國立陽明大學附設醫院 頭頸癌治療指引 頭頸癌多專科團隊制定 第 5.0 版最後修訂日期 :2018 年 03 月 27 日 2011 年 05 月 18 日制定 本臨床指引參考 1. 美國國家癌症綜合網路 NCCN 2018 版本 2. 國家衛生研究院癌症共識手冊 1
頭頸癌診療指引 臨床必要檢查 依臨床需求選擇檢查 1. 病史 2. 理學檢查 3. 病理切片 4. 頭部電腦斷層或核磁共振 1. 骨骼掃描 ( 視需要 ) 2. 耳鼻喉科檢查 ( 視需要 ) 3. 正子攝影掃描 ( 視需要 ) 4. 食道鏡檢查 ( 視需要 ) 5. 胸部放射線檢查 6. 腹部超音波 ( 若電腦斷層影像已有包含上腹部則可省略 ) 7. 牙科會診 ( 下咽癌視情況 ) 2
口腔癌 診 療指引 3
口腔癌 診 療指引 4
口腔癌診療指引 臨床分期主要治療方式病理發現輔助治療方式 T1-2,N0 T3-4,N0 可先行前哨淋巴結檢查 切除原發腫瘤 ± 單側或雙側選擇性頸部淋巴結擴清術 ( 視需要進行重建手術 ) 無淋巴轉移且未含復發風險因子 單一淋巴轉移且未含復發風險因子 放射線治療 ( 選擇性 ) 追蹤 ( 見頸部癌症 追 蹤 Any T,N1-3 切除原發腫瘤及同側廣泛性頸部淋巴擴清術 ± 對側選擇性頸部淋巴結擴清術 ( 視需要進行重建手術 ) 中復發風險因子 高復發風險因子 放射線治療 ± 化學治療 同步放射線及化學治療 流程 ) 註 : 高復發風險因子 : 囊外淋巴結擴散 手術切緣陽性中復發風險因子 : 術後診斷期別為 pt3 或 pt4 N2 或 N3 淋巴結病變在 Level Ⅳ 或 V 神經浸潤 血管栓塞 5
口腔癌 診 療指引 臨床分期進一步評估治療方式 ECOG PS 0-1 同步化學及放射線治療 ± 進階治療 ± 輔助性化學治療 ± 標靶治療 誘導性化學治療後接放射線治療 ± 輔助性化學治療 追蹤 ( 見 頭 T4b any N 或可切除之腫瘤, 但手術風險高或病人不願意切除 ECOG PS 2 Definitive 放射線治療 ± 輔助性化學 頸部癌症 追 蹤 ECOG PS 3 Palliative 放射線治療 支持性療法 流程 ) 6
口咽癌診療指引 臨床分級主要治療方式病理發現輔助治療方式 T1-3 N0-1 切除原發腫瘤 ± 單側或雙側選擇性頸部淋巴結擴清術 ( 視需要進行重建手術 ) 放射線治療 ± 同步化學治療 原發部位控制 殘餘腫瘤或高復發風險因子 原發部位控制 放射線治療或同步放射線及化學治療 追蹤 ( 見頭頸部癌症追蹤流程 ) 殘餘腫瘤 救援手術 註 : 高復發風險因子 : 囊外淋巴結擴散 手術切緣陽性中復發風險因子 : 術後診斷期別為 pt3 或 pt4 N2 或 N3 淋巴結病變在 Level Ⅳ 或 V 神經浸潤 血管栓塞 7
口咽癌診療指引 臨床分級主要治療方式病理發現輔助治療方式 T4a N0 Any T,N2-3 切除原發腫瘤 ± 單側或雙側選擇性頸部淋巴結擴清術 ( 視需要進行重建手術 ) 原發部位控制 殘餘腫瘤或高復發風險因子 放射線治療或觀察 救援手術或同步放射線及化學治療 追蹤 ( 見 臨床評估可開刀 (for organ sparing) 器官保留術 同步放射線及化學治療 原發部位控制 殘餘腫瘤或高復發風險因子 觀察 救援手術 頸部癌症追 蹤 屬於手術高風險不可開刀 同步放射線及化學治療 原發部位控制 殘餘腫瘤 觀察 救援性化學治療 ± 標靶治療或安寧療護 流程 ) 註 : 高復發風險因子 : 囊外淋巴結擴散 手術切緣陽性中復發風險因子 : 術後診斷期別為 pt3 或 pt4 N2 或 N3 淋巴結病變在 Level Ⅳ 或 V 神經浸潤 血管栓塞 8
下咽癌 診 療指引 臨床分期主要治療方式病理分期輔助治療方式 未含復發風險因子 早期癌, 不須接受全喉切除術 T1,N0 及 T2,N0 手術 : 部份喉咽切除術合併單側 或雙側選擇性淋巴擴清術 放射線治療 ± 同步化學治療 單一淋巴轉移或中復發風險因子 高復發風險因子 原發部位控制 淋巴轉移 殘餘 淋巴轉移控制 放射線治療 ± 化學治療 同步化學及 放射線治療 淋巴擴清手術 追蹤 ( 見頭頸部癌症追蹤流程 ) 原發部位殘餘腫瘤 救援手術 註 : 高復發風險因子 : 囊外淋巴結擴散 手術切緣陽性中復發風險因子 : 術後診斷期別為 pt3 或 pt4 N2 或 N3 淋巴結病變在 Level Ⅳ 或 V 神經浸潤 血管栓塞 9
下咽癌 診 療指引 臨床分期主要治療方式病理分期輔助治療方式 喉咽切除術, 合併雙側選擇性 (N0) 或廣泛性 (T4 及 N+) 淋巴 擴清術 ct2-3 且未含復發風險因子 ct4a 且未含復 發風險因子 高復發風險因子 放射線治療或同步放射線及化學治療同步放射線及化學治療 追蹤 ( 見 可切除之 T2-4a, any N 臨床腫瘤反應不良 術前輔助化學治療 臨床腫瘤反應良好或接近全反應 ( 臨床有時須 藉內視鏡檢查確定 ) 具備足夠 的喉部功 臨床腫瘤反應良好放射線治療 ± 同步化學治療 頸部癌症 殘餘腫瘤 救援手術 追 蹤 屬手術高風險或病人不願意切除 放射線治療 ± 同步化學治療 原發部控制 殘餘腫瘤 救援性化學治療或安寧療護 流程 ) 註 : 高復發風險因子 : 囊外淋巴結擴散 手術切緣陽性中復發風險因子 : 術後診斷期別為 pt3 或 pt4 N2 或 N3 淋巴結病變在 Level Ⅳ 或 V 神經浸潤 血管栓塞 10
極晚期頭頸癌診療指引 ( 不含鼻咽癌 ) 臨床分期進一步評估治療方式 追 T4b any N 或可切除之腫瘤, 但手術風險高 或無法切除之頸部淋巴結 或病人不願意切除 ECOG PS 0-1 ECOG PS 2 ECOG PS 3 同步放射及化學治療 ± 輔助性化學治療 ± 標靶治療 誘導性化學治療後接放射線治療 ± 輔助性化學治療或同步放射線及化學治療 同步放射線及化學治療 ± 輔助性化學治療 緩解性放射線治療 單一化療藥物治療 支持性療法 蹤 ( 見頭頸部癌症追蹤流程 ) 11
鼻咽癌 診 療指引 臨床分期主要治療方式病理分期輔助治療方式 T1-2 N0 M0 放射線治療 追蹤 ( T1,N1-3; T2-4,Any N 同步放射線 及化學治療 頸部淋巴轉移已緩解 頸部淋巴轉移未緩解 頸部淋巴根除術 見頸部癌症追蹤流程 ) 侷限性轉移 同步放射線及化學治療 Any T,Any N, M1 瀰漫性轉移 緩和性化學治療 12
復發治療方式 進一步評估 輔助治療方式 原發部位已控制 可手術者予手術切除 有復發風險因子 放射線治療 ± 化學治療 追 蹤 ( 見 頭 局部復發 ( 未做過放 射治療 ) ECOG PS 0-1 同步放射線及化學治療 ± 輔助性化學治療 ± 標靶治療 誘導性化學治療後接放射線治療或同步放射線及化學治療 ± 輔助性化學治療 頸部癌症追 蹤 不可手術 ECOG PS 2 放射線治療 ± 同步化學治療 ± 輔助性化學治療 流程 ) ECOG PS 3 緩解性放射線治療 單一化療藥物治療 支持性療法 13
復發治療方式 進一步評估 輔助治療方式 局部復發 ( 已做過放 射治療 ) 可手術 不可手術 手術 ± 放射治療 ± 化療 放射治療 ± 化療 化療 ECOG PS 0-1 化學治療 ± 標靶治療 手術或放射治療 ( 針對侷限型轉移 ) 遠端轉移 ECOG PS 2 化學治療 支持性療法 ECOG PS 3 支持性療法 14
頭頸癌 診 療指引 安寧 / 緩和照護原則 1. 若預期疾病難以治癒時, 病人存活期小於 6 個月便適合安寧療護 (Pomeranz & Brustman, 2005;Waldrop & Rinfrette, 2009) 2. 若藉由症狀 檢驗數據 及確切的腫瘤診斷, 證實臨床上該惡性腫瘤已經廣泛侵犯 或進展快速 3. 功能分數 (Palliative Performance Scale) 低於 70%; 或是 ECOG>2 分 4. 拒絕進一步腫瘤治癒性治療, 或者在治療之下仍持續惡化者, 即可轉介緩和醫療團隊 ( 彭等,2006) 15
頭頸癌追蹤流程 治療前及治療中 門診 頭頸部電腻斷層 和 / 或磁振造影 胸部 X 光 檢查 全血球計數 血液生化 檢查 骨骼 掃描 甲狀腺素 甲狀腺刺激素 腹部 超音波 牙科和 / 或 耳鼻喉科會診 術前及放射治療前 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 術後一個月 ˇ ˇ 放射線治療第一週 ˇ 放射線治療第二週 ˇ 放射線治療第三週 ˇ 放射線治療第四週 ˇ 放射線治療第五週 ˇ 放射線治療第六週 ˇ 放射線治療第七週 ˇ 註 :1. ˇ 為必做檢查項目 2. 為視需要排檢項目 3. 胸部 X 光及腹部超音波檢查可以電腻斷層取代 16
頭頸癌追蹤流程 完成治療療程 門診 頭頸部電腻斷層 或磁振造影 胸部 X 光 檢查 全血球計數 血液生化 檢查 骨骼 掃描 甲狀腺素 甲狀腺刺激素 腹部 超音波 牙科和 / 或 耳鼻喉科會診 3 個月 ( / ) ˇ ˇ ˇ 6 個月 ( / ) ˇ ˇ ˇ ˇ 9 個月 ( / ) ˇ ˇ ˇ 12 個月 ( / ) ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 15 個月 ( / ) ˇ ˇ 18 個月 ( / ) ˇ ˇ ˇ ˇ 21 個月 ( / ) ˇ ˇ 24 個月 ( / ) ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 28 個月 ( / ) ˇ 32 個月 ( / ) ˇ ˇ 36 個月 ( / ) ˇ ˇ 42 個月 ( / ) ˇ ˇ 48 個月 ( / ) ˇ ˇ ˇ 54 個月 ( / ) ˇ ˇ 60 個月 ( / ) ˇ ˇ ˇ 註 :1. ˇ 為必做檢查項目 2. 為視需要排檢項目 3. 胸部 X 光及腹部超音波檢查可以電腻斷層取代 17
2018 年 3 月 27 日第五此修定 頭頸癌 Staging 依照 AJCC 第八版 頭頸癌 年度修訂重點 2016 年 02 月 17 日第四次修訂 口腔癌 T1-2 N0 前哨淋巴結檢查修改為 : 可先行前哨淋巴結檢查 2015 年 02 月 25 日第四次修訂 刪除選擇性部分第一級腫瘤分期或唇癌及治療方式 增加極晚期頭頸癌 ( 不含鼻咽癌 ) 治療指引 復發治療, 局部復發, 不可手術,ECOG PS 0-1 治療方式刪除近接治療 復發治療, 局部復發, 不可手術,ECOG PS 2 治療方式修改為放射線治療 ± 同步化學治療 ± 輔助性化學治療 復發治療, 局部復發, 不可手術,ECOG PS 3 治療方式增加單一化療藥物治療 加入頭頸癌追蹤流程註解 :1.ˇ 為必做檢查項目 ;2. 為視需要排檢項目 ;3. 胸部 X 光及腹部超音波檢查可以電腻斷層取代 2014 年 02 月 26 日第三次修訂 因本院腹部超音波排檢時間過於冗長, 易影響治療開始時間, 故若電腻斷層影像已有包含上腹部則可省略做腹部超音波 下咽癌會診牙科視放射治療照射範圍而定 加入頭頸癌 Staging 口腔癌 -T4b any N 或可切除之腫瘤, 但手術風險高或病人不願意切除, 治療方式依病人 ECOG PS 區分 增加復發之治療方式 2013 年 05 月 16 日第二次修訂 18
鼻咽癌 - 分期 Any T,Any N, M1- 治療方式改為侷限性轉移 : 同步化學及放射線治療 ; 瀰漫性轉移 : 緩和性化學治療 依據 NCCN guideline(palliative care) 本院增訂病患緩和療法的運用 頭頸癌 年度修訂重點 ( 續 ) 2012 年 07 月 11 日第一次修訂 增加註解 : 高復發風險因子 : 囊外淋巴結擴散 手術切緣陽性 中復發風險因子 : 術後診斷期別為 pt3 或 pt4 N2 或 N3 淋巴結病變在 Level Ⅳ 或 V 神經浸潤 血管栓塞 2011 年 05 月 18 日制定 19