中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会 早期肺癌的微创外科治疗 L o g o Academic Committee of Thoracic Oncology Society of CMEA
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胸腔镜手术的概念 在二维影像视觉下通过胸部多个小切口借助器械完成的胸部外科手术 与其他人体内腔镜手术相比, 胸腔镜具有不可复制的独特优势 胸部由骨性胸廓构成的天然腔隙 肺萎陷后形成的巨大空间
胸腔镜的历史 1910 年, 瑞典 Jacobaeus 教授首先把膀胱镜技术应用到胸腔用于治疗空洞型肺结核 20 世纪三 四十年代在欧洲和美国掀起了胸腔镜的热潮, 但主要用于检查 1992 年, 第 1 例胸腔镜肺叶切除术完成 20 世纪九十年代初期, 电视辅助胸腔镜手术 (VATS) 在全球范围开始应用 手术目的由观察 活检 分离粘连扩展到手术切除与重建
胸腔镜的历史 胸腔镜在中国的发展历程 1992 年 11 月美国胸外科医师 Mickael Mack 在北大医院 301 医院上海 新华医院传授 VATS 技术培养了中国第一批胸腔镜医师 1993 年成功实施 VATS 肺大疱切除 1997 年中华医学会胸腔镜外科学组成立
胸腔镜优势 减小创伤 切口由传统 20cm 减少为 1-3cm 改善视野 视野开阔优于传统开胸手术 减少出血 减轻疼痛 减少术后镇痛药物的使用 缩短住院时间 7-10 天缩短至 3-5 天
胸腔镜优势 肺 食管
缺点 对腔镜设备和器械的依赖二维图像视觉上劣于三维图像缺乏手的直接触感致密粘连解剖不清加大手术难度对出血的控制较差对于重建手术难度较大治疗费用相对较高
胸腔镜发展现状 适应症和手术难度在不断拓展 从楔形 肺叶拓展至肺段 袖切甚至全肺 切口选择多样 三孔 四孔 单操作孔 单孔 剑突下单孔 治疗模式正发生改变 随着疾病谱发生变化肺部磨玻璃样结节 (GGO) 检出率持续增加胸腔镜治 疗模式正发生改变
适应症拓展 适应症和手术难度在不断拓展已经从楔形 肺叶切除拓展至肺段 袖切甚至全肺切除
切口选择 多样化 三孔 四孔 单操作孔 单孔 剑突下单孔 原则上根据术者自身习惯 熟练程度及医院条件进行选择由易而难量力而行安全第一
单孔胸腔镜技术 以 Diego Gonzales 为代表近年兴起单孔法胸腔镜技术
单孔胸腔镜技术
疾病谱的变化 --GGO 检出率持续增高 原位腺癌 (AIS) 微浸润腺癌 (MIA)
治疗模式面临改变 GGO 病人的增多和 2011 年肺腺癌新分类方法的提出尤其是 AIS 及 MIA 概念的引入给早期肺癌的胸腔镜手术治疗提出了新的问题 手术指针的把握困难 术中 GGO 的定位困难 手术方式的选择 : 肺叶 or 肺段 or 楔形淋巴结系统清扫 or 采样 术中冰冻诊断的困难和改进策略 多原发早期肺癌的治疗策略
手术指征 --GGO <5mm 12 个月时 LDCT 稳定 增大或变实性 / 部分实性 每年 LDCT 至少连续两年 3~6 月 LDCT 或考虑外科切除 GGO 5~10mm 6 个月时 LDCT 增大或变实性 / 部分实性 外科切除 >10mm 3~6 个月时 LDCT 增大或变实性 / 部分实性 稳定 6~12 月 LDCT 或活检或外科切除 NCCN Guidelines for Lung Cancer Screening 2012
手术指征 -- 实性结节 4mm 每年 LDCT, 连续三年 若无增大, 每年 LDCT, 连续两年 实性或部分实性结节 4~6mm 6~8mm 6 个月时 LDCT 3 个月时 LDCT 若无增大,12 个月时 LDCT 若无增大,6 个月时 LDCT 若增大, 外科切除 活检或外科切除 恶性可能性小 NCCN Guidelines for Lung Cancer Screening 2012 >8mm 考虑 PET/CT 怀疑恶性
GGO 定位 -- Hook wire 女性,56 岁, 体检发现左肺下叶 2 处 GGO( 背段 0.9cm, 基底段 0.4cm); 双 Hook wire 定位, 左下叶背段扩大切除术
GGO 定位 -- 磁导航
手术方式 肺叶切除 or 肺段切除 or 楔形切除 回顾性研究支持亚叶切除 等待前瞻性研究结果进一步支持 系统性淋巴结清扫 or 淋巴结采样 ---- 无定论 我们遵循用术中冰冻结果指导手术切除范围的原则 : 浸润前或微浸润病变可行亚肺叶 ( 楔形或肺段 ) 切除淋巴结采样 浸润性病变行肺叶切除 + 系统性纵隔淋巴结清扫
术中冰冻诊断 准确的术中冰冻尤其是良恶性和有无浸润直接决定手术方式 早期肺癌尤其是 GGO 病灶小实性成分少取材困难把握困难 位置不准确的取材会导致良恶性的误判 过分的取材又会影响术后石蜡诊断的后果 合适的取材位置 : 肿瘤最大径处实性成分处胸膜凹陷处 在做亚叶切除术时肺切缘要做冰冻肺门 叶间或任何可疑的淋巴结均需要做冰冻以除外转移
多发 GGO 治疗策略 多发 GGO 有明显增多趋势治疗策略没有定论和共识 需要考虑的几个因素 : 数量大小同侧 or 对侧病理类型 治疗原则 : 大中央 invasive--- 解剖性叶切或段切小周围 less invasive--- 楔形切除
胸腔镜技术的延伸 3D 胸腔镜
胸腔镜技术的延伸 达芬奇机器人 2002 年,Melfi 报道了第 1 例机器人肺癌手术
胸腔镜技术的延伸 达芬奇机器人 高分辨率三维内镜手术更精准 医生操作更灵活 创伤更小
胸腔镜技术的延伸 达芬奇机器人 2009 年上海市胸科医院在国内率先开展了达芬奇机器人纵隔 肺和食管手术目前已经累积了 1500 余例手术病例包括肺叶肺段支气管袖行气管等手术目前医院正在快速积累更多病例
胸腔镜技术的延伸 达芬奇机器人 开放手术 VATS 及机器人三种术式比较 : 机器人手术虽暂未体现出显著优势, 但它代表腔镜技术的发展方向
胸腔镜技术展望 镜头系统 无线胶囊镜头
胸腔镜技术展望 镜头系统 无线遥控镜 头系统
胸腔镜技术展望 镜头系统 磁力导向镜头系统
胸腔镜技术展望 手术器械 吻合器 : 更细的手柄和更大更灵活的角度
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