第 24 卷第 4 期中国内镜杂志 Vol. 24 No. 4 2018 年 4 月 China Journal of Endoscopy Apr. 2018 DOI: 10.3969/j.issn.1007-1989.2018.04.005 文章编号 : 1007-1989(2018)04-0023-05 论著 复方聚乙二醇电解质溶液剂量和服用方法对结肠镜前肠道准备的效果评估 * 李青云 1 1 2, 肖鹏, 孙洋洋 ( 香港大学深圳医院 1. 消化内科 ;2. 内窥镜中心, 广东深圳 518000) 摘要 : 目的比较肠道清洁剂复方聚乙二醇电解质溶液 (PEG) 剂量 服用方法对于结肠镜前肠道准备的效果影响, 并比较患者耐受性 不良反应 复检意愿的差别 方法采用随机 单盲 前瞻性研究的方法, 将 2017 年 3 月 -2017 年 4 月接受结肠镜检查的 200 例患者, 对接受检查患者按预约检查时间随机分为 3 组, 检查前口服 PEG 剂量及方法分别是 2L 组 60 例 ( 2+1)L 组 75 例 3L 组 65 例 检查时分别对右半结肠 横结肠 左半结肠的肠道准备效果进行波士顿肠道准备评估量表 (BBPS) 计分, 记录 3 组患者的耐受性 不良反应 复检意愿, 并进行统计分析 结果按标准纳入研究患者共计 184 例, 其中 2L 组 58 例,( 2+1)L 组 70 例,3L 组 56 例 ( 2+1)L 组 3L 组的结肠清洁程度 BBPS 总体评分均高于 2L 组评分, 差异有统计学意义 (P <0.05) ( 2+1)L 组 3L 组患者的 BBPS 总体评分差异无统计学意义 (P >0.05), 3L 组的右半结肠评分高于 (2+1)L 组 2L 组 ( 2+1)L 组患者耐受性 不良反应 复检意愿均优于 3L 组患者 结论结肠镜检查前服用 (2+1)L PEG 溶液较 2L 方案能获得更好的肠道准备质量, 同时又较 3L 方法降低了患者的不良反应, 提高了耐受性 复检意愿, 值得推广 关键词 : 复方聚乙二醇电解质 ; 肠道准备 ; 波士顿评估量表中图分类号 :R619 文献标识码 :A Efficacy evaluation of compound polyethylene glycol electrolyte solution dosage and administration method on bowel preparation before colonoscopy* Qing-yun Li 1, Peng Xiao 1, Yang-yang Sun 2 (1.Department of Gastroenterology; 2.Endoscopy Center, Shenzhen Hospital, University of Hongkong, Shenzhen, Guangdong 518000, China) Abstract: Objective To assess the efficacy of bowel preparation and tolerability, adverse reactions, re-examination willingness in different dose and taking method of compound polyethylene glycol electrolyte solution (PEG) before colonoscopy. Method This was a prospective, randomized, single-blind trial. From March 2017 to April 2017, 200 patients underwent colonoscopy were randomized to 3 group as 2L group (n = 60), (2+1)L group (n = 75) or 3L group (n = 65). The primary outcome was preparation quality from procedure photos using the Boston Bowel Preparation Scale. Additional aims of this study were to compare patient s tolerability, side reaction, and the reexamination willingness. Results Over the course of the study we identified 184 eligible outpatients to participate in the study, including 2L group (n = 58), (2+1)L group (n = 70) and 3L group (n = 56). The average of BBPS scores for (2+1)L group and 3L group were higher than 2L group s score (P < 0.05). The scores according to BBPS of the (2+1)L 收稿日期 :2017-07-04 * 基金项目 : 深圳市卫生计生委临床研究项目 (No :SZLY2017029) [ 通信作者 ] 肖鹏,E-mail :zsus1983@163.com 23
中国内镜杂志 第 24 卷 group and 3L group were similar (P > 0.05) but the score of right colon of 3L group was higher than (2+1)L group (P < 0.05). The tolerability, adverse reactions and re-examination willingness of 2L group and (2+1)L group were better than 3L group (P < 0.05). Conclusions The (2+1)L PEG preparation for colonoscopy had higher efficacy than 2L PEG, reduced the adverse reaction of patients and improved the tolerance and the re-examination willingness. Keywords: compound polyethylene glycol electrolyte solution; bowel preparation; the Boston Bowel Preparation Scale 结直肠癌 (colorectal cancer,crc) 已在我国居 民肿瘤发病率中位居第 3 位, 并呈逐年上升趋势 结肠镜检查是发现早期结肠癌 癌前病变的最为重 要手段 肠道准备的效果对结肠镜检查病变发现率 甚为重要 复方聚乙二醇电解质 (polyethylene glycol electrolyte solution,peg) 溶液因其安全性 效果等优 点在临床上越来越多的应用, 但仍存在剂量增大后不 适感 耐受性相对下降等不足 [1] [2] 本文采用单中心 随机 单盲 前瞻性研究对比了不同剂量的 PEG(2L 3L) 以及 3L 剂量的不同服用方法 (2L+1L 分次口服 3L 一次口服 ) 对于肠道准备效果, 并比较患者耐受性 不良反应 复检意愿 1 资料和方法 1.1 一般资料 2017 年 3 月 -2017 年 4 月, 经医院伦理委员会审 查批准后并告知患者相关检查内容, 随机选择我中心 行结肠镜检查且愿意参加本研究的患者共计 200 例, 按患者检查时间顺序, 分为 3 组, 分别在检查当天服 用 PEG 2L 检查前 1 晚服用 2L 及当天服用 1L 检 查当天服用 3L 排除标准 : 消化道梗阻 严重肠道 感染 未能抵达盲肠 中毒性巨结肠 对 PEG 过敏 既往有腹部手术致肠粘连者 不是用 PEG 行肠道准 备患者 共 184 例患者符合标准纳入研究结果 3 组患者中,2L 组有 2 例 ( 2+1)L 组有 5 例 3L 组有 9 例因为乙状结肠冗长或肠腔狭窄致肠镜未能送达回盲部剔除 184 例患者最终纳入研究分析, 其中 2L 组男 30 例 (51.72%), 女 28 例 (48.28%), 年龄 (47.07± 11.01) 岁, 体重 (61.71±9.24)kg ;( 2+1)L 组男 34 例 (48.57%), 女 36 例 (51.43%), 年龄 ( 46.53±10.32) 岁, 体重 (59.35±7.16)kg;3L 组男 30 例 (53.57%), 女 26 例 (46.43%), 年龄 (48.34±10.94) 岁, 体重 (60.53±11.06)kg 3 组之间, 两两对比, 其性别构成 年龄均数 患者体重差异均无统计学意义 (P >0.05), 具有可比性 见表 1 1.2 方法所有入选患者肠道准备为 PEG 散兑水配制而成 每袋 PEG 含有聚乙二醇 4000 64.00 g, 无水硫酸钠 57.00 g, 碳酸氢钠 16.80 g, 氯化钠 1.46 g, 氯化钾 0.75 g, 每袋加凉开水配制成 1L 溶液 2L 组要求患者在内镜检查前 4 ~ 6 h 服用, 每小时服用 1L ( 2+1) L 组在检查前 1 日晚餐后 20 时开始口服 2L, 检查当日晨起 6 时起口服 1L 3L 组检查当日晨起 6 时口服 3L 3 组患者均在检查前 1 日均进食低渣饮食, 检查当日禁食早餐 中餐 最后一次服用时间至结肠镜开 Table 1 表 1 各组肠道准备患者一般情况比较 Comparison of general situation of intestinal preparation in each group 组别 男 性别例 (%) 女 年龄 / 岁身高 /cm 体重 /kg 2L 组 (n =58) 30(51.72) 28(48.28) 47.07±11.01 169.46±10.62 61.71±9.24 (2+1)L 组 (n =70) 34(48.57) 36(51.43) 46.53±10.32 168.71±12.53 59.35±7.16 3L 组 (n =56) 30(53.57) 26(46.43) 48.34±10.94 170.24±11.39 60.53±11.06 F/χ 2 值 0.33 0.45 0.27 1.06 P 值 0.850 0.635 0.763 0.349 注 : 为 χ 2 值 24
第 4 期 李青云, 等 : 复方聚乙二醇电解质溶液剂量和服用方法对结肠镜前肠道准备的效果评估 始时间间隔, 不超过 4 h 1.3 记录指标 1.3.1 一般指标年龄 性别 身高 体重 既往肠 镜史 结肠息肉病史 结肠癌家族史 结肠息肉发现率 1.3.2 肠道准备相关记录患者实际服药总剂量 服 药时间 服药后不良反应 ( 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 ) 是否因为肠道准备药物影响下次检查意愿等 1.3.3 肠道清洁评分采用波士顿评估量表 (Boston bowel preparation scale,bbps) 评分 [3] 结肠镜由操 作熟练的医生 (>500 例 ) 完成, 并完成 BBPS 量表 BBPS 量表将结肠分为 3 个区域 : 右侧结肠 ( 盲肠和 升结肠 ) 横结肠( 包括肝曲和脾曲 ) 和左侧结肠 ( 降结肠 乙状结肠和直肠 ) 采用 4 分制评分系统 :3 分 ( 满意 ), 全肠段黏膜可见度好, 无任何影响观察的杂质存在 ;2 分 ( 良好 ), 少量着色 粪渣和 / 或不透明液体, 肠黏膜细节显示清楚 ;1 分 ( 一般 ), 部分黏膜因着色 粪渣和 / 或不透明液体的存在而显示不佳 ;0 分 ( 极差 ), 局部肠道准备不良, 固体粪便大量残留导致肠黏膜不可见 对 3 个区域分别评分, 总分为 3 个区域分数之和 (0 ~ 9 分 ), 分数越高代表肠道准备质量越好 如果结肠镜医师认为肠道准备不充分而终止操作, 则所有未见到的远端结肠区域评为 0 分 见图 1 A B C D A:0 分 ;B:1 分 ;C:2 分 ;D:3 分图 1 BBPS 量表评分标准 Fig.1 Bowel Preparation Scale(BBPS)scoring standard 1.4 统计学方法采用 SPSS 19.0 软件进行数据处理, 所有计量资料采用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 各组比较采用方差分析, 两两比较采用 LSD 法 ; 计数资料以频数 ( 百分率 ) 表示, 采用 χ 2 检验或 Fisher 确切概率法进行比较 P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 肠道准备清洁效果比较用 BBPS 评分对各肠段肠道准备分别评分, 并统计总评分 将 3 组中的各肠段波士顿评分及总评分进行方差分析,3 组中的各肠段波士顿评分及总评分差异均有统计学意义, 两两比较显示 2L 组在各肠段准备评分及总评分均低于 (2+1)L 和 3L 组评分, 这也说明 PEG 剂量对于肠道准备效果有明显影响 进一步比较, 发现 3L 组右半结肠的 BBPS 评分高于 (2+1)L 组和 2L 组 (P <0.05),3L 组和 (2+1)L 组在横结肠 左侧结肠的 BBPS 评分比较, 未能显示优势 但 3L 组及 (2+1)L 组和 2L 组的 BBPS 评分比较, 在各段结肠均显示优势 见表 2 2.2 肠道准备后患者不良反应和意愿相关记录口服 PEG 溶液常见不良反应为恶心 呕吐 腹胀和腹痛等 患者对肠道准备的接受程度通常按轻松 可接受 困难 非常困难 完全无法接受分为 5 级 采用结肠镜检查前进行问卷调查统计的方法, 避免肠镜本身痛苦降低患者再次接受肠镜检查的意愿 对 3 组患者服药后不良反应 患者对于肠道准备的感受 是否因为肠道准备药物影响下次检查意愿等指标进行观察 统计 各组中的服药后不良反应, 均以恶心最为常见, 腹痛较少见 3L 组的恶心 呕吐 腹痛发生率均较 2L 组 ( 2+1)L 组明显升高 (P <0.05), 而 2L 组与 (2+1)L 组不良反应发生率差异无统计学意义, 见表 3 肠道准备感受按轻松 可接受 难受 非常难受 完全不能耐受分级 2L 组 ( 2+1)L 组中感轻松 可接受患者的比例高于 3L 组 (P <0.05), 3L 组中感非常难受 完全不能耐受患者比例明显高于其余两组 3 组中再次肠镜检查意愿分别 2L(n =45, 77.59%),( 2+1)L 组 (n =40,57.14%),3L 组 (n =33, 58.93%), 2L 组再次检查意愿比例最高, 且与另两组相比差异有统计学意义 (P <0.05) 见图 2 25
中国内镜杂志 第 24 卷 Table 2 表 2 3 组肠道准备清洁效果 BBPS 评分比较 ( 分,x±s) Comparison of BBPS scores among the three groups (score,x±s) 组别 右侧结肠 横结肠 左侧结肠 总分 2L 组 (n =58) 1.73±1.82 2.11±1.98 2.17±0.95 6.01±2.89 (2+1)L 组 (n =70) 2.05±1.77 2.51±1.75 2.53±1.72 7.09±1.79 3L 组 (n =56) 2.34±1.64 2.45±0.88 2.69±1.67 7.48±2.59 F 值 9.44 3.75 4.08 4.92 P 值 0.000 0.025 0.019 0.008 t 1 值,P 1 值 -2.40,0.017-2.60,0.010-2.02,0.044-2.33,0.021 t 2 值,P 2 值 -4.34,0.000-2.09,0.038-2.77,0.006-3.00,0.003 t 3 值,P 3 值 -2.16,0.032 0.39,0.700-0.89,0.374-0.83,0.406 注 :t 1 值和 P 1 值为 2L 组与 (2+1)L 组比较的统计值 ;t 2 值和 P 2 值为 2L 组与 3L 组比较的统计值 ;t 3 值和 P 3 值为 (2+1)L 组与 3L 组 比较的统计值 表 3 3 组患者不良反应比较例 (%) Table 3 Comparison of adverse reactions among the three groups n(%) 组别 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 2L 组 (n =58) 15(25.86) 10(17.24) 12(20.69) 8(13.79) (2+1)L 组 (n =70) 23(32.86) 15(21.43) 19(27.14) 11(15.71) 3L 组 (n =56) 33(58.93) 22(39.29) 20(35.71) 18(32.14) χ 2 值 14.71 8.29 3.23 7.33 P 值 0.001 0.016 0.199 0.026 χ 2 1 值,P 1 值 0.74,0.389 0.35,0.552 0.72,0.396 0.09,0.761 χ 2 2 值,P 2 值 12.78,0.000 6.86,0.009 3.19,0.074 5.45,0.020 χ 2 3 值,P 3 值 8.56,0.003 4.78,0.029 1.07,0.301 4.74,0.029 注 :χ 2 1 值和 P 1 值为 2L 组与 (2+1)L 组比较的统计值 ;χ 2 2 值和 P 2 值为 2L 组与 3L 组比较的统计值 ;χ 2 3 值和 P 3 值为 (2+1)L 组 与 3L 组比较的统计值 人数 / 例 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 2L (2+1)L 3L 1: 轻松 ;2: 可接受 ;3: 困难 ;4: 非常困难 ;5: 完全无法接受 ;6: 再次检查意愿图 2 各组患者肠道准备感受和再次检查意愿比较 Fig.2 Comparison of tolerability and the re-examination willingness in each group 3 讨论 肠道准备质量是结肠镜检查的效果 特别是对结 肠腺瘤检出率的一个明确影响因素 PEG 溶液因其等 渗性特点, 主要对肠道产生容积性导泻作用, 产生大 量清洗消化道内容物的作用, 同时其溶液配方本身含 有一定量电解质, 现在是作为肠道准备的首选推荐药 物 [2,4] 我国目前的 中国消化内镜诊疗相关肠道准 备指南 ( 草案 )2013 中推荐 PEG 溶液剂量为 2 到 3L, 但未就具体患者明确 2L 3L 以及口服方案的高 证据级别的推荐 [4] 国外近年多项随机 单盲研究均 提示 3L 4L 复方聚乙二醇溶液较 2L 方案具有更好 的肠道准备效果 [5-6] [7], 国内的赵金芳等应用 Ottwa 标 准进行的研究也得出类似的结论 本研究按照不同的口服剂量 口服方案, 以波士 26
第 4 期 李青云, 等 : 复方聚乙二醇电解质溶液剂量和服用方法对结肠镜前肠道准备的效果评估 顿评估量表 (BBPS 量表 ) 评分为标准, 探讨了 3 种 不同聚乙二醇电解质溶液肠道准备方案的效果 本 研究显示 (2+1)L 3L 组的肠道准备效果的 BBPS 评分在各肠段及肠道总体评分, 均优于 2L 组, 但与 胡祥鹏等 [8] 的研究结论存在差异 再进一步对比发 现,3L 组的 BBPS 评分较 (2+1)L 组和 2L 组高, 与 FROEHLICH 等 [9] 的研究结果一致 这也提示了高度 怀疑右半结肠病变或既往曾检出右半结肠病变患者复 查肠镜, 建议选用 3L PEG 溶液方案能够获得更为理 想的肠道准备效果 患者肠道准备的不良反应以及接受程度, 对于 患者的依从性及复查肠镜意愿的影响越来越受到重 视 [10] 因此, 临床上对于新的肠道准备药物及口服方 [11] 法也在不断探索 本研究显示,2L 组 ( 2+1)L 组 的不良反应发生率差异无统计学意义, 但此两组较 3L 组的不良反应发生率均明显减低, 差异有统计学意义 进一步分析发现, 在恶心 呕吐和腹痛等不良反应发 生率对比中,2L ( 2+1)L 组较 3L 组明显减低, 差异 有统计学意义 本研究还表明,2L 组 ( 2+1)L 组中 患者认为肠道准备过程轻松或可接受患者比例明显高 于 3L 组 患者愿意再次行肠道准备的比例在 2L 组 最高 本研究证实了 (2+1)L 组具有 2L 同样的耐受 性 安全性, 并且较 3L 组有更好的安全性 且提高 了再次肠道准备的意愿 但 2L 组中再次肠道准备意 愿的比例最高 (P <0.05), 分析原因可能与 (2+1)L 存在夜间肠道排空问题, 影响患者体验可能 综上所述, 结肠镜检查 PEG 剂量为 3L[(2+1) L] 分 2 次口服的方法, 具有较好的肠道准备效果, 并且保障了患者的耐受性 安全性, 能够提高患者再 次肠道准备意愿, 为存在肠道病变患者提供了良好的 复查随访条件, 值得推广使用 参考文献 : [1] 中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局, 中华医学 会肿瘤学分会. 中国结直肠癌诊疗规范 (2015 版 )[J]. 中华消化 外科杂志, 2015, 14(10): 783-799. [1] People s Republic of China Health and Family Planning Commission of Medical Affairs Authority, Oncology Branch of the Chinese Medical Association. The guideline of diagnosis and treatment of colorectal cancer in China (2015)[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 2015, 14(10): 783-799. Chinese [2] ASGE Standards of Practice Committee, SALTZMAN J R, CASH B D, et al. Bowel preparation before colonoscopy [J]. Gastrointest Endosc, 2015, 81(4): 781-794. [3] LAI E J, CALDERWOOD A H, DOROS G, et al. The Boston Bowel Preparation Scale: a valid and reliable instrument for colonoscopy-oriented research[j]. Gastrointest Endosc, 2009, 69(3 Pt 2): 620-625. [4] 中华医学会消化内镜学分会. 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南 ( 草案 )[J]. 中华消化杂志, 2013, 33(9): 593-595. [4] Chinese Society of Digestive Endoscopy. Guidelines for digestive tract preparation related to digestive endoscopy in China[J]. Chinese Journal of Digestion, 2013, 33(9): 593-595. Chinese [5] HASSAN C, FUCCIO L, BRUNO M, et al. A predictive model identifies patients most likely to have inadequate bowel preparation for colonoscopy[j]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2012, 10(5): 501-506. [6] SEO E H, KIM T O, PARK M J, et al. Low-volume morning-only polyethylene glycol with specially designed test meals versus standard-volume split-dose polyethylene glycol with standard diet for colonoscopy: a prospective, randomized trial[j]. Digestion, 2013, 88(2):110-118. [7] 赵金芳, 朱良如, 任宏宇, 等. 三种口服复方聚乙二醇电解质散方案进行肠道准备的比较研究 [J]. 中华消化内镜杂志, 2015, 32(9): 613-616. [7] ZHAO J F, ZHU L R, REN H Y, et al. Comparison of three oral regimens with compound polyethylene glycol electrolyte for bowel preparation[j]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2015, 32(9): 613-616. Chinese [8] 胡祥鹏, 谢菁, 杨姣, 等. 聚乙二醇电解质散对不同结肠段清肠效果比较 [J]. 中国内镜杂志, 2015, 21(2): 193-195. [8] HU X P, XIE J, YANG J, et al. Comparison of cleaning quality of polyethylene glycol electrolyte solution for different colon segment[j]. China Journal of Endoscopy, 2015, 21(2): 193-195. Chinese [9] FROEHLICH F, WIETLISBACH V, GONVERS J J, et al. Impact of colonic cleansing on quality and diagnostic yield of colonoscopy: the European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy European multicenter study[j]. Gastrointest Endosc, 2005, 61(3): 378-384. [10] MCKENNA T, MACGILL A, PORAT G, et al. Colonoscopy preparation: polyethylene glycol with gatorade is as safe and efficacious as four liters of polyethylene glycol with balanced electrolytes[j]. Dig Dis Sci, 2012, 57(12): 3098-3105. [11] DIK V K, MOONS L M, HÜYÜK M, et al. Predicting inadequate bowel preparation for colonoscopy in participants receiving split-dose bowel preparation: development and validation of a prediction score[j]. Gastrointest Endosc, 2015, 81(3): 665-672. ( 吴静编辑 ) 27