团体人身意外伤害保险条款

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1 现代财产保险 ( 中国 ) 有限公司 学生意外伤害保险附加险条款 附加学生意外伤害医疗保险条款 (A 款 ) 保险合同 第一条 本保险合同是一年期学生意外伤害保险 ( 以下简称 主险 ) 的附加条款 凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式 本保险合同未约定事项, 以主险合同为准 主险合同效力终止, 本保险合同效力亦同时终止 ; 主险合同无效, 本保险合同亦无效 主险合同与本保险合同相抵触之处, 以本保险合同为准 若本保险合同的承保事项未在保险单上载明或批注, 则本保险合同不产生效力 保险责任第二条在保险期间内, 被保险人因遭受主合同所述意外伤害事故, 且自意外伤害事故发生之日起 180 天内, 在保险人指定或认可的医疗机构进行治疗, 保险人按下列约定给付保险金 : ( 一 ) 对被保险人所支出的与本次意外伤害事故相关的且必要合理的 符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用, 保险人扣除人民币 50 元免赔额后, 在保险金额范围内, 按 90% 比例给付医疗保险金 但若被保险人已从其它途径 ( 包括社会医疗保险机构 工作单位 本保险人在内的任何商业保险机构等 ) 取得补偿, 本保险人在保险金额范围内仅对剩余部分承担保险责任 被保险人如在境外就医, 本项保险责任中的医疗费用按照被保险人在中华人民共和国境内 ( 不包含香港 澳门 台湾地区 ) 就读学校当地相同治疗的平均水平折算 ( 二 ) 保险期间届满被保险人治疗仍未结束的, 保险人所负给付保险金的期限, 自保险期间届满次日起计算, 门诊治疗者以 15 日为限 ; 住院治疗者至出院之日止, 最长以 90 日为限 ( 三 ) 保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限, 对被保险人一次或者累计给付保险金达到其保险金额时, 本保险合同责任终止 1

2 责任免除 第三条因下列情形之一, 造成被保险人支出医疗费用的, 保险人不负给付保险金责任 : ( 一 ) 主险合同责任免除条款所列情形 ; ( 二 ) 整形 美容 健康诊断护理等非治疗性行为 ; ( 三 ) 在家自设病床治疗等 ; ( 四 ) 牙齿矫正 牙齿护理 装配假牙等 : ( 五 ) 验光 视力矫正 装配假眼 ( 六 ) 装配假肢或者助听器等 ; ( 七 ) 轮椅 拐杖等辅助用具费用 ; ( 八 ) 中药材等保健用药费及中医治疗费用 ( 但对于有医生诊断书的中医治疗费用不在此限 ); ( 九 ) 投保前已有残疾的治疗和康复 ; ( 十 ) 交通费 食宿费 生活补助费 护理费 ; ( 十一 ) 未经保险人同意的转院治疗 ; ( 十二 ) 与诊疗无关的各种费用 (TV 视听费 电话费等 ) ( 十三 ) 当地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品 保险金额和保险费 第四条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额 保险金额由投保人 保险人双方约定, 并在保险单中载明 投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费 第五条 保险金的申请与给付 2

3 保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交以下材料 保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其他合法有效的材料 保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金责任 被保险人支出医疗费用的, 由索赔申请人填写保险金给付申请书, 并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金 : 1 索赔申请书; 2 保险单; 3 被保险人户籍证明或者身份证明; 4 保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断书 病历及医疗费用原始收据; 5 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的其他证明和资料 第六条 受益人 除另有约定外, 保险金的受益人为被保险人本人 合同的解除第七条 ( 一 ) 在保险合同成立后, 投保人可以书面形式通知保险人解除合同, 但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外 投保人解除本保险合同时, 应提供下列证明文件和资料 : 1 解除合同申请书 2 保险单 3 保险费交付凭证 4 投保人身份证明 ( 二 ) 投保人要求解除本保险合同的, 自保险人收到解除合同申请书之日起, 本保险合同的效力终止 保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还投保人未满期净保费 计算公式为 : 保险费 *[1-( 保险单已经经过天数 / 保险期间天数 )]*(1-15%) 释义 3

4 1 医疗机构 : 本附加条款所指医疗机构为二级甲等以上 ( 含二级甲等 ) 医院, 或者是经保险人认可 的医疗机构 附加学生意外伤害医疗保险条款 (B 款 ) 第一条 保险合同 本保险合同是一年期学生意外伤害保险 ( 以下简称 主险 ) 的附加条款 凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式 本保险合同未约定事项, 以主险合同为准 主险合同效力终止, 本保险合同效力亦同时终止 ; 主险合同无效, 本保险合同亦无效 主险合同与本保险合同相抵触之处, 以本保险合同为准 若本保险合同的承保事项未在保险单上载明或批注, 则本保险合同不产生效力 保险责任第二条在保险期间内, 被保险人因遭受主合同所述意外伤害事故, 且自意外伤害事故发生之日起 180 天内, 在保险人指定或认可的医疗机构进行治疗, 保险人按下列约定给付保险金 : ( 一 ) 对被保险人所实际支出的与本次意外伤害事故相关且必要合理的医疗费用, 保险人扣除人民币 300 元免赔额后, 在保险金额范围内, 按 80% 比例给付医疗保险金 但若被保险人已从其它途径 ( 包括社会医疗保险机构 工作单位 本保险人在内的任何商业保险机构等 ) 取得补偿, 本保险人在保险金额范围内仅对剩余部分承担保险责任 被保险人如在境外就医, 本项保险责任中的医疗费用按照 被保险人在中华人民共和国境内 ( 不包含香港 澳门 台湾地区 ) 就读学校当地相同治疗的平均水平折算 ( 二 ) 保险期间届满被保险人治疗仍未结束的, 保险人所负给付保险金的期限, 自保险期间届满次日起计算, 门诊治疗者以 15 日为限 ; 住院治疗者至出院之日止, 最长以 90 日为限 ( 三 ) 保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限, 对被保险人一次或者累计给付保险金达到其保险金额时, 本保险合同责任终止 责任免除 4

5 第三条因下列情形之一, 造成被保险人支出医疗费用的, 保险人不负给付保险金责任 : ( 一 ) 主险合同责任免除条款所列情形 ; ( 二 ) 整形 美容 健康诊断护理等非治疗性行为 ; ( 三 ) 在家自设病床治疗等 ; ( 四 ) 牙齿矫正 牙齿护理 装配假牙等 : ( 五 ) 验光 视力矫正 装配假眼 ( 六 ) 装配假肢或者助听器等 ; ( 七 ) 轮椅 拐杖等辅助用具费用 ; ( 八 ) 中药材等保健用药费及中医治疗费用 ( 但对于有医生诊断书的中医治疗费用不在此限 ); ( 九 ) 投保前已有残疾的治疗和康复 ; ( 十 ) 交通费 食宿费 生活补助费 护理费 ; ( 十一 ) 未经保险人同意的转院治疗 ; ( 十二 ) 与诊疗无关的各种费用 (TV 视听费 电话费等 ) 保险金额和保险费第四条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额 保险金额由投保人 保险人双方约定, 并在保险单中载明 投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费 保险金的申请与给付第五条保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交以下材料 保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其他合法有效的材料 保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金责任 5

6 ( 一 ) 被保险人支出医疗费用的, 由索赔申请人填写保险金给付申请书, 并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金 : 1 索赔申请书; 2 保险单; 3 被保险人户籍证明或者身份证明; 4 保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断书 病历及医疗费用原始收据;; 5 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的其他证明和资料 第六条 受益人 除另有约定外, 保险金的受益人为被保险人本人 合同的解除第七条 ( 一 ) 在保险合同成立后, 投保人可以书面形式通知保险人解除合同, 但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外 投保人解除本保险合同时, 应提供下列证明文件和资料 : 1 解除合同申请书 2 保险单 3 保险费交付凭证 4 投保人身份证明 ( 二 ) 投保人要求解除本保险合同的, 自保险人收到解除合同申请书之日起, 本保险合同的效力终止 保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还投保人未满期净保费 计算公式为 : 保险费 *[1-( 保险单已经经过天数 / 保险期间天数 )]*(1-15%) 释义 6

7 1 医疗机构 : 本附加条款所指医疗机构为二级甲等以上 ( 含二级甲等 ) 医院, 或者是经保险人认可 的医疗机构 103 附加学生 幼儿住院医疗保险条款 第一条 保险合同 本保险合同是一年期学生意外伤害保险 ( 以下简称 主险 ) 的附加条款 凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式 本保险合同未约定事项, 以主险合同为准 主险合同效力终止, 本保险合同效力亦同时终止 ; 主险合同无效, 本保险合同亦无效 主险合同与本保险合同相抵触之处, 以本保险合同为准 若本保险合同的承保事项未在保险单上载明或批注, 则本保险合同不产生效力 第二条 被保险人 凡主险合同的被保险人, 均可作为本保险合同的被保险人 第三条 投保人 ( 一 ) 具有完全民事行为能力的被保险人本人 对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人 ( 二 ) 被保险人为未成年人的, 须由其父母作为投保人 第四条 保险责任 保险期间内, 被保险人因遭受意外伤害或者在本保险合同生效之日起 30 日后 ( 续保者不受 30 日的限制 ) 发生初次确诊的疾病, 而在中华人民共和国境内 ( 不包括香港 澳门 台湾地区 ) 在保 险人指定或认可的医疗机构进行住院治疗, 保险人依照下列约定给付保险金 ( 一 ) 对被保险人所支出的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的医疗 费用, 保险人在保险金额范围内, 按下表规定分级累进 比例给付医疗保险金 级数医疗费用级距给付比例 7

8 元及以下的部分 55% 元以上至 5000 元部分 60% 元以上至 元部分 70% 元以上至 元部分 80% 元以上部分 90% ( 二 ) 当保险期间结束时, 被保险人必须继续接受住院治疗的, 保险人则继续承担保险责任 90 日 但累计给付保险金达到本保险合同约定的保险金额时, 保险责任终止 ( 三 ) 被保险人不论一次或多次住院治疗, 保险人均按上述规定分别给付住院医疗保险金, 但累 计给付金额以不超过约定保险金额为限 ( 四 ) 被保险人如果已经从其它途径获得补偿, 则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责 任 ( 五 ) 被保险人如为境外就医, 本项保险责任中的医疗费用按照被保险人在中华人民共和国境内 ( 不包含香港 澳门 台湾地区 ) 就读学校当地相同治疗的平均水平折算 责任免除第五条因下列原因造成被保险人住院医疗支付医疗费用的, 保险人不承担给付保险金责任 : ( 一 ) 保险单签发前已发生的并且投保人在投保单中未如实告知的伤害或疾病, 以及本保险合同生效之日起 30 天内发生的疾病 ( 二 ) 投保人故意致被保险人患病或伤残 ( 三 ) 被保险人故意自残 自杀 自制造成的疾病 ( 四 ) 被保险人违法 犯罪或者拒捕行为 ; ( 五 ) 被保险人殴斗 酒后及服用 吸食 注射毒品或滥用政府管制药物 ; ( 六 ) 被保险人酒后驾驶 无有效驾驶证驾驶及驾驶无有效行使证的机动交通工具或助动交通工具 ; ( 七 ) 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用 注射药物 ; ( 八 ) 艾滋病或感染艾滋病病毒 性病 ; 8

9 ( 九 ) 被保险人罹患先天性疾病 先天性畸形或缺陷 遗传性疾病 ; ( 十 ) 被保险人患精神和行为障碍类疾病 ; ( 十一 ) 被保险人怀孕 流产 堕胎 分娩 ( 含剖腹产 ) 避孕 节育绝育手术 治疗不孕不育症 人工受孕及由此导致的并发症 ; ( 十二 ) 一般的健康检查 疗养 视力矫正手术 牙科保健及康复治疗 美容 整形 矫形 变性 ( 十三 ) 被保险人以家庭病床 挂床住院等方式进行治疗的 ; ( 十四 ) 被保险人支出的医疗 医药费用中依法应由第三者赔偿的部分, 但肇事者逃逸或无偿付能力的除外 ; ( 十五 ) 当地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品 ( 十六 ) 战争 军事行动 恐怖行为 暴乱及武装叛乱 ; ( 十七 ) 核爆炸 核辐射或核污染 ; ( 十八 ) 被保险人从事潜水 跳伞 热气球运动 攀岩活动 探险活动 武术比赛 摔跤比赛 特技表演 赛马等高风险活动 保险金额和保险费第六条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额 保险金额由投保人 保险人双方约定, 并在保险单中载明 投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费 保险金的申请与给付第七条保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交以下材料 保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其他合法有效的材料 保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金责任 保险金申请人以伪造 变造的有关证明 资料或者其他证据, 编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的, 保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任 9

10 ( 一 ) 住院医疗保险金的申请由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书, 并凭下列证明 资料向保险人申请给付保险金 : 1 索赔申请书; 2 保险单或其他保险凭证; 3 被保险人的身份证明( 身份证 户口本或护照 ); 4 本保险合同约定的医疗机构出具的医疗证明和医疗费用原始凭证; 5 与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料; 6 若申请人为代理人, 应提供被保险人授权委托书 身份证明等相关证明文件 ; 7 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的其他证明和资料 第八条 受益人 除另有约定外, 住院医疗保险金的受益人为被保险人本人 合同的解除第九条 ( 一 ) 在保险合同成立后, 投保人可以书面形式通知保险人解除合同, 但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外 投保人解除本保险合同时, 应提供下列证明文件和资料 : 1 保险合同解除申请书 2 保险单原件 3 保险费交付凭证 4 投保人身份证明 ( 二 ) 投保人要求解除本保险合同的, 自保险人收到解除合同申请书之日起, 本保险合同的效力终止 保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还投保人未满期净保费 计算公式为 : 保险费 *[1-( 保险单已经经过天数 / 保险期间天数 )]*(1-15%) 10

11 争议处理和法律适用 第十条 因履行本保险合同发生的争议, 由当事人协商解决 协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 ; 保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向人民法院起诉 第十一条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 释义 1 意外伤害: 指以外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害 2 保险人: 指与投保人签订本保险合同的现代财产保险 ( 中国 ) 有限公司 3 医疗机构: 指二级甲等以上 ( 含二级甲等 ) 医院, 或者是经保险人认可的医疗机构 4 住院: 指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 不包括门急诊观察室 家庭病床 挂床住院 ( 有以下情形之一的, 可以认定为 挂床住院 : 一 在住院期间, 夜间不在医院病房住宿并接受治疗的 ; 二 住院期间仍回家休养或回单位上班的 ; 三 住院费用中仅有检查费用 药品费用而无其他相应住院项目费用的 ) 的情况 5 管制药品: 指根据 中华人民共和国药品管理办法 及有关法规被列为特殊管理的药品, 包括麻醉药品, 精神药品, 毒性药品及放射性药品 6 无有效驾驶证被保险人存在下列情形之一者 : (1) 无驾驶证或驾驶证有效期已届满 ; (2) 驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符 ; (3) 实习期内驾驶公共汽车 营运客车或者载有爆炸物品 易燃易爆化学物品 剧毒或者放射性等危险物品的机动车, 实习期内驾驶的机动车牵引挂车 ; (4) 持未按规定审验的驾驶证, 以及在暂扣 扣留 吊销 注销驾驶证期间驾驶机动车 ; (5) 使用各种专用机械车 特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证, 驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书 ; (6) 依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车 11

12 7 无有效行驶证指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 无公安机关交通管理部门核发的行驶证 号牌, 或临时号牌或临时移动证的机动交通工具 (3) 未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 8 艾滋病 (AIDS) 或艾滋病病毒 (HIV): 按世界卫生组织所订的定义为准 若在被保险人的血液样本中发现上述病毒的抗体, 则认定被保险人被艾滋病毒感染 9 潜水: 指以辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动 10 热气球运动: 指乘热气球升空飞行的体育活动 11 攀岩运动: 指以攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 12 探险运动: 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为 如江河漂流 徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动 13 武术比赛: 指两人或两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛 14 特技: 指从事马术 杂技 驯兽等特殊技能 15 不可抗力 : 是指不能预见 不能避免并不能克服的客观情况 16 周岁: 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄 12