低血糖与高血糖相关知识 台州医院内分泌科卢映红 2013.6.25 浙江省中医院 Zhejiang Provincial TCM Hospital
两大问题困扰 : 低血糖 高血糖 低血糖 高血糖
主要内容 1 回顾血糖体内代谢过程及调节机制 2 糖尿病低血糖相关知识 3 糖尿病高血糖相关知识
血糖在体内代谢过程 碳水化合物葡萄糖 (G) I 胰岛素 (I) I 进食 血浆葡萄糖浓度空腹 3.9 6.1mmol/L 餐后 <7.8mmol/L 异生途径 脂肪 转化 3 直接利用 1 合成 2 分解 CO 2 +H 2 O+ATP 肝糖元 肌糖元
血糖调节机制 1 肝脏葡萄糖代谢调节 2 激素调控机制降糖激素 胰岛素 升糖激素 皮质醇甲状腺素生长激素肾上腺素胰高糖素 平衡状态
血糖水平及生理应答反应 5.0 4.6mmo/L 抑制内源性胰岛素分泌 4.0 3.8mmo/L 静脉血 3.0 糖水平 2.0 (m mo l/l) 1.0 拮抗激素分泌 胰高血糖素 肾上腺素 <1.5mmol/L 严重的低血糖患者发生意识障碍 惊厥及昏迷 3.2-2.8mmol/L 拮抗激素分泌生长激素糖皮质激素出现低血糖症状自主神经症状 3.0-2.4mmol/L 神经生理功能异常唤醒障碍 2.8mmol/L 认知功能异常 : 不能完成复杂任务 2..0mmol/L 脑电图开始发生变化 0
升高血糖水平 血液分流到大脑 肌肉及肝脏 低血糖时拮抗激素和交感神经反应 低血糖 + 下丘脑 + 交感神经神经递质产生增多 A 细胞 垂体 ACTH 肾上腺素交感神经活性 胰高血糖素血管加压素生长激素糖皮质激素 葡萄糖异生糖原分解 抑制胰岛素分泌 心输出量 ( 1 ) 肌肉血管舒张 ( 2 ) 皮肤及内脏血管收缩 ( 1 )
糖尿病病人易发生低血糖原因 胰岛素分泌调节不能随之反应 当血浆葡萄糖浓度降低 失去分泌胰高糖素的能力 低血糖 肾上腺 自主神经系统反应缺陷 无感知低血糖
低血糖
低血糖的诊断 1 根据 (Whipple) 三联征 : 出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和 ( 或 ) 体征 ; 低血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻 2 但定义低血糖症的血糖值界限存在争议 通常参考出现神经低糖症状的血糖值 目前一直沿用正常人 : <2.8mmol/L 糖尿病人 : 3.9mmol/L (2010 年版中国 2 型糖尿病指南 ) 3 对具体患者来说, 个体的低血糖标准可能有较大差异, 症状与血糖值可以不同步
低血糖的分类 2010 年版中国 2 型糖尿病防治指南 按症状及严重程度将糖尿病低血糖分为以下几种类型 严重低血糖 症状性低血糖 无症状性低血糖 需要旁人帮助, 常有意识障碍, 低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失 血糖 3.9mmol/L, 且有低血糖症状 血糖 3.9mmol/L, 但无低血糖症状 可疑症状性低血糖出现低血糖症状, 但没有检测血糖
低血糖的临床表现 受多种因素影响 血糖下降程度 ( 下降越低, 症状越重 ) 低血糖发生速度 ( 发生速度越快, 交感神经兴奋症状越明显 ; 速度越慢, 脑功能障碍症状越明显 ) 发作频率 ( 反复发作者, 易出现严重低血糖 ) 个体年龄 ( 年龄越大, 交感神经不敏感, 低血糖交感神经兴奋症状缺乏 )
低血糖的临床表现 糖尿病患者血糖 3.9mmol/L 为低血糖 发抖 心跳加快头晕想睡焦虑不安饥饿 出虚汗视觉模糊四肢无力头疼情绪不稳 1 自主神经系统症状: 自主神经兴奋 --- 肾上腺髓质释放 --- 肾上腺素交感节后神经末梢 去甲肾上腺素乙酰胆碱介导的出汗 饥饿 感觉异常 2 神经性低糖症状: 乏力 嗜睡 易怒 攻击性行为 思维紊乱 失语 注意力不集中 抽搐 昏迷等
不典型低血糖的表现 低血糖的症状因人而异, 而且每个人的低血糖的表现也并不相同, 有时很不典型 可为 : 话多 运动不协调 发呆 倔强 都可能由于低血糖所致
案例 陈老伯患糖尿病多年, 使用胰岛素治疗, 因为视力不好,1 毫升注射器上的刻度看得不是很清楚, 每次都是凭自己的感觉抽多少打多少 一天晚饭后, 陈老伯和老友一起聊天 突然, 陈老伯说话声音很大, 并胡言乱语起来 起初大家以为他在开玩笑 逗乐子, 看着他那副滑稽相, 都忍不住哈哈大笑 后来发现情况不对头, 急忙送他到医院 血糖只有 1.2mmol/L, 医生诊断为低血糖, 估计是胰岛素注射过量所致 迅速静推葡萄糖后, 一切恢复正常 事后, 陈老伯对刚才发生的情况一点也不记得了
低血糖的危害 心脏 脑 肾脏 低血糖危害 眼睛
低血糖对脑的危害 中枢神经系统受损的次序与脑部发育进化程度有关, 细胞发育越进化, 对低血糖越敏感 首先大脑皮质 皮质下中枢 脑干 延髓 低血糖持续超 6 小时 脑细胞不可逆改变 脑功能障碍 ( 认知功能 IQ )
低血糖对脑的危害
DM 低血糖心血管危害是多方面共同作用的结果 近期严重或复发轻度低血糖症 CNS 识别的脱敏作用 心肌梗死风险死亡率 无意识性低血糖 促进糖尿病肾病 知觉下降 自主神经过度反应收缩血管 低血糖介导的自主神经衰竭
低血糖对眼的影响 加剧缺血视网膜的损伤 低血糖显著减少玻璃体中的葡萄糖水平 严重低血糖可出现眼压突然下降, 引起动脉破裂 出血
低血糖对肾脏的影响 急性低血糖减少约 22% 的肾血流 肾小球滤过率 降低 19% 肾功能不全
低血糖带来的负面情绪 对低血糖的恐惧 应激和焦虑 低血糖影响糖尿病患者生活中的各个方面 : 包括工作 驾驶 旅行等等 进一步加重自主神经衰竭
糖尿病低血糖的可能诱因 ( 一 ) 与合并重要脏器功能不全有关 合并严重肝脏疾病 ( 各种原因引起肝功能衰竭导致肝糖原分解 糖异生途径中断 ) 合并肾功能不全, 肾功能衰竭 ( 胰岛素清除率下降 营养不良 透析时未及时进食 肾糖异生受抑制 胰升糖素作用不敏感 ) 合并心功能不全 ( 机制尚不明确 ) 对策 : 合并症病人加强监测频率设置合理降糖目标, 优化胰岛素方案
糖尿病低血糖的可能诱因 ( 二 ) 与药物使用有关 降糖药物人为使用不当或过量 食物摄入不足, 但没有及时减少降糖药量 合用与降糖药物有协同作用的药物 对策 : 药物使用方法正确 用量恰当 遇特殊状况, 可据实际调整 加强监测
糖尿病低血糖的可能诱因 ( 二 ) 与药物使用有关 -- 与降糖药有协同作用的药物 β 受体阻滞剂 ( 心得安 )--- 阻断肾上腺素能对低血糖的反应 抑制儿茶酚胺介导的拮抗调节 ACEI 双胍类与胰岛素治疗或磺脲类药物合用可增强药物降糖作用 抗凝血药 ( 双香豆素 ) 消炎止痛药 ( 复方新诺明 秋水仙碱 阿司匹林 ) 抗精神药物 酮康唑 奥曲肽等 机制仍待研究 雌激素 黄体酮和口服避孕药 对策 : 如果在降糖治疗的同时, 还同时服用上述药物, 应密切监测血糖!
糖尿病低血糖的可能诱因 ( 二 ) 与药物使用有关 -- 口服降糖药 可引起低血糖的口服降糖药物主要是磺脲类和格列奈类 磺脲类中第一代临床已经基本不用, 第二代中的格列本脲, 降糖作用快而强, 半衰期长, 所致低血糖早期往往不易察觉, 而且低血糖持续时间长, 有时甚至可以导致难以逆转的严重低血糖后果, 对老年人尤应谨慎使用 Culy 等人进行的研究显示, 格列奈类相关低血糖发生率高达 18%, 但严重低血糖反应较少 对策 : 老年人慎选药物选短效磺脲类 苯磺酸类药物磺脲类引起的, 持续时间长且复发, 应住院观察 常需胃肠外葡萄糖治疗
糖尿病低血糖的可能诱因 ( 二 ) 与药物使用有关 -- 胰岛素治疗 未选择作用高峰和持续时间适合病情的胰岛素 胰岛素剂量过大 进食减少而未及时减少胰岛素剂量 不适当运动导致胰岛素吸收加速, 使肌肉组织葡萄糖的消耗增加 合用具有协同降糖作用的药物 对策 : 选择最可靠的胰岛素制剂降糖方案缓和, 根据血糖水平逐步调整药物剂量使用胰岛素治疗的患者应该知道一次严重低血糖后 24 小时内有第二次发作的可能 ( 反向调节缺乏 )
合用拜糖苹卡博平 导致低血糖我们该如何处理?
案例 某科室一病人医嘱 : 优泌乐针 4U 皮下注射 st, 当时胰岛素笔还没领到, 一护士用 1ml 普通注射器抽了 0.1ml 给病人注射, 正确吗? 为何? 有一门诊病人, 诺和灵 N 一天注射三次, 可以吗? 诺和锐说 6:00 就打了, 进餐到 7:00, 病人打完胰岛素后 1 小时都未进餐, 导致低血糖, 注射时间? 常用胰岛素参考表
胰岛素分泌与血糖的关系 75 早餐午餐晚餐 胰岛素 (µu/ml) 50 25 30 0 基础胰岛素 血糖 (mg/dl) 20 10 0 a.m. 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 p.m. 时间 基础血糖
糖尿病低血糖的可能诱因 ( 三 ) 与药物无关 : 过量运动 ( 空腹 剧烈 时间过长 突然增加活动量 ) 过量饮酒, 尤其是空腹饮酒 --- 机制 ( 抑制糖异生 抑制促皮质激素 生长激素释放 中等量饮酒增加胰岛素分泌诱发低血糖 ) 对策 : 减少胰岛素用量 及时补充碳水化合物 血糖监测 2010 年版中国 2 型糖尿病防治指南 不推荐糖尿病患者饮酒, 如患者确实要饮酒, 需将酒中所含的热量计算入总能量内, 建议每日不超过 1-2 份标准量 一份标准量为 : 啤酒 285ml, 清淡啤酒 375ml, 红酒 100ml, 白酒 30ml, 各约含酒精 10g
预防低血糖措施 1 个体化 缓和降糖 老年患者血糖不宜控制太严 病情重, 无法预料患者餐前胰岛素用量时, 可以先进餐, 再注射, 根据实际需要调整 降糖方案缓和, 根据血糖水平逐步调整药物剂量 加强监测
2009ADA 关于住院患者血糖控制的共识 危重患者的血糖控制 : 不低于 6.1 危重监护病房的危重患者血糖持续 >10mmol/l, 应启动胰岛素治疗 若开始胰岛素治疗时, 对大多数患者来说血糖应维持在 7.8--10mmol/l 推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案, 避免低血糖的发生 必须密切监测血糖, 达到最佳的血糖控制并避免低血糖 胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案
2009ADA 关于住院患者血糖控制的共识 非危重患者的血糖控制 : 餐前 7.8, 随机 10 推荐使用胰岛素治疗非危重患者, 在安全达标的前提下餐前血糖尽可能 <7.8mmol/l, 且随机血糖 <10mmol/l 对入院前已经进行严格控制血糖并且血糖稳定的患者, 严格控制血糖是合适 对临终患者, 或患多种严重疾病患者血糖控制不用太严格 推荐皮下注射胰岛素, 并结合基础血糖水平 进食和其他因素, 来达到和维持血糖的控制 不鼓励使用可调量性胰岛素持续输注装置作为住院期间的单一胰岛素治疗方案 对需要治疗高血糖的大多数住院患者不适合用非胰岛素制剂进行降糖治疗 治疗高血糖时应每天进行评估和调整
预防低血糖措施 2---- 及时宣教 及时告诉正在使用促胰岛素分泌剂或使用胰岛素治疗的糖尿病患者发生低血糖症的可能性 患者熟悉低血糖症状及自我处理的方法 外出时随身携带病情卡, 一旦发生可及时得到他人帮助 患者家属 陪护人员要了解患者使用的降糖药物, 监督患者不误用或过量使用
预防低血糖措施 3 自我血糖监测 将 SMBG 作为血糖管理的一部分及时发现无症状性低血糖 IDF 指南推荐 : 胰岛素治疗的患者每天至少进行 3 次 SMBG 适当饮食控制及运动, 避免不适当的联合用药 已发生过低血糖, 需查找病因, 调整方案, 警惕无症状性低血糖
Irene E. 及 Michael M. Karl 医学内分泌教授 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处 Philp E Cryer 低血糖的处理 : 尽快纠正低血糖!!!
食物的升血糖效应 I 不同食品引起血糖升高快慢不同, 由快到慢如下所示 葡萄糖 > 蜂蜜 > 白糖水 > 可乐 > 果汁 > 葡萄干 > 牛奶 > 冰淇凌 > 巧克力 10 15 分钟升高血糖升高血糖 1 1.5 小时 尽量选用升糖指数高的食品, 但数量不要太多, 注意要吃含糖的食品, 不要吃含很多脂肪的食品
食物的升血糖效应 II 一般 5g 快作用 CHO 可升高血糖 20mg/dl (1.1mmol/l) 成年人每吃 10g 葡萄糖 蜂蜜 可口可乐水可升高血糖 30 75mg/dl(1.7 4.1mmol /l) 年龄小的儿童 1.5g 葡萄糖 / 每 10 公斤体重 血糖约升高 35mg/dl(2mmol/l)
低血糖的处理 : 睡前低血糖 1. 睡前必须测血糖, 睡前目标血糖在 6.7 8.3mmol/l 比较安全 2. 血糖在 3.9 5.5mmol/l, 应至少吃 1 份升糖指数低碳水化合物 3. 血糖 <3.9 mmol /l 时, 应至少先吃 1 份升糖指数高碳水化合物 (10 13 克 ), 再吃 1 份升糖指数低碳水化合物 (12 15 克 )
低血糖处理流程低血糖.doc
问题一 空腹 B 超或 CT 后需要口服降糖药及注射胰岛素吗? 答 : 糖尿病病人 B 超或 CT 相对较早, 一般 9 10 点回病房, 故 1 次 / 日或 2 次 / 日的降糖药要服,2 次 / 日的胰岛素也要用 3 次 / 日的早餐胰岛素要减半 假如在 10 点半回病房, 则 3 次 / 日的早餐胰岛素及降糖药停止
问题二 空腹血糖在 3.9 4.4mmol/L, 需要继续使用胰岛素吗? 答 : 胰岛素照打, 并嘱病人尽快进食
高血糖
2009ADA 关于住院患者血糖控制的共识 随机血糖 >7.8 即为高血糖 住院患者持续高于 7.8 就需要治疗
高血糖表现 (1) 尿多, 皮肤干燥, 脱水 (2) 极度口渴 (3) 恶心, 呕吐, 腹部不适 (4) 厌食, 体重减轻, 虚弱无力 (5) 心跳快速, 呼吸缓而深 (6) 血糖测试值升高 (7) 尿糖测试呈阳性反应
高血糖毒性作用 短期高血糖 刺激胰岛素分泌 持续高血糖 直接损伤胰岛 B 细胞, 加重胰岛素抵抗 当血糖超过 16.6 毫摩尔 / 升 (300 毫克 / 分升 ) 时, 胰岛素分泌量不但不随血糖升高而增加, 反而会使 B 细胞分泌胰岛素的能力显著降低而发生持续高血糖现象, 这就是所谓的 高血糖毒性作用
高血糖毒性作用 糖尿病慢性并发症与高血糖机制尚不清 研究显示 : 高糖状态存在氧化应激, 自由基产生增加, 体内堆积, 全身各组织老化加速 在综合治疗糖尿病时, 适当补充抗氧化治疗, 对防治糖尿病慢性并发症有一定作用
高血糖危害
高血糖的自我管理 找到原因 自我分析原因 未找到原因 饮食 运动 药物 应激事件 情绪疾病 睡眠
案例分析 1 患者, 男,40 岁, 初次发现随机血糖 25mmol/L, 入院当日使用泵治疗, 次日主诉出现强烈饥饿感, 不自主出汗, 测血糖 10mmol/L 如何解释? 教育重点? 相对低血糖 ( 低血糖反应 )
案例分析 2 患者男,82 岁,2 型糖尿病史 20 年, 入院治疗多日后, 昨日晚十点测血糖 2.0mmol/L, 患者无任何症状 如何解释? 教育重点? 严重低血糖 ( 无感知性低血糖 )
什么是 Somogyi 现象? 患者在夜间发生低血糖后, 可以在第二天早晨出现严重的高血糖 原因为 : 低血糖后拮抗激素的分泌反应, 导致了胰岛素抵抗的产生, 从而使得患者出现了 反弹 性高血糖
谢谢!