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泳体党
7 years ago
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1 有效執行導管維護與安全工作環境馬真德財團法人長庚醫院林口總院急診室護理長

2 大綱一配合最佳臨床實務操作二加強導管維護 (Catheter Maintenance) 三維護密封式輸液系統, 保障導管的功能和完整性, 加強病人安全及減低醫療疏失發生率四 BD 預充式導管沖洗器五針扎及血液暴觸的風險六選擇安全針具的準則及規範七有效降低針扎及血液暴觸的安全針具設計八已通過安全針具立法的國家與台灣健保資訊九 BD 安全靜脈留置針的設計十結論

3 導管維護是 JCI/ 衛生署重要指標 Medication Delivery Safety Infection Prevention & Control Catheter Maintenance 加強管路使用之評估及照護品質 : 監察, 通報, 預防及改善, 跨專業管路照顧

4 美國每年每年因 CRBSI 導致額外花費 $29 億美金美國 CDC 收集約 300 家醫院的資料在 ICU 中, 每 1,000 個導管日中平均 5.3 例 CRBSI 死亡率 12-25% 每例平均花費 $3,700-29,000 美金完善的導管維護程序 : 以預充式防回血的生理鹽水針筒沖洗導管醫護人員按最佳臨床實務指引, 減少使用 3way 配合持續教育及有系統課程, 有效提升前線醫護人員執行導管穿刺和維護 American centers for disease control and prevention. Guideline for f the prevention of intravascular catheter-related related infections.mmwr,, 2002; 51/No.RR Darouiche,, R.O. Nosocomial BSI and Second-Generation Vascular Catheters in Wenzel, R prevention 4 and Control of Nosocomial Infections. 4th ed Van Gessel,, H et al. Multiple interventions associated with low rates of CVC-associated, blood stream infections in the ICU. Presented at ARCHI,

5 預防及處理與靜脈治療安全相關的併發症 Striving for Patient Safety & Best Clinical Outcome 靜脈輸液安全 : 攸關生死的問題 Alexander M. IV Safety : A Matter of Life and Death in Journal of Infusion Nursing Vol 31, No.6. p

6 導管堵塞是所有合併症的源頭周邊靜脈短留置針靜脈炎和內滲是最常見的併發症外周置入中心靜脈導管 (PICC, Port-A) 每天每 1000 個導管中有 0.4 個感染留置時間可達半年需每日導管照護, 避免相關性感染, 如 : CRBSI 中央靜脈導管 (CVP) 感染風險最高, 與穿刺位置相關需每日導管照護, 避免相關性感染, 如 : CRBSI

7 導管堵塞為臨床常見問題插入導管後五分鐘開始, 血液內的蛋白質及血小板便馬上在在導管表面黏附著, 形成纖維蛋白層

8 導管腔內堵塞成因原因 : 血栓形成藥物沉澱機械性因素

9 造成藥物沉澱因素兩種或多種不相容藥物 / 液體藥物或溶液的 ph 值變化管內沉澱形成造成導管腔室直徑變小脂肪乳沉積導管壁內壁內有蠟狀蠟狀物沉澱

10 導管沖洗是評估評估並保持並保持導管導管暢通重要重要管路維護技術之一放置導管是為了因應臨床治療臨床治療之需求, 但導管維護不良將影響治療將影響治療成效, 進而可能造成 : 治療週期延長, 如 : 因導管相關併發症產生的醫療需求增加住院天數增加病患因更換導管的疼痛不適及風險放置新導管的成本

11 INS 美國靜脈輸液護理學會對導管維護有明確指標定時沖管應保持導管腔內的正壓以防止血液回流沖管生理鹽水必須不含添加劑沖管工具必須一次性使用重覆抽取生理鹽水袋的污染率高達 23%

12 CDC 2011 強烈建議使用預充式導管沖洗器 JCI 單次使用的導管沖洗器是減少院內感染的重要策略

13 沖管的目的根據美國 INS 2011( 靜脈輸液護理學會 ) 指南維持管路管路通暢避免藥物間不相容而產生沈澱不相容而產生沈澱反應很多藥物都不相容不相容藥物混合後會沉澱在導管內形成堵塞

14 INS 建議 : 沖液最少量為導管和附加裝置容量的兩倍主要決定於導管的種類及管腔內液總容量例如 : 20G 靜脈導管 + 6 吋長的帶夾子延長管 + 無針接頭內液總容量 = =0.41 ml 建議的沖液份量是 = 0.41mL x 2 > 0.82mL 一般中央靜脈導管的計算方法相同, 常用 10mL. CDC 2011 最新建議 : 曾進行抽血的 CVC 管道應以 20mL 生理鹽水沖洗, 防止凝血積聚, 構成 CRBSI 的風險

15 沖管模式和技巧常用模式 : SAS 鹽水 ; 藥物 ; 鹽水 (IV cath) SASH 鹽水 ; 藥物 ; 鹽水 ; 肝素 (central line, PICC, Port catheter etc.) S = Normal Saline 生理鹽水 A = Administration of Drugs 輸送藥物 S = Normal Saline 生理鹽水 H = Low dose Heparin 低濃度肝素手法 : 正壓封管 Positive pressure maintenance

16 沖洗導管的時機沖管是透過針筒約 0.9% 生理鹽水注入靜脈導管內, 以達到 : 確認導管首次插入的正確位置確保導管輸藥前的正確位置確保藥物無殘留在導管內, 完全投與病人確保兩種不相容的藥物分隔開, 避免交互作用在中央靜脈導管抽血後, 輸血後 CDC2011 建議 20mL 生理鹽水沖管, 保持導管通暢在輸送營養液後 CDC2011 建議 20ml 生理鹽水沖管確保導管無乳脂殘留保持間歇輸藥的導管管路通暢減少管路流量異常

17 沖管壓力大於 25 psi 可能會造成血管導管損傷 ** PSI = pound per square inch

18 對於免疫功能低下的病人, 更需要加強感控措施美國 CDC 對癌症病患提出的基本感控及預防計畫指出 : 需使用預充式導管沖洗器

19 台灣導管維護的現況

20 多次性使用的生理鹽水放置在枱面上 ( 已開蓋 )

21 複雜的導管如何確保病人安全 3 Way ( ) Needleless IV connector ( 5 )

contaminated flush solutions an overlooked source for

22 手工傳統配製配製環境非無菌 8%~10% 汙染風險汙染來自針筒端及生理食鹽水延伸到中央導管. 傳統手工配置 3 毫升生理鹽水的針筒, 沒有清楚標籤日期及內容 Worthington et al, Are contaminated flush solutions an overlooked source for catheter related sepsis? in The Hospital Infection Society. 2001, p

23 手工傳統配置步驟多時間時間長手工抽取生理食鹽水沖管需要 18 個步驟使用預充式導管沖洗器僅需 6 步驟 Worthington 研究, 使用預充式導管沖洗器預充式導管沖洗器可以節省 68% 的時間 (18 vs. 6) Worthington et al, Are contaminated flush solutions an overlooked source for catheter related sepsis? in The Hospital Infection Society. 2001, p

沖管專用設計的特殊管徑注射器不論 3 5 10mL 直徑統一規格, 沖洗時 <19.

Reflux White Paper Comparison of Blood Reflux in a PICC

24 沖管專用設計的特殊管徑注射器不論 mL 直徑統一規格, 沖洗時 <19.8 壓力 (PSI) 保護病人血管及導管, 避免病人因管路維護不佳所產生的併發症, 及需重新置入導管的醫療花費等 Reflux White Paper Comparison of Blood Reflux in a PICC Using a 10 ml BD PosiFlush Saline Syringe1 Versus a Standard 12 ml Syringe2, 3

25 預充式導管沖洗器適用類別 3 ml saline 適合一般周邊靜脈導管使用 5 ml saline 適合一般周邊靜脈導管使用 10 ml saline 適合中長中心靜脈導管使用

26 安全工作環境

27 針扎及血液暴觸的風險台灣住院病人 HBsAg(+) : 16.7% Anti-HCV(+) : 12.7% Anti-HIV(+) : 0.8% -American Journal Infection Control 2002; 30: 針扎或血液暴觸後感染率 Hepatitis B : 6~40% Hepatitis C : 0~10% AIDS : 0.3~0.5% 國內評鑑醫療院所中醫療人員曾發生針扎比率達 87 %, 全國每年各會有位醫療人員因針扎而感染到肝炎 -Center for Medical Employee Safety & Health 在 ER 發生針扎比率達 7.1 %, 而檢驗及抽血中心發生針扎比率達 5.5% - 台灣 98 年 EPINet 針扎防護系統年報

28 安全針具不僅要保護針扎, 更要保護血液暴觸何謂血液暴觸的定義? 在 CDC 2001 指出何謂血液暴觸風險定義為 : 接觸黏膜 ( Mucous Membranes Exposure MME), 或是完整的皮膚表面接觸血液, 組織, 或者身體的體液可能帶來潛在的感染有效預防在注射以及移除靜脈留置針時所可能發生血液暴觸的策略應包含 : 安全針具的設計應能在注射以及移除時可以有效防止血液的滲漏以及飛濺使用個人防護工具 : 如手套, 眼, 臉部的防護針扎比率的比較 ( NSIs) CDC2000 study 傳統留置針 : 6.6 per 10 萬次注射安全性留置針 : 0.7 per 10 萬次注射但是在靜脈留置針注射過程中 ( 注射以及移除 ) 產生血液暴觸的風險比率卻被大大的低估以及忽略 MME rate ( 黏膜暴觸比率 ) 19.2 per 10 萬次注射

29 During or related to Device Disposal 15% After Device Use, Before Disposal 40% 針具使用當中針具丟棄時 40% 針扎事件都是發生在針具使用後丟棄前針扎事件發生時機 During Device Recapping 5% During Device Use 40% 針具使用後, 丟棄前針具回套清潔工作人員被未知來源的針頭扎傷後, 面臨感染危險及恐懼更甚於醫護人員針扎受害者分析 Nurse RN/LPN 44 Physician 15 % Phlebotomist 5% % Housekeeper 5% Surgery Attendant 5% Other Attendant 5% Technologist 4% Clinical Lab Worker 3% Other 14 % Source: EPINet

30 安全針具不只是防止針扎

理想的安全針具設計原則安全裝置與器材是一體的需隨時保護雙手免於針尖傷害在丟棄過程中針尖處是被保護的安全裝置絕對不能不啟動安全器材是可信賴易操作安全器材必須顧及人員安全預防血液暴露安全機轉啟動後即不可回復 ( 歸納 FDA, 美國 CDC 及 NIOSH 國際勞工安全與衛生機構建議 ) References: References: US US Center Center for

31 理想的安全針具設計原則安全裝置與器材是一體的需隨時保護雙手免於針尖傷害在丟棄過程中針尖處是被保護的安全裝置絕對不能不啟動安全器材是可信賴易操作安全器材必須顧及人員安全預防血液暴露安全機轉啟動後即不可回復 ( 歸納 FDA, 美國 CDC 及 NIOSH 國際勞工安全與衛生機構建議 ) References: References: US US Center Center for for Design Design & & Radiological Radiological Health Health - - Guide Guide for for Industry Industry & & FDA, FDA, US Food and Drug Administration. Draft supplementary guidance on the content of premarket notification [510(k)] US Food and Drug Administration. Draft supplementary guidance on the content of premarket notification [510(k)] submissions for medical devices with sharps injury prevention features Mar submissions for medical devices with sharps injury prevention features Mar NIOSH-National Institute for Occupational Safety and Health NIOSH-National Institute for Occupational Safety and Health

32 回縮式設計的安全針是 WHO ( 世界衛生組織 ) 認為最高安全等級的 Retractable syringes, apart from preventing reuse and needle sticks, also avoid hazardous sharps waste. After being used, the needle is pulled back inside the syringe barrel upon retraction of the plunger. 回縮式安全針具, 不但可防止重複使用及預防針扎, 還可以避免在丟棄過程中造成的針扎風險可以避免在丟棄過程中造成的針扎風險回縮式安全針具在使用過後, 鋼針會回縮至針筒內 Resource:

33 安全靜脈留置針設計分兩類回縮式設計 ( 密封式 ) 靜脈內按壓啟動, 針頭回縮於安全保護腔針夾式設計 ( 開放式 ) 針頭移出靜脈外, 以前端兩片鋼片夾住針尖安全腔

34 臨床安全針具研究資料回縮式安全針具是唯一具臨床研究證明, 能 95% 以上有效預防針扎傷害的安全性靜脈留置針 P < BD insyte Autoguard 0.3 Non-safety cannula % Eliminated needlestick injuries (p<0.001) * Medelson MH et al. Mt Sinal Medical Centre, New York, NY. 11 th Annual Scientific Meeting-SHEA, Toronto, Canada, NSI rate per 100,000 Adapted from Mendelson MH et al.

35 回縮式設計 = 免於針扎 + 血液暴觸的風險 35 只有密封式完全包裹的安全針具, 才會百分百保護醫護人員避免針扎及血液暴露的風險

36 改善醫護人員工作環境 - 安全針具立法通過

37 避免針扎與預防血液暴露安全機轉啟動後, 針體完全被包覆, 避免操作者有針扎及血液暴露的風險特殊回血腔及防水材質設計, 讓血液完全包覆於透明桿中, 減少血液接觸及噴濺

38 總結因導管維護不良而導致的 CRBSI 是急重症單位病患常見的併發症之一, 會延長病患留院天數, 增加醫院成本根據 CDC 建議對於重症病患必須使用預充式導管沖洗器預充式導管沖洗器不只是塑膠空針含生理食鹽水而是有效執行導管維護最佳工具與實踐安全針具必須具備防止針防止針扎, 避免血液碰觸兩點防護回縮式安全設計是 WHO 最高等級防護好的安全針具能保護 : 使用者與院內所有醫療環境下的工作人員

尖銳物扎傷或血體液暴觸尖銳物扎傷或血液體液暴觸名詞定義 : 針頭或尖銳物扎傷 - 執行醫療相關職務時受針頭或其他尖銳物, 如刀片縫合針玻璃碎片等穿刺切割或刮傷而導

尖銳物扎傷或血體液暴觸尖銳物扎傷或血液體液暴觸名詞定義 : 針頭或尖銳物扎傷 - 執行醫療相關職務時受針頭或其他尖銳物, 如刀片縫合針玻璃碎片等穿刺切割或刮傷而導安全針具運用吳麗鴻社團法人台灣感染管制學會監事暨中區會長秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院感管組 103.09 講師簡歷學歷 : 大葉大事業經營研究所碩士弘光科大副學士現職 : 1. 秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院感管組長 2. 社團