美國運通卡旅遊意外及誤失保障理賠申請書

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佟寅何
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1 星展銀行 ( 台灣 ) 信用卡綜合保險理賠申請書 NAC Claim Application Form 基本資料 Personal Information 持卡人 Cardholder: 卡號 Card Number: 有效期 Valid / 卡別 Card Type: 豐盛無限卡 - 金屬卡飛行世界卡豐盛無限卡 ( 塑膠版 ) 豐盛御璽卡飛行鈦金卡豐利御壐卡炫晶御璽卡 everyday 鈦金卡 everyday 白金卡出生年月日 Date of Birth: 年 Year 月 Month 日 Day 身分證字號 / 護照號碼 I.D.No./Passport No. 職業 Occupation: 地址 Address: 電話 Tel: 公司 (O) 住家 (H) 行動電話 (Mobile) 傳真 (Fax) 被保險人 Insured: 與持卡人關係 Relation with Cardholder: 本人 Myself 配偶 Spouse 子女 Children 被保險人 Insured: 與持卡人關係 Relation with Cardholder: 配偶 Spouse 子女 Children 被保險人 Insured: 與持卡人關係 Relation with Cardholder: 配偶 Spouse 子女 Children 被保險人 Insured: 與持卡人關係 Relation with Cardholder: 配偶 Spouse 子女 Child 被保險人 Insured: 與持卡人關係 Relation with Cardholder: 配偶 Spouse 子女 Child 事故資料 Event Information 旅遊行程 Journey: 從 From 到 To 轉機地 Transfer Place ( 填國家及城市 Fill in Country & City) 航空公司 Air carrier: 班機 Flight: 轉搭班機 Connecting Flight: 起飛時間 ETD: 達轉機地時間 ETA: 抵目的地時間 ETA: 費用刷卡日期 Date of cost charged to the card: 年 Year 月 Month 日 Day 事故發生日期 Date of Accident: 年 Year 月 Month 日 Day 事故發生地點 Place of Accident: 事故發生經過 Circumstance:

2 申請項目 Claim Items 旅遊意外 Travel Accident 意外身故 Death 移靈費用 Remains repatriation 傷殘 Dismemberment 意外傷害醫療 Accident Medical Expense 檢附文件 Claim documents attached 死亡證明 Official death Certificate 除籍證明 Household registration termination certificate 事故證明 Accident Certificate 受益人身份證明 The certificate of beneficiary identity 醫療費用收據 Medical Expense Receipt 診斷證明 Medical Certificate 事故證明 Accident Certificate 旅遊不便 Travel Inconvenience 班機延誤或取消 Flight delay or cancellation 行李延誤 Luggage Delay 行李遺失 Luggage Loss 旅行文件重置 Document Recovery Fee Insurance 行程取消 Trip Cancellation 行程縮短 Trip Curtailment Insurance 刧機請求賠償金額 Claim Amount 意外身故 Death 金額 Amount: 移靈費用金額住宿 Hotel Accommodation 餐費 Restaurant Meal 日用必需用品 Essential Clothing and Requisites 傷殘 Dismemberment 金額 Amount: 意外傷害醫療 Accidental Medical Expense 原簽帳金額 Original Amt: 台幣 converted into NT$ 原簽帳金額 Original Amt: 台幣 converted into NT$ 金額 Amount: ( 詳列明細 Describe the details) 商店名稱 S/E 原簽帳金額 Original Amt 折台幣金額 NT$ 品名 Item 理賠金額共計 Total Claim Amount: 此致美商安達產物保險股份有限公司 Insurance Company of North America 郵寄地址 : 台北市 110 信義路五段 8 號 10F 服務專線 : 申請人 Applicant: 聯絡電話 Phone No.: 日期 Date: 本人確認已收受貴公司提供之產險業履行個人資料保護法告知義務內容 Confirm receipt of notifications for Performance of the Obligations under Personal Information Protection Act.

3 美商安達產物保險 ( 股 ) 公司 O 台灣分公司 F 台北市信義區信義路 5 段 8 號 10 樓星展銀行 ( 台灣 ) 信用卡綜合保險旅遊不便理賠申請以下為辦理旅遊誤失保障申請之必備文件, 請予以依序打勾, 以作確認 1. 理賠申請書 2. 被保險人以承保信用卡購買機票之簽帳單影本 ( 需有授權號碼 ) 及旅行社之代收轉付收據影本 3. 登機證機票及行李牌正本 4. 被保險人支出行李延誤遺失班機延誤旅行文件重置費用之單據明細正本 5. 事故發生當時航空公司或機場所開具之行李延誤或遺失證明文件正本及領回延誤行李之證明文件正本班機延誤 / 失接 / 登機被拒之班機延誤證明正本 6. 被保險人向當地海關警察機關交通運送機構或其他機關報案之證明書或其他證明文件正本 7. 申請持卡人配偶或子女之行李延誤或遺失費用時, 應檢具身分證明文件影本保障範圍與理賠項目 : 1. 班機延誤若因已確定搭乘班機誤點超過 4 小時及以上或被取消座位因超額訂位而被取消預定之轉接班機因前班班機延誤而致失接, 並於此 4 小時內其該段旅程無其他任何班機可搭乘時, 即給付必要之膳食費住宿費來往於機場及住宿地點間之交通費用行李已交寄而須購買之日用必需品費用國際電話費 2. 行李延誤 / 遺失被保險人於保障期間內, 因航空公司處理不當, 致被保險人隨行交運之行李於飛機抵達目的地機場 ( 但不含居住所在地 ) 六小時 / 二十四小時後仍未送達者, 對於被保險人領回行李前為應急而購買必要之日用必需品所支付之費用 3. 旅行文件重置及留滯必要費用被保險人於保障期間內從事國外旅行時, 其護照簽證或出入旅行地之通行證明文件等 ( 不含機票信用卡旅行支票和現金 ) 因毀損滅失, 或遭強盜搶奪竊盜而遺失所生之文件重置費用, 及其被留滯於旅行當地所生之必要住宿餐飲及交通費用 4. 行程取消費用被保險人於保障期間內預定從事國外旅行時, 因被保險人其配偶父母或子女死亡或病危, 致被保險人須取消預定行程, 且其已預先支付之交通票證住宿費用簽證費或其他保證金等費用無法使用或無法取回時, 本公司於行程取消費用保險金額內負理賠之責 5. 行程縮短費用被保險人於保障期間內從事國外旅行時, 因被保險人其配偶父母或子女死亡或病危, 致被保險人須縮短預定行程返回原出發地, 致其已預先支付之交通票證住宿費用簽證費或其他保證金等費用無法使用或無法取回, 或為返回原出發地而須額外支出必要合理之交通住宿電話簽證等費用 6. 劫機補償被保險人於保障期間內搭乘飛機遭遇劫機事故時, 本公司依其受劫持期間之日數按日給付劫機補償保險金 ; 未滿一日者以一日計算但以保險契約所載劫機補償保險金額為限

4 產險業履行個人資料保護法告知義務內容美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司 ( 以下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項第八條第一項 ( 如為間接蒐集之個人資料則為第九條第一項 ) 規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一蒐集之目的 : ( 一 ) 財產保險 ( 九三 );( 二 ) 人身保險 ( 一 );( 三 ) 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 ( 一八一 ) 二蒐集之個人資料類別 : ( 一 ) 姓名 ;( 二 ) 身分證統一編號 ;( 三 ) 聯絡方式 ;( 四 ) 病歷醫療健康檢查 ; 及 / 或 ( 五 ) 其他 : 詳如相關業務申請書或契約書內容三個人資料來源 ( 個人資料非由當事人提供, 而為間接蒐集之情形適用 ) ( 一 ) 要保人 / 被保險人 ; ( 二 ) 司法警憲機關委託協助處理理賠之公證人或機構 ; ( 三 ) 當事人之法定代理人輔助人 ; ( 四 ) 各醫療院所 ; ( 五 ) 與第三人共同行銷交互運用客戶資料合作推廣等關係或於本公司各項業務內所委託往來之第三人四個人資料利用之期間對象地區及方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司及本公司海外分支機構中華民國產物保險商業同業公會中華民國人壽保險商業同業公會財團法人保險事業發展中心財團法人保險安定基金財團法人住宅地震保險基金財團法人汽車交通事故特別補償基金財團法人金融消費評議中心財團法人金融聯合徵信中心財團法人聯合信用卡中心台灣票據交換所財金資訊公司關貿網路股份有限公司中央健康保險局業務委外機構與本公司有再保業務往來之公司依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式五依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 1. 向本公司查詢請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 以書面或客服專線 ( ) 通知本公司六台端不提供個人資料所致權益之影響 ( 個人資料由當事人直接蒐集之情形適用 ): 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保遲延或無法提供台端相關服務或給付郵寄支票地址 : 給付方式匯款 ( 說明 : 請提供清楚匯款帳號資料影本 ) * 除身故保險金之受益人外, 其餘各項保險金之受益人均為被保險人 ( 事故人 ) 本人受告知人 : ( 簽章 ) 中華民國年月日註 : 本公司履行上開告知義務, 不限書面或取得當事人簽名, 縱無簽署亦不影響告知效力 Notifications for Performance of the

5 Obligations under Personal Information Protection Act by Non-Life Insurer Insurance Company of North America, Taiwan Branch ( ACE ) hereby notifies you of the following items required by Paragraph 2, Article 6 and Paragraph 1, Article 8 (Paragraph 1, Article 9 for indirect collection) of Personal Information Protection Act ( Act ). 1. Purposes of collection: (1) Non-life insurance business (093); (2) life insurance business (001) and (3) other matters for business operation in compliance with the business registration items or the Articles of Incorporation (181). 2. Classifications of collection of personal information: (1) Name; (2) I.D. number; (3) contact information (4) medical records, medical treatment or health examination and/or (5) others: as written in application forms or contracts. 3. Resources of personal information (applicable only for indirect collection): (1) Applicant/Insured; (2) Judiciary and police institutions, insurance surveyors or institutions assisting ACE in handling claim matters; (3) Legal representatives or assistants of an individual of whom the personal information has been collected; (4) Medical institutions; and (5) Third parties which have the relationships with ACE for joint solicitation, cross-use of consumers information, co-promotion, or are commissioned by ACE within business scopes. 4. Time periods, areas, targets and methods of the use of personal information: (1) Time periods: Duration necessary for business operation or keeping period in accordance with regulation. (2) Targets: ACE and overseas affiliated companies, the Non-life Insurance Association, the Life Insurance Association, the Taiwan Insurance Institute, the Taiwan Insurance Guaranty Fund, the Taiwan Residential Earthquake Insurance Fund, the Motor Vehicle Accident Compensation Fund, the Financial Ombudsman Institution, the Joint Credit Information Center, the National Credit Card Center, the Taiwan Clearing House, the Financial Information Service Co., Ltd., the Trade-Van Information Service Co., the Bureau of National Health Insurance, the outsourced institutions, the companies which have reinsurance business with ACE, the government agencies with the authorities of investigation or financial supervision. (3) Locations: The places where the above parties are located. (4) Methods of the use: The methods in compliance with the regulations. 5. In accordance with Article 3 of the Act, you may exercise the following rights to your own personal information: (1) Your rights: a. Inquiry and request for a review of the personal information or to make duplications. b. Request to supplement or correct the personal information. c. Request to discontinue collection, processing or use of personal information and to delete. (2) Methods to apply: you can inform us in writing or call our free-service number The influence on your right that you don t provide your personal information (applicable only for direct collection) If you don t provide your personal information, we may delay or be unable to proceed the necessary review and processing, and therefore we may not underwrite your application, or may delay or be unable to provide you with relevant services or payments. Signature: Date: Note: Neither the written document nor your signature is necessary for our performance of the above obligations. Your signature is not a must.

流水編號 :E ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E 申請項目保單號碼要保人被保險人補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明

流水編號 :E ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E 申請項目保單號碼要保人被保險人補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明流水編號 :E20190189760 ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E20190189760 1. 申請項目保單號碼要保人被保險人補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明 : 一本保險契約要保書上之簽名補正如下, 爾後基於前揭保險契約對貴公司所得主張之權利及相關申請事項,