契約內容變更 / 訂正申請書 ( 新快速服務專用 ) 保德信國際人壽保險股份有限公司台北市松山區 南京東路五段 161 號 10 樓客戶服務專線 : 指定傳真專線 :(02) 本人已詳閱下列各項說明並同意各項作業規範 ( 如有未盡事宜, 謹依條款

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1 本人已詳閱下列各項說明並同意各項作業規範 ( 如有未盡事宜, 謹依條款為準 ): 1. 本申請書僅提供已申請新快速服務且約定書已生效之保戶使用, 未申請新快速服務約定者恕不受理 申請文件填妥後須傳真至指定專線 (02) 始得受理 非透過該專線傳送之申請, 貴公司得不受理且不負任何因此發生之損害責任 為維護本人權益傳真後須致電 與貴公司確認文件收訖無誤 2. 申請文件於每營業日下午 4:00 前傳真至指定專線 (02) , 且經貴公司審核無誤者, 視為於當日受理, 下午 4:00 以後或於例假日傳真申請書且經貴公司審核無誤者, 則視為於次營業日受理 受理時間以貴公司收訖章日期為準 其中申請項目為 提取保單帳戶價值 者須待貴公司與本人完成身份確認後才進行受理作業 3. 若變更項目另需繳交保險費時, 則以保險費入帳日及本申請書兩者到達較晚之日為作業日 申請投資配置變更 投資標的轉換 繳交不定期額外 / 超額保險費等相關投資變更, 請檢附 保戶投資屬性分析問卷, 若保戶 ( 要保人 ) 拒絕提供前述資訊或合計總分與所選擇之投資標的風險收益等級不一致者, 本公司將不予受理 保單號碼 : ( 單張保單適用 ) 收訖章 要保人簽名 : 法定代理人簽名 : 要保人或被保險人滿 7 足歲後須親自簽名, 若 要保人或被保險人係未成年人或受監護宣告 或輔助宣告之人, 應分別有法定代理人或監護本人 ( 要保人 ) 同意留存於貴公司之手機 / 電話一併同時更新 人或輔助人之簽名 本欄簽名請與要保書一 致 要保人手機 / 電話 : 由壽險顧問轉交保單或批註書 ( 若未勾選, 將寄至要保人通訊地址 ) 變更 / 訂正事項 商品名稱說明 : 變額萬能壽險 ( 以下簡稱 VUL) 及享安心變額萬能壽險 ( 以下簡稱 VUL2) 生效日 要保人戶籍地址注意事項 : 變更戶籍地址請一併提供證明文件 ( 身分證 / 戶口名簿 / 戶籍謄本之證明文件影本 ) 郵遞區號 - 市 / 縣 鄉 / 鎮 / 市 / 區 道 / 路 / 街 段 巷 弄 號 樓 住所 ( 通訊 ) 地址 同要保人戶籍地址 郵遞區號 - 注意事項 : 通訊地址不得指定為保險公司 營業處或壽險顧問住所之地址, 如指定前述地址, 請於說明欄填寫指定原因 市 / 縣鄉 / 鎮 / 市 / 區道 / 路 / 街段巷弄號樓 電話 :( ) 行動電話 : 電子郵件信箱 : 同一要保人在本公司所有保單之戶籍地址 / 住所 ( 通訊 ) 地址 / 電話 / 行動電話 / 電子郵件同意皆一併變更 若填寫國外電話, 請註明國家, 若有符合外國指標之情形, 請一併填寫 FATCA/CRS 自我證明表暨同意書 被保險人戶籍地址 同要保人戶籍地址 同要保人住所 ( 通訊 ) 地址 郵遞區號 - 注意事項 : 變更戶籍地址請一併提供證明文件 ( 身分證 / 戶口名簿 / 戶籍謄本之證明文件影本 ) 市 / 縣鄉 / 鎮 / 市 / 區道 / 路 / 街段巷弄號樓住所 ( 通訊 ) 地址 同要保人戶籍地址 同要保人住所 ( 通訊 ) 地址 同被保人戶籍地址郵遞區號 - 注意事項 : 通訊地址不得指定為保險公司 營業處或壽險顧問住所之地址, 如指定前述地址, 請於說明欄填寫指定原因 市 / 縣鄉 / 鎮 / 市 / 區道 / 路 / 街段巷弄號樓 電話 :( ) 行動電話 : 同一被保險人在本公司所有保單之戶籍地址 / 住所 ( 通訊 ) 地址 / 電話 / 行動電話同意皆一併變更 繳費方式 自行繳納 恢復前次授權帳戶扣款 (VUL&VUL2 專用 ) 欲申請授權金融機構轉帳代繳續期保險費者, 請致電客服專線索取授權書 年月日 繳法 年繳 半年繳 季繳 月繳 ( 變額萬能壽險若未重新約定額外保險費, 將直接依比例調整之 ) 年月日 墊繳選擇權變更 同意 不同意保費自動墊繳收件日 紅利方式 領取現金 抵繳保費 購買增額保險 儲存孳息次一周年日 提領紅利 元 ( 紅利金額未足一萬元者須全數提領 ) 全部提領 需待完成身份確認後始進行受理作業, 每一營業日提領金額不得超過新台幣十萬元整 收件日 變更投資組合投資組合變更為 ( 終身壽險 - 指標變額型適用 ) 次月計算日 申請補發保險單 變更定期超額保險費 VUL2 專用 變更定期額外保險費 VUL 專用 工本費 100 元已繳交, 繳費方式為 : ATM 轉帳 交付 LP 其他 工本費 100 元尚未繳交 本人聲明原保險單同時作廢 依繳法變更每次為新台幣元 ( 每月不低於 200 元, 變更後約定金額不可高於目標保險費 ) ( 首次約定時, 請一併選擇購買之投資標的及配置比例 ) 依繳法變更每次為新台幣元 ( 每月不低於 300 元, 變更後約定金額不可高於目標保險費 ) 收件日

2 目標保險費 投資標的代碼 目標保險費 投資配置 賣出 目標保險費 投資標的轉換 買進 合計 100% 提取目標保險費 帳戶價值 ( 與額外 / 超額帳戶合計提取 及餘額不低於一萬元 ) 注意事項 1. 提取目標保險費帳戶價值, 將喪失不停效保證 2.VUL2: 提取目標保險費帳戶價值, 將自動調整本契約基本保額 3.VUL2: 不停效保證期間內, 目標保險費投資配置及投資標的轉換不接受指定或變更 4. 提領帳戶價值後, 若單一投資標的剩餘不足 1 單位者, 將聯繫要保人後逕予一併提領 額外 / 超額保險費 投資標的代碼 超額保險費 投資配置 VUL2 專用 繳交不定期額外 / 超額 保險費 萬元為單位 萬元 ( 若有未繳保險費時, 保 費將先行抵付 ) 依目標保險費投資配置 保單置換確認 : 申請提取投資型商品保險費或定期 / 目標保險費帳戶價值時, 請回覆下列問題 額外 / 超額保險費 賣出 投資標的轉換 買進 合計 100% 提取額外 / 超額 保險費帳戶價值 ( 與目標帳戶合計提取及餘 額不低於一萬元 ) % % % % % % % % % % 是 否 同一被保險人是否於申請前六個月內在本公司有另購壽險 年金險或長期醫療險之主 / 附約? ( 是 者, 另請填寫 保單置換確認函 ) 退費方式 : 直接匯款要保人帳戶戶名 : 身分證字號 : 郵局 / 銀行 : 支局 / 分行 : 局號 / 帳號 : 各項欄位請工整填寫並確認正確, 若因帳戶資料有誤或其他原因致未能轉帳時, 本公司將以支票支付 上述帳戶 ( 含外匯存款帳戶 ) 確為要保人所有, 嗣後若有因資料錯誤而造成誤匯 / 退匯時, 概由要保人自行負責 本公司使用欄保戶基本資料確認 : 人員 / 日期 / 時間 版

3 保德信國際人壽保險股份有限公司保戶投資屬性分析問卷 投資風險的承受度分為三大類, 包括低 ( 保守 ) 中 ( 穩健 ) 高 ( 成長 ) 本投資型商品並非短期獲利商品, 若您有興趣購 買, 請協助填答下列相關問題, 以便本公司了解您的風險承受度 1. 您目前的年齡 : 5. 您投資理財主要目的? 超過 75 歲 / 未滿 20 歲 歲 歲 歲 歲 追求資產保值, 盡量避免財產損失 追求降低投資報酬波動, 盡可能不要承擔太多風險 追求資產穩健增值, 願意承擔少量風險以換取合理報 酬 追求資產增值, 願意承擔相當程度之風險 追求較高投資報酬, 願意承擔較高之風險 2. 您的投資經驗 : 6. 投資會有波動, 您認為投資一年內可接受的價格波動範圍? 沒有經驗 1 年 ~3 年 4 年 ~ 未滿 8 年 9 年 ~ 未滿 10 年 10 年 ( 含 ) 以上 介於 -5%~+5% 介於 -10%~+10% 介於 -15%~+15% 介於 -20%~+20% 正負 20% 以上 3. 您購買過的金融商品 : ( 可複選, 以分數較高之選項計分 ) 7. 投資會有波動, 假設投資 100 萬元且該投資部位持有五年, 您可接受的假設資產增減狀況為 : 銀行存款 投資型保險 共同基金 國內外股票 期貨 選擇權或其他衍生性金融商品 上述金融商品都沒有購買的經驗 最高 105 萬, 最低 97 萬 最高 120 萬, 最低 90 萬 最高 150 萬, 最低 70 萬 最高 180 萬, 最低 50 萬 高於或等於 200 萬, 最低 20 萬 ( 勾選 上述金融商品都沒有購買經驗 者不可複選 ) 4. 您月收入中, 有多少比例可以用於投資或儲蓄 : 總分 : 分 低於 10% 10%~ 低於 20% 20%~ 低於 30% 30%~ 低於 40% 40%( 含 ) 以上 投資風險承受度評估表 ( 僅供參考 ) 11 分以下 12~14 分 15 分 ( 含 ) 以上 投資屬性低 ( 保守 ) 中 ( 穩健 ) 高 ( 成長 ) 可選擇投資標的 風險收益等級 RR1 RR2 RR1 RR2 RR3 RR1 RR2 RR3 RR4 RR5 若保戶 ( 要保人 ) 拒絕提供前述資訊或合計總分與所選擇之投資標的風險收益等級不一致者, 本公司將無法執行本項作業 可選擇之投資標的與風險收益等級請參見商品說明書 新契約保單專用欄 : 為確保保戶投保後已瞭解所購買商品風險, 依 投資型保險商品銷售自律規範 本公司將於契約撤銷期間屆滿前由客服人員以抽樣及錄音方式對保戶 ( 要保人 ) 進行電話拜訪 本人確認同意保德信人壽得以紙本或電子文件方式 ( 包括但不限於以光碟或自行至保德信人壽官方網站下載 ) 交付商品說明書 要保人簽名 : 申請日期 : 中華民國 年 月 日法定代理人 監護人或輔助人簽名 : 業務員簽名 : 保單號碼 : 版

4 變額萬能 / 享安心變額萬能壽險變更申請 ( 新快速服務 ) 提醒事項 1. 一份申請書僅就一張保單進行變更 2. 申請書上要保人簽名樣式, 需與要保書上之簽名樣式 印鑑 公司件 一致 請勿預簽任何空白申請書 3. 由於本申請書變更內容事關保單投資帳戶價值的異動, 若於每營業日下午 4:00 前受理者為當日作業, 逾時則為次營業日作業, 受理時間以本公司收訖章日期為準 其中申請項目為 提取保單帳戶價值 者須待本公司與保戶完成身份確認後才進行受理作業 4. 本申請書若因延遲遞送而影響投資日期, 將不受理基金交易淨值的還原或調整 5. 變額萬能 / 享安心變額萬能壽險之各項變更及異動應於入帳前完成, 未及於入帳前申請並完成之各項變更內容則延至下次繳交保費時適用 變更 / 訂正事項 注意事項 要保人地址變更 要保人電話 / 手機及 變更 繳費方式 繳法 變更定期額外 / 超額保險費 繳交不定期額外 / 超額保險費 目標保險費投資配置 提取保單帳戶價值 保險費投資標的轉換 請註明郵遞區號 同一要保險人僅接受一個通訊地址, 全數保單一併變更 要保人之所有保單聯絡電話 / 手機 / 將一併變更 ; 如您已有申請電子通知單服務, 相關電子通知單等文件, 將依此 寄送 變額萬能 / 享安心變額萬能壽險得選擇恢復前次授權帳戶扣款, 但不接受信用卡扣款 ; 非變額萬能 / 享安心變額萬能壽險商品如欲申請授權帳戶 / 信用卡扣款, 須填寫授權書 1. 變額萬能 / 享安心變額萬能壽險分為年繳 半年繳 季繳及月繳等四種 2. 若變額萬能 / 享安心變額萬能壽險之要保人選擇以半年繳 季繳或月繳方式交付保險費者, 每期目標保險費分別為年繳目標保險費的二分之一 四分之一及十二分之一 定期額外 / 超額保險費的限制 :1. 定期額外 / 超額保險費之繳法 繳費方式及扣款頻率同目標保險費所約定, 不得另外指定 2. 當繳法變更且未重新約定額外 / 超額保險費時, 定期額外 / 超額保險費數字將等比例調整 1. 每次投入不定期額外 / 超額保險費, 都必須填寫本申請書並指定投資配置 2. 投入不定期額外 / 超額保險費之申請書及費用請一併繳納, 未同時繳交將先行退件處理 3. 不定期額外 / 超額保險費之每次最低申請金額為新台幣一萬元, 每一保單年度內累計單筆額外保險費不得超過保險金額的百分之四十 4. 單一投資標的之配置須為百分之十, 並以 5% 為最小變動單位, 配置比例總和須為 100% 本項申請需附上繳費單據 ( 例如劃撥收據 ATM 轉帳單據 銀行匯款單據 ) 單一投資標的之配置至少須為 10%, 並以 5% 為最小變動單位, 所有投資標的之配置比例總和須為 100% 1. 每一保單年度內提取次數超過 4 次者, 自第 5 次開始每次自提取金額中收取新台幣 500 元之手續費 本項變更需與保戶完成身份確認後方可進行受理作業 同一被保險人是否於申請前六個月內在本公司有新保單生效或準備另購新保單? ( 是 者, 另請填寫 保單置換確認函 ) 1. 轉換申請後, 不得於約定之轉換後投資標的單位數確定前辦理該投資標的轉換或其對應保單帳戶價值的提取或辦理契約終止 2. 每一保單年度內轉換次數超過 4 次者, 自第 5 次開始每次自提取金額中收取新台幣 500 元之手續費 3. 目標保險費之保單帳戶價值只能轉換至目標保險費帳戶, 不能與額外 / 超額保險費帳戶互轉 4. 額外 / 超額保險費之保單帳戶價值只能轉換至額外 / 超額保險費帳戶, 不能與目標保險費帳戶互轉

5 壽險業履行個人資料保護法告知義務說明書 保德信國際人壽保險股份有限公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 一人身保險 ( 二 ) 一八一其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 二 蒐集之個人資料類別 : ( 一 ) 識別類 : 例如身分證統一編號 姓名 電話 地址 金融機構帳戶或信用卡資料 ( 二 ) 特徵類 : 例如性別 出生年月日 國籍 身高 體重 ( 三 ) 病歷 醫療 健康檢查 ( 四 ) 其他 : 詳如相關業務申請書或契約書內容 三 個人資料利用之期間 地區 對象 方式 : ( 一 ) 期間 : 本保險契約之有效期間及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 集團總公司 (Prudential Financial) 及其子公司與分支機構 母公司及其子公司與分支機構 業務委外機構 與本公司合作推廣保險契約之保險代理人公司或保險經紀人公司 ( 透過保險代理人或保險經紀人公司投保者 ) 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人保險安定基金 財團法人金融消費評議中心 財團法人金融聯合徵信中心 財團法人聯合信用卡中心 台灣票據交換所 財金資訊公司 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 四 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 書面 電子郵件 傳真 電子文件 五 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 遲延或無法提供台端相關服務或相關給付 註 : 本公司履行上開告知義務, 不限取得當事人簽名, 縱無簽署亦不影響告知效力 ; 本公司採取下列方式之一保全履行告知義務之證明 : 一 當事人表明已受告知之書面文件或註明當事人已收受告知書之保單 契約變更或理賠等簽收回條 二 將告知書內容與要保書或保險契約相關申請文件合併列印 版

流水編號 :E ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E 申請項目 保單號碼要保人被保險人 補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明

流水編號 :E ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E 申請項目 保單號碼要保人被保險人 補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明 流水編號 :E20190189763 ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E20190189763 1. 申請項目 保單號碼要保人被保險人 補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明 : 一 本保險契約要保書上之簽名補正如下, 爾後基於前揭保險契約對貴公司所得主張之權利及相關申請事項,

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流水編號 :E ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E 申請項目 保單號碼要保人被保險人 補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明

流水編號 :E ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E 申請項目 保單號碼要保人被保險人 補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明 流水編號 :E20190189760 ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E20190189760 1. 申請項目 保單號碼要保人被保險人 補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明 : 一 本保險契約要保書上之簽名補正如下, 爾後基於前揭保險契約對貴公司所得主張之權利及相關申請事項,

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