契約內容變更申請書

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1 契約內容變更暨補發保單申請書 受理單位 : 受理日期 : 保單號碼 : / 受理號碼 : 本人已詳細閱讀並同意 申請書填寫須知及應注意事項 蒐集 處理及利用個人資料告知事項 及 蒐集 處理及利用病歷 醫療及健康檢查等個人資料同意事項 請貴公司同意下列申請 : ( 為維護您的權益, 請勾選 (v) 欲變更項目並確認後, 再於本申請書上簽章 ) 本申請書應於申請日期的一日 ( 工作日 ) 內送達本公司辦理 ( 為配合電腦作業, 敬請使用黑色原子筆或鋼珠筆填寫本申請書 )( 一張契約內容變更暨補發保單申請書僅限填寫一個保單號碼 ) 壹 保單基本資料變更 : 一 1. 收費地址 2. 住所 ( 戶籍 ) 地址郵遞區號 - - 市 / 縣鄉 / 鎮 / 市 / 區道 / 路 / 街段巷弄 / 衖號樓之 二 行動 ( 同一要保人在本公司所有保單之行動電話 / 電子郵件同意皆一併變更 ) 電子郵件信箱 : 申請電子表單服務 ( 申請人同意本公司利用上列電子郵件信箱進行保單相關之電子通知服務, 本公司將盡善良管理人責任, 未經同意不得洩漏保戶資料予第三人, 並應確保電子訊息安全 要保人得隨時終止本項服務 詳細內容請詳背面注意事項 ) 三 收費方式變更為 1. 自行繳費 ( 劃撥 /ATM 轉帳 / 便利商店繳費屬之 ) 四 保單紅利 / 投資收益給付方式變更為 1. 購買增額繳清 2. 儲存生息 3. 現金給付 4. 抵繳保險費 5. 轉投入非結構型債券投資標的 ( 非結構型債券投資型商品, 請另外填寫 投資內容異動申請書 辦理 ) 五 聲明續期保險費未在寬限期滿前繳付, 1. 同意 2. 不同意以保單價值準備金自動墊繳所有主附約保險費 六 補發保單 工本費每份保單新台幣壹佰元 ( 若申請補發傳統型保單, 工本費未繳付者, 將於台端下次繳費時一併收回 ) 上列保險單因遺失 損毀 流失 被竊盜而申請補發, 倘日後發現原保險單, 應予作廢, 特此聲明 七 要保人簽章樣式變更, 變更前後簽章樣式請簽至要保人簽章處 八 被保險人簽章樣式變更, 變更前後簽章樣式請簽至被保險人簽章處 九 繳法變更為 1. 年繳 2. 半年繳 3. 季繳 4. 月繳 ( 收費方式限自動轉帳或信用卡代墊 ) ( 非傳統型壽險保單請依規定一併調整第十項定期保費 ; 若未調整定期保費者, 本公司將依年目標保費 / 繳法之比例自動調整 ) 十 非傳統型壽險之定期保險費變更為 元 ( 請靠右填寫 ) 十一 定期繳費特別約定 ( 限本公司有此項約定之險種適用 ) 首年度年繳 ( 首年度不寄發繳費通知, 亦不進行定期保險費扣款 ) 依繳法定期扣款 首 / 續年度暫停 ( 契約有效期間不寄發繳費通知, 亦不進行定期保險費扣款 ) ( 選擇此項者, 本保險單之繳法變更為年繳, 定期保險費變更為 0, 不再受理其他繳法及定期保險費變更 ) 十二 提領保單紅利 / 投資收益 ( 配息儲存生息提領 )/ 增值回饋分享金 ( 增值回饋分享金限全部提領 ) 1. 全部提領 2. 提領新台幣元 十三 增值回饋分享金給付方式變更為 1. 儲存生息 2. 現金給付 十四 增值回饋分享金給付方式變更 ( 僅適用於被保險人保險年齡達十六歲之保單週年日後, 被保險人保險年齡達十六歲之保單週年日以前的給付方式, 詳條款約定 ) ( 一 ) 第一階段 1. 購買增額繳清 4. 抵繳保險費 ( 二 ) 第二階段 1. 購買增額繳清 2. 儲存生息 3. 現金給付 4. 抵繳保險費 十五 增值回饋分享金現金給付頻率變更為 1. 年給付 2. 月給付 OAG(107-06) 六頁之一

2 貳 要保人資料變更 : 變更要保人及要保人變更, 請將變更前後之要保人簽章樣式親簽至要保人簽章處 變更要保人, 請詳閱 契約內容變更暨補發保單申請書填寫須知 第 ( 二 ) 項變更事項第 7 點說明 變更要保人, 若原要保人有附加豁免附約, 將一併取消, 若有退費, 將逕行抵繳下期保險費 要保人變更後, 本保單之要保人一切權利義務即由新要保人概括承受 一 要保人變更 : 須填寫變更後要保人之基本資料 申請要保人變更依法令規定須檢附相關權益確認表或評估表, 請詳閱 契約內容變更暨補發保單申請書 填寫須知第 ( 二 ) 項第 18 點說明 出生身分證字號被保險人之日期 公司名稱職位工作内容 ( 含兼職 ) 職業代碼 二 要保人基本資料變更 : 填寫變更項目及變更後內容 ( 職業告知必填 ) 請留意所有保單皆需一併提出申請並檢具身分證明文件 出生身分證字號性別日期 公司名稱職位工作内容 ( 含兼職 ) 職業代碼 參 被保險人資料變更 : 僅須填寫欲變更項目及變更後內容 被保險人變更, 請將變更前後之被保險人簽章樣式填寫至被保險人簽章處 一 被保險人 二 被保險人 基本資料變更 : 請留意所有保單皆需一併提出申請並檢具身分證明文件 出生身分證字號性別日期 職業變更 : 僅須填寫變更後職業內容 公司名稱職位職業類別職業代碼 工作内容 ( 含兼職 ) 公司地址 - ( 紅框之職業代碼依本公司實際核定之職業代碼為準 ) 註 : 倘上述欄位不敷填寫時, 請填於第玖項之其他欄 肆 受益人變更 : 僅須填寫欲變更項目及變更後內容 ; 如受益人欄位不足填寫時, 請於第玖項之其他欄位填寫清楚 生存 滿期保險金 被保險人之 ( 註 1) 身分證字號 被保險人之 ( 註 1) 身分證字號 身故受益人 身故受益人為多人時, 請註明分配比例或順位, 倘未註明比例或順位, 則以平均分配 如指定順位者, 需於前註明第幾順位, 如 : 第一順位某甲 第二順位某乙 被保險人聯絡電話及地址身分證字號之分配方式身故保險金受益人如係身分別之指定或要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話 ( 註 1), 則以要保人最後所留之聯絡方式, 作為日後身故保險金受益人之通知依據 註 1. 與被保險人關係 :0: 本人 1: 配偶 2: 法定繼承人 3: 兄弟姐妹 4: 其他 5: 父母 6: 子女 7: 祖孫 ( 請詳閱 契約內容變更暨補發保單申請書 填寫須知第 ( 二 ) 項第 8 點說明 ) 註 2. 身故受益人應指定為配偶 父母 子女, 或指定法定繼承人, 其順位及應得比例須適用民法繼承編相關規定 若否, 請說明原因 註 3. 若指定非本人 ( 生存 / 滿期 ) 配偶 直系親屬 兄弟姐妹及法定繼承人者, 須由保戶親臨各地區保戶服務櫃檯辦理, 不提供郵寄及受託代辦之申請 六頁之二

3 伍 主契約保障內容變更 : 僅須填寫欲變更項目及變更後內容 申請主契約保額提高依法令規定須檢附相關權益確認表或評估表, 請詳閱 契約內容變更暨補發保單申請書 填寫須知第 ( 二 ) 項第 18 點說明 一 行使增加保險金額選擇權 : 1. 滿 5 週年 2. 結婚 3. 生子女 ( 請於保單週年日提出申請 ) 二 主契約保障內容變更 :( 投資型保單要保人提高主契約保額或險種 ( 型別 ) 轉換致不符目標保費相關限制時, 須同時調整第壹 ( 十 ) 項定期保險費 ; 倘未同時調整定期保險費, 定期保險費之繳交會影響您的保單帳戶價值, 當保單帳戶價值不足以扣除 每月扣除額時, 將會影響您保險契約的效力 ) 1 主契約險種 / 年期變更為 ( 請一併檢附被保險人之健康聲明書及險種轉換利益比較表 ) 2 主契約保額提高為萬元 / 計劃 / 單位 / 元 ( 請一併檢附被保險人之健康聲明書 ) 3 主契約保額降低為萬元 / 計劃 / 單位 / 元 陸 年金保單變更 : 僅須填寫變更後內容 一 年金給付開始日期變更為民國 年 月 日 三 年金保證給付期間變更為 二 年金給付週期變更為 1. 五年期 2. 十年期 3. 十五年期 4. 二十年期 1. 月給付 2. 年給付 四 年金給付型態變更 1.A 型 2.B 型 3. 一次給付 / 一次領回年金累積期間屆滿日之保單帳戶價值 柒 附加附約保障內容變更 : 僅須填寫欲變更項目及變更後內容 申請加保 / 提高附約依法令規定須檢附相關權益確認表或評估表, 請詳閱 契約內容變更暨補發保單申請書 填寫須知第 ( 二 ) 項第 18 點說明 一 附加附約加保 / 取消 : 變更項目被保險人附約險種名稱萬元 / 計劃 / 單位 / 元 二 附加附約保障變更 : 變更 項目 被保險人 變更前保額 變更後保額 附約險種名稱萬元 / 計劃 / 單位 / 元附約險種名稱萬元 / 計劃 / 單位 / 元 註 : 倘上述欄位不敷填寫時, 請填於第玖項之其他欄 捌 減額繳清及展期定期保險 : 申請減額繳清保險者, 請一併檢附 減額繳清保險確認書 一 減額繳清保險 ( 本人同意一併終止本保險單所有附約效力 ) 本人同意申請附約效力延續,( 經附約延續後, 本保險單之繳法變更為年繳, 不再受理其他繳法指定 ) 是, 延續本保險單全部附約 是, 欲申請延續之部份附約險種為 : 二 展期定期保險 ( 本公司將一併終止本保險單所有附約效力, 該附約持續至該附約該期已繳之保險費期滿後終止 ; 另已繳費期滿或已達豁免保險費者, 該附約仍繼續有效 ) 玖 其他變更項目 : 一 申請重新評估批註事項 ( 請於保單週年日提出申請 ) 二 申請重新評估加費事項 ( 請於保單週年日提出申請 ) 三 發單後補告知 : 四 其他 : 六頁之三

4 本保單 ( 非屬本公司之投資型保單 萬能壽險保單 意外險保單 ) 此次變更應加收保費台幣計價保單未逾新台幣 3,000 元 ( 含 )/ 美元計價保單未逾美元 100 元 ( 含 ) 者, 本公司將於台端下次繳費時一併收回 如台端不同意此項約定, 請勾選 不同意 本保單 ( 非屬本公司之投資型保單 萬能壽險保單 意外險保單 ) 此次變更應加收保費大於本公司訂定之金額 ( 請詳 契約內容變更暨補發保單申請書填寫須知 第 ( 一 ) 項第 7 點說明 ), 且前於本公司已有約定首期或續期保險費指定扣款帳戶者, 本公司得直接自該約定帳戶扣除本次應加收之契變保費 如台端不同意此項約定, 請勾選 不同意 本人辦理主契約險種年期變更, 已詳細閱讀並同意背面之 壽險契約險種年期轉換應注意事項 本人辦理繳法變更, 已詳細閱讀並同意背面之 保險事故發生後, 繳法變更應注意事項 要保人與被保險人向三商美邦人壽保險公司聲明並同意下列事項 : 1. 本人已詳閱本申請書上之各項說明及注意事項, 並完全了解 茲依貴公司規定辦理各項申請, 並於申請書經三商美邦人壽保險股份有限公司核准生效 2. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意三商美邦人壽保險股份有限公司將本契約內容變更暨補發保單申請書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 3. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意三商美邦人壽保險股份有限公司就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 本人 ( 要保人 )/ 被保險人親自填妥及簽名契約內容變更暨補發保單申請書, 因事不克親自前往辦理上述事宜, 茲委託下述受託人代為送件辦理契變, 日後若生法律爭議則由本人自行負責, 與貴公司無涉 要保人簽名 法定代理人簽名 被保險人簽名 日間聯絡電話 被保險人配偶簽名 申請日期年月日 被保險人子女簽名 / / / / / 要保人 / 被保險人 / 法定代理人應親自簽名 未滿 7 足歲者, 須由法定代理人代為簽名 合約代碼 : 銀行 / 證券 / 信用社 / 農漁會分行 ( 單位 ) 代號分行 ( 單位 ) 名稱 保經代受理編號 保經代簽署人章 業務員簽名 / 受託人簽名業務員登錄字號 / 受託人身分證字號業務員電話 / 受託人電話 要保人 / 被保險人 / 法定代理人應親自簽名 ; 未經書面授權同意而逕為簽署 變造或盜 ( 冒 ) 用要保人 / 被保險人 / 法定代理人簽名或印章者, 不論是否為便宜行事或為求處理方便, 均將可能觸及刑法第 210 條 偽造變造私文書罪 第 217 條 偽造盜用印章印文或署押罪 及第 342 條 背信罪, 最高將處 5 年以下有期徒刑 ; 且前述不法態樣將可追究行為人之民事侵權責任, 並追償因此造成之損害 為維護貴保戶的權益與確保繳費安全, 請詳細閱讀下列注意事項 : 1. 本次契約變更後, 如當時即需補收保險費, 本公司將另行製發繳費通知書, 請依繳費通知書內容繳付契約變更保險費 2. 如以劃撥 匯款方式繳付契約變更保險費者, 因本公司從未授權或指定任何個人帳戶作為收取保險費之用, 故敬請直接匯入本公司帳戶, 切勿匯入任何私人帳戶 3. 如以開立支票方式繳付契約變更保險費者, 支票受款人務必載明本公司全銜, 切勿空白或填載任何個人為受款人 4. 如未依本契約約定之繳費方式或前述繳費通知書內容繳付契約變更保險費, 而交由他人 ( 含本公司業務人員 ) 代為繳交者, 本公司將視為係台端授權該他人代為繳付契約變更保險費, 倘生爭議, 均與本公司無涉 5. 一般約定帳號最高轉帳金額為 10 萬元, 若您繳費金額大於 10 萬元, 或可利用 ATM 繳費 功能轉帳, 或請與您的銀行提高約定轉帳金額 注意事項 : 本申請書經三商美邦人壽保險股份有限公司核准生效, 變更後之生效內容, 請參閱該次異動後最新之保險單面頁 批註冊或批註信函記載 六頁之四

5 蒐集 處理及利用個人資料告知事項 一 本公司以人身保險業務 (001) 及其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 (181) 為特定目的之個人資料蒐集 處理及利用 二 本公司蒐集之資料類別代號如 : 識別 C001~C003; 特徵 C011~C013 家庭情形 C021;C023; 社會狀況 C031~C033;C035;C037~C038; C040~C041; 教育等專業 C051~C052; 財務細節 C081~C082;C084; C086;C088~C089; 健康 C111, 詳細內容請參照法務部公告之 個人資料保護法之特定目的及個人資料之類別 三 台端之個人資料可能由以下方式及人員經本公司間接蒐集 : 要保人 ; 當事人之法定代理人 輔助人 ; 各醫療院所 ; 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 台端個人資料利用之 ( 一 ) 期間 : 依本公司因執行業務所必須及相關法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本 ( 分 ) 公司及本公司海外分支機構 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人 ( 保險事業發展中心 保險安定基金 金融消費評議中心 金融聯合徵信中心 聯合信用卡中心 保險犯罪防制中心 ) 台灣票據交換所 財金資訊公司 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 台端依據個資法第三條規定, 得向書面方式向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 ; 請求補充或更正 ; 請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除台端經本公司蒐集之個人資料 六 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 遲延或無法提供台端相關服務或給付 蒐集 處理及利用病歷 醫療及健康檢查等個人資料同意事項申請人 ( 以下簡稱本人 ) 同意, 貴公司得依據個人資料保護法及保險法第 177 條之 1 第 2 項所訂管理辦法所列之目的及範圍內, 蒐集 處理及利用本人之病歷 醫療及健康檢查等個人資料 要保人申請電子表單服務注意事項 1. 要保人同意本公司利用電子郵件信箱帳號, 進行所屬保單相關之電子表 單通知服務, 本公司將盡善良管理人責任, 在未經要保人同意前不得洩 漏前述資料予第三人, 並應確保電子訊息之安全 2. 要保人申請電子表單服務後, 本公司部份文件表單將以電子通知取代書 面傳送, 並於本公司寄送時視為已送達 3. 要保人更改電子郵件信箱時, 以最近一次更新的電子郵件信箱為約定帳 號, 且更新帳號並不影響原先電子表單通知服務的設定, 但要保人可以 隨時向本公司申請停用本項服務 4. 本公司所提供的各類電子表單, 請詳本公司網頁 記載, 若要保人已申請電子表單, 調整後的電子表單, 一併沿用, 要保人無 需另行申請 5. 日後若依法令或主管機關規定上述表單須採書面通知方式者, 仍以書面 寄送 ; 因電子信箱帳號錯誤導致無法寄送者, 要保人仍可申請再次以書 面方式寄送 申請書填寫須知及應注意事項 一 契約內容變更暨補發保單申請書填寫須知 ( 一 ) 一般事項 1. 本申請書內容, 請避免塗改, 若有塗改, 請重換或請要保人於塗改處簽章 2. 請勾選欲變更項目並詳細填寫變更資料, 惟因本公司規定及各保險商品特性的不同, 故本申請書所列之申請內容不完全適用各保單, 申請內容若有不符, 本公司將予以批註 不接受承辦或另行照會處理 3. 要保人或被保險人未滿 20 足歲, 需經要 / 被保險人及法定代理人簽名 4. 委託他人辦理時, 須檢附代辦人身分證 5. 契變退費金額除投資型保單及萬能保單將優先作為不定期保險費之用外, 達下列金額以上者 ( 含 ), 應退還予要保人 ; 未達下列金額者, 則優先抵繳下期保險費 幣別新台幣美元人民幣金額 2, 若為外幣保單, 上述退費原則僅適用已辦理保單約定匯款帳戶者, 若溢繳費用產生時, 要保人未辦理保單約定匯款帳戶, 則該次退費將用於抵繳下期保險費 6. 此次變更退費台幣計價保單未約定付款方式者, 公司將以開立即期票之方式退還, 外幣計價保單則以匯款方式退還 7. 本次契約變更 ( 復效 ) 之保費, 倘大於下述表列金額者, 本公司將以本保單首期或續期保險費指定扣款帳戶扣款 ; 若扣款失敗者, 本公司將另行通知要保人繳納費用 幣別新台幣美元人民幣金額 3, 本公司自動轉帳扣款日, 分別為每月 5 日 10 日 15 日 20 日 25 日及月底, 契約變更 / 復效補收保費啟動扣款後, 即納入最近一期扣款時間點執行扣款作業 ; 本公司預計扣款日期, 若逢例假日則順延一工作日, 但其扣款機構若為 郵局, 則不受影響 ; 若遇春節假期前後, 實際扣款日期以本公司網站公告為主 9. 其他申請變更之事項及應檢附文件, 依本公司受理當時之規定辦理 ( 二 ) 變更事項 1. 若保單收費方式已為集體彙繳件, 當變更為其他收費方式時, 將喪失原集體彙繳資格及優惠, 請留意 2. 收費地址係為本公司較易聯絡保戶或優先通知保戶或依約定方式收取保費之地址 3. 本公司得利用電子資料 ( 如行動電話 ) 進行保單相關之電子通知服務, 保戶可隨時終止本項電子通知服務 4. 申請變更非傳統型保單繳法時, 請依規定一併調整第十項定期保費, 若未調整定期保費者, 本公司將依年目標保費 / 繳法之比例自動調整 5. 申請變更定期保險費者, 不論繳別, 須大於或等於下述表列金額, 且年定期保險費須大於或等於年目標保險費, 但不得逾當年度保險金額 幣別新台幣人民幣美元歐元澳幣紐幣南非幣金額 3, 申請變更繳法 / 減額繳清 / 展期 / 壽險契約險種年期轉換 ( 含定期壽險主約 ), 請於應繳費日提出 7. 變更要保人, 請載明與被保險人之關係 變更要保人, 如未同時指定滿期 / 生存受益人時, 則變更後之要保人, 即為滿期 / 生存受益人, 但保險契約條款另有約定者, 則不在此限 如收費地址 / 住所有所變動, 請同時載明 另需檢附 三商美邦人壽個人資料同意書暨 FATCA 聲明書 ( 保戶服務 / 理賠專用 ) 倘台幣投資型保單變更要保人者, 須重填 委託結匯額度查詢暨結匯授權書 外幣保單若未曾辦理保單約定匯款帳戶者, 須同時辦理保單約定匯款帳戶之申請, 且須與投保商品為相同幣別之中華民國境內銀行外幣帳戶 8. 變更受益人如非配偶 直系親屬及法定繼承人時, 另需檢附受益人之相關證明文件 外幣保單生存 / 滿期受益人若未曾辦理保單約定匯款帳戶者, 須同時辦理保單約定匯款帳戶之申請, 且須與投保商品為相同幣別之中華民國境內銀行外幣帳戶 六頁之五

6 9. 變更 年齡或身分證字號, 請附上身分證 戶籍謄本或戶口名簿之影本 10. 申請取消除外批註 / 取消弱體加費 / 變更弱體等級 / 增加保險金額選擇權, 請於保單週年日提出 11. 申請契約內容變更 陸 年金保單變更 者, 請於年金給付開始日之三十日前提出申請 ; 年金開始給付後即不可變更 12. 申請變更年金給付開始日期, 要保人請選擇屆滿保單十週年後之一特定日為年金給付開始日, 且變更後之開始給付日須於申請日六十天以後 13. 傳統型保單辦理減少保額 / 取消附加契約時, 若受理日等於應繳費日或晚於應繳費日時, 本公司以應繳費日為契變生效日 14. 投資型保單加保 終止 增減保額 職級變更除要保人另有指定外, 本公司以作業日之次一保單週月日為契變生效日 15. 申請下列變更, 另須附上健康聲明書 : 增加主契約或壽險附約保額 / 加保附約 / 壽險主契約險種年期轉換 ( 高費率險種轉換為低費率險種 / 低增值率險種轉換為高增值率險種 / 生存險轉換為生死合險或死亡險 / 原契約於理賠申請中 / 原契約以次標準體承保 ) 16. 申請下列變更, 除本申請書及健康聲明書外, 並須自費體檢 : 增加保額後, 累計保額超過免體檢承保金額 / 取消弱體加費變更弱體等級 / 取消除外批註 / 依被保險人身體狀況要求加作體檢 17. 申請下列變更, 另須附上要保書 : 定期壽險及定期壽險附約轉換為其他壽險 / 終身壽險行使親情相傳選擇權 18. 配合 保險業招攬及核保理賠辦法 申請要保人變更 主契約保額提高及附加附約加保或保額提高, 需另檢附相關文件如下 : (1) 非投資型保單 : 顧客適合性鑑別 投保權益確認表 ( 保服專用 ) (2) 投資型保單 : 顧客適合性鑑別及投保權益確認 投資風險屬性評估表 ( 保服專用 ) (3) 外幣非投資型保單 : 另加附 以外幣收付之非投資型人身保險匯率風險說明書 以外幣收付之非投資型人身保險客戶適合度調查評估表 二 壽險契約險種年期轉換應注意事項 1. 契約轉換之死亡保險金額高於或等於原保險契約之約定, 而有下列情形之一時, 則本契約轉換不成立, 本公司仍依原保險契約之約定辦理 (1) 要保人申請契約轉換時, 對本公司之書面詢問有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實之說明, 足以變更或減少本公司對於危險之估計, 則自契約轉換後二年內, 本公司得依保險法第六十四條之規定解除契約轉換之效力 (2) 轉換後兩年內自殺者 (3) 轉換後自成失能者 (4) 因犯罪處死或拒捕或越獄致死或失能者 如有上述情形且轉換後契約已繳保險費, 高於原保險契約於轉換生效日至保險事故發生時, 各期應繳保險費的總額時, 本公司應無息退還其差額 ; 若轉換後契約已繳保險費, 低於原保險契約於轉換生效日至保險事故發生時, 各期應繳保險費的總額時, 要保人應無息補繳其差額 2. 契約轉換後, 若轉換後契約之死亡保險金額低於原保險金額之約定, 則依轉換後契約之規定辦理, 但有關轉換後契約之解除權行使及除外責任條款, 仍應溯及原保險契約生效日起算 3. 應於第一保單週年日 ( 須繳費滿一年 ) 或續年度保費應繳日前三十天內提出, 距前次險種轉換或繳費年期變更生效日未滿一年者, 不得再申請險種轉換或年期變更 4. 契約險種轉換補退差額計算方法 : 以契約轉換前後之保單價值準備金差額作為補退計算基礎 5. 契約繳費年期變更補退差額計算方法 : (1) 不提供繳費年期由短天期變更為長天期 (2) 繳費年期由長天期變更為短天期且變更後保費高於變更前保費者, 以年期變更前後之保險費差額加計利息 ( 保單預定利率 ) 作為補退計算基礎 若變更後保費低於變更前保費者, 則不提供申請契約繳費年期變更 備註欄 : 三 保險事故發生後, 繳法變更應注意事項本公司受理繳法變更前, 若被保險人已發生保險事故且影響本公司對保險費的計收者, 本公司得以拒絕該次繳法變更, 契變完成或理賠受理後亦然 經本公司拒絕繳法之變更後, 要保人應依原繳法保險費繳付 四 以外幣收付之非投資型人身保險應注意事項 1. 本契約各項保險金之給付或返還 保險費之收取或返還 保險單借款或還款 保單價值準備金 解約金及各項延滯利息等相關款項收付, 皆以本契約約定之貨幣單位為限 2. 匯率風險說明 : (1) 匯兌風險 : 本契約相關款項之收付均以本契約約定之貨幣單位為之, 保戶須自行承擔就該貨幣單位與他種貨幣進行兌換時, 所生之匯率變動風險 (2) 政治風險 : 貨幣單位之匯率可能受其所屬國家之政治因素 ( 大選 戰爭等 ) 而影響 (3) 經濟變動風險 : 貨幣單位之匯率可能受其所屬國家之經濟因素 ( 經濟政策法規的調整 通貨膨脹 市場利率調整等 ) 而影響 3. 本契約與以新臺幣收付之人身保險契約間, 不得辦理契約轉換 4. 要保人交付保險費時, 應照本契約所載交付方法及日期, 直接存匯入本公司指定之外匯存款帳戶 5. 本契約相關款項之往來, 因匯款而產生相關費用時, 除條款另有約定承擔對象外, 均由要保人或受益人支付匯出銀行 匯入銀行及所經國外中間行所可能收取之相關費用 ; 但若要保人或受益人選擇以本公司指定銀行為外匯存款戶交付或收受相關款項時, 即無需負擔本契約相關款項往來所產生之匯款相關費用 受理人員 / 日期章 六頁之六

流水編號 :E ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E 申請項目 保單號碼要保人被保險人 補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明

流水編號 :E ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E 申請項目 保單號碼要保人被保險人 補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明 流水編號 :E20190189763 ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E20190189763 1. 申請項目 保單號碼要保人被保險人 補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明 : 一 本保險契約要保書上之簽名補正如下, 爾後基於前揭保險契約對貴公司所得主張之權利及相關申請事項,

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流水編號 :E ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E 申請項目 保單號碼要保人被保險人 補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明 流水編號 :E20190189760 ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E20190189760 1. 申請項目 保單號碼要保人被保險人 補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明 : 一 本保險契約要保書上之簽名補正如下, 爾後基於前揭保險契約對貴公司所得主張之權利及相關申請事項,

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08 受益人變更 變更外幣保單之生 存/滿期/祝壽保險金 受益人者 請一併提 供各受益人外幣匯款 帳戶資料 保險金種類 與主契約 被保險人關係 指定受益人 保險金給付分配方式 受益人有二位(含)以上 比例 請註明比例 比例 請註明比例 比例 請註明比例 生存保險金 滿期/祝壽保險金 身故/喪葬費用 申請書識別碼 P037 契約內容變更申請書 猶豫期變更 保單號碼 填寫前請先詳閱相關注意事項說明 並僅需填寫變更後內容 填寫完畢後 要/被保險人請務必於申請書第四頁下方簽章 本申請書不得影印使用 要 保 人 被保險人 本申請書經 貴公司同意簽章後構成原契約之一部份 其契約內容變更如下: 代號 契約變更內容 基本資料 01 地址變更 要保人住所(通訊地址) - 郵遞區號 要保人戶籍地址 同上述要保人住所(通訊地址)

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保單號碼請填此處 ( 若申請保單要保人 被 猶豫期變更保險人且變更內容相同, 可填寫多張保單 ) 契約內容變更申請書 申請書識別碼 填寫前請先詳閱相關注意事項說明, 並僅需填寫變更後內容 填寫完畢後, 要 / 被保險人請務必於申請書第 5 頁下方簽章 本申請書不得影印使用 保單號碼 123***78 保單號碼請填此處 ( 若申請保單要保人 被 猶豫期變更保險人且變更內容相同, 可填寫多張保單 ) 契約內容變更申請書 申請書識別碼 填寫前請先詳閱相關注意事項說明, 並僅需填寫變更後內容 填寫完畢後, 要 / 被保險人請務必於申請書第 5 頁下方簽章 本申請書不得影印使用 保單號碼 123***78 要保人李 * 花被保險人王 * 貝 本申請書經貴公司同意簽章後構成原契約之一部份, 其契約內容變更如下

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