兰州大学护理学院 健康评估实验报告册 专业 : 年级 : 班级 : 姓名 : 兰州大学护理学院 2017 年 4 月
编写说明 本报告册由护理学院史素杰 陈静教师编写, 白凤霞老师主审 由于能力水平有限, 报告册难免会有疏漏之处 同学在使用中如果发现任何问题, 请及时与编写的教师联系, 提出您宝贵的意见 下面是编写内容及编写教师 : 编写内容实验一 : 健康史采集实验七 : 脊柱与四肢 神经系统的评估实验九 : 实验室检查及 X 线阅片实验十 : 护理体检综合练习实验十一 : 护理病历书写实验二 : 一般状态 皮肤 浅表淋巴结评估实验三 : 头部与颈部评估实验四 : 胸廓 肺部的评估实验五 : 心脏的评估实验六 : 腹部的评估实验八 : 心电图检查 编写教师主审教师史素杰白凤霞陈静 学生实验守则 一 实验前必须接受安全教育, 认真预习实验指导书, 如未预习或无故迟到者, 指导教师有权停止其实验 二 进入实验室不得高声喧嚷, 不得随便串走, 不准搬弄与本实验无关的仪器设备 三 学生必须以实事求是的科学态度进行实验 认真测定数据, 严格要求, 不得草率从事, 并应及时送交实验报告, 不得抄袭或臆造 四 严格遵守操作规程, 服从实验指导教师指导 如违犯操作或不听从指导而造成仪器设备损坏等事故者, 应按学校有关规定进行处理赔偿 五 在实验过程中, 仪器设备如发生故障, 应立即报告指导教师及时处理 六 实验完毕后, 应及时将设备 用具归还并对实验场地进行清理, 经指导教师同意后, 方可离开实验室 2
目 录 实验一健康史采集 4 实验二一般状态 皮肤 浅表淋巴结评估 8 实验三头部与颈部评估实验四胸廓 肺部的评估实验五心脏的评估实验六腹部的评估 9 10 11 12 实验七脊柱与四肢 神经系统的评 13 实验八心电图检查 14 实验九实验室检查及 X 线阅片 实验十护理体检综合练习 实验十一护理病历书写 15 16 20 3
实验目的 实验内容 实验方法 实验一健康史采集方法 1. 掌握问诊的方法与技巧 2. 掌握问诊的模式与内容学生分为 4 人 / 组, 依据患者入院护理评估表完成健康史的采集 教师示教 学生分组练习 回示 考核 1 你认为采集健康史的哪些内容比较困难? 可以使用哪些技巧? 实验报告 2 你对这次采集过程有什么感受? 实验成绩 : 教师签名 : 4
健康史采集 患者入院护理评估表 科别 : 病区 : 床号 : 住院号 : 一般资料 姓名 : 性别 : 年龄 : 职业 : 婚姻 : 民族 : 籍贯 : 文化程度 : 医疗费用支付形式 : 住址 : 联系电话 : 入院时间 : 入院诊断 : 资料收集时间 : 资料来源 : 资料可靠程度 : 入院类型 : 门诊 急诊 转入 ( 来自医院或科室 ) 入院方式 : 步行 扶走 轮椅 平车 其他 入院处置 : 沐浴 更衣 未处置 入院介绍 : 住院须知 对症宣教 饮食 作息制度 探陪制度 其他 主诉 : 现时健康史 : 目前用药情况 : 无 / 有 药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应 既往健康史 : 既往健康状况 : 良好 / 一般 / 较差 患病史 : 无 / 有 住院史 : 手术史 : 外伤史 : 过敏史 : 月经史 : 初潮岁 行经期 ( 天 ) 末次月经日期 绝经年龄岁 月经周期 ( 天 ) 结婚年龄 : 夫妻关系 : 生育史 : 妊娠次 顺产胎 流产胎 早产胎 死产胎 家族健康史 父 : 健在 / 患病 / 已故 ( 死因 ) 母 : 健在 / 患病 / 已故 ( 死因 ) 兄弟姐妹 : 子女及其他 : 5
功能性健康型态 健康感知 / 健康管理型态 Health perception and health management 营养 / 代谢型态 Nutrition And metabolism 排泄型态 elimination 活动 / 运动型态 activity and exercise 自觉健康状况 : 良好 一般 较差 差 既往病史 : 无 有 : 家族史 : 无 有 : 过敏史 : 药物 : 无 不详 有 : 食物 : 无 不详 有 : 吸烟 : 无 有 :( 年, 平均支 / 日, 戒烟 : 未 已年 ) 饮酒 : 无 有 :( 年, 平均两 / 日, 戒酒 : 未 已年 ) 药物依赖 / 药瘾 / 吸毒 : 无 有 ( 名称, 剂量 / 日, 年 ) 环境中危险因素 : 无 有 : 遵从医护计划健康指导 : 完全遵从 部分遵从 不遵从 ( 原因 ) 寻求促进健康的行为 : 无 有 : 对疾病的认识 : 完全认识 部分认识 不认识 膳食种类 : 普通膳食 软食 半流质 流质 禁食 治疗膳食 饮食习惯 : 偏食 : 忌食 : 其他 : 食欲 : 正常 亢进 ( 天 ) 减退 ( 天 ) 进食方式 : 正常 亢进 鼻饲 空肠造瘘 全静脉营养 其他 饮水 : 正常 多饮 (ml/ 日 ) 限制饮水 (ml/ 日 ) 近 6 个月内体重变化 : 无 增加 (kg) 减少 (kg) 咀嚼困难 : 无 有 ( 原因 :) 吞咽困难 : 无 有 ( 原因 :) 排便 : 次 /d 颜色 : 性状 : 便秘 (1 次 /d) 腹泻 ( 次 /d) 失禁 ( 次 /d) 造瘘 ( 类型 能否自理 : 能 否 ) 应用泻剂 : 无 有 : 排尿 : 次 /d 颜色 : 性状 : 量 :ml/d 尿失禁 ( 级 ) 排尿困难 尿路刺激征 留置尿管 膀胱造瘘 引流 : 无 有 ( 类型 : 性状 : 量 :ml) 生活自理能力 : 项目 0 1 2 3 4 进食 / 饮水 沐浴 穿衣 / 洗澡 如厕 0= 能够独立完成 床上活动 1= 须借助辅助用具才能完成 转位 2= 需有他人帮助才能完成 走动 3= 需有他人帮助并借助辅助用具才 上下楼梯 能完成 购物 4= 自己不能完成, 完全依赖他人帮助 烹饪 理家 辅助用具 : 手杖 拐杖 轮椅 助行器 义肢 其他 6
睡眠 / 休息型态 sleep and rest 认知 / 与感知型态 Cognition and perception 自我概念型态 self-concept 角色 / 关系型态 Roles and relation- Ships 活动耐力 : 正常 容易疲劳 呼吸困难 吸氧 睡眠 : 正常 入睡困难 多梦 早醒 失眠 午睡 : 无 有 () 休息后精力是否充沛 : 是 否 ( 原因 ) 辅助睡眠 : 无 有 :() 疼痛 : 无 有 ( 部位 : ; 性质 :; 程度 :; 持续时间 :) 辅助药物 无 有 ( 有效 无效 ) 视力 : 正常 近视 远视 失明 ( 左眼 右眼 ) 听力 : 正常 耳鸣 减退 ( 左耳 右耳 ) 耳聋 ( 左耳 右耳 ) 味觉 : 正常 减退 缺失 其他 : 记忆力 : 良好 减退 ( 短时记忆 长时记忆 ) 丧失 注意力 : 正常 分散 语言能力 : 正常 失语 构音困难 定向力 : 正常 障碍 对自我的看法 : 满意 不满意 其他 : 情绪 : 焦虑 恐惧 绝望 抑郁 其他 : 就业情况 : 家庭功能 : 正常 异常 家庭结构 : 家庭关系 : 和谐 紧张 社会交往情况 : 正常 较少 回避 角色适应 : 良好 角色冲突 角色缺如 角色强化 角色消 退 经济状况 : 良好 一般 较差 性 / 生殖型态性生活 : 正常 障碍 Sexuality 月经 : 正常 紊乱 痛经 绝经 And 经量 : 正常 一般 多持续时间 : reproduction 生育史 : 孕次 : 产次 : 压力 / 应对对疾病和住院的反映 : 否认 适应 依赖型态过去一年内重要生活事件 : 无 有 () Stress and 支持系统 : 照顾者 : 胜任 勉强 不胜任 coping 家庭应对 : 忽视 能满足 过于关心价值 / 信念宗教信仰 : 无 佛教 基督教 天主教 其他 : 型态 Values and beliefs 其他辅助检查结果 初步护理诊断 ( 护理问题 ) 护士签名 : 7
实验目的 实验内容 实验方法 实验二 : 一般状态 皮肤 浅表淋巴结评估 ⑴ 掌握体格检查的基本方法 ; ⑵ 掌握全身状态 皮肤和淋巴结检查的内容和方法学生 2 人 / 组, 互相练习, 完成全身状态 皮肤和淋巴结检查 教师示教 学生分组练习 回示 考核 ( 一 ) 全身状态 皮肤和淋巴结检查 1. 体检基本方法 : 练习视诊 触诊 ( 有 ) 叩诊 听诊 嗅诊 2. 全身状态 : 生命征 :T P 次 /min R 次 /min BP / mmhg 意识 : 清醒 模糊 谵妄 昏睡 昏迷 ( 浅 中度 深 ) 表情 : 正常 淡漠 痛苦 面容 面色 : 正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养 : 身高 cm 体重 kg 体重指数 (BMI) 近 3 个月体重增减 : 无 有 体形 : 一般 消瘦 肥胖 实验报告 步履 : 自如 蹒跚 醉酒 共济失调 卧床 其它 体位 : 自动 被动 强迫仰卧位 强迫俯卧位 强迫侧卧位 强迫坐 位 其它 3. 皮肤 : 正常 黄染 发绀 淤斑 蜘蛛痣 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮 皮肤饱满度 : 正常 脱水 干燥 水肿 ( 部位 程度 ) 4. 浅表淋巴结 : 未触及 触及 ( 二 ) 浅表淋巴结的检查顺序, 浅表淋巴结肿大常见于哪些情况? 实验成绩 : 教师签名 : 8
实验三 : 头部与颈部评估 实验目的 实验内容 实验方法 熟悉头部和颈部检查的内容和方法 掌握瞳孔 扁桃体和甲状腺的检查要领 学生 2 人 / 组, 互相练习, 完成头部和颈部的检查 教师示教 学生分组练习 回示 考核 ( 一 ) 头部 颈部检查 实验报告 1. 头部 : 头发 : 黑密 稀疏 花白 其他头颅外形 : 正常 畸形眼 : 眉毛 : 黑密 稀疏 脱落眼睑 : 正常 睑内翻 上睑下垂 闭合障碍 水肿 倒睫结膜 : 正常 充血 苍白 出血 颗粒 滤泡巩膜黄染 : 无 有 ( 描述 ) 角膜 : 透明 云翳 软化 溃疡眼球 : 正常 突出 凹陷 斜视 复视 震颤瞳孔 : 大小 ( 左 mm 右 mm) 对光反射 : 灵敏 迟钝 ( 左 右 ) 消失 ( 左 右 ) 视力 : 正常 低下 ( 左 右 ) 失明 ( 左 右 ) 其他 耳 : 外形 正常 畸形 乳突压痛 无 有听力 正常 减退 ( 左 右 ) 失聪 ( 左 右 ) 鼻 : 外形 : 正常 蛙状鼻 鞍状鼻 酒渣鼻分泌物 : 无 血性 脓性 其他 鼻窦压痛 : 无 有 口 : 唇 : 红润 疱疹 溃疡口腔粘膜 : 完整 破损 其他 龋齿 : 无 有 扁桃体肿大 : 无 Ⅰ 度 Ⅱ 度 Ⅲ 度脓性分泌物 : 无 有 2. 颈部 : 对称 斜颈活动 : 自如 受限颈静脉 : 无显露 怒张甲状腺 : 未触及 触及 ( Ⅰ 度 Ⅱ 度 Ⅲ 度 质软 中等 质硬 表面光滑 结节 ) 压痛 震颤 血管杂音气管 : 居中 偏左 偏右 ( 二 ) 甲状腺如何检查? 触及甲状腺肿大时应注意哪些特征? 有哪些可能的病因? 实验成绩 : 教师签名 : 9
实验四 : 胸廓 肺部的评估 实验目的 实验内容 实验方法 熟悉胸部体表标志 胸壁和胸廓检查的内容和方法 ; 掌握语音震颤 肺下界 呼吸音检查的操作要领 学生 2 人 / 组, 互相练习, 完成胸廓和肺部的检查 教师示教 学生分组练习 回示 考核 ( 一 ) 胸廓 肺部检查 实验报告 1. 胸廓与胸壁 : 外形 : 正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 其他 胸壁静脉 : 未见 充盈 曲张皮下气肿 : 无 有 ( 部位 ) 胸壁压痛 : 无 有 ( 部位 ) 2. 肺脏 : 评估对象取坐位或卧位, 平静呼吸, 正确暴露前胸与后背 ⑴ 视诊 : 呼吸运动 : 正常 增强 减弱呼吸困难 : 无 有 ( 特点 ) 呼吸频率 次 /min 呼吸深度 : 适宜 Kussmaul 呼吸呼吸节律 : 规则 潮式呼吸 间停呼吸 呼吸停止 ⑵ 触诊 : 语音震颤 : 正常 增强 减弱 ( 描述 ) 胸膜摩擦感 : 无 有 ⑶ 叩诊 : 叩诊音 : 正常 异常 ( 呈 音 ) 肺下界 ( 肩胛角线 ): 左 右 肺下界移动范围 cm ⑷ 听诊 : 病人取坐位或卧位, 微张口均匀呼吸 由肺尖开始, 分别听诊前胸 侧胸和后背, 自上而下的肋间进行, 左右对称部位对比 呼吸音 : 正常 增强 减弱 增粗 管状呼吸音 ( 描述 ) 干啰音 : 无 有 ( 描述 ) 湿啰音 : 无 有 ( 描述 ) 语音共振 : 正常 增强 减弱 ( 描述 ) 胸膜摩擦音 : 无 有 ( 二 ) 正常呼吸音如何分类? 有哪些听诊特点? 实验成绩 : 教师签名 : 10
实验五 : 心脏的评估 实验目的 实验内容 实验方法 熟悉心脏检查的内容和方法 ; 掌握心尖搏动 心浊音界 心音检查的操作要领, 心脏瓣膜听诊区的位置和听诊顺序学生 2 人 / 组, 互相练习, 完成心脏的检查 教师示教 学生分组练习 回示 考核 ( 一 ) 心脏检查 1. 心脏 : 评估对象取仰卧位, 平静呼吸, 正确暴露心前区 视诊 : 心前区外形 : 平坦 饱满 隆起 心尖搏动位置 : 正常 改变 ( 描述 ) 心尖搏动强度 : 正常 增强 减弱 ( 描述 ) 心前区其它搏动 : 无 有 触诊 : 心前区震颤 : 无 有 叩诊 : 心浊音界如右图示 : 右 (cm) 肋间 左 (cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左锁骨中线至前正中线 cm 实验报告 听诊 : 按顺序进行 : 二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣第一听诊区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区 心率 次 / 分心律 : 整齐 不整 ( 描述 ) 心音 : 正常 改变 ( 描述 ) 额外心音 : 无 有 ( 描述 ) 杂音 : 无 有 ( 描述 ) 心包摩擦音 : 无 有 ( 描述 ) 2. 周围血管 : 脉搏 : 正常 异常 ( 描述 ) 周围血管征 : 无 有 ( 描述 ) ( 二 ) 如何正确听诊心音 区别第一心音与第二心音? 心音异常有哪些表现? 额外 心音有哪些? 实验成绩 : 教师签名 : 11
实验六 : 腹部的评估 熟悉腹部体表标志 腹部检查的内容和方法 ; 掌握腹肌紧张度 压痛反跳痛触 实验目的 诊和肝 胆 脾 肾和膀胱触诊方法, 掌握移动性浊音 肠鸣音 振水音的检查方 法 ; 实验内容 实验方法 学生 2 人 / 组, 互相练习, 完成腹部的检查 教师示教 学生分组练习 回示 考核 ( 一 ) 腹部检查 1. 腹部 : 评估对象取仰卧位, 头垫低枕, 两上肢自然放于身侧, 两膝关节屈曲并稍分开, 腹肌放松 (1) 视诊 : 腹部外形 : 平坦 饱满 隆起 低平 凹陷腹壁静脉 : 未见 曲张 ( 描述 ) 胃蠕动波 : 无 有胃型 : 无 有 肠蠕动波 : 无 有 肠型 : 无 有 (2) 听诊 : 肠鸣音 : 正常 活跃 亢进 减弱 消失 振水音 : 阴性 阳性 (3) 叩诊 : 肝浊音界 : 正常 异常 ( 描述 ) 移动性浊音 : 阴性 阳性 肝区叩痛 : 无 有 实验报告 (4) 触诊 : 腹壁紧张度 : 软 紧张 ( 板状腹 揉面感 ) 松弛 压痛 : 无 有 ( 部位 ) 反跳痛 : 无 有 ( 部位 ) 肝脏 : 未触及 触及 ( 描述 ) 胆囊 : 未触及 触及 ( 描述 ) 胆囊触痛征 (Murphy 征 ): 阴性 阳性脾脏 : 未触及 触及 ( 描述 ) 膀胱 : 未触及 触及 尿潴留 ( 二 ) 腹部触诊时应注意哪些事项? 如何进行肝脏触诊? 实验成绩 : 教师签名 : 12
实验七 : 脊柱与四肢 神经系统的评估 实验目的 实验内容 实验方法 熟悉脊柱和四肢检查 神经系统检查的内容和方法, 掌握神经反射和脑膜刺激征的检查要领 学生 2 人 / 组, 互相练习, 完成脊柱和四肢 神经系统的检查 教师示教 学生分组练习 回示 考核 ( 一 ) 脊柱和四肢 神经系统检查 1 脊柱四肢: 先取坐位检查脊柱四肢外形 有无压痛, 再取立位检查其运动状况 (1) 脊柱 : 外形 : 正常 畸形 运动 : 正常 障碍 压痛 : 无 有 (2) 四肢 : 外形 : 正常 杵状指 匙状指 其它 运动 : 正常 障碍 2 神经系统: 肌力 级 ( 瘫痪形式 ) 肌张力 : 正常 增加 减弱震颤 : 无 有角膜反射 : 存在 减弱 消失 ( 直接 间接 ) 腹壁反射 : 存在 减弱 消失 ( 上 中 下 ) 肱二头肌反射 : 存在 增强 减弱 ( 左 右 ) 实验报告 肱三头肌反射 : 存在 增强 减弱 ( 左 右 ) 膝腱反射 : 存在 增强 减弱 ( 左 右 ) 跟腱反射 : 存在 增强 减弱 ( 左 右 ) 病理征 : 阴性 阳性 ( Babinski 征 Oppenheim 征 Gordon 征 左 右 ) 阵挛 : 阴性 阳性颈强直 : 阴性 阳性 Kernig 征 : 阴性 阳性 ( 左 右 ) Brudzinski 征 : 阴性 阳性 ( 二 ) 神经反射检查有哪些常用项目? 其正常或异常表现有哪些特点? 实验成绩 : 教师签名 : 13
实验八 : 心电图检查 实验目的 熟悉心电图的分析方法和技巧 ; 掌握心电图机的使用方法和心电图的描记技巧 ; 实验内容 实验方法 学生 2 人 / 组, 互相练习, 完成心电图的检查 教师示教 学生分组练习 回示 考核 ( 一 ) 心电图检查 1. 心电图描记 : 连接并检查心电图机接线 ( 导联线 电源线 接地线 ) 患者取 位, 四肢平置放松, 卸除手表 手链 脚链等金属饰品 连接导联线 : 在局部皮肤涂擦酒精或导电浆糊, 以消除皮肤电阻 上肢电极固定于腕关节屈侧上方 3cm 处, 下肢电极固定于踝关节内侧上部 7cm 处, 对应导联线颜色为右上肢 左上肢 左下肢 右下肢 ; 胸部电极吸附于胸部导联位置 设定走纸速度 mm/s, 则 1mm 宽度占时 s 可根据需要按亮交流干扰抑制和肌电干扰抑制 增益分 1/2 1 2 三档, 当增益为 1 时, 定标 1mV = mm 振幅 ; 当增益为 1/2 时,1mV = mm 手动操作时, 先将导联置于 test, 描记定准电压 ; 再利用导联键切换, 顺次描记各个导联的心电图 利用观察档和移位旋钮, 将心电图波形置于记录纸的中间位置 除 Ⅱ 导联描记 8~10 个心动周期外, 其 实验报告 余导联描记的长度约为 4~6 个心动周期 2. 心电图分析 : 步骤包括一般浏览 判断心脏位置 确定主导心律 分析 P 波和 QRS 波群 观察 ST-T 波 得出结论 常用的分析工具为 记录的导联数为 联 伪差 : 无 交流电干扰 肌颤干扰 基线漂移 心电轴 ( 目测法 ): 不偏 左偏 右偏 不确定心脏转位 : 无 顺钟向转 位 逆钟向转位 平均 P-P 间期或 R-R 间期 秒, 心率 次 /min 心律 : 窦性 异位 ( 房 性 交界性 室性 ) P 波形态 :Ⅱ 导联 avr 导联 V1 导联 V5 导联 QRS 波群形态 :Ⅱ 导联 avr 导联 V1 导联 V5 导联 T 波形态 :Ⅱ 导联 avr 导联 V1 导联 V5 导联 测量 P 波时间 秒 P-R 间期 秒 QRS 波群时间 秒 Q-T 间期 秒 Ⅱ 导联 :P 波电压 mv R 波电压 mv ST 段 位于基线 压低 抬高 ( mv) ( 二 ) 正常心电图的波形特点与正常值? 实验成绩 : 教师签名 : 14
实验目的 实验内容 实验方法 实验九 : 实验室检查及 X 线阅片 1. 血液 体液 临床生物化学 常用免疫学实验室检查方法 项目 ; 2. 各系统常见疾病 X 线典型表现 在临床带教老师的指导下掌握血液 尿液 临床生化检查标本采集方法 ; 熟悉临床常见疾病 X 线典型表现 教师示教 学生分组讨论 病例 : 患者, 女性,67 岁 多饮 多食 消瘦十余年, 下肢浮肿伴麻木一个月 大便正常, 睡眠差 既往 7 年来有时血压偏高, 无药物过敏史, 个人史和家族史无特殊 查体 :T36,P78 次 /min,r18 次 /min,bp160/100mmhg, 无皮疹, 浅表淋巴结未触及, 巩膜不黄, 双晶体稍混浊, 颈软, 颈静脉无怒张, 心肺无异常 腹平软, 肝脾未触及, 双下肢可凹性浮肿, 感觉减退, 膝腱反射消失,Babinski 征 (-) 化验 : 血 Hb123g/L, WBC6.5 10 9 /L, N65%,L35%,Plt235 10 9 /L 尿蛋白(+), 尿糖 (+++),WBC 0-3/HP 血糖 13mmol/L BUN 7.0mmol/L 试讨论分析该患者实验室检查结果? 实验报告 实验成绩 : 教师签名 : 15
实验目的 实验内容 实验方法 实验十 : 护理体检综合练习 掌握全身体格检查的方法 顺序 学生 2 人 / 组, 互相练习, 完成全身体格检查 教师示教 学生分组练习 回示 考核 1 你认为全身体格检查的要点有哪些? 操作中应注意哪些问题? 实验报告 2 危重患者应如何完成全身体格检查? 实验成绩 : 教师签名 : 16
体格检查 体温 : 脉搏 : 次 /min 呼吸 : 次 /min 血压 : mm/hg 一般情况 : 发育 : 正常 肥胖 瘦弱 营养 : 优 良 差 体位 : 自动 卧床 神志 : 清晰 嗜睡 昏睡 昏迷 面容与表情 : 安静 痛苦 皮肤粘膜 : 无异常 红肿 水肿 : 有 无 皮疹 : 有 ( 斑疹 / 丘疹 / 斑丘疹 / 玫瑰疹 : 部位 ) 无 淋巴结 : 浅表淋巴结 ( 头颈部 : 耳前 / 耳后 / 枕后 / 颌下 / 颏下 / 颈前 / 颈后 / 锁骨上淋巴结 ; 上肢淋巴结 : 腋窝 / 滑车上 ; 下肢淋巴结 : 腹股沟 / 胭窝 ) 有 / 无肿大 头部 : 头颅大小及外型 : 正常 畸形 头部运动异常 : 无 有 眼 眼球 : 活动灵敏 迟钝 结膜充血 : 无 有 巩膜黄染 : 无 有 角膜 : 正常 红肿 瞳孔 : 正常 / 异常 ( 散大 / 缩小 : 左 mm, 右 mm) 对光反射及调节反应 : 存在 消失 耳 听力 : 正常 异常 外耳道通畅 : 是 否 乳突压痛 : 无 有 鼻 : 正常 异常 : 鼻中隔偏曲 穿孔 : 无 有 鼻粘膜红肿 出血 : 无 有 鼻窦压痛 : 无 有 口腔 唇 : 颜色 : 伸舌 : 偏 不偏 咽红肿 充血 : 无 有 扁桃体肿大 : 无 有 颈部 : 软 强直 气管位置居中 : 是 否 颈静脉怒张 : 无 有 颈动脉博动 : 正常 异常 甲状腺肿大 : 无 有 胸部 : 胸廓对称 : 是 否 呼吸 : 频率 次 /min 节律是否规则 : 是 否 胸部压痛 : 无 有 皮下气肿 : 无 有 17
乳房 : 正常 异常 : ( 乳房形态 : 是 / 否对称 ; 皮肤有 / 无水肿 皮疹 溃破 浅静脉怒张 皮肤皱褶及橘皮样改变 ; 乳头有 / 无畸形 抬高 回缩 凹陷 糜烂及 脱屑 ; 乳晕颜色有 / 否异常, 有 / 无湿疹样改变等 乳房肿块 : 无 有大小 :, 位置 :, 乳头有 / 否溢液 ) 肺部 : 望诊 : 呼吸运动 : 正常 异常 肋间隙 : 正常 异常 ( 增宽 / 狭窄 ) 触诊 : 语颤 : 正常 异常 ( 增强 / 减弱 ) 胸膜摩擦感 : 无 有 皮下捻发感 : 无 有 叩诊 : 肺肝绝对浊音界于右锁中线第 肋间 叩诊音 : 清 浊 鼓 听诊 : 呼吸音 : 清 减弱 消失罗音 : 无 有 ( 干 / 湿 / 哮鸣音 ) 胸膜摩擦音 : 无 有 心脏 : 望诊 : 心前区隆起 : 无 有 心尖搏动强度 : 正常 增强 减弱 位于左侧第 肋间锁中线内 cm/ 处 触诊 : 心尖搏动位置 : 正常 异常 震颤 : 无 有 心包摩擦感 : 无 有 叩诊 : 心脏相对浊音界位于 ( 前正中线距左中线 cm) 右 (cm) 肋音 左 (cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 听诊 : 心率 次 /min, 节律是否规则 : 是 否 心音强度 : 正常 增强 减弱 奔马率 : 无 有 心音分裂 : 无 有 心包摩擦音 : 无 有 周围血管征 : 毛细血管搏动征 (+/-) 射枪音 (+/-) 动脉异常搏动 : 无 有 腹部 : 望诊 : 腹部外型 : 平坦 隆起 蛙状腹 舟状腹 腹式呼吸是否存在 : 是 否 蠕动波 : 无 有 18
静脉怒张 : 无 有 触诊 : 腹壁紧张度 : 正常 板状腹 压痛 : 无 有 反跳痛 : 无 有 肝脏 : 能 / 否触及 ( 肋下 cm) 压痛 : 无 有 脾脏 : 能 / 否触及 ( 肋下 cm) 压痛 : 无 有 胆囊 : 能否触及 : 能 否 莫菲氏症 : 阳性 阴性 肾脏 : 能否触及 : 能 否 叩诊 : 鼓音 浊音 移动性浊音 : 无 有 听诊 : 肠鸣音 : 正常 增强 亢进 减弱 消失 次 /min 振水音 : 无 有 血管杂音 : 无 有 肛门 : 直肠指检 : 前列腺 : 生殖器 : 脊柱 四肢 : 脊柱生理歪曲是否存在 : 是 否 四肢活动 : 正常 异常 肌张力 : 正常 增强 减弱 神经反射 : 膝腱反射 : 正常跟腱反射 : 正常腹壁反射 : 正常提睾反射 : 正常 异常 异常 异常 异常 病理反射 :Babinski 左 (-/+) 右 (-/+) Oppenheim 左 (-/+) 右 (-/+) 主要护理诊断 : Kernig 左 (-/+) 右 (-/+) Brudzinski 左 (-/+) 右 (-/+) 签名 : 日期 : 19
实验十一 : 护理病历书写 实验目的 1. 掌握入院患者护理评估表的书写 ; 2. 根据评估结果提出护理诊断并书写护理计划 ; 实验内容学生分为 4 人 / 组, 讨论和分析相关的病例特点 ; 学生代表汇报讨论结果 ; 完成护理病历书写 实验方法教师示教 学生分组讨论 男性,50 岁, 驾驶员 因活动后胸闷半年, 加重 1 周而入院 患者于半 年前出现上四楼有胸闷发作, 持续约 5min, 休息后能缓解 近 1 周来上述症 状加重, 稍活动即感胸闷, 发作频繁, 3~4 次 /d, 每次发作持续 8~10min, 休息及含硝酸甘油能缓解 同时半夜也有胸闷发作, 伴气促, 坐起后较为好 转 既往有高血压史 10 年, 高血脂史 5 年, 吸烟史 20 年,1 包 /d 体格检查 :T37,P100 次 /min,r20 次 /min,bp165/110mmhg 一般 情况良好 颈静脉无怒张 甲状腺无肿大, 两肺呼吸音清晰 心尖搏动向左 下移位, 心界向左下扩大, 心率 100 次 /min, 第一心音减弱, 心尖部闻及 Ⅱ 级吹风样收缩期杂音, 向左腋下传导,A 2 >P 2 腹平软, 无压痛, 未扪及肿 块 肝脾未扪及 下肢无浮肿 辅助检查 : 血常规 (-), 尿常规 (-), 血胆固醇 6.8mmol/L, 甘油三酯 3.2mmol/L,HDL-C 1.09mmol/L,LDL-C 5.10mmol/L,Apo-A 0.93g/L,Apo-B 实验报告 1.38g/L, 血糖 6.1mo1/L ECG 示窦性心律,V1~V5 导联 ST 段下斜型压低 0.15mV,T 波浅倒 胸部 X 线示两肺纹理增多, 肺门阴影增大, 心影向左下 扩大 超声心动图示左室轻度扩大, 左室舒张功能减退 分析该病例完成护理病历书写 实验成绩 : 教师签名 : 20
入院病人护理评估表 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 籍贯 职业 文化程度 现住址 入院日期 入院方式 医疗费用支付形式 入院医疗诊断 记录日期 叙述人 可靠程度 主管医生 主管护士 病史 主诉 : 现病史 : 既往史 : 既往健康状况 : 良好 一般 差 疾病史 ( 含传染病 ): 无 有 ( 描 : ) 外伤史 : 无 有 ( 描 : ) 手术史 : 无 有 ( 描 : ) 过敏史 : 无 有 ( 描 : ) 目前用药情况 : 无 有 药物名称 剂量与用法 末次用药时间 疗效 不良反应 自觉健康状况 : 良好 一般 较差 家族遗传疾病史 : 无 有 ( ) 健康感知 健康管理 吸烟 : 无 有 ( 约年, 平均支 / 日 戒烟 : 未 已 年 ) 嗜酒 : 无 有 ( 约年, 平均两 / 日 戒酒 : 未 已 年 ) 其他嗜好 : 无 有 ( 描 述 : ) 遵从医护人员健康指导 : 是 否 ( 原因 : ) 营养代谢饮食型态 : 普食 ( 餐日 ) 软食 ( 餐日 ) 半流质 ( 餐日 )
流质 ( 餐日 ) 禁食 ( 餐日 ) 忌食 ( 描述 : ) 治疗饮食 ( 描述 : ) 食欲 : 正常 亢进 食欲减退 近期体重变化 : 无 有 ( 体重增加约 kg/ 月, 体重减轻约 kg/ 月 ) 饮水 : 正常 多饮 ( ml/ 日 ) 限制饮水 ( ml/ 日 ) 咀嚼困难 : 无 有 ( 原因 : ) 吞咽困难 : 无 有 ( 原因 : ) 排便 : 正常 便秘 腹泻 ( 次 / 日 ) 失禁 : 无 有 ( 次 / 日 ) 排泄 造瘘 : 无 有 ( 类型, 能否自理能 否 ) 应用泻药 : 无 有 ( 药物名称 :, 用法 : ) 排尿 : 正常 增多 ( 次 / 日 ) 减少 ( 次 / 日 ) 颜色 :( ) 排尿异常 : 无 有 ( 描述 : ) 生活自理能力 (1~3 级 ) 自理 =1 级 协助 =2 级 完全依赖 =3 级 进食 : 活动运动 洗漱 : 如厕 : 洗澡 : 穿衣 : 行走 : 上下楼梯 : 活动耐力 : 正常 容易疲劳 咳嗽 : 无 有 咳痰 : 无 易咳出 不易咳出 吸痰 睡眠 : 正常 入睡困难 多梦 早醒 失眠 睡眠休息 睡眠 / 休息后精力充沛 : 是 否 辅助睡眠 : 无 有 ( 描述 : ) 疼痛 : 无 有 ( 描述 : ) 认知感知 视力 : 正常 近视 远视 失明 ( 左 右 ) 听力 : 正常 耳鸣 减退 ( 左 右 ) 耳聋 ( 左 右 ) 助听器 : 无 有
眩晕 : 无 有 ( 原因 ) 定向力 : 正常 障碍 记忆力 : 良好 减退 ( 短时记忆 长时记忆 ) 丧失 注意力 : 正常 分散 语言能力 : 正常 失语 构音困难 其他 ( ) 自我概念 自我感觉 : 良好 不良 情绪状态 : 正常 紧张 焦虑 抑郁 愤怒 恐惧 绝望 就职情况 : 胜任 勉强胜任 不能胜任 家庭关系 : 和睦 紧张 其他 ( ) 角色关系 社会交往 : 正常 较少 回避 角色适应 : 良好 角色冲突 角色缺如 角色强化 角色消退 家庭及个人经济情况 : 够用 勉强够用 不够用 月经 : 正常 失调 经量 : 正常 一般 较多 较少 性与生殖 孕次 :( ) 产次 :( ) 性生活 : 正常 异常 ( ) 对疾病和住院反应 : 否认 适应 依赖 应对与应 激耐受型 态 过去 1 年内重要生活事件 : 无 有 ( 描述 : ) 适应能力 : 能独立解决问题 需要帮助 依赖他人解决 照顾者 : 胜任 勉强胜任 不胜任 家庭应对 : 忽视 能满足 过于关心 价值信念宗教信仰 : 无 有 ( ) 体格检查 生命征 体温 : 脉搏 : 次 / 分 呼吸 : 次 / 分 血压 : mmhg 身高 : cm 体重 : kg 营养状态 : 良好 中等 不良 : 肥胖 消瘦 恶病质 全身状态 面容 : 正常 异常 ( 类型 : ) 意识状态 : 清醒 障碍 ( 类型 : ) 体位 : 自动体位 被动体位 强迫体位 ( 类型 : ) 步态 : 正常 异常 ( 类型 : )
色泽 : 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 ( ) 湿度 : 正常 干燥 潮湿 温度 : 正常 热 冷 皮肤粘膜 弹性 : 正常 减退 完整性 : 完整 皮疹 ( 部位 : ) 出血 ( 部位 : ) 破损 ( 部位 : ) 瘙痒 : 无 有 ( 描述 : ) 水肿 : 无 有 ( 描述 : ) 淋巴结 正常 肿大 ( 描述 : ) 眼睑 : 正常 水肿 结膜 : 正常 水肿 出血 巩膜 : 正常 黄染 头部 瞳孔 : 正常 异常 ( 描述 : ) 对光反射 : 正常 迟钝 消失 口唇 : 红润 发绀 苍白 疱疹 其他 ( ) 口腔粘膜 : 正常 出血点 溃疡 其他 ( 描述 : ) 颈项强直 : 无 有 颈部 颈静脉 : 正常 充盈 怒张 气管 : 居中 偏移 ( 描述 : ) 肝颈静脉回流征 : 阴性 阳性 吸氧 : 无 有 ( 描述 : ) 呼吸方式 : 自主呼吸 机械呼吸 ( 描述 : ) 呼吸节律 : 规则 不规则 ( 描述 : ) 胸部 呼吸困难 : 无 有 ( 描述 : ) 呼吸音 : 正常 异常 ( 描述 : ) 啰音 : 无 有 ( 描述 : ) 心率 : 次 / 分心律 : 齐 不齐 杂音 : 无 有 ( 描述 : ) 腹部 外形 : 正常 膨隆 ( 腹围 肠型 : 无 有 cm)
胃肠蠕动波 : 无 有 ( 描述 : ) 腹肌紧张 : 无 有 ( 描述 : ) 肝肿大 : 无 有 ( 描述 : ) 压痛 : 无 有 ( 描述 : ) 反跳痛 : 无 有 ( 描述 ) 移动性浊音 : 阴性 阳性 肠鸣音 : 正常 亢进 减弱 消失 肛门 生殖器 未查 正常 异常 ( 描述 : ) 未查 正常 异常 ( 描述 : ) 脊柱四肢 脊柱 : 正常 异常 ( 描述 : 四肢 : 正常 异常 ( 描述 : 肌张力 : 正常 增强 减弱 ) 活动 : 正常 受限 ) 活动 : 正常 受限 神经系统 瘫痪 : 无 有 ( 描述 : ) 巴宾斯基征 : 阴性 阳性 其他 :( 描述 : ) 实验室及其他检查 ( 可作为护理诊断依据的各种实验室 器械等检查结果 ) 主要护理诊断 : 签名 : 日期 :
入院患者护理评估表 科别病区床号住院号 一般资料 姓名 : 性别 : 男 女 年龄 : 民族 : 籍贯 : 住址 : 联系电话 : 入院时间 : 入院诊断 : 入院类型 : 门诊 急诊 转入 ( 转出科室 ) 入院方式 : 步行 扶行 轮椅 平车 担架 其他 资料来源 : 患者 家属 其他 可靠程度 : 可靠 基本可靠 不可靠 记录时间 : 主诉 : 现病史 : 健康史 日常生活状况膳食种类 : 普食 半流 流质 禁食 鼻饲 治疗膳食 进食方式 : 正常 鼻饲 空肠造瘘 全静脉营养 其他 食欲 : 正常 增加 亢进 下降 厌食 排尿 : 正常 失禁 排尿困难 尿潴留 留置尿管 其他 排便 : 正常 便秘 (1 次 / 日 ; 辅助排便 : 无 有 ) 腹泻 ( 次 / 日 ) 失禁 造瘘 ( 能否自理 : 能 否 ) 其他 活动能力 : 无限制 坐椅子 床旁活动 卧床 自理能力 : 完全自理 部分自理 完全依赖 ( 进食 / 饮水 穿衣 沐浴 / 洗漱 如厕 ) 睡眠 : 正常 失眠 ( 描述 : ) 吸烟 : 无 偶吸 大量 : 支 / 日已抽 年 已戒 年 饮酒 : 无 偶饮 大量 : 两 / 日已饮 年 已戒 年 药物依赖 : 无 有 ( 药名 / 剂量 : ) 既往史既往健康状况 : 良好 一般 较差 既往患病 / 住院史 : 无 有 ( 描述 : ) 传染病史 : 无 有 ( 描述 : ) 预防接种史 : 无 有 ( 描述 : ) 手术 / 外伤史 : 无 有 ( 描述 : ) 输血史 : 无 有 血型 : Rh 因子 : 阴性 阳性 不详 过敏史 : 无 食物 ( 描述 : ) 药物 ( 描述 : ) 其他 ( 描述 : ) 不详 婚姻史 : 结婚年龄 配偶健康状况 : 健在 患病 已故 死因
生育史 : 妊娠 次顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎 行经期 ( 天 ) 月经史 : 初潮 岁 ------------------------ 绝经年龄 岁或末次月经日期 月经周期 ( 天 ) 家族史父 : 健在 患病 已故 死因 母 : 健在 患病 已故 死因 子女 : 健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹 : 健在 患病 已故 死因 系统回顾 头颅五官 正常 / 无异 视力障碍 耳聋 耳鸣 眩晕 鼻出血 牙痛 牙龈出血 声嘶 其他 呼吸系统 正常 / 无异 咳嗽 咳痰 咯血 呼吸困难 喘息 长期低热 盗汗 消瘦史 胸痛 其他 循环系统 正常 / 无异 心悸 活动后气促 心前区疼痛 下肢水肿 晕厥 血压升高 其他 消化系统 正常 / 无异 食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐 吞咽困难 腹胀 腹痛 腹泻 便秘 呕血 黑便 黄疸 其他 泌尿生殖系统 正常 / 无异 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 尿量异常 血尿 尿的颜色改变 尿失禁 颜面水肿 腰痛 其他 内分泌与代谢 正常 / 无异 食欲亢进 畏寒 怕热 造血系统 正常 / 无异 乏力 头晕 眼花 肌肉骨骼系统 正常 / 无异 关节疼痛 关节红肿 关节畸形 神经系统 正常 / 无异 头痛 头晕 晕厥 多汗 皮肤粘膜苍白 脊柱畸形 失眠 烦渴 黄疸 肢体活动障碍 意识障碍 多尿 皮肤粘膜出血 肌无力 抽搐 双手震颤 鼻出血 肌肉萎缩 瘫痪 体重改变 淋巴结肝脾大 其他 皮肤感觉异常 毛发增多 / 脱落 骨痛 记忆力减退 色素沉着 性功能改变 其他 其他 语言障碍 其他 心理评估 对自我的看法 : 满意 不满意 其他 情绪 : 镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 其他 精神状态 正常 / 无异 情绪改变 焦虑 抑郁 幻觉 妄想 定向力障碍 智能改变 其他
对疾病认识 : 完全 部分 不认识 未被告知 过去 1 年内重要生活事件 : 无 有 ( ) 遇到困难最愿向谁倾诉 : 父母 子女 其他 宗教信仰 : 无 佛教 基督教 伊斯兰教 其他 社会评估 家庭关系 : 和睦 冷淡 紧张 婚姻状况 : 未婚 已婚 离婚 丧偶 其他 居住情况 : 独居 和家人同住 和亲友同住 老人院 其他 职业状况 : 在岗 下岗 务农 无业 个体经营 丧失劳动能力 文化程度 : 文盲 小学 初中 高中 / 中专 大专 大学及以上 社会交往情况 : 正常 较少 回避 医疗费用支付形式 : 公费 医疗保险 自费 其他 住院顾虑 : 无 经济负担 自立能力 预后 其他 体格检查 T: P: 次 / 分 n R: 次 / 分 BP: mmhg 身高 : cm 体重 : kg 全身状态发育 : 正常 异常 ( 描述 : ) 营养 : 良好 中等 不良 体型 : 正常 肥胖 消瘦 面容 : 正常 病容 ( 类型 : ) 体位 : 主动体位 被动体位 强迫体位 ( 类型 : ) 步态 : 正常 异常 ( 类型 : ) 意识状态 : 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 谵妄 语言表达 : 清楚 含糊 语言困难 失语 皮肤粘膜 颜色 : 正常 发红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 / 脱失 其他 湿度 : 正常 潮湿 干燥 温度 : 正常 热 冷 弹性 : 正常 减退 水肿 : 无 有 ( 部位 / 程度 : ) 完整性 : 完整 皮疹 皮下出血 ( 部位 / 范围 : ) 压疮 ( 期, 部位 / 范围 : ) 其他 淋巴结 : 正常 肿大 ( 部位 / 大小 / 数量 / 质地 / 活动度 : ) 头面部 眼睑 : 正常 水肿 结膜 : 正常 水肿 出血 巩膜 : 正常 黄染 瞳孔 : 正常 异常 ( 大小 / 形状 : ) 对光反射 : 正常 迟钝 消失 口唇 : 红润 发绀 红肿 苍白 疱疹 歪斜 口腔黏膜 : 正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑 其他
牙齿 : 完好 缺齿 龋齿 义齿 视力 : 正常 异常 ( 描述 : ) 听力 : 正常 异常 ( 描述 : ) 嗅觉 : 正常 异常 ( 描述 : ) 颈部 颈项强直 : 无 有 颈静脉 : 正常 充盈 气管 : 居中 偏移 肝 - 颈静脉回流征 : 阴性 阳性 胸部 呼吸方式 : 自主呼吸 机械呼吸 呼吸节律 : 规则 不规则 ( 描述 : ) 呼吸困难 : 无 轻度 中度 重度 极重度 呼吸音 : 正常 异常 ( 描述 : ) 啰音 : 无 有 ( 描述 : ) 心率 : 次 / 分 心律 : 齐 不齐 ( 描述 : ) 杂音 : 无 有 ( 描述 : ) 腹部 外形 : 正常 膨隆 凹陷 胃型 肠型 可触及包块 : 无 有 ( 描述 : ) 腹肌紧张 : 无 有 ( 描述 : ) 压痛 : 无 有 ( 描述 : ) 反跳痛 : 无 有 ( 描述 : ) 肝大 : 无 有 ( 描述 : ) 脾大 : 无 有 ( 描述 : ) 移动性浊音 : 阴性 阳性 肠鸣音 : 次 / 分 正常 亢进 减弱 消失 直肠肛门 未查 正常 异常 ( 描述 : ) 外生殖器 未查 正常 异常 ( 描述 : ) 脊柱四肢脊柱 : 外形 : 正常 畸形 ( 描述 : ) 活动 : 正常 受限 四肢 : 外形 : 正常 畸形 ( 描述 : ) 活动 : 正常 受限 神经系统 疼痛 : 无 有 ( 部位 : ) 疼痛程度 : 0 分无痛 1~3 分轻微痛 4~6 分比较痛 9 分非常痛 10 分剧痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10( 分 ) 肌张力 : 正常 增强 减弱肢体瘫痪 : 无 有 ( 描述 : ) 肌力 : 级 病理反射 : 阴性 阳性
脑膜刺激征 : 无 有 ( 颈强直 Kerning 征 Brudzinski 征 ) 专科情况 吸氧 : 无 有 ( 描述 : ) 气管切开 / 插管 : 无 有 ( 描述 : ) 留置导尿 : 无 有 ( 描述 : ) 引流管 : 无 有 ( 描述 : 引流液 ( 颜色 : 性质 : 量 : ml) 造瘘 : 无 有 ( 描述 : ) 牵引 : 无 有 ( 描述 : ) 其他 : 实验室及其他检查 初步护理诊断 护士签名 : 年月日
病室床号姓名诊断住院号 护理计划单 日期护理诊断 / 合作性问题护理目标护理措施签名效果评价停止日期签名
实验成绩 序号实验项目成绩教师 1 实验一 : 健康史采集 2 实验二 : 一般状态 皮肤 浅表淋巴结评估 3 实验三 : 头部与颈部评估 4 实验四 : 胸廓 肺部的评估 5 实验五 : 心脏的评估 6 实验六 : 腹部的评估 7 实验七 : 脊柱与四肢 神经系统的评估 8 实验八 : 心电图检查 9 实验九 : 实验室检查及 X 线阅片 10 实验十 : 护理体检综合练习 11 实验十一 : 护理病历书写 实验报告平均成绩 序号 实验考核项目 成绩 考核教师 1 2 3 4 5 6 7 考核成绩 期末成绩