天安保险股份有限公司

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涛菊贝
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1 天安财产保险股份有限公司总则第一条合同构成本保险合同由保险条款投保单保险单保险凭证以及批单等组成凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式第二条被保险人凡年满十六周岁至六十五周岁, 身体健康能正常工作正常生活的自然人均可成为本保险合同的被保险人第三条投保人具有完全民事行为能力的被保险人本人, 或对被保险人具有保险利益的自然人第四条受益人本保险合同保险金的受益人为被保险人本人保险责任第五条保险责任在本保险合同保险责任有效期间内, 被保险人因遭受交通意外伤害事故, 且自该交通意外伤害事故发生之日起 180 天内, 在中华人民共和国境内 ( 不包括香港澳门台湾地区 ) 二级或二级以上医院进行治疗, 因生命垂危可实行就近急诊救治原则, 待生命体征稳定后转入二级或二级以上医院诊疗, 保险人依据医疗费用保险补偿原则承担下列保险金给付责任 : 一被保险人所支出的必要且合理的符合保单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的由被保险人实际承担的医疗费用, 保险人扣除人民币 50 元绝对免赔额后, 按 90% 的比例给付医疗保险金二保险期间届满, 被保险人治疗未满 180 日, 且仍需继续治疗的, 保险人所负给付保险金责任的期限, 自保险期满次日起计算, 门诊治疗者以 15 日为限 ; 住院治疗者至出院之日止, 最长以 60 日为限三保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限, 在保险期间内, 对被保险人一次或者多次累计给付的保险金达到保险合同载明的保险金额时, 保险人对该被保险人的保险责任终止四医疗费用保险补偿原则 1 本保险合同中的意外伤害医疗保险为医疗费用保险, 适用补偿原则, 即被保险人通过任何途径 ( 包括本保险 ) 所获得的医疗费用补偿金额总和不得超过被保险人实际支出的符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用金额 2 保险人在扣除被保险人通过其他途径获得的医疗费用补偿之后, 剩余的医疗费用按本保险合同第五条规定给付医疗费用 1

2 责任免除第六条原因除外因下列原因造成被保险人医疗费用支出的, 保险人不承担给付保险金责任 : 一投保人的故意行为 ; 二被保险人自致伤害或自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; 三因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗被袭击或被谋杀 ; 四被保险人因疾病妊娠流产分娩药物过敏 ; 五被保险人接受整容手术及其他内外科手术 ; 六被保险人未遵医嘱, 私自服用涂用注射药物 ; 七任何生物化学原子能武器, 原子能或核能装置所造成的爆炸灼伤污染或辐射 ; 费用 ; 八恐怖袭击九被保险人猝死 ; 十被保险人因疾病或非交通意外伤害原因发生的医疗费用 ; 十一被保险人用于购买残疾用具 ( 如轮椅假肢假牙助听器假眼配镜等 ) 的十二被保险人的就医支付的交通费 ( 含救护车费及转院费 ) 食宿费伙食费等费用 ; 十三保险人投保前已有残疾的治疗和康复 ; 十四被保险人在境外医院中外合资医院康复中心联合诊所营利性医院家庭病床等医疗机构的诊疗费用 ; 第七条期间除外被保险人在下列期间遭受伤害造成被保险人医疗费用支出的, 保险人也不承担给付保险金责任 : 一战争军事行动暴动或武装叛乱期间 ; 二被保险人醉酒或毒品管制药物的影响期间 ; 三被保险人酒后驾车无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间 ; 四被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施的行为 ; 保险金额和保险费第八条保险金额保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额, 保险金额由投保人保险人双方约定, 并在保险单中载明 2

3 第九条保险费一保险费根据保险金额及保险费率计算, 保险费计算公式 : 保险费 = 保险金额保险费率投保天数 /365 二投保人应在投保时一次性缴清保险费, 若投保人未在合同规定时间内交纳保险费的, 保险人有权解除保险合同 ( 合同另有约定从约定 ) 保险期间第十条保险期间保险期间由保险人和投保人协商确定, 以保险单载明的起讫时间为准第十一条保险责任起讫本保险合同保险责任起讫从投保人缴清保险费时开始, 合同另有约定的从约定第十二条明确说明义务保险人义务订立保险合同时, 采用保险人提供的格式条款的, 保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款, 保险人应当向投保人说明保险合同的内容对保险合同中免除保险人责任的条款, 保险人在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明 ; 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力第十三条签发保单义务本保险合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证第十四条保险合同解除权行使期限保险人依据第十九条所取得的保险合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过三十日不行使而消灭自保险合同成立之日起超过二年的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人承担给付保险金责任保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任第十五条补充索赔证明和资料的通知保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知投保人被保险人补充提供第十六条及时核定赔付义务保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后, 应当及时作出是否属于保险责任的核定 ; 情形复杂的, 应当在三十日内作出核定, 但保险合同另有约定的除外保险人应当将核定结果通知保险金申请人对属于保险责任的, 在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内, 履行赔偿保险金义务保险合同对给付保险金的期限有约定的, 保险人应当按照约定履行给付保险金的义务保险人依照前款约定作出核定后, 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书, 并说 3

4 明理由第十七条先行赔付义务保险人自收到给付保险金的请求和有关证明资料之日起六十日内, 对其给付的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定给付的数额后, 应当支付相应的差额第十八条交纳保险费义务投保人被保险人义务投保人应当在保险合同成立时交清保险费 ( 合同另有约定从约定 ) 第十九条如实告知义务 1 订立保险合同, 保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如实告知 2 投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务的, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除本保险合同 3 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 并不退还保险费 4 投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 但应当退还保险费第二十条职业或者工种变更通知义务投保人选择以职业类别计算保险费的, 当被保险人变更职业或工种时, 投保人或被保险人应在 10 日内以书面形式通知保险人被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的, 保险人在接到通知后有权解除本保险合同并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期净保费被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类仍可承保的或在拒保范围内但保险人认定可以继续承保的, 保险人按照接到通知之日计算并退还原职业或工种所对应的未满期净保费, 投保人补交按照保险人接到通知之日计算的新职业或工种所对应的保费被保险人所变更的职业或工种, 依照保险人职业分类其危险性增加, 且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的, 保险人按其原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算并给付保险金被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内, 保险人不承担给付保险金的责任第二十一条住所或通讯地址变更通知义务投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知保险人投保人未通知的, 保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已发送给投保人第二十二条保险事故通知义务投保人被保险人或者保险金受益人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起 10 日内, 应及时通知保险人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外上述约定, 不包括因不可抗力而导致的迟延 4

5 保险金申请与诉讼时效第二十三条保险金申请保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交以下材料保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其他合法有效的材料保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 1 保险金给付申请书 ; 2 保险单 ; 3 保险申请人户籍证明或者身份证明 ; 4 相关部门出具的交通事故证明 ; 5 二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明病历及医疗医药费用原始单据结算明细表和处方 ; 6 保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料 ; 7 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件委托人和受托人的身份证明等相关证明文件第二十四条诉讼时效期间保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算第二十五条争议处理争议处理和法律适用因履行本保险合同发生的争议, 由当事人协商解决协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 ; 保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向人民法院起诉第二十六条法律适用与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 第二十七条合同解除其他事项在本保险合同成立后, 投保人可以书面形式通知保险人解除合同投保人解除本保险合同时, 应提供下列证明文件和资料 : 1 保险合同解除申请书 ; 2 保险单原件 ; 3 保险费交付凭证 ; 4 投保人身份证明 5

6 投保人要求解除本保险合同, 自保险人接到保险合同解除申请书之时起, 本保险合同的效力终止保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还保险单的未满期净保费若被保险人已领取过保险金的, 保险人退还本保险合同有效保险金额的未满期净保费第二十八条合同的终止 1 保险人自接到投保人解除本保险合同申请之日起, 本保险合同的保险责任即终止 2 被保险人在保险期限内因非保险事故而身故的, 本保险合同对该保险人的保险责任即行终止, 保险人可退还未满期净保费释义 1 周岁 : 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄 2 保险人 : 指与投保人签订本保险合同的天安财产保险股份公司 3 意外伤害 : 指以外来的突发的非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害 4 刑事强制措施 : 是指公安机关人民检察院和人民法院为了保证刑事诉讼的顺利进行, 依法对刑事案件的犯罪嫌疑人被告人的人身自由进行限制或者剥夺的各种强制性方法强制措施的种类包括拘传取保候审监视居住拘留和逮捕 5 毒品 : 指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 6 酒后驾驶 : 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 7 无有效驾驶证 : 被保险人存在下列情形之一者 (1) 无驾驶证或驾驶证有效期已届满 ; (2) 驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符 ; (3) 实习期内驾驶公共汽车营运客车或者载有爆炸物品易燃易爆化学物品剧毒或者放射性等危险物品的机动车, 实习期内驾驶的机动车牵引挂车 ; (4) 持未按规定审验的驾驶证, 以及在暂扣扣留吊销注销驾驶证期间驾驶机动车 ; (5) 使用各种专用机械车特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证, 驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书 ; 驾车 (6) 依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下 8 无有效行驶证 : 指下列情形之一 (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 无公安机关交通管理部门核发的行驶证号牌, 或临时号牌或临时移动证的机动 6

7 交通工具 ; (3) 未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具 ; (4) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 9 猝死 : 指平时貌似健康的人, 因潜在的自然疾病, 急性症状发生后即刻或者 6 小时内发生的意外身故 10 未满期净保费未满期净保费 = 保险费 [1-( 保险单已经过天数 / 保险期间天数 )] (1-20%) 经过天数不足一天的按一天计算 11 保险金申请人 : 指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人 12 不可抗力 : 指不能预见不能避免并不能克服的客观情况 13 认可的医疗机构 : 指经中华人民共和国卫生部门评审确定的具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备, 并且提供 24 小时有合格医师及护士驻医院提供医疗和护理等服务的医院, 但不包括精神病院及主要为门诊康复护理疗养戒酒戒毒养老或相类似的医疗机构 14 手续费 : 本保险合同手续费为 20%, 因投保人对被保险人不具有保险利益导致合同无效, 或投保人在保险起期前提出退保的, 保险人退还扣减 20% 手续费后的保险费附表 1 职业风险类别表序号 1 2 职业类办公室文职类, 指国家机关党政社团一般事业单位和工商企业单位的内勤管理人员等一类职业类别中的外勤人员 ( 如司机维修工清洁工导游等 ) 及制造业中的生产管理技术人员体育教练员等风险类别一类二类 3 制造业中的一般工人一般体育项目的运动员等三类 4 建筑工程人员足球拳击及滑雪运动员等四类 5 空运航运人员伐木业等五类 6 坑外作业的矿产勘探开采类航天类六类 7 石棉产业工业爆破农药生产农药喷洒烟花爆竹军火工业矿工强酸强碱企业渔民防爆警察现役军人 ( 包括武警, 不含原则拒 7

8 文职人员 ) 保 8

( 六 ) 被保险人妊娠流产分娩疾病药物过敏中暑 ; ( 七 ) 被保险人接受整容手术及其他内外科手术 ; ( 八 ) 被保险人未遵医嘱, 私自服用涂用注射药物 ; ( 九 ) 核爆炸核辐射或核污染 ; ( 十 ) 被保险人犯罪或拒捕 ; ( 十一 ) 被保险人从事高风险运动或参加

( 六 ) 被保险人妊娠流产分娩疾病药物过敏中暑 ; ( 七 ) 被保险人接受整容手术及其他内外科手术 ; ( 八 ) 被保险人未遵医嘱, 私自服用涂用注射药物 ; ( 九 ) 核爆炸核辐射或核污染 ; ( 十 ) 被保险人犯罪或拒捕 ; ( 十一 ) 被保险人从事高风险运动或参加中国平安财产保险股份有限公司平安个人猝死保险条款总则第一条本保险合同由保险条款投保单保险单保险凭证以及批单等组成凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式第二条本保险合同的被保险人应为六十五周岁 ( 不含 ) 以下身体健康能正常工作或正常生活的自然人第三条本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人对被保险人有保险利益的其他自然人 ( 不包括个人合伙农村承包经营户