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1 258 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010:16(4) 小青龍湯霧化吸入配合心理干預治療小兒哮喘的臨床研究 陳冠岳 健庭中醫診所 摘要 支氣管哮喘屬祖國醫學 哮證 和 喘證 範疇, 是小兒時期常見的呼吸系統疾病, 本病常反復發作, 遷延難愈 哮喘多屬本虛標實之證, 緩解期以正虛為主, 多表現為肺 脾 腎不足的徵象, 宜扶正氣, 可用補肺 健脾 益腎之法 發作期以邪實為主, 痰瘀為患, 肺失宣降, 且有寒熱之別, 宜攻邪為急, 可用化痰通瘀 降氣平喘的方法 現代醫學認為支氣管哮喘是由嗜酸性粒細胞 肥大細胞和 T 淋巴細胞等多種炎性細胞引起的氣道慢性炎症 其發病機制十分複雜, 涉及了變態反應 炎症 氣道痙攣等一系列病理變化過程, 臨床表現為反復發作的喘息和呼吸困難 中醫學認為西醫學的支氣管哮喘 喘息性支氣管炎以及其他急性肺部過敏性疾患所致的以哮喘為主要表現者, 可根據哮病來進行辨證論治 哮病是由於宿痰伏肺, 遇 誘因或感邪引觸, 以致痰阻氣道, 肺失肅降, 氣道攣急所致發作性的痰鳴氣喘疾患 發作時喉中哮鳴有聲, 呼吸氣促困難, 甚則喘息不能平臥為主要表現, 是內科臨床上的常見病和多發病之一 中藥治療哮喘的作用機理研究涵蓋了氣道慢性炎症的起因 調控及後果等諸多環節, 中醫藥重視整體調節, 治療本病有潛在優勢, 近 10 年來中醫藥治療支氣管哮喘取得了滿意療效 本研究目的觀察小青龍湯霧化吸入配合心理干預治療兒童哮喘 ( 外寒內飲型 ) 的臨床療效 為臨床上綜合治療哮喘, 提高哮喘患兒心理健康水準, 更好的控制哮喘發作提供依據 而研究結果也證明小青龍湯霧化吸入配合心理干預能明顯緩解哮喘 ( 外寒內飲型 ) 兒童的臨床症狀, 療效顯著, 並且對哮喘患兒兼次症及焦慮症狀的改善明顯優於小青龍合劑, 能更好的提高患兒生活品質 關鍵詞 : 小青龍湯 霧化吸入 心理干預 小兒哮喘 通訊地址 :709 台南市安南區安中路一段 562 號電話 :(06) happyday0428@yahoo.com.tw 接受日期 : 審查修正 : 二次

2 小青龍湯霧化吸入配合心理干預治療小兒哮喘的臨床研究 259 引言 支氣管哮喘是 21 世紀全球醫學界研究的熱點疾病, 全球至少有近 3 億的哮喘患者 [1], 哮喘已成為影響全球人類健康的首要問題 有研究發現 5%~10% 的孩子在兒童期某一階段曾發生過支氣管哮喘 [2], 是兒童最常見的慢性呼吸道疾病之一 哮喘是由肥大細胞 嗜酸性細胞和 T 淋巴細胞等多種炎性細胞參與的氣道慢性炎症, 其病因錯綜複雜, 其中心理行為因素逐漸受到關注和重視 [3] 研究發現, 在被調查的哮喘患者中, 單獨由精神因素促發哮喘的占 15%. 變態反應合併精神因素的占 50%, 感染合併精神因素的占 15%, 三種因素都有的占 5% [4] 不良的心理行為因素能引發加重哮喘, 而哮喘也能對患兒的心理健康和社會調適產生不良影響, 使其出現心理 行為障礙和社會適應問題, 反之又可導致哮喘的加重, 從而形成惡性循環 可見, 在哮喘的發生發展過程中生物和心理行為因素是相互依存 相互滲透 相互影響的 因此, 哮喘是因肺 脾 腎三臟不足致使津液凝聚成痰, 伏藏于肺, 成為哮證夙根, 遇外感六淫或非時之氣 勞倦過度 飲食內傷等因素引觸而發, 故哮證的病理因素以痰為主 肺朝百脈, 輔以行血, 哮喘者肺失肅降, 則可產生血瘀 ; 哮喘日久, 肺氣損耗, 氣虛血運無力亦可致血瘀 ; 痰瘀互結, 互相影響, 使哮喘反復發作 風為六淫之首, 為外邪引發哮喘之先導, 且本病起病迅速, 病情變化快, 具有風的 數變 而 動 的特性, 故 哮喘發作除痰瘀外, 風亦為重要因素 痰瘀氣壅是哮喘的重要病機, 痰瘀的產生與氣機不利互為因果, 肺氣不利則不能布津行血, 津停血滯即成痰瘀, 痰瘀伏肺則益增肺氣之阻滯 周氏指出小兒肺 脾 腎不足致痰飲內生, 痰氣搏結為哮喘發作的主要病機 隨著醫學模式的變革, 結合 WHO 哮喘全球防治戰略 (GINA) 的貫徹實施, 目前已認識到藥物治療不是治療哮喘唯一的途徑, 必須全面考慮生物 心理及社會環境等因素在哮喘防治中的作用 忽視心理行為因素可能是哮喘治療不滿意的一個重要原因 對於小兒哮喘治療的重點是著眼於肺脾腎三臟 臨證則分發作期和緩解期而分別施治 有急性發作期, 痰氣相搏, 阻塞氣道, 肺失肅降而發為哮喘 急則治其標, 此時治肺攻邪, 實為當務之急 其中冷哮, 治宜溫肺散寒, 化痰平喘 ; 熱哮則宣肺清熱, 化痰降逆, 此易為人所注意 然攻邪雖為主, 卻非唯一治法, 攻邪中輔以扶正, 亦常為必不可少之法, 此則易為人所忽視 蓋哮喘之發病雖因宿痰而起, 溯本追源, 痰實為津液所生, 而津液生於水谷, 賴脾氣敷布而上輸於肺, 脾虛不運反積濕成痰, 上貯於肺, 此所謂脾為生痰之源, 肺為貯痰之器 肺主表衛外, 肺為痰困則衛外不固, 外邪乘虛而襲, 此乃本病易為外邪感觸而起之根源 所以治療本病一方面宣肺化痰, 降氣定喘 ; 另一方面益氣健脾以絕生痰之源, 扶元固本而令邪不可干 祛邪為主兼以扶正則外邪痰濁去而正自安 ; 正氣複而外邪痰濁毋能再犯, 如此則頑病亦可期而愈 若專於攻邪治標, 則痰隨去而隨生, 且濫施攻伐, 正氣內餒, 病雖

3 260 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010:16(4) 愈亦易遇邪而時時觸發, 故專於攻邪者往往難以奏效, 其道理在於此 防治兒童哮喘病, 主要是抓住 四早, 即早發現 早診斷 早治療 早預防 哮喘兒童中約有 70% 在 3 歲前起病, 其中的 50% 在出生後第一年內出現喘息症狀 成人哮喘大多數是起病于兒童期, 因未得到合理治療, 使病情反復發作, 遷延不愈而造成的 本論文旨在改變僅從生物學角度認識和治療疾病的舊觀念, 發揮中醫辨證論治的優勢, 探討中藥湯劑配合心理干預治療兒童哮喘的臨床療效, 以供參考 文獻研究 概述 現代醫學認為支氣管哮喘是由嗜酸性粒細胞 肥大細胞和 T 淋巴細胞等多種炎性細胞引起的氣道慢性炎症 [5] 其發病機制十分複雜, 涉及了變態反應 炎症 氣道痙攣等一系列病理變化過程, 臨床表現為反復發作的喘息和呼吸困難 [6], 屬祖國醫學的 哮病 範圍 中醫學認為西醫學的支氣管哮喘 喘息性支氣管炎以及其他急性肺部過敏性疾患所致的以哮喘為主要表現者, 可根據哮病來進行辨證論治 哮病是由於宿痰伏肺, 遇誘因或感邪引觸, 以致痰阻氣道, 肺失肅降, 氣道攣急所致發作性的痰鳴氣喘疾患 發作時喉中哮鳴有聲, 呼吸氣促困難, 甚則喘息不能平臥為主要表現, 是內科臨床上的常見病和多發病之一 金匱要略 稱之為 上氣, 諸病源候論 除沿用 上氣 病名外, 又稱之為 呷嗽, 直至元代朱丹溪才首創 哮喘 病名, 明代虞傳進一步對哮與喘作了明確的 區分, 後世醫家鑒於哮必兼喘, 故一般通稱 哮喘, 為與喘證區分, 故名 哮病 中藥治 療哮喘的作用機理研究涵蓋了氣道慢性炎症 的起因 調控及後果等諸多環節 [7], 中醫藥 重視整體調節, 治療本病有潛在優勢 [8] 病因病機 宿根理論 歷代醫家多認為哮喘的宿根為痰飲伏 [9] 肺, 如楊樹亮等認為本病的病因病機是 由痰飲內伏造成的 宿痰, 而肺 脾和腎 三臟的功能不足是本病的內在因素 在此 基礎上近代也有學者持不同觀點, 如張愛 [10] 國以為痰凝血瘀伏藏於肺為哮喘之宿 根, 並引用 血證論 加以論證 ; 劉臣等 [11] 在六經辨證的基礎上結合 素問 脈要 精微論 血在脅下, 令人喘逆 的論述認 為本病的宿根是瘀血阻滯 風邪犯肺 [12] 王澤山等認為哮喘有突然發作, 伴 有咽癢 鼻癢及皮膚瘙癢的表現, 屬中醫 [13] 風 的現象 ; 沈敏等也認為 風盛痰阻, 氣道攣急 是本病的主要病理機制, 風盛是 其主要因素, 痰壅氣道 肺管不利是其病 理結果 氣機不暢 [14] 鄭彩霞為肝 肺兩臟功能失調, 可 出現肝鬱氣逆 木火刑金 風搖鐘鳴 鬱 痰傷肺等病理改變, 從而導致哮喘的發 [15] 生 ; 段元盛為肺主宣降 肝主疏泄 三 焦司氣機水火的升降, 肺的宣降要靠肝的 疏泄和三焦的升降功能來進行調節, 少陽

4 小青龍湯霧化吸入配合心理干預治療小兒哮喘的臨床研究 261 樞機不利, 氣機鬱遏, 上逆於肺而致哮喘 頻作 本虛標實 [16] 張世文認為哮喘在急性期的病機 應為本虛標實, 標實為風 痰 氣 瘀, [17] 本虛為肺氣陰血虧虛 ; 王美林認為虛實 並存是慢性支氣管哮喘的一對主要矛盾, 其發病寒熱虛實之病機常同時存在 ; 孫宏 [18] 偉更將標 本細分, 以肺 脾 腎為本, 以風 痰 瘀 寒 熱為實, 為標, 痰瘀 為標中之本, 風 寒 熱為標中之標 哮 喘發作時, 本虛標實兼錯 辨證論治 發作期 按證候表現論治 喉中哮鳴有聲, 呼吸氣促困難, 甚 則喘息不能平臥是哮病的證候特徵, 並 同時呈現或寒或熱的證候表現 孔紅岩 [19] 等依據臨床將其分為寒哮 熱哮 寒 熱錯雜 3 型, 治療以三子花龍湯 ( 蘇子 葶藶子 白芥子 旋覆花 地龍 半夏 前胡 麻黃 白果 白朮 當歸 甘草 ) 為基礎方治療發作期哮喘 72 例, 總有效 [9] 率為 90.3%; 楊樹亮等在 治痰為先 的基礎上, 將哮喘分為肺寒內飲 痰熱 雍肺 肺腎氣虛 腎陽不足 4 型, 分別 採用小青龍湯加味 定喘湯加昧 生脈 散加味 七味都氣丸加味治療, 共計治 療哮喘 126 例, 總有效率為 95.24% [20] 王志英等以化痰祛瘀, 降氣平喘為基 本大法, 並根據病證表現將哮喘分為寒 熱兩型, 寒喘治以溫肺散寒的方藥 ( 炙麻 黃 葶藶子 杏仁 蘇子 半夏 乾薑 細辛 桃仁 僵蠶 洋金花 ), 熱喘治以 清肺宣肺 ( 炙麻黃 黃芩 桑白皮 射干, 前胡 竹瀝 半夏 桃仁 地龍 ), 治療 50 例, 有效率分別為 88.0% 和 90.9%, 優於對照組的 73.1% 按病機特點論治 [21] 徐立然用疏風祛痰 解痙平喘法 以蟬貝咳喘平顆粒 ( 蟬蛻 川貝母 地 龍 石菖蒲 桑白皮 荊芥 五味子等 ), 臨床治療 66 例發作期哮喘患者, 總有效 [22] 率為 95.24%; 劉松江用清熱化痰以 喘康平合劑 ( 栝蔞 薤白 半夏 黃芩 白果等 ) 治療哮喘 30 例, 總有效率為 90.0 [23] %; 王利等調肝理肺法以調肝理肺湯 ( 香附 桑白皮 栝樓 黃芩 半夏 丹 參 鉤藤 白芍 桔梗 地龍 防風 炙麻黃 ) 治療支氣管哮喘急性發作期 30 [24] 例, 總有效率為 90.1%; 汪紅等用溫 肺散寒 活血通絡法以寒喘平口服液 ( 炙 麻黃 葶藶子 杏仁 蘇子 半夏 下 薑 細辛 桃仁 僵蠶 洋金花 ) 治療 52 例發作期患者, 總有效率為 90.38%; [25] 錢鋼等從哮證複雜多, 誘因多端及猝 然發病的臨床特點, 認為其符合風邪致 病的特點, 用祛風平喘法以抗敏平喘方 ( 麻黃 杏仁 半夏 僵蠶 蟬蛻 地龍 蒼耳子 烏梅 白芍 赤芍 補骨脂 桃仁 甘草 ) 治療哮喘患者 32 例, 臨床 控制 9 例, 顯效 9 例, 有效 11 例, 無效 3 例, 總有效率為 90.63% 標本同治 [26] 鄧艱生根據哮喘本虛標實的特

5 262 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010:16(4) 點, 認為哮喘發病雖病位在肺, 但與脾 腎關係甚為密切, 而肺脾腎虛弱是發病 的慕礎, 臨床治療攻補結合以補肺定喘 湯 ( 人參 黃耆 白朮 麻黃 杏仁 川 貝母 茯苓 熟地黃 鹿角膠 牛膝 麥門冬 五味子 半夏 款冬花 桑白 皮等 ), 共治療哮喘患者 31 例, 總有效 [27] 率為 93.5%; 牟慧琴等認為本病反復 發作並經常使用發汗宣肺 燥濕化痰的 治法, 均可傷及肺陰 脾陰, 而宿痰是 病理過程中始終存在的根本原岡, 故治 療從健脾補肺 益氣生滓 化痰平喘法 為主組成的喘康丸 ( 生麻黃 射干 半 夏 桑白皮 五味子 紫河車 麥門冬 山藥 生石膏 生薑 萊菔子 白扁豆 [28] 等 ), 臨床取得良好療效 ; 馬戰平等 認為哮喘發病的夙根為 痰瘀伏肺, 而 病本為 肺 腎氣虛, 在治療上應側暈於 補益肺腎, 兼以活血豁痰, 方用易喘平 膠囊 ( 炙麻黃 炒白朮 蛤蚧 川貝母 丹參 地龍 莪朮 僵蠶 炙甘草 ), 臨 床治療支氣管哮喘 55 例, 總有效率為 90.0% 緩解期 [29] 王翠其認為哮喘反復發作, 氣陰耗 損, 肺脾腎漸虛, 故在緩解期應培補正氣, 從本調治, 方用補 腎防哮丸 ( 補骨脂 淫 羊藿 巴戟天 熟地黃 山茱萸 菟絲子 白朮 黃耆 當歸 五味子 附子 半夏 膽南星等 ), 臨床治療 36 例緩解期患者, [30] 總有效率為 94%; 梁春才等根據 急則 治其標, 緩則治其本 的中醫治療原則, 認 為支氣管哮喘緩解期應以扶正固本 健脾 益氣 補腎納氣之法治之, 自擬補肺片方 用黃耆 黨參 白朮 防風 蛤蚧 五味 子 桔梗等, 共治療患者 60 例, 結果證明 其能使緩解期哮喘患者免疫功能有效提 高, 肺功能得到改善, 並提高了哮喘患者 的生活品質, 總有效率為 98.3%; 胡曉 [31] 鋒等認為肺不主氣, 腎不納氣是病之 本, 因此在哮喘緩解期立補肺腎之法, 方 用石英參耆湯 ( 紫石英 鵝管石 沙參 炙 黃耆 炙紫菀 炙款冬花 熟地黃 肉蓯 蓉 陳皮, 炙甘草 ) 加減治療 62 例緩解期 哮喘患者, 總有效率為 87.1%; 劉自力 [32] 等自擬益氣定喘湯 ( 黨參 黃耆 白朮 柴胡 升麻 防風 陳皮 當歸 炙甘草 ) 治療支氣管哮喘 ( 緩解期 )35 例, 總有效率 為 82.8% 經方治療 [11] 劉臣等遵從 傷寒論 六經辨證認為 支氣管哮喘是病在少陽陽明兩經, 病機為少 陽陽明並病, 為實熱兼瘀血型, 選取大柴胡 湯合桂枝茯苓丸 ( 柴胡 黃芩 半夏 枳實 甘草 白芍 大棗 大黃 桂枝 桃仁 茯 苓 牡丹皮 ) 加減治療, 臨床治療 50 例, 總 [33] 有效率為 74%; 葉平勝等認為哮喘急性發 作期以痰瘀 : 互結為基本病機, 因此以活血 化瘀 行氣降濁為主要治療大法, 方用癲狂 夢醒湯 ( 桃仁 柴胡 香附 木通 赤芍 半 夏 大腹皮 青皮 陳皮 桑白皮 蘇子 甘草 ) 出自清代 醫林改錯, 共治療哮喘發 作期患者 48 例, 總有效率為 91.7% 展望

6 小青龍湯霧化吸入配合心理干預治療小兒哮喘的臨床研究 263 近年來, 中醫藥治療哮喘取得了一定的進展, 中醫藥治法多樣, 在臨床治療上發揮了很大的優勢, 從臨床報導看, 中醫藥治療哮喘的遠期療效較好, 毒副作用少 但是治療哮喘劑型單一, 基本上均是湯劑, 給患者長期服藥帶來不便 同時大多數藥物僅限於臨床療效觀察, 動物實驗研究較少, 中藥複方發揮療效的有效成分 作用方式 途徑和靶點等機制尚不清楚 今後的研究工作應多投入到以上幾個方面, 為中醫藥學在哮喘治療方面作出應有的貢獻 臨床研究 臨床資料 病例來源於 2007 年 10 月 年 12 月在臺灣健庭中醫診所就診的支氣管哮喘患兒 診斷標準 西醫診斷標準依據兒科哮喘協作組的兒童哮喘診斷標準 [34] 嬰幼兒哮喘診斷標準 ( 計分法 ): 年齡 <3 歲, 喘息反復發作者計分原則 : ] 喘息發作 >3 次 3 分 { 肺部出現喘鳴音 2 分 } 喘息症狀突然發作 1 分 有其他特應性病史 1 分 一 二級親屬中哮喘患病史 1 分評分原則 : ] 總分 >5 分者診斷為嬰幼兒哮喘 { 喘息發作只 2 次或總分 <4 分者初步診斷為可疑哮喘 ( 喘息性支氣管 炎 ) 如肺部有喘鳴音可作以下試驗 :0.1 腎上腺素每次 0.01 ml/kg 皮下注射,15~ 20 分鐘後若喘息緩解或喘嗚音明顯減少者加 2 分 或以舒喘靈氣霧劑 : 舒喘靈水溶液霧化吸入後觀察喘息或喘鳴音改變情況, 如減少明顯者可加 2 分 年齡 >3 歲以上兒童哮喘診斷標準 : ] 喘息呈反復發作者 ( 或可追溯與某種變應原或刺激因素有關 ) { 發作時肺部聞及喘鳴音 } 平喘藥有明顯療效 疑似病例可選用 l 腎上腺素皮下注射 最大量不超過 0.3ml/ 次 或以舒喘靈氣霧劑或溶藏霧化吸入 15 分鐘觀察有無明顯療效 咳嗽變異性哮喘 (Cough variant asthma, 過敏性咳嗽 ) 診斷標準 ( 兒童年齡不分大小 ): ] 咳嗽持續或反復發作 >1 個月 常具夜間或清晨發作性咳嗽, 痰少 運動後加重 { 臨床無感染徵象 或經較長期抗生素治療無效 } 用支氣管擴張劑可使咳嗽發作緩解 ( 基本診斷條件 ) 有個人過敏史或家族過敏史 氣道反應性測定, 變應原檢查等可作輔助診斷 中醫證候診斷標準符合 中醫兒科學 中外寒內飲型哮喘中醫診斷標準 [35] 臨床證型為外寒內飲型 :

7 264 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010:16(4) 主症 : 咳逆喘滿不得臥, 氣短氣急, 咯痰白稀量多, 呈泡沫狀, 胸部脹滿 次症 : 口乾不欲飲 惡寒 發熱 無汗, 舌胖大, 舌質暗淡苔白滑, 脈浮緊 病例納入標準凡符合以下全部條件者, 方可納入為觀察病例 : 4-16 歲的兒童 ; 符合西醫診斷標準 ; 符合中醫症候診斷標準 ; 家長或受試者監護人知情同意 病例排除標準 不符合小兒哮喘的診斷標準 ; 診斷為外源性哮喘 藥物性和運動性哮喘者 ; 診斷為喘息性支氣管炎 毛細支氣管炎者 ; 哮喘持續狀態者 ; 合併心 肝 腎等重要臟器嚴重器質性疾病和造血系統等原發性疾病者 ; 未按規定用藥, 無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者 研究方法 分組將入選患兒按就診順序編號, 運用亂數字表法分為實驗組和對照組, 每組各 20 例 並通過詢問患兒及其家長, 收集兩組患兒基本資料, 包括姓名 性別 年齡 住址 病程 家族史 誘因等 治療方法 治療組 : 予小青龍湯霧化吸入配合心理干預 小青龍湯霧化吸入方法 : 小青龍湯 ( 麻黃 6g 芍藥 6g 細辛 2g 乾薑 3g 炙甘草 3g 桂枝 6g 半夏 6g 五味子 3g) 煎成霧化液 20 ml, 將藥液加入霧化吸入器藥杯內, 藥杯與霧化器旋緊待用 將霧化吸入器與氧氣裝置用膠管連接, 調節氧流量 6-8L/ 分, 利用氣體射流原理及以氧為動力, 將藥液撞擊出霧化細粒, 彌散吸入呼吸道 氧氣濕化瓶內的生理鹽水在最低水位線約 100 ml ( 以免高流量氧氣的驅動使濕化瓶內蒸餾水溢入氧氣管道 ) 患兒取半坐位或半臥位 此體位有利於吸入的藥液沉積到終末細支氣管及肺泡, 可使肺部擴張, 增加氣體交換量 療程 : 每日 2 次, 每次 分鐘, 連續 7 天為一療程, 連續觀察 3 個療程 注意事項 : 觀察霧氣是否充分, 在規定時問內持續吸入, 以保證療效 對於吸入過程中出現面色青紫 呼吸困難加劇者, 應暫停吸入治療, 並分析出現上述症狀的原因, 採取對症處理, 如調節霧氣量或縮短吸入時問 吸入治療後輕拍患兒背部, 藥杯與面罩體浸泡消毒, 蒸餾水沖洗, 晾乾待用, 霧化吸入器專人專用 心理干預方案如下 :1 認知療法 : 針對家長, 讓其瞭解哮喘發作時可能出現的各種症狀 體征, 可能的誘發因素, 以及心理行為因素與哮喘的關係, 糾正不正確的認知, 改善在求治過程中不正

8 小青龍湯霧化吸入配合心理干預治療小兒哮喘的臨床研究 265 確的情感和行為反應 ; 針對患兒, 讓其瞭解哮喘是可以控制的, 應增強戰勝疾病的信心, 不良情緒可誘發和加重哮喘發作, 要避免不良情緒的干擾 ;2 生物回饋療法 : 採用我院兒科的生物回饋儀 ( 北京博達電子公司,JD/PW-5 型 ), 患兒在醫生指導下, 以舒適姿勢坐好, 閉目放鬆, 跟隨錄音提示緊張 放鬆指定肌群, 體會緊張與放鬆時的不同感覺, 促進其情緒的穩定 每天一次, 每次 30 分鐘, 持續一周 3 行為療法 : 以上治療, 如果得到患兒很好的配合, 在治療過程中患兒症狀得以緩解, 家長及醫生應給患兒及時的誇獎和獎勵 家長要注重保持室內環境潔淨, 儘量避免患兒接觸室內外的變應原 鼓勵孩子參加適當的體育運動 提倡家長營造溫馨和睦的家庭氛圍, 培養孩子樂觀向上的生活態度, 減少劇烈的情緒表達 對照組 : 予小青龍合劑 ( 臺灣天一藥廠股份有限公司生產 ), 每次 5-10ml, 每日 2 次 療程 : 連服 7 天為 1 療程, 共服 3 個療程 臨床評價 哮喘症狀評分和療效觀察治療前後分別對兩組患兒進行症狀評分, 主症按重 中 輕 無四級分別記 分, 兼症按有 無分別記 2 0 分 ( 表 1), 再算出總的症狀積分 臨床療效判定參照 2002 年中華人民共和國衛生部制定發佈的 中藥新藥臨床指導原則 ( 一 ) 中藥新藥治療哮證的 臨床研究指導原則, 臨床控制 : 臨床症狀 體征消失或基本消失, 證候積分減少 95%; 顯效 : 臨床症狀 體征明顯改善, 證候積分減少 70%; 有效 : 臨床症狀 體征均有好轉, 證候積分減少 30%; 無效 : 臨床症狀 體征無明顯變化或加重, 證候積分減少 <30% 患兒心理行為問題評定採用 Conner 兒童行為量表 ( 家長問卷 ), 在治療前後分別對患兒心理行為問題進行評定 填表前向家長講解量表內容和填寫方法, 根據患兒表現逐條填寫 量表由 48 個條目組成, 按 4 級評分, 沒有 記 0 分, 有一點 記 1 分 表現明顯 記 2 分 表現嚴重 記 3 分 適用於 4-16 歲的兒童, 內容分五部分 : 焦慮 ; 衝動 - 多動 ; 心身障礙 ; 品行問題 ; 學習問題 統計學方法全部資料採用 SPSS13.0 軟體分析 兩組間均數比較採用 t 檢驗, 不符合 t 檢驗條件的採用秩和檢驗, 計數資料採用 χ 2 檢驗, 等級資料採用秩和檢驗 結果分析 實驗組與對照組一般情況比較實驗過程中, 對照組 2 例 實驗組 3 例因自行加用其他治療或不能堅持生物回饋訓練中途脫落, 實際配合完成研究的患兒 40 例 其中男孩 23 例 女孩 17 例, 年齡為 5-11 歲, 病程 1-5 年,22 例有家族史, 多在受涼或進食刺激性食物後易出現哮喘症狀 患兒被隨機分為兩組, 每組各 20

9 266 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010:16(4) 例 兩組患兒一般情況經 χ 2 和 t 檢驗差異均無統計學意義 (p>0.05)( 見表 2) 實驗組與對照組症狀比較 兩組治療前, 症狀積分差異無統計學意義 (P>0.05)( 見表 3) 兩組治療後, 實驗組 對照組症狀均有明顯緩解, 總有效率分別為 85% 75%, 兩組療效差異無統計學意義 (P>0.05) ( 見表 4) 治療前後兩組患兒咳嗽 喘促的積分差值差異有統計學意義 (0.01<P<0.05), 而治療前後兩組痰鳴的積分差值的差異無統計學意義 (P>0.05)( 見表 5) 實驗組與對照組治療兼次症對噴嚏 流清涕的療效差異無統計學意義 (P>0.05) ( 見表 6) Conner 兒童行為量表評定結果 兩組患兒的 Conner 兒童行為量表 ( 父母問卷 ) 評分無統計學差異 (P>0.05)( 見 表 7) 兩組患兒心理行為問題療效比較 ( 見表 8) 29 例患兒焦慮分值高於參考值, 實驗組 15 例 對照組 14 例 ;25 例患兒衝動 - 多動分值高於參考值, 實驗組 12 例 對照組 13 例 ;5 例患兒學習問題分值高於參考值, 實驗組 3 例 對照組 2 例 ; 品行問題 心身障礙分值均在參考值範圍內 兩組焦慮分值異常的患兒, 治療前後評分差異有統計學意義 (*P<0.01,#P<0.05), 實驗組 10 例患兒焦慮分值恢復正常, 有效率為 66.77%; 對照組 3 例, 有效率為 21.43%, 兩組相比療效差異有統計學意義 (0.01< P<0.05) 兩組衝動- 多動分值異常的患兒, 治療前後評分差異無統計學意義 (P>0.05), 實驗組 3 例衝動 - 多動分值異常的患兒恢復正常, 有效率為 25.00%; 對照組 1 例, 有效率為 7.69%, 兩組相比療效差異亦無統計學意義 (P>0.05) 表 1 哮喘症狀評分 主症 6 分 4 分 2 分 0 分 咳嗽 晝夜頻繁, 影響睡眠 頻繁, 不影響睡眠 偶咳, 程度輕微 無 喘促 靜坐明顯, 不能平臥 頻繁, 動則喘甚 偶發, 程度輕微 無 痰鳴 喉中痰吼, 痰粘量多喉中痰鳴, 咳痰粘稠時有, 少量粘痰 無 兼症 2 分 0 分 惡寒發熱 有 無 噴嚏 有 無 流涕 有 無 分組 性別 ( 例 ) 男 女 表 2 實驗組 對照組一般情況比較 年齡病程有家族史誘因 實驗組 11 例 9 例 7.92±1.84 歲 2.80±1.45 年 12 例 受涼 刺激性飲食 對照組 12 例 8 例 7.63±1.35 歲 2.73±1.34 年 10 例 受涼 刺激性飲食

10 小青龍湯霧化吸入配合心理干預治療小兒哮喘的臨床研究 267 表 3 兩組治療前症狀積分比較 症狀 實驗組 (n1=20) 對照組 (n2=20) Z P 咳嗽 4.80± ± 喘促 3.10± ± 痰鳴 3.50± ± 噴嚏 1.50± ± 流清涕 1.50± ± 注 : 表中資料核對採用秩和檢驗法 表 4 兩組療效比較 ( 例 ) 分組 n 顯效 有效 無效 有效率 實驗組 % 對照組 % 注 : 表中資料核對採用等級資料兩樣本比較的秩和檢驗法 z=-0.885,p=0.376 表 5 治療前後兩組主症積分差值比較 ( ) 主症 實驗組 (n1=20) 對照組 (n2=20) Z P 咳嗽 2.50± ± 喘促 2.00± ± 痰鳴 2.10± ± 注 : 表中資料核對採用秩和檢驗法 兼次症 表 6 兩組治療兼次症有效例數 ( 例 ) 實驗組對照組有效無效有效率有效無效有效率 P 噴嚏 % % 0.27 流清涕 % % 1.00 注 : 表中資料核對採用四格表精確概率法 表 7 兩組患兒治療前 Conner 兒童行為量表評分比較 分組 焦慮 衝動 - 多動 心身障礙 品行問題 學習問題 實驗組 0.74± ± ± ± ±0.41 對照組 0.63± ± ± ± ±0.365 Z P 注 : 表中資料核對採用秩和檢驗法

11 268 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010:16(4) 心理行為問題 表 8 兩組患兒心理行為問題療效比較 ( 例 ) 實驗組 (n1=20) 對照組 (n2=20) 有效無效 Z P * 有效無效 Z P # P 焦慮 衝動 - 多動 學習問題 注 : 每組治療前後各指標評分差異比較, 採用秩和檢驗法 ; 兩組療效比較採用四格表精確概 率法 安全性檢測 兩組患者治療前後做血 尿常規及 肝 腎功能檢查, 均未見異常 討論 心理行為因素與哮喘的關係 不少學者通過調查, 證實了心理行為 因素參與或誘發哮喘的事實 心理行為因 素在哮喘的發生 發展 治療和預後中發 揮著極其重要的作用 各種消極的心理反 應可通過影響人體免疫 [36] 神經 [37] 內分 [38] 泌等系統誘發或加重哮喘 而哮喘發作 時, 因痛苦造成的強烈恐懼和焦慮, 可促 使條件反射的形成, 一旦出現應激的恐懼 和焦慮狀態便能引起哮喘發作 McQuaid [39] 等對 l14 例哮喘兒童和 30 例正常對照組 進行 5 min 的應激刺激, 分別檢測了基礎 和應激後的氣道阻力, 發現 ll0 例哮喘兒 童出現了明顯的氣道阻力增加, 並且這種 阻力的增加與哮喘的嚴重程度無關 具體 說來, 消極的心理反應, 能通過中樞神經 系統特別是下丘腦, 干擾機體的正常免疫 功能, 影響機體對外界各種不良刺激反應 的敏感性 它能影響細胞因數和其他信使 分子的產生, 從而有效啟動免疫反應或影響機體免疫狀態, 引發和加重哮喘 [40] 另外, 不良情緒能通過邊緣系統影響下丘腦功能, 直接刺激副交感神經引起興奮, 反射性地使支氣管平滑肌收縮 粘膜水腫 分泌物增加而導致哮喘發作 [41] 近年來很多研究發現, 負性心理反應還可以干擾 HPA 軸的調節 心理因素使情緒中樞所處的大腦皮層邊緣系統抑制下視丘神經分泌細胞, 繼而抑制腦垂體促腎上腺皮質激素 (ACTH) 分泌, 使糖皮質激素的分泌減少 糖皮質激素具有抑制過敏反應 穩定肥大細胞 舒張支氣管等效應, 它的減少必然會導致支氣管收縮, 引起哮喘發作 [42] 各種不良的心理因素可誘發或加重哮喘發作, 而哮喘的遷延不愈又能引發各種心理行為問題, 從而造成心理和軀體間的一種惡性循環 據椐報導, 呼吸中樞的腦幹與海馬回密切相關 在與遺傳有關的支氣管哮喘患兒中, 兩側海馬回的血流量和氧代謝存在著不對稱的異常現象 這種異常可回饋性地引起支氣管哮喘患兒的持續焦慮 近年的研究顯示, 過度換氣亦可導致海馬回生化異常, 引起焦慮 [41] 在這種

12 小青龍湯霧化吸入配合心理干預治療小兒哮喘的臨床研究 269 先天特異體質基礎上, 患兒更易產生消極情緒加重和誘發哮喘 哮喘對心理行為影響的發生機制較複雜, 可能與以下因素有關 :1 症狀 : 哮喘發作時過度通氣所致低碳酸血症可導致腦血流量減少, 腦供氧不足, 使患者產生類似窒息時的緊張 恐懼 焦慮, 甚至有瀕死感 [43], 這種心理與軀體因素的相互作用, 形成惡性循環, 導致哮喘反復發作, 遷延難愈 ;2 家長態度 : 家長對患兒病情的焦慮 過度地保護 遷就的態度, 尤其在發病時, 易使病態模式強化並鞏固, 當患兒某些需求不能滿足或受到某些情緒刺激時, 哮喘就成為軀體語言作為情緒的一種形式發洩出來, 從而影響了他們的社交行為和處理問題的能力 [44] ;3 藥物 : 許多治療哮喘的藥物能直接影響中樞神經系統, 引起心理行為問題 如規則使用腎上腺素激動劑和茶鹼會引起亞臨床水準的焦慮, 還與分心和易怒增多相關聯 ; 而皮質醇有抑鬱和焦慮症狀的報導 這些藥物對心理和情緒的影響多存在個體差異 ;4 認知 : 對哮喘病缺乏正確的認識, 對治療失去信心以及醫務人員和就醫環境的影響均可引起哮喘發作 [45] 中醫在辨證論治時非常注重情志致病因素 早在 內經 中就提出了 形神合一 的整體醫學觀, 將精神心理因素即七情五志和生物機體因素作為一個整體來對待 內經 云: 悲哀愁憂則心動, 心動則五臟六腑皆搖 證因脈治 哮病 指出 : 哮病之因 偶有七情之犯 則哮喘之症作矣 認識到七情之犯能夠導致哮喘發作 可見, 在哮喘的發生發展過程中生物 心理行為因素是相互依存 相互滲透 相互影響的 因此只有在更廣闊的背景下多方位 多層次地探討哮喘病的發生 發展, 才有可能更有效地控制哮喘 哮喘患兒心理行為特點哮喘兒童較健康兒童有更多的住院經歷, 有的不能正常上學, 使得這些兒童意識到自己和同齡小朋友存在差別, 加上哮喘的長期發作, 軀體的痛苦使患兒產生許多心理行為問題 :1 個性 : 哮喘患兒大都內向, 且孤獨 孤僻 抑鬱 [46] ;2 行為 : 哮喘兒童主要表現為分裂性焦慮, 多動, 攻擊性, 社會退縮, 交往不良, 好發脾氣 [47] ;3 精神心理狀態 : 表現為煩躁 緊張 憂慮 情緒低落 易激惹等不良情緒 [48] ; 4 社交 : 大多數哮喘兒童由於活動受限, 經常用藥以及某些症狀可能成為同伴嘲笑的目標, 而產生一種躲避感, 另外家長對患兒病情的焦慮 過度地保護, 均影響其社交行為和處理問題的能力, 表現為自主能力低下, 遇到困難多會選擇逃避 退縮, 在學校孤僻不與人交往, 容易感覺孤單及生活不愉快, 較少參加體育運動 [49] ;5 智力 : 楊膺等對哮喘兒童和正常兒童進行韋氏兒童智力量表測定, 結果顯示, 哮喘組高智商的比例較正常組為高, 考慮可能與部分哮喘兒童乙醯膽鹼系統較亢進有關, 有研究證明大腦, 尤其是海馬部位乙醯膽鹼量的高低與智力 記憶關係密切 [47], 而郭志明等測試卻發現哮喘兒童 IQ 低於正常兒童, 學習成績相對較差, 考慮是因為患兒身體原因影響學習和潛力的發揮, 患兒社會生活能力的下降, 與環境交往和實踐的機會

13 270 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010:16(4) 減少, 也妨礙了他們智力的發展 [50] 本研究主要針對患兒的焦慮, 衝動 - 多動, 學習能力等心理行為問題進行研究 發現 40 例患兒中有 29 例焦慮評分高於參考值, 占 72.5%;25 例衝動 - 多動評分高於參考值, 占 62.5%;5 例有學習問題, 占 12.5%; 品行問題及心身問題未發現異常 小青龍湯氧氣霧化吸入治療哮喘的依據小青龍湯系東漢張仲景所創, 傷寒雜病論 有 6 條應用小青龍湯 傷寒論 曰 : 傷寒表不解, 心下有水氣, 於嘔, 發熱而咳, 或渴, 或利, 或噴, 或小便不利, 少腹滿, 或喘, 小青龍湯主之. 傷寒心下有水氣, 咳而微喘, 發熱不渴, 服湯已, 渴者, 此寒去欲解也, 小青龍湯主之 金匱要略 肺疾肺癰咳嗽上氣病脈證治 篇曰 : 肺脹咳而上氣煩躁而喘, 脈浮者, 心下有水氣, 小青龍加石膏湯主之 金匱要略 痰飲咳嗽脈證並治 篇日 : 病溢飲, 當發其汗, 大青龍湯主之, 小青龍湯亦主之 金匱要略 痰飲咳嗽病脈證並治 篇曰 " 咳逆倚息不得臥, 小青龍湯主之 小青龍湯為溫陽宣肺, 朔痰滌飲之劑 蓋取其 翻江逐浪以歸江海, 不欲其興雲升天而為雲雨之意, 臨床見有咳, 喘, 痰, 滿, 甚則喘息不得臥, 或顏面肢體浮腫, 舌淡苔白, 脈滑等痰飲之症, 無論有無表證, 均可考慮辨證應用小青龍湯 小青龍湯的各組成藥物的研究 : 麻黃主要有抗炎 平喘和抗過敏效應 麻黃堿和其甲醇提取物通過抑制毛細血管通透性及穩定細胞膜, 從而抑制炎症介質的釋放 麻黃堿通過腎上腺素能神經或直接使 細胞膜表面的 β 受體興奮, 活化腺苷酸環 化酶, 使 CAMP 含量增加, 進而鬆弛支氣 管平滑肌, 對支氣管平滑肌痙攣有較持久 的解痙作用 麻黃堿還能使 α 受體的興 奮, 減輕支氣管粘膜的水腫和充血 麻黃 的其他有效成分還可抑制與 Ⅰ 型超敏反應 有關的嗜酸性細胞和肥大細胞釋放組胺的 化學介質 桂枝主要成分桂皮醛, 桂枝煎 劑有解溫降熱作用, 且對金黃色葡萄球 菌 白色葡萄球菌 山寒桿菌, 流感病毒 等均有抑制作用 細辛主要成分為甲基丁 香油酚, 細辛揮發油 水及醇提取物有解 熱 抗炎 鎮靜 抗驚厥及局麻作用 ; 白 芍含有芍藥甙 羥基芍藥甙 芍藥內脂甙 等成分 白芍煎劑對致病細菌和致病真菌 有抑制作用 乾薑含揮發油, 油中主要成 分為姜烯 姜醇 水芹烯等, 有鎮嘔 鎮 痛 止咳等作用 甘草含甘草甜味素, 尚 含多種黃酮成分, 有明顯的鎮咳 祛痰作 用, 還有抗炎 抗過敏作用 半夏含有 β 穀甾醇及葡萄糖甙對咳嗽中樞有鎮靜作 用, 可解除支氣管痙攣並使支氣管分泌物 減少 五味子含揮發油對呼吸系統有興奮 作用且有鎮咳 祛痰作用 醫學正傳 指出哮喘的發生, 內因 是痰飲 痰飲的產生由脾虛失運, 五穀不 化精微, 久之使宿痰內伏, 後因感受外邪 ; 或其他誘因而觸發 其急性發作期為外感 六淫之邪侵襲于肺衛, 導致肺失宣降, 呼 吸不利, 氣逆喘鷗, 咳嗽痰多, 表現為邪 實為主, 病變重點在肺, 以痰阻氣閉為基 [51] 本病機 洪廣祥認為 滌痰祛瘀 溫陽 護衛 和 疏散外邪 是作為治療哮喘的基

14 小青龍湯霧化吸入配合心理干預治療小兒哮喘的臨床研究 271 本治法, 並把小青龍湯作為支氣管哮喘急性發作期的基本方 小青龍湯以溫為主, 溫散結合, 內溫外散, 是 病痰飲者, 以溫藥和之 治則的具體體現 小青龍湯由麻黃 桂枝 半夏 細辛 乾薑 芍藥 五味子 甘草組成, 從組方來看 :(1) 方中麻黃 桂枝為君, 發汗散表以解表邪, 且麻黃又能宣發肺氣而平喘, 桂枝溫陽以化飲 根據中醫理論, 氣能行津, 風寒束表, 陽氣鬱閉, 氣的升降出入運行不利, 津液的輸布和排泄隨之受阻, 形成痰飲停於體內 ; 氣能行血, 氣滯則血行不利 血行遲緩而成血瘀, 甚則阻滯于脈絡, 結成瘀血 故小青龍湯通過外散風寒阻斷了這一系列病理變化的產生 (2) 方中乾薑 細辛 半夏, 溫肺化飲, 兼助麻黃解表 內經 曰 : 正氣存內, 邪不可干, 邪之所湊, 其氣必虛 哮喘患者體質原本為氣陽虛弱, 容易飲邪內停, 而寒飲內停則更傷陽氣, 加重了哮喘的發作 歷代醫家亦大多強調哮喘的病理因素責於痰, 如 症因脈治 哮喘病 說 : 哮喘之因, 痰飲留伏, 結成窠臼, 潛伏於內 乾薑 細辛 半夏通過溫化飲邪以宣通肺氣, 從而達到治療哮喘的目的 (3) 素有痰飲者純用辛溫發散, 既恐傷肺氣, 又須防諸藥溫燥傷津, 故配五味子酸收斂氣, 芍藥和營養血 現代藥理研究認為, 麻黃可鬆弛支氣管平滑肌, 增加肺灌流量 ; 五味子 白芍能緩解組胺引起的支氣管平滑肌痙攣 ; 細辛有解熱 抗炎作用, 增加肺灌流量 ; 半夏有鎮咳 止吐 抑制腺體分泌作用 [52] 國外曾有報導, 小青龍湯能引起低鉀血性肌病 [53] 而本研究 研究期間無一例出現毒性和不良反應 總體來看, 小青龍湯外散風寒, 內化寒飲, 表裏同治 本臨床研究表明了小青龍湯在哮喘急性期的治療作用, 而且近年來很多學者還提出支氣管哮喘無論發作與否, 都可以用本方治療 因此, 我們認為, 小青龍湯可能可以作為防治哮喘的一線藥方, 但對小青龍湯適應症的重新定位及其療效的評價等還有待我們更深入的研究 導師認為, 哮喘作為一種身心疾病, 在治療過程中更應顧及心理行為因素 然而, 臨床上治療哮喘使用的一些西藥還會引起患者的情緒障礙, 如 : 腎上腺素激動劑和氨茶鹼的使用, 會使患者出現焦慮 易怒 注意力不集中 ; 抗組胺類藥物會引起嗜睡 抑鬱 ; 皮質類固醇的運用, 可以使哮喘患者出現躁狂情緒 考慮到上述原因, 目前臨床上已將擬腎上腺素類藥物 糖皮質激素等改為吸入治療, 但儘管吸入治療用藥量少, 長期大劑量吸入仍可影響患者情緒 [1] 因此, 中醫辨證論治的治病原則, 中藥湯劑較少的毒副作用便有了優勢 內經 云: 上焦如霧 並提出治療應 因其輕而揚之 清代吳鞠通根據這精神而加以發揮, 在 溫病條辨 治病法論 節中云 : 治上焦如羽, 非輕不舉, 指出了上焦病的治療原則 因上焦其位居高, 用藥多取輕清上浮, 如羽毛之輕揚, 才能上達上焦, 然小兒哮喘歸屬于中醫 喘證 範疇, 由多種慢性肺系疾病反復發作, 遷延不愈, 不能收斂的一種虛標實夾雜之證 單憑 如羽 的輕清疏透之法, 在祛熱邪 養陰液 補氣 化瘀及開竅 化痰等

15 272 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010:16(4) 方面力量亦均不足 筆者導師從事中醫臨床多年, 在治療兒童肺系疾病方面有深厚的造詣和豐富的臨床經驗, 並認為用中藥氧氣霧化的方法, 可使藥物如羽毛之輕揚, 直達上焦, 以增加療效 本研究採用小青龍湯氧氣霧化吸入的方法治療小兒哮喘 中藥氧氣驅動霧化, 一方面濕化呼吸道, 另一方面在給氧的同時進行局部給藥, 可起到止咳 化痰的效果, 並可解除支氣管痙攣, 改善通氣功能 在氧的驅動下加入藥液與吸氧同步進行, 由於氧流量較高可迅速提高血氧飽和度, 改善缺氧, 達到氧療與藥療的作用 心理干預治療哮喘的意義心理行為因素在哮喘的發生 發展 治療和預後中發揮著極其重要的作用 隨著醫學模式的變革, 結合 WHO 哮喘全球防治戰略 (GINA) 的貫徹實施, 目前已認識到藥物治療不是治療哮喘唯一的途徑, 必須全面考慮生物 心理及社會環境因素在哮喘防治中的作用 忽視心理行為因素可能是哮喘治療不滿意的一個重要原因 本研究顯示, 實驗組 15 例焦慮評分高於參考值的患兒經定喘湯配合心理干預後,8 例評分恢復正常, 占 53.33%;2 例分值降低, 但仍高於參考值, 占 13.33%; 5 例無明顯變化, 占 33.33% 對照組有 14 例患兒焦慮評分高於參考值, 經小青龍湯劑口服治療後,3 例評分恢復正常, 占 21.43%;3 例分值降低, 但仍高於參考值, 占 21.43%;8 例無明顯變化, 占 57.14% 可見, 小青龍湯霧化吸入配合心理干預對改善患兒的焦慮情緒有較明顯的作用 實驗組患兒家長通過醫生講解, 有的自行購買相關科普書籍, 已對哮喘有了比較清楚而全面的認識 飲食方面, 避免辛辣刺激及其它可能誘發哮喘的食物 ; 環境方面, 定期清洗枕巾被套, 保持室內乾淨整潔通風, 避免整整 整整等過敏源接觸 ; 心理方面, 當患兒症狀有所緩解時家長給予及時的肯定和鼓勵, 教患兒以正確的方式發洩心中的情緒 ; 其他方面, 適當的體育運動對哮喘患兒有益, 在經過適當的體育鍛練後, 哮喘的發作次數減少, 症狀通常較輕 因此, 有些國家 ( 如澳大利亞 新西蘭 ) 鼓勵哮喘患兒參加有規律的體育運動 適當的體育鍛煉可調節人體的交感與副交感神經, 提高支氣管粘膜上皮對外界刺激的反應域值, 減少發作 還可以培養患兒積極 樂觀的性格, 矯正其自卑 軟弱 嬌嫩的不良個性缺點, 增強社會適應能力 可見通過對家長進行認知教育, 並讓家長樹立了正確的觀念, 積極配合醫生的治療, 對患兒症狀的控制及心理行為的改善有至關重要的作用 另外, 哮喘的發作實際上是一種病態的條件反射, 根據條件反射的對抗性原理, 通過生物回饋可以建立一個良性的條件反射 ( 即放鬆的條件反射 ) 來對抗它 生物回饋法中又以前額肌電回饋放鬆療法較好, 這一療法可降低面部肌肉張力, 通過三叉迷走神經反射改善肺功能 [41] 1973 年克瑞等應用前額肌電回饋放鬆訓練對哮喘兒童進行治療, 取得較好的療效 近年來國外對哮喘患兒的生物回饋治療已日益受到人們的關注, 亞歷山大等最早使用了

16 小青龍湯霧化吸入配合心理干預治療小兒哮喘的臨床研究 273 放鬆訓練的方法, 對哮喘兒童進行放鬆訓練, 結果減少了哮喘發作的頻率, 並促使病情好轉 再有, 應用呼吸功能參數的回饋訓練治療哮喘兒童, 使其各項生理測量參數回到基線水準, 哮喘得以緩解 研究證明前額肌電回饋放鬆訓練及呼吸功能參數回饋訓練的綜合使用, 其效果優於任何單一方法的訓練 [54] 患兒哮喘的長期發作, 軀體的痛苦使患兒產生許多心理行為問題 哮喘發作時軀體的痛苦常使患兒精神緊張 焦慮, 甚至有瀕死感 當哮喘症狀經藥物有效控制後, 患兒這種情緒多少會有相應的緩解 如對照組患兒, 雖未經任何心理行為方面的治療, 當症狀緩解後, 焦慮評分仍有較明顯的降低 但其中只有 3 例降至正常參考值範圍, 其療效與實驗組比有顯著差異 小青龍湯霧化吸入配合心理干預治療小兒哮喘的療效分析本研究表明 : 小青龍湯霧化吸入配合心理干預聯合實驗組及小青龍湯湯劑口服對照組均能有效改善哮喘患兒咳嗽及喘促症狀, 並能改善患兒焦慮的心理狀態, 經統計, 實驗組有效率為 85%, 對照組有效率為 75%, 說明實驗組療效優於對照組 但兩組療效比較無顯著性差異, 可能與樣本量過少及療程過短有關, 需今後做更大樣本的研究, 以明確進一步明確兩組治療方法的差異 結論 支氣管哮喘為一頑固性疾病, 要在短時 期內得以根治比較困難, 但若能掌握好正確的診斷和合理的治療, 兒童哮喘是有可能完全治癒的 哮喘作為一種身心疾病, 僅用生物醫學模式下的醫療行為如 : 平喘 解痙 抗炎治療, 只能一定程度上緩解哮喘的臨床症狀, 減輕患兒痛苦, 卻無法改變和消除疾病產生的心理行為問題 隨著醫學模式的變革, 結合 WHO 哮喘全球防治戰略 (GINA) 的貫徹實施, 目前已認識到藥物治療不是治療哮喘唯一的途徑, 必須全面考慮生物 心理及社會環境等因素在哮喘防治中的作用 忽視心理行為因素可能是哮喘治療不滿意的一個重要原因 本課題以中醫理論為指導, 結合現代醫學知識, 從臨床觀察方面, 通過對 40 例小兒哮喘患者的主要症狀改善情況進行客觀評價, 綜合觀察小青龍湯霧化吸入配合心理干預治療小兒哮喘的臨床療效, 進行相關統計分析後, 得出如下結論 : 小青龍湯霧化吸入配合心理干預能有效治療小兒哮喘, 改善咳嗽 喘促臨床症狀 小青龍湯霧化吸入配合心理干預能有效改善患兒焦慮症狀 小青龍湯霧化吸入配合心理干預適宜劑量, 保證用藥量小而症狀控制滿意 減少急性發作次數及其嚴重性, 預防反復發作 明顯改善肺功能 ( 投稿日期 :2010 年 8 月 2 日 ) 參考文獻

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18 小青龍湯霧化吸入配合心理干預治療小兒哮喘的臨床研究 275 汪紅 王志英 : 寒喘平治療支氣管哮喘發作期 52 例的臨床研究 [J], 江蘇中醫, 2000,21(5):13-17 錢鋼 蔣榮芳 : 抗敏平喘方治療支氣管哮喘的臨床觀察 [J], 上海中醫藥雜誌, 2000,12(7):17-19 鄧艱生 : 補肺定喘湯治療哮喘 31 例 [J], 中醫藥臨床雜誌,2005,17(3): 牟慧琴 鄭昱 李朝平等 : 喘康丸治療氣陰兩虛型支氣管哮喘的療效及對 IgE 和 Ec 的干預作用 [J], 新中醫,2004,36(11): 馬戰平 于濤 藺利軍 : 易喘平膠囊治療支氣管哮喘 55 例 [J], 陝西中醫,2005, 26(4): 王翠其 : 補腎防哮丸治療支氣管哮喘緩解期 36 例 [J], 中國民間療法,2004,12(11): 梁春才 黃開珍 : 補肺片對支氣管哮喘肺功能和體液免疫的影響 [J], 廣西醫學, 2000,22(6): 胡曉鋒 : 石英參耆湯治療支氣管哮喘 62 例 [J], 實用中醫內科雜誌,2004,l8(5): 劉自力 吳兆利 : 培土生金法治療支氣管哮喘 ( 緩解期 )35 例臨床觀察 [J], 中醫藥導報,2006,12(1):37-39 葉平勝 周薇莉 : 癲狂夢醒湯加減治療支氣管哮喘 48 例 [J], 實用中醫內科雜誌, 2004,18(4): 中華醫學會兒科學分會呼吸學組 : 兒童支氣管哮喘防治常規 ( 試行 ), 中華兒科雜誌,2004,42: 汪受傳 : 中醫兒科學 [M], 中國中醫藥出版社,2003:77 Lekander M.The immune system is afected by psychological factors: high stress levels can change susceptibility to infection and allergy.lakartidringen,1999,96(44): ll. 楊保林 武維屏 : 心理應激對哮喘大鼠肺內神經肽及 NK1 受體 mrna 表達的影響 [J], 中國中醫基礎醫學雜誌,2004,10(4): 何權瀛 : 社會心理因素在哮喘發病與防治中的作用 [J], 中華結核和呼吸雜誌, 2001,24(9):518 McQuaid EL,Fritz GK,Nassau JU.Stress and airway resistance in children with asthma.j Psychosom Res,2000,49: 謝啟文主編 : 現代神經內分泌學 [M], 上海 : 上海醫科大學出版社,1999:69-70 孫宏偉 黃淑文 鄭海燕等 : 心理社會因素在支氣管哮喘發病中的作用機制探討 [J], 醫學與社會,1999,(12):25-28 寧靜 : 兒童支氣管哮喘的心理治療 [J]. 臨床兒科雜誌,2006,24(7): Aehrerpm, Isenbergy, Hochronsm. Asthma and Emotion. A Review. J Asthma,1993, 30:5-21. 鎮永新 杜玉開 : 兒童哮喘危險因素流行病學研究進展 [J], 國外醫學社會醫學分冊,2003,20(2):82 王鳳玲 : 心理干預對支氣管哮喘患兒的影響 [J], 小兒急救醫學,2005,12(6):

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20 小青龍湯霧化吸入配合心理干預治療小兒哮喘的臨床研究 277 The Clinical Effect of Xiaoqinglong-aerosol Combined with Mental Intervene on Childhood Asthma (Exterior Cold and Interior water Syndrome) Guanyue Chen Kin-Ting Chinese Medicine Clinic Abstract Objective:To observe the clinical effect of Xiaoqinglong-aerosol combined with mental intervene on childhood asthma(exterior cold and interior water syndrome), so as to improve the level of mental health of children with asthma, and to control the outbreak of asthma better. Methods: 40 children with asthma were randomly divided into two groups:20 patients in experimental group,20 patients in control group. The patients in experimental group received Xiaoqinglong-aerosol combined with mental intervene, the patients in control group received only xiaoqinglong mixture treatment.the effect of therapy on emotion and body symptoms were assessed before and after 7 days treatment in both groups. Results: (1)Before treatment, there were no significant difference between two group in general state of health and symptoms of asthma.(2) Before treatment, there were no significant difference between two group in the score of Conners. There were 13 children s anxiety value 7 children s impulsion value 3 children s study value in experimental group which were higher than reference value; there were 12 children s anxiety value 6 children s impulsion value 2 children s study value in control group which were higher than reference value.(3) After treatment, the effect of therapy in both groups was significance, and the difference had no statistical significance.but the effect of relieving cough and asthma in experiment group were better than that in control group,and the effect of relieving wheezing cough was no significant between experimental group and control group. (4) After treatment, the anxiety value in both groups were decreased, but only the value of experimental group was significantly and the decrease rate in experimental group was larger than that in control group. But the impulsion and study value in both groups had no significantly improvement. Conclusion: The effect of Xiaoqinglong-aerosol combined with mental intervene on childhood asthma(exterior cold and interior water syndrome) was significantly. And the effect of improving symptoms of asthma and anxiety in experimental group were better than that in control group. Key words: Xiaoqinglong Tang; Aerosol; Mental Intervene; Children Bronchial Asthma