乙肝病毒感染 垂直传播 的阻断

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1 乙肝病毒感染经性 / 生殖途径传播的若干问题 赵连三 四川大学华西医院感染性疾病中心生物治疗国家重点实验室 * 本项目受国家自然科学基金资助

2 临床医师经常面对这样的就医咨询 : 我是乙肝, 他 ( 她 ) 不是, 我们能结婚吗? 我们能生孩子吗? 她已经怀孕了, 这个孩子能要吗? 以上问题, 我们跑了很多医院, 问了很多医生, 回答都不一样, 该怎么办呢?

3 乙肝婚育保健科典型病例会诊 : 两对夫妇前来咨询如何安排生育? 女,22 岁, 乙肝多年,ALT 110, HBVDNA 1x10 5, 男方健康 女,30 岁, 乙肝多年,ALT 160, HBVDNA 2x10 7, 男方健康

4 HBV 病毒感染可经多种途径传播 水平传播的各种途径 使用血制品 在社会活动及家庭生活中, 与 HBV 带毒者长期密切接触 垂直传播通过孕育过程, 携带 HBV 的女性或 男性, 将 HBV 感染 传播给子女 性传播 WHO 将乙肝列为性传播疾病之一

5 在欧美国家,HBV 感染以成人较为常见, 性行为是主要的传播途径. 在美国, 大约半数的 HBV 感染者是通过性传播被感染的 虽然 WHO 早已将乙肝列入性传播 疾病的范畴, 但是在我国,HBV 感染的性传播尚未受到足够重视

6 HBV 感染经性 / 生殖传播流行的社会生物学因素 我国原有感染者的人口基数很大, 由于新生儿乙肝疫苗计划免疫推行较晚, 垂直传播导致了大量的 HBV 慢性感染者, 广泛分布各年龄层次, 陆续进入婚育期 人口的流动以及生活观念改变, 非婚 性行为 多性伴关系发生率不断上升

7 HBV 慢性感染者的配偶受染情况追踪入组时,HBV 慢性感染者的配偶血清 HBVm 均 (-), 不接种乙肝疫苗, 随访期也不使用安全套 随访期 健康方婚后被感染率 ( 年 ) 女方男方 1 30% 10% 3 44% 18% 5 58% 26% 解剖生理学的差异导致女性更易通过性传播受到 HBV 感染 : 男性阴茎主要由皮肤覆盖, 女性交媾道主要为黏膜, 表面积远大于男性, 且慢性炎性是妇女生殖道常见病, 为 HBV 提供入侵门户

8 性传播导致 HBV 感染的机制 除血液外, 带毒者的生殖道液 ( 阴道液 精液 ) 均有可能携带 HBV 性生活过程可导致两性相关部位的黏膜 皮肤发生微小创口, 并不一定肉眼可见或 被当事人感知, 却已构成了病毒出入门户 对 HBV 慢性感染育龄男女血液和生殖道液传染性的检测 :

9 30 例 HBV 慢性感染的育龄妇女传染性检测 血清 HBV-DNA 阴道泌出物 HBV-DNA > 例 (86.67%) > 例< 10 3 提示, 血清 >10 4, 是判断慢性 HBV 感染女性阴道液传染性的一个参考指标

10 男性 HBV 慢性感染者精液的传染性 37 例 HBsAg (+) 青壮年男性精液, 分离精浆检测 HBV-DNA, 以 为判阳性的界限其中 : 精浆阳性 35 例, 检出率 94.6% (35/37), HBV-DNA 血清与精浆 HBV-DNA 阳性者, 其滴度水平未见 相关性. 故在管理男性感染者的性 / 生殖健康时, 难以用血清 HBV-DNA 水平作为可靠的参考指标

11 37 例洗涤后精子的涂片标本中, HBV-DNA 阳性率为 13.5 % (5/37) 精子 HBV-DNA (+) 病例中, 阳性精子的比例 : 约 2-3 个 / HP 血清 HBV-DNA (+) 组与 (-) 组, 其精子感染率无差别 (p > 0.05) 精浆 HBV-DNA (+) 组与 (-) 组, 其精子感染率无差别 (p > 0.05) 提示 : 1. 慢性 HBV 感染者精液感染率相当高 (94.6% ), 2. 精液中的 HBV 主要存在于精浆中 ; 而精子感染率较低慢乙肝男性的性传播风险 > 生殖传播

12 HBV 慢性感染者的配偶受染情况追踪 随访期 健康方婚后被感染率 ( 年 ) 女方男方 1 30% 10% 3 44% 18% 5 58% 26% 解剖生理学的差异导致女性更易通过性传播被感染 : 男性阴茎主要由皮肤覆盖 ; 女性交媾道主要为黏膜, 表面积远大于男性, 且慢性炎性是妇女生殖道常见病, 易于为 HBV 提供入侵门户

13 HBV 感染性传播的防控现状 婚检是阻断 HBV 性传播的有效措施. 倘若查见一方为慢性 HBV 感染者, 对方应接种疫苗 美国在 1155 名 岁的被调查者中, 仅半数知晓乙肝可通过性行为传播 ; 近 90% 称, 医生从未建议接种疫苗 我国婚检率低, 涉足高风险性行为人群趋于增加, 而预防乙肝的卫生知识尚未普及. 成人的疫苗接种率仅约 30%. 对安全套预防艾滋病已有认识, 但对其预防乙肝则知之不多 我国应积极推行乙肝疫苗的全民普种

14 HBV 感染垂直传播阻断的现状与问题 HBV 感染后慢性化的概率与感染者受感染时的年龄相关. 1 岁以内婴儿感染后发展成为慢性带毒者的比例高达 % 而成年人仅约占 5 % 据估计, 我国慢性 HBV 感染者约半数是通过垂直传播的. HBV 感染垂直传播的严重性已日益受到重视, 但其干预措施的某些方面仍存在着学术意见的不同

15 HBV 感染垂直传播的四个途径 1 宫前感染 被感染的精子或卵子 含病毒的阴道分泌物 含病毒的精液 宫前感染的学术争议观点 1: 完全否定父婴传播的可能性观点 2: 父婴传播感染率很高 2 宫内感染 4 产后感染 3 产时感染

16 对新生儿使用高效价乙肝免疫球蛋白 (HBIG) + 疫苗, 已是阻断母婴传播的重要措施, 但仍有 5% 未能获得保护,HBV 宫内感染是失败的重要原因之一. 如何解决? 意见 1: 在孕晚期 ( 第 周 ) 给传染性强的孕妇肌注 HBIG IU, 共 3 次, 以阻断宫内传播 意见 2: 孕妇用 HBIG 无效 产生分歧的原因 : 1 未按母方传染性的强弱进行分层观察, 2 对 HBV 感染宫内传播和父婴传播流行病学缺乏深入的了解, 双方均须进一步加强研究

17 分析表明, 传染性大小不同的孕妇, 发生宫内感染的风险率存在很大差异. 按不同作者报道 : HBsAg(+) 孕母人群宫内感染率 % 其中,HBV DNA (+) 孕母宫内感染率最高, 达 % 提示 : 研究对象中的 HBV DNA(+) 孕母的构成比, 将使计算出的宫内感染率产生重大偏倚显然, 若不按孕妇传染性的大小进行分层研究, 在对阻断效果和价值进行评估时, 必然会导致 : 不同学者的数据之间没有可比性

18 对乙肝产妇哺乳的争议 : 意见 1: 只要新生儿使用 HBIG+ 疫苗, 便可一律让产妇哺乳意见 2: 须视产妇传染性进行利弊权衡 产妇血清 HBV DNA 拷贝数 10 5 时, 乳汁 HBV DNA 阳性率 ( 10 3 ) 高达 97.4%

19 有学者主张对 HBVDNA 复制活跃的孕妇 试用拉米夫定, 以便降低母婴传播率 其依据是 : 拉米夫定已成为 HIV 感染母 婴传播阻断常规, 故也可应用于阻断 HBV 感染母婴传播但有学者提出反对的意见 : 此方案存在安全性风险, 已有女患者服 用拉米夫定期间受孕后, 娩出畸胎的个案. 药物不良事件的上述个案, 虽然尚不能 确认二者之间的因果关系, 但提醒医生, 孕妇用药须将安全性问题放在首位

20 必须强调的是,HBV, HBV 与 HIV 感染两者的情况有所不同, 不能简单类比 : 1. HIV 感染的母婴传播很高, 婴儿受染后一旦发生艾滋病, 则危及生命. 对个人和公卫安全威胁极大. 母婴阻断的可选措施 : 既无疫苗, 也无特异性免疫球蛋白 ; 除拉米夫定外, 别无选择. 2. 对阻断 HBV 母婴传播, 用乙肝疫苗 + 高效价乙肝免疫球蛋白有效 ; 即使仍发生乙肝, 现有药物已能取得较好疗效 两相比较, 畸胎的风险则难以承受

21 阻断 HBV 感染垂直传播是系统化的诊疗路径, 涉及 HBV 传播途径和优生学的每个环节, 包括 : 1. 传染性及孕期安全性的评估 传染性及夫妇双方机体状况的评估 乙肝女性妊娠前后肝功的维护 乙肝孕妇分娩方式的选择 乙肝产妇新生儿 HBIG+ 疫苗免疫的时机 剂量及程序 乙肝产妇是否可以母乳喂养等 2. 夫妇双方生育能力的评估 3. 其他相关的社会 经济 文化因素 经权衡利弊后, 在个体化的基础上, 最终确定生育的适当时机和孕育过程中医学干预的方案

22 给健康女方注射免疫球蛋白, 用以父婴传播阻断的方案, 在学术上是完全错误的! 父婴传播即使发生, 系发生在 受精的过程, 对于已经被 HBV 感染的受精卵, 业已无法逆转

23 阻断父婴传播的可能措施 : 女方接种乙肝疫苗, 提高体液中的抗 -HBs 水平, 以拦截被 HBV 感染的精子 抗 -HBs 23

24 乙肝婚育保健科典型病例会诊 : 1. 女,26 岁, 乙肝大三阳多年, 肝功一直正常, HBV DNA 6x10 5, 男方健康医嘱 :1 查肝功, HBVDNA, 若正常, 嘱尽早生育 2 同时, 男方查精液常规, 评估生育力 2. 女,22 岁, 乙肝多年,ALT 110,HBVDNA 1x10 5, 男方健康医嘱 :1 抗病毒, 完成治疗后, 停药 1-3 月, 可生育 2 同理, 男方查精液常规 3. 女,30 岁, 乙肝多年,ALT 160,HBVDNA 2x10 7, 男方健康医嘱 :1 保肝药, 肝功稳定正常后, 停 3 月, 可生育 2 同理, 男方查精液常规

25 乙肝婚育保健科典型病例会诊 : 1. 男,26 岁, 乙肝大三阳多年, 肝功一直正常, HBV DNA 6x10 5, 女方 25 岁, 健康医嘱 :1 查肝功, HBVDNA, 若正常, 嘱尽早生育, 并查精液常规评估生育力, 2 女方孕前体检 2. 男,23 岁, 乙肝多年,ALT 110,HBVDNA 1x10 5, 女方 21 岁, 健康医嘱 :1 抗病毒, 并安排查精液评估生育力 ; 完成抗病毒治疗后, 停药 1-3 月, 安排生育 2 女方科学避孕, 并适时去妇产科体检 3. 男,33 岁, 乙肝多年,ALT 160,HBVDNA 2x10 7, 女方 30 岁, 健康医嘱 :1 保肝药, 并安排查精液评估生育力 ; 肝功稳定正常后, 停药 1-3 月, 安排生育 2 女方立即接种乙肝疫苗, 去产科孕前体检

26 向全国的同道们学习, 致敬!

27 谢谢大家!

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