中国肝脏病杂志( 电子版 ) 2012 年第 4 卷第 3 期指南解读在发展中国家广泛存在不必要和不安全的注射行为, 减少不必要的注射行为 (Ⅱ-2) 以及采用推荐的安全流程进行注射是重要的 3 HCV 感染的自然史 3.1 急性丙型肝炎已经被较清楚地认识在急性肝炎阶段, 应对患

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瑛济高
7 years ago
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1 34 指南解读 APASL 丙型肝炎管理指南解读李玥, 成军 ( 首都医科大学附属北京地坛医院, 北京 ) 1 HCV 感染和实验室检测 1.1 抗 -HCV 抗体应采用经批准的第三代或第四代酶免疫法 (EIA) 或化学发光免疫法 (CIA) 测定 1.2 采用经批准的 EIA 或 CIA 法测定抗体阴性的标本可报告为抗 -HCV 抗体阴性但是, 在血液透析人群或 HIV 共感染者可能出现 HCV RNA 阳性而抗 -HCV 阴性 1.3 在标本吸光度值 / 临界质控吸光度值 (S/CO) 比值足够高可以预测真阳性的情况下, 采用经批准的单一 EIA 法测定有活性的标本可报告为抗 -HCV 抗体阳性 (Ⅲ) 1.4 对于未达到预测真阳性阈值的标本或活性接近临界指控的标本, 应考虑进行敏感的 HCV RNA 检测和 ( 或 ) 随访复查抗 -HCV 及 HCV RNA 核酸扩增检测 (NAT)(Ⅲ) 1.5 HCV RNA 检测需要适当的污染控制 1.6 最好使用专门的样本进行 HCV RNA 检测而非来源于其他检测目的的样本 1.7 HCV RNA 定量应以 IU/ml 为单位报告 ( 也可选择拷贝 /ml )(Ⅲ) 1.8 在治疗期间监测 HCV 病毒载量对应答指导治疗中决定治疗方案和疗程是重要的 (Ⅰ) 1.9 HCV 基因型检测对评估抗病毒治疗疗程和疗效是重要的同时作用于 5 -UTR 和核心区的引物推荐用于区分流行于东南亚地区的基因型 6 型某些亚型与基因型 1 型或 1b 型 1.10 所有检测项目加入外部质量保证方案是理想通讯作者 : 成军 jun.cheng.ditan@gmail.com 的 1.11 所有检测项目进行内部质量保证测试是必需的 1.12 通过一次性使用采血针取样且在室温保持稳定的干血斑 (DBSs) 检测法在静脉吸毒人员 (IDUs) 中可加强对 HCV 的公共卫生监测 (Ⅱ- 2) 1.13 肝纤维化的非侵袭性检测方法对于慢性丙型肝炎患者有助于区分无纤维化和进展期纤维化, 可以预测临床预后的差异一种结合非侵袭性方法的逐步算法可以提高诊断的准确性, 显著减少肝组织活检的需要 2 HCV 感染的预防 2.1 所有国家必须对献血者进行抗 -HCV 的普遍筛查, 采用第三代或第四代酶免疫法或化学发光免疫法应实行定期审核规程以确保血液检测设备的顺应性核酸检测用于血液制品的普遍筛查还需要更多的成本效益数据 2.2 在卫生保健机构, 坚持对感染控制的综合预防是重要的应实行定期审核规程以确保顺利实施应包括使用一次性或充分消毒的材料进行侵袭性操作, 使用充分清洁和消毒的手术器械 (Ⅱ- 2) 2.3 在亚太地区经由静脉吸毒人员传播 HCV 呈上升趋势, 应探讨在该人群中减少 HCV 传播的有效措施进行皮肤 / 黏膜穿刺操作 ( 如人体穿孔刺青针灸 ) 的人群应被告知 HCV 传播的风险增高 2.4 性传播的风险尚不清楚, 但对于有多个性伴侣的人群使用屏障避孕措施对减少潜在传播风险可能是谨慎的 (Ⅲ)

2 中国肝脏病杂志( 电子版 ) 2012 年第 4 卷第 3 期指南解读在发展中国家广泛存在不必要和不安全的注射行为, 减少不必要的注射行为 (Ⅱ-2) 以及采用推荐的安全流程进行注射是重要的 3 HCV 感染的自然史 3.1 急性丙型肝炎已经被较清楚地认识在急性肝炎阶段, 应对患者进行自发病毒清除的监测有症状的急性肝炎患者及女性患者清除病毒的可能性更大以下情况可作出急性 HCV 感染的确定诊断 : 已知抗 -HCV/HCV RNA 阴性的患者出现临床症状, 转变为 HCV PCR 阳性, 随后抗 -HCV 阳性达到 50% 的急性 HCV 感染者可自发清除病毒, 特别是在出现症状的前 12 周内 IL-28B 基因 rs 位点单核苷酸多态性 (SNP) 分析中的 CC 基因型是 HCV 自发清除的有力决定因子此外, 有症状患者女性患者及 HCV 基因型 3 型感染者发生自发清除的可能性也较大 3.2 在慢性 HCV 感染中, 血清 ALT 水平升高提示进展期肝损害然而,ALT 水平正常并不能排除显著的肝损害在未接受治疗的患者中, 肝纤维化进展率为 0.10~0.13 U/ 年 3.3 在慢性 HCV 感染中, 已知过量饮酒和胰岛素抵抗与疾病进展有关建议患者酒精摄入量低于 WHO 指南的要求, 肥胖和胰岛素抵抗应通过运动和饮食干预达到理想的 BMI 来控制 3.4 在 HCV 相关肝硬化患者中, 发生肝脏失代偿和肝细胞癌 (HCC) 的风险分别为每年 3%~4% 和每年 1.4%~6.9% 在慢性 HCV 感染中, 应提供对肝细胞癌早期检测的监测方案侵袭性或非侵袭性操作可预测向肝纤维化或肝硬化进展的程度采用瞬时弹性成像联合或不联合肝组织活检评估的纤维化分期可能早期预测肝细胞癌的发生 4 HCV 感染的治疗 4.1 急性 HCV 感染急性丙型肝炎的治疗应延迟 8~16 周以供 HCV 自发清除, 特别是在有症状的患者中 (Ⅱ-1) 但是, 对于 IL-28B 基因型不利的患者可以在 12 周前接受治疗, 因为其感染自发清除的可能性小普通干扰素 ( 高剂量 ) 和聚乙二醇化干扰素均可用于急性丙型肝炎的治疗 (Ⅰ) 急性 HCV 感染的治疗疗程, 对于基因型 1 型应持续 24 周,2 型或 3 型应持续 12 周 (Ⅱ-1) 对于采用普通干扰素或聚乙醇二化干扰素治疗的急性丙型肝炎患者, 加用利巴韦林似乎并不能增加持续病毒学应答 (SVR) 应用有效药物治疗的 HCV/HIV 共感染者可以采用聚乙二醇化干扰素治疗 24 周 4.2 慢性 HCV 感染 [ 采用标准方案 (SOC) 治疗 ] HCV 感染抗病毒治疗的目标应该是持续病毒学应答生物化学 (ALT 水平 ) 和组织学应答只应作为次要标准, 虽然 ALT 水平正常和组织学改善也可以改变自然史和临床结局在开始干扰素和利巴韦林治疗前, 应完成以下各项检查 :(Ⅲ) ⑴ 全面的病史采集和临床检查 ⑵ 基线实验室检查, 包括肝脏生物化学检查肾功能全血细胞计数甲状腺功能和自身抗体检查 ⑶ 血清 HCV RNA( 定量 ) 和 HCV 基因型 / 血清型 ⑷ 如果情况允许, 进行肝组织活检 ⑸ 如果有指征, 进行心脏和肺脏评估 ⑹ 如果有指征, 进行精神评估 ⑺ 妊娠试验常规定义的 ALT 水平正常包括相当一部分肝纤维化患者 ALT 水平正常的患者治疗应答率与 ALT 水平升高者相似, 可以考虑进行治疗, 特别是肝组织活检显示中度到进展期肝纤维化, 他们的 ALT 水平接近正常值上限, 预期 SVR 率高 (Ⅰ) HCV 基因型 2 型和 3 型的患者无论疾病阶段均可进行治疗 (Ⅲ) 排除失代偿期肝硬化, 代偿期肝硬化患者可以考虑进行治疗 (Ⅰ) 治疗期间, 应进行以下各项随访 :(Ⅲ) ⑴ 每次随访进行全面的病史采集和临床检查 ⑵ 每 4 周进行肝脏生化学和肾功能检查

3 36 指南解读 ⑶ 第周检查全血细胞计数, 此后每 4 周检查 1 次 ⑷ 第 4 周和第 12 周进行血清 HCV RNA 检测 ⑸ 每 3~6 个月进行甲状腺功能检查 ⑹ 如果有指征, 进行精神评估 ⑺ 如果有指征, 进行胸部 X 线眼科或听力检查 ⑻ 如果有指征, 进行心脏评估 ⑼ 如果有避孕需要, 进行强化建议慢性 HCV 基因型 1 型感染, 适用于以下各项 : (Ⅰ) ⑴ 建议采用聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林治疗 48 周 ⑵ 第 4 周获得快速病毒学应答 (RVR) 的患者, 如果 HCV RNA 基线值小于 IU/ml, 治疗可在 24 周后停止 ⑶ 第 12 周获得完全早期病毒学应答 (EVR) 的患者, 治疗应持续至 48 周 ⑷ 第 12 周未获得早期病毒学应答但 HCV RNA 水平有显著下降 ( 部分 EVR) 和第 24 周 HCV RNA 阴性 ( 晚期病毒学应答,LVR) 的患者, 治疗可能要持续至 72 周慢性 HCV 基因型 2 型或 3 型感染, 适用于以下各项 :(Ⅰ) ⑴ 建议采用普通干扰素 α 联合利巴韦林, 或聚乙二醇化干扰素 α 联合或不联合利巴韦林治疗 24 周 ( 虽然聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林对于肝硬化或高病毒载量患者可能更有效 ) ⑵ 一些证据显示 HCV 基因型 2 型感染者缩短疗程至 16 周与 24 周疗程有相同的 SVR 率治疗结束后 :(Ⅲ) ⑴ 如果获得治疗结束时病毒学应答 (ETVR), 在此后的 24 周应对患者进行随访并且再评估 HCV RNA 水平以评价 SVR ⑵ 在结束利巴韦林治疗后至少 6 个月应继续进行有效的节育对于先前采用普通干扰素治疗或聚乙二醇化干扰素单药治疗而无应答或复发的患者, 可以考虑采用聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林再治疗, 特别是对于显著肝纤维化或肝硬化患者对标准治疗无应答的慢性丙型肝炎患者一般不建议聚乙二醇化干扰素维持治疗 (Ⅰ) 慢性 HCV 基因型 1 型感染采用直接抗病毒药物 (DAAs) 治疗此项只在可提供 telaprevir 和 boceprevir 的国家使用在基因型 1 型 HCV 感染初治和经治患者, telaprevir 联合聚乙二醇化干扰素 α 加利巴韦林显著提高 SVR 率在基因型 1 型 HCV 感染初治和经治患者, boceprevir 联合聚乙二醇化干扰素 α 加利巴韦林显著提高 SVR 率, 见图级不良事件 ( 主要为贫血粒细胞减少和白细胞减少 ) 是常见的每次医院随访时应特别注意皮肤病如皮疹药疹和红斑发生 2~4 级皮肤病时, 临床医师应咨询皮肤科医师蛋白酶抑制剂减量或停药 5 HCV 感染和肝移植 5.1 失代偿期丙型肝炎患者如果 Child-Pugh 评分 7,MELD 评分 18, 血小板计数 > , 可以考虑进行抗病毒治疗患者应在有经验的肝脏中心密切监测应采用缓慢提高剂量的方案, 推荐进行支持治疗以预防静脉曲张破裂出血和感染纠正血细胞减少 5.2 对于考虑进行肝移植的丙型肝炎患者, 列入等待肝移植名单的最低标准应与其他原发肝病的患者相同 5.3 肝移植后, 针对丙型肝炎复发的抢先治疗 ( 肝移植后 6 个月内 ) 只在临床试验中进行 5.4 针对已确诊的丙型肝炎复发的治疗 ( 肝移植后超过 6 个月 ) 应考虑在疾病严重的患者中进行首选的方案为聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林至少治疗 48 周 (Ⅰ) 5.5 在移植后早期应避免过度免疫抑制 5.6 在移植后后期应避免类固醇激素快速撤退 (Ⅲ) 6 HCV 和慢性肾脏病 (CKD)

4 中国肝脏病杂志( 电子版 ) 2012 年第 4 卷第 3 期指南解读 HCV 感染者应至少每年 1 次筛查蛋白尿和血尿以发现 HCV 相关肾病 (Ⅲ) 6.2 持续性血液透析 (CKD 5D 期 ) 患者有显著的 HCV 医院内感染风险因此, 预防院内感染的标准预防措施应严格执行 6.3 血液透析患者在首次透析或转移到其他透析中心时, 应进行 HCV 血清学检测和 RT-PCR 筛查持续性血液透析患者和等待肾移植患者应每 6~12 个月检测抗 -HCV, 当患者存在无法解释的转氨酶升高时应进行 RT-PCR 检测 6.4 应对透析工作人员进行常规 HCV 血清学筛查 6.5 对于慢性 HCV 感染的透析患者, 肝组织活检并非强制性, 但是建议进行, 特别是当活检结果影响治疗决定和肝病进展需要评估时 6.6 HCV 感染的慢性肾脏病患者肾小球滤过率 (GFR) 正常或轻度下降 ( 60 ml/min) 时, 推荐采用标准方案 (SOC) 治疗 6.7 HCV 感染的慢性肾脏病患者 GFR 中度或重度下降 (15~59 ml/min) 或肾衰竭 (< 15 ml/min) 时, 推荐减少剂量的聚乙醇化干扰素 α-2a(135 μg/ 周 ) 或聚乙二醇化干扰素 α 2b[1 μg/(kg 周 )] 联合利巴韦林 (200~800 mg/d) 普通干扰素 α 联合低剂量利巴韦林亦作为推荐 (Ⅱ-1) 6.8 普通干扰素 α 和减少剂量的聚乙醇化干扰素 α-2a (135 μg/ 周 ) 或聚乙二醇化干扰素 α 2b[1 μg/(kg 周 )] 均推荐用于 HCV 感染的透析患者 (Ⅱ-1) 利巴韦林如果联合干扰素治疗, 应采用显著减少的日剂量 (Ⅱ-3) 6.9 干扰素 α 对肾移植受者为禁忌使用, 除非治疗获益大于风险 7 HCV 感染与地中海贫血和血友病 7.1 慢性 HCV 感染的地中海贫血或血友病患者应考虑进行抗病毒治疗 (Ⅰ) 7.2 对于海贫血或血友病患者, 推荐采用聚乙二醇化干扰素单药治疗或与利巴韦林联合治疗, 但需要密切监测贫血和其他血液学不良反应 (Ⅰ) 7.3 地中海贫血患者骨髓移植后, 在免疫抑制治疗结束后应考虑进行 HCV 感染的治疗 8 儿童 HCV 感染 8.1 围产期感染 HCV 的诊断需要在患儿 18 个月或以后检测抗 -HCV 阳性如果需要早期诊断, 生于 HCV 感染母亲的婴儿可考虑在 1-2 个月时进行 HCV RNA RT-PCR 检测 8.2 丙型肝炎抗病毒治疗可在 2 岁到 17 岁的儿童中进行 8.3 在儿童中, 聚乙醇化干扰素 α 联合利巴韦林的抗病毒应答率与成人相似聚乙醇化干扰素 α 的剂量必须根据体表面积进行调整 9 HCV 和 HIV 共感染 9.1 丙型肝炎患者在暴露风险评估和预测咨询后推荐常规筛查 HIV 9.2 HIV/HCV 共感染者进入 HIV 疾病进展期 (CD4 计数 < 100/μl) 时, 应接受高效抗逆转录病毒治疗 (HAART), 抗 HCV 治疗应推迟到免疫功能改善, 最好直到 CD4 计数 > 200/μl(Ⅰ) 9.3 对于未进行过抗逆转录病毒治疗的 HIV/HCV 共感染者 CD4 计数在 100~350/μl 时, 应开始 HAART 先于抗 HCV 治疗 (Ⅰ) 9.4 HIV/HCV 共感染者 CD4 计数 > 350/μl 时, 应考虑抗 HCV 治疗而不需要 HAART(Ⅰ) 9.5 聚乙醇化干扰素联合利巴韦林治疗 48 周是推荐的抗 HCV 治疗方案 ;HCV 基因型 1 型患者应考虑根据体重调整利巴韦林剂量 (Ⅰ) 9.6 对于 HCV/HIV 共感染者, 治疗第 4 周时 HCV RNA 检测不到是持续病毒学应答的最佳预测因子聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林治疗 48 周后延长疗程可能无法改善总体的治疗结局 9.7 对于 HCV 基因型 1 型高病毒载量 (> IU/ml) 的 HIV/HCV 共感染者, 如果肝组织活检显示早期肝病 (F0/1), 应考虑推迟抗 HCV 治疗 (Ⅰ) 9.8 对于 ALT 水平持续正常的患者尚无足够的证据支持进行抗 HCV 治疗, 但是存在中度到重度肝纤维化的患者应考虑进行治疗 9.9 在 HCV/HIV 共感染者, 对聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林的持续病毒学应答减少肝脏相关并发

5 38 指南解读症和病死率 9.10 如果抗 HCV 治疗方案包含利巴韦林时, 应避免应用去羟肌苷齐多夫定和司他夫定 9.11 与 HCV 单一感染时观察到的一样, 在 HCV 基因型 1 型或非 1 型的 HCV/HIV 共感染者中,IL-28B 基因变异性可独立预测 SVR(Ⅱ-1) 10 HCV 和 HBV 共感染 10.1 慢性 HCV 感染者建议常规筛查 HBsAg, 特别是在静脉吸毒 (IDUs) 人群或其他高风险人群 10.2 在 HBsAg 阴性的慢性 HCV 感染者不推荐常规进行血清 HBV DNA 检测 10.3 对于共感染者需要进行肝细胞癌 (HCC) 筛查, 包括肝脏超声检查和甲胎蛋白水平检测 10.4 HCV/HBV 共感染者可以使用与单一感染者相同的标准进行抗病毒治疗的选择 10.5 在开始治疗前判断重叠感染的患者何种病毒占优势是有益的 10.6 对于抗 -HCV HBsAg 和 HCV PCR 阳性的患者, 推荐 HCV 基因型 1 型应用聚乙二醇化干扰素 α 联合利巴韦林治疗 48 周,HCV 基因型 2 型或 3 型治疗 24 周 10.7 对于抗 -HCV 和 HBsAg 阳性血清 HBV DNA 水平高而 HCV RNA 检测不到的患者, 可以使用聚乙二醇化干扰素 α 或核苷 / 核苷酸类似物或两者联合进行治疗 10.8 应用聚乙二醇化干扰素 α 联合利巴韦林治疗达到 SVR 的 HCV/HBV 共感染者, 建议长期随访和监测 HBV 感染复发 10.9 应向 HBsAg 阴性的丙型肝炎患者提供乙肝疫苗接种 11 HCV 感染和肝外表现 11.1 有症状的混合型冷球蛋白血症肾小球肾炎神经病或血管炎患者均应进行 HCV 感染筛查, 如果阳性应考虑进行标准抗病毒治疗 (Ⅱ-2) 11.2 存在肾小球肾炎且肾功能不全 (GFR < 50 ml/min) 的患者应使用干扰素单药治疗 (Ⅱ-2) 11.3 低度 B 细胞性非霍奇金淋巴瘤黏膜相关淋巴组织淋巴瘤和脾淋巴瘤的患者应筛查 HCV 感染, 因为抗病毒治疗有可能使淋巴瘤缓解 11.4 威胁生命的血管炎和器官衰竭患者可以考虑进行抗 B 淋巴细胞治疗收稿日期 : 消息中国肝脏病杂志 ( 电子版 ) 官方微博已开通网络信息时代, 人们越来越依赖便捷的交互手段, 中国肝脏病杂志( 电子版 ) 已于近日正式开通官方微博 ( 并已经通过新浪官方机构认证杂志官方微博的开通, 进一步加强了与国内外学者 / 作者的交流, 拓展了即时沟通渠道, 也是对外发布信息宣传的一个窗口今后, 杂志编辑部将充分利用微博交流平台, 及时发布一些相关信息热诚欢迎广大读者经常关注参与交流沟通本刊编辑部

慢性丙型肝炎的治疗进展

慢性丙型肝炎的治疗进展慢性丙型肝炎抗病治疗中国医科大学附属盛京医院感染科窦晓光慢性丙型肝炎抗病毒治疗 Where We Are Today? 慢性丙型肝炎抗病毒治疗取得巨大成功正在开发新药和新的治疗方法 PEG-IFN/RBV 是抗病毒的标准治疗 (SOC) SOC 未来仍将是抗病毒治疗的 Backbone 根据 RVR 和 EVR 对 SVR 的高预测性 RGT 治疗的个体化疗程 SOC 适合初治患者和复发再治疗的患者