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媛年戈
7 years ago
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1 1 患者依从性评估与用药教育北京医院纪立伟 2016 年 5 月

2 2 主要内容典型病例我国慢性病管理的现状评估患者依从性的方法进行患者教育的方法

3 3 典型病例姓名 : 胡先生男性 42 岁身高 :176.5cm 体重 :76kg BMI:24.4kg/m 2 主诉 : 多饮多食多尿伴体重下降 5 年, 血糖控制不佳 3 月

4 4 现病史患者 5 年前无明显诱因出现多饮多食及多尿, 三个月内体重下降 20kg, 夜尿 4~5 次 / 夜体检发现空腹血糖 12.1mmol/L, 隔日空腹血糖仍为 12.4mmol/L, 诊断为 2 型糖尿病给予三餐前皮下注射胰岛素 ( 具体品种不详 ), 空腹血糖在 6~7mmol/L 之间, 停用胰岛素, 口服盐酸二甲双胍片 0.5g,tid 患者未坚持控制饮食, 每日主食一斤半以上, 菜 2 斤以上, 肉半斤以上平日加餐多, 量大 ( 具体不详 ) 患者未坚持血糖监测

5 5 现病史近 3 个月体重下降 10kg, 一个月前心情烦躁, 纳差, 就诊于 301 医院, 查空腹血糖 20.5mmol/L, 糖化血红蛋白 12.5% 停用盐酸二甲双胍片, 给予阿卡波糖片 100mg tid, 那格列奈 180mg,tid, 甘精胰岛素注射液 14u QN, 患者未控制饮食, 自测空腹血糖仍大于 12mmol/L

6 既往史个人史家族史慢性浅表性胃炎 17 年脂肪肝血脂异常 10 余年, 未用药痛风 7 年高血压病 3 年, 血压在 130/90mmHg 左右否认药物食物过敏史个人史 : 偶有吸烟 ; 家族史 : 否认家族性遗传病史饮酒史 3 年, 白酒最高达 2 斤 / 日 6

7 7 实验室检查项目检查值参考值 GLU ~6.1mmol/L 项目检查值参考值 TC 5.97 <5.2 mmol/l 空腹血清 C 肽 2h 血清 C 肽糖化血红蛋白糖化血清蛋白 % 430~828 pmol/l 926~2316 mmol/l (11.9%) 4.0%~6.2% 493.1% TG 7.31 <1.7 mmol/l LDL-C 3.04 <3.12 mmol/l HDL-C 1 >1.04 mmol/l 尿酸 ~428 mmol/l UAER 16.8\11.5\ 28.9 <20ug/ml

8 8 影像学检查 B 超 : 双侧颈动脉内中膜不均匀增厚, 伴硬斑及软斑形成双侧下肢动脉未见明显异常双下肢神经传导减慢, 感觉电位波伏低心电图 : 非特异性 T 改变

9 9 入院诊断 2 型糖尿病高血压 1 级极高危脂肪肝痛风慢性浅表性胃炎

10 10 病例特点中年男性, 慢性病程, 体型超重 T2DM 病程 5 年,3 月前降糖药由 OAD 改 OAD+ 基础胰岛素未控制饮食, 未监测血糖已有大血管和神经病变高血压血脂异常痛风等代谢性疾病, 慢性浅表性胃炎饮酒量大

11 血糖监测 7.22 门冬 + 甘精早餐前早餐后中餐后晚餐后夜间 7.24 门冬 + 甘精门冬 + 甘精二甲双胍 tid+ 甘精二甲双胍 qid+ 甘精代谢综合征 : 空腹 <6.1mmol/L, 餐后 2h<7.8mmol/L 中国 2 型糖尿病防治指南 (2013 年版 ) 11

12 12 药物治疗门冬胰岛素注射液餐前甘精胰岛素注射液 14u 晚睡前 18u 晚睡前 22u 晚睡前盐酸二甲双胍片 500mg tid mg qid 碳酸氢钠片 1g tid 别嘌醇缓释胶囊 250mg qod 洛索洛芬钠片 60mg bid 秋水仙碱片 1mg q2h

13 13 主要内容典型病例我国慢性病管理的现状评估患者依从性的方法进行患者教育的方法

14 14 控制高血压的获益降压达标是减少心脑血管事件的关键研究表明 : 纠控制血压 ( 包括收缩压和舒张压 ) 可降低心脑血管疾病的病死率和并发症可减少 35%~40% 的脑卒中事件可减少 20%~25% 的心肌梗死可减少超过 50% 的心力衰竭

15 15 高血压患者的依从性情况在高血压人群中依从性好的比例只有 40%~50% 我国的高血压患者服药依从性普遍较低, 这是导致高血压得不到有效控制的重要原因有关研究显示对上海市 1,574 例社区门诊高血压患者血压控制不达标状况及原因分析发现,83% 的患者依从性差致使血压不能达标其中不按医嘱服药的占 24% 是主要原因最常见的理由是症状好转和忘记吃药王明坤, 高血压药物治疗依从性的相关因素.2013,33(20):

16 COPD 患者随访的依从性研究 2008 年 12 月 ~ 2012 年 10 月就诊于承德医学院附属医院呼吸科的 456 例 COPD 患者, 对吸烟患者实施医生劝导戒烟干预 ; 所有患者在进行常规治疗的同时每隔 3 个月对其进行随访, 为期 1 年计算患者随访依从率随访时间满 1 年时, 总体随访依从率为 83. 3% (380/456) 男性 COPD 患者随访依从率高于女性 (P 约 0. 05) 不同文化程度不同肺功能分级 COPD 患者随访依从率比较, 差异有统计学意义 (P 约 0. 05) 吸烟 COPD 患者随访依从率高于非吸烟患者, 差异有统计学意义张阳, 等.COPD 患者随访依从性及其相关因素研究. 中国全科医学,2014,17(26):

17 危险因素的控制程度与冠心病风险 A1c<7% BP<130/80 mmhg LDL-C<2.6 mmol/l Kong A et al Diabetes Care

18 已经获得充分循证医学证据的糖尿病标准防治措施措施适宜技术获益生活方式干预血糖控制血压控制教育饮食控制运动评价干预依从性的工具等教育饮食控制运动药物血糖监测等教育低盐饮食药物监测血压等糖尿病发病风险降低 58% HbA1c 每降低 1%, 微血管病变风险下降 30% 血压每下降 10mmHg, 大血管微血管病变及死亡风险下降 35% 血脂控制低脂饮食他汀类降脂药心血管事件相关死亡风险下降 25%-55%, 死亡风险下降 43% 抗凝治疗阿司匹林心梗导致的死亡风险下降 28%, 心血管疾病导致的死亡下降 18% 眼底病变筛查眼底照相严重失明的风险下降 60%-70% 糖尿病足筛查足部检查神经病变筛查截肢的风险下降 50%-60% 糖尿病教育宣教资料课程经验分享等知识增长, 行为改良, 血糖控制 18 18

19 19 糖尿病的治疗糖尿病是一种复杂慢性疾病糖尿病需要连续的医疗照顾 -- 超越高血糖的多个危险因素控制策略对患者的持续不断的自我管理教育和支持是减少糖尿病急慢性并发症的关键措施目前已有充足证据支持的能够明确改善糖尿病患者临床结局的干预手段 ADA position statement 2015

20 糖尿病标准化诊疗的核心成分影响临床决策的检查 : A(A1C): 血糖 (A1C 空腹血糖餐后血糖 ) B(BP): 血压 C(Ch): 血脂 ( 主要包括 LDL-c, TG) 视网膜病变筛查肾病筛查足病筛查药物治疗 : 降糖他汀类药物降压阿司匹林 2013 版中国 2 型糖尿病防治指南 20 20

21 21 主要内容典型病例我国慢性病管理的现状评估患者依从性的方法进行患者教育的方法

22 22 依从性相关定义依从性 (Patient compliance/treatment compliance) 较公认的定义是 : 患者的行为 ( 如吃药饮食或改变其他生活方式等 ) 与医嘱的一致性用药依从性指患者能遵医嘱服药, 不随意更换药物或增减药物剂量, 对药物的副作用能耐受且血糖控制理想周达生, 姚华庭. 医学系统工程与遵医行为研究. 中国医院管理,1995,15(2):37.

23 影响患者依从性的因素 >3 chronic conditions >5 prescription medications >12 scheduled medication doses a day >4 regimen changes in 1 year >3 prescribers live alone, cognitive or physical impairment recent discharge rely on caregiver low literacy history of medication adherence problem 23

24 24 影响患者依从性的相关因素社会人口学特征 ( 年龄性别社会经济状况 ) 态度和信念知识治疗方案 ( 复杂性治疗时间长短 ) 求医的条件家庭支持

25 25 患者依从性不佳的相关因素智力记忆力理解能力减退经济状况不佳对生活失去信心知识缺乏健康素养低听信错误医疗宣传药品不良反应联合用药过多或用药过于复杂独居无人监护生活习惯不良

26 26 依从性评估观察治疗效果追踪就诊情况计算药物剂量监测血药浓度进行问卷调查

27 27 患者依从性评价方法 ( 一 ) 按医嘱 ( 剂量定期实验室次数时间用药复诊检查完全依从部分依从有漏服忘记 X 依从性差自行减少不定时 X 不依从拒绝, 停药 X X

28 28 患者依从性评价方法 ( 二 ) Morisky Scale 4 questions: more yes, less adherence 1 Do you ever forget to take your medicine? 2 Are you careless at times about taking your medicine? 3 Sometimes if you feel worse when you take the medicine, do you stop taking it? 4 When you feel better, do you sometimes stop taking you medicine?

29 29 案例住院使用胰岛素治疗, 血糖控制良好, 出院用完胰岛素后停药不相信医生, 把药扔到高速公路上植入心脏支架后, 服用了 6 年阿司匹林肠溶片与硫酸氢氯吡格雷, 从未找大夫询问何时停药痔疮出血仍服用阿司匹林肠溶片

30 30 COPD 患者依从性较差的原因因近期自我感觉良好或经济原因拒绝复查家远不能按时随访更换电话号码错号公用电话或拒接电话等联系不上死于肺部疾病和其他疾病卧床不能配合与医生有关的原因没能对患者耐心细致地讲解疾病的严重程度及随访的重要性, 以及不规律治疗可能导致急性加重的危害等填写资料时粗心, 写错联系电话或未多留 1 ~2 个家属的联系电话等

31 31 提高患者依从性的方法建立全面的健康教育体系纠正态度和信念改善医疗的各个环节建立良好的医患关系促进家庭和社会的支持坚持持续督导应用提醒物

32 32 主要内容典型病例我国慢性病管理的现状评估患者依从性的方法进行患者教育的方法

33 有效问诊 --- 调查患者既往药物治疗情况 1 药物和保健品的真伪与来源 ; 2 用药 ( 治疗方案 ) 是否合理 ; 3 用药是否规律 ; 4 服药时间是否正确 ; 5 剂量用法疗程是否妥当 ( 依据药动学和药效学知识决定剂量及疗程 ) ; 6 用药对象是否适宜 ( 有无禁忌证和不良反应 ); 7 是否有自行停药换药的情况 ; 8 药品食品过敏史 33

34 34 了解患者目前的情况内分泌系统血糖空腹餐后 2 小时糖化血红蛋白甲状腺功能相关检查循环系统血压血脂总胆固醇甘油三酯 LDL-C HDL-C 心血管系统影像学检查其它肝功能肾功能 ( 肌酐尿微量蛋白 ) 评估心血管危险因素

35 35 评估患者目前的问题 Tacit understanding is critical

36 Transtheoretical Model (TTM) 36

37 Spiral pathway 37

38 38

对象方法

对象方法艾永飞赵连友章燕薛玉生赵小燕侯小玲景晓娟高血压血管加压素一氧化氮氨氯地平替米沙坦对象方法统计学处理一般资料及血压各组药物降压效果比较表治疗前后各组血压心率的比较用药时间和剂量对血压达标率的影响表用药时间和剂量对各组血压达标率的影响治疗前后各组血浆含量的变化图治疗前后各组血浆含量的变化治疗前后各组血浆含量的变化图治疗前后各组血浆含量的变化