骨质疏松症指南解读 浙江医院老年病科王国付
骨质疏松症流行病学 我国的统计资料老年骨质疏松的发病率 ( 年龄 60 岁 ): 男性 :14.6 % ; 女性 :61.8 % 老年人骨质疏松性骨折的发生率 : 男性 :15.6 % ; 女性 :23.5 % 欧洲骨质疏松协会 1998 年报告 女性骨质疏松性骨折风险 30%-40% 男性骨质疏松性骨折风险 10%-15% 全世界 50 岁以上人群有 1/8 发生椎体骨折 每 30 秒钟, 全世界有一例骨质疏松性骨折发生 髋骨骨折后 1 年内死亡率超过 24%,50% 的患者将无法完全康复 2
骨质疏松症的后果 疼痛 致残 致死 髋部骨折 : 第一年死亡 15-20% 存活者 50% 终生残疾 生活质量下降 家庭负担 社会负担 3
定义 : 骨质疏松症 (Osteoporosis,OP) 是一种以骨量低下, 骨微结构破坏, 导致骨脆性增加, 骨折危险性增加为特征的全身性骨病
骨质疏松症的类型 原发性骨质疏松随年龄增加 ( 或妇女绝经后 ) 骨质退化而发生包括老年性骨质疏松症和妇女绝经后骨质疏松症 继发性骨质疏松由某些疾病 药物或其它原因造成 : 糖尿病 甲亢 甲减 甲旁亢 骨髓瘤 白血病 恶性肿瘤 贫血 长期卧床 失重 制动 特发性骨质疏松青少年 妊娠 5
人的骨骼为什么会越来越疏松? 成骨细胞在建设 骨骼大厦主要材料 : 钙 有机物质工人 : 成骨细胞破骨细胞拆了东墙补西墙! 破骨细胞在破坏 如果成骨细胞的建设作用强于破骨细胞的破坏作用, 骨量就会增加, 骨骼就会变得坚固 反之, 骨量减少, 骨骼变得疏松 6
骨质疏松症高危人群及危险因素 : 遗传因素白人及亚洲人 ; 高龄 ; 女性 ; 消瘦 ; 低钙摄入 ; 吸烟 ; 饮酒 ; 神经性厌食 ; 活动量减少 ; 活动量过多伴原发或继发性闭经 ; 维生素 D.C 及蛋白质缺乏 ;
应用某些药物 ( 皮质激素 甲状腺素 抗惊厥药 化疗药 肝素等 ); 伴有其它疾病 ( 如糖尿病 胃肠疾病 肾脏疾病 甲亢及甲旁亢 ); 绝经过早 (40 岁以前 ); 卵巢切除术后 ; 性机能低下 ; 日光照射减少 ; 脂肪性腹泻 ; 患有骨质疏松的阳性家族史
骨质疏松的临床表现 疼痛 驼背 骨折 ( 脊柱 髋部 腕部 ) 身高变矮
筛查 : IOF 骨质疏松症风险一分钟测试题 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 (OSTA)
只要其中有一题回答结果为 是, 即为阳性 IOF 骨质疏松症风险一分钟测试题 您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼? 您的父母有没有过轻微的碰撞或者跌倒就发生髋部骨折的情况? 您经常连续 3 个月以上服用 可的松 强的松 等激素类药物吗? 您身高是否是否比年轻时降低了 ( 超过 3 公分 )? 您经常大量饮酒吗? 您每天吸烟超过 20 支吗? 您经常患腹泻吗?( 由于消化道疾病或者肠炎而引起 ) 女士回答 : 您是否 45 岁之前就绝经了? 女士回答 : 您是否曾经有过连续 12 个月以上没有月经 ( 除了怀孕期间 ) 男士回答 : 您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状?
OSTA OSTA 指数 =( 体重 - 年龄 ) 0.2 OSTA 指数 风险级别 >-1 低 -1~4 中 <-4 高
年龄 体重与风险级别 年龄 ( 岁 ) 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 中风险 低风险 85-89 90-94 高风险 95-99 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 体重 (Kg)
诊断 : X 片 : 骨小梁稀疏 : 只有当骨量下降 30% 才可以在 X 线摄片中显现出来 骨质量, 骨强度测定 : 骨质疏松危险性评估的最佳选择 CT MRI
骨密度的测定方法 (1) 技术测定部位优点缺点 双能 X 线吸收法 (DEXA) 脊柱股骨近端 诊断手段精确 前后位脊柱骨密度测定受退行性变, 骨赘等假象的影响 前臂跟骨 分辨率高扫描短 皮质骨及小梁骨的总和测定 指 ( 趾 ) 骨 放射低 2 维测定 15
骨密度的测定方法 (2) 技术测定部位优点缺点 定量 CT 脊柱 可直接测 昂贵 (QCT) 前臂 定小梁骨 放射照射 >DEXA 精确度 <DEXA 定量超声 跟骨髌骨胫骨 便宜便携无放射线 其在预测骨折风险的有效性尚存争议 16
诊断 : 骨量, 骨密度测定 诊断 治疗评估 正常
绝经后妇女 &50 岁以上男性 ---T 值 T 值 =( 测定值 - 骨峰值 )/ 正常成人骨密度标准差 儿童 绝经前妇女 &50 岁以下男性 ---Z 值 Z 值 =( 测定值 - 同龄人骨密度均值 )/ 同龄人骨密度标准差
DEXA 测定骨密度的特点 低幅射安全性 (4 小时飞行辐射剂量 ) 准确度高 可以诊断和预测骨折风险 低骨量 : 预测第一次骨折危险最佳定量指标 精密性好 可随访治疗的效果
BMD 评估骨折风险的局限与困惑 1. 骨密度不能全面反映骨折的风险 2. 通过骨密度与骨折风险的相关性预测骨折风险只是一种相对危险, 即一种总体风险, 不能体现每位个体的绝对风险, 即每位患者发生骨折的可能性 3. 在一些经济不太发达的地区, 可能尚没有双能 X 线骨密度测定仪 (DEXA) 装备, 或患者缺乏支付这项检查的经济能力, 寻找没有骨密度测定的情况下进行骨折风险的评估会更有实用价值和推广意义
DEXA 的局限性 DEXA 的 BMD 的检查也有局限性, 尤其是 >70 岁的老人, 由于腹腔的血管硬化及骨关节软组织的钙化,BMD 测量结果高估, 即使已经发生了腰椎的压缩性骨折, 其 BMD 依然达不到骨质疏松症的标准 其次,BMD 不能区分骨软化症与骨质疏松症引起骨矿含量的减低
临床骨折风险评估 FRAX WHO 制订 http://www.shef.ac.uk/frax/tool.jsp 通过检测股骨颈 BMD 结合临床危险因素更好地评价骨折风险 个体化地预测 10 年内发生骨折的绝对风险 髋部骨折 主要部位骨质疏松性骨折 FRAX. Available at: http://www.shef.ac.uk/frax/index.htm.
FRAX Model 中的临床危险因素 年龄 性别 骨密度 骨折史 家族史 吸烟 酗酒 (>3 个标准酒精单位 / 天 ) 风湿性关节炎 糖皮质激素治疗 继发性骨质疏松症 性腺功能低下 提前绝经 (<45 岁 ) 慢性营养不良或吸收不良 成骨不全 慢性肝病 I 型糖尿病 长期甲亢 每个危险因子都是评价骨折风险的独立因素 存在一个以上的危险因子即增加骨折的风险 FRAX. Available at: http://www.shef.ac.uk/frax/index.htm.
FRAX. Available at: http://www.shef.ac.uk/frax/index.htm.
FRAX 临床应用存在的问题 治疗阈值标准不统一 髋部骨折概率 3% 或任何重要的骨折概率 20%--- 美国 髋部骨折概率 3%--- 欧洲 缺乏中国人的数据 其他
FRAX 是用来帮助医生做出临床决策的, 即骨折风险多大时就应当治疗了 在临床上, 对于大量没有发生过骨折又骨量减少的人群 (BMDT 值 >- 2.5), 往往难以做出决策 因此,FRAX 对这一人群的应用价值更大, 可以十分方便快捷地计算出该个体的骨折绝对风险, 从而制定出治疗策略 适用人群 : 没有发生过骨折又骨量减少的人群 ( BMDT 值 >-2.5) 不适用人群 : 发生过骨折 ;T 值 -2.5
除了在 FRAX 中涉及的骨折危险因素外, 还有一些其他因素也与骨折关系密切 比如避免跌倒可以预防骨折, 除药物外, 很多方法都可以降低跌倒的风险, 如适当的照明, 平坦的地面, 锻炼增强肌力和平衡功能等都是预防跌倒 降低骨折风险的有效措施
骨代谢生化标记的临床意义 骨代谢生化标记骨形成骨吸收 尿液吡啶啉 (Pyr) 和脱氧吡啶啉 (D-Pyr) X 羟脯氨酸 (HOP) 尿 I 型胶原 N 端肽 (NTX) 尿 I 型胶原 C 端肽 (CTX) X X X 血液骨特异性碱性磷酸酶 (BALP) X 骨钙素 (OC) X 血 I 型胶原 C 端肽 (S-CTX) 抗酒石酸盐酸性磷酸酶 (TRACP) X X I 型前胶原羧基, 氨基前端肽 (PICP PINP) X 29
常见疾病的鉴别诊断 骨软化症由于骨基质矿化障碍, 多见于儿童佝偻病, 成年人发病见于慢性肾功能衰竭 维生素 D 缺乏和低磷酸盐血症 甲状旁腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进见于甲状旁腺肿瘤或增生, 存在高钙血症和高甲状旁腺激素 多发性骨髓瘤有异常球蛋白血症和骨髓浆细胞增多可鉴别, 也应注意其他血液病或恶性肿瘤的骨转移
骨质疏松症诊断流程 高危人群 血尿常规, 血钙 磷 ALP, 胸腰椎 X 线, 其他相关项目 指标异常 指标正常 有脆性骨折 无脆性骨折 BMD T -2.5-2.5>T -1 T>-1 排除其他疾病 ( 专科检查 ) 治疗 治疗 FRAX 基础治疗 高风险 中风险 低风险 治疗 酌情治疗 基础治疗
治疗 钙剂 + 维生素 D+ 抗骨质疏松药 钙剂 : 每日理想剂量 800mg, 绝经和老年人 1000mg 维生素 D : 推荐剂量 5ug/d, 老年人 10~20ug/d 抗骨吸收药物 : 二膦酸盐类 : 阿仑膦酸钠 降钙素类 : 鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素, 选择性雌激素受体调节剂 : 雷诺昔芬雷 雌激素类 : 抑制骨转换阻止骨丢失 只能用于女性 促进骨形成药物 : 甲状旁腺激素, 增加骨密度, 降低骨折发生危险, 适用于严重骨质疏松症患者 其它药物 : 活性维生素 D:α- 骨化醇和骨化三醇促进骨形成和矿化, 抑制骨吸收 中药 : 强骨胶囊, 等 植物雌激素 : 依普黄酮 钙剂 + 维生素 D+ 抗骨质疏松药三者缺一不可!
预防骨质疏松症基础措施 =??? 营养 + 运动 + 阳光 + 防跌倒
骨质疏松治疗 --- 饮食 饮食清淡, 钠会促进钙从尿排出 不吸烟, 烟会促进骨的破坏, 抑制骨的形成 不过量饮酒, 尤其是啤酒, 酒精可能影响成骨细胞的作用 不饮用大量咖啡或茶, 当钙摄入不足的时候, 咖啡会促进骨的破坏 34
中华医学会推荐 钙推荐剂量 成人 :800mg/ 天 绝经后妇女及老年人 :1000mg/ 天, 每日从饮食中获取 400mg, 需补充 500~600mg VitD 推荐剂量 成人 200U(5ug/ 天 ), 老年人 400~600U/ 天
防跌倒 : 防跌倒计划 让长者都成为 不倒翁 老年人跌倒是常见的意外, 生理上可影响他们的身体机能和独立生活能力, 而心理上则会影响他们的自信和自尊 事实上, 大多数老年人的跌倒都是可以避免的 不倒翁九式 1. 环境安全要留神 2. 衣服鞋履要称身 3. 助行器具要稳阵 4. 身体不适见医生 5. 药物影响要留心 6. 量力而为莫强行 7. 慢慢走时更放心 8. 有事相求勿怕烦 9. 运动强身更醒神
抗骨质疏松症药物的分类 抑制骨吸收药物 : 降钙素 : 雷洛昔芬 双磷酸盐 其他 : 维生素 K 增加骨形成药物 氟化物 同化类固醇激素 雄激素 PTH 片段 生长激素 骨生长因子 抑制骨吸收 & 增加骨形成药物 : 锶盐
抗骨质疏松药物的循证依据 (1) 随机临床试验 椎体 髋部 应用指征 双膦酸盐 FIT 阿伦膦酸钠 + + 预防治疗 2027 例,3 年 10mg qd 降钙素 PROOF 1255 例,5 年 鲑鱼降钙素鼻喷剂 200IU qd + - - 治疗 选择性雌激素调节剂 MORE 7705 例,3 年 雷洛昔芬 60mg qd + - 预防治疗 HRT WHI 16608 例,5.2 年 倍美力 + 安宫黄体酮 0.625mg/d+2.5mg/ d + + 预防 -
抗骨质疏松药物的循证依据 (2) 骨骼外作用副作用注意事项 双膦酸盐 --- 极少数病人药物 返流或食管溃疡 降钙素 快速 强烈镇痛 偶有鼻刺激 罕有鼻出血 严格遵照正确用药方法, 食道炎 / 胃十二指溃疡患者慎用, 重度肾功能不全者禁用 过敏体质者慎用 选择性雌激素调节剂 浸润性乳腺癌 血脂调节 少见静脉栓塞, 潮热, 下肢痉挛 有静脉栓塞病史及血栓倾向者, 如长期卧床和久坐期间禁用, 有严重围绝经期症状者暂时不用 HRT 结肠癌 缓解雌激素缺乏的症状 少见静脉栓塞, 乳腺癌增加, 中风增加, 冠心病增加? 绝对禁忌 : 雌激素依赖性肿瘤, 血栓性疾病, 不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病等
原发性骨质疏松症药物选择原则 绝经后骨质疏松是以高转换为主的骨质疏松, 骨形成和骨吸收均增高, 但骨吸收的增加大于骨形成的增加, 导致骨代谢负平衡, 因此应该以抑制骨吸收药物治疗为主 老年人骨质疏松是以低转换为主的骨质疏松, 骨形成和骨吸收均降低, 但骨形成的降低大于骨吸收的降低, 导致骨代谢负平衡, 因此应该以促进骨形成药物治疗为主
不同年龄骨质疏松症的药物选择 活性维生素 D 或加钙 首选基础治疗 双膦酸盐 降钙素 SERM PTH 片断 雌激素 绝经 55 60 65 70 75 80 85
绝经后骨质疏松症的治疗模式 轰热 血管舒缩综合征后 伴或不伴椎体骨折 骨折后 50 岁 >55 岁 >75 岁 * ET/EPT 雷洛昔芬 PTH 二膦酸盐 降钙素 阶段 危险期 / 骨量减低骨质疏松严重骨质疏松 BMD Higher ET = Estrogen therapy EPT = Estrogen plus progestin therapy T- 值 -2.5 Lower *Increasing risk of fracture with age
绝经后骨质疏松症的激素替代治疗 优点 降低绝经后骨量的丢失速度 保持 / 增加骨密度, 降低骨折风险 舒缓更年期综合征的临床症状 降低结肠癌的风险 降低胆固醇及 LDL 水平, 增加 HDL 水平 缺点 副作用 : 阴道流血, 乳房胀痛, 体液储留等 长期使用增加浸润性乳腺癌的风险 增加子宫内膜增生 / 内膜癌风险 ( 不加孕激素 ) 升高 TG 水平, 增加心血管事件, 中风的风险 增加静脉血栓栓塞的风险
雌激素治疗 : 已切除子宫的绝经后女性应用 雌激素 / 孕激素联合治疗 : 子宫完整的女性使用
激素替代治疗预防绝经后骨质疏松症 孕激素 安琪坦 ( 法杏药厂 ) 黄体酮 消各通 ( 安万特 ) 普美孕酮 普维拉 ( 辉瑞制药 ) 醋酸甲羟孕酮 雌激素 / 雌孕激素 / 其他 倍美力 ( 惠氏百宫 ) 结合雌激素 诺坤复 ( 诺和诺德 ) 雌二醇 倍美盈 ( 惠氏百宫 ) 雌孕激素 诺更宁 ( 诺和诺德 ) 雌孕激素 倍美安 ( 惠氏百宫 ) 雌孕激素 诺康律 ( 诺和诺德 ) 雌孕激素 克龄蒙 ( 广州先灵 ) 雌孕激素 补佳乐 ( 广州先灵 ) 戊酸雌二醇 维尼安 ( 华联制药 ) 尼尔雌醇 泰舒 ( 苏州一药 ) 氯烯雌醚 紫竹爱维 ( 紫竹药业 ) 替勃龙 利维爱 ( 欧加农 ) 替勃龙 外用爱斯妥 ( 法杏药厂 ) 17 雌二醇凝胶 更 乐 ( 华联制药 ) 雌二醇贴片 欧适可 ( 利博福尼 ) 17 雌二醇贴片 康美华 ( 广州先灵 ) 雌二醇贴片 松 奇 ( 德国默克 ) 雌二醇贴片 得美素 ( 罗达药厂 ) 雌二醇贴片 46
降钙素 Calcitonin CT 1962年由Copp首先发现 由甲状旁腺分泌 正常成人 降钙素为72±7pg/L 主要生理作用为降低血钙 途径: A. 作用于破骨细胞上的受体 抑制破骨细胞的活性及 数量 从而抑制骨吸收 B. 抑制近端肾小管对钙 磷的重吸收 小剂量可抑制 小肠钙吸收 大剂量促进小肠钙吸收 另外降钙素尚有镇痛作用
降钙素的镇痛作用出现于用药两周后 最大特点 是对糖尿病患者的碳水化合物代谢无不良影响 临床应用于Paget s病 变形性骨炎 和骨质疏松 症骨痛 以及对糖尿病周围神经病变肢痛的治疗 目前临床应用的有密盖息/鲑降钙素50 IU/im 开 始两周为每日一次 以后改为每周2 3次 持 续用药3个月 益盖宁10 IU/im 每周2 3次 持续用药4 6周
降钙素治疗绝经后骨质疏松症 益盖宁 ( 旭化成 ) : 鳗鱼降钙素 密盖息 ( 诺华制药 ): 鲑鱼降钙素 密盖息注射剂 50IU im qd, 14-21 天 密盖息鼻喷剂 200IU qod, 60-90 天
双膦酸盐 (Bisphosphonates,Bps) 1897 年由 Von BaeyerH 和 HoffmannKA 首先合成 作用及作用机理 : A. 能非常有效地抑制组织钙化 B. 具有极强的抑制骨吸收作用, 能减少器官培养中内源性骨吸收和其它原因所致的各种骨吸收 C. 具有一定增加骨量的作用
主要的二膦酸盐 分代化学名商品名生产公司上市时间抗骨吸收强度 第 1 第 2 第 2 第 2 第 3 第 3 第 3 第 3 第 3 依替膦酸钠 Sodium etidronate 氯屈膦酸钠 Sodium clodronate 帕屈膦酸钠 sodium pamidronate 替鲁膦酸钠 Sodium tiludronate 阿仑膦酸钠 Sodium alendronate 依本膦酸钠 Sodium ibandronate 利塞膦酸钠 Sodium risedronate 斯孟膦酸钠 Sodium cimdronate 唑来膦酸钠 Sodium zoledronate 邦德磷 根德 Didronel 骨磷 二氯甲双膦酸钠 阿可达 雅利达 博宁 51 美国 Procter Gamble 公司 芬兰 Leiras 公司 1987 年 1 1988 年 10 Novatis 1989 年 100 skelid Sanofi-Aventis 1996 年 10 天可 固邦 福善美 Fosamax MSD 1993 年 1000 Bondronate Boehringer 1996 年 8000~10000 Actonel P&G 1997 年 5000 Cim 日本 Yamanochi 1998 年 9000~10000 Zometa Novatis 2000 年 20000
双膦酸盐常见副反应 常见副反应包括上消化道功能紊乱 不良事件有食管炎 食管溃疡 食道糜烂 服药不方便 : 需空腹 ( 禁食 8-12 小时 ) 餐前半小时, 大量饮水且保持直立体位至少 30 分钟 肾功能不全者禁用 新鲜骨折慎用
提高骨密度, 但只降低椎体骨折风险 ; 可缓解疼痛, 副作用小 骨质疏松症 ( 骨折 ) 的治疗 骨转移癌剧烈疼痛的治疗 高钙血症 ( 没有血钙过低的风险 )
SERM--- 易维特 有效 : 同时增加骨质量和骨密度, 有效防止椎体骨折 快速持续 良好的安全性和耐受性 预防和治疗绝经后骨质疏松症降低椎体骨折风险
不是雌激素, 孕激素或其他激素 与雌激素受体选择性结合 在某些组织显示拟雌激素样作用 在某些组织显示抗雌激素样作用
易维特的禁忌症 怀孕妇女或尚有生育能力的妇女 有过 VTE 历史的妇女 已知对盐酸易维特或配方中的其它成分过敏的妇女 警告 : 在长时间制动之前至少 72 个小时开始停用易维特
钙剂 + 维生素 D+ 抗骨质疏松药 中华医学会推荐 : 钙 ---1000mg/ 天 饮食中获取 400mg, 需补充 500~600mg 维生素 D--- 400-600U(10-15ug/ 天 ) 钙尔奇 D/ 凯思立 D--- 钙 600mg+ 维生素 D125U 福美加 : 骨质疏松治疗 --- 小结 福善美 + 钙 2800U 钙剂 + 维生素 D+ 抗骨质疏松药 = 钙尔奇 D/ 凯思立 D+ 福美加
2017 年版 原发性骨质疏松症诊疗指南 解读 更新一 : 流行病学调查显示骨质疏松在我国中老年人口中发病率高, 诊断率, 治疗率低, 骨折后果严重 ;
更新二 : 新增原发性骨质疏松发病机制
更新三 : 骨质疏松症的危险因素 新指南将骨质疏松危险因素分为不可控因素与可控因素 ( 旧版指南为固有因素与非固有因素 );
更新四 : 骨质疏松症的风险评估工具 国际骨质疏松基金会骨质疏松症风险 1 分钟测试题从 10 问增加到 19 问, 包括不可控因素和可控因素, 内容更为全面 ;
更新五 : 骨质疏松症的风险评估工具 建议中国人群 FRAX 预测的髋部骨折可能性 3% 或任何主要骨质疏松性骨折可能性 20% 时, 为骨质疏松性骨折高危患者, 建议给予治疗 ; 新指南指出跌倒是诱发骨折的重要危险因素, 但 FRAX 计算中没有包括跌倒 ; FRAX 的危险因素纳入了糖皮质激素使用史, 但没有涉及糖皮质激素的治疗剂量及疗程 FRAX 也没有纳入与骨质疏松症相关的多种其他药物 ; FRAX 尽管列入了部分与骨质疏松症相关的疾病, 包括类风湿性关节炎 糖尿病 成骨不全症等, 但有待进一步完善 ;
更新六 : 临床表现 新增骨质疏松对心理状态及生活质量的影响 指南指出 : 骨质疏松症及其相关骨折对患者心理状态的危害常被忽略, 主要的心理异常包括恐惧 焦虑 抑郁 自信心丧失等 老年患者自主生活能力下降, 以及骨折后缺少与外界接触和交流, 均会给患者造成巨大的心理负担 应重视和关注骨质疏松患者的心理异常, 并给予必要的治疗
更新七 : 骨质疏松诊断方法 强调骨质疏松症诊断标准是基于 DXA 测量的结果 新增胸腰椎 X 线侧位影像和脊椎骨折评估在骨质疏松性骨折和骨折危险人群中的应用价值 采用 Genant 目视半定量判定方法评估椎体压缩性骨折程度 ;
建议存在以下情况时, 行胸腰椎侧位 X 线像或 DXA 侧位椎体骨折评估 (VFA), 以了解是否存在椎体骨折 ;
更新八 : 骨质疏松诊断流程 新指南中, 骨质疏松诊断流程新增危险因素评估和基于椎体骨折评估指证, 临床诊断更为全面 ;
更新九 : 骨质疏松防治调整生活方式更为细化 新指南推荐 :1 加强营养, 均衡膳食, 每日蛋白质摄入量为 0.8~1.0g/kg 体质量, 并每天摄入牛奶 300mL 或相当量的奶制品 ;2 充足日照, 建议 11:00~15:00, 暴露四肢及面部皮肤于阳光下 15~30min( 取决于日照时间 纬度 季节等因素 ),2 次 / 周, 以促进体内维生素 D 的合成, 尽量不涂抹防晒霜, 以免影响日照效果, 但需注意避免强烈阳光照射, 以免灼伤皮肤 ;3 规律运动, 建议进行有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗
更新十 : 骨健康基本补充剂
更新十一 : 骨质疏松药物干预的适应证
更新十二 : 抗骨质疏松药物
更新十三 : 使用抗骨质疏松药物的临床 关注问题 新指南建议口服双膦酸盐治疗 5 年, 静脉双膦酸盐治疗 3 年, 可实施药物假期停用双膦酸盐, 其间对骨折风险仍高的患者可以使用特立帕肽或雷洛昔芬 ; 特立帕肽疗程不应超过 2 年 ; 抗骨质疏松药物疗程应个体化, 所有治疗应至少坚持 1 年, 在最初 3~5 年治疗期后, 应该全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险 ;
新指南建议骨质疏松性骨折后应重视积极给予抗骨质疏松药物治疗, 包括骨吸收抑制剂或骨形成促进剂等 ; 新指南建议特别是如下情况要考虑药物序贯治疗, 即某些骨吸收抑制剂治疗失效 疗程过长或存在不良反应时, 以及骨形成促进剂 ( 甲状旁腺素类似物 ) 停药后 ( 此类药物的推荐疗程仅为 18~24 个月 ) 新指南指出骨质疏松症是一种慢性疾病, 其治疗是一个长期的过程, 在接受治疗期间应对如下情况进行监测, 即疗效 钙和维生素 D 的摄入是否充足 药物的不良反应 对治疗的依从性和新出现的可能改变治疗预期效果的共患病
更新十四 : 分级诊疗 新指南首次提出骨质疏松症的分级诊疗, 即按照疾病的轻 重 缓 急及治疗难易程度进行分级, 不同级别的医疗机构承担不同疾病状况的治疗, 实现基层首诊和双向转诊, 以有效利用卫生资源, 做好骨质疏松症的防控和管理, 同时提高医疗卫生机构开展骨质疏松症预防控制的能力
国外原发性骨质疏松诊治指南 ( 一 )
骨质疏松症的诊断 BMD DXA 诊断建议使用股骨颈, 对骨折风险具有更高的预测值 ; 因老年人椎体已发生退行性变, 会增加骨密度值, 是评估疗效的更好的位置 ; 使用 QCT 测定股骨颈和全髋的 T 值可以用于诊断骨松 ; 不推荐使用近端股骨及腰椎多点骨密度中的低值诊断骨松, 并不能更好的预测骨折 ; 如果由于技术原因髋部 BMD 不能测量或年轻的腰柱未发生退行性变的绝经后女性及男性可以用脊柱 BMD 诊断 ; 如果髋部及腰椎 BMD 均不能测量, 可以用远端桡骨 BMD 进行诊断 ;
骨质疏松骨折风险的评估 FRAX 评估十年发生髋部及主要部位 ( 腰椎 髋部 前臂或肱骨 ) 骨折导致的死亡发生率 ; 有参考股骨颈骨密度 ; QFracture 计算 1-10 年髋部及主要部位累积骨折发生率 ; 无 BMD 参与 ; NOGG 推荐对于绝经后妇女或 50 及 50 岁以上男性使用 FRAX 评估骨折风险, 不使用 QFracture 提供干预阈值 ; 如果身高缩短 4cm, 驼背, 近期或目前长期口服糖皮质激素治疗或 T -2.5, 需要对绝经后女性及 50 岁以上男性进行椎体骨折的评估 ;
绝经后骨松的药物干预 : 阿伦磷酸钠和利塞膦酸钠是治疗的一线药物 ; 对于有禁忌者可以静脉使用双磷酸盐或皮下注射狄诺塞麦, 或者选用雷洛昔芬及激素替代治疗 ; 特立帕肽对椎体骨折高风险者更加适用, 但费用高限制特立帕肽的使用 ; 唑来膦酸连续使用 3 年后, 口服双磷酸盐治疗 5 年后需要对治疗进行评估 ; 对于 75 岁 有髋部及椎体骨折史 治疗过程中发生骨折者 以及口服糖皮质激素治疗者推荐连续使用双磷酸盐超过 3-5 年 ; 如果治疗中断, 发生新骨折后骨折风险需要重新评估 ; 如果没有发生新骨折, 骨折风险需要在中断治疗后 18 个月到 3 年内重新评估 ; 不推荐进行 10 年以上的治疗 ;
NOGG 药物治疗干预阈值 :
双磷酸盐治疗的疗程及检测 :
糖皮质激素导致的骨质疏松
国外原发性骨质疏松诊治指南 ( 二 ) This guideline focuses on the comparative benefits and risks of short- and longterm pharmacologic treatments for low bone density, including pharmaceutical prescriptions, calcium, vitamin D, and estrogen.
不同骨折危险因素的人群治疗后降低骨折风险的程度 : 较低的股骨颈 BMD 不能预测阿伦磷酸钠治疗后椎体或非椎体骨折的风险 ; 在 75 岁以上女性中,FRAX 评分评估的骨折风险与雷洛昔芬降低椎体骨折的风险无明显相关性 ; 前期的骨折与阿伦磷酸钠或雷洛昔芬降低绝经后骨折风险关系不明确 ; 双磷酸盐对年老患者的有效性与年轻患者相同 ; 治疗减少骨松骨折风险在不同性别中的疗效目前研究较少 ; 雷洛昔芬在降低椎体骨折风险方面亚洲女性和 US 相同 ; 阿伦磷酸钠 利塞膦酸钠和特立帕肽可以降低糖皮质激素治疗患者的骨折风险 ; 阿伦磷酸钠 雷洛昔芬 特立帕肽在治疗有肾功能不全的骨松女性中, 减少骨折风险作用无明显区别 ;
相关药物治疗的益处及副作用 :
较 2008 年指南更新 : calcitonin, which is no longer widely used for osteoporosis treatment; both etidronate and pamidronate, neither of which are FDA approved for the prevention of fractures or treatment of osteoporosis; One new biologic, denosumab, a human monoclonal antibody approved by the FDA for treatment of osteoporosis, has been added since publication of the 2008 guideline;
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