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1 中国 2 型糖尿病防治指南 中华医学会糖尿病学分会 北京大学医学出版社

2 中国 2 型糖尿病防治指南 ZHONGGUO ER XING TANGNIAOBING FANGZHI ZHINAN 图书在版编目 (CIP) 数据 中国 2 型糖尿病防治指南 /2010 年版 / 中华医学会糖尿病学分会主编. - 北京 : 北京大学医学出版社, ISBN Ⅰ. 1 中 Ⅱ. 1 中 Ⅲ. 1 糖尿病 - 防治 - 指南 Ⅳ. 1R 中国版本图书馆 CIP 数据核字 (2011) 第 号 中国 2 型糖尿病防治指南 主 编 : 中华医学会糖尿病学分会 出版发行 : 北京大学医学出版社 ( 电话 : ) 地 址 :(100191) 北京市海淀区学院路 38 号北京大学医学部院内 网 址 : E-mall: bookcale@bjmu.cbu.cn 印 刷 : 中国人民大学出版社印刷厂 经 销 : 新华书店 责任编辑 : 李小云 责任校对 : 何力 责任印制 : 张京生 开 本 :889 毫米 1194 毫米 1/16 印张 :6.5 字数 :145 千字 版 次 :2011 年 9 月第 1 版第 1 次印刷 书 号 :ISBN 定 价 :38.00 元 版权所有, 侵权必究

3 中国 2 型糖尿病防治指南 中国 2 型糖尿病防治指南制订委员会 名誉主任委员 : 杨文英 主任委员 : 纪立农 副主任委员 : 陆菊明翁建平贾伟平周智广邹大进 委员 ( 以姓氏拼音为序 ) 陈丽陈伟葛家璞郭晓蕙胡仁明姬秋和纪立农贾伟平李启富刘静柳洁陆菊明冉兴无单忠艳孙子林田浩明翁建平萧建中许樟荣杨慧霞杨立勇杨文英杨玉芝于德民赵志刚周智广朱大龙邹大进 中国 2 型糖尿病防治指南学术委员会 ( 以姓氏拼音为序 ) 蔡德鸿陈家伦陈家伟陈丽陈莉明陈名道陈伟程桦迟家敏冯波傅祖植高妍高勇义葛焕琦葛家璞巩纯秀谷卫郭立新郭晓蕙洪天配胡仁明姬秋和纪立农贾伟平孔灵芝匡洪宇李彩萍李光伟李红 ( 昆明 ) 李红 ( 浙江 ) 李江源李启富李小英李秀钧李延兵廖二元林丽香刘国良刘建英刘静刘伟柳洁陆菊明罗国春吕肖锋母义明倪桂臣宁光宁英远潘长玉钱荣立冉兴无单忠艳时立新石勇铨宋光耀苏本利孙侃孙子林滕卫平田成功田浩明王长江王家驰王立翁建平夏宁向红丁项坤三萧建中肖新华徐焱成徐勇许曼音许樟荣阎胜利杨国庆杨慧霞杨静杨丽辉杨立勇杨明功杨叔禹杨涛杨文英杨玉芝姚孝礼于德民余学锋袁莉曾龙驿曾正陪张惠莉张家庆张巾超张如意赵家军赵志刚周智广朱大龙邹大进

4 中国 2 型糖尿病防治指南 致谢 : 通化东宝药业股份有限公司拜耳医药保健有限公司广州中一药业有限公司默沙东中国赛诺菲安万特 ( 中国 ) 投资有限公司中美上海施贵宝制药有限公司

5 中国 2 型糖尿病防治指南 当今世界 随着经济的高速发展和工业化进程的加速,人类健康面临非传染性疾病 序 的威胁正日益增加 糖尿病患病率和糖尿病患者数量急剧上升 糖尿病及其并发症给 人类健康和社会发展带来了严重的负担 根据国际糖尿病联盟 International Diabetes Federation IDF 统计 在2000年全球有糖尿病患者1.51亿 而目前糖尿病患者已达2.85 亿 按目前的增长速度 估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病 值得注意的是 糖尿 病已不仅仅是发达国家的 富贵病 包括中国在内的发展中国家也已成为糖尿病的重 灾区 由于中国是世界上人口最多的国家 其庞大的人口基数使中国背负着极大的糖尿 病负担 糖尿病患者人数占全球糖尿病患者总数的1/3 2008年中华医学会糖尿病学分会 CDS 组织的糖尿病流行病学调查结果显示 在20岁以上的人群中 年龄标化的糖尿病 患病率为9.7% 而糖尿病前期的比例更高达15.5% 相当于每4个成年人中就有1个高血糖 状态者 更为严重的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗 糖 尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大 给家庭以及患者个人带来了沉 重的经济负担 2010年全世界11.6%的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上 世界卫生组织 估计2005年至2015年中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元 而 糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法 这就意味着患者需要终身接受 治疗 但遗憾的是 即使是在发达国家 也有约2/3的患者得不到有效管理 在发展中国 家 糖尿病控制状况更不容乐观 据我国2003年 2004年 2006年大中城市门诊的调查表 明 仅有1/4的糖尿病患者糖化血红蛋白 HbA1c 达标 <6.5% 为遏制糖尿病病魔肆虐 20年前CDS应运而生 与世界各国的同仁一道为防治糖尿病 而孜孜不倦地努力 自诞生之日起 CDS秉承 通过教育 研究和医疗来预防 治疗和根 除糖尿病 的使命 培养了大批专科医师 营养师 成功地组织了一系列重大活动 包括 糖尿病宣传教育 流行病学调查 预防 治疗和科研等大量工作 为进一步规范和统一全国糖尿病防治工作 使全国各级医务工作者对糖尿病防治管理 有法可依 有据可循 CDS在2003年开始编写 中国2型糖尿病防治指南 并于2007年予以 更新 指南作为疾病预防和治疗的规范 是我国指导糖尿病防治的纲领性文件 指南汇集 了大量循证医学研究的结果 体现了基于循证医学开展临床实践的精神 其编写不但体现 了全球最新的糖尿病研究和实践的进展 而且结合了我国的具体情况 符合本国的国情和 疾病变迁特征 我国的循证医学起步较晚 但近年来发展较快 经过数年的潜心努力 已 发表了许多为世界同行认可并借鉴的重要研究论文 并为编写适应我国国情的指南提供了 第一手资料 有鉴于此 CDS再一次组织全国专家修订了 中国2型糖尿病防治指南 以 适应当今日新月异的糖尿病防治进展水平 控制糖尿病 刻不容缓 我衷心地希望 每一位从事糖尿病防治的医师 宣传教育工 作者和相关医务人员都能时刻牢记使命 不断掌握新的糖尿病防治知识并遵循指南进行糖 尿病临床实践 共同努力遏制我国糖尿病及其并发症的增长趋势 为糖尿病患者和民众的 健康送去福祉 为世界糖尿病防治事业贡献力量 杨文英 2010年11月14日

6 中国 2 型糖尿病防治指南

7 中国 2 型糖尿病防治指南 中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 ) 编写说明 中国 2 型糖尿病防治指南 于 2003 年发表,2007 年进行了第一次修订 近 3 年来国内外 2 型糖尿病的临床和基础研究取得了很大进展, 有成功的经验, 也有失败的教训, 有的研究甚至推翻了原有的认识和观念 不管是成功还是失败, 都对 2 型糖尿病的诊断和治疗产生了巨大影响, 对我国糖尿病的防治也有同样的作用 因此很有必要对我国 2 型糖尿病防治指南进行修订 同时考虑到我国糖尿病防治工作的具体情况, 糖尿病学分会拟订了今后中国 2 型糖尿病防治指南修订的原则 : 根据国内外最新研究进展不定期修订指南, 一般每 2~3 年修订一次, 逐步过渡到每年一次, 并在 中华糖尿病杂志 上发表或发行单行本, 同时在中华医学会糖尿病学分会 (CDS) 网站上公布 为了使读者更好地了解这次修改的主要内容和依据, 特作如下说明 一 中国糖尿病的患病率 2007 年至 2008 年, 在 CDS 组织下, 在全国 14 个省市进行了糖尿病的流行病学调查 通过加权分析, 在考虑性别 年龄 城乡分布和地区差别的因素后, 估计我国 20 岁以上的成年人糖尿病患病率为 9.7%, 成人糖尿病患者总数达 9240 万 我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家 二 中国糖尿病的诊断标准本指南仍采用世界卫生组织 (WHO)1999 年的标准 近几年对 HbA1c 用于糖尿病诊断指标的研究很多, 并得到了广泛的关注 HbA1c 作为反映平均血糖和评价血糖控制的金标准已经被广泛应用 流行病学和循证医学研究证明 HbA1c 能稳定和可靠地反映患者的预后 2010 年美国糖尿病学会 (ADA) 已经把 HbA1c 6.5% 作为糖尿病的首要诊断标准, 最近 WHO 也建议在条件成熟的地方采用 HbA1c 作为诊断糖尿病的工具, 并建议 HbA1c>6.5% 作为诊断糖尿病的切点 然而由于我国 HbA1c 诊断糖尿病切点的相关资料相对不足, 尤其是我国 HbA1c 测定的标准化程度不够, 这包括测定仪器和测定方法的质量控制存在着明显的地区差异 因此, 在我国应用 HbA1c 诊断糖尿病为时尚早, 可能会导致糖尿病诊断上的混乱 三 关于糖尿病的血糖的控制目标 HbA1c 是血糖控制的金标准, 这次把 HbA1c 的控制标准定为 <7%, 其主要根据是 :(1) 与国际上主要的糖尿病指南保持一致 (2) 多个大型循证医学研究 ( 如 UKPDS,DCCT,Kumamoto 等 ) 证明,HbA1c 降至 7% 时糖尿病的微血管并发症已明显降低,HbA1c 进一步降低虽然可能对微血管病变有益处, 但低血糖的风险增加 (3) 新近完成的多个临床试验观察到在糖尿病病程较长 携带大血管病变危险因子较多或已经发生大血管病变的 2 型糖尿病患者中, 更强化的血糖控制 (HbA1c<7%) 不但不能减少大血管病变和死亡发生的风险, 还可能与死亡发生的风险增加相关 但同时也强调糖尿病治疗需要个体化, 指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段, 胰岛功能相对较好, 无严重并发症, 使用无明显导致低血糖药物, 以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常, 即 HbA1c<6% 四 心血管危险因素的管理和综合治疗心血管疾病是 2 型糖尿病的主要致残和致死原因 大量的循证医学证据显示包括生活方式干预 降血糖 降血压 调脂和抗血小板等综合治疗 ( 标准治疗 ) 是显著减少糖尿病大 小血管并发症和死亡发生风险的最有效措施 本指南更加强调了综合治疗的重要性并为临床应用标准治疗措施提供了筛查和临床治疗决策的路线图 五 关于特殊人群的血糖控制

8 中国 2 型糖尿病防治指南 修改的主要内容是对危重患者的血糖控制 新英格兰杂志发表的NICE-SUGAR研究是迄今为止最大规 模 人群广泛的前瞻性临床试验 该研究发现对危重患者血糖的更严格控制与常规降糖组相比 增加了重症患 者死亡风险 故目前国际上建议危重患者的血糖控制要求为 mmol/L 六 降低血糖药物的选择和治疗流程图 指南中对国内已经上市的各类降血糖药物都进行了总体描述 并在附录中全部列入 药物有效性 安全性 和卫生经济学因素仍然是选择治疗药物的重要因素 对上市时间长 经过大型临床试验和其他循证医学证明有 良好疗效及安全性的药物放在优先选用的位置上 噻唑烷二酮类 TZDs 药物虽然具有良好的降糖作用 但 是近年来观察到了有明确的副作用 如水肿 诱发或加重心力衰竭 骨折等 因此 对于新上市的药物一定要 加强安全性的观察 以保证糖尿病患者的最大利益 关于糖尿病治疗流程图 近年来我国2型糖尿病患病率明显增高 且肥胖或超重者比例增加 一些研究证明 二甲双胍对体重正常者也有良好的疗效 因此 在生活方式干预的基础上首选二甲双胍 如不能达标再采取进 一步的措施 同时也考虑到部分患者服药后发生消瘦 有胃肠道反应等因素 不适合用二甲双胍 可以选择其 他药物 七 胰岛素起始治疗的选择 当口服降糖药物不能有效地控制血糖时需加用胰岛素治疗 对于选用何种胰岛素制剂 近几年进行了大量 的研究 主要是选择基础胰岛素还是预混胰岛素 选择基础胰岛素的优点是简单易行 患者依从性好 对空腹 血糖控制较好 低血糖相对较少 预混胰岛素 包括预混胰岛素类似物 可选择每天1次 2次注射的方案 每 天1次的方案也是比较方便的起始治疗选择 每天2次注射疗效较1次注射为好 但低血糖发生率相对较高 强 化治疗 每天3 4次胰岛素注射或胰岛素泵 仍是最后的选择 因此 正确分析患者的特点和熟悉各种胰岛素 的特性是实施胰岛素治疗所必需的 八 手术治疗糖尿病 对肥胖伴2型糖尿病患者手术治疗具有良好的疗效 短期疗效甚至超过了各种药物 目前 对肥胖伴2型糖 尿病的手术治疗已经被IDF和ADA承认为治疗糖尿病的手段之一 我国也已开展这方面的治疗并在糖尿病界和 外科界形成了共识 增加这一章节的主要目的是规范手术的适应证和手术前后对患者的管理 权衡利弊 避免 手术扩大化和减少手术长 短期并发症发生的风险 九 抗血小板治疗 主要修改的内容是在一级预防方面 对于10年心血管风险>10%的糖尿病患者 常规小剂量应用阿司匹 林 对于10年心血管风险为5% 10%的患者 考虑应用小剂量阿司匹林 对于10年心血管风险为<5%的患者 不用小剂量阿司匹林 十 下肢血管病变 提出了下肢血管病变筛查路径 诊断标准以及多种治疗方法 为了挽救缺血肢体 可以选择血管腔内微创 治疗和外科手术治疗 本版指南的修订主要是在2007版本的基础上进行的 在修订过程中更注重反映国内外医学的最新证据 并 广泛征求了国内内分泌界和相关领域专家的意见 以使指南更具有代表性和权威性 陆菊明 纪立农 2010年11月14日

9 中国 2 型糖尿病防治指南 目录 中国 2 型糖尿病及其并发症的流行病学 ( 1 ) 糖尿病的诊断与分型 ( 5 ) 糖尿病防治中的三级预防 ( 9 ) 糖尿病的教育和管理 (12) 2 型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 (15) 2 型糖尿病的医学营养治疗 (18) 2 型糖尿病的运动治疗 (20) 戒烟 (20) 高血糖的药物治疗 (21) 2 型糖尿病的手术治疗 (26) 2 型糖尿病心脑血管疾病防治 (29) 低血糖 (33) 糖尿病的急性并发症 (35) 糖尿病的慢性并发症 (37) 糖尿病的特殊情况 (47) 妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠 (47) 儿童和青少年糖尿病 (50) 老年糖尿病 (52) 围手术期糖尿病管理 (54) 糖尿病与感染 (55) 糖皮质激素与糖尿病 (55) 抑郁症 (56) 精神疾病 人类免疫缺陷病毒 / 艾滋病 (HIV/AIDS) 和糖尿病 (56) 代谢综合征 (57) 附 录 (60) 附录 1 糖尿病初诊和随诊简要方案 ( 6 0 ) 附录 2 常用降糖药 ( 不包括胰岛素 ) (62) 附录 3 常用胰岛素及其作用特点 (63) 附录 4 糖尿病常用降压药 (64) 附录 5 常用调脂药物 (66) 附录 6 口服葡萄糖耐量试验 (OGTT) 方法 (67) 附录 7 常用体质指标 (67) 附录 8 常用化验数据及换算 (68) 参考文献 (69)

10 中国 2 型糖尿病防治指南 本指南中常见英文缩略语释义 国际糖尿病联盟 (International Diabetes Federation,IDF) 世界卫生组织 (World Health Orgnization, WHO) 美国糖尿病学会 (American Diabetes Association, ADA) 糖化血红蛋白 (glycosylated hemoglobin A1c, HbA1c) 噻唑烷二酮类 (thiazolidinediones,tzds) 胰高血糖素样肽 -1(glucagon-like peptide-1,glp-1) 踝肱指数 (ankle-brachial index, ABI) 空腹血糖受损 (impaired fasting glucose,ifg) 糖耐量减低 (impaired glucose tolerance,igt) 糖调节受损 (impaired glucose regulation,igr, 即糖尿病前期, 包括空腹血糖受损和糖耐量减低 ) 谷氨酸脱羧酶抗体 (glutamic acid decarboxylase antibody,gad-ab) 胰岛细胞抗体 (islet cell antibody,ica) 人胰岛细胞抗原 2 抗体 (human islet antigen-2 antibody,ia-2a) 成人起病的青少年糖尿病 (maturity-onset diabetes mellitus in youth,mody) 外周动脉疾病 (peripheral artery disease, PAD) 餐后 2 h 血糖 (2-hours postprandial glucose, 2 hpg) 持续性皮下胰岛素输注 (continuous subcutaneous insulin infusion,csii) 糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA) ( 糖尿病 ) 高血糖高渗透压综合征 (hyperglycemia hyperosmolar state,hhs) 预防糖尿病计划研究 (Diabetes Prevention Program, DPP) 糖尿病控制与并发症试验 (Diabetes Control and Complications Trial,DCCT) 英国前瞻性糖尿病研究 (the United Kingdom Prospective Diabetes Study,UKPDS) 高血压最佳治疗试验 (Hypertension Optimal Treatment trial, HOT) 英国心脏保护研究 - 糖尿病亚组试验 (Heart Protection Study-Diabetes Mellitus, HPS-DM) 糖尿病与血管疾病行动研究 (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation,ADVANCE) ( 美国 ) 退伍军人糖尿病研究 (Veterans Affairs Diabetes Trial,VADT) 控制糖尿病心血管风险行动研究 (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes,ACCORD) 盎格鲁 - 斯堪的纳维亚心脏终点试验 - 降脂分支研究 (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm,ASCOT-LLA) 阿托伐他汀糖尿病协作研究 (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study,CARDs) 自我血糖监测 (self monitoring of blood glucose, SMBG)

11 中国2型糖尿病及其并发症的流行病学 中国2型糖尿病及其并发症的流行病学 城市中年龄在18 44岁 45 59岁及60岁以上的 一 2型糖尿病的流行病学 糖尿病患病率分别为2.96% 4.41%和13.13% 近30年来 我国糖尿病患病率显著增加 而农村相应年龄段的则分别为1.95% 0.98%和 1980年全国14省市30万人的流行病学资料显示 7.78% 2007至2008年 在中华医学会糖尿病学 糖尿病的患病率为0.67% 1994至1995年间进行 分会 CDS 组织下 全国14个省市进行了糖尿 了全国19省市21万人的糖尿病流行病学调查 25 病的流行病学调查 通过加权分析 考虑性别 64岁年龄段的糖尿病患病率为2.5% 人口标化 年龄 城乡分布和地区差别的因素后 估计我国 率为2.2% 糖耐量异常 IGT 为3.2% 人口 20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7% 中国成 标化率为2.1% 人糖尿病总数达9240万 其中农村约4310万 城 最近10年糖尿病流行情况更为严重 2002 年全国营养调查的同时进行了糖尿病的流行情 市约4930万 我国可能已成为世界上糖尿病患病 人数最多的国家 况调查 该调查利用空腹血糖>5.5mmol/L作为 需要指出的是 这几次的调查方法和诊断 筛选指标 高于此水平的人作口服葡萄糖耐量 标准是不一致的 如1997年后糖尿病诊断的空腹 试验 OGTT 试验 在18岁以上的人群中 城 血糖切点从 7.8mmol/L改为 7.0mmol/L 市人口的糖尿病患病率为4.5% 农村为1.8% 因此 如果采用最近的诊断标准 表1中前3次的 表1 我国5次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总 调查年份 诊断标准 调查人数 年龄 岁 患病率 % IGT患病率 % 1980a 兰州标准 30万 全人群 WHO 万 WHO 万 城市4.5 IFG WHO 万 18 农村 至2008 WHO 万 b 筛选方法 尿糖+馒头餐2hPG 筛选高危人群 馒头餐2hPG 筛选高危人群 馒头餐2hPG 筛选高危人群 FPG筛选高危人群 OGTT一步法 注 WHO 世界卫生组织 OGTT 口服葡萄糖耐量试验 IGT 葡萄糖耐量异常 IFG 空腹血糖受损 FPG 空腹血 糖 2hPG 餐后2h血糖 1mmol/L=18mg/dl a诊断标准为空腹血浆血糖 130mg/dl或 和 餐后2h血糖 200mg/dl或 和 OGTT曲线上3点超过诊断标准 mg/dl 其中 为时间点 分 30 或60 为1点 血糖测定为邻甲苯胺法 葡萄糖为100g b糖尿病前期 包括IFG IGT 或二者兼而有之 IFG/IGT 1

12 中国 2 型糖尿病防治指南 调查结果患病率是被低估的 在调查方法上 前 4次调查都是通过筛选高危人群后再进行糖耐量 三 糖尿病并发症的流行病学 试验的 如1980年采用尿糖阳性加餐后2h血糖 2hPG 进行100g葡萄糖的OGTT试验 1986和 糖尿病的并发症分为微血管并发症和大血管 1994年的调查则是用2hPG筛选高危人群 包括 并发症 糖尿病的并发症与很多因素有关 包括 部分2hPG相对正常的人群 2hPG 6.7mmol/ 遗传 年龄 性别 血糖控制水平 糖尿病病程 L 2002年则是用空腹血糖进行筛选的 筛选 以及其他心血管危险因素等 目前 我国还缺乏 方法不同可能导致患病率估计的偏差 如尿糖敏 设计很好的糖尿病并发症的流行病学调查资料 感性低 用空腹血糖筛选可能遗漏空腹血糖正常 CDS慢性并发症调查组报告 在三甲医院中 的IGT或糖尿病人群 而用2hPG筛选高危人群的 住院的2型糖尿病患者并发症患病率分别为 高血 方法 可能遗漏空腹血糖受损 IFG 的患者 压34.2% 脑血管病12.6% 心血管病17.1% 下 而2007至2008年完成的全国糖尿病流行病学调查 肢血管病5.2% 防治心脑血管疾病所需的医疗支 则是采用自然人群OGTT试验来调查糖尿病的患 出 占糖尿病医疗费用的最主要部分 病率 可能更准确地反映了我国糖尿病和糖尿病 前期的流行情况 表1 中国心脏调查 研究发现 糖尿病是冠心 病的重要伴发疾病: 1 中国冠心病患者的糖代 目前 我们还缺乏有代表性的1型糖尿病患病 谢异常患病率 包括糖尿病前期和糖尿病 约为 率和发病率的研究 根据推算 我国糖尿病总体 80% 高于西方人; 2 中国冠心病患者负荷后 人群中1型糖尿病的比例应小于5% 上述几次调 高血糖的比例更高; 3 冠心病患者单纯检测空 查结果是糖尿病的总体情况 其中包括了1型糖尿 腹血糖会漏诊75%的糖尿病前期和糖尿病患者 病患者 下肢动脉病变是外周动脉疾病 PAD 的一 个组成成分 表现为下肢动脉的狭窄 闭塞 与 二 妊娠糖尿病的流行病学 非糖尿病患者相比 糖尿病患者更常累及股深动 脉及胫前动脉等中小动脉 其主要病因为动脉粥 我国曾经进行过几次城市妊娠糖尿病的调 样硬化 动脉炎和栓塞等也可导致PAD 但以动 查 一般先经过口服50g葡萄糖OGTT进行初次筛 脉粥样硬化为主 下肢动脉病变的患病率随年龄 查 然后进行75g葡萄糖OGTT 天津城区通过 的增加而增加 同时糖尿病患者发生下肢血管病 对近1万名妊娠妇女进行筛查 显示妊娠糖尿病 变的危险性较非糖尿病患者增加2倍 依据调查方 的患病率为2.31% WHO诊断指标 而2008年 法的不同[如踝肱指数 ABI 测量或WHO间歇 对中国18个城市16,286名妊娠女性的筛查结果表 性跛行调查表等] 下肢动脉病变的患病率报告不 明 妊娠糖尿病的患病率为4.3% 按ADA诊断 一 在我国糖尿病患者中 根据ABI检查在50岁 标准 高龄妊娠 糖尿病家族史 超重 或 以上的糖尿病患者 其下肢动脉病变的患病率高 肥胖是妊娠糖尿病的危险因素 反复阴道真菌感 达19.47% 23.80% 糖尿病患者下肢截肢的相对 染 自然流产 南方住民等与妊娠糖尿病也有 危险是非糖尿病患者的40倍 大约85%的截肢是 关 但这些研究仅限于城市地区 只能代表城市 由于足溃疡引发的 15%左右的糖尿病患者会在 的情况 其一生中发生足溃疡 2

13 中国2型糖尿病及其并发症的流行病学 糖尿病视网膜病变是导致成人失明的主要 原因 在2型糖尿病成人患者中 20% 40%出现 患者的回顾性分析显示 2型糖尿病并发肾病的患 病率为34.7% 视网膜病变 8%视力丧失 2001年CDS对中国 糖尿病诊断后10年内常有明显的临床糖尿病 大城市24,496例住院糖尿病患者糖尿病并发症进 神经病变 其发生率与病程相关 神经功能检查 行的回顾性分析发现 2型糖尿病并发眼病者占 发现 60% 90%的患者有不同程度的神经病变 35.7% 2型糖尿病视网膜病变的患病率随病程和 其中30% 40%的患者无症状 2001年国内住院患 年龄的增长而上升 者调查发现 61.8%的2型糖尿病患者并发神经病 糖尿病肾病是造成慢性肾功能衰竭的常见原 因 在亚太地区的患病率较高 2001年我国住院 变 在吸烟 年龄超过40岁以及血糖控制差的糖 尿病患者中神经病变的患病率更高 总结我国糖尿病的流行情况 具有以下特点 1. 在我国患病人群中 以2型糖尿病为主 2型糖尿病占90.0%以上 1型糖尿病约占5.0% 其 他类型糖尿病仅占0.7% 城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0% 2. 经济发达程度与糖尿病患病率有关 在1994年的调查中 高收入组的糖尿病患病率是低收入 组的2 3倍 最新的研究发现发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区 城市仍高于农村 3. 未诊断的糖尿病比例高于发达国家 2007至2008年全国调查20岁以上成人糖尿病患者中 新 诊断的糖尿病患者占总数的60% 尽管较过去调查有所下降 但远高于发达国家 美国约48% 4 男性 低教育水平是糖尿病的易患因素 在2007至2008年的调查中 在调整其他危险因素 后 男性患病风险比女性增加26% 而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57% 5. 表型特点 我国2型糖尿病患者的平均BMI约25kg/m2 而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超 过30kg/m2 餐后高血糖比例高 在新诊断的糖尿病患者中 单纯餐后血糖升高者占近50% 6. 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料 从临床工作中发现 近年来20岁以下的人群中2型糖 尿病患病率显著增加 20%以上 比20 30岁的人患病率高10倍 在调整 四 我国糖尿病流行的可能原因 其他因素后 年龄每增加10岁糖尿病的患病率增加 68% 在短期内我国糖尿病患病率急剧增加可能有多 种原因 例如 3 生活方式改变 城市化导致人们生活方式 的改变 人们出行的方式已经发生很大改变 我国 1 城市化 随着经济的发展 中国的城市化 城市中主要交通工具进入了汽车时代 人们每天的 进程明显加快 中国城镇人口占全国人口比例已从 体力活动明显减少 但热量的摄入并没有减少 脂 2000年的34%上升到2006年的43% 肪摄入在总的能量摄入中所占比例明显增加 在农 2 老龄化 中国60岁以上老年人的比例逐年 村 随着农业现代化人们的劳动强度已大幅减少 增加 2000年为10% 到2006年增加到13% 2007 同时 生活节奏的加快也使得人们长期处于应激环 至2008年调查中60岁以上的老年人糖尿病患病率在 境 这些改变可能与糖尿病的发生密切相关 3

14 中国 2 型糖尿病防治指南 4 肥胖和超重的比例增加 生活方式的改 是糖尿病易感人群 在20世纪90年代前半期的 变伴随超重和肥胖的比例明显增加 在2007至 流行病学调查显示 与大陆地区华人生活习惯相 2008年调查的资料中 按WHO诊断标准 超重占 近而经济相对发达的国家 如新加坡 和地区 25.1% 肥胖占5% 与1992年及2002年相比较超 如中国的香港 台湾地区 其年龄标化的糖 重和肥胖的比例均有大幅度增加 尿病患病率为7.7% 11% 与此对应的是 在 5 筛查方法 2007至2008年的调查使用一步 1987年 1992年和1998年3次流行病学调查中 法OGTT的筛查方法 结果显示在新诊断的糖尿 毛里求斯25 75岁的华人糖尿病患病率均超过了 病中46.6%的患者是空腹血糖<7.0mmol/L 但 11% 是OGTT后2hPG 11.1mmol/L 糖尿病前期的 人群中70%是孤立的IGT 6 中国人的易感性 当肥胖程度相同时 亚裔人糖尿病风险增加 与白人相比较 在调整 7. 糖尿病患者生存期增加 随着对糖尿病患 者各种并发症的危险因素控制水平的改善以及对 并发症治疗水平的提高 糖尿病患者死于并发症 的风险明显下降 性别 年龄和体重指数 BMI 后 亚裔人糖尿 中国糖尿病严峻的流行现状 未诊断人群比 病的风险比为1.6 发达国家和地区的华人糖尿 例高 大量的糖尿病高危人群 提示在糖尿病的 病的患病率和发病率高于白种人 也支持中国人 预防中 我们还有更多的工作要做 4

15 糖尿病的诊断与分型 糖尿病诊断与分型 1999年 标准和ADA 2003 年标准 我国目前 采用WHO 1999年 糖尿病诊断标准 糖代谢状 一 糖尿病的诊断 态分类标准 表2 表3 和糖尿病的分型体系 空 糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖 而不 腹血浆葡萄糖或75g葡萄糖OGTT后2hPG值可以单 是毛细血管血的血糖检测结果 若无特殊提示 文 独用于流行病学调查或人群筛查 但我国资料显示 中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值 仅查空腹血糖 糖尿病的漏诊率较高 理想的调查 血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要 是同时检查空腹血糖及OGTT后2hPG值 建议已达到糖调节受损的人群 应行OGTT检 依据血糖值与糖尿病并发症和糖尿病发生风险的 关系来确定 目前常用的诊断标准和分类有WHO 查 以降低糖尿病的漏诊率 表2 糖代谢状态分类 WHO 1999 糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖 mmol/l 空腹血糖 FPG 糖负荷后2小时血糖 2hPPG <6.1 < <7.0 <7.8 糖耐量减低 IGT < <11.1 糖尿病 DM 正常血糖 NGR 空腹血糖受损 IFG 注 IFG和IGT统称为糖调节受损 IGR 即糖尿病前期 表3 糖尿病的诊断标准 诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平mmol/La (1 糖尿病症状 高血糖所导致的多饮 多食 多尿 体重下降 皮肤瘙痒 视力模 糊等急性代谢紊乱表现 加随机血糖 11.1 或 (2 空腹血糖 FPG 7.0 或 (3 葡萄糖负荷后2 h血糖 11.1 无糖尿病症状者 需改日重复检查 注 空腹状态指至少8h没有进食热量 随机血糖指不考虑上次用餐时间 一天中任意时间的血糖 不能用来诊断空腹 血糖受损 IFG 或糖耐量异常 IGT a只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同 糖尿病 2h血糖 12.2mmol/L IGT 2h 血糖 8.9mmol/L且<12.2mmol/L 5

16 中国 2 型糖尿病防治指南 前亦不明确 其显著的病理生理学特征为胰岛β 二 关于用HbA1c诊断糖尿病的问题 细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少 或相对 减少 或胰岛素抵抗所导致的胰岛素在机体内调 近年来人们越来越倾向将HbA1c作为筛 控葡萄糖代谢能力的下降或两者共同存在 妊娠 查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法 糖尿病是在妊娠期间被诊断的糖尿病 不包括被 HbA1c较OGTT试验简便易行 结果稳定 变 诊断糖尿病患者妊娠时的高血糖状态 特殊类型 异性小 且不受进食时间及短期生活方式改变 糖尿病是在不同水平上 从环境因素到遗传因素 的影响 患者依从性好 2010年ADA指南已将 或两者间的相互作用 病因学相对明确的一些高 HbA1c 6.5%作为糖尿病诊断标准之一 2011年 血糖状态 随着对糖尿病发病机制研究的深入 WHO也建议在条件具备的国家和地区采用这一 特殊类型糖尿病的种类会逐渐增加 切点诊断糖尿病 但目前HbA1c检测在我国尚不 普遍 检测方法的标准化程度不够 测定HbA1c 四 如何区别1型和2型糖尿病 的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标 准的要求 而且 中国人群中HbA1c诊断糖尿病 单用血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病 的切点是否与国际上一致尚待研究证实 基于以 即使是被视为1型糖尿病典型特征的酮症酸中毒 上原因 目前不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿 有时在2型糖尿病也会出现 在患者起病初期进行 病 分类有时的确很困难 1型糖尿病目前主要根据临 另外 就临床诊断而言 急性感染 创伤或 其他应激情况下可出现暂时性血糖增高 若没有 明确的高血糖病史 就不能以此时的血糖值诊断 为糖尿病 须在应激消除后复查并确定糖代谢状 态 床特征来诊断 年轻糖尿病患者的分类尤为困难 因为1型 2型在青年人群中发病率相近 尽管在欧洲2型糖尿病的发病年龄常在50岁以 上 然而在太平洋岛屿的居民和其他一些高发种 群 如南亚和东南亚人 20 30岁年龄组发病的 三 糖尿病的分型 人数逐渐增加 而且目前同样的情形也出现于青 少年前期儿童 我国目前采用WHO 1999年 的糖尿病病 因此如果对诊断有任何不确定时 可先做一 因学分型体系 该分型体系和ADA的糖尿病分型 个临时性分类 用于指导治疗 然后依据对治疗 体系相同 分型的基础主要根据病因学证据 在 的初始反应再重新评估和分型 这个分型体系中 糖尿病共分4大类 即1型糖尿 血清C肽和GAD抗体及其他与1型糖尿病相关 病 2型糖尿病 妊娠糖尿病和特殊类型的糖尿 的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断 但不 病 其中1型糖尿病 2型糖尿病和妊娠糖尿病是 能作为建立诊断的必要证据 临床的常见类型 1型糖尿病病因和发病机制尚不 清楚 其显著的病理生理学和病理学特征是胰岛 五 儿童和青少年2型糖尿病 β细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌 显著下降或缺失 2型糖尿病的病因和发病机制目 6 2型糖尿病近来在儿童和青少年 尤其在高发

17 糖尿病的诊断与分型 糖尿病病因学分类 WHO 型糖尿病 A 免疫介导性 B 特发性 2. 2型糖尿病 3. 其他特殊类型糖尿病 A 胰岛β细胞功能遗传性缺陷 第12号染色体 肝细胞核因子-1α HNF-1α 基因突变 MODY3 第7号染色体 葡萄糖激酶 GCK 基因突变 MODY2 第20号染色体 肝细胞核因子-4α HNF-4α 基因突变 MODY1 线粒体DNA 其他 B 胰岛素作用遗传性缺陷 A型胰岛素抵抗 矮妖精貌综合征 Leprechaunism Rabson-Mendenhall综合征 脂肪萎缩性糖尿病 其他 C 胰腺外分泌疾病 胰腺炎 创伤/胰腺切除术后 胰腺肿瘤 胰腺囊性纤维化 血色病 纤维钙化性胰腺病及其他 D 内分泌疾病 肢端肥大症 库欣综合征 胰高糖素瘤 嗜铬细胞瘤 甲状腺功能亢进症 生长抑素瘤 醛固酮 瘤及其他 E 药物或化学品所致的糖尿病 Vacor N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素 喷他脒 烟酸 糖皮质激素 甲状腺激素 二氮嗪 β-肾上腺素能激动剂 噻嗪类利尿剂 苯妥英钠 α-干扰素及其他 F 感染 先天性风疹 巨细胞病毒感染及其他 G 不常见的免疫介导性糖尿病 僵人 Stiff-man 综合征 胰岛素自身免疫综合征 胰岛素受体抗体及其他 H 其他与糖尿病相关的遗传综合征 Down综合征 Klinefelter综合征 Turner综合征 Wolfram综合征 Friedreich共济失 调 Huntington舞蹈病 Laurence-Moon-Beidel综合征 强直性肌营养不良 卟啉病 Prader-Willi综合征及其他 4. 妊娠糖尿病 注 MODY maturity-onset diabetes mellitus in youth 成人起病的青少年糖尿病 7

18 中国 2 型糖尿病防治指南 1型糖尿病的特点 发病年龄通常小于30岁 起病迅速 中度至重度的临床症状 明显体重减轻 体型消瘦 常有酮尿或酮症酸中毒 空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低或缺如 出现自身免疫标记 如谷氨酸脱羧酶 GAD 抗体 胰 岛细胞抗体 ICA) 人胰岛细胞抗原2抗体 IA-2A)等 族群中的发病率迅速增加 已成为社会关注的问 计资料 大多数2型糖尿病患者起病隐匿 肥胖 题 有较强的2型糖尿病家族史 极少数为急性起病 尽管1型糖尿病儿童多见 但是儿童和青少 年发生2型糖尿病的几率正在不断增加 国内目前 表现为多饮 多尿 酮症而需要暂时性胰岛素治 疗 在临床上应和1型糖尿病作鉴别 表4 尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统 表4 青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点 鉴别点 1型糖尿病 2型糖尿病 起病 急性起病 症状明显 缓慢起病 症状不明显 临床特点 体重下降 肥胖 多尿 较强的2型糖尿病家族史 烦渴 多饮 有高发病率种群 黑棘皮病 多囊卵巢综合征 酮症 常见 通常没有 C肽 低/缺乏 正常/升高 ICA 阳性 阴性 GAD 阳性 阴性 IA-2A 阳性 阴性 治疗 胰岛素 生活方式 口服降糖药或胰岛素 相关的自身免疫性疾病 并存几率高 并存几率低 抗体 注 ICA 胰岛细胞抗体 GAD 谷氨酸脱羧酶抗体 IA-2A 人胰岛细胞抗原2抗体 8

19 糖尿病防治中的三级预防 糖尿病防治中的 三级预防防 预防2型糖尿病的初级预防方案应包括 一 2型糖尿病防治中三级预防概念 1 针对高危人群 如糖尿病前期或肥胖患者 的方案 2 针对一般人群的方案 因我国人 2型糖尿病的一级预防的目标是预防2型糖尿 口众多 在全人群中通过血糖检测来筛查糖尿病 病的发生 二级预防的目标是在已诊断的2型糖尿 前期患者并系统性地发现其他高危人群不具有可 病患者中预防糖尿病并发症的发生 三级预防的 行性 所以高危人群的发现主要依靠机会性筛 目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展 降低 查 如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗 致残率和死亡率 并改善患者的生存质量 时 在条件允许时 可针对高危人群进行血糖 筛查 二 2型糖尿病防治中一级预防的策略 1. 高 危 人 群 的 定 义 : 1 有 糖 调 节 受 损史; 2 年龄 45岁; 3 超重 肥胖 一 2型糖尿病的危险因素和干预策略 B M I 2 4 k g / m 2 男 性 腰 围 9 0 c m 女 1. 2型糖尿病发生的风险主要取决于不可改 性腰围 85cm; 4 2型糖尿病患者的一级亲 变危险因素和可改变危险因素的数目和严重度 2. 由于资源的限制 预防2型糖尿病应采取 分级干预和高危人群优先干预的策略 表5 二 糖尿病高危人群的筛查 表5 属; 5 高危种族; 6 有巨大儿 出生体重 4kg 生产史 妊娠糖尿病史; 7 高血压 血 压 140/90mmHg) 或正在接受降压治疗; 8 血脂异常 HDL-C 0.91mmol/L 35mg/ 2型糖尿病的危险因素 不可改变因素 可改变因素 年龄 糖耐量异常或合并空腹血糖受损 极高危 家族史或遗传倾向 代谢综合征或合并空腹血糖受损 高危人群 种群 超重肥胖与体力活动减少 妊娠糖尿病史或巨大儿生产史 饮食因素与抑郁 多囊卵巢综合征 可增加糖尿病发生风险的药物 宫内发育迟缓或早产 致肥胖或糖尿病的社会环境 9

20 中国 2 型糖尿病防治指南 dl 及TG 2.22mmol/L 200mg/dl) 或正 min/周 在接受调脂治疗; 9 心脑血管疾病患者; 10 有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者; 11 2 四 药物干预预防2型糖尿病 BMI 28kg/m 的多囊卵巢综合征患者; 12 严 在糖尿病前期人群中进行的药物干预试验 重精神病和 或 长期接受抗抑郁症药物治疗的 显示 降糖药物二甲双胍 α-糖苷酶抑制剂 患者; 13 静坐生活方式 TZDs 二甲双胍与TZDs联合干预以及减肥药奥 如果筛查结果正常 3年后应重复检查 IGR 利司他等可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的 是最重要的2型糖尿病高危人群 每年约有1.5% 危险性 但因目前尚无充分证据表明药物干预具 10.0%的IGT患者进展为2型糖尿病 有长期疗效和卫生经济学益处 因此各国临床指 2. 筛查方法 推荐采用OGTT 空腹血糖和 南尚未广泛推荐药物干预作为主要的预防糖尿病 糖负荷后2h血糖 行OGTT有困难的情况下可 手段 鉴于目前我国的经济水平和与预防糖尿病 筛查空腹血糖 但仅筛查空腹血糖会有漏诊的可 相关的卫生保健体制尚不健全 本指南不推荐使 能性 用药物干预的手段预防糖尿病 三 强化生活方式干预预防2型糖尿病 三 2型糖尿病防治中二级预防的策略 许多研究显示 给予2型糖尿病高危人群 IGT IFG 适当干预可显著延迟或预防2型糖 一 血糖控制 尿病的发生 中国大庆研究和美国预防糖尿病计 糖尿病控制与并发症试验 DCCT 英国 划 DPP 研究生活方式干预组推荐患者摄入脂 前瞻性糖尿病研究 UKPDS 日本Kumomoto 肪热量<25%的低脂饮食 如果体重减轻未达到标 等强化血糖控制的临床研究结果提示 在处于糖 准 则进行热量限制 生活方式干预组中50%的 尿病早期的糖尿病患者中采用强化血糖控制可以 患者体重减轻了7% 74%的患者可以坚持每周至 显著减少糖尿病微血管病变发生的风险 UKPDS 少150min中等强度的运动 生活方式干预3年可 研究还显示 二甲双胍在肥胖和超重人群中的 使IGT进展为2型糖尿病的风险下降58% 此外 使用与大血管病变和死亡发生的风险显著下降相 在其他种族糖耐量异常患者中开展的生活方式干 关 对DCCT UKPDS中研究人群的长期随访 预研究也证实了生活方式干预的有效性 结果显示早期强化血糖控制与长期随访中糖尿病 应建议糖尿病前期患者通过饮食控制和运动 微血管病变 心肌梗死和死亡发生的风险下降相 来减少发生糖尿病的风险 并定期随访以确保患 关 上述研究结果支持在早期2型糖尿病患者中进 者能坚持下来 定期检查血糖 同时密切关注心 行血糖的强化控制可以减少糖尿病大血管和微血 血管疾病危险因素 如吸烟 高血压和血脂紊乱 管病变发生的风险 等 并给予适当治疗 具体目标是: 1 使肥 2 本指南建议对新诊断和早期2型糖尿病患者采 胖或超重者BMI达到或接近24kg/m 或体重至 用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生 少减少5% 10%; 2 至少减少每日饮食总热量 的风险 千卡; 3 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸 摄入的30%以下; 4 体力活动增加到 二 血压控制 血脂控制和阿司匹林的使

21 糖尿病防治中的三级预防 能衰竭和截肢发生的风险尚缺乏临床证据 用 UKPDS研究显示 在处于糖尿病早期的糖 ADVANCE 控制糖尿病心血管风险行动研 尿病患者中采用强化的血压控制 不但可以显著 究 ACCORD 和VADT试验结果均支持在糖尿 减少糖尿病大血管病变发生的风险 还显著减少 病病程较长 年龄较大并具有多个心血管危险因 了微血管病变发生的风险 对高血压最佳治疗试 素或已经发生过心血管病变的人群中 采用强化 验 HOT 以及其他高血压临床试验中糖尿病亚 血糖控制的措施不能减少心血管疾病和死亡发生 组的分析也显示 强化的血压控制可以减少无明 的风险 相反 ACCORD试验还显示在上述人群 显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风 中 强化血糖控制与死亡发生的风险增加相关 险 英国心脏保护研究-糖尿病亚组试验 HPS- 本指南建议在年龄较大 糖尿病病程较长和 DM 阿托伐他汀糖尿病协作研究 CARDS 已经发生了心血管疾病的患者中 要充分平衡血 等研究显示 采用他汀类药物降低LDL-C的策略 糖控制的利弊 在血糖控制目标的选择上采用个 可以减少无明显血管并发症的糖尿病患者发生心 体化的策略 血管病变的风险 尽管近来在糖尿病人群中采用 阿司匹林进行心血管疾病的一级预防临床试验结 果未显示出阿司匹林对心血管疾病的保护作用 二 血压控制 血脂控制和阿司匹林的使 用 但对多个临床试验的系统综述结果仍支持在具有 已有充分的临床证据支持在已经发生了心血 高危心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中阿司 管疾病的患者中 无论是采用单独的降压 降脂 匹林对心血管疾病的保护作用 或阿司匹林治疗 还是上述手段的联合治疗 均 本指南建议在没有明显糖尿病血管并发症但 具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中采取 能减少2型糖尿病患者再次发生心血管疾病和死亡 的风险 降糖 降压 降脂 主要是降低LDL-C 和应用 在糖尿病肾病的患者中采用降压措施 特别 阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变 是使用血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管 的发生 紧张素受体II拮抗剂 ARB 类药物可以显著减 少糖尿病肾病进展的风险 四 2型糖尿病防治中三级预防的策略 本指南建议对年龄较大 糖尿病病程较长和 已经发生了心血管疾病的2型糖尿病患者 应在个 一 血糖控制 体化血糖控制的基础上采取降压 调脂 主要是 DCCT UKPDS Kumomoto 糖尿病与血 降低LDL-C 和应用阿司匹林的措施来减少心血 管疾病行动研究 ADVANCE 和美国退伍军人 管疾病反复发生和死亡 并减少糖尿病微血管病 糖尿病研究 VADT 等强化血糖控制的临床研 变的发生的风险 究结果提示 强化的血糖控制可以减少已经发生 的糖尿病早期糖尿病微血管病变 背景期视网膜 病变 微量白蛋白尿 进一步发展的风险 在已经有严重的糖尿病微血管病变的患者中 采用强化血糖控制的措施是否能减少失明 肾功 11

22 中国 2 型糖尿病防治指南 糖尿病的 教育 和 管理 糖尿病患者不但发生微血管病变的风险明 显增加 发生大血管病变的风险也显著高于非糖 尿病患者 减少糖尿病患者发生大血管 微血管 病变的风险不但依赖于高血糖的控制 还依赖于 其他心血管疾病危险因素的控制和不良生活方式 的改善 糖尿病的控制不仅需要药物治疗 还需 要对血糖和其他心血管危险因素进行监测以了解 控制是否达标并根据治疗目标调整治疗 此外 育 糖尿病教育的目标是使患者充分认识糖尿病 因为糖尿病是一种终身性疾病 糖尿病患者的行 并掌握糖尿病的自我管理能力 糖尿病教育可以 为和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关 是大课堂式 小组式或个体化的饮食 运动 血 键 因此 糖尿病的控制不是传统意义上的治疗 糖监测和培养自我管理能力的指导 后二种形式 而是系统的管理 的针对性更强 更易于个体化 这样的教育和指 导应该是长期的和随时随地进行的 特别是当血 一 基本原则 糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需 要进行胰岛素治疗时 具体的教育和指导是必不 限于目前医学水平 糖尿病仍然是终身性的 可少的 疾病 因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关 注 糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和 三 教育管理的落实 相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性 代谢并发症 糖尿病远期目标是通过良好的代谢 每个糖尿病管理单位最好有一名受过专门培 控制达到预防慢性并发症 提高糖尿病患者的生 训的糖尿病教育护士 定期开设教育课程 最好 活质量和延长寿命 为了达到这一目标应建立较 的糖尿病管理模式是团队式管理 糖尿病管理团 完善的糖尿病教育和管理体系 队的主要成员应包括 执业医师 普通医师和/ 或专科医师 糖尿病教员 教育护士 营养 二 教育和管理的目标和形式 师 运动康复师 患者及其家属 必要时还可以 增加眼科 心血管 肾病 血管外科 产科 足 每位糖尿病患者一旦诊断即应接受糖尿病教 12 病和心理学医师

23 糖尿病的教育和管理 逐步建立定期随访和评估系统 以确保所有 指导临床调整治疗方案的重要依据之一 标准的 患者都能进行咨询并得到及时的正确指导 这种 HbA1c检测方法的正常值范围为4% 6% 在治 系统也可以为基层医护人员提供糖尿病管理的支 疗之初建议每3个月检测1次 一旦达到治疗目标 持和服务 可每3 6个月检查一次 对于患有贫血和血红蛋 白异常疾病的患者 HbA1c的检测结果是不可靠 四 教育的内容 的 可用血糖 糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白 来评价血糖的控制 HbAlc测定所采用的方法应 1. 疾病的自然进程 可以溯源到DCCT实验中曾使用过的HbAlc检测 2. 糖尿病的临床表现 方法 3. 糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症 4. 个体化的治疗目标 二 自我血糖监测 5. 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 自我血糖监测 SMBG 是指糖尿病患者在 6. 规律运动和运动处方 家中开展的血糖检测 用以了解血糖的控制水平 7. 饮食 运动与口服药 胰岛素治疗及规范 和波动情况 是调整血糖达标的重要措施 也是 的胰岛素注射技术 减少低血糖风险的重要手段 自我血糖监测只有 8. 自我血糖监测和尿糖监测 当血糖监测无 真正成为糖尿病管理方案中的一部分时才会发挥 法实施时 血糖测定结果的意义和应采取的相 作用 采用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测是 应干预措施 最常用的方法 但如条件所限不能检测血糖 尿糖 9. 自我血糖监测 尿糖监测和胰岛素注射等 具体操作技巧 10. 口腔护理 足部护理 皮肤护理的具体 技巧 11. 当发生特殊情况时如疾病 低血糖 应 激和手术时的应对措施 12. 糖尿病妇女受孕必须做到有计划 并全 程监护 的检测包括尿糖定量检测也是可以接受的 1.自我血糖监测的指导和质量控制 开始自我血糖监测前应由医师或护士对糖尿 病患者进行监测技术和监测方法的指导 包括如 何测血糖 何时监测 监测频率和如何记录监测 结果 医师或糖尿病管理小组每年应检查1 2次 患者自我血糖监测技术和校准血糖仪 尤其是自 我监测结果与HbA1c或临床情况不符时 特别需要强调的是 血糖监测应该是糖尿病 五 糖尿病初诊和随诊方案 教育和管理方案的一部分 医务人员在建议糖尿 病患者开展自我血糖监测的同时也应教育患者血 见附录1 糖监测的目的 意义并辅导患者正确解读血糖监 测的结果和应采取的相应措施 六 血糖监测 自我血糖监测适用于所有糖尿病患者 但对 于某些特殊患者更要注意加强血糖监测 如妊娠 一 HbA1c 期接受胰岛素治疗的患者 血糖控制标准更严 HbA1c是评价长期血糖控制的金指标 也是 为了使血糖达标 同时减少低血糖的发生 这些 13

24 中国 2 型糖尿病防治指南 患者进行自我血糖监测更重要 应该增加监测频 和睡前 率 而对于那些没有使用胰岛素治疗的患者采用 4 使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗 定期结构化的血糖监测 监测次数可以相对较 方案进行相应的血糖监测 ①使用基础胰岛素的 少 患者应监测空腹血糖 根据空腹血糖调整睡前胰 2.自我血糖监测时间点 岛素的剂量 ②使用预混胰岛素者应监测空腹和 1 餐前血糖监测 适用于注射基础 餐时 晚餐前血糖 根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂 或预混胰岛素的患者 当血糖水平很高时应首先 量 根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量 ③ 关注空腹血糖水平 在其他降糖治疗有低血糖风 使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖 险时 用胰岛素促泌剂治疗且血糖控制良好者 并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的 也应测定餐前血糖 胰岛素剂量 2 餐后血糖监测 适用于注射餐时胰岛素 4. 尿糖的自我监测 的患者和采用饮食控制和运动控制血糖者 在其 虽然自我血糖监测是最理想的血糖监测手 空腹血糖和餐前血糖已获良好控制但HbA1c仍不 段 但有时受条件所限无法作血糖时 也可以采 能达标者可通过检测餐后血糖来指导针对餐后高 用尿糖测定来进行自我监测 尿糖的控制目标是 血糖的治疗 任何时间尿糖均为阴性 但是尿糖监测对发现低 3 睡前血糖监测 适用于注射胰岛素的患 者 特别是晚餐前注射胰岛素的患者 4 夜间血糖监测 用于了解有无夜间低血 血糖没有帮助 特殊情况下 如肾糖阈增高 如 老年人 或降低 妊娠 时 尿糖监测对治疗的 指导作用意义不大 糖 特别在出现了不可解释的空腹高血糖时应监 测夜间血糖 七 其他心血管疾病风险因子的监测 5 出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时 监测血糖 血压和血脂的控制对减少糖尿病并发症的 6 剧烈运动前后宜监测血糖 发生风险具有重要作用 血压和血脂是两个重要 3.自我血糖监测方案 而且可以干预的心血管疾病风险因子 对其进行 自我血糖监测的方案取决于病情 治疗的目 监测和控制达标与血糖的监测和控制达标同等重 标和治疗方案 要 糖尿病患者每年应至少检查一次血脂 包括 1 因血糖控制非常差或病情危重而住院治 LDL-C 总胆固醇 三酰甘油 甘油三酯 和 疗者应每天监测4 7次血糖或根据治疗需要监测 HDL-C 用调脂药物者还应在用药后定期评 血糖 直到血糖得到控制 估疗效和副作用 在患者每次就诊时均应测量血 2 采用生活方式干预控制糖尿病的患者 可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制 和运动对血糖的影响来调整饮食和运动 3 使用口服降糖药者可每周监测2 4次空 腹或餐后血糖或在就诊前一周内连续监测3天 每 天监测7点血糖 早餐前后 午餐前后 晚餐前后 14 压 应指导高血压患者每日在家中自我监测血压 并记录

25 2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 2型糖尿病综合控制目标 和高血糖的治疗路径 常水平 而儿童 老年人 有频发低血糖倾向 预期寿 一 2型糖尿病综合控制目标 命较短以及合并心血管疾病或严重的急 慢性疾病等患 者血糖控制目标宜适当放宽 但是应避免因过度放宽控 2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一 制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症 在 个或者多个组分的临床表现 如高血压 调整治疗方案时 可将HbA1c 7%作为2型糖尿病患者启 血脂异常 肥胖症等 随着血糖 血压 动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准 血糖 血脂等水平的增高及体重增加 2型糖尿 控制应根据自我血糖监测的结果以及HbA1c水平综合判 病并发症的发生风险 发展速度以及其危 断 表7列举了HbA1c浓度与平均血糖水平之间的关系 害将显著增加 因此 应针对2型糖尿病 患者采用科学 合理 基于循证医学的综 表6 2型糖尿病的控制目标 合性治疗策略 包括降糖 降压 调脂 检测指标 抗凝 控制体重和改善生活方式等治疗措 a 施 其中降糖治疗又包括饮食控制 合理 运动 血糖监测 糖尿病自我管理教育和 应用降糖药物等综合性治疗措施 2型糖尿病理想的综合控制目标视患者 的年龄 合并症 并发症等不同而异 详 血糖 mmol/l 空 腹 非空腹 10.0 HbA1c % 会降低相关危险因素引发并发症的风险 如 HbA1c水平的降低与糖尿病患者微血管并 发症及神经病变的减少密切相关 图1 HbA1c是反映血糖控制水平的主要指 标之一 一般情况下 HbA1c的控制目标应 小于7% 但血糖控制目标应个体化 病程 较短 预期寿命较长 没有并发症 未合并 心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血 糖的情况下 应使HbA1c水平尽可能接近正 <7.0 血压 mmhg <130/80 HDL-C mmol/l 男 性 >1.0 女 性 >1.3 见表6 治疗未能达标不应视为治疗失败 控制指标的任何改善对患者都将有益 将 目标值 甘油三酯 mmol/l <1.7 LDL-C mmol/l 未合并冠心病 <2.6 合并冠心病 <2.07 体重指数 kg/m2 <24 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 <2.5(22mg/g) 女 性 <3.5(31mg/g) 或 尿白蛋白排泄率 <20μg/min(30mg/24小时) 主动有氧活动 分钟/周 150 注 a毛细血管血糖 1mmHg=0.133kPa HbA1c 糖化血红蛋白 HDL-C 高密度脂蛋白胆固醇 LDL-C 低密度脂蛋白胆固醇 15

26 中国 2 型糖尿病防治指南 图1 表7 HbA1c与2型糖尿病并发症发生风险的关系 HbA1c从10%降低到9% 对减低并发症发生风险的影响要大于从7%降低到6% 糖化血红蛋白 HbA1c 与平均血糖水平的相关关系 HbA1c % 平均血浆葡萄糖水平 mg/dl mmol/l 注 1mmol/L=18mg/dl 纯生活方式不能使血糖控制达标 应开始药物治 二 2型糖尿病高血糖控制的策略和治 疗路径 疗 2型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍 如果没有禁忌证 二甲双胍应一直保留在糖尿病 的治疗方案中 不适合二甲双胍治疗者可选择胰 2型糖尿病是一种进展性的疾病 随着病程 岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂 如单独使用 的进展 血糖有逐渐升高的趋势 控制高血糖的 二甲双胍治疗而血糖仍未达标 则可加用胰岛 治疗强度也应随之加强 常需要多种治疗手段间 素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂 二线治疗 的联合治疗 生活方式干预是2型糖尿病的基础治 不适合使用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂 疗措施 应该贯穿于糖尿病治疗的始终 如果单 者可选用TZDs或二肽基肽酶-4 DPP-4 抑制 16

27 2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 剂 不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联 胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促 合治疗 两种口服药联合治疗而血糖仍不达标 分泌剂 者 可加用胰岛素治疗 每日1次基础胰岛素或每 图2是本指南建议的2型糖尿病高血糖治疗路 日1 2次预混胰岛素 或采用3种口服药间的联合 径 绿色路径是根据药物卫生经济学 疗效和安 治疗 胰高血糖素样肽-1 GLP-1 受体激动剂 全性等方面的临床证据以及我国国情等因素权衡 可用于三线治疗 如基础胰岛素或预混胰岛素与 考虑后推荐的主要药物治疗路径 与国际上大部 口服药联合治疗控制血糖仍不达标 则应将治疗 分糖尿病指南中建议的药物治疗路径相似 蓝色 方案调整为多次胰岛素治疗 基础胰岛素加餐时 路径为与绿色路径相应的备选路径 胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物 采用预混 注 HbA1c 糖化血红蛋白 DPP-4 二肽基肽酶-4 GLP-1 胰高血糖素样肽-1 图2 2型糖尿病高血糖治疗路径 17

28 中国 2 型糖尿病防治指南 2型糖尿病的医学 营养治疗 医学营养治疗是糖尿病综合治疗的重要组成部分 是糖尿病的基础治疗 对医学营养治疗依从性差的患者 很难达到理想的代谢控制水平 不良的饮食结构和习惯 还可能导致高血压 血脂异常和肥胖等发生或加重 一 营养治疗总则 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受 个体化医学营养治疗 由熟悉糖尿病治疗的营养 医 师指导完成更佳 应控制总能量的摄入 合理 均衡 分配各种营养物质 根据体重情况适当减少总能量的摄 入 尤其是超重和肥胖者 二 医学营养治疗的目标 1. 达到并维持理想的血糖水平 2. 减少心血管疾病的危险因素 包括控制血脂异常 和高血压 18

29 2型糖尿病的医学营养治疗 3. 提供均衡营养的膳食 每日每公斤体重0.8g 从肾小球滤过率 GFR 4. 减轻胰岛β细胞负荷 下降起 即应实施低蛋白饮食 推荐蛋白质入量 5. 维持合理体重 超重/肥胖患者减少体重 每日每公斤体重0.6g 并同时补充复方α-酮酸 的目标是在3 6个月减轻5% 10%的体重 消瘦 患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想 体重 制剂 3. 摄入蛋白质不引起血糖升高 但可增加胰 岛素的分泌反应 三 营养素 (四 饮酒 (一 脂肪 1. 膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能 量的30% 2. 饱和脂肪酸的摄入量不应超过饮食总能量 的10% 不宜摄入反式脂肪酸 单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源 在 总脂肪摄入中的供能比宜达到10% 20% 可适当 1. 不推荐糖尿病患者饮酒 饮酒时需把饮酒 中所含的热量计算入总能量范围内 2. 每日不超过1 2份标准量 一份标准量 为 啤酒285ml 清淡啤酒375ml 红酒100ml或 白酒30ml 各约含酒精10g 3. 酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的 患者出现低血糖 提高多不饱和脂肪酸摄入量 但不宜超过总能量 摄入的10% 3. 食物中胆固醇摄入量<300mg/d 五 膳食纤维 豆类 富含纤维的谷物类 每份食物 5g纤 维 水果 蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良 二 碳水化合物 好来源 有队列研究结果显示 谷物膳食纤维与2 1. 膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能 型糖尿病的发生降低相关 但水果 蔬菜来源的 量的50% 60% 膳食纤维无此作用 不过 总的来说 提高纤维 2. 低血糖指数食物有利于血糖控制 摄入量对健康是有益的 建议糖尿病患者首先达 3. 蔗糖引起的血糖升高幅度与同等数量的淀 到为普通人群推荐的膳食纤维每日摄入量 即14 粉类似 不应超过总能量的10% 但是蔗糖分解 g/千卡 后生成的果糖易致甘油三酯合成使体脂积聚 4. 糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味 剂是安全的 5. 每日定时进三餐 碳水化合物均匀分配 (六 盐 1. 食盐摄入量限制在每天6g以内 高血压患 者更应严格限制摄入量 2.限制摄入含盐量高的食物 例如味精 酱 (三 蛋白质 油 加工食品 调味酱等 1. 肾功能正常的糖尿病个体 推荐蛋白质的 摄入量占供能比的10% 15% 2. 有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在 19

30 中国 2 型糖尿病防治指南 2型糖尿病的运动治疗 体育运动在2型糖尿病患者的管理中占重要 地位 运动可增加胰岛素敏感性 有助于控制血 糖 预防疾病和保持身体健康等 流行病学研究 结果显示坚持规律运动12 14年的糖尿病患者死 鼓励他们尽一切可能进行适当的体育运动 4. 中等强度的体育运动包括 快走 打太极 拳 骑车 打高尔夫球和园艺活动 5. 较强体育运动为 舞蹈 有氧健身 慢 跑 游泳 骑车上坡 亡率显著降低 2型糖尿病患者运动时应注意以下原则 6. 每周最好进行2次阻力性肌肉运动 训练 1. 运动治疗应在医师指导下进行 时阻力为轻或中度 联合进行抗阻运动和有氧运 2. 血糖>14 16mmol/L 明显的低血糖症 动可获得更大程度的代谢改善 或者血糖波动较大 有糖尿病急性代谢并发症以 及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运 7. 运动项目要和患者的年龄 病情及身体承 受能力相适应 8. 养成健康的生活习惯 将有益的体育运动 动 3. 运动频率和时间为每周至少150分钟 如1 周运动5天 每次30分钟 研究发现即使进行少量 的体育运动 如平均每天10分钟 也是有益的 融入到日常生活中 9. 运动量大或激烈运动时应建议患者调整食 物及药物 以免发生低血糖 如果患者觉得达到所推荐的运动时间有困难 应 戒 烟 吸烟有害健康 吸烟与肿瘤 心血管疾病等 多种疾病发生的风险增高相关 应劝诫每一位吸 20 烟的糖尿病患者停止吸烟 这是生活方式干预的 重要内容之一

31 高血糖的药物治疗 高血 糖 的 药 物治疗 一 口服降糖药物 高血糖的药物治疗多基于导致人类血糖升 高的两个主要病理生理改变 胰岛素抵抗和 胰岛素分泌受损 口服降糖药根据作用效果的 不同 可以分为促胰岛素分泌剂 磺脲类 格 列奈类 DPP-4抑制剂 和非促胰岛素分泌剂 要口服药间的联合治疗 双胍类 TZDs α-糖苷酶抑制剂 磺脲 类和格列奈类直接刺激胰岛素分泌 DPP-4抑 一 二甲双胍 制剂通过减少体内GLP-1的分解而增加GLP-1 目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二 浓度 从而促进胰岛素分泌 双胍类的主要药理 甲双胍 双胍类药物主要药理作用是通过减少肝 作用为减少肝葡萄糖的输出 TZDs的主要药理 葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血 作用为改善胰岛素抵抗 α-糖苷酶抑制剂的主 糖 许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中 要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸 推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的 收 一线用药和联合用药中的基础用药 临床试验显 糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制2 示 二甲双胍可以使HbA1c下降1% 2% 并可 型糖尿病高血糖的基本措施 在饮食和运动不能 使体重下降 在UKPDS试验二甲双胍还被显示 使血糖控制达标时应及时采用包括口服药治疗在 可减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡 内的药物治疗 单独使用二甲双胍不导致低血糖,但二甲双胍 2型糖尿病是一种进展性的疾病 在2型糖尿 与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加 病的自然病程中 胰岛β细胞功能随着病程的延 低血糖发生的危险性 二甲双胍的主要副作用 长而逐渐下降 胰岛素抵抗的程度变化不大 因 为胃肠道反应 服药时从小剂量开始 逐渐加 此 随着2型糖尿病病程的进展 对外源性的血 量是减少不良反应的有效方法 双胍类药物罕 糖控制手段的依赖性逐渐增大 在临床上常常需 见的严重副作用是诱发乳酸性酸中毒 因此 21

32 中国 2 型糖尿病防治指南 双胍类药物禁用于肾功能不全 血肌酐水平男 性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或肾小球滤过率 -1 禁用本类药物 因罗格列酮的安全性问题尚存争议 其使用 <60ml min 肝功能不全 严重感染 缺氧 在我国受到较严格的限制 对于未使用过罗格列 或接受大手术的患者 在作造影检查使用碘化造 酮及其复方制剂的糖尿病患者 只能在无法使用 影剂时 应暂时停用二甲双胍 其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制 目标的情况下 才可考虑使用罗格列酮及其复方 二 磺脲类药物 制剂 对于已经使用罗格列酮及其复方制剂者 磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂 主要药理 应评估其心血管疾病风险 在权衡用药利弊后决 作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素 增加体 定是否继续用药 内的胰岛素水平而降低血糖 临床试验显示 磺 脲类药物可以使HbA1c降低1% 2% 是目前许多 四 格列奈类药物 国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2 为非磺脲类的胰岛素促泌剂 我国上市的有 型糖尿病患者高血糖的主要用药 目前在我国上 瑞格列奈 那格列奈和米格列奈 本类药物主要 市的磺脲类药物主要为格列本脲 格列美脲 格 通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖 具 列齐特 格列吡嗪和格列喹酮 磺脲类药物如果 有吸收快 起效快和作用时间短的特点 可降低 使用不当可以导致低血糖 特别是在老年患者和 HbA1c0.3% 1.5% 此类药物需在餐前即刻服 肝 肾功能不全者 磺脲类药物还可以导致体重 用 可单独使用或与其他降糖药联合应用 磺脲 增加 有肾功能轻度不全的患者 宜选择格列喹 类除外 酮 患者依从性差时 建议服用每天只需服用1次 的磺脲类药物 消渴丸是含有格列本脲和多种中 格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重 增加 但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻 药成分的固定剂量合剂 五 α-糖苷酶抑制剂 三 TZDs α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠 TZDs主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的 上部的吸收而降低餐后血糖 适用于以碳水化合物 敏感性而降低血糖 目前在我国上市的TZDs主要 为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 国内上市 有马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮 临床试验显 的α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖 伏格列波糖和米 示 TZDs可以使HbA1c下降1.0% 1.5% 格列醇 α-糖苷酶抑制剂可使hbalc下降0.5% TZDs单独使用时不导致低血糖 但与胰岛素 或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生 0.8% 不增加体重 并且有使体重下降的趋势 可与磺脲类 双胍类 TZDs或胰岛素合用 的风险 体重增加和水肿是TZDs的常见副作用 α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道 这种副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明 反应如腹胀 排气等 服药时从小剂量开始 逐 显 TZDs的使用还与骨折和心力衰竭风险增加相 渐加量是减少不良反应的有效方法 单独服用本 关 有心力衰竭[纽约心脏学会(NYHA)心功能分 类药物通常不会发生低血糖 合用α-糖苷酶抑 级Ⅱ级以上] 活动性肝病或转氨酶升高超过正常 制剂的患者如果出现低血糖 治疗时需使用葡萄 上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者应 糖或蜂蜜 而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖 22

33 高血糖的药物治疗 的效果差 糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命 也必须使用 六 DPP-4抑制剂 胰岛素控制高血糖而减少糖尿病并发症发生的风 DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少 险 2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生 GLP-1在体内的失活 增加GLP-1在体内的水 命 但由于口服降糖药的失效或存在口服药使用 平 GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛 的禁忌证时 仍需要使用胰岛素控制高血糖 以 素分泌 抑制胰高血糖素分泌 目前在国内上 消除糖尿病的高血糖症状和减少糖尿病并发症发 市的DPP-4抑制剂为西格列汀 沙格列汀和维 生的危险 在某些时候 尤其是病程较长时 胰 格列汀 包括我国2型糖尿病患者在内的临床试 岛素治疗可能是最主要的 甚至是必需的控制血 验显示西格列汀可降低HbA1c1.0% 单独使用 糖措施 DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险 也不 医务人员和患者必须认识到 与口服药治 增加体重 在有肾功能不全的患者中使用时 应 疗相比 胰岛素治疗涉及更多的环节 如药物选 注意按照药物说明书来减少药物剂量 择 治疗方案 注射装置 注射技术 自我血糖 监测 根据血糖监测结果所采取的行动等 胰岛 二 GLP-1受体激动剂 素治疗要比口服药治疗更需要医务人员和患者间 的合作 开始胰岛素治疗后应继续指导患者坚持 GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发 饮食控制和运动 并加强对患者的教育和指导 挥降低血糖的作用 GLP-1受体激动剂以葡萄糖 鼓励和指导患者进行自我血糖监测 并掌握根据 浓度依赖的方式增强胰岛素分泌 抑制胰高血糖 血糖监测结果来适当调节胰岛素剂量的技能 以 素分泌 并能延缓胃排空 通过中枢性的食欲抑 控制高血糖和预防低血糖的发生 所有开始胰岛 制来减少进食量 目前国内上市的GLP-1受体激 素治疗的患者都应接受教育 以了解低血糖发生 动剂为艾塞那肽和利拉鲁肽 均需皮下注射 包 的危险因素 症状以及自救措施 括我国2型糖尿病患者在内的临床试验显示艾塞那 根据来源和化学结构的不同 胰岛素可分 肽可以使HbA1c降低0.8% 利拉鲁肽的疗效和格 为动物胰岛素 人胰岛素和胰岛素类似物 根据 列美脲相当 GLP-1受体激动剂可以单独使用或 作用特点的差异 胰岛素又可分为超短效胰岛素 与其他口服降糖药联合使用 GLP-1受体激动剂 类似物 常规 短效 胰岛素 中效胰岛素 长 有显著的降低体重作用 单独使用不明显增加低 效胰岛素 包括长效胰岛素类似物 和预混胰岛 血糖发生的风险 GLP-1受体激动剂的常见胃肠 素 包括预混胰岛素类似物 临床试验证明 道不良反应 如恶心 呕吐等 多为轻到中度 胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相 主要见于初始治疗时 副作用可随治疗时间延长 似 但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发 逐渐减轻 有胰腺炎病史的患者禁用此类药物 生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素 附录2) 三 胰岛素 一 概述 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 1型 23

34 中国 2 型糖尿病防治指南 停用胰岛素促分泌剂 2 使用方法 继续口服降糖药治疗 联合 中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射 起 始剂量为0.2U/(kg d) 根据患者空腹血糖水平 调整胰岛素用量 通常每3 5天调整1次 根据血 糖的水平每次调整1 4U直至空腹血糖达标 3 如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c 不达标 应考虑调整胰岛素治疗方案 2. 起始治疗中预混胰岛素的使用 1 预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混 胰岛素类似物 根据患者的血糖水平 可选择每 日1 2次的注射方案 当使用每日2次注射方案 时 应停用胰岛素促泌剂 2 每日1次预混胰岛素 起始的胰岛素剂 量一般为0.2U/(kg d) 晚餐前注射 根据患者 空腹血糖水平调整胰岛素用量 通常每3 5天调 二 胰岛素的起始治疗注意事项 1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治 疗 而且需终身胰岛素替代治疗 整1次 根据血糖的水平每次调整1 4U直至空腹 血糖达标 3 每日2次预混胰岛素 起始的胰岛素剂 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药 量一般为 U/(kg d) 按1:1的比例分配 联合治疗的基础上 如果血糖仍然未达到控制目 到早餐前和晚餐前 根据空腹血糖和晚餐前血糖 标 即可开始口服药和胰岛素的联合治疗 一般 分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量 每3 5 经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍大于 天调整1次 根据血糖水平每次调整的剂量为 %时 就可以考虑启动胰岛素治疗 U 直到血糖达标 对新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的 糖尿病患者 应该把胰岛素作为一线治疗药物 4 1型糖尿病在蜜月期阶段 可以短期使 用预混胰岛素每日2 3次注射 在糖尿病病程中 包括新诊断的2型糖尿病 患者 出现无明显诱因的体重显著下降时 应 三 胰岛素的强化治疗方案 该尽早使用胰岛素治疗 1. 多次皮下注射胰岛素 根据患者的具体情况 可选用基础胰岛素 或预混胰岛素起始胰岛素治疗 在上述胰岛素起始治疗的基础上 经过充分 的剂量调整 如患者的血糖水平仍未达标或出现 反复的低血糖 需进一步优化治疗方案 可以采 1. 胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用 用餐时+基础胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物 1 基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰 进行胰岛素强化治疗 使用方法如下 岛素类似物 当仅使用基础胰岛素治疗时 不必 24 1 餐时+基础胰岛素 根据睡前和三餐

35 高血糖的药物治疗 前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用 糖的发生 量 每3 5天调整1次 根据血糖水平每次调整的 2. 围手术期 见相关章节 剂量为1 4U 直到血糖达标 3. 感染 见相关章节 开始使用餐时+基础胰岛素方案时 可在基 4. 妊娠 见相关章节 础胰岛素的基础上采用仅在一餐前 如主餐 加 用餐时胰岛素的方案 之后根据血糖的控制情况 五 胰岛素注射装置和注射技术 决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素 患者可以根据个人需要和经济状况选择胰岛 2 每日3次预混胰岛素类似物 根据睡前 和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整 每3 5天调整1次 直到血糖达标 素注射装置[胰岛素注射笔 胰岛素笔或特充装 置 胰岛素注射器或胰岛素泵] 胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素 2. 持续皮下胰岛素输注 CSII 注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节 接 是胰岛素强化治疗的一种形式 需要使用 受胰岛素治疗的患者应接受与胰岛素注射技术相 胰岛素泵来实施治疗 经CSII给入的胰岛素在体 内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模 式 与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗 方法相比 CSII治疗与低血糖发生的风险减少相 关 在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰 岛素类似物 CSII的主要适用人群有 1型糖尿病患者 计 划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的 妊娠糖尿病患者 需要胰岛素强化治疗的2型糖尿 病患者 关的教育以掌握正确的胰岛素注射技术 胰岛素注射技术相关的教育内容包括 胰岛素治疗的方案 注射装置的选择及管理 注射部位的选择 护理及自我检查 正确的注射技术 包括注射部位的轮换 注射角度及捏皮的合理运用 注射相关并发症及其预防 选择长度合适的针头 针头使用后的安全处置 四 特殊情况下胰岛素的应用 1. 初诊糖尿病患者的高血糖 对于血糖较高的初发2型糖尿病患者 口服 药物很难在短期内使血糖得到满意的控制和改善 高血糖症状 临床试验显示在血糖水平较高的初 发2型糖尿病患者中采用胰岛素治疗可显著改善高 血糖所导致的胰岛素抵抗和β细胞功能下降 故 新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以短期使 用胰岛素治疗 在高血糖得到控制和症状缓解后 可根据病情调整治疗方案 如改用口服药治疗或 医学营养治疗和运动治疗 应注意加强血糖的监 测 及时调整胰岛素剂量 并注意尽量避免低血 25

36 中国 2 型糖尿病防治指南 2型糖尿病的手术治疗 肥胖是2型糖尿病的常见合并症 肥胖与2型 型糖尿病患者 糖尿病发病以及心血管病变发生的风险增加显著 相关 尽管肥胖伴2型糖尿病的非手术减重疗法如 一 手术方式与疗效 控制饮食 运动 药物治疗能在短期内改善血糖 和其他代谢指标 但在有些患者中这些措施对长 期减重及维持血糖良好控制的效果并不理想 此 外 有些降糖药物 如磺脲类 格列奈类 TZDs 和胰岛素 会增加体重 通过腹腔镜操作的减肥手术最常用 并发症 最少 手术方式主要有2种 1. 腹腔镜下可调节胃束带术 laparoscopic adjustable gastric banding LAGB 属限制 临床证据显示 手术治疗可明显改善肥胖伴 性手术 将环形束带固定于胃体上部形成近端胃 2型糖尿病患者的血糖控制 甚至可以使一些糖 小囊 并将出口直径限制在12 mm 在束带近胃 尿病患者的糖尿病 缓解 此外 非糖尿病肥 壁侧装有环形水囊 并与置于腹部皮下的注水装 胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也 置相连 术后通过注水或放水调节出口内径 早 显著下降 2009年ADA在2型糖尿病治疗指南中 期饮食教育至关重要 防止胃小囊扩张 术后2年 正式将减肥手术 代谢手术 列为治疗肥胖伴2型 2型糖尿病缓解率60% 糖尿病的措施之一 2011年 IDF也发表立场声 2. 胃旁路术 Roux-en-Y gastric bypass 明 正式承认代谢手术可作为治疗伴有肥胖的2型 RYGB 这一手术旷置了远端胃大部 十二指 糖尿病的方法 2011年 CDS和中华医学会外科 肠和部分空肠 既限制胃容量又减少营养吸收 学分会也就代谢手术治疗2型糖尿病达成共识 认 使肠-胰岛轴功能恢复正常 随访5年 2型糖尿 可代谢手术是治疗伴有肥胖的2型糖尿病的手段之 病缓解率83% 一 并鼓励内外科合作共同管理接受代谢手术的2 26

37 2型糖尿病的手术治疗 二 手术治疗的缓解标准 四 代谢手术治疗糖尿病的禁忌证 术后仅用生活方式治疗可使HbA1c 6.5% 1. 滥用药物 酒精成瘾 患有难以控制的精 空腹血糖 7.0mmol/L 餐后2hPG 10mmol/ 神疾病的患者以及对代谢手术的风险 益处 预 L 不用任何药物治疗 可视为2型糖尿病已缓 期后果缺乏理解能力的患者 解 2. 明确诊断为1型糖尿病的患者 3. 胰岛β细胞功能已基本丧失的2型糖尿病 三 代谢手术治疗糖尿病的适应证 患者 4. 外科手术禁忌证者 2 1. BMI 35kg/m 的有或无合并症的2型 糖尿病亚裔人群中 可考虑行减重/胃肠代谢手 术 5. BMI<28kg/m2且药物治疗或使用胰岛素 能够满意控制血糖的糖尿病患者 6. 妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不 2 2. BMI30 35kg/m 且有2型糖尿病的亚裔 在外科手术治疗的范围之内 人群中 生活方式和药物治疗难以控制血糖或合 并症时 尤其具有心血管风险因素时 减重/胃 五 代谢手术的风险 肠代谢手术应是治疗选择之一 3. BMI kg/m2的亚裔人群中 如 手术治疗肥胖症伴2型糖尿病亦有一定的短 果合并2型糖尿病 并有向心性肥胖 女性腰围 期和长期风险 该治疗方法的长期有效性和安全 >85cm 男性>90cm 且至少额外的符合2条代谢 性 特别是在我国人群中的有效性和安全性尚 综合征标准 甘油三酯 低HDL-C水平 高血 有待评估 多项荟萃分析显示 RYGB术后30天 压 对上述患者减重/胃肠代谢手术也可考虑为 死亡率为0.3% 0.5% 90天死亡率为0.35% 治疗选择之一 LAGB为的死亡率为0.1% 深静脉血栓形成和肺 对于BMI 40kg/m 或 35kg/m 并伴有 栓塞是手术引起死亡的重要原因 术后并发症还 严重合并症 且年龄 15岁 骨骼发育成熟 按 包括出血 吻合口瘘 消化道梗阻 溃疡等 远 Tanner发育分级处于4或5级的青少年 在患者知 期并发症包括营养缺乏 胆石症 内疝形成等 情同意情况下 LAGB或RYGB也可考虑为治疗 建议卫生行政主管部门设立该类手术的资格准入 选择之一 制度以保证手术的有效性和安全性 我国应进行 2 5. 对于BMI kg/m 的2型糖尿病 患者 应在患者知情同意情况下进行手术 严格 手术治疗与药物治疗的随机对照研究 特别是以 并发症为终点的前瞻性研究 按研究方案进行 但是这些手术的性质应被视为 纯粹只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一 六 代谢手术的管理 部分 而不应广泛推广 6. 年龄 60岁或身体一般状况较好 手术风 险较低的2型糖尿病患者 代谢手术的管理应由内分泌科医师和外科医 师合作完成 27

38 中国 2 型糖尿病防治指南 1. 术前筛选及评估 由具有内分泌专业知识 的内科医师对于内科治疗效果不佳的糖尿病患者进 行筛选 并对具有代谢手术适应证的患者进行术前 评估 推荐这部分患者到具有代谢手术资质的综合 性医疗单位进行手术 2. 代谢手术治疗 2型糖尿病患者的手术治 疗因患者的特殊情况 治疗过程及围手术期处理可 能涉及多个不同的临床学科参与 所以建议手术应 在二级及二级以上的综合性医疗单位开展 术者应 为中级及中级以上职称 长期在普外科执业的胃肠 外科医师 并在了解各种术式的治疗原理和操作准 则 经系统指导 培训后方可施行手术 3. 术后随访 术后需要熟悉本领域的减重手 术医师 内科医师及营养师团队对患者进行终身随 访 饮食指导是保证手术治疗效果 避免术后远 期并发症 改善患者术后各种不适的至关重要的一 环 其目的是形成新的饮食习惯来促进并维持糖代 谢的改善 同时又能补充必需的营养 避免患者不 适和减少手术副作用发生的风险 28

39 2型糖尿病心脑血管疾病防治 2型糖尿病心脑血管 疾病防治 糖尿病是心血管疾患的独立危险因素 空腹 存在自主神经病变时 发生心绞痛或心肌梗死时 血糖和餐后2hPG升高 即使未达到糖尿病诊断标 可以是无痛性的 体格检查难以检出缺血性心脏 准 也与心血管疾病发生风险增加相关 病 心血管病变是糖尿病患者的主要健康威胁 在亚洲人群中 卒中是心脑血管疾病最常见 糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加2 4倍 的表现 与欧洲人相比 亚洲人的血压与卒中间 且病变更严重 更广泛 预后更差 发病年龄更 的相关性更明显 早 CDS慢性并发症调查组报告 在我国三甲医 在日常糖尿病防治工作中该综合管理措施 院的住院患者中2型糖尿病的并发症患病率分别 应得到落实以使其成为糖尿病管理的固定组成部 为 高血压34.2% 心血管病17.1% 脑血管病 分 图3是为了方便临床实施主要的降脂 降压和 12.6% 下肢血管病5.2% 防治心脑血管疾病所 抗血小板标准治疗的临床筛查和决策路径 需的医疗支出 占糖尿病医疗费用中最主要部 分 一 筛查 临床证据显示 严格的血糖控制对减少2型糖 尿病患者发生心血管疾病及因心血管疾病导致的 糖尿病确诊时及以后 至少应每年评估心血 死亡风险作用有限 特别是那些病程较长 年龄 管病变的风险因素 评估的内容包括心血管病现 偏大和已经发生过心血管疾病或伴有多个心血管 病史及既往史 年龄 有无腹型肥胖 常规心血 风险因子的患者 因此 对糖尿病大血管病变的 管风险因素 吸烟 血脂异常和家族史 肾损 预防 需要全面评估和控制心血管疾病风险因素 害 尿白蛋白排泄率增高等 房颤 可导致卒 如高血压和血脂异常 并进行适当的抗血小 中 静息时的心电图对2型糖尿病患者的筛查价 板治疗 值有限 对有罹患大血管疾病可能的患者 如有 应始终保持对心血管病变的警惕 要注意当 明显家族史 吸烟 高血压和血脂异常 应作 29

40 中国 2 型糖尿病防治指南 图3. 2型糖尿病降脂 降压 抗血小板标准治疗中的筛查和临床决策路径 进一步检查来评估心脑血管病变情况 和高血压共同存在使心血管病 脑卒中 肾病及 视网膜病变的发生和进展风险明显增加 增加糖 二 心血管病变风险因素的控制 尿病患者的死亡率 反之 控制高血压可显著降 低糖尿病并发症发生和发展的风险 一 高血压 与在非糖尿病人群中诊断高血压的切点 高血压是糖尿病的常见并发症或伴发病之 BP 140/90mmHg 不同 糖尿病患者高血压 一 流行状况与糖尿病类型 年龄 是否肥胖以 的诊断切点为收缩压 130mmHg和 或 舒张压 及人种等因素有关 发生率国内外报道不一 约 80mmHg BP 130/80mmHg 占糖尿病患者的30% 80% 1型糖尿病出现的高 我国糖尿病高血压的知晓率 治疗率和控制 血压往往与肾损害加重相关 而2型糖尿病合并 率均处于较低水平 提高这 三率 是防治糖尿 高血压通常是多种心血管代谢危险因素并存的表 病高血压的主要任务 糖尿病患者就诊时应当常 现 高血压可以出现在糖尿病发生之前 糖尿病 规测量血压 由于糖尿病和高血压并存时风险叠 30

41 2型糖尿病心脑血管疾病防治 加 因此如果收缩压 130mmHg和 或 舒张压 测次数 80mmHg 经不同日随访证实即可开始干预和 在进行调脂治疗时 应将降低LDL-C作为首 治疗 血压的控制目的主要为最大限度地减少靶 要目标 如无他汀药物的禁忌证 所有已罹患心 器官损害 降低心血管疾病和死亡的危险 具体 血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药 控制目标为 130/80mmHg 但过低的血压 如 以使LDL-C降至2.07mmol/L 80mg/dl 以下 115/75mmHg 与糖尿病患者的心血管事件和 或较基线状态降低30% 40% 死亡率增加相关 对于没有心血管疾病且年龄在40岁以上 生活方式的干预主要为健康教育 合理饮 者 如果LDL-C在2.5mmol/L以上或TC在4.5 食 规律运动 戒烟限盐 控制体重 限制饮 mmol/l以上者 应使用他汀类调脂药 年龄在 酒 心理平衡等 如生活方式干预3个月后血压不 40岁以下者 如同时存在其他心血管疾病危险因 能达标或初诊时血压即 140/90mmHg 即应开 素 高血压 吸烟 微量白蛋白尿 早发性心血 始药物治疗 降压药物选择时应综合考虑疗效 管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性 心肾保护作用 安全性和依从性以及对代谢的影 增加 时亦应开始使用他汀类药物 响等因素 降压治疗的获益主要与血压控制本身 如果甘油三酯浓度超过4.5mmol/L 400 相关 供选择的药物主要有ACEI ARB 钙离 mg/dl 可以先用降低甘油三酯贝特类药物治 子拮抗剂 CCB 利尿剂 β受体阻滞剂 其 疗 以减少发生急性胰腺炎的危险性 当他汀 中ACEI或ARB为首选药物 为达到降压目标 类药物治疗后LDL-C已达标 但甘油三酯 2.3 通常需要多种降压药物联合应用 联合用药推荐 mmol/l HDL-C 1.0 mmol/l时可考虑加用 以ACEI或ARB为基础的降压药物 可以联合使 贝特类药物 用CCB 吲哒帕胺类药物 小剂量噻嗪类利尿剂 或小剂量选择性β受体阻滞剂 对于无法达到降脂目标或对传统降脂药无法 耐受时 应考虑使用其他种类的调脂药物 如胆 固醇吸收抑制剂 缓释型烟酸 浓缩的ω3脂肪 二 血脂异常 酸 胆酸螯合剂 普罗布考和多廿烷醇等 2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升 所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式 高及HDL-C降低 但是HPS-DM 盎格鲁-斯堪 干预治疗 包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 的纳维亚心脏终点试验-降脂分支研究 ASCOT- 减轻体重 增加运动及戒烟 限酒 限盐等 LLA CARDS等研究证明他汀类药物通过降低 总胆固醇和LDL-C水平可以显著降低糖尿病患者 三 抗血小板治疗 发生大血管病变和死亡的风险 在使用他汀类的 糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变 基础上使用降低甘油三酯和升高HDL-C的措施是 的重要原因 大型的荟萃分析和多项临床试验证 否能进一步减少糖尿病患者发生心脑血管病变和 明 阿司匹林可以有效预防包括卒中 心肌梗死 死亡发生的风险目前尚无明确证据 在内的心脑血管事件 阿司匹林已被推荐用于糖 糖尿病患者每年应至少检查一次血脂 包括 尿病患者和非糖尿病患者心血管疾病的一级预防 LDL-C 总胆固醇 甘油三酯及HDL-C 用 和二级预防 无论是青年或中年 既往有或无心 调脂药物治疗者 根据评估疗效的需要可增加检 血管疾病 男性或女性 以及是否存在高血压 31

42 中国 2 型糖尿病防治指南 应用阿司匹林均可使心肌梗死降低约30% 卒中 血管疾病史 无明显出血风险 既往有消化道出 降低约20% 血病史 或胃溃疡 或近期服用增加出血风险的 荟萃分析显示 在一定范围内阿司匹林的 药物 如非甾体类消炎药或华法林 的成人应服 抗血栓作用并不随剂量增加而增加 但阿司匹林 用小剂量 mg/d 阿司匹林作为一级预 的消化道损伤作用随着剂量增加而明显增加 防 心血管风险增加的成人糖尿病患者包括大部 还有研究显示 剂量<100mg mg和 分>50岁的男性或>60岁的女性合并1项危险因素 >200mg/d阿司匹林的总出血事件发生率分别为 者 即心血管疾病家族史 高血压 吸烟 血脂 3.7% 11.3%和9.8% 因此 建议长期使用时阿 异常或蛋白尿 司匹林的最佳剂量为75 100mg/d 目前尚无关 2 具有中危心血管风险[有1个或多个危 于30岁以下人群使用阿司匹林的临床证据 亦无 险因素的中青年患者 即男性<50岁或女性<60 证据表明应该从什么年龄开始使用阿司匹林 岁 或无危险因素的老年患者 即男性>50岁 抗血小板治疗的推荐用法为 或女性>60岁 或10年心血管风险5% 10%的 1. 具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿 患者] 这类糖尿病患者可以考虑使用小剂量阿司 司匹林 mg/d作为二级预防措施 匹林 mg/d 作为一级预防 2. 以下人群应使用阿司匹林作为糖尿病患者 3 由于潜在的不良反应 出血 可能抵消 心血管事件一级预防措施 应注意整体心血管风 潜在的获益 因此不推荐阿司匹林用于低危心血 险评估是选择阿司匹林的基础 管风险 男性<50岁或女性<60岁且无其他心血管 1 具有高危心血管风险 10年心血管风 险>10% 患有糖尿病 心血管风险增加但无 危险因素 或10年心血管风险<5% 的成人糖尿 病患者 3. 由于21岁以下人群应用阿司匹林与发生 Reye综合征风险增加有一定相关性 因此不推荐 在此人群中应用阿司匹林 4. 对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的 糖尿病患者 可考虑使用氯吡格雷 75mg/d 作 为替代治疗 5. 对于发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患 者可使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年 6. 其他抗血小板药物可作为替代治疗药物 用于以下几类患者 如阿司匹林过敏 有出血倾 向 接受抗凝治疗 近期胃肠道出血以及不能应 用阿司匹林的活动性肝病患者 氯吡格雷已被证实可降低糖尿病患者心血管 事件的发生率 可作为急性冠状动脉综合征发生 后第1年的辅助治疗 对于阿司匹林不能耐受的患 者 也可考虑氯吡格雷作为替代治疗 32

43 低血糖 低 血 糖 糖尿病低血糖是指糖尿病患者在药物治疗过 对糖尿病患者需要制定个体化的血糖控制目标 程中发生的血糖过低现象 可导致患者不适甚至 4. 低血糖分类 生命危险 也是血糖达标的主要障碍 应该引起 1 严重低血糖 需要旁人帮助 常有意识 特别注意和重视 1. 低血糖的诊断标准 对非糖尿病患者来 说 低血糖症的诊断标准为血糖 2.8mmol/L 而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平 3.9 障碍 低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消 失 2 症状性低血糖 血糖 3.9mmol/L 且有低血糖症状 mmol/l就属低血糖范畴 糖尿病患者常伴有自 3 无症状性低血糖 血糖 3.9mmol/ 主神经功能障碍 影响机体对低血糖的反馈调节 L 但无低血糖症状 此外 部分患者出现低血 能力 增加了发生严重低血糖的风险 同时 低 糖症状 但没有检测血糖 称可疑症状性低血 血糖也可能诱发或加重患者自主神经功能障碍 糖 也应该及时处理 形成恶性循环 5. 低血糖的可能诱因和预防对策 2. 可引起低血糖的降糖药物 胰岛素 磺脲 1 胰岛素或胰岛素促分泌剂 应从小剂量 类和非磺脲类胰岛素促泌剂以及GLP-1受体激动 开始 逐渐增加剂量 谨慎地调整剂量 2 未 剂均可引起低血糖 其他种类的降糖药单独使用 按时进食 或进食过少 患者应定时定量进餐 时一般不会导致低血糖 但其他降糖药与上述药 如果进餐量减少应相应减少降糖药物剂量 有可 物合用也可增加低血糖的发生风险 能误餐时应提前做好准备 3 运动量增加 运 3. 低血糖的临床表现 与血糖水平以及血 糖的下降速度有关 可表现为交感神经兴奋 如 心悸 焦虑 出汗 饥饿感等 和中枢神经症状 如神志改变 认知障碍 抽搐和昏迷 但是 老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其 动前应增加额外的碳水化合物摄入 4 酒精摄入 尤其是空腹饮酒 酒精能直 接导致低血糖 应避免酗酒和空腹饮酒 5 反复发生低血糖 应调整糖尿病的治疗 方案或适当调高血糖控制目标 他非典型症状 夜间低血糖常因难以发现而得不 6. 低血糖的治疗 糖尿病患者应常规备用 到及时处理 有些患者屡发低血糖后 可表现为 碳水化合物类食品 以便及时食用 糖尿病患者 无先兆症状的低血糖昏迷 血糖 3.9mmol/L 即需要补充葡萄糖或含糖食 DCCT UKPDS和ACCORD等临床研究显 示 严格的血糖控制会增加低血糖的风险 因而 物 严重的低血糖需要根据患者的意识和血糖情 况给予相应的治疗和监护 图4 33

44 中国 2 型糖尿病防治指南 图4 34 低血糖诊治流程

45 糖尿病的急性并发症 糖尿病的急性并发症 早期发现酮症预防酮症酸中毒 血糖升高 一般 一 糖尿病酮症酸中毒 DKA 在 mmol/L 超过33.3mmol/L时多伴 有高渗性高血糖状态或有肾功能障碍 血钾在治 DKA是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升 高引起的糖 脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征 临 床以高血糖 高血酮和代谢性酸中毒为主要表现 疗前高低不定 血尿素氮和肌酐轻中度升高 一 般为肾前性 三 诊断 1型糖尿病有发生DKA的倾向 2型糖尿病亦 对昏迷 酸中毒 失水 休克的患者 要想 可发生 常见的诱因有急性感染 胰岛素不适当 到DKA的可能性 如尿糖和酮体阳性伴血糖增 减量或突然中断治疗 饮食不当 胃肠疾病 脑 高 血pH和/或二氧化碳结合力降低 无论有无 卒中 心肌梗死 创伤 手术 妊娠 分娩 精 糖尿病病史 都可诊断为DKA 神刺激等 一 临床表现 DKA分为轻度 中度和重度 轻度仅有酮症 四 治疗 对单有酮症者 仅需补充液体和胰岛素治疗 持续到酮体消失 DKA应按以下方法积极治疗 而无酸中毒 糖尿病酮症 中度除酮症外 还 1. 胰岛素 一般采用小剂量胰岛素静脉滴注 有轻至中度酸中毒 DKA 重度是指酸中毒伴 治疗方案 开始以0.1U/(kg h) 如在第一个小 意识障碍 DKA昏迷 或虽无意识障碍 但二 时内血糖下降不明显 且脱水已基本纠正 胰岛 氧化碳结合力低于10mmol/L 素剂量可加倍 每1 2h测定血糖 根据血糖下降 主要表现有多尿 烦渴多饮和乏力症状加 重 失代偿阶段出现食欲减退 恶心 呕吐 常 情况调整胰岛素用量 当血糖降至13.9mmol/L 时 胰岛素剂量减至 U/(kg h) 伴头痛 烦躁 嗜睡等症状 呼吸深快 呼气中 2. 补液 补液治疗能纠正失水 恢复肾灌注 有烂苹果味 丙酮气味 病情进一步发展 出 有助于降低血糖和清除酮体 补液速度应先快后 现严重失水现象 尿量减少 皮肤粘膜干燥 眼 慢 并根据血压 心率 每小时尿量及周围循环状 球下陷 脉快而弱 血压下降 四肢厥冷 到晚 况决定输液量和输液速度 患者清醒后鼓励饮水 期 各种反射迟钝甚至消失 终至昏迷 3. 纠正电解质紊乱和酸中毒 在开始胰岛 二 检查 素及补液治疗后 患者的尿量正常 血钾低于5.5 尿糖 尿酮体阳性或强阳性 血酮体增高 mmol/l即可静脉补钾 治疗前已有低钾血症 多在4.8 mmol/l以上 如有条件可测血酮 可 尿量 40ml/h时 在胰岛素及补液治疗同时必 35

46 中国 2 型糖尿病防治指南 须补钾 严重低钾血症 <3.3mmol/L 可危及 四 治疗 生命 此时应立即补钾 当血钾升至3.5mmol/L 主要包括积极补液 纠正脱水 小剂量胰岛 时 再开始胰岛素治疗 以免发生心律失常 心 素静脉输注控制血糖 纠正水 电解质和酸碱失 脏骤停和呼吸肌麻痹 血pH在7.0以下时 应考 衡以及去除诱因和治疗并发症 虑适当补碱 直到上升至7.0以上 4. 去除诱因和治疗并发症 如休克 感染 心力衰竭和心律失常 脑水肿和肾衰竭等 5. 预防 保持良好的血糖控制 预防和及时 五 预后 HHS的预后不良 死亡率为DKA的10倍以 上 抢救失败的主要原因是高龄 严重感染 重度 心力衰竭 肾衰竭 急性心肌梗死和脑梗死等 治疗感染及其他诱因 加强糖尿病教育 增强糖 尿病患者和家属对DKA的认识 是预防DKA的主 三 糖尿病乳酸性酸中毒 要措施 并有利于本病的早期诊断和治疗 主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量 二 高血糖高渗透压综合征 HHS 堆积 导致高乳酸血症 进一步出现血pH降低 即为乳酸性酸中毒 糖尿病合并乳酸性酸中毒的 HHS是糖尿病的严重急性并发症之一 临床 发生率较低 但死亡率很高 大多发生在伴有 以严重高血糖而无明显酮症酸中毒 血浆渗透压 肝 肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾 显著升高 脱水和意识障碍为特征 HHS的发生 病患者 尤其见于服用苯乙双胍者 率低于DKA 且多见于老年2型糖尿病患者 一 临床表现 HHS起病常常比较隐匿 典型的HHS主要有 严重失水和神经系统两组症状体征 二 化验检查 尿比重较高 尿糖呈强阳性 尿酮阴性或弱 一 临床表现 疲乏无力 厌食 恶心或呕吐 呼吸深大 嗜睡等 大多数有服用双胍类药物史 二 实验室检查 明显酸中毒 但血 尿酮体不升高 血乳酸 水平升高 阳性 常伴有蛋白尿和管型尿 血糖明显增高 三 治疗 多为 mmol/L 血钠多升高 可达155 应积极抢救 治疗包括补液 扩容 纠正 mmol/l以上 血浆渗透压显著增高是HHS的重 脱水和休克 补碱应尽早且充分 必要时透析治 要特征和诊断依据 一般在350mOsm/L以上 血 疗 去除诱发因素 尿素氮 肌酐和酮体常增高 多为肾前性 血酮 四 预防 正常或略高 严格掌握双胍类药物的适应证 尤其是苯乙 三 诊断 双胍 对伴有肝 肾功能不全 慢性缺氧性心肺 HHS的实验室诊断参考标准是 1 血 疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药 二 糖 33.3mmol/L 2 有效血浆渗透压 320 甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙 mosm/l 3 血清碳酸氢根 15mmol/L 或 双胍 因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可 动脉血pH 尿糖呈强阳性 而尿酮 能选用二甲双胍 使用双胍类药物患者在遇到危 阴性或为弱阳性 重急症时 应暂停用药 改用胰岛素治疗 36

47 糖尿病的慢性并发症 糖尿病的慢性 并发症 一 糖尿病肾病变 糖尿病肾病是导致肾功能衰竭的常见原因 早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增 加 微量白蛋白尿 逐步进展至大量白蛋白尿 和血清肌酐水平上升 最终发生肾功能衰竭 需 要透析或肾移植 肾功能的逐渐减退和发生心血 管疾病的风险增高显著相关 因此 微量白蛋白 尿与严重的肾病变一样 都应视为心血管疾病和 尿病肾病期 显性白蛋白尿 部分可表现为肾病 肾功能衰竭的危险因素 在糖尿病肾病的早期阶 综合征 病理检查肾小球病变更重 部分肾小球 段通过严格控制血糖和血压 可防止或延缓糖尿 硬化 灶状肾小管萎缩及间质纤维化 Ⅴ期 肾 病肾病的发展 衰竭期 糖尿病肾病为慢性肾病变的一种重要类 型 对糖尿病肾病应计算GFR 采用肾病膳食改 一 诊断和筛查 良试验 MDRD 或Cockcroft-Gault C-G 公 1 糖尿病肾病的诊断 1型糖尿病所致肾损 式进行估算 害分为5期 2型糖尿病导致的肾损害也参考该分 在诊断时要排除非糖尿病性肾病 以下情况 期 Ⅰ期 肾小球高滤过 肾体积增大 Ⅱ期 应考虑非糖尿病肾病 糖尿病病程较短 单纯肾 间断微量白蛋白尿 患者休息时尿白蛋白排泄率 源性血尿或蛋白尿伴血尿 短期内肾功能迅速恶 (UAE)正常 <20μg/min或<30mg/d) 病理检 化 不伴视网膜病变 突然出现水肿和大量蛋白 查可发现肾小球基底膜轻度增厚及系膜基质轻度 尿而肾功能正常 显著肾小管功能减退 合并明 增宽 Ⅲ期 早期糖尿病肾病期 以持续性微量 显的异常管型 鉴别困难时可以通过肾穿刺病理 白蛋白尿为标志 UAE为20 200μg/min或30 检查进行鉴别 300mg/24h 病理检查GBM增厚及系膜基质增 2. 筛查 糖尿病患者在确诊糖尿病后每年都 宽明显 小动脉壁出现玻璃样变 Ⅳ期 临床糖 应做肾病变的筛检 最基本的检查是尿常规 检 37

48 中国 2 型糖尿病防治指南 测有无尿蛋白 这种方式有助于发现明显的蛋白 尿 以及其他一些非糖尿病性肾病 但是会遗 漏微量白蛋白尿 应用RAS抑制剂 7. 透析治疗和移植 对糖尿病肾病肾衰竭者 需透析或移植治疗 并且糖尿病肾病开始透析要 检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿 早 一般GFR降至15 20ml/min或血清肌酐水平 中白蛋白与肌酐的比值 只需单次尿标本即可检 超过5mg/dl时应积极准备透析治疗 透析方式包 测 如结果异常 则应在3个月内重复检测以明确 括腹膜透析和血液透析 有条件的糖尿病患者可 诊断 行肾移植或胰-肾联合移植 应每年检测血清肌酐浓度 并计算GFR 确诊糖尿病肾病前必须除外其他肾疾病 必 二. 糖尿病视网膜病变和失明 要时需做肾穿刺病理检查 糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿 二 治疗 病病程 血糖控制不良 高血压及血脂紊乱 其 1. 改变生活方式 如合理控制体重 糖尿病 他危险因素还包括妊娠和糖尿病肾病等 2型糖尿 饮食 戒烟及适当运动等 2. 低蛋白饮食 临床糖尿病肾病期时应实施 低蛋白饮食治疗,肾功能正常的患者饮食蛋白入量 病患者也是发生其他眼部疾病的高危人群 这些 眼病包括白内障 青光眼 视网膜血管阻塞及缺 血性视神经病变等 为0.8g/(kg d) 在GFR下降后 饮食蛋白入量 为 g/(kg d) 蛋白质来源应以优质动物 一 分级 蛋白为主 如蛋白摄入量 0.6g/(kg d) 应适 1. 糖尿病视网膜病变依据散瞳下检眼镜可观 当补充复方α-酮酸制剂 察到的指标来分级 表8 3. 控制血糖 肾功能不全的患者可以优先选 2. 糖尿病黄斑水肿 依据病变程度分为2 择从肾排泄较少的降糖药 严重肾功能不全患者 类 无明显或有明显的糖尿病黄斑水肿 如果存 应采用胰岛素治疗 宜选用短效胰岛素 以减少 在糖尿病黄斑水肿 可再分为轻 中和重度3级 低血糖的发生 对视网膜增厚须行三维检查 在散瞳下裂隙灯活 4. 控制血压 大于18岁的非妊娠患者血压 体显微镜检查或眼底立体照像 表9 应控制在130/80mmHg以下 降压药首选ACEI 或ARB 血压控制不佳者可加用其他降压药 二 糖尿病眼底病变的筛查 随诊和治疗 物 患者一经确诊为糖尿病 医师就应告知患者 5. 纠正血脂紊乱 见血脂异常章节 糖尿病可能会造成视网膜损害以及首次接受眼科 6. 控制蛋白尿 自肾病变早期阶段 (微量白 检查和随诊的时间 表10 临床随访期间 主 蛋白尿期) 不论有无高血压 首选肾素-血管紧 要观察指标包括全身指标和眼部指标 全身指标 张素系统抑制剂 ACEI或ARB类药物 减少尿 有糖尿病病程 血糖 含HbA1c 血脂 血 白蛋白 因该类药物可导致短期GFR下降 在开 压 肥胖 肾病及用药史等 眼部指标有视力 始使用这些药物的前1 2周内应检测血清肌酐和 眼压 房角 眼底 微血管瘤 视网膜内出血 血钾浓度 不推荐在血肌酐>3mg/dl的肾病患者 硬性渗出 棉绒斑 视网膜内微血管异常 静脉 38

49 糖尿病的慢性并发症 串珠 新生血管 玻璃体积血 视网膜前出血 的人会出现视网膜病变 因此 对于检眼镜检查 纤维增生等 等 正常或仅有极轻度非增殖期糖尿病视网膜病变 仅有几个微血管瘤 的糖尿病患者 应每年复 1 正常眼底和极轻度非增殖期糖尿病视网膜 查1次 病变 眼底正常的糖尿病患者 每年有5% 10% 表8 糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准 2002年 病变严重程度 散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变 无异常 非增殖期 NPDR 轻度 仅有微动脉瘤 中度 微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现 重度 出现下列任何一个改变 但无PDR表现 1.任一象限中有多于20处视网膜内出血 2.在两个以上象限有静脉串珠样改变 3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常 增殖期(PDR) 出现以下一种或多种改变 新生血管形成 玻璃体积血或视网膜前出血 注 NPDR 非增殖期糖尿病视网膜病变 non-proliferative diabetic retinopathy PDR 增殖期糖尿病视网膜病变 proliferative diabetic retinopathy 表9 糖尿病黄斑水肿分级 2002年 病变严重程度 眼底检查所见 无明显糖尿病黄斑水肿 后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出 有明显糖尿病黄斑水肿 后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出 轻度 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出 但远离黄斑中心 中度 视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心 重度 视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心 表10 糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议 糖尿病类型 首次检查时间 随诊时间 1型 发病3年后 每年1次 2型 确诊时 每年1次 妊娠糖尿病 妊娠前或妊娠初3个月 NPDR中度 每3-12个月 NPDR重度 每1-3个月 注 NPDR 非增殖期糖尿病视网膜病变 non-proliferative diabetic retinopathy 39

50 中国 2 型糖尿病防治指南 2 轻度和中度非增殖期糖尿病视网膜病 斑水肿 然后再进行全视网膜光凝 以避免全视 变 这部分患者除了微血管瘤 还会出现硬性渗 网膜光凝加重黄斑水肿 导致视力进一步下降 出和出血斑 但程度比重度非增殖期糖尿病视网 对于伴有牵拉的有临床意义的黄斑水肿 可实施 膜病变轻 对于此类患者 如果没有出现有临床 玻璃体切割手术 意义的黄斑水肿的症状和体征 如视物变形 明 4 增殖期糖尿病视网膜病变 糖尿病视网 显的视力下降 应在6 12个月内复查 此期 膜病变患者一旦进入此期 如屈光间质条件允许 可进行彩色眼底照相作为将来对比时的资料 一 白内障 玻璃体积血没有明显影响眼底观察 旦出现黄斑水肿 特别是有临床意义者 需 应立即行全视网膜光凝 如前所述 如存在黄斑 行彩色眼底照相 荧光造影和光学相干断层扫 水肿应该先采用局部或者格栅样光凝治疗黄斑水 描检查 根据早期治疗糖尿病视网膜病变研究 肿 然后再进行全视网膜光凝 或者全视网膜光 ETDRS 的结果 有临床意义的黄斑水肿定 凝与局部光凝治疗同时进行 以避免全视网膜光 义为具有下列各项的任何一项: 1 黄斑中心凹 凝加重黄斑水肿 500μm内视网膜增厚; 2 黄斑中心凹500μm 增殖期糖尿病视网膜病变患者如果玻璃体积 内出现硬性渗出 并且与邻近的视网膜增厚相关 血不吸收 视网膜前出现纤维增殖甚至导致牵拉 ; 3 一处或多处 1个视乳头直径的视网膜增 性视网膜脱离 应行玻璃体切割手术 此外 对 厚 且距离黄斑中心凹<1个视乳头直径 于新生血管活跃 如出现虹膜红变 的患者 应 3 重度非增殖期糖尿病视网膜病变 此型 联合使用抗血管内皮生长因子的单克隆抗体 发展为增殖期糖尿病视网膜病变的危险性很高 糖尿病视网膜病变引起的黄斑水肿 分为弥 约半数患者会在1年内发展为增殖期糖尿病视网 漫型和局部型2类 一般而言 局部型黄斑水肿主 膜病变 因此 应当每2 4个月进行复查 检查 时强调荧光造影 以确定无灌注区和检眼镜下无 法看到的新生血管 对于重度非增殖期糖尿病视 网膜病变的2型糖尿病患者 早期接受全视网膜光 凝的效果要好于1型糖尿病患者 糖尿病性视网膜 病变研究中 提出了高危增殖期糖尿病视网膜病 变的概念 其特征包括 1 距视乳头1个视乳 头直径范围内有新生血管 面积>1/3个视乳头 2 玻璃体积血或视网膜前出血 并伴有范围不 广泛的视乳头或视网膜其他部位新生血管 面积 1/2个视乳头 当重度非增殖期糖尿病视网膜病变患者的视 网膜病变接近高危增殖期糖尿病视网膜病变时 应立即行全视网膜光凝 光凝完成后应每隔2 4 个月随诊1次 但是 如果患者存在有临床意义的 黄斑水肿 应该先采用局部或格栅样光凝治疗黄 40

51 糖尿病的慢性并发症 要是由于微动脉瘤和扩张的视网膜毛细血管的局 2. 糖尿病自主神经病变 是糖尿病常见的并 部渗漏造成 可以采用微动脉瘤的直接光凝 一 发症 其可累及心血管 消化 呼吸 泌尿生殖 旦出现弥漫型黄斑水肿 需要考虑黄斑区的格栅 等系统 样光凝 并在2 4个月内进行复查 二 诊断 三 糖尿病神经病变 1 糖尿病远端对称性多发性神经病变 明确 的糖尿病病史 在诊断糖尿病时或之后出现的神 一 分型 经病变 临床症状和体征与糖尿病周围神经病变 1 糖尿病周围神经病变 根据不同的临床表 的表现相符 以下4项检查中如果任1项异常则诊 现分为4型 最常见的分型如下 1 远端对称 性多发性神经病变 是糖尿病周围神经病变最常 见的类型 2 局灶性单神经病变 或称为单神 断为糖尿病周围神经病变 1 踝反射异常 或踝反射正常 膝反射异 常) 经病变 可累及单颅神经或脊神经 3 非对称 2 针刺痛觉异常 性的多发局灶性神经病变 同时累及多个单神经 3 振动觉异常 的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多 4 压力觉异常 神经病变) 4 多发神经根病变 最常见为腰 需排除其他病因引起的神经病变 如颈腰 段多发神经根病变 主要为L 2 4等高腰段的神经 椎病变(神经根压迫 椎管狭窄 颈腰椎退行性 根病变引起的一系列症状 变 脑梗死 格林-巴利综合征 排除严重动 图5 糖尿病远端对称性多发性神经病变 DSPN 的临床实用筛查和诊断流程 41

52 中国 2 型糖尿病防治指南 静脉血管性病变(静脉栓塞 淋巴管炎)等 尚需 主要通过增强神经细胞内核酸 蛋白质以及磷脂 鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以 的合成 刺激轴突再生 促进神经修复 常用药 及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤 如 如甲钴胺等 ③抗氧化应激 通过抑制脂质过氧 根据以上检查仍不能确诊 需要进行鉴别诊断的 化 增加神经营养血管的血流量 增加神经Na+- 患者 可做神经肌电图检查 图5为糖尿病远端 K+-ATP酶活性 保护血管内皮功能 常用药如 对称性多发性神经病变的临床实用筛查和诊断流 α-硫辛酸等 ④改善微循环 提高神经细胞的 程 血供及氧供 常用药如前列腺素类似物 前列腺 2 糖尿病自主神经病变 素E1和贝前列素钠 西洛他唑 己酮可可碱 1 糖尿病性心脏自主神经病变 目前尚 山莨菪碱 钙拮抗剂和活血化瘀类中药等 ⑤改 无统一诊断标准 检查项目包括心率变异性 善代谢紊乱 通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥 Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比) 握拳 作用 如醛糖还原酶抑制剂依帕司他等 ⑥其 试验(持续握拳3min后测血压) 体位性血压变化 他 如神经营养 包括神经营养因子 肌醇 神 测定 24h动态血压监测 频谱分析等 经节苷酯和亚麻酸等 2 其他糖尿病自主神经病变 目前尚无统 2 对症治疗 通常采用以下顺序治疗糖尿 一诊断标准 主要根据相应临床症状和特点及功 病周围神经病变患者的疼痛症状 甲钴胺和α-硫 能检查进行临床诊断 多为排他性诊断 辛酸 传统抗惊厥药 丙戊酸钠和卡马西平等 新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等) 度洛西 三 管理和治疗 汀 三环类抗忧郁药物 阿米替林 丙米嗪和新 1 预防 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等) 1 一般治疗 良好控制血糖 纠正血脂异 常 控制高血压 四 糖尿病下肢血管病变 2 定期进行筛查及病情评价 全部患者应 在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围 下肢血管病变主要是指下肢动脉病变 虽然 神经病变 对于糖尿病病程较长 或合并有眼底 不是糖尿病的特异性并发症 但糖尿病患者发生 病变 肾病等微血管并发症的患者 应该每隔3 下肢动脉病变的风险较非糖尿病患者明显增加 6个月进行复查 使下肢血管病变的发病年龄更早 病情更严重 3 加强足部护理 罹患周围神经病变的患 病变更广泛 预后更差 下肢动脉病变是外周动 者都应接受足部护理的教育 以降低发生足部溃 脉疾病的一个组成成分 表现为下肢动脉的狭窄 疡的几率 或闭塞 2 治疗 下肢动脉病变与冠状动脉疾病和心脑血管 1 对因治疗 ①血糖控制 积极严格地 疾病等动脉血栓性疾病在病理机制上有共性 如 控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗糖尿病 内皮功能的损害 氧化应激等 因此在临床上这 周围神经病变的最重要措施 ②神经修复 糖尿 几种病变常同时存在 故下肢动脉病变对冠状动 病周围神经病变的神经损伤通常伴有节段性脱髓 脉疾病和心脑血管疾病有提示价值 下肢动脉病 鞘和轴突变性 其修复往往是一个漫长的过程 变对机体的危害除了导致下肢缺血性溃疡和截肢 42

53 糖尿病的慢性并发症 外 更重要的是这些患者心血管事件风险明显增 功能下降 下肢血管检查异常和需要进行心血管 加和更高的死亡率 下肢动脉病变患者的主要死 危险因素评估的糖尿病患者 均应该进行下肢血 亡原因是心血管事件 在确诊1年后心血管事件发 管评估以明确有无下肢动脉病变 具体筛查路径 生率达21.14% 与已发生心脑血管病变者再次发 见图6 作风险相当 另外 ABI越低 预后越差 下肢 二 诊断 多支血管受累者较单支血管受累者预后更差 1.如果患者静息ABI 0.90 无论患者有无 下肢动脉病变患者中只有10% 20%有间歇 下肢不适的症状 可诊断PAD 性跛行的表现 大多数无症状 在50岁以上的 2.运动时出现下肢不适且静息ABI 0.90的 人群中对下肢动脉病变的知晓率只有16.6% 患者 如踏车平板试验后ABI下降15% 20% 可 33.9% 远低于冠心病和卒中 由于对下肢动脉 诊断PAD 病变的认识不足 导致治疗不充分 治疗力度显 3.如果患者静息ABI<0.40或踝动脉压<50 著低于冠状动脉疾病患者 这直接影响其预防性 mmhg或趾动脉压<30mmhg 可诊断为严重肢 治疗 应加强外围动脉疾病的筛查和早期治疗 体缺血 critical leg ischemia CLI 4.如果ABI>1.30 应该进一步检查 因为这 提示动脉有钙化 也是PAD的表现 一 筛查 50岁以上 运动时出现下肢不适症状或运动 PAD一旦诊断 临床上应该进行Fontaine s 注 TBI toe brachial index) 趾肱指数 PAD peripheral arterial disease 周围动脉疾病 图6. 周围动脉疾病筛查路径 43

54 中国 2 型糖尿病防治指南 分期或Rutherford s分类 表11 1. 控制PAD的危险因子 包括控制高血糖 三 治疗 高血压 纠正血脂异常和应用阿司匹林治疗 参 PAD的治疗目的包括改善患者下肢缺血症状 阅相关章节 戒烟和限制酒精摄入 以及降低心脏病发作 卒中 截肢和死亡的风险 2 PAD的治疗 PAD的分级 Fontaine s分期与rutherford s分类 表11 Fontaine分期 Rutherford分类 分 期 临床评估 分 级 分 类 临床评估 I 无症状 0 0 无症状 IIa 轻度间歇性跛行 I 1 轻度间歇性跛行 中到重度 I 2 中度间歇性跛行 间歇性跛行 I 3 重度间歇性跛行 III 缺血性静息痛 II 4 缺血性静息痛 III 5 小部分组织缺失 IV 溃疡或坏疽 III 6 大部分组织缺失 IIb 1 间歇性跛行患者 应鼓励其进行常规的 的慢性并发症之一 严重者可以导致截肢 糖尿 运动锻炼 锻炼可以调节下肢肌肉的有效的血流 病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的 分布 改善其血液流变学特征 减少肌肉依赖于 40倍 大约85%的截肢是由于足溃疡引发的 15% 无氧代谢 而更大程度的利用氧 对于慢性下肢 左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡 预 疼痛患者能提高无痛性步行距离 防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率 2 血管扩张剂的使用 如前列腺素E1 糖尿病足的基本发病因素是神经病变 血管 贝前列素钠 西洛他唑 己酮可可碱和盐酸沙格 病变和感染 这些因素共同作用可导致组织的溃 雷酯等 疡和坏疽 3 成型术 在内科保守治疗无效时 为了 神经病变可有多种表现 但与糖尿病足发生 挽救缺血肢体 可以选择血管腔内微创治疗 包 有关的最重要的神经病变是感觉减退的末梢神经 括经皮球囊血管成型术 血管内支架植入术等 病 由于感觉缺乏 使得糖尿病患者失去了足的 4 外科手术 在内科保守治疗无效和血管 自我保护作用 足容易受到损伤 糖尿病自主神 腔内微创治疗失败时 为了挽救缺血肢体 可以 经病变所造成的皮肤干燥 开裂和局部的动静脉 选择外科手术治疗 包括血管旁路手术 交感神 短路也可以促使或加重糖尿病足的发生发展 经切除术等 周围动脉病变是造成糖尿病足的另外一个重 要因素 有严重周围动脉病变的患者可以出现间歇 五 糖尿病足 性跛行的典型症状 但更多的合并严重周围动脉病 变的患者可以无此症状而发生足溃疡 或在缺乏感 糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用最高 44 觉的足受到损伤以后 缺血性病变更加重了足病

55 糖尿病的慢性并发症 变 对于有严重的周围动脉病变的患者 在采取措 经皮氧分压 transcutaneous oxygen tension, 施改善周围供血之前 足溃疡难以好转 TcPO2 血管超声 血管造影或CT 核磁血管 糖尿病足溃疡的患者容易合并感染 感染 造影检查 又是加重糖尿病足溃疡甚至是导致患者截肢的因 素 糖尿病足溃疡合并的感染 大多是革兰阳性 三 糖尿病足的预防 菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染 糖尿病足治疗困难 但预防则十分有 效 应对所有的糖尿病患者足部进行定期检查 一 糖尿病足的危险因素 包括足有否畸形 胼胝 溃疡 皮肤颜色变化 1 病史 以往有过足溃疡或截肢 独居的 足背动脉和胫后动脉搏动 皮肤温度以及有否感 社会状态 经济条件差 不能享受医疗保险 赤 觉异常等 如果患者足部动脉搏动正常 尼龙丝 足行走 视力差 弯腰困难 老年 合并肾病变 触觉正常 没有足畸形以及没有明显的糖尿病慢 等 性并发症 这类患者属于无足病危险因素的患 2 神经病变 有神经病变的症状 如下肢的 麻木 刺痛或疼痛 尤其是夜间的疼痛 者 可进行一般的糖尿病足病预防教育 预防糖尿病足的关键点在于 1 定期检 3 血管状态 间歇性跛行 静息痛 足背动 查患者是否存在糖尿病足的危险因素 2 识别 脉搏动明显减弱或消失 与体位有关的皮肤呈暗 出这些危险因素 3 教育患者及其家属和有关 红色 医务人员进行足的保护 4 穿着合适的鞋袜 4 皮肤 颜色呈暗红 发紫 温度明显降 低 水肿 趾甲异常 胼胝 溃疡 皮肤干燥 足趾间皮肤糜烂 5 骨/关节 畸形 鹰爪趾 榔头趾 骨性 突起 关节活动障碍 6 鞋/袜 不合适的鞋袜 5 去除和纠正容易引起溃疡的因素 对于有足病危险因素的糖尿病患者 应该有 糖尿病足病专业人员进行教育与管理 尽可能地 降低糖尿病足发病危险 对于有危险因素的患者 应该对其患者本人 及其家属给予下列教育 每天检查双足 特别是 足趾间 有时需要有经验的他人来帮助检查足 二 糖尿病足的筛查 可以通过以下检查来了解患者有否由于周围 神经病变而造成的感觉缺失 10g的尼龙丝检查 128Hz的音叉检查震动觉 用针检查两点辨别感 觉 用棉花絮检查轻触觉 足跟反射 下肢动脉病变的检查可以通过触诊足背动 脉和胫后动脉的搏动 如足背动脉 胫后动脉搏 动明显减弱时 则需要检查 腘 动脉 股动脉搏 动 采用多普勒超声检查踝动脉与肱动脉的比 值 ABI 0.9提示有明显的缺血 ABI 1.3也 属于异常 提示动脉有钙化 必要时可进行 45