本欄由慶豐人壽填寫

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1 遠雄人壽利率變動型人壽保險要保書 ( 多元行銷通路專用 ) 備查文號 : 民國 102 年 10 月 01 日 (102) 遠雄壽字第 1369 號函備查文號 : 民國 104 年 08 月 04 日遠雄壽字第 號函 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單契約撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ) 條碼區 本保險為不分紅保單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 本商品非存款商品, 不受存款保險之保障 本商品為保險商品, 依保險法及其他相關規定, 受保險安定基金之保障 有關各保險商品部分年齡可能發生累積所繳保險費扣除已領生存保險金給付後之金額超出身故保險金給付之情形, 請參閱各險之保險單條款 人壽保險之死亡給付及年金保險之確定年金給付於被保險人死亡後給付於指定受益人者, 依保險法第一百十二條規定不得作為被保險人之遺產, 惟如涉有規避遺產稅等稅捐情事者, 稽徵機關仍得依據有關稅法規定或稅捐稽徵法第十二條之一所定實質課稅原則辦理 若欲查閱公司資訊公開說明文件請至本公司網站 : 消費者亦可親至本公司總公司或分支機構查閱, 及索取書面資訊公開說明文件 遠雄人壽免費服務電話 : 要 / 被保險人資料 要保人 要保人同被保險人被保險人 ( 與要保人之關係 配偶 子女 父母 其他 ) 姓名 已婚 未婚 已婚 未婚 出生日期民國年月日歲民國年月日歲 身分證字號 國籍 1. 中華民國 2. 其他 : 要保人 住所 / 收費地址 * 若為多重國籍者, 請同時填寫其他國籍名稱 1. 中華民國 2. 其他 : * 若為多重國籍者, 請同時填寫其他國籍名稱 本公司以書面為各項通知之方式, 亦可依您所填 提供相關電子單據服務, 要保人聯絡電話 ( 公 ) ( 宅 ) ( 行動電話 ) 投保內容 險種名稱 ( 代號 ) 美滿超優利利率變動型終身壽險 (DH1) 繳費年期 身心障礙手冊或被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明? 身心障礙證明 是 ( 請提供手冊或證明 ) 否 是否同意 自動墊繳保費 增值回饋 分享金 是 否 ( 若為躉繳者, 無須填寫繳費年期 ) 年期 保險金額 萬元 繳別 / 保費 ( 繳別有躉 年 半 季 月繳, 請擇一填寫 ) 躉繳 / 保費 續期繳費方式 ( 若為躉繳者, 無須填寫續期繳費方式 ) 自動轉帳 其他 * 要保人同意本保險單主約及附約 ( 含以後附加之附約 ) 之全部保單價值準備金, 本公司得用以墊繳本保險單主約及附約 ( 含以後附加之附約 ) 之保險費及利息 保險費之墊繳方式, 以墊繳當時已約定之繳費別為準 ; 但保單價值準備金餘額不足墊繳一期保險費時, 按日墊繳, 不足一日以一日計 * 自動墊繳保險費的利息, 自寬限期間終了的翌日起, 按當時本公司公告的保單借款利率計算, 並應於墊繳日後之翌日開始償付利息 ; 但要保人自應償付利息之日起, 未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者, 本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息 1. 被保險人投保時保險年齡未達 16 歲者, 僅得選擇抵繳保費 ; 繳費期滿後依條款規定辦理 2. 被保險人投保時保險年齡達 16 歲以上者, 如未選擇, 則依條款約定以增額繳清辦理 保單年度 1~6 年 增額繳清 抵繳保費 7 年後 增額繳清 抵繳保費 儲存生息 現金給付 ( 請填下列匯款帳戶 ) 增值回饋分享金帳戶 (* 帳號如有變更, 請通知本公司 )( 限要保人本人之帳戶, 若未填寫或填寫不完整, 則以支票方式給付 ) 戶名銀行名稱分行名稱帳號 元 均分 順位 ( 請加註序號 ) 滿期 / 生存 姓 名 與被保險人關係 受益人與要保人非同一人時須填寫 身分證字號 戶籍地址 戶名 滿期 / 生存 / 祝壽保險金給付資料 ( 若未填寫或填寫不完整, 則以支票方式給付 ) 銀行名稱 / 祝壽保險金 帳號 分行名稱 戶名 銀行名稱 受 益 人 身故或喪葬費用保險金 姓 名 與被保險人關係 帳號 均分 順位 ( 請加註序號 ) 分行名稱 受益人與要保人非同一人時須填寫 ( 要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話 ( 註 3)) 身分證字號地址電話 同要保人住所 / 收費地址 同要保人聯絡電話 其他如下 : 其他如下 : 同要保人住所 / 收費地址 同要保人聯絡電話 其他如下 : 其他如下 : 註 :1. 滿期 / 生存 / 祝壽保險金受益人, 如未指定則為要保人本人 2. 受益人有兩人以上時, 依序號決定受益順位, 未記載序號時, 視為同一順位, 其保險金給付方式為均分 3. 身故保險金受益人如係身分別之指定及要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話之情形, 則以要保人最後所留之聯絡方式, 作為日後受益人之通知依據 4. 指定被保險人之法定繼承人為受益人者, 其順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定 5. 受益人如非被保險人之配偶 子女等直系親屬或法定繼承人, 請說明指定原因 1( 共 2 頁 )

2 要保人及被保險人對於告知事項詢問, 應據實說明, 並親自填寫清楚, 如為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實之說明, 足以變更或減少保險人對於危險之估計者, 依保險法第六十四條規定, 本公司得解除契約 保險事故發生後亦同 ( 本欄由保險公司填寫 ) 職業代碼 : 職業類別第類 被保險人告知事項 服務單位 : 營業性質 : 詳細工作內容 : 副 ( 兼 ) 業 / 工作性質 : 被保險人身高公分, 體重公斤是否 1. 過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?( 亦可提供檢查報告代替回答 ) 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療 診療或用藥? 過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥?( 詳註一 ) 過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥?( 詳註二 ) 目前身體機能是否有失明 聾啞及言語 咀嚼 四肢機能障害 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 是否已確知懷孕? 如是, 已經 週 ( 女性被保險人回答 )... 註一 : 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 心肌肥厚 心內膜炎 風濕性心臟病 先天性心臟病 主動脈血 管瘤 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 腦動脈血管瘤 腦動脈硬化症 癲癇 肌肉萎縮症 重症肌無力 智能障礙( 外表無法明顯判斷 者 ) 巴金森氏症 精神病 肺氣腫 支氣管擴張症 塵肺症 肺結核 肝炎 肝內結石 肝硬化 肝功能異常(GPT GOT 值超過檢 驗標準的正常值以上 ) 腎臟炎 腎病症候群 腎機能不全 尿毒 腎囊胞 視網膜剝離或出血 視神經病變 癌症( 惡性腫瘤 ) 血友病 白血病 貧血( 再生不良性貧血 地中海型貧血 ) 紫斑症 糖尿病 類風濕性關節炎 肢端肥大症 腦下垂體機能亢進或低下 甲狀腺 或副甲狀腺功能亢進或低下 紅斑性狼瘡 膠原症 愛滋病或愛滋病帶原 註二 : 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 食道 胃 十二指腸潰瘍或出血 潰瘍性大腸炎 胰臟炎 肝炎病毒帶原 肝膿瘍 黃疸 慢性支氣管炎 氣喘 肺膿瘍 肺栓塞 痛風 高血脂症 青光眼 白內障 乳腺炎 乳漏症 子宮內膜異位症 陰道異常出血 ( 女性被保險人回答 ) 被保險人於上述任一問項答 是 者, 請詳述情形 症狀病名 就診住院大約期間 醫院名稱 治療方式及結果於下 : 1. 要保書交予要保人填寫時, 本公司招攬人員已出示合格銷售資格證件, 並將保單條款樣本 ( 影本 ) 交付要保人簽收, 供其審閱? ( 並應提供投保人須知 要保書填寫說明供其參考 )... 是 2. 業務員已清楚向要 被保險人說明 履行個人資料保護法告知義務內容 之相關權利?... 是 聲明事項 一 本人 ( 被保險人 ) 同意遠雄人壽保險事業股份有限公司 ( 以下簡稱遠雄人壽 ) 得蒐集 處理及利用本人相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 二 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意遠雄人壽將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 三 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意遠雄人壽就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 要保人親簽被保險人親簽法定代理人親簽 保單號碼 : 與要保人 / 被保險人關係 : 未滿七足歲者, 由法定代理人代為簽名 ; 七足歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名 ( 要保人 / 被保險人未滿二十足歲時, 需其法定代理人親簽確認 ) 申請日 : 年 月 日 保單始期 : 年月日 保經 / 保代公司作業欄 分行 ( 單位 ) 中文名稱 : 業務員親簽 : 保經 / 保代簽署人章 保經 / 保代受理日 分行 ( 單位 ) 代號 : 登錄證字號 / 員編 : 契約受理編號或其他備註 : 保單寄送 要保人 分行 ( 如未勾選, 一律寄送予要保人 ) 首期保費匯款帳戶 : 全國農業金庫營業部帳號 : 戶名 : 遠雄人壽保險事業股份有限公司 保險公司作業欄 通路受理日 契約部受理日 2( 共 2 頁 )

3 客戶投保權益確認書 親愛的要保人您好, 感謝您投保本公司保險商品, 為鑑別客戶保險商品適合度及維護您的投保權益, 請您就以下事項進行確認 : 客戶投保權益詢問事項 一共同問項 : 是否 1. 業務同仁於銷售時, 是否出示合格登錄證? 並向您解說本保單所繳交之保險費係用以購買保險商品, 且保險費支出是在您可負擔的經濟範圍內 ( 含本次及未來分期需繳交的保險費 )? 2. 業務同仁向您解說本保單內容 ( 含保險種類 保險金額 給付項目 除外責任及保險費支出等 ), 您是否已充分瞭解保單內容且與您的投保目的與實際需求相當? 3. 業務同仁是否有核對您與被保險人 法定代理人之個人身分證明文件, 並確認其身分 關係及地址與要保書填寫內容正確無誤? 4. 本次投保填寫之要保書及各項書面文件, 確實係由您與被保險人 法定代理人 ( 未成年者須有法定代理人親簽確認 ) 分別親簽同意投保, 且受益人之指定確實已經被保險人同意 二配合 外國帳戶稅收遵從法 (FATCA) 之法案, 故投保 符合 (FATCA) 法案之商品 者, 請加填本問項 : 1. 請問您是否具美國公民或稅務居民身分? ( 若是, 則請提供 W-9 表格 及有效的 申報同意書 ) ( 若要保人為法人時, 請加填 FATCA 實體身分辨識問卷 ) 註 1. 美國公民或稅務居民係指具有美國國籍者 ( 持有美國護照 ) 持有綠卡者, 或當年度入境美國並停留超過 183 天, 或者當年度入境並在美國待超過 31 天, 同時滿足所謂的 前 3 年審核期 的計算超過 183 天 2. 若爾後有任何 FATCA 法案之身分別變更情事時, 請於變更後 30 日內通知遠雄人壽 三投保 以外幣收付之保險商品 時, 請加填本問項 :( 倘未購買此商品仍勾選時, 其勾選不生效力 ) 1. 您已確實瞭解購買本外幣商品須自行承受匯率風險, 且自身可承受本外幣商品之匯率風險 四投保 投資型保險商品 時, 請加填本問項 :( 倘未購買此商品仍勾選時, 其勾選不生效力 ) 1. 您已瞭解自身投資屬性及風險承受能力, 且充分瞭解投資損益及匯率風險係由您自行承擔 2. 您已確實瞭解購買本投資型保險之商品內容及各項費用與收取方式 ( 如保費費用 保險成本 贖回費用等 ), 且本商品符合您自身財力狀況及實際需求 五投保 利率變動型保險商品 萬能保險商品 時, 請加填本問項 :( 倘未購買此商品仍勾選時, 其勾選不生效力 ) 1. 您已確實瞭解購買本利率變動型 萬能保險商品之 宣告利率 會隨保險公司定期宣告而改變, 本公司不 負最低宣告利率保證的責任 上述各詢問事項內容, 本人 ( 即要保人 ) 均已充分瞭解並親自確認無誤 要保人親簽 : 法定代理人親簽 : ( 要保人 / 被保險人未滿二十足歲時, 需其法定代理人親簽確認 ) 被保險人親簽 : ( 與要保人 / 被保險人關係 : ) 未滿七足歲者, 由法定代理人代為簽名七足歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名 日期 : 民國年月日 版 - 1 / 1 -

4 履行個人資料保護法告知義務內容 遠雄人壽保險事業股份有限公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第八條第一項及第九條第一項規定, 向台端告知下列事項, 敬請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 人身保險 (001) 法院審判業務 (056) 金融服務業依法令規定及金融監理需要, 所為之蒐集處理及利用 (059) 金融爭議處理 (060) 金融監督 管理與檢查 (061) 保險監理 (066) 契約 類似契約或其他法律關係事務 (069) 旅外國人急難救助 (085) 消費者 客戶管理與服務 (090) 其他經營合於營業登記目的或組織章程所定之業務 (181) 等合理關連之特定目的 ( 二 ) 其他法令許可之事由或目的 二 蒐集之個人資料類別 : 以台端與本公司往來之業務及契約書 授權書及申請書等所列必要個人資料類別為限 三 個人資料之來源 : ( 一 ) 要保人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 三 ) 各醫療院所 ( 四 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本 ( 分 ) 公司 中華民國人壽保險商業同業公會 中華民國產物保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人保險安定基金 財團法人金融消費評議中心 財團法人金融聯合徵信中心 財團法人聯合信用卡中心 台灣票據交換所 財金資訊公司 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之再保險公司 依法有調查權機關或金融監理單位 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 :1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 台端得至本公司各服務中心或透過免費客戶服務專線 ( ) 行使權利 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 遲延或無法提供台端相關服務或給付 病歷 醫療及健康檢查等個人資料蒐集 處理及利用同意書 本公司依據個人資料保護法及保險法第 177 條之 1 暨其授權辦法等規定, 關於病歷 醫療及健康檢查等個人資料所為蒐集 處理及利用, 除上述說明書所列告知事項外, 就台端個人病歷 醫療及健康檢查等資料之蒐集 處理及利用, 將於人身保險業務之客戶服務 招攬 核保 理賠 契約保全 再保險 追償 申訴及爭議處理 公司辦理內部控制及稽核之業務及符合相關法令規範等之目的及範圍內使用 若台端不同意本公司蒐集 處理及利用前述資料, 本公司將可能無法提供台端相關人身保險業務之申請及辦理 立同意書人 ( 即被保險人 ), 已瞭解上述說明, 並同意貴公司於符合相關法令規範範圍內, 得為蒐集 處理及利用本人之病歷 醫療及健康檢查等個人資料, 以及將上開資料轉送與貴公司有業務往來之再保險公司辦理再保險核保或理賠業務 立同意書人併此聲明, 此同意書係出於本人意願下所為之意思表示 此致遠雄人壽保險事業股份有限公司立同意書人 ( 即被保險人 ) 親簽 : 若涉及要保人豁免保費或家屬附約投保申請時, 須請要保人及家屬附約之被保險人親簽確認未滿七足歲者, 由法定代理人代為簽名七足歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名 法定代理人親簽 : ( 與被保險人關係 : ) ( 被保險人未滿二十足歲時, 需其法定代理人親簽確認 ) 中華民國年月日 - 1 / 版

5 瞭解要保人及被保險人之需求及適合度分析評估暨業務員報告書 ( 人身 ) 要保人 : 被保險人 : 保單號碼 : 1. 要保人與被保險人是否主動投保 : 是 否 2. 要保人與被保險人投保目的及需求 :( 可複選 ) 保障 子女教育經費 退休規劃 房屋貸款 其他 3. 要保人與被保險人財務狀況 :( 新臺幣萬元為單位, 以阿拉伯數字填寫 ) 被保險人 要保人 ( 與被保險人同一人無須填寫 ) 個人年薪資收入 ( 含紅利獎金 ) 新臺幣約 萬元 新臺幣約 萬元 其他年收入 ( 房租 利息等 ) 新臺幣約萬元新臺幣約萬元 家庭年收入新臺幣約萬元新臺幣約萬元 資產 ( 含動產與不動產 ) 新臺幣約萬元新臺幣約萬元 * 家中主要經濟來源者 : 要保人 被保險人 法定代理人 配偶 其他 : ( 可複選 ) * 若要保人 / 被保險人為已婚者, 請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和 ( 請敘明配偶之工作內容 ) * 若要保人 / 被保險人為未成年人 學生時, 請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人年收入總和 ( 請敘明父母或法定 代理人之工作內容 ) * 若累計同業保費支出超過被保險人年收入 30%, 或累計同業投保金額超過被保險人家庭年收入 20 倍或保費負擔 保障需求 有顯不相當之情形, 請說明原因及保費來源 : 4. 要保人及被保險人是否投保其他商業保險 :( 倘與壽險公會通報有差異時, 本公司將以公會通報為主 ) 要保人 否 ; 是, 保險公司名稱 : 險種 / 保額 : / 元 被保險人 否 ; 是, 保險公司名稱 : 險種 / 保額 : / 元 5. 要保人與被保險人非同一人時, 請填寫要保人資料如下 : 服務單位 營業內容 職稱 詳細工作內容 兼 ( 副 ) 業 6. 是否已清楚向要保人說明其所繳交保險費係用以購買保險商品 是 否 7. 本保單之規劃, 要保人與被保險人是否已確實瞭解投保目的 保險需求, 綜合考量財務狀況以 是 否 及付費能力, 分析與評估保費 保額及保障需求間之適當性 ( 適合度 ) 8. 招攬時, 是否向要保人或被保險人確認要保人與被保險人, 及被保險人與受益人之關係及身分 是 否 ( 被保險人與受益人關係, 若非配偶 子女等直系親屬或法定繼承人, 請另填 身故受益人指定確認書 再次確認 ) 9. 招攬時, 是否已確認要保人 被保險人及受益人身分? 有關要保人與被保險人所提供之身分證明 是 否 文件 ( 身份證 護照 駕照, 或其他足資證明其身份之文件等 ) 是否與要保書填載之內容相符? 10. 招攬時, 是否已向要保人說明本次購買保險商品內容 繳納保費方式 繳費年期 領取各種給 是 否 付項目與解約金內容 11. 是否於招攬時已親晤要 / 被保險人, 並確認要保文件係由要 / 被保險人 / 法定代理人親簽無誤 是 否 12. 要保書或保險相關文件所記載要保人及被保險人之住所或居所 ( 聯絡地址 ), 是否為招攬業務員本人之住所或居所 ( 聯絡地址 ) 或為所屬保險代理人 保險經紀人 銀行及其分支機構之營業處所? 是 否 13 配合相關法令規範, 確認要保人及被保險人瞭解商品要保人早上 : 點 ~ 點, 下午 : 點 ~ 點內容及投保意願, 本公司將視需要電話訪問本保單之要保人 / 被保險人 / 法定代理人 / 監護人, 請分別註明適被保險人早上 : 點 ~ 點, 下午 : 點 ~ 點合電訪之時間 :( 請填早上 9:00~ 下午 5:30 時段 ) 法定代理早上 : 點 ~ 點, 下午 : 點 ~ 點人 / 監護人 投保 符合 FATCA 法案之商品 者, 請加填本問項 : (1) 檢視文件類型 : 承保申請書 / 要保書 身份證 駕照 健保卡 護照 授權書 W8-BEN 其他 : ( 含留存在業務員手邊之所有資料 ) (2) 搜尋結果是否具美國指標 : 不具美國指標 具美國指標之第 項 辨 ( 美國指標 :1 美國公民或居留權 2 美國出生地 3 美國居住及郵寄地址 4 美國電話 識 5 常行指示匯款到美國帳戶 6 受託人具有美國地址 7 只留有轉信或代收郵寄地址 ) (3) 業務人員確認客戶是否為美國人士? 是 否 FATCA 備註欄 : 招攬單位 : 業務員親簽 : ( 如為共同招攬件, 共同招攬之業務員均須簽名 ) 註 : 執業之保險經紀人或保險代理人為業務招攬時, 請於業務員欄簽名 保經 / 保代簽署人簽章 中華民國年月日 下欄為保險公司作業欄 通路受理章 契約部受理章 ( 多元 )

6 財務狀況告知書 本告知書非屬投保必備文件, 應檢附之相關規定, 請詳見 新契約投保規定 - 財務核保審核規範 保單號碼 要保人 被保險人 一 投保目的 : 保障 子女教育經費 退休規劃 房屋貸款 其他二 要 / 被保險人工作狀況 :(* 如要 / 被保險人係為未成年人 / 學生 / 家管 / 無固定收入者, 請填經濟供應者之工作狀況 ) * 經濟供應者項目要保人被保險人 ( 同要保人免填 ) 與被保險人關係 : 1. 公司名稱 / 營業項目 / / / 2. 職位及工作性質 / 年資 / 年 / 年 / 年 3. 是否為股東? 持有股份? / / / 4. 公司營業額及稅前利潤 1 過去 2 年平均營業收入 2 過去 2 年平均稅前利潤 5. 總資產 / 負債總額 / / / 三 要 / 被保險人財務狀況 :(* 如要 / 被保險人係為未成年人 / 學生 / 家管 / 無固定收入者, 請填經濟供應者之財務狀況 ) 項目要保人被保險人 ( 同要保人免填 ) * 經濟供應者 1. 年薪資收入 ( 含紅利奬金 ) 萬元萬元萬元 2. 其他年收入 ( 房租 利息等 ) 萬元萬元萬元 3. 動產 ( 如存款 定存 股票 基金 其他有價證券等 ) 4. 往來銀行名稱 萬元萬元萬元 5. 不動產之市價及座落地點萬元 / 萬元 / 萬元 / 6. 借貸種類及負債總額 ( 如銀行借款 / 退票 / 信用卡 / 債務協商還款金額等資訊 ) / 萬元 / 萬元 / 萬元 四 被保險人目前同業有效之保單狀況 : 壽險保額, 意外險保額 五 被保險人之居住狀況 : 1. 住所狀況 : 自有 租賃 ; 坪數為坪 ; 居住現址年 ; 屋齡年 2. 住所是否有抵押貸款 無 有 : 萬元 本人 ( 含要保人及被保險人, 以下同 ) 已盡可能的提供完整且真實之資料, 做為貴公司審核本人投保保險契約的依據 本人保證以上所陳之資料並無隱瞞或不實而足以影響貴公司對此報告書之評估及接受性 遠雄人壽依 個人資料保護法 之相關規定, 對本人之個人資料, 不得透露予不相關之第三人 要保人暨被保險人簽名欄 業務員簽名欄 要保人親簽 : 被保險人親簽 : 未滿七足歲者, 由法定代理人代為簽名七足歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名 業務員親簽 : 單位 / 代號 : 直屬主管簽章或保經 / 保代簽署人章 法定代理人親簽 : ( 要保人 / 被保險人未滿二十足歲時, 需其法定代理人親簽確認 ) 與要保人 / 被保險人關係 : 中華民國年月日 105/03/01(A 版 )

7 農金保險經紀人股份有限公司蒐集 處理及利用個人資料告知書 月版 農金保險經紀人股份有限公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第 8 條第 l 項 ( 如為間接蒐集之個人資料則為第 9 條第 1 項 ) 規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 保險經紀 ( 二 ) 其他經營合於執業登記項目或組織章程所定之業務二 蒐集之個人資料類別 : 包括但不限於姓名 身分證統一編號 地址及其他一切基於保險契約所提供之個人資料 三 個人資料之來源 ( 個人資料非由當事人提供間接蒐集之情形適用 ): ( 一 ) 要保人 / 被保險人 ( 二 ) 司法警憲機關 委託協助處理理賠之公證人或機構 ( 三 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 四 ) 各醫療院所 ( 五 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 地區 對象 方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 產 壽險公司 財團法人金融消費評議中心 業務委外機構 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第 3 條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1 查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2 請求補充或更正, 惟依法台端應為適當之釋明 3 請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除, 惟依法本公司因執行業務所必須者, 得不依台端請求為之 ( 二 ) 行使權利之方式 : 書面 電子郵件 傳真 電子文件 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此將婉謝 延遲或無法提供台端相關服務 受告知人 : ( 簽章 ) 履行上開告知義務, 不限取得當事人簽名, 縱無簽署亦不影響告知效力 日期 : 年月日

8 壹 基本資料 姓名或法人名稱 姓名或法人名稱 年齡 / 職業 ( 法人免填 ) 歲, 年齡 / 職業 ( 法人免填 ) 性別 男貳 保險需求與風險屬性 欲投保之保險種類是否有指定之保險公司 欲投保之保險金額 要保人之風險屬性 * 僅投保旅行平安險 需填寫 參 保險費支出 預估繳交之保險費金額 保障範圍 保險費及繳費年期 性別 R 保守型 穩健型 積極型 否 是, 保險公司 約新台幣 : 1~5 年 6~10 年 11~20 年 21~30 年 31~40 年繳交保險費之人預估退休剩餘年期 * 僅繳費 6 年期以上 40 年以上 已退休 需填寫 薪資 投資收入 存款 退休金 租金收入繳交保險費之來源 營業收入 其他 肆 業務員建議事項 保險公司名稱及概況 R 遠雄 其他 R 參考保險公司網站 參考保險公司 DM 其他 保險商品 / 險種名稱 美滿超優利利率變動型終身壽險 保險金額 拿到保險單時, 請核對內容 約新台幣 : 萬元 元 建議投保保險公司理由 要保人 本次投保之目的及需求 ( 可複選 ) 是否已有投保其他商業保險之有效保險契約 保險期間 農金保險經紀人洽訂 壽險公司商品 書面分析報告 女 被保險人於本次旅程是否已投保其他保險公司之旅行平安險 人身保險書面分析報告 男 R 同要保書內容 R 同保險公司 DM 其他 萬元約新台幣 : 元繳費年期 :R 躉繳 分期繳 年 女 R 保障 子女教育經費 R 退休規劃 R 資產累積 醫療給付 其他 R 壽險 其他 R 遠雄 其他 保險金額 : 否 是, 被保險人 同要保人免填 萬元 自民國 年 月 日至民國 年 月 日 萬元 元 歲, 保險公司 R 客戶指定 R 符合客戶需求 其他 要保人簽名 : 保險經紀人姓名 / 執業證書編號 : 註 : 本書面分析報告, 不限取得要保人簽名, 縱無簽名亦不影響本書面分析報告之效力 業務人員簽名 : 登錄證字號 : 農金保險經紀人股份有限公司 地址 : 台北市中正區館前路 65 號 9 樓 版中華民國年月日