泌 3. 钙磷代谢的调节 1,25-(OH) 2 D 3 PTH CT 对肾远曲小管的作用 4. 促红细胞生成作用肾脏能分泌促红细胞生成素, 促进骨髓造血干细胞向原始红细胞分化 ( 三 ) 肾的内分泌作用肾脏作为一个内分泌器官, 能分泌多种活性物质, 肾素前列腺素 (PG) 促红素 (Ep) 1,

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窕徒环
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1 第十四章肾脏功能检验第一节概述一肾脏的结构皮质 ( 外层 ) 肾小球肾小管 ( 近曲远曲小管 ) 肾髓质 ( 内层 ) 肾小管 ( 髓袢集合管乳头管 ) 肾由许多基本解剖和功能单位肾单位所构成, 每个肾约含有 100 万个肾单位, 每个肾单位由肾小球和肾小管组成肾小球是由入球小动脉分支为 30~40 条毛细血管丛组成的网状结构, 它作为血液的过滤器肾小管是一支细长盘曲的微小管道, 分为 5 段 : 近曲小管髓袢远曲小管集合管乳头管二肾脏的功能肾有三大功能, 排泄调节内分泌功能主要是排泄代谢废物, 调节水盐代谢酸碱平衡, 通过泌尿来实现 ( 一 ) 尿液的生成 1. 肾小球过滤功能肾小球滤过膜能允许水和小分子物质自由通过, 大分子物质 ( 蛋白质 ) 不能通过, 经肾小球滤过的滤液称为原尿原尿 ph 渗透压化学成分 ( 除蛋白质外 ) 与血浆基本相同肾小球过滤作用主要决定于有效滤过压 (ΔP), 这是产生滤过作用的动力 ΔP = 肾小球毛细血管血压 -( 血浆胶体渗透压 + 囊内压 ) 2. 肾小管重吸收功能每天通过肾小球滤过产生的原尿约 180L, 最后只有 1% 左右 (1.5L) 形成终尿排出体外, 而且终尿的成分与原尿大不相同, 这说明肾小管能重吸收绝大部分水分和选择性地重吸收某些成分重吸收的方式有主动重吸收, 是一种耗能的主动转运如 G Na + K + AA 等被动重吸收, 顺浓度差的扩散如尿素重吸收的部位, 主要是近曲小管,80% 左右的 H 2 O Na + 及正常情况下的 G AA 维生素及蛋白质的全部; 其次远曲小管,19% 的 H 2 O Na + 以及部分 Ca 2+ P, 它们受抗利尿素和醛固酮的调节, 对维持内环境的相对恒定至关重要未能重吸收的物质形成终尿而排出体外 ( 二 ) 肾的调节作用 1. 体液平衡的调节主要通过 ADH 醛固酮对肾远曲小管的作用 - 2. 酸碱平衡的调节主要通过肾小管对 HCO 3 的重吸收以及对 H + NH 3 的分

2 泌 3. 钙磷代谢的调节 1,25-(OH) 2 D 3 PTH CT 对肾远曲小管的作用 4. 促红细胞生成作用肾脏能分泌促红细胞生成素, 促进骨髓造血干细胞向原始红细胞分化 ( 三 ) 肾的内分泌作用肾脏作为一个内分泌器官, 能分泌多种活性物质, 肾素前列腺素 (PG) 促红素 (Ep) 1,25-(OH) 2 D 3 等, 它们在调节水盐代谢血压血流量促进 Hb 的合成调节钙磷代谢起有重要作用第二节肾功能试验及肾单位功能检查一肾功能试验肾脏的主要功能是排泄, 当肾功能受损时, 正常代谢终产物不能及时排出而导致它们在血液中浓度, 因此, 临床上常测定这些代谢终产物 ( 如尿素肌酐尿酸 ) 在血中的含量来了解和估计病人肾脏的功能, 但肾功能有很大的储备, 血中 BUN Cr 水平时, 往往提示肾脏已有 50% 甚至更多的实质细胞受损, 不能达到早期诊断的目的 ( 一 ) 肾小球滤过功能试验 1. 肾清除率是指单位时间内 ( 每 min) 有多少 ml 血浆中的某物质被肾清除而由尿排出 UV C = P C 清除率 (ml/min),v 尿量 (ml/min) U P 分别为尿血中所测定的某物质浓度 (mmol/l) 作为清除率试验的物质有两类 : 1) 内源性物质如内生肌酐和尿素, 为体内原有成分, 不须静脉注射, 清除率试验技术简单 2) 外源性物质如 : 菊糖硫代硫酸钠山梨醇甘露醇等它们不存在于正常人体内, 一般由静脉注入, 能被肾小球滤过, 但不被肾小管分泌和重吸收, 这类试验操作较繁琐按上述公式计算的清除率受个体高矮胖瘦的影响较大, 必须加以标准化, 以标准体表面积 1.73 校正之 UV 校正后的清除率 C = P 1.73 A

3 A(m 2 )= 身高 (cm) 体重 (kg) 肾小球滤过率 (GFR) 利用某种物质能被肾小球滤过, 但不能被肾小管分泌和重吸收的特性, 计算出它的清除率来代表肾小球滤过率常用的是菊糖 ( 科研 ), 内生肌酐 ( 临床 ) ( 二 ) 肾血浆流量测定为了全面了解肾功能状态, 必须测定肾血浆流量 (RPF), 因无论何种肾功能试验均需在肾血浆流量充足的前提下才能表示它们的意义, 若肾血浆流量不足, 可导致所有肾功能试验结果异常肾血浆流量一般用碘锐特或对氨基马尿酸 (PAH) 清除率来推算, 因这些物质经注射进入体内, 在流经肾脏时, 仅少部分从肾小球滤过, 大多数由肾小管分泌, 且不被肾小管重吸收一次循环则大部分被肾清除 ( 三 ) 肾小管功能试验肾小管的功能较多, 除具有强大的重吸收功能外, 还具有选择性分泌和排泄一些物质的功能 1. 肾小管最大分泌功能试验如某些物质能通过肾小球滤过, 则可通过清除率求出该物质的滤过量, 同时该物质还可从肾小管中分泌, 但不重吸收, 则可通过尿中的排出量减去它的滤过量, 计算出肾小管的分泌量肾小管分泌量 = UV - CP 作为肾小管分泌功能检查物质常用的有酚红对氨基马尿酸 2. 肾小管最大重吸收试验如某些物质能通过肾小球滤过, 则可通过清除率求出该物质的滤过量, 同时该物质还可被肾小管重吸收, 但不被肾小管分泌, 则可通过滤过量与排出量之差得出肾小管的重吸收量肾小管重吸收量 = CP - UV 作为肾小管重吸收功能检查的物质常用的是葡萄糖 3. 尿液浓缩稀释试验肾脏是调节水盐代谢的重要器官, 并维持水电解质之间的平衡, 使渗透压在很窄的范围内波动正常人血浆渗透压约 300mOsm/L 当受试者禁止饮水 18h 以上, 尿渗透压超过 850mOsm/L, 或尿比重照顾 1.030, 说明肾脏具有正常浓缩功能稀释试验是让受试者在短时间内饮水 1000~1500ml, 然后每小时排尿一次, 4h 内排尿应达进水量的 80% 以上, 且比重至少有一次 <1.003 二血中非蛋白氮测定非蛋白氮 (nonprotein nitrogen,npn) 是指不是蛋白质的含氮化合物主要包括尿素尿酸肌酸肌酐胆红素氨基酸氨等化合物它们都是蛋白质和核酸的代谢产物, 主要由肾脏排泄

4 ( 一 ) 血清尿素氮 (BUN) 测定尿素是体内蛋白质分解代谢的最终产物, 氨基酸经脱氨基作用产生的 NH 3 在肝脏经鸟氨酸循环合成尿素, 经肾脏排出, 尿素氮测定方法可分为两大类 1. 直接法某些特殊试剂与尿素直接作用产生显色反应如二乙酰一肟法, 尿素在热酸性溶液中与二乙酰缩合成一种红色的二嗪化合物吸收峰 540nm + H 二乙酰一肟 + H 2 O 二乙酰 + 羟胺 H + 尿素 + 二乙酰二嗪化合物 + H 2 O 操作简便, 灵敏度高, 标本用量少, 精密度高, 线性好, 但线性范围不宽 (150mmol/L 40mg/dl), 有轻度褪色现象, 试剂腐蚀性强 2. 间接法先用脲酶将尿素水解产生氨, 然后用不同的方法测定氨的含量, 再换算成尿素量如 : (1) 奈氏法淘汰 (2) 脲酶 - 波氏比色法 λ= 560nm 脲酶尿素 + H 2 O 2NH 3 + CO 2 OH - NH 3 + 5NaOCl + 酚 5NaCl + H 2 O + 蓝色吲哚酚 (3) 酶偶联法测定 340nm 吸光度的减少脲酶尿素 + H 2 O 2NH 3 + CO 2 GLDH NH 3 + α- 酮戊二酸 + NADPH 谷氨酸 + NADP + 特异性高 ; 灵敏度高 ; 精密度好 ; 常用于自动生化分析仪 (4) 电导法尿素经脲酶水解成 NH + 4, 这样使非离子的尿素转变成 NH + 4, 而改变溶液的导电率 (5) 电极法利用测定尿素的酶电极中的固相酶将尿素水解成 NH + 4, 再利 + 用氨电极来检测 NH 4 的浓度正常参考范围 3.56~14.28mmol/L ( 二 ) 血清肌酐 (Cr) 测定肌酐是肌酸在肌肉中代谢的终产物生成量与肌肉量成正比, 经肾小球滤过后, 不被肾小管重吸收, 故能较好地反映肾小球的滤过功能, 测定肌酐的方法有 : 1. 碱性苦味酸法 (Jaffe 反应 ) 1886 年首创, 肌酐在碱性条件下和苦味酸反应生成黄色的苦味酸肌酐 λ= 510nm OH - 苦味酸碱性苦味酸

5 OH - 肌酐 ( 酮式 ) 肌酐 ( 烯醇式 ) H + 碱性苦味酸 + 肌酐 ( 烯醇式 ) 苦味酸肌酐 ( 红黄色 ) 特异性不高, 蛋白质葡萄糖维生素 C 丙酮 α- 酮酸乙酰乙酸等化合物亦能与苦味酸生成红色 Jaffe 动力学法, 在自动分析仪上应用 Jaffe 反应, 由于一些非肌酐色原产生颜色比肌酐快或慢, 利用自动分析仪在一定间隔时间 (20~80s) 读取吸光度, 可避免部分非肌酐色原的干扰, 但不能消除反应在这一时间的物质 (α- 酮酸乙酰乙酸 ) 的干扰 2. 酶法由于纯酶的获得较困难, 近年来才开始应用于临床, 目前应用的主要有肌酐氨基水解酶 ( 肌酐水合酶 ), 可催化肌酐水解生成肌酸, 再与其它酶偶联, 在反应中连续监测 NADH 的减少肌酐水合肌酐 + H 2 O 肌酸 CK 肌酸 + ATP C~P +ADP PK ADP + PEP ATP +Pyr LDH Pyr + NADH + H + Lac + NAD + 测定肌酐的另一种酶是肌酐亚氨水解酶肌酐亚氨水解酶肌酐 + H 2 O N- 甲基乙内酰脲 + NH 3 GLDH NADPH + NH α- 酮戊二酸 L- 谷氨酸 + NADP + 正常参考值血清肌酐男 :44~133μmol/L 女 :70~106μmol/L ( 三 ) 内生肌酐清除率测定通过测定血清和尿液中肌酐的含量来计算 24h 或每分钟血中肌酐被肾脏清除之量, 并与正常人内生肌酐清除值比较, 求得内生肌酐清除率禁肉 3 天, 不饮茶和咖啡, 不用利尿剂, 多饮水保证尿量不少于 1ml/min 收集 24h 尿, 同时取血 3ml, 分别测定血尿中肌酐含量

6 计算 : 尿肌酐 (μmol/l) 内生肌酐清除值 (L/24h)= 24h 尿量 (L) 血肌酐 (μmol/l) 1.73 校正内生肌酐清除值 (L/24h)= 内生肌酐清除值 A 以正常人 24h 内生肌酐清除值 128L 为 100%, 计算内生肌酐清除率 100 内生肌酐清除率 (%)= 校正内生肌酐清除值 (0.78) 128 若用每分钟清除值计算, 尿量用 ml, 时间为每分钟正常参考值成人 24h 内生肌酐清除值 109~147L( 平均 128) 每分钟内生肌酐清除值 70~157ml( 平均 120ml) ( 四 ) 血清尿酸 (UA) 测定尿酸是人类嘌呤分解代谢的最终产物在其它动物因有尿酸酶可进一步分解成尿囊素嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿囊素目前尿酸测定的方法主要有三类 : 1. 磷钨酸 (PTA) 还原法 :1912 年首创, 尿酸在碱性条件下被磷钨酸氧化成尿囊素和 CO 2, 而磷钨酸则被还原成钨蓝 λ= 660nm Na 2 CO 3 尿酸 + 磷钨酸尿囊素 + CO 2 + 钨蓝后来人们不断对碱化条件进行改进, 提高灵敏度, 增加了色稳定性, 防止混浊, 目前临床上常用的碱化剂是碳酸钠本法干扰因素较多, 内源性干扰物有 G GSH VitC; 外源性干扰物有乙酰水杨酸咖啡因可可碱茶碱等, 这些干扰物都可使结果偏高 2. 尿酸酶法尿酸酶尿酸 + O 2 + H 2 O 尿囊素 + H 2 O 2 (1) 测定尿酸在 293nm 处吸收峰值的下降方法简单, 特异性好, 但重复性较差, 需紫外分光光度计 (2) 利用氧电极测定氧的消耗 (3) 利用 H 2 O 2 氧化无色的色原成有色的色素 POD H 2 O AAP + 酚红色醌类化合物目前临床常用的方法 λ= 500nm

7 H 2 O 甲基 -2- 苯唑啉酮 + N,N- 二甲基苯胺蓝色吲哚胺 λ= 600nm 3. 高效液相色谱法 (HPLC) 有反相柱分离后 280nm 或 235nm 波长处监测的反相 HPLC 法参考方法还有经离子交换柱分离后在薄层流动电化学中监测安培数的离子交换电化学 HPLC 法决定性方法正常参考值男:0.15~0.42mmol/L 女 :0.09~0.36mmol/L 三尿液成分检查包括化学成分 (ph 氨基酸尿酸等), 有形成分镜检 ( 管型红细胞白细胞结晶等 ), 物理性质检查 ( 尿比重渗透压等 ) 见临床检验四肾功能试验的临床应用 ( 一 ) 急性肾功能不全 1. 肾前性由于肾血流不足而产生的急性肾功能障碍如 : 大出血大面积烧伤严重脱水等早期无肾实质性损伤, 肾小球滤过功能降低, 而肾小管功能正常, 尿少, 尿浓缩, 尿比重增加,>1.020, 尿渗透压增高,>600mOsm/kg H2O 2. 肾性由于各种原因所引起的肾实质病变, 如急性肾小球肾炎急性肾小管坏死狼疮性肾炎 ( 链球菌的感染中毒红斑狼疮脱氧核糖核酸免疫复合物 ) 等肾单位大量损坏, 预后差肾性急性肾功能不全的临床表现可分为三期 : (1) 少尿期 : 尿量 <400nl/24h, 酸性尿 (ph5~6), 血液中电解质紊乱 ( 高血钾低血钠低血钙 ), 氮质血症 (BUN UA 增高,Cr 早期变化不明显, 晚期升高 ) (2) 多尿期 : 尿量可达 4000~6000ml/24h, 尿比重低, 低血钾, 低血钠, BUN Cr UA 仍持续高, 三周后开始下降 (3) 恢复期 : 尿量逐渐恢复正常, 氮质血症改善 3. 肾后性由于尿路梗阻所致, 解除梗阻后, 肾功能无明显影响 ( 二 ) 慢性肾功能不全是多种器质性肾病发展到晚期的严重症候群最终导致尿毒症肾功能检查 : 少尿, 尿比重低, 多在以下, 夜尿量大于日尿量, 作浓缩稀释试验时, 最高和最低的尿比重小于 0.008, 蛋白尿, 血清 BUN, Cr, 肌酐清除值 <60ml/min, 血清蛋白, 主要是白蛋白 ( 三 ) 尿毒症是所有肾病的归宿, 患者 90% 的肾单位被破坏, 主要临床表现 : 1. 胃肠道表现初期以厌食, 腹部不适为主, 以后出现恶心, 呕吐, 腹泻,

8 口腔粘膜溃烂, 甚至消化道出血原因潴留的毒性物质对神经系统的作用, 同时尿素从消化道排出, 经肠道分解产生氨, 对胃肠粘膜的刺激, 造成胃肠功能紊乱 2. 心血管系统表现血压, 与水钠潴留及肾素活性增高有关, 长期的高血压使左心室肥大, 小动脉硬化 3. 造血系统表现贫血, 促红细胞生成素分泌, 潴留的代谢产物 ( 胍基琥珀酸等 ) 抑制 RBC 的生成, 铁叶酸蛋白质不足 ( 厌食, 腹泻 ) 4. 代谢性酸中毒酸性代谢产物潴留, 肾小管泌氨泌氢功能减退, 重吸收 NaHCO 3 能力 5. 电解质平衡紊乱低血钠, 低血钙 ( 生成的活性 D 3 减少 ), 高血钾

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<4D6963726F736F667420576F7264202D203130332D322DA57CA7DEA447B14D2DBDC3A5CDBB50C540B27AC3FEB14DA440B8D5C344> 103- 衛生與護理類專業科目 ( 一 ) 1. 有關原始生物起源的演化大方向中, 下列何者正確? (A) 由好氧厭氧 (B) 由構造複雜構造簡單 (C) 由異營自營 (D) 由多細胞單細胞. 植物的莖頂及根尖細胞利用能量進行細胞分裂, 與下列何種生命