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灶藻汪
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1 Chin Dent J( 中華牙誌 )26(2): December 2007 原著論文慢性牙周炎和侵犯性牙周炎的診斷一致性評估魏郁如 1,2 賴玉敏 3 林怡君 1,2 李士元 1,2 季麟揚台北榮民總醫院牙科部國立陽明大學牙醫學院牙醫學系國立臺北商業技術學院財務金融系牙醫界對於牙周病的分類長期以來存在著分歧的意見, 即使是 1999 年由美國牙周病學會所提出之最新的牙周疾病分類系統也仍然受到各界質疑本研究目的為評估牙醫師對於慢性牙周炎和侵犯性牙周炎診斷的一致性, 並分析在前述之新分類系統中慢性牙周炎和侵犯性牙周炎的診斷依據的可用性共 16 位不同訓練資歷的牙醫師參與本研究, 他們分析了 86 位於某醫學中心接受全口牙周治療病患的臨床資料, 包括病患基本資料全口臨床相片及牙根尖放射片全口牙周檢查記錄等, 本研究以問卷記錄醫師對每一位病患牙周病的診斷名稱及所採用的診斷依據以 Kappa analysis 分析一致性, 結果顯示牙周病專科醫師組別診斷最具有一致性, 而實習醫師組和全科訓練住院醫師組對於牙周病的診斷則未顯示有一致性本研究結果顯示現行牙周疾病分類系統仍然未臻完善, 須在新知識繼續發展下, 修訂更符合臨床診斷需求之牙周疾病分類系統關鍵詞 : 牙周病診斷, 牙周炎分類, 慢性牙周炎, 侵犯性牙周炎, 一致性疾病的診斷可以從臨床上病患所呈現的症狀來加以臆斷, 但是醫師們對於疾病診斷的方式和疾病的定義常常會有所變革, 甚至是出現爭議之處, 這 1,2 種情況不只是出現在牙科領域, 也是整個醫學界普遍存在的問題一個完整的疾病分類診斷系統能夠幫助我們瞭解疾病的本質, 作為醫師之間或者醫師和病人之間的溝通工具, 並且在研究設計上協助我們探討疾病的致病原因臨床症狀和其對治療方式的反應因此完整的疾病分類系統必須要考慮上述的病因病理機制臨床症狀, 以及病患對於治療方式的反應牙周病並非單一的一種疾病, 而是一群牙周組織疾病的總稱隨著牙周病學的發展, 對於牙周疾病的致病因素越了解, 牙周疾病的分類系統也持續地在作修正在過去將近一世紀當中, 牙醫師們對於牙周疾病的分類仍然存在著許多爭議之處在最新的分類系統提出前, 大部分牙醫師所使用的 3 分類法是在 1989 年由美國牙周病學會 (American Academy of Periodontology, AAP) 所提出, 包含青春期前牙周炎 (prepubertal periodontitis) 年輕型牙周炎 (juvenile periodontitis) 快速破壞型牙周炎(rapidly progressive periodontitis) 成人型牙周炎 (adult periodontitis) 全身性疾病相關的牙周炎(perio- dontitis associated with systemic diseases) 壞死潰爛 114

2 Agreement on a periodontal disease diagnosis 型牙周炎 (necrotizing ulcerative periontitis) 和頑抗型牙周炎 (refractory periodontitis) 等七大類此分類系統中的早期破壞型牙周炎 ( 包括青春期前牙周炎年輕型牙周炎和快速破壞型牙周炎 ) 和成人型牙周炎是臨床上最常見的牙周病, 其分類主要是根據年齡和牙周疾病破壞速度, 然而因其診斷依據仍有界限 4,5 不清之處而受到質疑在 1999 年 AAP 針對 1989 年分類系統中有爭議的 6 地方作修正, 而提出新的牙周疾病分類系統 ( 以下簡稱 AAP99 分類 ); 將臨床上最常見的牙周疾病以慢性牙周炎和侵犯性牙周炎分別取代 1989 年診斷系統中的成人型牙周炎和早期破壞型牙周炎, 同時提出慢性牙周炎和侵犯性牙周炎臨床表徵的定義 ( 表 1, 2) 7,8 然而近年來 AAP99 分類仍然受 9-12 到牙醫界的質疑, 例如以牙周破壞的速度當成診斷的依據之一, 但是牙醫師卻常常受限於無法確定牙周疾病開始發病的時間, 而不易客觀評估牙周破壞的速度另外對於牙周疾病分類的定義也存有許多的例外, 例如在 AAP99 分類中提到慢性牙周炎的牙周破壞速度是緩慢的, 但是也會有快速破壞的 7 表年美國牙周病學會所提出之慢性牙周炎主要臨床特徵 Main clinical features of chronic periodontitis proposed by the American Academy of Periodontology 7 1. 多盛行於成人族群, 但也會發生於小孩和青少年族群 2. 牙周破壞程度與局部因素之存在具一致性 3. 常發現牙齦下牙結石的存在 4. 相關的細菌組成是多變的 5. 緩慢至中等的牙周破壞速度, 但或許會有快速牙周破壞的時期 6. 可根據病灶的範圍和嚴重程度更進一步地做次分類 7. 可能與局部有牙周炎傾向的因素有關 ( 例如 : 與牙齒相關或醫源性因素 ) 8. 可能與全身性疾病相關或受其影響 ( 例如 : 糖尿病人類免疫缺損病毒感染 ) 9. 可能會被全身性疾病以外的因素改變其表現形式 ( 例如 : 抽菸和情緒壓力 ) 8 表年美國牙周病學會所提出之侵犯性牙周炎的主要特徵和次要特徵 Primary and secondary clinical features of aggressive periodontitis as proposed by the American Academy of Periodontology 8 主要特徵 1. 除牙周炎外, 病人在臨床上健康狀況良好 2. 牙周附連喪失和骨頭破壞快速 3. 有家族聚集的現象次要特徵 1. 細菌沈積量和牙周組織破壞的嚴重程度不一致 2. Actinobacillus actinomycetemcomitans 所佔比例增高, 在某些族群 Porphyromonas gingivalis 比例或許會增高 3. 噬菌細胞異常 4. 高度反應的巨噬細胞表型, 包括 PGE 2 和 IL-1β 量增高 5. 牙周附連喪失和骨頭破壞的進展可能自動停止 115

3 Y.J. Wei, Y.M. Lai, Y.C. Lin, et al. 階段, 以及此疾病好發於成人族群, 但也會發生在年輕人族群再者 AAP99 分類提及侵犯性牙周炎的診斷可以藉由抽血來檢驗病人是否有免疫系統異常的問題, 但是免疫系統異常在牙周病中並無專一性, 而實驗診斷對於實際臨床上大量且需要快速進行的看診工作幫助有限由於 AAP99 分類中, 慢性牙周炎和侵犯性牙周炎的診斷依據有上述種種模糊不清之處, 以致於臨床上猶可見牙醫師對牙周病患的診斷仍存在相當的歧異故本研究的目的是要評估不同訓練資歷的牙醫師, 對於臨床上常見的慢性牙周炎和侵犯性牙周炎診斷的一致性, 並且評估 AAP99 分類法中提出的臨床表徵, 包括牙周病相關的全身性身體健康狀況牙周附連喪失速度牙周破壞程度和牙菌斑存在的關係以及年齡這四項因素方法研究設計本研究選取民國 90 年至 94 年期間於某醫學中心接受牙周病全口治療病患, 共計 86 位選案條件包括 : 必須有完整的基本資料 ( 性別年齡抽菸糖尿病病史牙周病家族病史和初診時牙菌斑指數 ) 全口臨床照片全口牙根尖放射照片, 以及全口牙周檢查記錄 ; 本研究排除初診前已接受過牙周病治療病患之資料將此 86 位牙周病患的資料以及問卷提供給四組牙醫師 ( 每組四位 ) 問卷首頁包含本研究之目的和 AAP99 分類中關於慢性牙周炎和侵犯性牙周炎之診斷定義, 供牙醫師查閱 ; 另外問卷也以表格列出病患的性別年齡是否抽菸糖尿病病史牙周病家族病史和初診時牙菌斑指數資料 ( 表 3) 由四組牙醫師根據上述資料勾選診斷名稱及診斷依據診斷名稱有 :(1) 慢性牙周炎, 和 (2) 侵犯性牙周炎二個選項 ; 診斷依據有 :(1) 與牙周病相關的全身性身體健康狀況,(2) 牙周附連喪失速度,(3) 牙周破壞程度和牙菌斑存在的關係,(4) 年齡等四個選項參與本研究的四組牙醫師, 每組皆有四位, 第一組為已接受過牙周病科一個月訓練的實習醫師 ( 以下簡稱實習組 ); 第二組為正在接受牙科全科訓練的第一年或第二年住院醫師 ( 以下簡稱全住組 ); 第三組為正在接受牙周病專科醫師訓練的住院醫師 ( 以下簡稱專住組 ); 第四組為已具備牙周病專科醫師資格的醫師 ( 以下簡稱專科組 ) 請 16 位醫師評估 86 位牙周病患的資料後, 在問卷上勾選診斷是慢性牙周炎或侵犯性牙周炎, 並勾選診斷依據為何 ; 最後收集 16 位牙醫師完成的問卷, 分析不同訓練資歷的牙醫師, 對於臨床上慢性牙周炎和侵犯性牙周炎診斷的一致性, 並且評估前述四項診斷依據是否被臨床醫師採用作為診斷依據統計分析將 16 份問卷所得結果依四組不同資歷的牙醫師作區分, 並以 Kappa analysis 方法分析組內診斷一致表 3. 牙醫師填寫的 ( 部分 ) 問卷 Part of the questionnaire provided to the dentists 性別年齡抽菸糖尿病牙周病家族病史初診牙菌斑指數慢性牙周炎侵犯性牙周炎與牙周病相關全身身體健康情況牙周附連喪失速度牙周破壞程度和牙菌斑存在的關係年齡不健康健康緩慢快速有一致性無一致性年紀大年紀輕男 82 無有無 8 DM 男 36 有無 X X 女 49 無無 X 26 女 50 無無 X

4 Agreement on a periodontal disease diagnosis 性 (intra-group agreement); 而醫師診斷慢性牙周炎或侵犯性牙周炎是否選擇依據牙周病相關的全身性身體健康狀況牙周附連喪失速度牙周破壞程度與牙菌斑存在的關係以及年齡大小等因素, 則以百分率表示結果樣本資料分析本研究共選擇 86 位接受牙周病全口治療病患之資料, 男性及女性各 43 位, 平均年齡為 46.3±10.2 歲 ( 年齡範圍 22~82 歲 ), 全口至少有 6 處牙周囊袋探測深度大於 5 毫米和至少有 14 處牙周附連喪失高度大於 4 毫米其中 63 位病患無抽菸習慣, 有抽菸習慣者有 16 位 ( 已抽菸超過 10 年 ), 有 5 位病患已戒除抽菸習慣, 而有 2 位病患並無註明抽菸史 76 位病患無糖尿病病史,9 位病患有糖尿病病史, 有 1 位病患並無註明糖尿病病史牙周炎診斷一致性 (Diagnosis agreement) 在同一組的四位醫師對 86 位牙周病患診斷結果以 Kappa analysis 兩兩相比, 共可得出 6 組 Kappa 值, 在 p<0.05 設定之下, 選取有統計上顯著意義的 Kappa 數值 : 實習組有 4 個 kappa 值全住組有 2 個 Kappa 值是有意義的, 而專住組和專科組 6 個 Kappa 值都是有意義各組只選取有意義的 Kappa 值平均後作分析, 實習組的 kappa 值平均為 0.430±0.175 全住組為 0.309±0.098 專住組為 0.364±0.098, 而專科組則為 0.500±0.115 ( 表 4) 研究結果顯示專科組最具有一致性, 其次為專住組和實習組, 全住組對牙周病的診斷最不具有一致性診斷依據 (Determinate factors) 因為專住組和專科組 6 個 Kappa 值都是有意義的, 因此選取此二組的資料以分析診斷依據的比例, 並加以平均 ( 表 5) 就各個診斷依據因素來看, 診斷為慢性牙周炎表 4. 四組組內兩兩牙醫師之間的 Kappa 值 Kappa values of inter-examiner agreement within the 4 examined groups 實習組全住組專住組專科組 Kappa 值 Kappa 值 Kappa 值 Kappa 值 I 1 vs. I R T1 vs. R T R P1 vs. R P * S 1 vs. S * I 1 vs. I * R T1 vs. R T R P1 vs. R P3 0.4 * S 1 vs. S * I 1 vs. I R T1 vs. R T * R P1 vs. R P * S 1 vs. S * I 2 vs. I * R T2 vs. R T * R P2 vs. R P * S 2 vs. S * I 2 vs. I * R T2 vs. R T R P2 vs. R P * S 2 vs. S * I 3 vs. I * R T3 vs. R T R P3 vs. R P * S 3 vs. S * Mean ± SD ± ± ± ± * p < I: 實習醫師 R T : 全科訓練住院醫師 R P : 牙周專科訓練住院醫師 S: 牙周病專科醫師 Mean ± SD: 表示各組醫師中, 組內醫師兩兩之間 Kappa 值達到顯著意義者之平均值及標準差 117

5 Y.J. Wei, Y.M. Lai, Y.C. Lin, et al. 表 5. 診斷慢性牙周炎和侵犯性牙周炎時採用各個診斷依據的比例 Frequency of adopting each of the 4 determinate factors for the diagnosis of chronic periodontitis and aggressive periodontitis 全身性身體健康狀況 ( 具糖尿病病史 ) 慢性牙周炎 11.89% ± 0.88% 全身性身體健康狀況 ( 不具糖尿病病史 ) 侵犯性牙周炎 100% 牙周附連喪失速度 ( 緩慢 ) 83.41% ± 16.88% 牙周附連喪失速度 ( 快速 ) 96.48% ± 6.89% 牙周破壞程度和牙菌斑存在關係 ( 具一致性 ) 87.31% ± 18.07% 牙周破壞程度和牙菌斑存在關係 ( 不具一致性 ) 39.98% ± 18.88% 年紀 ( 年紀大 ) 16.91% ± 15.94% 年紀 ( 年紀輕 ) 51.79% ± 27.40% 之病例中有參考糖尿病病史的比例是 ± 0.88%, 而侵犯性牙周炎之病例中參考無糖尿病病史的比例是 100%; 在診斷為慢性牙周炎之病例中, 有參考年紀大這個因素的比例是 16.91± 15.94%, 而侵犯性牙周炎之病例中, 有參考年紀輕這個因素的比例是 51.79±27.40% AAP99 分類中認為慢性牙周炎的牙周破壞速度緩慢並且牙齒上存在有牙菌斑牙結石等物質, 本研究結果發現 83.41±16.88% 的慢性牙周炎病例中有參考牙周附連喪失速度緩慢這個因素, 而 87.31±18.07% 的慢性牙周炎病例中有參考牙周破壞程度和牙菌斑存在關係具有一致性這個因素另外, 在 AAP99 分類中認為侵犯性牙周炎的牙周破壞速度快並且牙齒上沒有明顯的牙菌斑牙結石等物質, 研究結果為 96.48±6.89% 的侵犯性牙周炎病例中有參考牙周附連喪失速度快速這個因素, 而 39.98±18.88% 的侵犯性牙周炎病例中有參考牙周破壞程度和牙菌斑存在關係不具有一致性這個因素病例診斷分析專科組之組內牙周炎診斷一致性為 0.500± 0.115, 再分析專科組四份問卷的資料, 有 63 個病例四位醫師皆診斷為慢性牙周炎,4 個病例皆診斷為侵犯性牙周炎 ( 共佔 77.9%); 有 7 個病例三位醫師診斷為慢性牙周炎但另一位醫師診斷為侵犯性牙周炎 ( 持不同診斷意見者非固定某一位醫師 ), 而有 4 個病例三位醫師診斷為侵犯性牙周炎但另一位醫師診斷為慢性牙周炎 ( 持不同診斷意見者非固定某一位醫師 ) ( 佔 12.8%); 最後有 8 個病例兩位醫師診斷為慢性牙周炎但另兩位醫師診斷為侵犯性牙周炎 ( 佔 9.3%) 以下提出 2 個兩位醫師診斷為慢性牙周炎但另兩位醫師診斷為侵犯性牙周炎的案例, 加以分析造成不一致的因素案例一女性 49 歲, 主述為牙齦流血且牙齒有搖動現象, 無抽菸和糖尿病病史, 根據 Modified O Leary plaque index (1972) 量測第一次牙菌斑指數為 26% 由全口臨床照片 ( 圖 1a) 得知病人有嚴重牙周病, 牙齦萎縮且牙齦縫隙變大等問題全口牙周檢查記錄顯示只在後牙區牙周囊袋探測深度有 5 至 7 毫米牙周附連喪失有 5 至 9 毫米, 且大臼齒區有牙根叉侵犯, 左下第一大臼齒已是牙根叉侵犯第三級且牙齒搖動程度第三級再從全口牙根尖放射片 ( 圖 1b) 可得右上第一大臼齒左上第一和第二大臼齒左下第一大臼齒以及右下第一大臼齒骨破壞已接近牙根尖, 且已有牙根叉放射透射區出現, 大臼齒區相對骨頭高度介於 10% 至 30%, 而前牙相對骨頭高度約莫 40% 至 50% 分析四份專科組的問卷, 兩位醫師診斷此病例為慢性牙周炎, 並勾選牙周附連喪失速度緩慢這個診斷因素, 但另兩位醫師認為此病例牙周附連喪失速度快速, 而診斷為侵犯性牙周炎 ; 另外只有 118

6 Agreement on a periodontal disease diagnosis 圖 1a. 案例一之全口臨床照片 Full-mouth clinical photographs of case 1. 圖 1b. 案例一之全口牙根尖放射片 Full-mouth periapical radiographs of case

7 Y.J. Wei, Y.M. Lai, Y.C. Lin, et al. 診斷為慢性牙周炎的其中一位醫師, 有參考年紀這個因素, 認為此病患屬於年紀大的病人案例二男性 37 歲, 主述為牙齦有膿包且牙齒有搖動現象, 無抽菸和糖尿病病史, 根據 Modified O Leary plaque index (1972) 量測第一次牙菌斑指數為 29% 由全口臨床照片 ( 圖 2a) 得知病人有牙齦腫大的問題, 伴隨著有牙齦萎縮全口牙周檢查記錄顯示全口牙周囊袋探測深度有 4 至 9 毫米牙周附連喪失有 4 至 9 毫米, 牙周破壞最嚴重的位置是左下正中門齒和第一大臼齒, 左下第一大臼齒牙根叉侵犯為第三級再從全口牙根尖放射片 ( 圖 2b) 可得左下第一大臼齒骨頭破壞已接近牙根尖, 且有牙根叉放射透射區出現, 其相對骨頭高度介於 10% 至 30%, 而左下正中門齒相對骨頭高度約 30% 同樣地分析四份專科組的問卷, 診斷此病例為慢性牙周炎的醫師, 有勾選牙周附連喪失速度緩慢這個診斷因素, 但診斷為侵犯性牙周炎的另兩位醫師認為此病例牙周附連喪失速度快速 ; 另外只有診斷為侵犯性牙周炎的其中一位醫師, 有參考年紀這個因素, 認為此病患屬於年紀輕的病人由以上案例分析結果, 可見造成診斷不一致的主因為 : 判斷牙周附連喪失速度缺乏客觀的標準討論美國牙周病學會在 1989 年提出診斷臨床上常見的兩種牙周炎的重要依據是年齡因素, 而 1999 年的重要依據則改為牙周附連喪失速度然而 AAP99 分類中對於慢性牙周炎的定義並未提供臨床牙醫師明確的區分準則, 例如 : 疾病好發於成人族群, 但也會發生在年輕人族群和牙周破壞速度是緩慢的, 但是也會有快速破壞的階段, 以及 AAP99 分類中並沒有提出如何評估牙周附連喪失速度是屬於快或慢, 我們認為上述兩點原因會影響臨床牙醫師對於慢性牙周炎和侵犯性牙周炎診斷的一致性, 因而對於臨床使用的角度而言,AAP99 分類確實有需要再作改善之處 13 Kappa 分析常被用來檢視組內診斷一致性, 本研究也以 Kappa 統計分析探討不同訓練資歷的牙醫師對牙周診斷是否會出現不一致的情形結果顯示牙醫師的訓練背景與臨床經驗會影響對牙周病診斷 14 的一致性, 此結果和 Feldman 等學者的研究有類似的看法本研究顯示四組牙醫師中專科組的平均 Kappa 值最高, 表示專科組的牙醫師對於慢性牙周炎和侵犯性牙周炎的診斷較具有一致性, 這是因為具備牙周病專科醫師資格的醫師接受過完整牙周病訓練, 具有專業程度的牙周病相關知識及臨床經驗, 使得彼此之間對於慢性牙周炎和侵犯性牙周炎的判定比其他三組牙醫師較不會有分歧的現象而專住組的 Kappa 值平均為 0.364, 低於實習組的 kappa 值 0.430, 但是專住組組內的 6 個 Kappa 值皆有統計上的顯著性, 推測專住組醫師隨著在牙周病科訓練資歷的增加, 所考慮影響牙周病診斷的因素也變多, 例如問卷資料中的主訴和牙科病史有無抽菸有無牙周病家族病史和是否有醫源性等因素, 進而影響了醫師之間對於慢性牙周炎和侵犯性牙周炎診斷的一致程度本研究中實習組的 kappa 值平均為 0.430, 且有 4 個 Kappa 值有統計上的顯著性, 顯示實習組的診斷一致程度高於全住組, 推測是因為實習醫師在進入醫院接受訓練之前才剛接受完學校所教授牙周病科的課程, 對於新的牙周疾病分類系統較為熟悉, 所以對於慢性牙周炎和侵犯性牙周炎的判定比全住組有較為相似的看法, 然而只有四位實習醫師參與本研究, 也不能排除是由於參與人數少, 而呈現巧合的一般性現象若分析全住組專住組, 以及專科組的一致性結果 (0.31, 0.36, 0.50), 可發現藉由牙周病專科訓練計畫可以提升對於慢性牙周炎和侵犯性牙周炎的一致性結果一般認為 Kappa 值大於 0.75 是具有優良的一致性 Kappa 值介於 0.4 到 0.75 是中等的一致性, 而 Kappa 值小於 0.4 則是較不具有一致性, 因此雖然專科組的 Kappa 值是本實驗中所有組別當中最高的, 卻仍只是屬於具有中等程度的一致性 67 個病例 ( 佔 77.9%) 四位專科組醫師皆診斷為同一疾病,8 個病例 ( 佔 9.3%) 各有兩位醫師診斷為不同的疾病, 本研究提出其中兩個病例作說明, 得知四位專科組醫師對於牙周附連喪失速度這個診斷因素仍具有分歧的意見, 甚至有一位醫師對案例一評估後, 特別寫下註解牙周破壞嚴重但不知道破壞多久, 再次說明了臨床醫師在診斷時因為不知道病患牙周破壞開始的時間, 所以無法客觀評定牙周破壞的速度以 Schätzle 等人在 2003 年發表一篇追蹤 26 年的研 120

8 Agreement on a periodontal disease diagnosis 圖 2a. 案例二之全口臨床照片 Full-mouth clinical photographs of case 2. 圖 2b. 案例二之全口牙根尖放射片 Full-mouth periapical radiographs of case

9 Y.J. Wei, Y.M. Lai, Y.C. Lin, et al. 15 究, 結果顯示慢性牙周炎患者整體而言平均每年牙周附連喪失的速度是 0.05 毫米 ; 若再以年齡區分, 20 歲之前平均每年牙周附連喪失速度是 0.09 毫米, 20 歲至 30 歲期間每年牙周附連喪失速度介於 0.07 至 0.1 毫米之間,30 歲之後顯著地下降到每年 0.05 毫米, 並穩定維持此牙周破壞速度長達 20 年, 直到 55 歲至 60 歲牙周附連喪失速度又有再度升高的趨勢 (0.06 毫米 / 年 ); 因此我們認為 AAP99 分類中所提出的牙周附連喪失速度這個診斷依據有需要進一步加以釐清, 並提供判斷牙周附連喪失速度快慢的參考數據 AAP99 分類中提及慢性牙周炎的臨床表徵包含牙周附連喪失速度緩慢牙周破壞程度和牙菌斑存在關係具有一致性多發生在成人族群表現形式會受到全身性疾病 ( 如 : 糖尿病 ) 的影響等 ; 而侵犯性牙周炎的臨床表徵則包含牙周附連喪失和骨頭破壞快速牙周破壞程度與牙菌斑之存在不具有一致性多發生在小於 30 歲的年輕族群全身性身體健康狀況良好以及有牙周病家族病史等在我們的分析中顯示診斷為慢性牙周炎的病患中大部分身體都還算健康且年紀也未必較大 ( 年齡因素被牙醫師當成診斷依據的比例只佔約 17%), 此結果一方面可能受到至該醫學中心求診的病患來源有關, 另一方面參與本研究的醫師可能遵循 AAP99 提出的診斷建議, 未將年齡當成牙周炎診斷的重要依據在診斷為慢性牙周炎的病患中的確大部分有採用牙周附連喪失速度較緩慢這個因素 (83.41±16.88%), 以及牙周破壞程度和牙菌斑存在關係具有一致性 (87.31±18.07%) 另外, 被診斷為侵犯性牙周炎之病患大都身體健康, 且沒有糖尿病史 ;96.5% 的病患因牙周附連喪失快速被診斷成侵犯性牙周炎, 本研究結果顯示, 快速牙周附連喪失被當成診斷侵犯性牙周炎的主要依據, 嚴格來講醫師並不知道病患牙周破壞開始的時間, 所以無法確定牙周破壞的速度, 臨床上只能參考病患年齡及牙周已破壞的程度來推測我們的研究中 52% 的牙醫師會將年齡因素列為診斷侵犯性牙周炎的參考依據醫師認為如果患者年紀相對較年輕, 卻有如此嚴重的牙周破壞, 因而傾向於診斷為侵犯性牙周炎另外本研究中亦有出現被診斷為侵犯性牙周炎, 但整體口腔清潔不佳而且存在著很多牙結石和牙菌斑的病例在我們的研究中, 侵犯性牙周炎的病患只有 40% 被認為如 AAP99 分類中定義所陳述侵犯性牙周炎的牙周破壞程度和牙菌斑存在關係不具有一致性, 原因可能和個人口腔清潔照顧習慣有關本研究設計為回溯性研究, 醫師們只能藉由全口牙齒臨床照片 X 光片和牙周檢查記錄, 評估之後給予疾病診斷由於醫師無法實際參與臨床上診斷的過程, 以致於對病患的病史牙周破壞過程無法完全掌握而臨床上醫師可以實際與病患面對面直接問診與進一步的檢查, 診斷的正確性與一致性可望高於本回溯性研究的結果結論對於臨床上最常見的兩種牙周炎, 美國牙周病學會 1989 年之診斷標準將年齡列為主要參考依據, 而該學會於 1999 年提出的新的診斷分類則針對前述與臨床觀察不符之處做了明顯的改善, 但是仍留下了牙周破壞速度不易客觀評估的問題本研究結果顯示即使是學有專精的專科醫師對於慢性牙周炎和侵犯性牙周炎的臨床表徵仍有相當大的歧異, 以致於在診斷治療與預後評估上, 也不易達成共識我們建議未來牙周病學界應提供給臨床牙醫師更明確的牙周疾病分類系統, 包括如何評估牙周附連喪失速度之客觀依據, 以提昇對於慢性牙周炎和侵犯性牙周炎的診斷與治療品質參考文獻 1. Bader JD, Shugars DA. Agreement among dentists recommendations for restorative treatment. J Dent Res, 72: , Lanning SK, Pelok SD, Williams BC, Richards PS, Sarment DP. Variation in periodontal diagnosis and treatment planning among clinical instructors. J Dent Educ, 69: , American Academy of Periodontology. Proceedings of the Word Workshop in clinical periodontics. Consensus report, Discussion section I. Periodontal diagnosis and diagnostic aids. Princeton: American Academy of Periodontology, Ranney RR. Classification of periodontal disease. Periodontol 2000, 2: 13-25, Albandar JM, Brown LJ, Genco RJ, Löe H. Clinical classification of periodontitis in adolescents and young adults. J Periodontal, 68: , Armitage GC. Development of a classification for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol, 4: 1-6,

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11 Y.J. Wei, Y.M. Lai, Y.C. Lin, et al. Assessment of agreement on diagnoses of chronic and aggressive periodontitis YU-JU WEI 1,2 YU-MIN LAI 3 YI-CHUN LIN 1,2 SHYH-YUAN LEE 1,2 LIN-YANG CHI 2 1 Department of Dentistry, Veterans General Hospital-Taipei, Taipei, Taiwan, ROC. 2 Department of Dentistry, School of Dentistry, National Yang-Ming University, Taipei, Taiwan, ROC. 3 Department of Finance, National Taipei College of Business, Taipei, Taiwan, ROC. There has been long-standing confusion with the classification of periodontal diseases among dentists. The latest revised classification system was proposed by the American Academy of Periodontology (AAP) in 1999 (AAP99), and divergent viewpoints still exist. The purpose of this study was to evaluate the extent of agreement among dentists on diagnoses of chronic and aggressive periodontitis and to further assess the reliability of determinate factors for the 2 diagnoses as stipulated in the AAP99. In total, 16 dentists with different professional training backgrounds participated in the study. They reviewed the clinical data of 86 study subjects, including the patients basic information, full-mouth clinical photographs and radiographs, as well as periodontal charts kept in a medical center. They then answered a brief questionnaire which focused on the diagnosis of periodontal disease and recorded the determinate factors which they used to arrive at the diagnosis for each patient. The kappa statistic revealed that the periodontal specialists demonstrated the highest level of agreement in the disease diagnosis while more inter-examiner variation was observed among the groups of intern-doctors and rotating residents. Our findings suggest that the AAP99 classification of periodontal diseases is unsatisfactory, and practical guidelines including operational definitions for the disease diagnosis need to be developed once there is sufficient new knowledge to justify revisions. Key words: periodontal diagnosis, classification of periodontitis, chronic periodontitis, aggressive periodontitis, agreement. Received: August 17, 2007 Accepted: November 20, 2007 Reprint requests to: Dr. Lin-Yang Chi, School of Dentistry, National Yang-Ming University, No.155, Li-Nong Street, Sec. 2, Taipei, Taiwan 11221, ROC. 124

( s y s t e m ) ( s t r e s s ) (stress model) ( s y s t e m ) [ ] [ 5 ] C o x [ 3 ] 1 [ 1, 2 ] [ 6-8 ] [ 9 ] Tw Fam Med Res 2003 Vol.1 No.1 23

( s y s t e m ) ( s t r e s s ) (stress model) ( s y s t e m ) [ ] [ 5 ] C o x [ 3 ] 1 [ 1, 2 ] [ 6-8 ] [ 9 ] Tw Fam Med Res 2003 Vol.1 No.1 23 1, 4 1, 2 3 1 4 1, 2 1977 E n g e l 1999 5 1 ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 ) 2003 1 2 2-32 stress model, stress analysis [ 1 ] ( p s y c h o g e n e s i s ) (holism) (biomedical model) ( r e d u c t i o