是否曾有喘鳴發作? 是否夜晚常有嚴重咳嗽? 是否運動後會咳嗽或喘鳴? 是否暴露於過敏原後會咳嗽或喘鳴胸悶? 是否在感冒時, 咳嗽常延長數週以上? 是否曾用治療喘鳴藥物後, 咳嗽會改善? 哮喘的診斷如果懷疑是否有氣喘可做確定診斷, 如何確定診斷? 病史症狀 過去史 家族史如果家人, 父母 兄弟 姊妹有

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1 一 主辦單位 : 過敏免疫風濕中心 二 衛教主題 : 呼吸道的過敏 -2 三 衛教日期 : 99 年 3 月 13 日 四 衛教時間 : 9:30 ~ 10:00 佛教大林慈濟綜合醫院門診衛教記錄表 五 主講者 / 記錄者 : 高雄榮總賴瑞生醫師 / 陳秀蓉 內容摘要 哮喘如何發生? 遺傳因子 環境誘發因素整體而言要有遺傳因子, 更要有環境因素刺激, 兩者本質均會造成呼吸道慢性發炎, 過敏本質是組織發炎, 組織發炎後個人對外界刺激明顯的反應, 兩者加起來就氣管縮緊, 在治療上是無法改變, 因為這是與生俱來體質關係, 在治療上盡量遠離環境刺激, 如此氣喘發作就會減輕 一旦發作要用適當藥物適當治療, 將氣管收縮的地方加以改善 哮喘的支氣管組織病理變化原本的氣管是一圈園圓的, 一個發炎的氣管, 外面是平滑肌肌肉, 只要刺激物質進入刺激到淋巴球, 所分泌的物質會讓平滑肌緊縮, 就好比橡皮筋拉緊, 而被束緊, 氣管旁邊很多發炎細胞, 發炎細胞會越來越多氣管就越緊縮, 管腔內道是呼吸空氣的, 變成流入很多物質, 將管腔阻塞變的更小空氣無法順暢, 症狀就出來了喘 胸悶 咳嗽, 圓的氣管變的紅腫, 這是慢性發炎, 呼吸道變窄, 阻力增加, 每一個呼吸都變得費力, 而致氣喘發作 氣喘有哪些症狀? 陣發性呼吸急促 困難, 時好時差可能今天有明天沒有, 上星期有這星期沒有, 變異性很大的毛病 呼氣時會有喘鳴聲 胸悶, 呼吸比較用力, 這是氣管緊縮 慢性咳嗽 ; 運動後或夜間型發作 ( 夜晚咳嗽厲害 ), 需要做肺功能檢查, 可以找出過敏體質 氣喘與慢性肺氣腫的區別, 抽煙引起的氣管不好是無法回復完全正常, 而氣喘治療後是會恢復正常, 兩者需要分別清楚 何時該懷疑有哮喘症? 氣管發炎圖一 氣管發炎圖二

2 是否曾有喘鳴發作? 是否夜晚常有嚴重咳嗽? 是否運動後會咳嗽或喘鳴? 是否暴露於過敏原後會咳嗽或喘鳴胸悶? 是否在感冒時, 咳嗽常延長數週以上? 是否曾用治療喘鳴藥物後, 咳嗽會改善? 哮喘的診斷如果懷疑是否有氣喘可做確定診斷, 如何確定診斷? 病史症狀 過去史 家族史如果家人, 父母 兄弟 姊妹有過過敏 氣喘 異位性皮膚炎或久咳 喘鳴 呼吸用力症狀 臨床醫師就會懷疑, 會先聽診, 建議做肺功能測試, 但這都沒有絕對的, 其他的病也會有類似這些症狀 要確定是否氣喘引起, 就要做肺功能檢查 病理學檢查 未發作時, 病理學檢查可為正常 哮鳴音 呼吸輔助肌的使用 鴿胸的結構 嚴重發作時之其他徵候 : 發紺 嗜睡 說話困難 心搏過快 哮喘的診斷 - 肺功能的檢查 肺量計 (FEV1, FVC) 或尖峰呼氣流速計 (PEFR) 支氣管擴張試驗 : 陽性 FEV1 增加 12% 以上, 且增加達 200mL 以上 尖峰吐氣流速增加 20% 以上 ( 基礎 PEFR >300/ 分 ) 支氣管激發試驗肺功能吹氣檢查會有兩個情形, 一個正常, 一個是不正常 如果不正常會再進一步吹氣檢測, 才確定是否為氣喘, 這是直接證實 如果是正常, 也有另一個情形就是呼吸道反應過度 以一個物質刺激, 如果沒有過敏體質, 再吹也是正常的, 但如果是過敏體質接觸到刺激物質, 就會引發過敏, 再同一個條件下接觸這個物質, 就會發作這叫間接證實 這是實驗室的方式, 以支氣管擴張試驗 支氣管激發試驗方式來證實是否真正氣喘 運動激發試驗 : 較少使用運動方式做試驗, 如跑步是否會引起氣喘 氣道過度反應之測定 運動性氣喘平時沒有氣喘, 但運動時就發作氣喘, 容易發生於乾 冷空氣中跑步運動, 較容易發作 治療 : a) 適當使用抗發炎藥物 b) 運動 分鐘前使用吸入式的氣管擴張劑, 再運動 c) 延長運動前熱身動作 d) 適當運動可提高耐受性, 如游泳

3 哮喘的診斷 實驗室的檢查抽血檢查看體內抗體高或低, 對一個抗原進入體內, 免疫系統所產生的反應, 高就表示有明顯反應, 這都可以輔助氣喘嚴重度的診斷 血清中檢測 嗜伊紅血球陽離子蛋白 (ECP) 血清免疫球蛋白 (IgE) 抗原特異性 IgE 抗體 ( RAST) 呼氣中的 eno 濃度 尿液中白三烯酸濃度 哮喘的鑑別診斷 慢性阻塞性肺疾, 大部分是空氣不好所引起, 如抽煙 以材火炊飯方式空氣污染造成的 細支氣管炎以小孩子病毒性感染引起, 成人以風濕性毛病 器官移植感染才引起, 所以大人比較少 心衰竭的病人也會引起氣喘 支氣管阻塞 : 支氣管若有異物也會有喘鳴反應, 所以要做鑑別診斷 如何控制哮喘病 病患教育 認識疾病 去除誘發因子 了解症狀並評估嚴重度 熟知所使用藥物及建立治療計畫 熟悉哮喘發作之處理方法 與醫師密切連繫配合大家都想到用藥來控制氣喘是最重要, 但不是, 最重要的是教育患者, 它是什麼問題, 氣喘本身是一種氣管慢性發炎, 它是良性可以控制的病, 一般患者看到藥物都一知半覺, 怕上癮之後無藥可用, 這都是錯誤的想法 環境控制避免過敏原及刺激物盡量排除, 發作的機率變少, 控制就更好 擬定治療計畫 客觀評估 藥物治療計畫 客觀評估 評估病情的嚴重度 : 早期偵測, 早期治療 監測治療的成效 : 對症狀的改變, 給予適當的治療 了解病情, 達到自我照護 : 了解在何種狀況下, 應尋求醫師的幫助目的 : 讓患者了解症狀並評估嚴重度方法 :1) 氣喘嚴重度可由症狀, 藥物需要量來評估 2) 肺功能評估 : 尖峰呼氣流速計 ( 綠, 黃, 紅燈區 ) 3) 門診追蹤 : 檢視居家 peak flow meter 症狀 藥物使用 霧氣治療的技術 環境控制的問題

4 目前均以症狀評估, 喘 咳, 是否可以量化, 十分的喘是剩五分 三分或一分, 個人感受不同 以前沒喘過一喘起來就覺得很喘, 如果這個病已經很久了, 會變的麻痺, 常常是低估病情, 覺得還可以忍耐, 又怕藥用太多會有副作用, 很多很有名的人是因此而出問題, 所以病情評估要準確, 不要以症狀評估, 目前已經有很好的方法 就是尖峰流速器, 它是跟自己比, 氣吹出來最好的時候做 100 分,80 分以上就是安全綠燈 80 分以下就是提醒自己, 氣管已經發炎縮緊 60 分以下代表危險紅登, 隨時需到醫院急診, 最怕是忽略它的嚴重度, 當氣管緊縮, 藥物無法吸入時, 這些記錄起來可以讓醫師了解, 這是關係自己如何照護自己 藥物治療計畫 藥物的使用分兩大類 : 緩解藥物 - 支氣管擴張劑 ( 治標藥物 ) 使用後可迅速讓呼吸道平滑肌舒張, 以消除氣喘的症狀 乙二型交感神經興奮劑 副交感神經拮抗劑 茶鹼製劑 控制藥物 - 抗發炎藥 ( 治本藥物 ) 減輕呼吸道發炎與腫脹並預防氣喘發作抗發炎藥物 類固醇 白三烯拮抗劑用藥需依照疾病嚴重度, 是否使用支氣管擴張劑及抗發炎藥, 若有尖峰流速器更好, 依紀錄可以請楚看出整個月的氣管穩定度如何, 要用哪一類藥或兩者並用是很重要 乙二型交感神經興奮劑目前使用藥物均是七十年代以後慢慢發展出來的, 過去爺爺 祖先他們氣喘是怎麼治療, 十九世紀的人沒有氣喘嗎? 有阿! 而他們是如何治療, 分兩大類, 副交感神經抑制劑 口服 aminophiline, 而交感神經擴張劑是最有效 最常被使用的支氣管擴張劑 具有作用快 效果強 使用方便等優點大部分藍色系列是氣管擴張劑, 劑型種類 吸入型 口服型 注射型 作用時間 長效型 : 藥效可維持 12 小時或 24 小時 短效型 : 藥效可維持 4 小時或 6 小時 速效型 : 藥效 3 分鐘就可緩解症狀, 急救時使用 緩效型 :30 分鐘藥效才開始 可預防過敏原 冷空氣或運動引發氣喘的作用

5 副作用 肌肉顫抖 心搏過速 心悸 血壓上升 頭痛 頭暈 煩燥不安 噁心 嘔吐這些症狀是屬輕度, 漸漸適應之後就好, 有心臟病 心律不整 甲狀腺抗進不要用, 可以改用其他緩效型藥物 長期規則使用短效型藥物 ; 容易產生耐藥性, 反而會使支氣管更敏感, 不可長期規則使用 副交感神經拮抗劑 - 俗稱曼陀螺 支氣管擴張效果略遜於乙二型交感神經興奮劑, 但作用時間較長 副交感神經拮抗劑的效果較無年齡差異 長期規則使用並不會引起耐藥性 副作用 皮膚潮紅 視力模糊 口乾 心跳加快 患有青光眼或攝護腺肥大的病人應避免使用副交感神經拮抗劑 茶鹼製劑 過去五十年來使用最廣泛的氣喘用藥 兼具支氣管擴張 抗發炎反應及免疫調節等三種作用 作用時間長, 搭配其他支氣管擴張劑使用時有加成效果, 因此常用來治療夜間性氣喘 長期慢性氣喘及慢性阻塞性肺病 茶鹼製劑的副作用 焦慮 煩燥不安 失眠 頭痛 噁心 嘔吐 心律不整 心跳加速 胃灼熱感 抽搐 ( 過量中毒時 ) 痙攣 意識不清 ( 過量中毒時 ) 茶鹼製劑注意事項 茶鹼製劑跟下列藥物併用時, 容易引起血中濃度升高 口服避孕藥 降血壓藥 : 鈣離子阻斷劑 降尿酸藥 :Allopurinol 治胃潰瘍藥 :Cimetidine 抗生素 : 紅黴素

6 治結核藥 :INH 治心律不整藥物 :Mexiletine 茶鹼製劑跟下列藥物併用時, 會引起血中濃度降低 抗癲癇藥 : 苯巴比妥錠 大麻 抗黴菌藥 :ketoconazole 利尿劑 :furosemide 鎮靜劑 :benzodiazepine 治結核藥物 :Rifampin 這類藥物通常會在門診或病房用, 急診是不用的, 因為要要先驗血中濃度才可以 ( 吸入型 ) 類固醇 治療氣喘的根本最重要藥物 具有很強的抗發炎作用, 可解除呼吸道腫脹, 並減少黏液分泌 持續長期使用才能有效減少氣喘發作次數及嚴重度 吸入型 : 直接作用在呼吸道, 經口吸收比例很低, 故全身性副作用極少吸入型類固醇的副作用 局部副作用 聲音沙啞或喉嚨痛 口腔白色念珠菌感染 全身性副作用 低劑量很少發生 : 成人每天 1000 微克, 兒童每天 400 微克以下 改善方法 吸藥後立刻以水漱口, 然後將水吐掉 定量噴霧器加接延長管, 減少口腔內藥物沈積 減少吸入次數, 需要提高吸入型類固醇的劑量時, 可優先考慮使用吸入型長效支氣管擴張劑和緩釋型茶鹼製劑 如同燒一壺開水, 燒開的水就好像氣喘發作, 要讓它變涼, 就是讓症狀緩解輕鬆, 該怎麼辦? 加開水是最快的, 這個動作就好像拿氣管擴張劑噴入, 很快就不喘, 這叫揚湯止沸, 但過幾分鐘水又開了, 氣喘又發作, 這是治標 要治本, 要徹底解決開水繼續燒開就是要關掉瓦斯 用吸入類固醇, 釜底抽薪, 抗發炎藥要用, 所以大家要接受這個觀念, 徹底解決抗發炎, 就須要用類固醇, 是治療氣喘很重要的藥 很多父母怕會影響小孩成長, 不能接受類固醇, 這使錯誤觀念, 如果真的不能接受, 可以使用新的藥物白三烯拮抗劑 白三烯拮抗劑 如雅樂得 (Accolate), 欣流 (Singulair) 等 可以用於輕度氣喘病人, 或與吸入型類固醇合用, 以降低類固醇的使用量

7 是口服製劑, 且副作用很少, 是最大優點, 對成人的效果不如兒童兒童如有合併過敏性鼻炎 aspirin 過敏 運動性氣喘, 這是很好的選擇 複方製劑目前已有很多很好的藥可以選擇, 只是價格不同如 ; 併用吸入型類固醇與長效型乙二型交感神經興奮劑, 如使肺泰 (Seretide) 和吸必擴 (Symbicort) 等, 不但能加成治療效果, 亦可因吸入型類固醇劑量的減少, 避免類固醇副作用的產生 謝謝聆聽!

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