阳光财产保险股份有限公司 附加母子平安医疗保险条款 (2011 版 ) 总则 第一条 本附加保险合同由保险条款 投保单 保险单 保险凭证以及批单等组成 凡涉及本附加保险合同的约定, 均应采用书面形式 第二条 ( 一 ) 本附加保险合同只附加于个人意外伤害保险 健康保险类主保险合同 ; ( 二 ) 主保险合同终止时, 本附加保险合同同时终止 ; ( 三 ) 若本附加保险合同条款与主保险合同条款互有冲突, 则以本附加保险合同条款为准 ; ( 四 ) 本附加保险合同的未尽事宜, 按主保险合同相应条款执行 第三条 凡身体健康的, 无不良孕产史及妊娠并发症 合并症史, 年龄在 20 周岁 ( 含 ) 至 45 周岁 ( 含 ) 之间的育龄期妇女, 且已参加主保险合同的被保险人为本附加保险合同的被保险人 第四条 投保人 : 与主保险合同一致 第五条 除另有约定外, 本附加保险合同的受益人为被保险人本人 第六条 保险责任 在主保险合同有效的前提下, 被保险人首次发生非正常妊娠终止如流产 ( 包含自然流产或人工流产 ) 或引产, 保险人按本附加保险合同载明的保险金额给付非正常妊娠终止保险金, 保险人对该被保险人的保险责任终止 第七条 责任免除 因下列情形之一, 造成被保险人在保险期间内首次非正常妊娠终止如流产或引产的, 保险人不承担保险金给付责任 : ( 一 ) 被保险人不遵医嘱, 拒绝配合治疗或延误治疗 ; ( 二 ) 被保险人因医疗事故造成的伤害 ; ( 三 ) 被保险人先兆流产 ; 第 1 页 / 共 6 页
( 四 ) 被保险人在保险期间内非首次发生非正常妊娠终止, 如流产 ( 包含自然流产或人工流产 ) 或引产 ; ( 五 ) 被保险人因异位妊娠 ( 含宫外孕 ) 或不孕不育症 ( 含人工受孕 试管婴儿 ) 治疗 ( 如减胎术等 ) 造成的非正常妊娠终止 ; ( 六 ) 被保险人药物过敏 食物中毒 整容手术或其他医疗导致的伤害 ; ( 七 ) 被保险人既往有不良孕产史, 或妊娠并发症 合并症史 ; ( 八 ) 被保险人因患有先天性疾病 遗传性疾病 先天性畸形 变形或染色体异常而导致身故 ; 被保险人患有性传播疾病 患艾滋病或感染艾滋病病毒期间 ; 或因精神类疾病发作而导致的伤害 ; ( 九 ) 属于主保险合同的责任免除事项, 但不包含流产 引产等非正常妊娠终止类责任免除条款 第八条 保险金额和保险费 ( 一 ) 保险金额由投保人与保险人双方约定, 并在保险单中载明 保险金额一经确定, 中途不得变更 ( 二 ) 保险费由投保人在订立本保险合同时一次交清, 投保人未按约定交付保险费的, 对于保险费交付前发生的保险事故, 保险人不承担保险金给付责任 第九条 保险期间 ( 一 ) 若本附加保险合同与主保险合同同时投保, 则本附加保险合同的保险期间与主保险合同的保险期间相同, 且最长不超过一年 ; ( 二 ) 若投保人在主保险合同保险期间内申请投保本附加保险合同, 则本附加保险合同保险期间开始日自保险人同意承保并收取保险费时开始 ( 以保险人的批注或批单载明的日期为准 ), 本附加保险合同的满期日与主保险合同的满期日相同 第十条 保险人义务 订立保险合同时, 采用保险人提供的格式条款的, 保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款, 保险人应当向投保人说明保险合同的内容 对保险合同中免除保险人责任的条款, 保险人在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明 ; 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 第十一条 本附加保险合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证 第十二条 保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知保险金申请人补充提供 第 2 页 / 共 6 页
第十三条 保险人收到申请人的保险金给付申请书及证明 资料后, 应及时作出是否属于保险责任的核定 ; 情形复杂的, 应当在 30 日内作出核定, 但本附加保险合同另有约定的除外 保险人应当将核定结果通知保险金申请人 ; 对属于保险责任的, 保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金数额的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 ; 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起 3 日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 第十四条 保险人自收到给付保险金请求和有关证明 资料之日起 60 日内, 对其给付保险金数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定给付保险金的数额后, 应当支付相应的差额 第十五条 投保人 被保险人义务 除另有约定外, 投保人应当在本附加保险合同成立时交清保险费 第十六条 订立保险合同, 保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如实告知 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除本保险合同 前款规定的合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 并不退还保险费 投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 但应当退还保险费 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任 第十七条 如因投保人 被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 以上约定, 不包括因不可抗力导致的延迟 第十八条 保险金的申请与给付 保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交作为索赔依据的证明和材料 保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其它合法有效的材料 若保险金申请人委托 第 3 页 / 共 6 页
他人申请的, 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的身份证明等相关证明文件 保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 被保险人在保险期间内首次非正常妊娠终止如流产 引产的, 由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书, 并凭下列证明和资料向保险人申请给付非正常妊娠终止保险金 : 1 保险单正本原件或其它保险凭证原件 ; 2 被保险人户籍证明及身份证明 ; 3 就诊医院出具的门诊或住院病历 流产 / 引产记录 医疗费用原始收据 ; 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 第十九条 争议处理和法律适用 因履行本附加保险合同发生的争议, 由当事人协商解决 协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的, 可向中华人民共和国有管辖权的人民法院起诉 第二十条 与本附加保险合同有关的以及履行本附加保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括香港 澳门及台湾地区法律 ) 第二十一条 其他事项 在本附加保险合同保险期间内, 经投保人和保险人协商同意, 可以变更本附加保险合同的有关内容 变更时应由保险人在保险单上批注或者附贴批单, 或订立书面协议, 变更的内容和形式不能违反有关法律 法规和部门规章制度 合同的变更部分自保险人在保险单上批注 附贴批单或者订立书面协议后生效 第二十二条 本附加保险合同成立后, 投保人可以书面申请要求解除本附加保险合同 ( 一 ) 投保人要求解除本附加保险合同时, 应提供下列证明和材料 : 1 保险单正本 ; 2 保险费交付凭证 ; 3 保险合同解除申请书 ; 4 投保人身份证明 ( 二 ) 投保人要求解除本附加保险合同的, 自保险人接到保险合同解除申请书之日起, 本附加保险合同效力终止, 并于接到上述证明和资料之日起 30 日内退还未满期净保险费 释义 第 4 页 / 共 6 页
1 周岁 : 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄 2 保险人 : 指与投保人签订本保险合同的阳光财产保险股份有限公司 3 保险金申请人 : 指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人 4 不可抗力 : 指不能预见 不能避免并不能克服的客观情况 5 意外伤害 : 指以外来的 突发的 非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害 6 不良孕产史 : 指既往有习惯性流产 畸胎 死胎 胎儿宫内感染 早产 难产 死产 产伤 产后出血 围产儿死亡等病史 7 妊娠合并症 : 指妇女怀孕前已患有的原发性疾病, 在妊娠期仍存在, 如 : 妊娠合并原发性高血压 妊娠合并糖尿病 妊娠合并肺结核 妊娠合并病毒性肝炎等 妊娠并发症 : 指妇女怀孕后才发生的妊娠期特有疾病, 如 : 前置胎盘 胎盘早剥 先兆子痫 妊娠胆汁淤积症等 8 流产: 是指在胎儿足以存活之前, 由于某些原因而发生妊娠中断现象 包括自发性 病理性的自然流产, 及以药物或手术方式予以终止怀孕的人工流产 9 先兆性流产: 是指怀孕前期出现有少量阴道出血 下腹痛或下背痛, 但并未发生妊娠终止 10 引产 : 是指妊娠 20 周以后, 因母体或胎儿方面的原因, 须用人工方法诱发子宫收缩 而结束妊娠的治疗方法 11 艾滋病: 指人类免疫缺乏病毒引起的获得性 / 后天性免疫缺乏综合症, 英文缩写为 AIDS 按世界卫生组织制定的定义为准, 如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体, 则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒 12 艾滋病病毒 : 指后天性免疫力缺乏综合症病毒即人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 在人类血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显的临床症状或体征的, 为患艾滋病 13 二级以上( 含二级 ) 医院 : 指按照国家卫生部 医院分级管理办法 ( 试行草案 ) 由相应医院评审委员会评审并由省 自治区 直辖市卫生厅 ( 局 ) 以上卫生行政部门审定批准的医院等级 14 先天性疾病 : 指一出生时就具有的疾病 ( 症状或体征 ) 这些疾病是指因人的遗传物质 ( 包括染色体以及位于其中的基因 ) 发生了对人体有害的改变而引起的, 或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理 化学和生物等因素的作用, 使胎儿局部体细胞发育异常, 导致婴儿出生时有关器官 系统在结构或功能上呈现异常 15 遗传性疾病 : 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代至后代的垂直传递的特征 16 先天性畸形 变形或染色体异常: 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD10) 确定 第 5 页 / 共 6 页
17 性传播疾病: 发生在生殖器官的内源性或外源性通过性行为或非性行为传播的传播性疾病 18 医疗事故: 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规, 过失造成患者人身损害的事故, 具体以 医疗事故处理条例 ( 中华人民共和国国务院令第 351 号 ) 为准 19 未满期净保险费未满期净保险费 = 保险费 (1- 保险期间已经过天数 / 保险期间的天数 ) (1-25%) 经过天数不足一天的按一天计算 第 6 页 / 共 6 页