附表二 -A 全民健康保險使用 r-tpa(actilyse) 或 Tenecteplase (Metalyse) 申報表 ( 血管 ( 不含 腦血管 ) 血栓病患用 ) 醫院代號 醫院名稱 申請日期 病人姓名 性別 年齡 出生日期 身份證號 病歷號碼 體重 藥品名稱 藥品代碼 申請數量 使用期間

Transcription

1 附表一全民健康保險醫療常用第一線抗微生物製劑品名表 口 服 注 射 Amoxicillin Amphotericin B Ampicillin Ampicillin Bacampicillin Benzathine penicillin Cefadroxil Cefazolin Cephalexin Cephalexin(87/7/1) Cephradine Cephaloridine Clindamycin Cephalothin Cloxacillin Cephapirin Colistin Cephradine Dicloxacillin Clindamycin Doxycyclin Cloxacillin Ethambutol(EMB) Doxycycline Griseofulvin Gentamicin Hetacillin Hetacillin Isoniazid(INH) Kanamycin Ketoconazole Lincomycin( 限用 10mL 包裝 ) Methacycline Metronidazole Metronidazole Oxacillin Minocycline Oxytetracycline Mycostatin Penicillin Nalidixicacid Rifamycin sv inj ( 限用於結核菌感染症 ) Neomycin Rolitetracycline Nitrofurantoin Streptomycin Nitroxoline Flucloxacillin(94/3/1) Oxytetracycline Penicillin Pyrazinamide(PZA) Rifampicin ( 限用於結核菌感染症 ) Tetracycline Trimethoprime/ sulfamethoxazole Cefatrizine(97/9/1) 991

2 附表二 -A 全民健康保險使用 r-tpa(actilyse) 或 Tenecteplase (Metalyse) 申報表 ( 血管 ( 不含 腦血管 ) 血栓病患用 ) 醫院代號 醫院名稱 申請日期 病人姓名 性別 年齡 出生日期 身份證號 病歷號碼 體重 藥品名稱 藥品代碼 申請數量 使用期間 自年月日至年月日 用法用量 急性心肌梗塞 懷疑有急性肺動脈栓塞 周邊血管血栓 診 急性心肌梗塞, 符合以下各條件 確定診斷 發作在十二小時以內 無出血性疾病 近期中無腦血管疾病, 手術及出血現象 無禁忌症 在梗塞發作十二小時以內注射 診斷根據 臨床症狀 心電圖變化 SGOT 升高 CPK 升高 冠狀動脈照影 其他 發作時刻年月日時分 斷 來診時刻年月日時分 開始注射時間年月日時分 間隔 1 小時以內 1-2 小時 2-4 小時 4-6 小時 6-12 小時 用量 2 瓶 (100mg) 1 瓶 (50mg) 心肌梗塞部位 前壁 側壁 中隔部 後壁 申報醫師 : 本表請併醫療費用申報 992

3 附表二 -B 全民健康保險使用 r-tpa(actilyse) 申報表 ( 急性缺血性腦中風病患用 ) 醫院代號 醫院名稱 申請日期 病人姓名 性別 年齡 出生日期 身份證號 病歷號碼 體重 藥品名稱 藥品代碼 申請數量 使用期間 自年月日至年月日 用法用量 急性缺血性腦中風 診 急性缺血性腦中風, 符合以下各條件 確定診斷 發作在三小時以內 無出血性疾病 符合適應症 無禁忌症 在腦梗塞發作三小時以內注射 發作時刻年月日時分 診斷根據 電腦斷層 核磁共振 神經檢查 ( 含 NIHSS) 實驗室檢查 心電圖 其他 斷 來診時刻年月日時分 電腦斷層賀核磁共振完成時間年月日時分 開始注射時間年月日時分 實際用量 : 申報醫師 : mg 本表請併醫療費用申報 993

4 附表二 -C 急性缺血性腦中風之血栓溶解治療檢查表 一 收案條件 ( 必須均為 是 ) 是否 臨床懷疑是急性缺血性腦中風, 中風時間明確在 3 小時內並已完成各項檢查 腦部電腦斷層沒有顱內出血 年齡在 18 歲到 80 歲之間 二 排除條件 ( 必須均為 否 ) 是否 輸注本藥前, 缺血性發作的時間已超過 3 小時或症狀發作時間不明 輸注本藥前, 急性缺血性腦中風的症狀已迅速改善或症狀輕微 ( 例如 NIHSS<6 分 ) 臨床 ( 例如 NIHSS>25 分 ) 及 / 或適當之影像術評估為嚴重之中風 ( 電腦斷層大於 1/3 中大腦動脈灌流區之低密度變化 ) 中風發作時併發癲癇 最近 3 個月內有中風病史或有嚴重性頭部創傷 過去曾中風且合併糖尿病 中風發作前 48 小時內使用 heparin, 目前病人活化部分凝血脢原時間 (aptt) 之值過高 血小板 <100,000/mm 3 活動性內出血 顱內腫瘤 動靜脈畸形或血管瘤 收縮壓 >185mmHg 或舒張壓 >110mmHg, 或需要積極的治療 ( 靜脈給藥 ) 以降低血壓至前述界限以下 血糖 <50mg/dL 或 >400mg/dL 目前或過去 6 個月內有顯著的出血障礙 易出血體質 病人正接受口服抗凝血劑, 如 warfarin sodium(inr>1.3) 中樞神經系統損害之病史 ( 腫瘤 血管瘤 顱內或脊柱的手術 ) 懷疑或證實包括蜘蛛膜下腔出血之顱內出血或其病史 嚴重且未被控制的動脈高血壓 過去 10 天內曾動過大手術或嚴重創傷 ( 包括最近之急性心肌梗塞所伴隨的任何創傷 ) 最近頭部或顱部曾發生創傷 過久的或創傷性的心肺復甦術 ( 超過 2 分鐘 ) 分娩 過去 10 天內曾對無法壓制之部位施行血管穿刺 ( 如鎖骨下靜脈或頸靜脈穿刺 ) 994

5 嚴重肝病, 包括肝衰竭 肝硬化 肝門脈高壓 ( 食道靜脈曲張 ) 及急性肝炎 出血性視網膜病變, 如糖尿病性 ( 視覺障礙可能為出血性視網膜病變的指標 ) 或其他出血性眼疾 細菌性心內膜炎, 心包炎 急性胰臟炎 最近 3 個月內曾患胃腸道潰瘍 動脈瘤, 靜 / 動脈畸形 易出血之腫瘤 對本藥之主成分或賦型劑過敏者 其他 ( 例如在排除條件未提到但會增加出血危險狀況, 如洗腎患者 嚴重心衰竭或身體太衰弱者 ) 995

6 附表三 -A 全民健康保險使用維生素之醫治病症 藥品名稱 醫 治 病 症 維生素 A 夜盲症 眼球乾燥症 角膜軟化症 皮膚角化異常症 維生素 B 1 (89/2/1) 維生素 B 1 (thiamine) 缺乏症 營養吸收障礙症候群 (malabsorption syndrome) 或胰臟炎等需以全靜脈營養劑(total parenteral nutrition, TPN) 提供營養支持之病患 酒精戒斷症候群 (alcohol withdrawal syndrome) 維生素 B 2 口角炎 維生素 B 2 有效之皮膚病 維生素 B 6 妊娠嘔吐 維生素 B 6 有效之皮膚炎 預防及治療其他藥品所引起 神經病變 維生素 B 12 巨球性貧血 缺乏維生素 B 12 引起之血液或神經病變 維生素 C 壞血病 維生素 D 佝僂病 骨軟化症 尿毒症腎性骨質病變 副甲狀腺機能低下 維生素 K 缺乏維生素 K 所致之出血症 菸鹼酸 癩皮症 血脂過高症 葉酸 巨大紅血球貧血症 服用抗痙劑 phenytoin 引起之葉酸缺乏或其預 防 附表三 -B 全民健康保險使用荷爾蒙之醫治病症藥品名稱醫治病症女性荷爾蒙閉經 不孕症 乳癌 前列腺癌 子宮機能性出血 停經後荷爾蒙之補充 腦下垂體疾病引起之無經症 有症狀之更年期症候群黃體荷爾蒙流產 子宮機能性出血 不孕症 乳癌 子宮內膜異位 停經後婦女男性荷爾蒙乳癌 子宮機能性出血 再生不良性貧血 血小板低下症 腦下垂體功能不足 996

7 附表三 -B 全民健康保險使用荷爾蒙之醫治病症藥品名稱醫治病症女性荷爾蒙閉經 不孕症 乳癌 前列腺癌 子宮機能性出血 停經後荷爾蒙之補充 腦下垂體疾病引起之無經症 有症狀之更年期症候群黃體荷爾蒙流產 子宮機能性出血 不孕症 乳癌 子宮內膜異位 停經後婦女男性荷爾蒙乳癌 子宮機能性出血 再生不良性貧血 血小板低下症 腦下垂體功能不足 997

8 附表四 全民健康保險使用 Human Albumin 申報表 醫院 病人姓名 身分證號 科別 年齡 性別 病房號 門診 使用日期 年 月 日至 年 月 日 使用藥劑名稱及代碼 適 應 症 休克 ( 限 50gm) 蛋白嚴重流失小於 2.5gm/dL 蛋白嚴重流失小於 3.0gm/dL 開心手術 ( 限 37.5gm) A 七十歲老人 B 嬰幼兒 C 合併心衰竭 D 其他休克病人已給生理鹽水等 E 肝硬化症 ( 每日限 25gm) F 腎症候群 ( 每日限 25gm) G 嚴重燒 燙傷 H 肝移植 J 嚴重肺水腫 K 大量肝切除 用 日 期 年月日 用量 ( 瓶 ) 檢驗結果 A/G(gm/dL) 檢查日期 審核結果 量 注意事項 Albumin 值限最近 3 天以內, 如係多次注射限上次注射後, 最近 3 天內之結果 每次注射前, 務必檢查 Albumin 值, 符合條件方可以再注射 使 Albumin 值提升至 gm/dl 用 審 效 核 果 意 評 見 估 998

9 附表五 全民健康保險使用 Novo Seven;Feiba 申報表 醫院代號醫院名稱病歷號碼 姓名性別年齡身分證號 門診時間年月日住院期間年月日至年月日 缺乏第七凝血因子之患者 主要症狀 發生第八因子和第九因子抗體者 ( 抗體濃度超過 10 BU), 出現下列情況時 ( 請敘明 ): 明顯肌肉關節等處出血 : 手術時 : 嚴重出血 ( 如外傷 內出血或顱內出血等 ): 檢驗結果抗體力價 PT: PTT: VII:C VIII:C IX:C 其他 : VIII Ab (1) 年 月 日 BU (2) 年 月 日 BU IX Ab (1) 年 月 日 BU (2) 年 月 日 BU 治療情形 (1) 藥物及劑量 : (2) 藥物及劑量 : 年月日至年月日年月日至年月日 (3) 藥物及劑量 : 年月日至 年月日 申報醫師 : 療效 療效 療效 999

10 附表六全民健康保險使用 Intravenous Immune Globulin(IVIG) 治療川崎病 (Kawasaki Disease) 申請表 醫院代號 醫院名稱 申請日期 病人姓名 性別 年齡 出生日期 身份證號 病歷號碼 體重 藥品名稱 藥品代碼 申請數量 使用期間自年月日至年月日 用法用量 A. 臨床症狀 發燒五天或五天以上 且合併下列五項臨床症狀中至少四項 : 肢端病變 : 急性期手掌足底變紅 腫 多行性皮疹 恢復期從指 ( 趾 ) 尖開始脫皮 兩眼眼球結膜充血 (bulbar conjunctiva) 嘴唇及口腔的變化 : 紅唇 乾裂或草莓舌或咽喉泛紅 頸部淋巴腺腫 B. 實驗檢查數值 紅血球沉降速率 (ESR) 血色素 ( 血比容 ) C- 反應蛋白 血小板 C. 只符合三項臨床症狀, 但心臟超音波有冠狀動脈病變 請注意是否有下列疾病再使用 有無疾病或症狀 Streptococcal Inf. ( 如 scarlet fever) Viral & rickettsial exanthems Drug reaction (eg. Stevens-Johnson syndrome) Juvenile rheumatoid arthritis Staphylococcal scalded skin syndrome Toxic shock syndrome 附註川崎病診斷標準請參考 IVIG 使用規定 IVIG 限區域醫院 ( 含 ) 以上教學醫院使用 IVIG 限病發十天內使用 審核意見 : 申請醫師 醫事機構章戳 1000

11 附表七之一全民健康保險使用抗癌藥品 Trastuzumab 申請表 申請類別 : 送核 補資料 申復 資料異動受理日期 : 受理編號 : 緊急傳真日期 : 醫療機構 名稱 代號 保險對象 姓名出生 身分證統一編號 科別 原受理編號 ( 申復時填用 ) 門診 住院 病歷號碼 預定實施日期 申請醫師身分證號 ICD-9 代碼疾病名稱使用日期年月日至年月日 藥品名稱及代碼 成分 Trastuzumab 劑型 注 意 事 項 注射劑型 口服劑型 申請類別給付規定療程劑量保險人核定欄 第一次申請 治療後再次申請 早期乳癌外科手術前後 化學療法 ( 術前輔助治療或輔助治療 ) 治療後, 具 HER2 過度表現 (IHC 3+ 或 FISH+), 且具腋下淋巴結轉移但無遠處臟器轉移之早期乳癌患者, 作為輔助性治療用藥 轉移性乳癌 單獨使用於治療腫瘤細胞上有 HER2 過度表現 (IHC 3+ 或 FISH+), 曾接受過一次以上化學治療之轉移性乳癌病人 與 paclitaxel 或 docetaxel 併用, 使用於未曾接受過化學治療之轉移性乳癌病患, 且為 HER2 過度表現 (IHC 3+ 或 FISH+) 者 轉移性乳癌且 HER2 過度表現之病人, 僅限先前未使用過本藥品者方可使用 1. 本申請書限一人一案, 由本保險特約醫事服務機構填報, 不必備文, 請逕向保險人各分區業務組申請審核 2. 原受理編號 申復時填寫, 初次送核不須填寫 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者, 不予給付費用 ; 事前申請核准之個案, 日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者, 亦不予給付費用 4. 對核定結果如有異議, 得於收到核定通知之日起六十日內, 重行填寫乙份申請書 ( 應勾註申復, 並填 明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核 5. 對複核結果如有異議, 得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議 6. 對核定結果有異議者, 應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議, 不得以新個案重新申請送核, 否則不予受理 7. 保險醫事服務機構如因事出緊急, 得以書面說明電傳保險人報備後, 先行處理治療, 並立即備齊應附文件備查 經報備後未及經審查回復即因急迫需要而施行者, 應依專業審查核定結果辦理 醫事服務機構 醫院申請日期 : 年月日 印信文號 : 同意備查 ( 下列二者擇一核定 ): 核定使用起迄期間 : 共 月 ( 共 週 ) 核定使用療程 : 共 療程 不同意 不符合適應症 不符合併用二種此類藥物之適應症 未附病理切片報告或細胞學檢查報告 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃 ( 預計使用上述藥物之劑量及預計使 用次數 ) 相關檢驗 檢查報告不全 ( 如影像診斷報告或腫瘤 標誌 ) 補附資料再審, 請補充以下資料 其他 : 保險人 承辦人 複核 日期章戳 科長 審 查 醫 師 決行 1001

12 附表七之二全民健康保險使用抗癌藥品 Rituximab 申請表 申請類別 : 送核 補資料 申復 資料異動受理日期 : 受理編號 : 緊急傳真日期 : 醫療機構 名稱 代號 保險對象 姓名出生 身分證統一編號 科別 原受理編號 ( 申復時填用 ) 門診 住院 病歷號碼 預定實施日期 申請醫師身分證號 ICD-9 代碼疾病名稱使用日期年月日至年月日 藥品名稱及代碼 Mabthera K K 注 意 事 項 申請類別 第一次申請 治療後再次申請 限用於 給付規定 復發或對化學療效有抗性之低惡度 B 細胞非何杰金氏淋巴瘤 用於做為濾泡性淋巴瘤患者對誘導療法產生反應之後的維持治療用藥 限用八劑, 每三個月使用一劑, 最多不超過二年 1. 本申請書限一人一案, 由本保險特約醫事服務機構填報, 不必備文, 請逕向保險人各分區業務組申請審核 2. 原受理編號 申復時填寫, 初次送核不需填寫 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者, 不予給付費用 ; 事前申請核准之個案, 日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者, 亦不予給付費用 4. 對核定結果如有異議, 得於收到核定通知之日起六十日內, 重行填寫乙份申請書 ( 應勾註申復, 並填明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核 5. 對複核結果如有異議, 得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議 保險人 6. 對核定結果有異議者, 應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議, 不得以新個案重新申請送核, 否則不予受理 7. 保險醫事服務機構如因事出緊急, 得以書面說明電傳保險人報備後, 先行處理治療, 並立即備齊應附文件備查 經報備後未及經審查回復即因急迫需要而施行者, 應依專業審查核定結果辦理 用法用量 申請數量 保險人核定欄 同意備查 使用劑量不符合常規, 核定量為 不同意 不符合適應症 不符合併用二種此類藥物之適應症 未附病理切片報告或細胞學檢查報告 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃 ( 預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數 ) 相關檢驗 檢查報告不全 ( 如影像診斷報告或腫瘤標誌 ) 補附資料再審, 請補充以下資料 其他 : 日期章戳 審 查 醫 師 醫院申請日期 : 年月日醫事服務機構印信文號 : 承辦人 複核 科長 決行 1002

13 附表七之三全民健康保險使用抗癌藥品 Cetuximab 申請表申請類別 : 送核 補資料 申復 資料異動受理日期 : 受理編號 : 緊急傳真日期 : 醫名稱保姓名出生原受理編號預定實施療險 ( 申復時填用 ) 日期機對構代號身分證科象 門診 住院病歷申請醫師統一編號別號碼身分證號 ICD-9 代碼疾病名稱使用日期年月日至年月日藥品名稱及用法申請申請類別給付規定代碼用量數量保險人核定欄 Erbitux K K 第一次申請 治療後再次申請 直腸結腸癌治療部分 : 與 FOLFIRI(Folinic acid/5-fluorouracil/irinotecan) 合併使用於治療具表皮生長因子受體表現型 (EGFR expressing),k-ras 基因沒有突變之轉移性直腸結腸癌病患之第一線治療 I. 本藥品需經事前審查核准後使用, 每次申請事前審查之療程以 12 週為限, 再次申請必須提出客觀證據 ( 如 : 影像學 ) 證實無惡化, 才可繼續使用 II. 使用總療程以 24 週為上限 III. 本藥品不得與 bevacizumab 併用 Cetuximab 與 irinotecan 合併使用, 治療已接受過含 5-fluorouracil (5-FU) irinotecan 及 oxaliplatin 二線以上之細胞毒性治療失敗 且具有表皮生長因子受體 (EGFR) 表現型且 K-ras 基因沒有突變的轉移性直腸結腸癌的病患 I. 本藥需經事前審查核准後使用, 每次申請事前審查之療程以 9 週為限, 再次申請必須提出客觀證據 ( 如 : 影像學 ) 證實無惡化, 才可繼續使用 II. 使用總療程以 18 週為上限 口咽癌 下咽癌及喉癌治療部分 : 限與放射線療法合併使用於局部晚期之口咽癌 下咽癌及喉癌患者, 且符合下列條件之一 : Ⅰ. 年齡 70 歲 ; Ⅱ.Ccr <50mL/min; Ⅲ. 聽力障礙者 ( 聽力障礙定義為 500Hz 1000Hz 2000Hz 平均聽力損失大於 25 分貝 ); Ⅳ. 無法耐受 platinum-based 化學治療 使用總療程以接受 8 次輸注為上限 1. 本申請書限一人一案, 由本保險特約醫事服務機構填報, 不必備文, 請逕向保險人各分區業務組申請審核 注 2. 原受理編號 申復時填寫, 初次送核不需填寫 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者, 不予給付費用 ; 事前申請核准之個案, 日後如經審定保險對象或意醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者, 亦不予給付費用 4. 對核定結果如有異議, 得於收到核定通知之日起六十日內, 重行填寫乙份申請書 ( 應勾註申復, 並填明原受理編事號 ) 向原核定單位申請複核 5. 對複核結果如有異議, 得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議 項 6. 對核定結果有異議者, 應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議, 不得以新個案重新申請送核, 否則不予受理 保險人 7. 保險醫事服務機構如因事出緊急, 得以書面說明電傳保險人報備後, 先行處理治療, 並立即備齊應附文件備查 經報備後未及經審查回復即因急迫需要而施行者, 應依專業審查核定結果辦理 同意備查 使用劑量不符合常規, 核定量為 不同意 不符合適應症 不符合併用二種此類藥物之適應症 未附病理切片報告或細胞學檢查報告 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃 ( 預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數 ) 相關檢驗 檢查報告不全 ( 如影像診斷報告或腫瘤標誌 ) 補附資料再審, 請補充以下資料 其他 : 日期章戳 審 查 醫 師 醫事服務機構 醫院申請日期 : 年月日 印信文號 : 承辦人 複核 科長 決行 1003

14 附表八之一全民健康保險使用抗癌藥品 Fludarabine 申請表 申請類別 : 送核 補資料 申復 資料異動受理日期 : 受理編號 : 緊急傳真日期 : 醫療機構 名稱 代號 保險對象 姓名出生 身分證統一編號 科別 原受理編號 ( 申復時填用 ) 門診 住院 病歷號碼 預定實施日期 申請醫師身分證號 ICD-9 代碼疾病名稱使用日期年月日至年月日 藥品名稱及代碼申請類別給付規定 Fludara Oral,Film -Coated Tablets B Fludara Lyophilized IV Injection B 注 意 事 項 第一次申請 治療後再次 申請 第一次申請 治療後再次 申請 用於 β 細胞慢性淋巴性白血病 (CLL) 病患的起始治療及 CLL 與低惡性度非何杰金氏淋巴瘤 (LG-NHL) 病患, 歷經至少一種標準內容的烷化基藥劑 (alkylating agent) 的治療方法都無效, 或治療後雖有效但隨後疾病又繼續惡化的病人 作為第一線治療, 限用於 Rai Stage Ⅲ/IV ( 或 Binet C 級 ) 之 CLL 病人 若用於 Rai Stage I/II ( 或 Binet A/B 級 ) 併有疾病相關免疫性症候 ( 如自體免疫性溶血 免疫性血小板低下紫瘢症等 ) 的病人時, 需經過至少一種標準的烷化基劑治療無效或病情惡化者 每次申請最多六個 ( 月 ) 療程, 再次申請以三個療程為限 1. 本申請書限一人一案, 由本保險特約醫事服務機構填報, 不必備文, 請逕向保險人各分區業務組申請審核 2. 原受理編號 申復時填寫, 初次送核不需填寫 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者, 不予給付費用 ; 事前申請核准之個案, 日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者, 亦不予給付費用 4. 對核定結果如有異議, 得於收到核定通知之日起六十日內, 重行填寫乙份申請書 ( 應勾註申復, 並填明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核 保險人 5. 對複核結果如有異議, 得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議 6. 對核定結果有異議者, 應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議, 不得以新個案重新申請送核, 否則不予受理 7. 保險醫事服務機構如因事出緊急, 得以書面說明電傳保險人報備後, 先行處理治療, 並立即備齊應附文件備查 用法用量 申請數量 保險人核定欄 同意備查 使用劑量不符合常規, 核定量為 不同意 不符合適應症 不符合併用二種此類藥物之適應症 未附病理切片報告或細胞學檢查報告 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃 ( 預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數 ) 相關檢驗 檢查報告不全 ( 如影像診斷報告或腫瘤標誌 ) 補附資料再審, 請補充以下資料 其他 : 日期章戳 審 查 醫 師 醫院申請日期 : 年月日醫事服務機構印信文號 : 承辦人 複核 科長 決行 1004

15 附表八之二全民健康保險使用抗癌藥品 Temozolomide 申請表 申請類別 : 送核 補資料 申復 資料異動受理日期 : 受理編號 : 緊急傳真日期 : 醫療機構 名稱 代號 保險對象 姓名出生 身分證統一編號 科別 原受理編號 ( 申復時填用 ) 門診 住院 病歷號碼 預定實施日期 申請醫師身分證號 ICD-9 代碼疾病名稱使用日期年月日至年月日 藥品名稱及代碼 Temodal B B B 注 意 事 項 申請類別 第一次申請 治療後再次申請 給付規定 1. 經手術或放射線治療後復發之下列病人 : (1) 退行性星狀細胞瘤 (AA- anaplastic astrocytoma) (2) 多形神經膠母細胞瘤 (GBM -Glioblastoma multiforme) (3) 退行性寡樹突膠質細胞瘤 (anaplastic oligodendroglioma) (98/9/1) 2. 新診斷的多形神經膠母細胞瘤, 與放射線治療同步進行, 然後作為輔助性治療 若用於退行性寡樹突膠質細胞瘤, 每日最大劑量 200mg/m 2 每次申請事前審查之療程以三個月為限, 再次申請時需附上治療後相關臨床評估資料並檢附 MRI 或 CT 檢查, 若復發之惡性膠質細胞瘤有惡化之證據, 則必須停止使用 (98/8/1) 用法用量 申請數量 1. 本申請書限一人一案, 由本保險特約醫事服務機構填報, 不必備文, 請逕向保險人各分區業務組申請審核 2. 原受理編號 申復時填寫, 初次送核不需填寫 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者, 不予給付費用 ; 事前申請核准之個案, 日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者, 亦不予給付費用 4. 對核定結果如有異議, 得於收到核定通知之日起六十日內, 重行填寫乙份申請書 ( 應勾註申復, 並填 明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核 5. 對複核結果如有異議, 得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議 6. 對核定結果有異議者, 應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議, 不得以新個案重新申請送核, 否則不予受理 7. 保險醫事服務機構如因事出緊急, 得以書面說明電傳保險人報備後, 先行處理治療, 並立即備齊應 附文件備查 保險人核定欄 同意備查 使用劑量不符合常規, 核定量為 不同意 不符合適應症 不符合併用二種此類藥物之適應症 未附病理切片報告或細胞學檢查報告 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃 ( 預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數 ) 相關檢驗 檢查報告不全 ( 如影像診斷報告或腫瘤標誌 ) 補附資料再審, 請補充以下資料 其他 : 保險人日期章戳審 查 醫 師 醫事服醫院 申請日期 : 年 月 日 務機構 印信 文號 : 1005 承辦人 複核 科長 決行

16 附表八之三全民健康保險使用抗癌藥品 Pemetrexed 申請表 申請類別 : 送核 補資料 申復 資料異動受理日期 : 受理編號 : 緊急傳真日期 : 醫療機構 名稱 代號 保險對象 姓名出生 身分證統一編號 科別 原受理編號 ( 申復時填用 ) 門診 住院 病歷號碼 預定實施日期 申請醫師身分證號 ICD-9 代碼疾病名稱使用日期年月日至年月日 藥品名稱及代碼 Alimta B B 注 意 事 項 申請類別 第一次申請 治療後再次申請 給付規定 與 cisplatin 併用於惡性肋膜間質細胞瘤 以含鉑之化學療法治療或 70 歲 ( 含 ) 以上接受過第一線化學治療, 但仍失敗之局部晚期或轉移性非小細胞肺癌病患 ( 顯著鱗狀細胞組織型除外 ) 之單一藥物治療 與含鉑類之化學療法併用, 作為治療局部晚期或轉移性非小細胞肺癌 ( 顯著鱗狀細胞組織型除外 ) 之第一線化療用藥, 且限用於 ECOG performance status 為 0~1 之病患 用法用量 申請數量 1. 本申請書限一人一案, 由本保險特約醫事服務機構填報, 不必備文, 請逕向保險人各分區業務組申請審核 2. 原受理編號 申復時填寫, 初次送核不需填寫 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者, 不予給付費用 ; 事前申請核准之個案, 日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者, 亦不予給付費用 4. 對核定結果如有異議, 得於收到核定通知之日起六十日內, 重行填寫乙份申請書 ( 應勾註申復, 並填明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核 5. 對複核結果如有異議, 得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議 6. 對核定結果有異議者, 應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議, 不得以新個案重新申請送核, 否則不予受理 7. 保險醫事服務機構如因事出緊急, 得以書面說明電傳保險人報備後, 先行處理治療, 並立即備齊應附文件備查 保險人核定欄 同意備查 使用劑量不符合常規, 核定量為 不同意 不符合適應症 不符合併用二種此類藥物之適應症 未附病理切片報告或細胞學檢查報告 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃 ( 預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數 ) 相關檢驗 檢查報告不全 ( 如影像診斷報告或腫瘤標誌 ) 補附資料再審, 請補充以下資料 其他 : 保險人 日期章戳 審 查 醫 師 醫院申請日期 : 年月日醫事服務機構印信文號 : 承辦人 複核 科長 決行 1006

17 附表八之四全民健康保險使用抗癌藥品 Carmustine 植入劑申請表 申請類別 : 送核 補資料 申復 資料異動受理日期 : 受理編號 : 緊急傳真日期 : 醫療機構 名稱 代號 保險對象 姓名出生 身分證統一編號 科別 原受理編號 ( 申復時填用 ) 門診 住院 病歷號碼 預定實施日期 申請醫師身分證號 ICD-9 代碼疾病名稱使用日期年月日至年月日 藥品名稱及代碼 Gliadel Wafer B BG 注 意 事 項 給付規定 作為復發性多形神經膠母細胞瘤病人的手術輔助, 且不得與 temozolomide 併用 用法用量 申請數量 1. 本申請書限一人一案, 由本保險特約醫事服務機構填報, 不必備文, 請逕向保險人各分區業務組申請審核 2. 原受理編號 申復時填寫, 初次送核不需填寫 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者, 不予給付費用 ; 事前申請核准之個案, 日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者, 亦不予給付費用 4. 對核定結果如有異議, 得於收到核定通知之日起六十日內, 重行填寫乙份申請書 ( 應勾註申復, 並填明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核 5. 對複核結果如有異議, 得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議 6. 對核定結果有異議者, 應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議, 不得以新個案重新申請送核, 否則不予受理 7. 保險醫事服務機構如因事出緊急, 得以書面說明電傳保險人報備後, 先行處理治療, 並立即備齊應附文件備查 保險人核定欄 同意備查 使用劑量不符合常規, 核定量為 不同意 不符合適應症 不符合併用二種此類藥物之適應症 未附病理切片報告或細胞學檢查報告 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃 ( 預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數 ) 相關檢驗 檢查報告不全 ( 如影像診斷報告或腫瘤標誌 ) 補附資料再審, 請補充以下資料 其他 : 保險人 日期章戳 審查醫師 醫事服醫院 申請日期 : 年 月 日 務機構 印信 文號 : 承辦人 複核 科長 決行 1007

18 附表九之一全民健康保險使用抗癌藥品 Gefitinib 申請表 申請類別 : 送核 補資料 申復 資料異動受理日期 : 受理編號 : 緊急傳真日期 : 醫療機構 名稱 代號 保險對象 姓名出生 身分證統一編號 科別 1008 原受理編號 ( 申復時填用 ) 門診 住院 病歷號碼 預定實施日期 申請醫師身分證號 ICD-9 代碼疾病名稱使用日期年月日至年月日藥品名稱及申請類別給付規定用法申請保險人核定欄代碼用量數量 Iressa B 第一次申請 治療後再次申請 A. 限單獨使用於 (1) 具有 EGFR-TK 基因突變之局部侵犯性或轉移性 ( 即第 ⅢB 期或第 Ⅳ 期 ) 之肺腺癌病患之第一線治療 (2) 先前已使用過第一線含鉑化學治療, 或 70 歲 ( 含 ) 以上接受過第一線化學治療, 但仍局部惡化或轉移之肺腺癌 影像診斷證明 ( 如胸部 X 光 電腦斷層或其他可作為評估的影像 ) B. 需經事前審查核准後使用 : (1) 用於第一線用藥 : 檢具確實患有肺腺癌之病理或細胞檢查報告, 及 EGFR-TK 基因突變檢測報告 (2) 用於第二線用藥 : 檢具確實患有肺腺癌之病理或細胞檢查報告, 並附曾經接受第一線含鉑化學治療, 或 70 歲 ( 含 ) 以上接受過第一線化學治療之證明, 及目前又有疾病惡化之影像診斷證明 ( 如胸部 X 光 電腦斷層或其他可作為評估的影像 ), 此影像證明以可測量 (measurable) 的病灶為優先, 如沒有可以測量的病灶, 則可評估 (evaluable) 的病灶亦可採用 C. 每次申請事前審查之療程以三個月為限, 每三個月需再次申請, 再次申請時並需附上治療後相關臨床資料, 如給藥四週後, 需追蹤胸部 X 光或電腦斷層等影像檢查一遍, 評估療效, 往後每四週做胸部 X 光檢查, 每隔八週需追蹤其作為評估藥效的影像 ( 如胸部 X 光或電腦斷層 ) D. 醫師每次開藥以 4 週為限 E. 本藥品與 erlotinib ( 如 Tarceva) 不得併用 1. 本申請書限一人一案, 由本保險特約醫事服務機構填報, 不必備文, 請逕向保險人各分區業務組申請審核 2. 原受理編號 申復時填寫, 初次送核不需填寫 注 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者, 不予給付費用 ; 事前申請核准之個案, 日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者, 亦不予給付費用 意 4. 對核定結果如有異議, 得於收到核定通知之日起六十日內, 重行填寫乙份申請書 ( 應勾註申復, 並填明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核 事 5. 對複核結果如有異議, 得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議 6. 對核定結果有異議者, 應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議, 不得以新個案重新申請送核, 否則不予受理 項 7. Iressa 每使用三個月需作療效評估, 且需再經專業審查後始能繼續使用 8. 保險醫事服務機構如因事出緊急, 得以書面說明電傳保險人報備後, 先行處理治療, 並立即備齊應附文件備查 醫院申請日期 : 年月日 醫事服務機構 印信文號 : 承辦人 同意備查 使用劑量不符合常規, 核定量為 不同意 不符合適應症 不符合併用二種此類藥物之適應症 未附病理切片報告或細胞學檢查報告 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃 ( 預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數 ) 相關檢驗 檢查報告不全 ( 如影像診斷報告或腫瘤標誌 ) 補附資料再審, 請補充以下資料 其他 : 保險人日期章戳審 複核 科長 查 醫 師 決行

19 附表九之二全民健康保險使用抗癌藥品 Erlotinib 申請表 申請類別 : 送核 補資料 申復 資料異動受理日期 : 受理編號 : 緊急傳真日期 : 醫療機構 名稱 代號 保險對象 姓名出生 身分證統一編號 科別 原受理編號 ( 申復時填用 ) 門診 住院 病歷號碼 預定實施日期 申請醫師身分證號 ICD-9 代碼疾病名稱使用日期年月日至年月日 藥品名稱及代碼 Tarceva B B 注 意 事 項 申請類別 第一次申請 治療後再次申請 用法給付規定用量 A. 限單獨使用先前已使用過第一線含鉑化學治療, 或 70 歲 ( 含 ) 以上接受過第一線化學治療, 但仍局部惡化或轉移之腺性非小細胞肺癌之第二線用藥 檢附資料 非小細胞肺癌之病理或細胞檢查報告 曾經接受第一線含鉑化學治療, 或 70 歲 ( 含 ) 以上接受過第一線化學治療之證明 影像診斷證明 ( 如胸部 X 光 電腦斷層或其他可作為評估的影像 ) B. 限單獨使用於先前已使用過 platinum 類及 docetaxel 或 paclitaxel 化學治療後, 但仍局部惡化或轉移之非小細胞肺癌之第三線用藥 檢附資料 非小細胞肺癌之病理或細胞檢查報告 曾經接受第一線及第二線化學藥物如 platinum(cisplatin 或 carboplatin) 與 taxanes(paclitaxel 或 docetaxel) 治療之證明. 影像診斷證明 ( 如胸部 X 光 電腦斷層或其他可作為評估的影像 ), C. 治療後再次申請之相關臨床資料 胸部 X 光 電腦斷層 其他 D. 不得與 gefitinib( 如 Iressa) 併用 1. 本申請書限一人一案, 由本保險特約醫事服務機構填報, 不必備文, 請逕向保險人各分區業務組申請審核 2. 原受理編號 申復時填寫, 初次送核不需填寫 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者, 不予給付費用 ; 事前申請核准之個案, 日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者, 亦不予給付費用 4. 對核定結果如有異議, 得於收到核定通知之日起六十日內, 重行填寫乙份申請書 ( 應勾註申復, 並填明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核 5. 對複核結果如有異議, 得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議 保險人 6. 對核定結果有異議者, 應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議, 不得以新個案重新申請送核, 否則不予受理 7. Tarceva 每使用三個月需作療效評估, 且需再經專業審查後始能繼續使用 8. 保險醫事服務機構如因事出緊急, 得以書面說明電傳保險人報備後, 先行處理治療, 並立即備齊應附文件備查 醫事服醫院 申請日期 : 年 月 日 務機構 印信 文號 : 1009 承辦人 申請數量 保險人核定欄 同意備查 使用劑量不符合常規, 核定量為 不同意 不符合適應症 不符合併用二種此類藥物之適應症 未附病理切片報告或細胞學檢查報告 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃 ( 預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數 ) 相關檢驗 檢查報告不全 ( 如影像診斷報告或腫瘤標誌 ) 補附資料再審, 請補充以下資料 其他 : 複核 日期章戳 科長 審 查 醫 師 決行

20 附表九之三全民健康保險使用抗癌藥品 Bortezomib 申請表 申請類別 : 送核 補資料 申復 資料異動受理日期 : 受理編號 : 緊急傳真日期 : 醫療機構 名稱 代號 保險對象 姓名出生 身分證統一編號 印信文號 : 1010 科別 原受理編號 ( 申復時填用 ) 病歷 門診 住院號碼 預定實施日期 申請醫師身分證號 ICD-9 代碼疾病名稱使用日期年月日至年月日 藥品名稱及代碼 Velcade 申請類別 B 第一次申請 注 意 事 項 醫事服務機構 治療後再次申 請 給付規定 合併其他癌症治療藥品使用於多發性骨髓瘤病人 : (1) 每人以 8 個療程為上限 (2) 需經事前申請後使用, 每次申請 4 個療程 (3) 使用 4 個療程後, 必須確定藥物使用後 paraprotein (M-protein) 未上升 ( 即表示為 response 或 stable status), 或對部分 non-secretory type MM 病人以骨髓檢查 plasma cell 之比率為療效依據, 方可申請使用後 4 個療程 (4) 若病患於前 4 個療程符合前項規定 (3) 之療效, 則後續 4 個療程可保留, 於疾病復發時, 再行申請使用 曾接受過至少一種治療方式復發或無效後的被套細胞淋巴瘤 Mantle Cell Lymphoma(MCL) 病人 (1) 每人以 8 個療程為上限 (2) 每日最大劑量 1.5mg/m 2 /day; 每個療程第 1,4,8,11 日給藥 (3) 使用 4 個療程後須再評估, 確定有效後, 則可再使用 4 個療程 (4) 需經事前審查核准後使用 用法用量 申請數量 1. 本申請書限一人一案, 由本保險特約醫事服務機構填報, 不必備文, 請逕向保險人各分區業務組申請審核 2. 原受理編號 申復時填寫, 初次送核不須填寫 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者, 不予給付費用 ; 事前申請核准之個案, 日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者, 亦不予給付費用 4. 對核定結果如有異議, 得於收到核定通知之日起六十日內, 重行填寫乙份申請書 ( 應勾註申復, 並填明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核 5. 對複核結果如有異議, 得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議 6. 對核定結果有異議者, 應循上述申復及爭議審議途徑申請複核或審議, 不得以新個案重新申請送核, 否則不予受理 7. 保險醫事服務機構如因事出緊急, 得以書面說明電傳保險人報備後, 先行處理治療, 並立即備齊應附文件備查 醫院申請日期 : 年月日 保險人核定欄 同意備查 使用劑量不符合常規, 核定量為 不同意 不符合適應症 不符合併用二種此類藥物之適應症 未附病理切片報告或細胞學檢查報告 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃 ( 預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數 ) 相關檢驗 檢查報告不全 ( 如影像診斷報告或腫瘤標誌 ) 補附資料再審, 請補充以下資料 其他 : 保險人日期章戳審 承辦人 複核 科長 查 醫 師決行

21 附表九之四全民健康保險使用抗癌藥品 Dasatinib 申請表 申請類別 : 送核 補資料 申復 資料異動受理日期 : 受理編號 : 緊急傳真日期 : 醫療機構 名稱 代號 姓名出生保險對身分證象統一編號 科別 原受理編號 ( 申復時填用 ) 門診 住院 病歷號碼 預定實施日期 申請醫師身分證號 ICD-9 代碼疾病名稱使用日期年月日至年月日 藥品名稱及代碼 Sprycel B B B 注 意 事 項 申請類別 第一次申請 治療後再次申請 給付規定 限用於 1. 治療患有慢性 加速或急性期慢性骨髓性白血病, 對先前經 imatinib 400mg( 含 ) 以上治療後有抗藥性或無耐受性的成人 2. 治療患有費城染色體陽性急性淋巴性白血病, 且對先前經 imatinib 400mg( 含 ) 以上治療後有抗藥性或無耐受性的成人 3. 需經事前審查核准後使用, 送審時需檢送病歷及對 imatinib 耐受性不良或無效的證明 1. 本申請書限一人一案, 由本保險特約醫事服務機構填報, 不必備文, 請逕向保險人各分區業務組申請審核 2. 原受理編號 申復時填寫, 初次送核不需填寫 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者, 不予給付費用 ; 事前申請核准之個案, 日後如經審定保險對 象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者, 亦不予給付費用 4. 對核定結果如有異議, 得於收到核定通知之日起六十日內, 重行填寫乙份申請書 ( 應勾註申復, 並填明原受 理編號 ) 向原核定單位申請複核 5. 對複核結果如有異議, 得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議 6. 對核定結果有異議者, 應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議, 不得以新個案重新申請送核, 否則 不予受理 7. 保險醫事服務機構如因事出緊急, 得以書面說明電傳保險人報備後, 先行處理治療, 並立即備齊應附文件 備查 醫事服醫院 申請日期 : 年 月 日 務機構 印信 文號 : 用法用量 申請數量 承辦人 保險人核定欄 同意備查 使用劑量不符合常規, 核定量為 不同意 不符合適應症 不符合不得併用二種此類藥物之適應症 未附使用其他抗癌藥物耐受性不良或無效的證明 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃 ( 預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數 ) 相關檢驗 檢查報告不全 ( 如影像診斷報告或 腫瘤標誌 病理切片 細胞學檢查報告 ) 補附資料再審, 請補充以下資料 其他 : 保險人 複核 日期章戳 科長 審 查 醫 師 決行 1011

22 附表九之五全民健康保險使用抗癌藥品 Sunitinib 申請表 申請類別 : 送核 補資料 申復 資料異動受理日期 : 受理編號 : 緊急傳真日期 : 醫療機構 名稱 代號 姓名出生保險對身分證象統一編號 科別 原受理編號 ( 申復時填用 ) 門診 住院 病歷號碼 預定實施日期 申請醫師身分證號 ICD-9 代碼疾病名稱使用日期年月日至年月日藥品名稱及代碼申請類別給付規定用法申請用量數量保險人核定欄 Sutent B B B 注 意 事 第一次申請 治療後再次申請 1. 腸胃道間質腫瘤 : (1) 限用於以 imatinib 治療期間出現疾病惡化或對該藥出現不能忍受之腸胃道間質腫瘤 (2) 若使用本藥品出現疾病惡化或無法忍受其副作用, 不得替換使用 imatinib 治療 (3) 需經事前審查核准後使用, 送審時須檢送病歷及對 imatinib 耐受性不良或無效之證明 2. 晚期腎細胞癌 : (1) 可用於第一線治療晚期或轉移性腎細胞癌, 即病理上為亮細胞癌 (clear cell renal carcinoma) (2) 無效後則不給付 temsirolimus 及其他酪胺酸激酶阻斷劑 (tyrosine kinase inhibitor, TKI) (3) 需經事前審查核准後使用, 每次申請之療程以三個月為限, 送審時需檢送影像資料, 每三個月評估一次 (4) 病人若對藥物產生耐受性不佳 (intolerance), 則以原來藥物減量為原則, 若嚴重耐受性不佳, 可以換其他 TKI 3. 進展性, 無法切除或轉移性分化良好之胰臟神經內分泌腫瘤的成人病患, 須同時符合下列條件 : (1) 符合 WHO 2010 分類方式之 G1 or G2 胰臟神經內分泌瘤 (2) 於一年內影像檢查證實有明顯惡化者 (3) 不可合併使用化學治療或相關標靶藥物 (4) 經事前專案審查核准後使用, 且需每 3 個月評估一次 1. 本申請書限一人一案, 由本保險特約醫事服務機構填報, 不必備文, 請逕向保險人各分區業務組申請審核 2. 原受理編號 申復時填寫, 初次送核不需填寫 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者, 不予給付費用 ; 事前申請核准之個案, 日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者, 亦不予給付費用 4. 對核定結果如有異議, 得於收到核定通知之日起六十日內, 重行填寫乙份申請書 ( 應勾註申復, 並填明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核 5. 對複核結果如有異議, 得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議 6. 對核定結果有異議者, 應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議, 不得以新個案重新申請送核, 否則不保險人予受理 7. 保險醫事服務機構如因事出緊急, 得以書面說明電傳保險人報備後, 先行處理治療, 並立即備齊應附文件備查 醫院申請日期 : 年月日 醫事服務機構 印信文號 : 承辦人 同意備查 使用劑量不符合常規, 核定量為 不同意 不符合適應症 不符合不得併用二種此類藥物之適應症 未附使用其他抗癌藥物耐受性不良或無效的證明 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃 ( 預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數 ) 相關檢驗 檢查報告不全 ( 如影像診斷報告或腫瘤標誌 病理切片 細胞學檢查報告 ) 補附資料再審, 請補充以下資料 其他 : 複核 日期章戳 科長 審 查 醫 師 決行 1012

23 附表九之六全民健康保險使用抗癌藥品 Nilotinib 申請表 申請類別 : 送核 補資料 申復 資料異動受理日期 : 受理編號 : 緊急傳真日期 : 醫療機構 名稱 代號 姓保 名 出生 險 對身分證象統一編號 科別 原受理編號 ( 申復時填用 ) 門診 住院 病歷號碼 預定實施日期 申請醫師身分證號 ICD-9 代碼疾病名稱使用日期年月日至年月日 藥品代碼申請類別給付規定 Tasigna Capsules B B 注 意 事 項 第一次申請 治療後再次申請 Nilotinib 200mg ( 如 Tasigna 200mg) (98/6 /1 99/1/1) 1. 限用於治療對 imatinib 400MG ( 含 ) 以上耐受性不良或治療無效的 慢性期或加速期費城染色體 (Philadelphia chromosome) 陽性的慢性骨髓性白血病 (CML) 成年患者 2. 經事前審查核准後使用, 送審時必須檢附耐受性不良或治療無效的證明 3.Nilotinib 與 dasatinib 不得合併使用 Nilotinib 150mg ( 如 Tasigna 150mg) : 1. 新確診之慢性期費城染色體陽性的慢性骨髓性白血病 2. 經事前審查核准後使用 1. 本申請書限一人一案, 由本保險特約醫事服務機構填報, 不必備文, 請逕向保險人各地分局申請審核 2. 原受理編號 申復時填寫, 初次送核不須填寫 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者, 不予給付費用 ; 事前申請核准之個案, 日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者, 亦不予給付費用 4. 對核定結果如有異議, 得於收到核定通知之日起六十日內, 重行填寫乙份申請書 ( 應勾註申復, 並填明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核 5. 對複核結果如有異議, 得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議 6. 對核定結果有異議者, 應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議, 不得以新個案重新申請送核, 否則不予受理 7. 保險醫事服務機構如因事出緊急, 得以書面說明電傳保險人報備後, 先行處理治療, 並立即備齊應附文件備查 醫事服務機構 醫院申請日期 : 年月日 印信文號 : 用法用量 申請數量 承辦人 保險人核定欄 同意備查 使用劑量不符合常規, 核定量為 不同意 不符合適應症 不符合不得併用二種此類藥物之適應症 未附使用其他抗癌藥物耐受性不良或無效的證明 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃 ( 預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數 ) 相關檢驗 檢查報告不全 ( 如影像診斷報告或腫瘤標誌 病理切片 細胞學檢查報告 ) 補附資料再審, 請補充以下資料 其他 : 保險人 複核 日期章戳 科課長 審 查 醫 師 決行 1013

24 附表九之七 : 全民健康保險使用抗癌藥品 Sorafenib 申請表 申請類別 : 送核 補資料 申復 資料異動受理日期 : 受理編號 : 緊急傳真日期 : 醫療機構 名稱 代號 姓保 名 出生 險 對身分證象統一編號 科別 原受理編號 ( 申復時填用 ) 門診 住院 病歷號碼 預定實施日期 申請醫師身分證號 ICD-9 代碼疾病名稱使用日期年月日至年月日 藥品名稱及代碼 Nexavar B 申請類別 第一次申請 治療後再次申請 給付規定 1. 晚期腎細胞癌部分 : (1) 晚期腎細胞癌且已接受 interferon-alpha 或 interleukin-2 治療失敗, 或不適合以上兩種藥物治療之病患 不適合以上兩種藥物治療之病患, 須符合 cytokine 禁忌症者得直接使用 sorafenib 但須列舉出所符合之禁忌症及檢附相關證明 (2) 無效後則不給付 temsirolimus 及其他酪胺酸激酶阻斷劑 (tyrosine kinase inhibitor,tki) (3) 需經事前審查核准後使用, 每次申請之療程以 3 個月為限, 送審時需檢送影像資料, 每 3 個月評估一次 2. 晚期肝細胞癌部分 : (1) 轉移性或無法手術切除且不適合局部治療或局部治療失敗之晚期肝細胞癌, 並符合下列條件之一 : Ⅰ. 肝外轉移 ( 遠端轉移或肝外淋巴結侵犯 ) 的 Child-Pugh A class 患者 Ⅱ. 大血管侵犯 ( 腫瘤侵犯主門靜脈或侵犯左 / 右靜脈第一分支 ) 的 Child-Pugh A class 患者 (2) 需經事前審查核准後使用, 每次申請之療程以 2 個月為限, 送審時需檢送影像資料, 每 2 個月評估一次 1. 本申請書限一人一案, 由本保險特約醫事服務機構填報, 不必備文, 請逕向保險人各分區業務組申請審核 注 2. 原受理編號 申復時填寫, 初次送核不需填寫 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者, 不予給付費用 ; 事前申請核准之個案, 日後如經審定保險對意象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者, 亦不予給付費用 4. 對核定結果如有異議, 得於收到核定通知之日起六十日內, 重行填寫乙份申請書 ( 應勾註申復, 並填明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核 事 5. 對複核結果如有異議, 得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議 6. 對核定結果有異議者, 應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議, 不得以新個案重新申請送核, 否則保險人不予受理 項 7. 保險醫事服務機構如因事出緊急, 得以書面說明電傳保險人報備後, 先行處理治療, 並立即備齊應附文件備查 用法用量 申請數量 保險人核定欄 同意備查 使用劑量不符合常規, 核定量為 不同意 不符合適應症 不符合不得併用二種此類藥物之適應症 未附使用其他抗癌藥物耐受性不良或無效的證明 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃 ( 預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數 ) 相關檢驗 檢查報告不全 ( 如影像診斷報告或腫瘤標誌 病理切片 細胞學檢查報告 ) 補附資料再審, 請補充以下資料 其他 : 日期章戳 審查醫師 醫事服務機構 醫院申請日期 : 年月日 印信文號 : 1014 承辦人 複核 科長 決行

25 附表九之八全民健康保險使用抗癌藥品 Imatinib 申請表 申請類別 : 送核 補資料 申復 資料異動受理日期 : 受理編號 : 緊急傳真日期 : 醫療機構 名稱 代號 保險對象 姓名出生 身分證統一編號 科別 原受理編號 ( 申復時填用 ) 門診 住院 病歷號碼 預定實施日期 申請醫師身分證號 ICD-9 代碼疾病名稱使用日期年月日至年月日藥品代碼申請類別給付規定用法申請用量數量保險人核定欄 Glivec 100mg B B 第一次申請 治療後再次申請 下列適應症患者必須在第一線的藥物如 hydroxyurea, corticosteroid 等無效後, 經事前審查核准才可使用, 且每 6 個月需重新申請審查 治療患有與血小板衍生生長因子受體 (PDGFR) 基因重組相關之骨髓發育不全症候群 (MDS)/ 骨髓增生性疾病 (MPD) 之成人 治療嗜伊紅性白血球增加症候群 (HES) 與 / 或慢性嗜伊紅性白血病 (CEL) 且有血小板衍生生長因子受體 (PDGFR) 基因重組之成人患者, 且存在器官侵犯証據者 1. 本申請書限一人一案, 由本保險特約醫事服務機構填報, 不必備文, 請逕向保險人各分區業務組申請審注核 2. 原受理編號 申復時填寫, 初次送核不須填寫 意 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者, 不予給付費用 ; 事前申請核准之個案, 日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者, 亦不予給付費用 事 4. 對核定結果如有異議, 得於收到核定通知之日起六十日內, 重行填寫乙份申請書 ( 應勾註申復, 並填明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核 保險人項 5. 對複核結果如有異議, 得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議 6. 對核定結果有異議者, 應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議, 不得以新個案重新申請送核, 否則不予受理 7. 保險醫事服務機構如因事出緊急, 得以書面說明電傳保險人報備後, 先行處理治療, 並立即備齊應附文件備查 醫事服務機構 醫院申請日期 : 年月日 印信文號 : 同意備查 使用劑量不符合常規, 核定量為 不同意 不符合適應症 不符合併用二種此類藥物之適應症 未附病理切片報告或細胞學檢查報告 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃 ( 預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數 ) 相關檢驗 檢查報告不全 ( 如影像診斷報告或腫瘤標誌 ) 補附資料再審, 請補充以下資料 其他 : 承辦人 複核 日期章戳 科長 審 查 醫 師 決行 1015

26 附表九之九全民健康保險使用抗癌藥品 everolimus 申請表 申請類別 : 送核 補資料 申復 資料異動受理日期 : 受理編號 : 緊急傳真日期 : 醫療機構 名稱 代號 保險對象 姓名出生 身分證統一編號 科別 原受理編號 ( 申復時填用 ) 門診 住院 病歷號碼 預定實施日期 申請醫師身分證號 ICD-9 代碼疾病名稱使用日期年月日至年月日 藥品代碼申請類別給付規定 Afinitor 5mg & 10mg tablets B B V V 注 意 事 項 第一次申請 治療後再次申請 1016 用法用量 申請數量 1. 本申請書限一人一案, 由本保險特約醫事服務機構填報, 不必備文, 請逕向保險人各分區業務組申請審核 2. 原受理編號 申復時填寫, 初次送核不須填寫 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者, 不予給付費用 ; 事前申請核准之個案, 日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者, 亦不予給付費用 4. 對核定結果如有異議, 得於收到核定通知之日起六十日內, 重行填寫乙份申請書 ( 應勾註申復, 並填明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核 5. 對複核結果如有異議, 得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議 6. 對核定結果有異議者, 應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議, 不得以新個案重新申請送核, 否則不予受理 7. 保險醫事服務機構如因事出緊急, 得以書面說明電傳保險人報備後, 先行處理治療, 並立即備齊應附文件備查 醫事服務機構 醫院申請日期 : 年月日 印信文號 : 保險人核定欄 同意備查 使用劑量不符合常規, 核定量為 不同意 不符合適應症 不符合併用二種此類藥物之適應症 未附病理切片報告或細胞學檢查報告 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃 ( 預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數 ) 相關檢驗 檢查報告不全 ( 如影像診斷報告或腫瘤標誌 ) 補附資料再審, 請補充以下資料 其他 : 保險人 承辦人 複核 日期章戳 科長 審 查 醫 師 決行

27 附表九之十全民健康保險使用抗癌藥品 bevacizumab 申請表 申請類別 : 送核 補資料 申復 資料異動受理日期 : 受理編號 : 緊急傳真日期 : 醫療機構 名稱 代號 保險對象 姓名出生 身分證統一編號 科別 原受理編號 ( 申復時填用 ) 門診 住院 病歷號碼 預定實施日期 申請醫師身分證號 ICD-9 代碼疾病名稱使用日期年月日至年月日 藥品代碼申請類別給付規定 Avastin K 注 意 事 項 第一次申請 治療後再次申請 本藥須經事前審查核准後使用, 每次申請事前審查之療程以 12 週為限, 再次申請必須提出客觀證據 ( 如 : 影像學 ) 證實無惡化, 才可繼續使用 轉移性大腸或直腸癌 : Bevacizumab 與含有 irinotecan/ 5-fluorouracil/ leucovorin 或 5-fluorouracil/ leucovorin 的化學療法合併使用, 作為轉移性大腸或直腸癌患者的第一線治療 使用總療程以 24 週為上限 惡性神經膠質瘤 (WHO 第 4 級 ) - 神經膠母細胞瘤 : 單獨使用可用於治療曾接受標準放射線治療且含 temozolomide 在內之化學藥物治療失敗之多型性神經膠母細胞瘤 (Glioblastoma multiforme) 復發之成人患者 用法用量 申請數量 1. 本申請書限一人一案, 由本保險特約醫事服務機構填報, 不必備文, 請逕向保險人各分區業務組申請審核 2. 原受理編號 申復時填寫, 初次送核不須填寫 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者, 不予給付費用 ; 事前申請核准之個案, 日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者, 亦不予給付費用 4. 對核定結果如有異議, 得於收到核定通知之日起六十日內, 重行填寫乙份申請書 ( 應勾註申復, 並填明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核 5. 對複核結果如有異議, 得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議 6. 對核定結果有異議者, 應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議, 不得以新個案重新申請送核, 否則不予受理 7. 保險醫事服務機構如因事出緊急, 得以書面說明電傳保險人報備後, 先行處理治療, 並立即備齊應附文件備查 醫事服務機構 醫院申請日期 : 年月日 印信文號 : 保險人核定欄 同意備查 使用劑量不符合常規, 核定量為 不同意 不符合適應症 不符合併用二種此類藥物之適應症 未附病理切片報告或細胞學檢查報告 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃 ( 預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數 ) 相關檢驗 檢查報告不全 ( 如影像診斷報告或腫瘤標誌 ) 補附資料再審, 請補充以下資料 其他 : 保險人 承辦人 複核 日期章戳 科長 審 查 醫 師決行 1017

28 附表九之十一全民健康保險使用抗癌藥品 temsirolimus 申請表 申請類別 : 送核 補資料 申復 資料異動受理日期 : 受理編號 : 緊急傳真日期 : 醫療機構 名稱 代號 保險對象 姓名出生 身分證統一編號 科別 原受理編號 ( 申復時填用 ) 門診 住院 病歷號碼 預定實施日期 申請醫師身分證號 ICD-9 代碼疾病名稱使用日期年月日至年月日 藥品名稱及代碼 成分 temsirolimus 第一次申請 劑型 注射劑型 口服劑型 注 意 事 項 申請類別給付規定療程劑量保險人核定欄 治療後再次申請 一 需經事前審查核准後使用, 每次給付 3 個月藥量, 送審時需檢送影像資料, 每 3 個月評估一次 (1) 治療不限細胞型的高風險晚期腎細胞癌 (2) 需具有下列六個風險因子中至少 3 個以上因子 : I. 距離初次診斷出腎細胞癌之時間未達一年 II. Karnofsky Performance scale 界於 60 至 70 之間 III. 血色素低於正常值 12gm/dL IV. 矯正後血鈣值超過 10mg/dL V. 乳酸脫氫酶 (lactate dehydrogenase) 超過 1.5 倍正常值上限 VI. 超過一個以上的器官有轉移病灶 (3) 無效後則不給付其他 TKI 二 病人若對藥物產生耐受性不佳 (intolerance), 則以原來藥物減量為原則, 若嚴重耐受性不佳, 可以換其他酪胺酸激酶阻斷劑 (tyrosine kinase inhibitor, TKI) 1. 本申請書限一人一案, 由本保險特約醫事服務機構填報, 不必備文, 請逕向保險人各分區業務組申請審核 2. 原受理編號 申復時填寫, 初次送核不須填寫 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者, 不予給付費用 ; 事前申請核准之個案, 日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者, 亦不予給付費用 4. 對核定結果如有異議, 得於收到核定通知之日起六十日內, 重行填寫乙份申請書 ( 應勾註申復, 並填明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核 5. 對複核結果如有異議, 得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議 6. 對核定結果有異議者, 應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議, 不得以新個案重新申請送核, 否則不予受理 7. 保險醫事服務機構如因事出緊急, 得以書面說明電傳保險人報備後, 先行處理治療, 並立即備齊應附文件備查 醫事服務機構 醫院申請日期 : 年月日 印信文號 : 同意備查 ( 下列二者擇一核定 ): 核定使用起迄期間 : 共 月 ( 共 週 ) 核定使用療程 : 共 療程 不同意 不符合適應症 不符合併用二種此類藥物之適應症 未附病理切片報告或細胞學檢查報告 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃 ( 預計使用上述藥物之劑量及預計使 用次數 ) 相關檢驗 檢查報告不全 ( 如影像診斷報告或腫瘤標 誌 ) 補附資料再審, 請補充以下資料 其他 : 保險人 承辦人 複核 日期章戳 科長 審 查 醫 師 決行 1018

29 附表九之十二全民健康保險使用抗癌藥品 vinorelbine 申請表 申請類別 : 送核 補資料 申復 資料異動受理日期 : 受理編號 : 緊急傳真日期 : 醫療機構 名稱 代號 保險對象 姓名出生 身分證統一編號 科別 原受理編號 ( 申復時填用 ) 門診 住院 病歷號碼 預定實施日期 申請醫師身分證號 ICD-9 代碼疾病名稱使用日期年月日至年月日 藥品代碼申請類別給付規定 成分 Vinorelbine 劑型 口服劑型 注射劑 代碼 ( 醫院自行 填寫 ) 注 意 事 項 第一次申請 治療後再次申請 1. 限用於 : (1) 晚期或無法手術切除之非小細胞肺癌及轉移性乳癌病患 (2) 病理分期第二期及第三期前半 (stage II & stage IIIA) 非小細胞肺癌於接受根治性手術後與鉑金類藥品併用之輔助治療, 需事前審查後使用, 最長以 4 療程為限 2. 本成分之口服劑型與注射劑型不得併用 用法用量 申請數量 1. 本申請書限一人一案, 由本保險特約醫事服務機構填報, 不必備文, 請逕向保險人各分區業務組申請審核 2. 原受理編號 申復時填寫, 初次送核不須填寫 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者, 不予給付費用 ; 事前申請核准之個案, 日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者, 亦不予給付費用 4. 對核定結果如有異議, 得於收到核定通知之日起六十日內, 重行填寫乙份申請書 ( 應勾註申復, 並填明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核 5. 對複核結果如有異議, 得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議 6. 對核定結果有異議者, 應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議, 不得以新個案重新申請送核, 否則不予受理 7. 保險醫事服務機構如因事出緊急, 得以書面說明電傳保險人報備後, 先行處理治療, 並立即備齊應附文件備查 醫事服務機構 醫院申請日期 : 年月日 印信文號 : 保險人核定欄 同意備查 使用劑量不符合常規, 核定量為 不同意 不符合適應症 不符合併用二種此類藥物之適應症 未附病理切片報告或細胞學檢查報告 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃 ( 預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數 ) 相關檢驗 檢查報告不全 ( 如影像診斷報告或腫瘤標誌 ) 補附資料再審, 請補充以下資料 其他 : 保險人 承辦人 複核 日期章戳 科長 審 查 醫 師決行 1019

30 附表九之十三 : 全民健康保險使用抗癌藥品 pazopanib 申請表 申請類別 : 送核 補資料 申復 資料異動受理日期 : 受理編號 : 緊急傳真日期 : 醫療機構 名稱 代號 姓保 名 出生 險 對身分證象統一編號 科別 原受理編號 ( 申復時填用 ) 門診 住院 病歷號碼 預定實施日期 申請醫師身分證號 ICD-9 代碼疾病名稱使用日期年月日至年月日 藥品名稱及代碼 Votrient B 注 意 事 項 申請類別 第一次申請 治療後再次申請 給付規定 1. 可用於第一線治療晚期或轉移性腎細胞癌, 其病理上為亮細胞癌 (clear cell renal carcinoma) 2. 本品使用無效後, 不得申請使用 temsirolimus 或其他酪胺酸激酶阻斷劑 (tyrosine kinase inhibitor, TKI) 等藥品 3. 需經事前審查核准後使用, 每次申請之療程以三個月為限, 送審時需檢送影像資料, 每三個月評估一次 4. 病人若對藥物產生耐受性不佳 (intolerance), 則以原來藥物減量為原則, 若嚴重耐受性不佳, 可以換其他 TKI 1. 本申請書限一人一案, 由本保險特約醫事服務機構填報, 不必備文, 請逕向保險人各分區業務組申請審核 2. 原受理編號 申復時填寫, 初次送核不需填寫 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者, 不予給付費用 ; 事前申請核准之個案, 日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者, 亦不予給付費用 4. 對核定結果如有異議, 得於收到核定通知之日起六十日內, 重行填寫乙份申請書 ( 應勾註申復, 並填明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核 5. 對複核結果如有異議, 得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議 6. 對核定結果有異議者, 應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議, 不得以新個案重新申請送核, 否則不予受理 7. 保險醫事服務機構如因事出緊急, 得以書面說明電傳保險人報備後, 先行處理治療, 並立即備齊應附文件備查 醫事服務機構 醫院申請日期 : 年月日 印信文號 : 用法用量 申請數量 承辦人 保險人核定欄 同意備查 使用劑量不符合常規, 核定量為 不同意 不符合適應症 不符合不得併用二種此類藥物之適應症 未附使用其他抗癌藥物耐受性不良或無效的證明 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃 ( 預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數 ) 相關檢驗 檢查報告不全 ( 如影像診斷報告或腫瘤標誌 病理切片 細胞學檢查報告 ) 補附資料再審, 請補充以下資料 其他 : 保險人日期章戳審 複核 科長 查 醫 師決行 1020

31 附表十 患者服用 Isotretinoin 口服製劑同意書 病歷號碼 : 茲證明本人 年齡 出生日期 年 月 日 身分證號碼 : 地 址 : 確認經由 醫院 醫師詳細告知服用 isotretinoin 口服製劑之主要可能副作用和處置方式 本人完全瞭解 isotretinoin 口服製劑可能對本人的其他療法無效的嚴重性囊腫型及結節狀痤瘡有所幫助, 但服用時必須要小心, 特別要注意下列事項 : 1. 女性患者服藥期間及停藥後至少 4 個星期內, 絕對不可懷孕, 因為在上述期間發生懷孕, 則很可能產生胎兒畸形 2. 服藥期間及停藥至少四個星期內, 請勿捐血以免受血者產生畸胎 3. 因為對肝腎功能不全之病人為禁忌, 請病人需依醫師指示定期做血液 肝功能 血脂肪等方面之檢查 4. 未經醫師許可, 絕對不可將 isotretinoin 口服製劑轉予他人使用 本人確實瞭解採取下列方法為絕對需要 : 1. 女性患者在服用 isotretinoin 口服製劑前必須驗孕以確定尚未懷孕 2. 女性患者在服用 isotretinoin 口服製劑之前的四個星期, 治療期間及停藥後至少 4 個星期內, 必須使用有效之避孕方法 3. 萬一在上述期間發生懷孕, 本人保證立刻通知醫師 雖然本人充分瞭解假使在上述期間發生懷孕可能導致之後果, 本人仍然願意接受 isotretinoin 口服製劑治療, 並且願意承受這種危險性及有關注意事項 為慎重計, 特立此同意書 日期 : 民國年月日, 地點 : 立同意書人 : ( 未達 20 歲之未成年需經法定代理人之同意 ) 1021

32 附表十一患者服用 Acitretin 製劑同意書 病歷號碼 : 茲證明本人年齡出生日期年月日身分證號碼 : 地址 : 確認經由醫院醫師詳細告知服用 acitretin 製劑之主要可能副作用和處置方式 本人完全瞭解 acitretin 製劑可能對本人的嚴重性牛皮癬或皮膚角化症有所幫助, 但服用時必須要小心, 特別要注意下列事項 : 1. 女性患者服藥期間及停藥後至少 24 個月內, 絕對不可懷孕, 因為在上述期間發生懷孕, 則很可能產生胎兒畸形 2. 服藥期間及停藥至少廿四個月內, 請勿捐血以免受血者產生畸胎 3. 因為對肝腎功能不全之病人為禁忌, 請病人需依醫師指示定期做血液 肝功能 血脂肪等方面之檢查 4. 未經醫師許可, 絕對不可將 acitretin 製劑轉予他人使用 本人確實瞭解採取下列方法為絕對需要 : 1. 女性患者在服用 acitretin 製劑前必須驗孕以確定尚未懷孕 2. 女性患者在服用 acitretin 製劑之前的四個星期, 治療期間及停藥後至少 24 個月內, 必須使用有效之避孕方法 3. 萬一在上述期間發生懷孕, 本人保證立刻通知醫師 雖然本人充分瞭解假使在上述期間發生懷孕可能導致之後果, 本人仍然願意接受 acitretin 製劑治療, 並且願意承受這種危險性及有關注意事項 為慎重計, 特立此同意書 日期 : 民國年月日, 地點 : 立同意書人 : ( 未達 20 歲之未成年需經法定代理人之同意 ) 1022

33 附表十二全民健康保險使用 Tirofiban (Aggrastat) 申報表 醫院代號 醫院名稱 申請日期 病人姓名 性別 年齡 出生日期 身分證號 病歷號碼 體重 藥品代碼 申請數量 用法用量 使用期間 自年月日時分至年月日時分 適應症範圍 診斷根據 診 斷 不穩定型心絞痛 :( 缺血性心絞痛合併心電圖兩個導程 ST 節 段改變 1mm(0.1mv) 以上, 及血循力學 hemodynamics 有變化者 ), 對傳統療法無反應者 非 Q 波之心肌梗塞 急性 Q 波心肌梗塞症狀發作十二小時內且準備進行冠狀動脈 其他 氣球擴張術 (PTCA) 發作時刻年月日 時 分 來診時刻年月日 時 分 執行 PTCA 時間年月日 時 注射起始時間 : 執行 PTCA 前 分 小時 注射結束時間 : 執行 PTCA 後小時 ( 48 小時 ) 臨床症狀 心電圖變化 Troponin 升高 CK-MB 升高 冠狀動脈照影 用量 1 瓶 (12.5mg) 2 瓶 (25mg) 3 瓶 (37.5mg) 心肌梗塞部位 前壁 側壁 中隔部 下壁 申報醫師 : 本表請併醫療費用申報 1023

34 附表十三全民健康保險類風濕關節炎病患 28 處關節疾病活動度 Disease Activity Score, DAS 28 評估表 觸痛 TENDERNESS 右 腫脹 SWELLING 觸痛 TENDERNESS 肩關節 手肘關節 手腕關節 MCP 關節 I MCP 關節 II MCP 關節 III MCP 關節 IV MCP 關節 V 姆指指間關節 PIP 關節 II PIP 關節 III PIP 關節 IV PIP 關節 V 膝關節 觸痛關節之總數 ( 左邊 + 右邊 ) 腫脹關節之總數 ( 左邊 + 右邊 ) 左 腫脹 SWELLING 紅血球沉降速率 毫米 / 小時 整體健康狀態評估 MCP 關節 : 掌骨與指骨間的關節 (MCP : Metacarpophalangeal ) PIP 關節 : 近側的指骨間關節 (PIP: Proximal Interphalangeal) 整體健康狀態評估 : 即在 100 mm 圖像模擬量表中所呈現的整體健康狀態 1024

35 附表十四全民健康保險疾病修飾抗風濕病藥物 (DMARDs) 之標準目標劑量暨治療劑量表 DMARDs 名稱 標準目標劑量 Standard Target Dose 治療劑量 Therapeutic Dose Methotrexate 毫克 / 週 7.5 毫克 / 週 Hydroxychloroquine 6.5 毫克 / 公斤 / 天 毫克 / 天 Sulphasalazine 40 毫克 / 公斤 / 天 2 公克 / 天 Intramuscular Gold 50 毫克 / 週 50 毫克 / 週 D-penicillamine 毫克 / 天 毫克 / 天 Aazathioprine 2 毫克 / 公斤 / 天 100 毫克 / 天 Cyclosporines 毫克 / 公斤 / 天 2.5 毫克 / 公斤 / 天 圖一 : 整體健康狀態 ( General Health Status) 完全沒有不舒服 非常不舒服 1025

36 附表十五全民健康保險使用 etanercept;adalimumab;golimumab;abatacept 申請表 醫院代號 醫院名稱 申請日期 病人姓名 性別 出生日期 身分證號病歷號碼自年月日使用期間藥品代碼用法用量至年月日 符合美國風濕病學院 1987 年類風濕關節炎分類標準中之診斷條件 符合連續活動性關節炎之條件 ( 間隔至少一個月的二次 DAS28 積分皆大於 5.1) 28 處關節疾病活動度評估 Disease Activity Score, DAS 28 ( 請附當時關節腫脹之相關照片或關節 X 光檢查報告 ) 評估時間年月日 DAS28 積分 : 評估時間年月日 DAS28 積分 : 右左右左 觸痛腫脹觸痛腫脹觸痛腫脹觸痛腫脹 肩關節 手肘關節 手腕關節 MCP 關節 I MCP 關節 II MCP 關節 III MCP 關節 IV MCP 關節 V 姆指指間關節 PIP 關節 II PIP 關節 III PIP 關節 IV PIP 關節 V 膝關節 觸痛關節之總數 ( 左邊 + 右邊 ) 腫脹關節之總數 ( 左邊 + 右邊 ) 紅血球沉降速率毫米 / 小時毫米 / 小時 整體健康狀態評估 整體健康狀態評估 (general health assessment): 100 mm 圖像模擬量表中所呈現的整體健康狀態 1026

37 附表十五全民健康保險使用 etanercept;adalimumab;golimumab;abatacept 申請表 符合標準 DMARDs 療法失敗 ( 定義請參照 etanercept;adalimumab;golimumab;abatacept 使用規範, 續用申請時免填 DMARDs 名稱劑量使用期間 Methotrexate mg/week 年月日至年月日 Hydroxychloroquine mg/day 年月日至年月日 Sulphasalazine g/day 年月日至年月日 IM Gold mg/week 年月日至年月日 D-penicillamine mg/day 年月日至年月日 Azathioprine mg/day 年月日至年月日 Leflunomide mg/day 年月日至年月日 Cyclosporine mg/day 年月日至年月日 是否合併使用 prednisolone Prednisolone 劑量 使用期間 mg/day 年月日至年月日 經過 DMARDs 藥物六個月充分治療後, 病患之 DAS 28 積分 : ( 若以 DMARDs 藥物合併使用 prednisolone 申請者, 則無須填寫此欄位 ) DMARDs 藥物合併使用 prednisolone, 經三個月充分治療後, 病患之 DAS 28 積分 : ( 若以 DMARDs 藥物不合併使用 prednisolone 申請者, 則無須填寫此欄位 ) 若 DMARDs 藥物治療未達標準目標劑量 ( standard target dose), 請說明藥物引起之副作用 : 符合 需排除或停止 etanercept;adalimumab;golimumab;abatacept 使用之情形 是否有 etanercept;adalimumab;golimumab;abatacept 仿單記載之禁忌情形 婦女是否正在懷孕或授乳 病患是否罹患活動性感染之疾病 病患是否具有高度感染機會之情形, 其中包括 1. 慢性腿部潰瘍,2. 未經完整治療之結核病的病患 ( 包括潛伏結核感染治療未達四週者, 申請時應檢附潛伏結核感 染篩檢紀錄及治療紀錄供審查 ),3. 過去 12 個月內曾罹患感染性關節炎者,4. 人工 關節受到感染 該人工關節未除去前, 不可使用 etanercept;adalimumab; golimumab;abatacept,5. 頑固性或復發性的胸腔感染疾病,6. 具有留置導尿管之情形 1027

38 病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤 病患是否罹患多發性硬化症 (multiple sclerosis) 使用 etanercept;adalimumab;golimumab;abatacept 療效 : 經過 DMARDs 藥 物 6 個月治療後或合併使用 prednisolone 3 個月治療後 DAS28 總積分下降程度大 於等於 ( )1.2, 或總積分仍小於 3.2 者 使用 etanercept;adalimumab;golimumab;abatacept 發生懷孕或不良事件 ( 包括 : 惡性腫瘤 該藥物引起的嚴重毒性 嚴重的感染性疾病 ) 申請醫師 ( 簽名蓋章 ): 內科專科醫師證書 : 內專字第 號 醫事機構章戳 : 風濕病專科醫師證書 : 中僂字第 號 1028

39 附表十六之一 : 全民健康保險使用 etanercept 申請表 ( 四歲至十七歲兒童 ) 醫院代號 醫院名稱 申請日期 病人姓名 性别 出生日期 身份證號 病歷號碼 自 年 月 日 藥品代碼 用法用量 使用期間 至 年 月 日 符合活動性多關節幼年型慢性關節炎之診斷 : 1. 全身性 (systemic) 2. 多發性關節炎 (polyarticular) ( 類風濕性因子陽性或陰性者皆可 ) 3. 擴散型的嚴重少數關節炎 (extended oligoarticular) 診斷條件 :( 請列出符合之臨床 血液及 X 光條件 ) 符合活動性關節炎 ( 請附治療前後關節腫脹之相關照片或關節 X 光檢查報告 ) 評估時間 年 月 日 評估時間 年 月 日 腫脹關節 請詳列關節於下 請詳列關節於下 疼痛或壓痛關節請詳列關節於下請詳列關節於下 活動範圍受到限制關節請詳列關節於下請詳列關節於下 腫脹關節的總數 疼痛或壓痛關節的總數 活動範圍受到限制的關節總數醫師的整體評估 紅血球沈降速率 (ESR) CRP (mg/dl) 1029

40 附表十六之一 : 全民健康保險使用 etanercept 申請表 ( 四歲至十七歲兒童 ) 符合標準療法失敗 藥物名稱 劑量 使用期間 Methotrexate mg/m 2 /week 年 月 日至 年 月 日 類固醇 ( 藥名 ) mg/kg/day 年 月 日至 年 月 日 其他 mg/day 年 月 日至 年 月 日 若藥物治療未達標準目標劑量, 請說明藥物引起之副作用 : 符合 需排除或停止 etanercept 使用之情形 是 是否有 etanercept 仿單記載之禁忌情形 否 是 病患是否懷孕或正在授乳 否 是 病患是否罹患活動性的感染疾病 否 是否是否是否是否是否是否 未經完整治療之結核病的病患 ( 包括潛伏結核感染治療未達四週者, 申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查 ) 病患身上是否帶有人工關節, 罹患或先前曾罹患敗血症 (sepsis) 病患是否罹患惡性腫瘤或具有癌症前兆 (pre-malignancy) 病患是否有免疫功能不全 使用 etanercept 療效不彰 : 經過六個月治療後, 未達療效反應標準或有惡化現象 使用 etanercept 發生懷孕或不良事件 ( 包括 : 惡性腫瘤 該藥物引起的嚴重毒性 嚴重的感染性疾病 ) 申請醫師 ( 簽名蓋章 ): 內科專科醫師證書 : 內專醫字第 號 風濕病專科醫師證書 : 中僂專醫字第 號 醫事機構章戳 : 小兒科專科醫師證書 : 兒專醫字第 號 小兒過敏免疫專科醫師證書 : 專醫字第 號 1030

41 附表十六之二 : 全民健康保險使用 adalimumab 申請表 ( 十三歲至十七歲兒童 ) 醫院代號 醫院名稱 申請日期 病人姓名 性别 出生日期 身份證號 病歷號碼 自 年 月 日 藥品代碼 用法用量 使用期間 至 年 月 日 符合活動性多關節幼年型慢性關節炎之診斷 : 1. 全身性 (systemic) 2. 多發性關節炎 (polyarticular) ( 類風濕性因子陽性或陰性者皆可 ) 3. 擴散型的嚴重少數關節炎 (extended oligoarticular) 診斷條件 :( 請列出符合之臨床 血液及 X 光條件 ) 符合活動性關節炎 ( 請附治療前後關節腫脹之相關照片或關節 X 光檢查報告 ) 評估時間 年 月 日 評估時間 年 月 日 腫脹關節 請詳列關節於下 請詳列關節於下 疼痛或壓痛關節請詳列關節於下請詳列關節於下 活動範圍受到限制關節請詳列關節於下請詳列關節於下 腫脹關節的總數 疼痛或壓痛關節的總數 活動範圍受到限制的關節總數醫師的整體評估紅血球沈降速率 (ESR) CRP (mg/dl) 1031

42 附表十六之二 : 全民健康保險使用 adalimumab 申請表 ( 十三歲至十七歲兒童 ) 符合標準療法失敗 藥物名稱 劑量 使用期間 Methotrexate mg/m 2 /week 年 月 日至 年 月 日 類固醇 ( 藥名 ) mg/kg/day 年 月 日至 年 月 日 其他 mg/day 年 月 日至 年 月 日 若藥物治療未達標準目標劑量, 請說明藥物引起之副作用 : 符合 需排除或停止 adalimumab 使用之情形 是 是否有 adalimumab 仿單記載之禁忌情形 否 是 病患是否懷孕或正在授乳 否 是 病患是否罹患活動性的感染疾病 否 是 未經完整治療之結核病的病患 ( 包括潛伏結核感染治療未達四週 否 者, 申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查 ) 是否是否是否是否是否 病患身上是否帶有人工關節, 罹患或先前曾罹患敗血症 (sepsis) 病患是否罹患惡性腫瘤或具有癌症前兆 (pre-malignancy) 病患是否有免疫功能不全 使用 adalimumab 療效不彰 : 經過六個月治療後, 未達療效反應標準或有惡化現象 使用 adalimumab 發生懷孕或不良事件 ( 包括 : 惡性腫瘤 該藥物引起的嚴重毒性 嚴重的感染性疾病 ) 申請醫師 ( 簽名蓋章 ): 內科專科醫師證書 : 內專醫字第 號 風濕病專科醫師證書 : 中僂專醫字第 號 醫事機構章戳 : 小兒科專科醫師證書 : 兒專醫字第 號 小兒過敏免疫專科醫師證書 : 專醫字第 號 1032

43 附表十七全民健康保險使用 Tacrolimus 兒童患部面積計算圖 Barkin 公式 1033

44 附表十八全民健康保險血友病患者使用 第八 第九凝血因子 治療紀錄表 姓名 : 體重 : 公斤診斷 : A 型血友病 輕 中 重 領藥日 ( 年 / 月 / 日 ): / / 領藥量 ( 瓶 ): 藥名 : 注射日 ( 月 / 日 ) 上午 注射時間 下午 注射量 時間 ( 時 / 分 ) ( 瓶 ) 自己 父親 注射者 母親 診所 B 型血友病 輕 中 重 出血部位 ( 請依背面圖示填寫 ) 其它左右代號或部位 注射效果 改善 未改善 注射次數 副作用 備註 :1. 下次回診時, 請務必攜帶此紀錄 2. 血部位說明請見背面圖示 3. 注射次數 : 每次出血時第一次注射請寫 1, 第二次注射請寫 2, 依此類推 預防性注射請寫 1034

45 1035

46 附表十九全民健康保險使用 Pilocarpine hydrochloride 口服劑型治療後, 症狀改善評量表病人姓名 : 病歷號碼 : ( 請依自覺程度給分 ): 1. 使用 pilocarpine hydrochloride 口服劑型後, 以前口腔乾燥的情形是否有改善? 完全改善 (3) 明顯改善 (2) 輕微改善 (1) 沒有改善 (0) 更加嚴重 (-1) 2. 使用 pilocarpine hydrochloride 口服劑型後, 以前晚上睡覺時, 需要起來喝水的次數是 否有改善? 完全改善 (3) 明顯改善 (2) 輕微改善 (1) 沒有改善 (0) 更加嚴重 (-1) 3. 使用 pilocarpine hydrochloride 口服劑型後, 以前隨身準備水的習慣是否有改善? 完全改善 (3) 明顯改善 (2) 輕微改善 (1) 沒有改善 (0) 更加嚴重 (-1) 4. 使用 pilocarpine hydrochloride 口服劑型後, 以前口渴的情況是否有改善? 完全改善 (3) 明顯改善 (2) 輕微改善 (1) 沒有改善 (0) 更加嚴重 (-1) 5. 使用 pilocarpine hydrochloride 口服劑型後, 以前吞東西困難的情況是否有改善? 完全改善 (3) 明顯改善 (2) 輕微改善 (1) 沒有改善 (0) 更加嚴重 (-1) 6. 使用 pilocarpine hydrochloride 口服劑型後, 以前說話困難的情況是否有改善? 完全改善 (3) 明顯改善 (2) 輕微改善 (1) 沒有改善 (0) 更加嚴重 (-1) 7. 使用 pilocarpine hydrochloride 口服劑型後, 以前舌頭燒灼的感覺是否有改善? 完全改善 (3) 明顯改善 (2) 輕微改善 (1) 沒有改善 (0) 更加嚴重 (-1) 8. 使用 pilocarpine hydrochloride 口服劑型後, 以前嘴唇乾燥, 龜裂的症狀是否有改善? 完全改善 (3) 明顯改善 (2) 輕微改善 (1) 沒有改善 (0) 更加嚴重 (-1) 9. 使用 pilocarpine hydrochloride 口服劑型後, 以前感覺不到味覺的症狀是否有改善? 完全改善 (3) 明顯改善 (2) 輕微改善 (1) 沒有改善 (0) 更加嚴重 (-1) 10. 使用 pilocarpine hydrochloride 口服劑型後, 以前聲音沙啞或改變的情形是否有改 善? 完全改善 (3) 明顯改善 (2) 輕微改善 (1) 沒有改善 (0) 更加嚴重 (-1) 勾選完後, 請交由醫師評量你口乾的症狀 總分 : 繼續服用 pilocarpine hydrochloride 口服劑型 不建議服用 pilocarpine hydrochloride 口服劑型 醫師簽章 : 日期 : 附註 : 總分大於十分 ( 含 ) 以上者, 証明病人服用 pilocarpine hydrochloride 口服劑型的確有改善, 可以 繼續服用 若低於 10 分, 則不建議服用 1036

47 附表二十全民健康保險使用 Cevimeline hydrochloride 治療後, 症狀改善評量表 病人姓名 : 病歷號碼 : ( 請依自覺程度給分 ): 1. 使用 cevimeline hydrochloride 後, 以前口腔乾燥的情形是否有改善? 完全改善 (3) 明顯改善 (2) 輕微改善 (1) 沒有改善 (0) 更加嚴重 (-1) 2. 使用 cevimeline hydrochloride 後, 以前晚上睡覺時, 需要起來喝水的次數是否有改 善? 完全改善 (3) 明顯改善 (2) 輕微改善 (1) 沒有改善 (0) 更加嚴重 (-1) 3. 使用 cevimeline hydrochloride 後, 以前隨身準備水的習慣是否有改善? 完全改善 (3) 明顯改善 (2) 輕微改善 (1) 沒有改善 (0) 更加嚴重 (-1) 4. 使用 cevimeline hydrochloride 後, 以前口渴的情況是否有改善? 完全改善 (3) 明顯改善 (2) 輕微改善 (1) 沒有改善 (0) 更加嚴重 (-1) 5. 使用 cevimeline hydrochloride 後, 以前吞東西困難的情況是否有改善? 完全改善 (3) 明顯改善 (2) 輕微改善 (1) 沒有改善 (0) 更加嚴重 (-1) 6. 使用 cevimeline hydrochloride 後, 以前說話困難的情況是否有改善? 完全改善 (3) 明顯改善 (2) 輕微改善 (1) 沒有改善 (0) 更加嚴重 (-1) 7. 使用 cevimeline hydrochloride 後, 以前舌頭燒灼的感覺是否有改善? 完全改善 (3) 明顯改善 (2) 輕微改善 (1) 沒有改善 (0) 更加嚴重 (-1) 8. 使用 cevimeline hydrochloride 後, 以前嘴唇乾燥, 龜裂的症狀是否有改善? 完全改善 (3) 明顯改善 (2) 輕微改善 (1) 沒有改善 (0) 更加嚴重 (-1) 9. 使用 cevimeline hydrochloride 後, 以前感覺不到味覺的症狀是否有改善? 完全改善 (3) 明顯改善 (2) 輕微改善 (1) 沒有改善 (0) 更加嚴重 (-1) 10. 使用 cevimeline hydrochloride 後, 以前聲音沙啞或改變的情形是否有改善? 完全改善 (3) 明顯改善 (2) 輕微改善 (1) 沒有改善 (0) 更加嚴重 (-1) 勾選完後, 請交由醫師評量你口乾的症狀 總分 : 繼續服用 cevimeline hydrochloride 不建議服用 cevimeline hydrochloride 醫師簽章 : 日期 : 附註 : 總分大於十分 ( 含 ) 以上者, 証明病人服用 cevimeline hydrochloride 的確有改善, 可以繼續 服用 若低於 10 分, 則不建議服用 1037

48 附表二十一之一全民健康保險僵直性脊椎炎使用 adalimumab/etanercept/golimumab 申請表 醫院代號 醫院名稱 申請日期 病人姓名 性別 出生日期 身分證號病歷號碼自年月日使用期間藥品代碼用法用量至年月日 符合下列所有條件 : 1. 年齡 18 歲以上 2. HLA B27 陽性 ( 檢附報告影本 ) 3. 符合 1984 年修定的僵直性關節炎診斷條件 (1984 Modified New York Criteria): 臨床症狀及身體檢查, 下列三條件至少需符合二項 (1) 下背痛及晨間僵硬的症狀持續 3 個月以上 (2) 腰椎額狀面與矢狀面活動受限 (3) 胸廓擴張受限 4. X 光 (plain X Ray) 檢查需有薦腸關節炎 : 雙側性二級以上, 或單側性三級以上 附有報告影印或 X 光影像光碟 5. 所有的病患都必須曾經使用過至少 2 種 (NSAIDs) 進行充分的治療, 但療效不彰 充分治療的定義為 : 使用最高建議劑量或最高耐受劑量的 NSAID 抗發炎藥物在同一家醫院連續治療三個月以上, 且每種 NSAID 至少使用四週以上, 除非出現毒性而停藥, 需以附表二十一之二為根據記錄 NSAID 之毒性送審 NSAID 1 藥名 劑量 使用期限 NSAID 2 藥名 劑量 使用期限 6. 周邊關節炎患者必須曾經同時使用 NSAIDs 和 sulfasalazine 進行充分的治療, sulfasalazine 需以 2 g/day 之標準治療 4 個月或以上, 除非有相関毒性發生而停藥, 並有適當病歷記載者 Sulfasalazine 劑量 使用期限 7. 必須附有 (1) 風濕或免疫專科醫師且具有保險人核定復健處方權之醫師所開立之運動衛教証明書和 (2) 病患自身在家運動狀况聲明書 8. 活動性疾病持續四週以上 ( 需連續二次檢查 BASDAI 6 ESR > 28 mm/1 hr 且 CRP > 1 mg/dl, 且二次檢查之間隔需經過至少 4 周以上充分治療 ) 評估日期年月日年月日 BASDAI 分數 ESR (mm/1 hr) CRP (mg/dl) 9. 病患需填具藥物使用同意書以示瞭解本藥物之適應症 禁忌及副作用 符合繼續使用之療效評估 : 1. 初次使用者治療 12 週評估 BASDAI: 與使用前比較, 出現 50% 以上的進步或減少 2 分以上, 方得繼續使用 2. 繼續使用者, 需每 12 週評估一次, 再次提出申請續用 請填寫初次使用 adalimumab/etanercept/golimumab 治療前之 BASDAI 分數 BASDAI 分數 : ( 評估日期 : 年月日 ) 1038

49 附表二十一之一全民健康保險僵直性脊椎炎使用 adalimumab/etanercept/golimumab 申請表 符合 需排除或停止 adalimumab/etanercept/golimumab 使用之情形 是否有 adalimumab/etanercept/golimumab 仿單記載之禁忌情形 婦女是否正在懷孕或授乳 病患是否罹患活動性感染之疾病或有 B 肝 C 肝活動性感染或結核病 病患是否具有高度感染機會之情形, 其中包括 : 1. 慢性腿部潰瘍 2. 未經完整治療之結核病的病患 ( 包括潛伏結核感染治療未達四週者, 申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查 ) 3. 過去 12 個月內曾罹患感染性關節炎者 4. 曾有人工關節感染, 若該人工關節未去除前, 不可使用 5. 頑固性或復發性的胸腔感染疾病 6. 具有留置導尿管之情形 病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤 病患是否罹患狼瘡或多發性硬化症 (multiple sclerosis) 使用 adalimumab/etanercept/golimumab 發生懷孕或不良事件 ( 包括 : 惡性腫瘤 該藥物引起的嚴重毒性 嚴重的感染性疾病 ) 申請醫師 ( 簽名蓋章 ): 內科專科醫師證書 : 內專字第 號 醫事機構章戳 : 風濕病專科醫師證書 : 中僂字第 號 免疫專科醫師證書 : 中免專字第 號 1039

50 附表二十一之二 NSAID 藥物副作用 : 準備使用 TNF 拮抗劑治療僵直性脊椎炎與乾癬性關節炎時的非類固醇類消炎止痛劑 (NSAIDs) 毒性標準及嚴重度說明 ULN = 正常值上限 1040 LLN = 正常值下限 不良事件最低等級簡述毒性分級 消化道 厭食 食量改變, 但無體重明顯減輕的現象 需使用口服營養補充劑 2 ( 或更高 ) 便秘 症狀會對日常生活 (ADLs) 造成干擾, 需按時使用緩瀉劑或使用灌腸 3 ( 或更高 ) 劑 腹瀉 比治療之前, 每日排便次數增加 4-6 次 2 ( 或更高 ) 噁心 食量明顯降低 2 ( 或更高 ) 非潰瘍性消化不良 每 24 小時發作大於 2 次, 至少連續 5 天, 且無法對同時施行的標準 2 ( 或更高 ) 消化不良治療產生反應 重新使用 NSAID 治療至少一次, 結果仍然失敗 口腔炎 出現疼痛性紅斑 水腫或潰瘍, 但仍可進食或吞嚥 2 ( 或更高 ) 嘔吐 24 小時內發生兩次 ( 含 ) 以上 1 ( 或更高 ) 體重增加 / 減輕 體重增加或減輕 20% 3 ( 或更高 ) 血液 凝血酶原時間 (PT) PT > 2 x ULN 3 ( 或更高 ) 貧血 Hb < 8.0 g/dl 3 ( 或更高 ) 溶血現象 有證據顯示紅血球破壞程度且 Hb 下降 2gm/dL, 但不需輸血 2 ( 或更高 ) 出血 出現症狀, 需進行輸血 / 手術或內視鏡治療 3 ( 或更高 ) 白血球減少症 WBC < 3,000/mm 3 3 ( 或更高 ) 嗜中性白血球低下症 嗜中性白血球計數 <1,500/mm 3 2 ( 或更高 ) 靜脈炎 發生靜脈炎 2 ( 或更高 ) 血小板減少症 血小板計數 < 100,000/mm 3 3 ( 或更高 ) 心血管 心律不整 出現症狀且需接受治療 3 ( 或更高 ) 心臟功能 對治療產生鬱血性心臟衰竭 3 ( 或更高 ) 高血壓 收縮壓上升 20 mmhg, 或原本正常的血壓升高至 >150/100 2 ( 或更高 ) 局部缺血 需接受手術治療 3 ( 或更高 ) 心包積水 / 心包炎 心包炎 ( 心包摩擦音 ECG 出現變化 或胸痛 ) 2 ( 或更高 ) 中樞神經系統 運動失調 出現輕度症狀, 會干擾身體功能, 但不影響日常活動 2 ( 或更高 ) 意識程度降低 出現嗜睡或鎮靜反應, 會干擾身體功能, 但不影響日常活動 2 ( 或更高 ) 頭痛 ( 嚴重 ) 嚴重頭痛 ( 需使用複合鎮痛劑 ), 且疼痛程度或鎮痛劑的使用會對日常 3 ( 或更高 ) 生活造成干擾 非細菌性腦膜炎 聽力 耳鳴或聽力減弱, 但不需治療 2 ( 或更高 ) 失眠 經常難以入睡, 並會對日常生活造成干擾 3 ( 或更高 ) 情緒轉變 情緒轉變, 會干擾身體功能, 但不影響日常活動 2 ( 或更高 ) 感覺 ( 神經病變 ) 深部肌腱反射減弱或出現感覺異常的現象, 但不影響身體功能 1 ( 或更高 ) 動作協調不良 出現輕度症狀, 會干擾身體功能, 但不影響日常活動 2 ( 或更高 )

51 視力出現症狀並會干擾身體功能, 但不影響日常活動 3 ( 或更高 ) 皮膚 禿髮 毛髮明顯減少 2 ( 或更高 ) 發癢 症狀強烈且分佈範圍廣泛, 並會對日常生活造成干擾 3 ( 或更高 ) 光敏感 出現疼痛性紅斑及 ( 或 ) 水泡 2 ( 或更高 ) 皮疹 / 脫皮 出現分散的斑狀或丘狀皮疹或紅斑, 並有搔癢或其它相關症狀, 分佈 2 ( 或更高 ) 範圍 <50% 體表面積 ; 或出現局部脫皮的現象或其它病變, 分佈範圍 <50% 體表面積 蕁麻疹 需接受 < 24 小時的藥物治療 3 ( 或更高 ) 血管炎 需使用類固醇治療 3 ( 或更高 ) 肝臟 血清鹼性磷酸酶 2.5 x ULN 2 ( 或更高 ) 膽紅素升高 > 1.5 x ULN 3 ( 或更高 ) 轉胺酶升高 一次檢查的結果顯示 ALT 及 ( 或 )AST > 2.5 x ULN, 或 3 次檢查的結果顯示 >1.5 x ULN 2 ( 或更高 ) 呼吸道 咳嗽 ( 嚴重 ) 嚴重咳嗽或咳嗽性痙攣, 且治療控制效果不佳或無法對治療產生反 3 ( 或更高 ) 應 證據顯示停止治療後可恢復正常 呼吸困難 用力時會出現呼吸短促的現象, 進行一般的日常活動時也會出現症 2 ( 或更高 ) 狀 肺炎 / 肺浸潤 X 光檢查發現變化, 且需使用類固醇或利尿劑治療 2 ( 或更高 ) 肺纖維化 需使用類固醇或利尿劑治療 2 ( 或更高 ) 腎臟 尿素 2.5 x ULN 2 ( 或更高 ) 膀胱炎 經常排尿困難 ; 有肉眼可見的血尿現象 ; 細菌培養呈陰性反應 重新 2 ( 或更高 ) 治療仍會再度發生 血鉀升高 6.0 mmol/l 3 ( 或更高 ) 血尿 血尿現象肉眼明顯可見 2 ( 或更高 ) 水腫 膝部或較高的部位出現凹陷性水腫 3 ( 或更高 ) 蛋白尿 2+ 級 ( 含 ) 以上 ( 或 克 /24 小時 ) 2 ( 或更高 ) 腎功能損害 肌酸酐廓清率 <30 毫升 / 分鐘 3 ( 或更高 ) 其它 過敏 蕁麻疹 藥物熱 >38 C 或支氣管痙攣 2 ( 或更高 ) 發燒 ( 未出現嗜中性 體溫 >39 C ( 口溫或耳溫 ) 2 ( 或更高 ) 白血球減少的現象 ) 感染 嚴重的全身性感染, 需接受 IV 抗菌治療或住院治療 3 ( 或更高 ) 冒汗 經常發生, 並會汗濕全身,72 小時內發生 > 4 次 2 ( 或更高 ) 1041

52 附表二十二之一 : 全民健康保險乾癬性周邊關節炎使用 Adalimumab/Etanercept 申請表 醫院代號 醫院名稱 申請日期 病人姓名 性別 出生日期 身分證號病歷號碼自年月日使用期間藥品代碼用法用量至年月日 符合下列所有條件 : 經內科專科醫師且具有風濕或免疫專科醫師證書者診斷為乾癬性關節炎患者 曾經皮膚科醫師診斷為乾癬患者, 或經皮膚切片診斷為乾癬患者 三個或是三個以上的疼痛關節及三個或三個以上的腫脹關節, 且至少間隔一個月或一個月以上之連續兩次評估均符合上述條件 ( 需附關節腫脹相關 X- 光片或照片輔証 ) 已先使用非類固醇類消炎止痛劑 (NSAIDs) 及疾病修飾治療藥物 (DMARDs) 且曾經使用過至少 2 種疾病修飾治療藥物 (DMARDs) 進行充分的治療, 但療效不彰 ( 定義請參照給付規定 ) (1) DMARD1 藥名 劑量 使用期限 副作用說明 (2) DMARD2 藥名 劑量 使用期限 副作用說明 (3) DMARD3 藥名 劑量 使用期限 副作用說明 符合繼續使用之療效評估 : 療效定義 : 治療 12 週後, 評估乾癬關節炎反應標準 附表二十二之三, 其標準為下列四項中至少有二項較原基礎值改善, 且其中一項需為疼痛關節或腫脹關節的關節總數, 且下述各種指標不得有任一項惡化, 方得繼續使用 疼痛關節的關節總數較原基礎值改善 腫脹關節的關節總數較原基礎值改善 醫師的整體評估較原基礎值改善 病患的整體評估較原基礎值改善 上述 4 種指標皆無惡化 註 : 改善之定義請參照給付規定 1042

53 附表二十二之一 : 全民健康保險乾癬性周邊關節炎使用 Adalimumab/Etanercept 申請表 符合 需排除或停止 adalimumab/etanercept 使用之情形 是否有 adalimumab/etanercept 仿單記載之禁忌情形 婦女是否正在懷孕或授乳 病患是否罹患活動性感染之疾病或有 B 肝 C 肝活動性感染或結核病 病患是否具有高度感染機會之情形, 其中包括 : 1. 慢性腿部潰瘍 2. 未經完整治療之結核病的病患 ( 包括潛伏結核感染治療未達四週者, 申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查 ) 3. 過去 12 個月內曾罹患感染性關節炎者 4. 曾有人工關節感染, 若該人工關節未去除前, 不可使用 5. 頑固性或復發性的胸腔感染疾病 6. 具有留置導尿管之情形 病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤病患是否罹患狼瘡或多發性硬化症 (multiple sclerosis) 使用 adalimumab/etanercept 發生懷孕或不良事件 ( 包括 : 惡性腫瘤 該藥物引起的嚴重毒性 嚴重的感染性疾病 ) 申請醫師 ( 簽名蓋章 ): 內科專科醫師證書 : 內專字第 號 風濕病專科醫師證書 : 中僂字第 號 免疫專科醫師證書 : 中免專字第 號 醫事機構章戳 : 1043

54 附表二十二之二 : 乾癬性周邊關節炎使用 DMARDs 標準目標劑量及有效治療劑量的定義 (1) 符合標準疾病修飾類藥物 (DMARDs) 療法失敗的定義之前, 應達到使用的標準目標劑量 (standard target doses): Sulphasalazine 2 g/ 天 ( 分次使用 ) Methotrexate 15 mg/ 週 Cyclosporine 3-5 mg/kg/ 天 Leflunomide 20 mg/ 天 (2) 疾病修飾類藥物 (DMARDs) 有效治療劑量 (therapeutic doses) 的定義 : Sulphasalazine 1-2 g/ 天 ( 分次使用 ) Methotrexate 7.5 mg/ 週 Cyclosporine 3 mg/kg/ 天 Leflunomide 10 mg/ 天 1044

55 附表二十二之三 : 乾癬性關節炎評估表 有 78 個可能疼痛及 76 個可能腫脹關節, 應記錄其症狀 ; 有症狀為 1 分, 沒症狀為 0 分 ( 申請續用時填原始評估日期及分數 ) JOINT RIGHT 右邊 LEFT 左邊 Tender Swollen Tender Swollen Temp. Mandibular Sternoclavicular Acromioclavicular Shoulder Elbow Wrist CMC MCP1 MCP2 MCP3 MCP4 MCP5 PIP1 PIP2 PIP3 PIP4 PIP5 DIP2 DIP3 DIP4 DIP5 Hip 不計 不計 Knee Ankle Tarsi MTP1 MTP2 MTP3 MTP4 MTP5 Toes(PIP)1 PIP2 PIP3 PIP4 PIP5 Toes (DIP)2 DIP3 DIP4 DIP5 目前評估日期 : 年 月 日 1. Tender joint score: 2. Swollen joint score: 原始評估日期 : 年 月 日 1. Tender joint score: 2. Swollen joint score: 病人自我評估目前 (0-5 分 ), 評估日期 : 年 月 日 病人自我評估原始 (0-5 分 ), 評估日期 : 年 月 日 醫師整體評估目前 (0-5 分 ), 評估日期 : 年 月 日 醫師整體評估原始 (0-5 分 ), 評估日期 : 年 月 日 1045

56 附表二十二之四 : 全民健康保險乾癬性脊椎病變使用 Adalimumab/Etanercept 申請表 醫院代號 醫院名稱 申請日期 病人姓名 性別 出生日期 身分證號病歷號碼自年月日使用期間藥品代碼用法用量至年月日 符合下列所有條件 : 1. 經內科專科醫師且具有風濕或免疫專科醫師證書者診斷為乾癬性關節炎患者 2. 曾經皮膚科醫師診斷為乾癬者, 或經皮膚切片診斷為乾癬患者 3. 下列三條件至少需符合二項 (1) 下背痛及晨間僵硬的症狀持續 3 個月以上 (2) 腰椎前屈活動受限 (3) 胸廓擴張受限 4. X 光 (plain X Ray) 檢查需有薦腸關節炎 : 單側性二級以上 附有報告影印及 X 光影像光碟 5. 病患必須曾使用過至少 2 種 (NSAIDs) 進行充分的治療, 但療效不彰 ( 定義請參照給付規定 ) NSAID 1 藥名 劑量 使用期限 NSAID 2 藥名 劑量 使用期限 6. 活動性疾病持續四週以上 ( 需連續二次檢查 BASDAI 6 ESR > 28 mm/1 hr 且 CRP > 1 mg/dl, 且二次檢查之間隔需經過至少 4 周以上充分治療 ) 評估日期年月日年月日 BASDAI 分數 ESR (mm/1 hr) CRP (mg/dl) 符合繼續使用之療效評估 : 1. 初次使用者治療 12 週評估 BASDAI: 與使用前比較, 出現 50% 以上的進步或減少 2 分以上, 方得繼續使用 2. 繼續使用者, 需每 12 週評估一次, 再次提出申請續用 申請續用者, 請填寫初次使用 Adalimumab/Etanercept 治療前之 BASDAI 分數 BASDAI 分數 : ( 評估日期 : 年月日 ) 1046

57 附表二十二之四 : 全民健康保險乾癬性脊椎病變使用 Adalimumab/Etanercept 申請表 ( 第二頁 ) 符合 需排除或停止 adalimumab/etanercept 使用之情形 是否有 adalimumab/etanercept 仿單記載之禁忌情形 婦女是否正在懷孕或授乳 病患是否罹患活動性感染之疾病或有 B 肝 C 肝活動性感染或結核病 病患是否具有高度感染機會之情形, 其中包括 : 1. 慢性腿部潰瘍 2. 未經完整治療之結核病的病患 ( 包括潛伏結核感染治療未達四週者, 申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查 ) 3. 過去 12 個月內曾罹患感染性關節炎者 4. 曾有人工關節感染, 若該人工關節未去除前, 不可使用 5. 頑固性或復發性的胸腔感染疾病 6. 具有留置導尿管之情形 病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤病患是否罹患狼瘡或多發性硬化症 (multiple sclerosis) 使用 adalimumab/etanercept 發生懷孕或不良事件 ( 包括 : 惡性腫瘤 該藥物引起的嚴重毒性 嚴重的感染性疾病 ) 申請醫師 ( 簽名蓋章 ): 內科專科醫師證書 : 內專字第 號 風濕病專科醫師證書 : 中僂字第 號 免疫專科醫師證書 : 中免專字第 號 醫事機構章戳 : 1047

58 附表二十二之五 :NSAID 藥物副作用準備使用 TNF 拮抗劑治療僵直性脊椎炎與乾癬性關節炎時的非類固醇類消炎止痛劑 (NSAIDs) 毒性標準及嚴重度說明 ULN = 正常值上限 1048 LLN = 正常值下限 不良事件最低等級簡述毒性分級 消化道 厭食 食量改變, 但無體重明顯減輕的現象 需使用口服營養補充劑 2 ( 或更高 ) 便秘 症狀會對日常生活 (ADLs) 造成干擾, 需按時使用緩瀉劑或使用 3 ( 或更高 ) 灌腸劑 腹瀉 比治療之前, 每日排便次數增加 4-6 次 2 ( 或更高 ) 噁心 食量明顯降低 2 ( 或更高 ) 非潰瘍性消化不良 每 24 小時發作大於 2 次, 至少連續 5 天, 且無法對同時施行 2 ( 或更高 ) 的標準消化不良治療產生反應 重新使用 NSAID 治療至少一次, 結果仍然失敗 口腔炎 出現疼痛性紅斑 水腫或潰瘍, 但仍可進食或吞嚥 2 ( 或更高 ) 嘔吐 24 小時內發生兩次 ( 含 ) 以上 1 ( 或更高 ) 體重增加 / 減輕 體重增加或減輕 20% 3 ( 或更高 ) 血液 凝血酶原時間 PT > 2 x ULN 3 ( 或更高 ) (PT) 貧血 Hb < 8.0 g/dl 3 ( 或更高 ) 溶血現象 有證據顯示紅血球破壞程度且 Hb 下降 2gm/dL, 但不需輸 2 ( 或更高 ) 血 出血 出現症狀, 需進行輸血 / 手術或內視鏡治療 3 ( 或更高 ) 白血球減少症 WBC < 3,000/mm 3 3 ( 或更高 ) 嗜中性白血球低下 嗜中性白血球計數 <1,500/mm 3 2 ( 或更高 ) 症 靜脈炎 發生靜脈炎 2 ( 或更高 ) 血小板減少症 血小板計數 < 100,000/mm 3 3 ( 或更高 ) 心血管 心律不整 出現症狀且需接受治療 3 ( 或更高 ) 心臟功能 對治療產生鬱血性心臟衰竭 3 ( 或更高 ) 高血壓 收縮壓上升 20 mmhg, 或原本正常的血壓升高至 >150/100 2 ( 或更高 ) 局部缺血 需接受手術治療 3 ( 或更高 ) 心包積水 / 心包炎 心包炎 ( 心包摩擦音 ECG 出現變化 或胸痛 ) 2 ( 或更高 ) 中樞神經系統 運動失調 出現輕度症狀, 會干擾身體功能, 但不影響日常活動 2 ( 或更高 ) 意識程度降低 出現嗜睡或鎮靜反應, 會干擾身體功能, 但不影響日常活動 2 ( 或更高 ) 頭痛 ( 嚴重 ) 嚴重頭痛 ( 需使用複合鎮痛劑 ), 且疼痛程度或鎮痛劑的使用會 3 ( 或更高 ) 對日常生活造成干擾 非細菌性腦膜炎 聽力 耳鳴或聽力減弱, 但不需治療 2 ( 或更高 ) 失眠 經常難以入睡, 並會對日常生活造成干擾 3 ( 或更高 ) 情緒轉變 情緒轉變, 會干擾身體功能, 但不影響日常活動 2 ( 或更高 )

59 感覺 ( 神經病變 ) 深部肌腱反射減弱或出現感覺異常的現象, 但不影響身體功 1 ( 或更高 ) 能 動作協調不良 出現輕度症狀, 會干擾身體功能, 但不影響日常活動 2 ( 或更高 ) 視力 出現症狀並會干擾身體功能, 但不影響日常活動 3 ( 或更高 ) 皮膚 禿髮 毛髮明顯減少 2 ( 或更高 ) 發癢 症狀強烈且分佈範圍廣泛, 並會對日常生活造成干擾 3 ( 或更高 ) 光敏感 出現疼痛性紅斑及 ( 或 ) 水泡 2 ( 或更高 ) 皮疹 / 脫皮 出現分散的斑狀或丘狀皮疹或紅斑, 並有搔癢或其它相關症 2 ( 或更高 ) 狀, 分佈範圍 <50% 體表面積 ; 或出現局部脫皮的現象或其它病變, 分佈範圍 <50% 體表面積 蕁麻疹 需接受 < 24 小時的藥物治療 3 ( 或更高 ) 血管炎 需使用類固醇治療 3 ( 或更高 ) 肝臟 血清鹼性磷酸酶 2.5 x ULN 2 ( 或更高 ) 膽紅素升高 > 1.5 x ULN 3 ( 或更高 ) 轉胺酶升高 一次檢查的結果顯示 ALT 及 ( 或 )AST > 2.5 x ULN, 或 3 次檢查的結果顯示 >1.5 x ULN 2 ( 或更高 ) 呼吸道 咳嗽 ( 嚴重 ) 嚴重咳嗽或咳嗽性痙攣, 且治療控制效果不佳或無法對治療產 3 ( 或更高 ) 生反應 證據顯示停止治療後可恢復正常 呼吸困難 用力時會出現呼吸短促的現象, 進行一般的日常活動時也會出 2 ( 或更高 ) 現症狀 肺炎 / 肺浸潤 X 光檢查發現變化, 且需使用類固醇或利尿劑治療 2 ( 或更高 ) 肺纖維化 需使用類固醇或利尿劑治療 2 ( 或更高 ) 腎臟 尿素 2.5 x ULN 2 ( 或更高 ) 膀胱炎 經常排尿困難 ; 有肉眼可見的血尿現象 ; 細菌培養呈陰性反 2 ( 或更高 ) 應 重新治療仍會再度發生 血鉀升高 6.0 mmol/l 3 ( 或更高 ) 血尿 血尿現象肉眼明顯可見 2 ( 或更高 ) 水腫 膝部或較高的部位出現凹陷性水腫 3 ( 或更高 ) 蛋白尿 2+ 級 ( 含 ) 以上 ( 或 克 /24 小時 ) 2 ( 或更高 ) 腎功能損害 肌酸酐廓清率 <30 毫升 / 分鐘 3 ( 或更高 ) 其它 過敏 蕁麻疹 藥物熱 >38 C 或支氣管痙攣 2 ( 或更高 ) 發燒 ( 未出現嗜中性 體溫 >39 C ( 口溫或耳溫 ) 2 ( 或更高 ) 白血球減少的現象 ) 感染 嚴重的全身性感染, 需接受 IV 抗菌治療或住院治療 3 ( 或更高 ) 冒汗 經常發生, 並會汗濕全身,72 小時內發生 > 4 次 2 ( 或更高 ) 1049

60 附表二十三 : 全民健康保險使用 rituximab 申請表 醫院代號 醫院名稱 申請日期 病人姓名 性別 出生日期 初次治療 身分證號病歷號碼自年月日使用期間藥品代碼用法用量至年月日 符合抗腫瘤壞死因子 (anti-tnf) 未達療效 Etanercept mg/ week DAS28 總積分下降程度 <1.2 Adalimumab mg/ two weeks DAS28 總積分仍 3.2 者 Golimumab mg/ month ( 請檢附使用 etanercept adalimumab 或 golimumab 六個月或以上之病歷影本 ) 符合腫瘤壞死因子 (TNF) 抑制療法無法耐受 ( 請檢附病歷影本 ) ( 請說明藥物引起不良反應之情形如副作用 發生 TB 或惡性腫瘤等 ): Etanercept mg/ week 引起之不良事件 : Adalimumab mg/ two weeks 引起之不良事件 : Golimumab mg/ month 引起之不良事件 : HBsAg + - Anti-HCV + - 符合 須排除或停止 rituximab 使用之情形 是否有 rituximab 仿單記載之禁忌情形 是否對 rituximab 過敏 病患是否罹患重度活動性感染症 未經完整治療之結核病的病患 ( 包括潛伏結核感染治療未達四週者, 申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查 ) 病患是否罹患重度心衰竭 (New York Heart Association class IV) 婦女是否正在懷孕或授乳 1050

61 醫院代號醫院名稱申請日期 病人姓名性別出生日期 重複療程 身分證號病歷號碼自年月日使用期間藥品代碼用法用量至年月日 使用 rituximab 療效 : ( 申請第 1 次重複療程者, 填寫初次療效 ; 申請第 2 次以上重複療程者, 填寫前兩 次療效 ) Day 1 年 月 日 mg, DAS28 總積分 Day 15 年 月 日 mg, Week 21 年 月 日, DAS28 總積分 DAS28 總積分下降程度 1.2 ( 下降 分 ), 或 DAS28 總積分 < 3.2 者 Day 1 年 月 日 mg, DAS28 總積分 Day 15 年 月 日 mg ( 給藥時機為 DAS28 總積分 3.2 者, 或 DAS28 總積分上升 0.6) Week 21 年 月 日, DAS28 總積分 DAS28 總積分下降程度 1.2 ( 下降 分 ), 或 DAS28 總積分 < 3.2 者 ( 請檢附當時申報 rituximab 之相關資料 ) 治療過程中是否發生不良事件 ( 請說明不良事件 : 如肝炎或嚴重感染等, 及不良事件發生之 時間 ): 符合 須排除或停止 rituximab 使用之情形 是否有 rituximab 仿單記載之禁忌情形 是否對 rituximab 過敏 病患是否罹患重度活動性感染症 婦女是否正在懷孕或授乳 未經完整治療之結核病的病患 ( 包括潛伏結核感染治療未達四週者, 申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查 ) 病患是否罹患重度心衰竭 (New York Heart Association class IV) 使用 rituximab 發生不良事件 ( 如藥物引起的嚴重毒性 嚴重的感染性疾病 ) 1051

62 28 處關節疾病活動度評估 Disease Activity Score, DAS 28 評估時間年月日 DAS28 積分 : 評估時間年月日 DAS28 積分 : 右左右左 觸痛腫脹觸痛腫脹觸痛腫脹觸痛腫脹 肩關節 手肘關節 手腕關節 MCP 關節 I MCP 關節 II MCP 關節 III MCP 關節 IV MCP 關節 V 姆指指間關節 PIP 關節 II PIP 關節 III PIP 關節 IV PIP 關節 V 膝關節 觸痛關節之總數 ( 左邊 + 右邊 ) 腫脹關節之總數 ( 左邊 + 右邊 ) 紅血球沉降速率 毫米 / 小時 毫米 / 小時 整體健康狀態評估 整體健康狀態評估 (general health assessment): 100 mm 圖像模擬量表中所呈現的整體健康狀態 申請醫師 ( 簽名蓋章 ): 醫事機構章戳 : 內科專科醫師證書 : 內專字第 號 風濕病專科醫師證書 : 中僂專字第 號 免疫專科醫師證書 : 中免專字第 號 1052

63 附表二十四之一 : 全民健康保險乾癬使用 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 申請表 醫院代號 醫院名稱 申請日期 病人姓名 性別 出生日期 身分證號病歷號碼自年月日使用期間藥品代碼用法用量至年月日 符合照光治療及其他系統性治療無效, 或因醫療因素而無法接受其他系統性治 療之全身慢性中 重度之乾癬或頑固之掌蹠性乾癬, 且影響功能 :( 定義請參照 給付規定 ) 1. 符合照光治療無效 ( 檢附詳細 3 個月照光劑量記錄 ) 2. 符合其他系統性治療無效 ( 目前未達 PASI 或 BSA 申請標準者, 需同時附 治療前後資料 ) 至少 2 種其他系統性用藥之使用時間 劑量及停用理由 使用劑量使用時間停用理由 Acitretin mg/day 年 月 日至 年 月 日 Methotrexate mg/week 年 月 日至 年 月 日 Cyclosporin mg/day 年 月 日至 年 月 日 患者體重 : kg 3-1 符合全身慢性中 重度之乾癬 ( 檢附至少 6 個月病歷影本, 治療已滿 3 個月, 未滿 6 個月, 得合併它院就診病歷 ) 3-2 符合頑固之掌蹠性乾癬者 ( 檢附照片應包括前 後 左 右至少四張, 並視需要加附頭部 掌 蹠照片 ) 4. 乾癬面積暨嚴重度指數 Psoriasis Area Severity Index(PASI) 10 ( 不適 用 PASI 測定如膿疱性乾癬, 則以範圍 10% 體表面積 ) PASI=0.1*( + + )* +0.3*( + + )* + = 0.2*( + + )* +0.4*( + + )* 1053

64 符合繼續使用之療效評估 : 初次療程 1. 於初次療程之第 12 週 ( 使用 ustekinumab 者為第 16 週 ) 評估時, 至少有 PASI25 療效 2. 於初次療程, 經過 6 個月治療後,PASI 或體表面積改善達 50% 3. 原先使用 cyclosporin 控制有效且腎功能異常 (Creatinine 基礎值上升 30%) 者, 於 6 個月療程 ( 初次療程 ) 結束後, 因回復使用 cyclosporin 產生腎功能異常, 或其他無法有效控制之副作用, 經減藥後仍無法有效控制乾癬 ( 不符合者下次申請應於 1 年後 ) 重複療程 4. 再次申請時, 符合下列條件之一 : i. PASI 10( 需附照片 ); ii. 停藥後至少有 50% 復發 ( 需附上次療程治療前 後及本次照片 ); iii. 原 PASI>20 者, 經治療後目前仍符合 PASI 10, 且與初次治療前療效達 PASI50 5. 上次治療至今病歷影本, 至多附 6 個月, 以及申請日期之臨床照片 上次申請之 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 使用時間及使用劑量 : 使用劑量使用時間 PASI 治療前後數值 mg/week 年 月 日至 年 月 日 mg/week 年 月 日至 年 月 日 mg/week 年 月 日至 年 月 日 符合 需排除或停止使用之情形 是否有 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 仿單記載之禁忌情形 1054

65 婦女是否正在懷孕或授乳 病患是否罹患活動性感染之疾病 病患是否具有高度感染機會之情形, 其中包括 1. 慢性腿部潰瘍,2. 未經完整治療之結核病的病患 ( 包括潛伏結核感染治療未達四週者, 申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查 ),3. 過去 12 個月內曾罹患感染性關節炎者,4. 人工關節受到感染 該人工關節未除去前, 不可使用 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab,5. 頑固性或復發性的胸腔感染疾病,6. 具有留置導尿管之情形 病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤病患是否罹患多發性硬化症 (multiple sclerosis) 於初次療程, 經過 6 個月治療後 PASI 下降程度未達 50% 使用 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 已達 PASI75 療效 : 治療超過 3 個月, 達 PASI75 且病灶未符合 PASI 10 使用 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 發生懷孕或不良事件 ( 包括 : 惡性腫瘤 該藥物引起的嚴重毒性 嚴重的感染性疾病 ) 申請醫師 ( 簽名蓋章 ): 專科醫師證書 : 專字第號 醫事機構章戳 : 1055

66 附表二十四之二 : 全民健康保險乾癬 ( 慢性紅皮症乾癬部分 ) 使用 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 申請表 醫院代號醫院名稱申請日期 病人姓名性別出生日期 身分證號病歷號碼自年月日使用期間藥品代碼用法用量至年月日 符合經系統性治療無效, 或因醫療因素而無法接受其他系統性治療之慢性紅皮 症乾癬 :( 定義請參照給付規定 ) 1. 符合範圍 75% 體表面積, 且病史超過 1 年 2. 符合以 cyclosporin 足量 (5mg/kg/d, 除非有明顯不良反應 ) 治療 6 個月以 上, 停藥未滿 3 個月即復發到 PASI>10 或體表面積 >30( 需經皮膚科醫 師評估 ) 使用劑量使用時間停用理由 cyclosporin mg/day 年 月 日至 年 月 日 3. 符合以 methotrexate 及 acitretin 治療無效 ( 目前未達 PASI 或 BSA 申請標 準者, 需同時附治療前後資料 ) 使用劑量使用時間停用理由 Acitretin mg/day 年 月 日至 年 月 日 Methotrexate mg/week 年 月 日至 年 月 日 患者體重 : kg 4. 乾癬面積暨嚴重度指數 Psoriasis Area Severity Index(PASI) 10 ( 不適 = 用 PASI 測定如膿疱性乾癬, 則以範圍 10% 體表面積 ) PASI=0.1*( + + )* +0.3*( + + )* + 0.2*( + + )* +0.4*( + + )* 1056

67 符合繼續使用之療效評估 : 初次療程 1. 於初次療程之第 12 週 ( 使用 ustekinumab 者為第 16 週 ) 評估時, 至少有 PASI25 療效 2. 經過 6 個月療程治療後, 因回復使用 cyclosporin 而產生腎功能異常 (Creatinine 基礎值上升 30%), 或其他無法有效控制之副作用, 經減藥後仍無法有效控制乾癬 重複療程 3. 再次申請時, 符合下列條件之一 : i. PASI 10( 需附照片 ); ii. 停藥後至少有 50% 復發 ( 需附上次療程治療前 後及本次照片 ); iii. 原 PASI>20 者, 經治療後目前仍符合 PASI 10, 且與初次治療前療效達 PASI50 4. 上次治療至今病歷影本, 至多附 6 個月, 以及申請日期之臨床照片 上次申請之 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 使用時間及使用劑量 : 使用劑量使用時間 PASI 治療前後數值 mg/week 年 月 日至 年 月 日 mg/week 年 月 日至 年 月 日 mg/week 年 月 日至 年 月 日 符合 需排除或停止使用之情形 是否有 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 仿單記載之禁忌情形 1057

68 婦女是否正在懷孕或授乳 病患是否罹患活動性感染之疾病 病患是否具有高度感染機會之情形, 其中包括 1. 慢性腿部潰瘍,2. 未經完整治療之結核病的病患 ( 包括潛伏結核感染治療未達四週者, 申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查 ),3. 過去 12 個月內曾罹患感染性關節炎者,4. 人工關節受到感染 該人工關節未除去前, 不可使用 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab,5. 頑固性或復發性的胸腔感染疾病,6. 具有留置導尿管之情形 病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤病患是否罹患多發性硬化症 (multiple sclerosis) 於初次療程, 經過 6 個月治療後 PASI 下降程度未達 50% 使用 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 已達 PASI75 療效 : 治療超過 3 個月, 達 PASI75 且病灶未符合 PASI 10 使用 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 發生懷孕或不良事件 ( 包括 : 惡性腫瘤 該藥物引起的嚴重毒性 嚴重的感染性疾病 ) 申請醫師 ( 簽名蓋章 ): 專科醫師證書 : 專字第號 醫事機構章戳 : 1058

69 附表二十四之三 : 乾癬面積暨嚴重度指數 Psoriasis Area Severity Index (PASI) 乾癬面積 (Area): 合併總面積佔體表 % 涵蓋程度 0 % <10 % % % % % % 分數皮膚部位 部位 : 頭部 (h) 軀幹(t) 上肢(u) 下肢(l) 乾癬嚴重度 (Severity): 嚴重度 None Some Moderate Severe Maximum 分數 發紅 Dark None Slight pink Pink Red (E) red/purpura Moderate elevation Marked elevation Very marked 病灶厚度 Slight with with elevation None (I) elevation rounded or marked with very sloped edges sharp edges hard sharp edges Coarse scales with Coarse scales with Very coarse most almost all thick scales 脫屑狀況 None Fine scale lesions lesions covering all (D) partially covered by lesions, covered by scale a rough surface very rough surface PASI=0.1*(E h +I h +D h )*A h +0.3*(E t +I t +D t )*A t + 0.2*(E u +I u +D u )*A u +0.4*(E l +I l +D l )*A l 1059

70 附表二十五中華民國人類遺傳學會黏多醣症第 Ⅱ 型治療原則定義 : 黏多醣症第 Ⅱ 型是由於患者體內缺乏艾杜糖醛酸鹽 -2- 硫酸酯酶 (iduronate-2-sulfatase, IDS) 活性所引起的溶小體儲積症, 屬性聯隱性遺傳疾病 Elaprase 乃是以基因重組技術合成之人類 IDS 酵素純化物 idusulfase 的配方製劑, 且經過美國 FDA 許可上市, 為治療黏多醣症第 Ⅱ 型的有效藥物, 但是依據至目前為止所累積的文獻及研究報告, Elaprase 無法通過血腦屏障 (blood-brain barrier), 靜脈注射 Elaprase 尚不確定能有效治療黏多醣症第 Ⅱ 型患者之腦部病變, 尤其在三足歲之後才開始治療之嚴重型患者, 其智能發展未被證明能明顯受惠於使用 Elaprase 之酵素替代療法 治療原則 : 1. 診斷 : 除了臨床表徵及尿液葡萄糖胺聚醣定性 定量檢驗的佐證外, 須證明患者週邊血液白血球或血漿, 或經培養之皮膚纖維芽細胞的 IDS 酵素活性缺乏, 或者是患者位於 X 染色體 Xq27-28 位點上之 IDS 基因經分子生物學檢驗確認有一處已知或必然會引起黏多醣症第 Ⅱ 型之突變 2. 排除條件 : 2.1 因 Elaprase 無法通過血腦屏障 (blood-brain barrier), 靜脈注射 Elaprase 無法有效治療 MPS ⅡA, 若有明顯中樞神經症狀時, 應判為 MPS ⅡA 且不予治療 2.2 未經治療之患者沒有任何會影響健康之症狀時 2.3 患者有明顯之中樞神經症狀退化時 未能確定患者是否有明顯之中樞神經症狀時, 應先給予 Elaprase 治療, 每半年再定期追蹤其中樞神經症狀, 並請醫師檢具該病患無認知功能退化之證明, 作為是否繼續給予治療的依據 3. 劑量與治療相關事項 : 3.1 標準劑量為每週經靜脈注射給予 Elaprase 0.5 mg/kg 3.2 目前尚無任何可靠資訊可供調整劑量之參考 3.3 黏多醣症第 Ⅱ 型患者之器官傷害多屬不可逆性, 治療前應和患者及家長充分溝通, 確定其了解治療的預期效果 3.4 治療前應告知患者及家長其有義務接受定期追蹤評估, 在中樞神經症狀明顯惡化情況下, 主責治療之專科醫師在向患者及家長清楚解釋後, 有權決定適時停止 Elaprase 之治療 1060

71 附表二十五中華民國人類遺傳學會黏多醣症第 Ⅱ 型治療原則 4. 醫師應定期追蹤評估患者治療之效果, 以決定是否續用 追蹤細則 1. 建議追蹤事項 : 1.1 身高體重, 尿液黏多醣量, 至少六個月一次 1.2 整體智能發展, 肝臟大小, 脾臟大小, 心電圖, 心臟超音波, 六分鐘步行測驗 至少一年一次 2 治療指標 : 2.1 治療目標為尿液黏多醣量減少或正常, 整體狀況進步或穩定 2.2 如整體智能發展持續惡化時, 應考慮停止治療 1061

72 附表二十六之一全民健康保險克隆氏症使用 adalimumab 申請表 醫院代號 醫院名稱 申請日期 病人姓名 性別 出生日期 身分證號病歷號碼自年月日使用期間藥品代碼用法用量至年月日 符合下列所有條件 : 診斷為克隆氏症且領有該症重大傷病卡, 有效期限 : 年 月至 年 月 符合下列條件之一, 且附上影像診斷評估報告 一 經 5-aminosalicylic acid 藥物 類固醇 及 / 或免疫抑制劑充分治療超過六個月, 仍然無法控制病情 (CDAI 300) 或產生嚴重藥物副作用時, 且病況不適合手術者 無法控制病情 (CDAI 分數 : ) 產生嚴重藥物副作用 : 藥名 時間 副作用說明 : 不適合手術之原因 : 二 經 5-aminosalicylic acid 藥物 類固醇 及免疫抑制劑充分治療超過六個月, 或外科手術治療, 肛門周圍廔管或腹壁廔管仍無法癒合且 CDAI 100 者 廔管無法癒合 (CDAI 分數 : ), 自 年 月起 三 經 5-aminosalicylic acid 藥物如 類固醇 及免疫抑制劑充分治療, 仍於一年內因克隆氏症之併發症接受二次 ( 含 ) 以上之手術治療且 CDAI 100 者 一年內因克隆氏症併發症接受二次 ( 含 ) 以上之手術 年 月與 年 月 符合繼續使用之療效評估 : 初次使用者 : 治療第三劑後, 達到有效緩解或部份有效緩解之誘導 達到有效緩解之誘導 (CDAI 150 或廔管痊癒 ) 達到部份有效緩解之誘導 (CDAI 分數下降 100 或廔管數量減少 ) 緩解誘導之使用期間 : 年 月至 年 月 繼續使用者 : 每 16 週 ( 使用 8 劑 ) 評估一次, 評估仍維持前一次療程有效或部份有效緩解時之 CDAI 分數 治療期滿 40 週 ( 使用 20 劑 ), 再提出續用者 : 距前次治療已間隔六個月以上, 且因病情復發或以其他治療難以控制達規定之標準 1062

73 附表二十六之一全民健康保險克隆氏症使用 adalimumab 申請表 符合 須排除或停止 adalimumab 使用之情形 是否有 adalimumab 仿單記載之禁忌情形 婦女是否正在懷孕或授乳 病患是否有活動性感染症 未經完整治療之結核病的病患 ( 包括潛伏結核感染治療未達四週者, 申請 時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查 ) 病患是否具有高度感染機會之情形, 其中包括 : 1. 慢性腿部潰瘍 2. 具有留置導尿管或身上有引流管之情形 3. 人工關節感染, 該人工關節尚未摘除 4. 頑固性或復發性的胸腔感染疾病 病患是否罹患惡性腫瘤或具有癌症前兆 (pre-malignancy) 病患是否罹患多發性硬化症 (multiple sclerosis) 使用 adalimumab 發生懷孕或不良事件 ( 包括 : 惡性腫瘤 該藥物引起的嚴 重毒性 嚴重的感染性疾病 ) 申請醫師 ( 簽名蓋章 ): 醫事機構章戳 : 消化系專科醫師證書 : 1063

74 附表二十六之二 CDAI(Crohn s disease activity index) 總分最高為 600 分 臨床或檢驗項目加權得分 每星期中每天稀便與軟便次數之總和 X 2 每星期中每天腹痛分數之總和 (0= 無,1= 輕微,2= 中度,3= 嚴重 ; 每星期總和 :0-21) 每星期中每天身體狀況分數之總和 (0= 好,1= 稍差,2= 差,3= 很差,4= 極差 ; 每星期總和 :0-28) X 5 X 7 併發症之發生 X 20 服用強的止瀉藥或鴉片類藥物來止瀉 X 30 腹部有腫塊 (0= 無,2= 可能有摸到,5= 確定有 ) X 10 血紅素 hematocrit 與正常值 ( 男 47%, 女 42%) 之差距 ( 差 1%=1 分 ) X 6 與標準體重之百分比差距 ( 差 1%=1 分 ) X 1 有下列項目各加 1 分 1. 關節痛或關節炎 2. 眼睛炎 iris or uveitis 3. 發生 erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, 或 aphthous ulcers 4. 肛裂或肛門廔管或膿瘍 5. 身體其他地方廔管 6. 最近一週內曾有發燒體溫超過 38.5 總 分 1064

75 醫療機構 名稱 代號 附表二十七全民健康保險 cyclosporine 事前審查申請書 保險對象 姓名出生年月日原受理編號 身分證統一編號 科別 門診 住院 病歷號碼 送核 申覆 受日期理編號預定實施日期申請醫師姓名身分證號 年月日 ICD-9 代碼疾病名稱使用日期年月日至年月日 用法用量限符合下列條件, 乾眼症嚴重程度為 Level 4 之病患使用 : 嚴重乾眼症 淚液分泌測試 (Schirmer s test without anesthsia) 少於 2mm/5min, 需附檢查試紙 BID 淚膜崩裂時間 (Tear Film Break-Up Time) 為 immediate 其他 螢光染色之照片, 顯示有嚴重角膜點狀上皮缺損, 結膜充血染色且有絲狀角膜炎, 角膜潰瘍, 或眼瞼結膜粘連, 角膜結膜角質化之情形 曾使用局部抗發炎藥物或淚點塞未見改善 視力功能檢查結果 <0.6 藥品代碼申請類別給付規定 Restasis B CR 第一次申請 項次 :1 治療後再次申請 申請數量 其他 保險人核定欄 同意備查 使用劑量不符合常規, 核定量為 不同意 不符合適應症 不符給付規定 相關檢驗 檢查報告不全補附資料再審, 請補充以下資料 其他 : 項目類別 :1 1. 本申請書限一人一案, 由本保險特約醫事服務機構填報, 不必備文, 請逕向保險人各分區業務組申請審核 注 2. 原受理編號 申復時填寫, 初次送核不須填寫 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者, 不予給付費用 ; 事前申請核准之個案, 日後如經審定保險意對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者, 亦不予給付費用 4. 對核定結果如有異議, 得於收到核定通知之日起六十日內, 重行填寫乙份申請書 ( 應勾註申復, 並填明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核 事 5. 對複核結果如有異議, 得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議 6. 對核定結果有異議者, 應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議, 不得以新個案重新申請送核, 否保險人則不予受理 項 7. 保險醫事服務機構如因事出緊急, 得以書面說明電傳保險人報備後, 先行處理治療, 並立即備齊應附文件備查 負責醫師申請日期 : 年月日醫事服務機構印信文號 : 承辦人 複核 日期章戳 科長 審 查 醫 師決行 1065

76 附表二十八 : 全民健康保險使用 tocilizumab 申請表 初次治療醫院代號醫院名稱申請日期 病人姓名性別出生日期身分證號病歷號碼自年月日使用期間藥品代碼用法用量至年月日 符合抗腫瘤壞死因子 (anti-tnf) 未達療效 ( 請檢附使用 etanercept adalimumab 或 golimumab 六個月或以上之病歷影本 ) ( 療效之定義 : 經治療後評估 DAS28 總積分下降程度 1.2, 或 DAS28 總積分 < 3.2 者 ) Etanercept Adalimumab Golimumab mg/week mg/two weeks mg/month 符合腫瘤壞死因子 (TNF) 抑制療法無法耐受 ( 請檢附病歷影本 ) ( 請說明藥物引起不良反應之情形如副作用 發生 TB 或惡性腫瘤等 ): Etanercept mg/week 引起之不良事件 : Adalimumab mg/two weeks 引起之不良事件 : Golimumab mg/month 引起之不良事件 : HBsAg + - Anti-HCV + - 符合 須排除或停止 tocilizumab 使用之情形 是否有 tocilizumab 仿單記載之禁忌情形 是否對 tocilizumab 過敏 病患是否罹患重度活動性感染症 未經完整治療之結核病的病患 ( 包括潛伏結核感染治療未達四週者, 申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查 ) 病患是否罹患重度心衰竭 (New York Heart Association class IV) 婦女是否正在懷孕或授乳 1066

77 重複療程 醫院代號 醫院名稱 申請日期 病人姓名 性別 出生日期 身分證號病歷號碼自年月日使用期間藥品代碼用法用量至年月日 使用 tocilizumab 療效 : 申請第 1 次重複療程者 ( 填寫初次療效 ) Day 1 年 月 日 mg, DAS28 總積分 Week 12 年 月 日, DAS28 總積分 ( 初次使用 tocilizumab 治療後第 12 週未達療效者 療效之定義 :DAS28 總積分下降程 度 1.2, 或 DAS28 總積分 < 3.2 者, 得調高劑量至 8mg/kg) ( 請檢附當時申報 tocilizumab 之相關資料 ) 申請第 2 次以上重複療程者 ( 填寫前兩次療效 ) Day 1 年 月 日 mg, DAS28 總積分 Week 12 年 月 日, DAS28 總積分 DAS28 總積分下降程度 1.2 ( 下降 分 ), 或 DAS28 總積分 < 3.2 者 Day 1 年 月 日 mg, DAS28 總積分 Week 12 年 月 日, DAS28 總積分 DAS28 總積分下降程度 1.2 ( 下降 分 ), 或 DAS28 總積分 < 3.2 者 ( 請檢附當時申報 tocilizumab 之相關資料 ) 治療過程中是否發生不良事件 ( 請說明不良事件 : 如肝炎或嚴重感染等, 及不良事件發生之時間 ): 符合 須排除或停止 tocilizumab 使用之情形 是否有 tocilizumab 仿單記載之禁忌情形 是否對 tocilizumab 過敏 病患是否罹患重度活動性感染症 未經完整治療之結核病的病患 ( 包括潛伏結核感染治療未達四週者, 申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查 ) 病患是否罹患重度心衰竭 (New York Heart Association class IV) 婦女是否正在懷孕或授乳 使用 tocilizumab 發生不良事件 ( 如藥物引起的嚴重毒性 嚴重的感染性疾病 ) 1067

78 28 處關節疾病活動度評估 Disease Activity Score, DAS 28 評估時間年月日 DAS28 積分 : 評估時間年月日 DAS28 積分 : 右左右左 觸痛腫脹觸痛腫脹觸痛腫脹觸痛腫脹 肩關節 手肘關節 手腕關節 MCP 關節 I MCP 關節 II MCP 關節 III MCP 關節 IV MCP 關節 V 姆指指間關節 PIP 關節 II PIP 關節 III PIP 關節 IV PIP 關節 V 膝關節 觸痛關節之總數 ( 左邊 + 右邊 ) 腫脹關節之總數 ( 左邊 + 右邊 ) 紅血球沉降速率毫米 / 小時 毫米 / 小時 整體健康狀態評估 整體健康狀態評估 (general health assessment):100 mm 圖像模擬量表中所呈現的整體健康狀態 申請醫師 ( 簽名蓋章 ): 醫事機構章戳 : 內科專科醫師證書 : 內專字第 號 風濕病專科醫師證書 : 中僂專字第 號 免疫專科醫師證書 : 中免專字第 號 1068

79 醫療 機構 保 姓 名 險 對 身 分 證 象 統 一 編 號 名稱 代號 年 月 日 原 受 理 編 號 科 別 病歷 門診 住院 號碼 疾病名稱 ICD-9(10)代碼 藥品代碼 出生 申請類別 受 日期 理 編號 預定實施 年 日 期 申請醫師姓名 身分證號 送核 申覆 附表二十九 全民健康保險 ranibizumab 事前審查申請表 使用日期 用法 用量 給付規定 年 申請 數量 月 日至 年 月 月 日 日 保 險 人 核 定 欄 1.限用於 50 歲以上血管新生型(濕性)年齡相關性黃斑部 同意備查 退化病變(AMD) 使用劑量不符合常規 核定量為 Lucentis 10mg/mL 2.限眼科專科醫師使用 BID 不同意 第一次申 3.限病眼最佳矯正視力於 0.05~0.5 之間 請 不符合適應症 4.須經事前審查核准後使用 申請時需檢附一個月內有效 不符給付規定 之 fluorescein angiography (FAG) Optical coherence 0.23 ml 治療後再 tomography (OCT) 矯正視力及眼底彩色照片 若有 其他 其他 相關檢驗 檢查報告不全補附資料再審 請補充以 次申請 K FM 需要排除多足型脈絡膜血管病變型黃斑部病變 下資料 polypoidal choroidal vasculopathy, PCV 之疑慮時 其他 須執行並於申請時檢附 indocyanone green angiography (ICG) 0.3mL 5.限定每眼每年使用不得超過 3 次 使用期限為 2 年 6.必須排除下列情況 K 已產生黃斑部結痂者 2 血管新生型 AMD 進展至視網膜下纖維化或 advanced geographic atrophy 者反應不佳 3 經確認為多足型脈絡膜血管病變型黃斑部病變 (PCV) 項次: 4 高度近視 類血管狀破裂症(angioid streaks) 或 其他非 AMD 所造成視網膜中央窩 fovea 下之脈絡 項目類別: 膜新生血管(Choroidal neovascularization CNV 1.本申請書限一人一案 由本保險特約醫事服務機構填報 不必備文 請逕向保險人各地分局申請審核 2. 原受理編號 申復時填寫 初次送核不須填寫 注 3.應事前審查之項目未依規定事前申請核准者 不予給付費用 事前申請核准之個案 日後如經審定保險對 保險人 日期章戳 象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者 亦不予給付費用 意 4.對核定結果如有異議 得於收到核定通知之日起六十日內 重行填寫乙份申請書(應勾註申復 並填明原 審 受理編號)向原核定單位申請複核 查 事 5.對複核結果如有異議 得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議 醫 6.對核定結果有異議者 應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議 不得以新個案重新申請送核 否則 師 項 不予受理 7.保險醫事服務機構如因事出緊急 得以書面說明電傳保險人報備後 先行處理治療 並立即備齊應附文件 備查 醫事 負責醫師 申請日期 年 月 日 承 複 科 決 服務 辦 核 長 行 機構 印信 文號 人 1069

80 附表三十之一 全民健康保險使用陣發性夜間血紅素尿症治療藥品 eculizumab 特殊專案審查申請表 申請類別 : 送核 補資料 申復 資料異動受理日期 : 受理編號 : 緊急傳真日期 : 醫療機構 名稱 代號 保險對象 姓名出生 身分證統一編號 科別 原受理編號 ( 申復時填用 ) 門診 住院 病歷號碼 預定實施日期 申請醫師身分證號 ICD-9 代碼疾病名稱使用日期年月日至年月日 藥品代碼申請類別給付規定 Soliris X 注 意 事 項 第一次申請 治療後再次申請續用 用法用量 申請數量 1. 本申請書限一人一案, 由本保險特約醫事服務機構填報, 併附 3 份相關之病歷及佐證資料, 不必備文, 請逕向保險人臺北業務組申請審核 2. 本案藥品續用之申請, 請於前次准用期限一個月前, 向保險人臺北業務組申請審核, 以免斷藥 3. 使用本項藥品前必須施打流行性腦脊髓膜炎疫苗, 申請使用之治療計畫書必須含流行性腦脊髓膜炎疫苗施打計畫, 申請續用時, 請檢附最近一次流行性腦脊髓膜炎疫苗施打之資料供參 4. 原受理編號 申復時填寫, 初次送核不須填寫 5. 本案藥品之審查歸屬特殊專案審查, 不適用本標準第 64 條及第 65 條之規定 6. 應專案審查之項目, 未依規定專案審查申請核准者, 不予給付費用 ; 專案審查申請核准之個案, 日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者, 亦不予給付費用 7. 對核定結果如有異議, 得於收到核定通知之日起六十日內, 重行填寫乙份申請書 ( 應勾註申復, 並填明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核 8. 對複核結果如有異議, 得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議 9. 對核定結果有異議者, 應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議, 不得以新個案重新申請送核, 否則不予受理 醫院申請日期 : 年月日醫事服務機構印信文號 : 保險人核定欄 同意備查 使用劑量不符合常規, 核定量為 不同意 不符合給付規定之適應症 未有佐證資料, 排除其他原因引起之貧血 治療計畫未註明 menigococcal vaccine ( 流行性腦脊髓膜炎疫苗 ) 施打計畫 未附治療計劃 ( 預計使用上述藥物之劑量及預計使 用次數 ) 相關檢驗 檢查報告不全 ( 如影像診斷報告或生化檢驗數據 ) 補附資料再審, 請補充以下資料 其他 : 保險人 承辦人 複核 日期章戳 科長 決行 1070

81 附表三十之二陣發性夜間血紅素尿症患者事前申請 Soliris (eculizumab) 用藥檢附資料查檢表 申請類別 : 送核 補資料 申復 資料異動受理日期 : 受理編號 : 緊急傳真日期 : 醫療機構 名稱 代號 保險對象 姓名出生 身分證統一編號 科別 原受理編號 ( 申復時填用 ) 門診 住院 病歷號碼 預定實施日期 申請醫師身分證號 ICD-9 代碼疾病名稱使用日期年月日至年月日 藥品代碼申請類別給付規定 Soliris X 注 意 事 項 第一次申請 治療後再次申請續用 用法用量 申請數量 1. 本申請書限一人一案, 由本保險特約醫事服務機構填報, 併附 3 份相關之病歷及佐證資料, 不必備文, 請逕向保險人臺北業務組申請審核 2. 本案藥品續用之申請, 請於前次准用期限一個月前, 向保險人臺北業務組申請審核, 以免斷藥 3. 使用本項藥品前必須施打流行性腦脊髓膜炎疫苗, 申請使用之治療計畫書必須含流行性腦脊髓膜炎疫苗施打計畫, 申請續用時, 請檢附最近一次流行性腦脊髓膜炎疫苗施打之資料供參 4. 原受理編號 申復時填寫, 初次送核不須填寫 5. 本案藥品之審查歸屬特殊專案審查, 不適用本標準第 64 條及第 65 條之規定 6. 應專案審查之項目, 未依規定專案審查申請核准者, 不予給付費用 ; 專案審查申請核准之個案, 日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者, 亦不予給付費用 7. 對核定結果如有異議, 得於收到核定通知之日起六十日內, 重行填寫乙份申請書 ( 應勾註申復, 並填明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核 8. 對複核結果如有異議, 得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議 9. 對核定結果有異議者, 應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議, 不得以新個案重新申請送核, 否則不予受理 醫院申請日期 : 年月日醫事服務機構印信文號 : 保險人核定欄 同意備查 使用劑量不符合常規, 核定量為 不同意 不符合給付規定之適應症 未有佐證資料, 排除其他原因引起之貧血 治療計畫未註明 menigococcal vaccine ( 流行性腦脊髓膜炎疫苗 ) 施打計畫 未附治療計劃 ( 預計使用上述藥物之劑量及預計使 用次數 ) 相關檢驗 檢查報告不全 ( 如影像診斷報告或生化檢驗數據 ) 補附資料再審, 請補充以下資料 其他 : 保險人 承辦人 複核 日期章戳 科長 決行 1071

82 附表三十之二陣發性夜間血紅素尿症患者事前申請 Soliris (eculizumab) 用藥 檢附資料查檢表 新個案初次申請 給付規定 送審應檢附資料 資料確認 診斷依據 ( 必備 ): (1) 病史摘要說明 (2) 治療計畫, 必須包含 meningococcal vaccine 之施打計畫 (3) 近三個月內之 CBC WBC 分類及 reticulocyte 至少兩次 若病患已接受長期輸血中, 可酌加附 診斷時或開始接受輸血時之 CBC 一 限用於陣發性夜間血紅素尿症 WBC 分類及 reticulocyte, 並附加說明患者且 PNH granulocyte clone 近三個月內之 CBC 結果與輸血之關 size 經兩種抗體確認大於係, 以利評估目前之造血功能 50%, 並符合下列條件之一者 (4) 近三個月內有關溶血性貧血活性之使用 : 評估檢驗報告 (5) 六個月內之骨髓檢查報告 (6) 六個月內之流式細胞儀的診斷報 告, 須包含細胞圈選 (gating) 圖及細胞 表面抗原 - 抗體作用強度圖 ( 即 histogram 或 dot plots 圖 ): 須符合經 兩種以上抗體確認 PNH 之 granulocyte clone size 均大於 50% ( 一 ) 有溶血性貧血, 血紅素濃度至少有兩次檢測數值低於 7g/dL 或有心肺功能不全症 A. 溶血性貧血 : 近三個月以內兩次以上 Hb 小於 7.0 gm/dl 之 CBC 及 WBC 分類報告 若病患已接受長期輸血 狀 ( New York Heart 中, 可酌加附診斷時或開始接受輸血 Association Class III 或 IV) 且血紅素濃度低於 9g/dL, 並須長期大量輸血 (3 個月內至少輸血 6 個單位以上 ) 須排除其他原因引起之貧血, 包括缺鐵性貧血或出血等 時 Hb 小於 7.0 gm/dl 之 CBC WBC 分類及 reticulocyte 報告, 並附加說明近三個月內之 CBC 結果與輸血之關係, 以利評估目前之造血功能 B. 心肺功能不全症狀 (New York Heart Association Class III 或 IV): 檢附六 個月內評估為 NYHA functional class III 或 IV 之門住診病歷影本 ( 含症 狀描述 ), 並需加附相關之心肺功能評 估檢驗或檢查報告, 及血紅素濃度低 於 9.0 g/dl 之 CBC 及 WBC 分類報 1072

83 ( 二 ) 有發生危及生命之虞之血栓 並導致明顯器官功能受損 者, 但須排除其他已知原因 引起之血栓 1. 任何位置之動脈血栓 2. 重要部位之靜脈性血栓, 包括腦部靜脈 靜脈竇 上下 腔靜脈 近端深部靜脈 肝 靜脈或肝門靜脈血栓等 ( 三 ) 發生因血管內溶血導致的進 行性腎功能衰竭 ( serum creatinine 大於 2.0 mg/dl), 且無法以其他原因解釋者 二 排除有高危險之骨髓化生不良 症候群 (RAEB-1 或 RAEB-2) 的病患 三 新個案需經專家小組事前審查 續用申請 核准後使用, 每次申請期限為 6 個月 告 C. 近三個月內輸血超過 packed RBCs 六個單位之病歷記錄影本 D. 近三個月內之 Iron profiles A. 確認發生動脈或靜脈血栓之檢驗或 檢查報告 B. 排除凝血功能異常 ( 如 Protein C Protein S 等因子之功能 ) 之檢驗評估 報告 C. 排除其他血栓誘發原因 ( 如長期臥 床 手術 estrogen) 等之評估, 可以 病歷說明並檢附影本為之 A. 兩次以上之 serum creatinine 報告證 明病患處於進行性腎功能惡化中, 且 送審前一個月內之 serum creatinine 已超過 2.0 mg/dl B. 可排除其他常見腎功能異常原因 ( 如 糖尿病 高血壓 自體免疫疾病或藥 物引起之腎毒性 ) 之病歷影本或檢驗 報告 C. 腎臟切片病理報告 若病患有腎臟切片之禁忌症, 請加以 說明並附病歷或報告影本, 並須另行 檢附腎臟專科醫師關於腎功能惡化 原因評估之門或住診病歷影本 六個月內骨髓檢查報告 ( 新申請案必備 ) 給付規定送審應檢附資料資料確認 四 每 6 個月須重新評估治療結 果 五 若符合下列條件之一, 則不予 同意使用 ( 一 ) 接受治療的患者用藥後病 必備 : (1) 病史摘要說明及治療後療效評估說 明 (2) 治療計畫書, 須說明 eculizumab 申請 續治療期間已在過往施打 1073

84 情沒有改善者 (LDH 超過正 常值上限的 1.5 倍或最近 3 個月內輸血多於 2 個單位 ) ( 二 ) PNH granulocyte clone size 50% ( 三 ) 發生嚴重再生不良性貧血, 其檢查結果符合下列兩項或 兩項以上者 : 1. 中性白血球數目 (neutrophil count)< /L 2. 血小板數目 (platelet count) < /L 3. 網狀細胞 (reticulocytes) < /L 4. 骨髓內造血細胞密度 <30% meningococcal vaccine 效期內, 或是 有再次施打之計畫 (3) 近三個月內之 CBC WBC 分類及 reticulocyte 至少兩次 (4) 近三個月內之溶血性貧血活性評 估, 必須包含 LDH (5) 第一次送審時所附之 CBC 及 WBC 分類 (6) 六個月內之流式細胞儀的診斷報告 及細胞圈選 (gating) 圖 : 仍須符合經兩 種以上抗體確認 PNH 之 granulocyte clone size 均大於 50% 其他應備項目 : (1) 若初次申請依溶血性貧血或心肺功 能不全症狀 (New York Heart Association Class III 或 IV) 申請者需 附六個月內完整輸血紀錄或相關說 明 (2) 若第一次申請時依有發生危及生命 之虞之血栓並導致明顯器官功能受 損申請者需附原血栓部位之評估 ( 病 歷影本或檢驗報告任擇 ) 及是否發生 新血栓之說明 (3) 若第一次申請時依發生因血管內溶 血導致的進行性腎功能衰竭申請者 須附治療後腎功能之評估, 以證明腎 功能未續有明顯惡化 (4) 若再次申請之 CBC WBC 分類及 reticulocyte 和第一次送審之報告有 除血紅素上升外之明顯惡化, 建議再 次申請時加附六個月內之骨髓檢查 報告 1074

85 附表三十一 : 全民健康保險使用 abatacept 申請表 ( 六歲至十七歲兒童 ) 醫院代號 醫院名稱 申請日期 病人姓名 性别 出生日期 身份證號 病歷號碼 使用期間 自年月日 藥品代碼用法用量至年月日 符合曾經接受抗腫瘤壞死因子拮抗劑治療, 但未達療效 ( 請附治療前後關節腫脹之相關照片或關節 X 光檢查報告 ) Etanercept mg/ week 評估時間 年 月 日 評估時間 年 月 日 腫脹關節請詳列關節於下請詳列關節於下 疼痛或壓痛關節請詳列關節於下請詳列關節於下 活動範圍受到限制關節請詳列關節於下 請詳列關節於下 腫脹關節的總數 疼痛或壓痛關節的總數 活動範圍受到限制的關節總數醫師的整體評估紅血球沈降速率 (ESR) CRP (mg/dl) 符合腫瘤壞死因子 (TNF) 抑制療法無法耐受 ( 請檢附病歷影本 ) ( 請說明藥物引起不良反應之情形如副作用 發生 TB 或惡性腫瘤等 ): Etanercept mg/week 引起之不良事件 : 符合 須排除或停止 abatacept 使用之情形 是否有 abatacept 仿單記載之禁忌情形 病患是否懷孕或正在授乳 1075

86 病患是否罹患活動性的感染症 未經完整治療之結核病的患者 ( 包括潛伏結核感染治療未達四週者, 申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查 ) 病患身上是否帶有人工關節, 罹患或先前曾罹患敗血症 (sepsis) 病患是否罹患惡性腫瘤或具有癌症前兆 (pre-malignancy) 病患是否有免疫功能不全 使用 abatacept 療效不彰 : 經過 6 個月治療後, 未達療效反應標準或有惡化現象 使用 abatacept 發生懷孕或不良事件 ( 包括 : 惡性腫瘤 該藥物引起的嚴重毒性 嚴重的感染性疾病 ) 申請醫師 ( 簽名蓋章 ): 內科專科醫師證書 : 內專醫字第 號 風濕病專科醫師證書 : 中僂專醫字第 號 醫事機構章戳 : 小兒科專科醫師證書 : 兒專醫字第 號 小兒過敏免疫專科醫師證書 : 專醫字第 號 1076