(GW (GWL, ) ) *UW0371* UW I i l L Z Z

Transcription

1 (GW (GWL, ) ) *UW0371* UW IilLZZ

2

3 *UI659H* UI659H ( , )

4 三商美邦人壽保險股份有限公司 傳統型個人人壽保險契約審閱期間確認聲明書 保單號碼 : 一 本人 ( 即要保人, 以下同 ) 因投保貴公司三商美邦人壽金享福小額終身壽險 (GWL), 經 業務人員親送 傳真 郵寄 網路 電子郵件 ( 可複選 ) 之方式取得保險契約條款樣張 二 本人就上述傳統型個人人壽保險契約條款樣張之審閱期間聲明如下 ( 請擇一勾選 ): 本契約條款樣張已於民國 年 月 日提供本人審閱 ( 審閱期間至少 三日 ) 其他 : 此致 三商美邦人壽保險股份有限公司 要保人簽名 : 法定代理人簽名 : 聲明日期 : 民國年月日 業務員簽名 : U&I 6342 ( ) ( 一頁之一 ) *UI6342* UI6342

5 三商美邦人壽保險股份有限公司 顧客適合性鑑別及投保權益確認表 1. 請問, 您是否瞭解您所繳交的保險費是用來購買保險商品? 是 否 2. 請問, 您本次所投保的保險商品險種 保險金額及保險費支出, 是否與您的需求相當? 是 否 3. 請問, 您是否同意本保險契約所指定之受益人? 是 否 4. 請問, 您投保時, 業務員是否親視要保人 被保險人及法定代理人, 並見證要保人 被保險人及法定代理人簽名? 是 否 要保人簽名 : 被保險人簽名 : 法定代理人簽名 : 日期 : 中華民國年月日 *UI6612* UI6612 U&I 661 ( )

6 FATCACRS FATCA and CRS Individual Self-Certification & Personal information Form Individual Note: mandatory blanks Part I: Tax Residence(s) 0 I am only a Taiwan tax resident. (End of certification after filling Part II and the Declarations and Signature) 1 ( I am not or not only a Taiwan tax resident. (Indicate all my country(ies) of tax residence (including Taiwan) in Part IIIin English. If a TIN is unavailable please provide the appropriate reason A, B, or C where appropriate.) : Part II Account Holder Information Part IIITax Residence List Note: For Specific U.S. person, TIN is mandatory. Country of tax residence Tax Identification Number AB() C If a TIN is unavailable, please enter Reason A, B (with explanation) or C A B C A B C A B C A B C A B C AB C A.The jurisdiction where I am the resident does not issue TINs to its residents. B.I am otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number. (Please explain why you are unable to obtain a TIN in the below table if you have selected this reason.) C.No TIN is required. (Note. Only select this reason if the authorities of the jurisdiction entered below do not require the TIN to be disclosed.)

7 Declarations and Signature / I acknowledge and agree that the information contained in this form and information regarding the Account Holder and any Reportable Account(s) may be provided or reported to the tax authorities of the ROC or the USA and exchanged with tax authorities of another country(ies)/jurisdiction(s) in which the Account Holder may be a tax resident pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information for tax purposes. () I certify that I am the Account Holder (or I am authorized to sign for the Account Holder) of all the account(s) to which this form relates. I declare that all statements made in this declaration are, to the best of my knowledge and belief, correct and complete. 90 I undertake to advise Mercuries Life Insurance Co., Ltd. of any change in circumstances which affects the tax residency status of the individual identified in Part 1 of this form or causes the information contained herein to become incorrect or incomplete, and to provide Mercuries Life Insurance Co., Ltd. with a suitably updated self-certification form within 90 days of such change in circumstances. To: Mercuries Life Insurance Co., Ltd. Signature 7If the Account holder is under 7 years old, the guardian shall sign on behalf of the Account holder.) Signature of Legal Representative ( 20 If the Account holder is under 20 years old or under guardianship or assistance by an adjudication, the guardian shall sign here) Date YYY MM DD

8 FATCA MERCURIES LIFE INSURANCE CO., LTD Notice for the Collection, Processing and Use of Personal Information for FATCA and CRS Compliance Foreign Account Tax Compliance Act IGA IGA In compliance with the U.S. Foreign Account Tax Compliance Act (hereinafter referred to as FATCA ), Agreement between the American institute in Taiwan and Taipei Economic And Cultural Representative Office In The United States (hereinafter referred to as the Agreement ) and Taiwan Common Reporting Standard, Mercuries Life Insurance (hereinafter referred to as the Company ) has the obligation to identify US accounts and the tax residency of the account holders. In order to comply with the proper use of personal information in accordance with the Personal Information Protection Act for accounts you establish and transactions you proceed with the Company, the Company hereby requests your cooperation with the compliance of the aforesaid regulations and the relevant provisions under the Agreement, with notice as follows: In order to identify the account holders of the Company and to report accounts to the IRS and the competent authority in Taiwan R.O.C., all personal information provided by you and all transaction information kept by the Company, including but not limited to name, place of birth, date of birth, nationality, domicile address, residence address and work location, telephone number, US tax identifying number (TIN), account number and policy reserve or account value, the gross proceeds and statement of the account shall be collected, processed and used by the Company for the purpose of the aforesaid regulations compliance and as required by the Agreement. The Period and Method of Using Personal information IGA In compliance with the period required by the aforesaid regulations and the Agreement, the personal information collected by the Company will be kept and used by the Company and processed, used and transmitted internationally in writing, via , electromagnetic record, text message, telephone, fax, electronic or manual search within the scope of the said specified purpose. Geographical Limitation for Use of Personal Information IGA / In order to fulfill the obligations under the aforesaid regulations and the Agreement, your personal information will be used in Taiwan R.O.C., United States, the countries/jurisdictions exchanging tax information with Taiwan R.O.C. pursuant to intergovernmental agreements and the territory which any party that the Company has been authorized by you to enter into transactions with (including but not limited to any subbrokered third party) located in. Parties Using the Personal Information IGA In order to fulfill the obligations under the aforesaid regulations and the Agreement, your personal information will be used by the Company, the competent authority in Taiwan R.O.C., the competent authorities in the countries/jurisdictions exchanging tax information with Taiwan R.O.C. pursuant to intergovernmental agreements and the IRS. Exercise of the Rights Regarding Personal Information With regard to the personal information collected, processed and used by the Company, you may request to search, review, make duplications, supplement or correct the personal information or to discontinue the collection, processing, and use of the personal information, or request to delete the personal information. If you would use abovementioned rights, please dial or find a counter-service in every branch for understanding how to use your rights. You have read carefully and fully understand all that is stated above and understand that this notice is in accordance with the Personal Information Protection Act and the relevant laws and regulations.

9 Appendix IInstruction Under the Regulations Governing the Implementation of the Common Standard on Reporting and Due Diligence for Financial Institutions ( Regulations ), Financial Institutions ( FIs ) are required to collect and report certain information about the Account Holder s tax residency status. The Regulations are enacted pursuant to Paragraph 6, Article 5-1 of the Tax Collection Act and are drafted in reference to the Common Standard on Reporting and Due Diligence for Financial Account Information (CRS) developed by the Organization for Economic Cooperation and Development (OECD). 2. / / Under the Regulations, FIs obtain a self-certification form from the Account Holder to determine the country(ies)/jurisdiction(s) in which the Account Holder is a tax resident. The FIs may be legally obliged to pass on the information in this form and other financial information with respect to the account to the tax authorities of the Republic of China (Taiwan) ( ROC ) and they may exchange this information with tax authorities of another country(ies)/jurisdiction(s) pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information for tax purposes. 3. FATCA FATCACRShttps:// exchange/crs implementation and assistance/ Regulations based on the Foreign Account Tax Compliance Act ( FATCA ) and Taiwan Common Reporting and Due Diligence rules to collect and report an account holder s tax residence and certain information. Each jurisdiction has its own rules for defining tax residence. In general, you will find that tax residence is the country in which you live. Special circumstances may cause you to be resident elsewhere or resident in more than one country at the same time (dual residency). If you are a U.S. citizen or tax resident under U.S. law, you should indicate that you are a U.S. tax resident on this form. For more information on tax residence, please consult your tax adviser or the information for FATCA and CRS at or exchange/crs implementation and assistance/. 4. () If your (or the account holder s) tax residence is located outside Taiwan, MERCURIES LIFE INSURANCE CO., LTD. may be legally obliged to pass on the information in this form and other financial information with respect to your financial accounts to the IRS or Taiwan tax authority. Except U.S citizen or U.S tax resident, Taiwan tax authority may exchange this information with tax authorities of jurisdictions pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information. Please refer to the Appendix II for definitions. FATCA Except the rule of FATCA or a change in circumstances relating to information of account holder s tax status, this form will remain valid. For joint or multiple account holders, complete a separate form for each individual account holder. A legal guardian should complete the form on behalf of an account holder who is a minor. As a financial institution, we are not allowed to give tax advice. If you have any questions then please contact your tax advisor or refer to related information published by domestic tax authority.

10 Appendix IIDefinitions Note: The following selected definitions are provided to assist you with the completion of this form. If you have any questions about these definitions or require further detail, please contact your tax adviser. Account Holder The term Account Holder means in the case of a Cash Value Insurance Contract or an Annuity Contract, the Account Holder is any person entitled to access the Cash Value or change the beneficiary of the contract. If no person can access the Cash Value or change the beneficiary, the Account Holder is any person named as the owner in the contract and any person with a vested entitlement to payment under the terms of the contract. Upon the maturity of a Cash Value Insurance Contract or an Annuity Contract, each person entitled to receive a payment under the contract is treated as an Account Holder. TIN (including functional equivalent ) //// The term TIN means a taxpayer identifying number issued by the authorities which can identify individuals or entities. A TIN is a unique combination of letters or numbers assigned by a jurisdiction to an individual or an Entity and used to identify the individual or Entity for the purposes of administering the tax laws of such jurisdiction. Further details of acceptable TINs can be found at the OECD automatic exchange of information portal. Some jurisdictions do not issue a TIN. However, these jurisdictions often utilize some other high integrity number with an equivalent level of identification (a functional equivalent ). Examples of that type of number include, for individuals, a social security/insurance number, citizen/personal identification/service code/number, and resident registration number If the Account Holder is a tax resident of the ROC, his or her Tax Identification Number (TIN) is as follows: 1. National ID Card Number (a 10-digit code issued by the Department of Household Registration, Ministry of the Interior) 2. Uniform ID Number (a 10-digit code issued by the National Immigration Agency, Ministry of the Interior) 3. The current Taxpayer Code Number for those who have neither National ID Card Number nor Uniform ID Number is assigned as follows: Mainland China citizens are coded as 9+yy+mm+dd (for example born on October 25, 1985, the code would be ); for other foreigners, yyyy+mm+dd + the first two letters of his or her English name in order printed on his or her passport. (for example, the code for David Caruso born on October 25, 1985, would be DA)

11 瞭解要保人及被保險人之需求及其適合度分析評估暨業務員報告書 ( 人身 ) 要保人 : 被保險人 : 保單號碼 : 一 要保人與被保險人投保目的及需求 :( 可複選 ) 保障 子女教育經費 退休規劃 房屋貸款 其他 ( 請說明 ) 二 要保人與被保險人財務狀況 ( 新臺幣萬元為單位, 以阿拉伯數字填寫 ) 三商美邦人壽填寫 被保險人要保人 ( 與被保險人同一人無須填寫 ) 個人工作年收入及其他收入新台幣約萬元新台幣約萬元 家庭年收入新台幣約萬元新台幣約萬元 資產 ( 含動產與不動產 ) 新台幣約萬元新台幣約萬元 * 若要保人 / 被保險人為已婚者, 請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和 ( 請敘明配偶之工作內容 ) * 若要保人 / 被保險人為未成年人 / 學生時, 請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人年收入總和 ( 請敘明父母或法定代理人之工作內容 ) * 若累計同業保險費支出超過被保險人家庭年收入 30%, 或累計同業投保金額超過被保險人家庭年收入 20 倍或保險費負擔 保障需求有顯不相當之情形, 請說明原因 * 若要保人與被保險人非同一人時, 請務必填寫 要保人職業內容 如下 : 工作內容 ( 含兼職 ) 服務單位名稱職業類別 三 台端在何種情況下招攬到本保險? 直接推銷 ( 臨櫃推銷介紹 / 銀行證券客戶 / 同事轉介 ) 主動投保 / 其他 ( 請說明 ) 四 請問家中主要經濟來源者 : 要保人 被保險人 父母 配偶 子女 其他五 要保人及被保險人是否投保其他商業保險? 是 否六 保險費來源 : 薪資收入 遺產饋贈 投資收入 退休金 儲蓄 其他 : 十三 過去一年內要保人是否居住於中華民國境外超過半年以上? 若是, 請說明居住國家 ( 地區 ) 他人介紹 七 身故受益人是否指定為配偶 直系親屬, 或指定為法定繼承人 ( 其順位及應得比例適用民法繼承編相關規定 )? 若否或關係為祖孫, 請說明原因 : 八 本保單之規劃, 要保人與被保險人是否已確實瞭解投保目的 保險需求, 綜合考量財務狀況以及付費能力, 分析與評估保險費 保額及保障需求間之適當性 ( 適合度 )? 九 招攬時, 是否向要保人或被保險人確認要保人與被保險人, 及被保險人與受益人之關係及身分? 要保人是否瞭解所繳交的保險費是用來購買保險商品? 十 招攬時, 是否已確認要保人 被保險人及受益人身分? 有關要保人與被保險人所提供之身分證明文件 ( 身份證 護照 駕照, 或其他足資證明其身份之文件等 ) 是否與要保書填載之內容相符? 十一 招攬時, 是否已向要保人說明本次購買保險商品內容 繳納保險費方式 繳費年期 領取各種給付項目與解約金內容? 被保險人是否同意本保險契約所指定之受益人? 十二 是否於招攬時已親晤要 / 被保險人 / 法定代理人, 並確認此文件係由要 / 被保險人 / 法定代理人親簽無誤? 十四 要保人或被保險人是否是現任 ( 或曾任 ) 國內外政府或國際組織之重要政治性職務人士 ( 例如 : 中央或地方民意代表 公務機關首長 )? 若是, 請說明 十五 要保人購買保險商品時, 是否對於保障內容或給付項目完全不關心, 抑或對於具高保單價值準備金或具高現金價值或躉繳保費之保險商品, 僅關注保單借款 解約或變更受益人等程序? 是否 否是 招攬單位 業務員簽名 日期 ( 中華民國 ) 保經 ( 代 ) 簽署人簽章 保單請寄 1. 業務員 2. 要保人收費地址 ( 若無勾選逕寄要保人 ) 年月日 備註欄 : 錄音編號 : 註 : 執業之保險經紀人或保險代理人, 為業務招攬時, 請於業務員欄簽章 三商美邦人壽填寫專案代號 : *UI611A* UI611A ( )

12 \ \ 保險費自動轉帳付款授權書受理號碼 立授權書人 / 要保人同意於本授權書生效後, 授權三商美邦人壽保險股份有限公司按期扣款代付下列指定保單之應繳保險費 * 本授權書粗框內若有塗改, 請授權人及要保人務必於塗改處逐聯加蓋開戶印鑑 / 簽名 授權種類 ( 僅限勾選一種 ): 首 / 續期保險費 續期保險費 收費方式 ( 僅限勾選一種 ): 自動轉帳 保單號碼 請填寫完整 12 碼阿拉伯數字 集體彙繳自動轉帳, 集彙編號 / 名稱 / 要保人簽名 :( 要保人若未滿 7 足歲者, 由法定代理人代為簽名 ) 註 :1 本授權書要保人必須為同一人且僅適用同一種保單幣別 2 各保單被保險人或受益人不同時, 授權書請分開填寫 填寫日期 : 民國 年 月 日 戶名 : 要保人及其法定代理人簽章說明 : 要保人 ( 若有則含其法定代理人 ) 簽章即表示已詳閱並同意本授權法定代理人簽名 :( 要保人若未滿 20 足歲者, 須法定代理人簽名 ) 帳戶持有人 ( 授權人 ) 資料欄 身分證字號 / 公司統編 : 電話 : 書之各項約定條款, 及已充分了解蒐集 處理及利用個人資料告知事項 授權人為 :1. 要保人 2. 被保險人或受益人 3. 要 / 被保險人之配偶或直系血親 ( 請附關係證明 ) 第一聯 : 三商美邦人壽 金融機構 郵匯局留存 授權轉帳金融機構 存簿儲金帳號 (998): 局號 帳號 劃撥儲金帳號 (999): 帳號 限活期 ( 活儲 ) 存款, 首期建議使用下述表列銀行, 其他台幣 外幣可使用銀行請參閱本公司官網 台幣 外幣 ( 請務必確認所填寫之授權帳戶幣別與本授權書指定扣款保單幣別一致 ) 臺灣銀行 004 土地銀行 005 彰化銀行 009 國泰世華 013 兆豐銀行 017 臺灣企銀 050 京城銀行 054 聯邦銀行 803 元大銀行 806 永豐銀行 807 玉山銀行 808 台新銀行 812 中國信託 822 開戶印鑑 ( 或簽名格式 ) ( 需與開戶印鑑簽章樣式相同 ) 其他金融機構代號 : ( 銀行 / 農漁會 / 信用社 ) 分行代號 : 分行 ( 請填寫所勾選行庫之 4 碼分行代號及分行名稱 ) ( 請於第一聯至第二聯逐一蓋章 / 簽名 ) 授權人簽章即表示已詳閱並同意本授權書之各項約定條款, 且已充分了解蒐集 處理及利用個人資料告知事項 帳號 : (* 農漁會請填寫 匯款帳號, 依存摺由左至右填寫空位不須補 0) 業務員 / 保險經紀人 / 保險代理人填寫欄受理單位 / 受理日期業務員簽名 / 受託人簽名業務員登錄字號 / 受託人身分證字號業務員 / 受託人電話 銀行 / 證券 / 信用社 / 農漁會分行 / 單位代號分行 / 單位名稱保經代受理編號 ( 本人已確認授權書為要保人及授權人親自簽名 / 簽章, 如有不實, 願負法律責任 ) 合約代碼 : 金融機構 / 郵匯局驗證欄 主管 : 經辦 : 核章 : 驗證結果 : 成功 失敗, 請詳填原因 : ACH 專用 ( 用戶號碼為保單號碼 ) 發動行 : 玉山銀行信義分行交易代號 :704( 人壽保險費 ) 三商美邦人壽統一編號 : 若委託轉帳金融機構屬本公司上述獨立簽約之金融機構時, 本公司將另行與委託行庫約定扣款用戶號碼為帳號或保單號碼 本授權書一式二聯, 如有任何疑問, 請即與三商美邦人壽聯絡 ( 服務專線 : 客服中心 ) COL203( )

13 \ \ 保險費自動轉帳付款授權書受理號碼 立授權書人 / 要保人同意於本授權書生效後, 授權三商美邦人壽保險股份有限公司按期扣款代付下列指定保單之應繳保險費 * 本授權書粗框內若有塗改, 請授權人及要保人務必於塗改處逐聯加蓋開戶印鑑 / 簽名 授權種類 ( 僅限勾選一種 ): 首 / 續期保險費 續期保險費 收費方式 ( 僅限勾選一種 ): 自動轉帳 保單號碼 請填寫完整 12 碼阿拉伯數字 集體彙繳自動轉帳, 集彙編號 / 名稱 / 要保人簽名 :( 要保人若未滿 7 足歲者, 由法定代理人代為簽名 ) 註 :1 本授權書要保人必須為同一人且僅適用同一種保單幣別 2 各保單被保險人或受益人不同時, 授權書請分開填寫 填寫日期 : 民國 年 月 日 戶名 : 要保人及其法定代理人簽章說明 : 要保人 ( 若有則含其法定代理人 ) 簽章即表示已詳閱並同意本授權法定代理人簽名 :( 要保人若未滿 20 足歲者, 須法定代理人簽名 ) 帳戶持有人 ( 授權人 ) 資料欄 身分證字號 / 公司統編 : 電話 : 書之各項約定條款, 及已充分了解蒐集 處理及利用個人資料告知事項 授權人為 :1. 要保人 2. 被保險人或受益人 3. 要 / 被保險人之配偶或直系血親 ( 請附關係證明 ) 第二聯 : 三商美邦人壽 金融機構 郵匯局留存 授權轉帳金融機構 存簿儲金帳號 (998): 局號 帳號 劃撥儲金帳號 (999): 帳號 限活期 ( 活儲 ) 存款, 首期建議使用下述表列銀行, 其他台幣 外幣可使用銀行請參閱本公司官網 台幣 外幣 ( 請務必確認所填寫之授權帳戶幣別與本授權書指定扣款保單幣別一致 ) 臺灣銀行 004 土地銀行 005 彰化銀行 009 國泰世華 013 兆豐銀行 017 臺灣企銀 050 京城銀行 054 聯邦銀行 803 元大銀行 806 永豐銀行 807 玉山銀行 808 台新銀行 812 中國信託 822 開戶印鑑 ( 或簽名格式 ) ( 需與開戶印鑑簽章樣式相同 ) 其他金融機構代號 : ( 銀行 / 農漁會 / 信用社 ) 分行代號 : 分行 ( 請填寫所勾選行庫之 4 碼分行代號及分行名稱 ) ( 請於第一聯至第二聯逐一蓋章 / 簽名 ) 授權人簽章即表示已詳閱並同意本授權書之各項約定條款, 且已充分了解蒐集 處理及利用個人資料告知事項 帳號 : (* 農漁會請填寫 匯款帳號, 依存摺由左至右填寫空位不須補 0) 業務員 / 保險經紀人 / 保險代理人填寫欄受理單位 / 受理日期業務員簽名 / 受託人簽名業務員登錄字號 / 受託人身分證字號業務員 / 受託人電話 銀行 / 證券 / 信用社 / 農漁會分行 / 單位代號分行 / 單位名稱保經代受理編號 ( 本人已確認授權書為要保人及授權人親自簽名 / 簽章, 如有不實, 願負法律責任 ) 合約代碼 : 金融機構 / 郵匯局驗證欄 主管 : 經辦 : 核章 : 驗證結果 : 成功 失敗, 請詳填原因 : ACH 專用 ( 用戶號碼為保單號碼 ) 發動行 : 玉山銀行信義分行交易代號 :704( 人壽保險費 ) 三商美邦人壽統一編號 : 若委託轉帳金融機構屬本公司上述獨立簽約之金融機構時, 本公司將另行與委託行庫約定扣款用戶號碼為帳號或保單號碼 本授權書一式二聯, 如有任何疑問, 請即與三商美邦人壽聯絡 ( 服務專線 : 客服中心 ) COL203( )

14 授權書約定條款壹 基本條款一 授權人於三商美邦人壽簽約銀行設有活期存款 活期儲蓄存款 或郵政劃撥儲金帳戶 或郵政存簿儲金帳戶者, 均得授權本授權書所指定存款帳戶 ( 以下簡稱指定帳戶 ) 所屬銀行自該指定帳戶額度內, 代為支付三商美邦人壽本授權書所指定保單 ( 以下簡稱指定保單 ) 之首期或續期保險費, 並同意三商美邦人壽依授權書所指定帳戶給付各項付款對象為授權人之款項 二 有下列情形時, 本授權書不生效力亦不予以退還, 指定保單首期保險費另行依新契約規定之繳費管道繳納, 續期保險費仍依原收費方式繳付 :(1) 本授權書經由三商美邦人壽受理, 因填寫內容不完整 錯誤或其他原因致三商美邦人壽退件處理者 (2) 本授權書經指定帳戶所屬銀行 ( 以下簡稱指定銀行 ) 審核, 因填寫內容不全 錯誤或其他原因致無法辦理轉帳者 三 有下列各款情形之一者, 本授權書自該情形發生日起自動終止指定保單扣款 : (1) 授權人結清指定帳戶時 (2) 要保人無繳納保險費義務時 (3) 要保人欲變更收費方式或終止保險契約, 且將契約變更申請書或終止保險契約申請書寄達三商美邦人壽並經三商美邦人壽審查無誤完成後 (4) 指定帳戶遭法院執行凍結時 (5) 當三商美邦人壽與指定銀行終止本項服務業務時 除前項情形外, 授權人欲終止本授權時, 應於續期保險費應繳日扣款時間 7 天前以書面申請終止授權, 或由要保人於續期保險費應繳日扣款時間 7 天前完成繳費管道之契約變更, 否則本授權書之終止將至下次續期保險費應繳日始生效 四 授權人同意, 本授權書之指定帳戶若曾委託三商美邦人壽送件指定之金融機構核印成功者, 三商美邦人壽得逕依本授權書, 於同一指定帳戶扣繳本授權書指定保單之保險費 五 授權人使用同一指定帳戶繳交一筆以上之首期或續期保險費, 致需於同一天內自該指定銀行執行數筆扣款交易時, 則指定銀行有權決定各筆扣款先後順序 六 約定自動轉帳之外幣扣款幣別需與指定保單之商品計價幣別或要保書上約定之幣別相同, 台幣與外幣保單不得共用同一份授權書 七 以外幣收付之人身保險, 各指定銀行對存款或匯款所產生之各項費用收費標準不同 各項費用之歸屬由三商美邦人壽與要保人於指定保單中約定 八 本授權書效力不因指定保單保險費發生變動而受影響, 指定帳戶簽名樣式或印鑑變更時, 本授權書效力亦不因此而受影響 九 如授權人對三商美邦人壽之保險費計算或退補有所疑義, 應自行與三商美邦人壽洽詢, 概與指定銀行無涉 十 若三商美邦人壽經由本授權書所收取保險費有退還之必要時, 要保人及授權人同意三商美邦人壽得逕行退還該款項予授權人, 要保人不得異議 ; 若因特殊情形, 三商美邦人壽改退還保險費予要保人或受益人時, 授權人亦不得異議 十一 扣款日如遇假日則順延至次一營業日, 但中華郵政不受影響 ; 另因指定銀行於扣款日凌晨即進行扣款作業, 請於扣款日之前一個營業日將足額保費 ( 保險費 + 跨行匯出銀行及匯入銀行兩家指定銀行之手續費 ) 存入授權帳戶 十二 因應綜合所得稅申報, 如適逢扣款日 12 月 31 日為假日者, 將提前至前一營業日扣款 倘遇連續假期, 三商美邦人壽保有變更扣款日之權利, 敬請留意網站上之公告 十三 本授權書選擇以集體彙繳自動轉帳繳付保險費者, 要保人應先申請成立新彙繳團體或加入既有彙繳團體, 才得適用集體彙繳自動轉帳, 否則仍依一般之自動轉帳辦理, 適用集體彙繳方式之險種依三商美邦人壽規定辦理 十四 本授權書及所附文件經三商美邦人壽受理後, 將不予退還 十五 本約定條款如有未盡事宜, 授權人及要保人授權三商美邦人壽與指定銀行得隨時協商修改之 貳 續期保險費條款一 授權人應於續期保險費應繳日之 45 天前將本授權書送達三商美邦人壽始生效力, 逾期送達者自次期起生效, 但若相關作業提前完成則本扣款作業將於當期起生效 ; 若授權人欲變更指定帳戶扣款繳付續期保險費時, 應重新填寫授權書, 並於當期保險費應繳日之 45 天前, 將授權書送達三商美邦人壽, 逾期者自次期起始生效力, 但若相關作業提前完成則本扣款作業將於當期起生效 二 授權人因基本條款之第 3 條情事致指定銀行無法扣款並繳付予三商美邦人壽保險費時, 指定保單之收費方式將自動轉換為 自行繳費 方式繳付保險費, 且契約之寬限期仍依指定保單條款約定事項處理 原集體彙繳之要保人欲恢復集體彙繳自動轉帳之收費方式, 除填寫授權書外需依三商美邦人壽相關規定檢附申請文件一併受理 三 三商美邦人壽於辦理本授權書所指定保單之續期保險費, 於指定帳戶扣款失敗為存款不足或指定銀行核印未完成時, 三商美邦人壽於保單寬限期內, 得續向指定銀行辦理扣款事宜, 惟投資型保單及萬能壽險保單同一期保險費之扣款作業以兩次為限, 如仍扣款失敗, 三商美邦人壽將另行通知要保人當期保險費改以自行繳費方式繳付 惟不論保單種類, 保險費之寬限期及其餘未盡事宜仍依原保單條款約定事項處理 四 投資型保險保單各期應繳保險費扣除前置費用後之評價日, 為三商美邦人壽向指定銀行扣款成功入帳之次一營業日 五 本約定條款所稱 評價日 係指投資標的報價市場報價或證券交易所營業之日期, 且為我國境內銀行及本公司之營業日 六 本授權書上所載之其中一筆或部分指定保單資料, 如因資料填寫錯誤或其他原因致該部分授權不生效力, 或嗣後因保險契約變更或其他原因而終止該部分授權者, 對於其他指定保單之授權內容及效力, 不生影響 七 各保單之扣款時間依三商美邦人壽規定辦理之, 其後有更改時亦同, 相關扣款時間資訊可由官網查閱 續期保險費扣款時間說明 : 指定保單倘於 99 年 7 月 15 日前曾辦理保險費自動轉帳, 且未曾變更為其他繳費方式者, 轉帳扣款基準日為每月 月底 其餘情況指定保單之轉帳扣款基準日為每月 日, 舉例如下 : 傳統型保單 : 保險費應繳費日為前月 26 日至當月 5 日者, 扣款基準日為當月 5 日, 保險費應繳費日為當月 6 日至 15 日者, 扣款基準日為當月 15 日, 保險費應繳費日為當月 16 日至 25 日者, 扣款基準日為當月 25 日, 如因存款不足或指定銀行核印作業未完成以致扣款不成功者, 三商美邦人壽得再執行扣款 投資型保單及萬能壽險保單 : 保險費應繳費日為當月 10 日至 19 日者, 扣款基準為當月 5 日, 保險費應繳費日為當月 20 至 29 日者, 扣款基準日為當月 15 日, 保險費應繳費日為當月 30 至次月 9 日者, 扣款基準日為當月 25 日, 如當次因存款不足或指定銀行核印作業未完成以致扣款不成功者, 三商美邦人壽得再執行扣款一次 叁 蒐集 處理及利用個人資料告知事項三商美邦人壽保險股份有限公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第八條第一項 ( 間接蒐集者為個資法第九條第一項 ) 規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : 本公司依據法務部公告 個人資料保護法之特定目的及個人資料之類別, 並參酌本公司行業特性以人身保險業務 (001) 及其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 (181) 為特定目的之個人資料蒐集 處理及利用 二 蒐集之個人資料類別 : 1. 識別類 :(C001) 辨識個人者 ;(C002) 辨識財務者 ;(C003) 政府資料中之辨識者 2. 特徵類 :(C011) 個人描述 ;(C012) 身體描述 ;(C013) 習慣 3. 家庭情形 :(C021) 家庭情形 ;(C023) 家庭其他成員之細節 4. 社會狀況 :(C031) 住家及設施 ;(C032) 財產 ;(C033) 移民情形 ;(C035) 休閒活動及興趣 ;(C037) 慈善機構或其他團體之會員資格 ;(C038) 職業 ;(C040) 意外或其他事故及有關情形 ;(C041) 法院 檢察署或其他審判機關或其他程序 5. 教育 考選 技術或其他專業 :(C051) 學校紀錄 ;(C052) 資格或技術 6. 財務細節 :(C081) 收入 所得 資產與投資 ;(C082) 負債與支出 ; (C084) 貸款 ;(C086) 票據信用 ;(C088) 保險細節 ;(C089) 社會保險給付 就養給付及其他退休給付 7. 健康與其他類 :(C111) 健康紀錄 上開資料類別詳細內容相關例釋請依代號參照法務部公告之 個人資料保護法之特定目的及個人資料之類別 三 個人資料之來源 ( 個人資料非由當事人提供間接蒐集之情形適用 ): ( 一 ) 要保人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 三 ) 各醫療院所 ( 四 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 :( 一 ) 期間 : 依照本公司因執行業務所必須及相關法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本 ( 分 ) 公司及本公司海外分支機構 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人保險安定基金 財團法人金融消費評議中心 財團法人金融聯合徵信中心 財團法人聯合信用卡中心 財團法人犯罪防制中心 台灣票據交換所 財金資訊公司 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 :1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 以書面方式為之 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 ( 個人資料由當事人直接蒐集之情形適用 ): 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 遲延或無法提供台端相關服務或給付

15 蒐集 處理及利用個人資料告知事項 一 本公司以人身保險業務 (001) 及其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 (181) 為特定目的之個人資料蒐集 處理及利用 二 本公司蒐集之資料類別代號如 : 識別 C001~C003; 特徵 C011~C013; 家庭情形 C021;C023; 社會狀況 C031~C033;C035;C037~C038;C040~C041; 教育等專業 C051~C052; 財務細節 C081~C082;C084; C086;C088~C089; 健康 C111, 詳細內容請參照法務部公告之 個人資料保護法之特定目的及個人資料之類別 三 台端之個人資料可能由以下方式及人員經本公司間接蒐集 : 要保人 ; 當事人之法定代理人 輔助人 ; 各醫療院所 ; 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 台端個人資料利用之 ( 一 ) 期間 : 依本公司因執行業務所必須及相關法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本 ( 分 ) 公司及本公司海外分支機構 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人 ( 保險事業發展中心 保險安定基金 金融消費評議中心 金融聯合徵信中心 聯合信用卡中心 保險犯罪防制中心 ) 台灣票據交換所 財金資訊公司 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 台端依據個資法第三條規定, 得向書面方式向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 ; 請求補充或更正 ; 請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除台端經本公司蒐集之個人資料 六 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 遲延或無法提供台端相關服務或給付 蒐集 處理及利用病歷 醫療及健康檢查等個人資料同意事項 申請人 ( 以下簡稱本人 ) 同意, 貴公司得依據個人資料保護法及保險法第 177 條之 1 第 2 項所訂管理辦法所列之目的及範圍內, 蒐集 處理及利用本人之病歷 醫療及健康檢查等個人資料 要保人申請電子表單服務注意事項 1. 要保人同意本公司利用電子郵件信箱帳號, 進行所屬保單相關之電子表單通知服務, 本公司將盡善良管理人責任, 在未經要保人同意前不得洩漏前述資料予第三人, 並應確保電子訊息之安全 2. 要保人申請電子表單服務後, 本公司部份文件表單將以電子通知取代書面傳送, 並於本公司寄送時視為已送達 3. 要保人更改電子郵件信箱時, 以最近一次更新的電子郵件信箱為約定帳號, 且更新帳號並不影響原先電子表單通知服務的設定, 但要保人可以隨時向本公司申請停用本項服務 4. 本公司所提供的各類電子表單, 請詳本公司網頁 記載, 若要保人已申請電子表單, 調整後的電子表單, 一併沿用, 要保人無需另行申請 5. 日後若依法令或主管機關規定上述表單須採書面通知方式者, 仍以書面寄送 ; 因電子信箱帳號錯誤導致無法寄送者, 要保人仍可申請再次以書面方式寄送 ( )

16 一 投保時, 業務員會主動出示登錄證, 並告知其授權範圍 ; 如未主動出示或告知, 應要求其出示並詳細告知 說明 : 保險業務員管理規則第六條規定 : 業務員於招攬保險時, 應出示登錄證, 並告知授權範圍 如業務員未主動出示或告知, 要保人應向其提出要求以確保本身之權益 二 告知義務 : 要保人及被保險人應誠實告知, 否則保險公司得解除契約 ; 保險事故發生後亦同 說明 :( 一 ) 保險法第六十四條規定 : 訂立契約時, 要保人對於保險人之書面詢問, 應據實說明 又 要保人有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實之說明, 足以變更或減少保險人對於危險之估計者, 保險人得解除契約 ; 其危險發生後亦同 但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時, 不在此限 前項解除契約權, 自保險人知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或契約訂立後經過二年, 即有可以解除之原因, 亦不得解除契約 ( 二 ) 因保險契約是最大誠信契約, 所以要保人及被保險人在要保時應將要保書及體檢表內各項, 以及保險公司指定醫師檢查健康狀況時之詢問事項, 都需要實實在在詳詳細細的說明或填寫清楚, 不能有過失遺漏 故意隱瞞或告知不實情事 ( 例如 : 被保險人過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 應據實告知 ) 否則, 保險公司在契約訂定後二年內可以解除契約 ( 不過, 保險公司須在知有解除原因後一個月內行使 ); 即使事故發生後亦不負賠償責任, 除非要保人 ( 或被保險人 ) 能證明保險事故發生原因與未告知事項無關 且因未盡告知義務解除契約時, 其已繳的保險費不須退還, 這一點要保人或被保險人請特別注意以免遭受損失 三 要保人繳費累積達有保單價值準備金而終止契約時, 保險公司於接到通知後, 一個月內應依條款約定辦理償付 說明 :( 一 ) 若依條款約定需給付解約金時, 解約金是要保人按時繳付保險費, 在保險期間內終止契約, 保險公司結算已繳付保險費扣除契約應分攤保險給付成本及各項費用後, 經主管機關核定, 應返還要保人的金額 ( 二 ) 關於歷年的解約金標準, 保險單上面都有記載, 可以作為參考 ( 三 ) 保險契約的終止, 自保險公司收到要保人書面通知開始生效 四 除外責任 說明 :( 一 ) 保險公司依照保險法規定, 有下列原因, 可以不負賠償責任 1. 要保人故意致被保險人於死 2. 被保險人故意自殺或自成失能 但自契約訂立或復效之日起二年後故意自殺致死者, 保險公司仍負給付身故保險金或喪葬費用保險金之責任 3. 被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死或失能 ( 二 ) 此外在人壽保險單條款通常都有詳細訂明各種除外責任之範圍, 可以參閱 五 保險責任始期及續期保險費過期而未繳付, 保險契約會自動停止效力 說明 :( 一 ) 保險公司的保險責任, 是自保險公司同意承保且要保人交付第一期保險費時開始, 保險公司並應發給保險單作為承保的憑證 若在保險公司簽發保險單前已先行交付相當於第一期的保險費而發生應予給付的保險事故時, 保險公司仍負保險責任 ( 二 ) 第二期以後的分期保險費, 年繳或半年繳者自催告到達翌日起 月繳或季繳者自保險單所載交付日期之翌日起有 30 天的 寬限期間, 如果超過寬限期間仍不繳付保險費, 保險契約即自動停止效力 ( 三 ) 要保人得於要保書或繳費寬限期間終了前以書面聲明, 第二期以後的分期保險費於超過寬限期間仍未交付者, 保險公司應以保險契約與保險契約所有附加之契約 ( 含附加條款 ) 當時的保單價值準備金 ( 如有保險單借款者, 以扣除其借款本息後的餘額 ) 自動墊繳保險契約與保險契約所有附加之契約 ( 含附加條款 ) 應繳的保險費及利息, 使保險契約與保險契約所有附加之契約 ( 含附加條款 ) 繼續有效, 但要保人亦得於次一墊繳日前以書面通知保險公司停止保險費的自動墊繳 保單價值準備金之餘額不足墊繳一日的保險費且經催告到達後屆三十日仍不支付時, 保險契約與保險契約所有附加之契約 ( 含附加條款 ) 效力停止 人壽保險投保人須知 第一項所稱分期保險費係指保險契約與保險契約所有附加之契約 ( 含附加條款 ) 保險費之合計金額 ( 四 ) 保險契約停止效力後, 要保人得在停效日起二年內申請復效, 並不得遲於保險期間屆滿日 復效申請於停止效力之日起六個月內提出者, 經要保人清償保險費 保險契約約定之利息及其他費用後, 保險契約自翌日上午零時起恢復效力 復效申請於停止效力之日起六個月後提出者, 保險公司得要求要保人提供被保險人可保證明, 並得於被保險人危險程度有重大變更達拒絕承保時, 拒絕保險契約恢復效力 ( 五 ) 要保人未申請復效, 於停效期間屆滿時, 保險契約之效力即行終止, 若保險契約已累積達有保單價值準備金, 而要保人未申請墊繳保險費或變更契約內容, 保險公司應主動退還剩餘之保單價值準備金 六 保險費繳付累積達有保單價值準備金時, 方可申請保險單借款 說明 :( 一 ) 繳付保險費達有保單價值準備金時 ( 參考保險契約歷年解約金的開始年度 ), 要保人可以在保單價值準備金範圍內, 向保險公司申請保險單借款 ( 二 ) 不是投保後馬上就可申請借款, 也不是可以借得已繳的全額保險費 七 投保時, 要保人應親自填寫及簽章 ; 業務員及保險公司會主動提供保險單條款, 並於要保人交付保險費後, 出具正式收據 為知道你投保的內容, 及維護你的權益, 如業務員及保險公司未主動提供時, 請務必要求其提供 八 契約撤銷權 : 要保人於保險單送達的翌日起算十日內, 得以書面檢同保險單向保險公司撤銷保險契約 前述撤銷之效力自要保人書面之意思表示到達翌日零時起生效, 保險契約自始無效, 保險公司並應無息退還要保人所繳保險費 ; 契約撤銷生效後所發生的保險事故, 保險公司不負保險責任 但契約撤銷生效前, 若發生保險事故者, 視為未撤銷, 保險公司仍應負保險責任 九 被保險人為未滿十五足歲之未成年人, 或受監護宣告尚未撤銷者, 其身故保險金給付之限制 說明 :( 一 ) 訂立保險契約時, 以未滿十五足歲之未成年人為被保險人, 其身故保險金之給付於被保險人滿十五足歲之日起發生效力 ; 被保險人滿十五足歲前死亡者, 保險公司得加計利息退還所繳保險費或返還投資型保險之保單價值 ( 二 ) 訂立保險契約時, 以受監護宣告尚未撤銷者為被保險人, 其喪葬費用保險金額總和 ( 不限本公司 ), 不得超過訂立保險契約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費用扣除額之半數, 其超過部分保險公司不負給付責任, 保險公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費 ( 三 ) 前開內容在保單條款都有詳細規定, 可以參閱 十 本保險商品受保險安定基金之保障 說明 : 保險安定基金之保障適用於依我國法律設立許可之本 ( 外 ) 國人壽保險業在我國境內銷售之有效保險契約, 但不包括下列契約 : ( 一 ) 未經我國法令許可之保險業在國內所銷售之保險契約 ( 二 ) 國內壽險業之國外 ( 總 ) 分支機構在國外銷售之保險契約 ( 三 ) 保險商品之專設帳簿部分 ( 四 ) 依據勞工退休金條例年金保險實施辦法規定銷售之勞退企業年金保險契約及勞退個人年金保險契約 十一 因投保契約所生紛爭之處理方式及申訴之管道 : 說明 : 要保人 被保險人或受益人因保險契約發生爭議時, 可依金融消費者保護法規定先向保險業提出申訴, 保險業應於收受申訴之日起三十日內為適當之處理, 並將處理結果回覆申訴人 ; 申訴人不接受處理結果者或保險業逾上述期限不為處理者, 申訴人得於收受處理結果或期限屆滿之日起六十日內, 向爭議處理機構申請評議 十二 人壽保險之死亡給付及年金保險之確定年金給付於被保險人死亡後給付於指定受益人者, 依保險法第一百十二條規定不得作為被保險人之遺產, 惟如涉有規避遺產稅等稅捐情事者, 稽徵機關仍得依據有關稅法規定或稅捐稽徵法第十二條之一所定實質課稅原則辦理 相關實務案例請參考本公司網站說明 ( 版 )

17 農金保險經紀人洽訂 壽險公司商品 書面分析報告 R 人身保險 旅行平安保險 壹 基本資料 要保人 被保險人 同要保人免填 姓名或法人名稱 姓名或法人名稱 年齡 / 職業 ( 法人免填 ) 歲, 年齡 / 職業 ( 法人免填 ) 歲, 性別 男 女 性別 男 女 貳 保險需求與風險屬性 本次投保之目的及需求 ( 可複選 ) 保障 子女教育經費 退休規劃 資產累積 醫療給付 其他 欲投保之保險種類 壽險 健康險 ( 含失能扶助 長看 ) 傷害險 年金險 投資型保險 旅行平安險 其他 是否有指定之保險公司 遠雄 新光 中國 台灣 臺銀 三商美邦 宏泰 國泰 第一金 安聯 友邦 南山 其他 欲投保之保險金額 保險金額 : 萬元 是否已有投保其他商業保險之有效保險契約 要保人之風險屬性 (* 僅投資型或外幣保險商品需勾選 ) 參 保險費支出 預估繳交之保險費金額 * 僅繳費 6 年期以上需填寫 肆 業務員建議事項 保險公司名稱及概況 保險商品 / 險種名稱 保險金額 保障範圍 保險費及繳費年期 建議投保保險公司理由 繳交保險費之人預估退休剩餘年期 繳交保險費之來源 拿到保險單時, 請核對內容 否 是, 保守型 穩健型 積極型 約新台幣 : 1~5 年 6~10 年 11~20 年 21~30 年 31~40 年 40 年以上 已退休 薪資 投資收入 存款 退休金 租金收入 營業收入 其他 三商美邦 其他 參考保險公司網站 參考保險公司 DM 其他 壽險 健康險 ( 含失能扶助 長看 ) 傷害險 年金險 投資型保險 旅行平安險 其他 約新台幣 : 保險公司 萬元 元 萬元 元 同要保書內容 同保險公司 DM 其他 萬元約新台幣 : 元繳費年期 : 躉繳 分期繳 年 客戶指定 符合客戶需求 其他 要保人簽名 : 註 : 本書面分析報告, 不限取得要保人簽名, 縱無簽名亦不影響本書面分析報告之效力 業務人員簽名 : 保經簽署人章 : 農金保險經紀人股份有限公司 地址 : 台北市中正區館前路 65 號 11 樓 中華民國年月日 版

18 農金保險經紀人股份有限公司客戶洗錢及資恐風險程度辨識表 填表日期 : 年月日受理編號 : 客戶基本資料 姓名 身分證字號 風險辨識項目 類別風險因子說明 地域 風險 客戶 風險 產品 風險 交易 風險 簽約地保險契約在國內簽訂? 國籍客戶為本國人? 職業客戶無從事 ML/FT 高風險職業 ( 註一 )? 來源 客戶無主動要求投保? 客戶為業務員舊識? 交易金額客戶無累計繳納保險費 NT$100 萬元以上? 保單價值 繳費方式 客戶無投保 OIU 保單 投資型保單 年金險保單 外幣保單 萬能利變保單 客戶無躉繳保險費? 客戶非以現金繳付保險費? 交易管道客戶由業務員面對面招攬? 付保費者付保費之人為要 被保險人或受益人? 業務員簽署 辨識是否 業務員簽名 客戶風險等級 ( 請勾選 ) 一般風險 高風險 ( 註二 ) 風險辨識項目 否 有六項以上者為高風險 ; 反之為一般風險 註一 : 高風險職業係指當鋪 金融代辦中心 地下匯兌等提供金融服務之非銀行單位 賭場 賽馬或賭博相關行業 國內外政治人士 軍火商 珠寶 骨董或名畫古玩商 銀樓 不動產買賣商 律師 會計師 貿易商 證券或期貨仲介經紀商等行業 註二 : 依據保險經紀人公司評估洗錢及資恐主義風險及訂定相關防制計畫指引規定 不得向保戶或與執行防制洗錢義務無關者, 透露保戶之風險等級資訊

19 農金保險經紀人股份有限公司 蒐集 處理及利用個人資料告知書 農金保險經紀人股份有限公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第 8 條第 1 項 ( 如為間接蒐集之個人資料則為第 9 條第 1 項 ) 規定, 向台端 ( 含要保人 被保險人 受益人 法定代理人 ) 告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 保險經紀業務 申訴及爭議處理 辦理本公司內部控制及稽核等業務 ( 二 ) 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 二 蒐集之個人資料類別 : ( 一 ) 識別類 ( 例如姓名 性別 出生年月日 本籍 住址 電話 身分證統一編號等 ) ( 二 ) 特徵類 ( 例如家庭情形 教育程度 職業 財務狀況 健康情況等 ) ( 三 ) 保險契約所需填載及保險契約變更或理賠申請所需填載之其他必要事項 三 個人資料之來源 : ( 一 ) 要保人 / 被保險人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人 保費繳納授權人 ( 三 ) 司法警憲機關 委託協助處理理賠之公證人或機構 ( 四 ) 各醫療院所 ( 五 ) 於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 地區 對象 方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 產 壽險公司 財團法人金融消費評議中心 業務委外機構 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第 3 條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料, 得向本公司 ( 客服專線 :(02) ) 行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 本公司請求補充或更正 3. 本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 以書面或其他日後可供證明之方式 六 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此將婉謝 延遲或無法提供相關服務 病歷 醫療及健康檢查等個人資料蒐集 處理及利用同意書 本公司依據個人資料保護法及保險法第 177 條之 1 暨其授權辦法等規定, 關於病歷 醫療及健康檢查等個人資料所為蒐集 處理及利用, 除上述告知書所列告知事項外, 就台端個人病歷 醫療及健康檢查等資料之蒐集 處理及利用, 將於人身 / 財產保險業務之客戶服務 招攬 理賠 契約保全 申訴及爭議處理 公司辦理內部控制及稽核之業務及符合相關法令規範等之目的及範圍內使用 若台端不同意本公司蒐集 處理及利用前述資料, 本公司將可能無法提供台端相關人身 / 財產保險業務之申請及辦理 立同意書人 ( 即被保險人 ), 已瞭解上述說明, 並同意貴公司於符合相關法令規範範圍內, 得為蒐集 處理及利用本人之病歷 醫療及健康檢查等個人資料, 以及將上開資料轉送與貴公司有業務往來之再保險公司辦理再保險核保或理賠業務 立同意書人併此聲明, 此同意書係出於本人意願下所為之意思表示 此致農金保險經紀人股份有限公司 立同意書 ( 即被保險人 ) 簽名 : ( 若有投保要保人豁免保費附約或配偶 / 子女附約者, 要保人或配偶 / 子女亦為被保險人, 請一併簽署同意 ) 法定代理人簽名 : ( 要保人 / 被保險人未滿 20 足歲, 請法定代理人簽名 ) 中華民國年月日 農金保經 106 年 9 月版