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1 防疫學苑系列 020 結核病防治工作手冊 TB Control Manual 行政院衛生署疾病管制局編 行政院衛生署疾病管制局出版 2009 年 12 月

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3 序 結核病防治工作於 2001 年慢性病防治局裁撤後, 即移由本局負責, 歷經 不通報 不給付 通報即登記 都治 (DOTS) 計畫 進階都治 (DOTS-Plus) 計畫 公務預算支付結核病醫療費用 等政策之推行, 加上自 2006 年起執行至今的 結核病十年減半第一期計畫, 使結核病防治已有不錯的成績, 個案發生率由 2005 年每 10 萬人口 72.5 人, 至 2008 年降低為每 10 萬人口 62.0 人, 降幅高達每 10 萬人口 10.5 人 然而面對世界衛生組織一再的呼籲, 且結核病目前仍是我國感染人數最多 死亡人數最多的傳染病, 如要與全球結核病防治計畫同步達到 結核病十年減半 的目標, 仍需採取更積極且更有效的策略, 投入結核病防治工作 鑑於現行工作手冊已多年未曾修編, 部分內容無法配合實際需要, 經本局全面檢討工作方式及流程後, 重新編定 本次版本係以工作處理流程為架構, 並作以下修訂 :(1) 將 結核病接觸者檢查 獨列一章節, 並納入 結核菌素測驗 (2) 將 原住民 山地及慢性傳染個案專案住院計畫 無健保個案免費服務 健保相關業務 整合為 防治資源 (3) 將現行 結核病限乘飛航器管制 及 飛航器發現結核病患處理原則 兩項業務合併為 結核病人飛航管制及處理 (4) 增列 : 多重抗藥性結核病照護 及 潛伏結核感染之治療 兩章節 (5) 其餘部分章節名稱異動 希望本手冊可提供各相關機關及醫療院所更明確清楚的結核病防治工作標準作業流程, 並期許透過各界的通力合作, 我國結核病十年減半的目標, 可如期達成 行政院衛生署疾病管制局謹識 2009 年 12 月

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5 目 錄 第一章 結核病的傳染機制 知己知彼保護自己 第二章 結核病的治療及副作用處理 第三章 個案通報登記 第四章 個案管理 第五章 都治策略 第六章 結核病接觸者檢查 第七章 特定職業 身分個案防治重點 第八章 結核菌實驗室檢查 第九章 防治資源 第十章 強制隔離治療 十一章 結核病人飛航管制及處理 十二章 疑似結核病聚集感染事件處理 十三章 多重抗藥性結核病照護 十四章 潛伏結核感染之治療 十五章 X 光巡迴檢查 十六章 卡介苗預防接種

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7 第一章結核病的傳染機制 知己知彼保護自己 2002 年 8 月 1 日研訂 2009 年 8 月 1 日第 2 次修訂 7

8 一章結核病的傳染機制 知己知彼保護自己(reactivation) 的機率約為 5-10%, 其中約有一半是在感染後的前 5 年第8 壹 認識結核病 一 病原結核菌 (tubercle bacilli) 學名 Mycobacterium tuberculosis, 是一種細長 略帶彎曲而呈桿狀的細菌, 在培養基中則是近乎球形的短桿狀或長鏈狀, 長約 1-10μm, 寬約 μm 不易染色, 一旦染上色, 不易被強酸脫色, 故又稱抗酸菌 (acid-fast bacilli) 結核菌的分裂速度很慢, 大約 小時分裂一次, 不具鞭毛 也不會移動, 是一種好氧性的抗酸性細菌 目前尚無研究指出其會製造內毒素或外毒素, 所以受到感染之後, 不會立即產生反應 其細胞壁含有許多脂質和蛋白質, 對外界抵抗力甚強, 在陰暗處的結核菌可以生存 6 至 8 個月不死 二 飛沫傳染結核菌必須包在飛沫 (aerosol droplet) 中才能達到感染的效果, 當一個傳染性肺結核病患在吐痰 咳嗽或打噴嚏時, 含有結核菌的痰有機會變成細小的飛沫飄浮到空氣中, 飛沫的中心是結核菌, 周圍是痰, 當痰逐漸蒸發, 飛沫直徑小到 5μm 以下時便可能直接進入正常人的肺泡, 躲過宿主原有的呼吸道纖毛防衛機制 (mucociliary system), 直接與肺泡巨噬細胞接觸 如果吸入的結核菌數量不多 毒性不強 ; 宿主巨噬細胞殺死結核菌能力相對足夠的狀況下, 並不會導致感染 但如果一切狀況不利於宿主, 結核菌就有可能開始增殖 三 感染結核菌進入體內後經過約 6 至 8 週的繁殖, 數量達 1,000 至 10,000 隻之後, 其抗原即足以激發宿主產生細胞型免疫反應 (host cellular mediated immunity), 引發乾酪性壞死 (caseous necrosis), 即所謂遲發型過敏反應 (delayed-type hypersensitivity,dth) 經過宿主免疫控制過程後, 初發病灶 (primary foci) 通常自然好轉, 並不立即發病, 然而此時結核菌並未完全清除, 仍有少數結核菌仍潛伏在體內伺機發病 如果宿主細胞型免疫功能不全, 結核菌即可能以初發病灶為根據地發病, 即為初發性結核病 (progressive primary TB), 一般兒童型的肺結核 結核性腦膜炎 粟粒性肺結核多屬這類結核病 四 發病經過初次感染, 結核菌素皮膚試驗 (tuberculin skin test) 呈陽性反應 ; 初感染之後, 一般人終其一生體內結核菌再度活化而發病

9 一章結核病的傳染機制 知己知彼保護自己發病, 第 1 年的危險性最大, 以後每年發病機會逐年遞減, 但終生均有發病可能 如為 HIV 陽性者, 則每年結核病發病的危險性高達 7-10% (Selwyn, 1989), 也增加將近 100 倍由潛伏性結核變成活動性結核的危險性 小於五歲的幼童, 若是由照顧者得到結核菌感染, 終身發病率可以高達 20-40%, 遠比大於五歲的兒童高出許多, 與同年齡幼童發病可以是數百倍至千倍之差異 且從感染到發病的時間, 可以是數週這麼短到二年左右 結核病好發在肺部, 而全身各器官, 如淋巴結 骨 腎 腦 皮膚 生殖器官 等, 都會發病 貳 誰提供了結核菌 不是每個結核病患都具有傳染性, 首先單純肺外結核的病患就不具傳染性, 其次當有人被聲稱罹患肺結核時, 可能是非活動性肺結核, 病灶早已鈣化結疤, 當然不具傳染性 即令是活動性肺結核病患, 也有傳染性 ( 驗痰發現結核菌 ) 和非傳染性, 而後者也不具傳染性 傳染性肺結核病患在吐痰 咳嗽或打噴嚏時, 含有結核菌的痰有機會變成飛沫飄浮到空氣中, 太大顆的飛沫直接掉到地上 太小顆的立即蒸發, 要形成介於 1-5μm 穩定有效傳染性飛沫機會並不大 根據一項研究, 在收容結核病患的病房空氣約每 11,000 立方呎 ( 約當 30 坪大小的空間 ) 才會有一顆有效感染飛沫 (Riley, 1962), 因此並不如常人想像的那麼多 參 如何保護自己 一 治療就是最佳的防護目前的結核藥物非常有效, 雖然要把個案治療到不易復發需要長達半年以上的時間, 但是只要能夠規則服藥, 原本具傳染性的個案可以在很短的時間內把傳染性降下來 因此勤於訪視個案, 嚴密監控個案的治療情形, 確保醫師所開立的每一劑結核藥物都被規則服下, 是保護防疫人員最重要的原則 二 驗痰才能知道危不危險只有傳染性肺結核的病患才對周遭的親友具傳染性, 因此防疫人員應該切實注意個案的驗痰情形, 已經驗痰的要積極追蹤報告 ; 未驗痰的應安排經由本局結核菌代檢網驗痰 只有在全盤掌握手上所有個案的驗痰結果下, 才談得上如何保護自己 不要因為痰的結核菌培養要 2 個月 缺乏時效性而忽略了驗痰的重要性 根據世界衛生組織的研究, 痰塗片陽性個案的傳染性最高, 對周 9 第

10 一章結核病的傳染機制 知己知彼保護自己喔!) 第10 遭親友的危險性才具統計學上的意義 善用痰塗片檢查, 還是可以及早界定個案的傳染性, 保護我們自己 三 注意房間的通風綜上所論, 其實結核病個案所能產生的有效傳染性顆粒並不多, 如能教導個案 家屬注意房間通風, 亦可降低被感染的機會 如果每次訪視個案, 進入屋內的第一件事就是打開每一扇窗, 然後再開始例行衛教, 以身教重於言教的方式, 相信也能讓個案 家屬養成平日注意房間通風的習慣 四 訪視技巧在個案衛教中有關感染控制的部分 ( 見第四章個案管理 ), 應加強執行 與個案訪談時, 應坐在個案的側面, 儘量避免面對面 一方面讓個案不會覺得壓迫感, 另一方面也可以降低被感染的機會 五 個人防護工具 (Personal Protective Equipment) 結核病中低盛行率的地區, 大部份年輕的健康照護者 (Health care worker) 是沒有感染過結核病的 故建議在接觸痰塗片陽性個案尚未陰轉以前, 或尚未接受有效藥物治療的個案, 或者雖然已經接受治療但不易痰陰轉的個案 ( 如嚴重開洞, 多重抗藥 ), 健康照護者應善用個人防護工具, 保護自身不被傳染 例如 : 提供個案外科口罩 ( 紙口罩或潮溼者無效 ), 並在前往訪視前告知, 避免唐突 家屬雖多半已長期曝露, 但若有年幼的孩童或免疫力較差的家人同住, 這樣的防護動作可以減少他們受感染 若個案很喘 ( 慢性傳染性肺結核或者有其他肺部慢性阻塞性肺病等 ) 或無法溝通不合作個案, 不能配戴外科口罩, 則健康照護者可配戴 N95 進行防護, 直到個案傳染力下降 ( 如痰抹片陰轉 ), 並且可在此時告知個案, 鼓勵個案繼續配合治療 ( 例如 : 恭喜, 因為治療很有效, 我們來看您的時候可以不必再戴口罩了! 要繼續加油把病醫好

11 第二章結核病的治療及副作用處理 2002 年 8 月 1 日研訂 2009 年 2 月 19 日第 3 次修訂 11

12 二章結核病的治療及副作用處理由上述可知, 在結核病化學藥物治療的時代, 影響結核病治療成功第12 壹 前言 卡介苗即使普遍接種, 也無法透過群體免疫力預防感染的蔓延, 故儘早發現最具傳染性的病患, 儘早使用藥物治療降低其傳染性, 避免細菌的蔓延, 是防治結核病最有效的方法 面對結核菌, 妥善的治療是我們最重要的武器 貳 結核病治療的演進 在有效結核藥物發明之前, 各種偏方草藥被用來治療結核病而無效 ;1840 年以來, 結核病療養院盛行一時, 較高的山地環境 乾燥而新鮮的空氣 適度運動及休養 良好飲食加上一些烈酒等, 用來改善病人一般狀況, 許多病人病情得以緩解, 延長存活的時間, 少數病人進而痊癒 當時塌陷治療 (collapse therapy) 亦十分普遍, 藉著人工氣胸 (artificial pneumo-thorax, APT) 人工氣腹(artificial pneumoperitonium, APP) 胸廓成形術(thoracoplasty) 或合併肺葉切除, 企圖將肺內的空洞塌陷或切除, 降低結核菌繁殖的速度或減少結核菌的數目, 藉以控制病情, 也達到相當成效, 然而這些外科治療後所留下的後遺症也製造了許多困擾 1944 年 Waksman 發現了鏈黴素 (Streptomycin) 後, 才真正開啟了結核病化學藥物治療的新紀元 1949 年發現合併使用多種結核藥物來治療結核病的重要性, 否則極容易發生結核菌續發抗藥性而導致治療失敗 1952 年發現 Isoniazid 1956 年, 證明在有效結核藥物治療之下, 結核病人居家治療並不會增加家人受到感染的機會, 花費頗高的療養院療法於是漸漸淡出流行 1962 年發現每週 2 至 3 次間歇治療可達到同樣的治療效果 1972 年發現含有 Rifampin 及 Isoniazid 之合併治療, 可在 1 年以內即治癒結核病, 短程治療已成為結核病治療的主流 1974 年, 英國的研究群發表它們的研究結果, 証明對於新發傳染性病例, 即以前從未用過抗結核藥物或抗結核治療少於一個月的病人, 即使有空洞的病患, 也可以在加強期有使用 PZA, 含 Rifampin 之短期治療達到合理的成功率 目前最常使用的組合為六個月的短程治療方案, 即加強期使用 INH RMP EMB 及 PZA 治療二個月, 持續期停用 PZA, 再治療四個月, 治癒率可達 95% 結核病是可以被治癒的, 痰塗片陽性的肺結核病人在藥物治療兩週後, 可大量減低痰中細菌數量, 減少進一步地散布, 但仍需要病人和醫師之間良好密切的配合, 才能在盡可能減少副作用的情況下, 將疾病根治

13 二章結核病的治療及副作用處理13 第與否的重要因素, 已不再是休息 療養 飲食 氣候或疾病嚴重程度, 而取決於處方藥物組合是否適當 劑量是否足夠 治療期間是否足夠及病人是否按規服藥 1990 年代, 鑑於世界各國逐漸忽視結核病問題導致治療失敗 抗藥性結核病流行及全球性的結核病回升趨勢, 世界衛生組織乃鼓吹各國積極推動都治計畫 (DOTS,Directly Observed Treatment, Shortcourse, 舊譯 短程直接觀察治療計畫 ), 以標準治療方式, 直接監督治療, 送藥到手, 服藥入口, 吞了再走 由於服藥期間長, 需要家人與社會的關心和協助, 透過都治關懷, 可增進對醫囑的依附醫囑性 (adherence) 抗藥性結核菌逐漸增多的今日, 結核病的治療絕不是僅依標準治療方式處方給藥就了事, 而必須隨時注意病人的治療順服性, 保証有效的藥物進入病人體內發揮了藥效, 才可能在最短的時間內治癒結核病, 早日消滅傳染源, 也才可能防止抗藥性結核菌的持續增多 參 結核藥物一 一線結核藥物 :( 詳情請參見結核病診治指引第三版第四章 ) 常見的藥物劑型有以下 ( 一 )Isoniazid (INH, H) 對快速增殖的 TB 菌特別有效 1. 成人 :5mg/kg/d ( 最大劑量 :300mg) 2. 小孩 :10-15mg/kg/d ( 最大劑量 :300mg) 3. 副作用 :( 請記 INH ) N:neurology 神經系統副作用 週邊神經炎 peripheral neuropathy, 可加 Pyridoxine (Vitamin B6) H:hepatotoxicity 肝毒性, 肝炎 4. 腎衰竭病患 : 不影響, 照常使用 ( 二 )Rifampin (RMP, R) 殺菌力高 1. 成人 :10mg/kg/d ( 最大劑量 :600mg) 2. 小孩 :10-15mg/kg/d ( 最大劑量 :600mg) 3. 副作用 : 排尿 眼淚 汗水或咳痰會變橘紅色 F:fatigue, flu-like syndrome, 像重感冒一樣, 就是吃了覺得 很累 H:hepatotoxicity 肝毒性, 肝炎, 常合併黃膽 Thrombocytopenia ( 血小板減少 ), 極少數 hemolytic anemia ( 溶血性貧血 ) 4. 腎衰竭 : 不影響, 照常使用 5. 易與其他藥物有交互作用 ( 避孕藥, 治療愛滋藥物, 抗凝血劑, 毛地

14 第二章結核病的治療及副作用處理14 黃等 ) ( 三 )Pyrazinamide(PZA, Z) 對細胞內 TB 菌 ( 特別是 macrophage 巨噬細胞 ) 特別有效, 用在 TB 治療前二個月, 有很多細胞內 TB 菌時 1. 成人 :20-25 mg/kg/d( 最大劑量 :2000mg); 體重小於等於 50 kg 每日 1000mg; 大於 50 kg 每日 1500mg 2. 兒童 :15-20 mg/kg/d ( 最大劑量 :2000mg) 3. 副作用 :( 請記 H & A, PZA 的 A) H:hepatotoxicity 肝毒性, 肝炎 A:arthritis, 關節炎 A: 尿酸 (Uric Acid) 上升 ( 無症狀上升者,13 mg/dl 以下不必停藥 ) 4. 腎功能不全 : 調整給藥頻率 ( 每次劑量不變 ), 有痛風病史的病人, 應小心謹慎使用並監測副作用, 並衛教如何避免痛風發作之飲食及生活行為的改善 ( 減壓 規律生活 多喝水 ) ( 四 )Ethambutol(EMB, E) 抑制 TB 菌生長, 用來預防當有 INH RIF 抗藥性時, 確保有效抗結核用藥種類足夠 1. 成人 :15 mg/kg/d, 體重 40-55kg 使用 800mg/d,56-75kg 使用 1200mg/d,76-90kg 使用 1600mg/d( 最大劑量 :1600mg/d) 2. 兒童 :15-20mg/kg/d( 不建議 4 歲以下使用, 最大劑量 :1600mg/d) 3. 副作用 :( 請記 E, EMB 的 E) E:eye retrobulbar neuritis 眼後神經炎, 會影響視力及辨色力 發生率約為 1-6% 4. 腎功能不全 : 調整給藥頻率 ( 每次劑量不變 ) 5. 不建議高劑量 (20~25mg/kg) 使用, 易造成視神經病變 6. 若藥敏試驗發現 HR 均有效時, 可停止使用 EMB ( 五 )Streptomycin(SM, S) 殺菌效果很好, 但有腎耳毒性 1. 成人 :15mg/kg/d 肌肉注射 ( 最大劑量 :1000mg/d, 累積總劑量應小於 120g) 前 2-4 個月每周五次施打, 後改為一週 2-3 次 施打總劑量最好不要超過 120 gm( 聽力及平衡力會受損 ), 但若為 MDRTB 治療, 醫師需用注射型 aminoglycoside 長達 6 個月以上時, 可依病人臨床副作用評估調整並監控副作用 2. 兒童 :20-40mg/kg/d 肌肉注射 ( 最大劑量 :1000mg/d) 3. 副作用 : 腎毒性, 耳毒性 4.Nephrotoxicity: 腎毒性 ( 調整每劑之間隔, 而非每劑之藥量 ) Ototoxicity: 耳毒性 ( 聽力及平衡力會下降 ) 二 固定成分複方製劑 :

15 二章結核病的治療及副作用處理15 第( 一 )Rifater(RFT)=INH80mg+RMP120mg+PZA250mg( 加強期使用 ) 成人每 10kg 一顆, 最多 5 顆 ( 二 )Rifinah(RFN)=RFN300(INH150mg+RMP300mg) 與 RFN150(INH100mg+RMP150mg) 兩種,( 持續期使用 ) 1. 體重大於等於 50kg, 使用 RFN300 每日 2 顆 2. 小於 50kg 使用 RFN150 每日 3 顆 三 二線結核藥物 :( 詳情請參考結核病診治指引第三版第五章 ), 二線藥應小心謹慎使用, 醫院如需申請可向各醫院所屬分局查詢 ( 請參考第九章防治資源 ) ( 一 )Kanamycin(Km)/ Amikacin(Am)/ Capreomycin(Cm) 1. 成人 :15mg/kg/d 肌肉注射 ( 最大劑量 :1000mg/d, 累積總劑量應小於 120g) 2. 前 2-4 個月每週 5 次施打, 後改為一週 2~3 次 施打總劑量最好不要超過 120 gm( 聽力及平衡力會受損 ), 但若為 MDRTB 治療, 醫師需用注射型 aminoglycoside 長達 6 個月以上時, 可依病人臨床副作用評估調整並監控副作用 3. 兒童 :15-30mg/kg/d 肌肉注射 ( 最大劑量 :1000mg/d) 4. 副作用 : 和 SM 一樣 5. 因為有耳毒性和動物試驗致畸胎等副作用, 避免於孕婦使用 ( 懷孕安全分類等級 :D, 若孕齡女性病人應給予衛教避孕 ),Capreomycin 為三種藥中耳毒性較低的 ( 二 )Fluoroquinolone(FQN): 藥效好, 副作用少, 但不當使用易產生抗藥性 治療 MDRTB 時,quinolone 和 aminoglycoside 是治療必需 ( 只需要一線藥的病人不應隨意使用 FQN, 萬一變成 MDRTB 就可能沒有足夠藥物醫治 ) 1.Levofloxacin(Lfx,500mg/ 顆 ) 每日劑量 mg 2.Moxifloxacin(Mfx,400mg/ 顆 ) 每日劑量 400mg 3. 副作用 : 腸胃 皮膚等副作用 4. 腎功能不全 : 調整給藥頻率 ( 每次劑量不變 ) 5. 懷孕安全分類等級 :C; 在哺乳婦女因考慮幼兒可能會有關節病變, 不建議使用 ( 三 )Prothionamide(TBN; Pto,250mg/ 顆 ) 1. 成人 :15-20 mg/kg/d, 最大劑量 1000mg/d 2. 兒童 :15-20 mg/kg bid-tid( 最大劑量 1000mg/d) 3. 副作用 : 請記 TBN

16 二章結核病的治療及副作用處理( 七 )Clofazimine(Cfz,100mg/ 顆 ): 原為治療漢生病的藥物, 為第五類抗第16 T:tired, 吃了頭暈, 噁心, 疲倦 B:bilirubin 上升, 黃膽, 肝毒性 N:neurologic 神經毒性, 憂鬱, 嗅覺異常 ( 金屬味 ), 精神紊亂 4. 肝疾病患應謹慎使用 5. 懷孕安全分類等級 :C ( 四 )Para-Aminosalicylate(PAS)/ PASER granule 1. 成人 :150 mg/kg/d, 每日 2-4 次 ( 最大劑量 :12g) 2. 兒童 :150 mg/kg/d, 每日 2-4 次 ( 最大劑量 :12g) 3. 副作用 : 最常見腸胃不適, 肝疾病患應謹慎使用 4. 長期合併使用 TBN+PAS 的病人應注意甲狀腺低下的副作用 5. 服用 PASER(4g/ 包 ) 時, 可能會在糞便中看見藥物排洩出來, 屬正常情況, 請先告知病人 ; 另因為 PASER granule 的外衣是抗酸性糖衣, 服用時, 請病人用弱酸性飲料或食物送藥入口, 如灑在優格上吃, 或用酸的果汁 可樂 汽水等來服用, 藥物才不會因為在中性情況下太快溶解, 使效果打折 6. 懷孕安全分類等級 :C 7. 藥物必須冷藏, 若為都治送藥時間超過一個上午, 則應有冷藏箱運送 ( 五 )Cycloserine(Cs,250mg/ 顆 ): 經由腎臟代謝 1. 成人 :10-15mg/kg/d, 最大劑量 :1000mg/d 2. 兒童 :10-20mg/kg/d, 最大劑量 :1000mg/d 3. 副作用 : 主要為中樞系統毒性 ( 嗜睡, 記憶力減退, 誘發癲癇, 精神失常等 ) 4. 腎功能不全的病人 : 調整給藥頻率或降低劑量, 並須密切監測副作用 5. 懷孕安全分類等級 :C; 若哺乳婦女服用, 請提供嬰兒 Vitamine B6 的補充 ( 六 )Terizidone(Trd,250mg/ 顆 ): 與 Cycloserine 類似的機轉, 亦為一顆 250mg, 經由腎臟代謝 1. 成人 :10-15mg/kg/d, 最大劑量 :1000mg/d 2. 兒童 :10-20mg/kg/d, 最大劑量 :1000mg/d 3. 副作用 : 與 Cycloserine 同 4. 腎功能不全的病人 : 調整給藥頻率或降低劑量, 並須密切監測副作用 5. 懷孕安全分類等級 :C; 若哺乳婦女服用, 請提供嬰兒 Vitamine B6 的補充

17 第二章結核病的治療及副作用處理17 結核病藥物 1. 成人 :100mg 到 300mg/d, 初期使用 300mg, 後視臨床狀況調整成 100mg; 兒童未建立 2. 腎功能不全 : 不必調整 3. 嚴重肝功能不全 : 考慮調整劑量 4. 副作用 : 魚鱗癬及皮膚過乾, 皮膚 角膜 視網膜及尿液變粉紅色或褐色 5. 懷孕安全分類等級 :C; 不建議在哺乳婦女使用 ( 八 )Rifabutin (RBT) :rifampin 的衍生物, 抗藥性類似, 應小心使用 常用在 HIV( 有使用 HARRT 的病人 ) 合併 TB 治療 1.5mg/kg/d( 最高劑量 300mg) 2. 副作用 : 和 RMP 類似, 但比 RMP 較多引起嚴重的白血球低下症 (Leukopenia,2%) 3. 腎衰竭 : 不影響, 照常使用 四 兒童結核病藥物劑量及常見副作用 ( 附件 2-1) 肆 抗藥性結核菌 一 結核菌產生抗藥性的機轉結核菌在分裂中, 即可能經過自然的隨機突變而產生對某種藥物的抗藥性 不曾暴露於結核藥物的結核菌, 在正常分裂中, 依照發生抗藥性機率排列 ( 容易到困難 ):TBN/CS (1 x10-3 ) > EMB(0.5x10-4 ) > SM(3.8 x10-6 ) > INH(3.5 x10-6 ) > PAS/KM (1 x10-6 ) > RMP(3.1 x10-8 ) 當結核病人肺內有空洞, 內含 1x10 7 至 1 x10 9 不具抗藥性的結核菌, 若只用單一種結核藥物治療, 結核菌只須經過 1 次分裂, 便可產生 10 至 1,000 隻抗藥性結核菌, 抗藥性結核菌繼續繁殖的結果, 病人體內最後全是抗藥性結核菌, 此即因不當的治療而造成續發抗藥性 二 原發抗藥性與續發抗藥性長期與抗藥性結核病人接觸, 受到抗藥性結核菌感染後發病, 尚未接受治療, 結核菌已有抗藥性, 此類抗藥稱為原發抗藥性 (primary resistance); 由於從病史上不易可靠地追究病人是否曾在診所或藥局服用過結核藥物, 如病人未曾有過結核病史, 而其結核菌已有抗藥性, 此類抗藥另稱為初發抗藥性 (initial resistance); 若病人原來的結核菌不具抗藥性, 經不當治療後產生抗藥性, 此類抗藥為續發抗藥性 (secondary or acquired resistance) 依照 WHO 2008 年出版的多重抗藥性報告指出, 依照是否曾經使用結核藥物治療超過 1 個月來將抗藥性分成新案之抗

18 第二章 結核病的治療及副作用處理 藥性(drug resistance among new case)以及曾經治療過的個案之抗藥 性 (drug resistance among previously treated cases) 來討論抗藥 性比較實際 也較不易混淆 曾經治療過的個案產生抗藥性 包含過去 使用的續發抗藥性 以及再感染等原因所引起之抗藥性 持續監控結核 菌原發抗藥性及續發抗藥性 是提供衛生單位在個案管理的策略是否成 功 以及接觸者追蹤是否落實的重要指標 三 台灣的結核菌抗藥性情形 台灣的結核菌初發抗藥情形如下 期間 檢測單位 菌株數 ~ ~2004 慢防局 慢防局 胸腔病院 任一 INH 抗藥性% RMP SM MDR SM MDR 台灣的結核菌續發抗藥情形如下 期間 檢測單位 菌株數 ~ ~ ~2004 慢防局 北慢 慢防局 胸腔病院 任一 INH 抗藥性% RMP 台灣來自結核菌檢驗合約實驗室 約涵蓋全國50%的 檢體 不分類合併抗藥性的監測結果如下 期間 任一 EMB 抗藥性% INH RMP SM MDR 伍 結核病治療原則 詳情請參見結核病診治指引第三版第四章 一 病人體內的結核菌分佈 一 空洞內結核菌 中性環境 適合結核菌生長 分裂最快 代謝最旺盛 數目最多 約 有 1 ｘ 1 0 7至 1 ｘ 1 0 9細 菌 分 裂 中 容 易 發 生 突 變 而 產 生 對 某 一 種 藥 物 的抗藥性 是造成續發抗藥性主要的地方 對這類結核菌以INH RMP SM效力最強 18

19 第二章結核病的治療及副作用處理19 ( 二 ) 固體壞死組織內的結核菌中性環境, 不利結核菌生長, 結核菌常會潛伏 (dormant) 其中而不再分裂, 或偶爾分裂, 數目約 1x10 2 至 1x10 5, 即使經過長期的結核藥物治療, 仍偶有少數潛伏菌 (persistor) 會存活下來, 造成完成結核病治療後的復發 (relapse) 對這類結核菌以 RMP 最為有效 ( 三 ) 吞噬細胞內的結核菌酸性環境, 不利結核菌生長, 分裂慢, 數目約 1x10 2 至 1x 10 5 對這類結核菌以 PZA 最為有效 二 治療原則結核病治療的原則, 在 ( 一 ) 多種有效及足夠劑量的結核藥物合併使用 ( 二 ) 藥物須按規服用 ( 三 ) 治療期間須夠長 治療的目標, 在以最安全有效的治療方式在最短的時間內治癒結核病, 早日消滅傳染源 ( 一 ) 多種有效及足夠劑量結核藥物合併使用至少應合併使用 2 種以上有效的殺菌結核藥物 ( 二線藥物要有效藥物 4 種以上, 因多為抑菌非殺菌 ) ( 二 ) 規則服藥抗結核病藥物為抗生素, 在體內必須達到夠高的尖峰濃度 (peak level) 才有較佳較穩定的殺菌的效果, 故建議病人將抗結核藥物一次服用 病人如因藥物數量過多導致不適, 應先改採固定成分複方藥物, 或嘗試將不同種類藥物各自分開服用 應儘量避免將同一藥物分成一日數次服用 ( 如 INH 1# tid 這種給藥方式 ) 為配合病人作息 耐受性 或直接觀察治療法 (Direct Observation Therapy, DOT) 目視服藥的方便性, 可將藥物訂在一天的任何時間服用 ( 飯後或睡前均可 ), 不必刻意強調空腹服藥 ( 三 ) 治療期間須夠長治療期間, 視合併使用之有效藥物種類而定, 至少須 6 至 9 個月 ( 每個月以 30 天計算 ) 舉例來說, 標準短程治療治療應滿 180 天, 若加強期 ( 即治療的前 2 個月 ) 不能使用 PZA, 則應治療滿 270 天, 若治療期間不夠長, 停藥後結核病易復發 陸 新病人 ( 詳見診治指引第四章壹 結核病人的分類 ) 新診斷的結核病人, 不曾接受過結核藥物治療或曾接受少於 4 週結核藥物治療者為在病人分類上為新病人 新病人體內的結核菌極可能不具抗藥性, 均應採用標準治療方式, 以短程的治療方式, 提高病人治療

20 二章結核病的治療及副作用處理時代, 約有 50% 的結核病人可長期維持病情的穩定 第20 順服性 一 標準治療方式 ( 一 )2HERZ/4HER 前 2 個月採 [ RFT(INH+RMP+PZA)+ EMB ] 每日 1 次口服, 後 4 個月採 [ RFN(INH+RMP)+ EMB ] 每日 1 次口服 ( 二 )9HER [ RFN(INH+RMP)+ EMB ] 每日 1 次口服, 治療 9 個月 每一個新病人於治療加強期 ( 即治療的前 2 個月 ), 都應接受包括 INH EMB RMP PZA 四種結核藥物, 處方中含 EMB 是為了避免產生抗藥, 因為台灣的新病人中 INH 抗藥比率不低 (10% 左右 ), 在藥敏試驗結果未明前, 如不同時使用 EMB, 可能會發生 Rifampin 單一治療的情形, 非常危險 此後 4 個月的治療持續期 ( 治療第 3 至第 6 個月 ) 停止 PZA, 續用 INH EMB 及 RMP 如果病人因痛風或其他無法忍受 PZA 的病人, 可改採 9 個月不含 PZA 的治療方式, 其治療效果與標準 6 個月的處方療程相同 如果藥敏試驗顯示 INH 及 RMP 同時有效時,EMB 的使用與否並不影響治療的效果與治療所需的時間, 有副作用時應即停用 二 監視病人治療順服性 ( 一 ) 與醫療院所間的連繫通報完成登記的個案應儘速發給 TB 就診手冊, 並請個案就診後, 務須提醒醫師在手冊的就診紀錄欄中填寫處方 複查結果 或其他注意事項 如此, 當個案至另家醫院就診時, 從手冊上的就診紀錄即可得知該病人的結核病治療經過, 不致使長期具連貫性的結核病治療中斷 ; 再者, 防疫單位亦可從手冊上的就診紀錄或醫護互動區, 更正確地配合臨床醫師的醫囑對病人作適當的衛教 另外, 衛生所護士可應用留言區與診療醫師互動, 對於有執行 DOT 的個案, 應在關懷員觀察紀錄表內詳實紀綠, 以提供診療醫師用藥治療參考 ( 二 ) 加強病人治療順服性 1. 如何知道病人治療順服性 (1) 不順服的病人並沒有任何特徵, 無從猜測哪個病人沒有按規接受治療 (2) 一開始治療時, 病情的變化往往和病人是否順從治療沒有明顯相關 ; 未接受結核藥物治療的肺結核病人中, 約有 25% 在二年中自癒, 但在這期間可能已經造成傳染散播 ; 在結核藥物尚未問世的

21 二章結核病的治療及副作用處理21 (3) 病人常因害怕受窘, 健忘或疑懼而不敢輕易坦承自己沒有按規接受治療 (4) 核對病歷處方紀錄是個好方法, 但不一定可靠 (5) 點算病人藥品存量 (6) 生物偵測, 如尿液檢查 ( 服用 RMP 者有橙紅色尿 ) 2. 如何改善結核病人的服藥順服性 (1) 採積極負責的態度, 充分提供疾病有關的正確資訊, 並表現相當程度的關懷, 使病人對疾病和治療有正確的觀念 (2) 加強醫護人員的專業知識, 並強化轉診系統, 轉介病患至診療品質優良的醫院, 以取得病人的充分信任 (3) 轉介病患至方便的醫院 : 減少病人等待看診領藥的時間 夜間或週末也方便病人看診 治療地點近或提供交通接送 語言相通 提醒病人看診或領藥時間 等 (4) 簡明的治療內容 : 減少藥品的種類及數量 避免不必要的處方 減少服藥的次數 避免複雜的服藥時間 配合病人的作息時間投藥 採用固定成分劑量之複方藥 等 (5) 在治癒及減少復發機率的標準治療方式原則下, 縮短治療期間 (6) 採用效果好且副作用少的治療方式 (7) 治療期間充分了解病人服藥情形, 隨時協助病人解決治療時可能發生的問題, 並適時提醒病人按規治療 (8) 所有具傳染性的痰陽性病人 街友優先安排直接觀察治療法來確保病人的服從性 3. 直接監督治療 ( 都治計畫 )( 詳見第五章都治計畫 ) 送藥到手, 服藥入口, 吞了再走, 由醫護人員或關懷員, 將每一劑結核藥物交給病人, 確實看著病人把藥吞下 2006 年 4 月開始, 都治計畫雇用全職的關懷員照顧病人, 逐步全面推動該計畫至所有痰陽性的結核病人 目視服藥 不只是保證每一劑藥物都被病人乖乖服下 設計都治關懷員的目的在於 :(1) 確保送到病人手上的結核藥物 ( 特別指 RMP) 都在目視確認下為病人吞服 ;(2) 確保不按規服藥的病人手上都不會有結核藥物, 授以製造抗藥菌株的可能性 ;(3) 確保病人一旦不按規服藥, 相關人員在當天就能掌握狀況 採取行動 都治關懷員不一定非送藥到 府 不可, 可考慮以較高的誘因 (Incentives) 設計, 鼓勵病人到雙方合意的指定站服藥 只要 :(1) 合作的病人都經確認服藥 ;(2) 不合作的病人都在二十四小時內啟動 病人追蹤 機制, 試圖解決其不合作的原因 ;(3) 未能解決不合作原因的病人無從取得結核藥物 ; 唯有如此, 目視服藥的主要目的才算達 成 第

22 二章結核病的治療及副作用處理結核病人, 應採標準 8 個月再治處方 第22 三 治療效果之評估 ( 一 ) 結核菌檢查痰塗片或培養陽性病患, 每月應定期追蹤驗痰, 直至陰轉為止, 服藥期滿時應儘可能追蹤驗痰 ; 在標準治療方式治療下,90% 以上的病人痰抹片檢查應在治療滿 3 個月時陰轉 (80% 以上會培養陰轉 ) 至少應符合 International Standards for Tuberculosis Care (2006) 在滿 2 個月 第 5 個月及完治時各 2 套驗痰的標準 ( 二 ) 胸部 Ⅹ 光檢查世界衛生組織建議 : 驗痰陽性的病患, 應以治療後痰陰轉報告 藥物感受性試驗結果作為治療是否有效的依據, 避免只以胸部 Ⅹ 光決定停藥 ; 如治療後驗痰陰轉 治療時間足夠, 即可停藥完治, 不必一定以胸部 Ⅹ 光結果作為是否完治的依據 然而對於驗痰陰性的病患, 利用胸部 Ⅹ 光檢查追蹤治療結果有其臨床意義 若治療滿 2 個月的胸部 X 光沒有變化且開始治療時痰結核菌培養陰性, 則可能為纖維鈣化病灶 ; 若治療中胸部 X 光持續惡化, 須懷疑病人的治療順服性 抗藥性結核菌或診斷錯誤 ( 開始治療四個月內的初始惡化則不一定 ) ( 三 ) 臨床症狀四 監視藥物副作用結核病治療之初應檢查基本之肝功能, 如 GOT GPT bilirubin; 腎功能如 BUN creatinine;cbc platelet count; 服用 PZA 者須檢查 uric acid; 服用 EMB 者須檢查視力及辨色力 治療期間每月至少應複診一次觀察臨床症狀, 評估是否有可疑的副作用發生, 如有症狀疑似藥物副作用時, 即須再作適當的檢驗確認 故強烈要求診療醫師絕對不可以針對此類病人開立慢性病連續處方箋 柒 再治病人 ( 包含復發 失落再治及失敗再治 ) 在藥物敏感試驗結果尚未出來以前, 使用再治處方為 8 個月 :INH + RMP + EMB + PZA + SM 2 個月, 再 INH + RMP + EMB + PZA 1 個月, 最後 INH + RMP + EMB 5 個月 一 復發臨床診治曾接受一個完整療程之結核藥物治療並經診療醫師宣告治癒而再次痰細菌學 ( 痰耐酸菌塗片或痰結核菌培養是必要條件 ) 陽性的

23 第二章結核病的治療及副作用處理23 為避免多重抗藥性產生, 在沒有結核菌藥敏試驗報告前, 或無法進行結核菌藥敏試驗時, 再治病人應接受上述 5 種藥物治療, 可降低產生更多抗藥的機會 若兩個月後證明病人的藥敏試驗為 INH RMP 敏感, 則仍然可按照短程標準療法將病人完治, 直接監督治療絕對是必要的 二 中斷治療再治中斷治療再治病人的治療照護重點在於找出病人不能規則服藥的原因並加以解決 痰細菌學陽性病人中斷時間超過 2 個月 ( 符合失落再治病人的定義 ) 的抗藥情形比復發病人更高, 應積極為病人查痰, 設法取得最新菌株進行藥敏試驗, 注意抗藥的問題, 在尚未有藥敏試驗結果時改用標準 8 個月再治處方治療 痰細菌學陰性的中斷治療病人或痰細菌學陽性的中斷時間在 2 個月以內的病人 ( 尚未符合失落再治病人的定義 ), 解決造成中斷治療的問題 加強驗痰 繼續原處方治療並補足中斷期間 三 失敗再治失敗再治病人的判定以痰細菌學檢查為唯一依據, 只有胸部 Ⅹ 光惡化但查痰陰性的病人, 不列為失敗再治病人, 其判定標準請參考結核病診治指引第三版第四章 務必安排病人驗痰, 菌株應做結核菌藥物感受性試驗 待藥物感受性試驗結果出來後, 依多重抗藥性結核病說明調整治療藥物 失敗再治的病人 ( 特別是在 DOT 下接受初次治療的病人 ), 多重抗藥的可能性是所有再治病人中最高 此類病人的藥敏試驗非常重要, 因此一定要取得菌株 一旦藥敏試驗出爐, 半數以上的失敗再治病人會重新歸類為多重抗藥病人, 應儘早將病人轉介至有能力治療多重抗藥結核病的醫療機構, 例如 MDR 照護醫療團隊 捌 多重抗藥性結核病 同時對 INH 及 RMP 抗藥者稱為多重抗藥性 (multiple drug resistance, MDR) 結核病, 依藥物感受性試驗結果選擇至少四種經證實有效的藥, 至少應治療一年半以上, 或治療至痰陰轉後 18 個月以上 2006 WHO 多重抗藥性指引建議至少治療至痰陰轉 18 個月, 對慢性傳染性病人則因其肺部已有永久傷害建議治療至痰陰轉 24 個月 ( 用藥種類及劑量請參考結核病診治指引第三版第四章柒 多重抗藥與慢性病人的治療 )

24 二章結核病的治療及副作用處理光檢查, 以追蹤驗痰及臨床症狀的變化情形掌握治療效果 如非照胸部第24 結核病治療失敗後或發生抗藥性結核病後, 再次治療時所使用的二線結核藥物藥效差 易於產生二線藥物續發抗藥性 價格昂貴 而且治療期間冗長, 治療成功的機會只有 50% 左右, 由此再次呼籲新病人初次治療的重要性, 才是預防抗藥性結核之不二法門 此外多重抗藥病人可考慮合併外科手術來幫助提高治療成功的機會, 其先決條件如下 :(1) 病灶集中 ( 大部分病灶 空洞集中在局部肺葉 )(2) 病人的肺功能要足夠接受切除手術 ( 術後最大呼氣一秒量 FEV1 大於 0.8~1.0 公升 )(3) 藥敏試驗中有效藥物不能少於 4 種 開刀前病人應先接受結核藥物治療 3 個月, 手術後也應繼續服用結核藥物至足夠完治的時間 單靠外科手術不能治癒結核病, 它只是提高成功率的輔助方法 多重抗藥性結核病治療的成功與否, 繫於處方藥物組合是否適當 治療期間是否足夠及病人是否按規服藥 失敗的處方不應勉強只加 1 種或 2 種藥, 以免篩選出對更多結核藥物抗藥的結核菌 多重抗藥性病人治療的成果, 若按 2006 WHO 多重抗藥性指引建議, 按月驗痰至間隔 30 天有連續兩次痰培養陰性後, 才視為痰陰轉 ; 判定治癒的條件為治療的最後 12 個月中, 共有連續五套 ( 且間隔 30 天以上 ) 痰培養陰性 ; 若其中只有一套陽性, 臨床上病人沒有變差, 且之後至少三套痰皆為培養陰性, 亦可判定治癒 判定完治的條件, 則是達到完整治療但在治療的最後 12 個月中, 無法達到上述細菌學證據者 玖 其他治療方式 一 肺外結核除結核性腦膜炎採用 12 個月的治療, 其餘的肺外結核可採用 6 到 9 月的治療, 基本上與短期標準療法一致 台灣的 INH 初發性抗藥性偏高 ( 約為 10%, 而肺外結核往往得不到菌株而難有藥敏可參考 ), 因此建議整個療程都使用 EMB 所有的肺外結核皆應做症狀篩檢並照胸部 X 光, 以排除肺內結核 肺外結核在兒童及 HIV 陽性的病人發生率較高, 治療的時程及藥物處方, 請參照結核病診治指引第三版第七章 第九章 二 懷孕 授乳孕婦初次得到結核病, 並不須作人工流產, 以短期標準療法治療 6 個月可有效治療結核病, 並不致造成胎兒的不利 孕婦在治療其肺結核中, 如診斷已無疑義, 應儘量避免安排胸部 Ⅹ

25 第二章結核病的治療及副作用處理25 X 光不可, 必須對腹部作適當的保護 接受結核藥物治療的母親可以授母乳, 乳汁中結核藥物濃度不致影響嬰幼兒健康, 亦不具治療嬰兒結核病或潛伏結核感染 (Latent TB infection, LTBI) 的療效 用藥部分請參照結核病診治指引第三版第四章 三 合併其他疾病者 ( 詳本章副作用部分 ) ( 一 ) 腎功能異常 ( 從 CCr < 30 到透析的病人 ) 經由肝臟代謝的藥物如 INH RMP TBN 及 PAS, 於腎功能異常時不須改變劑量, 使用 INH 的病人應加用 Pyridoxine(B6) 使用 EMB PZA SM/KM/AM FQN 及 CS 則需依肌酸酐廓清率 (creatinine clearance, CCr) 調整投藥頻度, 每次仍依正常劑量給藥但每週投與三次即可 接受血液透析的結核病人, 透析當日的結核藥物應於透析後服用 ( 二 ) 慢性肝炎 肝硬化並非結核病治療的禁忌, 在治療中應密切注意肝功能的變化 ( 三 )HIV 感染 ( 詳情請參考結核病診療指引第三版第九章 ) 對於 HIV 感染者結核病的治療時間長短, 目前尚未有定論 最近在美國的觀察研究顯示, 較長的服藥時間 ( 九個月 ) 其復發的機會低於傳統建議的服藥時間 ( 六個月 ) HIV 感染者在治療結核病時, 如果同時服用抗反錄病毒藥物, 要注意與 Rifamycin 類藥物間的交互作用 藥物肝臟毒性 及免疫重建症候群 (immune reconstitution syndrome) 或逆向反應 (paradoxical reaction) Rifampin 可以刺激肝臟 cytochrome P450 酵素的活性, 可能導致抗病毒藥物或結核藥物失去效果, 或者增加藥物毒性, 因此避免使用 Rifampin 而改用 Rifabutin Rifabutin 主要的副作用 : 白血球降低 皮疹和葡萄膜炎 (uveitis, 主要症狀為畏光 視力模糊 眼紅眼痛 視野出現活動黑點 ) 壹拾 結核藥物副作用的處理原則 目前治療結核的藥物非常有效, 發生副作用的機會也不多 但是在個案管理的過程中, 病患往往正是因為副作用無法規則服藥, 導致治療時間延長 甚或抗藥性 失落的產生 多數的結核藥物副作用都很輕微, 比如皮膚搔癢 胃部不適 疲累無勁, 往往讓醫護人員覺得不太需要進一步處理 但由於結核病的療程

26 第二章結核病的治療及副作用處理( 詳情請參考結核病診療指引第三版第六章 ) 26 長, 即使是不顯眼的副作用, 病患也都不能長期忍受, 以致影響服藥的順服度, 所以一旦發現了副作用, 都應該儘可能的協助病患解決, 以提高完治率 結核藥物副作用的處置是醫療專業的一環, 我們防疫人員所應扮演的角色就是在副作用發生時及早介入, 協助病患儘速回診由醫師解決問題, 以利其順利完成治療 如果原診療醫師無法解決病患問題時, 才考慮是否轉介其他醫師 防疫人員切勿越俎代庖, 侵犯了醫師的專業領域 壹拾壹 副作用的偵測 大多數的結核藥物副作用都發生在治療的前期, 所以在初次訪視病患, 核對藥物使用情形 辦理衛教的同時, 必須主動詢問病患是否出現副作用 病人如果接受都治計畫, 應要求關懷員將副作用列為必須注意事項, 如果發現任何問題, 立即與個案管理者聯繫 詢問副作用的方式, 避免開放式的 : 吃藥有哪裏不舒服嗎? 而應以意義明確條列方式詢問, 問題內容則應避免過度專業 : 有痛風嗎? 有肝炎嗎? 可參考 TB 就診手冊內頁內容, 以避免漏問 建議問題如下 : 眼白變黃 ; 視力模糊 ; 紅綠燈看不清楚 ; 胃口變差 ; 噁心嘔吐 ; 胃部不適 ; 腹瀉 ; 容易疲倦 ; 皮膚癢 皮膚起疹 ; 皮膚出現出血斑 ; 關節痛 ; 手腳麻木 ; 以上均無 壹拾貳 發生副作用的初步處理 如個案發生副作用, 無論大小, 均應立即協助轉介醫師處理 如症狀相當明確 且後遺症嚴重的副作用, 如視力模糊 或黃疸等, 可請病患暫時先停藥並立即轉介回原就診醫師, 如病患不願回原醫師就診 或副作用經原醫師處理後仍無法解決, 可依本局 結核病診療諮詢委員醫師 名單與病患討論後, 予以轉介, 千萬不要造成防疫人員干預醫療專業的情形 壹拾參 結核藥物常見副作用簡介

27 第二章結核病的治療及副作用處理27 一 共通性副作用 ( 一 ) 肝炎 : 1. 主要表徵為 AST/ALT 上昇, 往往伴隨 Bili T/D 指數的上昇 年紀愈大的患者, 愈容易見到肝炎的產生 因此在管理年老個案時, 應提高警覺 結核藥物引起的肝炎變異性多, 從最輕微的 AST/ALT 暫時上昇 到致死的猛爆性肝炎都有 2. 臨床醫師開始治療結核後, 應嚴密注意肝炎之可能性, 視臨床狀況追蹤肝炎指數, 若發現病人出現胃口變差 黃疸 肝腫大等徵候時, 必須採取必要處置 即使剛開始治療時沒有肝炎, 在後續的療程中, 也應對肝炎的可能性提高警覺 3. 由於結核藥物中, 一線的 INH RMP 及 PZA 二線的 TBN( 機率較其他藥物低 ) 都可能造成肝炎, 因此一旦發生, 必須經過試藥的程序, 才能斷定是哪一種藥物引起 ( 二 ) 皮膚過敏 : 1. 結核藥物引起的皮膚過敏反應變異性也很大, 從最輕微的搔抓到最嚴重的 Steven-Johnson syndrome( 機率極低 ) 都有可能 但皮膚過敏也是造成病患不能規則服藥的主要原因之一, 必須妥為處理 2. 輕微的皮膚過敏可以先試用抗組織胺 外用類固醇藥膏以緩解其症狀, 但必須提醒病患抗組織胺的相關副作用 3. 所有的結核藥物都可以造成皮膚過敏等情形, 因此在發生皮膚過敏時, 必須經過臨床試藥的程序, 才能斷定是哪一種藥物引起 ( 三 ) 胃部不適 : 1. 結核藥物 ( 二線藥物 TBN/PAS 特別容易 ) 偶會引起胃部不適 2. 一線藥物所引發的胃部不適, 通常併用制酸劑 或加用 primperan 類止吐劑, 症狀即可獲得改善 如果確定是 RMP 所引起, 可以將 RMP 改為飯後服用 3. 二線藥物所引發的胃部不適, 如依一線藥物處置方式無效 ( 通常無效 ), 常需住院處理 二 個別性副作用 ( 一 )INH: 除肝炎 皮膚過敏 胃部不適外, 另有 : 末梢神經炎 : 使用 INH 如發生手腳麻木等末梢神經炎的症狀時, 可以加用維生素 B6(pyridoxine) 改善 但因為 B6 同時也會降低 INH 的療效, 病人若為 HIV 感染者 孕婦 授乳女性及已患末梢神經炎或合併有糖尿病 尿毒症 癲癇 酗酒 營養不良時, 更易發生末梢神經炎, 最好同時投予 pyridoxine (Vitamin B6), 一般不建議常規使用

28 二章結核病的治療及副作用處理1. 主要為中樞神經系統毒性 ( 頭昏 嗜睡 記憶力減退 陣發性驚厥 第28 Pyridoxine ( 二 )RMP: 除肝炎 皮膚過敏 胃部不適外, 另有 : 1. 血小板減少症 : 極少數個案服用 RMP 會造成血小板減少症 紫斑, 溶血性貧血 甚至急性腎衰竭 ( 在劑量小於 10 mg/kg 時極少見 ), 因此個案服用 RMP 後, 要注意 CBC 及腎功能, 如發生上述情形, 應停藥並立即轉介醫師作適當處置 2. 腹瀉 3. 類感冒症候群 : 全身酸軟 疲累, 好像得到感冒一樣 以上症狀如繼續服藥一段時間, 可自動緩解 如病患無法適應 或影響工作, 可將服藥時間調整至睡前 4. 橙色尿液 體液 : 此現象代表藥物排泄, 對身體沒有傷害 但必須主動向病患詳細說明, 以去除疑慮 ( 三 )EMB: 除皮膚過敏 胃部不適外, 另有 : 1. 視神經炎 : 視力模糊 紅綠辨色力減弱 嚴重時甚至失明, 治療前 及治療中應特別注意病患視力變化情形, 如發生視力惡化現象, 應即停藥 ( 使用劑量 15~20mg/kg 時極少發生 ) 病患如不能配合視力檢查 ( 如小於四歲的幼兒 ), 應避免使用本藥 2. 高血尿酸症 : 曾有文獻報導 EMB 亦可能造成高血尿酸症, 但極罕見 ( 四 )PZA: 除肝炎 皮膚過敏 胃部不適外, 另有 : 1. 高血尿酸症 :PZA 造成高血尿酸症極常見, 但因 PZA 使用時間不長, 因此如無痛風症狀或血清尿酸濃度小於 13mg/dL, 可不必治療, 嚴密監控即可 2. 痛風 : 如發生痛風症狀, 依痛風治療原則處理, 如仍無法控制症狀, 應停 PZA ( 五 )PAS: 除皮膚過敏 胃部不適外, 另有 : 白血球減少症 :PAS 引起的白血球減少症的機會極低, 如發生應即停藥 ( 六 )TBN: 限於肝炎 皮膚過敏 胃部不適, 與 PAS 合用可能造成甲狀腺低下 ( 少數 ) ( 七 )SM/KM/AM: 如發生下列副作用應停藥 : 1. 腎毒性 : 老年人尤易發生, 使用時應嚴密監控腎功能 2. 第八對腦神經損傷 : 耳鳴 聽力障礙 平衡功能障礙 3. 肌肉毒性 (Myopathy): 肌肉無力 ( 八 )CS: 每日服用大於 500mg 時容易出現副作用, 除皮疹 發熱 胃腸道不適, 另有 :

29 第二章結核病的治療及副作用處理29 反射亢進 誘發癲癇 意識模糊 精神失常 甚至有自殺行為 ), 精神病患者忌用 2. 白血球減少 :CS 引起的白血球減少症的機會極低, 如發生應即停藥 ( 九 )FQN: 偶爾有腸胃不適 全身倦怠 頭痛 頭暈, 失眠 過敏性反應 皮膚炎 皮膚搔癢 光照敏感 心律不整 (QT interval prolongation) 等 注意併用制酸劑會使 FQN 無效, 故建議服用制酸劑兩小時內不要使用 FQN

30 第二章 結核病的治療及副作用處理 附件2-1 兒童結核病藥物劑量及常見副作用 藥 物 每日劑量 最高劑量 jtpojb{je! 21.26!nh0lh!)411!nh*! 肝炎 周邊神經病變 皮疹 sjgbnqjo! 21.26!nh0lh!)711!nh*! 肝炎 尿液等身體分泌物變橘 色 皮疹 qzsb{jobnjef! 26.31!nh0lh!)3!h*! 肝炎 腸胃不適 高尿酸 fuibncvupm! 26.36!nh0lh!)3/6!h*! 劑量相關之視神經炎 腸胃不 適 tusfqupnzdjo! 31.51!nh0lh!JN!)2!h*! 腎毒性 耳毒性 皮疹 bnjlbdjo! 26.41!nh0lh! 腎毒性 耳毒性 lbobnzdjo! 26.41!nh0lh!JN!)2!h*! 腎毒性 耳毒性 qspuijpobnjef! 26.31!nh0lh!cje.uje!)2!h*! 腸胃不適 肝毒性 過敏 dzdmptfsjof 21.31!nh0lh!)2!h*! 精神異常 性格變化 抽搐 皮疹 qbsb.bnjoptbmjdzmjd! bdje!)qbt* 261!nh0lh!cje.rje!)23!h*! 腸胃不適 過敏 肝毒性 Mfwpgmpybdjo 21!nh0lh-!=!6!zfbst!cje-! 關節炎,關節病變 6!zfbst!re!)2!h*+ Npyjgmpybdjo 8/6.21!nh0lh!)511!nh* + ઢҁ Dijfo!T-!fu!bm/!K!Dmjo!Qibsnbdpm!3116<56;264/ 30 副 作 用 關節炎,關節病變

31 第三章個案通報登記 2002 年 8 月 1 日研訂 2009 年 3 月 16 日第 2 次修訂 31

32 第三章個案通報登記32 壹 前言 世界衛生組織主張 : 結核病個案的發現, 應以病人自覺症狀 尋醫就診的被動發現為主要方式 ; 至於針對無症狀個案所安排的胸部 Ⅹ 光篩檢工作, 則應將重點置於發現績效較高之接觸者檢查及高危險群篩檢 因此醫療院所在平日診療工作中, 診斷結核病人, 並經過通報體系向主管機關報告, 啟動相關防疫工作, 是結核病防治工作中非常重要的一環 過去有部分醫師執著於診斷的正確性, 往往要等診斷確定之後, 才向主管機關通報 許多被醫師懷疑可能罹患結核病的個案, 甚至已經開始結核藥物治療, 都因為診斷條件不夠, 而未通報 影響所及, 許多服用結核藥物的個案, 由於尚未確診 防疫單位未能開案管理, 一旦發生副作用 或不規則服藥情形時, 完全缺乏有效的介入輔導 ; 更多尚未用藥的疑似個案, 因為缺乏防疫人員的督促, 未能遵照醫囑定期迴診追蹤檢驗結果, 錯失了及早診斷的時機 為了追求診斷的正確性, 製造了更多防疫的死角 增加了冰山下的個案數, 造成疫情誤判 任由傳染伏流亂竄, 絕對是錯誤的作法 也因此 疑似即通報 疑似即管理 是結核病防治中非常重要的原則 過去醫療院所通報結核病患的狀況並不理想, 才會在中央健保局 不通報不給付 的一聲令下, 結核病發生率從 1996 年的每 10 萬人 54.06, 激增到 1997 年 疾病管制局自 2001 年底開始辦理結核病患死亡勾稽, 發現仍有若干比例的病人結核病情已嚴重到致人於死, 但醫師仍未通報 加強結核病通報工作, 強化結核病患因症就診 被動發現機制, 仍然是結核病防治的重點工作之一 疾病管制局除了改善通報流程, 提供更多更好的通報方式 ( 除網路通報外, 通報資料批次自動上傳 實驗室通報均在研議當中 ), 便利醫師通報 ; 同時也將注意通報品質, 針對醫院通報的時效 主管機關收案列管時效等以公布品管報表之方式, 讓各衛生機關進行良性競爭, 讓好不容易找到的結核病人都能以最高的效率納入管理 貳 依據 傳染病防治法 (2009 年 1 月 7 日修正公布 ) 相關規定 : 一 多重抗藥性結核病屬於第二類傳染病, 結核病 ( 多重抗藥性結核病除外 ) 屬第三類傳染病 ( 第三條 ) 二 醫師診治病人或醫師 法醫師檢驗屍體, 發現傳染病或疑似傳染病時,

33 三章個案通報登記33 第應立即採行必要之感染控制措施, 並報告當地主管機關 前項病例之報告, 第二類傳染病應於二十四小時內完成, 第三類傳染病應於一週內完成 醫師對外說明相關個案病情時, 應先向當地主管機關報告並獲證實, 始得為之 且應依主管機關之要求, 提供傳染病病人後續之相關檢驗結果及治療情形 ( 第三十九條 ) 三 醫師以外醫事人員執行業務, 發現傳染病病人 疑似傳染病病人或其屍體時, 應即報告醫師或依第三十九條第二項規定報告當地主管機關 醫事機構應指定專責人員負責督促所屬醫事人員依第四十條第一項或第三十九條規定辦理 ( 第四十條 ) 四 醫師及醫師以外醫事人員違反前述規定時, 處新臺幣九萬元以上四十五萬元以下罰鍰 ; 其服務之醫事機構併處新臺幣三十萬元以上一百五十萬元以下罰鍰 ( 第六十四 六十五條 ) 參 通報一 可選擇書面通報及網路通報, 網路通報需以線上申請之方式先向疾病管制局申請密碼, 同時為確保個案隱私, 所有授權使用者需以插卡 ( 健保卡 醫事人員卡或自然人憑證 ) 方式確認身分後始得登錄系統進行通報作業 二 1. 相關通報單位或人員發現多重抗藥性結核病及結核病個案 ( 包括確定及疑似個案 ), 應依傳染病防治法規定向當地衛生主管機關通報 針對多重抗藥性結核病人, 通報單位並應將結核菌株送至疾病管制局研究檢驗中心分枝桿菌實驗室, 另將 結核病第二線用藥及多重抗藥性結核個案監測調查表 傳真至縣市衛生局, 經縣市衛生局傳真至疾病管制局該管分局後, 由疾病管制局該管分局上傳至 中央傳染病追蹤管理系統 完成上傳系統作業 2. 經研究檢驗中心檢驗確認菌株為多重抗藥性結核者, 疾病管制局該管分局應於收到確認報告後 24 小時內至中央傳染病追蹤管理系統 通報資料維護管理 中完成多重抗藥之中心登記作業, 一經疾病管制局該管分局完成中心登記之多重抗藥性結核個案, 相關衛生局必須於一個工作天內於系統完成登記作業, 以宣告衛生局已掌握轄區該名多重抗藥性結核個案 ( 登記作業辦理方式比照一般結核病個案之登記作業 ) 三 醫療院所 慢性病防治所 衛生所發現之個案由醫師通報 四 X 光巡迴檢查發現者由所屬縣市衛生局通報 五 醫院檢驗室發現陽性個案應即報告醫師或逕行通報 六 1. 衛生局應每週至中央傳染病追蹤管理系統下載 結核病代檢網查痰陽

34 第三章個案通報登記34 性未通報清冊, 針對痰培養鑑定為結核分枝桿菌之個案, 要求醫院儘速送結核病診療諮詢小組確定診斷, 並說明處理情形, 衛生局並應依據醫院之說明依法處理 2. 疾病管制局該管分局將按季函送由疾病管制局第三組提供之未通報名單至縣市衛生局 衛生局接獲函文後, 應續查明原因並依法進行後續處理 七 疑似即應通報 八 通報方式 ( 一 ). 書面通報 1. 填寫 法定及新興傳染病個案 ( 含疑似病例 ) 報告單 ( 送達當地衛生局 2. 為爭取時效, 宜採傳真再電話確認之方式送達 3. 衛生局接獲非本縣市個案之書面通報單後, 應儘速轉其居住地衛生局處理, 並確定居住地衛生局已接獲通報單 ( 二 ). 網路通報 : 1. 由網際網路登入疾病管制局網站 ( 點選 傳染病通報 進入 法定傳染病監視通報系統 項下之 傳染病個案通報系統, 登錄密碼進入系統後, 輸入個案身分證字號, 逐項據實輸入資料, 完成通報程序 ( 資料輸入完畢應再次確認以免輸入錯誤 ), 個案現住地址務必詳細填寫, 以利個案後續之追蹤管理 2. 如病人曾於全國結核病人資料庫中建檔, 請另依肆 登記 ( 六 ) 重開案處理說明進行處理 3. 帶有 * 的欄位為必要欄位, 必須輸入資料, 否則無法完成通報手續 4. 部分欄位 ( 如身分別 診斷日期 ) 系統自動顯示預設值, 請改為實際資料 5. 身分證字號如非為 A 至 Z 加九碼數字, 身分別 欄系統將拒絕以 一般國民 輸入, 請選擇其它身分別選項 ; 如無法確定, 請以 證號不詳 輸入 肆 登記 一 凡經通報之個案均需縣市衛生局辦理登記 二 書面通報案件 : 衛生局接獲醫療院所之傳染病個案報告單後, 應於 1 日內 ( 不含例假日 ) 由網際網路登入疾病管制局網站 (

35 第三章個案通報登記35 tw), 點選 傳染病通報 進入 法定傳染病監視通報系統 項下之 傳染病個案通報系統, 登錄密碼進入系統後, 輸入個案身分證字號, 逐項據實輸入資料, 完成通報程序 完成通報後進入 中央傳染病追蹤管理系統, 插卡並登錄密碼後, 點選 登記作業, 完成登記作業 三 網路通報案件 : 衛生局應每日由網際網路登入疾病管制局網站 (www. cdc.gov.tw), 點選 傳染病通報 進入 中央傳染病追蹤管理系統, 插卡並登錄密碼後, 點選 登記作業, 查看業經醫療院所網路通報 等待登記之本縣市案件, 立即辦理登記作業 四 衛生局完成登記作業後, 系統自動即時送出總編號 五 縣市衛生局接獲醫院結核病個案通報於辦理登記時, 應詳實登錄相關資訊, 如 : 個案居住地等, 不可擅自更改 即使確知醫院通報之居住地有誤, 亦應待登記收案後, 循本工作手冊 第四章個案管理 規範執行遷出入作業 六 重開案管理 : ( 一 ). 醫療院所書面通報之個案如曾於全國結核病人資料庫中建檔, 衛生局辦理通報及登記作業時系統將自動提醒至 中央傳染病追蹤管理系統 中使用 預警查詢 選項查詢個案目前狀況 銷案原因 銷案日期 : 1. 如為管理中個案, 不需再建檔 2. 如為曾列管目前已銷案之個案, 衛生局應洽通報院所醫師依專業判斷確定應重開案管理後, 將傳染病個案報告單送疾病管制局該管分局辦理重開案作業 ( 二 ). 醫療院所網路通報之個案如曾於全國結核病人資料庫中建檔, 於通報時系統將自動提醒至 中央傳染病追蹤管理系統 中使用 預警查詢 選項查詢個案目前狀況 銷案原因 銷案日期 : (1) 如為管理中個案, 不需再通報 (2) 如為曾列管目前已銷案之個案, 應由通報院所醫師依專業判斷確定應重開案管理後, 填具傳染病個案報告單, 以書面通報方式向衛生局通報, 由衛生局審核後送疾病管制局該管分局辦理重開案作業 ( 三 ). 疾病管制局該管分局收到重開案通報時, 應詳細審查資料, 如符合以下情況之個案以重開案登記 : 1. 過去曾於全國結核病人資料庫登記有案, 曾接受一個完整療程之抗結核藥治療並經醫師宣告完成治療, 本次因痰塗片或培養陽性被通報者

36 三章個案通報登記九 中央傳染病追蹤管理系統 族群管理 中 肺結核查痰監測 查詢初次第36 伍 作業品管 2. 過去曾於全國結核病人資料庫登記有案, 因 a. 治癒或完成治療 b. 排除診斷 c. 轉出 d. 行蹤不明 ( 已於 2007 年列為不得銷案項目 ) e. 副作用 ( 已於 2002 年列為不得銷案項目 ) 等管理結果銷案, 再度被通報者 3. 已銷案未滿二年擬辦理重開之個案, 本次通報之初次查痰, 若未符合結核病診治指引第三版第二章 痰塗片陽性肺結核 中 (1) 至少兩次顯微鏡檢痰塗片陽性或 (2) 至少一次顯微鏡檢痰塗片陽性且該檢體結核菌培養陽性者, 衛生局應檢具相關資料送疾病管制局該管分局結核病診療諮詢小組, 經審查通過後始可由疾病管制局該管分局執行重開案作業, 應於二週內完成審查登記 惟前次銷案日距此次重開日未滿三個月之個案, 應取消前次銷案紀錄繼續列管, 不予重開案 一 中央傳染病追蹤管理系統 查痰品管, 查詢肺結核未執行初次查痰個案清單 二 中央傳染病追蹤管理系統 銷案品管, 查詢通報後超過 及 18 個月未銷案清單 三 中央傳染病追蹤管理系統 確診品管, 查詢追蹤診療中尚未確診之疑似個案清單 四 中央傳染病追蹤管理系統 治療績效, 查詢個案世代追蹤治療結果清單 五 中央傳染病追蹤管理系統 稽催清冊, 查詢尚未交付出境管制通知單之個案清單 都治日誌稽催清冊 地段負責人訪視稽催清冊 規則就醫日誌 疑似治療失敗送審稽催清冊 六 中央傳染病追蹤管理系統 族群管理 中 特定族群清冊管理 查詢列管職業族群, 進行特定列管職業族群職業縣市 機關資料維護, 並針對特定列管職業族群及家戶進行疑似群聚監測 ; 出入監個案勾稽清單查詢, 掌握結核病個案出入監狀態 ; 針對境外人士 外勞及遊民等, 進行專案列管, 針對外勞進行銷案時效管理 ; 針對遊民進行證號檢核管理 七 中央傳染病追蹤管理系統 族群管理 中 接觸者管理 查詢接觸者發病 接觸者訪查數 資料登錄異常不全 長期追蹤預警清冊及查詢潛伏結核感染之治療 (LTBI) 與低年齡層清冊 八 中央傳染病追蹤管理系統 族群管理 中 病案分類管理 查詢多重抗藥 慢開補充 肺外結核個案清冊

37 第三章個案通報登記37 查痰套數 確診塗片陽性率 痰陽陰轉及查痰時效個案清冊 十 中央傳染病追蹤管理系統 族群管理 中 時效異常清冊管理 查詢世代追蹤異常原因 治療失落檢核 通報時效 登記時效 用藥品管 痰陽就醫 最近就醫日及疑似銷案個案清單

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39 第四章個案管理 2002 年 8 月 1 日研訂 2009 年 6 月 16 日第 3 次修訂 39

40 四章個案管理月至少召開一次縣巿檢討會 第40 壹 前言 個案管理是結核病防治工作中非常重要的一環, 因為結核病的療程長達半年以上, 而且病情進展緩慢, 如未經治療,5 年後仍有 20% 的病人仍在持續散播細菌 因此應透過標準之個案管理流程, 讓經由醫療院所被動發現 (passive case finding) 或防疫機關主動篩檢 (active case finding) 發現的個案, 能夠儘早確診並受到妥善的照護, 完成漫長之治療與追蹤過程, 也唯有如此才能消除傳染源 相較於其他急性傳染病, 結核病個案管理工作的內容及負荷格外地艱困而沈重 結核病是台灣個案數及死亡數最多的法定傳染病, 每年因為結核病造成的死亡 以及社會資源 ( 如國民生產力 醫療費用等 ) 的損失甚鉅, 也因此更顯出從事結核病個案管理工作的意義深重 由於社會沿襲過去的經驗, 認為結核病是一個極具傳染性又無藥可治的痼疾, 普遍抱持著烙印般的禁忌 (stigma), 不但排斥結核病人, 萬一得到結核病也希望儘量掩飾 因此基層防疫人員在執行個案管理工作時, 每每遭遇各式各樣的阻撓, 甚至面對個案惡言相向的窘境 防疫人員應儘量透過訪談, 傳達正確的觀念 病人的抗拒 或是病人周遭親友同僚的排斥固然造成工作上的困擾, 但是如能把握 衝突點就是最好的切入點 的機會, 即使並非每次都能順利排除爭議, 但是凡努力過的必定留下痕跡, 就如散播種子一樣, 相信結合大家的努力, 經過多年的耕耘, 今天奮鬥的沙礫荒地, 終將成為子孫的肥美良田 同時特別提醒所有防疫人員在進行各項個案管理工作的時候, 尤其是執行團體接觸者檢查的時候, 一定要特別注意保護個案隱私權 ( 依據傳染病防治法第十條規定 : 政府機關 醫事機構 醫事人員及其他因業務知悉傳染病或疑似傳染病病人之姓名 病歷及病史等有關資料者, 不得洩漏 違反者將處新台幣九萬元以上四十五萬元以下罰鍰, 其規範對象除醫事人員 防疫人員外, 其他業務與防疫工作相關的公私立機關學校行政人員也含括在內 ) 如果個案的資料在管理的過程中洩漏出去, 周遭同僚的排斥 甚或要求退學 離職所造成的生活失序, 一方面將使未來的個案管理工作更加艱困 ; 流風所及, 也將使以後新的結核病人更不願意曝光, 隱為社會疫病的暗流, 反而讓防疫工作的推動更無著力點 因此, 建立一套結核病個案管理制度, 使病人在患病期間防疫人員能儘早介入, 如此, 才能有效切斷感染源並避免疫情的擴散 為借重團體個案管理智慧, 各管理單位 ( 衛生所 ) 應每週至少召開一次個案管理討論會, 檢討個案用藥治療及管理情形, 各縣巿衛生局每

41 第四章個案管理41 貳 管理項目 一 管理目標 : ( 一 ) 提升個案或民眾對結核病的認知 1. 使個案或民眾瞭解結核病的病因與傳染途徑, 避免傳染他人或受感染 2. 使個案或民眾瞭解結核病的早期症狀 3. 使個案或民眾瞭解按時就醫診療 遵從醫囑服藥 定期接受檢查的重要性 4. 使個案或民眾瞭解防疫機關結核病防治相關作業規範 5. 使個案或民眾瞭解結核病個案接觸者檢查方法及其重要性 ( 二 ) 提升個案管理品質 1. 協助個案按時就醫, 定期檢查, 依醫囑按時按量服藥, 防止失落 2. 協助個案追蹤病情變化, 痰陽性個案儘速陰轉 3. 指導個案及家人注意痰的處理方式, 維持居家空氣流通, 減少傳染他人的機會 4. 勸導確診個案之接觸者儘速接受檢查, 若發現罹病或感染即刻接受治療或預防性治療 5. 協助疑似個案儘早完成確診作業或排除診斷 二 管理對象 : 所有完成通報登記之結核病個案 三 管理期間 : 自通報日起至完成銷案作業 四 管理內容 : ( 一 ) 管理資料之建立 1. 列印個案治療管理紀錄卡並收案管理 2. 完成病人相關資料之登錄 ( 二 ) 管理服務 1. 指導個案及家屬結核病的病因 傳染途徑 痰液處理 臨床症狀及藥物副作用等相關知識 2. 指導遵從醫囑服藥的重要性 3. 指導按時迴診, 接受驗痰與胸部 Ⅹ 光檢查 4. 指導並確實完成個案接觸者檢查 5. 指導個案依規定加入都治計畫 五 管理步驟 : ( 一 ) 登記收案 1. 通報資料查詢補登 (1) 管理單位 ( 衛生所 ) 應每日上網登入疾病管制局 中央傳染病追蹤管理系統 查詢, 如有新案或重開個案立即列印結核病治療管理紀錄卡

42 四章個案管理(c) 如現住地與原收案單位不同時, 依遷出作業處理, 由現住地續管 第42 及次頁 ( 附件 4-1) 續頁( 附件 4-2), 並安排至個案家中訪查及收案 (2) 結核病治療管理紀錄卡之資料如尚未齊全, 應於訪視收案時蒐集, 補登至疾病管制局 中央傳染病追蹤管理系統 2. 收案及資料登錄管理 (1) 收案時間 : 由登記日起算, 居住地衛生所最遲應於七日內 ( 不含假日 ) 完成收案 (2) 收案權責單位 : a. 完成登記之個案均應由居住地衛生所收案管理 如通報地址非現住地, 收案後移現住地續管, 但屬 b. 至 i. 情況之個案, 依以下原則移至應管理之單位續管 b. 遊民如有固定居所 ( 中途之家 收容所 ) 或其他經常出現之公共場所等, 由居所 出沒場所轄區衛生所管理 ; 其餘可視同行蹤不明個案 ( 詳見 i.) 處理 遊民身分證號不詳時, 可以遊民證號碼暫代, 如二者均不詳, 由登記單位按下列原則暫編 : 第 1 2 碼為縣市代碼, 第 3 碼至第 8 碼為登記民國年月日, 第 9 10 碼為當日無身分證新登遊民流水號 如 : 台中縣於民國 91 年 8 月 2 日當日登記之第 1 名遊民暫編為 : 管理單位變更時, 不更改暫編之身分證號, 日後如獲知正確身分證號, 以 結核病全國資料庫異動申請單 ( 附件 4-3) 向疾病管制局疫情中心申請更正身分證號 c. 長期療養者 ( 如醫院慢性病房 呼吸照顧病房 安養中心 及護理之家 等住院療養者 ) 以療養處所所在地為管理單位 d. 居所不定 數個居所輪流居住者, 按 主要照顧者居所 戶籍地 ( 有聯絡人時 ) 輪流居住子女中年紀最長兒子居所 之順序決定管理單位 e. 受刑人以矯正機關所在地為管理單位 個案出監後以戶籍地為管理單位, 有固定居所者再由戶籍地遷移至現住地 戶籍地單位不得以訪視未遇三次拒收 f. 宿營軍人原則以宿營所在地區為管理單位 g. 每日通勤外宿軍人, 以現住地為管理單位 h. 部分通勤 部分宿營軍人視其最常住宿地決定採用 f. 或 g. 之原則 i. 收案時個案行蹤不明, 無法訪視到時 : (a) 依通報資料詢問親友查明現住地 (b) 無法查明現住地者, 循戶役政系統查明個案之戶籍地址, 請戶籍地親友查詢個案現住地

43 第四章個案管理43 (d) 如經至少於不同時間實地訪查三次, 仍無法查明現住地, 或戶籍地無聯絡親友時, 應詳述查訪經過, 於通報日起 1 個月內遷移至戶籍地衛生所管理續查, 超過 1 個月未遷移者, 即由原收案單位管理續查 (e) 行蹤不明且無法查獲戶籍地之個案由原收案單位 ( 通報時個案地址轄區衛生所 ) 管理續查 (f) 請衛生局協助發文至健保局查明加保單位 (g) 請警政系統協尋 : 適用警政系統協尋之條件為 ( 一 ) 痰抹片陽性或培養陽性確診結核病個案, 且 ( 二 ) 該案已透過醫療院所 親友 村里長及戶役政系統 健保投保單位等 (a)-(f) 行蹤不明個案管理訪視流程皆無法尋獲個案者 應提報至疾病管制局該管分局 ( 免備文 ), 並由疾病管制局該管分局於每雙月 15 日前提報疾病管制局總局函送內政部警政署協尋 3. 收案內容 : (1) 發給 TB 就診手冊, 並說明使用方法 : 手冊第 1 頁應填入個案基本資料及管理單位 個案管理者等, 並向個案說明享有之權利義務, 及銷案管理後應繳回 TB 就診手冊 (2) 參考本手冊第十一章 結核病人飛航管制及處理, 痰塗片陽性傳染性結核病人應交付 限制傳染性結核病患搭乘大眾航空器出國出境通知單 ( 勾選甲類 ), 若病人培養結果為多重抗藥, 則應再補交付 限制傳染性結核病患搭乘大眾航空器出國出境通知單 ( 勾選乙類 ) 並衛教個案在痰陰轉前, 需暫時限制搭飛機出入境, 且避免因長時間處於密閉之交通工具, 傳染他人 (3) 參考本手冊第五章 都治策略, 第一次訪視 DOT 個案時, 應帶領關懷員前往家訪, 向個案衛教說明並取得 DOT 同意書 (4) 詳實記錄訪視情形, 如收案時未訪到個案, 或其他因素未能完成以上管理項目, 應於續訪時儘速完成 (5) 於 中央傳染病追蹤管理系統 中, 完成相關資料之登錄, 如 : 收案日 地段負責人 職業類別及機關 開始服藥日 最近就醫日 等 (6) 結核病治療管理紀錄卡等同個案病歷資料, 由個案管理單位設置專櫃保存至少 7 年 ( 二 ) 護理指導 1. 指導對象 : 包括個案本人 照顧者及共同居住者 2. 指導方式 : (1) 指導方式以家庭訪視為主, 上班或特殊情況之個案得以門診指導或電話訪問取代

44 四章個案管理試驗結果及所服用的抗結核藥物種類劑量, 一定要檢視個案的藥袋或第44 (2) 每次指導應將日期及內容記錄於護理紀錄內 3. 指導頻度 : (1) 疑似個案 a. 第 1 個月 : 收案時家訪 1 次,1 個月內擇期再訪 1 次 b. 第 2 個月至銷案 : 不設訪視頻度, 必須於 3 個月內完成確診作業或排除診斷 ;3 個月內未完成確診作業或排除診斷者, 依非 DOT 個案之痰塗片及培養陰性確診個案訪視頻度追蹤管理個案 (2)DOT 個案 a. 第 1 個月 : 收案時家訪 ( 或到院訪視 )1 次,1 個月內擇期再訪 1 次 b. 第 2 個月至銷案 : 每 1 至 2 個月家訪 1 次 (3) 非 DOT 個案或中斷 DOT 個案 a. 痰塗片或培養陽性確診結核病個案 : (a) 第 1 個月 : 收案時家訪 ( 或到院訪視 )1 次,1 個月內擇期再訪 3 次 (b) 第 2 個月至銷案 : 每 2 星期家訪 1 次 b. 痰塗片及培養陰性確診個案 (a) 第 1 個月 : 收案時家訪 1 次,1 個月內擇期再訪 1 次 (b) 第 2 個月至銷案 : 每 1 個月家訪 1 次 (c) 痰塗片陰性等待痰培養結果期間, 暫時以本項訪視頻度及方式進行 如痰培養結果確定為陽性或陽轉時其後續管理之訪視頻度及方式改採陽性確診個案之方式進行 4. 指導內容 : 指導內容包括就醫相關 日常生活注意事項及接觸者檢查三大項, 視個案及主要照顧者之接受程度, 決定內容深淺 依因材施教之原則, 評量個案之認知及行為, 綜合個案的問題, 作適當的護理指導處理 在收案管理之後, 首先要瞭解個案的診斷條件為何, 因為個案符合診斷定義與否, 將決定與病人溝通的說法, 也決定後續是否立即辦理接觸者檢查 其次要注意的是個案是否用藥, 無論個案是否符合診斷定義, 只要使用結核藥物, 應注意是否規則服藥 嚴密監控副作用的發生, 務使病人在治療第一個月的黃金時期, 養成規則服藥的習慣, 降低傳染性, 減少副作用造成傷害的可能性 針對用藥中的個案, 每次訪視時, 都應注意個案驗痰結果 藥敏

45 第四章個案管理45 處方箋, 並觀察個案精神狀態, 是否疲倦 眼球是否變黃 視力是否模糊等等 以及不具傷害性的反應有噁心 胃部不適 腹脹 食慾不振 尿液變成橘紅色 關節酸疼 手腳麻木等 應即時取得個案最新治療方式, 俾能獲得正確的分類 例如 : 治療中的個案已改為失落再治或失敗再治 多重抗藥病人 慢性傳染性病人等, 經疾病管制局該管分局 結核病診療諮詢小組 會議核可後, 疾病管制局該管分局應即將其治療方式重新歸類 ( 參考本手冊第二章 結核病的治療及副作用處理 或結核病診治指引之結核病的治療 ) (1) 第一次收案指導內容 : a. 核對及詢問個案基本資料, 如年齡 性別 體重 戶籍地 身分別 職業 可聯絡家屬姓名 電話, 教育程度 經濟狀況 宗教信仰 就醫動機 其他疾病 主要照顧者等 b. 了解治療情形, 如服藥種類劑量 服藥情況等 c. 第一次訪視時應格外注意個案的診斷, 如個案是尚未用藥的疑似個案, 應向個案主動說明 : 您是疑似個案, 醫師尚未確定診斷, 防疫單位所有措施僅為協助病人儘早確診 以避免引起爭執 d. 了解醫病關係是否良好, 如有無固定醫師 是否了解結核病 e. 了解迴診間隔時間 能否按時就醫 f. 了解家庭狀況 家屬支持度 社會經濟狀況需求 g. 了解心理調適情形 (2) 就醫相關 : a. 告知個案及主要照顧者, 按規服藥之重要性及未治療之後果 b. 觀察個案服藥情況, 並實際核對領藥日期及剩藥數量, 指導藥品適當保存, 了解是否按時按量服藥 ; 如未按時按量服藥應查明原因 不按規服藥及出現副作用時應記錄並指導儘速就醫 c. 協助使用針劑治療之個案提供針劑施打資源 可參考疾病管制局網頁 d. 告知個案應依醫囑時間複查 ( 迴診並接受驗痰及 Ⅹ 光檢查 ), 以了解治療情況 如個案尚未接受初次驗痰或就診醫院無法提供驗痰, 應安排儘速驗痰 e. 個案治療中應注意追蹤事項 (a). 服藥順服性 (b). 驗痰 i. 痰陽性病人最好每月追蹤驗痰直至陰轉為止 ; 病人於完治時, 應再安排驗痰, 至少應符合世界衛生組織第 2 5 個月及完治時

46 四章個案管理生所 第46 各 2 套驗痰的標準 ii. 肺外結核診斷應盡量收集各種檢體並施行耐酸性染色及結核菌培養 (c) 視力 辨色力檢查 : 使用 ethambutol 病人, 應按月檢查視力及辨色力 (d). 胸部 Ⅹ 光檢查 ( 新病人及再治病人 : 第 月及完治時 ; 多重抗藥病人 : 每 6 個月 ): 所有肺結核新病人及再治病人, 建議在治療前 ( 第 0 個月 ) 及治療中第 1 2 個月及完治時追蹤胸部 Ⅹ 光 ; 至於多重抗藥病人則建議每 6 個月追蹤胸部 Ⅹ 光, 作為藥物治療反應的參考 另肺外結核個案在管理過程中應進行胸部 X 光追蹤檢查, 以排除合併肺結核的可能性 (3) 日常生活注意事項 a. 協助個案及家人了解結核病傳染途徑 治療及預防方法 b. 協助養成良好衛生習慣以減少傳染機會, 指導痰的處理方式, 如 : 吐在衛生紙裡再丟入抽水馬桶沖掉 或吐在衛生紙裡燒掉 c. 了解個案居家環境衛生, 並給予指導 d. 指導於傳染期間, 應盡量勿出入公共場所或搭乘大眾交通工具, 不得已必須外出時, 應配戴口罩 因其他疾病原因就醫時, 應主動告知醫師結核病情形 e. 給予個案心理支持 (4) 接觸者檢查 : 收集確診個案接觸者身分資料並開立接觸者就醫轉介單 督促檢查, 以早期發現, 早期治療 ( 三 ) 轉介 1. 治療中有不適之主訴, 應告知個案及時回診, 如嚴重藥物副作用 ( 皮膚過敏, 藥物性肝炎 視力模糊 聽神經或週邊神經障礙 胃腸障礙 ), 或合併其他慢性病 ( 糖尿病 腎臟病等 ) 者, 個案已回診但原診療單位仍無法處理者, 可與原診治醫師聯絡, 俟個案需要協助轉介處理 2.Ⅹ 光巡檢診斷為活動性結核病 疑似肺結核 其他非結核性胸腔疾病者應轉介醫師處理 3. 疑似結核病需確診者, 應轉介醫師處理 若無法於三個月內確診, 應提送疾病管制局該管分局 結核病診療諮詢小組 會議 ( 四 ) 個案遷移處理 1. 遷出 : (1) 個案遷出居住地時, 原管理單位應詢問個案之新地址及聯絡電話, 填寫 結核病人遷出通知單 ( 附件 4-4) 傳真至新居住地衛

47 四章個案管理47 第(2) 辦理遷出時, 應檢附個案管理之相關資料 ( 例如治療管理紀錄卡次頁 續頁 訪視紀錄 納入都治計畫諮詢及建議回覆單 都治計畫通知書 搭乘大眾航空器應注意事項通知單等 ) 影本 遷出時若原遷出單位未備齊相關資料, 經遷入接收單位告知後原遷出單位應於七日內備齊 (3) 收到遷出通知單回聯後, 如經查詢遷入接收管理單位尚未更新, 可傳真遷出通知單回聯請遷入接收單位所屬疾病管制局該管分局更新管理單位 (4) 如短期 ( 兩個月以內 ) 暫時遷移他地, 確知將遷回原居住地者可不必辦理遷出, 以代管處理 代管達兩個月後, 代管單位即應收案 (5) 執行 DOTS 計畫者, 受委託之代管單位應填妥 結核病人遷出通知單 中代管欄位並核實將相關資料 ( 如 DOTS 日誌 訪視紀錄等 ) 回傳原管理單位, 其中系統 DOTS 日誌登錄應由代管單位之關懷員執行, 訪視紀錄則由原管理單位個案管理者依代管單位所傳資料登錄 (6) 隔離治療病人需長期住院治療, 不必辦理遷出, 仍由居住地管理, 且現管單位個案管理者應主動與個案之治療醫療院所工作人員聯繫, 瞭解並掌控個案治療狀況及行蹤 2. 遷入 : (1) 衛生所收到原遷出管理單位之遷出通知單後, 應立即實地訪視, 且不得因遷出單位資料不完整拒收 如未遇, 應於不同時間訪視三次, 並於七日內填寫副聯回覆遷出單位 (2) 於 中央傳染病追蹤管理系統 中點選遷入作業選項, 更新管理單位 (3) 確有困難無法遷入接續管理時, 由相關縣市衛生局逕行溝通達成共識後, 由決議之現住地衛生所個案管理者於七日內收案管理, 並至系統中登錄個案之居住及戶籍地址, 避免影響疫情或損及個案權益 另如個案遷出入發生爭議, 請相關縣市衛生局備齊個案資料送疾病管制局該管分局 ( 免備文 ), 由疾病管制局該管分局依本規定及佐證資料, 於三日內裁定個案歸屬 ( 五 ) 移居他國個案跨國轉介 1. 為善盡國際防疫道義及通報責任, 並協助結核病個案延續治療, 當個案預定移居他國或部分個案已移居他國時, 應進行跨國轉介通知 前述個案至少需同時符合以下兩條件 : (1) 具中華民國國籍 ( 含雙重國籍 ) 之個案移居他國, 或不具中華民

48 四章個案管理管理銷案品管合格對照表 第48 國國籍之外籍人士回原所屬國或移居他國 (2) 個案於 中央傳染病追蹤管理系統 確診狀態欄位註記為 已完成確診前置作業 此外, 針對上述個案若出境移居他國時為疑似狀態, 出境後 3 個月 (90 日曆天 ) 內痰細菌學檢驗 ( 塗片或培養 ) 結果陽性者, 亦應補進行跨國轉介通知 2. 管理單位衛生所應向個案說明持續服藥完成治療之重要性, 並告知個案, 疾病管制局將於其入該國國境後, 協助進行跨國轉介事宜 3. 管理單位衛生局應於該個案出境後 14 日曆天內 ( 補通知者訂為個案檢驗報告出後 14 日曆天內 ), 以密件函知所屬疾病管制局該管分局 函文內容包括個案中文姓名 個案身分證號 護照號碼 診治醫師姓名 診治醫師服務單位 診治醫師聯絡電話, 並檢附以英文電腦輸入方式填妥之 結核病個案國際轉介單 (Taiwan International Tuberculosis Referral Form), 以利確認治療現況 4. 疾病管制局該管分局接獲衛生局函文後, 應確認資料正確性, 並會請疾病管制局該管分局防疫醫師填具我國聯繫窗口 ( 結核病個案國際轉介單 之 3. Contact information ) 函文簽辦完成後, 以請辦單傳送該份函文及所附之 結核病個案國際轉介單, 會請疾病管制局疫情中心 (IHR Focal Point) 進行後續移居國之聯繫事宜 IHR Focal Point 並於首次轉介通知對方國之同時副知疾病管制局第三組, 或於後續雙方國窗口聯繫事項涉政策規範時, 會請疾病管制局第三組協助回覆 5. 具中華民國國籍 ( 含雙重國籍 ) 之個案經管理單位衛生局確認將移居他國一年以上並已完成跨國轉介函送作業者, 可逕執行轉出銷案 惟未經查證逕自轉出銷案, 致使個案一年內重新開案者, 將以取消銷案處理, 並計入銷案品管不合格 個案移居期間之證明以個案之簽署聲明佐證 6. 具中華民國國籍 ( 含雙重國籍 ) 之個案確認將移居他國未達一年, 因實際情形或對方國合作需求, 須進行跨國轉介者, 請管理單位衛生局及疾病管制局該管分局依序辦理轉介作業, 但個案管理暫不銷案, 請管理單位衛生局持續追蹤返國時程和治療狀況 7. 不具中華民國國籍之外籍人士之個案經管理單位衛生局確認將移居他國並已完成跨國轉介函送作業者, 可逕執行轉出銷案 個案出境後復返台致須重新開案者, 以結核病防治工作手冊 第三章個案通報登記 中規範之重開案審查作業方式處理, 不計入銷案品管不合格 ( 六 ) 銷案作業品管 1. 銷案作業由各縣市衛生局辦理, 各銷案項目請參見附件 4-6 結核病個案

49 四章個案管理49 第2. 銷案日期由系統按衛生局執行時間帶入 3. 內部流程管控作業 : 由衛生局於每案銷案資料輸入時執行 (1) 銷案原因之分類 : 完治 排除診斷 醫師診療判定 排除診斷 NTM 排除診斷 BCG 死亡 轉出 其他完治 其他原因 (2) 銷案流程管控項目 : a. 個案管理訪視紀錄完整, 包括 : (a). 訪視紀錄完整 : 檢附紀錄完整之結核病治療管理紀錄卡 次頁 續頁, 且依本章規定訪視頻度執行訪視及紀錄並簽名 (b). 就醫日誌完整 : 檢附 TB 手冊之就診紀錄單或就診單位用藥紀錄相關證明 ; 就醫日 用藥種類 領藥天數 複查資料登錄完整 (c). 管理卡紙本內容與系統均相同 : 系統上之開始治療日與管理卡 TB 就診手冊或醫院健保專案照護日誌需相同, 且收案日期 系統登錄及初次訪視紀錄日期相同 如有疑義應確實查證後於系統上更正並註明於訪視紀錄中 (d). 個案已確診且肺外結核個案應附病理報告或確診資料 b. 初次痰塗片或痰培養及鑑定結果確實登錄 : 初次痰塗片或痰培養及鑑定結果已驗未出時, 不得銷案 每個疑似病人均應儘可能進行初次查痰, 為能確保每個檢驗均有結果, 避免發生判斷矛盾之處, 只要進行檢驗, 均需俟塗片或培養有結果時才能進行銷案程序 唯有部份病人若無痰或未作痰檢驗, 則由診療醫師進行專業判斷, 並符合上述其他所需條件者, 始能進行銷案 c. 經診療醫師及諮詢委員會病例討論, 確認個案無須繼續醫療 管理 個案曾經痰塗片或結核菌培養結果陽性, 治療一療程後, 雖無痰陰轉資料或無法驗痰, 但經診療醫師判斷可排除診斷者, 包括醫師診療判定及 NTM( 含 BCG), 需提諮詢委員審議 d. 確診個案接觸者追蹤資料完整登錄 確診個案之接觸者應盡力追蹤, 然若因不能歸責於公衛之原因造成資料登錄不完整者, 不予納入不合格 e.dots 個案資料完整 : 檢附書面之諮詢單 同意書 關懷員 DOTS 日誌 系統資料 DOTS 日誌維護完整, 包括執行及結束日期 審查醫師及機構與系統上日誌之登錄均相符 f. 銷案時個案已停止抗結核治療 g. 治療處方不符 結核病診治指引 之標準處方判 完治 者, 例如 : 劑量或種類不足 初次短程標準治療未滿 180 天 HER 未滿 270 天或再治標準處方未滿 240 天等, 需與原診療醫師再確認, 如

50 四章個案管理數 第50 原診療醫師仍判 完治, 經提諮詢委員會審議, 審議結果如無須繼續醫療 管理者, 銷案類別則須列 其他完治 ; 其餘情形提諮詢委員會審議, 審議結果如無須繼續醫療 管理者, 以 其他 項目辦理銷案 h.tb 就診手冊或 結核病個案診斷 治療情形調查表 ( 附件 4-7) 之親自診療醫師簽章, 簽註 完治 i.tb 就診手冊或 結核病個案診斷 治療情形調查表 之親自診療醫師簡述說明及簽章, 簽註 排除診斷 j.tb 就診手冊或 結核病個案診斷 治療情形調查表 之親自診療醫師簽章證明因 NTM( 含 BCG) 排除診斷 若因 BCG 排除診斷, 則應檢附疾病管制局研究檢驗中心分枝桿菌實驗室菌株鑑定報告 k. 死亡個案銷案應檢附個案管理者訪視紀錄並經個案管理者簽章證明個案死亡 ; 或死亡診斷書 l. 尚未確定診斷的死亡個案應提諮詢委員會審議, 審議結果如仍無法確診或排除診斷, 則可逕行銷案 m. 因移民 遣送 遠洋漁船出國執行轉出銷案者, 應檢附衛生局疾管課課長以上核准簽章證明 且移民個案於移居出境後 14 日曆天內應告知疾病管制局, 以利通知移居國 n. 銷案執行應符合各銷案作業期限, 處理說明如附件 4-8: (a). 完治 :30 日曆天 (b). 排除診斷 醫師診療判定 :90 日曆天 (c). 排除診斷 NTM( 含 BCG):90 日曆天 (d). 死亡 :90 日曆天 (e). 轉出 :90 日曆天 (f). 其他完治 :30 日曆天 (g). 其他原因 :30 日曆天 4. 外部稽核 : 由疾病管制局該管分局每月至少抽核所轄各縣巿辦理銷案案數之 10%( 含 ) 以上, 其中 (1) 完治 (2) 排除診斷 ( 包括醫師診療判定 NTM( 含 BCG)) (3) 死亡 ( 包括管理過程中死亡 通報即死亡 死亡後補通報 ) (4) 轉出及其他等四大項各應抽查 10% 其銷案相關佐證資料審查, 如審查有不合內部流程管控作業規範者即予糾正, 結核病銷案品管查核紀錄表 如附件 4-9 經疾病管制局該管分局抽查後因不合規範而取消銷案者, 該件計入該月銷案案件統計件數中, 同一案件後續由縣市衛生局再次銷案時, 則不再計入銷案統計件

51 四章個案管理51 5. 一年內審查累計有抽審案件之 10% 不合內部稽核作業者, 該縣巿之 個案管理追蹤結果 考核成績予以應得成績 90% 計算 ; 疾病管制局 得依縣巿衛生局管理現況加重抽審比例 ( 七 ) 完成治療後注意事項 對於完成治療後的個案, 應衛教於完成治療後的第一年每半年追蹤複查一次 ( 胸部 X 光 驗痰 ), 此後每年追蹤複查一次 六 特殊個案管理 : ( 一 ) 慢性傳染性病人管理 : 1. 定義 : 在監督下接受完整之二線藥物治療後依然痰細菌學陽性的病人 ; 或對大多數一線 二線藥物抗藥, 致無法選用足夠有效藥物治療的結核病人 ; 或因嚴重藥物副作用無法接受治療的病人 2. 管理 : (1) 各縣巿衛生局將個案提報於疾病管制局 結核病診療諮詢小組 會議判定為慢性傳染性病人前, 應先由 MDR 結核病醫療照護體系 評估, 確認無收治之必要後, 始提至疾病管制局每季召開之討論會進行慢性傳染性身分之判定 (2) 個案已經疾病管制局會議認定難以治癒, 有長期隔離療養之必要者, 均應執行住院隔離治療或居家隔離治療 (3) 縣市衛生局應每年檢視轄區內慢性傳染性病人是否符合定義 (4) 訪視頻度 : a. 第 1 個月 : 收案時家訪 1 次,1 個月內擇期再訪 1 次 b. 第 2 個月至銷案 : 對住院隔離治療者, 應至少每 3 個月 1 次訪視個案並主動與隔離治療醫院連繫, 協助安定個案之住院隔離治療處置 ; 對居家隔離治療者, 應每個月至少一次或以上之家訪, 以評估個案繼續居家隔離治療之適當性, 是否危及社區公共衛生安全並提供個案持續性之支持性護理 (5) 管理單位之衛生局應每個月執行一次痰抹片 培養 藥物感受性試驗及每 3 個月一次胸部 X 光等檢查, 並更新於 中央傳染病追蹤管理系統 (6) 管理單位之衛生局應請醫院將判定為慢性傳染性病人之該次培養菌株送疾病管制局研究檢驗中心分枝桿菌實驗室進行菌株鑑定 (7) 管理單位之衛生局應每年將慢性傳染性病人之相關資料 ( 含病歷 ), 如 : 胸部 X 光 目前服用藥物 痰抹片 痰培養 鑑定及藥物感受性試驗等結果, 送疾病管制局該管分局彙整後, 於次年 1 月 31 日前提送疾病管制局總局會議討論 (8) 管理單位之衛生所應指導個案於傳染期間, 盡量勿出入公共場所第

52 四章個案管理報告 或 治療後 X 光檢查或臨床症狀改善 之結果, 將檢查結果輸第52 或搭乘大眾交通工具, 不得已必須外出時, 應配戴口罩 因其他疾病原因就醫時, 應主動告知醫師結核病情形 若個案無法配合以致造成公共衛生危害, 應執行住院隔離, 且以經本署公告之 慢性傳染性肺結核病患住院治療補助指定醫院 為住院隔離醫院 (9) 管理單位之衛生所應追蹤個案家屬每年接受胸部 X 光檢查 ; 衛教如咳嗽三週以上或發燒, 應主動戴口罩且立即就醫 家中若有未滿 13 歲或免疫力低下的接觸者, 應安排個案住院隔離, 且以經本署公告之 慢性傳染性肺結核病患住院治療補助指定醫院 為住院隔離醫院 ( 二 ) 矯正機關受刑人管理 1. 疾病管制局每日接收法務部所提供之矯正機關受刑人個案名單, 經 中央傳染病追蹤管理系統 勾稽後, 回覆通報列管個案名單及管理單位聯絡方式予法務部, 以利後續矯正機關內管理 並同時於 中央傳染病追蹤管理系統 之 傳染病追蹤管理及重點監視公告 畫面, 預警提示縣市衛生局所管理單位目前受刑人個案之入監狀況 ( 包括 : 入監 移監 出監 ) 2. 管理單位衛生局獲知個案狀態為入監或移監時, 應輔導衛生所於一個工作天內聯絡矯正機關 ( 各縣巿矯正機關通訊錄如附件 4-10), 說明個案目前的疾病情況 治療進度及個案管理重點 ( 參考本手冊第七章 特定職業 身分個案防治重點 ) 3. 管理單位衛生局獲知個案狀態為出監時, 應輔導衛生所於一個工作天內聯絡矯正機關 若個案尚未出監, 應瞭解個案目前的疾病情況及治療進度, 以利出監回社區之轉銜 ; 若個案已出監, 應設法詢問個案去向, 接續後續個案管理 ( 三 ) 未符合診斷定義個案處理 1. 個案登記時, 依通報單位提供之檢查資料可於 中央傳染病追蹤管理系統 中 已完成確診前置作業 欄位自動判定為確診或疑似 自動判定確診的條件是 痰塗片陽性 或 痰培養陽性 或 典型病理報告, 未符合上述條件者暫判定為疑似, 被判定為疑似個案即使尚未用藥, 亦需收案管理, 管理方式除接觸者檢查部分暫緩辦理外, 與確診個案相同 2. 被判定為疑似個案收案後, 衛生所個案管理者得視個案病情進展設法取得確診相關資料, 如利用 TB 就診手冊記載, 或送 結核病個案診斷 治療情形調查表 或檢附病歷 X 光片等相關資料提送 結核病診療諮詢小組 討論, 以便儘早完成確診作業 或排除診斷銷案 3. 如診療醫師可提供 痰塗片陽性 或 痰培養陽性 或 典型病理

53 四章個案管理53 第入 中央傳染病追蹤管理系統, 系統自動改列為確診個案 4. 如經診療醫師確定排除診斷, 則銷案停止管理, 收回 TB 就診手冊 ( 參考本手冊第九章 防治資源 ) 5. 如診斷或治療上有疑義,3 個月內仍不能確定是否為結核病, 可檢附病歷 X 光片等相關資料提送 結核病診療諮詢小組 討論, 以便儘早完成確診前置作業 或排除診斷銷案 6. 被判定為疑似且未用藥個案, 是臨床醫師認為結核病可能性極低個案, 其管理之重點在於督促個案, 遵照醫囑定期迴診 並接受進一步檢查, 以便儘早確定診斷 此類個案不必做接觸者檢查, 亦不必監督個案服藥順服性 但仍須依照疑似個案管理頻度規定訪視個案, 了解其診斷最新狀況 7. 訪視未用藥個案應格外注意用語, 必須向病人特別強調 : 防疫單位係為協助個案儘早確定診斷, 維護個案健康, 並非無端干擾個案生活 以避免個案情緒反彈 ( 四 ) 治療失落個案追蹤 1. 失落之定義為病人的治療中斷連續 2 個月 ( 或以上 ), 若病人符合定義, 應立即於 中央傳染病追蹤管理系統 中 結核病個案收案及接觸者管理 項下之 失落失敗鑑評 註記 2. 結核病開始治療時個案往往較積極, 一旦自覺症狀消失後常轉為消極, 且容易忘記繼續服藥治療, 造成治療中斷, 影響治療效果, 並因而延長治療時間, 甚至產生抗藥性 為避免此類情形發生, 應鼓勵病人加入都治計畫, 請參考本手冊第五章 都治策略 3. 個案如未按時領藥治療, 應立刻以家庭訪視 通信 電話訪問 傳話等方式追蹤, 了解原因並設法解決 4. 如個案未加入健保, 因經濟困難未能規則治療, 可利用無健保結核病患醫療費用治療 5. 結核病人接受結核藥物治療時, 少數會發生副作用 這些副作用如不能及時處理, 往往也是造成個案不能規則服藥的原因 有關副作用的處理方式見第二章結核病的治療及副作用處理 但副作用的處理屬於醫師的專業, 個案管理者所能著力點在於協助個案迴診, 由醫師視病情處置, 忠實扮演橋樑的角色 如果原診療醫師無法解決問題, 可轉介到具副作用處理能力的醫師處 6. 如個案因不相信醫師診斷, 或無病識感, 致不願治療, 應與原診療醫師諮商會談並轉介迴診處理 若經積極處理後, 個案仍無法配合, 應執行強制隔離 7. 如個案因症狀未改善, 失去信心, 放棄繼續治療, 應加強衛教, 強調

54 四章個案管理式, 積極訪查及處理 第54 有時結核病的症狀改善較慢, 應持續規則服藥, 始能痊癒 8. 如個案因症狀消失, 不再積極治療, 應教育個案症狀消失不代表疾病痊癒, 應繼續規則服藥, 以免前功盡棄, 治療失敗 9. 如個案經常忘記服藥, 應強調規則服藥的重要性, 並請家屬協助叮嚀服藥 為避免個案忘記服藥, 應鼓勵其加入都治計畫, 請參考本手冊第五章 都治策略 10. 如個案因未確定診斷, 尚未服藥, 應協助迴診或轉介適當醫療院所就診, 儘速確定診斷 11. 如個案因其他個別原因導致治療失落, 個案管理者發揮創意, 見招拆招, 以愛心耐心協助解決問題 ( 五 ) 行蹤不明個案追蹤 1. 管理中個案如行蹤不明, 無法連繫時, 個案管理者應盡力多方尋訪, 查明個案行蹤, 繼續定期追蹤, 以免中斷治療 2. 管理中如個案有行蹤不明情境, 請依收案時個案行蹤不明之處理方

55 四章個案管理55 附件 4-1 結核病治療管理紀錄卡次頁 個案姓名 : 身分證號 : 個案健康史 : 體重 Kg 個案治療前 / 目前症狀 : 症狀 咳嗽 痰 喀血 胸悶 發燒 食慾差 倦怠 盜汗 其他 治療前 症狀週數 目前症狀 疾病史 / 用藥情形 : 疾病 HIV 糖尿病 肝疾患 腎疾患 惡性腫瘤免疫不全用類固醇 痛風 其他 治療現況 其他狀況 : 孕婦 哺乳中 口服避孕藥 吸菸 酗酒 使用美沙冬 毒癮 過去結核病史 : 無 ( 初次發病 )/ 有 罹病年 : 民國 年治療地點 : 醫院診所用藥種類 : 不知 用藥期程 : 個月 不知 前次管理結果 : 完治 行蹤不明 副作用 其他 家族結核病接觸史 : 無 有 / 關係人 : 家族支持系統 : 主要照顧者 : 決策影響者 : 服藥副作用 : 無 / 有 目前尚未用藥 食慾不振 噁心嘔吐 眼白變黃 視力模糊 辨色力異常 胃部不適 腹瀉 容易疲倦

56 第四章 個案管理 附件4-2 結核病治療管理紀錄卡續頁 個案 資料記錄卡 個案領藥紀錄 本次開始治療 日期 抗 藥 性 試 驗就 醫 日 期 抗藥 (R) 無抗藥(S) 就 診 醫 院 體重 身分證號 公斤 視力 日期 左 體重/公斤 年/月/日 年/月/日 藥名 INH 領藥天數 100mg EMB 400mg RMP 150mg 300mg PZA 500mg RFT RFN 150mg 300mg TBN PAS SM/KA/AMK Levo/Moxi Cycloserine Rifabutin 二線藥已申請 ( 其他 ) 檢 結 複 查 日 塗 片 培 養 核 查 菌 檢 結 X 查 進 無 果 光 日 惡 期 期 步 變 化 化 訪視紀錄 訪 訪 56 視 視 日 方 期 式 內 容 右

57 四章個案管理57 訪 視 日 期 訪 視 方 式 內容第

58 第四章個案管理58 附件 4-3 結核病全國資料庫異動申請單申請日期 : 年月日機關名稱 : 第一分局 第二分局 第三分局 第四分局 第五分局 第六分局申請人聯絡電話 : 分機簽章 : 個案資料庫目前身分證號 : 擬修改項目內容說明錯誤通報 通報資料錯誤, 直接刪除個案資料 ( 請檢附正確資料 ) 亂碼 通報資料亂碼, 申請修改 ( 請檢附正確資料 ) 身分證號異動 身分證號錯誤直接刪除 先異動身分證號 :, 再刪除身分證號 : 收案日異動 新案收案日由 年 月 日修改為 年 月 日 重開案收案日由 年 月 日修改為 年 月 日銷案異動 銷案日期修改由 年 月 日修改為 年 月 日銷案原因修改 ( 請檢附佐證資料 ) 完治 改診斷 轉出 不合作 行蹤不明 死亡初查資料異動 : 檢驗日期錯誤修改為 年 月 日 ; 檢驗單位錯誤修改為 病理或細菌學檢查誤輸至痰檢驗補初查資料 : 痰抹片日期 : 年 月 日 ; 檢驗單位 : 結果 : 陽性 陰性 已驗未出 痰培養日期 : 年 月 日 ; 檢驗單位 : 結果 : 陽性 陰性 已驗未出 病理學日期 : 年 月 日 ; 檢驗單位 : 結果 : 陽性 陰性 已驗未出 ( 請檢附病理切片報告 ) 細菌學日期 : 年 月 日 ; 檢驗單位 : 結果 : 陽性 陰性 已驗未出 ( 請檢附細菌學報告 ) 複查資料異動 : 檢驗日期錯誤修改為 年 月 日 ; 檢驗單位錯誤修改為 病理或細菌學檢查誤輸至痰檢驗補複查資料 痰抹片日期 : 年 月 日 ; 檢驗單位 : 結果 : 陽性 陰性 已驗未出 痰培養日期 : 年 月 日 ; 檢驗單位 : 結果 : 陽性 陰性 已驗未出 病理日期 : 年 月 日 ; 檢驗單位 : 結果 : 陽性 陰性 已驗未出 ( 請檢附病理切片報告 ) 細菌學日期 : 年 月 日 ; 檢驗單位 : 結果 : 陽性 陰性 已驗未出 ( 請檢附細菌學報告 ) 其他資料異動說明 : 資料異動處理流程 : 衛生局所填寫 分局承辦人員核章 傳真或 總局疫情中心楊祥麟科長傳真 : 第一分局 第二分局 第三分局 第四分局 第五分局 第六分局

59 第四章 個案管理 附件4-4 結核病個案管理遷出通知單 2008/4/15 修訂 遷出單位 縣 市 衛生所 身分證字號 姓 結核病個案 潛伏結核感染之治療 遷 入 地 新 址 電話 遷出日期 戶 籍 地 址 電話 名 茲有上列個案於 年 月 日遷至 貴轄區管理 附個案管理相關資料影本乙 份 惠請追蹤並請將情況回覆 年 月 日前 此致 縣 市 衛生所 個案管理者 職章 聯絡電話 傳真 年 月 日 結核病個案管理遷出回覆單 處理情形 遷入 代管理 2 個月內 縣 市 衛生所遷出 身分證字號 姓 名 結核病個案 潛伏結核感染之治療 是否收案 未收案/未代管理 原因 縣 市 衛生所 個案管理者 職章 聯絡電話 傳真 代管關懷員身分證號 年 月 日 遷入單位收到本通知單後 請於七日內處理完畢 傳真回覆遷出衛生所 並於系統 中更新管理單位 收到遷出通知單回聯後 如經查詢該案管理單位尚未更新 可傳真遷出通知單回聯 請遷入單位疾病管制局該管分局更新管理單位 各分局傳真號碼 第一分局 第三分局 第五分局 第二分局 第四分局 第六分局

60 第四章個案管理60 附件 4-5 Taiwan International Tuberculosis Referral Form TO: Health Officer, Physician, or Tuberculosis Control Personnel of (Country): The individual named below is an active tuberculosis patient and started on treatment in Taiwan. Please make sure that the patient completes a full course of treatment. Thank you very much for your cooperation. 1. Patient s basic information: (1) Name (2) Sex/ Date of birth / / (3) Passport No. (4) Flight arrival info. Date: / / (5) Address (6) Telephone (7) Contact person 2. Patient s clinical information: (1) Diagnosis date / / (2) Classification of disease (3) Site(s) of disease (4) Initial and recent test results / / / / / / / / / / / / Taiwan International Tuberculosis Referral Form (1/4)

61 四章個案管理61 (5) Current medications / / / / / / / / / / / / (6) Treatment plan / / / / / / / / / / / / (7) Any other comments 3. Contact information: If you have any further questions, please contact the following person who is in charge of the international referral affairs in Centers for Disease Control, Taiwan. (1) Name (2) Address (3) Telephone (4) Fax Taiwan International Tuberculosis Referral Form (2/4)

62 第四章 個案管理 Taiwan International Tuberculosis Referral Form (台灣結核病個案國際轉介單) TO: Health Officer, Physician, or Tuberculosis Control Personnel of (致 (對方國家名)的健康照護者 醫師或結核病防治人員) (Country): The individual named below is an active tuberculosis patient and started on treatment in Taiwan. Please make sure that the patient completes a full course of treatment. Thank you very much for your cooperation. (下列人士為一名活動性結核病個案 並已開始在台灣進行治療 煩請確使其能完成治療 非常感 謝您的配合 ) 1. Patient s basic information:(病人基本資料) (1) Name(姓名) Gjstu!Obnf; (名) (2) Sex(性別) / Date of!nbmf(男)!gfnbmf (女) / birth(生日)!!!!mbtu!obnf; (姓) / /!)zfbs0npoui0ebz*!(出 生年/月/日) (3) Passport No. (護照號碼) (4) Flight arrival info. / /!!!Gmjhiu!Op/; (班機代號) (班機抵達資訊) Date:(抵達日期) (5) Address(地址) (請填病人移居對方國後新地址) (6) Telephone(電話) (請填病人移居對方國後新聯絡電話) (7) Contact person Gjstu!Obnf; (名)!!!!Mbtu!Obnf; (姓) Uif!sfmbujpotijq!up!uif!qbujfou; (與病人之關係) (病人之聯絡人) Ufmfqipof; (電話) 2. Patient s clinical information:(病人臨床情形) (1) Diagnosis date / /!)zfbs0npoui0ebz* (診斷日期) (2) Classification of disease(疾病分類)!ofx!dbtf(新個案) Sf.usfbunfou!Dbtf )jg!sf.usfbunfou!difdlfe* (若勾選再治個案) (3) Site(s) of disease (年/月/日) (再治個案)!Qbujfouńt!qsjps!UC!ijtupsz!boe!usfbunfou;!!! 病人前次結核病史及治療史 Qvmnpobsz (肺內) Fyusb.qvmnpobsz; (肺外) (病灶部位) 部位) Taiwan International Tuberculosis Referral Form (3/4) 62 (請填肺外

63 Ebuf (日期) results (初次及近期檢查結果) Uftu(檢查方式) / / / / / / / / / / / / 第四章 個案管理 (4) Initial and recent test Sftvmu(結果) )fy;!tqvuvn!ps!puifs!tnfbst-!dvmuvsft-!tvtdfqujcjmjuz!uftu-!boe!sbejphsbqit*! (方式例如 痰或其他檢體塗片 培養 藥敏試驗 放射線影像檢查) (5) Current medications (目前治療情形) (6) Treatment plan (治療計畫) Tubsu!Ebuf! Esvh! Eptf! Gsfrvfodz! Evsbujpo (開始治療日期) (藥物名) (劑量) (用法) Qmboofe!Tupq!Ebuf!Esvh! Eptf! Gsfrvfodz! Evsbujpo! (預計停藥日期) (劑量) (用法) / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / (藥物名) (使用天數) (使用天數) (7) Any other comments (其他補充意見) 3. Contact information: (聯絡資料 此部分衛生局無須填寫) If you have any further questions, please contact the following person who is in charge of the international referral affairs in Centers for Disease Control, Taiwan. (若您有任何進一步的疑問 請聯繫下列台灣疾病管制局負責本業務的人員 )!Es/(醫師)/!Ns/(先生)/!Nt/(小姐) (1) Name (姓名) (2) Address (地址) (3) Telephone (電話) (4) Fax (傳真) (5) (電子信箱) Taiwan International Tuberculosis Referral Form (4/4) 63

64 第四章個案管理64 附件 4-6 結核病個案管理銷案品管合格對照表一 完治 : 1. 個案管理訪視紀錄完整 : 檢附紀錄完整之結核病治療管理紀錄卡 次頁 續頁, 且依工作手冊規定訪視頻度執行訪視及紀錄並簽名 2. 就醫日誌完整 : 檢附 TB 手冊之就診紀錄單或就診單位用藥紀錄相關明 ; 就醫日 用藥種類 領藥天數 複查資料登錄完整 3. 管理卡紙本內容與系統均相同 : 系統上之開始用藥日與管理卡 TB 就診手冊或醫院健保專案照護日誌需相同, 且收案日期 系統登錄 管理卡片及初次訪視紀錄三者日期相同 如有疑義應確實查證後於系統上更正並註明於訪視紀錄中 4. 個案已確診, 且肺外結核個案應附病理報告或確診資料 5. 確診個案接觸者追蹤資料完整登錄 確診個案之接觸者應盡力追蹤, 然若因不能規責於公衛之原因造成資料登錄不完整者, 不予納入不合格 6.DOTS 個案資料完整 : 檢附書面之諮詢單 同意書 關懷員 DOTS 日誌 系統資料 DOTS 日誌維護完整, 包括執行及結束日期 審查醫師及機構與系統上日誌之登錄均相符 7. 個案已停止抗結核治療 8.TB 就診手冊或治療結果調查表之親自診療醫師簽章, 簽註 完治 9. 初次痰塗片或痰培養及鑑定結果確實登錄 : 初次痰塗片或痰培養及鑑定結果已驗未出時, 不得銷案 10. 治療處方符合 結核病診治指引 之標準處方 : 治療處方不符 結核病診治指引 之標準處方判 完治 者, 需與原診療醫師再確認, 如原診療醫師仍判 完治, 銷案類別則須列 其他完治 ; 如必要時, 提諮詢委員會審議, 審議結果如無須繼續醫療 管理者, 亦以 其他完治 項目辦理銷案 11. 銷案作業時間符合 30 日曆天期限 二 醫師診療判定排除診斷 : 1. 個案管理訪視紀錄完整 : 檢附紀錄完整之結核病治療管理紀錄卡 次頁 續頁, 且依工作手冊規定訪視頻度執行訪視及紀錄並簽名 2. 就醫日誌完整 : 檢附 TB 手冊之就診紀錄單或就診單位用藥紀錄相關證明 ; 就醫日 用藥種類 領藥天數 複查資料登錄完整 3. 管理卡紙本內容與系統均相同 : 系統上之開始用藥日與管理卡 TB 就診手冊或醫院健保專案照護日誌需相同, 且收案日期 系統登錄 管

65 四章個案管理65 第理卡片及初次訪視紀錄三者日期相同 如有疑義應確實查證後於系統上更正並註明於訪視紀錄中 4. 個案已停止抗結核治療 5.TB 就診手冊或治療結果調查表之親自診療醫師簡述說明及簽章, 簽註 排除診斷 6 經診療醫師及諮詢委員會病例討論, 確認個案無須繼續醫療 管理 個案曾經痰塗片或結核菌培養結果陽性, 治療一療程後, 雖無痰陰轉資料或無法驗痰, 但經診療醫師判斷可排除診斷者, 需提諮詢委員審議 7. 初次痰塗片或痰培養及鑑定結果確實登錄 : 初次痰塗片或痰培養及鑑定結果已驗未出時, 不得銷案 8. 銷案作業時間符合 90 日曆天期限 三 NTM( 含 BCG ) 排除診斷 : 1. 個案管理訪視紀錄完整 : 檢附紀錄完整之結核病治療管理紀錄卡 次頁 續頁, 且依工作手冊規定訪視頻度執行訪視及紀錄並簽名 2. 就醫日誌完整 : 檢附 TB 手冊之就診紀錄單或就診單位用藥紀錄相關證明 ; 就醫日 用藥種類 領藥天數 複查資料登錄完整 3. 管理卡紙本內容與系統均相同 : 系統上之開始用藥日與管理卡 TB 就診手冊或醫院健保專案照護日誌需相同, 且收案日期 系統登錄 管理卡片及初次訪視紀錄三者日期相同 如有疑義應確實查證後於系統上更正並註明於訪視紀錄中 4. 個案已停止抗結核治療 5.TB 就診手冊或治療結果調查表之親自診療醫師簽章證明因 NTM( 含 BCG) 排除診斷 若因 BCG 排除診斷, 則應檢附疾病管制局研究檢驗中心分枝桿菌實驗室菌株鑑定報告 6. 經診療醫師及諮詢委員會病例討論, 確認個案無須繼續醫療 管理 個案曾經痰塗片或結核菌培養結果陽性, 治療一療程後, 雖無痰陰轉資料或無法驗痰, 但經診療醫師判斷可排除診斷者, 需提諮詢委員審議 7. 初次痰塗片或痰培養及鑑定結果確實登錄 : 初次痰塗片或痰培養及鑑定結果已驗未出時, 不得銷案 8. 銷案作業時間符合 90 日曆天期限 四 死亡 : ( 一 ) 管理過程中死亡者

66 四章個案管理4. 銷案作業時間符合 90 日曆天期限 第66 1. 個案管理訪視紀錄完整 : 檢附紀錄完整之結核病治療管理紀錄卡 次頁 續頁, 且依工作手冊規定訪視頻度執行訪視及紀錄並簽名 2. 就醫日誌完整 : 檢附 TB 手冊之就診紀錄單或就診單位用藥紀錄相關證明 ; 就醫日 用藥種類 領藥天數 複查資料登錄完整 3. 管理卡紙本內容與系統均相同 : 系統上之開始用藥日與管理卡 TB 就診手冊或醫院健保專案照護日誌需相同, 且收案日期 系統登錄 管理卡片及初次訪視紀錄三者日期相同 如有疑義應確實查證後於系統上更正並註明於訪視紀錄中 4. 確診個案接觸者追蹤資料完整登錄 確診個案之接觸者應盡力追蹤, 然若因不能規責於公衛之原因造成資料登錄不完整者, 不予納入不合格 5.DOTS 個案資料完整 : 檢附書面之諮詢單 同意書 關懷員 DOTS 日誌 系統資料 DOTS 日誌維護完整, 包括執行及結束日期 審查醫師及機構與系統上日誌之登錄均相符 6. 檢附訪視紀錄並經個案管理者簽章證明個案死亡 ; 或死亡診斷書 7. 初次痰塗片或痰培養及鑑定結果確實登錄 : 初次痰塗片或痰培養及鑑定結果已驗未出時, 不得銷案 8. 尚未確定診斷的死亡個案提諮詢委員會審議 : 尚未確定診斷的死亡個案應提諮詢委員會審議, 審議結果如仍無法確診, 則可逕行銷案 9. 銷案作業時間符合 90 日曆天期限 ( 二 ) 通報即死亡者 : 1. 確診個案接觸者追蹤資料完整登錄 確診個案之接觸者應盡力追蹤, 然若因不能規責於公衛之原因造成資料登錄不完整者, 不予納入不合格 2. 檢附訪視紀錄並經個案管理者簽章證明個案死亡 ; 或死亡診斷書 3. 尚未確定診斷的死亡個案提諮詢委員會審議 : 尚未確定診斷的死亡個案應提諮詢委員會審議, 審議結果如仍無法確診, 則可逕行銷案 4. 銷案作業時間符合 90 日曆天期限 ( 三 ) 死亡後補通報者 : 1. 確診個案接觸者追蹤資料完整登錄 確診個案之接觸者應盡力追蹤, 然若因不能規責於公衛之原因造成資料登錄不完整者, 不予納入不合格 2. 檢附訪視紀錄並經個案管理者簽章證明個案死亡 ; 或死亡診斷書 3. 尚未確定診斷的死亡個案提諮詢委員會審議 : 尚未確定診斷的死亡個案應提諮詢委員會審議, 審議結果如仍無法確診, 則可逕行銷案

67 第四章個案管理67 五 轉出 : 1. 個案管理訪視紀錄完整 : 檢附紀錄完整之結核病治療管理紀錄卡 次頁 續頁, 且依工作手冊規定訪視頻度執行訪視及紀錄並簽名 2. 就醫日誌完整 : 檢附 TB 手冊之就診紀錄單或就診單位用藥紀錄相關證明 ; 就醫日 用藥種類 領藥天數 複查資料登錄完整 3. 管理卡紙本內容與系統均相同 : 系統上之開始用藥日與管理卡 TB 就診手冊或醫院健保專案照護日誌需相同, 且收案日期 系統登錄 管理卡片及初次訪視紀錄三者日期相同 如有疑義應確實查證後於系統上更正並註明於訪視紀錄中 4. 確診個案接觸者追蹤資料完整登錄 確診個案之接觸者應盡力追蹤, 然若因不能規責於公衛之原因造成資料登錄不完整者, 不予納入不合格 5.DOTS 個案資料完整 : 檢附書面之諮詢單 同意書 關懷員 DOTS 日誌 系統資料 DOTS 日誌維護完整, 包括執行及結束日期 審查醫師及機構與系統上日誌之登錄均相符 6. 移民 遣送 遠洋漁船出國, 檢附衛生局疾管課課長以上核准簽章證明 7. 初次痰塗片或痰培養及鑑定結果確實登錄 : 初次痰塗片或痰培養及鑑定結果已驗未出時, 不得銷案 8. 銷案作業時間符合 90 日曆天期限 六 其他完治 其他原因 : 1. 個案管理訪視紀錄完整 : 檢附紀錄完整之結核病治療管理紀錄卡 次頁 續頁, 且依工作手冊規定訪視頻度執行訪視及紀錄並簽名 2. 就醫日誌完整 : 檢附 TB 手冊之就診紀錄單或就診單位用藥紀錄相關證明 ; 就醫日 用藥種類 領藥天數 複查資料登錄完整 3. 管理卡紙本內容與系統均相同 : 系統上之開始用藥日與管理卡 TB 就診手冊或醫院健保專案照護日誌需相同, 且收案日期 系統登錄 管理卡片及初次訪視紀錄三者日期相同 如有疑義應確實查證後於系統上更正並註明於訪視紀錄中 4. 個案已確診, 且肺外結核個案應附病理報告或確診資料 5. 確診個案接觸者追蹤資料完整登錄 確診個案之接觸者應盡力追蹤, 然若因不能規責於公衛之原因造成資料登錄不完整者, 不予納入不合格 6.DOTS 個案資料完整 : 檢附書面之諮詢單 同意書 關懷員 DOTS 日誌 系統資料 DOTS 日誌維護完整, 包括執行及結束日期 審查醫師

68 四章個案管理10. 銷案作業時間符合 30 日曆天期限 第68 及機構與系統上日誌之登錄均相符 7. 個案已停止抗結核治療 8. 初次痰塗片或痰培養及鑑定結果確實登錄 : 初次痰塗片或痰培養及鑑定結果已驗未出時, 不得銷案 9. 經診療醫師及諮詢委員會病例討論, 確認個案無須繼續醫療 管理 治療處方不符 結核病診治指引 之標準處方判 完治 者, 例如 : 劑量或種類不足 初次短程標準治療未滿 180 天 HER 未滿 270 天或再治標準處方未滿 240 天等, 需與原診療醫師再確認, 如原診療醫師仍判 完治, 經提諮詢委員會審議, 審議結果如無須繼續醫療 管理者, 銷案類別則須列 其他完治 ; 其餘情形提諮詢委員會審議, 審議結果如無須繼續醫療 管理者, 以 其他 項目辦理銷案

69 第四章 個案管理 附件4-7 診療醫師您好 我是 衛生局的公共衛生護士 行 請您撥冗填寫下列勾選問題 謝謝 病人姓名 身分證字號 為了協助個案管理工作的進 病歷號 在資料庫仍列為疑似結核病個案 請再提供資料 俾便確診 初次查痰結果為NTM(日期: ) 請再提供資料 俾便確診: 本欄由衛生局勾選 如未經勾選 下欄醫師可不必填寫 1 確定結核病 檢查結果 可複選 其他醫院轉介資料亦可填寫 結果 進步 無變化 胸部Ｘ光檢查日期 塗片結果陽性 培養陽性 驗痰 日期 病理報告 檢體名稱 日期, 結果 臨床症狀改善 2 仍為疑似結核病個案 3 已改診斷為非結核病 本欄由醫師填寫 請衛生局所公共衛生護士不要勾選 請問病人的治療情形 本欄由衛生局勾選 如未經勾選 下欄醫師可不必填寫 1 病人仍需接受抗結核藥物治療 預計還要再治療 個月 個月抗結核藥物 可完成治療 停藥日期 年 2 病人已服 3 病人因改診斷為非結核病 可停止抗結核藥物 月 日 本欄由醫師填寫 請衛生局所公共衛生護士不要勾選 請問病人其他問題 填寫人資料 醫院名稱 日期 醫師 連絡電話 請妥填後盡速傳真 縣市衛生局 FAX TEL 縣市衛生局感謝您對結核病防治工作的支持與協助 請保護個案隱私 傳真後轉交 貴院結核病個案管理師保存 69

70 第四章 個案管理 附件4-8 銷案項目 一 完治銷案 1.醫囑先停藥後 親自診療醫師簽 署 完治 於TB就診手冊或治療結 果調查表 2.親自診療醫師先簽署 完治 於TB 就診手冊或治療結果調查表 之後醫 囑停藥 3.諮詢委員病審會後 由親自診療醫 師簽署回覆單同意 二 排除診斷銷案 醫師診療判定 1.醫囑先停藥後 親自診療醫師簽署 排除診斷 於TB就診手冊或治療 結果調查表 2.親自診療醫師先簽署 排除診斷 於TB就診手冊或治療結果調查表 之後醫囑停藥 3.諮詢委員病審會後 由親自診療醫 師簽署回覆單同意 結束治療日 應登錄日期 銷案作業時間 結束治療日後 個案依醫囑停止用藥日 30日曆天 醫囑停藥後儘速取得醫師簽署證 明 若有特殊情況 如 等待檢 驗報告時間 致使超過30日曆天 應書面註明於護理紀錄上 並 不予納入延遲銷案 個案依醫囑停止用藥日 30日曆天 個案依醫囑停止用藥日 30日曆天 諮詢委員病審會會議後應儘速取 得醫師同意證明 診療醫師簽署 排除診 90日曆天 斷 日期 應書面註明於護理紀錄上 診療醫師簽署 排除診 90日曆天 斷 日期 1.親自診療醫師簽署同 意病審 排除診斷 日 期 2.病審會議決議 排除 診斷 日 於病患無主 要診治醫師 如 原診 治醫師只通報並未持續 診治之情形下使用 三 排除診斷銷案 NTM 含 BCG 1.醫囑先停藥後 親自診療醫師簽署 診療醫師簽署 排除診 排除診斷 於TB就診手冊或治療 斷 日期 結果調查表 2.親自診療醫師先簽署 排除診斷 診療醫師簽署 排除診 於TB就診手冊或治療結果調查表 斷 日期 之後醫囑停藥 3.諮詢委員病審會後 由親自診療醫 1.親自診療醫師簽署同 師簽署回覆單同意 意病審 排除診斷 日 期 2.病審會議決議 排除 診斷 日 於病患無主 要診治醫師 如 原診 治醫師只通報並未持續 診治之情形下使用 90日曆天 90日曆天 諮詢委員病審會會議後應儘速取 得醫師同意證明 四 死亡銷案 管理過程中死亡者 個案死亡日期 90日曆天 個案死亡後若尚未能確診 因等 待檢驗報告時間 致使超過90日 曆天 應書面註明於護理紀錄上 並不予納入延遲銷案 五 死亡銷案 通報即死亡者 個案死亡日期 90日曆天 個案死亡後若尚未能確診 因等 待檢驗報告時間 致使超過90日 曆天 應書面註明於護理紀錄上 並不予納入延遲銷案 六 死亡銷案 死亡後補通報者 個案死亡日期 90日曆天 個案死亡後若尚未能確診 因等 待檢驗報告時間 致使超過90日 曆天 應書面註明於護理紀錄上 並不予納入延遲銷案 七 轉出銷案 八 其他完治 其他原因銷案 個案出境日期 90日曆天 諮詢委員病審會判定日 30日曆天 諮詢委員病審會會議後應儘速取 得醫師同意證明 90日曆天 90日曆天 1.醫師簽署回覆單之取得應於諮詢委員病審會後14日曆天內完成 2.診療醫師不同意病審結果時 循 結核病診療諮詢小組 病審作業執行 3.移民個案出境後14日曆天內應告知疾病管制局 以利通知移居國 70 銷案作業處理說明

71 第四章 個案管理 附件4-9 疾病管制局第 分局結核病銷案品管查核紀錄表 98年3月12日修訂 受查核單位 縣/市衛生局 查核項目 一 完治銷案 查核日期 年 合格 月 日 查核結果 不合格 不需審查 本月總件數 本項抽查件數 件 查核結果類別件數 1.個案管理訪視記錄完整 2.就醫日誌完整 3.管理卡紙本內容與系統均相同 4.個案已確診 5.確診個案接觸者追蹤資料完整登錄 6.DOTS個案資料完整 7.個案已停止抗結核治療 8.TB就診手冊或治療結果調查表之親自診療醫師簽章 簽註 完治 9.初次痰塗片或痰培養及鑑定結果確實登錄 10.治療處方符合 結核病診治指引 之標準處方 11.銷案作業時間符合30日曆天期限 二 排除診斷銷案 醫師診療判定 本月總件數 本項抽查件數 件 查核結果類別件數 1.個案管理訪視記錄完整 2.就醫日誌完整 3.管理卡紙本內容與系統均相同 4.個案已停止抗結核治療 5.TB就診手冊或治療結果調查表之親自診療醫師簡述說明及簽章 簽註 排除診斷 6.經診療醫師及諮詢委員會病例討論 確認個案無須繼續醫療 管理 7.初次痰塗片或痰培養及鑑定結果確實登錄 8.銷案作業時間符合90日曆天期限 三 排除診斷銷案 NTM 含BCG 本月總件數 本項抽查件數 查核結果類別件數 件 1.個案管理訪視記錄完整 2.就醫日誌完整 3.管理卡紙本內容與系統均相同 4.個案已停止抗結核治療 5.T B就診手冊或治療結果調查表之親自診療醫師簽章證明因NTM 含 BCG 排除診斷 6.經診療醫師及諮詢委員會病例討論 確認個案無須繼續醫療 管理 7.初次痰塗片或痰培養及鑑定結果確實登錄 8.銷案作業時間符合90日曆天期限 四 死亡銷案 管理過程中死亡者 本月總件數 本項抽查件數 件 查核結果類別件數 1.個案管理訪視記錄完整 2.就醫日誌完整 3.管理卡紙本內容與系統均相同 4.確診個案接觸者追蹤資料完整登錄 5.DOTS個案資料完整 6.檢附訪視紀錄並經個案管理者簽章證明個案死亡 或死亡診斷書 7.初次痰塗片或痰培養及鑑定結果確實登錄 8.尚未確定診斷的死亡個案提諮詢委員會審議 9.銷案作業時間符合90日曆天期限 0件 件 0件 件 0件 件 0件 件 71

72 第四章 個案管理 疾病管制局第 分局結核病銷案品管查核紀錄表 98年3月12日修訂 受查核單位 縣/市衛生局 查核日期 查核項目 五 死亡銷案 通報即死亡者 年 月 日 查核結果 不合格 不需審查 合格 本月總件數 本項抽查件數 件 查核結果類別件數 1.確診個案接觸者追蹤資料完整登錄 2.檢附訪視紀錄並經個案管理者簽章證明個案死亡 或死亡診斷書 3.尚未確定診斷的死亡個案提諮詢委員會審議 4.銷案作業時間符合90日曆天期限 六 死亡銷案 死亡後補通報者 本月總件數 本項抽查件數 件 查核結果類別件數 1.確診個案接觸者追蹤資料完整登錄 2.檢附訪視紀錄並經個案管理者簽章證明個案死亡 或死亡診斷書 3.尚未確定診斷的死亡個案提諮詢委員會審議 4.銷案作業時間符合90日曆天期限 七 轉出銷案 本月總件數 本項抽查件數 件 查核結果類別件數 1.個案管理訪視記錄完整 2.就醫日誌完整 3.管理卡紙本內容與系統均相同 4.確診個案接觸者追蹤資料完整登錄 5.DOTS個案資料完整 6.移民 遣送 遠洋漁船出國 檢附衛生局疾管課課長以上核准簽章證明 7.初次痰塗片或痰培養及鑑定結果確實登錄 8.銷案作業時間符合90日曆天期限 八 其他完治 其他原因銷案 本月總件數 本項抽查件數 件 查核結果類別件數 1.個案管理訪視記錄完整 2.就醫日誌完整 3.管理卡紙本內容與系統均相同 4.個案已確診 5.確診個案接觸者追蹤資料完整登錄 6.DOTS個案資料完整 7.個案已停止抗結核治療 8.初次痰塗片或痰培養及鑑定結果確實登錄 9.經診療醫師及諮詢委員會病例討論 確認個案無須繼續醫療 管理 10.銷案作業時間符合30日曆天期限 0件 件 0件 件 0件 件 0件 件 備註 綜合評述 建議 說明 一 1)完治 2)排除診斷 包括醫師診療判定 NTM 含BCG 3)死亡 包括管理過程中死亡 通報即死亡 死亡後補通報 4)轉出及其他等四大銷案項目各應抽查至少10 二 其他抽查異常情形請於備註欄說明 本月銷案總件數 本月抽查總件數 抽查不合格件數 衛生局工作人員 分局查核人員 72 課長 科長 局長 分局長 % %

73 第四章個案管理73 附件 4-10 矯正機關 ( 含合署辦公機關 ) 通訊錄 系統機關簡稱 合署機關名稱 機關地址 電話 傳真 士林分監 臺灣臺北監獄士林分監 士林看守所 臺灣士林看守所 台北縣土城市青雲路 33 號 士所附勒戒所臺灣士林看守所附設勒戒處所 台北分監 臺灣臺北監獄臺北分監 台北看守所 臺灣臺北看守所 台北縣土城市立德路 2 號 北所附勒戒所臺灣臺北看守所附設勒戒處所台北少觀所臺灣臺北少年觀護所北少觀勒戒所臺灣臺北少觀所附設勒戒處所新店分監臺灣臺北監獄新店分監新店戒治所臺灣新店戒治所 台北縣土城市石門路 4 號台北縣新店市莒光路 42 號 宜蘭監獄 臺灣宜蘭監獄 宜監附技訓所臺灣宜蘭監獄附技能訓練所宜所附勒戒所臺灣宜蘭看守所附設勒戒處所宜少觀勒戒所臺灣宜蘭少觀所附設勒戒處所宜蘭看守所臺灣宜蘭看守所宜蘭少觀所臺灣宜蘭少年觀護所 宜蘭縣三星鄉安農新村 1 號 基隆分監 臺灣基隆監獄基隆分監 基隆看守所 臺灣基隆看守所 基隆少觀所 臺灣基隆少年觀護所 基隆市信義區崇法街 64 號 基所附勒戒所臺灣基隆看守所附設勒戒處所 基少觀勒戒所臺灣基隆少觀所附設勒戒處所 基隆監獄 臺灣基隆監獄 基隆市基隆市東光路 199 號 金門監獄 福建金門監獄 金門看守所 福建金門看守所 金門少觀所 福建金門少年觀護所 金門縣金湖鎮新市里復興路 1 之 5 號 金所附勒戒所福建金門看守所附設勒戒處所 金少觀勒戒所福建金門少觀所附設勒戒處所 連江分監 福建金門監獄連江分監 連江看守所 福建連江看守所 連江少觀所 福建連江少年觀護所 連江縣南竿鄉復興村 211 號 連所附勒戒所福建連江看守所附設勒戒處所連少觀勒戒所福建連江少年觀護所附設勒戒處所台北監獄臺灣臺北監獄台北戒治所臺灣臺北戒治所 桃園縣龜山鄉宏德新村 2 號 桃園監獄 臺灣桃園監獄 桃園看守所 臺灣桃園看守所 桃園少觀所 臺灣桃園少年觀護所 桃園縣桃園市延壽街 158 號 桃所附勒戒所臺灣桃園看守所附設勒戒處所 桃少觀勒戒所臺灣桃園少觀所附設勒戒處所 桃園女子監獄臺灣桃園女子監獄 龍潭女所 臺灣桃園看守所龍潭女所 龍潭少觀所臺灣桃園少年觀護所龍潭女所桃女監戒治所臺灣桃園女子戒治所龍所附勒戒所臺灣桃園看守所龍潭女所附設勒戒龍少觀勒戒所臺灣桃園少年觀護所龍潭女所附設勒戒處所 桃園縣龍潭鄉中正路三林段 617 號 桃園輔育院 臺灣桃園少年輔育院 桃園縣桃園市向善街 98 號 新竹分監 臺灣新竹監獄新竹分監 新竹看守所 臺灣新竹看守所 新竹少觀所 臺灣新竹少年觀護所 新竹縣新竹市延平路 1 段 110 號 竹所附勒戒所臺灣新竹看守所附設勒戒處所 竹所附勒戒所臺灣新竹少觀所附設勒戒處所

74 矯正機關 ( 含合署辦公機關 ) 通訊錄第四章個案管理74 系統機關簡稱 合署機關名稱 機關地址 電話 傳真 誠正中學 誠正中學 新竹縣新豐鄉上坑村一鄰坑子口 3 號 新竹監獄 臺灣新竹監獄 新竹市延平路 1 段 108 號 苗栗分監 臺灣臺中監獄苗栗分監 苗栗看守所 臺灣苗栗看守所 苗栗少觀所 臺灣苗栗少年觀護所 苗栗縣苗栗市南勢里 20 鄰南勢 100 號 苗所附勒戒所臺灣苗栗看守所附設勒戒處所 苗少觀勒戒所臺灣苗栗少觀所附設勒戒處所 台中監獄 臺灣臺中監獄 台中戒治分所臺灣臺中戒治所台中分所中監附技訓所臺灣臺中監獄附設技能訓練所 台中市南屯區培德路 9 號 台中女子監獄臺灣臺中女子監獄中女監戒治所臺灣臺中女子戒治所 台中市南屯區培德路 9 之 3 號 台中分監 臺灣臺中監獄臺中分監 台中看守所 臺灣臺中看守所 台中少觀分所臺灣臺中少年觀護所臺中分所中所附勒戒所臺灣臺中看守所附設勒戒處所中分所勒戒所臺中少觀所臺中分所附設勒戒處所 台中市南屯區培德路 11 號 南屯分監 臺灣臺中監獄南屯分監 中少觀勒戒所臺灣臺中少觀所附設勒戒處所台中少觀所臺灣臺中少年觀護所台中戒治所臺灣臺中戒治所 台中市南屯區培德路 3 號 南投分監 臺灣台中監獄南投分監 南投看守所 臺灣南投看守所 南投少觀所 臺灣南投少年觀護所 南投縣南投市三和里嘉和 1 路 1 號 投所附勒戒所臺灣南投看守所附設勒戒處所 投少觀勒戒所臺灣南投少觀所附設勒戒處所 彰化監獄 臺灣彰化監獄 彰化縣二林鎮二溪路三段 240 號 彰化分監 臺灣彰化監獄彰化分監 彰化看守所 臺灣彰化看守所 彰化少觀所 臺灣彰化少年觀護所 彰化縣員林鎮法院街 73 號 彰所附勒戒所臺灣彰化看守所附設勒戒處所 彰少觀勒戒所臺灣彰化少觀所附設勒戒處所 彰化少輔院 臺灣彰化少年輔育院 彰化縣田中鎮山腳路五段 360 巷 170 號 雲林第二監獄臺灣雲林第二監獄雲林監獄臺灣雲林監獄雲林戒治所臺灣雲林戒治所 雲林縣虎尾鎮興南里仁愛新村 1 號 雲林看守所 臺灣雲林看守所 雲林少觀所 臺灣雲林少年觀護所 雲林縣虎尾鎮建國里建國 4 村 5 之 18 號 雲所附勒戒所臺灣雲林看守所附設勒戒處所 雲少觀勒戒所臺灣雲林少觀所附設勒戒處所 嘉義監獄臺灣嘉義監獄嘉義戒治所臺灣嘉義戒治所 嘉義縣鹿草鄉豐稠村維新新村 1 號 鹿草分監 臺灣嘉義監獄鹿草分監 嘉義看守所 臺灣嘉義看守所 嘉義少觀所 臺灣嘉義少年觀護所 嘉義縣鹿草鄉信義新村 1 號 嘉所附勒戒所臺灣嘉義看守所附設勒戒處所嘉少觀勒戒所臺灣嘉義少觀所附設勒戒處所台南監獄臺灣臺南監獄南監附技訓所臺灣臺南監獄附設技能訓練所 台南縣歸仁鄉武東村 12 鄰明德新村 1 號 明德外役監獄臺灣明德外役監獄 台南縣山上鄉玉峰村明德山莊 1 號

75 第四章個案管理75 矯正機關 ( 含合署辦公機關 ) 通訊錄 系統機關簡稱台南分監 合署機關名稱臺灣臺南監獄臺南分監 機關地址 電話 傳真 台南看守所 臺灣臺南看守所 台南縣歸仁鄉明德新村 2 號 南所附勒戒所臺灣臺南看守所附設勒戒處所台南少觀所臺灣臺南少年觀護所南少觀勒戒所臺灣臺南少觀所附設勒戒處所 台南市大林路 161 號 明陽中學 明陽中學 高雄縣燕巢鄉橫山村 17 鄰正德新村 6 號 高雄監獄 臺灣高雄監獄 高雄縣大寮鄉仁德新村 1 號 高雄第二監獄臺灣高雄第二監獄 高雄看守所 臺灣高雄看守所 高雄縣燕巢鄉正德新村 1 號 雄所附勒戒所臺灣高雄看守所附設勒戒處所高雄女子監獄臺灣高雄女子監獄高女監戒治所臺灣高雄女子戒治所高女監技訓所臺灣高雄女子監獄附設技能訓練所高二燕巢分監臺灣高雄第二監獄燕巢分監雄少觀勒戒所臺灣高雄少觀所附設勒戒處所高雄戒治所臺灣高雄戒治所高雄少觀所臺灣高雄少年觀護所 高雄縣大寮鄉淑德新村 1 號高雄縣燕巢鄉正德新村 5 號 屏東監獄 臺灣屏東監獄 屏東縣竹田鄉永豐村永豐路 132 號 竹田分監 臺灣屏東監獄竹田分監 屏東看守所 臺灣屏東看守所 屏東少觀所 臺灣屏東少年觀護所 屏東縣竹田鄉永豐村永豐路 130 號 屏所附勒戒所臺灣屏東看守所附設勒戒處所 屏少觀勒戒所臺灣屏東少觀所附設勒戒處所 澎湖監獄 臺灣澎湖監獄 澎湖看守所 臺灣澎湖看守所 澎湖少觀所 臺灣澎湖少年觀護所 澎湖縣湖西鄉鼎灣村 1 之 1 號 澎所附勒戒所臺灣澎湖看守所附設勒戒處所澎少觀勒戒所臺灣澎湖少觀所附設勒戒處所花蓮監獄臺灣花蓮監獄花監附技訓所臺灣花蓮監獄附設技能訓練所 花蓮縣吉安鄉干城村吉安路 6 段 700 號 花蓮分監 臺灣花蓮監獄花蓮分監 花蓮看守所 臺灣花蓮看守所 花蓮少觀所 臺灣花蓮少年觀護所 花蓮縣花蓮市美崙日新崗 1 號 花所附勒戒所臺灣花蓮看守所附設勒戒處所花少觀勒戒所臺灣花蓮少觀所附設勒戒處所自強外役監獄臺灣自強外役監獄 花蓮縣光復鄉大全村建國路 1 段 1 號 台東監獄 臺灣臺東監獄 台東看守所 臺灣臺東看守所 台東少觀所 臺灣臺東少年觀護所 台東縣台東市廣東路 317 號 東所附勒戒所臺灣臺東看守所附設勒戒處所東少觀勒戒所臺灣臺東少觀所附設勒戒處所武陵分監臺灣臺東監獄武陵分監台東戒治所臺灣臺東戒治所 台東縣鹿野鄉瑞豐村永嶺路 270 號 岩灣技訓所臺灣岩灣技能訓練所岩灣分監臺灣臺東監獄岩灣分監 台東縣台東市興安路 2 段 642 號 東成技訓所泰源技訓所臺灣東成技能訓練所臺灣泰源技能訓練所東成分監泰源分監臺灣臺東監獄東成分監臺灣臺東監獄泰源分監 台東縣卑南鄉美農村 18 鄰班鳩 1 號台東縣東河鄉北源 32 號 綠島監獄 臺灣綠島監獄 綠監附技訓所臺灣綠島監獄附設技能訓練所 台東縣綠島鄉中寮村 192 號 綠島分舍 臺灣臺東看守所綠島分舍

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77 第五章都治策略 2002 年 8 月 1 日研訂 2009 年 9 月 7 日第 3 次修訂 77

78 五章都治策略不分男女老少 不分貧富 地域, 每個個案都不可被剝奪的天賦權利 第78 壹 前言 結核病依然是台灣公共衛生的重要問題, 發生率達每十萬人口 60 以上 ; 病人的治療成功率在 80% 以下, 為了因應成功治療率不高與結核病藥物抗藥性等問題, 短程直接觀察治療 (Directly Observed Treatment Short-Course, DOTS; 音譯為 都治 ) 是近年來世界衛生組織 (WHO) 極力推薦的方法 都治不僅是短程直接觀察治療, 也不只是看著病人服藥, 更是 以病人為中心 的關心及關懷, 且須蘊含五要件 :(1) 結核防治之政治承諾 ;(2) 良好品質的診斷 ;(3) 直接監督下之標準化短程治療 ;(4) 充足且有品質的藥物供應 ;(5) 標準化之監控系統 都治源自於不當的治療比不治療更糟的觀念變革, 以及國際抗癆暨肺病聯盟 (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, IUATLD) 國家結核防治典範計畫 (Model National Tuberculosis Programme) 之經驗累積 這個策略是希望在健康照護人員或關懷員的嚴密監督下, 確保病人服下每劑藥物, 如期治癒, 並避免抗藥性細菌的產生, 保護抗結核藥物的效力 世界衛生組織認為, 都治可以使結核病的治癒率達到 95% 20 世紀末期的結核病反撲使得結核醫界重新思考如何控制結核病 單靠抗結核藥物並無法獨立控制住疫情 病人的不合作與公衛體系的瓦解使得藥物的功能無法完全發揮 都治策略可以對抗病人的不合作並且建立整合的公衛醫療防治體系, 為歐美各國及世界衛生組織極力推薦的方法 1993 年, 世界衛生組織開始在各國大力推廣結核病都治策略, 也就是經由嚴密的直接觀察, 關懷個案服下每一劑藥物, 確保個案能夠治癒, 以有效切斷傳染源, 並且預防多重抗藥性細菌產生 時至 2007 年, 全世界已有 180 個世界衛生組織的會員國採用, 全世界採用都治地區涵蓋 94% 的人口,2006 年採用都治的世代治療成功率 (treatment success rate) 達 85% 全球有 95 個國家的都治計畫涵蓋了全國 90% 以上的人口, 美國也是其中之一, 不僅落後的非洲國家需要都治, 先進國家也需要執行都治 全球實施都治計畫個案的治療成功率平均達 80%, 而未實施者之治療成功率僅 28% 許多國家實施都治的經驗不但證明都治在提高治療成功率 降低發生率 死亡率 失落率上的實質效益, 也顯示都治可以成功克服愛滋病毒併存 抗藥性細菌的問題, 同時, 即使在經濟窘困 內戰頻仍的國家, 都治仍可達到妥適治療病人的目標 2001 年世界衛生組織提出 任何人都有權接受都治 的理念, 它是

79 五章都治策略79 第結核病防治專家更指出, 應該全面實施都治的重要理由是 : 我們根本不可能事前準確預測一個人是否會合作規則服藥, 而抗藥性結核病的疫情, 已不容許我們試試看不實施都治會有什麼後果了! 都治並不是強迫病人把藥吃下去 ; 而是給予病人一種人道的關懷, 在治療的這段漫長期間, 幫助病人重拾健康, 也幫助這個社會, 減少一個結核菌的傳染源 台灣的結核病發生率 死亡率與先進國家相較, 仍有努力的空間, 治療成功率不及 80%, 抗藥性結核發生率節節上升, 在全球結核疫情持續發燒的今天, 推行都治已勢在必行 貳 實施對象一 實施對象 ( 依執行進程, 逐步擴大納入執行之對象 ): ( 一 ) 痰塗片抗酸菌陽性, 或塗片抗酸菌陰性而培養結核桿菌陽性, 經通報為結核病病人 ( 二 ) 無細菌學證據但經醫師診斷及諮詢確診結核病個案之重開案病人 街友 不合作病人及山地鄉或原住民籍病人 ( 三 ) 經確診傳染性結核病個案之接觸者, 並經合作醫師評估需進行潛伏結核感染之治療者 ( 四 ) 無細菌學證據但經醫師診斷及諮詢確診應服藥之非第 ( 二 ) 類結核病個案, 執行直接觀察治療約兩個月 二 實施目的 : 使已被發現之結核病人得到完善醫療照護, 經由嚴密的直接觀察, 目視個案服下每一劑藥物, 確保個案能夠治癒, 以有效切斷傳染源, 並避免抗藥性細菌的產生, 保護有效的抗結核藥物, 預防多重抗藥性結核比率增加 三 實施方式 : ( 一 ) 個案接受都治階段 : 1. 住院都治 : 符合參加都治條件且接受隔離治療之結核病病人經列為住院隔離治療對象, 於住院期間即由醫院依醫院結核病個案管理工作指引提供病人住院期間之都治 ( 直接觀察治療 ) 及相關個案管理工作 原則上, 應由醫療院所醫事人員進行都治工作 ( 於親自關懷下, 目睹病人服藥 ), 惟衛生局所應進行了解, 確認執行無誤, 必要時則介入輔導, 甚至要求改善 如都治站確認其執行無誤, 且個案已簽署同意書納入都治計畫, 則住院期間於都治日誌內鍵入之關懷員身分證號代碼為 ADD

80 五章都治策略市境內之各鄉鎮級之都治站須由縣市衛生局統合領導 第80 住院 為個案短期之住院治療; 長期療養 養護或長期呼吸照護等非此所指之 住院 為避免資源重置, 應以督導 輔導院內醫事人員執行都治為優先, 且勿提供包括 營養券 等額外資源 2. 社區都治 : 住院都治病人出院後或者未住院而符合參加都治條件之結核病人, 於居家治療期間, 均應接受社區都治 由病人所屬管理單位之縣巿衛生局督導 協調轄下都治團隊 ( 可由醫療院所 衛生所或慢性病防治所擔任 ), 指派選任適合之都治關懷員進行社區都治 長期療養 養護 長期呼吸照護或其他人口密集機構等之病人亦應列為 社區都治 之ㄧ環, 確認其執行無誤下, 應儘可能納入計畫下進行管理 惟為避免資源重置, 應以督導 輔導機構內之 ( 醫事 ) 人員執行都治為優先, 且勿提供包括 營養券 等額外資源 納入都治計畫者之每日服藥情形應逐日鍵入都治日誌, 其於居住機構期間於都治日誌內鍵入之關懷員身分證號代碼為 LTC 3. 住院都治與社區都治之轉銜 : 住院都治者出院前 ( 轉社區都治前 ) 應由病人管理單位或者協調醫院所在地之衛生所指派個案管理人員到院訪視病人至少一次, 如可能, 則與未來之社區關懷員共同前往, 進行病人出院後回到社區執行都治簡介, 並與醫院結核病個案管理專員進行病人回到社區之轉銜交接 ( 二 ) 關懷送藥方式 : 1. 關懷員送藥到約定地點 : 由都治關懷員送藥到與病人約定好之地點, 關懷目睹病人服藥 ; 約定地點以病人方便且意願較高之處所為優先考量原則, 但應避免可能讓關懷員會有安全顧慮之處所 2. 個案到點服藥 : 依病人意願, 病人自行至都治站, 於關懷員或者個案管理人員等目視下服藥 3. 病人服用之抗結核藥物應妥適保存於都治站之專用藥物保存防潮櫃, 且每位病人均應備有清楚標示之個案姓名 藥物處方 管理人及領藥紀錄等 ( 三 ) 團隊合作運作 ( 附件 5-1): 1. 由縣巿衛生局成立縣市層級之都治團隊 : 由主管擔任負責人, 協調 整合轄內之結核防治資源及社福資源 督導轄內次級之都治站 解決遭遇之問題 2. 縣巿衛生局依疫情及條件成立一至數個鄉鎮級之都治站 : 設置點以衛生所為優先 ; 若無, 則選擇具意願之醫療院所或慢性病防治所, 但縣

81 五章都治策略81 第3. 都治站必須連結 整合病人就診醫療院所, 成員包括負責人 診療諮詢醫師 臨床診治醫師 醫院個案管理專員 衛生局督導人員 衛生所督導人員 ( 個案管理人員 結核病業務主辦人員 ) 都治關懷員及社會工作人員等 4. 鄉鎮級之都治站作為病人診療資源協調 ( 含服務 ) 中心, 每週對轄內結核病人及工作項目進行個案管理 ( 含診療 服藥治療 ) 檢討改善 ; 遇有緊急問題, 即時反應 ( 四 ) 都治關懷員任用條件及進用 管理方式 : 1. 進用人員之基本條件 : (1) 基本條件 : 脾氣好 不易發怒 熱心助人 喜歡與人相處 樂觀 個人品操佳且無不良素行 ( 無民 刑事案件紀錄 ) (2) 優先進用條件 ( 符合基本條件後具以下條件之一得優先進用 ): A. 護理 公共衛生 衛生教育 醫療社會 社會福利 社會工作 醫務管理等相關科系畢業者 B. 曾經擔任結核病個案關懷員工作績優者 C. 本身曾經罹患結核病完治者或親友曾罹患結核病在案者 D. 與病人居住在同一鄉鎮 (3) 身體狀況良好, 足可擔任本項工作 ; 應注意無免疫狀況方面之疾病 無糖尿病 非活動性肺結核病人且精神狀態良好 2. 進用 管理方式 : (1) 由縣巿衛生局自行依相關人事規定甄選聘用並依相關法規 ( 如勞動基準法等 ) 辦理簽約及後續管理工作 (2) 關懷員進用後 未工作前, 應即辦理結核菌素測驗及胸部 X 光照射, 建立基本資料 ( 都治關懷員健康管理卡如附件 5-11); 工作後, 應每年續定期進行胸部 X 光檢查及職前結核菌素測驗陰性者進行結核菌素測驗 (3) 關懷員應依都治之精神及原則執行工作, 為確保執行的品質, 衛生局督導人員應定期或不定期考核關懷員工作執行情形, 於表現良好時, 予以適當獎勵 ; 如有不當情事, 則依情節輕重, 給予適當之懲處, 嚴重時, 如查核發現舞弊情事, 應予以開除之處份 ( 五 ) 都治關懷員之訓練 1. 職前訓練 : 至少 16 小時 ( 含 ) 以上, 課程名稱及最低時數如下 : (1) 結核病防治基本概念 2 小時 (2) 都治介紹 ( 含都治關懷員角色的重要性及工作內容 )2 小時 (3) 如何與病人建立和諧關係 2 小時 (4) 安全守則暨衝突管理 1.5 小時

82 五章都治策略相關病歷並就現有資料進行諮詢建議 第82 (5) 模擬情境練習 2 小時 (6) 技術測試 2 小時 (7) 工作小組成員認識活動 0.5 小時 (8) 社區環境認識 4 小時 2. 在職訓練 ( 以提昇關懷員之專業及經驗為原則 ): 一年至少二次 ( 含 ) 以上, 每年之課程名稱及最低時數應包括如下 : (1) 抗結核藥物 副作用觀察或結核病相關醫療課程 4 小時 (2) 個案溝通管理 4 小時 (3) 案例報告討論 3 小時 (4) 結核病防治政策 1 小時 ( 六 ) 配置基本需求原則 ( 可依實際狀況酌增減 ): 1. 特殊類病人 : 包括山地鄉 離島地區 ( 澎湖 金門 連江 ) 個案以及一般鄉鎮巿區之街友 不合作個案 原住民籍等之特殊類病人, 每 5 位病人配置乙名都治關懷員 2. 一般類病人 : 一般鄉鎮巿區除前項特殊類以外之其他病人, 每 10 位病人配置乙名都治關懷員 3. 可於已晉用之關懷員中, 每 15 至 20 位關懷員中擇優選擇一位彈性調整其工作為專任都治工作查核及相關之行政管理事務 4. 衛生所個案管理人員應督導配屬於該地段內之關懷員 ( 七 ) 選擇及接受病人都治流程 ( 附件 5-2) 1. 病人通報後, 經 諮詢建議流程 諮詢原治療醫師外之專科醫師, 就現有疾病資料建議可納入都治計畫之結核病人者, 列為納入都治的人選 (1) 諮詢建議流程之目的在於減少非結核病人納入都治的機率, 並確保都治關懷員所遵醫囑執行之醫令正確性 (2) 診療諮詢醫師來源 : a. 由縣市衛生局協調醫院指定該院感染科或胸腔科專科或結核專科醫師二至三名擔任 b. 或由現任各縣市結核病諮詢委員分配責任區擔任 c. 臨床診療醫師不能同時擔任其治療病例之診療諮詢醫師 (3) 諮詢項目 : 結核病診斷 抗結核用藥處方 無細菌學證據個案之諮詢 爭議個案轉送結核病診療諮詢小組會議諮詢 及其他醫療問題須執行諮詢等 (4) 諮詢建議流程 : a. 有院方指定診療諮詢醫師者 : 通報前 ( 或時 ) 經診療諮詢醫師審閱

83 五章都治策略83 第b. 無院方指定診療諮詢醫師者 : 縣巿衛生局於個案辦理登記日起 3 工作日內將病人通報疫調等相關資料送分區責任醫師, 就現有資料進行諮詢建議 c. 依診療諮詢醫師審核結果判定為 建議納入都治計畫對象者 則納入都治對象 ( 諮詢建議回覆單如附件 5-3) d. 如諮詢建議回覆單之意見與原診療醫師意見不同, 衛生局應於 3 個工作日內即介入瞭解原因並解決 ; 如仍無法達成共識, 則備妥相關資料逕送結核病診療諮詢小組會議審議 e. 診療諮詢醫師建議 排除診斷 或 終止治療 者並經臨床診斷醫師 ( 原通報醫師 ) 同意者, 或經結核病診療諮詢小組會議審議 排除診斷 或 終止治療 者, 疾病管制局將不支付該個案審議 排除診斷 或 終止治療 後之該結核病醫療相關費用 2. 由臨床診治醫師 個案管理人員與病人溝通後, 同意參加 DOTS 者, 則由病人簽署同意書 ( 如附件 5-4), 授權都治關懷員 ( 或都治站 ) 於病人就診後取得並保管病人之抗結核藥物 3. 為參與 DOTS 之病人建立資料卡, 由都治關懷員及個案管理人員登錄列管並登錄資料庫 ; 不同意參與 DOTS 之病人, 則由個案管理人員參考本手冊 第四章個案管理 進行密切訪視及追蹤管理 4. 由個案管理人員進行密切追蹤管理, 若發現不合作服藥者, 則依不合作個案管理方式進行後續處理, 且依傳染病防治法第 44 條辦理個案移送至指定隔離機構施行隔離治療 5. 同意接受 DOTS 者, 則以 關懷病人為中心, 指派適合之都治關懷員, 並由關懷員與病人約定觀察服藥地點 ( 病人最方便的地點, 選擇到家或到點 ) 及服藥時間等 6. 都治關懷員第一次執行關懷送藥作業, 須由個案管理人員陪同, 並瞭解病人基本資料及服藥種類 劑量等 ( 八 ) 都治關懷員執行 DOTS 步驟 ( 都治關懷員參考指引如附件 5-10) 1. 遵醫囑執行病人之都治關懷, 如病人為每日劑量型治療方式, 都治關懷員每週至少執行 5 日 ( 含 ) 以上之關懷服藥 ; 高劑量間歇療法, 則依醫囑於病人服藥日期執行關懷服藥每週至少 3 次 2. 都治關懷員於每日工作前應填寫訪視關懷路線單, 路線單應包括個案姓名 預估關懷時間 關懷地點地址等 路線單應一式兩份, 一份攜帶, 一份置於都治站備查 3. 都治關懷員自都治站攜帶抗結核藥物 DOTS 日誌 營養券或食物及訪視關懷路線單等, 於約定時間至約定地點進行觀察服藥 4. 詢問 觀察並評估病人有無服藥不適或副作用, 若病人有不適, 則記

84 五章都治策略(8) 瞭解轄內長期照護機構等對於結核病人之督導服藥狀況, 必要第84 錄於日誌 ( 附件 5-5) 並回報個案管理人員或個案管理專員等, 請求提供支援解決 5. 確認病人藥物種類及數目 6. 直接目視病人服藥並確認吞下無誤 7. 評估病人或家屬有無需要幫助之處 8. 提醒病人或家屬下次就醫時間及確認病人是否須進行驗痰, 必要時陪同病人迴診就醫 9. 給予病人營養券或食物等, 並請其於相關資料上簽名 10. 都治關懷員回都治站後應與衛生所個案管理人員及督導人員 討論個案情形, 整理 DOTS 日誌並於 3 日內將資料鍵入電腦資料庫 ( 九 ) 分工 : 1. 鄉鎮層級之都治站 ( 鄉鎮衛生所或醫療院所 ): (1) 轄內個案被通報後, 即依 選擇及接受病人都治流程 辦理 (2) 由衛生所主管或醫療院所單位負責人調配人力進行結核病個案管理工作, 協調個案所需含診療 社會扶助及社會支持等相關資源 (3) 瞭解個案拒絕參加都治之原因並協助解決, 並應透過個案管理之協助使都治之執行能順遂無誤 (4) 協助 督導及瞭解轄下關懷員執行工作之狀況 (5) 監督 查核個案之每日都治日誌鍵入正確與否 ; 並依個案之實際狀況修改, 如住院時, 則以 ADD 代替關懷員身分證號鍵入 (6) 回收保管之藥物應由都治站內之藥師或公衛護士 ( 無藥師時 ) 進行分裝及再次交叉確認, 如發現與診治指引建議之標準處方不同 ( 如藥物種類不同 藥物劑量過高或不足等 ) 時, 則應 : a. 立即確認藥物袋之藥物是否與開立之處方一致, 如為藥物袋或藥物包裝錯誤, 則應速與醫院聯絡進行適當處置 b. 如確認為醫師開立處方與診治指引建議之標準處方不同, 則應於 3 工作日內 : (a) 與原診療醫師溝通是否有其他特殊原因 (b) 如仍有疑義則透過適當管道, 與醫院之相當層級主管溝通, 請求協助 (c) 如仍無法解決, 則備妥資料, 移送結核病診療諮詢小組會議審議 (7) 每星期召集相關人員進行個案討論會議, 就各成員之工作進行協調及督導, 並適時向縣市衛生局反應遭遇到無法解決之困難

85 第五章都治策略85 時, 則由關懷員協助關懷服藥 2. 縣市層級之都治團隊 ( 縣市衛生局 ): (1) 聘僱適量及適任之都治關懷員 (2) 聘請診療諮詢醫師, 並辦理 諮詢建議流程 工作 (3) 設置督導人員進行監督 輔導作業, 進行包括下列三項之查核方式 : a. 透過資料庫系統查核都治執行之狀況 ; b. 藉由電話抽訪病人, 包括服藥情形及是否有其他需要協助之處 ; c. 每個月應實地抽訪 10% 之參加都治在管個案, 評估 DOTS 落實執行情形 ; 並於每月 5 日前將前月之查核表回報疾病管制局該管分局 (4) 負責督導及聯結次級之都治站 ( 包含臨床診療院所 診療諮詢醫師等 ), 並督導轄內之各都治站負責執行個案都治關懷服藥作業, 確定病人在治療的全程依照醫師的處方規則地服下每一劑抗結核藥物 (5) 每個月定期召開結核病個案輔導討論會議 (6) 遷出入或需短時間移出個案之處理 : a. 遷出入個案依照個案管理辦理管理單位更動後, 即將個案轉交由新的管理單位執行都治之流程 b. 如個案僅 7 天以內無法由原單位進行都治, 則將藥物交由個案自行服藥 (7) 協調轄內之公共衛生系統及醫院個案管理專員系統 (8) 辦理都治關懷員訓練及縣市內督導人員訓練 (9) 進行公共衛生系統外之橫向聯繫, 包括社福 警政及心理輔導等單位 (10) 按季填報經費使用情形 ( 附件 5-6), 並於年度結束填寫年度經費核銷清冊等辦理核銷 ( 附件 5-7 附件 5-8) 3. 疾病管制局該管分局層次 : (1) 督導縣巿衛生局都治計畫推動實務 (2) 協助縣巿衛生局協調跨縣巿之公共衛生系統及醫療體系之合作 (3) 協助縣巿辦理都治關懷員訓練 (4) 參照查核表 ( 附件 5-9) 內容進行抽訪分局轄內 3% 個案, 評估都治計畫落實執行情形 ; 並於每月 15 日前將前月之查核表回報總局 (5) 對於查核都治站發現之缺失, 應督導改善 (6) 查核都治團隊資料鍵入之情形, 反應轄內都治計畫執行情形, 提供總局計畫檢討評價參考

86 五章都治策略8. 社會工作人員 : 協助病人辦理救濟 補助或轉介等社會福利工作 第86 ( 十 ) 參與人員角色 ( 例示 ): 1. 都治站負責人 : 督導及協調團隊內各成員之工作, 召集相關會議 2. 診療諮詢醫師 : 填寫諮詢建議回覆單, 適時與臨床診治醫師就個案之診斷治療進行溝通, 確認治療管理方針, 參與個案管理討論, 必要時, 協助訪視個案 3. 臨床診治醫師 : 通報 診療病人 勸導個案加入都治計畫 參與個案管理討論 4. 醫院個案管理專員 : 醫院結核病人之輔導 衛教及督導其定期迴診, 與個案管理人員及都治關懷員協調辦理病人由醫院轉社區都治之銜接過程 5. 衛生局督導人員 : 綜合及查核轄內之都治站都治執行情形, 協助都治治療療程之進行, 辦理衛生局層次應執行之都治治療療程及管理等工作 6. 衛生所個案管理人員 ( 鄉鎮級之督導人員 ): 承辦都治站之都治業務工作, 協助都治關懷員執行都治治療療程, 其他與都治治療相關事項 7. 都治關懷員 : 依據都治關懷員參考指引 ( 附件 5-10) 執行都治程序, 於個案管理之部分, 應為協助辦理之角色, 不能取代個案管理人員, 且不得擔任執行公權力之角色

87 第五章都治策略87 附件 5-1 X C.T MGIT 註 : 每個都治站各填列一張後, 縣市級都治團隊彙整填列一張各都治站總和資料

88 五章都治策略通報結核之病人第88 附件 5-2 結核病人納入都治 (DOTS) 流程簡圖 診療醫師 基本資料經過諮詢建議 程序並為符合參加都治 條件之結核病病人 病人是否同意 參加都治計畫 否 病人自行管理 並加強追蹤 是 開始執行都治 公衛系統追蹤管理

89 第五章 都治策略 附件5-3 結核病病人納入都治 DOTS 計畫諮詢建議及回覆單 縣市 管理單位 醫療院所 個案姓名 身分證號 目前體重 通報日期 諮詢次數 諮詢日期 個案現況說明 諮詢項目 是 否 說明及建議 初次診斷建議納入都治 計畫 目前抗結核藥物處方 INH(100mg) # # EMB(400mg) RMP(150mg)/(300mg) # PZA(500mg) RFT # RFN(150mg)/(300mg) 其他 # # # # 藥物種類是否足夠 藥物劑量是否足夠 用藥期程是否適當 轉送結核病診療諮詢小 組會議審議 其他 診療諮詢醫師簽名 預估完治日期 年 月 日 備註 1.送診療諮詢醫師之審查資料應詳附個案病歷 胸部 X 光片 驗痰結果 生化檢 驗值 用藥處方 2.診療諮詢醫師審查認為有疑義之情形 請在說明及建議欄說明 3.本回覆單僅作為個案參加都治計畫之諮詢資料 不作為個案是否確診之依據 個案是否確診仍應由診療醫師綜合所有臨床及檢驗證據後研判 個案經診療諮詢醫師審查病歷資料後 建議如上 敬請參酌 並填寫回覆意見 傳真至 縣/市衛生局 傳真 謝謝 回覆意見 同意上開建議 並據以診治病人 不同意上開建議 理由如下 回覆醫師簽章 連絡電話 日期 年 月 日 89

90 第五章 都治策略 附件5-4 縣巿衛生局都治 DOTS 計畫同意書 範例 本人 民國 年 身分證字號 月 性別 日生 茲因罹患結核病 依據傳染病防治法第 36 條配 合檢查並接受治療 且為能於關懷員協助 關懷下按規服藥治療 本人同 意接受 貴局都治計畫的關懷服藥方式 完成至少六個月的藥物治療 俾 治癒此病 世界衛生組織強力推薦每一位結核病個案均應實施都治 藉由經過訓 練並且客觀的關懷員執行 送藥到手 服藥入口 吞下再走 確保每一個 病人規則服下每一顆藥 都治可以提高結核病的治癒率 本人瞭解此種治 療方式的必要性 步驟 風險及成功率 本人授權 縣/巿衛生局下設立之都治關懷站保管本人之抗結核 治療藥物 並每日由關懷員送藥/本人至指定地點 以接受直接關懷治療服 藥 基於上述聲明 本人同意接受此治療方式 立同意書人 簽名 或法定代理人 簽名 中華民國 年 月 日 備註 1.傳染病防治法第 36 條 民眾於傳染病發生或有發生之虞時 應配合接受主管機關之檢查 治療 預防接種或其他防疫 檢疫措施 2.個案為無行為能力人或限制行為能力人時 請其法定代理人代為同意後執行 3.痰陰性病人接受療程首兩個月關懷送藥服務後 若病情穩定持續呈陰性 依公共衛生考量 兩 個月後可改以自行管理方式服藥 90

91 第五章 都治策略 附件5-5 結核病人服藥紀錄(DOTS 日誌) 衛生局 都治站 病人姓名 年齡 性別 身分證號 住址 住家電話 行動電話 服藥紀錄 日 月 開始治療日期 年 月 日 填表說明 親自看著病人服藥請以 V 表示 病人自己服藥請以 表示 病人未服藥請 表示 病人特殊狀況記載 年 月 日 年 月 日 年 月 日 內容 解決方式 備註 個管人員簽名 內容 解決方式 備註 個管人員簽名 內容 解決方式 備註 個管人員簽名 關懷員簽名 91

92 第五章 都治策略 附件5-6 年度 縣/巿社區都治 DOTS 第 支出項目 季費用核銷清冊 金額 說明 一 DOTS費小計 一 督導醫師諮詢費 二 關懷員人事費 1.薪資 2.勞工退休準備金 3.勞保費 4.健保費 5.平安保險費 6.醫療保險費 7.年終獎金 8.加班費 三 關懷員健康檢查費 四 關懷員交通費 五 個案營養費 六 個案到點交通費 七 公衛驗痰費 二 痰陰DOTS及DOPT費小計 一 痰陰DOTS病人之相關費用 二 DOPT個案之相關費用 三 業務費小計 一 工作人員加班費 二 工作人員交通費 三 其他 合計 餘(絀)數 備考 關懷員人數 經手人 單位主管 出納 會計 機關首長 備註 1.請檢附 結核病患直接觀察治療(含潛伏結核感染之治療)核銷名單清冊 為附件 2.可依實際執行符合核銷項目增列項目欄位 3.本案擬報就地審計 支出項目原始憑證請暫放縣市衛生局 92

93 第五章 都治策略 附件5-7 行政院衛生署疾病管制局與 衛生局共同辦理收支明細表 合作辦理名稱 臺灣結核病人直接觀察治療 DOTS 執行計畫 計畫年度 第一次核撥 第二次核撥 第三次核撥 日期 日期 日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 金額 金額 金額 元 $ 元 $ 元 核撥結報 $ 第二次餘(絀)數 第三次餘(絀)數 第一次餘(絀)數 金額 金額 金額 元 $ 元 $ 元 $ 第二次結報 第三次結報 第四次結報 第一次結報 預算科目 日期 日期 日期 日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 金額 金額 金額 金額 $ 元 $ 元 $ 元 $ 元 一 DOTS費小計 一 督導醫師諮詢費 二 關懷員人事費 1.薪資 2.勞工退休準備金 3.勞保費 4.健保費 5.平安保險費 6.醫療保險費 7.年終獎金 8.加班費 三 關懷員健康檢查費 四 關懷員交通費 五 個案營養費 六 個案到點交通費 七 公衛驗痰費 二 痰陰DOTS及DOPT費小計 一 痰陰DOTS病人之相關費用 二 DOPT個案之相關費用 三 業務費小計 一 工作人員加班費 二 工作人員交通費 三 其他 合計 餘(絀)數 備考 經手人 出納 會計 機關首長 93

94 DOTS DOTS DOTS中 都治期間 97年都治 遷出前 遷出後 遷入執行 個案 加入日 中斷日 斷原因 (月) 期間(月) 單位 單位 比例(月) 類別 都治程度 A類 連續關懷達6個月以上且完成治療者 B類 多重抗藥性 含慢性傳染性結核 病人且未加入多重抗藥性 MDR 結核病醫療照護體系者 C類 連續關懷服藥達3 含 個月以上未達6個月 且完成治療者 D類 連續關懷服藥達3 含 個月以上 中斷都治 死亡 轉出者 E類 連續關懷服藥1 含 個月以上未滿3個月 中斷都治 死亡 轉出者 F類 病人因 遷出 致跨不同縣市 轉銜完成且進行連續觀察先依上述A-E類判定給付金額後 再依縣市執行之比例分配支付 G類 連續關懷服藥達1 含 個月以上未達3個月排除診斷者 H類 連續關懷服藥達3 含 個月以上排除診斷者 I類 連續關懷服藥未達1個月 完成治療 中斷都治 死亡 轉出 遷出 排除診斷者 J類 目前仍接受關懷服藥中之個案 K類 經確診傳染性結核病個案之接觸者 並經合作醫師評估需進行潛伏結核感染之治療者 個案類別 甲類個案 痰塗片抗酸菌陽性 或塗片抗酸菌陰性而培養結核桿菌陽性 經通報為結核病患者 乙類個案 無細菌學證據但經醫師診斷及諮詢確診結核病個案之重開案病人 遊民 不合作病人及山地鄉病人 丙類個案 經確診傳染性結核病個案之接觸者 並經合作醫師評估需進行潛伏結核感染之治療者 丁類個案 無細菌學證據但經醫師診斷及諮詢確診結核病個案之非乙類病人 執行直接觀察治療約兩個月 註 請填寫98年1月1日後仍在管之都治病人名單 核銷將依個案身份及都治程度給付社區都治費用 合計 編號 管理 管理 關懷員身 個案身 個案 痰塗 痰培 銷案 銷案 MDR 重開 原住民 特殊病 患註記 縣市 單位 分證號 分證號 姓名 片 養 日期 原因 註記 日 註記 結核病人直接觀察治療(含潛伏結核感染之治療)核銷名單清冊 附件5-8 都治 核給 程度 經費 第五章 都治策略 94

95 第五章 都治策略 附件5-9 疾病管制局第 分局 縣/市衛生局 年結核病都治計畫查核表 鄉鎮市都治關懷站 查核日期 查核項目 衛生局工作人員 分局查核人員 課長 科長 月 日 查核結果 百分比 備註 計數 縣市都治團隊 1.衛生局前月都治管理結核病人數 2.衛生局前月都治管理潛伏感染者數 1-1.衛生局前月實地查訪件數 鄉鎮市都治關懷站 3.轄內現管結核病人數 3-1.執行社區都治結核病人 3-1a.關懷服藥中 3-1b.中斷 都治療程結束 3-1c.中斷 住院中 副作用 醫囑停藥 3-1d.中斷 拒絕 行蹤不明 住在外地 其他 3-2.未執行社區都治結核病人 3-2a.拒絕 3-2b.死亡 3-2c.排除診斷 3-2d.其他 4.轄內現管潛伏感染者 4-1.執行社區都治潛伏感染者 4-2.未執行社區都治潛伏感染者 5.轄內現管所有執行社區都治個案 5-1.抽查轄內現管執行社區都治個案 至少30例 6.社區都治前曾住院之個案 6-1.住院時有公衛護士到院銜接 7.關懷員第一次面訪時有公衛護士陪同 8.診療諮詢完成 9.診療諮詢與原診療意見不同 9-1.診療諮詢與原診療不同時積極正確處理 10.都治同意書完成 11.藥物妥適收置於都治站 12.用藥處方之種類劑量無誤 13.都治日誌登錄正確無誤 14.關懷員人數 15.關懷員未執行非屬關懷員應執行之工作 16.關懷員負責之關懷病人數恰當 17.由護理人員或藥師備藥 18.依填妥核備之訪視路線單執行送藥 綜評及建議 年 例 例 例 #DIV/0! % 0例 0 例 ###### % 例 #DIV/0! % 例 #DIV/0! % 例 #DIV/0! % 例 #DIV/0! % 0 例 ###### % 例 #DIV/0! % 例 #DIV/0! % 例 #DIV/0! % 例 #DIV/0! % 例 例 0例 0例 例 例 例 例 例 例 例 例 例 例 例 員 員 員 員 員 ###### % #DIV/0! % #DIV/0! % #DIV/0! % #DIV/0! % #DIV/0! % #DIV/0! % #DIV/0! % #DIV/0! % #DIV/0! % #DIV/0! % #DIV/0! % #DIV/0! % #DIV/0! % #DIV/0! % 局長 分局長 95

96 附件5-9 分局 科長 3.關懷員 目睹病人 服藥前是 否有核對 病人基本 資料及藥 物 4.關懷員 是否親 眼目睹 病人服 藥及吞 下無誤 局長 5.關懷員是否 有詢問病人服 藥後副作用 (如皮膚癢 肝炎 黃疸 關節痛 辨色 力 等) 並 記錄 年結核病都治計畫查核表 個案姓 1.關懷員 2.關懷員 名 送藥前 是否依 是否經 規劃的 護理人 訪視路 員或藥 線單執 師三讀 行關懷 五對無 送藥服 誤 務 承辦人 都治站 個案 名稱 分類 疾病管制局第 6.關懷員 關懷病 人服藥 之態度 是否恰 當 7.病人是否 知悉關懷員 個人基本資 料 姓名 聯絡方式 關懷時間 等 查核縣市 9.關懷員 發現病 人問題 是否 有進行 適當處 理 TB LTBI 10.個案管 11.個案 12.個案 13.個案 理者 公 體重(公 用藥處 用藥處 方 衛護理人 斤) 方是否 員 是否 符合診 依規定進 治指引 行訪視 縣/市衛生局都治團隊 8.無特殊 狀況下 關懷員是 否每週五 天親自關 懷病人服 藥 是 14.查核 日期 15.其他 缺失及 建議事 項 否 第五章 都治策略 96

97 第五章都治策略97 附件 5-10 壹 指引大綱 : 一 認識結核病 二 罹患結核病有哪些症狀 三 肺結核是怎麼傳染的 四 為什麼結核病人要規則的服用足夠時間的結核藥物 五 要如何防範結核菌的散播 六 都治關懷員的角色是什麼 七 都治關懷員的工作內容為何 八 如何填寫治療日誌 九 如何觀察用藥 十 病人可能發生哪些副作用 十一 都治關懷員社區訪視時安全守則 十二 這個世界因都治關懷員而改變 十三 重點摘要 貳 指引內容 : 都治關懷員參考指引 一 認識結核病 ( 一 ) 結核病是由結核菌所引起的傳染病, 結核菌可以在身體各處引起疾病, 但是最常為人所知的就是肺結核 ( 二 ) 當一個人罹患肺結核時, 因為結核菌的破壞, 可能會發生咳嗽 氣喘等症狀 ( 三 ) 經由正確的治療, 肺結核是可以治癒的 如果病人不能接受正確的治療, 就可能死於結核病 尤其可怕的是, 傳染性肺結核病人還可能經由飛沫傳染給其他健康的人, 導致更多的結核病人 二 罹患結核病有哪些症狀? 結核病的症狀要看細菌侵犯身體哪一個部位, 一般的症狀如下 : ( 一 ) 發燒 ( 二 ) 夜間盜汗 ( 三 ) 食慾不振或體重減輕 ( 四 ) 容易疲倦 當結核菌侵犯肺臟時, 主要的症狀是慢性咳嗽 ( 通常超過二至三週 ), 病人往往痰多, 偶爾痰中帶血 由於肺結核的症狀並不特別, 容易與其他疾病混淆, 因此必須提高警覺, 咳嗽有痰超過三週應儘速就醫, 接受檢查

98 五章都治策略由具有公權力之行政系統執行 第98 三 肺結核是怎麼傳染的? 結核菌是經由飛沫散佈的傳染病, 當罹患傳染性肺結核的病人咳嗽 或噴嚏時, 把肺部的細菌包在飛沫裏, 散佈在空氣中 ; 此時如果處於密閉的空間 或是空氣流通不好, 就可能使其他健康人吸入飛沫, 造成感染 四 為什麼結核病人要規則的服用足夠時間的結核藥物? 結核病不是不治之症, 現在已經有能夠殺死結核菌的結核藥物了, 只要病人遵照醫師處方, 規則的服用足夠時間的抗結核藥物, 就可以把肺結核治好 但是往往病人服用一段時間的結核藥物後, 因為症狀的改善就誤以為病已治癒而不再服藥, 導致病情延誤, 甚至繼續傳染給周遭的人 或者導致死亡 選擇性的服用結核藥物, 或治療時間不足, 都是非常危險的行為, 甚至會造成細菌的抗藥性, 而讓所罹患的結核病變成無藥可醫 並不是每一個結核病人都需要住院治療, 只要狀況許可, 能按時服藥, 絕大多數的結核病人都能以定期迴診追蹤 領藥的方式完成治療, 而不影響平常的生活作息 五 要如何防範結核菌的散播? ( 一 ) 結核病人只要規則服藥, 就可以避免傳染給其他人 ( 二 ) 咳嗽 噴嚏時摀住口鼻 結核病人的親密接觸者, 如果發現患有咳嗽等呼吸道症狀時, 請儘速就醫, 接受檢查 六 都治關懷員的角色是什麼? 能擔任都治關懷員, 是因為獲得病人的信賴, 主要工作內容就是確定病人在治療的全程中, 規則地依照醫師的處方, 服下每一劑結核藥物 在與病人接觸的時候, 請務必讓他覺得很自在, 這樣他才會一有任何問題, 馬上找關懷員請求協助 病人可能非常虛弱 也可能對於他罹患結核病的事實覺得無法接受 羞於見人 ; 因此關懷員所扮演的角色 確保病人規則服藥, 顯得格外的重要 傾聽病人及其家屬的聲音, 適時給予鼓勵, 都可以給予他們極大的支持 對於病人應保持適切關懷的態度, 並避免介入醫療及公權力的範疇, 觀察個案服藥的後續狀況, 如有不舒服或副作用, 即時反應於公衛系統並紀錄相關處理情形 ; 對個案強制之相關措施, 無論告知或執行應

99 第五章都治策略99 七 都治關懷員的工作內容為何? 都治關懷員的任務非常重要, 必須 : ( 一 ) 與病人協商好每日見面觀察用藥的場地與時間, 請不要讓病人等待 ( 二 ) 看著病人正確地依照醫師處方的藥物種類 及劑量, 確實服下 ; 一定要看著病人吞下藥物 ( 三 ) 在病人的治療日誌, 如實記錄每次服藥情形 ( 四 ) 嚴密注意藥物副作用的產生, 並立即通知衛生所管理人員協助處理 ; 如果病人伴有噁心症狀, 可安排於飯後服藥 ( 五 ) 隨時鼓勵病人持續規則服藥 ( 六 ) 病人只要發生一次拒絕服藥 或未經觀察服藥, 應立即了解問題所在, 並協助解決 如果是因為藥物副作用 或病人經說明仍不願繼續服藥時, 應立即通知衛生所個案管理人員協助處理 ( 七 ) 定期與衛生所管理人員見面, 使其了解病人治療情形, 並檢視病人治療日誌 ( 八 ) 都治關懷員如需請假, 請與衛生所管理人員聯繫, 由其代為安排後續處理事宜 ( 九 ) 提醒病人確實依照醫囑定期迴診, 接受驗痰 胸部 Ⅹ 光等追蹤檢查 八 如何填寫治療日誌? 為了有效殺死結核菌, 結核病人必須確實依照醫囑規則服藥 都治關懷員就是來支持病人, 協助病人正確地服下每一劑結核藥物 治療日誌的設計可以提醒關懷員逐日正確地協助病人服藥, 當關懷員看著病人吞下藥物後, 應當場在治療日誌打勾 衛生所管理人員可定期經由治療日誌的紀錄, 了解病人的治療情形 九 如何觀察用藥? 每日與病人見面時, 應 : ( 一 ) 拿出病人治療日誌 ( 二 ) 準備一杯水 ( 病人如果空腹服藥會導致胃部不適, 藥物可和牛奶 粥 食物一塊進用 ) ( 三 ) 拿出所有藥物, 根據醫師處方 ( 可經由藥袋 或治療日誌上之記載得知 ), 挑出正確的藥物種類及數量 ( 四 ) 把藥放在病人手上, 一次吞服 如果病人不太會吞藥, 可逐一服藥 ; 每次吞嚥可請病人稍喘一口氣, 一直到所有藥物服畢為止 ( 五 ) 在治療日誌上適當處打勾 十 病人可能發生哪些副作用? 請告知病人, 服用結核藥物, 身體是會有些反應 但是關懷員會協助病人區分這些反應的重要性, 並協助解決

100 第五章 都治策略 可能的身體反應 不具傷害性的反應 1.噁心 胃部不適 腹脹 食慾 關懷員的反應 繼續藥物治療 且 1.改飯後服藥 或藥物與食物一齊服 不振 用 如仍未改善 通知衛生所管理 2.尿液變成橘紅色 3.關節酸疼 人員 2.藥物吸收的正常反應 請病人安 4.手腳麻木 心 3.通知衛生所管理人員 4.通知衛生所管理人員 具傷害性的反應 1.皮疹 皮膚發癢 2.皮膚 眼白變黃 3.重覆性嘔吐 立即停藥 通知衛生所管 理人員協助轉介醫師處 理 4.聽力受損 暈眩 5.視力模糊 十一 都治關懷員社區訪視時安全守則 一 穿著舒適適合的服裝 不要穿戴金光閃閃的珠寶及高跟鞋 二 不要攜帶大筆金錢 所攜帶的錢儘量放在貼身小皮夾 不要放在手 提包內 三 與個案協調觀察地點時 儘量選在光亮安全並能保障個案隱私的地 點 十二 這個世界因都治關懷員而改變 關懷員確定結核病人規則而正確地服用藥物 因而治癒結核病 經由傾聽 以及各種鼓勵方式 促使我們的結核病人接受正確的治 療 因而避免了結核菌在社區的蔓延 保障所有居民的健康 十三 重點摘要 一 結核病是一種傳染病 它是由結核菌所引起的 當它侵犯到人體肺 部 導致肺結核時 就有可能傳染給其他人 二 罹患結核病的病人有許多不同的症狀 而肺結核病人的主要症狀是 慢性咳嗽 久咳不癒超過3個星期 就應儘速就醫 接受檢查 三 傳染性肺結核病人在咳嗽 噴嚏的時候 產生帶有結核菌的飛沫 由健康人吸入導致感染 四 結核病人必須依照醫囑 規則服藥足夠時間 才能把病治癒 如果 斷續服藥 極可能變成抗藥性 而無藥可醫 100

101 第五章 都治策略 五 傳染性肺結核病人可依下列方法避免傳染 1.規則服藥治療 2.咳嗽 噴嚏掩住口鼻 六 都治關懷員的主要任務就是確保結核病人能夠全程依照醫囑 規則 服藥 關懷員也需要與病人溝通 經由傾聽 勸慰 鼓勵病人持續 規則治療 七 身為都治關懷員 必須依下列原則持續給予病人支持 1.觀察病人服用正確的藥物 2.病人服藥完畢 在治療日誌上打勾 3.鼓勵病人持續規則治療 4.提醒病人依照醫囑 定期迴診追蹤複查 5.病人服藥發生任何問題 儘速通知衛生所管理人員 協助解決 八 每次觀察用藥完畢 都在治療日誌上打勾 九 必須每次目視病人吞下藥物 十 應告知病人服用結核藥物身體可能發生一些反應 一旦發生任何反 應 必須立即通知關懷員 由關懷員協助作一步處理 十一 都治關懷員幫助病人恢復健康 也幫助家人 及整個社區避免結核 病的威脅 參考文獻 1. A Guideline for TB Treatment Supporters, WHO An Introduction to DOT Fieldwork, NYS Department of Bureau of Tuberculosis Control

102 五章都治策略註 1 頁, 共 2 頁第102 附件 5-11 基本資料姓名性別身分證號生日到職日疾病史現罹患肺結核糖尿病 HIV 惡性腫瘤免疫不全職前檢查結核菌素測驗檢查日期檢查單位檢查結果胸部 X 光檢查檢查日期檢查單位檢查結果在職檢查第一次結核菌素測驗檢查日期檢查單位檢查結果胸部 X 光檢查檢查日期檢查單位檢查結果第二次結核菌素測驗檢查日期檢查單位檢查結果胸部 X 光檢查檢查日期檢查單位檢查結果第三次結核菌素測驗檢查日期檢查單位檢查結果胸部 X 光檢查檢查日期檢查單位檢查結果 都治關懷員健康管理卡 : 每位關懷員歷次原始檢查報告應分類歸檔留存於都治站備查 第 都治站

103 第六章結核病接觸者檢查 2008 年 12 月 12 日研訂 2009 年 4 月 17 日第 3 次修訂 103

104 六章結核病接觸者檢查1. 接觸者年齡 13 歲 ( 含 ) 以上 : 於指標個案確診 1 個月內進行接觸者胸部第104 壹 對象 指標個案確診後才執行接觸者檢查, 接觸者檢查對象如下 : 一 與指標個案共同居住者 二 與指標個案於可傳染期間一天內接觸 8 小時以上或累積達 40( 含 ) 小時以上之接觸者 三 其他有必要進行接觸者檢查之個案另行專案處理 貳 檢查時間及方式 ( 對照表詳如附件 6-1) 一 通則 : ( 一 ) 於指標個案確診後 1 個月內, 完成結核病接觸者之基本資料調查及檢查 ( 二 ) 所有接觸者均進行胸部 X 光檢查, 惟如半年內曾照胸部 X 光, 並能提出診斷正常之證明者, 可不必再作第一次檢查 ( 如出現結核病疑似異常症狀, 仍須隨時進行檢查 ), 但該次檢查資料應登錄於疾管局之中央傳染病追蹤管理系統 ( 三 ) 接觸者如為孕婦, 若可取得痰檢體, 應先行查痰, 如有咳嗽症狀者, 由臨床醫師視情況決定是否安排胸部 X 光檢查, 如有追蹤必要可於產後再行安排胸部 X 光檢查 二 依指標個案傳染力及接觸者年齡有不同程度的接觸者檢查需求 : ( 一 ) 指標個案為痰塗片或痰培養陽性或胸部 X 光有空洞之確診結核病個案 : 1. 接觸者年齡 13 歲 ( 含 ) 以上 : 於指標個案確診 1 個月內和第 12 個月, 至少各進行一次接觸者胸部 X 光檢查 2. 接觸者年齡未滿 13 歲者 : 於指標個案確診 1 個月內除了進行胸部 X 光檢查外, 需一併進行結核菌素測驗 (1) 接觸者第一次結核菌素測驗陽性及胸部 X 光檢查正常者, 則必須再追蹤第 12 個月之胸部 X 光檢查 (2) 如第一次結核菌素測驗陰性, 於第 3 個月時再做第二次結核菌素測驗 (3) 如同時符合以下二個條件 : 指標個案於確診時即已按規服藥 以及 接觸者第一次和第二次結核菌素測驗陰性, 則第 12 個月不需作胸部 X 光追蹤檢查 ( 二 ) 指標個案為痰塗片及培養皆為陰性且胸部 X 光無空洞之確診結核病個案 :

105 第六章結核病接觸者檢查105 X 光檢查 2. 接觸者年齡未滿 13 歲者 : (1) 於指標個案確診 1 個月內進行胸部 X 光檢查和一次的結核菌素測驗 (2) 接觸者第一次結核菌素測驗陽性及胸部 X 光檢查正常者, 則必須再追蹤第 12 個月之胸部 X 光檢查 ( 三 ) 指標個案為單純肺外結核者 : 其接觸者不論年齡於指標個案確診 1 個月內進行第一次胸部 X 光追蹤檢查, 結果如為正常者則第 12 個月不需再進行複查 ( 四 ) 當指標個案被通報為多重抗藥性肺結核 (MDRTB) 個案時, 自被通報 MDRTB 日 1 個月內, 其接觸者應再次完成胸部 X 光檢查, 日後每隔半年進行乙次追蹤檢查, 且持續追蹤 2 年 ( 五 ) 慢性傳染性肺結核個案接觸者, 則每年應進行追蹤複查一次 參 檢查地點 一 結核菌素測驗 : 至各衛生所或慢性病防治所免費檢查及判讀或至有施打結核菌素之醫療院所檢查, 惟有些醫療院所收取前揭測驗之成本與健保之差額, 為減輕個案檢查費用負擔, 建議轉介至各衛生所或慢性病防治所免費檢查及判讀 二 胸部 X 光檢查 : ( 一 ) 持 TB 接觸者就醫轉介單 ( 附件 6-2) 至中央健康保險局之特約醫療院所之胸專, 感專或結核專科門診就醫檢查, 其部分負擔之費用由疾病管制局支付 ( 二 )30 人以上團體, 可連繫疾病管制局該管分局, 協調日程派 X 光巡迴車到校園 ( 職場 ) 檢查 如無法於短期內排定日程或 30 人以下及特殊狀況則由疾病管制局該管分局自行考量是否配合辦理或由地方衛生機關轉介 肆 職場及特定地點接觸者檢查重點 一 導師及學生 ( 含各級學校及補習班, 其餘教職員見二 職場員工部分 ): 指標個案為導師時, 檢查對象為班級學生 ; 指標個案為學生時, 檢查對象為個案之同班同學及該班導師 ( 但不含科任老師 ); 接觸者如為大學生以上或科任老師或社團活動或選修課班級等, 與指標個案於可傳染期間一天內接觸不到 8 小時以上及累計未達 40( 含 ) 小時以上之接觸者不列在第一次接觸者檢查範圍

106 第六章結核病接觸者檢查106 二 職場員工 ( 含幼教老師 褓姆 校園科任老師 職員 志工等 ): 檢查範圍以同辦公室同仁 ( 如指標個案為科任老師, 限同辦公室其他同仁, 不含學生 ) 與指標個案於可傳染期間一天內接觸 8 小時以上或累計達 40( 含 ) 小時以上之接觸者為限 三 搭乘大眾航空器者 : 飛航器之接觸者需進行追踪檢查之對象, 請參考第十一章結核病患飛航管制及處理 其檢查方式及時間等則依本章作業標準辦理 伍 追蹤接觸者檢查應注意事項 一 平時即應執行校園 ( 職場 ) 結核病衛教, 使其學校 ( 職場 ) 可利用健康教育課程或其它教材及活動進行結核病防治教育, 俾利師生 ( 員工 ) 具有正確防治觀念, 採取適當的防治行為 二 管理單位個案管理者發現平日有固定工作場所或教職員生之確診結核病個案時, 應先與個案訪談並衛教, 並藉此了解應執行接觸者檢查範圍, 同時讓個案充分了解同辦公處所同仁 ( 同學 ) 應接受篩檢工作, 另一天內接觸 8 小時以上或累計達 40( 含 ) 小時以上及共同居住之接觸者均需做檢查 再者必須聯絡其單位窗口之校護 ( 或體衛組長 ) 及校長 ( 職場為該公司之負責人或廠護 ), 說明需進行密切接觸者檢查, 如其欲追蹤查明指標個案, 可明確告知依傳染病防治法第十及十二條規定, 保護指標個案隱私, 不得無故洩露個案姓名及病歷相關資料 ( 違反者將處新台幣 9 萬元以上 45 萬元以下罰鍰 ), 並確切保護個案之就業 ( 就學 ) 權 另做接觸者檢查工作之前, 務必先召開團體衛教說明會並發給檢查通知書 ( 附件 ), 使該等人充分了解結核病防治正確觀念, 並了解為結核病患接觸者, 再做檢查工作, 必要時可請 結核病諮詢小組 專家協助處理 三 接觸者有呼吸道症狀或胸部 X 光異常症狀, 請要求接觸者戴口罩並轉介至醫療院所依病情處理, 由醫師根據結核病診治指引照顧病患 四 指摽個案為痰塗片或痰培養陽性或胸部 X 光有空洞者, 接觸者完成結核菌素測試後, 應由合作醫師評估, 如排除 活動性結核病 者, 需進行潛伏結核感染治療 (Treatment of LTBI), 並積極勸導並安排感染接觸者以直接觀察潛伏性結核感染之治療 (DOPT, Directly Observed Prevention Therapy) 之方式進行 五 對接觸者檢查結果正常者, 仍應指導如有咳嗽超過 3 週, 應儘速就醫檢查, 並告知醫師曾有結核病接觸史 六 管理單位個案管理者應追蹤接觸者檢查結果並將接觸者檢查名冊及結果輸入中央傳染病追蹤管理系統, 輸入資料內容應依下列規定辦理 :

107 第六章結核病接觸者檢查107 如於首例指標個案之檢查中另發現新個案, 進而以新個案作為指標個案進行第二波之團體 ( 或家庭 ) 接觸者檢查時 為避免混淆及重複, 於輸入第二波檢查之資料時, 則首例指標個案之接觸者名冊及結果切勿重複輸入, 應輸入新的接觸者名冊及結果 惟如超過一年後之該家庭追蹤則依實際執行狀況, 輸入所有之接觸者檢查名冊及結果 七 個案之接觸者若跨縣市, 則兩縣市亦需合作完成轄區之接觸者檢查作業 如原管理單位惠請另一縣市協助辦理團體接檢, 該縣市篩檢結果提供給原管理單位, 原管理單位鍵入接觸者追蹤執行結果, 其協助辦理接觸者檢查之縣市資料留存, 疾病管制局於年底核算考核成績時, 會將協辦的績效加入該縣市執行績效 八 接觸者經檢查如新發現確診結核病個案時, 除依接觸者檢查辦法進行該新發現確診個案的接觸者外, 應依投石入池方式擴大範圍辦理接觸者檢查 ; 所謂投石入池方式為其接觸者經檢查如新發現確診結核病個案時, 應依接觸者檢查對象規範對新發現個案再調查其接觸者辦理第二波之接觸者檢查, 例如擴大由第一級同房間接觸者 第二級同樓層接觸者 第三級同建築接觸者篩檢範圍級數規定往上提昇一級至同建築接觸者為止 此時, 亦應依結核病例聚集事件定義判斷是否為疑似聚集事件 ; 若是, 則依疑似聚集事件處理 九 若有突發疑似聚集感染或特殊案件, 致 結核病防治工作手冊 之規定無法及時適用時, 可諮詢轄區 結核病診療諮詢小組 專家委員協助, 依委員建議方式辦理並副知疾病管制局該管分局或總局 陸 結核菌素測驗 一 結核菌素簡介 : 結核菌素是萃取自結核菌的蛋白質, 全世界最早採用 OT (old tuberculin), 後來又加以改良成為 PPD (purified protein derivative) 目前廣為各國所使用的結核菌素有 PPD-S 及 PPD RT23 兩種 ; 根據效價比較,PPD RT23 2TU 所引發的反應強度與 PPD-S 5TU 相當, 都是經世界衛生組織認可的標準劑量 ; 自民國 90 年 9 月 1 日起, 台灣由使用 PPD RT23 1TU 改採 2TU 結核菌素測驗係以一定量之結核菌素注入動物或人體之皮內, 察看有無特異之過敏反應現象 ; 人體第一次受到結核菌侵入後, 無論是自然感染或人工感染 ( 卡介苗接種 ), 一般都在 4 至 8 週後, 結核菌素測驗反應由陰性轉為陽性 二 結核菌素測驗之用途 : ( 一 ) 幫助診斷 : 未曾接種過卡介苗, 而結核菌素測驗反應陽性者, 表示曾被結核菌感染過

108 六章結核病接觸者檢查(3) 惡性腫瘍, 重症或急性進行性結核 ( 粟粒性結核, 結核性腦膜第108 ( 二 ) 結核病流行病學調查方法之一, 由結核病感染率之高低, 可瞭解結核病流行的情形 ( 三 ) 作為檢查結核病接觸者方法之一, 篩選已受感染者 ( 四 ) 卡介苗接種後效果之評價 三 結核菌素保管與應用 : ( 一 ) 保管 : 1. 保冷 : 應保存在 2 至 8 之電冰箱內, 於工作進行中, 亦需放置在裝有冰寶或冰塊之保冷罐或保冷杯內 2. 避光 : 不可接受直接光線曝曬 3. 有效時間 : 目前使用之丹麥製 RT23 2TU PPD, 有效期限為製造日起 3 年內 ; 惟一旦開瓶,24 小時後不論是否用完應即銷毀丟棄 ( 二 ) 使用注意事項 : 1. 注射時應使用結核菌素及卡介苗專用的 0.5cc 或 1cc 附 26-28G 針頭塑膠拋棄式空針 2. 取用時應先檢視製造日期及失效日期, 瓶蓋是否嚴密, 有無沈澱或結絲現象 3. 瓶塞以酒精消毒, 應俟酒精乾後始可抽取藥液 4. 以針頭抽取藥液時, 每次儘量刺同一針孔, 注意確實已抽取 0.1cc 藥液 5. 注射部位用酒精消毒時, 應靜待酒精完全乾後再行測驗 6. 注射部位不要揉擦 7. 患慢性疾病如腎臟病, 肝臟病, 氣喘病或先天性心臟病, 應避免在學校測驗 ( 三 ) 禁忌 : 有下列任何一種情況時, 建議不宜作結核菌素測驗 ; 但如經醫師判斷, 認為臨床需要明顯超過副作用發生顧慮者, 得另外考慮 1. 罹患嚴重疾病或急性熱病, 發燒者 2. 全身或局部性皮膚病 ( 皮膚疹 ) 3. 過去作結核菌素測驗時, 測驗部位呈現水泡 壞死等強烈反應 ( 四 ) 影響結核菌素測驗反應結果之因素 : 1. 使用 PPD 之種類 劑量 效價 ( 保存適當否 ) 2. 技術熟練程度, 如注射深淺 判讀方法 判讀經驗 個別差異等 3. 下列受測者個別因素, 會使 PPD 反應減弱 (1) 高齡 (2) 營養不良

109 六章結核病接觸者檢查109 第炎, 重度肺結核 ) (4) 使用藥劑 ( 副腎上腺皮質素, 制癌製劑, 免疫抑制劑 ) 中 病毒感染症 ( 如麻疹,HIV, 流行性感冒感染 ) (5) 麻疹, 德國麻疹, 腮腺炎和水痘疫苗會暫時性抑制結核菌素活性, 建議結核菌素測驗可在接種其他活性減毒疫苗之前施打或同時間施打, 否則應間隔 4-6 週後再施打 四 結核菌素測驗方法 ( 圖 6-1 至 6-4): ( 一 ) 注射部位 : 左前臂掌側中點, 注意避開血管 ( 二 ) 注射方法 : 用皮內注射法, 又稱曼陀氏測驗 (Montoux test), 注射針頭之斜面向上, 與皮膚成一平面刺入, 不可太深, 以免誤判反應結果 ( 三 ) 注射劑量 : 每次注入量為 0.1 cc, 可在注射部位呈現一個 8 mm 直徑的白色隆起, 目前所用丹麥製 PPD 劑量為 0.04 g(mcg) 相當於 2TU 五 結核菌素測驗反應判讀 ( 驗針 ): ( 一 ) 判讀時間 : 注射後 小時 ( 二 ) 判讀方法 : 用右手食指輕摸反應硬結 (induration) 之邊緣, 以公厘 (mm) 尺測量其橫徑 ( 即與前臂長徑垂直方向之長度 ), 並以測量出之反應硬結橫徑為判讀基準 ( 三 ) 判讀結果依下列對象 條件進行判斷 : 1. 國小一年級學童 : 無接種卡介苗紀錄者反應 10mm 者為陽性,<10mm 者為陰性 2. 指標個案之接觸者 : (1) 10mm 者為陽性 ;<10mm 者為陰性 (2) 接觸者如為人類免疫不全病毒感染, 或惡性疾病 ( 惡性腫瘤 ), 或器官移植, 或其他免疫功能不全病患, 5mm 作為陽性 ;< 5mm 者為陰性 ( 四 ) 判讀結果記錄 : 陰性反應用除號 ( ) 表示, 如陰性反應為 4mm 應記為 4 陽性反應用加號(+) 表示, 如陽性反應為 12mm 應記為 +12; 反應硬節上出現小水泡時, 在反應大小後加記 V, 例如陽性反應為 22mm 有水泡則記錄為 +22V; 有大水泡者, 加註 B, 例如陽性反應為 30mm 有大水泡則記錄為 +30B 反應大而有水泡者, 可用消毒空針抽出水液, 再用消毒紗布覆蓋固定之, 以免抓破及受染 (V: vesicle,b: bulla) ( 五 ) 中央傳染病追蹤管理系統之結核菌素檢查結果, 請以數值登載 ( 例如 3 或 5 或 9 或 12 等 ) 六 施測者資格 : 應取得縣市衛生局或疾病管制局之訓練與認證

110 六章結核病接觸者檢查曝露, 是完全不同的 第110 柒 其他相關注意事項 一 指標個案為痰塗片及培養皆為陰性且胸部 X 光無空洞或單純肺外結核者, 其接觸者第一次追蹤檢查結果為正常, 則第 12 個月不需進行複查之原因為何? 答 : 因考量指標個案比較沒有傳染別人之虞, 故只做第一次之接觸者檢查 ( 除非有第二指標個案通報為肺結核病個案 ), 惟如接觸者出現疑似結核病異常症狀, 其他時間仍須隨時進行檢查, 另第一次檢查之目的為 : ( 一 ) 成人接觸者 : 主動發現未診斷之個案 (active case finding) ( 二 ) 兒童接觸者 : 找到可能被共同傳染源曝露之受害者二 指標個案為痰塗片陽性, 或痰培養陽性, 或胸部 X 光有空洞者, 未滿 13 歲接觸者如第一次結核菌素測驗陰性, 於第 3 個月時再做第二次結核菌素測驗之原因為何? 答 : 由於該接觸者當時可能遭受結核菌感染, 尚在空窗期, 其 8-12 周後可能會陽轉, 故於第一次結核菌素測驗之 3 個月後再做第二次之結核菌素測驗 ; 惟接觸者與指標個案停止接觸 ( 或指標個案已開始治療 )3 個月後, 方進行第一次結核菌素測驗, 因該接觸者結核菌素測驗該陽轉已陽轉, 故不需進行第二次結核菌素測驗 三 指標個案為痰塗片陽性, 或痰培養陽性, 或胸部 X 光有空洞者, 惟 isoniazid 抗藥, 其接觸者第一次結核菌素測驗陰性, 胸部 X 光檢查正常, 其 3 個月後仍需做第二次結核菌素測驗? 答 : 仍須進行第二次結核菌素測驗, 惟如結核菌素測驗陽性不需轉介合作醫師評估 LTBI 治療, 但須加強衛教, 告知經評估雖有可能被感染, 因接觸之菌株具抗藥性, 目前的治療效果會不佳, 建議症狀監測, 並告知由於不是完全沒有發病風險, 仍須追蹤第 12 個月胸部 X 光檢查, 期間如出現疑似結核病異常症狀, 應主動戴口罩且立即就醫, 並告知醫師曾有結核病接觸史 四 指標個案痰塗片陰性, 痰培養陽性, 胸部 X 光無空洞, 最後鑑定 NTM 排除診斷, 其接觸者如何檢查? 答 : 指標個案確診 1 個月內其接觸者只需做第一次胸部 X 光檢查即可, 如接觸者年齡未滿 13 歲者, 另再加作結核菌素測驗, 共計二項 五 指標個案本身的傳播力除了細菌學和 X 光片外, 臨床上還會考慮些什麼狀況? 答 :( 一 ) 共同居住且睡在一起和共同居住但根本沒機會碰面說話, 是完全不同的 ( 二 ) 診斷前 3 個月, 或已有症狀但未治療的曝露, 相對於開始治療後的

111 第六章結核病接觸者檢查111 ( 三 ) 指標個案為兒童不論咳嗽能力或帶菌量, 皆較青少年或成人低得多 ( 四 ) 引發咳嗽的治療所造成的曝露也比一般接觸高得多 六 接觸者的易感受性要考慮哪些因素? 答 :( 一 ) 年齡 : 越年幼越容易因感染而發病, 尤其是學齡前之幼童 ( 約為同齡兒童發病機率的 240 倍, 而成人則為同年齡者之 8~ 50 倍 ) ( 二 ) 免疫力 : 可造成免疫低下的狀況 (HIV 感染者 化療中 長期使用免疫抑制劑等 ) 控制不佳的糖尿病 營養不良或塵肺症等 ( 三 ) 卡介苗 : 未接種者易發病 ( 查健兒手冊或看左手上臂疤痕有無 ) 七 有關接觸者經醫師評估後需驗痰如何處理? 答 : 經醫師臨床評估有進行驗痰之需要時, 可循一般健保規定方式處理, 若接觸者為無健保, 需進一步驗痰檢查者, 依循公衛驗痰方式則須先進行結核病通報, 並請在 3 個月內完成確定診斷或排除診斷 八 人體受結核菌感染後要多久時間, 才可以用結核菌素皮膚測驗出來? 答 : 在人體自然感染因難以斷定確實受感染日期, 所以至今並無定論, 從動物實驗方面可供我們參考 其最可靠之結核菌素測驗反應陽轉時間可信為 4 至 8 週 九 受過結核菌感染的人, 結核菌素測驗反應皆呈陽性嗎? 答 : 不一定, 有些人因體質特殊不呈陽性反應 ; 還有結核性腦膜炎及重度結核病患者, 可能暫時失去對結核菌素的反應 ; 有時可能已經受感染但在過敏潛伏期 (preallergic stage), 因此不呈陽性反應 事實上, 這些應屬例外或只是時間關係 十 兒童在接受結核菌素測驗時, 有暈倒的例子, 是什麼原因? 答 : 結核菌素反應是一種遲緩反應, 應不致發生這種現象 此等立即反應有兩種, 一是過敏反應 (anaphylaxis), 一種為特異性反應 (idiosyncrasy) 若偶而有此等情形發生, 應立即使其平躺, 解鬆衣扣, 應察看兒童的瞳孔的大小, 皮膚是否蒼白或潮紅 呼吸 脈搏狀況等, 也可以問問過去有否類似事情的發生 十一 結核菌素各級不同的反應所代表的意義怎樣? 是否有顯著的區別? 答 : 依據研究觀察的結果, 結核菌素反應結果時不應只分 陽性, 陰性, 直徑大小同樣重要, 陽性 陰性只是一個劃分, 各地區有不同的規定 結核菌素反應是屬於一種生物反應現象, 同一群生物對於某一刺激所生的反應屬於 生物的自然變異 對結核菌素作集體觀察時, 在正確的操作下它的反應大小及各大小不同反應的人數, 百分比分析下來可得一種所謂 正常曲線 (normal curve)

112 六章結核病接觸者檢查答 : 並無嚴重損害, 可馬上用清水沖洗 第112 如上圖左, 最大部分人數應該是集中在他的平均值上, 就是曲線的最高點, 在此一點上的反應大小應該是各組反應大小人數中最多的一組, 然後比他的反應大的小的逐步向兩側推移, 最後, 最小的反應與最大的反應人數佔得最少 這是生物的正常變異反應 問題是在一組人群若用結核菌素來作測驗觀察, 他們會有兩大類 : 一組是未受結核菌感染的 ; 另一組是已受結核菌感染的 這樣觀察的結果就如上圖右 在兩個曲線的交點上並不分明, 在第一曲線中有第二曲線, 在第二曲線中有第一曲線 也就是說在這一段之中有真的假的 感染 與 未感染 這種現象是無法避免的, 必須謹慎選擇陽性判定值, 以便兼顧 敏感度(sensitivity) 及 特定度(specificity) 十二 結核病人的接觸者, 未滿 13 歲兒童已接種過卡介苗, 是否需作結核菌素測驗? 陰性反應需要再接種卡介苗嗎? 答 : 未滿 13 歲接觸者無論是否接種過卡介苗, 可在衛生所作結核菌素測驗及判讀, 再轉介至潛伏結核感染之治療合作醫師做胸部 X 光檢查, 由合作醫師做診斷並解釋是否納入潛伏結核感染之治療, 如第一次結核菌素測驗陰性合作醫師確定開始治療, 則第 3 個月後再做第二次結核菌素測驗, 如為陰性則停止治療, 且若先前未曾接種卡介苗, 於此時接種一劑卡介苗, 若結核菌素測驗陽性, 則繼續完成 9 個月之療程 另, 如剛出生之新生兒, 由於免疫力較差, 易於短期內發病, 不論結核菌素測驗是否陽性, 皆應即時開始並完成 9 個月之預防性治療, 以避免嚴重結核病的發生 其 3 個月大之後的結核菌素測驗為陰性, 則在 9 個完整治療後, 若先前未曾接種卡介苗必須注射一劑卡介苗, 若結核菌素測驗為陽性, 則完成治療後, 不必接種卡介苗 十三 注射結核菌素時, 不小心致使疫苗外射, 射入眼睛中, 該怎麼辦?

113 未滿 13 歲再次完成第 二次Ｘ-ray 備註 第二次 TST 陰性及指標 個案確診即已按規服藥 則此 次不需做Ｘ-ray 第 12 個月 指標個案被通報為多重抗藥性肺結核 MDRTB 個案 自被通報 MDRTB 日 1 個月內 其接觸者應再次完成胸部 X 光檢查 日後每 隔半年進行乙次追蹤檢查 且持續追蹤 2 年 指標個案為慢性傳染性肺結核個案 其接觸者每年應進行追蹤胸部 X 光檢查 接觸者如為孕婦 若可取得痰檢體 應先行查痰 如有咳嗽症狀者 由臨床醫師視情況決定是否安排胸部 X 光檢查 備註 一 上揭表格內容說明: 代表須執行 ㄨ代表不須執行 惟備註為特殊情況務必注意 二 所有接觸者均進行胸部 X 光檢查 惟半年內曾照胸部 X 光 並能提出正常證明者 可不必再做第一次檢查 但如出現 疑似異常症狀 仍需隨時進行檢查 ㄨ ㄨ ㄨ ㄨ 備註:第 1 次 TST 陽性及胸部 X 光正常者 則此次需再做Ｘ -ray ㄨ ㄨ 未滿 13 歲第一次 TST 陰性者 三個月後應做 第二次 TST 13 歲 含 以上再次 完成第二次Ｘ-ray 備註 僅需做Ｘ-ray 第 3 個月 備註 僅需做一次 TST 痰塗片或痰培養陽性或胸部 X 光有空洞 未滿 13 歲完成Ｘ-ray 及 TST 確診 1 個月內 13 歲 含 以上完成 Ｘ-ray 接觸者檢查時間/年齡/ 項目 指標個案狀況 痰塗片及培養皆陰性且胸部 X 光 單純肺外 無空洞 結核病接觸者檢查時間及方式 於指標個案確診後 1 個月內 完成結核病接觸者之基本資料調查及檢查 附件6-1 第六章 結核病接觸者檢查 113

114 第六章 結核病接觸者檢查 附件6-2 編號 年 月 流水號 TB 接觸者就醫轉介單 請協助事項 接觸者檢查 胸部 X 光檢查 結核菌素檢查 潛伏結核感染治療評估 一 接觸者基本資料 姓名 身分證字號 出生 年 月 日住址 縣市 鄉鎮市區 性別 男 女 卡介苗疤痕 有疤 無疤 第一次結核菌素檢查 年 月 日 結果 m m 第二次結核菌素檢查 年 月 日 結果 m m 二 指標個案基本資料 採檢日期 痰塗片 痰培養 第一套 年 月 日 陰性 陽性 已驗未出 陰性 陽性 已驗未出 第二套 年 月 日 陰性 陽性 已驗未出 陰性 陽性 已驗未出 第三套 年 月 日 陰性 陽性 已驗未出 陰性 陽性 已驗未出 胸部 X 光檢查結果 年 月 日 有空洞 無空洞 單純肺外 是 否 抗結核藥物 已用 年 月 日 未用 INH 抗藥 是 否 未知 以上資料衛生所個案管理人員務必填寫 勾選 =================================================== 三 醫院檢查結果 1 結核菌素檢查日期 年 月 日 結果 m m 2 胸部 X 光檢查檢查結果 檢查日期 年 月 日 正常 疑似肺結核 無空洞 有空洞 其他異常 註 接觸者檢查結果建議 1.繼續追蹤 2.TB 治療 3.其他建議 潛伏結核感染治療評估建議 1.需進行潛伏結核感染之治療 Treatment of LTBI 2.需進行預防性投藥 (prophylaxis), 並於三個月完成結核菌素檢查 3.暫不需進行治療 4.其他建議 醫院名稱 回覆醫師簽章 連絡電話 開立單位 縣 衛生所 年 連絡人 連絡電話 月 日 備註 一 所有接觸者均進行胸部Ｘ光檢查 二 未滿 13 歲接觸者 指標個案如為單純肺外只需做胸部 X 光檢查 指標個案為肺內結核 除了胸 部 X 光檢查外 另再加作結核菌素測驗 共計二項 第 12 個月再進行追蹤者 不需做 TST 三 如檢查結果正常 但卻出現異常呼吸道症狀或咳嗽超過 3 週 仍應儘速就醫檢查 並告知接觸史 行政院衛生署疾病管制局關心您 114

115 第六章 結核病接觸者檢查 附件6-3 結核病接觸者檢查通知書(未滿 13 歲適用) 敬啟者您好 據調查 貴子弟曾與結核病病人接觸 依據傳染病防治法第四十八條規定 對於曾 與傳染病病人接觸或疑似被傳染者 應進行相關規定檢查 壹 檢查方式 一 指標個案為單純肺外 其接觸者只需做胸部 X 光檢查 二 指標個案為肺內結核 除了胸部 X 光檢查外 另再加作結核菌素檢查 共計二項 貳 結核病及相關檢查 一 結核病 結核病主要是因吸入含結核菌的飛沫所引起的傳染病 早期症狀不明顯 常見 咳嗽 特別是三週以上 發燒 食慾不振 體重減輕 倦怠 夜間盜汗 胸痛等 症狀 有些人是因為體檢才被發現 更多人初期被當作一般感冒治療 最常見的傳 染對象是同住一屋或親近的密切接觸者 一般人受到感染後一生中約有 10%機會發病 距離受感染的時間愈近 發病機 會愈大 離感染時間愈遠則發病機會愈小 如年紀很小就受到感染 累積下來的一 生發病風險大於 10% 而且有終生發病的可能性 我們建議 如果咳嗽超過三個禮 拜 可向專科醫師求診 並告知醫師自己是結核病人的接觸者 俾及早診斷治療 二 結核菌素測驗 衛生所個案管理人員將在孩子左前手臂內側做結核菌素測試 針孔極小無須敷 藥或掩蓋 接種後可一般生活 衛生所地段管理人員將於 48 至 72 小時間至學校記 錄測試的反應 因結核菌素測試發生過敏性休克的可能性微乎其微 少數人在接種 部位會產生輕微紅腫或潰瘍的情形 這種反應通常不需治療 只要保持清潔乾燥即 可 極少數的人在接種後產生皮疹或搔癢 紅腫 起水泡 脫皮或者皮膚鬆弛情形 若有很強的反應 (代表感染的可能性極高) 結疤的可能性會增加 三 胸部 x 光檢查 可由所屬衛生單位開立 TB 接觸者就醫轉介單至中央健康保險局之特約醫療院 所向專科醫師門診就醫檢查 如為團體部份將協調日程派Ｘ光巡迴車檢查 參 後續追蹤 一 衛生所個案管理人員 會先確認擬納入潛伏結核感染治療之接觸者 將轉介至潛伏 結核感染之治療合作醫師 評估是否接受為期9個月的潛伏結核感染之治療 二 醫師會給孩子身體健康檢查後 根據孩子的年齡 接觸的風險 結核菌素 測驗判讀的大小與胸部Ｘ光檢查 綜合研判孩子是否為潛伏結核感染 三 經醫師評估需治療者 地方衛生單位會提供 關懷員 每日親自送藥關懷 的服務 配合孩子的作息 協助達到每日服藥不忘記 安全地完成治療 以發揮潛伏結核感染治療最大效益 四 無症狀的結核感染者與結核病發並不同 對於周遭的正常人是沒有傳染力的 故對 篩檢出無症狀的感染者無需驚慌 只要配合檢查及適當治療 即可以高達90%以上 避免發病的成功率 五 胸部Ｘ光檢查異常者 若有發病的懷疑 醫師會進一步安排細菌的檢查並提供追蹤 治療服務 回條 已詳閱本通知書 學生姓名: 班級: 年 班 家長簽章 115

116 第六章 結核病接觸者檢查 附件6-4 結核病接觸者檢查通知書(13 歲(含)以上適用) 敬啟者您好 據調查 台端曾與結核病病人接觸 依據傳染病防治法第四十八條規定 對 於曾與傳染病病人接觸或疑似被傳染者 應進行相關規定檢查 壹 檢查方式 胸部Ｘ光檢查 貳 相關檢查及衛教 一 結核病 結核病主要是因吸入含結核菌的飛沫所引起的傳染病 早期症狀不明 顯 常見咳嗽 特別是三週以上 發燒 食慾不振 體重減輕 倦怠 夜間 盜汗 胸痛等症狀 有些人是因為體檢才被發現 更多人初期被當作一般感 冒治療 最常見的傳染對象是同住一屋或親近的密切接觸者 一般人受到感染後一生中約有 10%機會發病 距離受感染的時間愈近 發 病機會愈大 離感染時間愈遠則發病機會愈小 如年紀很小就受到感染 累 積下來的一生發病風險大於 10% 而且有終生發病的可能性 二 衛教 請接受衛生局(所)或醫師的安排進行必要的檢查 其檢查方式可由所屬 衛生單位開立 TB 接觸者就醫轉介單至中央健康保險局之特約醫療院所向專科 醫師門診就醫檢查 如為團體部份將協調日程派Ｘ光巡迴車檢查 如檢查結果正常 往後仍要進行 自我症狀監測 若出現異常呼吸道 症狀或咳嗽超過 3 週 應儘速就醫向專科醫師求診 就醫時要提醒醫師 我 曾經接觸過結核病人 俾及早診斷治療 並養成健康的生活習慣 維持較佳 的免疫力 使結核菌沒有可乘之機 參 後續追蹤 胸部Ｘ光檢查異常者 若有發病的懷疑 醫師會進一步安排細菌 的檢查並提供追蹤治療服務 回條 已詳閱本通知書 116 簽章

117 附件 6-5 第六章結核病接觸者檢查117

118 第六章結核病接觸者檢查118 附件 6-6

119 第七章特定職業 身分個案防治重點 2002 年 8 月 1 日研訂 2009 年 4 月 28 日第 3 次修訂 119

120 七章特定職業 身分個案防治重點觸者檢查請參考第四章及第六章之相關規定辦理 第120 壹 醫院工作人員 健康照護人員較易得到結核菌感染並進而發展成為結核病的現象, 不僅侷限於醫師或護理人員, 其他如技術員 醫檢師 緊急醫療救護人員 實習生 醫師助理 志工 負責飲食 內務整理 維修 院內行政人員等, 也會因為頻繁與病人直接接觸 在醫院內較長的工作時間 與未被診斷出來或未接受治療的結核病人接觸 院內感控措施不良 或者因為進行可能會誘導咳嗽的措施等, 都有比較高的危險性得到結核菌感染, 因此需要加強防治和保護 一 醫院職責 : ( 一 ) 設定有結核病的診治機制 : 1. 訂定出醫院診斷發現結核病個案的標準作業流程 2. 常規執行每一位住院病人入住院前胸部 X 光檢查 3. 規範在任何科別之門診病人的問診中, 均加入結核病人接觸史及疑似症狀的問診 4. 有診治結核病人之醫院應成立 結核病委員會, 負責審核院內開出之抗結核藥物處方, 且定期召開病例治療現況討論會 ( 二 ) 訂定住院病人咳嗽監測機制及作業流程, 對於不明原因咳嗽 5 天以上之病患進行追蹤列管 ( 三 ) 通報或列管結核病個案達 100( 含 ) 案, 醫療院所應設置專任結核病個案管理專員 1 人, 並依管理個案數增加比率增設個案管理人數 ( 四 ) 醫院收治未知的痰抹片陽性肺結核病人, 於隔離前, 對其他病人及健康照護人員造成之未經防護意外暴露時 : 1. 訂有完整之意外暴露者追蹤機制, 並將密切接觸者 ( 符合第六章接觸者檢查之對象者 ) 資料主動告知地方衛生主管機關 2. 意外暴露者之身分為同一病室病患, 醫院應追蹤列管至少 3 個月 3. 意外暴露者之身分為醫院工作者, 應至少進行胸部 X 光檢查, 並列管追蹤 2 年 ( 五 ) 應安排每一位醫院工作人員於開始工作前接受職前胸部 X 光檢查, 以排除結核病可能性 ; 之後工作人員健康管理視同醫院感染管制每年至少應做一次胸部 X 光檢查 另可考慮依 結核病院內感染控制指引 於職前接受結核菌素檢查, 檢查結果為陰性者, 每年健檢時亦加作結核菌素檢查, 俟有疑似院內聚集感染事件時, 可作為加強接觸者追蹤及潛伏結核感染治療之參考 二 衛生局所職責 : ( 一 ) 個案管理者發現通報個案身分為醫院工作者時, 其個案管理原則及接

121 第七章特定職業 身分個案防治重點121 ( 二 )3 天內完成醫院之疫情調查審查, 避免未診斷之感染源持續於該醫院內傳播 貳 軍人 ( 含單位工作者 ) 一 管理單位個案管理者發現新登記確診個案為每日通勤軍人時, 其家庭接觸者檢查請參考第六章之相關規定辦理 二 管理單位個案管理者發現新記登確診個案為宿營軍人時 ( 部分宿營 部分通勤者, 以最常住宿地為準 ), 應辦理同寢室接觸者檢查 : ( 一 ) 管理單位個案管理者應陳報衛生局, 由衛生局通知服役 ( 務 ) 單位安排接觸者檢查 ( 二 ) 個案管理單位與任服役 ( 務 ) 單位屬不同縣市時, 由管理縣市衛生局通知服役 ( 務 ) 單位所屬縣市衛生局處理 ( 三 ) 檢查方式為胸部 Ⅹ 光檢查, 請軍方自行安排檢查 三 新發現軍人個案如確診, 另需通知服役 ( 務 ) 單位比照學校 職場員工之方式辦理除同寢室外其他接觸者檢查 參 矯正機關 ( 含監獄 看守所 少年輔育院 觀護所 技能訓練所 ) 一 矯正機關對新入監受刑人之處理 : ( 一 ) 將世界衛生組織建議之篩檢內容併入矯正機關新入監之健康檢查表 ( 或體檢表 ) 進行結核病篩檢 篩檢內容包括 : 1. 結核症狀篩檢 (1) 咳嗽超過兩週 若有此症狀計 2 分, 無則 0 分 (2) 有痰 若有此症狀計 2 分, 無則 0 分 (3) 過去三個月有體重減輕情況 若有此情況計 1 分, 無則 0 分 (4) 最近食慾不振 若有此情況計 1 分, 無則 0 分 (5) 胸痛或肋間痛 若有此症狀計 1 分, 無則 0 分 2. BMI 值計算 : BMI = 體重 ( 公斤 ) / 身高 2 ( 公尺 2 ) 若新進收容人之結核症狀篩檢分數大於等於 5 分, 或 BMI 值小於 20, 應 : 1. 立即提供外科手術口罩給收容人, 要求其正確戴上口罩並儘可能分開監禁, 直到排除活動性結核病為止 2. 應瞭解收容人過去是否有任何結核病相關治療紀錄, 並儘速安排就醫, 由醫師評估及檢查 ; 如醫療資源不足, 尚未做胸部 X 光檢查前, 可先行取痰檢體送驗

122 七章特定職業 身分個案防治重點四 除例行篩檢外, 院民中如發現確診個案, 另院方需比照接觸者檢查及醫第122 ( 二 ) 原則上每個月一次 ( 視收容人流動性而定 ) 安排新進收容人篩檢 如該單位缺乏檢查設備, 應接受衛生局安排, 由疾病管制局該管分局以 X 光巡迴車至該單位進行檢查 ( 三 ) 建立收容人之健康資料紀錄小卡, 內容包括入監篩檢資料及每次 X 光篩檢之日期結果 ( 四 ) 衛生局所經由個案管理追踪訪視個案時知悉或疾病管制局中央傳染病追蹤管理系統通知個案入監訊息, 原個案管理單位應於一個工作天內聯絡矯正機關個案目前的疾病情況與治療進度 期藉由雙向之聯繫, 加強對結核病個案之管理 二 已在監者之處理 : ( 一 ) 矯正機關之戒護人員或衛生科人員對收容人進行 咳嗽監測, 若發現有咳嗽或呼吸道症狀者即提供外科手術口罩, 並提供個人衛生相關衛教 ; 若出現不明原因之咳嗽持續 3 週以上者, 即應安排就醫 ( 二 ) 疑似結核病之收容人應儘速完成胸部 X 光篩檢及 3 套驗痰, 確定兩者皆陰性才不需配戴口罩 若為痰抹片陽性者, 應儘可能在 24 小時內開始給予治療藥物, 避免進一步的傳播 ; 若為痰抹片陰性但醫師判斷應開始治療者, 則於服藥前兩週配戴外科手術口罩, 不需隔離 ( 三 ) 每年一次全部收容人篩檢 如該單位缺乏檢查設備, 應接受衛生局安排, 由疾病管制局該管分局以 X 光巡迴車至該單位進行檢查 ( 四 ) 除例行篩檢外, 矯正機關收容人中如有新發現結核病確診個案其接觸者檢查, 衛生局所請參考第六章相關規定辦理 ( 五 ) 如個案為確診結核病個案, 提供標準之持續治療及直接觀察治療 三 累進處遇二級以上 ( 假釋人 ) 或即將出監者 : 為提供結核病之收容人可尋求資源持續完成治療, 由矯正機關通知所在地之衛生局派員入監為收容人進行 出獄準備服務, 需執行之準備服務內容如附件 7-1 肆 安養院 教養院 精神病院院民 一 安養院 教養院 精神病院應於住民入住時及每年安排胸部 X 光檢查並保存其資料 如有咳嗽超過 3 週, 應給予入住民戴口罩並儘速安排就醫檢查 二 如該院缺乏檢查設備, 應安排住民至醫院進行檢查, 員工健康管理視同醫院感染管制, 每年至少應做一次胸部 X 光檢查 三 檢查後如發現痰塗片陽性結核病個案, 應轉呼吸道隔離病房治療, 或採適當隔離措施

123 第七章特定職業 身分個案防治重點123 院感染管制相關規定辦理 伍 外勞 一 加強外籍勞工結核病之主動篩檢工作 ( 一 ) 依據現行 受聘僱外國人健康檢查管理辦法 規定, 外籍勞工於入國後 3 日內 入國工作滿 6 個月 18 個月及 30 個月之日前後 30 日內需至指定醫院辦理健康檢查 ( 含胸部 X 光肺結核檢查 ) 外籍勞工如經指定醫院診斷為不合格或因故無法確認診斷時, 由指定醫院通知雇主, 偕同外籍勞工攜帶體檢報告 胸部 X 光片及前次體檢之胸部 X 光片, 至確認機構複驗 ( 二 ) 外籍勞工入國後 3 日內之健康檢查報告, 送勞工委員會申辦聘僱許可 ; 外籍勞工如為健檢不合格, 無法取得聘僱許可者, 由雇主負責遣返 外籍勞工入國工作滿 6 個月 18 個月及 30 個月之健康檢查報告, 送各縣市衛生局辦理健檢核備 ; 對於健檢不合格者, 衛生局核發不予核備函, 並副知勞工委員會, 據以廢止聘僱許可, 雇主應即令其出國 ( 三 ) 為提昇外勞健檢醫院胸部 X 光檢查品質, 要求健檢醫院建立標準作業程序, 疾病管制局該管分局不定期進行品質查核 二 強化外勞因症就診與確診作業 ( 一 ) 外籍勞工因症就醫, 如通報肺結核, 經確診為活動性肺結核, 依據行政院衛生署署授疾字第 號公告, 外籍勞工受聘僱期間, 罹患肺結核, 須廢止聘僱許可 ( 二 ) 外籍勞工結核病管理中之活動性肺結核係包含 : 1. 痰液塗抹片抗酸菌染色陽性 ; 或 2. 胸部 X 光顯示疑似結核病之浸潤病灶 ; 或 3. 系列胸部 X 光顯示結核病灶發生變動 ( 活動性病灶 ); 或 4. 病史 臨床症狀或理學檢查支持肺結核之診斷 ; 或安排之痰液結核菌培養, 報告為陽性,( 無法於 14 日個工作日得知, 但可為事後排除診斷之依據 ) 但不包括肺外結核 ( 三 ) 衛生局將外籍勞工罹患肺結核之事實函知勞工委員會 ( 附件 7-2), 該會依據 就業服務法 第 73 條第 4 款規定, 廢止其聘僱許可 雇主再依 就業服務法 第 74 條第 1 項規定, 應即令其出國 ( 四 ) 如有未確診之爭議個案, 得提報疾病管制局該管分局結核病診療諮詢小組或由衛生局聯繫診療醫師 ( 院 ) 取得病歷等資料送諮詢委員討論

124 七章特定職業 身分個案防治重點措施請參照矯正機關, 二 已在監者之處理進行 第124 三 落實外籍勞工結核病個案管理工作 ( 一 ) 外籍勞工如健康檢查不合格或於受聘僱期間經診斷罹患肺結核, 各縣市衛生局應函知勞工委員會, 依就業服務法第 73 條第 4 款規定廢止其聘僱許可, 以利後續遣返作業 ( 二 ) 針對疾病管制局中央傳染病追蹤管理系統之外籍勞工個案, 各縣市衛生局應列管追蹤其正確居留證號碼 護照號碼及確實身分, 掌握個案狀況 ; 對於未確診個案, 應追查其確診結果, 建立個案管理異動 遣返等作業機制管理 ; 疾病管制局將不定期監控稽核 ( 三 ) 痰抹片或培養陽性個案應先予 DOT 投藥 14 天後, 立予遣送出境 ( 四 ) 結核病承辦人如發現結核病外籍勞工失聯, 應發函通知內政部入出國及移民署各縣市服務站, 請該服務站於資訊系統 外僑居留檔 註記該外籍勞工 曾為結核病個案, 查獲時請通知當地衛生局 ( 五 ) 內政部入出國及移民署外國人大型收容所, 應定期為收容人安排胸部 X 光檢查及執行入所咳嗽篩檢問卷調查表 ; 如所內有新發現結核病確診個案, 所方應安排接觸者胸部 X 光檢查 其接觸者檢查及感染控制

125 七章特定職業 身分個案防治重點125 附件 7-1 第結核病個案出獄前準備 正常 無空洞 有空洞其他其他 : 管理單位 ( 衛生所 ): 縣 ( 市 ) 鄉 ( 鎮 ) 負責人 : TEL 聯絡地址 : 聯絡電話或聯絡人 : 衛教日期 : 衛教者簽名 : 個案簽名 : 姓名 : 身分證號 : 預定出獄日 : 通報日 : 驗痰日期 : 陰性 陽性 X 光日期 : 開始治療日 : 預定停止治療日 : 目前服用處方 : INH RMP RFT RFN PZA EMB 衛教內容 : 繼續服藥及複查之重要性 藥物副作用 居家環境 告訴會有衛生所人員居家訪視 提供就醫醫院 ( 發給 TB 就診手冊 ) 提供出獄後諮詢及後續照顧單位 :

126 七章特定職業 身分個案防治重點副本 : 君 行政院衛生署疾病管制局第126 附件 7-2 受文者 : 行政院勞委會等 衛生局函 發文日期 : 中華民國 年 月 日發文字號 : 速別 : 密等及解密條件或保密期限 : 密 ( 附件抽存後解密 ) 附件 : 個案通報乙份 地址 : 承辦人 : 電話 : 傳真 : 電子信箱 : 主旨 : 有關雇主 君聘僱之印尼籍外籍勞工 ( 護照號 : 說明 :, 居留證號 : ), 其健康檢查經確認為肺 結核, 敬請貴會依法廢止其聘僱許可, 請查照 一 依據就業服務法第 73 條第 4 款規定, 雇主聘僱之外國人罹患 中央主管機關指定之傳染病, 廢止其聘僱許可 二 查該外籍勞工於 年 月 日經 醫院胸部 X 光 ( 結果為異常 但無空洞 ) 及痰塗片 ( 結果為陽性 ) 檢查結 果確認為肺結核, 該院予以抗結核用藥治療 三 檢附 君醫院通報資料影本乙份 正本 : 行政院勞工委員會

127 第八章結核菌實驗室檢查 2002 年 8 月 1 日研訂 2008 年 8 月 12 日第 2 次修訂 127

128 八章結核菌實驗室檢查為採得理想的痰檢體, 應指導受檢者於取痰前前應先以開水漱口, 以減第128 壹 前言 結核病的病原體是結核菌, 因此, 經由驗痰發現結核菌, 才是肺結核最重要的診斷依據 痰裡有結核菌的病人, 因為具有傳染性, 也是結核病防治的重點對象 在任何社區要預防結核病菌的散播, 應該先找出痰裡有結核菌的病人, 儘速施以有效的治療, 使病人不再具傳染性, 就是防治結核病最有效的途徑 驗痰不僅在結核病的診斷上不可或缺, 對評估治療效果也同樣重要 痰陽性的病人經過治療轉為陰性, 表示治療正確, 效果良好 ; 治療期中定期驗痰, 可以嚴密監控病情的進展, 決定後續治療方針 痰細菌學檢查一般採用塗片抗酸菌染色及結核菌培養兩種方式, 痰塗片可偵測出痰中細菌量大的病人 ; 至於痰中細菌量小的病患, 即痰塗片陰性者, 可藉由痰培養發現細菌 經過研究顯示, 同樣是培養陽性的病患, 塗片陽性者的傳染性是塗片陰性者二倍以上 ; 而同樣是塗片陰性, 培養陽性者的傳染性只比培養陰性者增加少許且不具統計學意義, 所以痰塗片陽性的病人, 傳染性最高, 是最優先治療管理的對象 過去台灣肺結核診斷追蹤之重心過度偏向胸部 X 光檢查, 結核菌檢驗硬體設施及專業人員匱乏, 且缺乏良好的轉檢管道 為了方便病人驗痰, 使結核病的診斷 治療能回歸細菌學的依據, 疾病管制局已於民國 90 年起逐步建構了結核菌合約實驗室, 希望經由基層工作同仁及合約實驗室共同努力, 提高結核菌檢驗的普及率及結核病診斷之正確性, 並於民國 95 年 5 月起開始推動 結核病檢體全面黏貼條碼暨送驗系統整併至傳染病通報系統二期 Web 版專案, 增加資料管理的時效與便利性, 以達到資料整合的功能 合約實驗室的建構, 是希望藉由醫療院所與合約實驗室簽約, 由合約實驗室提供快速及良好的結核菌檢驗品質, 包括痰塗片 培養 鑑定及藥物感受性試驗等完整的檢驗, 以協助醫師診斷及治療成效評估 其他如不透過合約實驗室檢驗之醫療院所, 依據 2008 年 7 月通過之 傳染病檢驗及檢驗機構管理辦法, 實驗室須經本局認可, 方能執行結核菌檢驗 期經由管理辦法和合約實驗室雙管齊下的措施, 促進提昇結核菌檢驗的品質和檢驗網絡, 提供有效率 有品質的結核病實驗診斷 貳 注意事項 一 如何採集理想之痰檢體 :

129 第八章結核菌實驗室檢查129 少口內的食物殘渣 漱口液 藥物等物質污染檢體或抑制結核菌的生長 同時於咳痰時, 應用力咳出肺部深處的痰, 而不是咳出唾液或喉頭分泌物 如果個案咳痰困難, 可以請個案利用吸入溫暖的霧化高張性食鹽水 (5%~10%), 以刺激肺部, 誘導個案咳嗽及產生薄 水樣的檢體 如果是經由導痰的方式採得的檢體呈水樣, 應於檢體容器外予以標示註明本件係 導痰檢體 如以導痰方式取痰, 工作人員須做好保護措施 ( 如配戴 N95 口罩並保持周圍空氣流通 ) 二 合約實驗室驗痰對象 : ( 一 ) 健保身分, 依一般健保方式給付 ( 二 ) 使用公務預算驗痰者如 : 1. 無健保身分 : 需為通報個案 2. 公衛驗痰 : 衛生所送驗之初次診斷檢驗包括疑似病人如 X 光巡檢之疑似個案及為監測醫療過程中治療成效之參加都治之個案 3. 聚集感染事件 ( 請參見第十二章疑似結核病聚集事件處理 ) 三 合約實驗室驗痰方式 : ( 一 ) 送驗通報與經費核銷 : 1. 健保個案 : 就診及採檢於衛生所及一般醫療院所與合約實驗室簽有合約者, 由送驗單位登錄結核病代檢網填寫送驗單, 並向健保局申報相關檢驗費用後, 依健保局支付標準與合約實驗室結算 2. 無健保個案 : 就診及採檢於衛生所及一般醫療院所與合約實驗室簽有合約者, 由送驗單位登錄結核病代檢網填寫送驗單, 並循一般健保方式申報相關檢驗費用後 ( 案件分類代碼為 C4), 依健保局支付標準與合約實驗室結算 3. 公衛驗痰 : 個案僅限由 衛生所 採檢送驗, 並登錄結核病代檢網填寫送驗單, 於健保卡序號欄位內鍵入 CDC, 無須刷健保卡 相關檢驗費用由合約實驗室檢附檢驗報告清單 領據等相關資料逕向衛生所所屬之縣市衛生局申報, 經審核無誤後, 費用由各縣市衛生局都治計畫項下支應, 已循都治計畫申報費用不得向健保局重複申報 4. 疑似聚集感染個案檢體及檢驗補助費用 : 合約實驗室檢附擷取自傳染病通報系統之檢驗報告清單 領據等, 依

130 八章結核菌實驗室檢查規定時程監控個案驗痰情形, 以個案驗痰率為重點查核指標 第130 合約期程向疾病管制局申報費用 ( 二 ) 檢驗項目 : 目前合約實驗室執行之常規性檢驗項目計有四項 : 1. 塗片抗酸菌染色檢查 (13006C) 2. 結核菌培養檢查 (13012C) 3. 鑑定 (13013C) 4. 藥物感受性試驗 (13015C) 先由送驗單位於送驗單欄位勾選上述前兩項檢驗項目, 實驗室於培養陽性後執行菌種鑑定, 初次鑑定為結核分枝桿菌需執行藥物感受性試驗 治療期間之藥物感受性試驗執行由診治醫師評估 ( 三 ) 報告回覆 : 1. 塗片陽性檢驗結果應於收取檢體後 24 小時內回報或書面傳真予送驗單位, 並完成結核病代檢網檢驗報告登錄 2. 培養檢驗結果及報告登錄應於收件後 8 週內完成 3. 鑑定檢驗結果及報告登錄應於陽性培養報告日或菌株收件日起 21 天內完成 4. 藥物感受性試驗結果及報告登錄應於菌株經鑑定試驗為結核分枝桿菌日起 28 天內完成 ( 四 ) 合約實驗室品質管理 : 1. 需參加疾病管制局全國結核菌實驗室品管計畫, 接受能力試驗測試及實驗室品管和安全實地查核 2. 檢驗操作人員 ( 以專職人員為佳 ), 須參加疾病管制局辦理之檢驗人員訓練及通過能力測試 3. 定期將陽性菌株併同檢體清冊寄回疾病管制局 4. 送驗時效 檢驗品質及安全等缺失, 經疾病管制局專家會議要求即須依限期及建議改善 ; 若否, 得終止代檢之合約關係 四 相關單位職責 : ( 一 ) 縣市衛生局 : 1. 向轄區衛生所 ( 含醫療院所 ) 廣為宣導合約實驗室服務, 並協助轄區醫療院所取得實驗室認可, 如無認可, 協調送至合約實驗室檢驗 2. 鼓勵利用檢體運送系統為其結核病人驗痰, 並落實檢體 24 小時送達之目標 3. 督導轄區衛生所 ( 含醫療院所 ) 隨時掌握結核病個案管理狀況, 並落實 web 版傳染病個案通報系統結核病送驗檢體資料建置與全面粘貼條碼工作, 利用疾病管制局結核病通報查詢系統所提供之報表功能, 依

131 八章結核菌實驗室檢查131 第4. 督導轄區有執行結核菌檢驗之非代檢醫療院所, 凡檢出多重抗藥性結核菌株, 需轉送疾病管制局昆陽實驗室進行確認 ( 請參見第十三章多重抗藥性結核病照護 ) ( 二 ) 衛生所 : 1. 醫師診療個案後, 填寫檢驗單, 核實向健保局申請健保及無健保個案相關費用, 與合約實驗室結算 檢體收送時間由各衛生所與合約實驗室商訂, 每週至少收 送檢體兩次以上 為了符合實際需要, 則可依收檢件數調整收檢頻率 ; 件數多的送檢單位則增加頻率, 件數少的則減少收檢頻率 收痰方式可由個案於就診時當場提供, 或由個案管理者至個案住處取痰, 或請個案 ( 家屬 ) 於約定時間送痰至衛生所 2. 在檢驗單註明送檢個案過去有無接受結核藥物治療 及此次治療時間是否超過兩週等資料, 將檢體以符合國際生物安全標準之容器快遞運交合約實驗室檢驗 3. 收到合約實驗室之檢查結果時, 依檢驗結果做必要之個案管理處置 ( 三 ) 合約實驗室 : 1. 定期提供檢驗結果統計資料給疾病管制局 2. 參加疾病管制局定期召開之結核菌合約實驗室會議 3. 將檢驗結果登錄 web 版結核病代檢網 4. 凡檢驗出多重抗藥性結核菌 (INH RMP 抗藥 ), 合約實驗室需將原始菌株寄送疾病管制局昆陽實驗室進行確認, 再由疾病管制局實驗室視檢驗結果逕送二線藥敏試驗之合約實驗室檢驗 5. 將各衛生所運送檢體之陽性率 污染率及痰液品質不良率製作報表, 回饋衛生所 ( 四 ) 疾病管制局該管分局 : 1. 協助轄區縣市衛生局與合約實驗室間業務溝通協調 2. 疑似聚集感染事件時痰檢體收送之協調處理 ( 五 ) 疾病管制局研究檢驗中心 : 1. 合約實驗室訪查 2. 合約實驗室例行工作會議等 3. 檢驗品質監控

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133 第九章防治資源 2008 年 11 月 18 日研訂 2009 年 9 月 2 日第 2 次修訂 133

134 九章防治資源定醫院如 ( 附件 9-2), 算進不算出, 含膳食費 部分負擔 ) 第134 壹 前言 為配合全民健保多元微調方案, 行政院自 2006 年同意編列公務預算支應結核病 愛滋病醫療相關費用 疾病管制局依防治重點與預算額度, 逐年與健保局討論給付範圍, 期提供資源鼓勵醫療院所收治結核病患, 提高結核病完治率並達到結核病十年減半之目標 對於抗藥性及藥物副作用病人, 透過申請及分局審查程序, 免費提供抗結核藥品供病人使用, 以防止藥品濫用及減輕病人負擔 為加強慢性傳染性肺結核病人管理成效及治療品質, 鼓勵該類病患至指定醫院長期住院治療, 給予補助住院營養暨生活費, 藉此減少就醫經濟障礙及抗藥性結核病菌之散播, 提高治療成功率 另為加強照顧原住民, 行政院原住民族委員會特訂定 行政院原住民族委員會原住民結核病患補助要點, 凡具原住民身分, 因患有結核病而於疾病管制局全國結核病患資料庫登記列管之個案經治癒者, 得依本要點規定申請完治獎金 此外, 於疾病管制局各分局設置 結核病診療諮詢小組, 聘請診療經驗豐富的專科醫師擔任諮詢委員, 協助結核病個案確診 審查二線結核藥物用藥, 以及就其他診療相關問題提供處理建議 貳 項目 一 委託健保局代辦 : 依據傳染病防治法第四十四條第一項 主管機關對於傳染病病人之處置措施如下 : ( 二 ) 第二類 第三類傳染病病人, 必要時, 得於指定隔離治療機構施行隔離治療 第四項 各款傳染病病人經主管機關施行隔離治療者, 其費用由中央主管機關編列預算支應之 ( 一 ) 代辦項目 : 1. 法定傳染病 ( 結核病 ) 強制住院醫療費用 ( 須符合第十章 強制隔離治療 相關規定 ) 2. 列管結核病患, 含接觸者門診檢查主診斷 ICD-code v01.1 潛伏感染治療主診斷 ICD-code 醫療費用之部分負擔 ( 除潛伏感染治療限疾病管制局公告指定醫院如 ( 附件 9-1), 其他凡中央健康保險局之特約院所均可申報 ) 3. C2: 痰抹片陽性個案住院 14 天之醫療費用 ( 算進不算出, 含膳食費 部分負擔 ) 4. C3: 抗結核藥物副作用個案住院 30 天之醫療費用 ( 限疾病管制局指

135 第九章防治資源 C4( 含非本國籍 ): (1) 無健保之結核病患醫療費用 ( 含門 住診及住院膳食費, 凡中央健康保險局之特約院所均可申報 ) (2) 無健保接觸者門診檢查費用 ( 主診斷 ICD-code v01.1, 給付項目如 ( 附件 9-3), 凡中央健康保險局之特約院所均可申報 ) (3) 無健保潛伏感染治療之醫療費用 ( 主診斷 ICD-code 795.5, 給付項目如 ( 附件 9-4), 限疾病管制局指定醫院如 ( 附件 9-1)) 6. 慢性傳染性肺結核病患住院診察費及病房費 ( 限疾病管制局指定醫院 ( 附件 9-5), 診察費算進又算出, 病房費算進不算出, 含部分負擔 ) 上述範圍 1~6 均需為主診斷碼 ( 接觸者檢查 潛伏感染治療除外 ), 另全部均含部分負擔費用 ( 二 ) 申報標準 勾稽審查項目及申報方式 : 請參照 結核病公務預算支付醫療費用作業手冊 二 抗結核免費藥申請 : 依據 行政院衛生署疾病管制局傳染病防治醫療業務補助捐助作業審核機制 ( 附件 9-6) 辦理 ( 一 ) 申請免費藥理由 : 1. 抗藥性 : 包含單一抗藥性 多重抗藥性及超級抗藥性病人 2. 藥物副作用 : 如皮膚過敏 肝功能不佳等 3. HIV(+) 病人且使用抗蛋白酶抑制劑須使用 Rifabutin ( 二 ) 申請藥量 : 初次申請以 1 個月為上限, 再次申請以 2 個月為上限, 欲繼續使用需再次提出申請 ( 三 ) 檢附資料 : 1. 初次申請 : 抗結核免費用藥申請單 ( 附件 9-7A) 病歷摘要, 個案用藥史 驗痰結果 藥物感受性試驗結果 有無其他病史 生化檢驗 胸部 X 光片 2. 再次申請 : 需詳述個案服藥情形 生化檢驗 治療驗痰結果 ( 包括培養及藥敏試驗 ) 及治療記錄卡 ( 附件 9-7B) 3. Rifabutin 申請原因若為 Rifampin 抗藥 須檢附 Rifabutin 有效之藥物感受性試驗結果 ( 四 ) 申請方式 : 由診治醫師備齊上述資料, 逕向所在地之疾病管制局該管分局申請, 經分局諮詢委員審查後, 同意給藥者由分局傳真本局免費抗結核藥物代寄送合約醫院寄發藥品另回覆申請醫院, 約於通知後二個工作

136 九章防治資源依據 行政院原住民族委員會原住民結核病患補助要點 ( 附件第136 天收到藥品 ( 五 ) 大宗醫院申請 : 1. 填寫免費抗結核藥品申請單 ( 附件 9-7A)( 請各分局填寫連絡電話與傳真 ) 2. 隔月檢送前一個月之下列報表給本局免費抗結核藥物代寄送合約醫院, 包括 : a. 抗結核免費用藥使用紀錄表 ( 附件 9-7C) ( ) b. 免費抗結核藥品月報表 ( 附件 9-7D) ( ) c. 免費抗結核藥品申請單 ( 傳真 or 寄送 ) 3. 本局免費抗結核藥物代寄送合約醫院根據 免費抗結核藥品月報表 之次月需求量寄發抗結核免費藥物予各大宗醫院, 隨藥附上簽收單 ( 附件 9-7E) 4. 醫院收到藥品後核對數量點收, 並於 免費抗結核藥品簽收單 簽收後傳真 三 慢性傳染性結核個案住院補助 : 依據 行政院衛生署結核病防治費用補助要點 ( 附件 9-8) 辦理 ( 一 ) 補助條件 : 1. 慢性傳染性肺結核病患係指 : 在直接觀察治療下接受完整之二線藥物治療後, 經檢驗結果仍為痰細菌學陽性, 且無法選用足夠有效藥物治療, 並經疾病管制局結核病診療諮詢小組會議認定難以治癒, 且有長期隔離療養之必要者 2. 上開病患需具本國國籍, 於指定醫院住院並遵從醫囑接受治療者, 始符合補助條件 ( 二 ) 補助內容 : 住院營養暨生活費 : 補助住院期間每日新臺幣 600 元 ( 算進不算出, 不包含出院當天 ) ( 三 ) 作業方式 : 1. 指定醫院確定個案符合補助條件後, 每月五日前, 檢具前一月之住院營養暨生活費印領清冊 ( 附件 9-8A) 及病歷摘要等向疾病管制局申請核撥 2. 疾病管制局審核個案資料正確無誤後, 將住院營養暨生活費撥付合約醫院, 由合約醫院轉發個案 四 原住民結核病患完治獎金 :

137 九章防治資源137 第9-9), 轉知配合辦理 ( 一 ) 補助條件 : 凡具原住民身分, 且因患有結核病而於疾病管制局全國結核病患資料庫登記列管之個案, 經醫師判定完治者, 均可申請本項補助 ( 二 ) 補助內容 : 完治獎金 : 每例五千元 ( 三 ) 作業方式 : 原住民結核病患自完治登記日起六個月內檢附戶口名簿或三個月內之戶籍謄本影本, 向各地衛生所提出申請, 逾期者不予受理 ; 各地衛生所每月彙整請領清單 ( 如附件 9-9A), 並檢附個案之戶口名簿或戶籍謄本影本及完治證明, 送行政院原住民族委員會審核, 經與疾病管制局結核病管理資訊系統勾稽符合完治條件者, 核撥各地衛生所轉發 如行政院原住民族委員會終止該補助要點, 本項補助即停止辦理 五 結核病診療諮詢小組 作業方式 : ( 一 ) 設置目的 : 1. 協助結核病個案確診, 審查二線結核藥物用藥, 及就其他診療相關問題提供處理建議 2. 教育訓練結核病醫療工作同仁, 提升結核病照護水準 3. 提供疾病管制局結核病醫療網之相關諮詢 ( 二 ) 組織 : 設置於疾病管制局該管分局 ( 三 ) 任務 : 1. 諮詢委員 : 聘請當地結核病診療臨床經驗豐富的專科醫師擔任 諮詢委員一年一聘 每次任期一年, 並由總局統一發給聘書, 其任務為 : (1) 對有診斷 治療有疑義的結核病個案提供處理意見, 協助原診療醫師確定診斷 (2) 提供醫療院所結核病診療 用藥之諮詢 (3) 審查疾病管制局免費供應醫療院所之二線結核藥物處方 (4) 個案隔離治療需求評估 (5) 為疾病管制局建構結核病醫療網之諮詢顧問 (6) 協助協調結核病醫療網各級院所發揮功能, 妥善轉介及照護病人 (7) 協助面訪治療困難或不順從之個案 (8) 協助突發 ( 或異常 ) 疫情之調查處理 (9) 其他結核病診療相關諮詢及協助事項

138 九章防治資源診療醫師再確認, 如原診療醫師仍判 完治, 須提諮詢審議 第 疾病管制局 : (1) 遴聘諮詢委員 (2) 彙整統計諮詢小組運作成果 3. 疾病管制局該管分局 : 指定人員擔任執行秘書, 督導有關人員辦理以下事項 : (1) 督導衛生局會議召開及聯絡委員, 輔導衛生局 衛生所人員備妥需討論個案資料, 提會討論, 會議紀錄及後續追蹤相關事宜 (2) 輔導衛生局 衛生所人員會同委員面訪個案及處理突發疫情等 (3) 相關費用請款 核銷等事宜 (4) 每季彙整統計轄區縣市衛生局諮詢小組相關報表 ( 如附件 9-10A; 附件 9-10B; 附件 9-10C), 並於 1 月 10 日 4 月 10 日 7 月 10 日及 10 月 10 日前將前一季報表以電子郵件送疾病管制局 4. 縣市衛生局 : 協助辦理以下事項 : (1) 召開會議, 聯絡委員, 輔導衛生所人員備妥需討論的個案資料, 提案討論 (2) 會同委員面訪個案及處理突發疫情等 (3) 製作會議紀錄及後續追蹤相關事宜 ( 四 ) 作業方式 : 1. 送審原因 : 歸類為重開案 死亡個案 治療方式改變 申請二線藥 強制隔離 診斷疑義 治療疑義 副作用或其他等原因 (1) 疑似個案須於 3 個月內完成確診作業或排除診斷, 若無法於 3 個月內確診, 應提送諮詢審議 (2) 尚未確定診斷的死亡個案應提諮詢審議 (3) 原診療醫師與諮詢醫師對於個案是否納入都治計畫之意見不同, 且經衛生局介入仍無法達成共識者, 應備妥相關資料逕付委員會審議 (4) 個案管理過程中發現個案有診斷疑義或用藥處方與結核病診治指引不一致, 而公衛端與原診治醫師溝通未果時, 應提送諮詢審議 (5) 個案依 結核病診治指引 之標準處方用藥並參與都治計畫規律服藥, 但已超過用藥期程仍未判完治者, 應提送諮詢審議 (6) 個案曾經痰塗片或結核菌培養結果陽性, 治療一療程後, 雖無痰陰轉資料或無法驗痰, 但經診療醫師判斷可排除診斷者, 包括醫師診療判定 NTM( 含 BCG), 須提諮詢審議 (7) 治療處方不符 結核病診治指引 之標準處方判完治者, 須與原

139 第九章防治資源139 (8) 已銷案未滿二年辦理重開之個案, 本次通報之初次查痰, 若未符合結核病診治指引第三版第二章 痰塗片陽性肺結核 中 (1) 至少兩次顯微鏡檢痰塗片陽性或 (2) 至少一次顯微鏡檢痰塗片陽性且該檢體結核菌培養陽性者, 應提送諮詢審議 (9) 慢性傳染性病患之身分判定, 需個案已經 MDR 結核病醫療照護體系 提供 DOTS Plus 積極治療失敗, 再提報疾病管制局總局結核病診療諮詢小組會議諮詢審議 (10) 慢性傳染性結核病患經縣市衛生局依管理辦法每月親自目視個案取痰送驗, 若痰培養持續陰轉兩年且每半年一次之胸部 X 光穩定, 應提報疾病管制局總局結核病診療諮詢小組審議是否銷案 (11) 其他診療疑問 ( 如治療期間過長 初查塗片陽性, 但 X 光片正常 用藥疑義 副作用不易處理 有抗藥性用藥困難 是否強制隔離 等 ), 可由診療醫師主動提出, 或由衛生局聯繫診療醫師 ( 院 ) 取得病歷等資料送諮詢討論 2. 病歷審查 : (1) 疾病管制局該管分局督導所轄衛生局視需要召開諮詢會議, 請審查委員將病例討論結果逐案填寫於 結核病診療諮詢小組病歷審查建議暨診療醫師回覆單 ( 如附件 9-11), 送還原診療醫師參考, 由分局將討論結果登錄於資料庫, 並督導所轄衛生局追蹤原診療醫師回覆審查結果之處理情形 a. 當原診療醫師回覆意見為 同意 時, 追蹤原診療醫師是否依照委員審查建議, 進行後續醫療事宜 b. 當原診療醫師回覆意見為 不同意 時, 將該 不同意理由 回覆原審查委員, 再次審視病例審查結果是否修正 (a) 當審查委員 維持原審查意見 時, 請審查委員或防疫醫師再次與原診療醫師進行病例溝通 (b) 當審查委員 修正審查意見 時 : (i) 該修正後審查意見, 同意原診療醫師回覆意見, 請追蹤原診療醫師是否依照協商後意見, 進行後續醫療事宜 (ii) 該修正後審查意見, 同意原診療醫師回覆意見, 但仍有其他建議, 請將該建議知會原診療醫師, 並追蹤原診療醫師是否依照該建議進行後續醫療事宜 (2) 每次會議支付每位委員出席費二千元 (3) 按國內出差給付標準支給交通費 若有住宿事實檢據核銷, 不另支付膳雜費 ; 未達出差標準本縣市核實支給大眾交通工具車資, 外縣市支給自強號火車或大眾交通工具車資

140 九章防治資源(b) MDR 初次治療 失敗再治 或者改列 chronic case 第140 (4) 作業標準 : a. 送結核病診療諮詢小組病歷討論, 應完整檢具以下資料, 如院方要求付費時, 相關費用 ( 掛號費 X 光片拷貝費 影像光碟拷貝費 病歷影印費 等 ) 由疾病管制局該管分局支付, 檢據核銷 : (a) 個案基本資料 個案出生年月日 性別及體重 通報日期 診斷日期 開始用藥日 ( 若無則無須填入 ) 本次臨床症狀 通報依據 診治醫師 送審原因 相關病史, 包括過去結核病史 ( 含前次銷案日期及原因 ), 家族結核病接觸史, 以及其他高危險疾病史 ( 詳結核病治療管理記錄卡次頁之疾病種類及其他狀況 ) (b) 初審及複查資料本次驗痰 ( 含痰塗片 培養及菌種鑑定及藥敏報告 ) 日期及結果 X 光日期及結果 ( 若為重開個案, 應調閱前次診治期間及前次銷案之 X 光片 ) 病理報告 ( 肺外結核者 ) 或其他檢查資料 (c) 用藥情形 ( 含藥物種類 劑量及期程, 已用藥者, 需報告個案服藥副作用之觀察 ( 含相片者佳 )) 及執行 DOT 的情形 b. 備妥紙本 (a) 結核病治療管理記錄卡 次頁 續頁 訪視記錄單 (b) 調閱之醫院病歷影本及 X 光片或病摘 ( 含檢驗報告 ) (c) 醫院診所回覆之診療說明相關資料 (d)tb 就診手冊之就診紀錄黃單 c. 以電子檔呈現進行病例審查討論時之報告, 俾利委員審查及討論 d. 結核病診療諮詢小組病例審查建議暨診療醫師回覆單 e. 送審原因歸類標準 (a) 每一個案送審僅列單一送審原因

141 九章防治資源141 第者送審原因, 以 治療方式改變 送審, chronic case 由總局召開審查 (c) 隔離治療個案須重新評估鑑定者, 以 隔離治療 送審 (d) 個案求診於不同醫院, 初次就診醫師通報後, 被另一醫師排除診斷, 原通報醫師不同意排除診斷時, 以 診斷疑義 送審 (e) 同一個案痰培養結果有 MTB 與 NTM 者, 擬以 NTM 排除診斷者, 一律送審, 送審原因歸為 診斷疑義 (f) 治療期程 用藥種類劑量等疑義或欲確認診療方式是否適當, 以 治療疑義 送審 (g) 過去有些不合作個案經通報後, 治療期間斷斷續續, 後來好不容易被地段護士找到, 得最近 X 光及痰結果, 送病審想瞭解個案之後續治療, 以 治療疑義 送審 (h) 同時具有二種或以上原因, 則以 目的與作為 優先歸類送審, 例如 : 副作用 與 申請二線藥 原因倂列時, 以 申請二線藥 為送審原因歸類 治療疑義 與 隔離治療 原因倂列時, 以 隔離治療 為送審原因歸類 副作用 與 隔離治療 原因倂列時, 以 隔離治療 為送審原因歸類 診斷疑義 與 重開案 原因倂列時, 以 重開案 為送審原因歸類 治療方式改變 與 重開案 原因倂列時, 以 重開案 為送審原因歸類 死亡個案 與 診斷疑義 原因倂列時, 以 診斷疑義 為送審原因歸類 治療疑義 與 副作用 原因倂列時, 以 副作用 為送審原因歸類 3. 書面審查 : (1) 二線藥申請 隔離治療評估及診療有疑義且有時間急迫性之個案, 縣市衛生局未能及時辦理病歷審查會議者, 得將有關資料送請諮詢委員進行書面審查 (2) 採按件計酬方式支付委員審查費, 每件二百元 4. 其他審查 諮詢 討論 調查等事項 : 可併上項病例審查會議進行, 或單獨召開會議研商 5. 面訪個案 ( 困難個案面訪回覆單如附件 9-12) 突發疫情處理 等 :

142 給大眾交通工具車資, 外縣市支給自強號火車或大眾交通工具車資 第九章防治資源142 比照召開會議方式支給出席費及按國內出差給付標準支給交通費 若有住宿事實檢據核銷, 不另支付膳雜費 ; 未達出差標準本縣市核實支

143 第九章防治資源143 附件 9-1 潛伏感染治療指定醫院 序號 縣市 醫療機構名稱 醫事機構代碼 1 基隆市財團法人長庚紀念醫院基隆分院 基隆市行政院衛生署基隆醫院 宜蘭縣國立陽明大學附設醫院 宜蘭縣財團法人羅許基金會羅東博愛醫院 宜蘭縣財團法人天主教靈醫會羅東聖母醫院 宜蘭縣宜蘭縣南澳鄉衛生所 金門縣行政院衛生署金門醫院 臺北縣台北縣立醫院 臺北縣行政院衛生署台北醫院 臺北縣財團法人徐元智先生醫藥基金會附設亞東紀念醫院 臺北縣財團法人恩主公醫院 臺北縣財團法人天主教耕莘醫院永和分院 臺北縣財團法人佛教慈濟綜合醫院台北分院 臺北縣馬偕醫院淡水分院 臺北縣財團法人天主教耕莘醫院 連江縣連江縣立醫院 連江縣連江縣北竿鄉衛生所 連江縣連江縣莒光鄉東莒衛生所 連江縣連江縣莒光鄉西莒衛生所 連江縣連江縣東引鄉衛生所 臺北市行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院 臺北市國立臺灣大學醫學院附設醫院 臺北市財團法人基督復臨安息日會台安醫院 臺北市財團法人康寧醫院

144 第九章防治資源桃園縣敏盛綜合醫院 潛伏感染治療指定醫院 序號 縣市 醫療機構名稱 醫事機構代碼 25 臺北市財團法人基督長老教會馬偕紀念醫院 臺北市財團法人國泰綜合醫院 臺北市景美醫院 臺北市財團法人振興復健醫學中心 臺北市臺北市立聯合醫院忠孝院區 臺北市臺北市立聯合醫院婦幼醫院 臺北市財團法人新光吳火獅紀念醫院 臺北市台北市立萬芳醫院 - 委託財團法人私立台北醫學大學辦理 臺北市財團法人宏恩綜合醫院 新竹市財團法人馬偕紀念醫院新竹分院 新竹市行政院衛生署新竹醫院 新竹縣新竹縣五峰鄉衛生所 新竹縣新竹縣尖石鄉衛生所 新竹縣東元綜合醫院 新竹縣大安醫院 苗栗縣行政院衛生署苗栗醫院 苗栗縣財團法人為恭紀念醫院 苗栗縣大千綜合醫院 苗栗縣苑裡李綜合醫院 桃園縣行政院衛生署桃園醫院 桃園縣行政院衛生署桃園醫院新屋分院 桃園縣財團法人天主教聖保祿修女會醫院 桃園縣行政院國軍退除役官兵輔導委員會桃園榮民醫院

145 九章防治資源145 第台中縣和平鄉達觀衛生室 潛伏感染治療指定醫院 序號 縣市 醫療機構名稱 醫事機構代碼 49 桃園縣敏盛綜合醫院龍潭分院 桃園縣華揚醫院 桃園縣天成醫院 桃園縣國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處 桃園縣財團法人長庚紀念醫院林口分院 桃園縣財團法人長庚紀念醫院桃園分院 臺中市行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院 臺中市中山醫學大學附設醫院 臺中市行政院衛生署台中醫院 臺中市澄清綜合醫院 臺中市中國醫藥大學附設醫院 台中縣光田醫療社團法人光田綜合醫院 台中縣仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院 台中縣行政院衛生署豐原醫院 台中縣童綜合醫療社團法人童綜合醫院 台中縣國軍台中總醫院附設民眾診療服務處 台中縣李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院 台中縣財團法人佛教慈濟綜合醫院台中分院 台中縣清泉醫院 台中縣英醫院 台中縣臺中縣外埔鄉衛生所 台中縣台中縣石岡鄉衛生所 台中縣台中縣和平鄉衛生所

146 第九章防治資源雲林縣中國醫藥大學北港附設醫院 潛伏感染治療指定醫院 序號 縣市 醫療機構名稱 醫事機構代碼 73 台中縣台中縣梨山衛生所 彰化縣行政院衛生署彰化醫院 彰化縣財團法人彰化基督教醫院二林分院 彰化縣財團法人彰化基督教醫院鹿基分院 彰化縣漢銘醫院 彰化縣員生醫院 彰化縣仁和醫院 彰化縣財團法人彰化基督教醫院 彰化縣財團法人彰濱秀傳紀念醫院 彰化縣秀傳紀念醫院 南投縣行政院國軍退除役官兵輔導委員會埔里榮民醫院 南投縣行政院衛生署南投醫院 南投縣竹山秀傳醫院 南投縣南基醫院 南投縣埔里鎮衛生所 南投縣南投縣仁愛鄉衛生所 南投縣佑民醫療社團法人佑民醫院 南投縣財團法人埔里基督教醫院 南投縣南投縣水里鄉衛生所 南投縣南投縣鹿谷鄉衛生所 南投縣南投縣信義鄉衛生所 雲林縣國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院 ( 斗六院區 ) 雲林縣財團法人天主教若瑟醫院

147 九章防治資源147 第台南市郭綜合醫院 潛伏感染治療指定醫院 序號 縣市 醫療機構名稱 醫事機構代碼 97 雲林縣國立成功大學醫學院附設醫院斗六分院 雲林縣財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院附設斗六門診部 嘉義縣財團法人長庚紀念醫院嘉義分院 嘉義縣行政院衛生署朴子醫院 嘉義縣嘉義縣立慢性病防治所 嘉義縣財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院 嘉義縣行政院國軍退除役官兵輔導委員會灣橋榮民醫院 嘉義市財團法人嘉義基督教醫院 嘉義市財團法人天主教聖馬爾定醫院 台南縣財團法人奇美醫院 台南縣行政院衛生署胸腔病院 台南縣行政院衛生署台南醫院新化分院 台南縣佳里醫療社團法人佳里醫院 台南縣財團法人臺灣基督長老教會新樓醫院麻豆分院 台南縣台南縣東山鄉衛生所 台南縣台南縣白河鎮衛生所 台南縣台南縣北門鄉衛生所 台南縣台南縣西港鄉衛生所 台南縣台南縣玉井鄉衛生所 台南市財團法人台灣基督長老教會新樓醫院 台南市國立成功大學醫學院附設醫院 台南市行政院衛生署台南醫院 高雄縣財團法人長庚紀念醫院高雄分院

148 第九章防治資源花蓮縣花蓮縣秀林鄉衛生所 潛伏感染治療指定醫院 序號 縣市 醫療機構名稱 醫事機構代碼 121 高雄縣財團法人義大醫院 高雄縣高雄縣大寮鄉衛生所 高雄縣高雄縣仁武鄉衛生所 高雄縣高雄縣湖內鄉衛生所 高雄縣高雄縣阿蓮鄉衛生所 高雄縣高雄縣燕巢鄉衛生所 高雄縣高雄縣美濃鎮衛生所 澎湖縣三軍總醫院澎湖分院附設民眾診療服務處 屏東縣寶建醫療社團法人寶建醫院 屏東縣安泰醫療社團法人安泰醫院 屏東縣行政院衛生署屏東醫院 屏東縣行政院國軍退除役官兵輔導委員會龍泉榮民醫院 屏東縣輔英科技大學附設醫院 屏東縣屏東縣滿州鄉衛生所 高雄市行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院 高雄市高雄市立聯合醫院 高雄市國軍左營總醫院附設民眾診療服務處 高雄市財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院 高雄市高雄市立民生醫院 高雄巿國軍高雄總醫院附設民眾診療處 高雄巿阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院 高雄市高雄市立小港醫院 花蓮縣行政院國軍退除役官兵輔導委員會玉里榮民醫院

149 九章防治資源149 第台東縣金峰鄉衛生所 台東縣 潛伏感染治療指定醫院 序號 縣市 醫療機構名稱 醫事機構代碼 145 花蓮縣花蓮縣卓溪鄉衛生所 花蓮縣財團法人台灣基督教門諾會醫院 花蓮縣國軍花蓮總醫院附設民眾診療服務處 花蓮縣財團法人佛教慈濟綜合醫院 花蓮縣花蓮縣新城鄉衛生所 花蓮縣行政院衛生署花蓮醫院豐濱原住民分院 花蓮縣行政院衛生署花蓮醫院 花蓮縣行政院國軍退除役官兵輔導委員會鳳林榮民醫院 台東市馬偕紀念醫院台東分院 台東市行政院衛生署台東醫院 台東市財團法人台東基督教醫院 台東市台東縣慢性病防治所 台東縣台東縣海端鄉衛生所 台東縣台東縣太麻里鄉衛生所 台東縣台東縣長濱鄉衛生所 台東縣台東縣成功鎮衛生所 台東縣台東縣大武鄉衛生所

150 第九章 防治資源 150 附件9-2 C3 抗結核藥物副作用個案住院 30 天之醫療費用申報指定醫院名單 序號 醫院所在 醫院名稱 醫院代號 縣市 1 台北市 國立臺灣大學醫學院附設醫院 台北市 行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院 台北市 台北市立聯合醫院和平院區 台北市 台北市立萬芳醫院-委託財團法人私立台北醫學大學 辦理 台北市 財團法人新光吳火獅紀念醫院 台北市 三軍總醫院附設民眾診療服務處 台北市 財團法人長庚紀念醫院 台北市 財團法人國泰綜合醫院 台北市 財團法人基督長老教會馬偕紀念醫院 台北縣 行政院衛生署台北醫院 台北縣 行政院衛生署雙和醫院 委託台北醫學大學經營 台北縣 財團法人徐元智先生醫藥基金會附設亞東紀念醫院 台北縣 財團法人馬偕紀念醫院淡水分院 桃園縣 行政院衛生署桃園醫院 桃園縣 行政院衛生署桃園醫院新屋分院 桃園縣 財團法人長庚紀念醫院林口分院 桃園縣 財團法人長庚紀念醫院林口兒童分院 新竹市 行政院衛生署新竹醫院 新竹縣 行政院衛生署竹東醫院 苗栗縣 行政院衛生署苗栗醫院 台中縣 行政院衛生署豐原醫院 台中市 行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院 台中市 行政院衛生署台中醫院

151 九章防治資源151 C3 抗結核藥物副作用個案住院 30 天之醫療費用申報指定醫院名單 序號 醫院所在 醫院名稱 醫院代號 縣市 24 台中市 中山醫學大學附設附健醫院 台中市 中國醫藥大學附設醫院 台中市 中山醫學大學附設醫院 彰化縣 行政院衛生署彰化醫院 彰化縣 財團法人彰化基督教醫院 南投縣 行政院衛生署南投醫院 嘉義市 行政院衛生署嘉義醫院 嘉義縣 行政院國軍退除役官兵輔導委員會灣橋榮民醫院 台南市 國立成功大學醫學院附設醫院 台南市 行政院衛生署台南醫院 台南縣 行政院衛生署胸腔病院 台南縣 財團法人奇美醫院 高雄市 財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院 高雄市 高雄市立民生醫院 高雄市 財團法人長庚紀念醫院高雄分院 高雄市 行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院 高雄縣 行政院衛生署旗山醫院 屏東縣 行政院衛生署屏東醫院 花蓮縣 財團法人佛教慈濟綜合醫院 花蓮縣 行政院衛生署花蓮醫院 花蓮縣 財團法人台灣基督教門諾會醫院 花蓮縣 行政院國軍退除役官兵輔導委員會鳳林榮民醫院 台東縣 行政院衛生署台東醫院

152 第九章防治資源152 附件 9-3 醫令代碼 C4 無健保接觸者檢查給付項目 項目名稱 12106C 結核菌素測驗 57112C 兒童結核菌素測驗 32001C 32002C 胸腔檢查 ( 包括各種角度部位之胸腔檢查 ) Chest view (including each view of chest film) 註 : 連續拍照第二張以上者, 第一張 200 點, 第二張以後一律八折支付, 點數為 160 點 備註 : 1. 另門診診察費等相關申報作業依健保規定申報, 由疾管局支付 2. 其餘不給付項目費用應由病患自費

153 第九章防治資源153 附件 9-4 無健保潛伏感染治療 ( 含副作用 ) 給付項目 分類醫令代碼項目名稱 檢驗 12106C 57112C 結核菌素測驗 兒童結核菌素測驗 09025C 09026C 32001C 32002C 血清麩胺酸苯醋酸轉氨基 S-GOT (Glutamic-oxaiacetic-transaminase) 血清麩胺酸丙酮酸轉氨基 S-GPT (Glutamic-pyvuvic-transaminase) 胸腔檢查 ( 包括各種角度部位之胸腔檢查 ) Chest view (including each view of chest film) 註 : 連續拍照第二張以上者, 第一張 200 點, 第二張以後一律八折支付, 點數為 160 點 藥品 INH( 含所有健保局核准支付之 INH) 備註 : 1. 門診診察費 藥事服務費等相關申報作業依健保規定申報, 由疾管局支付 2. 其餘不給付項目費用應由病患自費 3. 如因潛伏感染治療引起之副作用, 其相關醫療費用於次月 5 日前檢附無健保身分證明單 當次就醫之病歷影本 門住診醫療費用明細表 ( 其正本需黏貼於支出憑證黏存單上, 並依醫療單位內部審核流程先行核章 ) 領據( 敘明撥款銀行名稱 通匯金融代號 帳戶名稱及帳號 ), 以書面方式向疾病管制局申報

154 九章防治資源14 臺東縣行政院衛生署臺東醫院第154 附件 9-5 慢性傳染性肺結核病患指定醫院 序號 醫院所在縣市 醫院名稱 1 臺中市 行政院衛生署臺中醫院 2 臺南縣 行政院衛生署胸腔病院 3 嘉義縣 行政院國軍退除役官兵輔導委員會灣橋榮民醫院 4 花蓮縣 財團法人佛教慈濟綜合醫院 5 桃園縣 行政院衛生署桃園醫院新屋分院 6 花蓮縣 行政院國軍退除役官兵輔導委員會鳳林榮民醫院 7 新竹縣 行政院衛生署竹東醫院 8 臺中市 行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院 9 彰化縣 行政院衛生署彰化醫院 10 嘉義市 行政院衛生署嘉義醫院 11 高雄市 高雄市立民生醫院 12 屏東縣 行政院衛生署屏東醫院 13 花蓮縣 行政院衛生署花蓮醫院

155 九章防治資源155 第附件 9-6 行政院衛生署疾病管制局傳染病防治醫療業務補助捐助作業審核機制 衛署會字第 號函核定壹 結核病一 補 ( 捐 ) 助對象 : 提供相關醫療服務之醫事機構及在台澎金馬地區就醫治療之結核病個案 二 補 ( 捐 ) 助條件或標準 : ( 一 ) 醫療費用補助條件 : 經醫師確診之結核病個案 ( 二 ) 直接觀察治療費用 ( 以下簡稱都治費用 ) 補助條件 : 通報疾病管制局 ( 以下簡稱本局 ) 全國結核病患資料庫登記列管之痰 ( 抹片或培養 ) 陽性結核病病患 ( 三 ) 多重抗藥性肺結核醫療照護專案補助條件 : 經本局公開評選合作辦理 多重抗藥性肺結核醫療照護體系 ( 以下簡稱照護體系 ) 之醫療機構或法人組織所照護之多重抗藥性個案 三 經費之用途或使用範圍 : ( 一 ) 醫療費用 : 由本局和中央健康保險局每年協商經醫師確診結核病之醫療補助項目和費用 ( 含部分負擔及未具健保身份之結核病醫療費用 ) ( 二 ) 都治費用 : 含都治個案費及督導醫師費 ( 三 ) 多重抗藥性肺結核醫療照護專案費 : 與本局合作之照護體系, 其照護多重抗藥性肺結核個案醫療照護 進階都治 專案管理等費用, 採論件計酬包案方式 ( 四 ) 抗結核二線藥費用 四 申請程序及應備文件 : ( 一 ) 醫療費用 : 1 委由中央健康保險局給付部分: 醫療院所依中央健康保險局暨有之申報模式及申報表格, 按月逕向該局各分局申報結核病醫療費用, 並依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法核付費用 2 非委由中央健康保險局給付部分: 由醫療院所申報 : 由醫療院所按月檢具個案基本資料 就醫之醫令明細及費用總表逕向本局申報費用 ( 二 ) 都治費用委由縣巿衛生局給付 : 1 具醫療機構資格之衛生所 醫療院所( 含慢性病防治所 ) 檢具個

156 九章防治資源費核銷作業 第156 案基本資料 都治治療紀錄等本局規範之申報表格向轄區縣巿衛生局申請 2 受委託縣巿衛生局進行行政審查與實地查核結果進行費用核刪並轉向本局所屬各分局申報 3 本局所屬各分局就縣巿衛生局申報資料依分局平時實地查核結果註記後, 送本局進行費用核付 ( 三 ) 多重抗藥性肺結核醫療照護專案費 : 照護體系按月檢送新個案收案資料, 向本局申請 ( 四 ) 抗結核二線藥 : 由醫療院所檢具結核病個案需使用抗結核二線藥治療相關資料, 經審查後, 由本局指定醫療院所逕向中央信託局共同供應契約下單 五 審查標準及作業程序 : ( 一 ) 醫療費用 : 1 委由中央健康保險局給付部分, 依該局審查機制進行行政審查與專業審查 2 非委由中央健康保險局給付部分, 由本局比對受補 ( 捐 ) 助對象檢送之個案資料與本局結核病資料庫, 進行身分查核之行政審查及案件抽審, 符合者逕行核付, 反之則核刪或核退 ( 二 ) 都治費用 : 本局逐案進行審核勾稽個案是否為本局全國結核病患資料庫登記列管之結核病個案 並依分局註記結果, 二者均合格者逕行核付, 反之則核刪或核退 ( 三 ) 多重抗藥性肺結核醫療照護專案費 : 照護體系應定期報告進行中之治療個案其治療進度及狀況, 並依本局要求提供相關資料, 由本局所組成之審查會或審查委員進行審查 ( 四 ) 抗結核二線藥物供應部分 : 由本局審查委員逐案進行審查 六 經費請撥及核銷程序 : ( 一 ) 醫療費用 : 1 委由中央健康保險局給付部分: (1) 由本局視年度預算額度及分配數, 每半年預撥經費一次, 並依中央健康保險局函送之領據撥付該筆醫療費用款項 (2) 中央健康保險局依第四點 第五點逕行審核並依實核付後, 每半年向本局辦理結算 若預撥經費不足以支應實際發生之醫療費用, 得向本局申請撥付 ; 若有剩餘款得併入下次撥款額度中結算, 未來若終止給付, 剩餘款需繳回本局 (3) 中央健康保險局向本局辦理結算後結核病檢驗及治療費用之結算時, 需檢附結核病醫療費用彙總明細資料, 俾憑辦理經

157 九章防治資源157 第2 非委由中央健康保險局給付部分: 本局依第四點 第五點逕行審核, 受補 ( 捐 ) 助者符合審核條件者, 由本局發函通知受補 ( 捐 ) 助者, 請其掣領據函送本局, 由本局核實撥付, 該年年終發生之醫療費用可遞延至年度終了後三個月內核付, 必要時得延長一次 ( 二 ) 都治費用 : 各縣巿衛生局依本局核定之預估經費額度, 分二期掣據, 由本局預撥該筆都治費用款項, 各縣市衛生局年終須檢附都治諮詢醫師費核銷清冊及社區都治費用核銷清冊送本局辦理經費核銷作業, 若有剩餘款需繳回本局 ( 三 ) 多重抗藥性肺結核醫療照護專案費 : 照護體系依本局審查結果申請專案費用, 由本局預撥該筆款項, 照護體系年終須檢附照顧的個案名冊及治療資料之成果報告, 送本局辦理核銷作業, 若有剩餘款需繳回本局 ( 四 ) 抗結核二線藥物供應部分 : 由本局每半年預撥經費一次, 指定醫療院所每半年檢具相關憑證及報表辦理核銷 七 督導及考核 : ( 一 ) 醫療費用 : 1 委由中央健康保險局給付部分: 抽查中央健康保險局之審畢案件, 並依據複查結果評核, 必要時作為調整相關給付內容之參考 2 非委由中央健康保險局給付部分: 以隨機取樣方式抽查病歷, 必要時擴大查核範圍 ( 二 ) 都治費用 : 1 責由縣巿衛生局每月抽查實地訪視一定比例之轄區個案及直接觀察治療服務點, 雙向查核落實執行狀況 2 本局所屬分局每月( 書面審查或實地審查 ) 稽核縣巿衛生局查核情形, 依所附查核報告結果作為嗣後撥付費用比例及當次核退經費之依據 ( 三 ) 多重抗藥性肺結核醫療照護專案費 : 依本局規定登錄相關醫療檢驗資訊, 透過定期報告進行中之治療個案其治療進度及狀況, 並由局所組成之審查會或審查委員進行審查, 必要時並進行實地訪查 ( 四 ) 抗結核二線藥物供應部分 : 以隨機取樣方式抽查病歷, 必要時擴大查核範圍 ( 五 ) 如有涉及偽造病歷資料詐領補助等情事者, 移送司法機關偵處

158 第九章 防治資源 附件9-7A 行政院衛生署疾病管制局抗結核免費用藥申請單 申請醫院 聯絡電話 申請日期 個案姓名 體重 kg 請印雙面 申請醫師簽章 醫院聯絡人 傳真 醫院地址 開始使用免費藥日期 出生年月日 身分證 健保 有 無 (初次使用抗結核藥 是 否 ) 藥品名稱 Prothionamide(TBN) 250mg 錠 P-aminosalicylic acid PAS 500mg 錠 Levofloxacin(Cravit) 500mg 錠 Moxifloxacin(Avelox)400mg Cycloserine 250mg 天數 總量 錠 瓶 Streptomycin 1gm SM 瓶 Rifabutin Mycobutin 150mg 用法 膠囊 Kanamycin 1gm KM Amikacin 250mg 次劑量 單位 瓶 膠囊 申請免費藥理由 多重抗藥性 Isoniazid+Rifampin XDR-TB Isoniazid+Rifampin 外 有一注射藥物及 Quinolone 抗藥 單一抗藥性 藥物副作用/ 1 皮膚過敏 2 肝功能不佳 3 其他 HIV(+)病人合併 TB 且使用抗蛋白?抑制劑或非核?反錄?抑制劑需使用 Rifabutin 其他 初次申請免費藥 再次申請免費藥 第 個月申請 再次申請免費藥 情況已穩定 欲申請藥量共 個月 以 2 個月為上限 請至少每個月為病 人看診一次 初次申請 必須詳附醫院病歷摘要 並註明個案用藥史 驗痰結果 藥物感受性試驗結果 註明檢查醫院 有無其他病史 生化檢驗 CXR 再次申請 請詳述個案服藥情形 生化檢驗 治療後驗痰結果並每月檢附治療卡(由同一醫師審核) Rifabutin 申請原因若為 Rifampin 抗藥 請檢附 Rifabutin 有效之藥物感受性試驗結果 若為 Rifampin 造 成之嚴重副作用 經過藥物漸進式給藥試驗(rechallenge)仍無效才能選用 Rifabutin 須註明副作用情況 及 rechallenge 情形 (rechallenge 流程請參考診治指引 p62-p63) 審核建議 同意給藥 建議藥物使用量及治療時間 不同意給藥 詳細說明 區分局傳真 158 聯絡電話

159 第九章 防治資源 附件9-7B 免費藥建議劑量及用法 每日劑量 (最大劑量) 劑量(50 公斤以下) 劑量(50 公斤以上) 每月用量 包裝 TBN250mg mg/kg (1 gm) 1#(bid) 1#(tid) 60-90# 1000#/瓶 PAS500mg 150 mg/kg (16 gm) 3-4#(qid) 4-5#(qid) # 1000#/瓶 藥品 Levofloxacin 500mg 500~1000 mg Moxifloxacin 400mg 400 mg 1#(qd) 1.5#(qd) # 100#/盒 1#(qd) 1#(qd) 30# 5#/盒 0.75gm(qd) 8~30gm 10 瓶/盒 0.75gm(qd) 8~30gm mg/kg (1 gm) 1#(bid)或 1#(tid) 1#(bid)或 1#(tid) 60-90# 10 瓶/盒 Cycloserine250mg Amikacin 250gm mg/kg (1 gm) 500gm(qd) 25 瓶/盒 SM1gm(im) mg/kg (1 gm) 0.5gm(qd) KM1gm(im) mg/kg (1 gm) 0.5gm(qd) gm(qd) 500#/瓶 HIV(-) Rifabutin150mg 300 mg 2#(qd) 2#(qd) 60# HIV(+) 30#/盒 1#(qod)-3#(qd) 視合併使用抗愛滋病毒藥物而定 詳如註二 15#-90# 註一 SM KM 用 5 空針抽 3.4 water 打進 vial 搖勻 抽 3 =0.75gm 抽 2 =0.5gm 註二 Rifabutin 與抗愛滋病毒藥物組合的使用建議 Rifabutin 150 mg 每天一次 Rifabutin-base regimen +Isoniazid+ethambutol+ pyrazinamide 其他藥物 如一般所建議劑量 Indinavir 1,000 mg 一 天 三 次 或 nelfinavir 1,250 mg 一天二次 加上 兩種核苷酸反轉錄酶抑制劑 Rifabutin 150 mg 每週三次 Kaletra 複方 200mg/50mg 一天二次 每次 2 顆 或 atazanavir 200mg 一天 其他藥物 如一般所建議劑量 一次 每次 2 顆 加上兩種核苷酸反轉 錄酶抑制劑 Rifabutin 150 mg 每週三次 以 Ritonavir-boosted 的其他蛋白酶抑制 劑 包 括 indinavir nelfinavir 其他藥物 如一般所建議劑量 saquinavir atazanavir 加上兩種核苷酸 反轉錄酶抑制劑 Rifabutin 每天 450 mg Nevirapine 一 天 一 次 400 mg 或 efavirenz 一天一次 600 mg 加上兩 種核苷酸反轉錄酶抑制劑 其他藥物 如一般所建議劑量 159

160 第九章防治資源160 結核病個案治療記錄卡 姓名 : 病歷號碼 : 身分證字號 : 出生日期 : 年 月 日 日期用藥天數 INH EMB RIF PZA RFT RFN TBN PAS Cravit/Avelox KM/ SM/Amikacin CS Rifabutin 體重 X 光抹片培養 ID/ST V/A AC PC GOT GPT T-bil BUN Cr UA WBC ( 10 3 ) RBC( 10 6 ) Hb Plat( 10 3 ) 備註 :

161 第九章防治資源161 附件 9-7-C

162 第九章防治資源162 附件 9-7D 醫院年月二線抗結核藥品月報表 ( 單位 : 錠 / 支 ) 藥品上月結存量本月申請量本月消耗量本月結存量次月需求量 250mg Prothionamide(TBN) P-aminosalicylic acid PAS 500mg 500mg Levofloxacin Moxifloxacin(Avelox)400mg Cycloserine250mg (KM) 1gm Kanamycin (SM) 1gm Streptomycim Amikacin 250mg Rifabutin(Mycobutin) 150mg 主管 : 電話 : 填表人 : 收件人聯絡電話 : 收件人 : 收件住址 :

163 第九章防治資源163 附件 9-7E 衛生署疾病管制局申請免費抗結核藥品簽收單 醫院名稱 : 日期 : 藥名申請數量核發數量批號 Prothionamide TBN 250mg PAS 500mg Levofloxacin 500mg Moxifloxacin(Avelox)400mg Cycloserine250mg KM 1gm SM 1gm Amikacin 250mg Rifabutin(Mycobutin) 150mg 主 管 : 藥物管理人員 : 備註 : 收到藥品, 請將此表簽收後, 傳真 , 俾利核銷

164 第九章防治資源164 附件 9-8 行政院衛生署結核病防治費用補助要點 96 年 12 月 31 日署授疾字第 號 一 行政院衛生署 ( 以下簡稱本署 ) 為執行傳染病防治法第四十四條及第四十八條規定, 加強結核病個案之治療品質 減少就醫障礙 及抗藥性結核病菌之散播, 以提高治療成功率, 並降低受結核病菌感染者之發病率及阻斷疫情傳播, 特訂定行政院衛生署結核病防治費用補助要點 ( 以下簡稱本要點 ) 二 適用對象 : 在國內就醫診療結核病之接觸者 潛伏感染者 病患及慢性傳染性肺結核病患 慢性傳染性肺結核病患係指在直接觀察治療 ( 以下簡稱都治 ) 下接受完整之二線藥物治療後, 經檢驗結果仍為痰細菌學陽性, 且無法選用足夠有效藥物治療, 並經本署疾病管制局 ( 以下簡稱疾管局 ) 結核病診療諮詢小組會議認定難以治癒, 且有長期隔離療養之必要者 三 本要點之醫療照護服務, 由下列之指定醫院提供 : ( 一 ) 一般指定醫院 : 中央健康保險局 ( 以下簡稱健保局 ) 之特約院所及衛生機關 ( 含衛生所及慢性病防治所 ) ( 二 ) 專案指定醫院 : 1. 經本署公告之慢性傳染性肺結核病患住院治療補助指定醫院 2. 經疾管局公開評選合作辦理多重抗藥性結核病醫療照護體系 ( 以下簡稱照護體系 ) 之醫事機構或法人組織 四 補助項目及給付對象 : ( 一 ) 醫療費用 : 疾管局全國結核病患資料庫登記列管符合本要點適用對象之民眾, 且因結核病防治需要於指定醫院就醫者 ( 二 ) 住院營養暨生活費 : 具本國國籍之慢性傳染性肺結核病患於指定醫院住院並遵從醫囑接受治療者 ( 三 ) 都治費用 : 疾管局全國結核病患資料庫登記列管實施都治之個案 ( 四 ) 多重抗藥性結核病醫療照護專案費 : 疾管局全國結核病患資料庫登記列管經藥敏試驗顯示至少同時對異菸鹼酸胺片 (INH) 及立復徽素 (RMP) 抗藥之結核病患並接受指定醫院醫療照護者

165 第九章防治資源165 五 補助範圍 : ( 一 ) 醫療費用 : 由疾管局和健保局每年協商因結核病診療之醫療補助項目和費用 ( 含部分負擔及隔離治療期間膳食費 ) ( 二 ) 住院營養暨生活費 : 補助住院期間每日新臺幣六 00 元 ( 不包含出院當天 ) ( 三 ) 都治費用 : 執行都治所需之都治個案費 ( 含聘人成本 管理 交通及個案營養等 ) 及督導醫師費等之補助基準, 由疾管局每年研訂之都治計畫核定 ( 四 ) 多重抗藥性結核病醫療照護專案費 : 每案最高新臺幣二 00 萬元 六 補助費用申請程序 : ( 一 ) 醫療費用 ( 除抗結核二線藥物外 ) 委由健保局辦理, 其申報流程比照全民健康保險相關規定辦理 ; 抗結核二線藥物之供應則由醫療院所檢具結核病個案需使用之抗結核二線藥治療相關資料, 向疾管局申請, 經審查後供給 ( 二 ) 住院營養暨生活費委由指定醫院辦理, 指定醫院應於每月五日前, 檢具前一月之住院營養暨生活費印領清冊 ( 附件 9-8A) 及病歷摘要等向疾管局申請核撥 ( 三 ) 都治費用 : 1. 委由縣 ( 巿 ) 政府衛生局給付, 依縣 ( 巿 ) 政府衛生局提報之年度執行計畫, 經疾管局審核後, 核定預估經費額度並分期預撥費用 2. 執行都治之醫療 ( 事 ) 機構 衛生機關應檢具個案基本資料 都治治療記錄等疾管局規範之申報表格, 向轄區縣 ( 巿 ) 政府衛生局申請 3. 縣 ( 巿 ) 政府衛生局應依行政審查與實地查核結果進行費用核刪, 並向疾管局申報 4. 疾管局就縣 ( 巿 ) 政府衛生局申報資料, 依其平時實地查核結果註記並依都治計畫核定之補助基準覈實給付 ( 四 ) 多重抗藥性結核病醫療照護專案費 : 照護體系按月檢送個案收案資料及領據, 向疾管局申請經費核撥 七 經費來源 : 由疾管局編列經費支付

166 第九章防治資源166 附件 9-8A 慢性傳染性肺結核病個案住院營養暨生活費印領清冊 醫院 營養暨生活費 每人日 600 元 合 計簽 章備 註 住院日數 住院日數 住 院 起 迄 日 期 改為 Chronic case 日期 身份證字號姓名登記日期 順序號 ~ ~ ~ ~ ~ 合計新臺幣萬仟佰元整 院長會計單位主管製表人年月日 備註 :1 本表每月五日前送疾管局第三組 ( 地址 :100 台北市林森南路六號 ) 審核, 請影印一份自存 2 空白表格請自行影印使用

167 第九章防治資源167 附件 9-9 行政院原住民族委員會原住民結核病患補助要點 中華民國 86 年 3 月 22 日台 (86) 原民社字第 號函發布實施中華民國 97 年 10 月 24 日 台 (97) 原民衛字第 號令頒修正 一 行政院原住民族委員會 ( 以下簡稱本會 ) 為加強原住民醫療衛生保健服務, 特訂定本要點 二 凡具原住民身分, 因患有結核病而於衛生署疾病管制局全國結核病患資料庫登記列管之個案經治癒者得依本要點規定申請完治獎金 三 本要點之完治獎金為每人新臺幣五千元 四 申請及作業程序 : 原住民結核病患自完治登記日起六個月內檢附戶口名簿或三個月內之戶籍謄本影本, 向各地衛生所提出申請, 逾期者不予受理 ; 各地衛生所每月彙整請領清單 ( 附件 9-9A) 並檢附個案之戶口名簿或戶籍謄本影本及完治證明, 送本會審核, 經與衛生署疾病管制局結核病管理資訊系統勾稽符合完治條件者, 核撥各地衛生所轉發 五 本要點所需經費, 由本會按年度編列預算支應

168 第九章 防治資源 附件9-9A 行政院原住民族委員會補助原住民結核病患完治獎金 年 月請領清單 衛生所金融機構名稱 縣 市 序 號 個案姓名 身分證 戶名 帳號 銀行11 14碼 郵局 農會14碼 鄉 鎮 市 區 衛生所 族別 填報日期 完治 申請 申請 日期 日期 金額 年 具領人 與病患 簽章 關係 月 日 聯絡電話 承辦人簽章 會計簽章 衛生所主任簽章 備註 1.原住民結核病患完成治療銷案者 須於完治登記日起 6 個月內提出申請 逾期不予受理 每案 發給完治獎金五千元 2.請各衛生所填妥本清單 並經相關人員核章後 連同個案 3 個月內戶籍謄本或戶口名簿影本 完治證明 中央傳染病追蹤監視系統個案銷案原因為完成管理 於每月五日前送本會衛生福利 處 地址 台北市大同區重慶北路二段 172 號 10 樓 審核 本表請影印一份自存 3.完治獎金由本會撥付衛生所轉交個案領取 4.空白表格請自行影印使用 5.個案聯絡電話務必填入 俾利查核 6.原住民各族族別代碼 A 阿美族 B 泰雅族 C 排灣族 D 布農族 E 魯凱族 F 卑南族 G 鄒族 H 賽夏族 I 雅美族 J 邵族 K 噶瑪蘭族 L 太魯閣族 M 撒奇萊雅族 N 賽德克族 Z 其他 168

169 第九章防治資源169 附件 9-10A 第分局 98 年度結核病診療諮詢小組病例審查名冊 編號縣市 醫院申請審查日期 審查日期姓名身份證字號通報日期送審原因審查結果審查說明委員 1 委員 2 委員 3 委員 4 * 送審原因 :1. 重開案 2. 死亡個案 3. 治療方式改變 4. 申請二線藥 5. 強制隔離 6. 診斷疑義 7. 治療疑義 8. 副作用 9. 其他原因 * 審查結果 :1. 排除結核病 2. 同意開案 3. 等痰報告或其他檢查再審, 下次再審 4. 確定診斷 5. 確定診斷 TB 死亡 6. 確定診斷非 TB 死亡 7.MDR 初次治療 8. 失敗再治 9. 改 Chronic case 10. 繼續治療 11. 同意二線藥申請 12. 同意強制隔離 13. 解除強制隔離 14. 用藥種類增修 15. 用劑量增修 16. 可停止抗結核治療 17. 認定病情需延長住院 18. 其他 * 診療醫師回覆 :1. 同意諮詢委員意見並據以診治病患 2. 不同意, 理由 : 3. 追蹤中 診療醫師回覆

170 第九章防治資源170 附件 9-10B 第分局 98 年度結核病診療諮詢小組免費藥審查名冊 編號 收到申請單日期 回覆醫院審查結果日期 分局作業天數 縣市別 個案姓名 身份證字號申請原因申請月數申請醫院申請醫師 是否初次申請 審查方式審查醫師 管理情況 診療醫師回覆 審查結果 * 申請原因 :1.MDR-TB 2.XDR-TB 3. 單一抗藥 4. 副作用 5.HIV(+) 6. 單一抗藥且副作用 7.MDR 且副作用 8. 其他 * 是否初次申請 :1. 是, 未使用過二線藥 2. 否, 曾使用過二線藥 * 審查方式 :1. 書面審查 2. 病審委員會審查 3. 書面審查 + 病審委員會審查 * 審查結果 :1. 同意 2. 不同意 * 診療醫師回覆 :1. 同意諮詢委員意見 2. 不同意 * 管理現況 :1. 服藥中 2. 停藥 3. 服藥期滿 4. 死亡 5. 其他

171 第九章防治資源171 附件 9-10C 第分局 98 年度結核病診療諮詢小組協助面訪困難個案名冊 編號申請日期縣市別個案姓名身份證字號 申請前最高訪視層級 申請原因申請月份訪視醫師訪視後結果管理情況 * 申請前最高訪視層級 :1. 地段護士 ( 含 TB 主辦人 ) 2. 衛生所護理長 3. 衛生所主任 4. 衛生局課長 5. 衛生局局長 * 申請原因 :1. 無病識感 2. 副作用 3. 服藥順從性差 * 訪視後結果 :1. 自動就醫 2. 拒不就醫 3. 強制隔離 * 管理現況 :1. 服藥中 2. 停藥 3. 服藥期滿 4. 死亡 5. 其他

172 第九章 防治資源 附件9-11 結核病診療諮詢小組病歷審查建議暨診療醫師回覆單 個案姓名 身分字號 貴院病歷號 於 年 月 日經本局第 分局結核病診療諮詢委員審查相關病歷資料 後 提供 貴院診療建議如下 敬請參酌 並填寫 貴院之回覆意見 傳真至 縣 市 衛生局 FAX 0 -- 送審原因 1.重開案 2.死亡個案 3.治療方式改變 4.申請二線藥 5.強制隔離 6.診斷疑義 7.治療疑義 8.副作用 9.其他原因 審查結果 1.排除結核病 2.同意開案 3.等痰報告或其他檢查再審,下次再審 4.確定診斷 5.確定診斷 TB 死亡 6.確定診斷非 TB 死亡 9.改 Chronic case 7.MDR 初次治療 8.失敗再治 10.繼續治療 11.同意二線藥申請 12.同意強制隔離 13.解除強制隔離 14.用藥種類增修 15.用劑量增修 16.可停止抗結核治療 17.認定病情需延長住院 18.其他原因 詳細說明 審查委員簽名 聯絡人 電話 原診療醫師回覆意見 同意上開諮詢委員意見 並據以診治病患 不同意上開諮詢委員意見 不同意之理由請填寫於不同意回覆單 原診治醫師簽名 年 月 日 172 聯絡電話

173 第九章 防治資源 附件9-12 結核病診療諮詢小組困難個案面訪回覆單 縣市 個案姓名 訪視日期 身分證號 出生日 面訪原因 1.無病識感 2.副作用 3.服藥順從性不佳 4.其他 詳述個案情形 (請衛生所填寫) 委員訪視情形及建議 (請委員填寫) 委員簽名 173

174

175 第十章強制隔離治療 2002 年 8 月 1 日研訂 2009 年 6 月 9 日第 2 次修訂 175

176 十章強制隔離治療備註 : 衛生署於中華民國 96 年 8 月 8 日以署授疾字第 函第176 壹 前言 結核病目前已有很好的藥物治療, 只要按時服藥, 大部分的病人皆可痊癒, 惟傳染性結核病人在治療初期仍具傳染性, 如果個人之防護措施未作好, 則有可能傳染給家人或其他接觸者, 因此, 鼓勵傳染性肺結核病人在治療初期, 尤其是前二星期, 能盡量住院治療 ; 而就整體防疫立場而言, 若肺結核病患有下列情況, 應考量有傳染給大眾且對公共衛生有威脅之虞 : ( 一 ) 痰液檢查仍呈陽性反應, 有傳染之虞 ; ( 二 ) 經檢驗為多重抗藥性肺結核病人 ; ( 三 ) 服藥順從性差 ; ( 四 ) 拒絕作適當的隔離或防護措施 醫師在執行過程中提供醫療建議並在瞭解到病人無意願住院, 且勸誘病人住院無效後, 由醫院填寫 法定傳染病隔離治療建議單 檢送當地主管機關, 主管機關綜合判斷上揭要件後, 則可依傳染病防治法第四十四條第一項第二款對於第二類 第三類傳染病病人, 必要時, 得於指定隔離治療機構施行隔離治療, 醫師及醫療院所僅能提供建議, 行政處分的部分仍須由地方主管機關執行 另傳染病防治法第四十四條規定於指定隔離機構施行隔離治療, 若病人原診療醫院無符合條件之隔離病房或非指定之 傳染病指定隔離醫院及應變醫院, 則需移送至符合條件之轄區 傳染病指定隔離醫院及應變醫院 為保障病患之權益, 亦須依照 法定傳染病病患隔離治療暨重新鑑定隔離治療之作業流程 辦理 隔離治療是屬於限制或剝奪人民自由或權利的行政處分, 為保障民眾之基本人權, 其在隔離前 中 後皆須依照相關流程規定辦理, 並讓病患及其家屬明瞭其相關權益, 另有關其行政作業程序, 涉及行政程序法一些相關規定, 縣市衛生局同仁在辦理相關業務時, 應格外注意相關法規的規範, 以維持行政品質 確保民眾權益 貳 處理原則說明 一 感染第一類 第二類 或第三類法定傳染病的病人, 如果病人不願意住院隔離治療或原治療醫院無相關隔離設施, 可能會散播病原, 對其他健康人造成威脅 因此傳染病防治法第四十四條第一項授權各級主管機關對於第二類 第三類傳染病病人, 必要時, 得於指定隔離治療機構施行隔離治療

177 第十章強制隔離治療177 對 必要時 函釋在案 ( 附件 10-1) 二 隔離治療係依傳染病防治法授權, 以國家公權力介入之行政處分, 為免因隔離治療住院導致院內感染, 以致民眾權益受損甚或發生行政救濟, 隔離治療住院之病人必須住入 傳染病指定隔離醫院及應變醫院 之隔離病房 ( 附件 10-2); 至於自願或接受勸導住院 ( 一般住院 ) 者, 於有傳染性時, 亦應安排住入隔離病房 三 隔離治療是一種行政處分, 它限制了人民的權益, 如果當事人不服, 可能會發生後續的行政救濟程序 因此醫師只能表達專業的意見, 建議該病人應隔離治療以維護公益, 但醫院本身不能代表公權力作出處分 各級主管機關於醫師建議或就公共衛生防治傳染病之必要施行隔離治療時, 應於隔離治療或移送之次日起 3 日內作成隔離治療通知書, 送達本人或其家屬, 並副知隔離治療機構 四 隔離治療係立法機關基於重大之公益目的, 藉由限制人民自由之措施, 以貫徹並強制履行其法定義務, 故對於主動配合隔離治療之病人 ( 含結核病患 ) 自不需開立 法定傳染病隔離治療建議單 以免無端造成行政資源耗費, 甚至病患誤解, 造成醫院及病人間之糾紛 惟符合下列情形, 即須填寫 法定傳染病隔離治療建議單 : ( 一 ) 當傳染病病人有傳染大眾之虞, 如具傳染性及不配合住院治療等, 醫師認為需以公權力介入要求個案隔離治療住院時 ; 或 ( 二 ) 經醫師判定須隔離治療, 但原就醫醫院已無隔離病房或未具有指定隔離治療機構資格, 須移送至其他指定隔離治療機構進行隔離治療時 五 另考量結核病如治療至 14 日, 其傳染力業已下降許多, 兼及目前已實施直接觀察治療法 ( 社區都治 ), 為鼓勵病人早日回歸社區生活及妥適運用醫療資源, 爰依據傳染病防治法第四十五條第二項 : 主管機關對於前項受隔離治療者, 應提供必要之治療並隨時評估 ; 經治療 評估結果, 認為無繼續隔離治療必要時, 應即解除其隔離治療之處置, 並自解除之次日起 3 日內作成解除隔離治療通知書, 送達本人或其家屬, 並副知隔離治療機構 六 如病人在原指定醫院隔離治療一段期間後, 因客觀條件需要轉其它指定醫院繼續接受隔離治療時, 此時, 應由主管機關開立 法定傳染病隔離治療通知書 並敘明轉院至 醫院, 隔離治療通知書, 送達本人或其家屬, 並副知轉出及轉入之隔離治療機構 毋須再開立 解除隔離治療通知書 七 有關 傳染病防治法 第四十五條第三項, 隔離治療期間超過 30 日

178 第十章強制隔離治療178 者, 地方主管機關應至遲每隔 30 日另請二位以上專科醫師重新鑑定有無繼續隔離治療之必要一節, 應屬地方主管機關執行權限 未明文以 非 原醫院為限, 係考量各縣市專科醫師人數不均, 強制規定恐窒礙難行 故是否得由 病患隔離治療醫院 或他院之相關專科醫師重新鑑定, 宜由地方主管機關自行決定 八 主管機關應隨時與隔離治療醫院連絡, 或者隔離治療醫院如認為隔離個案已無繼續隔離治療之必要時, 則以書面或電話告知個案之管理單位, 認為無繼續隔離治療必要時, 應即解除其隔離治療之處置, 並自解除之次日起 3 日內作成解除隔離治療通知書, 送達本人或其家屬, 並副知隔離治療機構 参 作業流程 ( 參見 結核病患不同階段之隔離治療及解除隔離治療條件 ( 附件 10-3); 法定傳染病病患隔離治療及重新鑑定隔離治療之作業流程 ( 附件 ) 一 第一階段隔離治療 ( 隔離日起算 1-14 日內 ): ( 一 ) 結核病 ( 第二 三類法定傳染病 ) 病人, 經醫師初步判定為有傳染給其他人之虞, 包括有傳染性 不配合做好個人保護措施 ( 不配戴口罩 ) 及不願意配合醫師建議住院等條件, 須依法隔離治療時, 即由醫院填寫 法定傳染病隔離治療建議單 ( 附件 ) 通報時須於通報單上填寫診斷疾病及病況說明 ( 含不願合作之事實 ) 各級主管機關依此建議單作為開立 法定傳染病隔離治療通知書 ( 附件 ) 之認定依據 ( 二 ) 各縣市衛生局接獲建議單時, 依傳染病防治法第四十四條第一項 同法施行細則第九條之規定, 需審查 : 1. 病患是否符合第一階段隔離治療之要件 : 病人確為罹患傳染性肺結核 或疑似罹患傳染性肺結核的患者 ; 應要求醫師在建議單註明診斷依據 ( 痰塗片或痰培養陽性及日期 ), 如無驗痰結果 或驗痰陰性, 醫師必須註明 疑似傳染性肺結核個案, 並敘明其懷疑之理由 2. 病患不接受勸告住院, 而有動用公權力之必要 : 如接獲建議單時病人即已入院 ; 或已同意入院, 刻正安排相關事宜中 ( 如等床 安排請假等 ); 或未曾被告知需要住院, 則不應作出隔離治療之處分 3. 隔離治療之醫院是否為 傳染病指定隔離醫院及應變醫院 ( 附件 ); 依傳染病防治法施行細則第九條規定 : 未經指定為隔離治療機構之醫療機構, 發現各類應隔離治療之傳染病病人,

179 第十章強制隔離治療179 應配合各級主管機關依本法第四十三條第一項規定所為處置, 依醫療法等相關法令規定進行轉診事宜 4. 欲隔離之個案是否有傳染於他人之虞 ( 三 ) 除由醫院填寫 法定傳染病隔離治療建議單 進行隔離治療外, 衛生所人員在管理過程中發現傳染性肺結核病人不合作治療, 即可通報各級主管機關依傳染病防治法第四十四條第一項第二款規定對於不合作之傳染性肺結核病人施以隔離治療, 但仍應填寫 法定傳染病隔離治療通知書 並完成法定程序 ( 四 ) 法定傳染病隔離治療建議單 經審核符合隔離治療條件後, 需辦理之事項 : 1. 依行政程序法第一百零二條規定, 應給予病患陳述意見之機會 如有符合該法第一百零三條 : 情況急迫, 如予陳述意見之機會, 顯然違背公益者之情形, 得不給予陳述意見之機會 ( 最好避免引用本條 ) 2. 若原治療醫院即為轄區 傳染病指定隔離醫院及應變醫院, 則由地方衛生主管機關填寫 法定傳染病隔離治療通知書 以密件送達病患或其家屬, 並副知指定隔離治療機構 3. 若原治療醫院非轄區隔離治療指定醫院, 則由地方衛生主管機關填寫 法定傳染病隔離治療通知書 以密件送達病患或其家屬後, 移送至指定隔離治療機構或由地方主管機關臨時指定隔離治療機構, 並副知指定隔離治療機構 4. 如病患經通知後仍未住院 或經病患陳述意見後, 仍決定作出隔離治療之處分時, 以 法定傳染病隔離治療通知書 將隔離治療之處分告知處分相對人或利害關係人 ( 五 ) 如經衛生局判定個案無須隔離治療, 則通知開立建議單之原診治醫院補充資料或申覆 ; 如仍判定無須隔離, 則依健保或其他方式辦理住院, 不依傳染病防治法之隔離治療程序 ( 六 ) 病患住院期間應與醫院保持聯繫, 瞭解病人之狀況, 適時提供必要之協助, 如有必要, 則依傳染病防治法施行細則第十條第二項規定 : 負擔家計之傳染病病人, 因隔離治療致影響其家計者, 主管機關得協調社會福利等有關主管機關依社會救助法等相關法令予以救助 ( 七 ) 個案住院期間, 其隸轄之衛生所應安排公衛護士協同關懷員至醫院進行訪視及為未來社區都治進行轉銜 ; 如因路途遙遠, 則透過衛生局協助連繫醫院當地衛生所盡可能安排人員訪視個案, 俾助未來社區都治工作之銜接順利

180 十章強制隔離治療療通知書 ; 如經委員審核應解除隔離, 則依解除隔離規定辦第180 ( 八 ) 第一階段住院期間內, 如經評估個案符合下列之任ㄧ條件者, 則應解除隔離治療 : 1. 已轉為痰陰性之個案 2. 經證實為非結核病個案 3. 雖仍為痰陽性, 但判斷其願意按規接受治療 ; 或者願意參加社區都治者 ( 九 ) 衛生局於第一階段即應隨時進行評估作業, 如符合解除條件如 ( 八 ), 則應解除隔離治療 ; 判斷認為仍應隔離治療者, 則進入第二階段隔離治療 ( 十 ) 無繼續隔離治療必要時, 各級主管機關應即解除其隔離治療之處置, 自解除之次日起 3 日內作成解除隔離治療通知書 ( 附件 ), 送達本人或其家屬, 並副知隔離治療機構 二 第二階段隔離治療 ( 隔離日起算 日內 ): ( 一 ) 進入第二階段之個案應符合下列三條件 : 1. 傳染性 ( 痰陽性 ) 之結核病個案 ; 2. 有危害公共衛生之虞者 ; 3. 有證據顯示為不合作且不願意住院之個案備註 : 1. 有危害公共衛生之虞之判斷參考要件 : (1) 個案未依規定居家進行治療, 任意出入公共場合, 且未配戴任何個人防護設施 ; (2) 家中有四歲以下孩童或免疫力低的同住者 (HIV 洗腎病患或有服用免疫抑制劑者等 ); (3) 併有精神疾病 後天免疫缺乏症候群個案或感染者 街友或居所不明者 2. 有證據顯示為不合作且不願意住院之個案之判斷參考要件 : (1) 衛生所護士無法掌握個案之服藥及治療過程 ; (2) 個案拒絕參加都治 ( 二 ) 衛生局初步判斷認為個案需進入第二階段隔離治療時, 應於第一階段之 14 日內即進行評估, 並填寫 結核病患隔離治療評估單 ( 附件 10-5) 附相關資料 ( 如個案簡要病歷 不合作案例等 ) 提供二位諮詢委員進行審核, 如獲二位委員同意, 則繼續隔離治療 ; 如否, 即應解除隔離治療, 或收集更多資料, 說服委員同意 ( 三 ) 如個案進入第二階段隔離治療, 毋須再開立 法定傳染病隔離治

181 第十章強制隔離治療181 理 ( 四 ) 如個案已轉為痰陰性, 應轉出至一般病房, 但狀況特殊 ( 如無固定住居所之遊民 ), 證據顯示 1. 有危害公共衛生之虞者 ;2. 有證據顯示為不合作之個案, 經報備本局核可, 則可續住隔離病房 三 第三階段隔離治療 ( 隔離日起算 31( 含 ) 日以上 ): ( 一 ) 依傳染病防治法第四十五條第三項隔離期間超過 30 日者, 地方主管機關於前項隔離治療期間超過 30 日者, 應至遲每隔 30 日另請二位以上專科醫師重新鑑定有無繼續隔離治療之必要 並應填寫 重新鑑定隔離治療單 ( 附件 ) ( 二 ) 如個案進入第三階段隔離治療, 毋須再開立 法定傳染病隔離治療通知書 ; 如經審核應解除隔離, 則應依解除隔離治療規定辦理 四 如病患收到隔離治療處分仍拒絕住院時, 各級主管機關應採用或併用下列方式及原則處理 : ( 一 ) 依傳染病防治法第四十五條第一項規定傳染病病人經主管機關通知於指定隔離治療機構施行隔離治療時, 應依指示於隔離病房內接受治療, 不得任意離開 ; 如有不服指示情形, 醫療機構應報請地方主管機關通知警察機關協助處理 ( 二 ) 依傳染病防治法第六十九條第一項第三款規定, 三 違反主管機關依第四十四條第一項 第四十五條第一項或第六十條規定所為之限制 禁止或隔離命令 處新臺幣一萬元以上十五萬元以下罰鍰 ; 必要時, 並得限期令其改善, 屆期未改善者, 按次處罰之 ( 三 ) 病人完成隔離治療之期程應儘量縮短, 惟為維持良好的醫病關係, 隔離治療之過程宜採平和之手段 肆 分工作業 : 一 醫療機構 : ( 一 ) 協助作初步的判斷, 診斷發現傳染性結核病病患有必要且需公權力協助進行隔離治療時, 則填寫 法定傳染病隔離治療建議單 ( 二 ) 依傳染病防治法第九條規定 : 未經指定為隔離治療機構之醫療機構, 發現各類應隔離治療之傳染病病人, 應配合各級主管機關依本法第四十四條第一項規定所為處置, 依醫療法等相關法令規定進行轉診事宜 ( 三 ) 個案隔離治療時之照護管理及協助公衛系統之介入, 並與衛生局合作評估個案之解除隔離條件及時間

182 十章強制隔離治療法規定程序辦理審核, 經同意辦理隔離治療後, 由本局支付費用 ; 如未第182 ( 四 ) 為保護醫院工作人員及其他病人, 隔離治療之病人住入隔離病房後, 應限制其任意離開 二 衛生所 : ( 一 ) 掌握隔離治療病患之入 出院狀況 ; 必要時, 介入協助個案之隔離治療管理 ( 二 ) 發現所轄社區內有不配合治療之傳染性結核病人, 有危害公共衛生之虞時, 則通報轄隸之縣市衛生局, 逕依傳染病防治法第四十四條第一項第二款辦理上開對象之隔離治療 ( 三 ) 於路程許可下, 派員至院訪視及辦理社區都治之轉銜工作 三 縣市衛生局 : ( 一 ) 收到醫院填寫之 法定傳染病隔離治療建議單 後進行審核, 個案如須隔離治療 ; 或逕行判斷個案須隔離治療, 則依法定程序完成 法定傳染病隔離治療通知書 及送達相對人行政程序等 ( 二 ) 接收到衛生所之對社區不配合治療之傳染性結核病人隔離治療通報後, 判定是否須隔離治療並完成相關程序 ( 三 ) 於個案隔離治療期間, 隨時評估隔離治療情形 如可解除隔離治療, 則依解除隔離治療行政程序辦理 如須繼續進行隔離治療, 完成評估或重新鑑定隔離之程序 ; 尤其判斷須進行第二階段隔離治療者, 於第一階段隔離治療 (14 天 ) 結束前, 即應完成 結核病患隔離治療評估單, 並由 2 位諮詢委員進行審核 ( 四 ) 於個案隔離治療期間仍不合作或擅離醫院等進行必要之行政處理, 甚至依法逕行行政處分 ( 五 ) 掌控轄內隔離治療住院個案之狀況, 並填寫 縣市隔離治療月報表 ( 附件 10-6), 並於每月 15 日前寄送轄隸之疾病管制局各分局進行彙整 ( 六 ) 負擔家計之傳染病病人, 因隔離治療致影響其家計者, 協調社會福利等有關主管機關依社會救助法等相關法令予以救助 四 疾病管制局各分局 : ( 一 ) 必要時, 協助縣市衛生局進行個案隔離治療期間之狀況處理 ( 二 ) 隔離治療之對象如有跨縣市 跨分局之情形時, 協助處理 ( 三 ) 彙整轄內縣市衛生局填寫之 縣市隔離治療月報表, 並於每月 20 日前寄送疾病管制局第三組 伍 費用 一 法定傳染病隔離治療費用, 在隔離治療前由中央健康保險局支付 依本

183 第十章強制隔離治療183 同意, 則仍歸由健保局費用支付 二 依傳染病防治法施行細則第十條規定 : 本法第四十四條第三項所定由中央主管機關支應之各類傳染病病人施行隔離治療之費用, 指比照全民健康保險醫療費用支付標準核付之醫療費用及隔離治療機構之膳食費 三 非經各級主管機關施行隔離治療住院之結核病人如住入隔離病房, 醫院不得以隔離病房為由收取病房差額, 病人之醫療費用由健保局負擔 陸 隔離治療問與答 一 什麼叫隔離治療? 答 : 感染第一類及某些狀況下之第二類 第三類法定傳染病的病人, 如果病人不願意住院隔離治療, 可能會散播病原, 對其他健康人造成威脅 因此傳染病防治法第四十四條授權各級主管機關, 所有第一類及某些特定情形下之第二類 第三類傳染病病人, 可以不依病人的主觀意願或原就醫醫院已無隔離病房或未具有指定隔離治療機構資格, 而要求至指定醫院隔離治療 二 隔離治療住院和一般的住院有何不同? 答 : 一般的住院是醫師和病人雙方合意下的醫療契約行為 ; 隔離治療住院則是各級主管機關的行政處分, 除了受傳染病防治法第四十四 四十五條 傳染病防治法施行細則第九 十條的規範之外, 在程序方面仍需遵守行政程序法第二章相關條文的規定 三 為什麼傳染性肺結核的隔離住院還要填寫建議單由衛生局來認定? 為什麼不能所有在醫院住院的這類病人都認定是隔離治療住院? 答 : 依傳染病防治法第四十四條規定, 傳染性肺結核病人於必要時, 得至指定隔離治療機構施行隔離治療 一般接受醫師建議而住院的個案, 屬於勸告住院 ; 只有在病人不接受勸告住院的情形下, 又符合傳染病防治法第四十四條規定的要件, 才有隔離治療住院的必要 隔離治療是一種行政處分, 它限制了人民的權益, 如果當事人不服, 可能會發生後續的行政救濟程序 因此醫師只能藉建議單表達專業的意見, 建議該病人應隔離治療住院以維護公益, 但醫院本身不能代表公權力作出處分, 須由各級主管機關執行相關處分 四 可不可以只要看到醫師簽寫的建議單就直接作出處分? 答 : 依據法定傳染病病患隔離治療暨重新鑑定隔離治療之作業流程, 傳染性肺結核的病人要有專科醫師簽寫的建議單, 各級主管機關仍應就事實部分審核, 確定包括個案本次主因是傳染性結核病而須住院 醫院屬於 傳染病指定隔離醫院及應變醫院 並應依行政程序法第一百零二條規定, 應給予病患陳述意見之機會

184 十章強制隔離治療依傳染病防治法之隔離治療程序 第184 五 接獲建議單後, 應如何審核? 答 : 衛生局在接獲建議單後, 建議依下列程序進行審核 : ( 一 ) 病人是否罹患傳染性肺結核? 應要求醫師在建議單註明診斷依據 ( 痰塗片或痰培養陽性及日期 且為避免爭議, 過去以胸部 Ⅹ 光診斷傳染性肺結核之標準不應採用 ), 如無驗痰結果, 醫師應註明 疑似個案 並敘明理由 ( 二 ) 簽註意見之醫師是否為專科醫師? 應要求在建議單註明專科證書字號 ( 三 ) 了解病患是否不接受勸告住院而有動用公權力進行隔離治療之必要? 如接獲建議單時病人即已入院 ; 或已同意入院, 刻正安排相關事宜中 ( 如等床 安排請假等 ); 或未曾被告知需要住院, 類似這些情形, 應避免作出隔離治療住院之處分, 以免招致民怨 ( 四 ) 傳染病防治法修正後, 必要時, 除病患無意願住院而須以公權力進行隔離治療外, 另應考量原就醫醫院已無隔離病房或未具有指定隔離治療機構資格, 須移送至其他指定隔離治療機構進行隔離治療時, 亦可摯發 法定傳染病隔離治療通知書 * 三個要件 : 1. 符合開放性肺結核的定義 或經醫師註明為 疑似傳染性肺結核個案 ; 2. 為專科醫師所簽註之建議單 ; 3. 病人不接受勸告住院 ; 或考量原就醫醫院已無隔離病房或未具有指定隔離治療機構資格 六 審核通過之後, 應如何處理後續事宜? 答 : 建議單經審核符合要件, 建議依下列流程完成處分程序 ( 一 ) 連絡傳染病隔離治療指定醫院, 確定隔離病床號, 填註於建議單上, 並依分層負責規定陳核 若轄區隔離治療指定醫院均無空床, 可移送其他縣市傳染病隔離治療指定醫院 ( 二 ) 依行政程序法第一百零二條規定, 應給予病患陳述意見之機會 ( 三 ) 病患經通知後仍未住院 或經病患陳述意見後, 仍決定作出隔離治療之處分時, 以 法定傳染病隔離治療通知書 將 隔離治療住院 之處分告知處分相對人或利害關係人 七 審核若未通過, 則應如何處理後續事宜? 答 : 如經衛生局判定個案無須隔離治療, 則通知開立建議單之原診治醫院補充資料或申覆 ; 如仍判定無須隔離, 則依健保或其他方式辦理住院, 不

185 第十章強制隔離治療185 八 為什麼在作成隔離治療處分前, 還要通知病患陳述意見? 答 : 依行政程序法第一百零二條規定 : 行政機關作成限制或剝奪人民自由或權利之行政處分前, 除已依第三十九條規定, 通知處分相對人陳述意見, 或決定舉行聽證者外, 應給予該處分相對人陳述意見之機會 隔離治療是限制或剝奪人民自由或權利之行政處分, 因此在處分前, 必須通知病患陳述意見 為使行政程序完備 避免爭議, 並建議以書面方式通知 九 有時疫情緊急, 如要通知病患陳述意見, 延誤疫情怎麼辦? 答 : 依行政程序法第一百零三條第二款規定, 情況急迫, 如隔離治療予陳述意見之機會, 顯然違背公益者, 得不給予陳述意見之機會 如果縣市衛生局有足夠的理由認為疫情緊急, 可以依上述規定不給予病患陳述意見的機會 但肺結核很少發生這種情形, 請儘量避免引用 十 病患收到隔離治療處分, 仍拒不住院怎麼辦? 答 : 如果病患不接受隔離治療的處分時, 各級主管機關可採用或併用下列兩種方式處理 : ( 一 ) 依傳染病防治法第四十五條第一項規定傳染病病人經主管機關通知於指定隔離治療機構施行隔離治療時, 應依指示於隔離病房內接受治療, 不得任意離開 ; 如有不服指示情形, 醫療機構應報請地方主管機關通知警察機關協助處理 ( 二 ) 依傳染病防治法第六十九條第一項第三款規定, 三 違反主管機關依第四十四條第一項 第四十五條第一項或第六十條規定所為之限制 禁止或隔離命令 處新臺幣一萬元以上十五萬元以下罰鍰 ; 必要時, 並得限期令其改善, 屆期未改善者, 按次處罰之 十一 隔離治療為什麼要限定醫院和病床? 如果沒有空床怎麼辦? 答 : 隔離治療不同於一般住院, 是政府公權力依傳染病防治法第四十四條 第四十五條授權的行政處分, 不需醫院和病人的同意 為免因隔離治療導致院內感染, 而有民眾權益受損甚或發生要求國家賠償的情形, 應指定合格之傳染病隔離治療指定醫院及在中央健康保險局登記有案之呼吸道隔離病床 若欲指定之醫院沒有空床, 建議另換傳染病隔離治療指定醫院 ( 並不限定同一轄區 ) 十二 如果發現醫院不依上述要求填寫建議單怎麼辦? 答 : 凡未註明所需資料的建議單, 建議俟資料完備後再行處理, 以免日後爭議發生時, 責任歸屬無法釐清 十三 隔離治療病患不必負擔任何費用, 一般住院病患卻要負擔隔離病房費差額和膳食費 答 : 依據 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 第二十五條之三規

186 十章強制隔離治療於一般住院之膳食自費問題, 因金額不大, 應不致造成太大問題 第186 定 : 本保險給付病房費範圍內之特殊病床, 均不得收取病房費差額 又依全民健康保險特約醫事服務機構特殊病床設置基準之規定, 普通隔離病床屬於特殊病床, 醫院不應要求住進一般住院之傳染性肺結核病人繳交隔離病房費差額 建議各衛生局要求各醫院切實遵守前揭規定, 善盡社會責任 一旦發現醫院違反規定, 應積極處理, 以維護民眾就醫權益 因隔離治療係為維護公共衛生, 應由中央主管機關負擔其相關費用 至

187 第十章強制隔離治療187 附件 10-1 行政院衛生署函發文日期 : 中華民國 96 年 8 月 8 日發文字號 : 署授疾字第 號 主旨 : 有關傳染病防治法第四十四條第一項第二款所稱必要時, 係指 該傳染病病人有傳染他人之虞時, 請查照 說明 : 一 因應 傳染病防治法 於 96 年 7 月 18 日修正公布, 本署 93 年 12 月 14 日署授疾字第 號函 ( 如附件 ) 自即日起停止適用 二 各級主管機關對於傳染病病人之處置, 依據傳染病防治法第四十四條第一項第二款, 第二類 第三類傳染病病人, 必要時, 得於指定隔離治療機構施行隔離治療

188 第十章強制隔離治療188 附件 10-2 行政院衛生署公告 中華民國 97 年 8 月 8 日行政院衛生署署授疾字第 號公告 主 旨 : 公告傳染病指定隔離醫院及應變醫院名單如附件, 有 效期間自即日起至民國 100 年 7 月 31 日止 ; 本署 96 年 12 月 24 日署授疾字第 號公告, 自即 日起停止適用 依 據 : 傳染病防治法 第十四條第一項 傳染病防治醫療 網作業辦法 第六條第一項及第二項第一款

189 第十章強制隔離治療189 附件 傳染病指定隔離醫院及應變醫院名單 有效期間 : 民國 97 年 8 月 8 日至 100 年 7 月 31 日醫院名稱指定類別臺北市立聯合醫院和平院區應變醫院國立台灣大學醫學院附設醫院財團法人長庚紀念醫院財團法人國泰綜合醫院臺北市立聯合醫院仁愛院區臺北市立聯合醫院陽明院區臺北市立聯合醫院中興院區台北市立聯合醫院忠孝院區台北市立萬芳醫院財團法人私立台北醫學大學附設醫院隔離醫院財團法人振興復健醫學中心財團法人新光吳火獅紀念醫院財團法人基督復臨安息日會臺安醫院三軍總醫院財團法人馬偕紀念醫院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院國軍松山醫院臺北市立聯合醫院婦幼院區高雄市立民生醫院應變醫院高雄市立聯合醫院美術館院區高雄市立聯合醫院大同院區健仁醫院行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院國軍左營總醫院隔離醫院高雄市立小港醫院高雄醫學大學附設中和紀念醫院國軍高雄總醫院阮綜合醫院財團法人天主教聖功醫院 行政院衛生署基隆醫院 財團法人長庚紀念醫院基隆分院 應變醫院 隔離醫院

190 第十章強制隔離治療190 醫院名稱行政院衛生署新竹醫院財團法人馬偕紀念醫院新竹分院國軍新竹地區附設民眾診療服務處財團法人國泰綜合醫院新竹分院行政院衛生署台中醫院財團法人私立中國醫藥大學附設醫院澄清綜合醫院澄清綜合醫院中港院區中山醫學大學附設醫院行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院行政院衛生署嘉義醫院財團法人嘉義基督教醫院天主教聖馬爾定醫院行政院退除役官兵輔導委員會嘉義榮民醫院行政院衛生署台南醫院國立成功大學醫學院附設醫院台南市立醫院財團法人台灣基督教長老教會新樓醫院臺北縣立醫院三重院區財團法人恩主公醫院財團法人天主教耕莘醫院財團法人徐元智先生醫藥基金會附設亞東紀念醫院財團法人馬偕紀念醫院淡水分院行政院衛生署台北醫院臺北縣立醫院板橋院區財團法人佛教慈濟綜合醫院台北分院新泰綜合醫院 指定類別應變醫院隔離醫院應變醫院隔離醫院應變醫院隔離醫院應變醫院隔離醫院應變醫院隔離醫院

191 醫院名稱指定類別國立陽明大學附設醫院應變醫院財團法人羅許基金會羅東博愛醫院財團法人天主教靈醫會羅東聖母醫院行政院國軍退除役官兵輔導委員會員山榮民醫院行政院國軍退除役官兵輔導委員會蘇澳榮民醫院隔離醫院應變醫院行政院衛生署桃園醫院新屋分院敏盛綜合醫院壢新醫院行政院衛生署桃園醫院財團法人長庚紀念醫院林口分院國軍桃園總醫院財團法人天主教聖保祿修女會醫院怡仁醫院隔離醫院行政院衛生署竹東醫院應變醫院東元綜合醫院行政院國軍退除役官兵輔導委員會竹東榮民醫院財團法人天主教湖口仁慈醫院隔離醫院應變醫院行政院衛生署苗栗醫院苑裡李綜合醫院財團法人為恭紀念醫院大千醫院慈佑醫院隔離醫院行政院衛生署豐原醫院應變醫院童綜合社團法人童綜合醫院光田醫療社團法人光田綜合醫院李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院光田醫療社團法人光田綜合醫院大甲分院財團法人仁愛綜合醫院國軍台中總醫院清泉醫院財團法人佛教慈濟綜合醫院台中分院隔離醫院第十章強制隔離治療191

192 第十章強制隔離治療192 醫院名稱行政院衛生署南投醫院行政院國軍退除役官兵輔導委員會埔里榮民醫院財團法人埔里基督教醫院竹山秀傳醫院行政院衛生署彰化醫院秀傳紀念醫院財團法人彰化基督教醫院財團法人彰化基督教醫院二林分院財團法人彰濱秀傳醫院財團法人彰化基督教醫院鹿基分院國立台灣大學附設醫院雲林分院 ( 前衛生署雲林醫院 ) 慈愛綜合醫院中國醫藥大學北港附設醫院財團法人天主教若瑟醫院財團法人長庚紀念醫院嘉義分院行政院衛生署朴子醫院行政院國軍退除役官兵輔導委員會灣橋榮民醫院財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院行政院衛生署新營醫院北門分院財團法人奇美醫院財團法人奇美醫院柳營分院行政院衛生署胸腔病院 ( 前衛生署台南慢性病防治院 ) 行政院衛生署臺南醫院新化分院佳里醫療社團法人佳里醫院行政院國軍退除役官兵輔導委員會永康榮民醫院財團法人台灣基督教長老教會新樓醫院麻豆分院 指定類別應變醫院隔離醫院應變醫院隔離醫院應變醫院隔離醫院應變醫院隔離醫院應變醫院隔離醫院

193 十章強制隔離治療193 第醫院名稱指定類別行政院衛生署旗山醫院應變醫院財團法人長庚紀念醫院高雄分院隔離醫院義大醫院行政院衛生署屏東醫院應變醫院安泰醫療社團法人安泰醫院寶健醫療社團法人寶健醫院財團法人屏東基督教醫院隔離醫院行政院衛生署恆春旅遊醫院國軍高雄總醫院屏東民眾診療服務處行政院衛生署花蓮醫院應變醫院財團法人佛教慈濟綜合醫院國軍花蓮總醫院財團法人台灣基督教門諾會醫院隔離醫院行政院國軍退除役官兵輔導委員會鳳林榮民醫院國軍退除役官兵輔導委員會玉里榮民醫院行政院衛生署臺東醫院應變醫院財團法人馬偕紀念醫院台東分院隔離醫院三軍總醫院澎湖分院應變醫院行政院衛生署澎湖醫院隔離醫院行政院衛生署金門醫院應變醫院連江縣立醫院應變醫院

194 十章強制隔離治療位以上專科醫師重新鑑定有無繼續隔離治療之必要 第194 附件 10-3 期程第一階段 1-14 日第二階段 日第三階段 31 日以上 結核病患不同階段之隔離治療及解除隔離治療條件 隔離條件 ( 地方衛生局認定條件 ) 解除隔離條件 ( 符合任一條件者 ) 繼續隔離條件 ( 符合三項條件者 ) 解除隔離條件 ( 符合任一條件者 ) 應繼續隔離者 條件 1. 傳染性之結核病個案 ; 2. 有傳染他人之虞時 ( 病患不接受勸告住院, 而有動用公權力之必要 ; 如接獲建議單時病人即已入院 或已同意入院, 刻正安排相關事宜中 如等床 安排請假等 或未曾被告知需要住院者, 則不應作出隔離治療之處分 ) 1. 已轉為痰陰性之個案 2. 經證實為非結核病個案 3. 雖仍為痰陽性, 但判斷其願意按規接受治療 ; 或者 願意參加都治者 1. 傳染性 ( 痰陽性 ) 之結核病個案 ; 2. 有危害公共衛生之虞 者 ; 3. 且有證據顯示為不合作 且不願意住院之個案 負壓隔離病房 1. 轉為痰陰性之結核病個案 ; 2. 有危害公共衛生之虞 者 ; 3. 有證據顯示為不合作且不願意住院之個案 應轉出至一般病房, 但狀況特 殊 ( 如無固定住居所之遊民 ) 經函文報備本局核可, 則可續 住隔離病房, 並由公務預算支 付 1. 已轉為痰陰性之個案 ; 2. 經證實為非結核病個案 ; 3. 雖仍為痰塗片陽性, 但判斷其願意按規接受治療 ; 或者願意參加都治者 隔離治療期間超過 30 日者, 應至遲每隔 30 日另請二

195 第十章強制隔離治療195 附件 10-4 行政院衛生署函 發文日期 : 中華民國 96 年 9 月 6 日發文字號 : 署授疾字第 號 主旨 : 檢送 法定傳染病病患隔離治療及重新鑑定隔離治療之作業流程 法定傳染病隔離治療通知書 法定傳染病解除隔離治療通知書 法定傳染病隔離治療建議單 及 重新鑑定隔離治療單, 請查照 說明 : 一 傳染病防治法 ( 以下稱本法 ) 業經總統於 96 年 7 月 18 日修正公布在案 二 依據本法第四十四條及第四十五條修訂旨揭作業流程及相關表單, 如附件 三 未經指定為隔離治療機構之醫療機構, 發現各類應隔離治療之傳染病病人, 應配合各級主管機關依本法第四十四條第一項規定所為處置, 並依醫療法等相關法令規定進行轉診事宜 四 本法第四十四條第三項所定由中央主管機關支應之各類傳染病病人施行隔離治療之費用, 指比照全民健康保險醫療費用支付標準核付之醫療費用及隔離治療機構之膳食費

196 第十章 強制隔離治療 附件 法定傳染病病患隔離治療及重新鑑定隔離治療之作業流程 醫療院所發現法定傳染病病患或疑似病患 第四類及第五類傳染病 依中央主管機關之公告 第二類傳染病及第三類傳染病 第一類傳染病 由醫院填寫 法定傳染病隔離 治療建議單 並經地方主管 機關認定 是否住院隔離 移送隔離治療 是 是否為指定隔離治療機構 否 否 醫療費用由中央健康保險 局支付 地方主管機關填寫 隔離治療通知書 以密件送達病患或其家屬後 轉院至 指定隔離治療機構或由地方主管機關臨 時指定隔離治療機構 並副知指定隔離 治療機構 地方主管機關填寫 隔離治療通知書 以密件送達病患或其家屬 並副知指 定隔離治療機構 隔離治療是否超過三十日 否 是 經治療後認為無繼續實施隔離治療必要時 各級主 管機關應即解除其隔離治療之處置 由當地地方主 管機關填寫 解除隔離治療通知書 以密件送達 病患或其家屬 並副知指定隔離治療機構 隔離治療期間超過三十日 地方主管機 關應至遲每隔三十日另請二位以上專科 醫師重新鑑定有無繼續隔離治療之必 要 否 是否繼續隔離治療 一 移送至(臨時)指定隔離治療機構前 醫療費用 由中央健康保險局支付 二 移送至(臨時)指定隔離治療機構後 費用由中 央主管機關支付(含本國健保身分 無健保身 分及外國人士) 中央健康保險局代辦 是 填寫重新鑑定隔離單 備註 1. 法定傳染病隔離治療通知書 及 法定傳染病解除隔離治療通知書 由隔離治療機構所在地地方主管機關發 送 除送達病患或其家屬 並副知指定隔離治療機構 病患居住地地方主管機關及中央主管機關 2.病患隔離治療期間 如須轉其他隔離治療機構 原隔離治療機構應通知當地地方主管機關 由當地地方主管機關 協助轉院及通知接受轉院之地方主管機關 3. 法定傳染病隔離治療通知書 及 法定傳染病解除隔離治療通知書 之送達 如病患意識不清 則由其家屬代 收 如無家屬 則依行政程序法第八十五條不能送達者 送達人應製作記載該事由之報告書 提出於行政機關附 卷 並繳回應送達之文書 如拒收 則以公示送達 196 是

197 十章強制隔離治療197 附件 第法定傳染病隔離治療建議單報告醫院診斷醫師身分證字號 / 護照號姓名碼住址診斷疾病病況說明醫院填報日中華民國年月日醫院簽章期以下為衛生局填寫 同意 不同意是否同意隔離治療不同意理由 : 指定隔離治療機構名稱 / 地址隔離治療開始日期中華民國年月日承辦人員核章 : 承辦科 ( 課 ) 長核章 : 主管機關首長核章 :

198 第十章強制隔離治療中華民國年月日 ( 戳記 ) 198 附件 送達時間 : 年 月 日 時 分 縣 ( 市 ) 政府法定傳染病隔離治療通知書 受文者 : ( 君 醫療 ( 事 ) 機構 ) 報告醫院 診斷醫師 病患姓名 身分證字號 / 護照號碼 地 址 台端經 醫院通報罹患 ( 屬第類傳染病 ), 依 傳染病防治法第四十四條及第四十五條規定, 且為保護台端與您親友及大眾健康, 自 年 月 日起, 台端必須在 ( 轉院至 ) 醫院, 進行隔離治療, 台端 如尚未辦理辦理住 ( 轉 ) 院, 請立即辦理, 如有任何疑問或需要協助的地方, 可致電 ( 衛生局 所 ) 感謝您的合作, 並祝早日康復 註 : 一 依據傳染病防治法第四十四條 第四十五條規定辦理 二 違反主管機關依傳染病防治法第四十四條 第四十五條或第五十八條規定所為之隔離命令者, 依傳染病防治法第六十九條規定處新臺幣一萬元以上十五萬元以下罰鍰 ; 必要時, 並得限期令其改善, 屆期未改善者, 連續處罰之 三 本件依權責劃分授權縣市政府辦理 簽收單本人 ( 醫療機構 ) 於中華民國年月日接獲縣 ( 市 ) 政府函知君必須移送醫院, 進行隔離治療之法定傳染病隔離治療通知書 簽收人 ( 簽章 ): 簽收時間 : 年月日時分

199 十章強制隔離治療199 附件 送達時間 : 年 月 日 時 分 縣 ( 市 ) 政府法定傳染病解除隔離治療通知 受文者 : ( 君 醫療 ( 事 ) 機構 ) 報告醫院 診斷醫師 病患姓名 身分證字號 / 護照號碼 地 址 台端經 醫院通報自 年 月 日起, 無繼續隔離治療必要 如台端有任何疑問或需要協助的地方, 可致電 ( 衛生 局 所 ) 感謝您的合作 註 : 一 依據傳染病防治法第四十四條 第四十五條規定辦理 二 違反主管機關依傳染病防治法第四十四條 第四十五條或第六十九條規定處罰 三 本件依權責劃分授權縣市政府辦理 簽收單 本人 ( 醫療機構 ) 於中華民國年月日接獲 縣 ( 市 ) 政府函知 病解除隔離治療通知書 君無繼續隔離治療必要之法定傳染 簽收人 ( 簽章 ): 簽收時間 : 年月日時分

200 第十章強制隔離治療承辦人員核章 : 承辦科 ( 課 ) 長核章 : 主管機關首長核章 : 200 附件 鑑定醫院病患姓名住址診斷疾病鑑定病況說明 重新鑑定隔離治療單 鑑定醫師身分證字號 / 護照號碼 鑑定結果 不需繼續隔離 需繼續隔離鑑定日期中華民國年月日鑑定醫師簽章

201 十章強制隔離治療201 附件 10-5 縣市結核病患隔離治療評估單 姓名 身分證字號 / 護照號碼 住址 隔離醫院 診斷醫師 診斷疾病 評估條件 ( 符 傳染性 ( 痰陽性 ) 之結核病個案 合三項條件 者 ) 有危害公共衛生之虞者 有證據顯示為不合作且不願意住院之個案 諮詢委員簽名 1. 同意 不同意, 理由 : 是否同意繼續隔離治療 諮詢委員簽名 同意 不同意, 理由 : 2. 填報日期 中華民國 年 月 日 備註 : 應附佐證資料提供委員審核, 需有二位諮詢委員同意, 始進入第二階段隔離治療

202 第十章強制隔離治療202 附件 10-6 縣市結核病患隔離治療月報表 編號分局別縣市別鄉鎮別 個案姓名 性別 身份證字號 開立隔離建議單 / 單位 建議單日期 通知書日期 住院醫療院所 隔離治療評估日期 重新鑑定日期 住院備註天數 解除通知書日期

203 第十一章結核病人飛航管制及處理 2002 年 8 月 1 日研訂 2009 年 10 月 27 日第 4 次修訂 203

204 十一章結核病人飛航管制及處理個案搭飛機之旅程時間 連絡航空公司調閱座艙資料 同機旅客之接觸第204 壹 前言 世界衛生組織對於有關結核病與搭機旅遊的健康指引中明確的建議 : 如果於旅程前發現傳染性結核病病患則應拒絕讓其搭乘大眾航空器 - 罹患傳染性結核病的乘客, 應該延遲其搭乘大眾航空器計畫, 直至不具傳染性為止 ; 或傳染性之多重抗藥性結核病患 (MDR-TB) 毋論搭乘時間長短, 均應該延遲其旅行計畫, 直至培養結果為陰性 (Tuberculosis and air travel Guidelines for prevention and control WHO) 於旅程中或後, 發現飛機上的旅客罹患傳染性結核病, 則應由指標病例之診斷國, 依照國家之疫調政策及指引之評估要件進行風險評估, 判斷是否應做飛機上同班機旅客之接觸者檢查, 且依國際衛生條例 (International Health Regulations) 之規定, 應通知相關國家, 共同合作該事件之後續處理 鑑於台灣每年新發生約 4 5 千例傳染性結核病病患, 再加上 2 3 百位的多重抗藥性個案, 如果沒有好好治療又未適度的規範, 傳染性結核病個案四處走動, 即成為活動性的傳染源 尤其與其長時間 ( 一般指 8 小時以上 ) 相處在同ㄧ密閉空間的其他健康人, 即有可能受到感染 雖然機艙內一般有很好的換氣系統, 但是如果長時間 ( 超過 8 小時以上 ) 航程的相處, 尤其是與傳染性結核病病患鄰座 ( 排 ) 的旅客或是密切接觸的空服人員仍有很大機會受到感染 由於臺灣與國外交流的機會非常頻繁, 國人常有機會搭乘大眾航空器出國旅遊或洽公 但是當被診斷為確定或疑似傳染性結核病時, 即應該延遲搭乘飛機的計畫, 以維護大眾的健康 這是一種良好國民道德的展現, 也可以維護國家良好的形象, 因為如果傳染性結核病病患搭機出國被目的國發現, 即會被進行通知, 不僅有損國家形象也會造成同機旅客的負擔 為能管制傳染性結核病病患搭乘大眾航空器出國出境, 咸依傳染病防治法第五十八條第一項第五款規定, 辦理限制傳染性結核病病患搭乘大眾航空器出國 ( 境 ) 事宜, 於 96 年 8 月 28 日以署授疾字第 號令逕行公告, 並復於 98 年 9 月 16 日再行公告修正 限制傳染性結核病患搭乘大眾航空器出國出境實施要點 ( 附件 11-1) 惟限制人民搭乘交通工具牽涉到規範人民的行動自由, 雖為公共衛生及增進公眾利益的考量, 但如果個案至機場被攔截禁止出境, 對於個案及行政作業均為很大的損失及負擔 因此, 做好事前的防範措施包括宣導及公共衛生之管理等, 讓傳染性結核病病患能對延遲搭乘大眾航空器轉化為個人對本身之要求, 應較處罰或限制更為重要 而於發現傳染性結核病病患搭乘大眾航空器之事後處理, 包括瞭解

205 第十一章結核病人飛航管制及處理205 者檢查 及外國籍旅客之個人及其國家之通知等均為之防疫工作並展現作為國際一分子應盡的責任 貳 限制個案搭乘大眾航空器出國出境措施 一 限制對象 : 為全國結核病患資料庫登記列管, 且具有下列情形之一者 : ( 一 ) 痰抹片抗酸菌檢驗陽性有傳染之虞之肺結核病患 ( 二 ) 傳染性之多重抗藥性結核病患 (MDR-TB) 二 限制條件如下 : ( 一 ) 前點第一款之病患, 不得搭乘單次飛航行程逾 8 小時之大眾航空器出國 ( 境 )( 附件 11-1-(1)) ( 二 ) 前點第二款之病患, 一律禁止搭乘大眾航空器出國 ( 境 ) 三 有下列情形之一者得解除限制 : ( 一 ) 第一點第一款之病患, 於直接觀察治療 (DOTS) 達 14 天或其他證據證實已無傳染之虞者 ( 二 ) 第一點第二款之病患, 經痰培養為陰性者 四 處理作業流程 ( 附件 11-1-(2)): ( 一 ) 地方主管機關於收案訪視時發給限制對象限制傳染性結核病患搭乘大眾航空器出國出境通知單 ( 附件 11-1-(3)) 並請其簽收 ( 拒收者填拒收 ) ( 二 ) 行政院衛生署疾病管制局 ( 以下簡稱疾管局 ) 提供限制對象名冊資料檔, 每日定時滙匯入內政部入出國及移民署資訊系統 ( 三 ) 限制對象於出境處被警示攔阻, 並由境管人員通知疾管局人員處理 ( 四 ) 限制對象經確認無誤後, 將被限制搭乘大眾航空器出國 ( 境 ), 並由疾管局人員於現場開立舉發通知單 ( 附件 11-1-(4)) 予當事人 ( 拒收者填拒收 ), 並轉介相關醫療照護體系及衛教當事人做好相關保護防範措施 ( 五 ) 疾管局於 3 個工作天內, 另開立行政處分書送達予當事人 ( 六 ) 緊急出境者, 得於出境處出示醫師開立之 7 日內疾病痰陰性證明 ( 附件 11-1-(5)), 經疾管局人員確認無誤後, 依規定出國 ( 境 ); 該陰性證明的基本條件須為服藥治療後滿 14 天, 期間或期滿後, 最後 2 套痰塗片檢查陰性 五 分工及應注意事項 : ( 一 ) 醫師 : 1. 有告知病人的責任, 要告知傳染性與潛在傳染的個案, 應延遲旅行 如無法避免, 則應至少有兩週的治療而且有痰抹片陰性的結

206 十一章結核病人飛航管制及處理B. 個案拒絕簽名者 ; 請先以誘導勸說方式處理, 告知只要參加直接觀第206 果 2. 告知所有 MDR 與 XDR 的病人, 絕對不可搭乘任何大眾航空器, ( 不管任何情況或任何時間的航程 ), 直到被證實為非傳染性個案為止 ( 如痰培養陰性 ) 3. 若知道傳染性或潛在傳染個案即將要去旅行, 必須立刻通知衛生單位 4. 醫師若知道傳染性或潛在傳染個案真的有其必要性要搭乘大眾航空器時, 必須立刻通知衛生單位 ( 二 ) 公衛護士 : 於訪視上列之個案時, 即應發給符合限制條件之個案一份 限制傳染性結核病患搭乘大眾航空器出國出境通知單 ( 附件 11-1-(3)); 因本通知單之收受通知攸關個案之權利及對於後續防疫措施影響甚鉅, 是以, 應於最短期間內送達予個案或作必要之處置, 且應以具有公權力身分者 ( 如公衛護士等 ) 送達並請其簽名 1. 發送通知單流程 : (1) 確定個案為須發給通知單之對象, 並確認訪視日期後, 於疾管局 中央傳染病追蹤管理系統 下載( 附件 11-2) 並列印 ; 並以黃色 A4 厚紙列印, 目的係提醒個案注意及助於保存 (2) 列印之通知單將有 10 位數字之流水碼 ; 並核對通知單最下方之回覆條上姓名是否正確 (3) 請於通知單之 1 等通知事項, 依個案之實際狀況於 打勾 例如個案為痰塗片陽性個案, 則勾選台端經診斷為甲類 : 一般傳染性結核病患 ; 乙類 : 多重抗藥性結核病患, 其餘同 (4) 於訪視時發送通知單予個案並妥適告知限制其搭乘大眾航空器之目的及解除之條件等, 且回答其疑問 ( 可參考附錄相關 Q&A) (5) 於個案無疑義或其他意見時, 請其於回覆條上簽名並撕回保管至個案銷案止 (6) 送達完成後請於資料庫系統網頁 : 結核病訪視地段管理依病人分類 ( 甲類或乙類 ) 交付日期, 鍵入交付之日期 ( 附件 11-3) (7) 請個案簽名時, 特殊狀況之處理 : A. 個案無法簽名者, 可以印章代替簽名 ; 指印或其他符號經 2 人簽名證明發生相同效力 惟如於訪視現場判斷個案之身體或事實狀況 ( 如已成植物人或用呼吸器等 ), 絕不可能在短期內搭機出國, 且簽名有其困難或者會引發爭議質疑者, 請於回覆條上註明即可

207 第十一章結核病人飛航管制及處理207 察治療達 14 天或者按規吃藥治療轉為非傳染性, 毋須很久的時間, 即可解除管制 如仍不配合簽名, 則以傳染病防治法等提醒個案 : 如不配合將以行政罰逕行處罰及罰鍰 ( 附件 11-4), 甚或有傳染於其他人之疑慮者, 不排除以強制治療隔離之方式處理 C. 仍拒簽者之處理 : (A) 如有 2 人以上同行, 經再告知個案並確認其已聽到應遵守之規定後, 於回覆條上填寫拒簽 註明事由 日期 時間 地點等並由 2 人以上簽名證明 (B) 如無法達到上述之條件, 請參考下列方式 : Ⅰ. 再次前往, 並尋求其他相關人員之協助 Ⅱ. 交付予與個案同居且能辨別事理能力之同居人並請其簽名, 另註明拒絕事由 Ⅲ. 以雙掛號郵寄方式送達於當事人, 並留存雙掛號證明及註明拒絕事由作為個案管理紀錄附卷 ; 以郵寄日為交付日 Ⅳ. 將通知單送達於個案之住居處所, 並留存送達證明或證據, 如採人證或拍照等 D. 個案行蹤不明或失落者 : 請先依個案管理流程尋找個案可能之地點, 如仍無法尋獲時, 則以雙掛號郵寄方式送達於當事人之戶籍地或最可能之住居所, 並留存雙掛號證明及註明事由作為個案管理紀錄附卷 ; 以郵寄日為交付日 2. 應告知個案之衛教重點 ( 參照重點, 依病人可接受的方式表達告知 ): (1) 因為您目前為傳染性結核病病患, 而結核病是透過空氣傳染的疾病, 所以在傳染期間應避免外出, 尤其是公共場所或搭乘大眾運輸交通工具, 可以避免其他人被感染, 這是很基本的禮貌 禮儀 ; 如果一定要外出, 如就醫, 記得要戴口罩 ( 外科用口罩 ) 並避免至人群擁擠及密閉的空間 (2)( 如個案為一般痰塗片陽性病人即通知單上之甲類病人 ) 根據研究 : 如果和傳染性結核病病患同處一個密閉空間太久, 則在一起的其他人就有受到感染的風險, 而飛機的機艙即為一密閉的空間, 所以世界衛生組織即建議 : 傳染性之結核病人不應搭乘超過 8 小時之大眾航空器 ( 飛機 ), 避免其他人受到感染, 且如果發現傳染性結核病病患搭乘飛機, 則需要通報相關國家及航空公司進行接觸者健康檢查, 不僅造成同機旅客 航空公司及其他國家之困擾, 亦會破壞國家之形象, 所以如果在被管制期間去機場要搭乘大眾航空器出國將會被攔阻

208 十一章結核病人飛航管制及處理2. 為保護移民署現場人員及其他欲出境旅客之權益, 得即請被攔阻第208 (3)( 如個案為多重抗藥性結核病病患即通知單上之乙類病人 ) 根據研究 : 如果和傳染性結核病病患同處一個密閉空間太久, 則在一起的其他人就有受到感染的風險, 而飛機的機艙即為一密閉的空間, 且因為多重抗藥性結核病之治療較為不易, 所以世界衛生組織即建議 : 傳染性之多重抗藥性結核病人不應搭乘大眾航空器 ( 飛機 ), 避免其他人受到感染, 且如果發現傳染性結核病病患搭乘飛機, 則需要通報相關國家及航空公司進行接觸者健康檢查, 不僅造成同機旅客 航空公司及其他國家之困擾, 亦會破壞國家之形象, 所以如果在被管制期間去機場要搭乘大眾航空器出國將會被攔阻 (4) 現在對於結核病都有很好的藥物可以治療, 只要按規服藥一段時間即可轉為非傳染性, 況且現在也可以參加直接觀察治療由關懷員每日關心您服藥 如果您轉為非傳染性, 或者甲類 : 一般傳染性 ( 非多重抗藥性 ) 結核病人參加直接觀察治療 14 天以上, 則電腦系統就會自動解除對您搭乘大眾航空器出國 ( 境 ) 之限制 (5) 如果您已治療轉為非傳染性, 不放心或者有需要緊急出國時, 於出國前 7 日內, 就診時請求醫師開立痰檢驗陰性證明, 證明書內容要包含如附件 11-1-(5) 的項目資料 甲類病人須為服藥治療滿 14 天, 期間或期滿後, 最後 2 套痰塗片檢驗結果皆為陰性 ; 乙類病人需有痰培養陰性證明 ), 於出國前 7 日內告知衛生所人員或者直接拿該證明單至機場提供機場之工作人員進行驗證, 確認無誤後即可搭機離境 (6) 如果您不知道您現在是否有被限制搭機出國, 可洽詢您的地段聯絡人或轄隸之衛生所 (7) 限制傳染性結核病病患搭乘大眾航空器是希望能保護同機旅客的健康及避免後續之旅客須再進行追蹤之困擾 目的不是為了限制病人而去做限制, 每一位病人都應該有避免他人受到感染的基本道德, 暫時不要搭乘大眾航空器, 只要一段時間, 利人也利己 況且, 依照之前的案例, 如果明知自己罹患傳染性結核病, 而仍搭乘大眾航空器, 則有可能會面臨被其他旅客求償的官司 ( 三 ) 入出國及移民署人員 : 1. 於資訊系統上受警示, 該名欲出境之旅客因疑為結核病患者而為限制搭機對象, 即通知疾管局各機場值班人員至現場, 並依系統同時通知航警局人員協同執行任務, 協助安排該旅客至定點 值班人員電話請參考附件 11-10

209 十一章結核病人飛航管制及處理209 病人帶上外科口罩 ( 相關防護設備由疾管局提供 ) * 備註 : 通知航警局人員之方式及流程因機場之狀況而異 ( 附件 ) ( 四 ) 分局機場人員 : 1. 處置流程 ( 請參考附件 11-1-(2) ): (1) 接到移民署人員電話通知 : 有疑似限制對象在出境處被攔截 (2) 攜帶 A. 可攜式查詢設備 ;B. 辦理傳染性結核病人違反搭乘大眾航空器出國出境舉發通知單 ;C. 搭乘大眾航空器出國出境證明單 ;D.N95 及外科口罩等防護設備至現場, 亦請透過內部系統層報該狀況之發生, 於接獲通知時, 即刻進行系統查詢 ( 附件 11-7) 或聯絡防疫人員協助查詢被限制者之基本資料, 或可從 中央傳染病追蹤管理系統 列印個案管理記錄卡 * 備註 : 處理狀況時, 應視狀況請航警等相關人員陪同, 以維護安全, 並由本局提供相關防護設備予協同之工作人員 (3) 個案被帶至機場定點 ( 分局與機場人員協調 ), 疾管局人員進行資料核對, 依序核對下列資料 : A. 確認個案確實為限制對象, 包括為 (A) 痰塗片仍為陽性之結核病個案且未被直接觀察治療達 14 天 ; 或 (B) 多重抗藥性之結核病個案且尚無痰培養陰性之證明 B. 個案是否可提出醫療院所開立之證明 ( 可依本局之固定格式 ( 附件 11-1-(5)) 或醫療院所之診斷證明均可 ): 證明書之重點包括 (A) 一般傳染性結核病病患證明書上敘明 已無傳染之虞 或 服藥治療滿 14 天, 且 2 套痰塗片陰性, 抑或經中央傳染病追蹤管理系統查證其自領藥日起, 服藥治療滿 14 天, 期間或期滿後,2 套痰塗片檢查陰性 ; 多重抗藥性結核病人為痰培養陰性且其痰培養陰性之後至出境期間無痰塗片陽性之資料 ;(B) 有蓋醫院之關防及醫師簽章 ;(C) 證書有效期間為搭飛機日減 7 日 C. 個案亦可提出 限制傳染性結核病患搭乘大眾航空器出國出境通知單 之都治格數填滿 14 天之證明, 惟請疾管局值班人員至資料庫內再次查核證實, 並影印相關資料留存 D. 一般傳染性結核病病患之飛航行程查驗, 請其提供機票, 勘驗機票之目的地, 飛航時程是否大於 8 小時 ( 機票上皆會註明 ); 如果為轉機且機票上有兩段之時間, 則查看其各段之時間, 如有任一段航程大於 8 小時即應列為 被限制對象 多重抗藥性結核病人則無須進行飛行時程之查驗, 均為被限制對象 E. 相關模擬問題 Q&A 請參考 ( 附件 11-9) 第

210 十一章結核病人飛航管制及處理司, 航空公司亦會以不適合飛行等理由拒絕其搭乘 第210 * 備註 : 1. 疾管局之病人資料於每天凌晨傳輸至移民署資料庫, 但因病人資料隨時會進行更新, 所以仍應進行查詢確認 ; 且記得將可攜式查詢設備資料更新 2. 為避免增加現場工作人員之負擔及壓力, 陰性證明只要有上述證明書之重點且清晰可辨即可, 並未規定科別, 但開立之醫療院所須自負責任 3. 飛航時程雖初步經由資料系統判斷, 但仍請現場人員進一步以直接查驗機票為宜 (4) 經確認後, 對象已解除限制 : A. 可放行之對象包括 :(A) 非為限制對象 - 係指經身分確認, 個案自初始即不是痰塗片陽性或多重抗藥性結核病人 ;(B) 原為限制對象, 但符合解除條件 ;(C) 有醫師開立之陰性證明 ;(D) 一般傳染性結核病人飛航時程小於 8 小時 ;(E) 搭乘之飛機為私人所有, 不影響其他旅客之健康 B. 請分局人員依其原因填寫一式二份之 搭乘大眾航空器出國出境證明單 ( 附件 11-8); 一份留存, 一份給予可離境之旅客作為可出境之證明 C. 請留存相關證明 ; 如為 (4) 之對象, 則請提供其外科口罩, 並告知應注意咳嗽等應掩蓋口鼻及避免說話等 (5) 經確認後, 限制對象無法出境時 : A. 聯絡欲搭乘之航空公司, 進行包括卸行李等後續處理 B. 對個案進行安撫及勸說 C. 開立一式三份之 辦理傳染性結核病人違反搭乘大眾航空器出國出境舉發通知單 ( 附件 11-1-(4)), 並請被限制對象簽名, 如拒簽則於舉發通知單上寫拒簽 ; 並請現場之相關工作人員簽名 D. 舉發通知單一份留存 一份給限制對象 一份給其管理單位 ( 地方衛生局 ), 並於開立當日傳真至本局第三組, 俾開立後續之行政處分書 E. 對於無法出境之旅客, 應視情況由工作人員逕行處理, 如個案自行開車則衛教後離去, 或提供相關個人防護設備, 要求避免於公共場所停留出入 ; 如個案有疾病狀況, 則由本局安排救護車送至相關醫療照護體系, 相關運送費用由本局支付 (6) 限制對象不服處分, 仍執意出境或於現場大吵大鬧 : 配合航警局及航空公司人員進行後續處理 委婉告知該事件已通知航空公

211 十一章結核病人飛航管制及處理211 第(7) 機場疾管局人員 相關組室聯絡電話 ( 附件 11-10) 及醫療照護體系人員聯絡電話 ( 附件 11-11) 參 航空器上發現傳染性結核病病患時之處理一 如果發現有 ( 疑似 ) 傳染性結核病病患正在航空器上, 則機組員應該設法安排該個案至不會與其他旅客有密切接觸的位置 二 應該安排一特定 ( 最好是曾受過相關照護訓練 ) 的機組員協助對於該個案之照護作業 三 提供該個案適當之個人防護設備, 並正確戴上外科口罩 ; 必要時, 應由機組員協助 如沒有適當之防護設備時, 至少應該提供毛巾等, 要求個案於咳嗽時, 務必遮掩口鼻 四 照護個案之機組員應配戴外科口罩以上等級之防護設備, 避免吸入個案可能噴出的飛沫 五 航空器機組員應通知預定降落目的地之管制塔台, 俾通知當地衛生機關, 作好飛機降落後之相關處置措施 肆 事後發現航空器上有傳染性結核病病患之處理 ( 附件 11-13) 一 發現曾搭機個案之可能途徑 : ( 一 ) 機組員發現個案在航空器上後, 透過航空公司轉知相關單位知悉 惟經由本途徑發現病人之機率較少, 以下 ( 二 )( 三 ) 之機率較高 ( 二 ) 個案入境後, 因症就診, 被醫師通報為結核病, 並發現其有旅遊史後通報衛生單位 ; 個案亦可能被其他國家之醫師診斷通報後, 依照國際衛生條例 (International Health Regulation) 透過 Focal Point 或其他管道通報回本國 ( 三 ) 個案管理人員於訪視傳染性個案時, 於訪談中發現個案曾搭機旅行且符合航空器指標個案條件, 依流程通報 ( 四 ) 依照國際衛生條例 (International Health Regulation) 之精神及世界衛生組織之相關指引, 如他國國籍之個案入境後, 被發現通報為傳染性結核病, 且符合航空器指標個案條件時, 應透過 Focal Point 轉知其他國家之 Focal Point, 並由本局通知航空公司進行後續之處理 二 處理作業流程 ( 附件 11-13) ( 一 ) 臨床醫師診斷疑似或確診結核病個案, 詢問病史時發現個案曾於 3 個月內搭乘大眾航空器, 除例行辦理傳染病通報作業外, 應主動通知縣市衛生局 ( 二 ) 個管人員在辦理結核病個案收案管理, 詢問病史時發現個案曾於 3 個月

212 十一章結核病人飛航管制及處理1. 總飛行時間包括起飛前停機時間 飛行時間及落地後之停留時間總第212 內搭乘大眾航空器, 應主動蒐集相關資訊, 決定是否辦理接觸者篩檢工作, 並循流程通報 ( 三 ) 航空公司如接獲乘客或臨床醫師通知, 最近搭乘過大眾航空器的乘客罹患結核病, 應主動通報本局第七分局, 分局獲知訊息後轉知該乘客隸轄之縣市衛生局 ( 四 ) 縣市衛生局接獲上述臨床醫師 乘客通知與基層個管人員及第七分局之通知後, 應收集暸解個案之傳染性情形及旅行資料, 並依下列順序進行風險評估 (risk assessment), 如符合條件, 則須做進一步處理 : 1. 搭乘大眾航空器時, 為傳染性個案 ; 2. 搭乘大眾航空器日期距個案被通報或被發現旅遊史於 3 個月內 ( 由被通報或被發現旅遊史日往前推算 ); 3. 確認個案本次旅行中之任一段飛航行程超過 8 小時 備註 : 1. 世界衛生組織指引建議如超過 3 個月以上, 則因為旅客資料索取困難且因期間過久 接觸者難以追蹤 資料難以確認正確性等因素, 故不建議再進行後續之追蹤處理 2. 應詢問個案之起迄地點, 飛行時間除個案描述外, 訪視者應再作確認 ( 五 ) 如個案資料通過 ( 四 ) 之評估後, 則應提供個案簡要病歷資料及搭乘大眾航空器時間 起迄目的地等, 統一彙整至本局第七分局, 並副知隸轄之分局 由第七分局為單一窗口與航空公司聯繫, 確認該個案所搭乘之大眾航空器班次, 及相關飛行資料 ( 六 ) 經再次確認指標個案之曾搭乘大眾航空器班次總飛行時間大於 8 小時, 事件發生日期在 3 個月以內者, 則依下列程序, 針對同班機旅客辦理接觸者檢查工作 1. 向航空公司索取艙單 - 與該名旅客同一通氣路徑前後各 2 排旅客, 共 5 排搭乘旅客艙單資料, 包括 : 姓名 護照號碼 國籍 座次, 2. 檢查範圍限定同一通氣路徑前後各兩排旅客 ( 共 5 排 ) 3. 函請內政部入出國及移民署提供入境旅客名單 資料 ( 含戶籍資料 ) 4. 依據旅客戶籍資料, 分送該管縣市衛生局, 依本國之第六章結核病接觸者檢查辦理, 通知接觸者接受檢查 5. 機組員由航空公司負責通知, 因機組員之被傳染機率不高, 除非與指標個案曾密切接觸, 毋需依第六章結核病接觸者檢查辦理 * 備註 :

213 十一章結核病人飛航管制及處理213 第和 2. 如發現個案曾有多段之飛行時程, 只要其中有一段曾超過 8 小時者, 即列入指標個案 ( 七 ) 如發現指標個案及接觸者為外國籍旅客或者大眾航空器屬外國籍航空業者, 則透過本局第七分局, 由 Focal Point 轉知相關國家知悉 ( 八 ) 接觸者大於 1 個國家以上時, 國際組織例如 WHO 歐盟 歐洲 CDC 等應介入協助溝通事宜 ( 九 ) 如為國外衛生單位或醫師發現指標病例, 原則上會透過 Focal Point 進行聯繫通知我國進行後續處理, 訊息接收後則轉由本局第七分局逕行依本章節之處理流程, 將名單轉知縣市衛生局後依接觸者檢查規定辦理 ; 如為本國醫師接獲他國醫療院所之通知, 本局分局及縣市衛生局應協助其通報本局第七分局 ( 十 ) 檢附世界衛生組織對於相關事件處理流程 ( 附件 11-14)

214 第十一章 結核病人飛航管制及處理 附件11-1 限制傳染性結核病患搭乘大眾航空器出國出境實施要點 一 行政院衛生署為執行傳染病防治法第五十八條第一項第五款規 定 限制傳染性結核病患搭乘大眾航空器出國 境 事宜 特 訂定本要點 二 本要點限制對象為全國結核病患資料庫登記列管 且具有下列 情形之一者 一 痰抹片抗酸菌檢驗陽性有傳染之虞之肺結核病患 二 傳染性之多重抗藥性 MDR 結核病患 三 本要點限制條件如下 一 前點第一款之病患 不得搭乘單次飛航行程逾八小時之 大眾航空器出國 境 附件11-1-(1) 二 前點第二款之病患 一律禁止搭乘大眾航空器出國 境 四 有下列情形之一者得解除限制 一 第二點第一款之病患 於直接觀察治療 DOT 達十四 天或其他證據證實已無傳染之虞者 二 第二點第二款之病患 經痰培養為陰性者 五 處理作業流程 附件11-1-(2) 一 地方主管機關於收案訪視時發給限制對象限制傳染性結 核病患搭乘大眾航空器出國出境通知單 附件11-1-(3) 並請其簽收 拒收者填拒收 二 行政院衛生署疾病管制局 以下簡稱疾管局 提供限制 對象名冊資料檔 每日定時匯入內政部入出國及移民署 資訊系統 三 限制對象於出境處被警示攔阻 並由境管人員通知疾管 局人員處理 四 限制對象經確認無誤後 將被限制搭乘大眾航空器出國 境 並由疾管局人員於現場開立舉發通知單 附件 11-1-(4) 予當事人 拒收者填拒收 並轉介相關醫 療照護體系及衛教當事人做好相關保護防範措施 五 疾管局於三個工作天內 另開立行政處分書送達予當事 人 六 緊急出境者 得於出境處出示醫師開立之七日內疾病痰 陰性證明 附件11-1-(5) 經疾管局人員確認無誤後 依規定出國 境 214

215 第十一章結核病人飛航管制及處理215 附件 11-1-(1) 出發地 : 台灣亞洲北美洲歐洲大洋洲 大眾航空器目的地航程時程表 八小時以內航程 香港 HONG KONG 澳門 MACAU 福岡 FUKUOKA 大阪 OSAKA 仙台 SENDAI 名古屋 NAGOYA 東京 ( 成田 )TOKYO(NARITA) 札幌 SAPPORO 首爾 SEOUL 馬尼拉 MANILA 新加坡 SINGAPORE 曼谷 BANGKOK 胡志明 HO CHI MINH 金邊 PHNOM PENH 雅加達 JAKARTA 吉隆坡 KUALA LUMPUR 泗水 SURABAYA 峇里島 DENPASAR 阿布達比 ABU DHABI 八小時以上航程 夏威夷 HAWAII 舊金山 SAN FRANCISCO 洛杉磯 LOS ANGELES 溫哥華 VANCOUVER 西雅圖 SEATTLE 紐約 NEWYORK 安克拉治 ANCHORAGE 維也納 VIENNA 阿姆斯特丹 AMSTERDAM 巴黎 PARIS 倫敦 LONDON 羅馬 Rome 布里斯本 BRISBANE 奧克蘭 AUCKLAND 雪梨 Sydney 備註 : 未列入上表之地點則以機票或航空公司之起迄時間計算

216 限制傳染性結核病患搭乘大眾航空器出國出境流程第十一章結核病人飛航管制及處理216 附件 11-1-(2) 病人資料每日早上 2:00 批次轉入移民署安檢資訊系統 ; 一般傳染性結核病人及多重抗藥性結核病人分別註記 醫院通報為痰塗片陽性 ( 含疑似 ) 結核病人或多重抗藥性肺結核病人 病人資料進入疾病管制局結核病資料庫 公衛系統 地段護士訪視並交付限制出國 ( 境 ) 通知單 ; 並透過不同管道包括醫療院所 傳媒 航空公司及旅行社等進行宣導 出境時資訊系統進行比對及判斷 是 病人是否出國? 一般傳染性結核病人且搭乘超過八小時之航程 於出境時被警示 ; 入出國管理機關對其進行管制 多重抗藥性結核病人 於安檢系統被警示 ; 入出國管理機關對其進行管制 否 繼續執行都治管理及公衛護士個案管理 通知疾病管制局分局人員前往處理 通知疾病管制局分局人員前往處理 * 確認是否為傳染性個案及無陰性證明 否 依規定出境 否 * 確認是否為多重抗藥性個案及無陰性證明 是 ** 開立舉發通知單禁止出境 轉介醫療照護體系並加強公衛管理 是 ** 開立舉發通知單禁止出境 轉介轄區多重抗藥性健康照護體系並加強公衛管理 * 依可攜式查詢設備, 查詢其是否為限制對象 ; 或個案有無出示符合規定之陰性證明 ( 附件五 ) ** 後由疾管局另開立行政處分書予個案

217 第十一章結核病人飛航管制及處理217 附件 11-1-(3) 流水碼 : 限制傳染性結核病患搭乘大眾航空器出國出境通知單台端經診斷為 甲類 : 一般傳染性結核病患 ; 乙類 : 多重抗藥性結核病患 結核病目前已有很好的藥物, 只要按時服藥, 即可治癒 結核病人之痰檢驗為陽性時表示具有傳染性, 為保障您及他人的健康, 請您務必依傳染病防治法第 58 條第 1 項第 5 款之規定自律, 暫緩出境, 規範如下 : 一 依您目前罹病的情況, 政府規定 甲類勿搭乘八 ( 含 ) 小時以上之飛機行程 ; 乙類勿搭乘任何時程之飛機行程 二 符合解除條件者, 將由系統自行解除限制 : 甲類經直接觀察治療 (DOT) 達 14 天或其他證據證實已無傳染之虞者 次日解禁 若您為參加直接觀察治療計畫之個案, 於關懷員關懷服藥後, 請其親自簽名及填寫日期, 期滿後, 本單亦可作為直接觀察治療 (DOTS) 達 14 天之證明, 請妥善保管 乙類經痰培養陰性 三 緊急出國 ( 境 ) 者, 得於出境處出示醫師於出國前 7 日內開立之診斷證明 ( 乙 類病患須痰培養陰性證明 ), 確認無誤後, 依規定出國 ( 境 ) 四 如欲查詢個人目前是否受限制, 可洽詢您的地段聯絡人 衛生機關地段聯絡人 ( 或個案管理師 ): 電話 : 中華民國年月日 縣 / 市政府 ( 以下請撕下保管 ) 限制傳染性結核病患搭乘大眾航空器出國 ( 境 ) 通知單 受通知人簽收 : 身分證字號 : 聯絡人簽章 : 年月日本聯應保管至結核病人完成治療銷案止

218 十一章結核病人飛航管制及處理中華民國年月日填製第218 附件 11-1-(4) 被舉 發人 姓名 違 規 行政院衛生署疾病管制局辦理傳染性結核病人違反搭乘大眾航空器出國出境舉發通知單 ( 一式三份 ) 姓名 : 出生日期 : 年月日 身分證號碼 ( 或護照號碼 ) 被舉發人地址 : 縣巿鄉鎮巿區街 ( 路 ) 段號樓室 送達地址 : 同上址 其他地址縣巿鄉鎮巿區街 ( 路 ) 段號樓室 時間年月日時分 違 規 地點 機場 其他 違 規 事 台端為 傳染性肺結核病人且欲搭乘超過八小時之大眾航空器 ; 傳染性之多重抗藥性 (MDR) 結核病患 擬搭乘年月日時分之航空公司班機, 編號, 前往, 因 : 為傳染性肺結核病患, 且飛行時數超過八小時 ; 為具傳染性之多重抗藥性結核病患, 致有傳染於其他同機旅客之虞 實舉發 傳染病防治法 第五十八條第一項第五款規定 違反法條注一 本舉發通知單係依傳染病防治法規定開立, 被舉發人之違規事實, 將移請行政院衛生署處理 二 若有任何疑問, 請洽服務電話 :1922 意三 有關傳染病防治法相關資訊可至 ( 查詢 事 項 舉發行政院衛生署單位疾病管制局 分局 舉發人員職名章 被舉發人簽名或拒簽 註 : 本通知單一式三聯, 第一聯單位留存並傳真總局, 第二聯被舉發人留存, 第三聯提供管理單位之地方衛生主管機關

219 第十一章結核病人飛航管制及處理219 附件 11-1-(5) 醫院 / 診所一般傳染性 / 多重抗藥性結核病陰性證明 ( 範例 ) 出國人員姓名 : 身分證字號 : 聯絡地址 : 聯絡電話 :( 公 ) ( 宅 ) ( 手機 ) 是否有服用抗結核藥物 是 否 開始服藥日期 年 月 日 痰塗片 / 培養檢驗陰性之採檢日期 第一套 年 月 日 第二套 年 月 日 ( 多重抗藥性結核病個案須為痰培養陰性 ) 醫療機構地址 : 醫療機構電話 : 醫療機構負責人 : 開立證明醫師 :( 簽章 ) 開立證明醫師證字號 : ( 請加蓋醫療機構關防 ) 中華民國年月日 備註 : 本單可以醫院診斷證明書代替

220 第十一章結核病人飛航管制及處理220 附件 11-2

221 第十一章結核病人飛航管制及處理221

222 第十一章結核病人飛航管制及處理222 附件 11-3

223 地方主管機關行政罰範例 提供縣市參考用 檔 號 保存年限 縣政府衛生局 行政處分書 地址 傳真 受文者 君 發文日期 中華民國 98 年 月 日 發文字號 字第 號 速別 最速件 密等及解密條件 密 附件抽存後解密 附件 罰金罰鍰五聯單(No ) 主旨 處 君新台幣一萬元整 並於 7 日內至行政院衛生署 醫 院進行隔離治療 說明 一 受處分人基本資料 一 受處分人 二 身份證字號 三 出生日期 民國 年 四 性別 五 處分書送達地址 月 日 二 事實及理由 台端經 98 年 月 日行政院衛生署疾病管制局 感染症防治 醫療網結核病診療諮詢小組 病例審查委員會判斷罹患慢性傳染 性結核病 本局於 98 年 月 日函文通知指定隔離機構施行隔離 治療 惟截至 月 日止 尚未依通知接受隔離治療 違反傳染 病防治法第 44 條第 1 項第 2 款規定 爰依同法第 69 條第 1 項第 3 款之規定處罰鍰新台幣一萬元整如旨 三 處分適用法條 223 第十一章 結核病人飛航管制及處理 附件11-4

224 十一章結核病人飛航管制及處理副本 : 行政院衛生署疾病管制局第 分局第224 ( 一 ) 傳染病防治法第 3 條規定, 結核病屬於第 3 類傳染病 多重抗藥性結核病屬於第 2 類傳染病 ( 二 ) 傳染病防治法第 44 條第 1 項第 2 款規定 : 第 2 類 第 3 類傳染病病人, 必要時, 得於指定隔離治療機構施行隔離治療 違反者, 依同法第 69 條規定, 處新台幣一萬元以上十五萬元以下罰鍰 ; 必要時, 並得限期令其改善, 屆期未改善者, 按次處罰之 四 附註 : ( 一 ) 請於收到本處份函次日起 7 日內攜帶隨函所附之罰金罰鍰五聯單 (No ) 逕向委託代收之銀行 ( 銀行 ) 繳納罰鍰 ( 二 ) 對本處分函如有不服, 請依訴願法第 14 條第 1 項及第 58 條第 1 項規定, 自本件行政處分書送達之次日起 30 日內 ( 以實際收受訴願書之日期為準, 而非投郵日 ), 繕具訴願書向本府衛生局遞送 ( 地址 : ), 並將副本抄送本府訴願審議委員會 ( 三 ) 依傳染病防治法第 69 條規定 : 前項各款情形之一者, 主管機關得逕行強制處分 ( 四 ) 請於文到 7 日內至行政院衛生署 醫院進行隔離治療, 本府衛生局將於 1 週內再複查隔離治療情形, 如仍違反規定, 將依傳染病防治法第 69 條規定, 按次處法至改善為止 正本 : 君 ( 地址 : )

225 十一章結核病人飛航管制及處理225 縣政府衛生局補充訴願答辯書 ( 範例 ) 號處分書所為罰鍰新臺幣一萬元之處分, 提起訴 實 網結核病診療諮詢小組 病例審查委員會判斷罹患慢性傳染性結核 病, 屬於傳染病防治法第 3 條規定之第 3 類傳染病, 依同法第 44 條 第 1 項第 2 款規定, 應至指定隔離機構施行隔離治療 ( 住院治療 ), 原處分機關已於 98 年 月 日 字第 號函通知至行 政院衛生署 醫院施行隔離治療 年 月 日依傳染病防治法第 69 條第 1 項第 3 款規定, 處新臺幣一 萬元罰鍰, 並限期於文到 7 日內至指定隔離機構施行隔離治療, 屆期 未改善者, 按次處罰之 上開處分書於 98 年 月 日送達 痰培養結果亦為陰性, 拒絕隔離治療, 本件經原處分機關 98 年 月 日惠請行政院衛生署疾病管制局 感染症防治醫療網結核病診療諮詢 小組 病例審查委員會審議, 委員專業判斷其罹患慢性傳染性結核 病, 仍應強制就醫治療 爰此, 月 日會同警方強制移送至行政院 衛生署 醫院住院隔離治療 訴願人 : 地址 : 原處分機關 : 縣政府衛生局 受理訴願機關 : 縣政府 上訴願人因違反傳染病防治法事件, 不服原處分機關 98 年月日 字第 願, 前已於年月日答辯在案, 謹依法補充答辯如下 : 事 一 訴願人經 98 年月日行政院衛生署疾病管制局 感染症防治醫療 二 迄至 98 年月日止, 訴願人仍未依通知接受隔離治療, 本局於 98 三 訴願人表示今 (98) 年月日在 醫院檢驗痰塗片呈 2 次陰性, 四 經查訴願人於行政院衛生署 醫院住院中之痰液檢查報告顯示,

226 十一章結核病人飛航管制及處理 醫院施行隔離治療在案 第226 事實一 傳染病防治法第 2 條規定, 本法主管機關 : 在中央為行政院衛生署 ; 在直轄市為直轄市政府 ; 在縣 ( 市 ) 為縣 ( 市 ) 政府 二 傳染病防治法第 3 條規定 : 結核病為第 3 類傳染病 同法第 44 條第 1 項第 2 款規定, 主管機關對於第 3 類傳染病病人, 必要時, 得於指定隔離治療機構施行隔離治療 違反者, 依第 69 條第 1 項第 3 款規定, 處新臺幣一萬元以上十五萬元以下罰鍰 ; 必要時, 並得限期令其改善, 屆期未改善者, 按次處罰之 三 縣政府衛生局處理違反各項醫療衛生法規案件統一裁罰基準規定, 上述罰鍰原則為第一次處新臺幣一萬元罰鍰, 如仍持續拒絕接受隔離治療, 將再處新臺幣十五萬元罰鍰, 按次處罰至改善為止 四 結核病是一種傳染病, 藉由空氣傳染, 由 結核桿菌 的細菌感染所致, 結核病可區分為傳染性與不具傳染性結核病 傳染性結核病患者痰液中之結核菌有傳染他人之虞, 故慢性傳染性結核病患者需終身藥物治療 五 訴願人於訴願請求表示, 定期在 醫院就醫, 去 (97) 年 8 月停止服用抗結核病藥物,11 月之痰塗片及培養陽性, 又再度服藥迄今, 因自今 (98) 年開始就未再驗痰, 怎麼能判定其為慢性傳染性結核病患者? 且今年 4 月及 5 月已在 醫院檢驗痰塗片呈 2 次陰性, 故請求原處分撤銷 六 經查本案訴願人自民國 87 年罹患結核病 未按規服藥, 痰檢驗仍呈陽性, 未完成治療, 經 98 年月日行政院衛生署疾病管制局 感染症防治醫療網結核病診療諮詢小組 病例審查委員會審議, 委員依據 君 97 年 11 月之藥物敏感性試驗對 PAS KM 有抗藥性判斷罹患慢性傳染性結核病, 應至指定機構施行隔離治療, 原處分機關於於 98 年月日以 字第號函通知至行政院衛生署

227 十一章結核病人飛航管制及處理227 第七 訴願人陳訴自今 (98) 年開始就未再驗痰, 怎麼能判斷其為慢性傳染性結核病患者, 且今年 4 月及 5 月已在 醫院檢驗痰塗片呈 2 次陰性乙事, 查 君今年 4 月及 5 月已在 醫院檢驗痰塗片呈 2 次陰性, 培養報告尚未出爐 然臨床上痰塗片準確度只達 1/3, 且留取痰檢體之方式將影響報告, 導致結果呈現陰性, 故需配合胸部 X 光之改善情形來判斷患者病況 綜觀患者之胸部 X 光結果無變化 ( 未改善 ), 表示仍具有傳染力之虞, 且月日再度經該委員會審議, 委員判定為慢性傳染性結核病個案, 故仍應依傳染病防治法施行隔離治療 訴願人未依主管機關之命令接受隔離治療, 核其所為已違反傳染病防治法之規定甚明, 原處分機關依法所為之處分, 並多次函知訴願人應依規定接受隔離治療, 自屬有據 八 另經查訴願人於行政院衛生署 醫院之痰液檢查報告顯示,7 月日及 8 月日痰塗片呈陽性,7 月日痰培養呈陽性, 代表訴願人仍具有傳染力, 尚須強制隔離繼續治療 九 綜上所述, 本件訴願為無理由, 爰依訴願法第 58 條第 3 項之規定檢附原卷乙宗, 敬請察核予以駁回 又本件訴願答辯書副本已逕送訴願人 敬陳 縣政府訴願審議委員會原處分機關 縣政府衛生局法定代理人 中華民國年月日

228 第十一章 結核病人飛航管制及處理 附件11-5 臺灣桃園國際機場內管制傳染性結核病患搭乘國際航班作業流程 出境旅客於安檢系統被警示 移民署出境事務大隊承辦人戴上 N95 口罩後 請病患戴上一般外科口罩帶至定點 並立即通知通知疾管 局( )及航警( )人員到場處理 疾病管制局 本局開立 檢疫人 確認是否為多重 員確認 抗藥性病人 傳 傳染性 染性結核病人 否 單 依規定 通知移 民署人 員 案影響公共安 全秩序依航空 警察局相關 SOP 執行警察業務 移民署 人員接 獲檢疫 人員確 認傳染 出境 執行相 作為後 航空器出國 出境證明 個案及 關管制 搭乘大眾 如遇不配合個 性個案 及執行 是 確認是否持有 是 本局開立 相關管 搭乘大眾 制作為 航空器出國 後通知 醫院陰性證 出境證明 航空公 明 單 依規定 司 出境 簽收 檢疫人員開立禁 止出境之舉發通知 書 交付旅客簽收 不簽收 於舉發通知單上 註記 拒收 228 依限制出境流程辦理旅 客取回機票及行李自行 離去 後續由相關轄區 健康照護體系管理

229 第十一章結核病人飛航管制及處理229 附件 11-6 台北松山機場多重抗藥性肺結核病患搭乘大眾航空器出國 ( 境 ) 作業流程出境旅客於安檢系統被警示 修訂 移民署出境事務大隊承辦人戴上 N95 口罩後, 請病患帶上一般外科口罩帶至定點 ( 民航局研議中 ); 並同時通知疾管局 ( 值班電話 公務手機 ) 航警及航空公司人員到場處理航空公司疾病管制局航空警察局 航空公司人員到現場待命 開立解除限制出境證明 ( 附件一 ) 否 確認個案是否為多重抗藥性肺結核病人 如遇不配合個案影響公共秩序, 依 航空警察局 接獲旅客可出境指示 是 依照規定出國 ( 境 ) 是 是確認是否持有醫 相關 SOP 執行警察業務 否 院開立之陰性證明 ( 附件二 ) 依限制出境流程完成旅客退關程序, 並協助旅客取回行李 否檢疫人員開立傳染性結核病人違反搭乘大眾航空器出國出境舉發通知單 ( 附件三 ); 交付旅客簽收 個案簽收 個案不簽收 給予個案口罩並衛教不可搭乘大眾運輸工具 於舉發通知書上註記 拒收 限制出境

230 第十一章結核病人飛航管制及處理230

231 第十一章結核病人飛航管制及處理231

232 第十一章 結核病人飛航管制及處理 附件11-8 一式二份 搭乘大眾航空器出國出境證明單 )預計搭乘 君(身分證號碼 之 航空公司飛機前往 時 分 因 限制傳染性結核病患搭 乘大眾航空器出國出境實施要點 之規定於入出境處被警示攔阻 經本局 查證 已符合解除管制條件 出示合格之陰性證明 為一般傳染性結核病患 非多重抗藥性肺結核病人 搭乘航程小於八小 時 已進行衛教及提供適當之防護措施 搭乘之飛機為私人所有 不影響其他旅客之健康 其他 爰依上開要點規定 非為限制對象 可依規定出國 境 工作人員簽名 行政院衛生署疾病管制局 中華民國 年 月 日 一份本局留存 一份提供查證對象通關使用 232 時間

233 第十一章結核病人飛航管制及處理233 附件 11-9 一 發給通知單時之相關問題 Q&A: ( 一 )Q: 為何要限制我搭乘大眾航空器出國 ( 出境 )?( 請參考衛教重點 1 及 2 或 3) ( 二 )Q: 你們作這樣的規定有何法源依據, 且有無違反憲法保障的人身自由? A: 您目前為傳染性之結核病患, 有傳染給其他人之疑慮, 而憲法亦賦予行政機關可於法律授權下為維護公共利益而進行限制人身自由的行為, 衛生機關係依據傳染病防治法第五十八條對您限制出國 ( 境 ) 註 : 憲法第二十三條以上各條列舉之自由權利, 除為防止妨礙他人自由 避免緊急危難 維持社會秩序 或增進公共利益所必要者外, 不得以法律限制之 傳染病防治法第五十八條第一項第五款對未治癒且顯有傳染他人之虞之傳染病病人, 通知入出國管理機關, 限制其出國 ( 境 ) ( 三 )Q: 我何時才會被解除限制? 甲類 : 一般傳染性結核病人 A: 只要按規服藥一段時間即可轉為非傳染性, 況且現在也可以參加直接觀察治療由關懷員每日關心您服藥 如您轉為非傳染性或者參加直接觀察治療 14 天以上, 則電腦系統就會自動解除對您搭乘大眾航空器之限制 乙類 : 多重抗藥性肺結核病人 A: 只要按規服藥一段時間即可轉為非傳染性, 況且現在也可以參加直接觀察治療由關懷員每日關心您服藥 如果您的痰檢體培養結果為陰性者, 則電腦系統就會自動解除對您搭乘大眾航空器之限制 ( 四 )Q: 限制規定是不能搭乘 8 小時以上的飛機, 那我就可以搭乘 8 小時以內的飛機去香港囉? A: 限制 8 小時規定是參照世界衛生組織建議的標準, 但法律應該是最低的標準, 規定是說如果傳染性結核病個案要搭乘 8 小時以上的飛機在機場就會被攔阻 而限制 8 小時的條件不是鼓勵或默許您搭乘 8 小時以內的飛機 相反地, 為了維護大眾的健康, 如果您還是在傳染期的時候, 應盡量減少外出, 當然也包括搭乘飛機或大眾運輸工具, 如果不得已非要外出, 也應該戴口罩

234 十一章結核病人飛航管制及處理者, 不但不會寄予同情, 反而會進行責備 第234 ( 五 )Q: 大眾航空器 8 小時以上航程的地方是哪些國家 ( 附件一 )? A: 一般來說亞洲國家都小於 8 小時, 而歐 美 紐 澳等國家即超過 8 小時 [ 當然, 我們是以電腦系統及機票上之時間進行判斷 如果是到香港或曼谷等出境後再轉機, 或者因為航空公司之作業致轉機旅客有 2 張機票者, 我們是攔阻不到, 不過很希望您能基於公共衛生及維護他人之健康, 延遲搭機 ( 如果個案未問到, 不用回答 )] ( 六 )Q: 通知單上有一格一格的是什麼意思? A: 若您為參加直接觀察治療計畫之個案, 於關懷員關懷服藥後, 請其親自簽名及填寫日期, 遇到假日則填假日, 等到格子滿了, 如果是甲類 : 一般傳染性結核病人, 即可解除限制, 搭乘大眾航空器出國 ( 境 ) 本單亦可作為至機場處提供疾管局人員查證, 作為出境證明, 所以請妥善保管 ( 七 )Q: 如果我還是要搭乘 8 小時以上之大眾航空器出境, 會遇到什麼狀況? A: 首先, 在機場出境處會被攔截, 移民署人員會通知疾管局的工作人員前來處理, 並被帶往定點 此時, 疾管局的人員會進行個案身分確認, 及就資料系統內查核個案是否符合限制條件, 以及是否違規搭機出境 當身份確認無誤, 且您於現場亦無法提出醫療院所出具的陰性證明時, 即會被限制出境並通知該家航空公司相關狀況 工作人員於現場並開立 辦理傳染性結核病人違反搭乘大眾航空器出國出境舉發通知單 一式三聯, 一聯交予您保管並轉介相關醫療院所 如您為自行開車或通知家人, 則於衛教宣導後開車離去 ; 若無, 則以救護車系統送至轄區相關醫院進行診治 您於被舉發後 3 工作天內另會接到行政院衛生署開立之行政處分書 ( 八 )Q: 如果我不服你們的處置, 且我要找 ***, 看你們奈我何? A: 我們也不希望在機場發生限制旅客搭機出境之狀況, 所以為了個人及其他人之健康, 您應妥善治療後再搭機出國, 也不會發生被限制出境之事 但如果發生您應被限制但不服處分, 甚或大吵大鬧, 則現場之航警人員即會逕行應該之處置及強制作為 ; 況且已通知航空公司, 航空公司為了保障其他旅客之健康, 亦會以不適航行勸您暫時延緩搭機 再者, 如果發生大吵大鬧, 驚動其他民眾, 甚至記者, 則基於過去之經驗, 民眾對於不守規矩, 致其他旅客有受傳染病感染之虞

235 十一章結核病人飛航管制及處理235 第( 九 )Q: 我如果住院滿 14 天, 可否解除限制? A: 如果住院滿 14 天後, 有進行痰塗片檢測是陰性 ( 多重抗藥性結核病人須為痰培養陰性 ), 當然可解除限制 但如果仍是陽性, 則須於出院後, 參加直接觀察治療滿 14 天後, 才能解除限制 二 現場處理相關問題 Q&A: ( 一 )Q:( 如個案無法提出證明, 只以口頭說明 ) 我痰檢查已經變成陰性了, 且直接觀察治療達 14 天, 應該可以搭機出境? A: 對不起, 經過資料確認, 您仍為限制對象, 且無法提出相關陰性證明, 所以暫時無法搭機出境 ( 二 )Q: 我痰檢查已經變成陰性了, 且直接觀察治療達 14 天, 你們可以打電話去問 *** 衛生所 ***? A:( 如果於上班期間發生此種情形, 請聯絡相關業務組承辦人員, 再進行查證確認是否確實已有相關資料 ; 如果非上班期間, 連絡基層人員有困難者, 則請經由資料庫系統確認即可 ) (A) 對不起, 經過資料確認, 您仍為限制對象, 且無法提出相關陰轉證明, 所以暫時無法搭機出境 (B) 對不起, 經過資料確認, 您已被解除管制, 可以搭機出境 ( 三 )Q: 你們為何可對我限制出境? 這是妨礙憲法保障之人身自由? A: 因為您目前會傳染結核病給其他人, 基於保護同機之其他旅客, 必須對您進行限制, 且您事先應有接獲衛生所發給之通知書告知您不能出境, 憲法及傳染病防治法亦提供相關之法源依據, 於必要時, 對您進行限制出國之措施 * 備註 : 憲法第二十三條以上各條列舉之自由權利, 除為防止妨礙他人自由 避免緊急危難 維持社會秩序 或增進公共利益所必要者外, 不得以法律限制之 傳染病防治法第五十八條第一項第五款對未治癒且顯有傳染他人之虞之傳染病病人, 通知入出國管理機關, 限制其出國 ( 境 ) ( 四 )Q: 你們妨礙我之行動自由, 我要告你們 A: 這是您的權利, 您可以於接獲本局開立之行政處分書後, 依法進行訴願及行政訴訟 ( 五 )Q: 我認識 ***, 我要召開記者會 A: 您目前仍具傳染性, 根據過往之經驗, 國人對於不注重公共

236 十一章結核病人飛航管制及處理所以同意他搭乘大眾航空器出國 第236 衛生, 使其他人會受到感染之虞的行為, 多不會同情, 反而會責備不正確之行為, 所以如果事情鬧大, 您反而會因此曝光, 而造成困擾 ( 六 )Q: 我有急事非要出國不可, 可否通融? A: 對不起, 經過資料確認, 您仍為限制對象, 且無法提出相關陰性證明, 所以暫時無法搭機出境 ( 七 ) 當旅客提出陰性證明, 本局人員放行, 其他旅客或航空公司提出質疑 Q: 那位旅客不是肺結核病人嗎? 為什麼你們還准許他搭乘大眾航空器出國? A: 因為那位旅客已經痰檢驗陰性, 證據顯示應該已無傳染性,

237 十一章結核病人飛航管制及處理237 附件 各分局聯絡人及聯絡電話 單位值班電話 手機 傳真 第一分局 ( 松山機場 ) 王秀帆 第一分局 ( 金門機場 ) 王賀舜 第二分局 ( 桃園機場 ) 第一航廈 第二航廈 傳真 (082) (082) 第三分局 ( 台中機場 ) 清泉崗機場現場處理人員 航站 台中港 第四分局 ( 台南機場 ) 第五分局 ( 小港機場 ) 第五分局 ( 澎湖機場 ) 第四分局 高雄國際航空站現場處理人員 高雄國際航空站現場處理人員 傳真 承辦人科長單位主管 姓名電話 手機 傳真姓名電話姓名電話 王秀帆 陳淑媛 傳真 劉士豪 賴明和分局長 劉士豪 賴明和分局長 俞姵琦 施秀 簡大任分局長 林品秋蔡韶慧 ( 防疫人員 ) 傳真 # 傳真 涂志宗 李翠鳳分局長 楊淑惠 #126 游秋月 #101 吳怡君分局長 彭若瑄 游秋月 林立人 彭若瑄 游秋月 林立人 第

238 十一章結核病人飛航管制及處理238 各分局聯絡人及聯絡電話 第承辦人科長單位主管姓名電話 手機 傳真姓名電話姓名電話黃貝琴 柯靜芬 李永盛林玉梅 黃貝琴 柯靜芬 李永盛林玉梅 單位值班電話 手機 傳真 趙長勝吳麗琴 第六分局 ( 花蓮機場 ) 趙長勝吳麗琴 第六分局 ( 台東機場 ) 各組室聯絡窗口 承辦人科長單位主管 單位 姓名電話 手機 傳真姓名電話姓名電話 楊靖慧 王貴鳳 第三組王嘉淑 莊人祥 楊祥麟 疫情中心羅秀雲 資訊室許峻連 林文洲 葉元麗

239 第十一章結核病人飛航管制及處理239 附件 各機場發現傳染性結核病人並限制出境後可後送之醫療照護體系 機場名稱後送醫療院所聯絡人聯絡電話 松山機場台北市立聯合醫院和平院區王玲玲 值班 傳真 金門機場署立金門醫院 桃園機場署立桃園醫院 清泉崗機場署立台中醫院 臺南機場署立胸腔病院 小港機場高雄市立民生醫院 花蓮機場 澎湖機場 署立花蓮醫院鳳林榮民醫院 ( 備 ) 三軍總醫院澎湖院區民眾診療服務處 林雅玲楊婉珍 劉勝芬 TB 個管專員電話林芳娥 TB 個管專員電話 黃素玲 TB 個管專員電話 蔡翠瑛 TB 個管專員電話陳清彬 TB 個管專員電話顏玉真 TB 個管專員電話 一 向總機 ( ) 詢問當天值日官名字 : 二 若聯繫不上值日官或有其他問題時, 轉洽詢後送合約窗口 : # # # # # # # # # #612 洪瑞萍 柯仁正 黃漢平 林士傑預防醫學官 #15960 台東機場

240 十一章結核病人飛航管制及處理器機組員並不需要特別針對結核病辦理定期的篩檢工作 第240 附件 航空器防治結核病之重要原則 一 結核病雖然是飛沫傳染, 但是因為飛機空調的特殊設計, 在飛行過程中發生感染的機會極低 雖有少數因與開放性結核病患長時間共同搭乘飛機而遭致感染的報告, 但截至目前為止, 這些感染的個案均未發病 二 每年都有上 10 億的人次搭乘飛機, 不可能在飛行之前, 對每個旅客辦理結核病的篩檢評估工作 三 飛行途中可能發生結核菌的感染, 但是截至目前為止, 這些感染者都沒有發展成活動性疾病 四 針對飛機的結核菌傳播進行流行病學分析, 需要耗費極多的資源和時間 ; 但是飛行過程中如果可能發生結核菌的感染, 仍應針對旅客及機組員辦理追蹤 通知的工作 五 航空公司及防疫機關有義務通知旅客和機組員被結核菌感染的危險性 六 飛機離開停機坪至起飛前 或落地後抵達停機坪前, 如果滯留時間超過 30 分鐘, 應對機艙提供額外的換氣 (ventilation) 七 沒有任何證據顯示 : 飛機的空氣再循環設計增加結核菌散播的危險 八 搭乘飛機遭受結核菌感染的危險性和一般人口相當, 因此航空

241 第十一章結核病人飛航管制及處理241 附件 航空器上發現有傳染性肺結核病人之事後處理流程 臨床醫師診斷疑似或確診結核病個案, 在詢問病史時發現曾於 3 個月內搭乘大眾航空器 個管人員訪視結核病個案, 詢問病史時發現曾於 3 個月內搭乘大眾航空器 航空公司受通知曾有結核病個案於 3 個月內搭乘大眾航空器 通報 通報 通報 縣市衛生局 通知 本局第七分局 收集個案資料進行風險評估評估 搭乘大眾航空器時, 為傳染性個案? 否 是 無須作進一步處理 搭乘大眾航空器旅遊史於 3 個月內? 否 無須作進一步處理 是 搭乘大眾航空器之飛行時程, 其中一段曾超過八小時? 否 無須作進一步處理 本局第三組 1. 國外衛生單位 ; 2. 於國外發現指標個案 是索取資料本局第七分局提供資料 2 Focal point 縣市衛生局 1. 航空公司 ; 2. 航空公司於機上發現結核病個案進行接觸者檢查

242 第十一章結核病人飛航管制及處理242 附件 Tuberculosis And Air Travel Fig. 2 Assessing whether contact-tracing is needed Physician diagnoses a TB case with history of recent long-distance air travel Public health authority notified of a TB case with history of recent long-distance air travel Airline informed by patient/physician of a TB case with history of recent long-distance air travel Airline contacts public health authority Flight(s) occurred within the past 3 months? NO No further action needed YES Was the patient likely to have been infectious at the time of travel? YES Public health authority contacts the airline to verify TB patient was on aircraft Was the patient on the aircraft? YES NO No further action needed Was the total flight duration > 8 hours? YES NO No further action needed Public health authority, in cooperation with the airline company, gathers contact details of passengers sitting in the same row and in the two rows in front of and behind the TB case 摘自 WHO:Tuberculosis and Air Travel, Third Edition

243 第十二章疑似結核病聚集感染事件處理 2002 年 8 月 1 日研訂 2009 年 1 月 19 日第 2 次修訂 243

244 十二章疑似結核病聚集感染事件處理術 院內感控品質 病人是否使用呼吸器等因素有關, 處理原則另詳述第244 壹 前言 結核菌感染通常具備下列兩項因素 : 一 細菌包裝在剛好會掉到肺泡 ( 大小約 1μm-5μm) 的飛沫 (aerosol droplet) 中 ; 二 宿主肺泡巨噬細胞 (alveolar macrophage) 免疫能力不敵結核菌的毒性或數量 因此結核病要發生聚集感染 (cluster) 的機會並不大, 再加上結核菌的潛伏期長短不一, 感染者約有 10% 會發病, 遭受感染後兩年內發病的機率是 5%, 另外終其一生有 5% 的發病機率 相同時間遭受感染之個案不一定同時發病 同樣的, 同時發病的個案, 不一定來自相同傳染源 即使發生結核菌聚集感染, 要看到數例同時發病的機會已經不高, 要看到所有發病個案病程同步進展到痰塗片陽性, 形成痰塗片陽性個案聚集感染事件的機率更低 因此當發生疑似結核病聚集感染事件時, 除須較一般常規疫調提高動員警覺, 避免疫情進一步擴大外, 更須採集相關個案檢體複驗, 以分子分型方法釐清感染源及散播方式 經分析台灣 2006 年至 2007 年 6 月之疑似結核病聚集感染事件, 於醫院及人口密集機構通報之案件數共 52 件, 其中確定結核病聚集感染事件發生於 2 所養護之家及 1 間呼吸照護病房, 共計 3 起 貳 原則定義 當發生疑似結核病聚集感染事件時, 依下列原則定義處理 : 一 人 : 兩個 ( 含 ) 以上為確診結核病人 指標個案應為痰塗片陽性或痰培養陽性之肺結核病人 二 時 : 個案通報時間間隔在一年 (365 天 ) 內 ; 間隔一年以上者不列為疑似聚集感染, 依第六章接觸者檢查規範處理 惟有明確新事證顯示可能為疑似聚集感染事件時, 仍應依本規範處理 三 地 : 與個案於生活與工作 學校有密切接觸 : 學生 / 導師 : 同系同班同學及導師 ; 職場 / 教職員 : 同一辦公室同仁 ; 學生宿舍 / 職場宿舍 : 同寢室室友 ; 醫院或長期照護機構 : 同病房住院病人 醫院工作者 ; 符合前述人時地三項條件者, 定義為疑似結核病聚集感染事件 醫院或長期照護機構疑似結核病聚集感染事件因可能與醫院檢驗技

245 第十二章疑似結核病聚集感染事件處理245 於本章 肆 醫療機構內部疑似結核病聚集感染 醫院工作者 被通報為結核病( 含疑似 ), 醫院應於完成法定通報七天內, 填列附件 12-1 結核病列管族群個案( 醫院工作者 ) 防疫措施調查表, 逕送縣市衛生局專案列管 1. 醫院工作者 之定義為醫療院所之醫事人員 實習者 行政人員 委外駐點人員及看護 ( 工 ) 2. 如醫院通報之個案係該院工作者, 醫院應於通報後七天內完成前述事項 ; 如個案為衛生機關系統偵測後主動告知醫療院所者, 亦應於接獲通知後七天內完成前述事項 3. 醫療院所填列之資料, 逕傳所在地縣市衛生局進行審查 縣市衛生局應於三天內副知醫療院所及疾病管制局該管分局備查 4. 若通報個案於七天內依新佐證排除結核病, 則得免填上述文件, 但應循程序辦理排除診斷銷案 家庭成員應另依接觸者檢查作業流程由縣市衛生局處理, 不在本章範圍 参叁 工作內容及分工 一 疫情初判分析 : 當接獲疑似結核病聚集感染事件通報 ( 包括書面通報 網路通報 媒體報導 甚至民眾舉發 ) 時, 疾病管制局第三組 疾病管制局該管分局及縣市衛生局應互相知會 ( 一 ) 縣市衛生局 : 負責與發生地單位聯繫, 利用附件 12-2 疑似結核病聚集感染病患清單 蒐集並彙整病人臨床資料, 並參考附件 12-3 結核病疑似聚集感染事件疫情調查報告格式 撰寫疫調報告, 送疾病管制局該管分局初步研判 針對相關個案適時進行心理衛生輔導, 並研判資料是否足以確診為結核病, 評估立即隔離之必要性 若有需要, 可循程序填寫附件 12-4 縣( 市 ) 衛生局請求疾病管制局支援申請單 請求支援 ( 二 ) 疾病管制局該管分局 : 1. 研判流行病學資料是否符合疑似結核病聚集感染, 尋求專家 疾病管制局該管分局 結核病診療諮詢小組 協助 ( 應至少同時包含一名胸腔科及一名感染科醫師 ), 並協助縣市衛生局進行相關聯繫事宜 ( 如 : 發生地單位 檢體複驗 ) 2. 審查縣市衛生局提報之疫調報告, 並於事件發生後二週內上傳初次疫調報告至 重要或群聚事件疫調報告平台 登錄系統, 如有新事証應

246 十二章疑似結核病聚集感染事件處理議決議之接觸者追蹤範圍及方式執行 第246 即時上傳續報, 且於結案後一個月內完成結果報告 3. 若經由菌株分子分型比對, 已確認為聚集感染事件時, 應於二週內召開專家會議, 依據專家會議決議訂定後續接觸者追蹤範圍及方式 會議後以請辦單會請疾病管制局第三組審閱專家會議記錄後, 函知相關縣市衛生局執行後續通知接觸者依法受檢及接觸者調查工作 4. 依據專家會議決議, 各分局執行後續工作有橫向聯繫需要時, 可於每月分局聯繫會進行, 或視實際疫情處理急迫性, 提早開立會議進行聯繫 ( 三 ) 疾病管制局第三組 : 經由菌株分子分型比對, 已確認為聚集感染事件時, 協助疾病管制局該管分局綜合研判疫情, 參考疾病管制局該管分局所尋求之專家建議, 並在有跨分局轄區需協調之必要時, 於一週內召開專家會議, 依據專家會議決議訂定後續接觸者追蹤範圍及方式, 並函知相關縣市衛生局執行後續通知接觸者依法受檢及接觸者調查工作 二 現場疫調 採檢複驗 : ( 一 ) 縣市衛生局 : 負責針對通報個案採痰 ( 以原始痰液為優 ), 並聯繫疾病管制局 聚集感染事件處理合約實驗室 複驗 ; 醫院通報時如已有培養結果 ( 包含保留菌株 ), 縣市衛生局應負責追查分離菌株下落, 取得菌株, 送疾病管制局 研究檢驗中心分枝桿菌實驗室 進行分子分型工作 ( 二 ) 疾病管制局該管分局 : 會同專家 疾病管制局 結核病診療諮詢小組 至發生地現場勘查, 並協助聯繫 聚集感染事件處理合約實驗室 前揭採集之痰檢體, 應送疾病管制局 聚集感染事件處理合約實驗室 進行痰塗片抗酸菌染色檢查 (acid fast stain) 核酸增幅檢驗 (nucleic acid amplification, NAA) 及痰結核菌培養鑑定檢查 (TB culture); 核酸增幅檢驗之目的為排除非結核分枝桿菌 (Nontuberculous Mycobacterium, NTM) 的可能性, 以痰塗片陽性檢體中價數最高的該件檢體進行送驗為原則, 如痰塗片陽性但核酸增幅檢驗陰性應高度懷疑非結核分枝桿菌 (NTM) 若取得菌株, 則可進行分子分型方法檢查, 常用為限制酵素片段長度多型性 (restriction fragment length polymorphisms, RFLP) 三 接觸者檢查 : 一般疑似結核病聚集感染事件之接觸者檢查, 請依本手冊第六章結核病接觸者檢查規範辦理 而確認為聚集感染事件時, 則應依據專家會

247 第十二章疑似結核病聚集感染事件處理247 四 評估隔離狀況 : 以縣市衛生局採檢複驗之痰塗片檢查結果作為通報個案是否應隔離治療之依據, 若個案 : 1. 痰塗片陰性 : 不必隔離, 但應依臨床醫師判斷決定是否給予抗結核藥物 2. 痰塗片陽性 : (1) 已規則接受都治抗結核藥物治療滿二週, 不必隔離 (2) 接受都治抗結核藥物治療未滿二週 或不規則服藥, 應要求隔離都治用藥 縣市衛生局個案管理人員應嚴密監控個案服藥情形, 或勸導加入都治計畫 ( 參見第五章都治策略 ), 如個案臨床狀況需住院處置, 應協助聯繫轉介 五 結果研判 : 檢驗結果之研判應綜合臨床症狀 痰結核菌培養 鑑定 核酸增幅檢驗 分子分型結果及胸部 Ⅹ 光 必須至少取得 2 位個案菌株, 經分子分型比對吻合, 方能確認為聚集感染 餘未能以分子分型判定, 但經專家會議認為有流行病學相關無法排除者, 為可能聚集感染 (probable cluster) 若經專家會議認為沒有流行病學相關且所有可得之菌株比對皆無關, 則為排除聚集感染, 可予結案 未被排除之案件, 最後一例具流行病學相關之個案被通報後, 經追蹤該機構一年皆未再有流行病學相關個案被通報者, 方可終結案件 若確定聚集感染, 則應 : (1) 透過專家會議, 釐清可能的共同暴露 (2) 有時無法得知共同傳染源, 但可依流行病學關連及分子分型方法確知是否有共同暴露 (3) 根據共同的暴露時間 地點, 依投石入池原則擴大接觸者檢查 (4) 每一位確診個案的接觸者檢查應完成 (5) 若疑似聚集感染被偵測到的時點, 接觸者 ( 如 : 學校學生 外國旅客 ) 已散居各地, 疾病管制局該管分局間應橫向聯繫, 輔導轄區縣市衛生局完成接觸者檢查 接觸者已離開台灣者, 可會請疾病管制局第七分局協助聯繫 肆 醫療機構內部疑似結核病聚集感染 一 處理原則 : 當接獲醫院通報發生疑似院內結核病聚集感染事件時, 首先要針對醫院通報資料, 及現場疫調作基本判斷, 可依循下列原則 :

248 十二章疑似結核病聚集感染事件處理室, 或 研究檢驗中心分枝桿菌實驗室, 進行菌株鑑定或核酸增第 塗片陽性, 要考慮是否檢驗試劑遭污染 判讀技術是否正確, 應設法取得原始玻片再次觀察 ; 2. 培養陽性, 應仔細觀察菌落 計算細菌生長速度, 判斷是否為非結核分枝桿菌 (NTM), 並排除檢體污染的可能性 3.MGIT 培養陽性報告應經塗片抗酸菌染色檢查 或配合核酸增幅檢驗確認 4. 核酸增幅檢驗應針對塗片抗酸菌染色陽性檢體 或業經分離的菌株執行, 塗片抗酸菌染色陰性之痰液檢驗敏感性恐偏低 5. 使用呼吸器病人應高度懷疑非結核分枝桿菌 (NTM) 感染, 根據疾病管制局統計文獻, 約有 40% 疑似聚集感染案件與非結核分枝桿菌 (NTM) 有關, 此類個案胸部 Ⅹ 光 (supine portable CXR) 品質常較一般胸部 Ⅹ 光為差, 且肺部反覆感染或有慢性肺病, 判讀應格外小心 但不論可能為非結核分枝桿菌的機會多高, 疑似個案在診斷排除前, 仍應依傳染病防治法的規定, 視同確診個案視需要隔離治療 二 工作內容及分工 : ( 一 ) 疫情初判分析 : 當接獲疑似結核病院內感染通報 ( 包括書面通報 網路通報 媒體報導 甚至民眾舉發 ) 時, 疾病管制局第三組 疾病管制局該管分局及縣市衛生局應互相知會 縣市衛生局負責與醫院聯繫, 利用附件 12-2 疑似結核病聚集感染病患清單 蒐集並彙整病人臨床資料, 並參考附件 12-3 疑似聚集感染事件疫情調查報告格式結核病 撰寫疫調報告, 送疾病管制局該管分局依前項五點處理原則作初步研判 並立即要求醫療機構在轉出這些病人前, 應先向主管機關報備 如初步資料足以確診為結核病, 則應開始評估該院的隔離措施是否恰當, 但仍需俟取得結核菌株後, 以分子分型方法確定是否為院內聚集感染 ( 二 ) 現場疫調 採檢複驗 : 如指標個案以外之個案初步資料無法確診為結核病, 疾病管制局該管分局應協助縣市衛生局聯繫合約實驗室及專家 ; 由縣市衛生局會同專家於第一時間內到達醫院, 查閱病歷 胸部 Ⅹ 光 檢視隔離情形, 並視情形決定是否採集檢體複驗 醫院通報時如已有培養結果, 應儘可能追查分離菌株下落 由於醫院可能將結核菌檢驗委外執行, 故應由縣市衛生局聯絡各委託檢驗之實驗室取得菌株, 送疾病管制局 聚集感染事件處理合約實驗

249 十二章疑似結核病聚集感染事件處理249 第幅檢驗 如疫調時採集個案檢體複驗, 應送疾病管制局 聚集感染事件處理合約實驗室 進行塗片抗酸菌染色檢查 核酸增幅檢驗及結核菌培養檢查 塗片陽性, 應加做核酸增幅檢驗排除非結核分枝桿菌 (NTM) 的可能性, 如結果陰性應高度懷疑非結核分枝桿菌 (NTM) 若取得菌株, 則可進行分子分型方法檢查 ( 三 ) 評估隔離狀況 : 在檢驗尚未確定前, 相關防疫措施即應展開 該院如具合格之呼吸道隔離病房, 應即將病人移置入內 如不具呼吸道隔離病房 或雖具呼吸道隔離病房但不敷使用, 衛生局應協助院方安排病人轉院 縣市衛生局進入疾病管制局 中央傳染病追蹤管理系統 查詢呼吸道隔離指定醫院名單, 同縣市衛生局轄區之醫院, 由縣市衛生局聯繫轉床 ; 跨縣市衛生局轄區之醫院, 由縣市衛生局逕行橫向聯繫轉床, 疾病管制局該管分局適時予以協助 有關指定隔離治療, 依相關規定辦理 在完成指定隔離作業前, 縣市衛生局應先要求醫院不得隨意轉出病人, 醫院自行檢驗為陰性之其他接觸者病人, 亦視同疑似個案不得任意轉出 並依下列原則進行臨時隔離, 避免感染繼續擴散 : 1. 結核病人先移置獨立病室, 該室若無負壓設備, 則關閉空調 開窗 2. 要求結核病人戴外科口罩, 如為使用呼吸器病人, 呼吸器空氣出口應加裝可過濾結核菌之裝置, 並使用密閉抽痰裝置, 避免病人直接吐氣 咳嗽於室內空氣 3. 進出之醫護人員及照顧病人之人員均應佩戴 N95 口罩 ( 四 ) 結果研判及後續疫調 : 檢驗結果之研判應綜合臨床症狀 痰結核菌培養 鑑定 核酸增幅檢驗 分子分型結果及胸部 Ⅹ 光 如研判確診為結核病, 應進行接觸者檢查 1. 辦理對象如下 : (1) 照護病人且無 N95 防護之醫院工作者 (2) 長期照護病人之家屬 ( 不包括短期探視之家屬 ) (3) 同病室之其他病人 ( 不包括使用密閉抽痰裝置呼吸器的病人 ) 2. 檢查方式如下 : (1) 先安排胸部 Ⅹ 光檢查 未滿 13 歲之兒童應同時安排結核菌素測驗 有關欲釐清醫院疑似聚集感染事件所執行之結核菌素測驗, 可參考 結核病院內感染控制指引 (2) 胸部 Ⅹ 光發現疑似結核病灶者, 安排驗痰

250 十二章疑似結核病聚集感染事件處理灣者, 可會請疾病管制局第七分局協助聯繫 第250 (3) 使用呼吸器病人驗痰如塗片或培養陽性, 應安排核酸增幅檢驗, 排除非結核分枝桿菌 (NTM) 之可能性 至少取得 2 位個案菌株, 經分子分型比對吻合, 方能確認為聚集感染 餘未能以分子分型判定, 但經專家會議認為有流行病學相關無法排除者, 為可能聚集感染 (probable cluster) 若經專家會議認為沒有流行病學相關且所有可得之菌株比對皆無關, 則為排除聚集感染, 可予結案 未被排除之案件, 最後一例具流行病學相關之個案被通報後, 經追蹤該機構一年皆未再有流行病學相關個案被通報者, 方可終結案件 3. 若確定聚集感染, 則應 : (1) 透過專家會議, 釐清可能的共同暴露 (2) 有時無法得知共同傳染源, 但可依流行病學及分子分型方法確知是否有共同暴露 (3) 根據共同的暴露時間 地點, 依投石入池原則擴大接觸者檢查 (4) 每一位確診個案的接觸者檢查應完成 (5) 若疑似聚集感染被偵測到的時點, 接觸者 ( 如 : 醫院的實習者 學校學生 外國旅客 ) 已散居各地, 疾病管制局該管分局間應橫向聯繫, 輔導轄區縣市衛生局完成接觸者檢查 接觸者已離開台

251 十二章疑似結核病聚集感染事件處理251 第附件 12-1 結核病列管族群個案 ( 醫院工作者 ) 防疫措施調查表 ( 表一 ) 醫療院所填列項目 ( 日期 : ) 衛生局審查及建議 ( 日期 : ) 身分證號 : 姓名 : 職稱 : 疫情描述 :( 請依以下重點, 條列式簡要描述 ) (1) 個案之健康狀況, 最近是否曾照過胸部 X 光及日期與結果 (2) 此次發病症狀與持續時間, 就醫經過與醫師之處置, 直至本次被通報前是否驗痰與驗痰結果 (3) 職場工作內容及工作時之防護措施情況, 是否有結核病接觸史, 職場接觸者人數 ( 預估 ), 及以上人員接觸檢查執形情況 (4) 共同居住者 ( 家庭 宿舍 ) 情形及人數, 接觸檢查情形 防治措施 :( 請敘述醫院防治現況及實際作為 ) 醫療院所主管核章 : 衛生局審查章 :

252 第十二章疑似結核病聚集感染事件處理252 結核病列管族群個案 ( 醫院工作者 ) 防疫措施調查表 ( 表二 ) 填表日期 : 身分證號 : 姓名 : 職稱 : 1. 受訪者分類 通報個案 密切接觸者 2. 感控部門是否已列管追蹤 是 否 不適用 3. 院方是否已對您做過完整衛教與說明 是 否 不適用 4. 您是否覺得個人隱私及權益受到適當照顧 是 否 不適用 5. 您目前的工作部門或場所為何 門 急診診間 ICU RCW 病房, 科 檢驗室 檢查室 ( 如支氣管鏡檢室 ) 行政科室或其他 6. 您目前工作職務歸屬下列何者 醫師 ( 含實習 ) 護理 ( 含實習 ) 檢驗及檢查室 ( 含助理 ) 其他醫事人員 行政人員 外包業務人員 其他 7. 您自覺身體不適而就醫, 迄今時間約多久 2 週內 約 2 週至 1 個月 約 1-2 個月 約 2 個月以上 不適用 ( 接觸者此項為預設值 ) 8. 最近三天來您咳嗽的頻率為何 無 偶爾 ( 三天內任何ㄧ天, 約 1-2 次 ) 普通 ( 三天內任何ㄧ天, 約 3-10 次以下 ) 經常 ( 三天內任何ㄧ天, 約 10 次以上 ) 9. 您目前是否配戴口罩 否 是 ( 隨時配帶 ) 是 ( 公共場所及工作時 )

253 第十二章疑似結核病聚集感染事件處理 您目前接受的治療或給藥方式 常規門診治療中 住院治療中 未用藥 ( 通報個案 ) 未用藥 ( 接觸者 ) 預防性用藥 ( 接觸者 ) 11. 結核病藥物使用情形 ( 含預防用藥 ) 否 是 ( 已服用天數 <1 週 ) 是 ( 已服用天數 1-2 週 ) 是 ( 已服用天數 2 週 -1 個月 ) 是 ( 已服用天數 1 個月以上 ) 12. 是否有糖尿病病史 否 是 13. 是否有高血壓病史 否 是 14. 是否有肝 腎疾病病史 否 是 15. 是否曾接受胃切除手術 否 是 16. 是否有抽菸習慣 ( 或使用共用題庫亦可 ) 否 是 已戒菸 17. 最近一年家中是否有人罹患結核病 否 是 18. 您的同事或密切接觸者最近一年是否罹患結核病 否 是 19. 接觸頻繁之同事或共同居住者人數 ( 每天相處超過 2 個小時 ) 3 人以下 ( 含 3 人 ) 4 人 5 人 6 人以上 接觸者不適用 20. 目前工作現況 請假休息中 正常上班 ( 同通報前 ) 正常上班 ( 暫時調整工作型態 ) 已辭職 備註 : 如需電子檔請進入 中央傳染病追蹤管理系統 後, 點選 公文調閱 下載, 標題 : 2005 公文 : 醫院工作者疫調規定 _940909_ 衛署疾管核字第 號

254 十二章疑似結核病聚集感染事件處理254 附件 12-2 疑似結核病聚集感染病患清單 填報日期 : X 光檢查 結果 檢查日期 檢查單位 病房 ( 或寢室 ) 用藥日期 通報日期 診斷日期 是否有症狀 是否用呼吸器 是否長期臥床 編號身分證字號姓名出生日期 1 D2xxx21255 楊 oo 1921/6/7 是是是 2007/11/6 2007/11/7 2007/11/9 病房 oo 醫院 2007/11/6 異常無空洞 2 Rxxx67758 謝 oo 1913/7/17 是是否 2007/11/6 無無病房 oo 醫院 2007/11/6 3 Nxxx 黃 oo 1918/10/5 是是否 2007/11/8 無無病房 oo 醫院 2007/11/8 備註 : 如發生員工疑似結核病聚集感染, 需填個案工作單位及職稱 第痰檢驗塗片培養 PCR 檢查檢查檢出檢查檢出結果結果結果日期日期日期日期日期 2007/11/ /11/8 + 塗片培養 PCR 菌種鑑定 檢查單位 oo 醫院 2007/11/6 + 痰複驗 菌種 檢出日期 檢查日期 結果 檢出日期 檢查日期 結果 檢出日期 檢查日期 結果 檢查日期 2007/11/ /11/ /11/ /11/ /11/ /11/ /1/ /1/ /1/ /11/ /11/ /11/ /11/ /11/ /11/

255 第十二章 疑似結核病聚集感染事件處理 附件12-3 疑似結核病聚集感染事件疫情調查報告格式 98 年 1 月 19 日修訂 1.個案調查 (1)基本資料 身分證號 性別 年齡 學校 班級 系所 社團 有否補習 打工 等 上課及工作時間分佈 軍人 服務單位 職稱 工作性質 下班後社交活動 等 人口密集機構病患 住民 入住機構日期及原因 醫院工作者 服務單位 工作性質 職稱 等 另須填寫 結核病列管族群個案 醫 院工作者 防疫措施調查表 並於 7 日內回覆所屬疾病管制局該管分局 (2)本次疾病情形 結核病暴露來源 臨床症狀 細菌學檢查 塗片價數 培養 鑑定 藥敏 影像學檢查 肺部有無空洞 病理檢查部位 等檢查日期及結果 (3)目前醫療處置 各項複查結果 結核病用藥情形 目前照護院所 開始用藥日 用藥 種類 劑量 相關處置 插管 隔離措施等 病情恢復情形 等 (4)過去病史 結核病史及治療史 其他慢性疾病史及用藥史 吸菸史 家族疾病史 等 2.環境調查 (1)建築型態 實地勘查之環境樓層分布情形 需檢附平面圖 班級或辦公座位 病房床位安排 班級或工作類型 醫院收治病患種類 通風情形 開窗情形 獨棟中央空調或單一冷氣 (2)個案暴露之環境調查 與指標個案接觸情形 共同相處之時間 頻率等 個案傳染期以症狀發生前 3 個月 至治療後 2 週為範圍 通報個案傳染期前後曾出入於哪些活動空間 環境 如寢室 教室 辦公室等 上述環境中 通報個案及接觸者共同暴露之環境為何 共同暴露之環境內 其座位 床位等彼此之距離 3.接觸者調查 (1)接觸者總人數 (2)接觸者基本資料 身分證號 性別 年齡 (3)接觸者與個案關係 接觸頻率 期間 (4)接觸者是否曾為結核病個案 (5)接觸者檢查日期及結果 (6)接觸者有否疑似結核病症狀 發燒 咳嗽 3 週以上 等 4.目前該單位之防護措施 需衛生單位協助項目 5.本案衛生局目前之介入措施 疫調及衛教宣導情形 255

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257 第十三章多重抗藥性結核病照護 2008 年 11 月 18 日研訂 2009 年 9 月 22 日第 2 次修訂 257

258 十三章多重抗藥性結核病照護三十九條第四項規定, 儘速傳真 結核病第二線用藥及多重抗藥性結第258 壹 前言 WHO 在 2007 年提出警告, 指 抗藥性肺結核蔓延 是未來威脅全球的重大公衛問題, 而我國初發病人多重抗藥性結核之比率, 已由 1990 年代的 0.2%, 十年間增加數倍, 目前全國約有 400 多位多重抗藥性結核病人 考量這些病患分散於全國各醫療院所治療, 而這些醫療院所卻大都未具備治療此類病患之能力, 另因現行健保給付制度, 造成各醫療院所照護多重抗藥性結核病病患之意願不高, 如果此問題無法解決, 勢將影響結核病防治工作成效, 所以疾病管制局建置 多重抗藥性結核病醫療照護體系, 提供資源建立一專門的 集中的醫療照護體系, 並自 2007 年 5 月 1 日起正式開始運作, 期有效控制多重抗藥性結核病疫情 貳 多重抗藥性結核病人檢驗 通報 新發現 MDRTB 個案, 應將菌株送疾病管制局昆陽實驗室進行複驗確認,MDR 分子複驗所需目標時間約 3-7 天, 惟如所送檢體不足量, 將延長檢驗所需時間 菌株經分子檢驗確認為 Rifampicin 及 Isoniazid 抗藥者, 疾病管制局昆陽實驗室即於傳染病個案通報系統發送報告, 如遇到分子檢驗無法判定時, 先發 待判中 ; 待傳統藥敏確認後再於傳染病個案通報系統發送報告, 除將檢驗結果鍵入代檢網系統, 同時傳真至疾病管制局各管分局, 分局於收到確認報告後 24 小時內會至中央傳染病追蹤管理系統完成多重抗藥性結核病之中心登記作業 流程請參考 ( 附件 13-1) 衛生局應督導各醫療院所即時掌握檢驗報告並儘速予以適當治療 轉介 為加速個案確診時間, 以利儘早給予適當處置, 疾病管制局昆陽實驗室除對一般醫療院所提供陽性菌株確診檢驗外, 另針對 MDR 結核病醫療照護團隊 提供已完成消化去污染的痰檢體直接進行 Genotype 檢驗, 如有緊急疫情需要, 可利用本項檢驗, 另為報告回覆程序 ( 含 LIMS) 所需, 須隨檢體填具送驗單, 敘明送驗原因為 MDR 個案完治後復發 及 分生檢驗 上述檢體如符合以下三項條件者, 則可視同確診報告, 早日轉介納入團隊治療 一 為痰抹片陽性且臨床診斷為結核病 ; 二 至少 2 次採檢痰檢體 Genotype 結果一致 ; 三 與多重抗藥性結核病確診病人有密切接觸史 依據民國 96 年 7 月 18 日華總一義字第 號令修正公布 傳染病防治法, 將多重抗藥性結核病納入第二類法定傳染病, 因該類個案之前已完成結核病通報, 醫療院所須依 傳染病防治法 第

259 第十三章多重抗藥性結核病照護259 核病個案監測調查表 予衛生局 另因多重抗藥性結核病需經由本局確診, 故由本局逕行辦理系統註記作業 衛署疾管核字第 號函 參 多重抗藥性結核病人分類 多重抗藥性結核病人依世界衛生組織的建議可分為 5 類 (New Relapse Treatment after default Treatment after failure of first treatment 及 Treatment after failure of re-treatment), 依據每一位病人在初次被診斷為多重抗藥性結核病時之狀況予以分類, 由正確的分類結果分析, 可以作為多重抗藥性結核病防治政策之參考依據 一 新診斷多重抗藥性病人 (New): 指從未接受抗結核藥物治療, 或僅接受 1 個月以內的抗結核藥物治療之多重抗藥性結核病人, 如為一般結核病人首次診斷為多重抗藥結核病, 則不受治療 1 個月之限制 二 復發 (Relapse): 以前曾因結核病或多重抗藥性結核病治療完治過, 本次又發病, 且這次被診斷為多重抗藥性結核病 三 失落 (Treatment after default) 指在之前不論是一般結核病或多重抗藥性結核病的治療過程中, 曾有 2 個月或以上中斷, 再次治療時被發現已是多重抗藥性結核病 四 初次治療失敗 (Treatment after failure of first treatment): 病人已治療 5 個月痰塗片仍無法陰轉, 或原痰陰病人治療 2 個月卻痰塗片陽轉, 之後, 痰培養結果陽性且鑑定為結核桿菌並藥敏試驗被診斷為多重抗藥性結核病 五 再次治療失敗 (Treatment after failure of re-treatment): 病人這一次的治療因失落 復發或初次治療失敗而開始接受再治處方治療, 到第 5 個月痰塗片仍然為陽性, 且被診斷為多重抗藥性結核病 當病人被通報為多重抗藥性結核病後, 要判斷是屬於那一種 MDRTB 分類時, 較簡單的思考程序是 : 一 先思考病人是新診斷多重抗藥性病人 (New) 或者是復發 (Relapse) 或者是失落 (Treatment after default) 二 如果病人的情況不符合前述三類, 係屬於治療失敗後診斷為多重抗藥性結核病者, 則再思考這次的治療失敗是初次治療失敗或者是歸類為再次治療失敗 在台灣, 病人被懷疑有結核病或開始接受結核病治療後, 進步程度不如預期皆可由診治醫師送痰做塗片及培養及鑑定和藥敏, 故會有極少數的病人並不符合世界衛生組織的病人分類, 或者部份分類可能並不實用的狀況

260 十三章多重抗藥性結核病照護多重抗藥性結核病之治療至少需持續 個月, 結果可分為以下第260 肆 多重抗藥性結核病治療與副作用處理 一 治療 : 多重抗藥性結核病之治療需有經驗豐富的結核病醫療團隊 能執行高品質檢驗的實驗室 來源穩定的二線藥物及具備完善院內感染控制的病房可收治住院等資源到位 ( 治療相關建議請參見 結核病診治指引第三版 第四章 - 柒 ) 二 副作用 : 抗結核藥物副作用無法獲得妥善處理是病人不能按規服藥的主要原因, 而治療多重抗藥性結核病必須使用二線藥物, 其不僅副作用大 治療時間又長, 所以如何監測, 及時發現不良反應並協助解決, 是管理抗藥性結核病人的重要工作 為及時發現病人治療的不良反應, 衛生所個案管理者須密切觀察病人, 通常病人會主動反應, 但仍然有些病人不會反應, 所以與病患交談 詢問是很重要的 此外, 衛生所個案管理者及關懷員應清楚每一種藥物可能產生之副作用並向病人說明, 如果病人不知道為什麼會發生副作用, 就可能感到恐懼 焦慮, 可能使副作用更加嚴重 無論病人的副作用是如何微不足道, 只要足以影響病人的服藥意願, 都應該認真看待, 儘速轉介醫師處理 ( 有關藥物副作用請參考結核病診治指引第四章及本工作手冊第二章結核病的治療及副作用處理 ) 三 治療監測 : 每一位多重抗藥性結核病人在被確診後都應該建立基本的檢查資料, 以作為後續治療過程之監測比較 包含症狀評估 體重 痰塗片 痰培養 藥物敏感性試驗結果 胸部 X 光及某些血液檢查 ( 視用藥種類而訂 ) 大多數多重抗藥性結核病人在給予適當治療數月後, 通常臨床症狀會獲得改善, 但如果痰液檢查陰轉後卻發現症狀加劇, 就有可能是治療失敗的徵兆, 應特別注意 痰液檢查報告是評估多重抗藥性結核病治療成功與否的最重要指標 在陰轉前應每月執行痰塗片及痰培養送驗, 陰轉後仍應持續每月進行痰塗片檢驗, 每 3 個月進行痰培養檢驗 ( 多重抗藥性結核病陰轉之定義為 : 連續 2 次間隔 30 天的塗片和培養為陰性 ) 每一位多重抗藥性結核病人於診斷時其陽性菌株需送疾病管制局昆陽實驗室進行確認, 該局即會主動分送合約實驗室進行二線藥敏試驗, 所需時間約 3-7 天 後續由診療醫師視治療情形決定是否再送二線藥敏試驗 胸部 X 光片則建議每 6 個月檢查 1 次 四 治療結果判定 :

261 第十三章多重抗藥性結核病照護261 幾項 : ( 一 ) 治癒 : 接受完整的療程之後, 在治療的最後 12 個月中, 至少有 5 次連續痰培養陰性, 且每次間隔 30 天 如果只有 1 次陽性, 而且未伴隨臨床症狀加重, 而且之後最少有連續 3 次痰培養陰性結果 ( 且每次間隔 30 天 ), 仍可歸於治癒 ( 二 ) 完成治療 : 接受完整的療程但缺乏細菌學檢查結果 ( 即未達治癒條件 ) ( 三 ) 死亡 : 治療過程中因任何原因死亡 ( 四 ) 失敗 : 在治療過程的最後 12 個月的 5 次痰培養中有 2 次或 2 次以上為陽性 ; 或在最後的 3 次培養中有任何 1 次為陽性, 即歸為治療失敗 ( 如果因為副作用等不良反應導致治療中止也歸於失敗 ) ( 五 ) 失落 : 因任何原因導致治療中斷連續 2 個月以上 伍 多重抗藥性結核病管理 多重抗藥性結核病人必須接受 個月持續治療, 比起一般結核病患, 治療成功率更低, 所以衛生所個案管理者如何與臨床醫療順利銜接, 將是病人能否成功治癒的重要關鍵 對於未納入 MDR 結核病醫療照護體系 收案之病人, 衛生局所應更加強個案管理, 以避免病人轉為超級多重抗藥性結核病 (XDR) 多重抗藥性結核病人治療 3 個月後, 疾病管制局該管分局應將病人資料提至分局諮詢委員會進行討論, 建議轉 MDR 團隊治療或繼續留原醫院治療, 但務必納入衛生局 DOTS-Plus 如 3 個月後病人仍未陰轉, 應再提疾病管制局該管分局諮詢委員會審查, 如連續 6 個月均未陰轉, 且病人拒絕轉入 MDR 團隊, 管理衛生局即應依 傳染病防治法, 予以隔離治療至病人同意轉入 MDR 團隊或完成治療 相關管理流程, 請參考 ( 附件 13-2) 一 登記收案 : 衛生局應每日上網登入疾病管制局 中央傳染病追蹤管理系統 / 族群管理 / 多重抗藥監測, 查詢轄區 尚未確診 清單, 追蹤未確診原因, 儘速完成確診 因大多數多重抗藥性結核病人之前均已被通報為結核病, 如轉為多重抗藥性結核病, 將增加後續治療困難性, 所以衛生所管理人員應一再確認治療管理紀錄卡之資料是否完整 ( 尤其是歷次治療時間 用藥 ) 以作為後續治療之重要參考 其他有關收案及資料登錄管理 收案內容均請參考 ( 第四章個案管理 - 五 -( 一 )-3) 二 護理指導 : 所有病人及家屬都必須再次接受有關多重抗藥性結核病之衛教,

262 十三章多重抗藥性結核病照護考 ( 第六章結核病接觸者檢查 - 貳 - 三 ) 第262 包括治療 可能產生的副作用及持續治療的必要性, 而且在整個治療期間, 應該持續進行衛教 對許多病人來說, 多重抗藥性結核病的治療是最後的選擇, 一旦治療失敗, 將會引起更大的公共衛生問題 所以所有多重抗藥性結核病人都必須接受 DOTS-plus 此外, 社會經濟 家庭環境 營養等許多因素都會影響到治療的結果, 所以發現影響病人治療的問題, 並設法尋求其他單位協助, 同時提供心理的支持, 即可提高病人治療成功率 因此, 管理單位 ( 衛生所 ) 對於個案藥敏試驗結果確認為多重抗藥後之第一次訪視, 應特別加強衛教 每一位多重抗藥性結核病人無論是否加入 多重抗藥性結核病醫療照護體系, 均應依 都治策略 規範 ( 請參考第五章都治策略 - 三 ), 盡量勸導執行進階都治 (DOTS-Plus) 治療 ; 尤其針對尚未加入 多重抗藥性結核病醫療照護體系 之病人, 管理單位 ( 衛生所 ) 應比照 進階都治 (DOTS-Plus), 執行每週至少 5 天, 每天依治療處方每日服藥頻率安排直接觀察服藥治療服務, 例如 bid 給藥者則一天至少 2 次 ;tid 給藥者則一天至少 3 次 無論病人是否進入 多重抗藥性結核病醫療照護體系 接受治療, 病人管理仍歸管理單位 ( 衛生所 ) 負責, 管理單位仍應依個案管理規定, 按時訪視, 隨時注意病人之治療情形, 適時轉介並與醫療團隊保持密切聯繫 ( 相關規定請參見第 4 章個案管理 - 五 -( 二 )-4) 三 訪視頻度 : ( 一 ) 對於已經加入 多重抗藥性結核病醫療照護體系 個案 : 依據第 4 章個案管理 DOT 個案訪視頻度辦理 ( 請參考第四章個案管理 - 五 -( 二 )-3) ( 二 ) 對於未加入 多重抗藥性結核病醫療照護體系 個案 : 每 2 星期家訪 1 次, 提供關心支持及瞭解個案治療情況及評估社區都治的情形 四 接觸者檢查 : 為避免更多原發性多重抗藥性結核病人產生, 對此類病人應加強執行接觸者檢查 當指標個案被通報為多重抗藥性結核病 (MDRTB) 個案時, 其接觸者自被通報 MDRTB 日一個月內應完成再次胸部 X 光檢查, 日後每隔半年進行乙次追蹤檢查, 且持續追蹤二年 對於有症狀的成人接觸者, 應該加做痰培養及藥物敏感性試驗, 如果檢查結果不被確認為結核病, 但症狀仍持續, 應該重複進行檢查 接觸者檢查相關規定請參

263 第十三章多重抗藥性結核病照護263 陸 建構 多重抗藥性結核病醫療照護體系 為提供多重抗藥性結核病人適當之醫療, 疾病管制局自 96 年 5 月 1 日成立 多重抗藥性結核病醫療照護體系, 提供充足之資源, 以提升治療品質 一 團隊組成 : 全國分為 6 區, 共有 5 個團隊 (32 家醫院 ) 組成 ( 附件 13-3) 二 收案對象 : 考量經費編列及防治重點, 多重抗藥性結核病醫療照護體系 收治對象除需經疾病管制局昆陽實驗室確診為 MDR 結核病 ( 同時對 INH RMP 產生抗藥 ), 且於 96 年 1 月 1 日起痰培養結果仍為陽性, 始符合收案標準 三 收案流程 : 一般醫療院所如欲轉介 MDR 病人進入 多重抗藥性結核病醫療照護體系, 需先完成 MDR 結核病通報確診 ( 菌株送疾病管制局昆陽實驗室確認為 MDR, 且已完成 MDR 結核病通報 判定 ), 始轉介至 多重抗藥性結核病醫療照護團隊 收案, 由轉入之醫院填寫 多重抗藥性結核病治療移送單 ( 附件 13-4) 傳真至縣市衛生局並副知疾病管制局該管分局 衛生局接獲移送單後 3 日內, 請病人填妥 多重抗藥性結核個案治療通知書 ( 附件 13-5)( 一式三份 ), 分別由病人 衛生局 轉入醫院收執, 完成收案程序 ( 附件 13-6) 四 DOTS-Plus 執行 : 由 多重抗藥性結核病醫療照護團隊 聘請關懷員 ( 或與縣市衛生局合作聘請 ), 執行收案個案之 DOTS-plus 工作, 每週至少 5 天, 每天至少進行 2 次直接觀察服藥, 並依個案治療情形增減 收案個案不論於住院期間或回歸社區, 均需執行 DOTS-Plus 直接觀察治療 各縣市衛生局得協助 多重抗藥性結核病醫療照護團隊, 督導執行 DOTS-Plus, 惟關懷員聘任 訓練之權責仍屬醫療團隊, 但 MDR 病人之管理權責由衛生局所負責 五 團隊照護轉回社區追蹤機制 : 疾病管制局每季召開 結核病診療諮詢小組會議, 各區 MDR 結核病醫療照護團隊應評估團隊中收案已屆 8 個月未陰轉及 18 個月 ( 結算至會議召開前 1 個月底止 ) 且有治療失敗可能之個案, 備妥相關資料提至該會議進行討論, 所轄衛生局亦應派員列席 如經判定為治療失敗, 即於次月轉為慢性傳染性病患, 自 MDR 結核病醫療照護體系銷案, 同時與衛生局辦理轉銜, 由衛生局改依慢性傳染性病患規範管理 ( 請參見第 4 章個案管理 - 六 -( 一 )), 所需各項醫療費用則轉為一般健保給付, 繼續

264 判定 第十三章多重抗藥性結核病照護264 治療 相關流程請參考 ( 附件 13-7) 另針對經積極轉介後仍未納入 MDR 結核病醫療照護體系 之多重抗藥性結核病患, 如經轄區病審討論已無積極治療之可能者, 需先由 MDR 結核病醫療照護團隊 完成評估 ( 如附件 13-8), 確認無收治之必要後, 始提至疾病管制局每季召開之討論會, 進行慢性傳染性身分之

265 第十三章 多重抗藥性結核病照護 附件13-1 MDR 通報 送驗流程 醫療院所診療新發現MDR TB個案 醫院儘速傳真 結 足量原始菌株送疾管 核病第二線用藥及 多重抗藥性結核個 局進行複驗 註 1 並 於 傳染病個案通報系 統 登錄送驗 案監測調查表 至 衛生局 疾管局送合約 實驗室進行二 線藥敏試驗 衛生局 每日查 詢未確 診清 單 稽 催醫療 院所進 行複驗 衛生局傳真疾 管局分局 疾管局分局掃描 結核病第二線用 藥及多重抗藥性結 核個案監測調查 表 上傳系統 疾管局於代檢網系統上登錄檢 驗報告 同時傳真疾管局分局 送驗單位 疾管局分局接獲傳真 24小時內上網至 通 報資料維護管理 中完成多重抗藥之中心 登記作業並通知MDR團隊 衛生局 衛生局必須於一個工作天內於系統完成登記 作業 比照一般結核病個案之登記作業 註 1. 請各送驗單位務必上 傳染病個案通報系統 登錄新送驗單 並 於系統查詢複驗結果 265

266 第十三章 多重抗藥性結核病照護 附件13-2 未納入團隊治療之 MDR 個案管理流程 未納入團隊治療之MDR個案 治療3個月 提分局諮詢委員會審查 治療是否適當 留原醫院繼續治療 且務必納入衛生局 DOTS-Plus 已陰 轉 未陰轉 每3個月提分局諮詢委員 會審查 連續6個月未陰轉 依法傳隔離治療 陰轉滿18個月 醫師 評估符合完治條件 依個案管理規定判定 完治 266 治療24個月 仍不符完治條件 提至 團隊每季召開之檢討會合併審查 判 定治療結果或改慢開處理 建議轉團隊治療

267 第十三章多重抗藥性結核病照護267 附件 13-3 MDR 結核病醫療照護團隊 區域 團隊名稱 合作醫院 台北區 萬芳醫院團隊 台北市立萬芳醫院馬偕醫院衛生署台北醫院台北市立聯合醫院和平院區衛生署雙和醫院 北區 衛生署桃園醫院團隊 衛生署桃園醫院及新屋分院衛生署新竹醫院衛生署竹東醫院 中區 衛生署彰化醫院團隊 衛生署彰化醫院衛生署台中醫院衛生署苗栗醫院衛生署豐原醫院衛生署南投醫院彰化基督教醫院台中榮民總醫院中山醫藥大學附設醫院中國醫藥大學附設醫院 南區 高高屏區 衛生署胸腔病院團隊 衛生署胸腔病院成功大學醫學院附設醫院衛生署台南醫院嘉義灣橋榮民醫院衛生署旗山醫院衛生署屏東醫院衛生署嘉義醫院民生醫院高雄榮民總醫院 東區 防癆協會團隊 慈濟醫院門諾醫院台東馬偕醫院衛生署花蓮醫院衛生署台東醫院花蓮鳳林榮民醫院

268 第十三章多重抗藥性結核病附件 13-4 多重抗藥性結核病治療移送單 轉出醫院 轉入醫院 轉入日期 報告醫師 個案姓名個案地址 個案身分證字號 檢驗結果抹片 : 陽性 陰性培養 : 陽性 陰性 護268 照護抗藥 : INH RMP 其他 報告實驗室 備註 檢驗報告日期 1. 本案已依傳染病防治法規定, 向疾病管制局中 央傳染病監視系統通報為 MDR 結核病 2. 此案建議轉入 MDR 結核病醫療照護體系 填報日期 醫院簽章 此聯由收案之 MDR 醫院填寫以下為衛生局填寫收件日期通知書發放日期 承辦人員核章 : 承辦科 ( 課 ) 長核章 : 主管機關首長核章 :

269 第十三章 多重抗藥性結核病照護 附件13-5 縣 市 衛生局多重抗藥性結核個案治療通知書 受文者 病患姓名 身分證字號/護照號碼 台端經醫師診斷為多重抗藥性結核病 該疾病之診治須長期 規則治療 並配合多項檢查 如未經適當診治 可能導致治療失 敗 造成超級多重抗藥性結核菌傳染及本身生命財產的損失 為協助您早日恢復健康 保護台端與您親友及大眾健康 請 醫療照護 加入多重抗藥性結核病醫療照護體系 由 團隊施行臨床醫療並聘請關懷員以直接監督方式協助您完成為期 二年的藥物治療及追蹤 於直接監督過程中 關懷員將代為保管 您的藥物 並與您聯繫 選擇您最適當之時間 由其負責藥物發 放 觀察服用 以隨時掌握治療成效 如果您有生活或醫療上需 要協助 關懷員亦將代您轉達給公共衛生機關及醫療照護體系 幫助您完成這項治療 依據傳染病防治法第 34 條規定 傳染病病人須配合檢查並接 受治療 必要時可以強制或移送指定隔離治療機構施行隔離治 療 為了您與家人的健康 請配合辦理 簽收人 簽收日期 中華民國 簽名 年 月 日 269

270 第十三章 多重抗藥性結核病照護 附件13-6 MDR TB 病患轉介收案流程 非MDR TB醫療照護體系醫院 發出 個案通知 書 一式三份 轄區 MDR TB 醫療照護體系 衛生局 疾管局各分局 萬芳醫 院 馬偕醫 院 臺北市立 聯合醫院 和平院 區 衛生署台 北醫院 衛生署雙 和醫院 270 衛生署桃 園醫院及 新屋分 院 衛生署新 竹醫院 衛生署竹 東醫院 疾管局第三組 衛生署彰化 醫院 衛生 署臺中醫 院 衛生署 南投醫院 衛生署苗栗 醫院 衛生 署豐原醫 院 中山醫 學大學附設 醫院 中國 醫學大學附 設醫院 臺 中榮民總醫 慈濟醫 院 門諾醫 院 台東馬偕 醫院 衛生署花 蓮醫院 衛生署台 東醫院 花蓮鳳林 榮民醫院 衛生署胸腔 病院 成大附設醫 院 衛生署台南 醫院 嘉義灣橋榮 民醫院 衛生署旗山 醫院 衛生署屏東 醫院 衛生署嘉義 醫院 院 彰化基 督教醫院 高雄市立民 生醫院 台中監獄培 德醫院 高雄榮民總 醫院

271 十三章多重抗藥性結核病照護271 第 # #3266 說明 : 1. 各區 MDR TB 醫療照護體系 聯絡窗口如下 : 台北市立萬芳醫院團隊衛生署桃園醫院團隊 衛生署彰化醫院團隊 聯絡人 : 余明治醫師 聯絡人 : 林美宏個管師 聯絡人 : 黃伊文主任 # # #2753 衛生署胸腔病院團隊 防癆協會團隊 聯絡人 : 簡順添主任 聯絡人 : 李仁智主任 2. 如當區 MDR TB 醫療照護體系 無法收治, 由該醫療團隊負責聯繫其他 區醫療團隊協助收治 並由疾病管制局分局協助跨區衛生局間之聯繫工 作

272 第十三章 多重抗藥性結核病照護 附件13-7 團隊收案 MDR 個案管理流程 團隊收案之 MDR 個案 每個月團隊內部討論 收案 8 個月仍痰陽個案 收案約 4 個月開始 評估開刀之必要 性 並與個案討論 每季召開檢討會討論 收案 18 個月仍痰陽個案 建議更 改處方 建議 開刀 原處方繼 續治療 繼續治療 每季追蹤討論 拒開刀 同意接受 開刀治療 判定治療失敗 團隊於判定 符合條 不符完治 次月以治療 件 團 條件 提檢 隊逕判 討會討 失敗銷案 改慢開 與 完治銷 案 論 判定治 療結果 衛生局轉銜 並與病人 家屬溝通 備註 1. 凡符合完治 治癒標準之個案 由團隊自行判定結果 2. 凡欲判定治療失敗之個案均需透過檢討會討論 始能判定結果 3. 經檢討會判定治療失敗者 團隊需於次月底辦理銷案 由疾病管制局第三組更改系統 註記慢開 272

273 第十三章 多重抗藥性結核病照護 附件13-8 未納入 MDR 結核病醫療照護體系 個案評估單 個案姓名 出生年月日 年 月 日 管理單位 目前就醫醫院 抗藥情形 評估結果 如評估結果不建議納入團隊收案 請敘明理由 評估人 評估日期 團隊主持人 年 月 日 273

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275 第十四章潛伏結核感染之治療 2009 年 4 月 13 日研訂 275

276 十四章潛伏結核感染之治療該接觸者另有接觸到符合上開條件之個案 第276 壹 前言 潛伏結核感染 (Latent tuberculosis infection,ltbi) 之治療是進一步根除結核病的重要策略 台灣是結核病中高負擔國家, 當病人發現率和治療成功率隨著都治計畫及接觸者檢查的落實持續改善 進步, 此時, 選擇性的潛伏結核感染之治療 (Targeted LTBI treatment) 可作為輔助策略 根據結核菌的感染機制, 一個健康人受到結核菌感染後, 通常並不會立即發生結核病之症狀, 而結核菌可長期潛存在宿主體內伺機發病 (endogenous reactivation), 一般人受到感染後一生中約有 5-10% 機會發病, 感染後, 一年內的發病機率最高, 隨著時間的進程, 發病機率則會遞減 諸多國際間之研究結果亦顯示, 與傳染性肺結核個案之接觸者如為幼童, 則終其一生的發病機率高達 17%, 較成人接觸者發病機率的 5% 高 本國對接觸者之追蹤資料亦顯示, 愈年幼之接觸者, 感染後之發病機率愈高, 尤其是學齡前之幼童約為同齡者發病機率的 240 倍, 而成人則為同齡者之 8~ 50 倍 加拿大資料顯示, 若不提供兒童接觸者接受潛伏結核感染之治療, 則其後會轉為個案者多在前 2 年內發生, 而 5 歲以下之兒童則為發病之主要年齡群 此外,HIV 陽性者受到結核菌感染後, 發病機率亦較一般族群高很多, 每年約有 10% 的發病機會 在受到感染後到發病前的這一段期間 ( 即潛伏結核感染期, LTBI), 體內潛伏存活的結核菌數量並不多, 若施予潛伏結核感染之治療, 則可有效減少日後發病的機會 貳 實施對象 為使執行更為順遂, 初期之實施對象並未將所有接觸者均納入, 而是依感染後發病機會高 服藥順從度高 藥物成本及服藥安全性高等層面考量, 逐步擴大納入執行之對象 目前以傳染性肺結核病確診個案之未滿 13 歲接觸者, 並須經 潛伏結核感染之治療合作醫師 ( 以下簡稱合作醫師 ) 評估通過者, 為政策推動對象 惟接觸者之年齡如果大於 13 歲 ( 含 ), 但經合作醫師評估仍須進行潛伏結核感染之治療者, 亦可納入 參加之對象應提供 LTBI 就診手冊, 俾減免部分負擔費用, 且應於關懷員每日之直接觀察治療 (DOPT) 下服藥 接觸之指標個案如為單純肺外結核個案 ( 胸部 X 光正常且痰抹片及痰培養均為陰性 ) 或痰抹片痰培養皆陰且無開洞者則不納入, 除非發現

277 第十四章潛伏結核感染之治療277 參 實施目的 降低結核菌潛伏感染者發病機率 肆 實施方式 一 衛生所個案管理人員 ( 下簡稱個管人員 ) 應先確認擬納入潛伏結核感染治療之接觸者, 其之指標個案須為已確診之肺結核病個案且符合下列條件之ㄧ者 : ( 一 ) 痰塗片或痰培養陽性 ; ( 二 ) 胸部 X 光有空洞 ; 二 符合上開條件之接觸者須依本工作手冊接觸者檢查乙章節進行接觸者檢查, 包括結核菌素測驗及胸部 X 光檢查, 並經判讀 不符合上述條件之接觸者, 其相關流程請參考本工作手冊第六章結核病接觸者檢查完成後續追蹤 三 個管人員應先對接觸者進行衛教後, 並協助填寫結核病接觸者就醫轉介單 ( 附件 ; 每一欄位務必填寫清楚 ) 四 接觸者被轉介至合作醫師處, 如之前未做胸部 X 光檢查, 則補做 ( 如胸部 X 光檢查及結核菌素測驗如已完成, 則相關資料應連同接觸者轉介單一併轉介 ), 若為學校接觸者或較大型的密集機構接觸者, 個管人員應事先聯絡告知合作醫師指標個案之狀況, 俾提供合作醫師做診斷並對接觸者解釋納入潛伏結核感染之治療之可能情形 五 指標個案診斷及治療之相關資料, 甚影響接觸者潛伏結核感染治療之療程 其管理過程中, 指標個案痰培養之藥物感受性試驗是否具 isoniazid 抗藥, 或是否排除診斷或單純肺外及預防性投藥 (prophylaxis) 個案第一次結核菌素測驗陰性,3 個月後第二次結核菌素檢查結果, 應於 LTBI 就診手冊第一頁, 醫護互動區適時回饋合作醫師俾便診療參考使用 六 指標個案具有高度傳染之風險, 接觸者第一次結核菌素測驗陰性仍需轉介至合作醫師評估, 如評估後未接受預防性治療, 其 3 個月後做第二次結核菌素測驗仍為陰性者, 當次不需再轉介做治療, 惟第二次結核菌素測驗陽性務必再轉介評估潛伏結核感染之治療 備註 : 各衛生局 所須先行調查 確認轄內醫師配合執行潛伏結核感染之治療的意願, 且瞭解其是否能依照診治指引給予適當的治療 意願且配合度高之醫師為優先合作之對象 管理單位個管人員應妥善地協助接觸者與醫師進行溝通並做好雙方之銜接工作,( 管理單位個案管理者相關流程附件 14-1; 另診療醫師執行是項工作相關流程及注意事項附件 14-2 附 14-3 附件 14-4)

278 十四章潛伏結核感染之治療意參加 DOPT 者, 則簽署同意書 ( 附件 14-5), 授權都治關懷員第278 伍 管理期間 自建檔日起至完成治療 陸 管理內容 一 管理資料之建立 : ( 一 ) 收案管理, 完成個案相關資料之登錄 ( 二 ) 列印潛伏結核感染之治療管理紀錄卡 二 管理服務 : ( 一 ) 指導個案及家屬目前有潛伏性結核感染, 但並非結核病發病 個案及家屬無需因此而擔心傳染給他人 ( 二 ) 指導遵從醫囑服藥的重要性 ( 三 ) 指導按時迴診, 觀察並評估個案有無服藥不適或副作用 ( 四 ) 指導個案依規定加入直接觀察潛伏結核感染之治療 (DOPT: Directly Observed Preventive Therapy) 三 管理步驟 : ( 一 ) 登記收案 : 經合作醫師在 TB 接觸者就醫轉介單 確認需接受潛伏結核感染之治療者, 居住地址管理單位個案管理者收到回聯單後, 最遲應於 7 天內 ( 不含假日 ) 完成收案 ( 二 ) 收案內容 : 1. 第一次訪視個案時, 管理單位個案管理者應帶領關懷員前往家訪, 發給 LTBI 就診手冊, 說明使用方法, 應將個案基本資料及管理單位 個案管理者等填入手冊第 1 頁, 說明享有之權利 義務及完成治療或停止治療時應繳回就診手冊 ; 其免部份負擔之指定醫院名單於本局網站 ( 網址 : =1539&CtUnit=840&BaseDSD=7&mp=230) 2. 核對及詢問個案基本資料, 如身分證字號 出生年月日 性別 體重 戶籍地 身分別 可聯絡家屬姓名 電話 個案疾病史 個案治療前身體狀況 主要照顧者等 3. 詳實記錄訪視情形, 如收案時未訪到個案, 或其他因素未能完成以上管理項目及基本資料, 應於續訪時儘速完成 4. 管理方式為直接觀察潛伏結核感染之治療 (DOPT:Directly Observed Preventive Therapy); 與個案 ( 法定代理人 ) 溝通, 同

279 十四章潛伏結核感染之治療279 第( 或都治站 ) 於個案就診後取得並保管病人之抗結核藥物, 其關懷員送藥及管理方式及 DOPT 查核等請參考本手冊第五章 都治策略, 惟不需諮詢醫師之流程再確認 如不同意參與 DOPT 之個案, 則由地段管理人員進行密切訪視及追蹤管理 5. 管理單位 ( 衛生所 ) 應於中央傳染病追蹤管理系統中, 完成相關資料之登錄, 如個案管理主畫面之基本資料 DOPT 專案日誌 就醫照護紀錄等 日後如資料有誤, 以 結核病全國資料庫異動申請單 ( 參考第四章附件 4-3) 向疾病管制局第五組申請更正 6. 收案後非現住地, 移現住地續管, 其遷入 遷出管理參考本手冊第四章 個案管理 7. 潛伏結核感染之治療管理紀錄卡 直接觀察治療 (DOPT) 同意書等同個案病歷資料由個案管理單位設置專櫃保存至少 7 年 四 護理指導 : ( 一 ) 指導對象 : 包括個案本人 照顧者及共同居住者 ( 二 ) 指導方式 : 1. 指導方式以家庭訪視為主, 上班或特殊情況之個案得以門診指導或電話訪問取代 2. 每次指導應將日期及內容記錄於管理記錄卡續頁之護理紀錄內 ( 附件 14-6) ( 三 ) 指導頻度 : 1. 管理單位個案管理者訪視頻度 : (1) 第 1 個月 : 收案時訪 1 次,1 個月內擇期再訪 1 次 (2) 第 2 個月至銷案 : 每 1 至 2 個月家訪 1 次, 得與該戶內之結核病個案同時訪視 2. 都治關懷員每週至少 5 天親自關懷服藥, 並將日期及內容記錄於 LTBI 服藥紀錄 (DOPT 日誌 ) 內 ( 附件 14-7) ( 四 ) 指導內容 : 1. 第一次收案指導內容 : (1) 指導個案及家屬目前有潛伏性結核感染, 但並非結核病發病, 無症狀的結核感染者與結核病發並不同, 對於周遭的正常人是沒有傳染力的, 故對篩檢出無症狀的感染者無需驚慌, 只要配合檢查及適當治療即可減少未來的發病率 (2) 了解治療情形, 如服藥劑量 服藥情況等 (3) 了解醫病關係是否良好, 如有無固定醫師 (4) 了解迴診間隔時間 能否按時就醫

280 十四章潛伏結核感染之治療5.LTBI 就診手冊或治療結果調查表 ( 附件 14-8) 之親自診療醫師簽第280 (5) 了解家庭狀況 家屬支持度 社會經濟狀況需求 (6) 了解心理調適情形 2. 就醫相關 : (1) 告知個案及主要照顧者, 按規服藥之重要性 (2) 觀察個案服藥情況, 並實際核對領藥日期及剩藥數量, 指導藥品適當保存, 了解是否按時按量服藥 ; 如未按時按量服藥應查明原因 (3) 詢問 觀察 評估個案有無服藥不適或副作用, 若有不適則紀錄於日誌並登錄中央傳染病追蹤管理系統, 回報地段管理人員或個案管理專員等並指導儘速就醫 (4) 告知個案至少每月應依醫囑時間迴診一次, 以了解治療情況 柒 銷案作業品管 一 銷案作業由各縣市衛生局辦理 二 銷案日期由系統按衛生局執行時間帶入 三 內部流程管控作業 : 由衛生局於每案銷案資料輸入時執行 ( 一 ) 銷案原因之分類 : 完成治療 治療中死亡 轉出 中斷治療 其中中斷治療又分為 : 失落 拒絕 指標個案 INH 抗藥停止治療 指標個案排除診斷 副作用 確診為結核病 TST 陰性開始治療, 3 個月 TST 未陽轉而停止治療 其他 ( 二 ) 銷案流程管控項目 : 1. 個案管理訪視紀錄完整, 包括 : (1) 訪視紀錄完整 : 檢附紀錄完整之潛伏結核感染之治療管理紀錄卡 次頁 續頁, 且依工作手冊規定訪視頻度執行訪視及紀錄並簽名 (2) 就醫日誌完整 : 檢附 LTBI 手冊之就診紀錄單或就診單位用藥紀錄相關證明 ; 就醫日 用藥種類 領藥天數等資料登載完整 2.DOPT 個案資料完整 : 檢附書面之同意書 關懷員 DOPT 日誌 系統資料 DOPT 日誌維護完整, 包括執行及結束日期 診療醫師及機構與系統上日誌之登錄均相符 3. 銷案時個案已停止潛伏結核感染之治療 4. 依 結核病診治指引 標準治療處方為 INH 9 個月 (270 天 ) 銷案原因使可判 完成治療, 如其他原因銷案, 請判其它選項

281 第十四章潛伏結核感染之治療281 章, 簽註 完成治療 6.LTBI 就診手冊或治療結果調查表之親自診療醫師簡述說明及簽章, 簽註其他之銷案原因 ; 如因拒絕或其他原因中斷者, 管理單位個案管理者須詳查其原因並積極訪查及處理 7. 檢附地段訪視紀錄並經管理單位個案管理者負責人簽章證明個案死亡 ; 或死亡診斷書 8. 銷案作業時間 : 醫囑停藥後儘速取得醫師簽署證明, 並於 30 日曆天作業完成 四 完成治療後注意事項 : ( 一 ) 剛出生之新生兒, 由於免疫力較差, 易於短期內發病, 不論第一次結核菌素測驗是否陽性, 皆應即時開始並完成 9 個月之預防性治療, 以避免嚴重結核病的發生 該新生兒於 3 個後做第二次之結核菌素測驗如為陰性, 則在 9 個完整治療後, 若先前未曾接種卡介苗必須注射一劑卡介苗 若結核菌素測驗為陽性, 為避免局部副作用, 則完成治療後, 不必接種卡介苗 ( 二 ) 未滿 13 歲者 ( 新生兒除外 ) 如於第一次結核菌素測驗陰性, 即開始潛伏結核感染治療, 其 3 個月後再度檢驗結核菌素測驗, 如為陰性則停止治療, 且若先前未曾接種卡介苗, 於此時接種一劑卡介苗 ; 若結核菌素測驗陽性,9 個月完成治療後, 不必補接種卡介苗 ( 三 ) 其第 12 個月接觸者檢查, 請參考本工作手冊第六章結核病接觸者檢查完成後續追蹤 ( 四 ) 經診療醫師確定銷案停止管理, 管理單位個案管理者應收回 LTBI 就診手冊 捌 其他相關注意事項 一 第一次結核菌素測驗陰性, 胸部 X 光正常, 表示未受結核菌感染, 亦可開始預防性投藥 (Prophylaxis); 潛伏結核感染 (LTBI) 之治療是指結核菌素測驗陽轉開始治療,( 表示已受結核菌感染但未發病 ), 兩者之藥物相同, 但意義不同 二 指標個案為痰塗片陽性, 或痰培養陽性, 或胸部 X 光有空洞者, 接觸者第一次結核菌素測驗陰性, 於第 3 個月後再做第二次結核菌素測驗, 其目的為, 該接觸者當時可能遭受結核菌感染, 尚在空窗期, 其 8-12 周後核菌素測驗可能會陽轉, 故於第一次結核菌素測驗之 3 個月後再做第二次結核菌素測驗 ; 另可提供診療醫師判斷潛伏結核病感染治療是否繼續 ( 已經開始潛伏結核感染治療者 ) 或是尚未開始治療者是否開始治療 ( 陽轉

282 十四章潛伏結核感染之治療醫師評估給藥後, 公衛護士家訪或關懷員關懷送藥過程, 已察覺可能會第282 則應開始潛伏結核感染之治療 ) 三 指標個案不是痰塗片陽性, 或痰培養陽性, 或胸部 X 光有空洞, 但接觸者結核菌素測驗陽性, 只要沒有因為接觸者檢查再找到其他的新的傳染性結核病個案, 那麼即使接觸者的結核菌素測驗陽性, 也可能不是這次造成感染的 此時, 該案不需轉介至合作醫院做潛伏結核感染治療, 惟地段管理人員需做詳細衛教 ( 例如 : 經評估雖有可能被感染, 但發病風險不像指標個案具高度傳染性的接觸者那麼高, 目前暫不需做潛伏結核感染 (LTBI) 治療評估, 由於不是完全沒有發病風險, 告知其第 12 個月必需再追蹤胸部 X 光檢查 ; 期間如出現疑似結核病症狀, 請與公衛端聯絡, 將盡速協助就醫 ) 四 確診之指標個案第一次痰塗片陰性, 而 2 個月後痰培養陽性, 如之前接觸者第一次結核菌素測驗陰性, 此時衛生所個案管理人員請接觸者再做第二次結核菌素測驗 ( 如果第一次結核菌素測驗陽性, 即不需再做第二次結核菌素測驗 ) 再轉介給合作醫師評估是否納入潛伏結核感染治療 五 指標個案為痰塗片陽性, 或痰培養陽性, 或胸部 X 光有空洞者, 其接觸者與指標個案停止接觸 ( 或指標個案已開始治療 )3 個月後, 才進行第一次結核菌素測驗, 如此時第一次結核菌素測驗陰性, 不需轉介合作醫師做 (LTBI) 治療評估, 如結核菌素測驗陽性即轉介 另隔 3 個月後也不需進行第二次結核菌素測驗, 因已超過 8-12 周時間, 該陽轉已陽轉 六 指標個案為痰塗片陽性, 或痰培養陽性, 或胸部 X 光有空洞者, 惟 isoniazid 抗藥, 其接觸者第一次結核菌素測驗陰性, 胸部 X 光檢查正常, 其 3 個月後仍需進行第二次結核菌素測驗, 惟如結核菌素測驗陽性不需轉介合作醫師評估 LTBI 治療, 但須加強衛教, 告知經評估雖有可能被感染, 因接觸之菌株具抗藥性, 目前的治療效果會不佳, 建議症狀監測 ; 另請依接觸者檢查規範進行密切追蹤管理 七 指標個案因 isoniazid 抗藥, 本局因 rifampin 為成功治療活動性結核之主要藥物, 故建議將 rifampin 保留至發病時謹慎使用 ; 如合作醫師仍開立 rifampin 作為潛伏結核感染之治療處方, 因其非本局診療指引之規範, 本局不提供 LTBI 就診手冊以減免部分負擔費用及 DOPT 之服務 八 潛伏結核感染 (LTBI) 治療個案, 於治療過程中, 不符合本局診療指引之規範, 惟合作醫師評估仍需繼續治療者, 其屬醫療行為, 本局不提供 LTBI 就診手冊以減免部分負擔費用及 DOPT 之服務, 醫療院所請依健保途徑申請醫療費用 ; 另中央傳染病追蹤管理系統, 個案管理人員請做銷案作業等後續事宜 九 潛伏結核感染 (LTBI) 治療是提供接觸者一個預防發病的機會, 若合作

283 第十四章潛伏結核感染之治療283 中斷, 應儘速了解可能的中斷原因並解決, 避免中斷 若無意願, 應衛教使其了解風險, 不宜強迫 ( 間斷給藥將引起抗藥性問題 ) 如個案中斷治療超過 14 天, 經與個案 ( 家屬 ) 溝通之後, 如有願意繼續治療, 則需重新計算 9 個月處方 ; 另如中斷治療 2 個月以上務必再做胸部 X 光檢查及臨床評估, 判定無異常症狀, 再予治療 十 領有 TB 就診手冊 之個案若經後續檢查發現排除診斷, 如經醫師判斷 ( 並已了解指標個案之狀況 ) 需加入潛伏結核感染治療, 個案管理人員將依醫師回填之資訊收回 TB 就診手冊 改發 LTBI 就診手冊, 以利治療進行 ; 惟如該個案結核病治療已滿兩個月以上 ( 同時含 rifampin 及 pyrazinamide), 因已達潛伏結核感染治療成效, 不需再接受治療 十一 學校一年級的無疤篩檢, 並非接觸者追蹤相關的選擇性篩檢 (nontargeted LTBI screen), 請勿使用接觸者檢查單轉介, 本局亦不提供 LTBI 就診手冊以減免部分負擔費用及 DOPT 之服務 若疫調顯示家中或常接觸的人有傳染性肺結核通報個案, 其該接觸者並醫師評估需做潛伏結核感染治療者, 本局即提供 LTBI 就診手冊以減免部分負擔費用及 DOPT 之服務 十二 潛伏結核感染治療開立 isoniazid 處方, 需持續長達 9 個月之療程, 考量民眾就醫之方便性, 一次門診可開立一個月之處方箋 十三 個案持 LTBI 就診手冊就醫, 主診斷碼請鍵入 ICD-code 十四 接觸者持 TB 接觸者就醫轉介單 至合作醫院就醫, 醫師診斷後, 因條件符合, 當次即納為計畫對象並開立 isoniazid 處方 為保障個案之權益, 當次門診之主診斷 ICD-code v01.1+ 次診斷 ICD-code 二種, 可免收醫療費用之部分負擔

284 第十四章潛伏結核感染之治療284 潛伏結核感染 (LTBI) 之治療流程 結核病個案處理流程 依規定通報 是 疑似結核病 異常 X-ray 指標個案痰塗片或痰培養陽性或胸部 X 光有空洞確診肺結核病個案之接觸 附件 14-1 是 LTBI 治療並執行 TST(Ⅰ) 陽性 依規定追蹤管理 INH 持續治療 9 個月, 並執行 DOPT 否 ( 或個案拒絕 ) 一個月內完成接檢 ( 含 X-ray 及 TST) 定期追蹤 X-ray ( 註 2), 或出現疑似異常症狀, 隨時進行檢查 X-ray 正常 轉介 LTBI 合約醫院之醫師評估 陽性 TST(Ⅰ) 陽性 ( 註 3) Prophylaxis 治療, 並執行 DOPT TST(Ⅰ) 陰性 陰性 完成治療 ( 註 2) 否 是 3 個月後執行 TST(Ⅱ) INH 治療 排除結核菌感染 ( 註 2) 陰性 註 3:TST(Ⅰ) 陰性未治療,3 個月後執行 TST(Ⅱ) 陽性者仍需轉介合作醫師評估是否 LTBI 治療 註 1: 以上之對象為確診傳染性肺結核病個案之未滿 13 歲接觸者 ; 其接觸之指標個案為單純肺外結核個案 ( 胸部 X 光正常且痰塗片及痰培養均為陰性 ) 或痰塗片痰培養皆陰且無開洞者, 不納入 LTBI 治療, 除非有第二指標個案通報為傳染性肺核病個案 註 2: 指標個案為痰塗片陽性, 或痰培養陽性, 或 X 光有開洞者, 接觸者如第一次結核菌素測驗陰性, 於第 3 個月時再做第二次結核菌素測驗 ; 如同時符合以下二個條件 : (1) 指標個案於確診時即已按規服藥 (2) 接觸者第二次結核菌素測驗陰性 則第 12 個月不需作胸部 X 光追蹤檢查 如未能同時符合以上二個條件, 或第一次結核菌素測驗陽性者, 則接觸者必需再追蹤第 12 個月之胸部 X 光檢查

285 送三天痰液 (無痰時抽 胃液)送抹 片及培養以 排除 TB 入住負壓隔離 病房 進行 TB work-up 並通 報 無論 TST 是否 陽性皆需要 9 個月 LTBI 治 療 新生兒(註 3) LTBI 治療 TST 10 mm(註 4) 判讀 X 光片正常 1. 接觸者 由公共衛生端判定 指標個案須為已確診之肺結核病個案且符合下列條件 之ㄧ者 1 痰塗片或痰培養陽性 2 胸部 X 光有空洞 2. 衛教單張 如附件 新生兒 請參考接觸者追蹤暨 LTBI 治療相關注意事項 如附件 若為 HIV 感染者 或免疫不全等則為 5 mm (詳細請參考結核病診治指引第八章 臨床無症狀 但 X 光無法 排除結核 臨床或 X 光片 強烈懷疑肺外 結核或肺結核 TST<10 mm (註 4) 建議開始 prophylaxis 治療三個 月 視三個月後 TST 是否陽轉 決定是否完成九個月治療 若 指標個案病情不明朗 或家屬 對接受治療有疑慮 可待 3 個 月 TST 結果才決定是否給予 LTBI 治療 其他 X 光片 AP + Left lateral 或 PA+ Left lateral AP view 只適用於無法配合站立的小孩 臨床身體檢查 如 淋巴結 四肢等肺外結核好發之處 及與家屬解釋潛伏 感染非活動性結核等衛教內容(註 2) 接觸者(註 1)由公衛端轉介至醫療院所給合作醫師 TST 已做 未滿 13 歲潛伏結核感染之治療 Treatment of LTBI 流程 診療醫師使用 附件14-2 第十四章 潛伏結核感染之治療 285

286 第十四章潛伏結核感染之治療2. TST 若為陽性, 不需接種 BCG 286 附件 14-3 接觸者追蹤暨 LTBI 治療相關注意事項 接觸者未滿 13 歲 ( 含新生兒 ), 皆要胸部 X 光檢查及 TST 測驗 新生兒 ( 出生一個月 內 ) 未滿 13 歲 ( 新 生兒除外 ) TST 判讀 陽性基準 10 mm 10 mm TST 判讀 用藥 無論 TST 判讀是否陽性 皆要完成 9 個月預防性治療 陽性接受 9 個月 LTBI 治療 陰性 1. 開始預防性治療 2. 三個月後做 TST 測驗 I. 陰性 : 則停止 LTBI 治療 II. 陽性 : 繼續 LTBI 治療至 9 個月結束 先前未接種 BCG 之補接種原則 三個月後所做之 TST 測驗結果 : 1.TST 為陰性, 於 9 個月 LTBI 治療結 束後, 之前如未曾接種 BCG, 此時注 射一劑 BCG 2..TST 為陽性, 不需接種 BCG 不再接種 三個月後所做之 TST 測驗結果 : 1. TST 為陰性, 停止治療 ; 之前如未曾接種 BCG, 此時注射一劑 BCG 備註 : 1. 接觸者 TST 判讀陽性基準不論年齡皆為 10mm, 若有人類免疫不全病毒感染或惡性疾病或器官移植與其他免疫功能不全病患 ( 包括類固醇治療劑量相當於 15 mg/day prednisolone 以上超過一個月 ) 者以 5 mm 作為判讀基準 2. 原則上會在所轄衛生所做 TST 測驗及判讀, 然後再轉介至合作之醫療院所做胸部 X 光之檢查及評估是否納入潛伏結核感染 (LTBI) 治療或預防性治療 3. 接觸者檢查持 TB 接觸者就醫轉介單 主診斷碼請鍵入 ICD-code V 持 LTBI 就診手冊就醫, 主診斷碼請鍵入 ICD-code 接觸者檢查, 持 TB 接觸者就醫轉介單, 當次經合作醫師評估即納入潛伏結核感染治療並開立 isoniazid 處方, 主診斷碼請鍵入 ICD-codeV01.1+ 次診斷碼 二種 6. 可能接觸之結核菌具 isoniazid 感受性或藥物感受性未知時, 建議使用 isoniazid 10 mg/kg ( 最高劑量 300 mg), 每日服用一次, 持續 9 個月 7. 可能接觸之結核菌具 isoniazid 抗藥性時, 不建議預防性治療, 請依接觸者檢查規範進行密切追蹤管理

287 第十四章 潛伏結核感染之治療 附件14-4 結核病接觸者衛教單張 敬啟者您好 據調查 台端 貴子弟 曾與結核病病人接觸 依據傳染病防治法第四十 八條規定 對於曾與傳染病病人接觸或疑似被傳染者 應進行相關規定檢查 壹 檢查方式 一 所有接觸者均進行胸部Ｘ光檢查 二 未滿 13 歲接觸者 指標個案為單純肺外 其接觸者只需做胸部 X 光 檢查 指標個案為肺內結核 除了胸部 X 光檢查外 另再加作結核菌 素檢查 共計二項 貳 結核病及相關檢查介紹 一 結核病 結核病主要是因吸入含結核菌的飛沫所引起的傳染病 早期症狀不明 顯 常見咳嗽 特別是三週以上 發燒 食慾不振 體重減輕 倦怠 夜 間盜汗 胸痛等症狀 有些人是因為體檢才被發現 更多人初期被當作一 般感冒治療 最常見的傳染對象是同住一屋或親近的密切接觸者 一般人受到感染後一生中約有 10%機會發病 距離受感染的時間愈近 發病機會愈大 離感染時間愈遠則發病機會愈小 如年紀很小就受到感染 累積下來的一生發病風險大於 10% 而且有終生發病的可能性 我們建議 如果咳嗽超過三個禮拜 可向專科醫師求診 並告知醫師自己是結核病人 的接觸者 俾及早診斷治療 二 相關檢查介紹 (一) 胸部X光檢查 主要了解是否罹患結核病 (二) 結核菌素檢查 主要了解是否感染結核菌 三 後續追蹤及注意事項 (一) 年齡13歲 含 以上接觸者 胸部Ｘ光檢查異常者 若有發病的懷 疑 醫師會進一步安排細菌的檢查並提供追蹤治療服務 (二)未滿13歲接觸者 1. 衛生所個案管理人員 會先確認擬納入潛伏結核感染治療之接 觸者 將轉介至潛伏結核感染之治療合作醫師 評估是否接受 為期9個月的潛伏結核感染之治療 2. 醫師會給孩子身體健康檢查後 根據孩子的年齡 接觸的風險 結核菌素測驗判讀的大小與胸部Ｘ光檢查 綜合研判孩子是 否為潛伏結核感染 3. 經醫師評估需治療者 地方衛生單位會提供 關懷員 每日親 自送藥關懷的服務 配合孩子的作息 協助達到每日服藥不忘 記 安全地完成治療 以發揮潛伏結核感染治療最大效益 4. 無症狀的結核感染者與結核病發並不同 對於周遭的正常人是 沒有傳染力的 故對篩檢出無症狀的感染者無需驚慌 只要配 合檢查及適當治療即可以高達90%以上避免發病的成功率 5. 胸部Ｘ光檢查異常者 若有發病的懷疑 醫師會進一步安排細 菌的檢查並提供追蹤治療服務 行政院衛生署疾病管制局關心您 287

288 第十四章 潛伏結核感染之治療 附件14-5 縣巿衛生局 直接觀察治療 DOPT 同意書及注意事項 接受治療者 身分證字號 出生年月日 年 月 日 性別 敬啟者您好 根據皮膚結核菌素測試篩檢結果 並經由醫師評估顯示 目前您有潛伏性 結核感染 但並非結核病發病 經過完整的潛伏結核感染之治療 可以高達 90% 以上避免發病的成功率 同時可減少將來發病傳染給同住者與親友以及在發病 後的治療需面對長期及至少要吃合併 3 種以上副作用更多的藥物 治療應注意事項如下 一 治療的方式 每日服用敵癆剋星片 INH 完成至少 9 個月的藥物治療 並接受由 關懷員 每日親自送藥關懷 藉由正確有效的服藥 可達到最 佳保護力 減少日後發病 二 治療過程中 如果您有任何不舒服(噁心 食慾不振 右上腹部疼痛 手 腳麻木 眼白及皮膚變黃 皮膚癢疹等) 請於每日服藥時 告訴關懷員 或衛生所護士 並請儘速返回診治醫師處 請醫師就不舒服的情況判斷 是否繼續服藥 三 如果本單張未能解答您所有問題 或者您讀後仍有任何疑慮 請隨時向您 的關懷員 醫生或護士查詢 本人授權 縣 巿 衛生局下設立之都治關懷站保管本人之潛伏結核感染 之治療藥物 並每日由關懷員送藥/本人至指定地點 接受直接關懷治療服務 基於上述聲明 同意接受潛伏結核感染之治療 不同意 立同意書者與接受治療者之關係 本人 簽名 簽名 法定代理人 年 月 日 中華民國 備註 1.傳染病防治法第 48 條 曾與傳染病病人接觸或疑似被傳染者 得由該管主管機關予以留驗 必要時 並得 令遷入指定之處所檢查 施行預防接種 投藥 指定特定區域實施管制或隔離等必要之處置 2.20 歲以下應有法定代理人 通常為父或母 同意後之簽名 288

289 十四章潛伏結核感染之治療289 附件 14-6 第潛伏結核感染 (LTBI) 之治療管理紀錄卡續頁個案 : 身分證號 : 訪視紀錄 : 訪視日期訪視方式內容

290 十四章潛伏結核感染之治療290 附件 14-7 第LTBI 服藥紀錄 (DOPT 日誌 ) 衛生局 : 都治單位 : LTBI 個案姓名 : 年齡 : 性別 : 身份證號 : 住址 : 住家電話 : 行動電話 : 服藥紀錄 : 開始治療日期 : 年月日月食不肢麻眼黃膚疹腹痛其他月食不肢麻眼黃膚疹腹痛其他月食不肢麻眼黃膚疹腹痛其他填表符號說明 : 關懷員簽名 : 1. 親自看著病患服藥請在當日 以 ˇ 表示 2. 病患自己服藥請在當日 以 表示 3. 未服藥請在當日 以 表示 4. 副作用填寫注意事項 : 共有 5 大副作用 (1) 食不 : 食慾不振 (2) 肢麻 : 手腳麻木 (3) 眼黃 : 眼白變黃 (4) 膚疹 : 皮膚癢疹 (5) 腹痛 : 右上腹部疼痛其填寫方式為 : (1) 有副作用請在當日 以 ˇ 表示 (2) 無副作用請在當日 以 表示 月份

291 第十四章 潛伏結核感染之治療 附件14-8 潛伏結核感染 LTBI 之治療情形調查表 診療醫師您好 我是 衛生局的公共衛生護士 的進行 請您撥冗填寫下列勾選問題 謝謝 個案姓名 身分證字號 為了協助個案管理工作 病歷號 此個案為結核病接觸者 請提供資料 俾便追蹤管理 本欄由衛生局勾選 如未經勾選 下欄醫師可不必填寫 1 結核菌素檢查 m m 檢查日期 年 月 日 2 胸部 X 光檢查檢查結果 檢查日期 年 月 日 正常 疑似肺結核 無空洞 有空洞 其他異常 註 3 經評估需進行潛伏結核感染之治療 Treatment of LTBI 本欄由醫師填寫 請衛生局所公共衛生護士不要勾選 請問個案潛伏結核感染治療的情形 本欄由衛生局勾選 如未經勾選 下欄醫師可不必填寫 1 個案仍需接受抗結核藥物治療 INH 預計還要再治療 個月 2 個案已服用 9 個月抗結核藥物 INH 可完成治療 停藥日期 年 月 日 3 治療中死亡 年 月 日 4 個案因下列原因中斷治療 年 月 日 拒絕 指標個案 INH 抗藥 指標個案排除診斷 副作用 確診為結核病 TST 陰性開始治療 3 個月 TST 未陽轉而停止治療 其他 本欄由醫師填寫 請衛生局所公共衛生護士不要勾選 請問個案其他問題 填寫人資料 醫院名稱 日期 醫師 連絡電話 請妥填後盡速傳真 縣市衛生局 FAX TEL 感謝您對結核病防治工作的支持與協助 請保護個案隱私 傳真後轉交 貴院結核病個案管理師保存 291

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293 第十五章 X 光巡迴檢查 2002 年 8 月 1 日研訂 2009 年 6 月 25 日第 1 次修訂 293

294 第十五章X光巡迴檢查( 一 ) 檢查前 : 294 壹 前言 世界衛生組織主張, 結核病個案的發現方式應以 因症就診 的被動發現為主, 因此提昇醫療院所關於結核病的診斷能力, 建構良好的結核病診療網, 讓所有的結核病人在發病的時候, 都能夠非常方便的經由醫療體系, 迅速診斷, 並獲得適當的治療, 儘早減除其傳染性, 是結核病防治工作的重要原則 但是對於醫療資源不足的地區 一些發現績效較高的危險群 以及結核病個案接觸者, 仍可以主動發現方式, 以胸部 X 光篩檢工作, 補足被動發現的不足處 台灣辦理結核病胸部 X 光巡迴篩檢工作, 歷史悠久 在過去醫療資源匱乏的時代, 此項工作在個案發現上扮演相當重要的角色 但也因為如此, 工作人員因循過去的工作經驗, 在觀念上一直把主動發現的重心偏重於無固定目標族群的巡迴檢查, 或利用 X 光篩檢服務作為宣導活動中招來民眾的誘因, 忽略了 X 光篩檢本身即為一具輻射危險之醫療行為, 也未將檢驗成本列入考慮, 造成寶貴資源虛擲的情形 所幸近年來, 在專家們的規劃之下, 已逐漸把這項檢查的重心移向世界衛生組織建議的方向來, 這也是疾病管制局承接結核病防治業務後, 有關 X 光巡迴篩檢政策的規劃方向 貳 工作項目 一 檢查方式及對象 : ( 一 ) 方式 : 疾病管制局該管分局或委託合約醫院以 X 光大片或數位化 X 光機進行胸部照射檢查 ( 二 ) 對象 : 1. 結核病個案團體接觸者 疑似聚集事件 ( 突發疫情 ) 中有必要進行接觸者檢查之民眾 :30 人以上可由疾病管制局該管分局 X 光車前往篩檢,30 人以下及特殊狀況之接觸者檢查則由分局自行考量是否配合辦理或由地方衛生機關轉介 2. 山地鄉 :12 歲 ( 含 ) 以上居民全面造冊檢查, 各鄉每年至少檢查 1 次 未滿 12 歲居民有呼吸道症狀 3 週以上者勸導檢查 3. 矯正機關 ( 監獄 看守所 少年輔育院 觀護所 技能訓練所等 ): 每月安排 1 次新進收容人篩檢, 每年 1 次全部收容人篩檢 4. 其他經本局指定之對象 二 作業分工及原則 :

295 第十五章 Ｘ光巡迴檢查 1. 疾病管制局第三組 1 Ｘ光巡迴篩檢業務之政策規劃 2 Ｘ光耗材購置 巡迴篩檢 洗片 判讀委辦等統籌性業務 2. 疾病管制局該管分局 1 每月5日前安排協調轄區縣市排定次月檢查工作行程 其中矯正機 關新入監及全監X光篩檢之排程 由監所直接與各分局聯繫安排 接觸者X光篩檢則由監所透過衛生局聯繫安排 2 依日程表派Ｘ光車或聯繫委託合約醫院前往檢查 3 每天大片檢查人數以200人上下為宜 最多以300人為限 4 檢查地點應儘量集中 以每天安排4個檢查地點為限 3. 縣市衛生局 1 輔導所屬鄉鎮市區衛生所調查胸部Ｘ光檢查應檢人數 2 與疾病管制局該管分局協調並彙整所屬鄉鎮市區之Ｘ光巡迴檢查 工作日程表及受檢者電子名冊 至少需包括受檢者姓名及身分證 字號 詳附件 衛生所 1 調查胸部Ｘ光檢查應檢人數 並與各受檢單位溝通聯繫 確定完 成準備工作 2 進行山地鄉及一般民眾胸部Ｘ光巡迴檢查時 應事前知會村里鄰 長 取得合作協助 利用家庭訪視 衛教宣導 傳播媒體等通知 民眾按時接受檢查 提高到檢率 3 製作受檢者電子名冊 勘查並安排Ｘ光車工作地點 時間 送轄 區衛生局彙整 4 填寫Ｘ光檢查卡 格式如下 表 15-1 Ｘ光檢查卡 姓名 行政院衛生署疾病管制局Ｘ光檢查卡 X 光登記號 身分證統一編號 日期 住址 性別 男 女 電話 年齡 診斷 民國 前 年 月 日 備註 職業 295

296 十五章X光巡迴檢查表 後, 於當日電子傳送或傳真所轄衛生所, 並至遲應於 7 日內完第296 ( 二 ) 檢查時 : 1. 疾病管制局該管分局或合約醫院 : (1) 依各縣市工作日程表派車前往工作 (2) 於檢查工作結束時將 X 光檢查卡交當地衛生所工作人員 2. 衛生所 : (1) 山地鄉及一般民眾 X 光巡迴檢查當日需派員至現場協助工作及善盡衛教宣導之責 (2) 告知受檢民眾檢查後 3 週內未接獲通知表示無肺結核 矯正機關則告知其衛生科於檢查後 3 週內轉知 胸部 X 光檢查判讀結果異常報告表 及異常 X 光片 (3) 檢查工作結束時, 向 X 光車工作人員取回 X 光檢查卡 ( 三 ) 檢查後 : 1. 疾病管制局第三組 : (1) 彙整統計各項 X 光巡迴檢查報表 (2) 審核委託合約醫院費用, 辦理撥款核銷手續 2. 疾病管制局該管分局 : (1) 由分局執行 X 光照射部份, 每星期將 X 光片或每天將數位光碟併同交片紀錄表 ( 附件 15-2) 送交合約醫院 (2) 輔導轄區縣市衛生局依合約醫院回覆之 胸部 X 光檢查判讀結果異常報告表 ( 附件 15-3), 儘速辦理個案通報作業並追蹤複查結果 (3) 每月 15 日前 (12 月份之作業應於次年 1 月 3 日前 ) 初審合約醫院 X 光巡檢及洗片判讀費用, 並彙整核銷文件寄送疾病管制局總局 (4) 輔導轄區縣市衛生局製作相關報表 3. 合約醫院 : (1) 交片後 5 個日曆天電子傳送或傳真 胸部 X 光檢查判讀結果異常報告表 至疾病管制局該管分局及縣市衛生局 (2) 交片後 7 個日曆天內寄送異常 X 光片 胸部 X 光檢查判讀結果異常報告表 及 點收紀錄單 ( 含點收回條 ) ( 附件 15-4) 至縣市衛生局 (3) 每月 12 日前 (12 月份之作業應於次年 1 月 3 日前 ) 彙整前月 胸部 X 光檢查判讀結果異常報告表 及 點收回條 向疾病管制局該管分局請款 4. 縣市衛生局 : (1) 收到合約醫院電子傳送或傳真之 胸部 X 光檢查判讀結果異常報告

297 十五章X光巡迴檢查297 第成辦理個案通報登記作業 (2) 收到合約醫院寄送之異常 X 光片 胸部 X 光檢查判讀結果異常報告表 及 點收紀錄單 ( 含點收回條 ) 後, 填寫點收回條, 寄回合約醫院, 並於 3 日內將異常 X 光片寄所轄衛生所 (3)Ⅹ 光篩檢異常者辦理通報原則 : a. 巡迴篩檢之受檢者經判讀結果為下列之ㄧ者, 衛生局應依傳染病防治法進行通報並督導受檢者所屬之衛生所追蹤管理 : (a) 活動性肺結核有空洞 ; (b) 活動性肺結核無空洞 ; (c) 活動性肺結核肋膜積水 ; (d) 疑似肺結核者 b. 巡迴篩檢判讀結果如為 其他異常 者, 衛生局應督導受檢者所屬之衛生所在接獲合約醫院之 胸部 X 光檢查判讀結果異常報告表 後 2 週內通知受檢者或矯正機關衛生科 ; 對於檢查結果為 其他異常 且診斷結果說明為 肺浸潤 (infiltration) 者, 除了於 2 週內通知該受檢者外, 亦應進行轉介, 並追蹤後續之就醫診斷結果, 於接獲判讀報告後 1 個月內將結果彙整回覆轄隸之疾病管制局該管分局 (4) 通報作業各欄填寫方式 : a. 院所代碼欄 : 填縣市衛生局代碼 b. 院所電話欄 : 填縣市衛生局電話 c. 診斷醫師欄 : 依檢查對象類別填選, 分為 矯正機關 山地鄉 接觸者 長期照護機構 一般巡檢 五類 d. 通訊地址 戶籍地址欄 : 應詳實填寫 矯正機關檢查發現之個案, 通訊地址欄填矯正機關地址, 戶籍地址欄填個案設籍地址, 俾利辦理個案追蹤 e. 病歷號欄 : 填身分證號碼 f. 診斷日期欄 : 填合約醫院診斷醫師判讀日期 (5) 督導轄區衛生所製作 X 光巡迴檢查報表 ( 附件 15-5 附件 15-6) 及山地鄉全面胸部 X 光檢查報表 ( 附件 15-7 附件 15-8) 並予彙整,X 光巡迴檢查報表上半年 (1 月至 6 月 ) 於 7 月 15 日前 下半年 (7 月至 12 月 ) 於次年 1 月 15 日前以電子檔傳送疾病管制局及該管分局 ; 山地鄉全面胸部 X 光檢查報表於次年 1 月 15 日前以電子檔傳送疾病管制局及該管分局 (6)X 光巡迴檢查報表至少保存 5 年 5. 衛生所 :

298 十五章X光巡迴檢查15-7) 及年齡別分析表 ( 附件 15-8) 第298 (1) 收到受檢者經判讀結果為結核病或疑似結核病之 Ⅹ 光片後, 前往訪視受檢者或轉知矯正機關衛生科, 收案管理, 交付 X 光片, 通知前往醫院複檢, 並追蹤複檢結果 (2) 巡迴篩檢判讀結果如為 其他異常 者, 衛生所在接獲合約醫院之 胸部 X 光檢查判讀結果異常報告表 後, 應於 2 週內通知受檢者或轉知矯正機關衛生科 ; 對於檢查結果為 其他異常 且診斷結果說明為 肺浸潤 (infiltration) 者, 除了於 2 週內通知該受檢者外, 亦應進行轉介, 並追蹤後續之就醫診斷結果, 且於接獲判讀報告後 1 個月內將結果回覆轄隸之衛生局 (3) 輔導轄區矯正機關若有收容人檢查結果為結核病 疑似結核病或 其他異常肺浸潤(infiltration) 者, 應儘速安排就醫, 要求收容人配戴外科手術口罩並儘可能分開監禁, 直到排除為活動性結核病為止 (4) 胸部 X 光檢查判讀結果異常報告表 視同病歷資料, 應妥善保存 7 年備查 (5) 上 下半年各項檢查完成後 10 天內製作 Ⅹ 光巡迴檢查報表 ( 上半年檢查報表至遲於 7 月 10 日前 下半年檢查報表至遲於次年 1 月 10 日前 ), 送縣市衛生局彙整 ; 山地鄉全面胸部 X 光檢查報表於次年 1 月 10 日前, 送縣市衛生局彙整 (6)X 光巡迴檢查報表至少保存 5 年 6. X 光片洗片及判讀由疾病管制局與醫院簽訂合約辦理 合約醫院負責事項及與衛生局 衛生所相關作業聯繫事項以每年合約內容為準 三 報表 ( 一 ) 各縣市按檢查日期分上 下半年填報 X 光巡迴檢查團體別統計表 ( 附件 15-5) 及 X 光巡迴檢查年齡別 性別 檢查人數統計表 ( 附件 15-6) ( 二 ) 各縣市每年填報前一年山地鄉全面胸部 X 光檢查篩檢清冊 ( 附件

299 X光登記號 篩檢日期 附件15-1 年 姓名 月 工作人員簽名 性別 受檢單位 身分證字號 日 縣/市 年齡. 電話 鄉/鎮/市 X光篩檢名冊 醫事放射師簽名 住址 村里別 備註 第十五章 Ｘ光巡迴檢查 299

300 受檢縣市. 受檢單位 X光登記號 檢查人數 胸部Ｘ光檢查Ｘ光片交片紀錄表 交片人簽名 點收人簽名 說明 本表一式二份 由醫事放射線技術師將Ｘ光片交付時 點交簽收 雙方各執一份 以做為Ｘ光片繳交記錄及照射Ｘ光片 數量核算之憑據 合計 交片日期 交片單位 附件15-2 第十五章 Ｘ光巡迴檢查 300

301 身分證字號 1活動性肺結核有空洞 診斷結果 編碼 2活動性肺結核無空洞 結果 診斷結果 鄉鎮 診斷醫師 建議轉介 科別編碼 3活動性肺結核肋膜積水 其他說明 2心臟科 3腸胃科 其他說明 5纖維鈣化結果 4其他 填列 4其他 請於診斷結果 其他說明 欄位備註說明 4疑似肺結核 科別 醫院) 洞 ; 6其他異常 對應 其他異常 核無空洞 3活動性肺結核肋膜積水 4疑似肺結核 對應 疑似肺結核 無空洞 ; 1活動性肺結核有空洞 對應 疑似肺結核 有空 三 診斷結果編碼 通報時對應 中央傳染病追蹤管理系統X光結果欄位選項 : 0正常 5纖維鈣化結果 對應 正常 ; 2活動性肺結 二 建議轉介科別編碼 1胸腔科 至 建議轉介科別 X光登記號由 6其他異常 填列 6其他異常 請於診斷結果 其他說明 欄位備註說明 一 診斷結果編碼 0正常 註 姓名 縣市 受檢單位 Ｘ光登記號 診斷日期 行政院衛生署疾病管制局胸部X光檢查判讀結果異常報告表( 檢查日期 附件15-3 第十五章 Ｘ光巡迴檢查 301

302 第十五章 Ｘ光巡迴檢查 附件15-4 疾病管制局胸部Ｘ光篩檢異常Ｘ光片及Ｘ光診斷異常紀錄表 點收紀錄單 縣 市 衛生局 檢查日期 X 光登記號 檢查人數 診斷異常記錄表 (張數) 備註 計 寄送 貴縣 市 疾病管制局Ｘ光篩檢異常Ｘ光片及Ｘ光診斷異 常記錄表 數量如上列表 惠請 貴局收到後填寫下列回條擲回 本院 俾利辦理請款事宜 此致 衛生局 年 月 啟 日 疾病管制局Ｘ光篩檢異常Ｘ光片及Ｘ光診斷異常紀錄表 點收回條 縣市衛生局 檢查日期 X 光登記號 檢查人數 診斷異常記錄表 (張數) 備註 計 本局收到 貴院寄送疾病管制局Ｘ光篩檢異常Ｘ光片及Ｘ光診斷異 常紀錄表數量如上表 請 查收 衛生局承辦人簽章 302 年 月 日

303 總 計 鄉鎮市區 附件15-5 天數 接觸者 人數 受檢單位 天數 各團體別合計 年度 山地鄉 人數 受檢監所 天數 矯正機關 人數 受檢機構 天數 一般巡檢 人數 受檢單位 天數 長期照護機構 (縣 市)Ｘ光巡迴檢查團體別統計表 人數 受檢村里 天數 半年 人數 第十五章 Ｘ光巡迴檢查 303

304 十五章X光巡迴檢查304 附件 15-6 年度半年 ( 縣 市 )X 光巡迴檢查年齡別 性別檢查人數統計表 第男 女 年齡別 性別 接觸者 山地鄉 矯正機關 長期照護機構 一般巡檢 0-14 男女 男女男女男女男女男女男女男女 不詳合計總計

305 十五章X光巡迴檢查305 附件 15-7 篩檢清冊 ( 衛生所輸入 ) 身分證字號出生年檢查年 年齡 ( 勿輸入 ) 性別 ( 勿輸入 ) 組別 ( 勿輸入 ) 到檢 結果 縣 鄉 到檢結果鍵入代號即可, 代號如下 : 1. 戶籍內到檢 : 含 X 光車巡檢 衛生所 IDS 等有證明可備查之檢查途徑 2. 空戶 : 只有戶籍, 但平常家裏沒人住, 全家不在, 偶而才回家, 如過年 掃墓 3. 長期外出 : 有戶籍 平常有人在家, 但受檢者到外地工作 求學 出海捕魚 服兵役和服刑等, 平常住在外面, 只有放假 或有事才回家 4. 臨時外出 : 短期 ( 檢查當天或那幾天 ) 因事外出, 如出差 工作 下田 上學 住院和在檢查時不能受檢等 5. 行蹤不明 : 不知去向 6. 因故未檢 : 人在 但有特殊原因不能受檢, 如懷孕 行動不便 7. 半年內已檢查 8. 拒檢 9. 戶籍外到檢 : 不設籍於本山地鄉, 但工作或居住於此 備註 : 1. 請將範例刪除後輸入, 僅需輸入黃色區塊 2. 若出生年未知請於年齡欄輸入 u ( 表未知 unknown) 3. 一村使用一張公式輸入表, 並由衛生所彙整為一張表 4. 身分證字號不可重複, 若有兩個以上原因請輸入最新者 5. 資料行數不足請自行增加 6. 死亡或無身分證字號者不予列入統計第

306 縣 2.空戶 % 3.長期外出 檢查日期 年 月 日至 年 月 戶籍內Ｘ光檢查未到檢原因及人數 人不在 人在 % 5.行蹤不明 % 4.臨時外出 % 6.因故未檢 7.半年內已檢查 年齡別分析表 衛生局統計 (1)未檢小計=2.空戶+3.長期外出+4.臨時外出+5.行蹤不明+6.因故未檢+7.半年內已檢查+8.拒檢 (2)戶籍人口數 1.戶籍內X光到檢人數+2.空戶+3.長期外出+4.臨時外出+5.行蹤不明+6.因故未檢+7.半年內已檢查+8.拒檢 (3)完成率 1.戶籍內X光到檢人數 戶籍人口數 (4)實際Ｘ光到檢率 1.戶籍內X光到檢人數 戶籍人口數- 2.空戶+3.長期外出+5.行蹤不明 未檢 小計 鄉 年齡別 X光巡迴檢查到檢分析表 年齡別 性別 戶籍人 1.戶籍內Ｘ 完成率 光檢查到 ( ) 口 數 檢 人 數 0-14 男 女 計 男 女 計 男 女 計 男 女 計 男 女 計 男 女 計 65以上 男 女 計 不詳 男 女 計 合計 男 女 計 備註 僅需輸入黃色區塊 附件15-8 % 8.拒檢 日 % 9.戶籍外 Ｘ光到 檢人數 實際Ｘ 光到檢 率(%) 第十五章 Ｘ光巡迴檢查 306

307 第十六章卡介苗預防接種 2002 年 8 月 1 日研訂 2009 年 6 月 30 日第 2 次修訂 307

308 十六章卡介苗預防接種( 二 ) 已有卡介苗接種紀錄者不需處理 第308 壹 卡介苗簡介 卡介苗 (Bacille Calmette et Guerin) 是用牛型結核菌, 經人工繼代培養並減毒後的活性疫苗 將之注入人體, 不會使人致病, 但可產生抵抗力 台灣在推行卡介苗接種的早期, 均使用液體卡介苗, 因缺點很多, 民國 65 年開始試辦自行製造乾燥卡介苗, 進行人體接種評價, 經過接種後第 10 週 1 年 5 年複查, 證明效果良好, 副作用少 民國 1981 年後, 全國均採用以 Tokyo172 菌種自行製造的乾燥卡介苗 貳 接種卡介苗之目的 接種卡介苗之目的係在人體尚未受到第一次自然感染前, 先用疫苗造成人工感染, 使人體免疫系統認識結核菌抗原, 以避免有害的結核菌在初次自然感染時引發進行性初發性結核病 (progressive primary tuberculosis), 故最遲應在 1 歲之內完成卡介苗初次接種 參 卡介苗接種主要對象 一 新生兒 : 在各大醫院正常出生 24 小時後, 體重 2500 公克以上之新生兒均可接種 ; 早產兒可在體重達到標準後, 經醫師檢查認為接種無虞時, 給予接種 二 1 歲以內嬰兒 : 於出生未曾接種者, 若未與結核病患者有親密接觸, 可至各衛生所 醫療院所定期門診直接接種 三 對於新生兒或 1 歲以內嬰兒接種卡介苗 3 個月後無任何痕跡, 可做結核菌素測驗, 反應陰性時再接種卡介苗 1 次 四 1 歲以上之學齡前兒童 : 嬰兒期如未接種卡介苗, 經結核菌素測驗反應陰性者給予接種 ; 反應陽性者可不必再接種卡介苗, 但應轉介小兒科安排胸部 Ⅹ 光檢查及臨床評估, 並追蹤傳染源, 針對共同居住之 13 歲以上家屬照胸部 X 光檢查, 未滿 13 歲家屬除了進行胸部 X 光檢查外, 需一併進行結核菌素測驗及臨床評估 ( 反應結果請參見第六章結核病接觸者檢查 ) 五 國小一年級學童 : ( 一 ) 未接種過卡介苗者 : 先作結核菌素測驗, 反應陰性者接種卡介苗, 反應陽性者不須再接種卡介苗, 且應轉介小兒科安排胸部 Ⅹ 光檢查及臨床評估, 並追蹤傳染源, 針對共同居住之 13 歲以上家屬照胸部 X 光檢查, 未滿 13 歲家屬除了進行胸部 X 光檢查外, 需一併進行結核菌素測驗及臨床評估

309 十六章卡介苗預防接種309 第肆 卡介苗接種前注意事項一 禁忌 : 急性熱病 發燒 皮膚病 嚴重濕疹 免疫機能不全 麻疹及水痘感染及其復原期 二 下列情況請先經醫師評估診察確定後, 再行決定是否接種 : ( 一 ) 疑似結核病人及疑似被結核菌感染者, 勿直接接種卡介苗 ( 二 ) 早產兒或體重在 2500 公克以下之新生兒 惟出生半年內如體重已達 2500 公克, 經醫師診察確定可接種者不在此限 ( 三 ) 慢性疾病 : 如氣喘 肝臟病 心臟病 腎臟病等 ( 四 ) 詢問有無免疫機能不全家族史或其他特殊狀況 伍 卡介苗接種人員資格一 已接受結核菌素測驗及卡介苗接種技術訓練之合格人員, 始准予辦理接種工作, 以減少副作用發生 二 且接種技術應熟練而正確, 至少每 3 年內應經技術評價成績及格, 否則視同未具接種資格 陸 卡介苗之使用一 卡介苗疫苗保管是否妥當, 使用是否正確, 接種技術是否合乎標準, 都直接影響預防效果 ; 疫苗使用不當, 會使疫苗力價 ( 即一定重量所含活菌數 ) 很快降低, 而影響接種效果 二 影響卡介苗力價之因素 :1. 溫度 2. 光線 3. 時間 三 卡介苗的保管 : ( 一 ) 保冷 : 卡介苗對溫度之抵抗力很弱, 乾燥卡介苗應經常保存在 8 以下之冰箱內 ( 疫苗請勿於冷凍與冷藏之間來回存放 ), 經稀釋後應置於 2 至 4 溫度中, 於工作進行時亦應放置在裝有冰塊或冰寶之保冷罐或保冷杯內, 並隨時注意加蓋 ( 二 ) 避光 : 卡介苗對光線很敏感, 除日光外, 紫外線燈 強烈的日光燈也會很快殺死卡介苗, 不可把卡介苗存在裝有殺菌燈之冰箱內, 工作進行中亦應隨時注意疫苗避光 ( 三 ) 有效時間 : 卡介苗即使保存在適當溫度 (2 至 4 ) 中, 仍然會逐漸自然死亡, 乾燥卡介苗保存在 8 以下的地方, 製造後 2 年內有效, 不過仍以 1 年之內使用效果較好, 稀釋成液體卡介苗後, 應在 2 小時內使用, 如抽入空針內限 5 分鐘內使用 四 乾燥卡介苗稀釋法 : ( 一 ) 取出乾燥卡介苗 1 支, 察看安瓿內疫苗是否呈粉末狀或能活動之塊狀,

310 第十六章卡介苗預防接種310 安瓿頂端如有粉狀卡介苗, 應用手指輕彈, 使其落到安瓿底部 ( 二 ) 檢視製造日期 失效日期及安瓿內所含疫苗劑量, 確定應加入之生理食鹽水量, 如稀釋 2.5mg 之乾燥疫苗應加入 5cc 1.5mg 應加入 3cc 0.5mg 應加入 1cc 生理食鹽水 生理食鹽水應在使用前 1 天放置於冰箱內保冷, 以免影響疫苗保存溫度並易於溶解 ( 三 ) 用酒精棉球消毒安瓿頸部圓周, 棉球不可太濕 ( 圖 16-1) ( 四 ) 用玻璃紙斜對角將安瓿整支捲好, 扭緊玻璃紙兩端及頸部 ( 圖 16-2 圖 16-3) ( 五 ) 斜持安瓿然後折斷並慢慢放鬆玻璃紙, 使空氣緩緩進入安瓿內, 因安瓿內為真空狀態, 如果空氣快速進入, 粉狀乾燥疫苗即被衝出失散 取下玻璃紙, 注意勿使玻璃碎片掉入安瓿內 ( 圖 16-4) ( 六 ) 用 5cc 塑膠空針吸取適量生理食鹽水, 先注入一半於卡介苗安瓿內 ( 圖 16-5) 如需 1 支空針稀釋多支疫苗應注意空針保持無菌狀態 ( 七 ) 輕輕搖動卡介苗安瓿, 使乾燥卡介苗完全溶解後再加入空針內所遺之生理食鹽水, 並再左右搖動之, 至疫苗均勻完全溶化為止, 使成為 0.5 mg/ml 之液體卡介苗, 放入保冷杯內 ( 圖 16-6) 五 使用時注意事項 : ( 一 ) 使用前應先檢視疫苗有無過期 ; 安瓿內疫苗是否呈粉末狀, 或可移動之塊狀, 如已過期或已結塊粘在玻璃管內, 即不可使用 ( 二 ) 瓶籤失落, 字跡不清或安瓿破損者不可使用 ( 三 ) 已開瓶稀釋之卡介苗, 在工作進行中, 每次抽吸疫苗前, 應注意搖勻 ( 四 ) 工作結束, 未用完之疫苗, 倒在日光照射處, 如為陰天, 應經加入等量 75% 酒精後, 以醫療廢棄物處裡 ( 五 ) 卡介苗對一些化學物質很敏感, 如消毒水 酒精等, 接種部位如需用酒精棉球消毒, 應靜待酒精完全揮發乾燥後再行接種 ( 六 ) 稀釋及使用過程中, 應確實遵守無菌技術 柒 卡介苗接種方法 一 接種部位 ( 圖 16-7 圖 16-8): ( 一 ) 初次接種 : 接種在左上臂三角肌中點 ( 二 ) 再次接種 : 接種在距離第 1 個疤痕下至少 1.5 公分處 二 採皮內注射法 ( 表皮 ), 使用卡介苗專用塑膠空針接種 三 劑量 : 不分年齡每 1 劑量為 0.1cc( 內含 0.05mg), 可在注射局部呈現 1 個 8mm 白色圓形隆起 四 持針及固定嬰兒方法 :

311 第十六章 卡介苗預防接種 一 以右手中指 食指及拇指握住針管 左手握住嬰兒左上臂 充分 露出三角肌 二 協助者以兩腿夾住嬰兒的腿 左手托住嬰兒頭部 右手固定嬰兒 身體 捌 卡介苗接種後局部反應 一 小紅結節期 卡介苗初次接種之正常反應是在7至14天接種部位出現小紅 結節 二 膿泡或潰爛期 小紅結節逐漸長大 微有痛癢 不會發燒 4至6週可變 成膿泡潰爛 膿液流出時 可用無菌棉球或紗布拭除 不可擠壓 亦不 必擦藥或包紮 保持清潔即可 三 癒合結痂 平均2至3個月間 潰爛自會癒合 留有1個微紅色約3至5 mm的疤痕 有時嬰兒的同側腋窩淋巴腺會微有腫大 並不要緊 四 不正常反應 接種局部嚴重紅腫 有受感染情形 疤痕經2至3個月無法 癒合 腋窩淋巴腺異常腫大時 請洽本局各分局轉介醫院就近診治 玖 卡介苗接種後併發症處理 一 局部淋巴腺腫大 一 主要原因 1. 與接種疫苗種類及注射量有很大的關係 2. 接種時年齡愈小發生率愈高 3. 體質問題 4. 接種技術問題 注射太深 如皮內深部或皮下時 發生率高 表 3-1 接種卡介苗 10 週後反應 結核菌素測驗反應 卡介苗接種局部 腋窩淋巴腺腫大 大小平均值 mm 損傷大小平均值 頻率 % mm 皮 淺 中等 深 內 皮 下

312 第十六章 卡介苗預防接種 二 處理方法 儘量避免手術 1. 不須治療 1 局部淋巴腺腫大未超過1公分或接種未超過3個月者 應繼續觀 察 2 局部淋巴腺已排膿 傷口關閉者 2. 須治療 1 局部淋巴腺腫大超過1公分以上者 2 局部淋巴腺已排膿 仍有傷口者 3 局部淋巴腺腫大化膿 已軟化者 4 局部淋巴腺腫大 皮膚發紅 且發燒攝氏38度以上者 5 接種部位或腋窩淋巴腺化膿傷口 認為有混合感染者 3. 治療方法 由醫師處方 1 口服Isoniazid INH 100 mg qd 痊癒時即可停藥 較小嬰兒 按體重計算10-15 mg/kg 2 瘻 瘻 孔傷口形成時 可調配2% INH軟膏敷裹 3 排膿 先以穿刺方式排膿 用18號針頭 若穿刺1至2次尚有蓄 膿再採用切開方法排膿 普通穿刺1至2次即可痊癒 4 採集檢體做分枝桿菌培養 請衛生局填寫防疫檢體送驗單 勾選 其它 註明BCG 連同檢體逕送本局研究檢驗中心分枝桿菌實 驗室俾便做鑑定 惟送驗前須電話聯繫該中心 二 不正常疤痕 一 主要原因 1.體質問題 2.接種技術不良 如注射太深或接種部位太高 尤其肩關節 時 將來 形成不正常疤痕的機率較高 表 3-2 接種卡介苗 1 年後反應 結核菌素測驗反 卡 介 苗 接 種 局 部 不正常疤痕 應 大 小 平 均 值 損 傷 大 小 平 均 值 頻率 % mm mm 內 淺 中等 深 皮 下 皮 312

313 十六章卡介苗預防接種313 第( 二 ) 處理方法 : 不可開刀, 請轉介皮膚專科醫師治療 ( 三 ) 卡介苗疤痕分類 : 1. 疤痕疙瘩 (keloid, 蟹足腫 瘢瘤 瘢腫 ): 隆起帶有彈性肉腫並具有下列症狀 1 種以上 : 突起而呈蟹狀 比原來疤痕增大 毛細血管擴張 痛癢且繼續長大 2. 增殖性疤痕 (hypertrophic scar): 隆起而帶有彈性肉腫, 沒有 keloid 之各種症狀 3. 萎縮性疤痕 (atrophic scar): 疤小, 比正常皮膚凹陷, 以雙手拉起疤痕兩側皮膚才能看得清楚 4. 正常疤痕 : 橢圓形白色疤痕, 嬰兒期平均直徑 3 至 5 mm, 以後隨年齡而增大 三 接種卡介苗後, 當發生疑似因接種卡介苗活性減毒疫苗所引起的接種災害, 如淋巴腺炎 骨髓炎 肺外結核 瀰漫性卡介苗感染等, 請儘速就醫採集檢體送驗, 並可依附件 提出預防接種救濟申請審查 壹拾 結核菌素測驗與卡介苗預防接種工作程序一 工作前準備 : ( 一 ) 準備疫苗 : 依據接種人數及卡介苗門診次數計算結核菌素及卡介苗需要量, 向轄區衛生局申請供應, 於每季終了次月初編製季報表 ( 二 ) 依各鄉鎮出生嬰兒數決定每月卡介苗接種定期門診次數, 衛生所接種後, 應作重點衛生教育, 並發給 卡介苗接種敬告家長書 ( 附件 16-1) ( 三 ) 學齡前兒童 : 嬰兒期未接種卡介苗, 經結核菌素測驗反應陰性者給予接種 ; 反應陽性者追蹤傳染源, 並填製 學齡前兒童無卡介苗接種紀錄結核菌素測驗陽性反應傳染源調查表 ( 附件 16-2) 送衛生局彙整 ( 四 ) 國小一年級學童 : 1. 與醫務及保健人員接洽, 由學校保健人員負責事先詳細檢查學童之預防接種黃卡紀錄, 並由公衛護士確實檢查每一學童卡介苗疤痕, 以確實篩選無接種卡介苗之學童, 將入學前未接種卡介苗學童依名冊格式造冊, 並以 卡介苗接種通知書 ( 附件 16-3) 或自行印製之其他通知書 ( 說明書 ) 通知該未接種卡介苗學童之家長 工作時應詳細紀錄, 並詢問在籍學生數及缺席學生號碼, 以便驗針時補查疤痕 已有接種紀錄者不必造冊 2. 按班級數排定日程

314 十六章卡介苗預防接種苗學童依名冊格式造冊, 並以 卡介苗接種通知書 ( 附件 16-3) 或第 接種前介紹工作程序 目的 國小一年級學童結核菌素測驗及卡介苗接種名冊 ( 附件 16-4) 填寫方法及如何維持秩序 4. 測驗時分發 結核菌素測驗與卡介苗預防接種敬告家長書 ( 附件 16-5), 交學童攜回請家長閱讀, 並請老師向學童講解 5. 驗針後無疤陽性學童應追蹤傳染源, 由班級老師於 結核菌素測驗陽性反應兒童家長通知書 ( 附件 16-6) 簽名, 交由學童攜回通知家長, 且衛生所應填製 國小一年級無卡介苗接種紀錄學童結核菌素測驗陽性反應傳染源調查表 ( 附件 16-7) 送衛生局彙整 二 物品器材之準備 : ( 一 ) 結核菌素測驗與卡介苗預防接種工作應備物品如下表 : 1. 工作皮包 1 個 2. 量尺數支 3. 卡介苗專用空針依接種人數每人 1 支 4. 5cc 塑膠空針數支 ( 稀釋疫苗用 ) 5. 保冷箱 1 個 6. 保冷杯 1 個 7. 塑膠紙酌量 8. 生理食鹽水依疫苗數計算需要量 9. 酒精棉球罐 1 個 10. 肥皂及盒 1 個 11. 擦手巾 ( 紙 ) 1 條 ( 包 ) 12. 治療巾 1 條 13. 消毒紗布若干包 14. 膠布 1 捲 ( 二 ) 檢查工作皮包內物品是否齊全 ( 三 ) 準備足夠量之冰塊或冰寶及當日需用之疫苗 三 工作場所之選擇 : ( 一 ) 光線充足便於工作, 但不宜有直接陽光照射, 亦不宜在走廊下或樹蔭下 ( 二 ) 避風而不宜擁擠 喧鬧及灰塵飛揚 四 工作時應注意事項 : ( 一 ) 卡介苗疤痕檢查 : 與醫務及保健人員接洽, 由學校保健人員負責事先詳細檢查學童之預防接種黃卡紀錄, 並由公衛護士確實檢查每一學童卡介苗疤痕, 以確實篩選無接種卡介苗之學童, 將入學前未接種卡介

315 第十六章卡介苗預防接種315 自行印製之其他通知書 ( 說明書 ) 通知該未接種卡介苗學童之家長 工作時應詳細紀錄, 並詢問在籍學生數及缺席學生號碼, 以便驗針時補查疤痕 已有接種紀錄者不必造冊 ( 二 ) 工作前先洗手 ( 三 ) 將所有用物準備妥當, 依規定稀釋疫苗, 每次抽疫苗時注意搖勻, 且未用完 ( 開瓶 ) 之結核菌素或卡介苗, 應即放回保冷箱內 ( 四 ) 卡介苗專用空針每名學童用 1 支, 使用時再開啟封套, 不可一次開啟數支, 以免浪費及污染 ( 五 ) 分發敬告家長書, 並作重點衛生教育 ( 六 ) 紀錄 : 逐筆詳細記錄結核菌素測驗日期 卡介苗接種日期 結核菌素測驗反應大小 疫苗批號等, 如反應陰性因故不接種卡介苗, 應即刻在備註欄註明 五 工作後用物處裡 : ( 一 ) 每次卡介苗接種或結核菌素測驗工作完畢後, 使用過之空針應依醫療廢棄物處理 ( 二 ) 卡介苗接種工作全部完成後, 應將卡介苗工作所有用物整理好, 放入卡介苗工作皮包內, 妥善保管, 備下次接種卡介苗時再用 ( 三 ) 工作結束, 未用完之疫苗, 倒在日光照射處, 如為陰天, 應經加入等量 75% 酒精後, 以醫療廢棄物處裡 ( 四 ) 將保冷罐及保冷杯洗淨晾乾, 放於適當處, 妥善保管 壹拾壹 卡介苗工作器材之補充 一 本局 : 每半年參照各縣市卡介苗工作季報 卡介苗空針庫存量及各縣市目標數, 撥發卡介苗空針至衛生局 二 衛生局 : 參照衛生所卡介苗工作季報 卡介苗空針庫存量, 視實際需要量撥發卡介苗空針, 但仍以卡介苗目標數及接觸者檢查執行情形為參考標準 三 卡介苗空針應妥善保管 : 1. 避光 2. 防潮 3. 有效期限內使用 4. 先收到之空針先使用, 以避免過期 壹拾貳 疫苗供應 一 由本局參照縣市出生人數及縣市疫苗器材季報庫存數, 計算半年各縣市

316 十六章卡介苗預防接種NIIS 系統 衛生所預防接種報表 完成率報表 預防接種完第316 分配數, 分別於每年 3 及 9 月以冷藏車運送各縣市衛生局, 以不斷電冷藏系統設備存放 疫苗應注意有效期限, 先收到先使用, 以免過期廢棄 二 各衛生所及醫院依照接種人數及門診次數, 定期向衛生局領取疫苗, 領取疫苗時應備妥冰桶及足夠之冰塊或冰寶, 直接送回衛生所, 避免在外耽擱 壹拾參 卡介苗工作報表 一 卡介苗預防接種工作季報表 ( 附件 16-8, 編製說明見附件 16-9): 衛生所於每季結束 5 日內送衛生局 ( 一 ) 衛生所 : 指該季期間內由衛生所自行接種之人數 1. 新生兒嬰兒 : (1) 方式 : a. 進入 NIIS 系統後點選報表登錄作業 卡介苗預防接種工作量統計表 新增 輸入 年 月至 年 月接種 試算 ( 自動帶出新生兒嬰兒出生人數及戶籍內外衛生所接種人數 ) 輸入資料 b. 每 3 個月統計填報接種成果 1 次 2. 國小一年級學童 : 每次卡介苗接種告一段落, 應將接種成果統計填入報表內 ( 二 ) 衛生局 : 卡介苗預防接種工作季報表 10 日內上傳 NIIS 系統登錄後, 並以電子檔傳送本局 * NIIS 系統操作方法 : 進入系統後點衛生局預種報表 點卡介苗預防接種工作統計表 選擇當季之 所 欄位, 例如統計開始日期為 , 統計結束日期為 點檢查各所報表傳送進度 檢查衛生所之報表全部是否傳送及正確與否 ( 可點衛生所表格旁之預覽報表 ) 全部正確後點產生局報表 出現小畫面 點確定 點卡介苗預防接種工作統計表找尋畫面有 局 ( 紅色字樣 ) 字並符合統計開始日期為 , 統計結束日期為 之欄位 點查詢局報表 點預覽報表 ( 預覽報表內容是否正確 ), 如果有誤, 請點選刪除報表後再重新操作 正確的話點上傳報表 * 報表上傳後就不可修改, 須通知總局刪除才可修改 二 卡介苗接種完成率 : ( 一 ) 衛生所 NIIS 系統使用操作方式 :

317 第十六章卡介苗預防接種317 成率統計表, 計算某段期間內本地區出生嬰兒數中, 已完成接種之人數與出生人數之比率, 每年 1 月份統計出生前年的出生人數, 並以該年 1 年內的出生人數完成催注, 以出生滿 1 年的接種完成率計算 以 97 年 1 月統計完成 95 年的接種完成率報表為例 :(95 年接種完成率 =95 年 1 月 1 日至 96 年 12 月 31 日完成接種人數 /95 年 1 月 1 日至 95 年 12 月 31 日出生人數 )*100, 檢視是否達到規定目標 * 此表上傳後則不可修改, 請由預注主辦人執行即可 另每個月建議應列印催注嬰兒名單, 及早加強追蹤, 其操作方式為 : NIIS 系統 衛生所預種報表 日常用報表 催種通知清冊 例如出生期間設定例如 至 按村里鄰全選 疫苗按 BCG 按列印預覽, 名單請速追蹤 ( 二 ) 衛生局 NIIS 系統使用操作方式 : NIIS 系統 進入系統後點衛生局預種報表 點預防接種報表 點預防接種完成率統計表, 例如統計開始日期為 , 統計結束日期為 點檢查各所報表傳送進度 檢查衛生所之報表全部是否傳送及正確與否 ( 可點衛生所表格旁之預覽報表 ) 全部正確後點產生局報表 出現小畫面 點確定 點回點預防接種完成率統計表 找尋畫面有 局 字 ( 紅色字樣 ) 並符合統計開始日期為 , 統計結束日期為 之欄位 點查詢局報表 點預覽報表 ( 預覽報表內容是否正確 ), 如果不對請點刪除報表後再從頭操作 正確的話點上傳報表 三 疫苗消耗季報表 :( 由預防接種主辦人負責執行報表上傳作業 ) ( 一 ) 疫苗消耗領用 操作方式: NIIS 系統 疫苗庫存管理 衛生所 領用登錄 ( 疫苗消耗量登錄 ) 新增 登錄 ( 二 ) 疫苗毀損 操作方式( 疫苗若不慎損毀或疫苗過期 ): NIIS 系統 疫苗庫存管理 衛生所 毀損登錄 新增 登錄 ( 原因處請點選正確毀損原因 ) ( 三 ) 疫苗消耗結存月報表 NIIS 系統 疫苗庫存管理 衛生所 疫苗消耗期報表 疫苗消耗結存情形月報表 統計年月為當月 疫苗點 BCG( 或 PPD) 點列印預覽 檢查電腦報表庫存量, 表格內之數量須與冰箱內之疫苗量吻合 * 至於 疫苗消耗結存情形月報表 ㄧ經上傳即會關帳無法修改, 此表由預注主辦人執行作業即可

318 十六章卡介苗預防接種4. 抽疫苗前搖勻 第318 四 空針消耗季報表 ( 附件 16-10): 衛生局併同 卡介苗預防接種工作季報表 於每季終了 10 日內彙報本局 五 學齡前兒童無卡介苗接種紀錄結核菌素測驗陽性反應傳染源調查表 及 國小一年級無卡介苗接種紀錄學童結核菌素測驗陽性反應傳染源調查表 及 國小一年級學童結核菌素測驗及卡介苗接種名冊 ( 附件 16-11) 請務必加入身分證字號, 衛生局於每年 7 月 10 日前造送前一年之成果 ( 如 97 年 7 月製作 96 學年度之報表 ) 以電子檔傳送本局 備註 : 以上 NIIS 系統進入執行後, 相關條件項目如有變更, 請以當時修正之系統功能為主 壹拾肆 卡介苗接種技術訓練 卡介苗預防接種的效果, 除與疫苗之製造 運送保管有關外, 接種技術也是一項重要的因素 為使結核菌素測驗及卡介苗接種技術訓練有正確 齊一的標準, 以提高卡介苗接種效果, 避免副作用發生, 本局業已訂定 結核菌素測驗及卡介苗接種工作人員訓練作業規範 ( 附件 16-12) 及 結核菌素測驗及卡介苗接種訓練手冊 ( 附件 16-13), 供各單位參照遵循 壹拾伍 卡介苗接種問答 一 接種前 : ( 一 ) 卡介苗是什麼? 答 : 卡介苗是一種減毒的活性牛型結核桿菌疫苗, 是 1921 年由兩位法國醫師, 卡氏 (Calmette) 及介氏 (Guerin) 所研製成功的疫苗, 為了紀念這兩位醫師的偉大貢獻, 所以就將這預防結核病的疫苗稱為卡介苗 (BCG;Bacille Calmette et Guerin;Bacille: 桿菌 ) ( 二 ) 什麼是乾燥卡介苗? 答 : 乾燥卡介苗是經過一種特殊製造過程, 將液體卡介苗變成粉末狀或能活動的塊狀, 裝在真空玻璃瓶中的疫苗 ( 三 ) 使用乾燥卡介苗應注意哪些事項? 答 :1. 乾燥卡介苗係裝在真空玻璃瓶內, 呈現活動的粉狀或塊狀物, 開啟時應按照稀釋乾燥卡介苗方法操作 2. 詳讀清楚說明及疫苗含量, 稀釋為每 c.c. 含有 0.5 mg 之正確濃度之液體疫苗 3. 稀釋過之乾燥卡介苗, 有效時間為 2 小時

319 第十六章卡介苗預防接種 限具結核菌素測驗及卡介苗接種資格的人接種 6. 稀釋過程中, 應嚴守無菌技術 7. 疫苗稀釋液 ( 生理食鹽水 ) 至少要在使用前 1 天放置 2 至 4 冰箱中 ( 四 ) 為什麼要接種卡介苗? 答 : 預防重於治療, 接種卡介苗可以使人體尚未受到第一次自然感染前, 先用疫苗造成人工感染, 讓人體免疫系統認識結核菌抗原, 以免除有害的結核菌在初次自然感染時, 引發進行性初發性感染 (progressive primary tuberculosis) 嬰 幼兒的抵抗力最弱, 若受到了結核菌的感染, 容易發生急性結核病, 譬如結核性腦膜炎, 而危及生命, 因此每一個嬰兒都一定要接種卡介苗 ( 五 ) 結核菌素測驗或接種卡介苗前要先用酒精消毒皮膚嗎? 答 : 過去世界衛生組織在世界各國推行集體卡介苗接種時, 建議不必在測驗或接種前先用酒精消毒皮膚, 是因為接種人數很多, 擔心用酒精消毒皮膚, 在酒精未乾前就測驗或接種, 會影響測驗後反應及疫苗效果, 現在因我們接種人數已經不是那麼多, 最好要先用酒精消毒皮膚, 但一定要等酒精自然揮發後才可測驗或接種 ( 六 ) 早產兒什麼時候接種卡介苗比較好? 答 : 早產兒如果家中沒有傳染來源, 最好在出生 6 個月後再接種卡介苗, 但如在此之前體重已達到 2500 公克以上, 可以由醫師檢查後, 認為接種無虞後予以接種 ( 七 ) 出生後有黃疸的新生兒, 何時接種卡介苗為宜? 答 : 暫時不予接種, 應等症狀消失後經醫師檢查已完全恢復正常時, 再予以接種 ( 八 ) 什麼是直接接種? 哪些人可以直接接種? 答 : 所謂直接接種係指不經過結核菌素測驗, 而直接接種卡介苗, 目前 1 歲以內的嬰兒除了家中有結核病人外, 都採直接接種 ( 九 ) 什麼情況不可以接種卡介苗? 答 : 急性熱病 發燒 皮膚病 嚴重濕疹 先天及免疫不全, 都暫時不要接種卡介苗 ; 早產兒或體重在 2500 公克以下之新生兒 疑似結核病人及疑似已被結核菌感染者, 或有免疫不全家族史 慢性病的人不可直接接種卡介苗, 都應由醫師評估診察, 給予結核菌素測驗後, 再行決定是否接種卡介苗 ( 十 ) 卡介苗是否可以任意接種在身體任何部位? 答 : 卡介苗接種在身體任何部位, 都可產生預期效果, 但有些部位很難接種, 又會引起較多的合併症, 世界衛生組織的建議是接種在左上臂三角肌中點皮內層, 對接種傷口癒合較為有利

320 第十六章卡介苗預防接種320 ( 十一 ) 卡介苗接種部位, 為什麼規定在左上臂三角肌中央? 答 : 接種卡介苗局部反應需 2 至 3 個月方能癒合, 三角肌中央不易被扯動, 對接種傷口癒合較為有利, 也較容易檢查是否已經接種過卡介苗 ( 十二 ) 接種卡介苗前是否都要先作結核菌素測驗? 答 :1 歲以內的嬰兒如果家中沒有人患結核病, 可以直接接種卡介苗, 如果已經超過 1 歲或家中有患結核病的人, 最好先作結核菌素測驗, 如果測驗結果是陽性, 表示已經受過結核菌感染, 這時再接種卡介苗沒有意義 ( 十三 ) 超過幾歲就不再接種卡介苗? 答 : 原則上凡結核菌素測驗呈陰性反應的人都可以接種卡介苗 目前接種的對象有新生兒 嬰兒 ( 以上直接接種 ) 1 到 6 歲幼兒以及國小一年級普查未接種過卡介苗的學童 ( 以上先作結核菌素測驗, 反應陰性者接種, 陽性者不予接種 ) ( 十四 ) 卡介苗稀釋用的生理食鹽水, 可否用蒸餾水代替? 稀釋液需要低溫保存嗎? 答 : 卡介苗稀釋液一定要使用附帶配送的生理食鹽水, 如使用蒸餾水易因滲透壓問題, 對活菌生存不利 ; 稀釋用的生理食鹽水溫度太高和乾燥疫苗不一致時, 不易溶解或發生凝集, 使溶解不均勻, 且稀釋後溫度高活菌較易死亡, 所以稀釋液應至少在使用前 1 天放置冰箱內低溫保存 ( 十五 ) 卡介苗稀釋後應如何搖動安瓿, 以使疫苗完全溶化? 答 : 因乾燥卡介苗量少且脆弱, 劇烈晃動使疫苗較易死亡或溢出, 但搖晃過輕又無法使疫苗完全溶解, 因此稀釋時需先加入一半稀釋液, 左右輕輕搖動, 待完全均勻溶解後再加入另一半稀釋液, 繼續左右搖動, 使其完全均勻溶解 ( 十六 ) 如何訓練衛生所及醫療院所卡介苗接種人員? 答 : 由各縣市衛生局或慢性病防治所收集需訓練護產人員名單, 至一定名額時, 評估轄內實習對象人數, 即可依據卡介苗接種人員訓練作業要點決定辦理梯次, 在本局及該管分局技術支援下, 分別辦理訓練 二 接種後 : ( 一 ) 接種卡介苗後, 局部會有什麼反應? 答 : 接種卡介苗後約在 7 至 14 天, 局部會呈現一個約 2mm 的紅色小結節, 以後逐漸長大, 微有痛癢, 但不會發燒,4 至 6 週會形成膿泡或潰瀾,2 至 3 個月開始結痂, 痂皮脫落後留下一個約 3 至 5mm 微紅色的小疤痕,

321 第十六章卡介苗預防接種321 以後逐漸變成膚色 嬰兒接種後, 在同側腋窩偶而會有淋巴腺稍腫大的現象, 並不要緊, 會自行消失, 如果超過 3 個月仍有腫大, 可以到就近衛生所 慢性病防治所 本署胸腔病院就診 ( 二 ) 接種卡介苗後, 局部發生膿泡或潰瘍應如何處理? 答 : 接種卡介苗後局部有膿泡或潰瘍時, 不必擦藥或包紮, 局部要保持清潔, 衣服不要穿得太緊, 如有膿汁流出, 可用無菌紗布或棉花拭淨, 不要擠壓, 平均約 2 至 3 個月自然會癒合結痂, 痂皮要等它自然脫落, 不可提早把它摳去 ( 三 ) 接種卡介苗後, 引起淋巴腺腫大, 是什麼原因? 答 : 發生淋巴腺腫大主要原因是與個人體質有關, 此外接種年齡越小越容易發生, 另外與接種疫苗的種類或接種太深 ( 如接種在皮下 ) 也有關係 ( 四 ) 接種卡介苗後, 如發生淋巴腺腫大, 經常發生在什麼部位? 有什麼現象? 答 : 卡介苗均接種在左手上臂三角肌中點, 所以有淋巴腺腫大, 多在左側腋下, 發生在右側很少見, 但偶而也有在鎖骨下或頸部發生 ; 一般可以在發生部位皮下觸摸得到可移動性的腫大淋巴腺, 如果已經化膿時, 則會與皮膚相連, 有時局部會有化膿白點出現 ( 五 ) 如果發生淋巴腺腫大, 要怎麼辦? 答 : 如果在接種卡介苗 3 個月內有淋巴腺腫大, 可以繼續觀察, 如果在 3 個月後還有淋巴腺腫大, 且大小超過直徑 1 公分時, 就要找醫生就診了, 醫生會根據需要開藥, 服藥一段時間後將會逐漸消失, 儘量避免用外科手術治療 ( 六 ) 因接種卡介苗而引起局部淋巴腺腫大, 不服藥是否會好? 答 : 大部份因接種卡介苗而引起局部淋巴腺腫大會慢慢自行消失, 如需要服藥, 俟淋巴腺消失, 就可以隨時停藥 ; 最長服藥時間以 6 個月為限 ( 七 ) 接種卡介苗後, 如引起身體其它部位的腫大 潰瘍或肺外結核病灶 等不良反應, 該怎麼辦? 答 : 當發生疑似因接種卡介苗減毒活性疫苗所引起的接種災害, 如淋巴腺炎 骨髓炎 肺外結核 瀰漫性卡介苗感染等, 請儘速就醫採集檢體送驗, 並可依附件 提出預防接種救濟申請審查 ( 八 ) 如果結核菌素測驗陽性, 而又接種了卡介苗, 會有什麼不好的後果? 答 : 以目前採用卡介苗的劑量, 接種了也不至於產生太大害處, 只是局部的反應會提早出現, 反應也會比較強烈, 事實上, 在大數目人群接種中, 這種情形幾乎不可避免 ; 且目前也無因此而促使原來的感染發病的報告

322 第十六章卡介苗預防接種( 十四 ) 接種過量的卡介苗有何種反應? 322 ( 九 ) 如果不小心重複接種 2 劑卡介苗, 是否會有不良反應? 或因此而發生結核病? 答 : 重複接種, 造成超過劑量, 容易發生淋巴腺腫大及嚴重之局部反應, 以目前台灣採用的劑量, 尚未發現有因重複接種而得結核病者 ( 十 ) 嬰兒在醫院出生 24 小後, 已經接種了卡介苗, 但未留下任何痕跡, 是何原因? 如何處理? 答 : 已經接種卡介苗, 但未留下痕跡, 其可能性為 : 1. 紀錄錯誤, 已記錄接種卻遺漏而未接種 2. 發生反應時間未到, 有時反應是在平均發生反應期間稍後才開始 3. 操作技術上所發生的誤差, 未注入足量的疫苗 可以在接種後 3 個月作結核菌素測驗, 反應陰性時再接種卡介苗 1 次 ( 十一 ) 接種 1 次卡介苗, 有效期可以維持多少年? 答 : 卡介苗接種的效果, 要有定量而年輕的活菌疫苗, 活菌數不可低於 1 百萬,1 次有效的接種, 其效果約可維持 10 年 ( 十二 ) 出生後立即接種卡介苗, 和 6 個月後接種效果是否有差別? 答 : 根據文獻報告, 出生後 24 小時立即接種, 結核菌素測驗陽轉率可能較出生數月後接種為低, 但如果出生後太久才接種, 又擔心在這麼長的時間內, 會受到結核菌自然感染 ; 所以如果家中有結核病人或結核病盛行率高的地區, 就越早接種越好, 反之小寶寶未滿月前少有機會接觸外人, 也就是少有被結核菌感染的機會, 出生時在醫院沒有接種, 等滿月後再到就近的衛生所接種就可以了 ( 十三 ) 接種卡介苗, 與其他各種疫苗間隔時間如何? 是否可以與 DPT 三種混合疫苗或麻疹疫苗同時接種? 答 :1. 卡介苗可與其他活性減毒疫苗, 例如 : 小兒麻痺口服疫苗 麻疹疫苗 德國麻疹疫苗 水痘疫苗 黃熱病疫苗 麻疹 腮腺炎 德國麻疹混合疫苗 (MMR) 同時接種, 如不同時接種最少要間隔 4 週或以上 2. 卡介苗可與其他不活性疫苗, 例如 : 三合一疫苗 (DPT 或 DTaP) 白喉 破傷風混合疫苗(DT) 破傷風減量白喉混合疫苗 b 型流行性感冒嗜血桿菌疫苗 日本腦炎疫苗 B 型肝炎疫苗 流行性感冒疫苗 狂犬病疫苗及霍亂疫苗, 同時接種或間隔任何時間接種, 但要分開不同部位接種 3. 卡介苗雖可與上述疫苗同時接種, 但為避免疫苗接種後可能產生的副作用對卡介苗造成影響, 除非必要, 否則儘量避免與其他疫苗同時接種

323 第十六章卡介苗預防接種323 答 : 會影響反應強度, 增多副作用 ( 十五 ) 接種位置不合規定會有何影響? 答 : 可能影響癒合, 增多副作用 ( 十六 ) 無菌技術不良, 會有何影響? 答 : 如污染疫苗, 接種局部反應強而紅 腫 熱 痛且提早發生 ( 十七 ) 注射卡介苗或結核菌素時, 不小心致使疫苗外射, 射入眼睛中, 該怎麼辦? 答 : 並無嚴重損害, 可馬上用清水沖洗 ( 十八 ) 注射卡介苗時, 如不小心, 針頭刺入皮膚是否會發生卡介苗的反應? 答 : 會的, 應即刻用酒精棉球擠壓刺入之針孔, 至出血為止

324 第十六章卡介苗預防接種324

325 第十六章卡介苗預防接種325

326 第十六章卡介苗預防接種326

327 第十六章卡介苗預防接種327

328 十六章卡介苗預防接種接種後八週之膿泡痂皮脫落後之微紅色小疤痕第328 附件 16-1 卡介苗接種敬告家長書預防重於治療, 嬰幼兒的抵抗力弱, 如受了結核菌的感染, 可能發生急性結核病 ( 如粟粒性結核 或結核性腦膜炎 ) 而危急生命, 因此接種卡介苗愈早愈好, 最遲應在 1 歲以內完成接種 接種卡介苗後之 1 至 2 週內, 注射部位呈現一小紅結節, 以後續漸長大, 微有痛癢但不發燒 4 至 6 週會變成膿瘍或潰爛, 不必擦藥或包紮, 只要保持清潔及乾燥, 如果有膿流出可用無菌紗布或棉花拭淨, 應避免擠壓 平均 2 至 3 個月會自動癒合結痂, 留下一個微紅色小疤痕, 經過一段時間後變成膚色 嬰兒接種後, 在同側腋窩偶而有淋巴腺稍脹大之現象, 並不要緊, 會自行消失 另有百萬分之 1 的機會發生骨髓炎及百萬分之 2 的機會發生瀰漫性卡介苗感染 嬰兒接種後如超過 3 個月尚有腋下淋巴腺腫大情形, 或發生疑似前述骨髓炎及濔漫性卡介苗感染, 請洽各地衛生局 ( 所 ) 協助轉介醫院診治及進一步釐清病因 行政院衛生署疾病管制局關心您

329 十六章卡介苗預防接種329 附件 16-2 縣 ( 市 ) 鄉 ( 鎮市區 ) 學齡前兒童無卡介苗接種紀錄結核菌素測驗陽性反應傳染源調查表 姓名性別身分證號碼 TT 結果 (mm) 家屬人數 已檢查人數 疑似結核病人身份證字號 病人與兒童關係 住址 電話 衛生所主任 : 主辦人 : 填表人 : 第

330 第十六章 卡介苗預防接種 附件16-3 卡介苗接種通知書 親愛的家長 一 本校訂於 月 日為還沒有接種過卡介苗的學童 實施結核菌 素測驗及卡介苗接種 防止結核病 俗稱肺癆 及結核性腦膜炎的 發生 為了您孩子的健康 請鼓勵貴子弟踴躍參加 二 方法 1.第一階段 由衛生局指派卡介苗接種及結核菌素測驗訓練合格護理 人員為貴子弟檢查卡介苗疤痕 檢查當日請讓學童穿著運動服以方 便驗疤作業 2.第二階段 經專業驗疤後判定仍需進行結核菌素測驗才能判定是否 需施打卡介苗預防接種者 於 月 日結核菌素測驗 施測 後需於 48 至 72 小時進行判讀 3.於 月 日完成判讀 才能判斷是否有抵抗力 若無 陰性 反應 則予以接種卡介苗 三 如 貴子女有特殊原因或下列接種禁忌症不適接種時 例如發燒 皮 膚病 嚴重濕疹 慢性病 免疫機能不全 麻疹 水痘感染及其復 原期 罹患氣喘 肝臟病 心臟病 腎臟病等慢性疾病 務請利用 所附回條說明 俾便依囑暫緩辦理 敬啟 年 月 日 家長意見回條 本人已詳閱本通知書 經評估 請於 中勾選 同意子女接受卡介苗接種 不同意 子女接受卡介苗接種 因 原因不適接種 卡介苗 本次請暫緩辦理 家長簽章 學生姓名 330 班級 年 班

331 第十六章卡介苗預防接種331 附件 16-4 班別 縣市 座號 鄉鎮國小一年級學童結核菌素測驗及卡介苗接種名冊市區缺席學生座號 : 測驗日期 : 接種日期 : 學生姓名 身分證字號 性別 結核菌素測驗卡介苗疤痕 PPD 結果 (mm) 批號無陽性陰性 BCG 批號 備註 在籍學生數 測驗完成數 反應陽性人數 反應陰性人數 接種數 未接種數 未驗針數 缺席人數 有疤不工作需測驗者數簽名 無疤 註 : 無卡介苗接種紀錄者才需要造冊測驗完成數 = 反應陽性人數 + 陰性接種數 + 陰性未接種數在籍學生數 = 測驗完成數 + 未驗針數 + 缺席人數 + 有疤不需測驗數反應大小請依規定記錄, 如橫徑 19 mm 記錄為 +19,3 mm 記錄為 3

332 第十六章卡介苗預防接種332 附件 16-5 結核菌素測驗與卡介苗預防接種敬告家長書預防重於治療, 接種卡介苗, 可預防急性結核病 嬰幼兒的抵抗力最弱, 若受了結核菌的感染, 則易發生急性結核病 ( 結核性腦膜炎 ), 而危及生命 若是受傳染後幸而沒有發病, 以後長大了, 還是有發病的可能, 多數小朋友在嬰幼兒期, 已接種過一次, 只有少數可能是父母忘記或某些原因沒有接種, 現在我們要為這些小朋友做檢查, 凡是還沒有接種, 或雖然在小時候已經接種, 但疤痕太小或不明顯的, 首先需作結核菌素測驗, 第 3 天檢查反應結果, 若是陰性反應, 就表示無特殊抵抗力, 需要接種卡介苗 ( 在左上臂三角肌中點 ), 以增加對結核病的抵抗力 若是局部呈現明顯紅硬結現象, 即是陽性, 就不必接種卡介苗, 至於局部紅硬節現象, 不會引起任何不良反應, 約 1 週會自然消失 接種卡介苗後之 1 至 2 週內, 注射部位呈現一小紅結節, 以後續漸長大, 惟有痛癢但不發燒 4 至 6 週會變成膿瘍或潰爛, 不必擦藥或包紮, 只要保持清潔及乾燥, 如果有膿流出可用無菌紗布或棉花拭淨, 應避免擠壓及碰撞 平均 2 至 3 個月會自動癒合結痂, 留下一個微紅色小疤痕, 經過一段時間後變成膚色 行政院衛生署疾病管制局關心您

333 第十六章卡介苗預防接種333 附件 16-6 結核菌素測驗陽性反應兒童家長通知書 子一 貴女經結核菌素測驗反應為 mm, 為瞭解家中其他人是否被結核菌感染過 ( 不一定有病 ), 凡家屬中 13 歲以上的人, 應作胸部 X 光檢查 ; 未滿 13 歲的家屬除了進行胸部 X 光檢查外, 需一併進行結核菌素測驗及臨床評估, 如經常咳嗽有痰, 請即刻就診檢查 二 如有疑問, 請與衛生所聯繫 學校 年級 班 老師簽章 :

334 十六章卡介苗預防接種334 附件 16-7 第 縣 ( 市 ) 鄉 ( 鎮市區 ) 國小一年級無卡介苗接種紀錄學童結核菌素測驗陽性反應傳染源調查表病人與結核菌測驗結果疑似結核病人學校名稱班別姓名性別身分證號碼家屬人數已檢查人數學童關住址電話 (mm) 身份證字號係衛生所主任 : 主辦人 : 填表人 :

335 附件 16-8 第十六章卡介苗預防接種335

336 十六章卡介苗預防接種數 第336 附件 16-9 卡介苗預防接種工作報表編製說明 一 目的 : 明瞭各縣 ( 市 ) 衛生局所轄衛生所卡介苗預防接種情形, 作為結核病防治工作參考 二 統計範圍及對象 : ( 一 ) 新生兒 : 合約醫院出生之新生兒, 在嬰兒室完成接種者 ( 二 ) 嬰兒 :1 歲以內, 在衛生所 ( 本所 ) 完成接種者 ( 三 ) 幼兒 :1 歲以上 6 歲以下無疤之幼兒 ( 四 ) 國小一年級 : 國小一年級無卡介苗接種紀錄之學童 ( 五 ) 其他無疤 : 經確診的指標個案之接觸者或其他原因無卡介苗疤痕之民眾, 經完成結核菌素測驗者 ( 六 ) 其他有疤 : 經確診的指標個案之接觸者或其他原因有卡介苗疤痕之民眾, 經完成結核菌素測驗者 三 統計標準時間第一季 :1 月 1 日至 3 月底之事實為準 第二季 :4 月 1 日至 6 月底之事實為準 第三季 :7 月 1 日至 9 月底之事實為準 第四季 :10 月 1 日至 12 月底之事實為準 四 工作依據 : 結核病十年減半全民動員計畫 五 統計科目定義 ( 或說明 ) ( 一 ) 國小一年級 : 1. 在籍學生數 : 指該學年在籍之一年級學童總人數 2. 陽性數 : 指結核菌素測驗無接種紀錄學童反應硬結為陽性之人數 3. 陰性數 : 指結核菌素測驗無接種紀錄學童反應硬結為陰性之人數 4. 有疤不須測驗人數 : 已有卡介苗疤痕人數 5. 未驗針及應測驗未測人數 : 測驗後沒有檢查反應結果或經檢查無卡介苗接種紀錄, 但因某種原因未給予測驗之人數 6. 缺席人數 : 測驗當天缺席未完成察看卡介苗疤痕者 ( 二 ) 新生兒嬰兒 : 1. 出生人數 : 指戶籍內當季實際出生之活嬰人數 2. 直接接種人數 : 指新生兒 嬰兒等不需要結核菌素測驗而直接接種卡介苗之人數 3. 戶籍內人數 : 設籍本鄉鎮且由本所完成接種之人數 4. 戶籍外人數 : 設籍外縣市或外鄉鎮嬰兒, 但在本所完成接種之人

337 第十六章卡介苗預防接種337 ( 三 ) 幼兒無疤 : 1. 陽性數 : 指無卡介苗接種紀錄者, 經結核菌素測驗後, 硬結反應為陽性之人數 2. 陰性數 : 指無卡介苗接種紀錄者, 經結核菌素測驗後, 硬結反應為陰性之人數 ( 四 ) 其他無疤 : 1. 陽性數 : 指經確診的指標個案之接觸者或其他原因無卡介苗疤痕之民眾經結核菌素測驗後, 硬結反應為陽性之人數 2. 陰性數 : 指經確診的指標個案之接觸者或其他原因無卡介苗疤痕之民眾經結核菌素測驗後, 硬結反應為陰性之人數 ( 五 ) 其他有疤 : 1. 陽性數 : 指經確診的指標個案之接觸者或其他原因已有卡介苗疤痕之民眾, 經結核菌素測驗後, 硬結反應為陽性之人數 2. 陰性數 : 指經確診的指標個案之接觸者或其他原因已有卡介苗疤痕之民眾, 經結核菌素測驗後, 硬結反應為陰性之人數 反應結果請參照第六章結核病接觸者檢查 六 一般說明 ( 一 ) 每接種 1 次, 即算接種 1 人 ( 二 ) 本表應按編製說明二, 統計範圍及對象內所列 6 種接種對象分別填列表中 ( 三 ) 各種接種對象應填寫報表內之項目及項目間相互關係 : 接種對象填寫報表項目項目間之關係 國小一年級 = ,2=3+4 新生兒 9 嬰兒 沒有相互關係 幼兒無疤 =13+14 其他無疤 =16+17 其他有疤 =19+20 七 資料彙集方法及編制程序 ( 一 ) 由衛生所於每季終了 5 日內填報 卡介苗預防接種工作 報送縣 ( 市 ) 衛生局 ( 或慢性病防治所 ), 並上傳 NISS 系統 1. 新生兒接種數 : 由各醫療院所依據該院每日登載之卡介苗接種名冊資料, 每 3 個月彙總 卡介苗預防接種工作 報送縣 ( 市 ) 衛生局 ( 或慢性病防治所 ) 2. 嬰兒接種數 : 由衛生所資訊系統保健子系統之 預防接種統計表 分別統計戶籍內及戶籍外嬰兒數 ( 二 ) 縣 ( 市 ) 衛生局 ( 或慢性病防治所 ): 依據各衛生所報送之卡介苗預防接種工作季報表, 連同防治所卡介苗預防接種工作, 於每季終了 10 日內, 填報公務統計表 卡介苗預防接種工作, 並上傳 NISS 系統 八 編送對象 : 衛生局編製 4 份,1 份送衛生局會計室,1 份送本局,1 份送縣市政府主計室,1 份自存 九 統計用途 : 提供行政院衛生署編製公務統計報表基本資料

338 接種338 十六章卡介苗預防附件 縣 ( 市 ) 98 年第 1 季空針消耗季報表 機關別局所有效期限批號上季結存 (1) 撥入 (2) 撥出 (3) 使用 (4) 銷毀 (5) 本季結存 (6) 縣衛生局 防治所 衛生所 衛生所 衛生所 合計衛生局 防治所 第衛生所 年月日製表 6. 衛生局及防治所與衛生所存量請分別列報 填表說明 :1. 謹守 先進先出 為原則 2. 上季的 本季結存 與下季的 上季結存 得相符 3.6= 每季提報 本季結存 數, 與當季末月最後一天之庫存量得相符 5. 衛生局 撥出 與 衛生所撥入數 得相符 ; 衛生所 撥出 應列入衛生所 使用 數 ( 調撥其它縣市衛生局 所者不列入, 得列為撥出 )

339 第十六章卡介苗預防接種339 附件 國小一年級學童結核菌素測驗及卡介苗接種名冊 縣市鄉鎮學校測驗 / 接種日期班別座號姓名身分證字號 性別 ( 男 =1/ 女 = 0 卡介苗疤痕疤痕 - 無 測驗結果 (mm) PPD 批號 BCG 批號 備註

340 十六章卡介苗預防接種陰性反應各 15 位以上之經驗, 並應將學員結核菌素測驗反應判讀第340 附件 結核菌素測驗及卡介苗接種工作人員訓練作業規範 一 行政院衛生署疾病管制局 ( 以下簡稱本局 ) 各縣市衛生局辦理結核菌素測驗及卡介苗接種工作人員訓練, 依本要點規定辦理 二 工作人員訓練作業分初訓練 複訓練 及師資人員訓練 三 工作人員訓練之目標如下 : ( 一 ) 學員受訓完畢應具辨別卡介苗接種後疤痕之能力, 並能與其他原因形成之疤痕鑑別診斷 ( 二 ) 學員受訓完畢應具正確而熟練的結核菌素測驗及卡介苗接種技術, 皮內注射 0.1 cc 結核菌素或卡介苗後局部有明顯 8 mm 之白色正圓形隆起 ( 三 ) 人員受訓完畢應具正確判讀結核菌素測驗後反應之能力, 與經驗熟練者之差異在正負 2 mm 內, 陽性與陰性人數之誤差在 2 % 以內 ( 四 ) 受訓完畢應具有關結核菌素與卡介苗有關之知識, 熟悉疫苗使用及保護方法, 並能回答或處理有關卡介苗問題之能力 四 各縣市衛生局應定期辦理工作人員初訓練工作, 安排訓練課程 延聘講師及指導人員 必要時得由本局各分局, 提供必要之技術援助 五 工作人員初訓練之訓練對象為具有護理師 護士或助產士證書之一者之疾病管制局 各縣市衛生局 所 慢性病防治所編制內之護理人員 及公私立醫院護理人員 六 工作人員初訓練之訓練人員人數額度如下 : ( 一 ) 每一個鄉鎮區, 每年嬰兒出生數在 5 百人以下者, 應有經訓練合格之卡介苗工作人員 2 人, 嬰兒出生數每增加 3 百人增加 1 人 ( 二 ) 私立醫院或護產科每月出生在 40 人以上者, 得配置經訓練合格之卡介苗工作人員 七 工作人員初訓練之訓練課程內容如下 : ( 一 ) 學科內容 ( 建議課程表詳如附件工作人員訓練工作手冊表 16-1): 結核病的發生及流行情形 結核菌素測驗及卡介苗接種在防癆工作中之意義 結核菌素與卡介苗 卡介苗接種後併發症之處理 結核菌素測驗與卡介苗接種技術 結核菌素測驗與卡介苗接種技術示範 ( 利用教學錄影帶 ) 結核菌素測驗與卡介苗接種技術嬰兒模型練習 卡介苗工作成果報表統計及衛生所 NIIS 系統介紹操作 ( 二 ) 技術實習 ( 建議課程表詳如附件工作人員訓練工作手冊表 16-2): 實習課程分結核菌素測驗及卡介苗疤痕鑑別分類 2 日 結核菌素反應判讀 ( 驗針 ) 及卡介苗接種 2 日, 實習完畢時每一學員至少應有 50 人次以上皮內注射技術之經驗及結核菌素反應判讀陽性及

341 結果製作比較表 八 各縣市衛生局應依下列程序辦理工作人員初訓練工作 : ( 一 ) 各縣市衛生局或慢性病防治所是項工作主辦人, 應於學期開始前, 預估各該縣市訓練人數, 並依訓練人數預先保留較大型國小, 並與醫院健兒門診 衛生所或接觸者檢查等合作安排結核菌素測驗及接種時間, 供訓練時技術實習之用 ( 二 ) 轄區內醫療院所需接受技術訓練人員名單至 6 人以上時, 即可排定授課及實習日程, 依課程項目延聘對各該學科及學經驗豐富 技術優良之人員擔任授課講師或指導人, 必要時學科講授課程可與鄰近縣市合併辦理, 惟學科講授與技術實習間隔不得超過 2 個月 ( 三 ) 完成學科講習後, 各縣市是項工作主辦人應依照技術實習日程, 完成技術實習訓練 ; 如該是項主辦人為非合格師資人員時, 應設法外聘合格師資擔任技術實習指導 九 各縣市工作人員初訓練課程表及實習日程表應事先報請本局第三組核備, 訓練完成後, 將成績記錄於訓練簽到名冊內 ( 詳訓練手冊表 16-3), 連同結核菌素測驗反應判讀記錄表 相關比較表留存並製成電子檔備查 ( 詳訓練手冊表 16-6 表 16-7) 十 各縣市衛生局應針對完成初訓練之學員, 尤其實習經驗不足或接種技術不熟練之學員定期輔導其接種技術 十一 本局及各分局得隨時抽查輔導初訓練工作辦理情形, 如發現指導師資指導有不合標準情形時, 得通知縣市主辦人員改善 十二 複訓練之訓練對象 : 曾受過初訓練合格之衛生所或公私立醫院結核菌素測驗及卡介苗接種工作人員 縣市衛生局卡介苗主辦人 及本局 ( 含各分局 ) 卡介苗工作人員, 每年給予複訓練 十三 複訓練之訓練機關 : 由縣市衛生局主辦, 本局協辦 十四 複訓練之訓練課程內容如下 : ( 一 ) 卡介苗工作新知與工作檢討 結核菌素測驗及卡介苗接種技術 卡介苗工作季報表及完成率之統計 考核 結核菌素測驗及卡介苗接種技術實習, 每一梯次學員藉由相互皮內注射技術, 結核菌素反應判讀陽性及陰性反應至少各 10 位以上之經驗, 施針技術及判讀標準達一致性時, 始為訓練完成 ( 二 ) 縣市衛生局是項主辦人複訓練課程, 應另含課程如下 : 各縣市衛生局是項主辦人員之職責及應辦事項 ; 卡介苗器材 疫苗之申請 保管 核銷及轉發 ; 縣市 鄉鎮卡介苗接種目標數 年終成果考核之統計 ; 工作人員訓練 ; 轄區鄉鎮卡介苗工作之輔導 ; 結核菌素測驗反應之正常分佈 陽性率 ; 卡介苗資料之收集及觀察 培 第十六章卡介苗預防接種341

342 十六章卡介苗預防接種342 養分析鄉鎮卡介苗工作季報異常之能力 ; 結核菌素測驗及卡介苗接種後正常反應過程及可能發生之副作用處理方法 十五 各縣市衛生局複訓練辦理完成後, 應將學員名單留存並製作電子檔備查 ( 名單格式詳附件訓練手冊表 16-4) 十六 結核菌素測驗及卡介苗接種技術評價 : ( 一 ) 評價目的 : 為促使卡介苗接種及結核菌素測驗工作人員之技術正確性, 及結核菌素測驗結果判讀一致性, 以減少副作用產生 ( 二 ) 評價對象 : 衛生所或公私立醫院卡介苗接種工作人員, 已受過接種技術初訓練或複訓練合格, 且目前執行相關業務者 ( 三 ) 評價機關 : 由疾病管制局主辦, 或委辦單位辦理 ( 四 ) 評價內容 : 卡介苗接種技術模型操作 結核菌素實地施測及判讀至少 40 案, 技術操作過程皆由師資評價人員進行考評 ( 五 ) 評價頻率 : 原則上每 2 年辦理一次, 評量標準如表 十七 本局應定期辦理技術評價及師資人員訓練, 並由各縣市衛生局協辦 十八 師資人員訓練之訓練對象為本局 各縣市衛生局曾擔任結核菌素測驗或卡介苗接種工作 2 年以上, 或各衛生所工作人員, 經推薦並考核技術優良且具有教學才能及熱忱者 十九 師資人員訓練之訓練課程內容如下 ( 建議課程表詳附件卡介苗訓練手冊表五 ): 卡介苗預防接種政策 卡介苗工作人員訓練及指導技術實習要點 卡介苗工作資料收集及統計分析 卡介苗工作年終考核 結核菌素測驗與卡介苗接種技術嬰兒模型練習方法 結核菌素測驗 反應判讀與卡介苗接種技術實習 二十 師資人員應配合本局不定期舉行之技術統合, 以維持全國統一之教學內容及判讀標準, 落實結核病防治政策之推動 第

343 第十六章卡介苗預防接種343 附件 結核菌素測驗及卡介苗接種訓練手冊 前言卡介苗預防接種為防癆工作主要項目之一, 良好的接種效果, 除疫苗之製造 運送保管外, 更有賴正確的卡介苗接種技術, 由於卡介苗接種皮內注射技術難度較高, 且結核菌素測驗反應判讀個別差異很大, 判讀標準之一致尤為重要 ; 為提高卡介苗接種效果, 避免副作用發生, 卡介苗工作人員必需經由嚴格確實及持續的訓練, 才能維持結核菌素測驗反應判讀之標準化及正確的卡介苗接種技術 為使各單位辦理卡介苗訓練標準一致且易於執行, 特訂定本手冊, 供參照遵循 壹 工作人員初訓練一 訓練目標 : 完成訓練後應達到下列目標 ( 一 ) 辨別卡介苗接種後疤痕之能力, 並能與其他原因形成之疤痕鑑別診斷 ( 二 ) 正確而熟練的結核菌素測驗及卡介苗接種技術, 皮內注射 0.1 cc 結核菌素或卡介苗後局部有明顯 8 mm 之白色正圓形隆起 ( 三 ) 正確判讀結核菌素測驗後反應之能力, 與經驗熟練者之差異在正負 2 mm 內, 陽性與陰性人數之誤差在 2 % 以內 ( 四 ) 熟知有關結核菌素與卡介苗有關之知識及疫苗使用 保護方法, 並能回答或處理相關問題之能力 二 訓練對象 : 具有護理師 護士或助產士證書之一者之下列人員, 年齡 40 歲以下者優先 ( 一 ) 疾病管制局 各縣市衛生局 所 慢性病防治所編制內之護理人員 ( 含派駐衛生所人員 ) ( 二 ) 公私立醫院護理人員 三 訓練人數 : ( 一 ) 每一個鄉鎮區,1 年內嬰兒出生數在 5 百名以下者, 訓練卡介苗工作人員 2 名, 嬰兒出生數每增加 3 百人增訓 1 名, 偏遠地區鄉鎮衛生室每年出生人數少於 50 人者, 由衛生所支援辦理 ( 二 ) 公私立醫院或護產科每月出生在 40 人以上者, 訓練卡介苗工作人員 1 人, 出生人數超過 1 百人時得增加 1 人 四 辦理訓練機關 : 各縣市衛生局負責安排訓練課程 延聘講師及指導人員, 並得請求疾病管制局各分局及總局提供授課師資或技術援助

344 十六章卡介苗預防接種原則上學員技術實習對象需先經國小學童或大人 幼童第344 五 辦理程序 : ( 一 ) 各縣市衛生局或慢性病防治所卡介苗工作主辦人, 應於學期開始前, 預估各該縣市訓練人數, 預先保留較大型國小若干所, 並與醫院健兒門診 衛生所或接觸者檢查等合作安排結核菌素測驗及接種時間, 供訓練時技術實習之用 ( 二 ) 收集轄區內醫療院所需接受卡介苗接種技術訓練人員名單至 6 人以上時, 即可排定授課及實習日程, 依課程項目延聘對各學科及卡介苗接種學驗豐富 技術優良之人員擔任授課講師或指導人, 課程表 實習日程表及延聘講師, 排定後報請疾病管制局第三組核備 ; 訓練人數過少縣市學科講授課程得商請由疾病管制局合併其他縣市辦理, 惟學科講授與技術實習間隔不可超過 2 個月, 以免遺忘 ( 三 ) 學員完成學科講習後, 各縣市是項工作主辦人應依照技術實習日程, 完成技術實習訓練 ; 如該是項主辦人為非合格師資人員時, 應設法外聘合格師資擔任技術實習指導 六 訓練課程內容 : ( 一 ) 學科內容 :( 表 16-1) 1. 卡介苗接種在防癆工作中之意義 2. 結核病的發生及流行情形 3. 結核菌素與卡介苗 卡介苗接種後併發症之處理 4. 結核菌素測驗與卡介苗接種技術 5. 結核菌素測驗與卡介苗接種技術示範 ( 利用教學影片 ) 6. 結核菌素測驗與卡介苗接種技術嬰兒模型練習 7. 卡介苗工作成果報表統計及衛生所 NIIS 系統介紹操作 ( 二 ) 接種技術實習 :( 表 16-2) 1. 指導人員 : 由經師資訓練並經認定合格之資深結核菌素測驗及卡介苗工作人員擔任 ( 各區合格師資名單由本局列名存檔備參, 必要時由本局辦理增訓 ) 2. 實習日數 : 結核菌素測驗及卡介苗疤痕鑑別分類 2 日, 結核菌素反應判讀 ( 驗針 ) 及卡介苗接種 2 日 3. 實習對象 : (1) 國小一年級學童 (2) 經確診為結核病個案之接觸者 ( 接觸者定義請參考第六章結核病接觸者檢查 ) (3) 新生兒 ( 可與醫院健兒門診或衛生所合作安排接種時間 )

345 十六章卡介苗預防接種345 第的結核菌素測驗及卡介苗接種實習工作熟練後才可安排新生兒卡介苗接種實習, 並使每一學員至少有 50 人次以上皮內注射技術之經驗, 結核菌素反應判讀陽性及陰性反應至少各 15 位以上之經驗, 並被認為可單獨擔任卡介苗接種工作時, 始為訓練完成 4. 結核菌素測驗反應判讀結果應製作比較表, 以了解學員結核菌素測驗反應判讀之能力 5. 訓練成績分 ABCD 四等級, 記錄在卡介苗訓練簽到名冊內 ( 表 16-3), 並將結核菌素測驗反應判讀記錄表 比較表製作電子檔留存供本局備查 ( 表 16-6 表 16-7) 6. 訓練成績列為 D 等者, 不得擔任卡介苗接種或結核菌素測驗工作 惟學科講授與技術實習間隔不得超過 2 個月 七 訓練後輔導接種技術訓練完成後縣市主辦人員應針對各衛生所及各醫療院所之工作人員, 尤其對實習經驗不足或接種技術不熟練之學員定期加強輔導 八 訓練結果追蹤 : 疾病管制局及各分局得隨時抽查輔導各縣市技術訓練授課及技術實習情形, 如認為指導師資指導有不合標準情形時, 得通知縣市主辦人員改善並給予協助 貳 工作人員複訓練一 訓練對象 : ( 一 ) 衛生所或公私立醫院結核菌素測驗及卡介苗接種工作人員, 曾受過接種技術初訓練合格者, 每年給予複訓練 ( 二 ) 縣市是項工作主辦人員應定期接受複訓, 尤以新進之主辦人員 ( 應先受過初訓練 ), 以增強其輔導各該縣市結核菌素測驗及卡介苗工作人員接種技術及推展工作能力 ( 三 ) 疾病管制局 ( 含各分局 ) 工作人員 二 辦理訓練機關 : 各衛生所及醫院工作人員 縣市是項主辦人員及疾病管制局各分局工作人員 : 由縣市衛生局主辦, 疾病管制局各分局協辦 三 訓練課程內容 : ( 一 ) 卡介苗工作新知與工作檢討

346 十六章卡介苗預防接種介苗接種資格 第346 ( 二 ) 結核菌素測驗及卡介苗接種技術 ( 三 ) 卡介苗工作季報表及完成率之統計 考核 ( 四 ) 結核菌素測驗 反應判讀及卡介苗接種技術實習, 每一梯次學員藉由相互皮內注射技術, 結核菌素反應判讀陽性及陰性反應至少各 10 位以上之經驗, 施針技術及判讀標準達一致性時, 始為訓練完成 縣市是項主辦人複訓練除以上各點外, 應另包含下列各點 : 1. 縣市是項工作主辦人員之職責及應辦事項 2. 卡介苗器材 疫苗之申請 保管 核銷及轉發 3. 縣市 鄉鎮卡介苗目標數 年終成果考核之統計 4. 有關卡介苗工作人員訓練縣市應辦事項 5. 轄區鄉鎮卡介苗工作之輔導 6. 結核菌素測驗反應之正常分佈 陽性率 7. 卡介苗資料之收集及觀察 培養分析鄉鎮卡介苗工作季報異常之能力 8. 結核菌素測驗及卡介苗接種後正常反應過程及可能發生之副作用處方法 四 複訓練學員簽到名冊與成績 ( 表 16-4), 應於訓練工作結束後, 留存電子檔供本局備查 參 結核菌素測驗及卡介苗接種技術評價 : 一 評價目的 : 為促使卡介苗接種及結核菌素測驗工作人員之技術正確性, 及結核菌素測驗結果判讀一致性, 以減少副作用? 生 二 評價對象 : 經初 複訓合格, 且目前於衛生所或公私立醫院執行結核菌素測驗及卡介苗接種之工作人員 原則上每 2 年辦理一次卡介苗接種及結核菌素測驗技術評價 ( 得與複訓練技術實習合併辦理 ) 三 評價機關 : 由疾病管制局主辦, 或委辦單位辦理 四 評價方法 : 1. 受試人員先以嬰兒人體模型進行卡介苗接種技術操作 2. 學員間相互執行結核菌素施測, 且於施測後 72 小時進行結核菌素反應判讀達 40 位以上之經驗, 與師資評價人員進行判讀結果對照, 並製作結核菌素測驗反應判讀結果比較表 3. 全程由師資評價人員統一評值及指導 五 如 3 年內皆未參加技術評價成績合格者, 取消其結核菌素測驗及卡

347 十六章卡介苗預防接種347 第肆 師資人員訓練一 訓練對象 ( 一 ) 疾病管制局及各分局 衛生局 慢性病防治院所 曾擔任結核菌素測驗或卡介苗接種工作 2 年以上之護理人員 ( 二 ) 各衛生所結核菌素測驗或卡介苗預防接種工作人員, 經推薦並考核技術優良且俱有教學才能及熱忱者 二 辦理訓練機關 : 由疾病管制局主辦 三 課程內容 :( 表 16-5) ( 一 ) 卡介苗預防接種政策 ( 二 ) 工作人員訓練及指導技術實習要點 ( 三 ) 卡介苗工作資料收集及統計分析 ( 四 ) 卡介苗工作年終考核 ( 五 ) 結核菌素測驗與卡介苗接種技術模型練習方法 ( 六 ) 結核菌素測驗 反應判讀與卡介苗接種技術實習

348 第十六章卡介苗預防接種348 附件 預防接種受害救濟審議事務及基金管理工作計畫 相關作業流程 將申請書 調查表及相關受害資料送審議 填具申請書並提出受害資料 要求補送不全資料 疑似預防接種受害個案 接種地衛生局 ( 所 ) 進行調查並填寫調查表 即時傳真申請書及調查表 財團法人藥害救濟基金會 準備 審議 預防接種受害救濟審議小組會議 行政院衛生署 ( 疾病管制局 ) 召開會議 彙整 提報 審定結果 核定結果 書面函知 符合救濟條件者 請求權人 接種地衛生局 填具領據資料 不符合救濟修件者 核轉領據資料 財團法人藥害救濟基金會 撥付救濟金 請求權人 結案 * 訴願仍依原流程進行

349 第十六章卡介苗預防接種349 表 16-1 縣 ( 市 ) 卡介苗工作人員初訓練課程表 日期 ( 星期 ) 地點時間項目指導人 上午 8:20-8:30 報到 8:40-9:30 卡介苗接種在防癆工作中之意義 9:40-10:30 結核病發生及結核病流行現況 10:40-11:30 結核菌素與卡介苗及接種後併發症之處理 下午 12:30-1:20 結核菌素測驗與卡介苗接種技術 1:30-2:20 衛生所 NIIS 系統有關卡介苗之統計方法 2:30-3:20 結核菌素測驗與卡介苗接種技術示範 3:30-4:20 結核菌素測驗與卡介苗接種技術模型練習 ( 一 ) 上午 9:00-12:00 結核菌素測驗實習 ( 二 ) 上午 9:00-12:00 結核菌素測驗實習 ( 四 ) 上午 9:00-12:00 卡介苗接種實習 卡介苗工作記錄與統計 ( 五 ) 上午 9:00-12:00 卡介苗接種實習 卡介苗工作記錄與統計

350 第十六章卡介苗預防接種350 表 16-2 縣 ( 市 ) 卡介苗工作人員初訓練實習日程表受訓人員組別測驗日期接種日期時間地點指導人服務機關姓名 註 : 每一組學員以三人為原則, 由指導人一人指導技術實習, 每日可同時排定二組

351 第十六章卡介苗預防接種351 表 16-3 縣 ( 市 ) 卡介苗工作人員初訓簽到名冊年月日 編號姓名性別出生年月職別服務機關畢業學校訓練日期成績 註 : 於訓練工作結束後應傳送一份至本局第三組備查 成績以 A 為優良,B 為可,C 為尚可,D 不能擔任是項工作

352 第十六章卡介苗預防接種352 表 16-4 縣 ( 市 ) 年度卡介苗工作人員複訓簽到名冊 編號姓名性別出生年月職別服務機關畢業學校初訓年月複訓日期成績 註 : 於訓練工作結束後應傳送一份至本局第三組備查 成績以 A 為優良,B 為可,C 為尚可,D 不能擔任是項工作

353 第十六章卡介苗預防接種353 表 16-5 衛生署疾病管制局卡介苗師資人員訓練課程表 日期時間地點項目指導人 08:00 12:00 卡介苗疤痕分類測量與結核菌素測驗 13:00 16:00 疫苗研製中心 參觀卡介苗疫苗製造 儲存 運送 09:00 09:50 結核病的發生及流行趨勢 10:00 11:50 卡介苗工作人員訓練及指導技術實習要點 12:00 13:00 午餐及休息 13:00 13:50 卡介苗預防接種政策 14:00 14:50 卡介苗工作資料收集及統計分析 15:00 15:50 卡介苗工作年終考核 08:00 12:00 結核菌素測驗反應判讀及卡介苗接種 13:00 15:00 綜合討論

354 第十六章卡介苗預防接種354 表 16-6 結核菌素測驗反應紀錄表結核菌素測驗日期 : 驗針日期 : 單位名稱 : 序號 班級座號 反應甲 反應乙 序號 班級座號 反應甲 反應乙 序號 班級座號 反應甲 反應乙 序號 班級座號 反應甲 反應乙 機關名稱 : 指導人 : 學員 :

355 第十六章卡介苗預防接種355 表 16-7 m m tot 結核菌素判讀結果對照表 tot 姓名 : 服務機關 : 日期 : 備註 :1. 中間斜線為標準線 2. 右邊合計為有經驗護士所作的判讀 3. 下面合計為學員所作的判讀

356 第十六章 卡介苗預防接種 表16-8 卡介苗接種及結核菌素測驗技術評價評量標準表-1 第一階段評價日期: 梯次: 編號: 服務單位: BCG 模型施注 50 分 模型測驗 ( 相互注射 PPD ) 評分細項 配分 固定個案姿勢 5 持針方法 5 施打部位 5 施打深淺 5 無菌及消毒動作 5 固定手臂姿勢 5 持針方法 5 施打部位 5 施打深淺 5 形成隆起大小 5 合計 50 及格分數為 60 分(施針+判讀) 356 姓名: 身份證字號: 得分 考評者:

357 十六章卡介苗預防接種357 卡介苗接種及結核菌素測驗技術評價評量標準表 -2 第二階段評價日期 : 結核菌素測驗日期 : 梯次 : 編號 : 服務單位 : 姓名 : 身份證字號 : 結核菌素測驗反應紀錄表 編號 姓名 反應 ( 受試 ) 反應 ( 評價 ) 一致性 編號 姓名 反應 ( 受試 ) 反應 ( 評價 ) 一致性 TST 判讀 50 分評分標準 得分 相差 0~1mm 者, 得 1 分 相差 2mm 者, 得 0.5 分 相差 3mm~5mm 者, 倒扣 1 分 與評值人員對相差 6mm( 含 ) 以上者, 倒扣 2 分照後 記錄方式 (5 分 ) 差異 2mm( 含 ) 以上標準化處理 (5 分 ) 合計

358 國家圖書館出版品預行編目資料 結核病防治工作手冊 = TB control manual / 行政院衛生署疾病管制局編. -- 第二版.-- 臺北市 : 衛生署疾管局, 面 ; 公分.--( 防疫學苑系列 ;020) ISBN ( 精裝 ) 1. 結核病 2. 結核病防治 3. 手冊 防疫學苑系列 020 結核病防治工作手冊 TB Control Manual 編者 : 行政院衛生署疾病管制局出版機關 : 行政院衛生署疾病管制局地址 :110 台北市中正區林森南路 6 號電話 :(02) 網址 : 印製廠 : 承印實業股份有限公司地址 :220 台北縣板橋市中山路 2 段 465 巷 81 號 2 樓電話 :(02) 出版年月 : 年 1 2 月版次 : 第二版本書同時登載於疾病管制局全球資訊網站, 網址 : 定價 : 新台幣 285 元 展售處台北 台中 高雄 屏東 國家書店松江門市 地址 :104 台北市松江路 209 號 1 樓 電話 :(02) 誠品信義旗艦店 地址 : 台北市信義區松高路 11 號 電話 :(02) 三 民 書 局 地址 : 台北市重慶南路一段 61 號 電話 :(02) 五南文化台中總店 地址 :400 台中市中山路 2 號 電話 :(04) 沙鹿店 地址 :433 台中縣沙鹿鎮中正街 77 號 電話 :(04) 逢甲店 地址 :407 台中市逢甲路 218 號 電話 :(04) 嶺東書坊 地址 :408 台中市南屯區嶺東路 1 號 電話 :(04) 五南文化高雄一店 地址 :800 高雄市中山一路 290 號 電話 :(07) 復興店 地址 :800 高雄市復興一路 42 號 電話 :(07) 五南文化屏東店地址 :900 屏東市民族路 104 號 2F 電話 :(08) 網路書店 國家網路書店五南文化廣場網路書店誠品網路書店博客來網路書店 網址 : 網址 : 網址 : 網址 : GPN: ISBN: ( 精裝 ) 請尊重智慧財產權, 欲利用內容者, 須徵求本局同意或書面授權