中西結合神經醫學雜誌 THE JOURNAL OF CHINESE-WESTERN NEUROLOGY MEDICINE 淺談氣喘的中醫治療 陳俐蓉 鄭淑鎂 培真中醫診所 摘要 氣喘是國人常見的呼吸道疾病, 一種因慢性氣道發炎導致的呼吸氣流受阻, 臨床上反覆產生如喘鳴 呼吸短促 胸悶及咳嗽等症狀 本文提出中醫透過辨證 辨病及分期施治等治療法則, 在急性發作期以祛邪為主, 但須辨清寒熱偏重 ; 遷延期多正虛邪戀, 當標本兼施 ; 慢性緩解期多為肺 脾 腎三臟虛損, 故以扶正治本為主 中醫治療氣喘能改善臨床症狀, 並預防復發, 取得良好療效 關鍵字 : 氣喘 中醫治療 中西醫結合 壹 前言 氣喘病所產生的症狀不但影響患者的生活品質, 病情惡化更可能致命 ; 對於病患個人 家庭以及社會而言, 都是相當沉重的負擔 氣喘病的盛行率以兒童最高, 青少年次之, 成人最低 全世界氣喘盛行率逐年攀升, 在台灣都會區學童盛行率, 民國 63 年為 1.3%, 民國 83 年為 10.4%,20 年間增加為 8 倍, 民國 91 年大台北地區已經有 19.7% 但同一時期死亡率則略有下降, 每 10 萬人口死亡人口由 7.8 人降為 5.9 人, 氣喘的死亡病例有 85% 是 65 歲以上的老人 呼吸道感染是最主要的促發因素, 其次是氣溫的驟降, 一年之中, 最多氣喘發作的季節是 11 12 月及 1 月份, 最少發作的月份是 8 9 月 1,2 氣喘在中醫學屬 哮證 喘證 痰飲 等範疇 6,7 其病因病機多為外邪侵襲, 飲食不當, 體虛病後, 氣候變化, 情志失調, 勞累過度所致, 其病位主要在肺, 關係到脾腎 中醫運用辨病及辨證施治, 配以相對應的藥物, 能有效治療及預防氣喘的發作 貳 西醫的觀察與治療 氣喘病是支氣管的慢性炎症反應 ( 細胞浸潤 ) 所引起 導致支氣管過度反應, 而出現陣發性氣流阻滯, 此氣流阻滯可自行緩解或經由治療後而緩解, 為可逆性 86
中西結合神經醫學雜誌第十一卷第一期 2018 年 12 月 的氣流阻滯 引起氣流阻滯同時出現 : 支氣管平滑肌攣縮 支氣管黏膜水腫 血管滲漏, 和黏液分泌 過度反應則是因為外界環境如冷空氣 過敏原 空氣污染 呼吸道感染等誘發, 會引發氣喘症狀 氣喘是間歇發作的疾病, 嚴重者才可能出現連續症狀, 咳嗽 呼吸困難 胸悶 喘鳴聲為常見的臨床症狀, 症狀輕微時, 須藉助於肺功能檢查, 證明氣流阻滯的可逆性變化 其診斷方法包括了支氣管擴張劑試驗 運動試驗 尖峰呼氣流速變異度等 氣喘病確診時, 須同時依過去 2 個月之症狀頻率及肺功能, 評定其嚴重度等級以便給予適當的藥物治療 再依療效升階或降階治療 治療分兩類西藥 (1). 控制藥 : 抗炎症反應藥物 (2). 緩解藥 : 支氣管擴張劑, 二者優先採用吸入劑 型 1,2,3,4 5 參 鑑別診斷 氣喘臨床上的症狀與多種疾病相似, 以下僅例舉數種疾病鑑別簡述之 : (1). 肺氣腫 : 患者多為中老年人, 病程長 開始時只在用力勞動 跑步 走上 坡路 上樓梯時發生氣促, 嚴重時平地行走, 甚至靜止時也感覺氣促 與氣喘 突然出現呼吸困難不同, 但肺氣腫病人發生急性感染時, 也會出現呼吸困難的 急性加重 (2). 慢性阻塞性肺病 : 是一種長期 無法恢復的呼吸道阻塞性疾病 患者必須有長 期接觸危險因子之過去史, 及慢性咳嗽, 咳痰以及呼吸困難等症狀, 肺功能檢 查必須出現不完全可逆之氣道阻塞 (3). 肺癌 : 患者早期幾乎沒有症狀, 咳嗽喘鳴常逐漸形成, 進行性加重, 常有喀血 絲痰或少量血痰, 常用治喘藥無效 或伴有胸悶 胸痛 喘不過氣 音啞 厭 食 噁心 嘔吐 肋骨痛等症, 需胸部 X 光及 CT 檢測, 切片確診 (4). 心因性氣喘 : 以夜間出現陣發性呼吸困難, 不能平臥, 咳嗽頻繁, 或有多量血 性泡沫痰為特點, 嚴重者會伴隨心衰竭症狀 ( 如 : 端坐呼吸 頸靜脈怒張 肢 端水腫 ) (5). 自發性氣胸 : 其特點是胸部壓重感, 大多為單側性, 吸氣性困難, 胸部 X 光 可即時診斷 肆 中醫治療思路 氣喘在中醫學屬 哮證 喘證 痰飲 等範疇 6,7 中醫的病因病機多 為外邪侵襲, 飲食不當, 體虛病後, 氣候變化, 情志失調, 勞累過度所致 ; 其病 87
中西結合神經醫學雜誌 THE JOURNAL OF CHINESE-WESTERN NEUROLOGY MEDICINE 理因素以痰為主, 痰的產生責之於肺不能布散津液, 脾不能運輸精微, 腎不能蒸化水液, 以致津液凝聚成痰, 伏痰 ( 宿痰 ) 內伏於肺, 每因外感 飲食 情志 勞倦等誘因而引發 發作時肺失宣肅, 痰氣搏結, 壅阻氣道 ; 其病位主要在肺, 關係到脾腎 以下就氣喘的治療著重要點及疾病分期施治闡述之 : 一 中醫治療氣喘處方著重要點 治療氣喘, 需依據病人的體質 邪正盛衰, 及疾病進展階段等諸多因素, 並同時考慮以下要點, 交互運用 丹溪心法 中提出喘病的治療為原則 : 凡久喘之症, 未發宜扶正氣為主, 已發用攻邪為主 1. 急性發作期 : 以邪實為主, 祛邪為主軸, 但須辨清寒熱偏重 2. 遷延期 : 此時多正虛邪戀, 當標本兼施 3. 慢性緩解期 : 多為肺 脾 腎三臟虛損, 故以治本為主 4. 氣喘日久, 反覆發作者, 素稟多虛, 需著重扶正攻邪兼顧, 注意寒熱虛實的相互轉化, 如 : 痰 喘息聲 呼吸 渴 舌象 脈象等 二 中醫分期施治 ( 一 ) 急性期發作期 1. 診斷要點 : 此時多處於邪實正虛的階段 急性發作期以邪實為主, 以祛邪為主軸, 須辨清寒熱 ; 分清痰之寒熱, 此時常兼有表證 2. 治則 : 以宣肺平喘 解表益氣 化痰為主 偏於寒加溫陽散寒藥 ; 偏於熱加清熱藥 ; 寒熱夾雜則以溫陽及清熱藥並用 3. 處方 : 可以葛根湯或麻杏甘石湯加減 4. 加減 : (1) 偏熱 : 加連翹 黃芩 黃連 黃柏 (2) 偏寒 : 加乾薑 附子 (3) 痰多 : 加陳皮 半夏 (4) 乾咳 : 加麥門冬 玄參 (5) 反覆發作 體虛者 : 重用黃耆 ( 二 ) 遷延期 1. 診斷要點 : 此時處於正虛邪戀, 虛實夾雜的階段 此時當標本兼施 ; 寒熱互用, 預防再度外感, 及氣喘的復發 2. 治則 : 以宣肺解表 益氣化痰 和解為主 3. 處方 : 可以柴胡桂枝湯 或 ( 育生 ) 氣喘方加減 88
中西結合神經醫學雜誌第十一卷第一期 2018 年 12 月 ( 三 ) 慢性緩解期 1. 診斷要點 : 多處於正虛的階段, 以扶正固本為主 2. 治則 : 補肺 健脾 益腎 3. 處方 : 可以香砂六君子湯合右歸飲加減, 偏陰虛有火者可以知柏地黃湯加減 4. 加減 : (1) 若有瘀象 : 加活血養血之品, 如 : 當歸 丹參等 肆 病案例舉病案一 女性,27 歲, 自幼氣喘, 反覆發作 症狀 : 咳嗽頻, 痰多色白或清, 胸悶, 呼吸急促困難, 喉中哮鳴如水雞聲, 行步艱辛, 喘逆不得臥, 鼻塞, 噴嚏, 遇天冷 外感 食冷物易發喘, 口不渴, 面晦無華, 畏寒 眠難, 大便 2 日 1 行 質偏稀軟 納差, 小便常 舌質淡紅, 脈浮弦數重按無力 西藥 : 使用支氣管擴張劑及類固醇噴劑效差 初診 98/2/20 急性期 : 辨證 : 寒痰伏肺 遇感觸發 肺失宣肅 邪盛正虛 治則 : 宣肺平喘 解表益氣 溫陽 化痰利濕 急性期處方 : 麻黃一錢半 桂枝五錢 杏仁四錢 甘草三錢 白芍三錢 半夏四錢 陳皮五錢 茯苓五錢 防己四錢 葶藶子八錢 黃芩三錢 黃耆二兩 乾薑五錢 附子五錢 (1 帖 /1 日 ) 以上加減 遷延期處方 : 柴胡四錢 桂枝五錢 麻黃二錢 白芍三錢 半夏四錢 甘草三錢 白朮四錢 大棗五錢 黃芩四錢 砂仁四錢 陳皮八錢 黃耆一兩半 人參三錢 乾薑三錢 附子三錢 (1 帖 /1 日 ) 以上加減 慢性緩解期處方 : 熟地五錢 山茱萸四錢 玉桂子五錢 附子三錢 乾薑一錢半 砂仁四錢 陳皮八錢 茯苓四錢 黃柏五錢 黃耆一兩半 菟絲子五錢 人參三錢 (1 帖 /1 日 ) 以上加減 89
中西結合神經醫學雜誌 THE JOURNAL OF CHINESE-WESTERN NEUROLOGY MEDICINE 註 : 此患者症象及體質虛寒甚, 故急性期重用溫陽藥, 但需謹慎觀察痰液 體徵 及舌脈變化, 若出現外感 咽痛 痰稠黏色黃 口渴 眠難等症, 則需加重清熱藥或將溫陽藥減量 ; 遷延期寒象漸減, 故將補氣溫陽藥減量, 並將清熱藥加重, 但仍易外感, 故以柴胡桂枝湯加減 ; 緩解期則加入補腎藥, 以改善先天稟賦不足 病案二 女性,68 歲, 氣喘反覆發作 症狀 : 咳嗽, 喉中喘鳴有聲, 痰黏稠色黃白相兼, 痰深不易出, 胸悶緊, 外感及變天飲冷易發, 淺眠, 口渴, 納可, 二便平, 舌質偏暗紅, 苔白, 舌下絡瘀, 脈弦滑弱 過去病史 : 鼻竇炎史, 膽囊手術史, 甲狀腺術 = 甲低, 耳鳴 西藥服 : 甲狀腺素 / 日 1 顆 辨證 : 邪盛正虛, 虛實夾雜 痰熱壅肺 治則 : 宣肺解表 益氣和解 清熱化痰 處方 : 柴胡四錢 桂枝五錢 麻黃二錢 黃芩五錢 黃連三錢 黃柏四錢 連翹四錢 砂仁四錢 陳皮八錢 黃耆二兩 乾薑一錢 附子一錢 (1 帖 /1 日 ) 以上加減註 : 此患者為虛實夾雜, 痰熱壅盛, 故以柴胡桂枝湯加減, 並加重清熱藥 ; 氣喘反覆發作, 且容易外感, 素稟偏虛, 故重用黃耆 ; 痰熱偏盛, 故只加少量乾薑 附子 病案三 女性,6 歲,99/12/10 初診, 過敏性氣喘 症狀 : 咳嗽頻, 痰多, 夜咳顯, 咳至吐, 咽中有哮鳴音, 呼吸急促, 行喘, 胸悶, 眠難, 納差, 大便 1 日 1 行 舌質淡紅, 脈弱 西藥服 : 類固醇 2 週, 現已停 辨 治 處 證 : 正虛邪實 寒痰伏肺 肺失宣肅 則 : 宣肺平喘 解表益氣 溫陽 化痰利濕 方 : 麻黃二錢 桂枝五錢 甘草三錢 白芍三錢 大棗五錢 杏仁四錢 半夏四錢 陳皮五錢 黃芩五錢 乾薑三錢 附子四錢 黃耆二兩 以上加減 (2 日 1 帖 ) 90
中西結合神經醫學雜誌第十一卷第一期 2018 年 12 月 科學中藥 : 葛根湯 6 黃芩 1 半夏 1 乾薑 0.5 附子 1 黃耆 1.5 ( 單位 : 克 ) 加減 : 乾咳加麥門冬 連翹 ; 緩解加當歸 熟地 山茱萸 註 : 此患者為寒痰伏肺, 正虛邪實, 處方重用益氣溫陽, 加少量黃芩以制其熱, 若寒症漸減, 乾咳, 則乾薑 附子減量, 並加重清熱養陰藥, 待咳喘緩解, 加入補腎養血藥, 以持續調養體質 伍 結論 氣喘的患者, 西醫臨床上多給予抗發炎藥 乙型阻斷劑 支氣管擴張劑及類固醇等藥物治療, 部分病患能有良好的預後, 但有部分患者仍反復發作或為副作用所苦 中醫治療能標本兼顧, 可改善氣喘患者的過敏體質, 對於調節免疫力及提高氣道的抗病能力, 對於患者能有莫大的幫助 參考文獻 1. 張天鈞主編 : 台大內科學講義第三版 橘井文化,2001:P101-105 2. Eugene Braunwald 等原著, 梁歆宜等譯 : 哈里遜內科學手冊第十五版 合記出版社,2009:P621 3. 呂福江等編著 : 病理學 華杏出版社 2006:P80 4. Parveen kumar,michael Clark 編著, 周純芬等編譯 :kumar&clark 臨床醫學 : 各科疾病的臨床診治 合記出版社,2007:P874-883 5. 王有奎 : 呼吸病的中醫診治與調理 人民軍醫出版社,2007:P142-143 6. 汪悅主編 : 中醫內科學圖表解 人民衛生出版社,2008:P46-52 7. 代平, 楊仁旭 : 楊仁旭治療支氣管哮喘的臨床經驗 江西中醫藥,2009,10(40) :P21 通訊作者 : 陳俐蓉聯絡地址 : 新北市中和區新生街 220 巷 5 號 1 樓聯絡電話 :02-22256618 E-mail:shiauying17@hotmail.com 受理日期 :2018 年 11 月 29 日 ; 接受日期 :2018 年 12 月 10 日 91