福利及承保摘要 : 本計劃承保哪些服務以及您必須為承保服務支付多少 Healthy Kids HMO 計劃 : 聖馬刁健康計劃 (Health Plan of San Mateo) 承保期限 :2018 年 1 月 1 日 - 2018 年 12 月 31 日承保對象 : 團體 計劃種類 : HMO 福利和承保範圍摘要 (SBC) 文件有助您挑選健康計劃 SBC 會顯示您和本計劃該如何分攤所承保的健康護理服務費用 注意 : 關於本計劃的費用 ( 稱為保費 ), 將另行提供相關資訊 本手冊僅提供摘要內容 如要瞭解更多關於您的承保服務, 或想獲得完整的承保條款副本, 請致電 1-800-750-4776 聯絡會員服務部 有關常見用語的一般定義, 例如允許金額 差額負擔 共同保險費 共付金 自付額 服務提供者, 或其他劃底線的用語, 請參閱詞彙表 您可以在 https://www.healthcare.gov/sbc-glossary 查看詞彙表, 或致電 1-800-750-4776 索取副本 重要問題回答這點為何重要 : 總自付額是多少? $ 0 請參閱下面 常見醫療活動 圖表, 了解本計劃承保的服務費用 在您達到自付額要求前, 有服務獲得承 不適用 本計劃不設自付額 保嗎? 特定服務設有其他自付額嗎? 不適用 本計劃不設自付額 但可能收取共付金或共同保險費 本計劃的自付費用限額是多少? 自付費用限額不包括什麼? 如果使用網絡服務提供者, 是否可以少付費用? 您是否需要轉診才能找專科醫生就診? 視收入而定, 每個家庭的共付金為 $250 或 $1,000 保費和本計劃的健康護理 是 請查看 https://www.hpsm.org/docu ments/healthy_kids_provide r_directory.pdf, 或致電 1-800-750-4776 索取網絡服務提供者名單 是 自付費用限額可能是您在一年中為承保服務支付的最大一筆費用 即使您支付這些費用, 這些金額並不會計入自付費用限額內 本計劃使用服務提供者網絡 如果您使用本計劃網絡內的服務提供者, 則可以少付費用 如果您使用網絡外服務提供者, 則要支付的費用最多 ; 您可能會收到服務提供者的帳單, 要求您支付服務提供者收費與本計劃所付費用之間的差額 ( 差額負擔 ) 請注意, 您的網絡服務提供者可能使用網絡外服務提供者提供的服務 ( 例如化驗工作 ) 接受服務前, 請向您的服務提供者查詢 本計劃將支付看專科醫生的部分或全部承保服務費用, 但前提是您看專科醫生前必須先取得轉診 OMB 控制號碼 1545-2229 1210-0147 和 0938-1146 2016 年 4 月 6 日發佈 第 1 頁, 共 8 頁
常見醫療活動 如果您前往健康護理服務提供者的辦公室或診所就診 如果您要接受檢驗 您可能需要的服務 基層護理就診 ( 治療外傷或疾病 ) 專科醫生就診 預防性護理 / 篩檢 / 免疫注射 診斷檢驗 (X 光 驗血 ) 影像檢驗 ( 電腦斷層 / 正電子掃描 核磁共振影像 ) 網絡服務提供者 ( 您需支付的費用最少 ) $5 - $15, 視收入而定 $5 - $20, 視收入而定 免費 $0 - $25, 視收入而定 $0 - $150, 視收入而定 您需支付的費用 網絡外服務提供者 ( 您需支付的費用最多 ) 無 限制 破例及其他重要資訊 須由主治醫生轉診 若未經轉診, 會員將需支付服務費用 每年最多可接受 20 次針灸及脊椎治療師的服務 您可能要支付並非預防性質的服務費用 請教您的服務提供者, 所需服務是否屬於預防性質 ; 然後查看您的計劃將支付的服務費用 無 須取得事先授權才能接受放射診斷服務 ( 電腦斷層 / 正電子掃描 核磁共振影像 ) 第 2 頁, 共 8 頁
常見醫療活動 如果您需要藥物來治療不適或疾病在 https://www.hpsm.o rg/documents/healt hy_kids_formulary. pdf 備有更多關於處方藥承保的資訊 如果您要接受門診手術 您可能需要的服務 非專利藥 首選專利藥 非首選專利藥 專科藥物 網絡服務提供者 ( 您需支付的費用最少 ) $5 - $10, 視收入而定 $5 - $15, 視收入而定 $5 - $15, 視收入而定 $5 - $15, 視收入而定 您需支付的費用 網絡外服務提供者 ( 您需支付的費用最多 ) 限制 破例及其他重要資訊 承保最多 30 天的藥量 * 若是長期服用的藥物, 承保最多 90 天的藥量 * * 請參閱 Healthy Kids HMO 承保說明第 7 節 ( 福利 ) 的處方藥計劃說明承保最多 30 天的藥量 * 若是長期服用的藥物, 承保最多 90 天的藥量 * * 請參閱 Healthy Kids HMO 承保說明第 7 節 ( 福利 ) 的處方藥計劃說明承保最多 30 天的藥量 * 若是長期服用的藥物, 承保最多 90 天的藥量 * * 請參閱 Healthy Kids HMO 承保說明第 7 節 ( 福利 ) 的處方藥計劃說明承保最多 30 天的藥量 * 若是長期服用的藥物, 承保最多 90 天的藥量 * * 請參閱 Healthy Kids HMO 承保說明第 7 節 ( 福利 ) 的處方藥計劃說明設施費用 ( 例如日間手術 $0 - $50, 視收入物理治療 職能治療及口語治療門診服中心 ) 而定務的共付金為 $10 醫師 / 外科醫師費用免費可能需要取得事先授權 * 如要瞭解更多關於限制和破例的資訊, 請在 https://www.hpsm.org/members/healthy-kids/resources.aspx 查看本保險計劃或保單文件 第 3 頁, 共 8 頁
常見醫療活動 如果您需要立即獲得醫療處理 如果您需要住院 您可能需要的服務 急診室護理 急診醫療交通 緊急護理 設施費用 ( 例如醫院病房 ) 網絡服務提供者 ( 您需支付的費用最少 ) $0 - $75, 視收入而定 $0 - $10, 視收入而定 $5 - $40, 視收入而定 $0 - $100, 視收入而定 您需支付的費用 網絡外服務提供者 ( 您需支付的費用最多 ) 限制 破例及其他重要資訊 $15 若住院可免除共付金 $10 若住院可免除共付金 醫師 / 外科醫師費用免費無 無 除急診外, 每次入院前, 您的醫生必須通知本計劃 精神及行為健康服務由聖馬刁縣行為健康和康復服務機構 (BHRS) 提供 如果您需要精神健康 行為健康或藥物濫用服務 門診服務 $5 - $15, 視收入而定 如需詳細資料, 請致電 BHRS 電話支援中心, 電話是 1-800-686-0101 (TDD 聽力及語言障礙專線 : 1-800-943-2833) 住院服務 $0 - $200, 視收入而定 須取得 BHRS 事先援權 精神及行為健康服務由聖馬刁縣行為健康和康復服務機構 (BHRS) 提供 第 4 頁, 共 8 頁
常見醫療活動 如果您懷孕了 您可能需要的服務 網絡服務提供者 ( 您需支付的費用最少 ) 您需支付的費用 網絡外服務提供者 ( 您需支付的費用最多 ) 限制 破例及其他重要資訊 找醫生就診 免費 無 生產 / 分娩專業服務 免費 會員的住院護理限最多 48 小時, 剖腹產後的住院護理限最多 96 小時 * * 請參閱 Healthy Kids HMO 承保說明第 7 節 ( 福利 ) 的產婦護理說明 生產 / 分娩設施服務 免費 會員的住院護理限最多 48 小時, 剖腹產後的住院護理限最多 96 小時 * * 請參閱 Healthy Kids HMO 承保說明第 7 節 ( 福利 ) 的產婦護理說明 需要轉診 居家健康護理免費 需要取得事先授權 如果您需要復元協助或有特殊健康需求 康復服務 $5 - $15, 視收入而定 不包括看護照顧需要取得事先授權 在會員家居提供門診物理 職能 言語及呼吸治療, 會收取共付金 創建服務 屬除外服務 屬除外服務 專業護理服務 免費 需要取得事先授權 每個福利年度最多 100 天 需要轉診 $0 - $20, 視收入耐用醫療設備而定需要取得事先授權 安寧療護服務免費無 * 如要瞭解更多關於限制和破例的資訊, 請在 https://www.hpsm.org/members/healthy-kids/resources.aspx 查看本保險計劃或保單文件 第 5 頁, 共 8 頁
常見醫療活動 如果您的子女需要牙科或眼睛護理服務 您可能需要的服務 網絡服務提供者 ( 您需支付的費用最少 ) 您需支付的費用 網絡外服務提供者 ( 您需支付的費用最多 ) 限制 破例及其他重要資訊 兒童眼睛檢查 $5 - $10, 視收入而定 每 12 個月檢查一次 兒童驗配眼鏡 免費 每 12 個月配鏡一次 兒童牙科檢查 免費 無 除外服務及其他承保服務 : 您的計劃一般不會承保的服務 ( 請查看您的保單或計劃文件的詳情及其他任何除外服務的清單 ) 整容手術 牙科護理 ( 成人 ) 創建服務 不孕治療 長期護理服務 在美國境外旅行時接受的非急診護理服務 其他承保服務 ( 這些服務可能設有限制 本清單並不完整 請參閱您的計劃文件 ) 針灸 減肥手術 脊椎按摩療法 助聽器 私人值班護理 定期眼科護理 ( 成人 ) 平常足部護理 減重計劃 繼續獲得承保的權利 : 如果您想在健康計劃結束後繼續獲得承保, 有些機構可以提供幫助 這些機構的聯絡資料是 : 聖馬刁健康計劃 (Health Plan of San Mateo) 1-800-750-4776 您亦可致電 1-888-HMO-2219(1-888-466-2219) 聯絡加州醫療管理局 (California Department of Managed Health Care) 您還有其他保險選項, 包括通過健保市場購買的個別保險 有關健保市場的詳情, 請造訪 www.healthcare.gov 或致電 1-800-318-2596 查詢 申訴和上訴權利 : 如果您因為計劃否決您的索償而提出投訴, 有些機構可幫助您 這類投訴稱為申訴或上訴 如要瞭解更多關於您的權利, 請查看您將收到有關該醫療索償的福利說明 您的計劃文件亦會完整說明您如何為任何理由向計劃提出索償 上訴或申訴 第 6 頁, 共 8 頁
如要獲得關於您的權利 本通知或協助的更多資訊, 請聯絡 : Member Services( 會員服務部 ) Health Plan of San Mateo( 聖馬刁健康計劃 ) 801 Gateway Boulevard, Suite 100 South San Francisco, CA 94080 電話 1-800-750-4776 或 650-616-2133 傳真 650-616-8581 www.hpsm.org 此外, 消費者計劃可協助您提出上訴 請聯絡 : California Department of Managed Health Care( 加州醫療管理局 ) California Help Center( 加州援助中心 ) 980 9th St, Suite #500 Sacramento,CA 95814 1-888-466-2219 http://www.healthhelp.ca.gov helpline@dmhc.ca.gov 本計劃是否提供最基本承保 (Minimum Essential Coverage) 服務? 是如果您沒有購買最基本承保服務達一個月, 您必須在報稅時付款, 除非您符合資格豁免當月購買健康承保服務 本計劃是否符合最低價值標準 (Minimum Value Standards)? 是如果您的計劃並不符合最低價值標準, 您可能有資格獲得保費抵稅額, 幫助您付費通過健保市場購買計劃 語言協助和服務 : Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-800-750-4776. Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-750-4776. Chinese ( 中文 ): 如果需要中文的幫助, 請撥打這個號碼 1-800-750-4776 Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-750-4776. 如要得知本計劃如何支付醫療費用, 請參閱下節的醫療情況範例 第 7 頁, 共 8 頁
關於這些承保範例 : 這並非費用估算器 顯示的治療僅為範例, 用來說明本計劃可能承保的醫療護理 確切費用取決於您實際獲得的護理 服務提供者的收費, 以及其他許多因素 應注意的是本計劃的分攤費用金額 ( 自付額 共付金和共同保險費 ) 及除外服務 使用這些資料比較不同的計劃, 以得知您可能要支付的費用部份 請注意, 這些承保範例僅就個人保險而言 Peg 現正懷孕 ( 可享用 9 個月的網絡內產前護和醫院分娩服務 ) 本計劃的總自付額 $0 專科醫生 [ 分攤費用 ] $5 醫院 ( 設施 )[ 分攤費用 ] 0% 其他 [ 分攤費用 ] 0% 此範例活動包括以下服務 : 專科醫生就診 ( 產前護理 ) 生產 / 分娩專業服務生產 / 分娩設施服務診斷檢驗 ( 超音波和驗血 ) 專科醫生就診 ( 麻醉 ) 控制 Joe 的第二型糖尿病 ( 定期為控制得宜的疾病提供一年的網絡內護理 ) 本計劃的總自付額 $0 專科醫生 [ 分攤費用 ] $5 醫院 ( 設施 )[ 分攤費用 ] 0% 其他 [ 分攤費用 ] 0% 此範例活動包括以下服務 : 主治醫生就診 ( 包括疾病教育 ) 診斷檢驗 ( 驗血 ) 處方藥耐用醫療設備 ( 血糖計 ) Mia 的一般骨折問題 ( 使用網絡內的急診室及後續護理 ) 本計劃的總自付額 $0 專科醫生 [ 分攤費用 ] $5 醫院 ( 設施 )[ 分攤費用 ] 0% 其他 [ 分攤費用 ] 0% 此範例活動包括以下服務 : 急診室護理 ( 包括醫療用品 ) 診斷檢驗 (X 光 ) 耐用醫療設備 ( 拐杖 ) 康復服務 ( 物理治療 ) 範例的總費用 $12,600 範例的總費用 $7,100 範例的總費用 $1,900 在這範例中,Peg 要支付 : 分攤費用 自付額 $0 共付金 $30 共同保險費 $0 的項目 限制或除外服務 $60 Peg 要支付的全部費用是 $90 在這範例中,Joe 要支付 : 分攤費用 自付額 $0 共付金 $250 共同保險費 $0 的項目 限制或除外服務 $55 Joe 要支付的全部費用是 $305 在這範例中,Mia 要支付 : 分攤費用 自付額 $0 共付金 $40 共同保險費 $0 的項目 限制或除外服務 $0 Mia 要支付的全部費用是 $40 本計劃會負責這些承保服務範例的其他費用 第 8 頁, 共 8 頁
[ 健康承保服務和醫學用語詞彙表 本詞彙表詳細說明許多常見用語的定義, 但並非一份完整清單 詞彙表內的用語和定義旨在供作教育用途, 可能與您的健康計劃或健康保險保單的用語和定義不同 其中有些用語用在您的保單或健康計劃時, 含義亦可能不盡相同 ; 同時, 在任何情況下, 皆以保單或健康計劃的定義為準 ( 關於如何索取保單或健康計劃文件副本, 請參閱 福利和承保範圍摘要 (Summary of Benefits and Coverage) 內容 ) 劃底線的內容是指本詞彙表所定義的用語 請參閱第 6 頁的範例, 說明自付額 共同保險費和自付費用限額在現實生活情況中如何配合運用 允許金額 (Allowed Amount) 這是本健康計劃為承保的健康護理服務所支付的金額上限 ; 亦可能稱為 合格費用 付款限額 或 議定費用 上訴 (Appeal) 要求健康保險公司或健康計劃針對拒絕提供福利或付款 ( 全部或部分 ) 的決定進行審查 差額負擔 (Balance Billing) 服務提供者要求您支付帳單上健康計劃的餘額 這個金額是實際要求支付金額與允許金額之間的差額 ; 例如服務提供者的收費為 $200, 而允許金額為 $110, 則服務提供者可能會要求您支付餘下的 $90 當您找網絡外服務提供者 ( 非首選服務提供者 ) 就診時, 常會出現這種情況 網絡服務提供者 ( 首選服務提供者 ) 可能不會要求您支付承保服務的費用 索償 (Claim) 您或健康護理的服務提供者要求健康保險公司或健康計劃提供您認為獲承保的醫療物品或服務 ( 包括償付健康護理費用 ) 等福利 共同保險費 (Coinsurance) 您為獲承保的健康護理服務應分擔的費用 ; 這是按該服務允許金額的百分比 ( 例如 20%) 來計算 您通常支付共同 Jane 支付 20% 她的健康計劃支付 80% 保險費加所欠的任何 ( 詳見第 6 頁的範例 ) 自付額 ( 例如您的健康保險或健康計劃允許的就 診金額為 $100, 而您已經達到自付額要求, 您要支 付的共同保險費 (20%) 為 $20 健康保險或健康計 劃會支付允許金額的餘款 ) 懷孕併發症 (Complications of Pregnancy) 由於懷孕 生產和分娩的狀況而需要醫療護理, 以妨母親或胎兒健康受到嚴重損害 孕婦晨吐和非急診剖腹產一般不屬懷孕併發症 共付金 (Copayment) 通常在接受服務時, 為獲承保健康護理服務支付的固定金額 ( 例如 $15) 金額可能因承保的健康護理服務種類而異 分攤費用 (Cost Sharing) 您應分擔健康計劃所承保的服務費用, 這是您必須自掏腰包支付的費用 ( 有時稱為 自付費用 ) 分攤費用的一些例子為共付金 自付額和共同保險費 家庭分攤費用是指您和配偶及 / 或子女必須自掏腰包分攤的費用, 包括自付額和自付費用 其他費用 ( 包括您的保費 您可能要支付的罰金或健康計劃的護理費用 ) 通常不會被視為分攤費用 分攤費用減價 (Cost-sharing Reductions) 通過健保市場購買個別健康計劃後, 可為您減少部份獲承保服務付費的折扣 如果您的收入低於一定水平, 並且選擇銀級健康計劃, 又或者您是聯邦認可的某個部落成員 ( 包括作為 阿拉斯加原住民土地權屬和解法 (Alaska Native Claims Settlement Act) 法團的股東 ), 您可能獲得折扣 健康承保服務和醫學用語詞彙表 OMB 控制號碼 1545-2229 1210-0147 和 0938-1146 第 1 頁, 共 6 頁
自付額 (Deductible) 在健康計劃開始為承保的健康護理服務付款前, 您在承保期間 ( 通常為一年 ) 可能必須為這些服務支付的金額 一筆總自付額適用於所有或幾乎所有承保的醫療用品和服務 設有總自付額的健康計劃亦可能 對特定服務或多組服務設有各別的自付額 健康計劃亦可能只設有各別的自付額 ( 例如您的自付額為 $1000, 若您使用受自付額規定的承保健康護理服務時, 則健康計劃要等您達到 $1000 自付額的要求才會付費 ) 診斷檢驗 (Diagnostic Test) Jane 支付她的計劃支付 100% 0% ( 詳見第 6 頁的範例 ) 找出健康問題所在的檢驗 例如可用 X 光的診斷檢驗, 查看您是否有骨折 耐用醫療設備 (Durable Medical Equipment,DME) 由健康護理服務提供者訂購的設備和用品, 供日常生活或長期使用 耐用醫療設備可能包括 : 供氧裝備 輪椅和拐杖 急診醫療狀況 (Emergency Medical Condition) 身體出現不適 損傷 症狀 ( 包括劇痛 ) 或疾病, 如果不立即就醫便會嚴重到危害您的健康 如果不立即接受醫療護理, 您可合理預期會出現以下其中一種情況 :1) 您的健康將處於危殆境況 ; 或 2) 身體功能會有嚴重問題 ; 或 3) 身體的任何部位或器官受到嚴重損害 急診醫療交通 (Emergency Medical Transportation) 為急診醫療狀況提供的救護車服務 急診醫療交通的類型可能包括空運 陸運或海運 您的健康計劃可能不會承保所有類型的急診醫療交通, 或某類交通可能支付較少費用 急診室護理 / 急診服務 (Emergency Room Care / Emergency Services) 檢查急診醫療狀況並進行治療, 避免急診醫療狀況惡化的服務 這些服務可能在持照醫院急診室或其他護理急診醫療狀況的地方提供 除外服務 (Excluded Services) 您的健康計劃不會支付或承保的醫療護理服務 藥方集 (Formulary) 您的健康計劃承保的藥物清單 藥方集或會說明你對每種藥物所應分擔的費用 您的健康計劃可能將藥物分為不同的分攤費用等級或層級 例如藥方集可能設有非專利藥和專利藥層級, 而每一層級將收取不同金額的分攤費用 申訴 (Grievance) 您向健康保險公司或健康計劃表達的不滿 創建服務 (Habilitation Services) 幫助個人保持 學習或提高日常生活技能和功能的健康護理服務 例子包括對到了預期年齡仍未能行走或說話的兒童提供治療 這些服務可能包括物理和職能治療 口語 語言病理學治療, 以及在各種住院及 / 或門診環境為殘疾人士提供的其他服務 健康保險 (Health Insurance) 要求健康保險公司支付部分或全部健康護理費用, 並以保費作交換條件的合約 健康保險合約亦可稱為 保單 或 保險計劃 居家健康護理服務 (Home Health Care) 按醫生指示, 您可在家居獲得的健康護理服務和醫療用品 這些服務可能由護士 治療師 社會工作者或其他持照健康護理服務提供者提供 居家健康護理服務通常不包括非醫療任務, 如烹飪 清潔或駕駛等方面的協助 安寧療護服務 (Hospice Services) 為處於絕症末期的病人及其家屬提供安慰和支援的服務 住院 (Hospitalization) 需入住醫院作為住院病人接受護理的情況, 通常需要過夜留宿 有些健康計劃可能認為過夜留院觀察屬門診護理, 而不是住院護理 健康承保服務和醫學用語詞彙表 第 2 頁, 共 6 頁
醫院門診護理 (Hospital Outpatient Care) 通常在醫院進行但不需要過夜留宿的護理 個人責任要求 (Individual Responsibility Requirement) 有時稱為 個人強制納保規定, 這是指您可能有責註冊參加提供最基本承保的健康承保計劃 如果您沒有購買最基本承保, 在申報聯邦所得稅時可能要付罰金, 除非您符合資格豁免購買健康承保服務 網絡內共同保險費 (In-network Coinsurance) 使用承保的健康護理服務時要分擔的允許金額 ( 例如 20%) 使用網絡內承保的服務, 您要分擔的費用通常較低 網絡內共付金 (In-network Copayment) 為獲承保健康護理服務支付給服務提供者的固定金額 ( 例如 $15); 這些提供者與您的健康保險或健康計劃有合約關係 網絡內的共付金通常低於網絡外共付金 健保市場 (Marketplace) 指健康保險市場, 個人 家庭和小企業可在市場中瞭解他們有哪些健康計劃選擇 ; 根據費用 福利和其他重要特點比較不同的計劃 ; 根據收入申請和接受保費和分攤費用的財務補助 ; 以及選擇一個健康計劃, 並註冊取得承保服務 健保市場又稱為 健保交易所 (Exchange) 健保市場在某些州由州政府營辦, 在其他州則由聯邦政府管理 在某些州, 健保市場還會協助符合資格的消費者參加其他計劃, 包括公共醫療補助計劃 (Medicaid) 和兒童健康保險計劃 (CHIP) 可通過網上 電話和面對面等方式使用其服務 自付費用金額上限 (Maximum Out-ofpocket Limit) 聯邦政府設定的年度分攤費用金額, 這可能是個人或家庭在健康計劃年度內, 為網絡內承保的服務所要支付的最高金額 適用於大多數類型的健康計劃和保險 這個金額可能高於您健康計劃規定的自付費用限額 健康承保服務和醫學用語詞彙表 醫療上必須的 (Medically Necessary) 為預防 診斷或治療不適 損傷 健康問題 疾病或其症狀 ( 包括創建訓練 ) 所需的健康護理服務或醫療用品, 而相關服務和用品又符合公認醫療標準 最基本承保 (Minimum Essential Coverage) 符合個人責任要求的健康保險 最基本承保通常包括經健保市場提供的健康計劃 健康保險或其他個別市場保單 聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) (Medicare) 公共醫療補助計劃 (Medicaid) 兒童健康保險計劃 (CHIP) 三軍醫療照護計劃 (TRICARE) 及某類其他保險 最低價值標準 (Minimum Value Standard) 用來衡量健康計劃支付多少百分比允許費用的基本標準 如果您獲僱主提供的健康計劃, 同時該計劃至少支付承保福利 60% 的總允許費用, 則該健康計劃會提供最低價值, 且您從健保市場購買保險計劃時, 可能不符合資格獲得保費抵稅額和分攤費用減價 網絡 (Network) 與您的健康保險公司或健康計劃簽訂合約, 提供健康護理服務的機構 服務提供者和供應商 網絡服務提供者 ( 首選服務提供者 ) (Network Provider (Preferred Provider)) 與您的健康保險公司或健康計劃簽訂合約, 並同意提供服務給健康計劃會員的服務提供者 如果您找網絡內的服務提供者就診, 付費較少 這又稱 首選服務提供者 或 計劃內服務提供者 矯形器具和義肢 (Orthotics and Prosthetics) 腿部 手臂 背部和頸部所用的托架 ; 義腿 義手和義眼 ; 以及乳房切除手術後裝上的外部乳房假體 這些服務包括由於斷裂 磨損 遺失或患者身體狀況改變而需要進行的調整, 修理和更換 網絡外共同保險費 (Out-of-network Coinsurance) 您若使用與健康保險或健康計劃無合約關係的服務提供者提供的承保健康護理服務, 您要為此服務分擔的允許金額 ( 例如 40%) 網絡外共同保險費通常比網絡內共同保險費高 網絡外共付金 (Out-of-network Copayment) 您若使用與健康保險或健康計劃沒有合約關係的服務提供者提供的承保健康護理服務, 您要為此服務支付的固定金額 ( 例如 $30) 網絡外共付金通常比網絡內共付金高 第 3 頁, 共 6 頁
網絡外服務提供者 ( 非首選服務提供者 )(Out-of-network Provider (Non- Preferred Provider)) 提供服務但與您的保險計劃沒有合約關係的服務提供者 如果您的健康計劃承保網絡外的服務, 當您找網絡外的服務提供者就診時, 通常要支付首選服務提供者較為高的費用 你的保單將會說明可能要支付的費用 有時亦可能採用 非首選 或 非計劃 服務提供者, 取代 網絡外服務提供者 一詞 自付費用限額 (Out-of-pocket Limit) 在承保期內 ( 通常為一年 ), 為分擔承保服務費用而可能支付的最高金額 達到這個限額後, 健康計劃通常會支付 100% 的允許金額 這個限額有助規劃您的 0% ( 詳見第 6 頁的範例 ) 健康護理費用 這限額絕不包括您的保費 差額負擔的收費或健康計劃的健康護理費用 有些保險計劃不會將您支付的共付金 自付額 共同保險費 網絡外的付費或其他開支計入此限額內 醫師服務 (Physician Services) 由持照醫師, 包括 M.D.( 醫學博士 / 醫生 ) 或 D.O. ( 整骨醫學博士 / 骨科醫生 ) 提供或協調的健康護理服務 計劃 (Plan) Jane 支付 她的計劃支付 100% 直接為您核發的健康承保計劃 ( 個人計劃 ), 或通過僱主, 工會或其他團體發起人 ( 僱主團體計劃 ) 提供某些健康護理費用的健康承保計劃 計劃又稱為 健康保險計劃 保單 健康保險保單 或 健康保險 事先授權 (Preauthorization) 由健康保險公司或健康計劃決定健康護理服務 治療計劃 處方藥或耐用醫療設備 (DME) 是否屬醫療上必須的 這有時稱為事先授權, 事先批准或預先核證 您的健康保險或健康計劃可能需要您在接受某些服務前獲得事先授權, 但急診情況除外 事先授權不會保證您的健康保險或健康計劃會支付相關費用 保費 (Premium) 您必須為健康保險或健康計劃支付的金額 您及 / 或您的僱主通常每月 每季或每年支付保費一次 保費抵稅額 (Premium Tax Credits) 降低稅款的財務幫助, 可協助您和家人支付私人健康保險 如果您通過健保市場購買健康保險, 並且收入低於某一水平, 您可以獲得此幫助 稅收抵免的預付款項可立即用來降低每月的保費 處方藥承保 (Prescription Drug Coverage) 健康計劃的承保服務, 可幫助支付處方藥的費用 如果健康計劃的藥方集使用 分層 ( 分級 ) 收費, 則處方藥會按種類或收費分類 獲承保的每一 層級 處方藥所要支付的分攤費用, 金額將會不同 處方藥 (Prescription Drugs) 依法需要處方的藥物 預防性護理 ( 預防服務 )(Preventive Care (Preventive Service)) 日常健康護理, 包括篩檢 檢查和患者諮詢, 以預防或發現不適 疾病或其他健康問題 主治醫生 (Primary Care Physician) 醫生 ( 包括 M.D. 醫學博士或 D.O. 整骨醫學博士 / 骨科醫生 ), 為您提供或協調一系列健康護理服務的人 基層護理服務提供者 (Primary Care Provider) 醫生 ( 包括 M.D.( 醫學博士 ) 或 D.O. 整骨醫學博士 / 骨科醫生 ) 執業護士 臨床專科護士或醫師助理, 根據州法律和健康計劃條款規定, 獲准為您提供 協調或協助您使用一系列健康護理服務 服務提供者 (Provider) 提供健康護理服務的個人或機構 服務提供者的一些例子包括醫生 護士 脊醫 醫師助理 醫院 外科手術中心 專業護理機構和康復中心 健康計劃可能要求服務提供者按照州法律的規定, 領有執照 證書或獲得認證 健康承保服務和醫學用語詞彙表 第 4 頁, 共 6 頁
整形外科手術 (Reconstructive Surgery) 身體某一部位由於出生缺陷 事故 受傷或疾病, 需要接受手術及後續治療予以糾正或改善 轉診 (Referral) 由主治醫生出具的書面醫囑, 以便您看專科醫生或接受某些健康護理服務 許多健康維護組織 (HMO) 在您接受任何人 ( 主治醫生除外 ) 提供的健康護理服務前, 都會要求您取得轉診 如果您未能事先獲得轉診, 健康計劃可能不會為服務付費 康復服務 (Rehabilitation Services) 這些健康護理服務可幫助人們保持 恢復或改善由於生病 受傷或殘疾而喪失或受損的日常生活技能和功能 服務可能在各種住院及 / 或門診環境提供, 包括物理及職能治療 口語 語言病理學治療和精神科康復服務 通常 習慣和合理情況 (Usual, Customary and Reasonable (UCR)) 根據某個地理區域的服務提供者對相同或類似醫療服務通常收取的費用, 從而計算出該區醫療服務所要支付的金額 UCR 金額有時用來決定允許金額 緊急護理 (Urgent Care) 緊急護理是指不適 外傷或健康問題嚴重至足以使一個理性的人立即尋求的護理, 但情況尚並未嚴重至需要急診室護理 篩檢 (Screening) 一種預防性護理, 包括化驗或檢查以得知是否存在某種疾病 ; 通常是在沒有症狀 病徵 主要疾病病史或健康問題的情況下進行 專業護理服務 (Skilled Nursing Care) 由持照護士在您家居或療養院執行或監督的服務 專業護理服務與 技術護理服務 不同, 技術護理服務 是由治療師或技術人員 ( 而不是持照護士 ) 在家居或療養院提供的服務 專科醫生 (Specialist) 專注於某一特定醫學領域或一組病人的服務提供者, 專門診斷 管理 預防或治療某類症狀和疾病 專科藥物 (Specialty Drug) 處方藥的一種, 通常需要由健康護理專業人員特別處理或持續監測和評估, 或是給藥時相對困難的藥物 一般來說, 專科藥物是藥方集中最昂貴的藥物 健康承保服務和醫學用語詞彙表 第 5 頁, 共 6 頁
你和保險公司如何分攤費用 範例 Jane 的保險計劃自付額 :$1,500 共同保險費 :20% 自付費用限額 :$5,000 1 月 1 日 12 月 31 日 承保期開始 承保期結束 更多 費用 更多 費用 Jane 支付 100% 她的健康計劃支付 0% Jane 支付 20% 她的健康計劃支付 80% Jane 支付 0% 她的健康計劃支付 100% Jane 仍未達到 $1500 自付額要求她的健康計劃不會支付任何費用 就診費用 :$125 Jane 支付 :$125 她的健康計劃支付 :$0 Jane 達到 $1500 自付額要求後, 共同保 險費開始 Jane 已找醫生就診多次, 總共支付了 $1500, 達到自付額要求 所以健康計劃 在她下次就診時, 會支付部分費用 就診費用 :$125 Jane 支付 :$125 的 20% = $25 她的健康計劃支付 :$125 的 80% = $100 Jane 達到 $5000 自付費用限額 Jane 經常找醫生就診, 並支付了總共 $5,000 健康計劃在今年餘下時間會全額支付她的健康護理服務費用 就診費用 :$125 Jane 支付 :$0 她的健康計劃支付 :$125 健康承保服務和醫學用語詞彙表 第 6 頁, 共 6 頁