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铄庄
5 years ago
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1 阳光财产保险股份有限公司母婴平安健康保险条款 (2015 版 ) 总则第一条本保险合同由保险单及所附条款投保单保险凭证合法有效的声明批注附贴批单及其他有关书面文件构成凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式第二条凡身体健康的, 无不良孕产史及妊娠并发症史妊娠合并症史, 年龄在 20 周岁 ( 含 ) 至 45 周岁 ( 含 ) 之间的怀孕妇女, 可以作为本保险合同的被保险人被保险人的活产新生婴儿, 为连带被保险人被保险人需在中华人民共和国境内 ( 不包含香港澳门及台湾地区 ) 二级以上 ( 含二级 ) 医院进行分娩至结束第三条具有完全民事行为能力的被保险人本人, 或者具有完全民事行为能力且对被保险人具有保险利益的其他人, 可以作为投保人向保险人投保本保险合同第四条除另有约定外, 本保险合同的妊娠疾病保险金受益人为被保险人本人, 新生婴儿健康保险保险金受益人为连带被保险人本人被保险人或投保人可以变更保险金受益人, 但须书面通知保险人, 由保险人在本保险合同上批注投保人变更受益人时须经被保险人同意保险责任第五条在保险期间内, 保险人按照保险合同的约定, 承担下列保险责任 : ( 一 ) 被保险人妊娠疾病在本保险合同的保险期间内, 被保险人于等待期后经二级以上 ( 含二级 ) 医院确诊初次罹患本保险合同所指的妊娠疾病 ( 无论一种或者多种 ), 本保险人按被保险人妊娠疾病保险金额给付被保险人妊娠疾病保险金同时, 对该被保险人的保险责任终止等待期由投保人和保险人在投保时约定并在保险单上载明, 被保险人在等待期内罹患本保险合同所指的妊娠疾病 ( 无论一种或者多种 ), 本保险人不承担给付保险金的责任, 并将无息全额退还已交的保险费同时, 本保险合同终止 ( 二 ) 新生婴儿健康保险 1 在保险期间内, 被保险人在二级以上 ( 含二级 ) 医院分娩结束后, 经医院对连带被保险人 ( 活产新生婴儿 ) 出生时的器官系统生理指标和生命素质评分 ( 以下简称阿普加评分 ), 以下五项指标总分未达到保险单约定的标准, 则保险人按新生婴儿健康保险的保险金额给付新生婴儿健康保险金, 保险人对该连带被保险人保险责任终止 : (1) 新生婴儿皮肤颜色 ; (2) 新生婴儿心率 ; (3) 新生婴儿对刺激的反应 ; (4) 新生婴儿四肢肌张力 ; 1/ 共 7 页

2 (5) 新生婴儿呼吸状况 2 在保险期间内, 被保险人在二级以上 ( 含二级 ) 医院分娩结束后, 若连带被保险人为双胞胎或多胞胎 ( 大于双胞胎 ) 时, 经医院对连带被保险人 ( 活产新生儿 ) 进行阿普加评分, 其中有一名以上连带被保险人以下五项指标总分未达到保险单约定的标准, 保险人均按一名新生婴儿健康保险的保险金额给付新生婴儿健康保险金, 保险人对全部连带被保险人的保险责任终止 : (1) 新生婴儿皮肤颜色 ; (2) 新生婴儿心率 ; (3) 新生婴儿对刺激的反应 ; (4) 新生婴儿四肢肌张力 ; (5) 新生婴儿呼吸状况责任免除第六条在保险期间内, 因下列情形之一, 造成被保险人患妊娠疾病或者连带被保险人阿普加评分未达到保险单约定的标准, 保险人不承担保险金给付责任 : ( 一 ) 投保人的任何故意行为 ; ( 二 ) 被保险人自致伤害或自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; ( 三 ) 因被保险人的挑衅而导致的打斗被袭击或被谋杀 ; ( 四 ) 被保险人因从事非法犯罪的活动或因抗拒依法采取的刑事强制措施而导致的伤害或依法被拘禁或服刑期间遭受的意外伤害 ; ( 五 ) 被保险人不遵医嘱, 私自服用涂用注射药物, 拒绝配合治疗或延误治疗 ; ( 六 ) 被保险人药物过敏食物中毒整容手术或其他医疗导致的伤害 ; ( 七 ) 被保险人或连带被保险人因医疗事故造成的伤害 ; ( 八 ) 被保险人妊娠未满 36 周入院分娩, 或妊娠未满 36 周因任何原因发生妊娠终止 ( 包括先兆流产自然流产人工流产等各类型流产, 以及引产 ); ( 九 ) 被保险人因异位妊娠 ( 含宫外孕 ) 或不孕不育症 ( 含人工受孕试管婴儿 ) 治疗 ( 如减胎术等 ); ( 十 ) 被保险人既往有不良孕产史, 或妊娠并发症合并症史 ; ( 十一 ) 在投保前被保险人由二级以上 ( 含二级 ) 医院诊断患本保险合同所指的妊娠疾病 ( 无论一种或多种 ); ( 十二 ) 被保险人 ( 不含连带被保险人 ) 因患有先天性疾病遗传性疾病先天性畸形变形或染色体异常而导致身故 ; 或因精神类疾病发作而导致的伤害 ; ( 十三 ) 被保险人或连带被保险人非分娩过程中猝死 ( 包括不明原因的死亡 ); ( 十四 ) 战争军事行动暴乱恐怖活动或武装叛乱 ; 2/ 共 7 页

3 ( 十五 ) 任何生物化学原子能武器, 原子能或核能装置所造成的爆炸灼伤污染或辐射第七条在下列期间发生保险事故的, 或被保险人在下列期间遭受伤害导致保险事故发生的, 保险人也不承担给付保险金责任 : 期间 ; ( 一 ) 被保险人醉酒或受酒精毒品管制药物的影响期间 ; ( 二 ) 被保险人酒后驾车无有效驾驶证照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具 ( 三 ) 被保险人患有性传播疾病患艾滋病或感染艾滋病病毒期间保险金额第八条本保险合同各分项保险责任的保险金额由投保人与保险人双方协商确定, 并在保险合同中载明保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额保险费第九条本保险合同的保险费由保险人根据保险金额和被保险人的具体风险状况等因素确定, 并在保险单上载明其金额保险期间与等待期第十条除本保险合同另有约定外, 本保险合同的保险期间自本保险合同生效之日起, 至被保险人分娩结束之日起第 15 日 24 时止, 最长不超过 1 年第十一条自本保险期间开始之日起 90 日内为保险等待期, 若保险等待期被保险人发生本保险合同约定的妊娠疾病, 本保险人不承担保险赔偿责任保险人义务第十二条订立保险合同时, 采用保险人提供的格式条款的, 保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款, 保险人应当向投保人说明保险合同的内容对保险合同中免除保险人责任的条款, 保险人在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明 ; 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力第十三条本保险合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证第十四条保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知保险金申请人补充提供第十五条保险人收到保险金申请人的保险金给付申请书及证明资料后, 应及时做出是否属于保险责任的核定 ; 情形复杂的, 应当在 30 日内做出核定, 但本保险合同另有约定的除外保险人应当将核定结果书面通知保险金申请人 ; 对属于保险责任的, 保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 ; 对不属于保险责任的, 应当自做出核定之日起 3 日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 3/ 共 7 页

4 第十六条保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明资料之日起 60 日内, 对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后, 应当支付相应的差额投保人被保险人义务第十七条投保人应当在保险合同成立时一次性交清保险费投保人未按约定交付保险费的, 对于保险费交付前发生的保险事故, 保险人不承担保险金给付责任第十八条订立保险合同, 保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如实告知投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除本保险合同前款规定的合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭自合同成立之日起超过 2 年的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 并不退还保险费投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 但应当退还保险费保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任第十九条投保人被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后, 应当及时通知保险人投保人被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外上述约定, 不包括因不可抗力而导致的延迟第二十条投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知保险人投保人未通知的, 保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已发送给投保人保险金的申请与给付第二十一条保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交作为索赔依据的证明和材料保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其他合法有效的材料若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件委托人和受托人的身份证明等相关证明文件保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 : ( 一 ) 保险金申请人申请妊娠疾病保险金时, 须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : 1 保险单正本或其他保险凭证 ; 2 被保险人户籍证明或身份证明 ; 4/ 共 7 页

5 3 二级以上 ( 含二级 ) 或保险人认可的医院出具的附有病理显微镜检查血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书 ; 4 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质原因等有关的其他证明和资料 ( 二 ) 保险金申请人申请新生婴儿健康保险金时, 须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : 1 保险单正本或其他保险凭证 ; 2 被保险人入院证明原件 ; 3 被保险人户籍证明或身份证复印件 ; 3 连带被保险人的出生证明原件 ; 4 连带被保险人的阿普加评分原件 ; 5 保险金申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质原因伤害程度等有关的证明和资料第二十二条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算争议处理和法律适用第二十三条因履行本保险合同发生的争议, 由当事人协商解决协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的, 可向中华人民共和国有管辖权的人民法院起诉第二十四条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括香港澳门及台湾地区法律 ) 其他事项第二十五条在本保险合同保险期间内, 经投保人和保险人协商同意, 可以变更本保险合同的有关内容变更时应由保险人在保险单上批注或者附贴批单, 或订立书面协议, 变更的内容和形式不能违反有关法律法规和部门规章制度保险合同的变更部分自保险人在保险单上批注附贴批单或者订立书面协议后生效第二十六条本保险合同成立后, 投保人可以书面申请要求解除本保险合同, 但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外投保人要求解除本保险合同时, 应提供下列证明和材料 : ( 一 ) 保险单正本 ; ( 二 ) 保险费交付凭证 ; ( 三 ) 保险合同解除申请书 ; ( 四 ) 投保人身份证明投保人要求解除本保险合同的, 自保险人接到保险合同解除申请书之日起, 本保险合同效力终止, 保险人于收到上述证明和资料之日起 30 日内向投保人退还未满期净保险费释义 5/ 共 7 页

6 1 周岁 : 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄 2 保险人 : 指与投保人签订本保险合同的阳光财产保险股份有限公司 3 活产新生婴儿 : 指娩出后有心跳呼吸脐带搏动随意肌收缩 4 项生命体征之一的新生儿 4 保险金申请人 : 指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人 5 不可抗力 : 指不能预见不能避免并不能克服的客观情况 6 妊娠合并症 : 指妇女怀孕前已患有的原发性疾病, 在妊娠期仍存在, 如 : 妊娠合并原发性高血压妊娠合并糖尿病妊娠合并肺结核妊娠合并病毒性肝炎等 7 妊娠疾病 : (1) 弥漫性血管内凝血指妊娠所并发的致命性疾病, 因凝血功能障碍导致全身性出血不止及器官损伤, 需经专科医生确诊, 并提供同时具有下列条件中的至少三项的检验报告 : (a) 血小板计数 < L 或者呈进行性下降 ; (b) 血浆纤维蛋白原含量 <1.5g/L 或者 >4g/L 或者呈进行性下降 ; (c) 3P 试验阳性或者血浆 FDP>20mg/L; (d) 凝血酶原时间 >15 秒或者超过对照组 3 秒以上 (2) 侵蚀性葡萄胎 ( 或者称恶性葡萄胎 ) 指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或者转移至其他器官或者组织的葡萄胎, 并已经进行化疗或者手术治疗的 (3) 胎盘早期脱离指怀孕满二十周后, 胎盘于胎儿产出前先行脱离, 以致胎儿窘迫或者母体休克胎盘早期脱离需达第二或者第三级的脱离而施以紧急剖腹产手术, 且需经专科医生确诊 (4) 子痫症又称重度妊娠高血压综合症, 指血压持续高于 160mmHg/110mmHg 蛋白尿 5g/24h 或者尿常规中蛋白 (++)-(++++) 和 ( 或者 ) 伴水肿, 有头痛等自觉症状, 并且有抽搐或者昏迷需经专科医生确诊, 并提供同时具有下列条件中的至少两项的医学证明 : (a) 血肌酐升高 ( > 1.6mg%); (b) 少尿 (24 小时总尿量少于 500 毫升 ); (c) 出现神经系统的异常或者视力异常 ; (d) 肺水肿 ; (e) 黄疸进行性加重 ; (f) 胎儿宫内死亡 ; (g) 血小板减少, 凝血症 ; 6/ 共 7 页

7 (h) HELLP 综合症 ( 合并溶血转氨酶升高血小板减少 ) (5) 羊水栓塞指因羊水进入母体循环所导致的急性呼吸窘迫或者休克需经专科医生确诊, 且必须提供有呼吸困难凝血功能障碍休克等相关医学证明文件, 并经胸部 X 光检查或者血液沉淀试验证实 8 艾滋病 : 指人类免疫缺乏病毒引起的获得性 / 后天性免疫缺乏综合症, 英文缩写为 AIDS 按世界卫生组织制定的定义为准, 如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体, 则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒艾滋病病毒 : 指后天性免疫力缺乏综合症病毒即人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 在人类血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显的临床症状或体征的, 为患艾滋病 9 二级以上 ( 含二级 ) 医院 : 指按照国家卫生部医院分级管理办法 ( 试行草案 ) 由相应医院评审委员会评审并由省自治区直辖市卫生厅 ( 局 ) 以上 ( 含 ) 卫生行政部门审定批准的医院等级 10 先天性疾病 : 指一出生时就具有的疾病 ( 症状或体征 ) 这些疾病是指因人的遗传物质 ( 包括染色体以及位于其中的基因 ) 发生了对人体有害的改变而引起的, 或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理化学和生物等因素的作用, 使胎儿局部体细胞发育异常, 导致婴儿出生时有关器官系统在结构或功能上呈现异常遗传性疾病 : 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代至后代的垂直传递的特征先天性畸形变形或染色体异常 : 指被保险人出生时就具有的畸形变形或染色体异常先天性畸形变形和染色体异常依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD10) 确定 11 医疗事故 : 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律行政法规部门规章和诊疗护理规范常规, 过失造成患者人身损害的事故, 具体以医疗事故处理条例 ( 中华人民共和国国务院令第 351 号 ) 为准性疾病 12 性传播疾病 : 发生在生殖器官的内源性或外源性通过性行为或非性行为传播的传播 13 阿普加评分 : 医院对新生婴儿出生时器官系统的生理指标和生命素质评分优秀 : 8-10 分 ; 及格 :4-7 分 ; 不及格 :0-3 分 ; 14 未满期净保险费未满期净保险费 = 保险费 (1- 保险期间已经过天数 / 保险期间的天数 ) (1-25%) 经过天数不足一天的按一天计算 7/ 共 7 页

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