Fluoride, disable?able? 氟, 障礙? 無障礙? 唐如青博士 大綱 台灣身心障礙者口腔健康狀況 身心障礙者齲齒的危險因子 台灣目前身心障礙者的口腔照護策略 國內氟化物防齲研究分享 台灣可行之策略建議 我會擬定這個題目是因為身心障礙患者的障礙導致牙醫師, 患者本身與家屬之間有著障礙, 我們是否使用氟化物與 OHI 開始, 我之前受惠於很多老師的教導, 譬如說一支牙刷的行為處理法等, 我們看身障孩子也如看小孩般, 讓身心障礙患者, 家屬與牙醫師有能夠沒有障礙? 並且控制齲齒? 台灣身心障礙者口腔健康狀況 2014 年公佈台灣的身心障礙的人口比例在占了 4.84% 台灣歷年身心障礙者 12 歲以下的口腔狀況,1992 年到 2005 年 :DMFT 從 8.17 降到 3.14, 齲齒盛行率從 80.59% 降到 69.43%, 而填補率 39.10% 降到 35.93%, 填補率相對齲齒率就沒有下降很多 跟一般 12 歲以下孩童相比, 其 DMFT 為 2.58, 填補率為 60%, 身心障礙者填補率較低 齲齒率較高 ( 衛生署福利部國民健康署及青少年口腔狀況調查, Liu et al.,2004; Huang et al.,2005) 各年齡層的恆牙齲齒指數 (DMFT) 做比較,6 至 18 歲的 DMFT 都會逐年上升, 而且會發現每個年齡層的身心障礙者填補率都較低 齲齒指數都較高 (National oral health survey of disabled people in Taiwan 委託高雄醫學大學全國性調查 2004-2005) 身心障礙者齲齒的危險因子 國內有研究為台灣啟智學校身心障礙學童口腔健康狀況的三年連續追蹤研究,
分析出三年連續追蹤之後齲齒增加與不增加的因子 (Chang, Huang. 碩士論文 2006) 三年內 DMFT 都沒有增加者占了 53.36%, 其原因有三項, 第一項為甜食習慣, 較齲齒率有增加的比較, 其甜食攝取次數較低, 這些孩子比較不會主動要甜食 照護者比較不會用甜食作獎勵 第二項為口腔清潔自理部分, 並不是因為他們會自行刷牙, 是需要照護者協助潔牙的重度及極重度身心障礙患者的 DMFT 沒有增加的趨勢, 所以相對於自行潔牙的自閉症及唐寶寶的齲齒率有增加 第三項為看牙經驗的有無與看牙配合度 另外 3 年連續追蹤 DMFT 增加的因子, 第一項性別為女性, 可能是因為女性的發育比較快, 牙齒也較早萌發, 而先萌發出來沒有照護完全就容易齲齒 第二項為障礙等級為極重度, 第三項障礙種類為多重障礙者, 造成齲齒的原因做一個整理 (Huang et al.2000,2010;liu et al.2010) 1. 本身身心障礙者之障礙類別 程度 甜食攝取習慣 本身潔牙行為能力 手部靈巧度 口水量 有無使用氟化物 2. 照護者教育程度與經濟狀況 口腔健康知識不足 就醫可近性與方便性 3. 醫療人員牙醫師對身心障礙之口腔照護訓練不足與麻醉醫師協助牙科麻醉意願不高在此三者之間, 由於身心障礙者的困難行為處理 (difficult behavior) 造成彼此之間的心理障礙 台灣目前身心障礙者的口腔照護策略 台灣目前實施的塗氟口腔照護政策在民國 94 年起開始 5 歲以下每半年一次兒童口腔照護服務 ( 包含牙醫師專業塗氟 口腔檢查與口腔衛生教育 ),96 年起提供身心障礙者每三個月一次給予給予氟化物防齲處理,102 年起年齡層擴大為 6 歲以下每半年一次口腔照護服務, 及 12 歲以下山地鄉 非山地鄉低收入戶及身心障礙孩童每三個月口腔照護服務 101 年起牙醫師可以至園所塗氟, 要取得家長或主要照顧者同意書後, 牙醫師至幼托所提供口腔照護服務 在 Research in development disabilities 的研究結果顯示民國 95 到 97 年間 (Weng,Kung,Tsai,Chiang&Chiu,2011), 身心障礙者的塗氟率只有 9.84%, 一般兒童塗氟率在 95-97 年為 11.16%, 在 100 年提升為 19.2%, 相較於一般兒童塗氟率, 身心障礙孩童是比較低的, 原因為處偏鄉地區及障礙嚴重度 高雄縣 ( 縣市還沒有合併前 ) 在 2008 年開始推動了 12 歲以下身心障礙兒童口腔保健護照, 患者可拿著手冊至醫療院所做抵用掛號費及部分負擔 塗氟 裂溝封
填及不銹鋼牙套等服務 目前已經全高雄 12 歲以下身心障礙孩童皆有口腔保健護照 其他預防齲齒策略包含裂溝封填劑, 及特定身心障礙者給付方式, 依身障等級區分加成, 極重度 7 成, 重度 5 成, 中度 3 成, 輕度 1 成, 醫療團至身心障礙福利機構服務, 有論量給付與論次費用, 到宅醫療及特殊需求者醫療團服務論次給付 目前台灣在北部有兩間, 東部花蓮有一間, 中部有一間及南部一間, 共五間特殊需求者牙科照護中心, 現在台灣的特殊需求者照護牙醫師及身心障礙患者的比率為 1:538, 台灣身心障礙專科醫師有 128 位 ( 從 2002 年至今 ), 據研究統計牙醫師對身心障礙者之口腔照護訓練不足 38.81% 上過相關課程及 27.25% 醫師再教育課程 Summary 目前身心障礙者口腔醫療狀態 已施行 3 個月一次塗氟防齲策略? 使用率 9.47% 比一般孩童低 小ㄧ與小二弱勢族群施行裂溝封填策略? 在未填補前已經齲齒 ( 7 歲混合齒列 DMFT index=4.60) 已施行治療 ( 牙醫師 30%-70% 加成 ) 策略? 身心障礙者之齲齒率與口腔醫療需求仍然高, 填補率低 全台灣齲齒風險因子? M 型社會 ( 偏遠地區, 低收入戶與身心障礙 ) 的齲齒率仍然偏高 國內防齲研究分享 預防齲齒的最基本五個方式, 潔牙 氟化物使用 飲食控制 定期檢查與裂溝封填劑 要完成預防齲齒的方式需要, 身心障礙者本身 照護者與牙醫師, 但是存在者心理障礙 在預防齲齒方面, 有研究與所有基本結牙方式比較顯示氟化物防齲省人力 省時且效果優 ( 姚振華,2001) 根據 WHO 建議, 氟的使用是最經濟, 安全且有效之齲齒預防措施 (Axelsson,1999), 氟化物是完美的防齲抗生素, 是大自然給人類最好的禮物 ( 蔡宗平醫師 ) 氟的預防齲齒應用方式 : 系統性氟化物 : 飲水加氟, 食鹽加氟, 牛奶加氟, 糖中家氟, 氟錠局部性氟化物 : 含氟牙膏, 含氟漱口水, 專業性塗氟 ( 氟膠 / 氟漆 ), 氟錠 氟化物補充劑氟錠, 氟化物補充劑適合用在含氟率低 高齲齒率的社區, 適用於台灣的身心障礙患者 在台灣飲水含氟量為小於 0.3ppm, 建議氟錠劑量 :6 個月至 3 歲為 0.25mg,3 歲至 6 歲為 0.5mg,6 歲至 12 歲為 1mg ( 美國牙醫師公會 (1977)
美國兒童牙科醫學會 (1994) 美國小兒科醫學會 ) 在台灣的研究中, 氟化物補充劑使用在 cleft palate 學齡前孩童身上發現可以有效降低齲齒率 (defs index by 52.5%) ( Lin, Tsai, 2000) 另外一份研究 (Hsiu et al.,2011) 針對台灣 6-12 歲的身心障礙孩童, 研究設計為 case-control 並且作 24 個月追蹤, 其中一組孩童服用氟錠 1mg, 另外一組沒有投予氟錠, 此研究的氟錠給予是在學校請老師執行, 由於家庭變素太多, 並且在寒暑假及國定假日沒有投予 24 個月後兩個族群齲齒率都有增加, 介入氟錠投予族尋之 DMFT index 較控制組減少 0.63 顆 (30.42%) 與 1.25 面 (36.84%), 鄰接面, 咬合面與唇舌面齲齒率分別減少 53.27 %,31.72% 與 52.57%, 研究也發現氟錠給予後在鄰接面及唇舌面效果較好 使用氟定的要素需要老師的積極配合度 在此研究中有另外分析使用氟錠須考量的安全性, 氟錠投予後尿中氟濃度之變化 : 投予後第一天, 第三天, 第五天, 一週, 半年, 一年, 一年半, 收集 7 次晨尿,7 次 2 小時後尿液, 結果顯示氟錠投予組與控制組兩者間沒有差異 我們仍會擔憂氟斑牙 (fluorosis), 美國全國調查有 8% 的 12-15 歲孩童有輕微氟斑牙與 5% 的中度氟斑牙 2014 年 AAPD 有提出若是該地區的含氟量小於 0.6ppm 且孩童有齲齒風險, 可以給予氟化物的補充降低齲齒率 含氟漱口水 在 2000 年開始, 台灣全國小學含氟漱口水計畫, 使用 0.2% NaF 漱口水且每週一次, 可以降低 43.9% 齲齒率 (Kuo,Chia,Wu,Chen &Huang,1997) 有研究含氟數口水之安全性, 台北市學齡前兒童使用含氟漱口水後偵測尿液含氟量之研究 ( 陳秀賢,2003), 每週一次, 每次使用 10ml,0.05% 氟化鈉漱口水 60 秒, 收集使用前與後 2 小時及 4 小時尿液發現實驗組與對照組之間尿中氟濃度, 無統計上顯著性差異 証實無漱口水功能障礙之學齡前兒童, 在使用含氟漱口水之後不會增加體內氟化物累積過量, 無安全性之疑慮 但是含氟是口水是適用於沒有漱口障礙的學齡兒童, 不是非常適合使用於部分無法與完全不會漱口的身心障礙孩童身上 專業性塗氟 根據 96 年身心障礙者口腔預防保健服務 ( 氟化物 ) 介入模式及實施成果報告, 顯示使用 1.23%APF 有 0.18% 防齲效果, 使用 0.05NaF 有 0.48% 防齲效果, 並且皆對頰舌面有效 根據 Guideline on Fluoride Therapy (AAPD 2014) Use professionally fluoride varnish(nafv:22,500 ppm F) and 1.23% acidulated phosphate fluoride(apf:12,300 ppm F) are efficacious in reducing prevalence of dental caries.
塗氟的經驗來看, 在台灣地區齲齒風險族群是弱勢族群包含身心障礙與偏鄉地區, 所以可以利用醫療院所支援到園塗氟的計畫 本人目前和診所的團對美三個月會去高雄一些早療機構與偏鄉幼稚園及附設幼稚園作口腔衛生教育, 塗氟與口腔檢查 遙遠的路程差不多 2 小時山路的一間國小為例, 追蹤一年半全校齲齒指數降低 (DMFT 3.59 1.82, deft 4.74 2.11), 一和二年級恆牙第一大臼齒無齲齒, 就很開心的前一週幫他們實施裂溝封填劑, 這和我們第一次去看到的一二年級孩童恆牙齲齒率差很多, 這是提早從幼稚園學齡前介入預防措施成效 另外發現當你和孩童的關係好, 他們的潔牙行為也會改善, 所謂的 behavior change, 像是我們小時候喜歡的老師那一科目分數就特別好 另外一間早療機構為例, 第一次去時這所有學齡前孩子對於口腔檢查與圖幅非常反抗並且我們和老師也手忙腳亂, 但是 3 個月至 6 個月, 還有口腔潔牙教育照護者與老師, 持續的到園塗氟 2-3 次之後, 他們如照片所看到一樣, 很和諧的躺在準備的躺枕上, 安靜等我們來, 並且後面有些小班或是第一次見到的孩子野獸大哥哥大姐姐影響而配合, 當然也有哭的, 可是沒有非常嚴重抗拒 另外得到的結果有 33% 的小朋友家長會回到診所來進行治療齲齒, 其他孩童因為父母不方便或是附近診所拒絕治療而無法治療, 老師與家長期待能夠請醫療團隊直接到園所做治療, 但按照規定,50 人以上的身心障礙園所才能設置診療椅進行治療, 所以目前針對早療機構的小朋友有挑戰 口腔檢查, 塗氟, 潔牙衛教是行為處理最佳時機可以突破身心障礙孩童看牙的恐懼 塗氟時間也是行為處理與和小朋友建立信任關係 心理障礙存在於醫師, 身心障礙患者與照護者之間, 氟, 口腔檢查與潔牙衛教介入, 可以製造無障礙關係 世界各國衛生政策對於健康促進與疾病預防, 早期口腔預防保健計劃的介入, 在未來可減輕身心障礙者的恆牙齒列齲齒嚴重程度 (Forsberg el al.,1985;kendall,1991;yoshihara el al.,2001) 在瑞典 西班牙 英國倫敦及日本的身心障礙族群其口腔狀況都比健康族群好, 是因為這些國家針對身心障礙族有早期口腔預防保健介入, 所以使身心障礙族群在其恆牙的齲齒都相對較低, 即早在特殊教育學校建立身心障礙兒童口腔健康預防計劃非常重要 (Huang el al.,2010;ivancic Jokic et al,. 2007; Shuama et al.2001) 台灣可行之策略建議 身心障礙者建議口腔健康策略 孕婦期與嬰兒期 從孕婦開始, 教育照護者
配合小兒科醫師與婦產科醫師 塗氟於一歲開始或長第一顆乳牙學齡前期至高中 教育老師 早療機構, 國小特教班, 啟智學校 巡回醫療與至園所塗氟與氟錠投予口腔保健知識教育包含 正確刷牙與適當使用氟化物 及早發現齲齒現象含氟牙膏使用接由照護者執行清潔, 未長牙時餵食後要紗布粘清水,0-3 歲已長牙時, 含氟牙膏是薄薄一層,3-6 歲或者漱口功能不好者, 要碗豆大小牙膏量, 一天至少潔牙兩次 (AAPD,2014) 低劑量高頻率 牙科常見的身心障礙者的潔牙技巧會因障礙種別而異, 都需要照顧者與老師的積極配合 結論 預防, 教育, 治療, 研究早期介入預防工作 ( 早期療癒孩童 ) 教育照顧者, 牙醫師, 相關工作人員, 特殊需求者治療的人員培訓, 增加醫療的可進性, 附近診所能提供預防保健的治療 能有更多的實證研究能對身心障礙者口腔健康之研究