流水編號 :E20190096018 ( 本申請書不得影印使用 ) 變更申請書 ( 限新台幣計價保單使用 ) 填寫前請先閱讀注意事項 各項變更文件, 以送達安聯人壽保險股份有限公司台北總公司為受理開始, 當日文件需於每日下午 3:00 前送達則視當日為收到申請文件申請之日, 逾時則視為次一工作日為收到文件申請之日 為維護貴保戶之權益, 請勿於空白之契約內容變更申請書上簽章 ; 同一份契約變更文件所填寫之各項變更申請, 均應視為 同一次 申請 故若有部分變更項目不符作業規則而無法辦理時, 該份契約變更文件將整份退件無法受理, 該次申請不生變更之效力 各項申請或變更如須加收保費或其他費用者, 未經本公司通知收費, 不得先行收取各項費用 ; 對於申請事項, 本公司於審查必要將抽樣以電話或簡訊與申請人聯繫確認申請內容 保單號碼要保人被保險人 主契約內容變更 只填寫變更後內容, 不變更之項目毋須填寫 傳統型商品保單投資型商品保單變更後險種內容險種年期年保額元主契約型別保額元代號 附加契約內容變更 ( 一 ) 只填寫變更後內容, 不變更之項目毋須填寫 E20190096018 一年期附約 ADDR 身故保險金或喪葬費用保險金 / 失能保險金 萬元 萬元 萬元意外 AMRS 傷害每次傷害醫療使用全民健保型 萬元 萬元 萬元 AMRN 保險保險金限額不使用全民健保型 萬元 萬元 萬元附約 AHIR 傷害醫療保險金日額 元 元 元 PAAR 金平安傷害保險附約 萬元 萬元 萬元 CHR1 一年定期癌症醫療健康保險附約 (108) 元 元 元 CR2A 新一年定期癌症健康保險附約 (108) 萬元 萬元 萬元 DDAR1 安心寶重大疾病暨特定傷病健康保險附約 (108) 萬元 萬元 萬元 DDNR 新一年定期重大疾病健康保險附約 ( 乙型 ) 萬元 萬元 萬元 DDR1 一年定期重大疾病暨特定傷病健康保險附約 (108) 萬元 萬元 萬元 DR2 新失能給付健康保險附約 萬元 萬元 萬元 FIR 骨力強傷害保險附約 元 元 元 HMR 一年定期住院醫療費用保險附約 元 元 元 MBR 重大燒燙傷傷害保險附約 萬元 萬元 萬元 NCR 一年定期癌症照護健康保險附約 萬元 萬元 萬元 NDR 享安心失能照護健康保險附約 萬元 萬元 萬元 SIN1 一年定期特定傷病帳戶型健康保險附約 萬元 萬元 萬元 YHB 享健康健康保險附約 元 元 元 YHR 一年定期住院醫療日額健康保險附約 元 元 元 YSR 一年定期手術醫療健康保險附約 元 元 元 YSS 寶術安健康保險附約 元 元 元 請續填下頁事項, 本申請書共 2 頁需同時送件, 缺頁將不受理 PG01008011 第 1 頁 / 共 2 頁變更申請書 2019/01
附加契約內容變更 ( 二 ) 只填寫變更後內容, 不變更之項目毋須填寫 長年期附約 豁免保險費附約 TLR 定期壽險附約 年期 萬元 萬元 萬元 WPR 重大疾病及二至六級失能豁免保險費附約 退保 加保 ( 本人同意在本契約未採自動墊繳時, 於本附約豁免保費期間有其它附約增加保險費而未能於寬 WPTD 要保人豁免保險費健康保險附約 退保 加保限期間內繳納時, 其保額應重新計算 ) WPD 新安心豁免保險費健康保險附約 退保 加保生效日起算 ( ) 年約定豁 WPS 新安逸豁免保險費健康保險附約 退保 加保免期滿生效日起算 ( ) 年日 WPSN 新安逸豁免保險費帳戶型健康保險附約 退保 加保生效日起算 ( ) 年 4. 退費說明欄 電匯請檢附 存摺影本 上開事項如有應退金額時, 請逕 開立以要保人為抬頭之禁止背書轉讓支票 電匯要保人帳戶銀行 ( 銀行代碼 : ) 分行 帳號 : 5. 其他備註事項欄 備註事項 6. 壽險業履行個人資料保護法告知書安聯人壽保險公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 )00 一人身保險 ( 二 ) 一八一其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 二 蒐集之個人資料類別 :( 一 ) 識別類 ( 例如姓名 性別 出生年月日 本籍 住址 電話 身分證統一編號 ) ( 二 ) 特徵類 ( 例如家庭情形 教育程度 職業 財務狀況 健康情況 ) ( 三 ) 病歷 醫療 健康檢查 ( 四 ) 保險契約所需填載及保險契約變更申請所需填載之其他必要事項 三 個人資料之來源 :( 一 ) 要保人 被保險人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 三 ) 各醫療院所 ( 四 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 :( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人金融消費評議中心 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 :( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 向本公司請求補充或更正 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 書面 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 契約變更 遲延或無法辦理契約變更 履行本告知義務, 不限取得當事人簽名, 縱無簽署亦不影響告知效力, 本公司採告知書內容與保險契約相關文件合併列印方式保全履行告知義務之證明 7. 簽名欄 ( 簽名處不可塗改 ) 要 被保險人如未滿 20 足歲時, 須法定代理人一併簽名 但已婚者, 不在此限 本人已詳閱 壽險業履行個人資料保護法告知書, 確實瞭解該告知內容之相關權益及注意事項 要保人簽名 : 被保險人 ( 配偶 ) 簽名 : 主被保險人簽名 : 被保險人 ( 子女 ) 簽名 : 法定代理人簽名 : 申請日期 : 要保人行動電話 : 8. 服務人員專用欄保險業務員 / 經紀人 / 代理人簽名 : 保代 / 保經簽署人 : 附件 : 健康告知事項聲明書 : 其他 業務員登錄字號 / 執業證號 : 分行代號 / 代收區號 : 送件人員行動電話 : 保代 / 保經受理編號 : 本申請書所有簽章部份應為當事人本人簽章, 且簽名樣式應與原留存於本公司樣式相符, 如有虛偽不符, 簽章人應負法律上責任 PG01008012 本申請書共 2 頁需同時送件, 缺頁將不受理 第 2 頁 / 共 2 頁變更申請書 2019/01
流水編號 :E20190096019 ( 本申請書不得影印使用 ) 變更申請書 ( 限新台幣計價保單使用 ) 填寫前請先閱讀注意事項 各項變更文件, 以送達安聯人壽保險股份有限公司台北總公司為受理開始, 當日文件需於每日下午 3:00 前送達則視當日為收到申請文件申請之日, 逾時則視為次一工作日為收到文件申請之日 為維護貴保戶之權益, 請勿於空白之契約內容變更申請書上簽章 ; 同一份契約變更文件所填寫之各項變更申請, 均應視為 同一次 申請 故若有部分變更項目不符作業規則而無法辦理時, 該份契約變更文件將整份退件無法受理, 該次申請不生變更之效力 各項申請或變更如須加收保費或其他費用者, 未經本公司通知收費, 不得先行收取各項費用 ; 對於申請事項, 本公司於審查必要將抽樣以電話或簡訊與申請人聯繫確認申請內容 保單號碼要保人被保險人 主契約內容變更 只填寫變更後內容, 不變更之項目毋須填寫 傳統型商品保單投資型商品保單變更後險種內容險種年期年保額元主契約型別保額元代號 附加契約內容變更 ( 一 ) 只填寫變更後內容, 不變更之項目毋須填寫 E20190096019 一年期附約 ADDR 身故保險金或喪葬費用保險金 / 失能保險金 萬元 萬元 萬元意外 AMRS 傷害每次傷害醫療使用全民健保型 萬元 萬元 萬元 AMRN 保險保險金限額不使用全民健保型 萬元 萬元 萬元附約 AHIR 傷害醫療保險金日額 元 元 元 PAAR 金平安傷害保險附約 萬元 萬元 萬元 CHR1 一年定期癌症醫療健康保險附約 (108) 元 元 元 CR2A 新一年定期癌症健康保險附約 (108) 萬元 萬元 萬元 DDAR1 安心寶重大疾病暨特定傷病健康保險附約 (108) 萬元 萬元 萬元 DDNR 新一年定期重大疾病健康保險附約 ( 乙型 ) 萬元 萬元 萬元 DDR1 一年定期重大疾病暨特定傷病健康保險附約 (108) 萬元 萬元 萬元 DR2 新失能給付健康保險附約 萬元 萬元 萬元 FIR 骨力強傷害保險附約 元 元 元 HMR 一年定期住院醫療費用保險附約 元 元 元 MBR 重大燒燙傷傷害保險附約 萬元 萬元 萬元 NCR 一年定期癌症照護健康保險附約 萬元 萬元 萬元 NDR 享安心失能照護健康保險附約 萬元 萬元 萬元 SIN1 一年定期特定傷病帳戶型健康保險附約 萬元 萬元 萬元 YHB 享健康健康保險附約 元 元 元 YHR 一年定期住院醫療日額健康保險附約 元 元 元 YSR 一年定期手術醫療健康保險附約 元 元 元 YSS 寶術安健康保險附約 元 元 元 請續填下頁事項, 本申請書共 2 頁需同時送件, 缺頁將不受理 PG01008011 第 1 頁 / 共 2 頁變更申請書 2019/01
附加契約內容變更 ( 二 ) 只填寫變更後內容, 不變更之項目毋須填寫 長年期附約 豁免保險費附約 TLR 定期壽險附約 年期 萬元 萬元 萬元 WPR 重大疾病及二至六級失能豁免保險費附約 退保 加保 ( 本人同意在本契約未採自動墊繳時, 於本附約豁免保費期間有其它附約增加保險費而未能於寬 WPTD 要保人豁免保險費健康保險附約 退保 加保限期間內繳納時, 其保額應重新計算 ) WPD 新安心豁免保險費健康保險附約 退保 加保生效日起算 ( ) 年約定豁 WPS 新安逸豁免保險費健康保險附約 退保 加保免期滿生效日起算 ( ) 年日 WPSN 新安逸豁免保險費帳戶型健康保險附約 退保 加保生效日起算 ( ) 年 4. 退費說明欄 電匯請檢附 存摺影本 上開事項如有應退金額時, 請逕 開立以要保人為抬頭之禁止背書轉讓支票 電匯要保人帳戶銀行 ( 銀行代碼 : ) 分行 帳號 : 5. 其他備註事項欄 備註事項 6. 壽險業履行個人資料保護法告知書安聯人壽保險公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 )00 一人身保險 ( 二 ) 一八一其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 二 蒐集之個人資料類別 :( 一 ) 識別類 ( 例如姓名 性別 出生年月日 本籍 住址 電話 身分證統一編號 ) ( 二 ) 特徵類 ( 例如家庭情形 教育程度 職業 財務狀況 健康情況 ) ( 三 ) 病歷 醫療 健康檢查 ( 四 ) 保險契約所需填載及保險契約變更申請所需填載之其他必要事項 三 個人資料之來源 :( 一 ) 要保人 被保險人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 三 ) 各醫療院所 ( 四 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 :( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人金融消費評議中心 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 :( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 向本公司請求補充或更正 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 書面 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 契約變更 遲延或無法辦理契約變更 履行本告知義務, 不限取得當事人簽名, 縱無簽署亦不影響告知效力, 本公司採告知書內容與保險契約相關文件合併列印方式保全履行告知義務之證明 7. 簽名欄 ( 簽名處不可塗改 ) 要 被保險人如未滿 20 足歲時, 須法定代理人一併簽名 但已婚者, 不在此限 本人已詳閱 壽險業履行個人資料保護法告知書, 確實瞭解該告知內容之相關權益及注意事項 要保人簽名 : 被保險人 ( 配偶 ) 簽名 : 主被保險人簽名 : 被保險人 ( 子女 ) 簽名 : 法定代理人簽名 : 申請日期 : 要保人行動電話 : 8. 服務人員專用欄保險業務員 / 經紀人 / 代理人簽名 : 保代 / 保經簽署人 : 附件 : 健康告知事項聲明書 : 其他 業務員登錄字號 / 執業證號 : 分行代號 / 代收區號 : 送件人員行動電話 : 保代 / 保經受理編號 : 本申請書所有簽章部份應為當事人本人簽章, 且簽名樣式應與原留存於本公司樣式相符, 如有虛偽不符, 簽章人應負法律上責任 PG01008012 本申請書共 2 頁需同時送件, 缺頁將不受理 第 2 頁 / 共 2 頁變更申請書 2019/01
流水編號 :E20190096020 ( 本申請書不得影印使用 ) 變更申請書 ( 限新台幣計價保單使用 ) 填寫前請先閱讀注意事項 各項變更文件, 以送達安聯人壽保險股份有限公司台北總公司為受理開始, 當日文件需於每日下午 3:00 前送達則視當日為收到申請文件申請之日, 逾時則視為次一工作日為收到文件申請之日 為維護貴保戶之權益, 請勿於空白之契約內容變更申請書上簽章 ; 同一份契約變更文件所填寫之各項變更申請, 均應視為 同一次 申請 故若有部分變更項目不符作業規則而無法辦理時, 該份契約變更文件將整份退件無法受理, 該次申請不生變更之效力 各項申請或變更如須加收保費或其他費用者, 未經本公司通知收費, 不得先行收取各項費用 ; 對於申請事項, 本公司於審查必要將抽樣以電話或簡訊與申請人聯繫確認申請內容 保單號碼要保人被保險人 主契約內容變更 只填寫變更後內容, 不變更之項目毋須填寫 傳統型商品保單投資型商品保單變更後險種內容險種年期年保額元主契約型別保額元代號 附加契約內容變更 ( 一 ) 只填寫變更後內容, 不變更之項目毋須填寫 E20190096020 一年期附約 ADDR 身故保險金或喪葬費用保險金 / 失能保險金 萬元 萬元 萬元意外 AMRS 傷害每次傷害醫療使用全民健保型 萬元 萬元 萬元 AMRN 保險保險金限額不使用全民健保型 萬元 萬元 萬元附約 AHIR 傷害醫療保險金日額 元 元 元 PAAR 金平安傷害保險附約 萬元 萬元 萬元 CHR1 一年定期癌症醫療健康保險附約 (108) 元 元 元 CR2A 新一年定期癌症健康保險附約 (108) 萬元 萬元 萬元 DDAR1 安心寶重大疾病暨特定傷病健康保險附約 (108) 萬元 萬元 萬元 DDNR 新一年定期重大疾病健康保險附約 ( 乙型 ) 萬元 萬元 萬元 DDR1 一年定期重大疾病暨特定傷病健康保險附約 (108) 萬元 萬元 萬元 DR2 新失能給付健康保險附約 萬元 萬元 萬元 FIR 骨力強傷害保險附約 元 元 元 HMR 一年定期住院醫療費用保險附約 元 元 元 MBR 重大燒燙傷傷害保險附約 萬元 萬元 萬元 NCR 一年定期癌症照護健康保險附約 萬元 萬元 萬元 NDR 享安心失能照護健康保險附約 萬元 萬元 萬元 SIN1 一年定期特定傷病帳戶型健康保險附約 萬元 萬元 萬元 YHB 享健康健康保險附約 元 元 元 YHR 一年定期住院醫療日額健康保險附約 元 元 元 YSR 一年定期手術醫療健康保險附約 元 元 元 YSS 寶術安健康保險附約 元 元 元 請續填下頁事項, 本申請書共 2 頁需同時送件, 缺頁將不受理 PG01008011 第 1 頁 / 共 2 頁變更申請書 2019/01
附加契約內容變更 ( 二 ) 只填寫變更後內容, 不變更之項目毋須填寫 長年期附約 豁免保險費附約 TLR 定期壽險附約 年期 萬元 萬元 萬元 WPR 重大疾病及二至六級失能豁免保險費附約 退保 加保 ( 本人同意在本契約未採自動墊繳時, 於本附約豁免保費期間有其它附約增加保險費而未能於寬 WPTD 要保人豁免保險費健康保險附約 退保 加保限期間內繳納時, 其保額應重新計算 ) WPD 新安心豁免保險費健康保險附約 退保 加保生效日起算 ( ) 年約定豁 WPS 新安逸豁免保險費健康保險附約 退保 加保免期滿生效日起算 ( ) 年日 WPSN 新安逸豁免保險費帳戶型健康保險附約 退保 加保生效日起算 ( ) 年 4. 退費說明欄 電匯請檢附 存摺影本 上開事項如有應退金額時, 請逕 開立以要保人為抬頭之禁止背書轉讓支票 電匯要保人帳戶銀行 ( 銀行代碼 : ) 分行 帳號 : 5. 其他備註事項欄 備註事項 6. 壽險業履行個人資料保護法告知書安聯人壽保險公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 )00 一人身保險 ( 二 ) 一八一其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 二 蒐集之個人資料類別 :( 一 ) 識別類 ( 例如姓名 性別 出生年月日 本籍 住址 電話 身分證統一編號 ) ( 二 ) 特徵類 ( 例如家庭情形 教育程度 職業 財務狀況 健康情況 ) ( 三 ) 病歷 醫療 健康檢查 ( 四 ) 保險契約所需填載及保險契約變更申請所需填載之其他必要事項 三 個人資料之來源 :( 一 ) 要保人 被保險人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 三 ) 各醫療院所 ( 四 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 :( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人金融消費評議中心 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 :( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 向本公司請求補充或更正 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 書面 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 契約變更 遲延或無法辦理契約變更 履行本告知義務, 不限取得當事人簽名, 縱無簽署亦不影響告知效力, 本公司採告知書內容與保險契約相關文件合併列印方式保全履行告知義務之證明 7. 簽名欄 ( 簽名處不可塗改 ) 要 被保險人如未滿 20 足歲時, 須法定代理人一併簽名 但已婚者, 不在此限 本人已詳閱 壽險業履行個人資料保護法告知書, 確實瞭解該告知內容之相關權益及注意事項 要保人簽名 : 被保險人 ( 配偶 ) 簽名 : 主被保險人簽名 : 被保險人 ( 子女 ) 簽名 : 法定代理人簽名 : 申請日期 : 要保人行動電話 : 8. 服務人員專用欄保險業務員 / 經紀人 / 代理人簽名 : 保代 / 保經簽署人 : 附件 : 健康告知事項聲明書 : 其他 業務員登錄字號 / 執業證號 : 分行代號 / 代收區號 : 送件人員行動電話 : 保代 / 保經受理編號 : 本申請書所有簽章部份應為當事人本人簽章, 且簽名樣式應與原留存於本公司樣式相符, 如有虛偽不符, 簽章人應負法律上責任 PG01008012 本申請書共 2 頁需同時送件, 缺頁將不受理 第 2 頁 / 共 2 頁變更申請書 2019/01
流水編號 :E20190096021 ( 本申請書不得影印使用 ) 變更申請書 ( 限新台幣計價保單使用 ) 填寫前請先閱讀注意事項 各項變更文件, 以送達安聯人壽保險股份有限公司台北總公司為受理開始, 當日文件需於每日下午 3:00 前送達則視當日為收到申請文件申請之日, 逾時則視為次一工作日為收到文件申請之日 為維護貴保戶之權益, 請勿於空白之契約內容變更申請書上簽章 ; 同一份契約變更文件所填寫之各項變更申請, 均應視為 同一次 申請 故若有部分變更項目不符作業規則而無法辦理時, 該份契約變更文件將整份退件無法受理, 該次申請不生變更之效力 各項申請或變更如須加收保費或其他費用者, 未經本公司通知收費, 不得先行收取各項費用 ; 對於申請事項, 本公司於審查必要將抽樣以電話或簡訊與申請人聯繫確認申請內容 保單號碼要保人被保險人 主契約內容變更 只填寫變更後內容, 不變更之項目毋須填寫 傳統型商品保單投資型商品保單變更後險種內容險種年期年保額元主契約型別保額元代號 附加契約內容變更 ( 一 ) 只填寫變更後內容, 不變更之項目毋須填寫 E20190096021 一年期附約 ADDR 身故保險金或喪葬費用保險金 / 失能保險金 萬元 萬元 萬元意外 AMRS 傷害每次傷害醫療使用全民健保型 萬元 萬元 萬元 AMRN 保險保險金限額不使用全民健保型 萬元 萬元 萬元附約 AHIR 傷害醫療保險金日額 元 元 元 PAAR 金平安傷害保險附約 萬元 萬元 萬元 CHR1 一年定期癌症醫療健康保險附約 (108) 元 元 元 CR2A 新一年定期癌症健康保險附約 (108) 萬元 萬元 萬元 DDAR1 安心寶重大疾病暨特定傷病健康保險附約 (108) 萬元 萬元 萬元 DDNR 新一年定期重大疾病健康保險附約 ( 乙型 ) 萬元 萬元 萬元 DDR1 一年定期重大疾病暨特定傷病健康保險附約 (108) 萬元 萬元 萬元 DR2 新失能給付健康保險附約 萬元 萬元 萬元 FIR 骨力強傷害保險附約 元 元 元 HMR 一年定期住院醫療費用保險附約 元 元 元 MBR 重大燒燙傷傷害保險附約 萬元 萬元 萬元 NCR 一年定期癌症照護健康保險附約 萬元 萬元 萬元 NDR 享安心失能照護健康保險附約 萬元 萬元 萬元 SIN1 一年定期特定傷病帳戶型健康保險附約 萬元 萬元 萬元 YHB 享健康健康保險附約 元 元 元 YHR 一年定期住院醫療日額健康保險附約 元 元 元 YSR 一年定期手術醫療健康保險附約 元 元 元 YSS 寶術安健康保險附約 元 元 元 請續填下頁事項, 本申請書共 2 頁需同時送件, 缺頁將不受理 PG01008011 第 1 頁 / 共 2 頁變更申請書 2019/01
附加契約內容變更 ( 二 ) 只填寫變更後內容, 不變更之項目毋須填寫 長年期附約 豁免保險費附約 TLR 定期壽險附約 年期 萬元 萬元 萬元 WPR 重大疾病及二至六級失能豁免保險費附約 退保 加保 ( 本人同意在本契約未採自動墊繳時, 於本附約豁免保費期間有其它附約增加保險費而未能於寬 WPTD 要保人豁免保險費健康保險附約 退保 加保限期間內繳納時, 其保額應重新計算 ) WPD 新安心豁免保險費健康保險附約 退保 加保生效日起算 ( ) 年約定豁 WPS 新安逸豁免保險費健康保險附約 退保 加保免期滿生效日起算 ( ) 年日 WPSN 新安逸豁免保險費帳戶型健康保險附約 退保 加保生效日起算 ( ) 年 4. 退費說明欄 電匯請檢附 存摺影本 上開事項如有應退金額時, 請逕 開立以要保人為抬頭之禁止背書轉讓支票 電匯要保人帳戶銀行 ( 銀行代碼 : ) 分行 帳號 : 5. 其他備註事項欄 備註事項 6. 壽險業履行個人資料保護法告知書安聯人壽保險公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 )00 一人身保險 ( 二 ) 一八一其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 二 蒐集之個人資料類別 :( 一 ) 識別類 ( 例如姓名 性別 出生年月日 本籍 住址 電話 身分證統一編號 ) ( 二 ) 特徵類 ( 例如家庭情形 教育程度 職業 財務狀況 健康情況 ) ( 三 ) 病歷 醫療 健康檢查 ( 四 ) 保險契約所需填載及保險契約變更申請所需填載之其他必要事項 三 個人資料之來源 :( 一 ) 要保人 被保險人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 三 ) 各醫療院所 ( 四 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 :( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人金融消費評議中心 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 :( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 向本公司請求補充或更正 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 書面 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 契約變更 遲延或無法辦理契約變更 履行本告知義務, 不限取得當事人簽名, 縱無簽署亦不影響告知效力, 本公司採告知書內容與保險契約相關文件合併列印方式保全履行告知義務之證明 7. 簽名欄 ( 簽名處不可塗改 ) 要 被保險人如未滿 20 足歲時, 須法定代理人一併簽名 但已婚者, 不在此限 本人已詳閱 壽險業履行個人資料保護法告知書, 確實瞭解該告知內容之相關權益及注意事項 要保人簽名 : 被保險人 ( 配偶 ) 簽名 : 主被保險人簽名 : 被保險人 ( 子女 ) 簽名 : 法定代理人簽名 : 申請日期 : 要保人行動電話 : 8. 服務人員專用欄保險業務員 / 經紀人 / 代理人簽名 : 保代 / 保經簽署人 : 附件 : 健康告知事項聲明書 : 其他 業務員登錄字號 / 執業證號 : 分行代號 / 代收區號 : 送件人員行動電話 : 保代 / 保經受理編號 : 本申請書所有簽章部份應為當事人本人簽章, 且簽名樣式應與原留存於本公司樣式相符, 如有虛偽不符, 簽章人應負法律上責任 PG01008012 本申請書共 2 頁需同時送件, 缺頁將不受理 第 2 頁 / 共 2 頁變更申請書 2019/01
流水編號 :E20190096022 ( 本申請書不得影印使用 ) 變更申請書 ( 限新台幣計價保單使用 ) 填寫前請先閱讀注意事項 各項變更文件, 以送達安聯人壽保險股份有限公司台北總公司為受理開始, 當日文件需於每日下午 3:00 前送達則視當日為收到申請文件申請之日, 逾時則視為次一工作日為收到文件申請之日 為維護貴保戶之權益, 請勿於空白之契約內容變更申請書上簽章 ; 同一份契約變更文件所填寫之各項變更申請, 均應視為 同一次 申請 故若有部分變更項目不符作業規則而無法辦理時, 該份契約變更文件將整份退件無法受理, 該次申請不生變更之效力 各項申請或變更如須加收保費或其他費用者, 未經本公司通知收費, 不得先行收取各項費用 ; 對於申請事項, 本公司於審查必要將抽樣以電話或簡訊與申請人聯繫確認申請內容 保單號碼要保人被保險人 主契約內容變更 只填寫變更後內容, 不變更之項目毋須填寫 傳統型商品保單投資型商品保單變更後險種內容險種年期年保額元主契約型別保額元代號 附加契約內容變更 ( 一 ) 只填寫變更後內容, 不變更之項目毋須填寫 E20190096022 一年期附約 ADDR 身故保險金或喪葬費用保險金 / 失能保險金 萬元 萬元 萬元意外 AMRS 傷害每次傷害醫療使用全民健保型 萬元 萬元 萬元 AMRN 保險保險金限額不使用全民健保型 萬元 萬元 萬元附約 AHIR 傷害醫療保險金日額 元 元 元 PAAR 金平安傷害保險附約 萬元 萬元 萬元 CHR1 一年定期癌症醫療健康保險附約 (108) 元 元 元 CR2A 新一年定期癌症健康保險附約 (108) 萬元 萬元 萬元 DDAR1 安心寶重大疾病暨特定傷病健康保險附約 (108) 萬元 萬元 萬元 DDNR 新一年定期重大疾病健康保險附約 ( 乙型 ) 萬元 萬元 萬元 DDR1 一年定期重大疾病暨特定傷病健康保險附約 (108) 萬元 萬元 萬元 DR2 新失能給付健康保險附約 萬元 萬元 萬元 FIR 骨力強傷害保險附約 元 元 元 HMR 一年定期住院醫療費用保險附約 元 元 元 MBR 重大燒燙傷傷害保險附約 萬元 萬元 萬元 NCR 一年定期癌症照護健康保險附約 萬元 萬元 萬元 NDR 享安心失能照護健康保險附約 萬元 萬元 萬元 SIN1 一年定期特定傷病帳戶型健康保險附約 萬元 萬元 萬元 YHB 享健康健康保險附約 元 元 元 YHR 一年定期住院醫療日額健康保險附約 元 元 元 YSR 一年定期手術醫療健康保險附約 元 元 元 YSS 寶術安健康保險附約 元 元 元 請續填下頁事項, 本申請書共 2 頁需同時送件, 缺頁將不受理 PG01008011 第 1 頁 / 共 2 頁變更申請書 2019/01
附加契約內容變更 ( 二 ) 只填寫變更後內容, 不變更之項目毋須填寫 長年期附約 豁免保險費附約 TLR 定期壽險附約 年期 萬元 萬元 萬元 WPR 重大疾病及二至六級失能豁免保險費附約 退保 加保 ( 本人同意在本契約未採自動墊繳時, 於本附約豁免保費期間有其它附約增加保險費而未能於寬 WPTD 要保人豁免保險費健康保險附約 退保 加保限期間內繳納時, 其保額應重新計算 ) WPD 新安心豁免保險費健康保險附約 退保 加保生效日起算 ( ) 年約定豁 WPS 新安逸豁免保險費健康保險附約 退保 加保免期滿生效日起算 ( ) 年日 WPSN 新安逸豁免保險費帳戶型健康保險附約 退保 加保生效日起算 ( ) 年 4. 退費說明欄 電匯請檢附 存摺影本 上開事項如有應退金額時, 請逕 開立以要保人為抬頭之禁止背書轉讓支票 電匯要保人帳戶銀行 ( 銀行代碼 : ) 分行 帳號 : 5. 其他備註事項欄 備註事項 6. 壽險業履行個人資料保護法告知書安聯人壽保險公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 )00 一人身保險 ( 二 ) 一八一其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 二 蒐集之個人資料類別 :( 一 ) 識別類 ( 例如姓名 性別 出生年月日 本籍 住址 電話 身分證統一編號 ) ( 二 ) 特徵類 ( 例如家庭情形 教育程度 職業 財務狀況 健康情況 ) ( 三 ) 病歷 醫療 健康檢查 ( 四 ) 保險契約所需填載及保險契約變更申請所需填載之其他必要事項 三 個人資料之來源 :( 一 ) 要保人 被保險人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 三 ) 各醫療院所 ( 四 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 :( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人金融消費評議中心 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 :( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 向本公司請求補充或更正 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 書面 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 契約變更 遲延或無法辦理契約變更 履行本告知義務, 不限取得當事人簽名, 縱無簽署亦不影響告知效力, 本公司採告知書內容與保險契約相關文件合併列印方式保全履行告知義務之證明 7. 簽名欄 ( 簽名處不可塗改 ) 要 被保險人如未滿 20 足歲時, 須法定代理人一併簽名 但已婚者, 不在此限 本人已詳閱 壽險業履行個人資料保護法告知書, 確實瞭解該告知內容之相關權益及注意事項 要保人簽名 : 被保險人 ( 配偶 ) 簽名 : 主被保險人簽名 : 被保險人 ( 子女 ) 簽名 : 法定代理人簽名 : 申請日期 : 要保人行動電話 : 8. 服務人員專用欄保險業務員 / 經紀人 / 代理人簽名 : 保代 / 保經簽署人 : 附件 : 健康告知事項聲明書 : 其他 業務員登錄字號 / 執業證號 : 分行代號 / 代收區號 : 送件人員行動電話 : 保代 / 保經受理編號 : 本申請書所有簽章部份應為當事人本人簽章, 且簽名樣式應與原留存於本公司樣式相符, 如有虛偽不符, 簽章人應負法律上責任 PG01008012 本申請書共 2 頁需同時送件, 缺頁將不受理 第 2 頁 / 共 2 頁變更申請書 2019/01
流水編號 :E20190096023 ( 本申請書不得影印使用 ) 變更申請書 ( 限新台幣計價保單使用 ) 填寫前請先閱讀注意事項 各項變更文件, 以送達安聯人壽保險股份有限公司台北總公司為受理開始, 當日文件需於每日下午 3:00 前送達則視當日為收到申請文件申請之日, 逾時則視為次一工作日為收到文件申請之日 為維護貴保戶之權益, 請勿於空白之契約內容變更申請書上簽章 ; 同一份契約變更文件所填寫之各項變更申請, 均應視為 同一次 申請 故若有部分變更項目不符作業規則而無法辦理時, 該份契約變更文件將整份退件無法受理, 該次申請不生變更之效力 各項申請或變更如須加收保費或其他費用者, 未經本公司通知收費, 不得先行收取各項費用 ; 對於申請事項, 本公司於審查必要將抽樣以電話或簡訊與申請人聯繫確認申請內容 保單號碼要保人被保險人 主契約內容變更 只填寫變更後內容, 不變更之項目毋須填寫 傳統型商品保單投資型商品保單變更後險種內容險種年期年保額元主契約型別保額元代號 附加契約內容變更 ( 一 ) 只填寫變更後內容, 不變更之項目毋須填寫 E20190096023 一年期附約 ADDR 身故保險金或喪葬費用保險金 / 失能保險金 萬元 萬元 萬元意外 AMRS 傷害每次傷害醫療使用全民健保型 萬元 萬元 萬元 AMRN 保險保險金限額不使用全民健保型 萬元 萬元 萬元附約 AHIR 傷害醫療保險金日額 元 元 元 PAAR 金平安傷害保險附約 萬元 萬元 萬元 CHR1 一年定期癌症醫療健康保險附約 (108) 元 元 元 CR2A 新一年定期癌症健康保險附約 (108) 萬元 萬元 萬元 DDAR1 安心寶重大疾病暨特定傷病健康保險附約 (108) 萬元 萬元 萬元 DDNR 新一年定期重大疾病健康保險附約 ( 乙型 ) 萬元 萬元 萬元 DDR1 一年定期重大疾病暨特定傷病健康保險附約 (108) 萬元 萬元 萬元 DR2 新失能給付健康保險附約 萬元 萬元 萬元 FIR 骨力強傷害保險附約 元 元 元 HMR 一年定期住院醫療費用保險附約 元 元 元 MBR 重大燒燙傷傷害保險附約 萬元 萬元 萬元 NCR 一年定期癌症照護健康保險附約 萬元 萬元 萬元 NDR 享安心失能照護健康保險附約 萬元 萬元 萬元 SIN1 一年定期特定傷病帳戶型健康保險附約 萬元 萬元 萬元 YHB 享健康健康保險附約 元 元 元 YHR 一年定期住院醫療日額健康保險附約 元 元 元 YSR 一年定期手術醫療健康保險附約 元 元 元 YSS 寶術安健康保險附約 元 元 元 請續填下頁事項, 本申請書共 2 頁需同時送件, 缺頁將不受理 PG01008011 第 1 頁 / 共 2 頁變更申請書 2019/01
附加契約內容變更 ( 二 ) 只填寫變更後內容, 不變更之項目毋須填寫 長年期附約 豁免保險費附約 TLR 定期壽險附約 年期 萬元 萬元 萬元 WPR 重大疾病及二至六級失能豁免保險費附約 退保 加保 ( 本人同意在本契約未採自動墊繳時, 於本附約豁免保費期間有其它附約增加保險費而未能於寬 WPTD 要保人豁免保險費健康保險附約 退保 加保限期間內繳納時, 其保額應重新計算 ) WPD 新安心豁免保險費健康保險附約 退保 加保生效日起算 ( ) 年約定豁 WPS 新安逸豁免保險費健康保險附約 退保 加保免期滿生效日起算 ( ) 年日 WPSN 新安逸豁免保險費帳戶型健康保險附約 退保 加保生效日起算 ( ) 年 4. 退費說明欄 電匯請檢附 存摺影本 上開事項如有應退金額時, 請逕 開立以要保人為抬頭之禁止背書轉讓支票 電匯要保人帳戶銀行 ( 銀行代碼 : ) 分行 帳號 : 5. 其他備註事項欄 備註事項 6. 壽險業履行個人資料保護法告知書安聯人壽保險公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 )00 一人身保險 ( 二 ) 一八一其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 二 蒐集之個人資料類別 :( 一 ) 識別類 ( 例如姓名 性別 出生年月日 本籍 住址 電話 身分證統一編號 ) ( 二 ) 特徵類 ( 例如家庭情形 教育程度 職業 財務狀況 健康情況 ) ( 三 ) 病歷 醫療 健康檢查 ( 四 ) 保險契約所需填載及保險契約變更申請所需填載之其他必要事項 三 個人資料之來源 :( 一 ) 要保人 被保險人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 三 ) 各醫療院所 ( 四 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 :( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人金融消費評議中心 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 :( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 向本公司請求補充或更正 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 書面 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 契約變更 遲延或無法辦理契約變更 履行本告知義務, 不限取得當事人簽名, 縱無簽署亦不影響告知效力, 本公司採告知書內容與保險契約相關文件合併列印方式保全履行告知義務之證明 7. 簽名欄 ( 簽名處不可塗改 ) 要 被保險人如未滿 20 足歲時, 須法定代理人一併簽名 但已婚者, 不在此限 本人已詳閱 壽險業履行個人資料保護法告知書, 確實瞭解該告知內容之相關權益及注意事項 要保人簽名 : 被保險人 ( 配偶 ) 簽名 : 主被保險人簽名 : 被保險人 ( 子女 ) 簽名 : 法定代理人簽名 : 申請日期 : 要保人行動電話 : 8. 服務人員專用欄保險業務員 / 經紀人 / 代理人簽名 : 保代 / 保經簽署人 : 附件 : 健康告知事項聲明書 : 其他 業務員登錄字號 / 執業證號 : 分行代號 / 代收區號 : 送件人員行動電話 : 保代 / 保經受理編號 : 本申請書所有簽章部份應為當事人本人簽章, 且簽名樣式應與原留存於本公司樣式相符, 如有虛偽不符, 簽章人應負法律上責任 PG01008012 本申請書共 2 頁需同時送件, 缺頁將不受理 第 2 頁 / 共 2 頁變更申請書 2019/01
流水編號 :E20190096024 ( 本申請書不得影印使用 ) 變更申請書 ( 限新台幣計價保單使用 ) 填寫前請先閱讀注意事項 各項變更文件, 以送達安聯人壽保險股份有限公司台北總公司為受理開始, 當日文件需於每日下午 3:00 前送達則視當日為收到申請文件申請之日, 逾時則視為次一工作日為收到文件申請之日 為維護貴保戶之權益, 請勿於空白之契約內容變更申請書上簽章 ; 同一份契約變更文件所填寫之各項變更申請, 均應視為 同一次 申請 故若有部分變更項目不符作業規則而無法辦理時, 該份契約變更文件將整份退件無法受理, 該次申請不生變更之效力 各項申請或變更如須加收保費或其他費用者, 未經本公司通知收費, 不得先行收取各項費用 ; 對於申請事項, 本公司於審查必要將抽樣以電話或簡訊與申請人聯繫確認申請內容 保單號碼要保人被保險人 主契約內容變更 只填寫變更後內容, 不變更之項目毋須填寫 傳統型商品保單投資型商品保單變更後險種內容險種年期年保額元主契約型別保額元代號 附加契約內容變更 ( 一 ) 只填寫變更後內容, 不變更之項目毋須填寫 E20190096024 一年期附約 ADDR 身故保險金或喪葬費用保險金 / 失能保險金 萬元 萬元 萬元意外 AMRS 傷害每次傷害醫療使用全民健保型 萬元 萬元 萬元 AMRN 保險保險金限額不使用全民健保型 萬元 萬元 萬元附約 AHIR 傷害醫療保險金日額 元 元 元 PAAR 金平安傷害保險附約 萬元 萬元 萬元 CHR1 一年定期癌症醫療健康保險附約 (108) 元 元 元 CR2A 新一年定期癌症健康保險附約 (108) 萬元 萬元 萬元 DDAR1 安心寶重大疾病暨特定傷病健康保險附約 (108) 萬元 萬元 萬元 DDNR 新一年定期重大疾病健康保險附約 ( 乙型 ) 萬元 萬元 萬元 DDR1 一年定期重大疾病暨特定傷病健康保險附約 (108) 萬元 萬元 萬元 DR2 新失能給付健康保險附約 萬元 萬元 萬元 FIR 骨力強傷害保險附約 元 元 元 HMR 一年定期住院醫療費用保險附約 元 元 元 MBR 重大燒燙傷傷害保險附約 萬元 萬元 萬元 NCR 一年定期癌症照護健康保險附約 萬元 萬元 萬元 NDR 享安心失能照護健康保險附約 萬元 萬元 萬元 SIN1 一年定期特定傷病帳戶型健康保險附約 萬元 萬元 萬元 YHB 享健康健康保險附約 元 元 元 YHR 一年定期住院醫療日額健康保險附約 元 元 元 YSR 一年定期手術醫療健康保險附約 元 元 元 YSS 寶術安健康保險附約 元 元 元 請續填下頁事項, 本申請書共 2 頁需同時送件, 缺頁將不受理 PG01008011 第 1 頁 / 共 2 頁變更申請書 2019/01
附加契約內容變更 ( 二 ) 只填寫變更後內容, 不變更之項目毋須填寫 長年期附約 豁免保險費附約 TLR 定期壽險附約 年期 萬元 萬元 萬元 WPR 重大疾病及二至六級失能豁免保險費附約 退保 加保 ( 本人同意在本契約未採自動墊繳時, 於本附約豁免保費期間有其它附約增加保險費而未能於寬 WPTD 要保人豁免保險費健康保險附約 退保 加保限期間內繳納時, 其保額應重新計算 ) WPD 新安心豁免保險費健康保險附約 退保 加保生效日起算 ( ) 年約定豁 WPS 新安逸豁免保險費健康保險附約 退保 加保免期滿生效日起算 ( ) 年日 WPSN 新安逸豁免保險費帳戶型健康保險附約 退保 加保生效日起算 ( ) 年 4. 退費說明欄 電匯請檢附 存摺影本 上開事項如有應退金額時, 請逕 開立以要保人為抬頭之禁止背書轉讓支票 電匯要保人帳戶銀行 ( 銀行代碼 : ) 分行 帳號 : 5. 其他備註事項欄 備註事項 6. 壽險業履行個人資料保護法告知書安聯人壽保險公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 )00 一人身保險 ( 二 ) 一八一其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 二 蒐集之個人資料類別 :( 一 ) 識別類 ( 例如姓名 性別 出生年月日 本籍 住址 電話 身分證統一編號 ) ( 二 ) 特徵類 ( 例如家庭情形 教育程度 職業 財務狀況 健康情況 ) ( 三 ) 病歷 醫療 健康檢查 ( 四 ) 保險契約所需填載及保險契約變更申請所需填載之其他必要事項 三 個人資料之來源 :( 一 ) 要保人 被保險人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 三 ) 各醫療院所 ( 四 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 :( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人金融消費評議中心 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 :( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 向本公司請求補充或更正 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 書面 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 契約變更 遲延或無法辦理契約變更 履行本告知義務, 不限取得當事人簽名, 縱無簽署亦不影響告知效力, 本公司採告知書內容與保險契約相關文件合併列印方式保全履行告知義務之證明 7. 簽名欄 ( 簽名處不可塗改 ) 要 被保險人如未滿 20 足歲時, 須法定代理人一併簽名 但已婚者, 不在此限 本人已詳閱 壽險業履行個人資料保護法告知書, 確實瞭解該告知內容之相關權益及注意事項 要保人簽名 : 被保險人 ( 配偶 ) 簽名 : 主被保險人簽名 : 被保險人 ( 子女 ) 簽名 : 法定代理人簽名 : 申請日期 : 要保人行動電話 : 8. 服務人員專用欄保險業務員 / 經紀人 / 代理人簽名 : 保代 / 保經簽署人 : 附件 : 健康告知事項聲明書 : 其他 業務員登錄字號 / 執業證號 : 分行代號 / 代收區號 : 送件人員行動電話 : 保代 / 保經受理編號 : 本申請書所有簽章部份應為當事人本人簽章, 且簽名樣式應與原留存於本公司樣式相符, 如有虛偽不符, 簽章人應負法律上責任 PG01008012 本申請書共 2 頁需同時送件, 缺頁將不受理 第 2 頁 / 共 2 頁變更申請書 2019/01
流水編號 :E20190096025 ( 本申請書不得影印使用 ) 變更申請書 ( 限新台幣計價保單使用 ) 填寫前請先閱讀注意事項 各項變更文件, 以送達安聯人壽保險股份有限公司台北總公司為受理開始, 當日文件需於每日下午 3:00 前送達則視當日為收到申請文件申請之日, 逾時則視為次一工作日為收到文件申請之日 為維護貴保戶之權益, 請勿於空白之契約內容變更申請書上簽章 ; 同一份契約變更文件所填寫之各項變更申請, 均應視為 同一次 申請 故若有部分變更項目不符作業規則而無法辦理時, 該份契約變更文件將整份退件無法受理, 該次申請不生變更之效力 各項申請或變更如須加收保費或其他費用者, 未經本公司通知收費, 不得先行收取各項費用 ; 對於申請事項, 本公司於審查必要將抽樣以電話或簡訊與申請人聯繫確認申請內容 保單號碼要保人被保險人 主契約內容變更 只填寫變更後內容, 不變更之項目毋須填寫 傳統型商品保單投資型商品保單變更後險種內容險種年期年保額元主契約型別保額元代號 附加契約內容變更 ( 一 ) 只填寫變更後內容, 不變更之項目毋須填寫 E20190096025 一年期附約 ADDR 身故保險金或喪葬費用保險金 / 失能保險金 萬元 萬元 萬元意外 AMRS 傷害每次傷害醫療使用全民健保型 萬元 萬元 萬元 AMRN 保險保險金限額不使用全民健保型 萬元 萬元 萬元附約 AHIR 傷害醫療保險金日額 元 元 元 PAAR 金平安傷害保險附約 萬元 萬元 萬元 CHR1 一年定期癌症醫療健康保險附約 (108) 元 元 元 CR2A 新一年定期癌症健康保險附約 (108) 萬元 萬元 萬元 DDAR1 安心寶重大疾病暨特定傷病健康保險附約 (108) 萬元 萬元 萬元 DDNR 新一年定期重大疾病健康保險附約 ( 乙型 ) 萬元 萬元 萬元 DDR1 一年定期重大疾病暨特定傷病健康保險附約 (108) 萬元 萬元 萬元 DR2 新失能給付健康保險附約 萬元 萬元 萬元 FIR 骨力強傷害保險附約 元 元 元 HMR 一年定期住院醫療費用保險附約 元 元 元 MBR 重大燒燙傷傷害保險附約 萬元 萬元 萬元 NCR 一年定期癌症照護健康保險附約 萬元 萬元 萬元 NDR 享安心失能照護健康保險附約 萬元 萬元 萬元 SIN1 一年定期特定傷病帳戶型健康保險附約 萬元 萬元 萬元 YHB 享健康健康保險附約 元 元 元 YHR 一年定期住院醫療日額健康保險附約 元 元 元 YSR 一年定期手術醫療健康保險附約 元 元 元 YSS 寶術安健康保險附約 元 元 元 請續填下頁事項, 本申請書共 2 頁需同時送件, 缺頁將不受理 PG01008011 第 1 頁 / 共 2 頁變更申請書 2019/01
附加契約內容變更 ( 二 ) 只填寫變更後內容, 不變更之項目毋須填寫 長年期附約 豁免保險費附約 TLR 定期壽險附約 年期 萬元 萬元 萬元 WPR 重大疾病及二至六級失能豁免保險費附約 退保 加保 ( 本人同意在本契約未採自動墊繳時, 於本附約豁免保費期間有其它附約增加保險費而未能於寬 WPTD 要保人豁免保險費健康保險附約 退保 加保限期間內繳納時, 其保額應重新計算 ) WPD 新安心豁免保險費健康保險附約 退保 加保生效日起算 ( ) 年約定豁 WPS 新安逸豁免保險費健康保險附約 退保 加保免期滿生效日起算 ( ) 年日 WPSN 新安逸豁免保險費帳戶型健康保險附約 退保 加保生效日起算 ( ) 年 4. 退費說明欄 電匯請檢附 存摺影本 上開事項如有應退金額時, 請逕 開立以要保人為抬頭之禁止背書轉讓支票 電匯要保人帳戶銀行 ( 銀行代碼 : ) 分行 帳號 : 5. 其他備註事項欄 備註事項 6. 壽險業履行個人資料保護法告知書安聯人壽保險公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 )00 一人身保險 ( 二 ) 一八一其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 二 蒐集之個人資料類別 :( 一 ) 識別類 ( 例如姓名 性別 出生年月日 本籍 住址 電話 身分證統一編號 ) ( 二 ) 特徵類 ( 例如家庭情形 教育程度 職業 財務狀況 健康情況 ) ( 三 ) 病歷 醫療 健康檢查 ( 四 ) 保險契約所需填載及保險契約變更申請所需填載之其他必要事項 三 個人資料之來源 :( 一 ) 要保人 被保險人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 三 ) 各醫療院所 ( 四 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 :( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人金融消費評議中心 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 :( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 向本公司請求補充或更正 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 書面 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 契約變更 遲延或無法辦理契約變更 履行本告知義務, 不限取得當事人簽名, 縱無簽署亦不影響告知效力, 本公司採告知書內容與保險契約相關文件合併列印方式保全履行告知義務之證明 7. 簽名欄 ( 簽名處不可塗改 ) 要 被保險人如未滿 20 足歲時, 須法定代理人一併簽名 但已婚者, 不在此限 本人已詳閱 壽險業履行個人資料保護法告知書, 確實瞭解該告知內容之相關權益及注意事項 要保人簽名 : 被保險人 ( 配偶 ) 簽名 : 主被保險人簽名 : 被保險人 ( 子女 ) 簽名 : 法定代理人簽名 : 申請日期 : 要保人行動電話 : 8. 服務人員專用欄保險業務員 / 經紀人 / 代理人簽名 : 保代 / 保經簽署人 : 附件 : 健康告知事項聲明書 : 其他 業務員登錄字號 / 執業證號 : 分行代號 / 代收區號 : 送件人員行動電話 : 保代 / 保經受理編號 : 本申請書所有簽章部份應為當事人本人簽章, 且簽名樣式應與原留存於本公司樣式相符, 如有虛偽不符, 簽章人應負法律上責任 PG01008012 本申請書共 2 頁需同時送件, 缺頁將不受理 第 2 頁 / 共 2 頁變更申請書 2019/01