認識肺結核
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- 轮监 李
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1 肺結核防治腸病毒防治 香山衛生所江國彬醫師
2 講師簡歷 姓名 : 江國彬 學歷 : 國防大學醫學系畢業 經歷 : 三軍總醫院外科部總醫師國軍新竹醫院外科部主任中華民國一般外科專科醫師中華民國大腸直腸外科專科醫師新竹市香山衛生所醫師兼主任
3 認識肺結 核香山衛生所 江國彬醫師
4 結核病全球概況 結核病是成人因感染症死亡的首要原因 全球約有三分之一人口受到結核菌感染, 每年新發現病例近 9 百萬人, 死亡數為 3 百萬人 全世界每 3.5 秒就有一新結核病患者, 每小時有超過 300 人死於結核病 多重抗藥性結核病患者逐年增加
5 台灣地區的結核病現況 1947 年, 有 18,553 人死於結核病, 死亡率為每十萬人口之 人, 幾十年間一直都是十大死亡原因之一, 1985 年退出十大死亡原因, 目前排名十三 在 2001 年, 死於結核病的有 1299 人, 死亡率為每十萬人口 5.81 人, 新病例仍有 14,486 人 目前每年約有 個新發生的結核病人, 其中五千多人具傳染性 近年來, 人口過度集中於都市, 國際間交通頻繁 外籍勞工的引進 高齡人口增加, 以及結核病高危險群的愛滋病散播等因素, 結核病患者有增加的趨勢
6 結核病通報及確診個案數 通報 : 疑似個案 23,0 00 ~ 26,000 確診 : 15,000 ~ 16,000 Smear or culture (+): 10,000 ~ 12,000 抹片陽性 : 5,800 ~ 6,800 多重抗藥性 : 300 ~ 800 慢開 : 37~45
7 Note: 51% TB cases is above 65 years old. 台灣結核病個案年齡層分佈, % 0.7% 5.8% 7.8% 9.3% 13.1% Age Group (years) %
8 2005 年台灣地區結核病死亡年齡分布 81.24% 0.10% 0.21% 3.71% 14.74% Age Group (years)
9 台灣結核病死亡率之地理分佈, 2005 (十萬人口) <5
10 各國結核病發生率 (2006) Hong Kong 75 China 71 N. Korea 188 S. Korea 79 Taiwan 68 Singapore 30 Japan 20 Australia 6 Malaysia 61 Thailand 89 USA 5 Canada 4 India 107 Indonesia 121 UK 13 S. Africa 628 Vietnam 113 Phillipines 171 Cambodia 244 Myanmar 253 Every 100,000 people Data From : WHO: World Tuberculosis Report 2008
11 2003 年與美 日發生率 死亡率之比較 發生率 每十萬人口死亡率 美國 (2002 年 ) 日本 臺灣
12 台灣結核病近十年死亡趨勢圖 死亡數 死亡數死亡率 每十 7 萬 6 人口 5 死 4 亡數 年起至 2003 年連續九年死因排名第 12 位 第 13 位
13 結核病的演進史 1840 年 : 結核病療養院盛行, 注重休息 營養等, 無藥可治, 稱為 白色瘟疫 1882 年 : 柯霍 (Koch) 發現結核菌 3 月 24 日 : 世界結核病防治日 1880 年代後期 : Forlanini 發明塌陷治療 以去除空洞來降低結核菌傳播速度 1908 年 : 發現 BCG
14 結核病的演進史 1944 年 : 諾貝爾獎得主 Waksma n 發現鏈黴素 (Streptomycin), 開啟結核病化學治療的新紀元 1949 年 : 確立合併使用多種抗結核藥物, 以減少抗藥性的產生 1952 年 : 發現 Isoniazid (INH)
15 結核病的演進史 1956 年 : 居家治療, 以減少龐大住院治療費用 1962 年 : 間歇治療, 每週 2-3 次 1966 年 : 發現 Rifampin, 使得 短期療法 ( 六到九個月完治 ) 成為可能
16 結核病的演進史 1980 年代末期 : 開發中國家移民到已開發國家, 造成肺結核的傳播 世紀黑死病 AIDS 患者的出現與傳播, 使得肺結核的感染率增加 1993 年 : DOTS 送藥到手, 服藥入口, 吞了再走, 由醫護人員或社會工作人員直接監督病人治療, 以保證病人的順服性, 減少續發性抗藥性的發生
17 結核病十年減半計畫 發現傳染性結核病人, 並積極治療 都治計畫 Directly Observed Treat ment,short course,dots 潛伏結核感染 latent tuberculosis i nfection,ltbi 的預防性治療 新增病例降至 7500 人, 發生率降至每十萬人口 34 例
18 DOTs Coverage Rate for Smear Positive TB Patients under management (Jul ~Dec ) 涵 100 蓋 90 率 月份別 都治涵蓋率計算至 96 年 12 月 29 日止
19 2006 年痰塗片陽性 12 個月世代追蹤治療結果 (2006/4~10 月 ) 區別 DOTS Non-DOTS 新案數 治療成功數 治療成功率 (%) 新案數 治療成功數 治療成功率 (%) 台灣 台北區 北區 中區 南區 高屏區 東區 註 : 年 4 月 DOTS 開始執行 2. 追蹤世代 : 2006 年 4-10 月
20 台灣結核病個案數下降情形 比較期間 發生個案數 發生率 (1/10 5 ) 發生個案數降幅 (%) 死亡個案數 死亡率 (1/10 5 ) 死亡個案數降幅 (%) 2005 年 2006 年 2006 年 1 月 -10 月 2007 年 1 月 -10 月 16, , , ,
21 接觸者追蹤暨 LTBI 治療 接觸者小於等於 12 歲以下之兒童 ( 含新生兒 ), 皆要胸部 X 光檢查及 TST 測驗 TST 判讀陽性基準 TST 判讀 用藥 先前未接種 BCG 之補接種原則 新生兒 ( 出生一個月內 ) 10 mm 無論 TST 判讀是否陽性皆要完成 9 個月預防性治療 三個月後所做之 TST 測驗結果 : 1.TST 為陰性, 於 9 個月 LTBI 治療結束後, 之前如未曾接種 BCG, 此時注射一劑 BCG 2..TST 為陽性, 不需接種 BCG 陽性接受 9 個月 LTBI 治療不再接種 12 歲 ( 含 ) 以下兒童 ( 新生兒除外 ) 10 mm 陰性 1. 開始預防性治療 2. 三個月後做 TST 測驗 I. 陰性 : 則停止 LT BI 治療 II. 陽性 : 繼續 LTB I 治療至 9 個月 三個月後所做之 TST 測驗結果 : 1.TST 為陰性, 停止治療 ; 之前如未曾接種 BCG, 此時注射一劑 B CG 2.TST 若為陽性, 不需接種 BCG
22 何謂肺結核? 肺結核是一種細菌產生的肺部感染 是一種慢性傳染病, 不會遺傳 結核桿菌 : 直徑為 微米, 長度 2-5 微米 專一性嗜氧菌 (obligate aerobic) 最佳生長溫度 : 相當於人體體溫 侵害肺部最多, 約佔全部結核病的 90 %
23 肺結核傳染途徑 直接傳染 : 直接吸入開放性肺結核病人咳嗽 打噴嚏或談話時自口鼻噴出的飛沬, 是最主要的傳染途徑 和開放性肺結核病人親密接觸 食用病人污染的食物, 和病人一起使用餐具, 這種傳染的機會較低
24 肺結核傳染途徑 間接傳染 : 間接吸入漂浮於空氣中含有結核菌的飛沬, 常發生在空氣不流通的室內 間接吸入附著結核菌的塵埃 並不是每一個接觸肺結核的人都會得到肺結核, 只有在人的身體抵抗力較差的時候, 受到結核菌感染時才較容易發病
25 肺結核分類 開放性肺結核 : 痰中有結核菌, 具有傳染性 非開放性肺結核 : 痰中沒有結核菌, 沒有傳染性
26 診斷 痰結核菌檢查 胸部 X 光檢查 臨床症狀
27 診斷 結核菌檢查痰中找到結核菌是確診肺結核的主要依據 X 線檢查肺部 X 線檢查可早期發現肺結核, 可對病灶發展情況作出診斷且可做為追蹤的工具
28 RUL with cavity
29 臨床表現 全身性徵象 : 最常見之症狀為發燒, 發生率達 37~80% 不等, 且發燒之病患開始接受抗結核藥物治療後, 34% 之病患於一週內退燒, 64% 於 2 週內退燒 其他症狀包括食慾不振 體重減輕 倦怠 夜間盜汗等 最常見之血液變化為末梢血液之白血球數增加及貧血, 發生率接近 10%, 白血球增加為輕度 血鈉過低亦見於結核病, 發生率可達 10%, 由於肺部產生 anti-diuretic hormone-like substance 所引起
30 臨床表現 呼吸道徵象 : 咳嗽是最常見之症狀, 特別是三週以上, 初期無痰, 接著開始有痰, 痰檢體是細菌學檢驗之關鍵標本 咳血不常見, 通常是由於過去的結核病所引發, 咳血並非表示一定是活動性結核病 病灶接近肋膜可引起胸痛, 呼吸困難不常見, 但可見於散播性肺結核引起之呼吸衰竭 理學檢查通常幫助不大, 偶可聽到囉音
31 實驗室檢查 鏡檢塗片耐酸性染色 為臨床醫師診斷結核病之第一步 塗片染色可檢測到每 ml 標本有 5000 至 隻細菌, 相反地只需 10 至 100 隻細菌即可培養出來, 因此塗片染色陰性並不能排除結核病 塗片染色陽性但培養陰性之標本低於 1%
32 結核桿菌 螢光染色 抗酸性染色
33 實驗室檢查 分枝桿菌培養及鑑定 培養比鏡檢更敏感, 可偵測到每 ml 少於 10 隻細菌 分枝桿菌需作菌株之鑑定 培養之結核菌需作藥物感受性試驗 培養之結核菌可作基因之分析, 以作為流行病學及院內感染 實驗室交叉污染之比對 傳統採用固體培養基約需 4 至 8 週才有結果, 而自動化液體培養基系統可在 2 週內即可得到培養是否為陽性
34 藥物感受性試驗 所有結核病患者第一次培養陽性菌株必須作藥物感受性試驗 病患接受治療 5 個月後仍為培養陽性或陰轉後再度培養陽性的結核病患者, 其菌株亦必須作藥物感受性試驗 藥物感受性試驗之結果必須儘快報告, 最好直接通知其主治醫師
35 結核病的治療 沒有治療, 50% 死亡, 18% 變慢性傳染原 以陽光 休息 營養為主的療養時期 以胸廓成形術 氣胸 氣腹或胸廓填充術等為主要方法的萎陷療法時期 1944 年以後, 抗結核藥物相繼問世, 結核病的治療進入了藥物治療時代, 抗結核菌藥物治療, 使治癒率達 95% 以上, 治療 2 個星期後, 傳染的威脅就大大解除 達到治癒病人 預防復發及控制傳播
36 結核病的治療 併用多種抗結核藥物治療二個月將體內大部份細菌殺死後, 少數剩餘細菌是 (1) 平常處於半休止狀態間歇繁殖, 及 (2) 巨噬細胞內酸性環境緩慢繁殖生長的細菌 因當細菌短暫繁殖生長時, 藥物才有殺菌作用, 故抗結核藥物消滅這些細菌所需時間至少六個月 合理的治療方案, 必須包含對付快速繁殖菌群的殺菌藥物, 及對付緩慢或間歇繁殖的滅菌藥物, 以正確劑量, 規則服用足夠長的時間方能成功
37 結核病的治療 對 RMP INH EMB SM 等產生抗藥突變所需細菌數分別為 , 故對 RMP+ INH 共用產生抗藥所需細菌量約為 10 14, 而 RMP+ INH+ EMB 聯用產生抗藥突變所需細菌量約為 殺菌作用最強藥物的順序為 INH > SM > RMP > EMB 當病人大量排菌查痰陽性時, 必須合理使用多種強力殺滅細菌的藥物, 使抗藥細菌產生機率減少
38 結核病的藥物治療 目前常用的第一線抗結核用藥包括 Isoniazid (INH) Rifampin (RMP) Pyrazinamide (PZA) Ethambutol (EMB) Streptomycin (SM)
39 第二線抗結核藥物 1. Ofloxacin (OFLX) / Ciprofloxacin (Cipro) / Levofloxacin (Levo) / Moxifloxacin (MXFX) 2. Rifabutin (RBT) 3. Kanamycin (KM) / Amikacin (AM) 4. Prothionamide (T1321) / Ethionamide (T1 314) 5. Para-AminoSalicylate (PAS) 6. Cycloserine (CS)
40 固定成分複方製劑 Rifater ( RFT ).. 每一錠中含 INH 80 mg RMP 120 mg PZA 250 mg 成人依體重每十公斤服用一錠, 每日最多五錠 Rifinah ( RFN ).. 每一錠 [RFN300] 中含 INH 150 mg RMP 300 mg 每一錠 [RFN150] 中含 INH 100 mg RMP 150 mg 體重 50 公斤以上者每日服 [RFN300] 二錠, 未滿 50 公斤者每日服 [RFN150] 三錠
41 治療 六個月標準治療方式 : 加強階段 (Intensive phase) - 前兩個月採 [Rifater (INH + RMP + PZA) + EMB] 持續階段 (Continuous pha se) - 後四個月採 [Rifinah (INH + RMP) + E MB] 每日一次 九個月標準治療方式 : [Rifinah (INH + RM P) + EMB] 每日一次 配合 DOTS (Direct Observed Treatment, S hort Course), 送藥到手, 服藥入口, 吞了再走, 治癒率可達 95%
42 結核病的藥物治療 約 20-30% 的病人會有不正常肝功能檢驗值, 但大部份不具臨床症狀, 可繼續服用藥物, 肝功能仍會恢復正常 約 5% 的病人會出現症狀 ( 如厭食 噁心 嘔吐 黃疸及肝功能降低 ), 此時應立即停藥, 且暫時或永久以其他藥物替代 其它常見的副作用包括皮膚過敏反應, 末梢神經病變, 血中尿酸增加, 腸胃不適, 視神經炎, 耳毒性及腎毒性等 結核病是可以治癒的, 即使是開放性肺結核的病人在藥物治療兩週後, 大多沒有傳染之虞 居家治療與住院治療的效果一樣好
43 Isoniazid (INH, H) 干擾結核菌脂質及核酸的合成, 對快速增殖的結核菌特別有效 成人每日劑量 5 mg /kg, 最多 300 mg, 一次口服 肝炎是 INH 的主要副作用, 發生率和年齡有關 約 10-20% 的病人血中 transaminase 值會暫時輕微升高, 多發生於用藥後 4-6 個月, 通常不需停藥即會恢復正常, 如肝功能上升超過正常的五倍時或有肝炎症狀, 則必須立即停藥 末梢神經炎最常見的症狀為對稱性肢端麻木或刺痛感 高劑量 INH 會引起 pyridoxine 缺乏 孕婦及成長中兒童, 或合併糖尿病 尿毒症 癲癇, 酗酒或營養不良之患者最好同時投予 pyridoxin
44 Rifampin (RMP) RMP 可抑制結核菌 RNA-polymerase 的活性 RMP 能穿透許多組織且達到相當高濃度 ( 腦膜炎, 吞噬細胞內的結核菌 ) 成人每日劑量 10 mg/kg, 最多 600 mg, 通常在早飯前半小時一次口服 常見的副作用有食慾不振 噁心 嘔吐 胃痛 下痢 皮疹 肝炎 若劑量大於 10 mg/kg, 偶有白血球低下 血小板減少 溶血性貧血及急性腎衰竭等副作用 同時服用口服避孕藥 Coumadin 口服糖尿病藥 副腎皮質賀爾蒙 毛地黃製劑, RMP 亦會減弱其作用 服用 RMP 時排尿 眼淚 咳痰均會著色而變紅
45 Pyrazinamide (PZA, Z) PZA 組織穿透力佳, 對吞噬細胞內酸性環境中的結核菌最具殺菌力 成人每日劑量 mg/kg, 一次口服 主要的副作用為肝毒性, 發生率約為 2-20%, 在高劑量較常發生 與 INH 及 RMP 同時使用, 會增加其發生肝毒性的機會 PZA 會干擾尿酸代謝而導致高尿酸血症, 通常不需要藥物治療, 急性痛風則較少見 皮疹及胃腸不適
46 Ethambutol (EMB, E) 作用機轉為抑制結核菌蛋白質的合成和破壞細菌的代謝, 因而阻斷細菌的增殖 ( 第一線藥物中唯一的抑菌性藥物 ) 成人每日劑量 mg/kg, 一次口服球後視神經炎 (retrobulbar neuritis) 是常見的副作用 和劑量有關, 以每日 15 mg/kg 的劑量其發生率小於 1%, 腎衰竭的病人較易發生 症狀包括視力模糊 中央盲點 (central scotoma) 及紅綠色盲, 可能發生於一側亦可能發生於雙側 應預囑患者一旦發現視力有任何改變, 須立即告知醫師 八歲以下兒童不易監測視力變化, 宜避免使用
47 Streptomycin (SM, S) SM 對鹼性病灶中之結核菌具殺菌性, 必須以肌注方式給藥 適合用於間歇性治療及對 INH 及 RMP 具抗藥性的結核菌感染 主要經腎臟排泄 成人每日劑量 15 mg/kg, 最多 1 gm, 兒童每日劑量 20 mg/kg, 一次肌注 常見的副作用為耳毒性 暈眩或聽力障礙 腎毒性偶亦發生 耳毒性或腎毒性較易發生在高齡病人, 且與累積劑量及最高血中藥物濃度有關 累積劑量最好不超過 120 gm
48 治療中的評估 (1) 痰結核菌檢查 (2) X 光影像顯示病變的穩定吸收 (3) 症狀的改善情形
49 特殊情況下的治療方案 肝功能異常患者 : 急性肝炎患者, 可延遲結核病之治療至急性肝炎問題解決 若在急性肝炎期必須治療結核病時, 可使用 SM + EMB + fluoroquinolone, 及另一種第二線口服藥物, 服用 18~24 個月 或待肝炎問題緩解, 嘗試加上 INH 或 RMP, 繼續治療, 總療程為 12~18 個月 不論何種方案, 均應繼續追蹤監測肝功能
50 特殊情況下的治療方案 腎功能異常患者 : INH 及 RMP 幾乎全由膽汁排出, 因此腎功能失調的病人可以正常劑量使用此二藥 EMB 80% 是由腎臟排出, PZA 雖由肝臟代謝但由腎臟排出, 故二者均應小心使用 SM 不可使用
51 特殊情況下的治療方案 孕婦 : 孕婦罹患結核病未治療對胎兒及孕婦本身的害處, 比治療可能產生的副作用大, 故應給予抗結核治療 INH, RMP 及 EMB 對孕婦的使用是安全的, 可全程服用 SM 對胎兒有毒性, 懷孕時不能使用 WHO 雖建議 PZA 亦可使用, 但因資料尚不完整, 在美國未被完全接受使用
52 特殊情況下的治療方案 哺乳婦女 : 患結核的哺乳婦女應接受全程的藥物治療 第一線抗結核藥物對哺乳相當安全 服用 INH 之母親及嬰兒均應補充維他命 B6 治療 口服避孕藥婦女的治療 : RMP 與口服避孕藥可交互作用, 有降低避孕效能的危險, 故接受 RMP 治療又希望避孕時, 應使用其他形式的避孕方式
53 特殊情況下的治療方案 類固醇在結核治療中的使用 : 由於類固醇對免疫反應有抑制作用, 故可促使結核病擴散或惡化, 但若在有效的抗結核藥物治療下, 類固醇的抗發炎作用, 對結核病的治療可帶來改善症狀 促進病變吸收及減少纖維疤痕形成的顯著效果 臨床主要應用在結核性腦膜炎 結核性肋膜炎 心包膜炎 腹膜炎 或粟粒結核等 通常使用 Prednisolone 每日 40mg, 然後每週減少 10mg, 約在一個月後停用
54 特殊情況下的治療方案 糖尿病患者 : 糖尿病病人容易感染結核病, 糖尿病也可促使結核病迅速惡化, 結核病又可加重糖尿病嚴重度, 兩者之間存在著不利影響, 必須同時對兩病進行治療, 必要時療程應適度延長
55 肺結核的外科治療 肺切除手術 : 局部切除至全肺切除 經再次治療仍持續痰培養陽性, 或預期治療失敗及可能再發之高危險多重抗藥結核病 結核性空洞, 經標準抗結核治療, 未能閉合或明顯縮小, 痰檢查不能陰轉 結核瘤難以和肺癌鑑別 治療中或後反覆咳血, 或大咳血可能危及生命之內科治療效果不佳患者
56 治療失敗的原因 肺結核治療五個月後, 痰結核菌檢查不能陰轉, 及 X 光片顯示病灶不能穩定吸收或甚至惡化, 表示治療失敗 主要原因有 : 1. 未按規定服藥或中斷治療 2. 藥物治療處方不合理 3. 病人診斷過遲 因病灶範圍大組織破壞嚴重, 抵抗力差或有其他並存疾病 4. 抗藥細菌的存在
57 抗藥性肺結核 由於抗藥性結核菌株的產生, 使得肺結核的治療, 再度充滿許多困難 特別對目前最有效的兩種抗結核藥物 Isoniazid( INH ) 及 Rifampi n ( RMP ) 同時具抗藥性的多重抗藥結核菌 ( multidrug-resistant t uberculosis, MDR-TB ) 的產生, 更令全世界憂心忡忡
58 抗藥性結核如何產生 結核菌產生抗藥性的原因是染色體上的基因產生突變所致 自然狀態下, 產生突變的機率極低 : 如 INH 約為 10-6, RMP 約為 10-8 同時, 基因對不同藥物產生抗藥性的突變機會為互不相干的獨立事件 ; 要同時對 IN H 及 RMP 產生抗藥性, 須總菌量達 才會發生 ; 但空洞性病灶的菌量約僅為 10 8, 故病患若接受規則的至少含有 INH 及 RMP 的化學藥物治療, 並不易因治療失敗而產生抗藥性菌株
59 抗藥性結核如何分類 抗藥性可分為原發性及續發性 所謂 原發性抗藥性結核 指的是病患初次感染的結核菌即為抗藥菌 續發性抗藥性結核 指的是病患原本罹患對抗結核藥物敏感的結核菌株, 但由於接受不適當的藥物治療, 而導致抗藥性的產生 主要是因使用抗結核藥物數目不足, 劑量不恰當, 或是不規則服藥所致 若有高比率的抗藥性結核存在於此地區, 則表示現行防癆政策的不佳或無法落實
60 台灣地區抗藥性結核嚴重嗎? 初發性抗藥性結核菌株佔 12.3%, 其中 INH 高達 9.2% ; 遠高於一般先進國家 ; 而過去所沒有的初發性多重抗藥性結核菌株, 亦有 1.2% 雖然不易正確評估續發性抗藥性結核的嚴重程度 ; 但從 (1) 高比率原發性抗藥性結核菌株, (2) 高達 17.3% 的多重抗藥性結核菌株 (3) 每年約 300 位多重抗藥性結核病患就醫觀之, 台灣地區續發性抗藥性結核的嚴重程度絕非我們所可忽視
61 抗藥性結核較不易治療嗎? INH 抗藥菌株是臨床上最常遭遇的問題, 雖然部分研究顯示仍可按標準的六個月治療方式治療, 但一般認為延長治療時間或增加用藥, 可能較為適當 若能早期發現罹患 INH 抗藥菌株, 並給予適度的延長用藥時間, 仍可達一般病患的治療結果 多重抗藥性結核的治療, 則並不樂觀 治療成功率約僅有 50 %, 復發率則約為 10% 美國肺結核治療的重鎮 National Jewish Center 在 1993 年所發表的治療結果亦顯示 : 即使病患經高達平均七個月的住院及後續門診治療, 治療成功率亦僅約 65%, 復發率則仍約為 10%
62 抗藥性結核較不易治療嗎? 治療失敗的原因為 : ( 一 ) 抗結核藥物的不足 : 目前的抗結核藥物僅有 INH RMP EM B PZA TBN PAS SM KM e nviomycin ofloxacin 及 ciprofloxacin 欲治療多重抗藥性結核時, 有效的藥物常僅有 TBN PAS ofloxacin 或 ciprofloxac in 及 SM KM 或 enviomycin 之一, 廣泛的病灶, 更顯藥物不足 ( 二 ) 藥物的副作用 : SM, KM 或 enviomycin 須肌肉注射, 造成病患的不便及痛苦 ; 年長病患, 又須顧忌腎毒性及聽神經的傷害 TBN 及 PAS 常伴隨嚴重的噁心或嘔吐 ; 且 PAS 一天所須的劑量又高達十六至二十顆, 更增添服藥的
63 抗藥性結核較不易治療嗎? ( 三 ) 服藥順從性不佳 : 通常會產生續發性多重抗藥性結核的病患其服藥順從性本已較一般結核病患為差 ; 更由於病灶廣泛, 治療常無法得到立即效果, 且須時甚久, 又常伴有副作用, 則更易導致病患服藥順從性的不佳 ( 四 ) 病患就醫的困難 : 台灣地區擁有完整的第二線抗結核藥物且有能力治療多重抗藥性結核病患的醫療院所有限, 更增添病患就醫的困難
64 廣泛抗藥性結核菌 (Extensively drug resistant tuberculosis, XDR-TB ) 美國疾病管制中心和世界衛生組織於 2006 年初發出警告, 一種全新 無法治癒和致命性高的廣泛抗藥性結核菌正在全球擴散 (XDR-TB, 定義為 MD R-TB 中對六種二線抗結核藥物中的至少三種出現抗藥性 ) XDR-TB 的出現使結核病防治上更加困難, 不但抗藥性更強, 治療上比 MDR-TB 更為棘手, 一旦被感染極有可能致命, 目前更成為全球公共衛生的急切課題 2006 年 8 月在加拿大多倫多舉行的 國際世界愛滋病會議 中, 與會人士報告了南非東南部省分納塔爾發生 53 例 XDR-TB 病人中, 有 52 人平均在
65 廣泛抗藥性結核菌 (Extensively drug resistant tuberculosis, XDR-TB ) 世界衛生組織於 2006 年 10 月對 XDR-TB 提出建議 : 加強結核病與愛滋病控制來預防 XDR-TB 在愛滋病盛行地區管理疑似 XDR-TB 患者 對 XDR-TB 規劃管理與愛滋病毒陽性治療設計 在愛滋病高盛行地區加強感染管制及保護醫療照護工作者 立即展開對 XDR-TB 監測活動 展開對 XDR-TB 宣導 交流及社會活動
66 如何預防結核病 接種卡介苗 : 嬰兒出生二十四小時以後, 體重在 2500 公克以上, 且無發燒 感冒等異狀者, 即可接種卡介苗 國小一年級兒童 : 無疤者先作結核菌素測驗, 陰性反應者補種
67 如何預防結核病 定期胸部 X 光檢查 良好的個人衛生習慣及居住環境 生活規律 飲食適宜 睡眠充足及適當運動與休息 住宅光線充足 空氣流通, 並避免到通風不良的公共場所 注意個人咳嗽及吐痰的衛生習慣
68 校園結核病防治 香山衛生所 江國彬醫師
69 北部某大學學生肺結核患病率 (%) 年
70 校園結核病新聞 11 月底三玉國小例行健康檢查, 證實有一名老師罹患開放性肺結核, 疾管局緊急對鄰近三個班級的學生進行篩檢, 結果有 4 人呈現陽性反應 學務主任王景坤 : 經過複檢之後三名學生沒有問題, 醫生的判讀是 ok 沒有問題, 其中有一名還不明顯, 要再留痰做進一步的化驗 校方表示, 一切做法均依照疾管局的指示, 不對外作公佈是為了保護當事人, 避免造成恐慌, 只是肺結核是屬於法定傳染病讓自己的小孩在危險的環境裡上課, 作家長的誰也難以接受
71 嘉義高工 13 人染結核病 2003/12/30 聯合報 國立嘉義高工爆發學生疑似群聚感染肺結核, 已知有十三名學生是確定病例, 其中七人集中在本月中旬以後被篩檢出來, 都已住進署立台南胸腔病醫院隔離治療 衛生署疾管局結核病防治代組長吳怡君說, 目前嘉義高工的防疫重點在於調查患者的接觸者, 把具傳染力的患者隔離治療, 而且追蹤患者家屬, 並未出現其他病例, 學校不需要停課, 也不需要全校師生服藥 嘉義市衛生局長吳素菊表示, 由於染病學生可能接觸校外學生, 衛生局考慮對全市學生做篩檢
72 北海道中學驚傳感染肺結核六十餘人獲確認 中央社記者謝震南東京二十八日專電 傳出感染確認的是位於北海道富良野市的一所中學, 總計有六十三名學生感染肺結核 此間媒體引述富良野市衛生保健單位的說法指出, 同一所中學的五十歲教師, 在今年三月中旬發病, 隨即被安排住進隔離病房 另一方面, 同校的一百九十名學生和二十八名教職員及家族成員也接受胸部 X 光 肺結核菌檢體等相關項目檢驗 檢驗結果今天出爐, 九十四名呈菌體陽性反應的學生中, 多達六十三人確認感染肺
73 學校結核病防治原則 1. 校園裡作息起居環境宜儘量避免過度擁擠, 維持空氣流通 陽光充足 2. 規律生活 適度運動 充分休息 均衡飲食 減少壓力以增強體力 3. 接種卡介苗可以預防結核性腦膜炎 粟粒性結核, 國內規定嬰兒出生 24 小時以後, 體重在 2500 公克以上, 應接種一劑卡介苗
74 學校結核病防治原則 4. 疑似病患的處理 : 若有長期咳嗽超過 3 週 發燒 體重減輕 咳血等症狀, 應至醫院做詳細檢查 5. 治療結核病, 須遵照醫師指示規則服藥至少 6 個月以上 要定期返院檢查, 假如擅自停藥, 會使病情更加重甚至引起抗藥性, 最後將不容易治癒 如果是傳染性肺結核, 在開始的治療 2 星期內宜避免外出, 如須外出或與人接觸時, 應戴上一般口罩
75 學校結核病的防治工作 ( 1 ) 學校教職員工即使無症狀, 也應在就任時作肺結核檢查, 以後則定期 ( 至少每 3 年, 四十歲以上者至少每年 ) 接受胸部 X 光檢查 ( 2 ) 發現疑似個案時, 應先請他戴一般口罩, 通知緊急聯絡人, 協助就醫, 保護個人隱私, 並通報當地衛生機關 確定個案應依醫囑接受抗結核藥物治療, 治療期間, 校方應全程追蹤管理, 輔導其規則服藥及依約回診, 最好能直接觀察病人服藥入口吞下, 並給予心理輔導 若是傳染性肺結核, 應勸導其住院接受隔離治療或做好適當防護措施居家規則治療滿 2
76 學校結核病的防治工作 ( 3 ) 接觸者之檢查 : 敘述於後 衛生局所將追蹤檢查結果 ( 4 ) 辦理疫情防治說明及情緒安撫工作 ( 5 ) 每年衛生局定期針對國小一年級學童檢查卡介苗疤 ; 無疤者作結核菌素測驗 ; 反應陰性者補種卡介苗, 校方須
77 接觸者檢 查塗片陽性個案 檢查對象 1. 導師 1. 班級學生 辦公室同事 2. 學生 2. 個案之同班同學 及該班導師 ( 但不含科任老師 ) 3. 大學以上學生 3. 同系同班同學 社團活動 選修課班級等其他非長時間接觸者不列在第一次接觸者檢查範圍
78 接觸者檢 查 塗片陽性個案 4. 科任老師 職員 工友 檢查對象 4. 限有固定工作場所 且工作處所係屬室內空間者, 不含學生 以同辦公室同仁為限本項檢查進行之前, 衛生局人員會先與個案訪談, 在個案充分了解並接受辦理同工作處所同仁篩檢工作, 且個案之隱私權能得到確切保護之前提下, 始進行檢查工作
79 接觸者 檢查 塗片陽性個案 5. 住宿學校宿舍之教職員工 學生 檢查對象 5. 住宿同一間宿舍者
80 接觸者檢 查 1. 小學 ( 含 ) 以下學生, 先以結核菌素測驗篩檢 : ( 1 ) 無卡介苗疤痕者 : 結核菌素測驗反應陰性 ( 硬結 < 10 mm ) 者接種卡介苗 ; 反應陽性 ( 硬結 10 mm ) 者請家長攜學生至醫院接受胸部 Ⅹ 光檢查 ( 2 ) 有卡介苗疤痕者 : 結核菌素測驗反應陰性 ( 硬結 < 18 mm ) 者不需處理 ; 反應 18 mm 者, 反應陽性 ( 硬結 18 mm ) 者請家長攜學生至醫院接受胸部 Ⅹ 光檢查
81 接觸者檢 查 2. 國中 ( 含 ) 以上學生及成人直接以胸部 Ⅹ 光篩檢 :( 不宜安排結核菌素測驗 ), 疾病管制局可派 X 光車到校檢查 各地慢性病防治所或至一般醫療院所免費 X 光檢查
82 接觸者檢 查 3. 前述接觸者檢查作業如新發現確診結核病個案, 應依次擴大範圍辦理接觸者檢查, 由同班擴及同樓層 ; 如同樓層接檢再發現確診新個案, 則應擴及到整棟建築全部檢查 4. 應接受 X 光檢查者如半年內曾照胸部 X 光, 並能提出診斷正常之證明者, 可不必再作檢查
83 相關法規 1. 依傳染病防治法第三條及第四十條, 結核病屬第三類傳染病, 學校應於二十四小時通知當地主管機關 2. 依傳染病防治法第十二條, 對結核病患不得拒絕其就學 就業或於其他不公平之待遇 3. 依傳染病防治法第六十六條第一項第一款規定, 違反第十二條規定者, 處新臺幣一萬元以上十五萬元以下罰鍰 ; 必要時, 並得限期令其改善, 屆期未改善者, 連續處罰之 4. 依傳染病防治法第六十六條第一項第二款規定, 未依第四十條規定通知者, 處新臺幣一萬元以上十五萬元以下罰鍰 ; 必要時, 並得限期令其改善, 屆期未改善者, 連續處罰之
84 交通大學結核病管理流程圖 發現個案 衛生所通報新生體檢定期胸部 X 光檢查 疑似個案 返家 確立診斷 確診為肺結核個案 建議返家休養 2 週 ( 服藥後 ) 個案管理 聯繫戶籍所在地之衛生所 接觸者調查 列管追蹤定期追蹤 校內通報 ( 與業務相關之單位 ) 結案 1. 完成藥物治療期程 2. 畢業 3. 退 休學
85 日期 事件 開放性結核病個案緊急處理 案 處理摘要 接獲宜蘭縣慢性病防治所 通報學生疑似結核病住院 1.瞭解學生健康狀況及就醫情形 2.草擬緊急處理流程 隔離治療中 召開緊急處理小組第一次 會議 1.聯繫家長及衛生局瞭解學生健康情形及學校應配合 事項 2.會議討論學生隱私權暨受教權 後續處理流程及應 變原則 3.患病學生教室進行環境消毒 慢性病防治所通知本校該 學生確認為開放性肺結核 病患 1.慢性病防治所及衛生所安排該生就讀班級進行 X 光 篩檢時間 2.班級學生及老師名冊製造 3.與個案母親電話聯繫瞭解學生健康情形並給予支持 患病學生母親亦為結核病患 患病學生班級進行 X 光篩 全班同學及該班導師均完成篩檢 檢 召開緊急處理小組第二次 1. 會議討論傳染病相關法令應遵守配合事宜 會議 2. 校園學生心理建設 3. 校園衛生教育宣導 由護理老師配合課程及時事進 行衛生教育宣導
86 日期 事件 召開緊 急處理 小組 第三 次會議 處理摘要 1. 會議討論學生出院後返校讀書之後續準備 2. 患病學生班級 X 光篩檢結果均為正常 轉知 導師及學生 3. 患病學生生病狀況對外說法取得一致共識 4. 患病學生返校後自我照顧之討論 患病學生出院 患病學生住院治療兩週後痰培養陰性 召開緊 急處理 小組 第四 1.與患病學生家屬共同討論患病學生返校讀書 次會議 事項 2.討論學生服藥重要性及健康照顧處理原則 3.校園其他學生家長對於患病學生健康疑義的 處理 召開任課老師會議 討論患病學生課業輔導 學生心理重建等議題 患病學生返校上課 1. 患病學生暫戴口罩上課 2. 班級學生心理輔導 學生持續服藥達 4 個月 患病學生擔任班級副衛生股長觀察健康情形良 為避免藥物副作用影響上課均採晚間服藥 服 從性高 經交 叉 複檢確 定完 全康 復 危機解除
87 台北市校園肺結核防治方案 本方案有關肺結核防治之法令規定, 參考傳染病防治法 傳染病危險群及特定對象檢查 ( 篩檢 ) 辦法等辦理 校園肺結核防治的因應措施, 包括 ( 一 ) 預防篩檢 -- 及早發現 ( 二 ) 經常性防治措施 ( 三 ) 成立專案處理
88 預防篩檢 -- 及早發現 各項篩檢經費各主辦單位依權責編入年度預算執行 篩檢係指一般性疾病之初步檢測, 因此, 倘經篩檢發現需要追蹤檢查者, 則併入公共衛生政策由衛生局或全民健康保險給付 各校經篩檢發現需要複檢 追蹤者, 學校健康中心應列入專案追蹤及輔導
89 校園經常性防治措施 加強辦理校園環境衛生 : 各校應加強宣導並輔導教室及辦公室保持通風良好, 避免陰暗 潮濕 校園衛生教育宣導 : 各校應不定期辦理結核病防治宣導, 相關宣導內容可參閱傳染疾病防治 教育宣導網站 : 建立校園師生健康諮詢站 : 學校健康中心應將 師生健康諮詢 列入經常性工作, 提供身體健康諮詢, 並應適時輔導 關注需要轉介醫療的師生
90 成立專案處理 成立專案時機 : 本市學校倘經各衛生單位通報或其它途徑發現校園肺結核案例時, 學校即應成立專案處理 專案處理機制 個案輔導 ( 就醫及服藥 ) 及保密原則 學校應邀請公共衛生單位 ( 衛生所 傳染疾病管制機構 ) 協助辦理衛教及輔導, 並輔導個案依醫師指示規則服藥, 另依規定肺結核案例應予以保密
91 成立專案處理 完成通報及接觸頻繁師生進行篩檢報請教育局協助辦理接觸師生進行 X 光篩檢, 其內容包括國小學生進行結核菌素檢測 國中以上辦理 X 光檢測, 檢測結果學校應即通報教育局, 與其保持密切聯繫 加強辦理校園環境衛生, 避免陰暗 潮濕 保持良好通風
92 傳染疾病通報處理 通報程序 : 學校通報教育局 ( 包括主管業務科及第七科 ) 教育局第七科通報衛生單位 ( 衛生局及慢性病防治醫院 ) 通報表件 : 參照 校園事件即時通報表 通報原則 : 最速件及個案保密原則, 通報時間請參閱校園即時通報規定 (30 分鐘內電話通報 十二小時內填表通報教育局第七科 )
93 傳染疾病通報處理 其他 : 另依據疾病管制局結核病防治小組 ( ) 傳真建議 : 不主張擴大接觸者檢查範圍, 亦不支持辦理全校篩檢之政策 倘本市肺結核防治專責單位經疫情調查, 認為必要擴大進行全校師生篩檢者, 再由本局暨衛生局討論辦理
94 香山案例報告 一 基本資料 姓名 : 潘 婷 性別 : 女 生日 : 76/4/1 通報醫院 : 國泰新竹分院 通報日 : 97/3/11 檢體送驗 : 痰塗片 3 套陽性 職業 : 學生 ( 元培大學 ) 二 發病經過 : 無特殊疾病史, 父親 10 多年前有 old TB 93 年非 TB 已死亡 ; 個案 2 年前照 X 光都正常 此次咳嗽有痰約持續 1 個月 ; 斷斷續續發燒 38 度 食慾差 夜間盜汗曾到耳鼻喉科就診一直症狀都未改善 ; 今年 97 年 3 月 10 日至新竹國泰照 X 光為異常無空洞才發現
95 香山案例報告 三 個案問題 : 1. 個案 3/10 就診之後一直遲未送痰檢驗 ; 認為自己只是普通感冒 2. 個案 3/13 驗痰 ; 3/18 回門診 ; 痰塗片報告為陽性無住院 ; 個案拒居家隔離 ; 表示自行在宿舍隔離 ; 但學校擔心因宿舍為中央空調 ; 同寢室又有 3 位同寢同學學校要求個案需回家 ; 個案仍強烈表示自己已服藥有權利上課 四 解決辦法 : 1. 3/13 地段人員與個案聯繫衛教時 ; 個案才了解驗痰重要性 ; 由地段人員協助下順利將痰送出 2. 經承辦人與個案聯繫後, 了解個案擔心的問題, 做學校與個案溝通的橋樑 ; 把學校的立場跟個案說明白 ; 個案現回台北居家隔離中
96 香山案例報告 基本資料 姓名 : 黃 伶 性別 : 女 生日 : 77/9/2 通報醫院 : 林口長庚醫院 通報日 : 檢體送驗 : 痰塗片陽性 ; 痰培養陽性 職業 : 學生 ( 玄奘大學 ) 二 發病經過 : 案無特殊疾病史, 此次咳嗽有痰 發燒 食慾差 ; 今年 2 月 20 日 X 光為異常無空洞 ; 至林口長庚住院治療
97 香山案例報告 三 個案問題 : 1. 個案住院時告知同班同學自己的病情 ; 引起學校及老師一陣騷動 2. 個案已住院 2 週現已出院 ; 3/14 痰塗片仍為陽性 ; 林口衛生所人員要個案居家隔離 ; 但個案堅持要上課 ; 學校擔心傳染 四 解決辦法 : 1. 做學校接檢時 ; 給予學生及老師相關衛教 2. 聯繫個案請醫師開立證明書 ; 請同學隨時戴口罩上課 ; 請上課地點隨時保持通風
98 結論 肺結核是可完全治癒的 配合都治計畫, 肺結核十年減半 學校應提供良好通風環境, 加強宣導肺結核相關知識, 專案管理肺結核師生病患, 及配合衛生局 所作好接觸者檢查 地方衛生單位應在保護個案隱私權前提下追蹤接觸者檢查結果並登錄之 上級衛生單位應提供足夠防疫物資及專家指導以協助疫情控制
99 謝謝聆聽
Zytiga... Zytiga... Zytiga Zytiga Zytiga
250 本資料僅提供醫護人員衛教使用 ............... Zytiga... Zytiga... Zytiga... 2 3 4 5 6 7 8 9 Zytiga... 10 Zytiga... 10...... 13 18 Zytiga Zytiga 2 25% 3 PSA PSA 3~4 ng/ml PSA bone scan CT scan MRI 4 5 攝護腺癌之治療 治療方面
期 有 使 用 PZA, 含 Rifampin 之 短 期 治 療 達 到 合 理 的 成 功 率 目 前 最 常 使 用 的 組 合 為 六 個 月 的 短 程 治 療 方 案, 即 加 強 期 使 用 INH RMP EMB 及 PZA 治 療 二 個 月, 持 續 期 停 用 PZA, 再 治
第 二 章 結 核 病 的 治 療 及 副 作 用 處 理 2002 年 8 月 1 日 研 訂 2009 年 2 月 19 日 第 3 次 修 訂 壹 前 言 卡 介 苗 即 使 普 遍 接 種, 也 無 法 透 過 群 體 免 疫 力 預 防 感 染 的 蔓 延, 故 儘 早 發 現 最 具 傳 染 性 的 病 患, 儘 早 使 用 藥 物 治 療 降 低 其 傳 染 性, 避 免 細 菌 的
SOP Waiting Time
專科門診 for Stable New Bookings at Specialist Out-patient Clinics 2017 年 10 月 1 日至 2018 年 9 月 30 日 1 October 2017 30 September 2018 專科門診診所實施分流制度 22201820182018, 確保病情緊急並需要及早診治的病人獲得優先跟進及治療 新轉介個案通常先由護士甄別, 再經有關專科醫生覆核,
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肺 結 核 病 的 預 防 和 治 療 郭 許 達 醫 師 新 竹 馬 偕 紀 念 醫 院 胸 腔 內 科 2013/6/14 世 界 結 核 病 感 染 TB infection in the world WHO 每 日 8,000 人 死 於 結 核 病, 每 年 2~3 百 萬 人 死 於 結 核 病 全 世 界 1/3 人 口 感 染 結 核 病. 結 核 病 人 每 年 傳 染 給 10~15
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入學新生體檢及異常統計表 (102 學年度 ) 國立成功大學 102 學年度新生體檢表概況 學院別 未檢 比例 不合格 比例 合格 比例 總 文學院 16 4.68 290 88.96 36 11.04 342 理學院 48 9.86 345 78.59 94 21.41 487 工學院 256 12.59 1432 80.54 346 19.46 2034 管理學院 42 5.10 672 85.93
....V....VII.... VIII
....V....VII.... VIII................................. 002... 002... 004... 006... 012... 014... 019.... 022.... 023................................. 026... 026... 027... 039 XIII...043... 043... 045....
38 嬰兒猝死症候群 (SIDS) 急性支氣管炎及急性細支 其他 9, 臺灣地區 總計 0 歲 死亡數 名 原因 Number Crude 名 原因 Number of Deaths Death Rate of Deaths 所有死亡原因 64,
臺灣地區 總計 0 歲 死亡數 名 原因 Number Crude 名 原因 Number of Deaths Death Rate of Deaths 所有死亡原因 97,979 838.0 所有死亡原因 446 1 惡性腫瘤 28,476 243.6 1 源於周產期的特定病況 195 2 心臟疾病 ( 高血壓性疾病 11,484 98.2 2 先天性畸形變形及染色體 99 3 腦血管疾病 6,980
目 錄
DOH95-DC-1108-03 15 95 9512 31 1882 3 24 (Dr. Robert Koch) 1944 Waksman (Streptomycin) 1952 Isoniazid (INH) 1960 Rifampin (RMP) 1970 INH+RMP 1980 INH+RMP+pyrazimide (PZA) INH+RMP [1,2] 1993 (Directly
(03-102
結核病治療準則 102 年結核病個案管理專員教育初階訓練 結核病的臨床表現千變萬化, 初期發病時往往沒有明顯或特異性的症狀 然而, 結核病不同於其他傳染病, 正確的治療 迅速降低病人的傳染性並避免抗藥性菌株的發生, 是結核病防治的重要基石 得到肺結核, 一生豈不就完了? 肺結核不是不治之症, 只要好好治療, 現在的結核藥物很先進, 可以治好 95% 以上的患者 結核病的治療原則 多種有效的抗結核藥物合併使用
結核病的再治療
MDR-TB XDR-TB 的 現況 轉介與治療 中華民國防癆協會第一胸腔病防治所 http://www.tb.org.tw 索任醫師 http://www.solox2000.com [email protected] 結核病醫學會 http://www.tstb.org 20080521 台大 101 講堂 MDR-TB XDR-TB 的現況 轉介與治療 M(X)DR-TB 如何發生 現況與轉介
臺北市及死亡率 - 別 ( 續 1)( 修正 ) ( 二 ) 松山區 中華民國 105 年單 : 人 ; 人 / 十萬人 ;% 所有 1, 所有 所有 惡腫瘤 4
臺北市及死亡率 - 別 ( 修正 ) ( 一 ) 臺北市 中華民國 105 年單 : 人 ; 人 / 十萬人 ;% 所有 18,039 668.05 33.75 100.00 所有 10,369 80.5 44.60 100.00 所有 7,670 544.83 55.48 100.00 1 惡腫瘤 5,19 193.8 105.00 8.93 惡腫瘤,90 5.9 17.78 8.16 惡腫瘤,99
Microsoft Word - 文件1
染牛隻的臨床症狀狀包括情緒不安 敏感 有攻擊性 磨牙 動作失調 後肢無力 躺臥死亡等症狀狀, 死亡後病理解剖, 會發現其腦部組織出 現空洞, 呈現海綿狀狀病變 被製成肉骨粉, 且掺入飼料中餵養牛隻, 因而使牛隻有受到感染的機 會 根據流行行病學調查研究顯示, 牛海綿狀狀腦病不會透過空氣傳播, 也不會因牛與牛之間的直接或間接接觸 ( 經口 鼻 交配 ) 而平行行感 切實檢驗食品安全
防疫學苑系列 011 Handbook of Tuberculosis Contact Investigation 調查手冊 ... 2.. 7...13...15...20...20...26...29...41...43...54...62...66...72 4 5 / 6 7 8 1. 2. 3 9 1. 2. 3. 4. 10 (1) heroin smack morphine Opium
老人憂鬱症的認識與老人自殺問題
18-24 25-44 45-64 65 10 8 6 4 2 0 ( 40% 15% Affect Cognition : drive Behavior DSM-V major depressive episode 2 9 5 Electronic Convulsion Therapy; ECT Rabins65 1% Rabins, 1992 20%-30% Blazer, 1994 65 12.9
肺結核
結核病的診斷和藥物治療 新竹馬偕紀念醫院胸腔內科 郭許達醫師 2017/7/19 世界結核病感染 TB infection in the world WHO 每日 8,000 人死於結核病, 每年 2~3 百萬人死於結核病 全世界 1/3 人口感染結核病. 結核病人每年傳染給 10~15 人 東南亞每年約一百萬人死於結核病. 每年約十萬小孩死於結核病. 1/3 愛滋病病人死於結核病. 致病機轉及傳染
慢性腎病兒童第7 章兒童慢性腎病的主要臨床癥狀,包括食慾下降 疲勞 生長發育遲緩 高血壓 多尿及腎性骨病等 第 7 章 慢性腎病兒童 * 腎延敏行 積極面對慢性腎病60 醫療上的問題 * 慢性腎病兒童61 腎延敏行 積極面對慢性腎病62 5 6 慢性腎病兒童的身心發展需要 慢性腎病兒童63 腎延敏行 積極面對慢性腎病64 慢性腎病 : : : : : (1) (maltodextrin) (2)
推 薦 序 在 結 核 病 防 治 的 領 域 上, 多 重 抗 藥 性 結 核 病 ( 以 下 皆 以 MDR-TB 簡 稱 ) 一 直 是 全 世 界 最 夯 的 議 題 之 一 根 據 世 界 衛 生 組 織 的 統 計, 每 年 全 世 界 新 發 生 的 多 重 抗 藥 性 結 核 病 人
推 薦 序 在 結 核 病 防 治 的 領 域 上, 多 重 抗 藥 性 結 核 病 ( 以 下 皆 以 MDR-TB 簡 稱 ) 一 直 是 全 世 界 最 夯 的 議 題 之 一 根 據 世 界 衛 生 組 織 的 統 計, 每 年 全 世 界 新 發 生 的 多 重 抗 藥 性 結 核 病 人 約 45 萬 人, 而 台 灣 每 年 也 有 約 200-300 人, 疫 情 不 可 謂 不 嚴
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第 六 章 抗 結 核 藥 物 常 見 之 副 作 用 與 藥 物 交 互 作 用 蘇 維 鈞 抗 結 核 藥 物 之 副 作 用 主 要 分 兩 大 類 :(1) 藥 物 過 敏 反 應 : 如 藥 物 熱 皮 疹 瘙 痒 頭 痛 發 熱 關 節 痛 等, 嚴 重 者 可 產 生 過 敏 性 休 克 ;(2) 毒 性 反 應 : 如 KM SM 對 聽 力 前 庭 功 能 和 腎 臟 有 毒 性
家務工作安全及健康要點 家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險 如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損 受傷甚至死亡 本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 清潔窗戶及高處工作
Doing Housework in a Safe and Smart Way 家務工作安全及健康要點 家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險 如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損 受傷甚至死亡 本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 2 燙傷 燒傷
42Contents
42Contents 06 12 14 22 08 10 04 5 - 5 Preface WHO 101 102 29.8 33.7 25.6 29.5 34.3 24.3WHO 2000 2004 The Global Strategy on Diet, Physical Activity And Health WHO 9 2025 邱淑媞 103 6 4 9 2012 29.8% 7.1%
RW Focus Asia Whitepaper CH1029
F CUSASIA 1 Robert Walters Focus Asia Whitepaper Matthew Bennett Robert Walters 2 03 04 06 08 10 13 13 14 3 4 5 Robert Walters Focus Asia Whitepaper 6 7 Robert Walters Focus Asia Whitepaper 8 9 Robert
Microsoft PowerPoint - TB teaching pptx [唯讀]
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結核病的診斷和治療 胸腔內科陳長宏醫師 結核病的基礎知識 人的結核病通常由結核分枝桿菌 (Mycobacterium tuberculosis) 引起 結核分枝桿菌是長 1~10 μm, 寬 0.2~0.7 μm 而略為彎曲的細長桿菌 分枝桿菌一旦染色, 不易被強酸脫色, 故又稱耐酸性桿菌 (acid-fast bacilli) 帶菌的結核病患者常在吐痰或講話 咳嗽 唱歌或大笑時產生的飛沫排出結核分枝桿菌
( Isoniazid) C6 H7 N3 O, , ,,,,,,,, (1620 mg/ ( kg d) ), ;,(1) : 300 mg (58 mg/ kg), 300 mg
2010 4 32 4 181 (2009) [],,,2002 ( ),, 13 (2009),, 1, 1 4 111 ( monoresistance) 1 112 ( polyresistance) 1, 113 ( multidrug resistance, MD R) 114 ( extensively drug resistance, XD R),, 3 ( ) 1 2 211,, (W
2
4 1 2 第一節清末與國民政府時期的大陸保險市場 3 第二節中共建政初期的大陸保險市場 3 2001 24 4 第三節大陸保險市場的發展階段 5 4 1990 72-73 6 2-1 7 2-1 12 Trans America New York Life Met Life CIGNA Allianz AXA Gerling Scadinavia Samsung 8 第一節大陸保險法規的演進過程
RW Salary Survey 2015 - China A4
2015 中国 2014年 中国政府实施从纯制造业和基础设施行业向高科 技行业的转型 加强专业服务和消费者领域发展 以出口 刺激经济增长 由于政府的投资政策重新定位 我们看到越来越多的研发 中心在国内成立 更多国际专业服务公司进入中国市场 奢侈品及零售品牌进驻苏州 杭州 南京和成都等二线城 市 带动了当地市场的招聘需求 纵观总体经济 经济普遍增长 就业市场前景乐观 雇员 与雇主信心增强 2014年前三季度GDP增长率达7.4%
治療血管的雷射 port wine stain 1988 FDA KTP KTP
您選對雷射了嗎 40 1917 1959 Maiman 1963 20 1983 AndersonParrish 22 2013 5 485 以往須以手術 磨皮等方法才能去除的刺青, 現在用雷射就可以輕易處理 此外, 各種皮膚血管病變 痣 疤痕, 乃至於皺紋的去除, 也可以用雷射來達成 治療血管的雷射 port wine stain 1988 FDA 585 590 595 600 1.5 40 4
前 言 : 新 北 市 板 橋 區 屬 縣 政 府 所 在 地, 人 口 稠 密 且 為 政 府 重 要 的 施 政 要 點, 屬 於 很 典 型 的 都 市 型 衛 生 所 因 板 橋 區 已 有 部 份 大 型 醫 院 又 因 臨 近 台 北 市, 且 屬 三 鐵 共 構 腹 地, 巡 迴 醫
暑 期 社 區 醫 學 見 習 報 告 見 習 單 位 : 新 北 市 板 橋 區 衛 生 所 見 習 日 期 :2011 年 6 月 27 日 ~7 月 1 日 見 習 組 員 姓 名 ( 學 號 ): 黃 智 威 (497940207) 黃 彥 鈞 (497940219) 張 家 瑜 (497940221) 報 告 撰 寫 工 作 分 配 ( 一 人 見 習 免 寫 ): 記 錄 : 三 人 共
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國立臺灣師範大學 National Taiwan Normal University 2011 春季班赴外交換生手冊 Outbound Exchange Student Handbook 國立臺灣師範大學國際事務處 Office of International Affairs 國立臺灣師範大學國際事務處 Office of International Affairs Tel:+886-2-7734-1282
戒菸實務個案自助手冊105年Ver.2
本計劃經費來自 品健康福利捐支應 衛生福利部國民健康署 我 名字 為了 以下理由 1. 2. 3. 4. 5. 決定從 年 月 日起 簽署人 (簽章) 見證人 (簽章) 年 月 日 a 準備戒 V 環境的準備 排除讓自己想吸 自己戒 的環境 V 心理的準備 瞭解自己的吸 的環境 建立能提醒 行為 強化戒 決心 V 身體的準備 評估身體的尼古丁依賴度 必要時找尋 藥物降低戒 戒 的難度
Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus, MERS-CoV WHO Qatar 2013 MERS MERS 耗費巨大的社會成本 MERS V
54 2015 1 505 新興的中東呼吸症候群 冠狀病毒 Those who cannot remember the past are condemned to repeat it. 忘記過去的人, 注定要重蹈覆轍 2012 4 Zarqa 13 2 2012 9 WHO Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus, MERS 11 MERS 9 2
(Microsoft Word - 4.Treatment 2008_\273O\306W\252\251_.doc)
:Lung :ISTC 結 核 病 的 初 始 治 療 Slide 1 國 際 結 核 病 照 護 標 準 講 單 國 師 元 指 名 引 稱 課 際 程 結 所 條 核 需 病 時 結 照 間 核 護 約 病 標 的 準 初 分 始 鐘 治 療 標 準 第 互 動 要 動 投 影 教 片 學 : 本 單 元 介 的 紹 許 檔 多 模 課 式 前 精 的 詳 神 題 盡 與 材 的 時 規 間 劃
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航班 : 搭乘長榮或中華航空期間 :2019 年 11 月 29 日至 2020 年 04 月 09 日報價適用 :2019/07/31 前預訂 此版報價是以華航訂位艙等 " T 艙 " 做為基準的報價表, 若訂到不同艙等則票價不同, 會產生不同的報價 此已含稅金 : 兩歲以上每人 NT$ 2200 ( 依航空公司公告為準 ) 此以下項目不包含 : (1) 本渡假村 Petit Club 適合 2-3
(Microsoft Word - 105\246~ 50\303D-\303D\245\330\250\367\245[\265\252\256\327.docx)
105 年度結核病個案管理師認證考試 單選題 :50 題題號題目答案選項 1 關於肺結核的診斷, 下列敘述何者有誤? 痰液塗片鏡檢耐酸性染色呈陰性, 不能排除罹患結核病 痰液塗片鏡檢耐酸性染色呈陽性, 代表罹患肺結核 兩套含以上痰液 NAA 檢查呈陽性, 代表罹患肺結核 痰液培養陽性檢體經鑑定為結核菌, 代表罹患肺結核 2 關於疑似結核病聚集事件判定, 下列敘述何者有誤? 判斷時須考量指標個案的傳染性
經 口 服 以 提 升 運 動 表 現 的 物 質 中, 運 動 禁 藥 是 運 動 員 不 得 使 用 的 物 質, 不 在 這 規 範 中 的 則 可 稱 為 營 養 補 充 劑 運 動 營 養 學 的 應 用 4 3 2013 12 492 25
運 動 員 的 營 養 與 禁 藥 World Anti-doping Agency, WADA 運 動 營 養 學 運 動 員 與 一 般 人 相 同, 為 了 健 康 會 經 口 攝 取 食 物 與 藥 物, 更 進 一 步 則 希 望 藉 此 提 升 運 動 表 現 24 2013 12 492 經 口 服 以 提 升 運 動 表 現 的 物 質 中, 運 動 禁 藥 是 運 動 員 不 得
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2016-2017年度 [email protected] PDF processed with CutePDF evaluation edition www.cutepdf.com 目 錄 一 本校辦學團體...P. 3 二 中華基督教會香港區會教育事工部組織架構...P. 3 三 願景 使命及核心價值...P. 3 四 辦學宗旨...P. 3 五 校徽 校訓...P. 3 六 校歌...P.
2 3 13 17 22 26 1 2 8 100738 +86 (10) 8508 5000 +86 (10) 8518 5111 www.kpmg.com.cn 2006 4 2002 2006 1 28% 2006 17 8 500 2006 2006 2006 7 2.5 2 1 500 500 40% 500 10 16 14 12 10 8 6 4 2 2002-2006 5.1 5.9
家具使用說明書_實體版2016.9
續上頁 居家甲醛對策 保持室內空氣流通 甲醛會緩慢地釋放於空氣中 因此平時就需保持室內空氣流通 尤其新居落成時 請盡量將窗子開到最大 以利通風透氣 由於室內溫度 溼度升高時 會大量釋放甲醛 在夏季或梅雨季節 室內經常長時間處於密閉狀態 請特別謹慎注意 此外 若屋內有數個窗戶時 建議保持至少2 扇窗的通風 收納家具用游離甲醛吸附紙/4入 160元 主成分為多孔天然礦石與紙漿 並添加具吸附 分解效果的胺基酸
0 0 = 1 0 = 0 1 = = 1 1 = 0 0 = 1
0 0 = 1 0 = 0 1 = 0 1 1 = 1 1 = 0 0 = 1 : = {0, 1} : 3 (,, ) = + (,, ) = + + (, ) = + (,,, ) = ( + )( + ) + ( + )( + ) + = + = = + + = + = ( + ) + = + ( + ) () = () ( + ) = + + = ( + )( + ) + = = + 0
內科考題
100 年結核病個案管理專員教育訓練 初階結核病個案管理專員課程 測驗 B 卷 測驗日期 : 北區 7 月 14 日 東區 7 月 22 日 中區 7 月 28 日 南區 8 月 2 日 聯絡資料會運用於年底寄發證書時使用, 敬請填寫詳實 證書寄發以機構為單位 服務機構 : 單位 : 職稱 : 電話 : 姓名 : 說明 : 選擇題每題 3.3 分, 共三十題 (100 分 ) 1. (D) 結核病個案在職場上可能面臨的衝擊為何?
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R ( ) .5..5 2.. 2.. 2 4 5 7 7 7 7 7 8 8 8 0 0 2 4 5 5 5 7 8 8 PC 0 安全注意事項及緊急處理方法 請務必遵守 警告 發生異常或故障時 應立即停止使用 拔 下電源插頭 恐會導致冒煙 起火 觸 電 異常或故障事例 即使接上電源開關有時也不會運轉 插拔電源線時 有時通電有時不通電 運轉中 有燒焦味或異音 本體部分變形或異常發熱 請立即連絡服務站進行檢查及修理
老年性生理學和老年的性生活 老 和 第四年齡 概念 有不一致, 讀者可自參考, 本書不再多引
第一章導言第一章 導 言 1-1 人一生的年齡變化和老年的概念 1994 0 14 15 6465 20 WHO 44 45 59 60 74 1 1 有人把 65-74 歲稱為 青老年,75-84 歲稱為 中老年,85 歲以上稱為 老老年 ( 鈕則誠,2006); 有人把 65-74 歲稱為 年輕老人期 (the youngold),75-84 歲稱為 中度老人期 (moderately),85
<4D6963726F736F667420576F7264202D20B5B2AED6AF66B645AA76ABFCA4DEB2C4A454AAA93937303532312E646F63>
第 五 章 結 核 病 的 藥 物 蘇 維 鈞 目 前 常 用 的 第 一 線 抗 結 核 用 藥 包 括 isoniazid (INH) rifampin (RMP) pyrazinamide (PZA) ethambutol (EMB) 及 streptomycin (SM) 五 種 對 於 新 發 傳 染 性 病 例, 即 以 前 從 未 用 過 抗 結 核 藥 物 或 抗 結 核 治 療 少
<4D F736F F F696E74202D FA7DCC3C4A9CAB5B2AED6B27BAA70A4CEA8E4B645AA765FA578A46A3530A4C0C4C15F4E45572E
抗藥性結核病的現況及其治療 中華民國防癆協會第一胸腔病防治所 http://www.tb.org.tw 索任醫師 http://www.solox2000.com [email protected] 結核病醫學會 http://www.tstb.org 20080429 台大 101 講堂 抗藥性結核病的現況及其診治 結核菌抗藥性發生機轉 台灣抗藥性結核現況 抗藥性結核病診治原則 實例討論 結論
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1985 1995 2005 2015 2025 15 33.5% 31.5% 28.1% 25.9% 24.1% 59 79 8.9% 9.5% 10.4% 12.4% 15.1% 0.9% 1.1% 1.3% 1.7% 2.0% 23.8 25.7 28.1 30.4 32.8 100+ 95-99 90-94 85-89 80-84
PowerPoint 簡報
結核病個案管理實務 100 年結核病個案管理專員教育初階訓練 1 您 很重要唷! 醫療體系醫師個案管理師 結核病個案 公衛體系衛生局衛生所 支援人員 社工師 後續照顧機構 病人家屬 2 大 綱 收案管理流程 管理實務操作 進行相關衛教 治療成效評估及追蹤 配合政策執行面 3 門診 住院 醫師診斷 CXR 系統通報 CXR 血液. 生化初次查痰三套依規定進行痰複查藥敏衛教 個管開始介入 肺結核 單純肺外結核
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結核病 (Tuberculosis) 一 疾病概述 (Disease description) 結核病是一種目前仍普遍存在於全世界, 尤其是未開發及開發中國家的慢性傳染病, 它是由結核桿菌感染所造成的, 在初感染時, 大約 95% 的人會因自身的免疫力而未發 病, 但會有終身再活化 (Reactivation) 的潛在危險, 只有 5% 的人在初感染後結核菌會 經由血行或淋巴液之散播造成肺內或肺外結核
目錄
2014 年度 企業社會責任報告 目錄 1 4 2 5 3 7 3.1 7 3.2 8 3.3 8 4 9 4.1 9 4.2 2014 10 4.3 11 5 16 5.1 16 5.2 18 5.3 20 5.4 21 6 22 6.1 22 6.2 23 6.3 24 6.4 25 6.5 26 6.6 27 6.7 27 6.8 27 7 28 7.1 28 7.2 29 7.3 30 7.4
05-
結核病個案管理制度及 在結核病防治上之角色 衛生福利部疾病管制署 大綱 結核病個案照護團隊及職責 結核病個案管理過程之任務 公衛及醫療端個案管理師之工作內容 個案管理過程之重要任務 特殊個案管理及注意事項 結個案管理過程之重要工具 結核病防治之其他角色 結核病接觸者檢查 潛伏結核感染治療 2 結核病個案照護團隊及職責 3 疾病發展與三段五級預防 易感染期 - 第 1 段第 1 2 級 - 預防注射
防癌講座 90 HPV CIN 子宮頸的 HPV 感染 HPV HPV HPV HPV HPV HPV CIN HPV 70% 2 HPV 20-30% CIN CIN HPV 1618
婦癌的防治 何志明 國泰綜合醫院 婦癌中心主任 從子宮頸癌成功防治經驗談起 1750 800 80% 2 (human papillomavirus, HPV) 2-3 30 H P V 10-15% 99.7% 子宮頸癌篩檢 50 30 3 50% 80% 30% 2 防癌講座 90 HPV CIN 子宮頸的 HPV 感染 HPV HPV HPV-16 18 26 31 33 35 39 45 51
Session 15-Col-1.pdf
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 5 15 1 5 15 2 5 15 3 5 15 5 5 15 6 167 1 5 15 1 2 3 4 5 15 2 5 15 3 5 6 5 15 5 168 7 5 15 6 8 1 2 3 4 1 2 3 169 3 --- 4 170 171 5 15 1 5 15 1 172 5 15 1 1 2 3 4 5 173 5 15
- ( 青少年篇 ) ( ) 40043 32 12 10 (04)2229-1661 40043 32 12 11 (04) 2229-5550 (04) 2229-5607 10041 2 2 203 (02) 2371-1406 (02) 2371-1478 [email protected] www.lourdes.org.tw 2015 9 2 台灣露德協會 6 8 9 12 16
WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C
低功率電波輻射性電機管理辦法 第十二條經型式認證合格之低功率射頻電機, 非經許可, 公司 商號或使用者均不得擅自變更頻率 加大功率或變更原設計之特性及功能 第十四條低功率射頻電機之使用不得影響飛航安全及干擾合法通訊 ; 經發現有干擾現象時, 應立即停用, 並改善至無干擾時方得繼續使用 前項合法通訊,
使用說明書 TMAX 機車 在騎乘機車之前, 請務必仔細閱讀這本使用說明書 XP00 XP00A PW--T 低功率電波輻射性電機管理辦法 第十二條經型式認證合格之低功率射頻電機, 非經許可, 公司 商號或使用者均不得擅自變更頻率 加大功率或變更原設計之特性及功能 第十四條低功率射頻電機之使用不得影響飛航安全及干擾合法通訊 ; 經發現有干擾現象時, 應立即停用, 並改善至無干擾時方得繼續使用 前項合法通訊,
五邑司徒浩中學 FDBWA Szeto Ho Secondary School 學校 報告 2015-2016 2015-2016 學校報告 1 辦學宗旨 歷史及現況 校董會成員 JP 班級組織 27780201510 3145 4 4 4 5 5 5 27 62 62 75 72 65 65 401 63 67 58 69 65 57 379 125 129 133 141 130 122 780
中華民國第 四 十 七 屆中小學科學展覽會
中華民國第四十七屆中小學科學展覽會作品說明書 高中組生物 ( 生命科學 ) 科 040718 光鮮外表下的神秘面紗 - 探討草莓果實生長及其生殖 學校名稱 : 國立鳳新高級中學 作者 : 高二簡溥辰 指導老師 : 王美玲 高二謝宜芬 高二歐盈佛 高二陳柏維 關鍵詞 : 草莓 (Fagaria sp. ) 果實發育 (fruit develop) 萌芽 (germination) ~
本月專題 科學新聞判讀力 Article.aspx?a= 目前並沒有充足證據證明基改作物會讓人生病或危害環境 109 Greenpeace https://www.you
/ 嚇死我了 這些究竟能不能吃?/ 嚇死我了 這些究竟能不能吃? 文 / 李暉 食安與媒體 2010 73 14 科學研習 OCT 2016 No.55-10 本月專題 科學新聞判讀力 1 2 2014 3 53-3 http://www.ntsec.gov.tw/user/ Article.aspx?a=2657 2016 5 目前並沒有充足證據證明基改作物會讓人生病或危害環境 109 Greenpeace
人為疏失 人與人之間的溝通合作, 往往是事故的最終防線, 若能發揮團隊合作的功能, 則比較能克服其他因素所造成的危害
人為因素與 飛航安全 人為因素 7 7 8 人為因素的類別 H 1972 E. Edward SHELL S S L E software, H handware, E environment, L liveware L SHELL 20 2014 3 495 人為疏失 人與人之間的溝通合作, 往往是事故的最終防線, 若能發揮團隊合作的功能, 則比較能克服其他因素所造成的危害 2014 3 495
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 243,1052,272 791222101452 2014719 58339347 396634355 196413164 28269 26 27 28 29 () () () () () () () () () () () () () () () () () () ()
Microsoft PowerPoint - 台大演講_ pptx
101 年度最新結核病治療指引 醫師在職繼續教育系列 Adverse Reactions of Anti-TB Drugs 蘇維鈞理事長 主辦單位 行政院衛生署國立臺灣大學傳染病防治研究及教育中心臺大醫院內科部 聯絡方式 電話 :02-33668260 網站 :http://ntuidrec.ntu.edu.tw Adverse Reactions of Anti-TB Drugs 蘇維鈞醫師台北榮民總醫院胸腔部國立陽明大學醫學院台灣結核病醫學會
1 500 表 1: 各國平均分數
2012 年多益測驗全球考生資料統計報告 A < 1> 2012 B < 2> 100% 500 2012 2012 / 21 25 (38%) 57% (58%) 25% / 20% 35% 53% 31% 17% / 31% 12% 6 45 1-10% 81% 6 2012 48 3 30% 1 編註 1: 請見 P.15 編註 2: 請見 P.17 1 500 表 1: 各國平均分數 466
24% 9% 9% % (20%) (13%) (10%) (5%) (5%) 32% ( ) 7% % 2.7% % 10% 220. 衞 % 9.5% %
第十二條平等享用健康護理設施 1. 2. 1 香港婦女的健康狀況 215. 羣 216. 2001 1 000 5.0 1 000 4.2 19 78.7 84.7 2002 19 10 4.2 217. 2001 57% 19 2002 80 24% 9% 9% 218. 2000 21 349 45% (20%) (13%) (10%) (5%) (5%) 32% ( ) 7% 219. 2000
防疫學苑系列 009
防疫學苑系列 結核病診治指引 Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment 第六版衛生福利部疾病管制署編 主 編江振源 編輯委員群 ( 依姓氏筆畫排序 ) 王振源余明治李仁智 李秉穎李品慧周如文 林錫勳姜義新洪健清 索任陸坤泰黃伊文 黃淑華詹珮君蘇維鈞 共同著作 臺灣家庭醫學醫學會臺灣兒科醫學會臺灣感染症醫學會 臺灣胸腔暨重症加護醫學會臺灣內科醫學會臺灣結核暨肺部疾病醫學會
子學習3 電子學習的定位 傳統電子學習 與 新世代電子學習 SAMS 台上講者從左至右 : 吳薇薇女士 羅陸慧英教授 佘孟先生 李芳樂教授 從 電子銀行服務 到 電子學習 題追3 專蹤電
鄭燕祥教授演講座座無虛席專題追蹤電子學習電子學習如何提升 學與教 模式? 學與教博覽 2010 論壇直擊報道 整理 : 蘇家輝 2 學與教博覽 2010 於本年 7 月 15 日至 17 日假灣仔會議展覽中心舉行, 其中 電子學習提升 學與教 模式 論壇邀請了多位學者 專家和官員就相關話題發表意見, 當中不乏具啟發性的觀點, 值得老師參考和細思 子學習3 電子學習的定位 傳統電子學習 與 新世代電子學習
人力資源政策 延長用膳時間 車長招募 2013 員工溝通 員工發展 業務分部 2013 年 , , ,468 12, (1) (2) 5 5 總數 13,260 13,272 (
可持續發展報告 關懷僱員 62 人力資源政策 延長用膳時間 2012 60 車長招募 2013 員工溝通 員工發展 20132012 業務分部 2013 年 2012 11,999 469 12,006 460 12,468 12,466 624 656 (1) 163 145 (2) 5 5 總數 13,260 13,272 (1) (2) 2013 63 可持續發展報告 2013 Excel 2013300
男人的大腦 女人的大腦
46 2014 6 498 男女大乾坤 男女的戀愛行為 男人的大腦 女人的大腦 2014 6 498 47 48 2014 6 498 女人的戀愛行為 70 900 男人的戀愛行為 8 2014 6 498 49 50 2014 6 498 對於愛與性的混淆 男女所面臨的問題 和我一樣喜歡做愛除了我, 不可以看別人相信我, 沒有問題現在, 和我做愛知道如何引燃我從不傷害我 朋友關係和性 嫉妒和占有欲
C3特教班學習領域課程計畫
臺南市安南區土城國民小學 105 學年度第一學期資源班班領域教學進度表 ( 學習領域課程計畫表 ) 領域 : 社會技巧領域組別 :M/3 教學者 : 陳鴻佳老師每周教學節數 :1 節 1. 能加強多元性別互動技巧 (2-b-4) 2. 能加強學校基本適應技巧 (3-b-1) 3. 能加強社區基本適應技巧 (3-b-2) 第一週 8/29-9/3 第二週 9/4-9/10 第三週 9/11-9/17
完全照護手冊
20 13.6 9.910 17.8 13.3 20 1996 () 1. 2. 1998 20012000 2014 0800-507272 5 55% 30.1% 16.9% 40.7% 25.3%13.2 72.5%30-6012.1% 3015.4%60 60.8%22.3% 45 2013 3700 37.4% 2-319.8%121 0800-507272 1421 11 5 70% 7
貳 肆 公司治理報告 一 組織系統 ( 一 ) 組織結構 ( 二 ) 組織系統圖 14 中華民國 98 年中華郵政年報
14 16 24 30 24 25 26 26 27 27 28 29 29 一 組織系統二 董事 監察人 總經理 副總經理 各部門及分支機構主管資料三 公司治理運作情形 ( 一 ) 董事會運作情形 ( 二 ) 公司治理運作情形及其與上市上櫃公司治理實務守則差異情形及原因 ( 三 ) 揭露公司治理守則及相關規章之查詢方式 ( 四 ) 揭露其他足以增進對公司治理運作情形瞭解之重要資訊 ( 五 ) 內部控制制度執行狀況
% % % 獨立 廉正 專業 創新
101 99 102 101 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 99 102 8 4 34 11 101826 594 71.91% 160 19.37% 72 8.72% 101 100 27 18100 21 101 35 獨立 廉正 專業 創新 1. 7,290 8,677 26,180 26,011 1,272 1,346 142 157 7 7 1,757 1,795
結核病簡介
結核病簡介 100 年結核病個案管理專員教育初階訓練 前言 醫術原本有若干藝術的特質, 面對不同的病情, 醫師往往會有神來之筆的斟酌損益 但結核病不同於其他傳染病, 正確的治療 迅速降低病人的傳染性並避免抗藥性菌株的發生, 是結核病防治的重要基石 防疫視同作戰, 治療結核病的醫師必須要有齊一的步驟和嚴明的紀律, 我們才有可能打贏這場戰疫 Taiwan Guidelines for TB Diagnosis
選擇學校午膳供應商手冊適用於中、小學 (2014年9月版)
2014 年 9 月版 選擇 學校午膳供應商手冊 適用於中 小學 i 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 2 i. ii. iii. iv. v. i. ii. iii. iv. v. vi. vii. 3 i. ii. iii. iv. v. 4 i. ii. 1. 2. 3. 4. 5. iii. iv. 5 6 3 4 5 6 i. ii. i. ii. iii. iv. v.
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8 2015 2016 104 55 619 5,598 26.37 65 293 8,579 12.51 1 2 4 55 2008 1991 1999 World Health Organization, WHO 2002 active ageing WHO, 2002 2015 103 150 2014 19.7 2061 9 82 65 7 ageing 65 2014 2025 2018
附件一：
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結核病的治療
肺 結 核 之 治 療 指 引 姜 義 新 為 便 於 查 考, 本 文 以 提 綱 方 式, 敘 述 各 種 臨 床 狀 況 下 應 採 行 的 標 準 作 業 程 序, 並 整 理 成 總 表 二 篇 附 錄 於 後 但 仍 請 讀 者 撥 冗 閱 讀 指 引 原 文 本 文 各 藥 物 縮 寫 對 照 如 下 : INH:isoniazid RMP:rifampin EMB:ethambutol
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1~2 3 4 5~6 7~8 9~10 11 12 13 14 15 16~18 16 16 17 17 18 18 18 19 19 19 20 21 22 23~26 23 24 24 25 26 27 27 27 : 110V 1 110V 110V 15A 2 3 23 24 4 ( ) 5 6 1 2 26 20 l 1 7 3 4 5 15 17 18 12 7~13 6 ~ 8 ~
結核病診治指引
簡歷 內科專科醫師職業醫學專科醫師胸腔暨重症醫學專科醫師結核病專科醫師 索任 現任 1979 台灣大學醫學院醫學系 2005/5 - 中華民國防癆協會第一胸腔病防治所所長 2002- 中華民國防癆協會常務理事 2002- 中華民國職業病醫學會常務理事 1994- 台灣結核病醫學會理事 ( 長 ) 曾任 2002/7 2005/3 行政院衛生署桃園醫院內科師一級主治醫師 2002/2 2002/7 行政院衛生署胸腔病院代理院長
17-72c-1
台灣喜宴文化與陶瓷餐具設計開發 廖素慧 林長弘 林秀娟 摘 要 喜宴文化它包括了生活風俗習慣 禮教的 禁忌與料理 飲食的結合 可以看到民族的思 想行為以及社會的結構模式 是生活文化的濃 縮 它的過程對於一對新人在人生旅程開始 時 得到關愛與祝福也給予責任 所以喜宴的 禮教約束 是人生很重要的一個過程 好的飲 食禮教約束可以產生良性的人生觀 從喜宴的 食物料理與新開發餐具的造形與裝飾美感等的 結合來做一個開始
多重抗藥性肺結核的 診斷與治療
多重抗藥性肺結核的 診斷與治療 98 年結核病個案管理專員教育一般訓練講師群 結核菌發生抗藥性突變菌株的機率 藥名 抗藥機率 Rifampin 10-8 Isoniazid, Streptomycin, Ethambutol, 10-6 Kanamycin, Para-AminoSalicylate Ethionamide, Enviomycin, 10-3 Cycloserine, Capreomycin,
( ) (1) (2) (3) (4) 2
2007 11 29 1. ( ) 2. ( ) 3. 1 ( ) 1. 2. (1) (2) (3) (4) 2 1. (1) (2) 2. ( ) $20,000,000 X1 1 1 $3,000,000 X1 1 1 1,000,000 $12,000,000 $4,000,000 $5,000,000 $10 X1 1 1 $13 (1) ( ) $5,000,000 $8,000,000
注入新能量明確新方向
股份代號 598 Stock Code : 598 注入新能 量 明 確 新方 向 2015 Interim Report 2015 中 期 報 告 中期報告 R O F A Y NE W D T I L A T I V IR E C New Ti Interim Report on 2015 注入新能量明確新方向 2 3 4 5 7 9 10 38 49 50 公司資料 公司 公司 SINOTRANS
20 男性勃起功能障礙的成因 勃起功能障礙從原本是一個難以啟齒的不治之症, 轉變成一個容易治療的疾病, 而且成了一個攸關公共衛生的議題
62 2014 3 495 一粒紅蛋 20 一粒紅蛋 想欲結髮傳子孫無疑明月遇烏雲夫婿耽誤阮青春噯唷一粒紅蛋動心悶夢想享福成雙對哪知洞房空富貴含蕊牡丹無露水噯唷一粒紅蛋引珠淚春野鴛鴦同一衾傷情目屎難得禁掛名夫妻對獨枕噯唷一粒紅蛋擾亂心愛情今生全無望較慘水虌墜落甕堅守活寡十外冬噯唷一粒紅蛋真苦痛 20 男性勃起功能障礙的成因 勃起功能障礙從原本是一個難以啟齒的不治之症, 轉變成一個容易治療的疾病, 而且成了一個攸關公共衛生的議題
目錄
2013 年度 企業社會責任報告 目錄 1 4 2 5 3 6 3.1 6 3.2 7 3.3 7 4 8 4.1 8 4.2 2013 9 4.3 10 5 15 5.1 15 5.2 16 5.3 18 6 19 6.1 19 6.2 20 6.3 21 6.4 22 6.5 23 6.6 24 6.7 24 6.8 24 7 25 7.1 25 7.2 26 7.3 27 7.4 27 7.5
提案一 報告人：賴貞橞
全民健康保險藥品給付規定 修正規定 第 10 章抗微生物劑 Antimicrobial agents 修正後給付規定 10.7. 抗病毒劑 Antiviral drugs 10.7.3 Lamivudine( 限使用 Zeffix tablets 100mg);Entecavir ( 如 Baraclude 0.5mg); Telbivudine ( 如 Sebivo 600mg):(92/10/1
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3C 3C 8 3C 3C 3C 3C 01 03 05 07 11 13 15 19 21 25 3C 3C ᆃ ڌ Ҙ ѣ ᕇ ሀ 媽媽呢 而且你的左眼有黃斑部出血 的情況 需要注射眼內藥物 才能緩解出血 你的視力從1.0 降到0.2囉 長時間上網 生理上也出現眼 睛 肩頸 腰酸背痛等不適情 形 心理及生活更嚴重受影響 ĉ ĉ 低頭族預防手冊 3C 很好 破第二百關了 01 ቘ Ă ᔘ ѣ โ