研究顯示, 同樣是培養陽性的病患, 塗片陽性者的傳染性是塗片陰性者二倍以上 ; 而同樣是塗片陰性, 培養陽性者的傳染性只比培養陰性者增加少許且不具統計學意義, 所以痰塗片陽性的病人, 傳染性最高, 是最優先治療管理的對象 ( 三 ) 胸部 X 光檢查當痰液中找不到結核菌時, 亦可由胸部 X 光檢查加

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1 認識疾病 一 疾病概述 (Disease description) 結核病是一種目前仍普遍存在於全世界, 尤其是未開發及開發中國家的慢性傳染病, 它是由結核桿菌感染所造成的, 在初感染時, 大約 95% 的人會因自身的免疫力而未發病, 但會有終身再活化 (Reactivation) 的潛在危險, 只有 5% 的人在初感染後結核菌會經由血行或淋巴液之散播造成肺內或肺外結核 ( 如 : 結核性腦膜炎 ) 經過初感染而未發病的人, 日後也可能因外在再感染 (Exogenous reinfection) 而發病 結核病可以發生在人體任何器官或組織, 如淋巴結 腦膜 胸膜 腎臟 骨骼 皮膚 消化道 泌尿生殖道等; 在臺灣比較常見的肺外結核是淋巴結核及骨結核, 其次為結核性腦膜炎, 肺外結核的發生率遠比肺結核來得低 若給予適當的抗結核藥物治療, 結核病幾乎可以百分之百痊癒 (Cure), 但若不予治療, 則在 3 年內, 約有一半的病人會死亡 在臨床上病人常見的症狀有咳嗽 胸痛 體重減輕 倦怠 食慾不振, 發燒 咳血等 唯這些症狀在其他慢性胸腔疾病亦會出現, 故只能作為診斷上的參考之用 ( 一 ) 皮膚結核菌素試驗 (Tuberculin test, 簡稱 T.T.) 結核菌素測驗係以一定量之結核菌素注入動物或人體之皮內, 查看有無特異之過敏反應現象 ; 人體第一次受到結核菌侵入後, 無論是自然感染或人工感染 ( 卡介苗接種 ), 一般都在 4~8 週後, 結核菌素測驗反應由陰性轉為陽性 ; 結核菌素是萃取自結核菌的蛋白質 目前廣為各國所使用的結核菌素有 PPD-S 及 PPD RT23 二種 ; 自 2001 年 9 月 1 日起, 臺灣採用 PPD RT23 2TU 卡介苗是由牛型的結核菌經繼代培養減毒後所做成的疫苗, 沒有接種過卡介苗的人, 如果 T.T. 是陽性, 則表示曾受到結核菌的感染, 但值得注意的是一些免疫機能不全 ( 如愛滋病 ) 或受損 ( 使用免疫抑制劑者 ) 及受到某些病毒感染 ( 如麻疹病毒 ) 的人, 當其罹患肺結核時,T.T. 有可能呈現陰性反應或甚至出現無反應之情況 關於結核菌素測驗反應判讀, 請詳見結核病防治工作手冊第六章 : 結核病接觸者檢查 ( ( 二 ) 細菌學檢查結核病的病原體是結核菌, 因此, 經由驗痰發現結核菌, 才是肺結核最重要的診斷依據 痰裡有結核菌的病人, 因為具有傳染性, 也是結核病防治的重點對象 痰細菌學檢查一般採用塗片抗酸菌染色及結核菌培養二種方式, 痰塗片可偵測出痰中細菌量大的病人 ; 至於痰中細菌量小的病患, 即痰塗片陰性者, 可藉由痰培養發現細菌 經過

2 研究顯示, 同樣是培養陽性的病患, 塗片陽性者的傳染性是塗片陰性者二倍以上 ; 而同樣是塗片陰性, 培養陽性者的傳染性只比培養陰性者增加少許且不具統計學意義, 所以痰塗片陽性的病人, 傳染性最高, 是最優先治療管理的對象 ( 三 ) 胸部 X 光檢查當痰液中找不到結核菌時, 亦可由胸部 X 光檢查加上病人的臨床症狀, 實驗室檢查之數據, 作為肺結核的臨床診斷依據 二 致病原 (Infectious agent) 結核菌, 學名 Mycobacterium tuberculosis, 是一種細長 略帶彎曲而呈桿狀的細菌, 在培養基中則是近乎球形的短桿狀或長鏈狀, 長約 1~10μm, 寬約 0.2~0.6μm 不易染色, 一旦染上色, 不易被強酸脫色, 故又稱抗酸菌 (acid-fast bacilli) 結核菌的分裂速度很慢, 大約 20~30 小時分裂一次, 不具鞭毛 也不會移動, 是一種好氧性的抗酸性細菌 目前尚無研究指出其會製造內毒素或外毒素, 所以受到感染之後, 不會立即產生反應 三 流行病學 (Epidemiology) ( 一 ) 結核病目前仍普遍存在於全世界, 以發生率而言, 男性比女性高, 老年人比年輕人高, 社會階層低的比社會階層高的高 臺灣 20 歲以上成年人在 1993 年的 X 光診斷肺結核盛行率為 0.65%, 依據 2002 年健保結核病就醫資料推估,20 歲以上人口結核病盛行率為 0.11%, 近年盛行率確實有逐漸下降的趨勢, 且已低於世界衛生組織結核病達到控制的標準 (20 歲以上人口盛行率 0.14%) 一般而言, 在盛行率低的已開發國家, 如歐美各國, 其結核病的發生大部分是內因性的 (endogenous), 即由舊的纖維化或鈣化病灶再活化而來 ; 反之, 在盛行率高的地區則由外在的感染而來 根據研究報告顯示, 和一個開放性 ( 傳染性 ) 肺結核病人親密接觸的家人, 大約有 30% 的機率會受到感染 初感染之後, 一般人終其一生體內結核菌再度活化而發病 ( reactivation) 的機率約為 5~10%, 其中約有一半是在感染後的前 5 年發病, 而以第 1 年的危險性最大 ( 二 ) 臺灣病例概況 ( 因結核病係慢性傳染病, 病例資料分析以每年 9 月 30 日下載之資料為分析基準 ) 臺灣於 及 2007 年確定病例分別有 16,472 15,378 及 14,480 例 ( 共 46,330 例 ), 每十萬人口確定病例數分別為 及 63.2, 死亡病例數分別為 及 783 例 2005~2007 年確定病例之流行病學分布如下 : 1 性別: 男女性比為 2.2:1.0

3 2 年齡: 以 65 歲以上為多, 佔 48% 3 月份: 一年四季均有病例發生, 無特別集中季節之趨勢 4 地區: 以每十萬人口確定病例發生率分析, 臺灣東部較西部高, 南部較北部高 四 傳染窩 (Reservoir) 主要以人對人的傳染為主, 少數地區有因喝了未經消毒的病牛的牛奶而得病, 但目前已很少見 五 傳染方式 (Mode of transmission) 結核病的傳染方式過去曾有飛沬傳染 (Droplet) 塵埃(Dust) 及飛沫核(Droplet nuclei) 傳染等學說, 而以飛沫核傳染論最為人所接受 帶菌的結核病患者常在吐痰或藉在公共場所講話 咳嗽 唱歌或大笑時產生的飛沫排出結核菌 這些飛沫在塵埃中, 乾燥後飛沫殘核飛揚飄浮在空中, 直徑小於 5 μ 的飛沫殘核便可經由呼吸道到達正常的肺胞, 造成感染 近年來常常使用空氣傳染 (Air-born infection) 一詞, 強調即使離開感染源甚遠, 也可能受到感染, 不能掉以輕心 然而結核病感染的另一特徵是感染很難發生, 因為結核菌很不容易到達肺的末梢部位 流行感冒或麻疹病毒一旦附著在呼吸道上皮就會發生感染, 但結核菌並非如此 傳染最常發生在較親密的接觸者, 常常發生在親近的人, 或居住在同房屋者 結核病通常不會經由衣服或食器傳染 直接吸入病人咳出的飛沫也是傳染途徑之一 飲用未經適當消毒之牛奶亦可能得到腸結核, 再擴散至身體其他器官, 但目前幾乎沒有這種情況發生 六 潛伏期 (Incubation period) 一般而言, 從受到感染到初發病灶出現, 或對結核菌素測驗呈現有意義反應, 大約須 4~12 週 ; 而從感染後 6~12 個月是病程繼續進行到肺結核的最危險期 無論如何, 一旦受到感染, 終其一生均可能為一潛在發病源 七 可傳染期 (Period of communicability) 理論上, 只要痰裡含有活的結核桿菌即屬可傳染期, 而其傳染力大小決定於排出的結核菌的數目 毒性 環境 通風程度 結核菌有無曝曬在陽光或紫外線下, 以及病人在談話 咳嗽及打噴嚏時造成飛沫的機會大小等因素, 而有效的抗結核藥物治療, 通常在 2 週內即可大大的降低其傳染力 八 感受性及抵抗力 (Susceptibility and resistance) 結核菌進入體內後經過約 6~8 週的繁殖, 數量達 1,000~10,000 隻之後, 其抗原即足以激發宿主產生細胞型免疫反應 (host cellular mediated immunity), 引發乾酪性壞死 ( caseous necrosis), 即所謂遲發型過敏反應 (delayed-type hypersensitivity,dth) 經過宿主免疫控制過程後, 初發病灶 (primary foci) 通常自然好轉, 並不立即發病, 然而

4 此時結核菌並未完全清除, 仍有少數結核菌仍潛伏在體內伺機發病 如果宿主細胞型免疫功能不全, 結核菌即可能以初發病灶為根據地發病, 即為初發性結核病 (progressive primary TB); 一般兒童型的肺結核 結核性腦膜炎 粟粒性肺結核多屬這類結核病 在盛行率低的國家或地區, 老年人的案例, 大部分由潛在的感染病灶再活化而來, 至於其他易罹患結核的高危險群包括 ( 一 ) 糖尿病 ( 二 ) 肺塵症 ( 三 ) 接受過胃切除手術 ( 四 ) 營養不良 ( 五 ) 長期服用免疫抑制劑如類固醇 ( 六 ) 免疫機能不全者 ( 七 ) 山地鄉居民 九 病例定義 (Case definition) 詳見 台灣法定傳染病病例定義 十 檢體採檢送驗事項 (Specimens taking and transportation) 為得到理想的結果, 檢體之取得應注意下列事項 : ( 一 ) 應於未開始治療前即予採檢, 因為即使是數日的藥物治療仍可能殺死或抑制足夠量的結核菌, 使細菌無法培養出來, 而影響診斷的正確性 ( 二 ) 應將檢體收集於清潔 無菌 單次用的塑膠容器或經清潔 滅菌的玻璃容器 ( 三 ) 應收集至少三套痰檢體 ( 四 ) 儘速將檢體送實驗室檢驗 ( 五 ) 檢體運送時, 應妥善包裝避免漏出或破損 負責檢體採集及運送的工作人員, 應備有檢體處理步驟的操作手冊 收取檢體時, 須注意檢體是否適當 ( 如量不足 包裝不良 儲存過久等 ), 要成功的分離出病原菌除了需採得最適當的檢體外, 同時要妥善予以運送 處理 ( 六 ) 檢體採集 - 肺部檢體的採集 - 雖然結核菌對人體各器官均可能造成病變, 但是仍以肺部感染占最大的比例 ( 約 85%), 其它分枝桿菌感染亦類似, 因此實驗室最常見的檢體為肺的分泌物, 一般可利用下列方式取得所需的檢體 : 1 痰為採得理想的痰檢體應指導受檢者, 於取痰前應先以開水漱口, 以減少口內的食物殘渣 漱口液 藥物等物質污染檢體或抑制結核菌的生長 同時於咳痰時, 應用力咳出肺部深處的痰, 而不是咳出唾液或喉頭分泌物 採得的痰檢體應收集於明確標示受檢者資料的適當容器再送檢, 需採集的檢體數可依初期塗片鏡檢結果決定, 例如於前三次檢查中有二次以上抹片鏡檢為陽性, 則採集三次檢體即足夠 ; 若三次檢查中只有一次或無抹片鏡檢為陽性, 則需採集較多次檢體 ( 一般約為六次 ) 以確定是否罹病, 有

5 些病人只會咳出少量細菌或不規則的排菌, 則此類病人增加採檢培養次數將能提高陽性率, 若病人只能咳出很少量的痰, 可收集 24~48 小時痰檢體以供培養所需, 若檢體須外送至其它實驗室檢驗, 則以早晨第一口痰檢體較 24~48 小時痰檢體不易受污染, 若病人無法咳出痰可利用下列方法取得檢體 2 導痰利用吸入溫暖的霧化高張性食鹽水 (5%~10%), 以刺激肺部, 誘導受檢者咳嗽及產生薄 水樣的檢體 由於採得的檢體呈水樣, 應特別予以標示註明 3 胃洗出液無法以上述方法採得檢體時可利用本方法, 為採得理想檢體受檢者須住院, 於早晨未進食前或未離床前採檢, 若利用本法取得的檢體應於 4 小時內處理完成 若採得的檢體未能立即送檢時, 可加入 10% Na2CO3 溶液或 23% Na3PO4 溶液暫時保存, 並於 4 小時內完成檢體處理 4 支氣管沖洗液 擦刷物 活體切片及氣管穿刺抽取物利用本方法採檢, 除了能直接取得檢體外, 往後數日並可使受檢者自然產生痰, 以供檢查 ( 七 ) 肺外檢體的採集 - 肺外結核感染往往由於 X 光檢查 結核菌素皮膚試驗等檢查皆呈陰性反應, 使分枝桿菌不被認為是肺外疾病的致病原, 但是結核菌於人體各器官均可能造成病變, 所以實驗室可能收到各種肺部以外的檢體, 如體液 組織 膿 尿等, 這些檢體約可分成二大類 : 1 無菌採檢技術取得的體液經醫師利用無菌技術抽出或外科手術取得的體液 ( 如腦脊髓液 胸水 心包膜液 關節液 腹水 血液, 膿 骨髓等 ) 此類檢體往往被大量液體稀釋, 不易分離出結核菌, 若要增加陽性率, 可將檢體以 1:5~10 比例迅速接種入液體培養基 ( 如 Middlebrook 7H9, Dubos Tween Albumin Broth, Proskauer-Beck Broth), 然後培養於 35~37,10% CO2, 暗處, 每日以手搖動, 以促使少量結核菌繁殖, 每週觀察塗片, 若陽性時, 再轉種於固體培養基繼代培養, 並鑑定之 若 4~6 週後仍未生長, 則將接種的液體培養基離心 3000 x g 以上, 再取沉澱物種入固體培養基 若檢體凝固或無法即時種入液體培養基, 可加入無菌草酸鹽或肝素抗凝劑後儘速送檢 自血液中發現分枝桿菌 ( 尤其是愛滋病患者 ) 雖然可比照一般體液進行接種培養, 但是依目前技術之效果不佳, 近來有利用溶血離心技術 (Isolator Tube) 效果不錯 2 無菌採檢技術取得的組織懷疑含有結核菌的組織檢體, 可裝入無菌容器送檢 ( 不能固定或防腐 ), 若無法立即

6 處理可加入無菌生理食鹽水防止乾燥並覆以乾冰, 保持 5~10, 儘速送檢 收到的組織檢體應於 BSC 內予以研碎均質化後直接接種入液體及固體培養基 若無法確定檢體是否污染, 可將一半檢體種入液體及固體培養基, 另一半檢體則經消化去污染處理再接種入培養基, 接種於液體培養基者應如上述體液培養方法處理及檢查 三 預防保健 ( 一 ) 預防方法 1 教導民眾認識疾病之傳染方式 防治方法, 以便能早期診斷與治療 2 改善居住環境, 避免過度擁擠, 以減少疾病傳染機會 3 普及醫療資源, 充實醫療設備, 以方便病人, 接觸者及疑似患者之檢查 治療或住院 4 加強病人之追蹤管理, 做家庭訪視, 以直接監督病人服藥, 並安排複查, 接觸者檢查及預防接種 5 卡介苗的接種( 附件一 二 ) 接種卡介苗之目的係在人體尚未受到第一次自然感染前, 先用疫苗造成人工感染, 使人體免疫系統認識結核菌抗原, 以避免有害的結核菌在初次自然感染時引發進行性初發性結核病 (progressive primary tuberculosis), 故最遲應在 1 歲之內完成卡介苗接種, 目前我國卡介苗接種的政策是 : (1) 新生兒正常出生 24 小時後, 體重 2,500 公克以上之新生兒均可接種 ; 早產兒可在體重達到標準後, 經醫師檢查認為接種無虞時, 給予接種 (2)1 歲以內嬰兒於各衛生所 各慢性病防治所定期門診直接接種 ( 指未有結核接觸史的情況下, 否則還是依接觸者追蹤標準辦理 ) (3) 一歲以上之學齡前兒童嬰兒期如未接種卡介苗, 經結核菌素測驗反應陰性者給予接種 ; 反應陽性者可不必再接種卡介苗, 但應轉介小兒科安排胸部 Ⅹ 光檢查及臨床評估, 並追蹤傳染源, 針對共同居住之 13 歲以上家屬照胸部 X 光檢查, 未滿 13 歲家屬除了進行胸部 X 光檢查外, 需一併進行結核菌素測驗及臨床評估 ( 指未有結核接觸史的情況下, 否則請依接觸者追蹤標準辦理 ) (4) 國小一年級學童甲 未接種過卡介苗者 : 先作結核菌素測驗, 反應陰性者接種卡介苗, 反應陽性者不須再接種卡介苗, 且應轉介小兒科安排胸部 Ⅹ 光檢查及臨床評估, 並追蹤傳染源, 針對共同居住之 13 歲以上家屬照胸部 X 光檢查, 未滿 13 歲家屬除了進行胸部 X 光檢查外, 需

7 一併進行結核菌素測驗及臨床評估 乙 已有卡介苗接種紀錄者不需處理 (5 接種卡介苗三個月後若無任何痕跡, 可做結核菌素測驗, 反應陰性時再接種卡介苗一次 ( 二 ) 病人 接觸者及周遭環境之處理 1 病例通報 (1) 通報定義醫師依據臨床症狀或 X 光理學等工具檢驗, 只要懷疑為疑似結核個案即進行通報, 個案登記時依通報醫師提供之檢查資料可判斷為符合診斷定義 ( 已完成確診前置作業 ) 或未符合定義個案 ; 有 有痰塗片陽性 或 痰培養陽性 或 典型病理報告 者即屬符合定義個案, 未符合定義個案即令尚未用藥, 亦須收案管理 (2) 通報時限甲 傳染病防治法第三十九條第一項及第二項規定 : 醫師診治病人或醫師 法醫師檢驗屍體, 發現傳染病或疑似傳染病時, 應立即採行必要之感染控制措施, 並報告當地主管機關 第一類 第二類傳染病, 應於二十四小時內完成 ; 第三類傳染病應於一週內完成, 必要時, 中央主管機關得調整之 乙 傳染病防治法第四十條規定 : 醫師以外醫事人員執行業務, 發現傳染病或疑似傳染病病人或其屍體時, 應即報告醫師或依第三十九條第二項規定報告當地主管機關 醫事機構應指定專責人員負責督促所屬醫事人員, 依前項或第三十九條規定辦理 2 個案登記建檔 (1) 凡經通報之個案均需縣市衛生局辦理登記 (2) 書面通報案件衛生局接獲醫療院所之傳染病個案報告單後, 應於 1 日內 ( 不含例假日 ) 由網際網路登入疾病管制局網站 ( 點選 傳染病通報 進入 中央傳染病追蹤管理系統, 插卡並登錄密碼後, 點選 登記作業, 依報告單內容登錄個案資料, 完成登記作業 (3) 網路通報案件衛生局應每日由網際網路登入疾病管制局網站 ( 點選 傳染病通報 進入 中央傳染病追蹤管理系統, 插卡並登錄密碼後, 點選 登記作業, 查看業經醫療院所網路通報 等待登記之本縣市案件, 立即辦理登記作業 (4) 衛生局完成登記作業後, 系統自動即時送出總編號 (5) 衛生局 ( 或衛生所 ) 應即時利用中央傳染病追蹤管理系統之 卡片列印 功能, 列印 結核病案治療管理紀錄卡 ( 如附件三 四 ), 開始管理個案 (6) 重開案管理甲 醫療院所書面通報之個案如曾於全國結核病人資料庫中建檔, 衛生局辦理登記作業時系統將自動提醒由 即時查詢 選項查詢個案目前狀況 銷案原因 銷案日期 : ( 甲 ) 如為管理中個案, 不需再建檔 ( 乙 ) 如為曾列管目前已銷案之個案, 衛生局應洽通報院所醫師依專業判斷確定應重開案管理後, 將傳染病個案報告單送疾病管制局該管分局辦理重開案作業

8 乙 醫療院所網路通報之個案如曾於全國結核病人資料庫中建檔, 於通報時系統將自動提醒由 即時查詢 選項查詢個案目前狀況 銷案原因 銷案日期 : ( 甲 ) 如為管理中個案, 不需再通報 ( 乙 ) 如為曾列管目前已銷案之個案, 應由通報院所醫師依專業判斷確定應重開案管理後, 填具傳染病個案報告單, 以書面通報方式向衛生局通報, 由衛生局審核後送疾病管制局該管分局辦理重開案作業 丙 疾病管制局該管分局收到重開案通報時, 應詳細審查資料, 如符合以下情況之個案以重開案登記 : ( 甲 ) 過去曾於全國結核病人資料庫登記有案, 曾接受一個完整療程之抗結核藥治療並經醫師宣告治癒, 本次因痰塗片或培養陽性被通報者 ( 乙 ) 過去曾於全國結核病人資料庫登記有案, 因 a. 治癒或完成治療 b. 排除診斷 c. 轉出 d. 行蹤不明 ( 已於 2007 年列為不得銷案項目 ) e. 副作用 ( 已於 2002 年列為不得銷案項目 ) 等管理結果銷案, 再度被通報者 丁 已銷案未滿二年擬辦理重開之個案, 本次通報之初次查痰, 若未符合結核病診治指引第三版第二章 痰塗片陽性肺結核 中 (1) 至少兩次顯微鏡檢痰塗片陽性或 (2) 至少一次顯微鏡檢痰塗片陽性且該檢體結核菌培養陽性者, 衛生局應檢具相關資料送疾病管制局該管分局結核病診療諮詢小組, 經審查通過後始可由疾病管制局該管分局執行重開案作業, 應於二週內完成審查登記 惟前次銷案日距此次重開日未滿三個月之個案, 應取消前次銷案紀錄繼續列管, 不予重開案 3 收案完成登記之個案, 均應由通報當地衛生所收案管理 如通報地址非現住地, 收案後移現住地續管, 但屬遊民 軍人等情況之個案, 依 結核防治工作手冊 中所列原則移至應管理之單位續管 4 病人管理( 由衛生所公共衛生護士負責 ) (1) 列印結核病案治療管理紀錄卡, 收案管理 (2) 督促病人遵醫囑服藥 (3) 督促個案按時迴診, 接受驗痰與胸部 Ⅹ 光檢查 (4) 注意結核藥物副作用問題, 適時轉介處理 (5) 確實辦理確診個案接觸者檢查工作 (6) 給予個案及家屬有效的衛教指導 : 甲 咳嗽 打噴嚏 大聲談話時, 應將口鼻蓋住 乙 養成良好衛生習慣以減少傳染機會 丙 指導痰的處理方式 ; 痰及分泌物之處理 - 焚燒 高壓消毒 以抽水馬桶沖掉 丁 居住環境避免過度擁擠並改善通風設備及排水系統 (7) 隨時將個案最新動態資料登入 中央傳染病追蹤管理系統 各執行細部工作內容請參考 結核病防治工作手冊 第四章個案管理 5 驗痰只有傳染性肺結核的病患才對周遭的親友具傳染性, 因此防疫人員應該切實注意個案的驗痰情形, 已經驗痰的要積極追蹤報告 ; 未驗痰的應安排經由疾病管制局結核菌代檢網

9 驗痰 只有在全盤掌握手上所有個案的驗痰結果下, 才談得上如何保護自己 6 隔離鼓勵傳染性 ( 痰陽性 ) 結核病人若於客觀環境許可下, 在發病後 2 週內住進負壓隔離病房, 避免傳染給其他健康之人, 病人只要依醫囑按時服藥 2 週後傳染力即降得很低 ; 另如果為不合作之傳染性結核個案則依傳染病防治法第四十四條進行強制隔離 7 結核病接觸者檢查 (1) 對象指標個案確診後才執行接觸者檢查, 接觸者檢查對象如下 : 甲 與指標個案共同居住者 乙 與指標個案於可傳染期間一天內接觸 8 小時以上或累計達 40( 含 ) 小時以上之接觸者 丙 其他有必要進行接觸者檢查之個案另行專案處理 (2) 檢查時間及方式 : 甲 通則 : ( 甲 ) 於指標個案確診後 1 個月內, 完成結核病接觸者之基本資料調查及檢查 ( 乙 ) 所有接觸者均進行胸部 X 光檢查, 惟如半年內曾照胸部 X 光, 並能提出診斷正常之證明者, 可不必再作第一次檢查 ( 如出現結核病疑似異常症狀, 仍須隨時進行檢查 ), 但該次檢查資料應登錄於疾管局之中央傳染病追蹤管理系統 ( 丙 ) 接觸者如為孕婦, 若可取得痰檢體, 應先行查痰, 如有咳嗽症狀者, 由臨床醫師視情況決定是否安排胸部 X 光檢查, 如有追蹤必要可於產後再行安排胸部 X 光檢查 乙 依指標個案傳染力及接觸者年齡有不同程度的接觸者檢查需求 : ( 甲 ) 指標個案為痰塗片或痰培養陽性或胸部 X 光有空洞之確診結核病個案 : A. 接觸者年齡 13 歲 ( 含 ) 以上 : 於指標個案確診一個月內和第 12 個月, 至少各進行一次接觸者胸部 X 光檢查 B. 接觸者年齡未滿 13 歲者 : 於指標個案確診一個月內除了進行胸部 X 光檢查外, 需一併進行結核菌素測驗 (A) 接觸者第一次結核菌素測驗陽性及胸部 X 光檢查正常者, 則必須再追蹤第 12 個月之胸部 X 光檢查 (B) 如第一次結核菌素測驗陰性, 於第 3 個月時再做第二次結核菌素測驗 (C) 如同時符合以下二個條件 : 指標個案於確診時即已按規服藥 以及 接觸者第一次和第二次結核菌素測驗陰性, 則第 12 個月不需作胸部 X 光追蹤檢查 ( 乙 ) 指標個案為痰塗片及培養皆為陰性且胸部 X 光無空洞之確診結核病個案 : A. 接觸者年齡 13 歲 ( 含 ) 以上 : 於指標個案確診一個月內進行接觸者胸部 X 光檢查 B. 接觸者年齡未滿 13 歲者 : (A) 於指標個案確診一個月內進行胸部 X 光檢查和一次的結核菌素測驗 (B) 接觸者第一次結核菌素測驗陽性及胸部 X 光檢查正常者, 則必須再追蹤第 12 個月之胸部 X 光檢查

10 ( 丙 ) 指標個案為單純肺外結核者 : 其接觸者不論年齡於指標個案確診一個月內進行第一次胸部 X 光追蹤檢查, 結果如為正常者則第 12 個月不需再進行複查 ( 丁 ) 當指標個案被通報為多重抗藥性肺結核 (MDRTB) 個案時, 自被通報 MDRTB 日一個月內, 其接觸者應再次完成胸部 X 光檢查, 日後每隔半年進行乙次追蹤檢查, 且持續追蹤 2 年 ( 戊 ) 慢性傳染性肺結核個案接觸者, 則每年應進行追蹤複查一次 (3) 檢查地點 : 甲 結核菌素測驗 : 至各衛生所或慢性病防治所免費檢查及判讀或至有施打結核菌素之醫療院所檢查, 惟有些醫療院所收取前揭測驗之成本與健保之差額, 為減輕個案檢查費用負擔, 建議轉介至各衛生所或慢性病防治所免費檢查及判讀 乙 胸部 X 光檢查 : ( 甲 ) 持 TB 接觸者就醫轉介單 ( 附件 6-2) 至中央健康保險局之特約醫療院所之胸專, 感專或結核專科門診就醫檢查, 其部分負擔之費用由疾病管制局支付 ( 乙 )30 人以上團體可連繫疾病管制局該管分局, 協調日程派 X 光巡迴車到校園 ( 職場 ) 檢查 如無法於短期內排定日程或 30 人以下及特殊狀況則由疾病管制局該管分局自行考量是否配合辦理或由地方衛生機關轉介 四 治療照護 ( 一 ) 目前的結核藥物非常有效, 雖然要把個案治療到不易復發需要長達半年以上的時間, 但是只要能夠規則服藥, 原本具傳染性的個案可以在很短的時間內把傳染性降下來 因此勤於訪視個案, 嚴密監控個案的治療情形, 確保醫師所開立的每一劑結核藥物都被規則服下, 是保護其他人不受感染 保護病人減少產生多重抗藥性最重要的原則 ( 二 ) 為了提昇結核病的防治績效, 同時也為了解決抗藥性的問題, 保護重要的結核藥物 ( 特別指 RIF), 世界衛生組織建議各國推行 DOTS 策略 (Directly Observed Treatment, Short course, 台灣譯作都治 ), 希望能夠發現 75% 痰塗片陽性結核病患, 並且治癒其中 85% 的病患 根據世界衛生組織的闡述, 一個成功的都治策略包涵五大要素 : 1. 政治的承諾 : 以確保持續性地提供足夠的資源, 作為結核病防治所需 2. 良好品質的診斷 : 利用被動發現, 配合痰塗片檢查儘早找出最具傳染性的病患 並追蹤其治療成效 3. 良好品質的結核藥物, 包括無間斷的結核藥物提供

11 4. 採用標準的短程化學療法, 並在治療支持者 (Treatment Supporter) 直接觀察下讓病患規則服下每一劑結核藥物 5. 監督機制 : 從結核病患的治療成效 ( 治療後的痰塗片陰轉比率 ) 到結核病防治策略的績效, 都必須有實證的資料評估及世代分析 ( 三 ) 都治計畫結核病治療 --- 都治計畫結核病人病程長達六個月以上時間, 是一項長期的抗戰 要病人孤單地天天服藥, 面對疾病治療所帶來的不適, 以及各種可能發生的副作用, 在在都需要極大的耐心和毅力 ; 病人常因種種因素未能長期規則服藥, 不但無法順利治癒, 而繼續傳染他人, 更可能產生抗藥性細菌, 造成更嚴重的問題 世界衛生組織強力推薦每一位結核病個案均應實施 都治計畫 (Directly Observed Treatment Short-Course, DOTS), 藉由經過訓練並且客觀的觀察員 ( 非家屬擔任 ) 執行 送藥到手 服藥入口 吞下再走, 每週至少執行 5 日 ( 含 ) 以上之關懷服藥, 關懷結核病個案服藥治療過程, 確保每一個病人規則服下每一顆藥, 有效降低個案失落率, 提高防治績效, 減少抗藥性結核病人的產生 依據世界衛生組織 2009 年統計年報顯示時至 2007 年, 全世界已有 180 個世界衛生組織的會員國採用, 全世界採用都治地區涵蓋 94% 的人口,2006 年採用都治的世代治療成功率 (treatment success rate) 達 85% 台灣自 2006 年 4 月起全面推動具傳染性之痰塗片陽性病人加入都治 之後陸續擴增對象至痰培養陽性 不合作個案 街友 重開個案 山地鄉 原住民至今, 痰陰性用藥的個案全面納入都治至少執行治療加強期兩個月的關懷送藥, 目前全國約有 680 位都治關懷員每日執行直接觀察治療關懷病人服藥 1 計畫目的: 使已被發現之結核病人得到完善醫療照護, 提高完治率 ; 預防多重抗藥性結核比率增加 2 個案接受都治階段: (1) 住院都治 : 符合參加都治條件且接受隔離治療之結核病人經列為住院隔離治療對象, 於住院期間即由醫院依醫院結核病個案管理工作指引提供病人住院期間之都治 ( 直接觀察治療 ) 及相關個案管理工作 (2) 社區都治 : 住院都治病人出院後或者未住院而符合參加都治條件之結核病人及潛伏結核感染者, 於居家治療期間, 均應接受社區都治 由病人所屬管理單位之縣巿衛生局督導 協調轄下都治團隊 ( 可由醫療院所 衛生所或慢性病防治所擔任 ), 指派選任適合之都治關懷員進行社區都治 長期療養 養護 長期呼吸照護或其他人口密集機構等之病人亦應列為 社區都治 之ㄧ環, 確認其執行無誤下, 應儘可能納入計畫下進行管理 (3) 住院都治與社區都治之轉銜 : 住院都治者出院前 ( 轉社區都治前 ) 應由病人管理單位或者協調醫院所在地之衛生所指派個案管理人員到院訪視病人至少一次, 如可能, 則與未來之社區關懷員共同前往, 進行病人出院後回到社區執行都治簡介, 並與醫院結

12 核病個案管理專員進行病人回到社區之轉銜交接 3 觀察送藥方式: (1) 關懷員送藥到約定地點 : 由都治關懷員送藥到與病人約定好之地點, 關懷目睹病人服藥 (2) 個案到點服藥 : 依病人意願, 病人自行至都治站, 於關懷員或者個案管理人員等目視下服藥 ( 四 ) MDR 結核醫療照護體系 多重抗藥性結核病 是指對兩種抗結核一線治療藥物產生抗藥性, 患者需合併二線抗結核藥物的治療, 多重抗藥性結核病的治療除了要有經驗豐富的醫療團隊外, 高品質的檢驗系統 專門的二線藥物治療及全程加強監督亦是缺一不可, 而多重抗藥性結核病治療期間較一般結核病之治療時間長, 容易排擠到現行有限之醫療資源, 且考量結核菌在醫院內傳播之危險性遠比社區傳染高, 藉由啟動專業 多重抗藥性結核病醫療照護體系, 有效控制多重抗藥性結核病疫情 另針對接觸者部分規劃縝密的檢查計畫, 並展開對潛伏感染者治療措施, 以積極切斷可能之傳播, 減少結核病患之產生 透過 多重抗藥性結核病醫療照護體系 中, 台北市立萬芳醫院團隊 行政院衛生署桃園醫院團隊 行政院衛生署台中醫院團隊 行政院衛生署胸腔病院團隊 中華民國防癆協會團隊 的成立, 為難治療的多重抗藥性結核病個案開創新契機, 也使我國結核病防治與國際接軌, 向結核病 十年減半 之路邁開大步 1. 收案對象 MDR 結核病患係指依疾病管制局昆陽實驗室或代檢合約實驗室藥敏檢驗結果, 至少同時對第一線抗結核藥物 INH 及 RMP 產生抗藥性者 2.DOTS-plus 執行 DOTS-plus 為進階的都治計畫, 由整體團隊聘請關懷員積極來為抗藥性的結核病患執行都治工作, 每週至少五天 每天至少兩次的關懷, 嚴格監督病患服藥過程, 確保病患規則服下每一顆藥, 克服多重抗藥性結核病患出院後, 於社區接受醫療照護的困難 ; 並適時給予精神的支持, 協助病患在治療多重抗藥的漫長歲月中, 逐漸重拾健康 ( 五 ) 潛伏結核感染之治療 (Treatment of latent tuberculosis infection, LTBI) 潛伏結核感染 (Latent tuberculosis infection,ltbi) 之治療是進一步根除結核病的重要策略 台灣是結核病中高負擔國家, 當病人發現率和治療成功率隨著都治計畫及接觸者檢查的落實持續改善 進步, 此時, 選擇性的潛伏結核感染之治療 (Targeted LTBI treatment) 可作為輔助策略 根據結核菌的感染機制, 一健康人受到結核菌感染後, 通常並不會立即發生結核病之症狀, 而結核菌可長期潛存在宿主體內伺機發病 (endogenous reactivation), 一般人受到感染後一生中約有 5-10% 機會發病, 感染後, 一年內的發病機率最高, 隨著時間的進程, 發病機率則會遞減 諸多國際間之研究結果亦顯示, 與傳染性肺結核個案之接觸者如為

13 幼童, 則終其一生的發病機率高達 17%, 較成人接觸者發病機率的 5% 高 本國對接觸者之追蹤資料亦顯示, 愈年幼之接觸者, 感染後之發病機率愈高, 尤其是學齡前之幼童約為同齡者發病機率的 240 倍, 而成人則為同齡者之 8~ 50 倍 加拿大資料顯示, 若不提供兒童接觸者接受潛伏結核感染之治療, 則其後會轉為個案者多在前 2 年內發生, 而 5 歲以下之兒童則為發病之主要年齡群 此外,HIV 陽性者受到結核菌感染後, 發病機率亦較一般族群高很多, 每年約有 10% 的發病機會 在受到感染後到發病前的這一段期間 ( 即潛伏結核感染期, LTBI), 體內潛伏存活的結核菌數量並不多, 若施予潛伏結核感染之治療, 則可有效減少日後發病的機會 1. 實施對象 : 為使計畫執行更為順遂, 初期之實施對象並未將所有接觸者均納入, 而是依感染後發病機會高 服藥順從度高 藥物成本及服藥安全性高等層面考量, 逐步擴大納入執行之對象 目前以傳染性肺結核病確診個案之未滿 13 歲接觸者, 並須經 潛伏結核感染之治療合作醫師 ( 以下簡稱合作醫師 ) 評估通過者, 為政策推動對象 惟接觸者之年齡如果大於 13 歲 ( 含 ), 但經合作醫師評估仍須進行潛伏結核感染之治療者, 亦可納入 參加之對象應提供 LTBI 就診手冊, 俾減免部分負擔費用, 且應於關懷員每日之直接觀察治療 (DOPT) 下服藥 接觸之指標個案如為單純肺外結核個案 ( 胸部 X 光正常且痰抹片及痰培養均為陰性 ) 或痰抹片痰培養皆陰且無開洞者則不納入, 除非發現該接觸者另有接觸到符合上開條件之個案 2. 實施目的 : 降低結核菌潛伏感染者發病機率 3. 實施方式 : (1) 衛生所個案管理人員 ( 下簡稱個管人員 ) 應先確認擬納入潛伏結核感染治療之接觸者, 其之指標個案須為已確診之肺結核病個案且符合下列條件之ㄧ者 : A. 痰塗片或痰培養陽性 ; B. 胸部 X 光有空洞 ; (2) 符合上開條件之接觸者須依規定進行接觸者檢查, 包括結核菌素測驗及胸部 X 光檢查, 並經判讀 不符合上述條件之接觸者, 其相關流程請參考結核病防治工作手冊第六章結核病接觸者檢查完成後續追蹤 (3) 個管人員應先對接觸者進行衛教後, 並協助填寫結核病接觸者就醫轉介單 (4) 接觸者被轉介至合作醫師處, 如之前未做胸部 X 光檢查, 則補做 ( 如胸部 X 光檢查及結核菌素測驗如已完成, 則相關資料應連同接觸者轉介單一併轉介 ), 若為學校接觸者或較大型的密集機構接觸者, 個管人員應事先聯絡告知合作醫師指標個案之狀況, 俾提供合作醫師做診斷並對接觸者解釋納入潛伏結核感染之治療之可能情形 (5) 指標個案診斷及治療之相關資料, 甚影響接觸者潛伏結核感染治療之療程 其管理過程中, 指標個案痰培養之藥物感受性試驗是否具 isoniazid 抗藥, 或是否排除診斷或單純肺外及預防性投藥 (prophylaxis)

14 個案第一次結核菌素測驗陰性,3 個月後第二次結核菌素檢查結果, 應於 LTBI 就診手冊第一頁, 醫護互動區適時回饋合作醫師俾便診療參考使用 (6) 指標個案具有高度傳染之風險, 接觸者第一次結核菌素測驗陰性仍需轉介至合作醫師評估, 如評估後未接受預防性治療, 其三個月後做第二次結核菌素測驗仍為陰性者, 當次不需再轉介做治療, 惟第二次結核菌素測驗陽性務必再轉介評估潛伏結核感染之治療 ( 六 ) 各類結核病人之治療處方 ( 一 ) 新病人的治療 1. 何時開始治療新病人臨床診治不曾接受過結核藥物治療或曾接受少於 4 週結核藥物治療的新病人, 如符合以下條件之一, 應考慮開立結核藥物 : (1) 兩套痰耐酸菌塗片檢查陽性, 且臨床懷疑肺結核的病人 (2) 痰結核菌培養陽性, 且臨床懷疑肺結核的病人 (3) 組織病理學或組織培養證實之肺外結核病人 (4) 不具以上條件的病人, 應依本局結核病診治指引第三章結核病的診斷內容安排各項檢查 給予廣效性抗生素治療, 經蒐集完整臨床資料後, 如認為仍須接受結核藥物治療, 方可開藥治療 診療醫師應盡可能避免在缺乏臨床證據下, 以嘗試性治療 ( therapeutic trial) 為由給予結核藥物 (5) 極度重症的疑似結核病人, 診療醫師可於驗痰結果未明時, 先行給予結核藥物治療 注意事項 : 1. 所謂臨床懷疑肺結核病的病人, 係指臨床具符合結核病症狀的病人, 此類病人的胸部 Ⅹ 光通常會有符合肺結核的表現 有關結核病診斷詳見本局結核病診治指引第三章 2. 醫師診治 (4) 類結核病人所使用的廣效性抗生素應避免 fluoroquinolone 及 aminoglycoside 3. 醫師診治 (5) 類結核病人時, 仍應盡可能安排驗痰, 並密切注意臨床對治療的反應 補充說明 : 診療醫師開立結核藥物時, 應極為審慎 即使治療極有把握為結核病的病人, 也應竭盡所能尋找細菌學的診斷依據, 避免以嘗試性治療為名治療病人 臨床不懷疑結核的病人如意外出現細菌學陽性報告時, 應審慎研判, 找出其所以陽性的原因 ( 如痰陽性但胸部 Ⅹ 光正常的氣管內結核 喉頭等上呼吸道結核 ) 後, 再開始用藥 若無法找出其原因, 後續檢查又不支持結核病的診斷時, 建議密集追蹤病人, 不必治療 ( 二 ) 結核病人治療中應追蹤事項 1. 服藥依附醫囑性 (adherence)

15 診療醫師在診療病人時應特別注意病人服藥順服度的問題 : (1) 病人是否依約定期回診診療醫師應主動為病人預約下次回診時間, 提高病人回診動機 未依約回診追蹤的病人應列為不合作服藥的高危險群, 並建議與公共衛生單位連絡, 及早因應 (2) 隨時拿出藥物樣品, 詢問病人服藥顆數及服藥時間 能正確回答的病人, 未必代表規則服藥 ; 但無法正確回答的病人, 應格外注意其服藥依附醫囑性 (adherence) 的問題 (3) 詢問病人尿液顏色 使用 rifampin 的病人, 大多數在服藥初期會有尿液變紅的現象 為能確實掌握病人服藥順服度, 診療醫師應鼓勵病人 ( 尤其是痰塗片陽性病人 ) 接受 DOT, 觀察用藥, 尤其不應以開立慢性病連續處方箋的方式減少病人回診追蹤的頻率 補充說明 : 未接受 DOT 的病人, 診療醫師僅能靠病人是否定期回診評估其服藥順服度 因此本指引強烈要求診療醫師絕對不可以針對此類病人開立慢性病連續處方箋 未接受 DOT 的病人, 如再給予慢性病連續處方箋, 將使不規則用藥病人更不容易被察覺 ; 而且病人一旦發生副作用, 也不容易即時處理 並不是每一個服用 rifampin 的病人都會尿液變紅, 且病人服藥日久, 尿液變色的情形會較不明顯, 因此利用尿液顏色掌握病人服藥順服度有其限制, 不可一體試用 2. 驗痰 ( 至少第 月及完治時 ) 痰陽性病人最好每月追蹤驗痰直至陰轉為止 ; 病人於完治時, 應再安排驗痰, 至少應符合世界衛生組織滿 2 個月 第 5 個月及完治時各 2 套驗痰的標準 3. 血液生化檢查 ( 第 週 ) 使用藥物前 ( 第 0 週 ) 應安排血液及生化檢查, 建議項目如下 :CBC AST/ALT bilirubin uric acid BUN/Cre 使用藥物後的第 週均應追蹤上項檢查, 其他可視病情需要, 另外增加檢查 使用 Aminoglycoside 病人應特別注意追蹤腎功能 聽力 及平衡能力 4. 視力 辨色力檢查 ( 每月 ) 使用 ethambutol 病人, 應按月檢查視力及辨色力 5. 胸部 Ⅹ 光檢查 ( 新病人及再治病人 : 第 月及完治時 ; 多重抗藥病人 : 每 6 個月 ) 所有肺結核新病人及再治病人, 建議在治療前 ( 第 0 個月 ) 及治療中第 1 2 個月及完治時追蹤胸部 Ⅹ 光 ; 至於多重抗藥病人則建議每 6 個月追蹤胸部 Ⅹ 光, 作為藥物治療反應的參考 補充說明 : 病人於完成治療時所安排的胸部 Ⅹ 光檢查, 可作為日後病情追蹤時之比較依據 ( 三 ) 治療的完成與治療完成後的追蹤接受治療的結核病人, 如藥物種類 劑量正確, 病人規則服藥, 依本局結核病診治指引建議之時程治療, 可在滿足下列條件的前提下, 停止用藥 : 1. 痰塗片陽性肺結核病人於治療過程中至少一次痰塗片陰性且最後一個月之痰塗片陰性 2. 痰塗片陰性肺結核

16 治療過程中系列追蹤胸部 Ⅹ 光病灶曾經進步 或維持穩定不惡化 注意事項 : 1. 初始痰塗片陽性病人在治療中應盡可能採痰, 避免只以胸部 Ⅹ 光決定停藥 2. 一般結核病人如依本指引建議之藥物組合 劑量規則治療, 可依既定時程停止用藥, 不須延長治療 但併有糖尿病 矽肺症 結核瘤 (tuberculoma) 開洞未癒合的病人, 可考慮延長治療 3 至 6 個月 3. 完成治療後的結核病人, 建議於完治後的第一年每半年追蹤一次, 此後每年追蹤一次 追蹤時, 應安排胸部 Ⅹ 光檢查, 並盡可能驗痰 表 1 各類結核病人的定義及開始用藥的條件 病人 分類 定義 開始用藥的條件 新病 人 1. 不曾接受過結核藥物治療的病人 2. 曾接受少於 4 週結核藥物治療的病人 1. 兩套痰耐酸菌塗片檢查陽性, 且臨床懷疑肺結核 ; 或 2. 痰結核菌培養陽性, 且臨床懷疑肺結核 ; 或 3. 組織病理學或組織培養證實之肺外結核 ; 或 4. 依本局結核病診治指引第三章結核病的診斷安排檢查 給予廣效性抗生素治療, 經蒐集完整臨床資料後, 認為仍須接受結核藥物治療 ; 或 5. 極度重症的疑似結核病人, 診療醫師可先行給予結核藥物治療 復發 病人 1. 曾接受一個完整療程之結核藥 物治療並經診療醫師宣告治癒而 再次痰細菌學陽性的病人 1. 兩套痰耐酸菌塗片檢查陽性, 且臨床懷疑肺結核復發 ; 或 2. 痰結核菌培養陽性, 且臨床懷疑肺結核復發 ; 或 3. 組織病理學或組織培養證實之肺外結核 失落 再治 1. 中斷治療 2 個月以上的新病人 及再治病人 1. 中斷治療的時間合計超過 2 個月 ; 且 2. 病人的痰細菌學陽性

17 病人 分類 定義 開始用藥的條件 病人 失敗 再治 病人 1. 治療 4 個月後痰結核菌培養陽性的新病人 2. 治療 5 個月後痰耐酸菌塗片陽性的新病人 3. 治療前痰細菌學陰性 治療 2 個月後變成痰細菌學陽性的新病人 1. 治療 4 個月後的痰結核菌培養陽性 ; 或 2. 治療 5 個月後的痰耐酸菌塗片陽性 ; 或 3. 治療前痰細菌學陰性 治療 2 個月後變成痰細菌學陽性 多重 抗藥 病人 1. 藥敏試驗顯示至少對 INH 及 RMP 抗藥的病人 1. 藥敏試驗顯示 INH/RMP/EMB 3 藥物中任 2 種以上抗藥 ; 或 2. 已知藥敏試驗的結核病人因藥物副作用, 致 INH/RMP/EMB 3 藥物無法使用任 2 種以上藥物 : 病人藥敏試驗結果為全敏感, 或抗藥藥物恰好都是副作用藥物 此時副作用藥物視同抗藥藥物處理 病人藥敏試驗之抗藥藥物不全然是副作用藥物 此時副作用藥物加抗藥藥物一同處理 慢性 病人 1. 在監督下接受完整之二線藥物治療後依然痰陽性的病人 2. 對大多數一線二線藥物抗藥, 致無法選用足夠有效藥物治療的病人 3. 因身體其他狀況不能用藥的病人 1. 對大多數一線二線藥物抗藥, 致無法選用足夠的有效藥物 ; 或 2. 並非對大多數一線二線藥物抗藥, 但仍無法用藥治療 : 因藥物副作用無法服藥 ; 或 因服藥依附醫囑性 (adherence) 不佳, 無法規則服藥 ; 或 雖規則服藥但無法廓清其結核菌

18 表 2 各類結核病人的治療建議簡表 病人分類 建議治療方式 新病人 1. 優先 :INH + RMP + EMB + PZA 2 個月 /INH + RMP + EMB 4 個月 2. 其次 :INH + RMP + EMB 9 個月 再治病人 復發 失落 失 1. INH+RMP+EMB+PZA+SM 2 個月 /INH + RMP + EMB +PZA 1 個月 /INH + RMP +EMB 5 個月 敗 藥物抗藥或已知藥敏試驗結果之藥物副作用 單一藥物抗藥 1. INH 不能用 :EMB + RMP + PZA 6-9 個月 ( 治療 2 個月時痰培養陽性, 治療 9 個月 ) 2. RMP 不能用 :INH + EMB + PZA 18 個月 3. EMB 不能用 : 優先 INH + RMP + PZA 2 個月 /INH + RMP 4 個月其次 INH + RMP 9 個月 4. PZA 不能用 :INH + RMP 9 個月 二種以上藥物抗藥 1. INH + RMP 不能用 :EMB+PZA+FQN+TBN+SM 至少 6 個月 /EMB + PZA + FQN + TBN12-18 個月 2. INH + RMP + EMB/PZA/SM 不能用 :FQN+TBN+ PAS/CS + KM/AM, 加 EMB/PZA 中可用者至少 6 個月, 再 FQN + TBN + PAS/CS, 加 EMB/PZA 中可用者 個月 3. INH + EMB 不能用 :RMP + PZA + FQN 9 個月 4. RMP + EMB 不能用 :INH + PZA + FQN + SM 6 個月 /INH + PZA + FQN 12 個月

19 病人分類 建議治療方式 5. EMB + PZA 不能用 :INH + RMP 9 個月 6. INH + PZA 不能用 :RMP + EMB + FQN 9 個月 7. RMP + PZA 不能用 :INH + EMB + FQN + SM 6 個月 /INH + EMB + FQN 12 個月 單一藥物副作用 藥物副作用 藥敏試驗結果 未知 1. INH 不能用 :EMB + RMP + PZA 6-9 個月 ( 治療 2 個月時痰培養陽性, 治療 9 個 月 ) 2. RMP 不能用 :INH + EMB + PZA + SM 6 個月 /INH + EMB + PZA 12 個月 3. EMB 不能用 :INH + RMP + PZA + SM 6 個月 4. PZA 不能用 :INH + RMP + EMB 9 個月 二種以上藥物副作用 1. 優先方案 : 加強驗痰, 等藥敏試驗結果, 先不用藥 2. 萬不得已 : 先用下列處方, 等藥敏試驗結果再調整用藥限重症且痰陽性病人 INH + RMP 不能用 :EMB + PZA + FQN + TBN + PAS/CS + SM INH + RMP + EMB/PZA/SM 不能用 :FQN + TBN + PAS/CS + KM/AMK, 加 EMB/PZA 中可用者 INH + EMB 不能用 :RMP + PZA + FQN + TBN + SM RMP + EMB 不能用 :INH + PZA + FQN + TBN + SM EMB + PZA 不能用 :INH + RMP + FQN + TBN + SM INH + PZA 不能用 :RMP + EMB + FQN + TBN + SM RMP + PZA 不能用 :INH + EMB + FQN + TBN + PAS/CS + SM 表 3 第一線抗結核藥物 藥物毒性給藥方 劑量 (mg/kg) ( 最大劑量 ) 式 Isoniazid 肝 神經 皮膚敏感口服或 肌肉注 5 mg/kg(300 mg)

20 射 Rifampin 肝 血液 腹部症候 口服或 10 mg/kg (600 mg) 皮膚敏感 靜脈注 Pyrazinamide 肝 高尿酸口服 1000 mg 體重 50 kg) 1500 mg ( 體重 >50 kg) 或依體重 25 mg/kg, 最多 2000 mg thambutol 視神經炎口服 800 mg ( 體重 40~55 kg) 1200 mg ( 體重 56~75 kg) 1600 mg ( 體重 76~90 kg) 或依體重 15 mg/kg Streptomycin 耳毒性 暈眩或聽力 肌肉注 15 mg/kg (1 gm) 障礙 腎毒性偶亦發 射 生 複方藥物 Rifinah-150 (Rifampin 150 mg + Isoniazid 100 mg) Rifinah-300 (Rifampin 300 mg + Isoniazid 150 mg) 肝 血液 腹部症候 皮膚敏感 口服體重小於 50 kg: Rifinah 錠體重大於 50 kg: Rifinah 錠 Rifater (Isoniazid 80mg + Rifampin 120mg + Pyrazinamide 250mg) 肝 血液 腹部症候 皮膚敏感 高尿酸 成人依體重每增加 10 kg, 加服 1 錠, 每日最多 5 錠

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