壹 前言 一 研究動機 小時候常常聽聞許多人因為肺結核 (tuberculosis,tb) 而逝世, 因而認為它是一種類似癌症且難以治療的可怕疾病 然而我在國中時期, 一位體育教練因罹患肺結核, 疏於發現與治療而傳染給許多學生, 包括我的許多同學, 因而引起一陣恐慌 聽說患病者還要吃好幾個月的藥才能

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1 投稿類別 : 生物類 篇名 : 信口開 核 淺談肺結核 作者 : 蘇愉茜 彰化女中 三年十四班 指導老師 : 劉國強老師

2 壹 前言 一 研究動機 小時候常常聽聞許多人因為肺結核 (tuberculosis,tb) 而逝世, 因而認為它是一種類似癌症且難以治療的可怕疾病 然而我在國中時期, 一位體育教練因罹患肺結核, 疏於發現與治療而傳染給許多學生, 包括我的許多同學, 因而引起一陣恐慌 聽說患病者還要吃好幾個月的藥才能治好, 也因為這件風波, 加上高中生物課程介紹了關於免疫系統的機制, 使我開始對肺結核產生好奇, 決定研究有關這方面的疾病, 希望能有更進一步的認識 二 研究目的 ( 一 ) 了解肺結核的定義 ( 二 ) 結核病之症狀與檢測方法 ( 三 ) 結核病之治療方法 ( 四 ) 結核病之傳染途徑與預防方法 三 研究方法 ( 一 ) 網路的資料蒐集 ( 二 ) 閱讀相關書籍及文章 ( 三 ) 彙整資料後與老師討論 ( 四 ) 得出結論 貳 正文 一 肺結核的定義 ( 一 ) 疾病概述 結核病是一種日常生活中偶見的慢性傳染病, 衛生福利部公告為法定傳染病 肺結核是結核桿菌 (mycobacterium tuberculosis) 感染肺部所造成的 初感染時, 約 95% 的人會因自身免疫系統運作, 巨噬細胞 (macrophages) 吞噬病原體而未發病 當結核菌透過呼吸系統進入人體後, 首先會到達肺葉的肺泡之間, 這時人體的巨噬細胞會率先迎敵, 吞噬結核菌, 遏止它們之後在肺葉中繁殖生存 然而有 5~10% 的潛伏感染者會發展成活動性結核 (active tuberculosis), 即開始可傳染, 而未發病者仍有終身發展成活動性結核的潛在危險 結核病可能發生在身體中的任何一個器官及組織, 根據統計, 其中約 75% 的活動性結核為肺結核, 若疏於治療, 肺部將會被破壞而傷痕累累, 疤痕組織擴大並鈣化形成空洞 ( 圖一 ) 至於其他較 1

3 常見的為淋巴結核 (lymphatic tuberculosis) 骨結核(bone tuberculosis) 以及結核性腦膜炎 (tubercolous meningitis), 但發生率遠比肺結核低, 我認為是因為結核病主要經由呼吸道感染, 而肺外結核是由肺部透過血液 淋巴散播出去, 所以在肺部發生的結核比率較其他部位高 ( 註一 ) 圖一 因結核菌侵蝕的肺部空洞,( 圖片來源 : ) ( 二 ) 病原體介紹 結核菌, 是一種細長 略帶彎曲呈桿狀的細菌 ( 圖二 ), 長約 1~10μm, 寬約 0.2~0.6 μm 不易經由苯胺類染劑(aniline) 染色, 故又稱抗酸菌 (acid-fast bacilli) 結核菌的分裂繁殖速度非常慢, 沒有鞭毛 也不會移動, 是一種好氧性 (aerobic) 細菌 有的細菌侵入宿主細胞後, 會產生毒素使細胞死亡 造成損害, 其中毒素可分為外毒素與內毒素, 外毒素由細菌本身分泌而內毒素為細菌死亡後發出, 分別會產生不同程度的傷害 然而, 目前仍沒有研究指出結核菌會製造內毒素 (endotoxin) 或外毒素 (exotoxin), 所以遭感染後, 不會立刻產生症狀 ( 註二 )( 註三 ) 圖二 結核菌,( 圖片來源 : 2

4 二 肺結核之症狀與檢驗方法 ( 一 ) 症狀 肺結核的臨床表現千變萬化, 初發病的時候常常沒有明顯或特異性的症狀, 且症狀過程十分緩慢, 常見症狀有咳嗽 胸痛 體重減輕 食慾不振 疲倦 發燒 咳血等 不過這些症狀在其他慢性胸腔疾病也會出現, 所以只能作為診斷的參考 故必須綜合臨床表現, 加上放射線學之變化, 如 X 光檢查, 再檢驗加以證實才能算完整, 這部分將在後面說明 ( 註四 註五 註六 ) ( 二 ) 檢驗方法 : 一般患者經由下列方法可確認為受感染者, 包含皮膚結核菌素試驗 (tuberculin test,tt) 細菌學檢查 (bacteriology test) 及胸部 X 光檢查 1. 皮膚結核菌素試驗 結核菌素是來自結核菌的蛋白質 ( 圖三 ) 結核菌素測驗就是以定量結核菌素注入動物或人 體內, 查看有沒有特異的過敏反應 下列為測試原理與方法 (1) 結核菌素之測試原理 : 抗原, 即結核菌本身或者疫苗, 進入人體並與輔助 T 細胞進行專一性結合, 刺激 B 細胞分化為漿細胞與記憶性 B 細胞, 漿細胞將產生大量抗體, 而抗體與病原體的抗原結合後將使其失去感染能力並更容易被巨噬細胞吞噬 若個體再次接觸相同病原時, 記憶性 B 細胞便能快速被活化並引起發體液免疫反應, 活化巨噬細胞, 巨噬細胞會釋出發炎介質以擴大發炎反應 注射結核菌素之後, 由於本身為第二度感染, 將引發 B 細胞產生大量的抗體, 並產生紅腫熱痛等發炎反應 (2) 檢查過敏反應 : 於注射部位形成硬結甚至引發水泡以及壞死 右手食指輕觸反應硬結的邊緣, 用尺測量橫徑, 即與前臂長徑的垂直方向長度 ( 圖四 ), 未接種卡介苗者的反應 10 mm 者表示陽性,<10 mm 者為陰性 ; 已經接種卡介苗者的反應 18 mm 者表示陽性,<18 mm 者為陰性 ( 註七 ) 圖三 結核菌素分子結構圖,( 圖片來源 : ) 3

5 圖四 過敏反應檢查,( 圖片來源 : ) 人體第一次受到結核菌侵入後, 無論自然或人工感染, 即疫苗接種, 大部分在 4~8 週後, 反應會由陰性轉為陽性 如果檢驗後顯示是陽性, 表示目前或曾經受到結核菌感染, 但免疫機能不全, 譬如愛滋病患者, 或受損以及受到某些病毒感染的人, 如麻疹 腮腺炎和水痘疫苗, 會暫時抑制結核菌素的活性 因此建議在接種其他活性減毒疫苗前施打或者同時間施打, 否則就要間隔 4-6 週後再施打 2. 細菌學檢查 檢查通常採用塗片抗酸菌染色和結核菌培養二種方式 痰塗片能夠偵測痰中細菌數量較龐大的病人 ; 至於量小的病患, 也就是痰塗片陰性的人, 可以藉痰培養來發現細菌 ( 圖五 ) 取痰方式最好在早晨未刷牙及進食前收集, 深呼吸之後從腹部用力咳出 必須排除唾液或喉頭 鼻腔處的分泌物 研究顯示, 培養都是陽性者, 其塗片陽性的傳染性是塗片陰性的人的 2 倍以上 ; 而塗片都是陰性的人, 培養陽性的傳染性只有比培養陰性的人增加一點點並且不具統計學意義 痰塗片陽性的患者, 傳染性最高, 也是相對需要較優先被治療的對象 ( 註三 註八 ) 圖五 痰培養,( 圖片來源 : ) 4

6 3. 胸部 X 光檢查 痰液裡若沒有找到結核菌時, 也可以經由胸部 X 光檢查, 並合併觀察臨床症狀表現, 可 作為臨床診斷的依據 一般感染結核病患者, 在發病時, 肺部會因結核菌侵蝕而出現黑色空 洞 ( 圖一 )( 註三 註九 ) 4. 自我檢測 七分篩檢法是世界衛生組織公佈的結核病簡易篩檢方法 ( 圖六 ) 日常生活中, 我們也可以透過一些小細節, 自我檢驗以下症狀 若有出現敘述症狀, 累計達五分以上者應盡快就醫檢查 (1) 胸痛 1 分 (2) 沒有食慾 1 分 (3) 體重減輕 1 分 (4) 咳嗽二周以上 2 分 (5) 咳嗽有痰 2 分 三 治療方法 圖六 結核病自我檢測方法,( 圖片來源 : ) 目前肺結核藥物的治療方法以第一線藥物為主, 包含 Rifampin Isoniazid Pyrazinamide 與 Ethambuto 等 但若使用後產生抗藥性 副作用或治療無效時, 醫師便會考慮用第二線藥物 但第二線藥物通常副作用較大, 例如損害神經 產生幻覺等等, 毒性也較高 用法也較不方便, 故我們以探討第一線藥物為主 ( 註九 ) 一般第一線藥物至少需要 6~9 個月的療程, 需按規定服藥及定期檢查 治療過程中原則上會使用至少 3 種的有效結核藥物合併服用, 以 5

7 降低抗藥性產生的機會 ( 一 ) 單方藥物 : 該藥物內只含有一種有效成份. 在前 2 個月加強階段 (intensive phase) 通常採 INH + RIF + PZA + EMB 合併治療, 後 4 個月持 續階段 (continuous phase) 則是以 INH + RIF+ EMB 治療 1. INH : 亦稱為伊娜, 含有 Isoniazid 成分 (1) 作用 : 殺菌, 撲滅空洞中數量較多 生長旺盛的細菌族群 (2) 可能的副作用 : 周邊神經炎 肝炎 過敏反應如皮膚癢等 2.RIF150 : 亦稱為立復黴素, 含有 Rifampin 成分 (1) 作用 : 殺菌, 原理同 INH (2) 可能副作用 : 橘色尿 藥物性肝炎, 例如嘔吐 疲倦, 發燒 紫斑症 白血球或血小板減少等 3.PZA : 含有 Pyrazinamide 成分 (1) 作用 : 滅菌, 清除巨嗜細胞 少數的乾酪病灶以及生長緩慢的細菌 (2) 可能的副作用 : 血中的尿酸增加導致關節疼痛 肝毒性引發嘔吐 疲倦等 4. EMB : 亦稱為孟表多, 含有 Ethambuto 成分 (1) 作用 : 抑菌, 抑制結核菌蛋白質的合成並破壞細菌的代謝 (2) 可能的副作用 : 視神經炎導致視力模糊 過敏性皮膚紅斑等 ( 二 ) 複方藥物 : 藥物內含有兩種或兩種以上的有效成份. 複方組合是為了避免患者選擇性服藥, 或是只服用單一抗結核藥物結果產生抗藥性結核 菌的機會 另一方面也讓病人方便記憶服藥, 提升規則服藥意願 前 2 個月加強階段常採用 Rifater 與 EMB, 後四個月持續階段則使用 Rifinah 與 EMB 1. Rifater 衛肺特 : 其成分包含 RIF 與 PZA 2. Rifinah 樂肺寧 : 其成分包含 INH 與 RMP ( 註十一 十二 ) ( 三 ) 都治計畫 (directly observed treatment short-course, DOTS) 肺結核治療需長達 6 個月以上的時間, 是一項長期抗戰 病人得孤單地天天服藥, 面對疾病治療引來的不適, 和許多可能發生的副作用, 需要非常大的耐心及毅力 病患常常有許多因素而無法長期規則性服藥, 不但無法順利治癒, 也可能繼續傳染給下一個人, 甚至產生抗藥性細菌, 引發更嚴重的問題 於是世界衛生組織強力宣導每位結核病患者均應實施 都治計畫, 藉著經過訓練的觀察員 ( 非家屬 ) 執行 送藥到手 服藥入口 吞下再走 的動作, 6

8 每個星期至少執行 5 天 ( 含 ) 以上, 確保每位病人規則的服下每一顆藥, 能夠有效降低個案 失落率, 提高防治效果, 並減少抗藥性結核病人的產生 ( 註十三 ) 四 肺結核之潛伏期與傳染期 ( 一 ) 潛伏期 (incubation period) 受到結核菌感染後, 並不會立即產生症狀, 一生中大概 5-10% 的機會發病, 一年之內的發病率最高, 不過隨著時間的推進, 發病機率會逐步遞減 結核菌長期潛存在體內伺機發病 (endogenous reactivation), 此時期的感染者不具有傳染力, 僅需服用 1 種藥物, 體內潛藏的結核菌就可以被殲滅, 而且保護力甚至高達 97% 加上感染者痊癒後再度被感染的機率非常低, 副作用的情形也比較少, 所以結核病的治療關鍵就在潛伏期的預防性治療 ( 註十四 ) ( 二 ) 可傳染期 (period of communicability) 理論上, 痰裡面含有活的結核桿菌就屬於可傳染期, 而傳染力的大小取決於排出細菌的 多寡 毒性 環境 有無曝曬在紫外線下, 和病患在說話 咳嗽時造成飛沫機會的大小等因 素 不過經有效的抗結核藥物治療後, 一般 2 週之內就可以大大的降低傳染力 ( 註十五 ) 五 傳染途徑及預防方法 肺結核的主要傳染途徑是飛沫以及空氣傳染 因為帶菌患者常在吐痰 咳嗽或講話時, 產生帶著結核桿菌的飛沫, 一旦不慎被人吸入就有可能發生感染 結核病一般不會經衣服或食器傳染, 但會黏在空氣裡小塵埃中的飛沫 即便乾燥後, 飛沫殘核仍可能會感染, 所以即使離感染源很遠, 仍有可能被感染, 就是所謂的空氣感染 因此與病患接觸時間長短 是否良好的通風環境, 將會是被傳染的機會的重要因素 ( 註十三 ) ( 一 ) 感受性及抵抗力 (susceptibility and resistance) 一般結核菌進入體內後經過大約 6~8 週的繁殖後, 其抗原就足以激發宿主產生細胞型免疫反應 (host cellular mediated immunity) 經過免疫後, 初發病灶 (primary foci) 通常會自然好轉, 不立即發病, 可是此時病菌並沒有完全清除, 仍會有少數潛伏在體內伺機發病 假如細胞型免疫功能不全, 結核菌就可能會以初發病灶為根據地發病, 就是所謂的初發性結核病 (progressive primary TB); 一般兒童型的肺結核 結核性腦膜炎 以及粟粒性肺結核多屬於這類的結核病 ( 註十三 ) 7

9 ( 二 ) 易罹患結核之高危險群 1. 免疫力缺乏者, 例如 : 幼童 老年人 營養不良者 2. 糖尿病患者, 因為糖尿病會降低免疫力, 加上長期高血糖將會減弱免疫細胞殺菌的能力 高血糖環境有利於細菌的生長繁殖 3. 塵肺症患者, 因為肺部抵抗力減弱 4. 免疫機能不健全者 : 如長期服用類固醇等免疫抑制劑者, 因為其免疫能力被削減, 導致感染後容易發病 末期腎臟病患等 5. 山地鄉住民, 因為醫療設備較不足 6. 慢性呼吸道疾病患者, 由於病程長, 肺部凈化功能減弱, 結核菌侵入後不易排除 ( 註八 ) ( 三 ) 預防方法 一般有 4 項方法提供參考 ( 註十三 ) 1. 卡介苗接種 (1) 原理 : 卡介苗是由牛的一種分枝桿菌製作的活性疫苗, 經由減毒過後注入人體, 可對結核病產生抵抗力, 一般對初次感染的預防效果約為 85%, 主要可以避免結核性腦膜炎等嚴重的併發症 (2) 接種時辰 : 出生滿 24 小時的新生兒須接種一劑, 小學一年級需再經檢查, 若無疤 疤痕過小 以及結核菌素檢驗為陰性者, 需再接種一劑 (3) 接種禁忌 : 結核菌素測驗為陽性反應者 免疫力下降者, 例如孕婦 早產兒 高燒病患等不宜接種 (4) 接種後的可能反應 : 接種後 7~14 天後會形成小紅結節,4~6 週後開始潰爛, 此時不必刻意包紮亦不可擠壓, 只需保持清潔, 大約 2~3 月後會自然癒合, 並形成微紅的疤 2. 認識疾病的傳染方式以及可能的症狀, 便於早期就醫 診斷與治療 3. 改善居住的環境 避免過度擁擠, 減少疾病傳染的機會 4. 密切與結核患者接觸的人, 應接受檢查, 才能發現未診斷的感染源以及潛伏 感染者, 實行預防性投藥和潛伏結核感染治療 參 結論 1. 肺結核是透過飛沫及空氣傳染而感染結核菌引發的疾病 2. 肺結核之臨床症狀千變萬化, 而我們可以透過皮膚結核菌素試驗 細菌學檢查 胸部 X 光 8

10 檢查等方式去檢驗 3. 肺結核的藥物有 INH RIF PZA EMB 等, 長久服用後幾乎皆可治癒, 但若疏於治療, 將會產生抗藥性並加重治療難度 大幅提高致死率 4. 注射卡介苗疫苗可降低得病率, 但要在 1 歲之內完成, 否則功效將大幅降低 經由這次的研究, 解開了我多年的疑惑, 也讓我進一步了解有關結核的真實樣貌, 在時間一步步的推演中, 科技以驚人的速度發展, 如今的醫藥技術不但可以預防結核病, 即使被傳染, 還有溫暖熱心的人士陪伴自己走過罹病的那段時光 希望未來在眾多醫療資源的投入下, 可以研究出更快的治療方法, 並且減少藥效的副作用, 使人們不再對這樣的疾病產生恐慌與害怕 肆 引註資料 註一 : 全民健康基金會 2015/10/17, 註二 : 趙大衛 (2016) 高三生物課本 台南市: 翰林出版 註三 : 國立陽明大學衛教資訊 2015/10/17, 註四 : 馬偕院訊 2015/10/17, 註五 : 呂素梅 ( 主編 )(1995) 感染性疾病 台北市: 光復 註六 : 關根今生. 牛山允 (2002) 家庭醫學百科 台北縣: 三悅 註七 : CFH 健康知識網 2015/10/17, 註八 : 郭壽雄 (2004) 胸腔內科自我診斷 台北市: 華城圖書 註九 : 郭壽雄 ( 口述 ) 鄭淑華( 執筆 )(2003) 良師益友談醫療保健: 呼吸系統科郭壽雄 台北市 : 台灣商務 註十 : 臺大醫院健康電子報 2015/10/17, 註十一 : 衛生福利部胸腔病院 2015/10/17, 註十二 : 大林慈濟醫院 2016/3/6, 註十三 : 衛生福利部疾病管制署 2015/10/17, 註十四 : 我的 E 政府 2015/10/17, 註十五 : 漢銘醫院 2015/10/17, 9

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