對於申請事項, 本公司於審理必要時會以電話或親訪方式, 與申請人聯繫確認 保單號碼 : - - 投資型保險契約內容變更申請書 ( 保戶直寄專用 ) 富邦保單 契約撤銷期變更 原安泰保單 保全變更 要保人 : 被保險人 : 申請日期 : 年月日 茲向富邦人壽保險股份有限公司申請保險契約內容作如下之變更

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1 對於申請事項 本公司於審理必要時會以電話或親訪方式 與申請人聯繫確認 保單號碼 :-- 投資型保險契約內容變更申請書 ( 保戶直寄專用 ) 富邦保單 契約撤銷期變更 原安泰保單 保全變更 要保人 : 被保險人 : 申請日期 : 年月日 茲向富邦人壽保險股份有限公司申請保險契約內容作如下之變更 本人並同意本申請書經貴公司簽章同意後 將構成原保險契約之一部分 本申請書填寫注意事項請詳第 3 頁 填寫說明及注意事項 壹 被保險人基本資料變更暨被保險人基本資料變更暨契約內容變更請填寫保單號碼每張保單需填寫一張申請書與主被保險人關係勿多張保單共用一份申請書姓名 傷害險 健康險 填寫範例 請勿使用此張直接填寫 填寫上有任何問題 請來電客服 若有塗改 請要 / 被保人於塗改處簽名或重填 申請書填寫後 請於三日內送達本公司 本申請書須於填寫三個工作日內送達本公司辦理 僅需填寫欲變更項目及其變更內容 A B C D 1 本人 2 配偶 1 配偶 2 子女子女子女 身分證號碼 / 居留證統一證號請填寫變更後內容 不擬變更之項目 無須填寫出日期年月日年月日年月日年月日 新身分證號碼 身分證號碼變更原因 附約保險種類 完全取消 完全取消 完全取消 完全取消 傷害身故及殘廢保險金 1NADD 2MADD 傷害醫療保險金 1NMR 2NMRS 意外傷害住院醫療保險 AHI 富邦一年定期心安附約 211R 富邦傷害死殘 1ADB 2ADC 辦理附約退保 請勾選欲取消附約選項 富邦傷害醫療保險附約 AHR 富邦傷害住院日額 HIB 富邦傷害醫療限額 MRB 富邦歲歲平安傷害附約 1NIPR 2MIPR 新住院醫療定期健康保險附約 1HSRN 2HSA / HSA1 3HSB / HSB1 4HSC / HSC1 5HSD / HSD1 新住院醫療定期健康保險附約 HSR1 新健康醫療定額附約 NHSD 防癌終身健康保險附約 PCC 防癌終身健康保險附約 PCC1 富邦安心住院定額附約 HJR 富邦新住院日額附約 HIRB 富邦 ( 新 ) 綜合住院醫療 NHR 特定傷病終身健康保險附約 XAR/XAR1 長樂防癌定期健康保險附約 XBR 貳 基本資料與受益人變更 基本資料與受益人變更 ( 若依契約條款約定無該項保險金時 雖於受益人欄位填寫受益人姓名仍不生效力 ) 變更項目姓名 ( 外幣保單欲變更要保人請填寫英文姓名或護照上英文姓名 ) 身分證號碼 / 居留證統一證號要保人國籍與被保險人關係 1 要保人 ( 變更為另一人 ) 請填寫變更後內容 不擬變更之項目 無須填寫 ( 辦理要保人變更者 新要保人須無條 中華民國件承受變更前本保單之權利義務 並請確認是否須一併變更要保人住 其他 所 收費地址 ) 出生日期變更年月日外幣保單要保人英文姓名變更辦理要保人變更 請填寫 委託結匯額度查詢暨結匯授權書 ( 請擇一勾選 ) 1 本人 2 配偶 3 父母 4 子女 5 僱傭 6 其他 變更項目 姓 名 身分證號碼 / 居留證統一證號 身分證號碼變更原因 2 主被保險人 ( 僅限於更正被保險人姓名 身分證 號碼 出生日期 ) 出生日期變更 年 月 日 * * 必勾欄位請擇一勾選 第 1 頁共 3 頁 EAF 申請日為填寫文件當日

2 變更項目姓名身分證號碼 / 居留證統一證號身分證號碼變更原因 3 次被保險人 ( 變更為另一人 ) ( 僅限於變額年金保險連生與遺族年金用且須為主被保人之配偶 ) 出生日期變更 年 月 日 4 簽名 ( 章 ) 樣式變更 : 1 要保人 2 被保險人 3 法定代理人 4 次被保險人 簽名 ( 章 ) 樣式變更 請於第 3 頁要 / 被保險人 / 法定代理人 / 次被保險人簽名欄內簽署新舊樣式 本人對原要保書 健康聲明書上之告知事項及自契約生效後所有變更事項均確認無誤 本人並追溯承認本保險契約自始有效 變更項目 5 身故保險金受益人 主被保險人 姓名 身分證號碼 / 居留證統一證號 與被保險人關係 分配方式順位比例 % ( 眷屬之意外傷害保險附約身故保險金受益人 若需另行指定 請於補充說明欄註明眷屬姓名 受益人姓名 關係 分配方式 ) 次被保險人 身故後年金受益人 ( 限年金險 ) 變更項目 姓 名 身分證號碼 / 居留證統一證號 與被保險分配方式匯款帳戶資料人關係順位比例 % 銀行 / 郵局分行 / 支局帳號 6 祝壽保險金受益人 7 要保人住所 ( 戶籍地址 ): 郵遞區號 縣 / 巿鄉 / 鎮 / 區 / 巿村 / 里路 / 街段巷 弄號樓之電話 - 分機行動電話 數字零請寫 Ø 英文 I 請寫成 il 請寫成 L 本人 ( 即要保人 ) 亦同意向貴公司投保之所有保單的 及行動電話號碼一併同時更新如上 並同時申請成為貴公司之網路會員 8 收費 / 聯絡地址 : 同要保人住所 除送達於住所之文件外 本契約繳費通知及其他有關文件之寄送 以收費 / 聯絡地址為準 郵遞區號 縣 / 巿鄉 / 鎮 / 區 / 巿村 / 里路 / 街段巷 弄號樓之電話 - 分機 參 繳別及保費變更 : 繳別變更 ( 請擇一勾選 )1 年繳 2 半年繳 3 季繳 4 月繳 5 彈性繳 ( 繳別變更請同時填寫變更後新繳別之計畫保費 / 目標保費 / 續期保費 ) 變更後之計畫保費 / 目標保費 / 續期保費 : 元 ( 若僅辦理計畫保費 / 目標保費 / 續期保費變更 繳別不需填寫 ) 肆 連結結構型債券連結結構型債券投資收益 / 配息給付方式變更 : 投資標的 ( 原安泰保單適用 ) 其配息給付方式 ( 請擇一勾選 ) 1 現金給付 ( 請同時填寫匯款資料 ) 2 儲存生息 戶名 ( 限要保人 ): 銀行 / 郵局 分行 / 支局 帳號 : 伍 年金給付方式變更 年金給付方式變更 :( 相關規定悉依保單條款約定辦理 ) 年金給付開始日 : 中華民國年月日年金保證期間 :( 請填選項號碼 ): 1 5 年 2 10 年 3 15 年 4 20 年年金給付方式 ( 限擇一填寫 ): 一次給付 分期給付 :1 年給付 2 半年給付 3 季給付 4 月給付 連生與遺族年金 ( 限 FFVA/FPVA 填寫且務必填寫次被保人姓名 身分證號及生日 ) 請務必以 V 選擇 1 或 2 選項 保險單補發原保單聲明作廢 ; 補發費用為新台幣 100 元 陸 保險單補發 柒 契約終止 ( 解約 )( 本項申請不需被保險人簽名 ) 提前解約將可能蒙受損失 請審慎考量 主約辦理解約 附約之處理方式如下 : 1 主契約及其附約全部立即終止 ; 2 附約於該期已繳保費期滿後終止 請務擇一 ( 請詳 填寫說明及注意事項填寫說明及注意事項 第四項 V 若勾選 4 其他 ) 請填 申請終止保險契約之效力 貴公司依保險契約條款約定給付解約金及其他款項 ; 但如有保險單借款 自動墊繳保險費之本息及其他任何欠繳款項或受益人溢領保寫原因 險金之情形 得依條款約定先扣除後再行給付 貴公司就本保險契約所負之責任 自貴公司收到申請之時終止 茲依保險單條款有關 契約終止 之約定申請解約 ; 並聲明保險單作廢無效 今後如有發現上述之保單質押借款或發生其他事端致損害貴公司時 申請人與見證人等願連帶負擔賠償責任 請惠予辦理 解約原因 ( 請務必填寫 ): 1 經濟因素 2 商品因素 3 轉投保新契約 4 其他 支票寄達地址 : * * 第 2 頁共 3 頁 EAF

3 捌 此次申請若有退費 請以下列方式給付 保單於 契約撤銷期間 申請變更之退費 若首 續期保費皆為 信用卡 繳費者 將一律退至原請款之信用卡帳戶 ; 非前述情形且未指定給付方式者 將以支票給付 1 銀行轉帳 :( 轉帳之帳戶需為要保人本人之帳戶 ; 若本次同時變更要保人 請填寫新要保人帳戶 ) 戶名 : 2 支票給付 ( 外幣保單不適用 ) 銀行 / 郵局分行 / 支局帳號 : 限要保人本人之存款帳戶 玖 保單帳戶價值通知方式 ( 請務必擇一勾選 ) 1 書面通知 2 通知 ( 提醒您請同時填寫第二頁要保人 ) 拾 補充說明欄 重要告知事項 以外幣匯款或其他外幣工具支付所生的費用於銀行收 付 轉付過程的費用將依各險條款約定辦理 個人資料蒐集 處理及利用告知事項 : 本公司蒐集您的個人資料目的係為人身保險服務及執行 凡依保險法令規定推廣人身保險活動 提供保險產品或服務 辦理申訴及爭議處理業務 辦理公司之內部控制 稽核業務及委外業務之執行皆屬之 本公司僅會蒐集為上述作業而必要之個人資料 該資料會在前開蒐集目的存續期間及依法令規定要求之期間內 僅會以電子檔案或紙本形式於我國境內被處理及利用 基於個人資料保護法之規定 您可以透過書面或致電本公司客戶服務專線 ( 電話 : ) 行使查詢 閱覽 複製 補充更正 停止蒐集 處理或利用及刪除之權利 若您選擇不提供個人資料或是提供不完全時 本公司將無法提供您完善的人身保險服務 聲明本申請書上所使用之本人簽章 確係本人之簽章無誤 如有任何糾紛事故 概由本人負一切法律責任 與貴公司無涉 被保險人簽名 : ( 應由本人依要保書簽名方式親自簽名 未滿七歲由法定代理人簽名 ) ( 申請變更被保險人簽名樣式或變更被保險人姓名 請簽署變更前 / 後被保險人姓名 ) 要保人簽名 ( 章 ): ( 應由本人依要保書簽名方式親自簽名 公司團體請蓋原留印鑑章 ) ( 申請變更要保人 / 變更要保人簽名樣式 / 變更要保人姓名 請簽署變更前 / 後要保人姓名 ) 次被保險人簽名 : ( 申請變更次被保險人簽名樣式或變更次被保險人姓名 請簽署變更前 / 後次被保險人姓名 ) 法定代理人簽名 : ( 要 / 被保人未滿二十歲者應由法定代理人親自簽名同意 並註明與要保人或被保險人關係 : ) ( 申請變更法定代理人簽名樣式或變更法定代理人姓名 請簽署變更前 / 後法定代 理人姓名 ) 要 被保人務必於申請書上簽若要 被保人未滿 20 歲 請務必填寫要保人本人行動電話或 如本次變更有簡單照會事項將由承辦同仁直接以行動電話或 和您確認 名 樣式需與要保書一致需法定代理人簽名謝謝! 要保人親自郵寄者 請郵寄至 (110) 台北市信義區基隆路一段 210 號 5F( 富邦人壽北一行政部 ) 行動電話 : 單位代號 ( 銀行 / 分行 ) 服務人員 ( 即見證人 ) 簽名 服務人員登錄字號電話 ( 行動電話 )/ 分機保代 保經簽署章受理服務編號 茲聲明本申請書確為要保人 被險保人 法定代理人 次被保險人親簽 檢附之影本文件與正本相符 如有虛偽不實 本人等願負法律上應負之責任 助理受理欄 備註 紙本覆核者 承辦單位收訖章 填寫說明及注意事項填寫說明及注意事項 一 申請書係保險契約的構成部份 各項資料之填寫及告知均應慎重 ; 若有塗改 請要 / 被保險人於塗改處簽名或重填申請書 二 各項申請或變更 如須加收保費或其他費用者 未經本公司通知收費 不得先行繳付各項目費用 但另有規定者不在此限 三 申請保單補發每份保單酌收工本費新台幣 100 元 停效中保單不予受理辦理 ( 但復效同時辦理補發不受此限 ) 四 契約內容變更 1 申請更正投保年齡 姓名 身分證號碼時 應檢附身分證影本 戶籍謄本 戶口名簿影本或其他可資證明文件 2 若要保人或被保險人以指印代替簽名者 則請要保人或被保險人以蓋右手大姆指印為主 並請兩位見證人在拇指印旁簽名 3 變更要保人 除應取得被保險人同意並簽名外 新舊要保人亦需同時簽名 ( 章 ) 4 當次辦理變更時 若變更項目有兩項 ( 含 ) 以上時 因其中任一變更項目需照會或補費 但照會未於期限內回覆或繳費 ( 請款 ) 失敗時 該次變更申請將全部取消 5 本申請書僅需填寫變更後保險單內容 其餘未做變更內容不必填寫 6 要/ 被保險人申請變更時若未年滿 20 歲 申請書須經法定代理人簽名同意始生效力 7 為保護貴保戶之權益 簽名 ( 章 ) 時除了請依要保書原簽名 ( 章 ) 方式簽名 ( 章 ) 以便核對外 同時請勿於空白申請書上簽章 8 於契約撤銷期內申請契約內容變更 其原保單簽收日期仍維持不變 五 契約終止 ( 解約 ) 1 主契約申請終止時 所附加之附約 : (1)NAI(NADD/NMR/NMRS) 投保申請日為 96 年 6 月 10 日 ( 含 ) 之前者 及其他附約投保申請日為 96 年 8 月 31 日 ( 含 ) 之前者 依條款約定各附約效力即行終止 (2) 未符合上述投保申請日之附約 若未同時申請取消 其附約當期保費已繳者 終止生效日為 當期已繳保費期滿日 ; 如當期保費未繳者 終止生效日為 應繳未繳日 2 解約金之給付方式 若為開票將依指定之支票寄達地址寄發 ; 若為匯款 將匯入指定之要保人帳戶 六 貴保戶已依法令相關規定 ( 含中央銀行外匯局台央外伍字第 九三 一八三二二號函修定 ) 聲明同意授權本公司得於所訂立之保險契約有效期間代理貴保戶於貴保戶之每年外匯結匯額度範圍內辦理該投資標的所需之各項結匯相關事宜 結匯當時貴保戶如仍未成年者 其結匯金額有單筆超過中央銀行所訂未成年單次結匯上限金額之情形 應另填寫相關申請文件 專案向中央銀行申請核准通過後 始得辦理 七 本公司代理貴保戶辦理外幣幣別間轉換結匯 均依保險契約約定之匯率予以計算之 貴保戶瞭解並同意承受市場匯率變動所帶來之投資風險及損益 其結匯額度應計入貴保戶之結匯額度 八 其他有關保全變更作業細則請參照保全變更規則暨其他保全作業辦法或與客戶服務中心洽詢事宜 * * 第 3 頁共 3 頁 EAF

4 填寫案例說明 : 保單號碼 :A 被保險人 : 富小邦 ( 未滿 20 足歲 ) 要保人 : 富爸爸 申請變更內容 1 取消本人之 住院醫療險 HSR1 2 變更 身故受益人第一順位為富媽媽 第二順位為富爸爸 3 變更 祝壽保險金受益人由本人及富爸爸均分及新增匯款資料 4 被保險人姓名由 富小邦變更為富大邦 應如何填寫變更申請書呢?

5 對於申請事項 本公司於審理必要時會以電話或親訪方式 與申請人聯繫確認 保單號碼 :-- 投資型保險契約內容變更申請書 ( 保戶直寄專用 ) 富邦保單 契約撤銷期變更 原安泰保單 保全變更 A V V 要保人 : 富爸爸被保險人 : 富小邦申請日期 : 103 年 5 月 31 日 茲向富邦人壽保險股份有限公司申請保險契約內容作如下之變更 本人並同意本申請書經貴公司簽章同意後 將構成原保險契約之一部分 本申請書填寫注意事項請詳第 3 頁 填寫說明及注意事項 壹 被保險人基本資料變更暨被保險人基本資料變更暨契約內容變更與主被保險人關係 V 傷害險 健康險 姓名 身分證號碼 / 居留證統一證號 本申請書須於填寫三個工作日內送達本公司辦理 僅需填寫欲變更項目及其變更內容 A B C D 1 本人 2 配偶 1 配偶 2 子女子女子女 出生日期年月日年月日年月日年月日 新身分證號碼 身分證號碼變更原因 附約保險種類 完全取消 完全取消 完全取消 完全取消 傷害身故及殘廢保險金 1NADD 2MADD 傷害醫療保險金 1NMR 2NMRS 意外傷害住院醫療保險 AHI 富邦一年定期心安附約 211R 富邦傷害死殘 1ADB 2ADC 富邦傷害醫療保險附約 AHR 富邦傷害住院日額 HIB 富邦傷害醫療限額 MRB 富邦歲歲平安傷害附約 1NIPR 2MIPR 新住院醫療定期健康保險附約 1HSRN 2HSA / HSA1 3HSB / HSB1 4HSC / HSC1 5HSD / HSD1 新住院醫療定期健康保險附約 HSR1 V 新健康醫療定額附約 NHSD 防癌終身健康保險附約 PCC 防癌終身健康保險附約 PCC1 富邦安心住院定額附約 HJR 富邦新住院日額附約 HIRB 富邦 ( 新 ) 綜合住院醫療 NHR 特定傷病終身健康保險附約 XAR/XAR1 長樂防癌定期健康保險附約 XBR 貳 基本資料與受益人變更 基本資料與受益人變更 ( 若依契約條款約定無該項保險金時 雖於受益人欄位填寫受益人姓名仍不生效力 ) 姓名變更項目身分證號碼 / 居留證統一證號要保人國籍與被保險人關係 ( 外幣保單欲變更要保人請填寫英文姓名或護照上英文姓名 ) 1 要保人 ( 變更為另一人 ) ( 辦理要保人變更者 新要保人須無條件承受變更前本保單之權利義務 並請確認是否須一併變更要保人住所 收費地址 ) 出生日期變更 年 月 日 外幣保單要保人英文姓名變更 中華民國 其他 ( 請擇一勾選 ) 1 本人 2 配偶 3 父母 4 子女 5 僱傭 6 其他 變更項目 姓 名 身分證號碼 / 居留證統一證號 身分證號碼變更原因 2 主被保險人 ( 僅限於更正被保險人姓名 身分證號碼 出生日期 ) 富大邦出生日期變更 年 月 日 * * 案例說明 第 1 頁共 3 頁 EAF

6 變更項目姓名身分證號碼 / 居留證統一證號身分證號碼變更原因 3 次被保險人 ( 變更為另一人 ) ( 僅限於變額年金保險連生與遺族年金用且須為主被保人之配偶 ) 出生日期變更 年 月 日 4 簽名 ( 章 ) 樣式變更 : 1 要保人 2 被保險人 3 法定代理人 4 次被保險人 簽名 ( 章 ) 樣式變更 請於第 3 頁要 / 被保險人 / 法定代理人 / 次被保險人簽名欄內簽署新舊樣式 本人對原要保書 健康聲明書上之告知事項及自契約生效後所有變更事項均確認無誤 本人並追溯承認本保險契約自始有效 變更項目 5 身故保險金受益人 V 主被保險人 姓名 富媽媽 富爸爸 身分證號碼 / 居留證統一證號 B C 與被保險人關係 母子 父子 分配方式順位比例 % 1 2 ( 眷屬之意外傷害保險附約身故保險金受益人 若需另行指定 請於補充說明欄註明眷屬姓名 受益人姓名 關係 分配方式 ) 次被保險人 身故後年金受益人 ( 限年金險 ) 變更項目姓名 6 祝壽保險金受益人 身分證號碼 / 居留證統一證號 與被保險分配方式匯款帳戶資料人關係順位比例 % 銀行 / 郵局分行 / 支局帳號 富大邦 A 本人 1 50 台北富邦仁愛分行 XXXXXXXX 富爸爸 C 父子 1 50 台北富邦松隆分行 XXXXXXXX 7 要保人住所 ( 戶籍地址 ): 郵遞區號 縣 / 巿鄉 / 鎮 / 區 / 巿村 / 里路 / 街段巷 弄號樓之電話 - 分機行動電話 數字零請寫 Ø 英文 I 請寫成 il 請寫成 L 本人 ( 即要保人 ) 亦同意向貴公司投保之所有保單的 及行動電話號碼一併同時更新如上 並同時申請成為貴公司之網路會員 8 收費 / 聯絡地址 : 同要保人住所 除送達於住所之文件外 本契約繳費通知及其他有關文件之寄送 以收費 / 聯絡地址為準 郵遞區號 縣 / 巿鄉 / 鎮 / 區 / 巿村 / 里路 / 街段巷 弄號樓之電話 - 分機 參 繳別及保費變更 : 繳別變更 ( 請擇一勾選 )1 年繳 2 半年繳 3 季繳 4 月繳 5 彈性繳 ( 繳別變更請同時填寫變更後新繳別之計畫保費 / 目標保費 / 續期保費 ) 變更後之計畫保費 / 目標保費 / 續期保費 : 元 ( 若僅辦理計畫保費 / 目標保費 / 續期保費變更 繳別不需填寫 ) 肆 連結結構型債券投資收益 / 配息給付方式變更 : 投資標的 ( 原安泰保單適用 ) 其配息給付方式 ( 請擇一勾選 ) 1 現金給付 ( 請同時填寫匯款資料 ) 2 儲存生息 戶名 ( 限要保人 ): 銀行 / 郵局 分行 / 支局 帳號 : 伍 年金給付方式變更 年金給付方式變更 :( 相關規定悉依保單條款約定辦理 ) 年金給付開始日 : 中華民國年月日年金保證期間 :( 請填選項號碼 ): 1 5 年 2 10 年 3 15 年 4 20 年年金給付方式 ( 限擇一填寫 ): 一次給付 分期給付 :1 年給付 2 半年給付 3 季給付 4 月給付 連生與遺族年金 ( 限 FFVA/FPVA 填寫且務必填寫次被保人姓名 身分證號及生日 ) 陸 保險單補發 保險單補發原保單聲明作廢 ; 補發費用為新台幣 100 元 柒 契約終止 ( 解約 )( 本項申請不需被保險人簽名 ) 提前解約將可能蒙受損失 請審慎考量 主約辦理解約 附約之處理方式如下 : 1 主契約及其附約全部立即終止 ; 2 附約於該期已繳保費期滿後終止 ( 請詳 填寫說明及注意事項填寫說明及注意事項 第四項 ) 申請終止保險契約之效力 貴公司依保險契約條款約定給付解約金及其他款項 ; 但如有保險單借款 自動墊繳保險費之本息及其他任何欠繳款項或受益人溢領保險金之情形 得依條款約定先扣除後再行給付 貴公司就本保險契約所負之責任 自貴公司收到申請之時終止 茲依保險單條款有關 契約終止 之約定申請解約 ; 並聲明保險單作廢無效 今後如有發現上述之保單質押借款或發生其他事端致損害貴公司時 申請人與見證人等願連帶負擔賠償責任 請惠予辦理 解約原因 ( 請務必填寫 ): 1 經濟因素 2 商品因素 3 轉投保新契約 4 其他 支票寄達地址 : * * 第 2 頁共 3 頁 EAF

7 捌 此次申請若有退費 請以下列方式給付 保單於 契約撤銷期間 申請變更之退費 若首 續期保費皆為 信用卡 繳費者 將一律退至原請款之信用卡帳戶 ; 非前述情形且未指定給付方式者 將以支票給付 1 銀行轉帳 :( 轉帳之帳戶需為要保人本人之帳戶 ; 若本次同時變更要保人 請填寫新要保人帳戶 ) 戶名 : 2 支票給付 ( 外幣保單不適用 ) 銀行 / 郵局分行 / 支局帳號 : 玖 保單帳戶價值通知方式 ( 請務必擇一勾選 ) 1 書面通知 2 通知 ( 提醒您請同時填寫第二頁要保人 ) 拾 補充說明欄 重要告知事項變更被保險人姓名 需簽署變更個人資料蒐集 處理處理及利用告知事項前 / 後之被保險人姓名 : 以外幣匯款或其他外幣工具支付所生的費用於銀行收 付 轉付過程的費用將依各險條款約定辦理 本公司蒐集您的個人資料目的係為人身保險服務及執行 凡依保險法令規定推廣人身保險活動 提供保險產品或服務 辦理申訴及爭議處理業務 辦理公司之內部控制 稽核業務及委外業務之執行皆屬之 本公司僅會蒐集為上述作業而必要之個人資料 該資料會在前開蒐集目的存續期間及依法令規定要求之期間內 僅會以電子檔案或紙本形式於我國境內被處理及利用 基於個人資料保護法之規定 您可以透過書面或致電本公司客戶服務專線 ( 電話 : ) 行使查詢 閱覽 複製 補充更正 停止蒐集 處理或利用及刪除之權利 若您選擇不提供個人資料或是提供不完全時 本公司將無法提供您完善的人身保險服務 聲明本申請書上所使用之本人簽章 確係本人之簽章無誤 如有任何糾紛事故 概由本人負一切法律責任 與貴公司無涉 被保險人簽名 : 富小邦富大邦 ( 應由本人依要保書簽名方式親自簽名 未滿七歲由法定代理人簽名 ) ( 申請變更被保險人簽名樣式或變更被保險人姓名 請簽署變更前 / 後被保險人姓名 ) 要保人簽名 ( 章 ): 富爸爸 ( 應由本人依要保書簽名方式親自簽名 公司團體請蓋原留印鑑章 ) ( 申請變更要保人 / 變更要保人簽名樣式 / 變更要保人姓名 請簽署變更前 / 後要保人姓名 ) 次被保險人簽名 : ( 申請變更次被保險人簽名樣式或變更次被保險人姓名 請簽署變更前 / 後次被保險人姓名 ) 法定代理人簽名 : 富爸爸 ( 要 / 被保人未滿二十歲者應由法定代理人親自簽名同意 並註明與要保人或被保險人關係 : ) ( 申請變更法定代理人簽名樣式或變更法定代理人姓名 請簽署變更前 / 後法定代理人姓名 ) 請務必填寫要保人本人行動電話或 如本次變更有簡單照會事項將由承辦同仁直接以行動電話或 和您確認 謝謝! 被保險人未滿二十足歲 需要保人親自郵寄者 請郵寄至 (110) 台北市信義區基隆路一段 210 號 5F( 富邦人壽北一行政部由法定代理人親自簽名同意 ) 行動電話 : 單位代號 ( 銀行 / 分行 ) 服務人員 ( 即見證人 ) 簽名 服務人員登錄字號電話 ( 行動電話 )/ 分機保代 保經簽署章受理服務編號 茲聲明本申請書確為要保人 被險保人 法定代理人 次被保險人親簽 檢附之影本文件與正本相符 如有虛偽不實 本人等願負法律上應負之責任 助理受理欄 備註 紙本覆核者 承辦單位收訖章 填寫說明及注意事項填寫說明及注意事項 一 申請書係保險契約的構成部份 各項資料之填寫及告知均應慎重 ; 若有塗改 請要 / 被保險人於塗改處簽名或重填申請書 二 各項申請或變更 如須加收保費或其他費用者 未經本公司通知收費 不得先行繳付各項目費用 但另有規定者不在此限 三 申請保單補發每份保單酌收工本費新台幣 100 元 停效中保單不予受理辦理 ( 但復效同時辦理補發不受此限 ) 四 契約內容變更 1 申請更正投保年齡 姓名 身分證號碼時 應檢附身分證影本 戶籍謄本 戶口名簿影本或其他可資證明文件 2 若要保人或被保險人以指印代替簽名者 則請要保人或被保險人以蓋右手大姆指印為主 並請兩位見證人在拇指印旁簽名 3 變更要保人 除應取得被保險人同意並簽名外 新舊要保人亦需同時簽名 ( 章 ) 4 當次辦理變更時 若變更項目有兩項 ( 含 ) 以上時 因其中任一變更項目需照會或補費 但照會未於期限內回覆或繳費 ( 請款 ) 失敗時 該次變更申請將全部取消 5 本申請書僅需填寫變更後保險單內容 其餘未做變更內容不必填寫 6 要/ 被保險人申請變更時若未年滿 20 歲 申請書須經法定代理人簽名同意始生效力 7 為保護貴保戶之權益 簽名 ( 章 ) 時除了請依要保書原簽名 ( 章 ) 方式簽名 ( 章 ) 以便核對外 同時請勿於空白申請書上簽章 8 於契約撤銷期內申請契約內容變更 其原保單簽收日期仍維持不變 五 契約終止 ( 解約 ) 1 主契約申請終止時 所附加之附約 : (1)NAI(NADD/NMR/NMRS) 投保申請日為 96 年 6 月 10 日 ( 含 ) 之前者 及其他附約投保申請日為 96 年 8 月 31 日 ( 含 ) 之前者 依條款約定各附約效力即行終止 (2) 未符合上述投保申請日之附約 若未同時申請取消 其附約當期保費已繳者 終止生效日為 當期已繳保費期滿日 ; 如當期保費未繳者 終止生效日為 應繳未繳日 2 解約金之給付方式 若為開票將依指定之支票寄達地址寄發 ; 若為匯款 將匯入指定之要保人帳戶 六 貴保戶已依法令相關規定 ( 含中央銀行外匯局台央外伍字第 九三 一八三二二號函修定 ) 聲明同意授權本公司得於所訂立之保險契約有效期間代理貴保戶於貴保戶之每年外匯結匯額度範圍內辦理該投資標的所需之各項結匯相關事宜 結匯當時貴保戶如仍未成年者 其結匯金額有單筆超過中央銀行所訂未成年單次結匯上限金額之情形 應另填寫相關申請文件 專案向中央銀行申請核准通過後 始得辦理 七 本公司代理貴保戶辦理外幣幣別間轉換結匯 均依保險契約約定之匯率予以計算之 貴保戶瞭解並同意承受市場匯率變動所帶來之投資風險及損益 其結匯額度應計入貴保戶之結匯額度 八 其他有關保全變更作業細則請參照保全變更規則暨其他保全作業辦法或與客戶服務中心洽詢事宜 * * 第 3 頁共 3 頁 EAF

費率表

費率表 - 個人投保 基本保障 - 未滿 15 足歲以下適用 5% 醫療費用限額 10% 醫療費用限額 5% 醫療費用限額 10% 醫療費用限額 5% 海外醫療費用限額 10% 海外醫療費用限額 單位 : 元 保險金額醫療費用海外醫療 1 日 2 日 3 日 4 日 5 日 6 日 7 日 8 日 9 日 10 日 11 日 12 日 13 日 14 日 15 日 16 日 17 日 18 日 19 日 20

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100 9/5 E-mail 88 ( ) 20098 21 100-2 88-3 - - 4 - 5-6 - 7-8 (1) - 9 (2)- () 1. 9912 2. 3. 4. 5. () 1. 2. 3. 4. 5. 6. / 7. / - 10 (2)- () 1. 2. 3. 4. 5. 6. () 9912-11 (2)- - 12 13 - (2)- 1. 2. 3. 4. 5.

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