永豐財產保代-v5

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3 美亞產物商業火災保險 公共意外責任保險與現金

4 戶簽日期 : 年 月 日客( 以下內容非本要保書一部份 ) 現金繳款 ( 將現金繳入永豐商業銀行任何一分行之快易收帳戶即可 ) 戶名 : 美亞產物保險股份有限公司快易收帳戶 : 被保險人若為自然人, 後 11 碼為被保險人身分證字號, 其中第一碼英文字母請對應下表轉成阿拉伯數字 A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z 被保險人若為公司行號, 請填統編 8 碼並於後三碼補 0 信用卡繳款持卡人同意以信用卡支付保險費金額予美亞產物保險股份有限公司, 並保證上列信用卡資料均為詳實無訛 本項交易若未獲聯合信用卡處理中心核准, 則本保險費簽帳單自動失效, 美亞產物保險股份有限公司得重新收費 信用卡種類 : 聯合信用卡 VISA CARD MASTER CARD JCB CARD 信用卡卡號 :_ _ _ _ 信用卡有效日期 : 西元月年 持卡人簽名 : ( 填與信用卡簽名一致 ) 持卡人身份證號碼 : 持卡人電話 : 銷售服務說明與確認事項 親愛的客戶您好! 感謝您參加由永豐金財產保險代理人股份有限公司 ( 下稱永豐金財產保代 ) 為您量身規劃的保險專案, 為讓本保險投保後均能正常進行, 提供消費者具效率與較佳之服務, 請您確認以下事項 : 商品名稱 與被保險人關係 : 保險費金額 : 要保人 : 身分證字號被保險人 : 身分證字號 壹 服務性質 : 1. 銷售人員是否已向您 ( 即要保人與被保險人 ) 說明且您也瞭解所購買為保險商品, 非銀行所銷售的金融商品, 因此不受存款保險的保障? 但依保險相關法令規定, 受保險安定基金之保障 是 否 2. 銷售人員是否已向您 ( 即要保人與被保險人 ) 出示保險資格證照並說明登錄之機構? 是 否 3. 銷售人員是否已向您 ( 即要保人與被保險人 ) 告知保單的申訴服務管道?( 可洽詢保險公司客戶服務專線或分行銷售人員 ) 是 否 4. 經過銷售人員的分析及詳細說明, 您 ( 即要保人與被保險人 ) 是否同意此次所購買之保險商品確實符合您的需求, 同時也了解此保險商品是依您此刻的 需求及實際狀況所規劃的? 是 否 5. 要保書及告知事項是否充分了解並親自勾選 簽名? 是 否 貳 商品說明 : ( 已提供並詳細說明下列商品資訊 ) 1. 保費收取方式 2. 專案特色 3. 商品主要給付項目 4. 理賠申請 5. 其他商品資訊 是 否 2. 本人已了解本專案商品為 非保證續保 之保險商品 是 否 立書人同意將本文件分別留存永豐金財產保代 保險公司備查 永豐金財產保險代理人 ( 股 ) 公司個人資料蒐集 處理 利用同意事項 立書人同意永豐金財產保險代理人 ( 股 ) 公司 永豐商業銀行股份有限公司 永豐金證券股份有限公司得為提供立書人保險商品之售後服務, 向立書人所投保之保險公司查詢 蒐集 處理及利用立書人所 投保或以立書人為被保險人之保險相關資料 ( 包括但不限於契約變更 理賠及保單價值與數值等相關資料 ) 立書人聲明永豐金財產保代已依個人資料保護法第八條 第九條規定對立書人履行告知義務 經由銷售人員當面解說, 本人知悉並已充分審閱上述說明事項 本人已充分了解並同意本銷售服務之重要內容及風險 要保人 / 法定代理人簽名 : 被保險人 / 法定代理人簽名 : ( 要 / 被保險人為同一人免簽 ) ( 要 / 被保險人如未滿 20 歲時, 須法定代理人一併簽名 ) SINO002 署立書人可向提供本商品之保險公司, 永豐金財產保代, 或永豐銀行 ( 或永豐金證券 ) 之申訴處理人員提出申訴後, 但該等機構未能於 30 天內做適當之處置, 要保人 被保人或經其授權之人得向金融服務 - 3. 為個 ( 法 ) 人或團體所屬員工可能承受之傷害作風險規劃 是保代簽署章:爭議處理機構提出申訴連絡電話 : 商品與需求適合度分析暨業務員報告書 財產保險 要保人姓名 : 被保險人姓名 : 一 客戶屬性 ( 請逐一確認 ) 1. 本人已充分暸解要保人及被保險人之基本資料 是 否 2. 本人已瞭解要保人之投保條件 投保目的及需求程度, 並交由核保人員進行相關核保程序 是 否 3. 本人已使客戶瞭解所交保費係用以購買保險商品 是 否 4. 本人已使客戶瞭解其投保之險種 保額與保費支出與其實際需求是否相當 是 否 5. 本人已瞭解客戶對於匯率風險之承受能力 ( 購買以外幣收付之非投資型商品適用 ) 是 否 二 要保人之需求與投保目的 ( 請選擇勾選 ) 1. 為個 ( 法 ) 人之財產及利益作風險規劃 是 否 2. 為個 ( 法 ) 人依法應負之賠償責任作風險規劃 是 否 登錄證字號 :_ 否 4. 其他 ( 請說明 ) 三 業務報告 ( 請逐一確認 ) 1. 本人已向要保人說明對於本保險契約 ( 含附加條款或附加保險 ) 之權利行使 變更 解除及終止之方式 是 否 2. 本人已向要保人說明承保公司對於本保險契約之 ( 含附加條款或附加保險 ) 權利 義務及責任 是 否 3. 本人已向要保人說明其應負擔之保險費以及毋須負擔違約金及其他費用 是 否 4. 本人已向要保人說明本保險依法受保險安定基金之保障 是 否 5. 本人已向要保人說明承保公司因本商品所生紛爭之處理及申訴管道 是 否 業務員聲明事項 要保書之要 被保險人姓名 身分證字號 生日 職業及告知事項, 確經本人當面向要 被保險人說明並核對相符, 且由要 被保險人 / 法定代理人親自簽名 本人向要 被保險人招攬時, 已評估過要 被保險人收入 財務狀況 職業與保險費之負擔能力及保險金額的相當性, 要保人確已瞭解本次購買保險商品內容 繳納保險費方式 繳費年期 領取各種 給付項目與解約金內容, 並作成本業務員報告書, 以上特此聲明 銷售服務單位 :_ 財產銷售人員簽名 :_ 日期 : 年 月 日 SINO003 個人資料蒐集 處理及利用告知書永豐金財產保險代理人股份有限公司 ( 以下簡稱本公司 ) 依保險法等相關法令規定, 在經營現在已 ( 或將來可能 ) 獲主管機關核准營業項目範圍內之特定目的 ( 包含但不限於行銷 代理 非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用等等 ), 需蒐集 處理及利用您的個人資料 ( 包括姓名 身分證統一編號 聯絡資料及投保 理賠 日後保單變更及其他各項保險相關文件上記載之個人資料 ); 本公司蒐集您的個人資料, 只會在您與本公司往來契約的前階段 契約存續期間 本公司執行業務所必須 依法令規定應為保存之期間及經您同意之期間被處理或利用, 並包括本公司依法律或主管機關相關法規或命令所為之蒐集 處理與利用 本公司蒐集到您的個人資料, 原則上僅會以電子檔 音軌或紙本形式於我國境內供本公司處理及利用 ; 惟日後若獲主管機關核准, 本公司為提供您海外保險經紀服務之需, 您的個人資料可能會於我國境外被處理及利用 若您需要更進一步了解您的個人資料之處理或利用的詳細情形, 歡迎您隨時與本公司聯繫 本公司保有您的個人資料, 基於個人資料保護法之規定, 您可以行使下述的權利 : (1) 查詢或請求閱覽您的個人資料 (2) 請求製給您的個人資料複製本 (3) 請求補充或更正您的個人資料 (4) 請求停止蒐集 處理或利用您的個人資料 (5) 請求刪除您的個人資料 您欲行使上述提及之相關權利時, 向本公司的客戶服務聯繫窗口或本公司皆能受理您的請求 您可以非常容易的在本公司官方網站上找到與本公司聯繫方式 本公司基於上述原因而需蒐集 處理或利用您的個人資料時, 您可以自由選擇是否提供您的個人資料 若您選擇不提供個人資料或是提供不完全時, 基於保險代理相關業務及您與本公司其他往來契約服務之執行所需, 本公司即有可能無法提供您完善的服務

5 個人資料告知事項 美亞產物保險股份有限公司 ( 以下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : 人身保險 ( 一 ) 金融服務業依法令規定及金融監理需要, 所為之蒐集處理及利用 ( 五九 ) 非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用 ( 六三 ) 財產保險 ( 九三 ) 及其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 ( 一八一 ) 二 蒐集之個人資料類別 : 姓名 身分證統一編號 聯絡方式, 詳如相關業務申請書或契約書內容 三 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本 ( 分 ) 公司 中華民國產物保險商業同業公會 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人保險安定基金 財團法人住宅地震保險基金 財團法人汽車交通事故特別補償基金 財團法人金融消費評議中心 財團法人金融聯合徵信中心 財團法人聯合信用卡中心 台灣票據交換所 財金資訊公司 關貿網路股份有限公司 中央健康保險局 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 本公司母公司 本公司所屬集團成員公司 本公司母公司或所屬集團成員公司之監理或主管機構 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 四 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 請提出書面申請或可透過 aigtaiwan@aig.com 電子郵件信箱與本公司聯繫 五 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 遲延或無法提供台端相關服務或給付 美亞產險 (AIG Taiwan) 2013 年 6 月 1 日第 3 版

6 病歷 醫療及健康檢查等個人資料蒐集 處理及利用同意書 立同意書人 ( 即被保險人 ), 本人已瞭解下述告知說明, 並同意貴公司就本人透過貴公司辦理相關保險業務時所檢附之病歷 醫療及健康檢查等個人資料於特定目的之必要範圍內為蒐集 處理及利用, 以及將上開資料轉送與貴公司所代理之保險公司辦理相關保險業務 ( 如客戶服務 招攬 核保 理賠 契約保全 再保險 追償 申訴及爭議處理 內部控制及稽核之業務 ) 立同意書人併此聲明, 此同意書係出於本人意願下所為之意思表示 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 保險代理 ( 二 ) 人身保險 ( 三 ) 財產保險 ( 四 ) 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務二 蒐集之個人資料類別 : ( 一 ) 病歷 ( 二 ) 醫療 ( 三 ) 健康檢查三 個人資料利用之期間 地區 對象 方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本 ( 分 ) 公司 本公司所代理之保險公司 本公司所代理之保險公司所合作之再保險公司 中華民國產物保險商業同業公會 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人保險安定基金 財團法人住宅地震保險基金 財團法人汽車交通事故特別補償基金 財團法人保險犯罪防制中心 財團法人金融消費評議中心 財團法人金融聯合徵信中心 財團法人聯合信用卡中心 台灣票據交換所 財金資訊公司 關貿網路股份有限公司 中央健康保險局 業務委外機構 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 四 依據個資法第 3 條規定, 台端就本公司及本公司所代理之保險公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 以書面或其他日後可供證明之方式 五 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之轉送 客戶服務等作業, 因此將婉謝 延遲或無法提供台端相關服務 此致永豐金財產保險代理人股份有限公司 / 產物保險股份有限公司 ( 請填入保險公司名 ) 立同意書人簽名 ( 即被保險人 ): 法定代理人簽名 : 中華民國年月日

流水編號 :E ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E 申請項目 保單號碼要保人被保險人 補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明

流水編號 :E ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E 申請項目 保單號碼要保人被保險人 補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明 流水編號 :E20190189760 ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E20190189760 1. 申請項目 保單號碼要保人被保險人 補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明 : 一 本保險契約要保書上之簽名補正如下, 爾後基於前揭保險契約對貴公司所得主張之權利及相關申請事項,

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流水編號 :E ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E 申請項目 保單號碼要保人被保險人 補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明 流水編號 :E20190189763 ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E20190189763 1. 申請項目 保單號碼要保人被保險人 補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明 : 一 本保險契約要保書上之簽名補正如下, 爾後基於前揭保險契約對貴公司所得主張之權利及相關申請事項,

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