胰岛素泵已在儿童 T1DM 中使用 30 年 30 年前 : 最早在儿童中使用胰岛素泵的报告 儿童 1 型糖尿病的胰岛素泵治疗 从指南到实践 罗小平教授 6 个 17-53 个月的糖尿病儿童, 血糖控制不佳, 存在频繁严重的低血糖, 胰岛素泵治疗使 HbA1c 下降 21%, 血糖降至正常范围 低血糖频率减少, 严重程度减轻 1 Bougnères PF et al. J Pediatr. 1984 Aug;105(2):212-7. 2 多学会联合声明指出 CSII 是最符合生理模式的胰岛素治疗 梳理问题, 共同探讨 CSII is the most physiological method of insulin delivery currently available 多个学会针对儿科胰岛素泵治疗联合发布的共识声明中指出 : CSII 治疗是最符合生理模式的治疗 3 4 儿童胰岛素泵治疗的指南与证据 What 从设计原理看 CSII 5 6
What-CSII 与 MDI 的差异 Why- 从患者需求看 CSII 的必要性 持续皮下胰岛素输注 (CSII) 模拟胰岛素生理性分泌模式 每天多次注射胰岛素 3 次 提供餐时和基础胰岛素补充 儿童患者 24 小时的基础胰岛素需求不同, 而且随年龄增长而变化 通过胰岛素拟合人的需求 人需要被动的配合已经蓄积在皮下的胰岛素, 而相应的加餐和运动 John C,et al. N Engl J Med.2012;366:1616-24 7 Acta Pædiatrica 2009 98, pp. 523 526 8 Why- 从患者需求看 CSII 的必要性 CSII 为应对儿童青少年治疗难题创造可能 Why 最新 CSII 共识解读 2010 年 AACE CSII Consensus highlight 的综述 2010 年 Cochrane Database of Systematic Reviews ( 循证医学领域的权威杂志,2010 年影响因子 6.186) 入选 CSII 与 MDI 疗法比较的 23 项随机研究研究时间最短 6 天, 最长 4 年, 共 976 名 1 型糖尿病患者, 结果显示 : NICE. Continuous subcutaneous insulin infusion for the treatment of diabetes mellitus. 2011 9 Misso ML, Egberts KJ, Page M, O Connor D, Shaw J.Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus.cochrane Database of Syst Rev. 2010;1:CD005103. Who- 哪些患者应该选择泵疗法? When- 从各国指南看胰岛素泵起始治疗时间 以下情况需考虑胰岛素泵治疗 反复严重低血糖 血糖波动大, 无论 HbA1c 水平如何 血糖控制不理想 ( 如 : HbA1c 超过年龄对应的目标值 ) 存在微血管并发症和 / 或大血管并发症的危险因素 血糖控制良好但胰岛素治疗方案影响了生活方式 下述情况也可从胰岛素泵治疗中获益 : 幼儿, 特别是婴儿和新生儿 饮食不规律的青少年 有明显黎明现象的儿童和青少年 晕针的儿童 美国 AAP 立场声明 多学会联合声明 英国 NICE 指南 CSII 对于 6 岁的儿童是安全有效的 对任何年龄的儿科患者都是可行选择 2 CSII 疗法适用于所有年龄段的儿童和青少年, 并且无最低年龄限制 能改善血糖控制和生活质量, 且风险比 MDI 更小 3 推荐 CSII 作为 12 岁以上 T1DM 的治疗选择 12 岁以下 MDI 治疗不佳时推荐采用 CSII 治疗 1 11 1. NICE. Continuous subcutaneous insulin infusion for the treatment of diabetes mellitus. 2008 2. Eugster EA, et al.pediatrics 2006;118;e1244-e1249 3. Phillip M,et al. Diabetes Care. 2007 Jun;30(6):1653-62.
When-CSII 帮助各个年龄段患儿更好控制 A1C 儿童患者长期应用 CSII,A1C 持续改善 85 例 MDI 治疗血糖控制不佳的儿童 1 型糖尿病患者改为 CSII 治疗, 糖尿病病程为 : 4.5 ± 1.24 年, 平均 CSII 治疗时间 : 1.3 ± 0.25 年,CSII 治疗降低了各年龄段 T1DM 的 HbA1c Petryaykina, E. et al.: Improvement in HbA1c levels in children and adolescents in the Moscow region with type 1 diabetes after CSII therapy, Abstract 162, 1st ATTD Meeting, Prague 2008 and 34th Annual Meeting ISPAD 2008 Durban, WED 37, Pediatric Diabetes 2008, 9 (Suppl. 10), 34 13 Scrimgeour L, et al.. Diabetes Technol Ther. 2006; 8: 67 75. 14 When-CSII 应用于学龄前 T1DM 的有效性和安全性研究 15 16 Levy-Shraga Y et al. Published online: 2013 Exp Clin Endocrinol Diabetes. 治疗模式 6 岁前 vs. 6 岁以后起始 CSII 的疗效 这项研究回顾分析了 1994-2010 年间在以色列特拉维夫大学萨夫拉儿童医院治疗的 113 例儿童 1 型糖尿病患者, 诊断年龄均 <6 岁, 分为 3 组, 组 1: 在 6 岁前起始 CSII 治疗 ; 组 2: 使用 MDI 治疗 ; 组 3:6 岁以后起始 CSII 治疗 组 1 和组 3 的情况如下 : 组 1(n=26) CSII 起始年龄 <6 岁 组 3(n=53) 起始 MDI 治疗, 6 岁后转为 CSII 治疗 诊断年龄 ( 岁 ) 2.4±1.3 4.0±1.3 病程 ( 年 ) 4.7±2.5 12.8±7.6 起始 CSII 的病程 ( 年 ) 1.0±1.0 8.4±7.2 CSII 起始时的年龄 ( 岁 ) 3.4±1.4 12.4±7.1 CSII 治疗时间 ( 年 ) 3.7±2.2 4.4±2.6 诊断后尽早起始 CSII 较延迟起始 CSII 获得更好的长期血糖控制 6 岁前及 6 岁后起始 CSII 治疗的两组在 5 年内 HbA1c 水平变化曲线 组 1:CSII 起始年龄 <6 岁 组 3:CSII 起始年龄 6 岁 6 岁前即起始 CSII 治疗的儿童 T1DM 患者较 6 岁以后才起始 CSII 治疗的患者血糖控制更佳, 并长期稳定 Levy-Shraga Y et al. Published online: 2013 Exp Clin Endocrinol Diabetes. 17 Levy-Shraga Y et al. Published online: 2013 Exp Clin Endocrinol Diabetes. 18
When-CSII 用于初诊 T1DM 的有效性和安全性研究 When-CSII 用于初诊 T1DM 的有效性和安全性研究 ( 续 ) Sulmont V,et al. The Journal of Pediatrics 157:1, 103-107. 19 Sulmont V,et al. The Journal of Pediatrics 157:1, 103-107. 20 多学会联合声明 : 儿童诊断 T1DM 后即可开始 CSII 治疗 How CSII 2010 年 AACE 出台 CSII 共识的背景 CSII can be safely initiated at diagnosis (A: 72; C: 73; B: 74) or anytime thereafter (A: 70; B: 34 36). 多个学会针对儿科胰岛素泵治疗联合发布的共识声明指出 : CSII 治疗可以在诊断后或之后的任何时间开始 Insulin pumps have come of age. With their proliferation in medical practices, some guidance is necessary for prospective and current prescribers to ensure their optimal and safe use. This document summarizes the current state-of-the-art of continuous subcutaneous insulin delivery available to patients requiring intensive insulin management to control their diabetes mellitus. 21 22 How CSII 2010 年 AACE 列出的 CSII 疗法成功关键点 糖尿病教育必不可少 24
成功管理, 教育先行 指南强调实施 CSII 治疗需为使用胰岛素泵的儿童和监护人提供教育和支持, 了解糖尿病基础知识 : 小结 ( 一 ): 对于儿童 1 型糖尿病患者 CSII 疗法优势明显 了解营养治疗包括碳水化合物的计算和估计 了解基础 - 餐时治疗的原则 胰岛素的药代动力学 胰岛素泵的相关知识 会识别和管理低血糖及高血糖 了解运动对血糖的影响 了解生病时如何管理糖尿病 25 1. Misso et.al Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database of Syst Rev. 2010;1:CD005103 2. NICE. Continuous subcutaneous insulin infusion for the treatment of diabetes mellitus. 2011 3. Phillip M,et al. Diabetes Care. 2007 Jun;30(6):1653-62. 4. Levy-Shraga Y et al. Published online: 2013 Exp Clin Endocrinol Diabetes. 5. Tubiana-Rufi N et al. Endocr Dev. 2007;12:67-74 26 小结 ( 二 ): 强调以患者为中心的强化教育和管理 起始 CSII 时应综合考虑患儿和家长的自我管理能力和糖尿病知识水平, 起始 CSII 的决定应由儿童 家长 / 监护人和糖尿病治疗团队共同作出 基于循证, 着眼于临床 CSII 疗法必将让更多 1 型患者获益! 27 28