California 商業使用和透露健康資訊授權表 會員請注意 : 填寫本申請表就會允許 Health Net of California, Inc. 和 ( 或 ) Health Net Life Insurance Company ( 以上合稱 Health Net 1 ) 可 (i) 基於特定目的使用您的健康資訊, 和 ( 或 ) (ii) 與您在本表格上指名的個人或實體分享您的健康資訊 您不一定要簽署本表格或允許使用或分享您的健康資訊 如果您不簽署本表格, 您在 Health Net 享有的服務和福利不會有任何改變 有權取消 ( 撤銷 ): 本授權 / 同意表可隨時撤銷, 但 Health Net 或其他合法持有您健康資訊的單位已根據本表格許可分享而採取的行動則不在撤銷之列 如果您想取消本授權表, 請填寫第 3 頁的撤銷表, 然後郵寄到該頁最下面所列的地址 Health Net 不能承諾您允許與其分享您健康資訊的個人或團體不會再與其他人分享您的健康資訊 只要您將填寫完整的表格寄給我們時都請留存複本 如有需要, 我們可以郵寄複本給您 填寫本表格上的所有資訊 填寫完畢時, 請郵寄到第 2 頁最下面所列的地址 會員資訊 會員姓名 ( 請以正楷填寫 ): 會員出生日期..會員卡號碼 : 我允許 HEALTH NET 基於指定目的使用我的健康資訊, 或與下列指名的個人或團體分享我的健康資訊 授權的目的是 : 允許 Health Net 提供我福利和服務方面的協助, 或 允許 Health Net 使用或分享我的健康資訊, 用於 可收受資訊的個人或團體 ( 第 2 頁可填寫更多個人或團體 ) 個人姓名或團體名稱 : 我授權 Health Net 使用或分享以下健康資訊 : 所有我的健康資訊 ( 包括基因資訊 服務或檢測結果 ;HIV/AIDS 資料和紀錄 ; 精神健康資料和紀錄 ( 但不包括心理治療紀錄 ); 處方藥資料和紀錄 ; 以及毒品和酒精資料和紀錄 ( 請指明可透露的任何物質使用失調資訊 ): ); 或 所有我的健康資訊, 但以下例外 ( 勾選所有適用的方框 ): 基因資訊 服務或檢測 HIV/AIDS 資料和紀錄 毒品和酒精資料和紀錄 精神健康資料和紀錄 ( 但不包括心理治療紀錄 ) 處方藥資料和紀錄 其他 : 1 Health Net of California, Inc.,Managed Health Network, LLC 和 Health Net Life Insurance Company 是 Health Net, Inc. 和 Centene Corporation 的子公司 Health Net 是 Health Net, Inc. 的註冊服務標章 所有其他標示的商標 / 服務標章均為其各自公司的財產 保留所有權利 1 FRM021701CC00 (6/18)
授權期限 本授權表到期日期為 ( 月 / 日 / 年 ); 驗證效期最多一年 如果未填寫日期, 本授權表將於一年後到期 會員簽名 ( 會員或法定代表在此簽名 ): 日期 : 如果您為會員簽署, 請在下方說明您與會員的關係 如果您是會員的個人代表, 請於下方說明並寄送相關表格複本 ( 例如委託授權書或監護權命令 ) 給我們 更多可收受資訊的個人或實體 備註 : 如果您同意將任何物質使用失調紀錄透露給第三方付款人或您接受服務的診療服務提供者所在的醫療保健服務提供者 機構或方案以外的收受人, 例如健康保險交易所或研究機構 ( 下稱 收受實體 ), 您必須指明您在收受實體接受其服務的診療服務提供者之個人姓名或實體名稱, 或直接陳述您的物質使用失調紀錄可透露給您目前和未來在該收受實體的診療服務提供者 個人姓名或實體名稱 : 個人姓名或實體名稱 : 個人姓名或實體名稱 : 請將填妥的表格郵寄到 : Health Net Privacy Office, PO Box 9103, Van Nuys, CA 91409 電話 :1-800-522-0088, 傳真 :818-676-8314 2
California 商業撤銷使用和 ( 或 ) 透露健康資訊授權表 我想取消或撤銷我之前允許 Health Net 基於特定目的使用我的健康資訊或與個人或團體分享我健康資訊的許可 : 之前收受資訊的個人或團體 個人姓名或團體名稱 : 授權表簽名日期 ( 若知道 ): 會員資訊 會員姓名 ( 請以正楷填寫 ): 會員出生日期.. 會員編號 : 我瞭解, 我的健康資訊 ( 適用的話, 包括我的物質使用失調紀錄 ) 可能因為我之前的許可而已經使用或與人分享 我也瞭解, 本次取消只適用我允許基於特定目的使用我的健康資訊或與個人或團體分享我健康資訊的許可, 不會取消任何其他我已簽署可基於其他目的使用健康資訊或與其他個人或團體分享健康資訊的授權表 會員簽名 ( 會員或法定代表在此簽名 ): 日期 : 如果您為會員簽署, 請在下方說明您與會員的關係 如果您是會員的個人代表, 請於下方說明並寄送相關表格複本 ( 例如委託授權書或監護權命令 ) 給我們 Health Net 收到本表格並處理完畢後, 就會停止使用或分享您的健康資訊 請使用下方的郵寄地址 您也能撥打下方的電話號碼要求協助 Health Net Privacy Office PO Box 9103, Van Nuys, CA 91409 電話 :1-800-522-0088, 傳真 :818-676-8314 Health Net of California, Inc.,Managed Health Network, LLC 和 Health Net Life Insurance Company 是 Health Net, Inc. 和 Centene Corporation 的子公司 Health Net 是 Health Net, Inc. 的註冊服務標章 所有其他標示的商標 / 服務標章均為其各自公司的財產 保留所有權利 3
不歧視通知 除了 California 州的不歧視規定 ( 如福利承保範圍文件所說明 ),Health Net of California, Inc. 和 Health Net Life Insurance Company (Health Net) 也遵守適用之聯邦民權法律, 不因種族 膚色 原始國籍 血統 宗教 婚姻狀態 性別 性別認同 性向 年齡或殘疾而歧視或排除任何人或給予差別待遇 Health Net: 為殘疾人士提供免費協助和服務, 例如合格手語翻譯員和其他形式的書面資訊 ( 大字體 無障礙電子格式 其他形式 ), 以便與我們有效地溝通 為主要語言不是英文的民眾提供免費語言服務, 例如合格口譯員和其他語言版本的書面資訊 如果您需要相關服務, 請聯絡 Health Net 的客戶聯絡中心, 電話 : 透過 Exchange/Covered California 投保的個人與家庭計畫 (IFP) 會員 1-888-926-4988 ( 聽障專線 :711) 不是透過 Exchange 投保的個人與家庭計畫 (IFP) 會員 1-800-839-2172 ( 聽障專線 :711) 個人與家庭計畫 (IFP) 申請人 1-877-609-8711 ( 聽障專線 :711) 透過 Health Net 投保的團體計畫 1-800-522-0088 ( 聽障專線 :711) 如果您認為 Health Net 沒有提供這些服務或因為以上所列的任何特徵而有其他方式的歧視, 您可撥打以上 Health Net 客戶聯絡中心電話提出申訴並告訴服務人員您需要協助提出申訴 Health Net 的客戶聯絡中心可協助您提出申訴 您也可以透過郵寄 傳真或電子郵件提出申訴 : Health Net of California, Inc./Health Net Life Insurance Company Appeals & Grievances PO Box 10348, Van Nuys, CA 91410-0348 傳真 :1-877-831-6019 電子郵件 : Member.Discrimination.Complaints@healthnet.com ( 會員 ) 或 Non-Member.Discrimination.Complaints@healthnet.com ( 申請人 ) HMO HSP EOA 和 POS 計畫透過 Health Net of California, Inc. 提供 如果您的健康問題緊急 如果您已向 Health Net of California, Inc. 提出投訴但對決定不滿意或從您向 Health Net of California, Inc. 提出投訴起已經超過 30 天, 您可以向 Department of Managed Health Care (DMHC) 提交獨立醫療審查 / 投訴表 您可以撥打 DMHC 服務電話 1-888-466-2219 ( 聽障專線 :1-877-688-9891) 或上網 www.dmhc.ca.gov/ FileaComplaint 提出投訴 PPO 和 EPO 計畫由 Health Net Life Insurance Company 核保 您可以向 California Department of Insurance 提出投訴, 請致電 1-800-927-4357 或上網 https://www.insurance.ca.gov/01-consumers/101-help/index.cfm 如果您認為自己因為種族 膚色 原始國籍 年齡 殘疾或性別而遭到歧視, 您也可以向 U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights (OCR) 提出民權投訴, 請透過 OCR 投訴入口網站 https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf 或郵寄或致電 :U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201; 電話 1-800-368-1019 ( 聽障專線 :1-800-537-7697) 投訴表可在網站取得, 網址 http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html Health Net of California, Inc. 和 Health Net Life Insurance Company 是 Health Net, Inc. 的子公司 Health Net 是 Health Net, Inc. 的註冊服務標章 保留所有權利 FLY018690CP00 (6/18)
English No Cost Language Services. You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call the Customer Contact Center at the number on your ID card or call Individual & Family Plan (IFP) Off Exchange: 1-800-839-2172 (TTY: 711). For California marketplace, call IFP On Exchange 1-888-926-4988 (TTY: 711) or Small Business 1-888-926-5133 (TTY: 711). For Group Plans through Health Net, call 1-800-522-0088 (TTY: 711). Arabic خدمات لغوية مجانية. يمكننا أن نوفر لك مترجم فوري. ويمكننا أن نقرأ لك الوثائق بلغتك. للحصول على المساعدة الالزمة يرجى التواصل مع مركز خدمة العمالء عبر الرقم المبين على بطاقتك أو االتصال بالرقم الفرعي لخطة األفراد والعائلة: 1-800-839-2172 )711.)TTY: للتواصل في كاليفورنيا يرجى االتصال بالرقم الفرعي لخطة األفراد والعائلة عبر الرقم: 1-888-926-4988 )711 )TTY: أو المشروعات الصغيرة 1-888-926-5133 )711.)TTY: لخطط المجموعة عبر.)TTY: يرجى االتصال بالرقم 711( 1-800-522-0088 Health Net Armenian Անվճար լեզվական ծառայություններ: Դուք կարող եք բանավոր թարգմանիչ ստանալ: Փաստաթղթերը կարող են կարդալ ձեր լեզվով: Օգնության համար զանգահարեք Հաճախորդների սպասարկման կենտրոն ձեր ID քարտի վրա նշված հեռախոսահամարով կամ զանգահարեք Individual & Family Plan (IFP) Off Exchange`1-800-839-2172 հեռախոսահամարով (TTY` 711): Կալիֆորնիայի համար զանգահարեք IFP On Exchange 1-888-926-4988 հեռախոսահամարով (TTY` 711) կամ Փոքր բիզնեսի համար 1-888-926-5133 հեռախոսահամարով (TTY` 711): Health Net-ի Խմբային ծրագրերի համար զանգահարեք 1-800-522-0088 հեռախոսահամարով (TTY 711): Chinese 免費語言服務 您可使用口譯員服務 您可請人將文件唸給您聽並請我們將某些文件翻譯成您的語言寄給您 如需協助, 請撥打您會員卡上的電話號碼與客戶聯絡中心聯絡或者撥打健康保險交易市場外的 Individual & Family Plan (IFP) 專線 :1-800-839-2172( 聽障專線 :711) 如為加州保險交易市場, 請撥打健康保險交易市場的 IFP 專線 1-888-926-4988( 聽障專線 :711), 小型企業則請撥打 1-888-926-5133( 聽障專線 :711) 如為透過 Health Net 取得的團保計畫, 請撥打 1-800-522-0088( 聽障專線 :711) Hindi ब न श ल क भ ष स व ए आप ए क द भ बषय प प त कर स कत ह आप दसत व ज क अपन भ ष म पढ व स कत ह मदद क ल ए, अपन आईड क ड ड म ददए गए न र पर ग ह क स व क द र क क कर य वयबत गत और फ लम प न (आईएफप ) ऑफ एकसच ज: 1-800-839-2172 )TTY: 711) पर क कर क ल फ लन डय ज र क ल ए, आईएफप ऑन एकसच ज 1-888-926-4988 )TTY: 711) य सम ब जन स 1-888-926-5133 )TTY: 711) पर क कर ह ल थ न ट क म धयम स ग प प न क ल ए 1-800-522-0088 )TTY: 711) पर क कर Hmong Tsis Muaj Tus Nqi Pab Txhais Lus. Koj tuaj yeem tau txais ib tus kws pab txhais lus. Koj tuaj yeem muaj ib tus neeg nyeem cov ntaub ntawv rau koj ua koj hom lus hais. Txhawm rau pab, hu xovtooj rau Neeg Qhua Lub Chaw Tiv Toj ntawm tus npawb nyob ntawm koj daim npav ID lossis hu rau Tus Neeg thiab Tsev Neeg Qhov Kev Npaj (IFP) Ntawm Kev Sib Hloov Pauv: 1-800-839-2172 (TTY: 711). Rau California qhov chaw kiab khw, hu rau IFP Ntawm Qhov Sib Hloov Pauv 1-888-926-4988 (TTY: 711) lossis Lag Luam Me 1-888-926-5133 (TTY: 711). Rau Cov Pab Pawg Chaw Npaj Kho Mob hla Health Net, hu rau 1-800-522-0088 (TTY: 711). Japanese 無料の言語サービスを提供しております 通訳者もご利用いただけます 日本語で文書をお読みすることも可能です ヘルプが必要な場合は ID カードに記載されている番号で顧客連絡センターまでお問い合わせいただくか Individual & Family Plan (IFP) ( 個人 家族向けプラン ) Off Exchange: 1-800-839-2172 (TTY: 711) までお電話ください カリフォルニア州のマーケットプレイスについては IFP On Exchange 1-888-926-4988 (TTY: 711) または Small Business 1-888-926-5133 (TTY: 711) までお電話ください Health Net によるグループプランについては 1-800-522-0088 (TTY: 711) までお電話ください Khmer
Khmer ស វ ភ ស ស យឥតគ តថ ល ស កអ នកអ ចទទ លប នអ នកបកប បផ ទ ល ម ត ស កអ នកអ ចស ដ ប សគអ នឯក ស រឱ យស កអ នកជ ភ ស រប ស កអ នក ម ប ជ ន យ មស ទ រ ពទ ស ក ន មជ ឈមណ ឌ លទ ន ក ទ នងអត ជនត មសលខប លម នស សល ប ណ ណ ម គ ល ខល នរប ស កអ នក ឬស ទ រ ពទ ស ក ន កម មវ ធ Off Exchange រប គស ម ងជ លក ខណ ប គគ ល ន ង ករ ម គរ ស រ (IFP) ត មរយ សលខ 1-800-839-2172 (TTY: 711) ម ប ទ ផ ស ររ ឋ California មស ទ រ ពទ ស ក ន កម មវ ធ On Exchange រប គស ម ង IFP ត មរយ សលខ 1-888-926-4988 (TTY: 711) ឬ ករ មហ នអ ជ វកម មខ ន តត ចត មរយ សលខ 1-888-926-5133 (TTY: 711) ម ប គស ម ងជ ករ មត មរយ Health Net មស ទ រ ពទ ស ក ន សលខ 1-800-522-0088 (TTY: 711) Korean 무료언어서비스입니다. 통역서비스를받으실수있습니다. 문서낭독서비스를받으실수있으며일부서비스는귀하가구사하는언어로제공됩니다. 도움이필요하시면 ID 카드에수록된번호로고객서비스센터에연락하시거나개인및가족플랜 (IFP) 의경우 Off Exchange: 1-800-839-2172(TTY: 711) 번으로전화해주십시오. 캘리포니아주마켓플레이스의경우 IFP On Exchange 1-888-926-4988(TTY: 711), 소규모비즈니스의경우 1-888-926-5133(TTY: 711) 번으로전화해주십시오. Health Net 을통한그룹플랜의경우 1-800-522-0088(TTY: 711) 번으로전화해주십시오. Navajo Doo b33h 7l7n7g00 saad bee h1k1 ada iiyeed. Ata halne 7g77 da [a n1 h1d7d0ot 88[. Naaltsoos da t 11 sh7 shizaad k ehj7 shich9 y7dooltah n7n7zingo t 11 n1 1k0dooln77[.!k0t 4ego sh7k1 a doowo[ n7n7zingo Customer Contact Center hooly4h7j8 hod77lnih ninaaltsoos nanitingo bee n44ho dolzin7g77 hodoonihj8 bik11 47 doodago koj8 h0lne Individual & Family Plan (IFP) Off Exchange: 1-800-839-2172 (TTY: 711). California marketplace b1h7g77 koj8 h0lne IFP On Exchange 1-888- 926-4988 (TTY: 711) 47 doodago Small Business b1h7g77 koj8 h0lne 1-888-926-5133 (TTY: 711). Group Plans through Health Net b1h7g77 47 koj8 h0lne 1-800-522-0088 (TTY: 711). Persian (Farsi) خدمات زبان بدون هزينه. می توانيد يک مترجم شفاهی بگيريد. می توانيد درخواست کنيد اسناد به زبان شما برايتان خوانده شوند. برای دريافت کمک با مرکز تماس مشتريان به شماره روی کارت شناسايی يا طرح فردی و خانوادگی Exchange) IFP( Off به شماره: )TTY:711( 1-800-839-2172 تماس بگيريد. برای بازار کاليفرنيا با IFP On Exchange شماره 1-888-926-4988 )TTY:711( يا کسب و کار کوچک 1-888-926-5133 )TTY:711( تماس بگيريد. برای طرح های گروهی از طريق Health Net با 1-800-522-0088 )TTY:711( تماس بگيريد. Panjabi (Punjabi) ਬ ਨ ਬ ਸ ਲ ਗਤ ਵ ਲ ਆ ਭ ਸ ਸ ਵ ਵ ਤ ਸ ਇ ਦ ਭ ਸ ਏ ਦ ਸ ਵ ਹ ਸਲ ਰ ਸ ਦ ਹ ਤ ਹ ਨ ਦਸਤ ਵ ਜ ਤ ਹ ਡ ਭ ਸ ਬਵ ਚ ਪੜ ਹ ਸ ਣ ਏ ਜ ਸ ਦ ਹਨ ਮਦਦ ਲਈ, ਆਪਣ ਆਈਡ ਰਡ ਤ ਬਦ ਤ ਨ ਰ ਤ ਗ ਹ ਸ ਪਰ ਦਰ ਨ ਲ ਰ ਜ ਬਵਅ ਤ ਗਤ ਅਤ ਪਬਰਵ ਰ ਯ ਜਨ )IFP) ਔਫ ਐ ਸਚ ਜ ਤ ਲ ਰ : 1-800-839-2172 (TTY: 711) ਲ ਫ ਰਨ ਆ ਮ ਰਬ ਟਪਲ ਸ ਲਈ, IFP ਔਨ ਐ ਸਚ ਜ ਨ 1-888-926-4988 )TTY: 711) ਜ ਸਮ ਲ ਬ ਜ ਨ ਸ ਨ 1-888-926-5133 (TTY: 711) ਤ ਲ ਰ ਹ ਲਥ ਨ ਟ ਰ ਹ ਸ ਮ ਬਹ ਪਲ ਨ ਲਈ, 1-800-522-0088 (TTY: 711) ਤ ਲ ਰ Russian Бесплатная помощь переводчиков. Вы можете получить помощь переводчика. Вам могут прочитать документы на Вашем родном языке. Если Вам нужна помощь, звоните по телефону Центра помощи клиентам, указанному на вашей карте участника плана. Вы также можете позвонить в отдел помощи участникам не представленных на федеральном рынке планов для частных лиц и семей (IFP) Off Exchange 1 800 839 2172 (TTY: 711). Участники планов от California marketplace: звоните в отдел помощи участникам представленных на федеральном рынке планов IFP (On Exchange) по телефону 1 888 926 4988 (TTY: 711) или в отдел планов для малого бизнеса (Small Business) по телефону 1 888 926 5133 (TTY: 711). Участники коллективных планов, предоставляемых через Health Net: звоните по телефону 1 800 522 0088 (TTY: 711). Spanish Servicios de idiomas sin costo. Puede solicitar un intérprete, obtener el servicio de lectura de documentos y
Spanish Servicios de idiomas sin costo. Puede solicitar un intérprete, obtener el servicio de lectura de documentos y recibir algunos en su idioma. Para obtener ayuda, comuníquese con el Centro de Comunicación con el Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación o llame al plan individual y familiar que no pertenece al Mercado de Seguros de Salud al 1-800-839-2172 (TTY: 711). Para planes del mercado de seguros de salud de California, llame al plan individual y familiar que pertenece al Mercado de Seguros de Salud al 1-888-926-4988 (TTY: 711); para los planes de pequeñas empresas, llame al 1-888-926-5133 (TTY: 711). Para planes grupales a través de Health Net, llame al 1-800-522-0088 (TTY: 711). Tagalog Walang Bayad na Mga Serbisyo sa Wika. Makakakuha kayo ng interpreter. Makakakuha kayo ng mga dokumento na babasahin sa inyo sa inyong wika. Para sa tulong, tumawag sa Customer Contact Center sa numerong nasa ID card ninyo o tumawag sa Off Exchange ng Planong Pang-indibidwal at Pampamilya (Individual & Family Plan, IFP): 1-800-839-2172 (TTY: 711). Para sa California marketplace, tumawag sa IFP On Exchange 1-888-926-4988 (TTY: 711) o Maliliit na Negosyo 1-888-926-5133 (TTY: 711). Para sa mga Planong Pang-grupo sa pamamagitan ng Health Net, tumawag sa 1-800-522-0088 (TTY: 711). Thai ไม ม ค าบร การด านภาษา ค ณสามารถใช ล ามได ค ณสามารถให อ านเอกสารให ฟ งเป นภาษาของค ณได หากต องการความช วย เหล อ โทรหาศ นย ล กค าส มพ นธ ได ท หมายเลขบนบ ตรประจ าต วของค ณ หร อโทรหาฝ ายแผนบ คคลและครอบคร วของเอกชน (Individual & Family Plan (IFP) Off Exchange) ท 1-800-839-2172 (โหมด TTY: 711) ส าหร บเขตแคล ฟอร เน ย โทรหา ฝ ายแผนบ คคลและครอบคร วของร ฐ (IFP On Exchange) ได ท 1-888-926-4988 (โหมด TTY: 711) หร อ ฝ ายธ รก จขนาดเล ก (Small Business) ท 1-888-926-5133 (โหมด TTY: 711) ส าหร บแผนแบบกล มผ านทาง Health Net โทร 1-800-522-0088 (โหมด TTY: 711) Vietnamese Các Dịch Vụ Ngôn Ngữ Miễn Phí. Quý vị có thể có một phiên dịch viên. Quý vị có thể yêu cầu được đọc cho nghe tài liệu bằng ngôn ngữ của quý vị. Để được giúp đỡ, vui lòng gọi Trung Tâm Liên Lạc Khách Hàng theo số điện thoại ghi trên thẻ ID của quý vị hoặc gọi Chương Trình Bảo Hiểm Cá Nhân & Gia Đình (IFP) Phi Tập Trung: 1 800 839 2172 (TTY: 711). Đối với thị trường California, vui lòng gọi IFP Tập Trung 1 888 926 4988 (TTY: 711) hoặc Doanh Nghiệp Nhỏ 1 888 926 5133 (TTY: 711). Đối với các Chương Trình Bảo Hiểm Nhóm qua Health Net, vui lòng gọi 1 800 522 0088 (TTY: 711). CA Commercial On and Off-Exchange Member Notice of Language Assistance FLY017549EH00 (12/17)