峯 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 105 11 09 /
泌尿道腫瘤診療指引105 : 104 105 - ( ) -1 - ( ) -2 : - ( ) -3 T3a 8-10 PSA >20 ng/ml 50%, - ( ) -1, +/- - ( ) -2 EBRT+ADT 2-3y +/- docetaxel - ( ) -3 232 - ( ) -4 T, N1,M0 - ( ) -4
泌尿道腫瘤診療指引104 105 - -1 / - -3 cta, ct1, Tis - -4 ct2 Consider single dose intravesical chemotherapy(mitomycin C)Within 24 hours of TURBT(not Immunotherapy) - -1 :1. 2. (+/-Hyperthemia) - -3 66Gy, : - -4 233 - -6 ct4b MRI - -6
初步診斷 臨床分期之分期檢查 肛門肛診 攝護腺特異性抗原 攝護腺超音波 預期餘命 5 年 且無症狀 確診為 癌症 持續定期追蹤 低度復發風險 T1-T2a 期及格里森 2-6 分及 PSA <10 ng/ml 中度復發風險 T2b-T2c 期或格里森 GS7 分 或 PSA 10-20 ng/ml 高度復發風險 T3a 期或格里森 8-10 分或 PSA >20 ng/ml 局部侵犯性腫瘤 T3b-T4 期 極高危險群 主要格里森 5 或 > 4 分及格里 森 8-10 分 轉移性腫瘤 任何 T 期, N1 任何 T 期, 任何 N 期, M1 1 無癌症 胸部Ｘ光檢查骨盆腔電腦 斷層或核磁共振 ± 骨骼掃描 臨床侷限性腫瘤 極低度復發風險 T1c 格里森 6 PSA <10 ng/ml ( 切片數有癌病灶 < 3 針 且每針侵犯範圍 50%) 預期餘命 >5 年 或有症狀 其中任何一項異常 者 應接受攝護腺切 片檢查 以確定診斷 並判斷格里森分數 暫不予檢查及治療直到症 狀出現 但部份高危險群 或非常高危險群例外 可 考慮給予賀爾蒙或放射線 治療 復發族群 攝護腺癌 前 ( 列腺癌 診 ) 療指引共識 泌尿道腫瘤 - 攝護腺癌 ( 前列腺癌 ) 診療指引共識 -1 234
臨床期別 ( 復發族群 ) 預期餘命 10-20 年 積極監測 或選擇 : 放射線 治療 手術 10 年 觀察 或選擇 : 放射線治療 手術 10 年 觀察 或選擇 : 電腦刀 氬 氦刀 海福刀 低復發風險 T1-T2a 期及 格里森 2-6 分 及 PSA <10ng/ml 根除性攝護腺切除 若有右述之病理 狀況 追蹤檢查 或放射線治療 病理狀況包括 : 手術邊緣侵犯 包膜外侵犯 儲精囊侵犯 可偵測到 PSA 淋巴轉移 : 追蹤檢查或 荷爾蒙治療或放射線治療 2 積極監測放射線治療 手術 輔助性治療 20 年 極低度復發風險 T1c 格里森 6 PSA <10 ng/ml ( 切片數有癌病灶 < 3 針 且每針侵犯範圍 50%) 治療方式 攝護腺癌 前 ( 列腺癌 診 ) 療指引共識 泌尿道腫瘤 - 攝護腺癌 ( 前列腺癌 ) 診療指引共識 -2 235 10 年 積極監測或放射線治療或 根除性攝護腺切除選擇性 : 電腦刀 氬氦刀 海福刀
臨床期別 ( 復發族群 ) 中度復發風險 T3a 期或 格里森 8-10 分或 PSA >20 ng/ml 10 年 觀察 或放射線治療 ± 荷爾蒙治療 4-6 月或海福刀 氬氦刀 ± 荷爾蒙治療 4-6 月 根除性攝護腺切除或放射線治療 ± 荷爾蒙治療 4-6 月或海福刀 氬氦刀 ± 荷爾蒙治療 4-6 月 放射線治療 + 荷爾蒙治療 2-3 年 ±docetaxel 或根除性攝護腺切除 骨盆腔淋巴結切除術或氬氦刀 ± 荷爾蒙治療 2-3 年 輔助性治療 根除性攝護腺切除 若有右述之病理 狀況 追蹤檢查 或放射線治療 病理狀況包括 : 手術邊緣侵犯 包膜外侵犯 儲精囊侵犯 可偵測到 PSA 淋巴轉移 : 追蹤檢查或 荷爾蒙治療或放射線治療 低復發風險 10 年, 中度復發風險 10 年, 預期性的淋巴轉移機率 2% 則根除性攝護腺切除 ± 骨盆腔淋巴結切除術 高度復發風險及極高危險群則根除性攝護腺切除 + 骨盆腔淋巴結切除術 3 高度復發風險 10 年 治療方式 T2b-T2c 期或 格里森 GS 7 分或 PSA 10-20 ng/ml 預期餘命 攝護腺癌 前 ( 列腺癌 診 ) 療指引共識 泌尿道腫瘤 - 攝護腺癌 ( 前列腺癌 ) 診療指引共識 -3 236
臨床期別 ( 復發族群 ) 治療方式 局部侵犯性腫瘤 T3b-T4 期 極高危險群 主要格里森 5 或 > 4 分及格 里森 8-10 分 放射線治療 + 荷爾蒙治療 2-3 年 ±docetaxel 根除性攝護腺切除 或荷爾蒙治療 ( 不適合手術或放射線治療治療者 ) 或氬氦刀 ± 荷爾蒙治療 2-3 年 攝護腺癌 前 ( 列腺癌 診 ) 療指引共識 泌尿道腫瘤 - 攝護腺癌 ( 前列腺癌 ) 診療指引共識 -4 4 任何 T 期, N1, M0 荷爾蒙治療 或放射線治療 + 荷爾蒙治療 2-3 年 *註1 任何 T 期, 任何 N 期, M1 荷爾蒙治療 (± 緩和性放射線治療 ) *註1 *註2 * 註 1: 轉移性腫瘤治療方式選擇性選項 : 賀爾蒙治療 + 化學治療 ( 自費 ) * 註 2: 骨轉移可選擇藥物為 denosumab 或 zoledromicacid or Radium-223 CRPC 藥物加入 : abiraterone 轉移性腫瘤 237
泌尿道腫瘤 - 膀胱癌診療指引共識 -1 臨床表現 初步評估 檢查 cta ct1 Tis 經尿道膀 胱腫瘤切 除術 1 肌肉層侵犯 胸部影像檢查 腹部 / 骨盆腔 電腦斷層 或經靜脈 泌尿攝影 骨骼掃描 視需要 ct2 經尿道鏡膀胱腫瘤切除手術 ct3 懷疑罹患 膀胱癌 膀胱鏡 ± 切片或 尿液細胞學檢查 或腎臟超音波 + 腹部放射線檢查 經尿道鏡膀胱腫瘤切除手術 疑似 high grade or Tis: 膀胱分區切片 前列腺切片 單次膀胱內化療灌注 臨床分期 膀胱癌診療指引共識 表淺肌肉層 選擇性 : 腹部 / 骨盆腔 電腦斷層 或經靜脈 泌尿道攝影 初始手術治療 / 檢查 ct4 或轉移 238
泌尿道腫瘤 - 膀胱癌診療指引共識 -2 二次手術評估 初步治療 觀察 或 24 小時內單一劑量膀胱內化學藥物 灌注或前導性膀胱內化學藥物灌注 cta low grade 完整切除 cta high grade 原位癌 強烈建議再次經 尿道鏡膀胱腫瘤 切除手術或膀胱 切除 (high grade) 無殘存腫瘤 膀胱內化學藥物灌注或 卡介苗免疫療法 或觀察 ( 少量容積的腫瘤及有限的固有 層侵犯及非原位癌 ) 殘存腫瘤 膀胱內化學藥物灌注或 卡介苗免疫療法或根除性膀胱切除 膀胱內卡介苗或化學藥物灌注 膀 胱 鏡 及 尿 液 檢 查 每 3 至 6 個 月 一 次 治 療 後 持 續 兩 年 然 後再視情況拉長追蹤 頻率 影像檢查每 1-2 年一次 選擇性 : Mapping of upper tract collecting system every 1-2y f or hi gh gr ade tumors 2 ct1 high grade 觀察 或膀胱內化學藥物灌注 或卡介苗免疫療法 不完成切除或初 次手術治療病理 標本不含肌肉層 需再次手術 ct1 low grade 追蹤 膀胱癌診療指引共識 臨床分期 239
泌尿道腫瘤 - 膀胱癌診療指引共識 -3 cta, ct1, Tis 治療 追蹤結果 膀胱鏡檢及 經尿道腫瘤切除術 治療 無異常 發現 膀胱分區切片 ± 前列腺切片 以及 膀胱鏡檢及經尿 道腫瘤切除術 請看前列腺泌 尿上皮癌診療 指引 每 3 個月追蹤一次 之後再視情況拉 長追蹤頻率或持續性膀胱內卡介苗藥 物灌注 完全反應 持續性膀胱內卡介苗或化學藥物灌注 不完全反應 膀胱切除或更換膀胱內化療灌注藥物 無異常 發現 上泌尿道異常發現 3 請看上泌尿道癌診療指引 不完全 反應 膀胱切除或選擇 光動力治療 每 3 個月追蹤一次 之後再視情況拉 長追蹤頻率 無殘存腫瘤 持續性膀胱內卡介苗藥物灌注 ( 選擇性 ) Tis 或 cta 更換膀胱內化療灌注藥物 或膀胱切除 ct1, high grade 膀胱切除 前列腺發 現癌細胞 上泌尿道尿液細 胞學檢查或輸尿 管鏡檢查 膀胱內化學藥物 灌注或卡介苗 2 個週期內復發 膀胱發現 癌細胞 膀胱內藥物灌 注 1. 卡介苗 2. 化學治療 (+/-Hyperthemia) 尿液檢查異常 影像無異常 膀胱鏡檢無異常 每 3 個月追蹤一次 之後再視情況拉 長追蹤頻率 依腫瘤分期進行輔助性治療 膀胱癌診療指引共識 膀胱鏡檢 異常發現 評估 240
泌尿道腫瘤 - 膀胱癌診療指引共識 -4 臨床分期 主要治療方式 輔助性治療 或 無淋巴轉移 選擇膀胱保留膀胱鏡檢及經 尿道腫瘤切除術 + 同步放射 線療及化學治療 ( 患者不可 有水腎 ) 或 見轉移性治療 患者整體健康狀況不佳 單 獨實行經尿道的膀胱腫瘤切 除術或化學治療 + 放射線治 療 放射線治療累 積 40-50 G y 或療程結束後 第 3 個月以膀 胱鏡 在之前 的病灶再次切 片或膀胱鏡檢 及經尿道腫瘤 切除術或尿液 細胞學檢查或 腹部 / 骨盆腔 影像評估 觀察或完成放射線治療 ( 請 參閱三院放射線治療指引 ) 或考慮輔助性化療 無腫瘤 可切除 膀胱切除 有腫瘤 無法切除 或不適合 開刀 可考慮放射線治療 ( 之前沒 有給過之病人 ) 及 / 或替代 化 學 治 療 / 或 TURBT 並 予 最佳支持性治療 4 或 淋巴轉移 病理報告腫瘤為第三至四 期 高惡性度 淋巴結有侵 犯考慮輔助性放射線治療或 化學治療 ct2 部分膀胱切除 ( 單一病灶 適當位置無原位癌 ) 並考慮 含鉑金類藥物做前置性輔助 性化學治療 膀胱癌診療指引共識 病理報告腫瘤為第三至四 期 高惡性度 淋巴結有侵 犯考慮輔助性化學治療 ( 假 使沒有做前置性化療治療之 患者可考慮給予 ) 膀胱根除手術並含鉑金類輔 助性化學治療 241
泌尿道腫瘤 - 膀胱癌診療指引共識 -5 臨床分期 ct3 ct4a 輔助性治療 膀胱根除手術並強烈 建議含鉑金類前導性 化學藥物治療 病理報告腫瘤為第三至四期 高惡性度 淋巴結有侵犯考慮 輔助性化學治療 ( 假使沒有做 前置性化療治療之患者可考慮 給予 ) 或 淋巴轉移 見轉移性 治療 患者整體健康狀況不 佳 單獨實行經尿道的 膀胱腫瘤切除術或化 學治療 ± 放射線治療 觀察或完成放射線治療 ( 請參 閱三院放射線治療指引 ) 或考 慮輔助性化療 無 腫瘤 有 腫瘤 可切除 膀胱切除 無法切除 或不適合 開刀 可考慮放射線治療 ( 之前沒有 給過之病人 ) 及 / 或 替代化學 治 療 / 或 TURBT 並 予 最 佳 支 持性治療 5 或 放射線治療 累積 40-50Gy 或療程結束 後第3個月 以膀胱鏡在 之前的病灶 再次切片或 膀胱鏡檢及 經尿道腫瘤 切除術或尿 液細胞學檢 查或腹部 / 骨 盆腔影像評 估 病理報告腫瘤為第三至四期 高惡性度 淋巴結有侵犯考慮 輔助性放射線治療或化學治療 可選擇膀胱免除手術 膀胱鏡檢及經尿道腫 瘤切除術 + 同步放化 療 ( 患者不可有水腎 ) 膀胱癌診療指引共識 無淋巴轉移 主要治療方式 242
泌尿道腫瘤 - 膀胱癌診療指引共識 -6 臨床分期 檢查 主要治療方式 電腦斷層 / 核磁 共振 / 切片 化學治療 ± 放射線治療 ct4b 切片有淋巴轉移 化學治療 ± 放射線治療 只有淋巴轉移 有腫瘤 化學治療 ± 放 射線治療或更 換化學治療藥 物或膀胱切除 追蹤 以膀胱鏡評估 或經尿道的膀 胱腫瘤切除術 及腹部/骨盆 腔影像評估 無腫瘤 觀察或追加 放射線治療或 膀胱切除 243 有腫瘤 轉移疾病 遠端擴散 化學治療 6 膀胱切除 ± 化學治療 無腫瘤 考慮化學治療 ± 放射線治療 或膀胱切除 以膀胱鏡評估 或經尿道的膀 胱腫瘤切除術 及腹部/骨盆 腔影像評估 不正常淋巴結 淋巴切片 化學治療 2 3 週期療程 膀胱癌診療指引共識 無淋巴轉移 輔助性治療 見復發治療 方式
泌尿道腫瘤診療指引 參考文獻 1. NCCN clinical practice guidelines in oncology for prostate cancer. Version 1.2015. 2. NCCN clinical practice guidelines in oncology-bladder cancer. version 2.2015. 3. RTOG 0712 Protocol Information A Phase II Randomized Study for Patients with Muscle-Invasive Bladder Cancer Evaluating Transurethral Surgery and Concomitant Chemoradiation by Either BID Irradiation plus 5-Fluorouracil and Cisplatin or QD Irradiation plus Gemcitabine Followed by Selective Bladder Preservation and Gemcitabine/Cisplatin Adjuvant Chemotherapy 3.2012 4. Efstathiou JA, et al. Late Pelvic Toxicity After Bladder-Sparing Therapy in Patients With Invasive Bladder Cancer: RTOG 89-03, 95-06, 97-06, 99-06. J Clin Oncol 2009; 27: 4055-4061 5. Lorusso V, Manzione L, De Vita F, et al. Gemcitabine plus cisplatin for advanced transitional cell carcinoma of the urinary tract: a phase II multicenter trial. J Urol 2000;164:53-56. 6. Cohen MS, Triaca V, Billmeyer B, et al. Coordinated chemoradiation therapy with genital preservation for the treatment of primary invasive carcinoma of the male urethra. J Urol 2008;179:536-541; discussion 541 7. Bianchini D, Lorente D, Rodriguez-Vida A, et al. Antitumour activity of enzalutamide (MDV3100) in patients with metastatic castration- resistant prostate cancer (CRPC) pre-treated with docetaxel and abiraterone. Eur J Cancer 2014;50:78-84. 8. Noonan KL, North S, Bitting RL, et al. Clinical activity of abiraterone acetate in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer progressing after enzalutamide. Ann Oncol 2013;24:1802-1807. 9. EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder cancer ( cta, T1 and CIS).2015 244