針灸操作安全指引

有關針灸的感染控制指引 此指引諮詢期為期三個月, 由今日直到 2011 年 10 月 30 日結束, 歡迎閣下將你的寶貴意見電郵到 no_icb3@dh.gov.hk, 給我們參考, 謝謝 衞生署衞生防護中心二零一一年六月

有關針灸的感染控制指引內容 引言... 3 1. 環境衞生... 5 2. 用具及儀器的處理... 6 3. 針灸師的預備... 7 4. 求診者的預備... 9 5. 無菌的針灸技術... 10 6. 醫療廢物的處理... 11 7. 針灸後併發症的處理... 12 8. 針刺意外的處理... 12 附錄一 : 漂白水的使用... 13 附錄二 : 滅菌消毒法... 16 附錄三 : 世界衞生組織建議潔手五時刻... 17 附錄四 : 潔手技巧 : 七個部位二十秒... 18 參考資料... 19 2

引言 針灸是 針刺 和 艾灸 的統稱, 是通過對人體多個穴位施予針刺或艾灸, 以達至治病的目的 針灸是一項源自中國 有悠久歷史的醫術 在合資格的針灸師管理下, 針灸相關的感染例子極為罕見 針灸是一項有入侵性的程序 針灸使用的毫針雖然纖細, 但仍會破壞皮膚的完整性 理論上, 針灸有如皮下注射, 有構成感染的風險 而且, 每段針灸療程都可能刺入多支的毫針並留置一段時間, 毫針或會接觸血液 事實上, 無論在預備或針灸過程中, 針灸是要求無菌的操作技術, 若有一分未能盡善, 便可能讓病毒 細菌或真菌有機可乘, 入侵人體而導致感染 文獻報告過與針灸相關的感染個案, 包括經血液傳播的病毒感染, 例如 : 乙型肝炎 (Kent et al., 1988) 丙型肝炎 (Wu et al., 1993) 及愛滋病毒感染 (Vittecoq et al., 1989; Wiwanitkit, 2003), 也有針灸相關的細菌感染, 例如 : 金黃葡萄球菌的膿腫 (Matsumura et al, 1998; Woo et al., 2003; Chen et al., 2004; Seeley & Chambers, 2006; Ogasawara et al, 2009) 耐藥性金黃葡萄球菌的關節炎 (Woo et al., 2009) 分枝桿菌屬細菌的感染 (Woo et al., 2001; Woo et al., 2002; Koh et al., 2010) 李斯特菌的關節炎 (Tien et al., 2008) 及其他的感染 (Studd & Stewart, 2004; Kim et al, 2010) 基於多種能經血液傳播的疾病潛伏期長, 帶菌者又常無徵狀, 例如 : 乙肝病毒 丙肝病毒和愛滋病毒 故此, 為免針灸師或求診者受到感染, 建議採用一次性 ( 即棄 ) 的或經嚴格消毒的無菌針灸針, 嚴格執行皮膚的消毒和標準防護措施 3

最後, 我們藉此鳴謝下列專業團體在制訂這指引時給予寶貴的 意見 香港註冊中醫學會港九中醫師公會香港中華中醫學會香港針灸醫師學會香港物理治療學會香港物理治療師協會衞生署衞生防護中心二零一一年六月 4

1. 環境衞生 a) 保持診療室的環境清潔乾爽, 空氣流通和有充足光線 b) 診療室內有足夠的潔手設施 c) 工作面必須為平滑和不透水, 以便能徹底清潔和消毒 d) 保持枕套床單清潔, 沾污的枕套床單應該立即更換, 亦可選擇使用一次性的墊紙覆蓋治療床 e) 進行清潔消毒的工作時, 應選擇適合的消毒劑 有關漂白水的使用, 請參閱附錄一 5

2. 用具及儀器的處理 a) 採用預先包裝好的 即棄的無菌針灸毫針及導管 一針只用一次 b) 使用前, 檢查無菌物品的有效限期 c) 包裝要在使用前一刻才打開, 以防污染 d) 應仔細檢查毫針品質是否符合要求, 不符合要求的毫針要丟棄 e) 無菌物品, 如酒精棉 無菌的針 無菌棉花球和無菌棉花棒等, 須妥善放入櫃內, 並定期檢查其有效限期 f) 與病人身體有接觸但非即棄的器材, 如 : 拔罐 刮痧板 敷料缸 無菌容器 鑷子等, 必須於每次使用後清潔和消毒 g) 再用的物件應按 先清潔後消毒 的原則處理 h) 物件應在專用的洗滌盆內清洗, 而非洗手盆 i) 必須嚴格地消毒再重用的針具, 以達到無菌的要求 ( 附錄二 ) j) 無菌和消毒物品必須貯存於有蓋的消毒器皿內或包封好, 以防污染 k) 存放的地方必須保持清潔乾爽, 以防細菌或真菌滋生 6

3. 針灸師的預備 a) 在診療室內, 針灸師應穿上工作服或工作袍 ; 外出前, 應更換衣服或除下工作袍 b) 酒精搓手液應常備在診療床旁或工作袍的口袋內 c) 針灸師患上手部感染時, 便不應進行針灸 d) 針灸師應剪短指甲, 並不應佩戴人工指甲 e) 針灸師應用防水敷料覆蓋手上所有的傷口或裂口 f) 在下列情況下, 必須潔手 ( 附錄三 ): 1. 接觸病人前 2. 進行無菌操作程序前 3. 接觸病人後 4. 接觸病人周圍環境後 5. 接觸血液或體液後 g) 進行無菌操作程序前, 必須嚴格遵守手部衞生 不論是用梘液洗手或是用酒精搓手液搓手, 都必須先捲起衣袖和除下手肘以下所有可匿藏病原體的東西, 例如戒指 腕錶 手鐲等 h) 當雙手上有明顯污垢或可能被血液或體液污染, 應用梘液和清水潔手 步驟如下 : 1. 開水喉沖洗雙手 2. 加入梘液, 用手擦出泡沫 3. 揉擦時切勿沖水, 揉擦手掌 手背 指隙 指背 拇指 指尖及手腕最少 20 秒 ( 附錄四 ) 4. 用清水將雙手徹底沖洗乾淨 5. 用乾淨毛巾或抹手紙徹底抹乾雙手, 或用乾手機吹 7

乾雙手 6. 潔淨雙手後, 不要再直接觸摸水龍頭 在關上水龍頭前, 可先用抹手紙包裹著水龍頭 ; 或 先潑水沖洗乾淨水龍頭 i) 當手上沒有明顯污垢時, 可用 70-80% 酒精搓手液潔手 步驟如下 : 1. 把足夠份量的酒精搓手液倒於掌心, 至覆蓋雙手 2. 揉擦手掌 手背 指隙 指背 拇指 指尖及手腕各處 ( 附錄四 ) 3. 揉擦最少 20 秒直至雙手乾透 j) 如可能會接觸血液 黏膜 破損皮膚或有感染性的物質, 針灸師須戴上手套 k) 一對手套不應用於多過一位的求診者 l) 穿手套絕不能取代潔手 m) 穿手套前或脫下手套後, 都必須潔手 8

4. 求診者的預備 a) 詳細了解求診者的資料, 並注意其潛在的風險 : 1. 病歷 : 皮膚感染 傳染病 ( 如病毒性肝炎 愛滋病毒感染 ) 慢性病 ( 如糖尿病 腎病 腦癇症等 ) 癌症和出血傾向 2. 服藥史 : 服用類固醇 (steriod) 或抗凝血劑如華法林 (warfarin) 3. 過敏史 : 對藥物或酒精過敏 4. 化驗結果 : 微生物和病毒學報告 凝血指數 ( INR 為國際標準化凝血酶原時間比值 ) 及血小板數量 (platelet count) 等 b) 提醒求診者注意個人衞生, 或須於求診前先行洗澡或洗髮 ( 針灸頭部者適用 ) c) 提醒求診者若有呼吸道感染徵狀, 例如咳嗽或喉嚨痛, 必須戴上口罩 9

5. 無菌的針灸技術 a) 針灸前, 針灸師應先潔手, 以防感染 b) 施針前, 先消毒針刺部位的皮膚 : 以沾有酒精 (70% Alcohol) 或聚維酮碘液 (Povidone-iodine) 或洗必泰酒精液 (Chlorhexidine in alcohol) 的棉花球, 在針刺的部位, 由內向外, 繞圈擦拭消毒 c) 使用酒精消毒, 待酒精揮發後才施針 d) 切勿徒手觸摸已消毒的皮膚 ; 否則, 須再進行消毒 e) 針灸師應只持針柄, 避免觸及將會刺入皮膚的針身 如需要觸及針身, 應先做足消毒工作 f) 拔針時, 須對照進針的記錄, 確保拔出的針與刺入的針數量相同 如發現有針丟失, 務必盡力尋回 g) 拔出的針, 必須立即棄置於利器箱內, 並按醫療廢物處理 10

6. 醫療廢物的處理 a) 即棄的針和利器使用後, 必須直接棄置於有醫療廢物標籤的利器箱內 : 1. 當利器箱內的棄置物已達至總容量的四份之三時, 便應將利器箱密封 2. 密封好的利器箱必須放入標籤着醫療廢物的紅色膠袋內, 以 鵝頸結 綁緊袋口, 並委託合資格的承辦商送往焚化處理 b) 沾有小量體液或血漬的廢物, 可按一般垃圾處理 沾有大量體液或血液的敷料或廢物, 則應放入有醫療廢物標籤的紅色膠袋內, 並委託合資格的承辦商送往焚化處理 c) 棄置醫療廢物的記錄必須保存十二個月 11

7. 針灸後併發症的處理 a) 艾灸治療後的部位如出現局部水疱, 可用消毒紗布覆蓋, 讓水疱自然吸收 b) 針灸後皮膚若出現紅腫 膿瘡或感染的徵狀, 應立即求醫 c) 埋耳穴的皮內針, 留置期一般不超過五天 留置期內, 如果該部位出現感染的徵狀或嚴重的痕癢, 應即時取出耳針 8. 針刺意外的處理 a) 入職醫療工作前, 準員工應先檢驗其乙型肝炎的免疫狀況, 未有抗體保護的員工, 應先接種乙型肝炎疫苗以作保護 b) 被使用過的醫療利器所傷時, 醫護人員應按下列程序處理 : 1. 即時於流水下沖洗清潔傷口, 然後消毒傷口並用敷料覆蓋 2. 檢查血液來源是否帶有乙肝病毒 丙肝病毒及愛滋病毒, 以進行風險評估 如有懷疑, 應立即前往就近的急症室求醫, 接受血液測詴及跟進 12

附錄一 : 漂白水的使用 在家居消毒劑中, 漂白水的殺菌力強, 其主要成分是次氯酸鈉 (sodium hypochlorite), 能有效殺滅細菌 真菌及病毒 因此, 建議使用稀釋的漂白水作環境的消毒 但是, 漂白水對黏膜 皮膚及呼吸道是具刺激性, 受熱和光照時會分解, 並且容易與其他物質易產生化學反應 因此, 使用漂白水時要小心 不適當地使用漂白水, 不但會影響其殺菌功能, 還會造成意外 過量地使用漂白水, 會對生態和環境造成破壞 a) 所有非金屬面的地方, 例如檯面 桌面 椅子和床位, 應以 1 比 99 稀釋家用漂白水 抹淨, 一份家用漂白水 ( 含 5.25% 的次氯酸鈉 ) 加 99 份清水 b) 由於漂白水會使金屬變銹, 若然是金屬面, 應以濃度為 70% 的酒精消毒 c) 處理沾有嘔吐物 排泄物或體液的物件時, 應戴上手套 1. 先以吸水力強的可棄物料作初步清理 2. 然後, 以一份家用漂白水加 49 份清水的 1 比 49 稀釋家用漂白水 作消毒, 讓漂白水與表面接觸 15 至 30 分鐘後, 才用清水洗淨 3. 表面凹击的物件, 很難抹淨, 如果可以的話, 浸泡清潔會比較有效 此等物件浸泡漂白水的時間要稍長一些, 最少 30 分鐘 然後, 才用清水洗淨 d) 處理血漬時必須戴上手套 遇上大量血漬時, 應先以吸水力強的可棄物料作初步清理, 然後以一份家用漂白水加 4 份清水的 1 比 4 稀釋家用漂白水 作消毒, 讓漂白水與表面接觸 10 分鐘後, 才用清水洗淨 e) 社區內有傳染病爆發期間的環境清潔 : 13

1. 使用濃度較平日清潔為高的漂白水清潔環境 平日用的是 1 比 99 稀釋家用漂白水, 在傳染病爆發期間則用 1 比 49 稀釋家用漂白水, 即以一份家用漂白水加 49 份清水 2. 增加清潔環境的次數 3. 應特別注意洗手間 廚房及經常接觸的環境表面, 如電燈的開關 門的把手及扶手 稀釋漂白水的方法及使用時的注意事項 : f) 準備好調校用品 清潔工具和保護衣物, 如漂白水 清水 大小量杯 膠手套 膠圍裙 護眼罩 刷子 地拖 毛巾和膠桶 g) 調校或使用漂白水時, 要打開窗戶使空氣流通, 以減低對呼吸道的刺激 h) 稀釋時, 慎防漂白水濺起, 操作員須穿上個人保護裝備 ( 膠手套 膠圍裙和護眼罩 ) 去保護其黏膜和皮膚 i) 稀釋漂白水要用冷水, 因為熱水會分解漂白水的成分並且失去效能 j) 以濃度為 5.25% 次氯酸鈉的漂白水來計算, 調校方法如下 : 1. 以 10 毫升漂白水混和於 990 毫升清水內 ( 合共為 1000 毫升 ), 便成為 1 比 99 稀釋家用漂白水, 可用於日常清潔 2. 以 20 毫升漂白水混和於 980 毫升清水內 ( 合共為 1000 毫升 ), 便成為 1 比 49 稀釋家用漂白水, 用於消毒被嘔吐物 排泄物或分泌物污染的物件 3. 以 20 毫升漂白水混和於 80 毫升清水內 ( 合共為 100 毫升 ), 便成為 1 比 4 稀釋家用漂白水, 用於消毒被血液污染的物件 14

4. 若現有的漂白水的次氯酸鈉濃度不是 5.25%, 所需份量便要相應調整 5. 舉例說, 現有的漂白水只含有 5% 次氯酸鈉, 首先要計算出所需漂白水的份量倍數, 將 5.25 % 除以 5% ( 現有的漂白水的次氯酸鈉濃度 ), 得到所需漂白水的份量倍數是 1.05 倍, 若要成為 1 比 99 稀釋家用漂白水, 便用 1.05 倍乘 10 毫升, 得知當漂白水為 5% 時, 所需用量為 10.5 毫升 k) 使用量杯準確地量度所需漂白水的份量 l) 使用漂白水消毒後的物品, 須用清水徹底沖洗乾淨 m) 使用後的清潔用具, 須浸泡於稀釋漂白水 30 分鐘, 然後用清水徹底沖洗乾淨 n) 使用漂白水時須注意的事項 : 1. 金屬 羊毛 尼龍 絲綢 染色布料及油漆的表面切勿使用漂白水 2. 當漂白水濺入眼睛, 立即以大量清水沖洗, 然後求醫 3. 漂白水切勿將與任何清潔劑或酸性液體混合或一併使用 ; 否則, 會降低其殺菌效能, 並可能產生有毒氣體, 造成意外 因此, 使用清潔劑後, 必須先用清水徹底沖洗, 才用漂白水消毒 4. 在陽光下, 高濃度的漂白水會釋出有毒氣體 所以, 應放置漂白水於陰涼和兒童接觸不到的地方 5. 由於漂白水 ( 次氯酸鈉 ) 會隨時間分解而失效, 因此選購時要留意生產日期, 以較近期出品的漂白水為佳, 並應避免過量存放 6. 稀釋後的漂白水, 須於 24 小時內使用 15

附錄二 : 滅菌消毒法 1. 蒸汽滅菌法 : 高壓蒸汽滅菌器可為特殊可再用的針, 例如:梅花針 三棱針 銀針和金針滅菌 須將溫度維持在攝氏 121 度 (121 o C) 長達 15 分鐘或在攝氏 134 度 (134 o C) 長達 3 分鐘 (WHO, 1999) 高壓滅菌器應妥善保養, 並依照說明書的建議使用 2. 煮沸消毒法 : 此方法適合於非入侵性的玻璃或金屬製造的物件 首先將器具放入清水內, 水位必須高過器具最少一吋 水滾後要保持沸騰達 20 分鐘, 才能達到高效消毒的要求 (WHO, 1999) 3. 化學劑消毒法 : 此方法適用於不能受熱的物件 物件必須拆開或打開, 並完全浸入溶液中 使用前, 檢查化學消毒劑的有效限期 以金屬或玻璃製品為例 : 須先洗淨, 才放入 70% 酒精 ( 乙醇 ) 內浸泡 10 分鐘 取出後, 放入風櫃裡吹乾或用清潔的巾抹乾 以塑膠或玻璃製品為例 : 須先洗淨, 然後放入 1 比 99 稀釋家用漂白水 中浸泡 30 分鐘後, 以清水徹底沖洗, 然後放入風櫃裡吹乾或用清潔的毛巾抹乾 每天要重新更換化學劑 請注意在上述各種滅菌消毒方法中, 只有蒸汽滅菌法有可能達到針具無菌的標準 16

附錄三 : 世界衞生組織建議潔手五時刻 17

附錄四 : 潔手技巧 : 七個部位二十秒 18

參考資料 1. CDC. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008. Available at: http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/disinfection_nov_2008.pdf 2. Chen MH, Chen MH, Huang JS. Cervical subdural empyema following acupuncture. Journal of Clinical Neuroscience 2004;11(8):909-11. 3. Hong Kong Hospital Authority Physiotherapy COC. Operation Guidelines for Acupuncture by Physiotherapists, July 2009. 4. Kent GP, Brondum J, Keenlyside RA, LaFazia LM, Scott HD. A large outbreak of acupuncture-associated hepatitis B. Am J Epidemiol 1988;127:591-8. 5. Kim JK, Kim TY, Kim DH, Yoon MS. Three Cases of Primary Inoculation Tuberculosis as a Result of Illegal Acupuncture. Annals of Dermatology 2010;22(3):341-5. 6. Koh S, Song T, Kang YA, Choi JW, Chang KJ, Chu CS, et al. An outbreak of skin and soft tissue infection caused by Mycobacterium abscesses following acupuncture. Clinical Microbiology and Infection 2010;16(7):895-901. 7. Matsumura Y, Inui M, Tagawa T. Peritemporomandibular abscess as a complication of acupuncture: a case report. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1998;56(4):495-6. 8. Ogasawara M, Oda K, Yamaji K, Takasaki Y. Polyarticular septic arthritis with bilateral psoas abscesses following acupuncture. Acupuncture in Medicine 2009;27(2):81. 9. Seeley EJ, Chambers HF. Diabetic ketoacidosis precipitated by Staphylococcus aureus abscess and bacteremia due to acupuncture: case report and review of the literature. Clinical infectious diseases 2006;43(1):e6. 10. Studd RC, Stewart PJ. Intraabdominal abscess after acupuncture. New England Journal of Medicine 2004;350(17):1763. 11. Tien CH, Huang GS, Chang CC, Chang DM, Lai JH. Acupuncture-associated Listeria monocytogenes arthritis in a patient with rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine 2008;75(4):502-3. 12. Vittecoq D, Mettetal JF, Rouzioux C, Bach JF, Bouchon JP. Acute HIV infection after acupuncture treatments. New England Journal of Medicine 1989;320(4):250-1. 13. WHO. Guidelines on Basic Training and Safety in Acupuncture, 1999. http://whqlibdoc.who.int/hq/1999/who_edm_trm_99.1.pdf 14. Wiwanitkit V. HIV infection after Chinese traditional acupuncture treatment. Complementary therapies in medicine 2003;11(4):272. 15. Woo PCY, Lau SKP, Wong SSY, Yuen KY. Staphylococcus aureus subcutaneous abscess complicating acupuncture: need for implementation of proper infection control guidelines. New Microbiol 2003;26:169 174. 16. Woo PCY, Lau SKP, Yuen KY. First report of methicillin-resistant Staphylococcus aureus septic arthritis complicating acupuncture: simple procedure resulting in most devastating outcome. Diagnostic Microbiology & Infectious Disease 2009;63(1):92-5. 19

17. Woo PCY, Leung KW, Wong SSY, Chong KTK, Cheung EYL, Yuen KY. Relatively alcohol-resistant mycobacteria are emerging pathogens in patients receiving acupuncture treatment. Journal of Clinical Microbiology 2002;40(4):1219 24. 18. Woo PCY, Li JHC, Tang W, Yuen K. Acupuncture mycobacteriosis. New England Journal of Medicine 2001;345(11):842-3. 19. Wu JC, Lin HC, Jeng FS, Ma GY. Prevalence, infectivity, and risk factor analysis of hepatitis C virus infection in prostitutes. J. Med. Virol. 1993; 39: 312 7. 20. Zhang JH, Shang HC, Gao XM, et al. Acupuncture-related adverse events: a systematic review of the Chinese literature. Bulletin of the World Health Organization. Online: 27 August 2010. http://www.who.int/entity/bulletin/online_first/10-076737.pdf 21. 衞生署衞生防護中心. 對被利器刺傷及經黏膜與乙型肝炎 丙型肝炎及愛滋病病毒接觸後的處理方法及預防措施 - 策略原則, 2007 年 9 月. http://www.chp.gov.hk/files/pdf/g198_20080128_tc.pdf 22. 衞生署衞生防護中心. 漂白水的使用, 2007 年 11 月. http://www.chp.gov.hk/files/pdf/grp-useofbleach_rev_-tc-nov07.pdf 23. 醫院管理局. 針灸操作安全指引, 2010 年 3 月. 20