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1 恶性淋巴瘤的放射治疗湖南省肿瘤医院符红普

2 恶性淋巴瘤 (Malignant Lymphoma ML) 是起源于淋巴结 (LN) 和结外淋巴组织的免疫细胞肿瘤我国年发病率约 2 万, 位居恶性肿瘤发生率的第 11~13 位按其生物学行为分为霍奇金氏 (HD) 和非霍奇金氏淋巴瘤 (NHL), 按其病灶起源分为结内型和结外型, 根据临床上有无发热 ( 持续 38 以上 >3 天 ),, 盗汗消瘦 ( 半年内体重减轻 10% % 以上 ) 等症状分为 B 及 A 两类

3 一流行病学随着科学的发展及人们对肿瘤认识水平的提高, 发现淋巴瘤发病率在近年来有逐步上升的趋势美国从 1973 年 ~1988 年内,NHL, 的发病率增加了 50%, 西方一些国家的 ML 发病率高达 11~18/10 万我国近年的统计表明 : 1. 性别方面 : 病种男性女性 HD 0.35/10 万 0.26/10 万 NHL 1.3~1.5/10 万 0.69~0.72/10 万

4 2. 年龄方面在国外,HD, 有 20 岁及 50 岁两个发病高峰, 而我国则是随年龄增大而呈增加趋势 male female 我国恶性淋巴瘤的年龄分布

5 3. 病种方面欧美国家中,HD, 占 ML 的 40% ±, 而我国 HD 占 10.9%, %,NHL 为 89.1% % 4. 组织学类型在美国和白种人中,NHL, 以结节型为主 ; 在北欧, 结外型淋巴瘤的发生率达 50%; 而我国结节型发生率 <5%; %;T 细胞淋巴瘤的发病比例较大 (10.2~45.7%),, 约 34% % Lennert 氏淋巴瘤在欧洲老年人群高发, 中东及地中海沿岸的小肠 ML 高发, 中非的 Burkitt L 高发

6 HD 来源 NHL 来源于中枢淋巴组织网状组织中枢淋巴组织的原始淋巴细胞周围淋巴组织 T 细胞 B 细胞胸腺内前 T 细胞组织细胞中线 T 外周 T 辅助性 T 细胞抑制性 T 细胞轻键 λ κ 重键 α(igg A M D) γ θ δ υ

7 二病因学 1. 病毒学说 1EBV:1964 年 Epstein 从非洲儿童 Burkitt 淋巴瘤组织中分离出 EBV 后, 认为这种 DNA 疱疹型 V 能引起人类 BLC 性淋巴瘤, 在 HD 中的 20%EBV(+) EBV(+),, 流行区 98 % 的患者可找到 EBV 2IM:70 年代新发现传染性单核细胞增多症 (IM) 与 HD 发生有一定关系, 在 IM 患者中, 约 5% % 可发现 RSC(HD 中特征性的巨细胞 ) 3HTLV-1:70 年代后期, 美国的 Gallo 和日本的 Yoshida 发现人类 T 细胞白血病淋巴瘤病毒 (HTLV-1) 是一种很特殊的逆转录 V,, 有传染性, 呈季节性流行, 有明显的家族性倾向, 主要见于成人 T 细胞淋巴瘤

8 2. 免疫因素 1 器官移植 : 该类患者的淋巴瘤发生率可达正常人群的 69 倍, 中枢神经系统受侵率为一般淋巴瘤的 28 倍 2 免疫缺陷 : a. 先天性免疫缺陷 : 如毛细血管扩张性共济失调, 范可尼氏综合症, 着色性干皮病等 b. 后天免疫缺陷 : 如艾滋病, 系统性红斑狼疮, 干燥综合症, 其中 AIDS 的淋巴瘤发生率比正常人群高 1 万倍

9 3. 癌基因和染色体变异随着近年来分子生物学的发展, 已经肯定 c-myc 癌基因导致的恶变, 它的表达在细胞增殖的调控中起重要作用如 t(8:14),t(10:14) 和 t(14:18) 都带有 DNA 片断, 能使之转到免疫球蛋白基因的远端, 这些片断可能是前癌基因或生长调控基因, 它在一定条件下可使受染细胞异常增殖通过对肿瘤特异性基因标志的检查发现, 约 90% % 的淋巴瘤都有染色体异常, t(14:18),(q32:q21) 及 t(8:14),(q24:32) 是 NHL 中最常见的两种易位约 85% % 的结节型淋巴瘤及 30% % 的弥漫型大细胞淋巴瘤有 t(14:18) 易位,90, 90% % 以上小无裂细胞型淋巴瘤及 Burkitt s 淋巴瘤有 t(8:14) 易位在分子水平上,t(14:18), 易位表现为第 14 号染色体长臂上免疫球蛋白重链基因与 18 号染色体长臂上原癌基因 Bcl-2 形成嵌合基因 t(8:14) 易位表现为 8 号染色体长臂上原癌基因 c-myc 与 14 号染色体长臂上免疫球蛋白重链基因相连形成嵌合基因

10 4. 环境因素美国早年曾报告, 使用杀虫剂和农药的农民, 从事油漆及接触氟的退伍军人, 其淋巴瘤的发生率高于一般人群日本学者 Tajima1981 年根据对成人 T 细胞淋巴瘤的流行病学调查, 发现在日本的南部从事农林渔业的人群淋巴瘤高发

11 三病理学 1. 命名及分类 1966 年 Rey 会议的四分法 : HD:LP NS MC LD NHL:1. 淋巴肉瘤 (LSA) 2. 网状细胞肉瘤 (RCS) 3. 巨滤泡淋巴瘤 (GFL)

12 NHL 以 Rappaport(1966 年 ) 的分类法较受欢迎分化好淋巴细胞型分化差结节型组织细胞型 NHL 混合细胞型 LC 弥漫型 HC MC

13 随后, 世界各国在这方面进行了一系列工作, 如 :1973: 年 Bennett 的病理分类法, 1974 年 Dorffman 的,Kiel, 会议的,Lukes, 和 Collins 的分类,1976, 年世界卫生咨询中心和 WHO 的分类,1978, 年英国专家会议 (Farrer)- Brown 分类,1980, 年美国召开的国际会议分类 ( 现称工作分类 ),1989 年美国 NCI 对 NHL 的临床分类到 1993 年修订的欧美淋巴瘤分类欧美分类是以美国麻省总医院病理科 N.L.Harris 和 NCL 的 E.S.Jagge 为首的来美英法意比西班牙丹麦及香港的 19 位病理学家, 是当前参与科学家最多, 复习文献最完全 (296 篇 ) 的分类

14 其特点是 : 1. 将淋巴细胞白血病作为一个问题的不同发生过程看待 2. 将临床病理形态免疫表型基因表达相结合 3. 明确将 NHL 分为 B 细胞型与 T 细胞型其优点是将工作范围和 Kiel 分类中的各型作了对照归纳, 包括了最新发现的许多新型 NHL 其主要缺点是 : 1. 对分类分歧较大的 T 细胞淋巴瘤遗漏了亚洲地区的特点 2. 将 HD 与 NHL 混为一谈, 呈倒退现象 3. 将淋巴瘤与浆细胞肿瘤 ( 如多发性骨髓瘤 ) 混同, 导致临床错误

15 1982 年美国 Working Formulation 一低度恶性 : A. 小淋巴细胞型与慢性淋巴细胞白血病有关 B. 滤泡性小裂细胞为主型 C. 滤泡性小裂与大裂细胞混合型二中度恶性 : D. 滤泡性大细胞为主型 E. 弥漫性小裂细胞型 F. 弥漫性大小细胞混合型 G. 弥漫性大细胞型三高度恶性 : H. 大细胞免疫母细胞型 I. 淋巴母细胞型, 曲核与 / 或非曲核细胞 J. 小无裂细胞,Burkitt, Burkitt s 淋巴瘤四杂类 : a. 混合型 b.mf c. 组织细胞 d. 髓外浆细胞瘤 e. 未分类 f. 其他

16 美国 NCL 对 NHL 的临床分组 (1989 年美国国立肿瘤研究所 ) 缓慢进展组小淋巴细胞型滤泡性小裂细胞型 ( 滤泡性 ) 弥漫性滤泡性混合型弥漫性弥漫性小裂细胞型弥漫性弥漫性中分化型皮肤 T 细胞型进展组高度进展组大细胞型弥漫性小无裂细胞型混合型 (Burkitt) 大细胞型弥漫性无裂细胞型免疫母细胞型 ( 非 Burkitt) 淋巴母细胞型成人 T 细胞白血病 / 淋巴瘤

17 我国先后于 1977, 年在洛阳,1982, 年在上海,1985, 年在成都制定了既能与国际接轨, 又适应我国特点的分类标准,1987, 年武汉会议作了修改 1985 年成都方案低度恶性中度恶性高度恶性 1. 小淋巴细胞性 (T B) 4. 裂细胞性 ( 弥漫型 )(B) 8. 无裂细胞性 ( 弥漫型 )(B) 2. 淋巴浆细胞性 (B) 6. 裂无裂细胞性 ( 弥漫型 )(B) 9.Burkitt s 淋巴瘤 (B) 3. 裂细胞性 ( 结节型 )(B) 7. 无裂细胞性 ( 结节型 )(B) 10. 免疫母细胞性 (B T) 5. 裂无裂细胞性 ( 结节型 )(B)12. 髓外浆细胞瘤 ( 分化差 )(B) 14. 透明细胞性 (T) 11. 髓外浆细胞瘤 ( 分化好 )(B)18. 不能分类 (T B U) 15. 多形细胞性 (T) 13.MF-sezary sezary s(t) s(t) 淋巴母细胞性 (T B U) 17. 组织细胞性

18 修订的欧美淋巴类肿瘤分类 (1994) B 细胞肿瘤 1. 前 B 细胞肿瘤 : 前淋巴母细胞白血病 / 淋巴瘤 2. 外周 B 细胞肿瘤 :(1)B 细胞慢性淋巴细胞白血病 / 前淋巴细胞白血病 / 小淋巴细胞淋巴瘤 (2) 淋巴浆细胞样淋巴瘤 ( 免疫细胞瘤 ) (3) 帽带细胞淋巴瘤 (4) 泡中心细胞淋巴瘤滤泡型 :(: 暂定分级 :Ⅰ: Ⅱ Ⅲ 级, 暂定亚型 : 滤泡中心细胞淋巴瘤 ) 弥漫型 : 以小细胞为主的淋巴瘤 (5) 边缘带 B 细胞淋巴瘤 A. 结外 ( 低度恶性 B 细胞粘膜相关淋巴瘤 ) B. 结内 ( 单核细胞 B 细胞淋巴瘤 ) (6) 脾边缘带 B 细胞淋巴瘤 ( 外周循环中的绒毛状淋巴细胞 ) (7) 毛细胞白血病 (8) 浆细胞瘤 / 骨髓瘤 (9) 弥漫性大细胞 B 细胞淋巴瘤 ( 亚型 : 原发纵隔大细胞 B 细胞淋巴瘤 ) (10) 伯基特淋巴瘤 (11) 高度恶性伯基特样 B 细胞淋巴瘤

19 T 细胞和 NK 细胞肿瘤 1. 前 T 细胞肿瘤 : 前 T 淋巴母细胞淋巴瘤 / 白血病 2. 外周 T 细胞及 NK 细胞肿瘤 : (1)T 细胞慢性淋巴细胞白血病 / 前淋巴细胞白血病 (2) 大颗粒淋巴细胞白血病 :A.T: 细胞型 ;B.NK; 细胞型 (3)MF/s ezary 征候群 (4) 外周 T 细胞淋巴瘤, 非特异型 (5) 血管免疫母细胞型 T 细胞淋巴瘤 (6) 血管中心细胞淋巴瘤 (7) 肠 T 细胞淋巴瘤 ( 有 / 无肠病 ) (8) 成人 T 细胞淋巴瘤 / 白血病 HTLV(+) (9) 间变性大细胞淋巴瘤 (T 和未定型 ) (10) 间变性大细胞淋巴瘤, 何杰金氏样 HD 1.LP 2.NS 3.MC 4.LD 5. 富裕淋巴细胞的典型 HD

20 2. 分子生物学研究及应用 : 常规细胞形态学检查仅能发现骨髓中比例在 5% % 以上的肿瘤细胞, 而采用分子生物学的方法对癌基因标志进行检测, 可以协助诊断和分型所能发现的微量肿瘤细胞

21 a. 肿瘤细胞克隆特异性基因标志 : 淋巴系统恶性肿瘤绝大部分起源与 B 或 T 淋巴细胞, 二者在分化成熟过程中都发生免疫球蛋白重链 (IgH) 或 T 细胞受体 (TCR) 基因重排分子遗传学研究发现,IgH, 基因与 TCR 基因在结构上有许多相似之处, 都是由可变区 (V) 多变区 (D) 结合区 (J) 及恒定区 (C) 组成在淋巴细胞发育初期, 各区在 DNA 上呈现线性不连续排列, 随着细胞分化逐渐出现 V-D-J 基因重排, 形成了有功能的 IgH 或 TCR 重排因为正常淋巴细胞为多克隆来源, 具有多种形式即多克隆性基因排列而恶性淋巴瘤细胞为单克隆性基因排列, 因此, 根据基因重排方式的不同就可以区别正常的与肿瘤性的淋巴细胞

22 b.pcr 技术 : 多聚酶链反应 (PCR) 技术是在原有的 Southen blot 基础上发展起来的分子生物学技术, 它能在数小时内使特定 DNA 序列的拷贝数扩增 10 倍, 具有方法简单, 敏感性高等特点, 其敏感性可达 10 9, 即在 10 个正常细胞中有 1 个瘤细胞即可标出

23 四诊断 ML 的诊断包括详细的病史采集, 认真全面的体格检查, 以及常规血液生化及相应的特殊检查和有特定意义的病理检查 1. 病史 : 应特别注意下列病史 a. 无明确原因的进行性淋巴结 (LN) 肿大 ( 应记录其部位形状质地数目大小与周围是否粘连即活动度 ),, 肿大 LN 的特点是否为进行性, 波动性, 不融合性, 具有韧性

24 b. 考虑为慢性 LN 炎或结核, 经抗炎和 / 或正规疗程抗痨无效时 ; c.ln 肿大及发热虽有反复, 但总的趋势呈进行性, 特别是滑车 LN; d. 不明原因的低热或周期性发热 ( 持续 38 3 天以上 ),, 尤其合并有盗汗消瘦皮痒及浅表 LN 肿大

25 2. 血相 : 常规血相中 Hb<120 者预后差, RBC 与 WBC 比例失调时须作骨髓检查, 以防淋巴细胞性白血病 WBC, 尤以 N 为主者, 往往表示病变处于活动期, 预后差 3. 生化 :ESR: ESR>60mm/h 者预后差,LDH, LDH>400 u,akp> > 正常值的 2 倍以上者预后差 4.X 线 : 常规胸部前后位 + 侧位片用以观察胸部肺门纵隔气管隆突下的受侵及骨髓的变化, 其他如食道及胃肠钡片下腔静脉造影静脉肾盂造影及其他影像照片,B, 超 CT MRI 在这方面也具有其特定的意义

26 5. 细胞学 : 作为初诊筛选, 较为快捷简便而经济, 并对浆膜腔积液的初步认定具有一定意义 6. 骨髓检查 : 穿刺或活检, 可指导临床分期和治疗淋巴细胞性淋巴瘤骨髓侵犯率可达 40~90% ~90%,, 一般第一次骨髓活检的阳性率为 10~15%, 第二次活检可增加 5~10% % 7. 同位素检查 : 包括扫描造影等方法, 1952 年由 Kinmonth 首先介绍, 至 1959 年之后才开始普及, 其准确率为 75~92%±

27 8. 手术 : 1 确诊的基础 : a. 活检定性 b. 探查, 剖腹分期及明确有关肿大 LN 性质 c. 年轻女性须照盆腔时保护卵巢 2 治疗作用 : 对原发结外病变早期为一种重要的治疗方式

28 9. 病理 : 须作免疫酶标, 以明确病理亚型取标本时应注意下列几点 : 1 应取增长较快, 质地较韧, 个头中等的 LN; 2 切取时应避免挤压 ; 3 尽快固定, 及时送检 ; 4 在放化疗之前及在淋巴造影之前采取

29 五鉴别诊断 1. 慢性 LN 炎 : 多有感染病灶, 常为局部 LN 肿大, 具有疼痛和压痛, 抗炎治疗有效 2. 巨大 LN 增生 : 原因不明, 患者常以肿块为主要体征而不一定伴有其他症状常见受侵部位为纵隔肺门颈部腹膜后盆腔腋窝及软组织, 肿块较大时可出现局部压迫症状, 须经手术及病理证实 3.LN 结核 : 易与 ML 混淆的原因主要在于二者均可伴有发热盗汗消瘦乏力 ESR 及青壮年高发的 LN 肿大, 但结核性的 LN 一般质地较硬, 易相互融合, 且常与皮肤粘连, 可合并身体其他部位的结核性病灶

30 4. 假性淋巴瘤 : 常发生于结外部位, 如眼眶胃等, 病灶中常有浆细胞, 嗜酸性粒细胞和中性粒细胞等炎症成分, 并有胶元纤维形成, 属一种炎性反应性增生 5. 结节病 : 多发生于青少年及中年女性, 常侵犯纵隔及肺门双侧对称, 常伴有支气管旁 LN 肿大, 但不并发肺不张主要表现为咳嗽吐粘痰症状与体征不一致, 有自行消退倾向, 也可出现全身多处结节性病变, 临床上不易确诊 6. 其他肿瘤及血液性疾病 : 多见于癌的 LN 转移, 急性白血病及慢性淋巴细胞性白血病,IM, IM,, 血清病及某些嗜酸细胞肉芽肿, 须作血液学生化及病理检查

31 六临床表现 1. 全身表现 : 淋巴瘤 LN 的特点是丰满均匀质韧早期无粘连但其临床表现复杂多变约 10% % 患者可有发热盗汗消瘦, 约 20% % 的 NHL 患者常伴有乏力贫血, 约 13~53 ~53% % 的患者可出现特异性皮肤病变, 如皮痒, 糙皮病样丘疹, 带状疱疹, 疱疹样皮炎, 寻麻疹, 结节性红斑

32 2. 局部表现 : 1LN 肿大, 中国医科院 2399 例 ML 的统计表明, 首先表现为浅表 LN 受侵者占 60.4%, 约 20% % 的患者起病时即有全身 LN 肿大按病理类型不同,HD91, HD91% % 侵犯 LN,9% % 为结外侵犯,NHL, 结外侵犯达 40~50 50%, %,Burkitt,, 成人 T 淋巴母等结外受侵率达 70~90 90% % 2 咽淋巴环 (Waldeyer s ring) 是一组包括鼻咽扁桃体舌根软腭在内的环状淋巴组织群 NHL 侵犯率为 15~33 33%, 而 HD 则 <1% < %

33 3 纵隔 : 常见于 HD 的 NS 型及有右颈 LN 侵犯者国外资料表明,HD, 的纵隔侵犯率为 50%, 而国内以 NHL 较多见, 有报道原发于纵隔的 NHL 约占全身的 4%, 且以中上纵隔较多恶性程度较高的纵隔 NHL 约 66~75 75% % 侵及骨髓并发急淋, 约 37.5% % 伴有上腔静脉综合症, 约 35% % 伴有胸腔或心包积液, 约 10% % 可出现 CNS 侵犯 X 线表现主要为前上纵隔 ( 占 90%) 孤立的 LN 肿大或融合性肿块, 其外缘多呈波浪状, 侵犯一侧或双侧后纵隔的 LN 肿大主要表现为胸椎旁的梭形软组织影

34 4 肝脾 : 原发性者少见, 主要为其他部位的侵犯所致有关尸检资料表明, 约 60% % 的 HD 和 50% % 的 NHL 侵犯肝脏据有关报道称, 有脾肿大, 能扪及者约 ½ 受侵, 扪不到者约 ¼ 受侵, 肯定脾受侵者 100% % 有肝侵犯就诊时有肝脾肿大者约 23.4% % 5 肺 : 多见于有纵隔 LN 肿大及肺门 LN 侵犯者约 2%± 可原发于肺, 主要表现为肺野边界清楚的圆形或分叶状阴影 6 消化道 : 为 ML 的好发部位国外资料报道, 发生于消化道的淋巴瘤中,HD, 占 2%, %,NHL 占 13~25 25%, 发生频率依次为回盲肠小肠胃直肠食道临床上约 20.1% % 以腹痛肿块为首发症状, 肠系膜淋巴瘤的发生率可达 20.3% %

35 7 骨 : 原发于骨髓的 ML 约 1~2%, 主要为 NHL, 多见于股骨和盆骨, 次为脊椎肋骨肩胛骨早期多为局部疼痛, 之后可出现明显的压痛甚至病理性骨折采用鎵扫描及血清硷性磷酸酶检查对诊断有帮助 X 线可出现溶骨型成骨型和混合型等表现, 在病变的发展和治疗过程中可出现相互转化, 但 NHL 仍以成骨型多见

36 8 皮肤 : 可以原发也可以继发, 以 T 细胞来源多见,B, 细胞少见原发性皮肤 CD30 30(+) 大细胞淋巴瘤 a. 原发性皮肤 TCL 多形 L 大 CL 原发性皮肤 CD30 30(-) 大细胞淋巴瘤 T 免疫母原发性皮肤滤泡中心细胞性淋巴瘤 b. 原发形皮肤 BCL 原发性皮肤免疫淋巴瘤继发者可由皮下的 LN 直接侵犯, 形成红色梭形状结节或斑块, 周边硬, 中心软

37 9 泌尿生殖系统 : 少见国外统计原发于泌尿系的占 1%, 多为肾脏发生于男性生殖系的占 2%, 主要为睾丸表现为单侧或双侧迅速增大的睾丸肿块女性生殖系的约 1%, 主要为子宫和卵巢, 同样多见于 NHL,, 而 HD 罕见继发者大都通过淋巴或血行播散, 尸检报告达 50 %, 有肾实质侵犯者 HD 为 13%, %,NHL 为 39~46%, 多为双侧侵润性改变 10 其他 : 相对多见的是骨髓 HD 少见, 主要为 MC 型 NHL 以小淋巴细胞, 小裂细胞及淋巴母细胞型多见其次为甲状腺乳腺胸腺心脏等

38 七临床分型 1965 年对 HD 的国际分期比较简单明了, 但不适应于 NHL 为此,1971, 年的 Ann Arbor 会议作了进一步修改而沿用至今 Ⅰ 期 : 病变侵及一个 LN 区 (Ⅰ) 或一个 LN 外器官或部位 (IE); Ⅱ 期 : 病变侵及横膈一侧两个或多个 LN 区 (Ⅱ),, 或横膈一侧局限侵犯一个 LN 外部位和一个或多个 LN 区 (ⅡE) E); Ⅲ 期 : 病变侵犯横膈两侧的 LN 区 (Ⅲ) 或伴发结外器官或组织的局部侵犯 (ⅢE) 或脾脏侵犯 (ⅢS) 或二者都受侵 (ⅢES) ES); Ⅳ 期 : 一个或多个结外器官或组织的侵犯伴或不伴有 LN 的受侵器官代号 : 骨髓 M 肺 L 胸膜 P 肝 H 脾 S 骨髓 O 皮肤 D 等

39 1977 年美国学者 R.K.Desser 提出将腹主动脉旁 LN 受侵的 Ⅲ 期患者再分两种, 即 : Ⅲ1 期 : 指腹主动脉分叉以上 LN 受侵, 即上腹部侵犯包括脾脾门腹腔动脉旁 LN 侵犯 Ⅲ2 期 : 指中下腹部侵犯, 包括腹主动脉旁 LN,, 髂血管 LN,, 或上下腹部均受侵

40 因为有一小部分低恶淋巴瘤在单纯手术后可以多年处于一种静止状态而带病生存, 人们称之为惰性淋巴瘤故于 1989 年在英国的一个小镇 cotswolds 专门针对中高度 ML 制定了一种分期 : Ⅰ 期 : 病变涉及一个 LN 区 (Ⅰ) 或一个淋巴组织或一个结外部位 (ⅠE) E); Ⅱ 期 : 病变涉及膈肌一侧的两个或更多的 LN 区 (Ⅱ); Ⅲ 期 : 病变涉及膈肌两侧的 LN 区 (Ⅲ); Ⅲ1 期 : 有或无脾脾门腹腔或门脉区 LN 受侵 ; Ⅲ2 期 : 有腹主动脉旁髂部肠系膜 LN 受侵 Ⅳ 期 : 侵犯 LN 以外的部位 (S)

41 1991 年美国国立癌症研究所 (NCI) 针对中高度 ML(NHL) 又作了新的分期 Ⅰ 期 : 局限性 LN 或结外病变 ( 相当于 Ann Arbor 的 Ⅰ 或 ⅠE) Ⅱ 期 : 两个以上 LN 区受侵或局限性结外病变加一个引流区 LN 受侵除外不良因素 : 预后不良因素 :1.: 一级状况计分 70 分 ; 2.B 症状 ; 3. 任何肿块 Φ 10cm( 特别是消化道 ); 4.LDH 500u; 5. 三个以上 LN 区受侵 Ⅲ 期 :Ⅱ: 期加任一预后不良因素

42 TC 皮肤型 ML 临床分期包括 : 1.TNM 系统 ; 2. 体表受累面积的计算 (10% 以下或以上 ); 3. 皮肤损害的形态 ( 斑片, 斑块或肿瘤或红皮病 ); 4.LN 受累类型 ( 皮病性或新生物性,LN, 5. 有无内脏受累 BC 型皮肤 ML 尚无分期系统, 但若发现皮肤以外受累或对 LNB 细胞继发侵犯皮肤者, 则按 Ann Arbor 分类处理 LN1~4);

43 八治疗 ML 的治疗主要有手术放疗化疗免疫和生物制剂等因 HD 与 NHL 的临床生物学行为有明显不同,HD, 有一种沿淋巴轴向侵犯的特性, 约 90% % 以上的病人为邻近 LN 扩散,80, 80% % 以上原发于颈部,40, 40% % 以上的病人将出现纵隔或主动脉旁的侵犯, 而 NHL 往往呈跳跃式蔓延, 骨髓侵犯率高, 故在治疗原则上须区别对待

44 HD 一治疗原则 1.ⅠA ⅡA:STNI( 次全淋巴照射 ),, 膈上病变, 照斗篷野 + 锄形野, 膈下病变, 侵犯盆腔及腹股沟 LN,, 应照射至主动脉旁 LN 如侵及主动脉旁 LN,, 应作 TNL 如有大的纵隔肿块, 应加化疗, 如果为 LD,, 应用 TNI 近来的观点认为, ⅠA ⅡA 也应先作化疗 ⅠB ⅡB ⅢA1: TNI 或联合化疗, 近来观点是凡 B 类者均应化疗 ⅢA2 联合化疗 + 放疗 ⅢB Ⅳ: 首选联合化疗, 然后配合局部放疗

45 2. 凡为 LD,, 应先化疗 2~3 周期后在行放疗 ; 3. 凡为大纵隔, 应先化疗 3 周期, 肿块缩小再行放疗 ; 4. 凡上颈部 LN 受侵, 应加照耳前 LN 及咽淋巴环 ; 5. 凡年轻女性患者, 需照盆腔时应手术将卵巢移至宫体后以行保护, 或采用 3 周期化疗 + 次全淋巴照射 6. 凡有纵隔或有肺门 LN 受侵者须作肺预防, 凡有脾受侵或肝门 LN 受侵应作肝预防

46 儿童 HD 的治疗原则 : 由于儿童处于生长发育期, 正常组织对放射较敏感, 而放射造成的损伤难以恢复, 故在制定治疗计划, 设定照射范围及剂量时, 应遵循下列原则 :1: 放射野适当限制 ;2; 放疗剂量适量降低 ;3; 联合化疗适当并足量 1. 照射野 : 多采用累及野 ; 2. 剂量 :<5 岁 15GY,5~10 10 岁 15~20GY,11 20GY,11~1515 岁 20~25GY 25GY; Ⅰ~ⅡA A OPPA 或 OEPA 2cycle+ 低剂量 IF Ⅱ~ⅢA A OPPA 或 OEPA 2cycle+COPPZCY+IF ⅢB~Ⅳ OPPA 或 OEPA 4cycle+ 低剂量 IF 3. 化疗 : 多采用 MOPP CHOP 交替, 一般为 3~4 周期老年 HD(>60 岁 ): 预后好 ABVD 2cycle+IF 预后不良 ABVD 4cycle+IF

47 二放射治疗 1. 根治剂量 :1966: 年 Kaplan 总结了肿瘤剂量与照射野内复发的关系, 提出 HD 以 44GY4~5 周为宜,1992, 年 S.vijayakumar 指出, 过去千伏 X 线用 44GY,, 现代采用百万电子伏特的 X 线所得到的结果认为 37.5GY 即可达到相同的效果最近又有多组报告对 HD 的亚临床病灶控制 30GY 即可达到 98% % 的控制

48 2. 照射范围 : 1 累及野 (Involved Field IF): 即照射野只包括临床肿瘤区 2 扩大野 (Extended Field EF): : 即 STNI, 指斗篷野 + 锄形野或锄形野 + 盆腔野 3 全淋巴结照射 (Total Nodal Irradiation TNI): 即斗篷 + 锄形 + 盆腔野

49 3. 照射野界 1 斗篷野 (Mantle Field) 照射范围 : 枕后颈部腋窝纵隔和肺门 LN 上界 : 双乳突尖连线下界 :T10: 下缘外界 : 乳突尖与肩锁关节的连线, 避开肱骨内缘达肱骨上中 1/3 交界处, 然后与肋膈角连接内界 : 从肋膈角沿侧胸壁内 1cm 往上至锁骨下 2cm 处 ( 相当于第四后肋下缘水平 ),, 弧形向内至纵隔旁 0.5~1cm 向下包两侧肺门, 然后再沿椎体外缘 2cm 至 T10 下缘侯保护 : 以声门为中心,3 3cm, 3cm 脊髓保护 : 以 2cm 宽铅为挡块, 后野颈髓全程保护, 胸段剂量达 30GY 后再保护前后野剂量比为 1:1

50 2 锄形野 (Spade Field): 照射范围 : 脾脏脾门及左侧膈顶上界 :T10: 下缘下界 :L4: 下缘外界 : 椎体外缘各 2cm 脾区 : 上为膈顶, 下为肋弓缘, 若脾大则以脾脏缘下 1cm 为界为防止剂量重叠, 其腹主动脉野上极正中须挡铅 2 2cm2cm 前后野剂量比为 1:1

51 3 盆腔野 (Pelvic Field): 照射范围 : 髂血管腹股沟股三角和闭孔 LN 上界 :L4: 下缘下界 : 股骨头下 10cm 外界 :L4: 椎体外缘 2cm 处与髖臼连线, 然后垂直向下内界 : 从闭孔内缘至骶髂关节下缘 2cm 处前后剂量比为 2:1

52 4 咽淋巴环野 (Waldeyer s Ring Field): 照射范围 : 咽淋巴环所在淋巴组织及耳前 LN 上界 : 平颅底线下界 : 下颌骨水平支下缘向上 1cm 与斗篷野相接前界 : 下颌骨水平支中点向上后界 : 外耳道口前缘双侧剂量比为 1:1

53 NHL 的治疗一总原则 : 低中度恶性淋巴瘤 Ⅰ 期 ⅡA B 期, 无论结内还是结外, 均应予根治性放疗, B 症状者应辅以化疗,Ⅲ, Ⅳ 期以化疗为主, 残留灶补充放疗高度恶性患者, 无论期别早晚, 均应以综合治疗为主 Ⅰ Ⅱ 期先化疗 2~3 周期, 再作扩大野照射, 1 月后再行巩固化疗 ;Ⅲ; Ⅳ 期须先化疗 4~6 周期, 再作累及野照射,1~2, 月后再行巩固化疗

54 ( 一 ) 低度恶性淋巴瘤 Ⅰ Ⅱ 期病人采用根治性放疗或化疗均可收到较好的疗效但对于 Ⅲ 期以上特别是伴有骨髓侵犯者, 除作相应治疗外, 许多作者主张观察等待 (watch and wait),, 待病情发展时再作积极治疗, 这主要是针对那部分所谓惰性淋巴瘤而言在观察期间, 注意对这部分病人尽量减少对淋巴系统的刺激 ( 如慢性感染饮酒等 ),, 另外注意保护和提高病人的免疫功能, 这样约有 30% % 的病人可能缓解化疗可选用 COP COPP 或 CHOP,, 有效率可达 60~90 90%, %,Ⅰ Ⅱ 期病人通过综合治疗大多可以治愈 Ⅲ 期生存率 (SR) 达 70~75 75%, %,Ⅳ 期病人预后较差已有资料表明, 干扰素 (IF-2α) 及白介素 2(IL2) 对低恶及 B 细胞源性 NHL 有效, 可以作为首选, 也可在放化疗之后使用或同时使用, 有效率可达 46% % 但显效较慢 ( 中效时间 3 个月 ), 缓解期较长 ( 中效时间 8 个月 ),, 用量一般为 3~6 10u/m²,, 每周 2~3 次

55 ( 二 ) 中度恶性淋巴瘤约占 NHL 的 60%, 原则上应以综合治疗为主首选的化疗方案为 CHOP,BACOP BACOP,ProMACE/CytaBOMProMACE/CytaBOM 及第三代的一些方案,2~3cycle+EF+2~3cycle, 手术对原发于结外如胃肠道泌尿生殖系统的淋巴瘤仍不失为一种首选的重要的治疗手段而自身骨髓移植对中度恶性淋巴瘤的治疗有一定意义一般在首次诱导达完全缓解后开始效果最好美国 NCI 采用先给 ProMACE/MOPP /MOPP,, 然后再照射受侵 LN 区,95, 95% % 可达 CR,, 均无病生存 3 年以上对 Ⅲ Ⅳ 期病人, 通过积极治疗有 50% % 以上可达治愈在治疗策略上首先应选用 CCNSA 药物诱导缓解, 以后再给 CCSA 的抗代谢药以清除骨髓中残留的瘤细胞, 这样可使病人长期 CR

56 ( 三 ) 高度恶性淋巴瘤有关报道指出, 其中的免疫母, 淋巴母,Burkitt, 三类是最为棘手的类型, 因其均为 T 细胞型, 而且淋巴母约 50% % 迟早将会发生急性淋巴细胞性白血病 ( 急淋 ),, 纵隔侵犯率达 42%, 虽然开始治疗时大多数病人对化疗有效, 但短期内即可出现耐药有资料报道, 对免疫母采用 COPBLAM 及 MACOP-B,, 淋巴母采用 LSA2-L2,Burkitt 采用 COM 和 COMP 方案治疗能获得明显疗效, 而小无裂等采用 PROMACE 方案, 但远期疗效仍有待提高

57 二放射治疗一般主张按以下原则实施 : 1. 原发于鼻咽扁桃体等咽淋巴环的, 应照射整个咽淋巴环, 双颈部区域, 鼻咽部者还应包括颅底, 如中下颈部受侵, 则应加照同侧腋下 LN,DT45~55GY DT45~55GY,5~6W. 5~6W. 2. 原发于消化泌尿道的, 应争取先手术, 然后辅以放化疗, 照射剂量 DT45~55GY, 5~6W

58 3. 原发于纵隔者, 易侵犯肺组织, 最好能开胸探查以明确病理类型, 尽可能切除肿瘤照射野除肿瘤区外, 还应包括周围部分肺组织, 而大纵隔者须作全肺预防照射 DT55GY± 4. 原发于骨者, 照射野应包括受侵骨的全长, 但一般不应超出关节面 DT50~60Gy,6~7W 6~7W 5. 原发于神经系统, 一般为脑组织者, 作相应部位的照射有报道多见于组织细胞型, 剂量一般须达 55~60Gy,, 且多数较差 6. 原发于皮肤者, 多采用全身皮肤电子线照射 (TSEI), 但较早期者也可采用局部外涂氮芥软膏等药物, 或局部照射, 或光化学治疗 TSEI 一般选用 4~6Mev 电子线,SSD3m, SSD3m,deep0.5cm,DT30~40Gy 注意对晶体睾丸指趾甲的保护

59 三特殊照射方法技术 (HD NHL) 1. 分段照射 : 此方法多用于 Ⅲ Ⅳ 期患者方法 : 第一疗程 : 从乳腺尖到股三角分为三段, 第二段从 T10~ L4, 按序各照 20Gy,, 疗程结束, 休息 3~4W 再行第二疗程照射第二疗程将其分为二段, 每段照 18Gy 2. 低剂量率全淋巴照射 (HD NHL): 机理 : 选择性保护正常组织, 即利用正常细胞与瘤细胞之间的 SLD 能力的差异性据 Juliae Blum 等的经验模式以为, 靶细胞系统是一大的淋巴细胞群, 通过照射的生存曲线缺乏肩区而证实淋巴细胞不能修复 SLD,, 尽管减少剂量率, 而它们仍能保持对电离辐射的敏感性方法 :7cGy/1: 7cGy/1,2~7d,, 总 DT3400cGy

60 3. 单次高剂量大野照射治疗抗药的 NHL: 机理 : 细胞内膜包含有抗药细胞群的突变性, 大野照射能改变肿瘤细胞的动力学和克服变异细胞的抵抗性 Charles.W 及 Scarantion 等的工作证实此方法对于抗化疗的顽固性 NHL 有明显的姑息性价值方法 : 治疗前晚及前 3 小时口服灭吐灵 10mg, pred40mg,, 疗前 30 分钟再给灭吐灵 10mg,im im, Dexamethason10mg,im 野界 : 上半身照射, 上达颅底或下颌骨, 下界为 L4 5 之间, 若头部包括在射野内时, 须挡嘴眼唾液腺 SSD190cm,, 剂量率 30cGy/1,, 中间平面剂量 5~6Gy

61 4. 全身皮肤电子线照射 : 主要适用于 MF 方法 : 前已述, 见图示 5. 肺预防照射 : 方法 : 在斗篷野照射时, 用 2.1cm 厚底铅块保护肺, 使肺得到 1/3 的剂量, 当斗篷野照射达 40Gy 时, 肺中间平面剂量可达 16.5±1.5Gy 1.5Gy 6. 肝预防照射 : 方法 : 用 1 个 HLV 的铅块保护右肝, 使之得到 50% % 的总量 ( 约 20Gy)

62 四合并症及其处理 1. 高尿酸血症 : 多见于病变广泛或肿块巨大, 经大剂量化疗或大剂量照射之后, 使肿瘤细胞迅速破坏, 核酸分解代谢增加所致易导致急性尿酸性肾病, 氮质血症及尿毒症预防发法 : 开始治疗时给予别嘌呤醇 300~600mg 以抑制次黄嘌呤氧化酶, 从而减少尿酸形成并鼓励病人多饮水, 每日口服碳酸氢钠硷化尿液

63 2. 病毒感染 : 带状疱疹发生率在 HD 为 17%, NHL 为 8~9%, 以肋间 N 及三叉 N 区域最常见处理 : 一方面使用干扰素以提高机体免疫力, 如大剂量维生素加转移因子, 另一方面使用抗病毒药如无环鸟苷聚肌胞明竹欣等 3. 心脏损害 : 接受斗篷野照射的患者, 约有 10~15% % 出现心包摩擦音,4~5, 年之后出现心包炎等, 在合并使用阿酶素类患者中多见处理 : 尽量使心脏受量控制在 35Gy 以内, 一旦发生心脏受损, 应予积极护心治疗及对症处理

64 4. 肺部损害 : 当斗篷野照射 35Gy 时, 肺部受量约有 5Gy,, 临床上并不多见预防及处理 : 在作斗篷野照射时, 尽量避免使用诸如 Bleo.MTX 等类的化痰药并谨防感冒治疗原则上应作急性病处理, 一般为大剂量抗生素, 维生素及激素, 止咳化痰药, 必要时吸氧等对症治疗 5. 肝损害 : 一般出现于肝受侵需作肝照射者剂量 >30Gy> 即可发生, 而在放疗同时使用放射性同位素金时易发生, 应用 ABVD 方案时照射 24Gy 即可出现致死性放射性肝炎

65 6. 泌尿生殖系统损害 : 与年龄及剂量有关盆腔野照射如果不加保护, 散射到睾丸的剂量可达 300~400cGy,DT DT<100cGy 时,100, 100% % 的病人可出现短暂性无精子, 须 1 年后才能恢复,DT, 达 200cGy 时须 2 年, 达 300cGy 时须 4 年而女性患者 > 35 岁,DT, 达 150cGy 时即可出现持久性不育,250~500cGy, 时,<35 岁者约半数不育,35, 岁以下 100% % 不育,1000cGy, 以上 100% % 永久性不育处理方面主要在于预防

66 7. 放射脊髓炎 : 分暂时性及永久性 a. 暂时性 : 表现为低头触电感, 往往出现于放疗后 3~6 个月, 症状属可逆性, 一般通过使用血管扩张药及神经营养药等可望恢复 b. 永久性 : 表现为肢体感觉消失, 运动障碍, 肌肉萎缩, 严重时出现偏瘫或截瘫, 大小便障碍症状一般出现在放疗 6 个月之后目前尚无有效的治疗, 应尽量预防加以避免

67 8. 急性肿瘤溶解综合症 : 一般多见于肿块巨大, 肿瘤分裂指数高的患者, 在采用大照射野较大剂量照射期间发生其发生机理类似于高尿酸血症患者往往表现为肿瘤快速缩小的同时突然出现的高热, WBC, 随之出现的低血压出血休克急性肝肾心肺功能损害等一系列症状, 病情来势凶猛, 发展迅速, 预后极差处理 : 同高尿酸血症, 并对该类病人采用小剂量开始逐步加量的方法照射此外, 最常见的为血液系统, 消化系统的反应, 类似于其他肿瘤的表现, 治疗处理方面基本相同, 在此不作赘述较为少见的如甲状腺功能低下, 骨骼系统的损害, 因其发生率极低, 故也不再繁述

68 五预后随着对该类疾病认识水平的提高, 检查及治疗手段的不断改善, 其五年生存率已由原来的 19% % 提高到现在的 70%± 主要与预后有关的因素有 : 初治时的全身状况临床分期病理类型原发部位肿瘤负荷等

69 复习题 1.HD 临床分期中对大纵隔病变的定义是纵隔病变 : A. 最大径 >6cm > B. 最大横径超过胸腔横径的 1/2 C. 累及双侧纵隔 D. 累及肺门 E. 最大横径超过胸椎 5 6 之间水平的胸腔横径的 1/3

70 2. 为降低 HD 放射治疗晚期并发症, 目前放射治疗的趋势为 : A. 应用放射增敏剂 B. 用超分割放疗 C. 缩小照射范围 D. 合并加温治疗 E. 用调强适形放疗

71 3.HD 根治性放疗后, 随访中发现纵隔有占位病变, 对复发或纤维化的鉴别诊断有帮助的检查是 : A.CT 扫描 B. 血管造影 C.67Ga 同位素扫描 D 超声波检查 E. 淋巴造影

72 4. 近年来, 在 HD 的分期中, 很少使用诊断性剖腹探查及脾切除术的原因为 : A. 手术死亡率很高 B. 并发症多 C. 临床分期和病理分期的疗效接近 D. 对提高分期性准确性无阻力 E. 有促进病情进展的危险

73 5. 早期 HD 根治性放疗后的晚期并发症主要有 : A. 第二原发肿瘤 B. 放射性皮肤溃疡 C. 脾机能亢进 D. 糖尿病 E. 类风湿性关节炎

74 6. 近年来文献报告 HD 亚临床病床控制率达 98% % 时所需的照射剂量为 : A.25Gy B.30Gy C.35Gy D.40Gy E.44Gy

75 7. 睾丸原发性 NHL 术后照射野应包括 : A. 原发病变区 B. 原发病变区 + 区域淋巴引流区 C. 原发病变区 + 对侧睾丸 D. 区域淋巴引流区 + 对侧睾丸 E. 区域淋巴引流区

76 8.Ⅰ 期鼻腔 NHL 照射范围应包括 : A. 鼻腔 B. 鼻腔 + 同侧筛窦及上颌窦 C. 鼻腔 + 颈部淋巴结 D. 鼻腔 + 筛窦 + 上颌窦 + 颈部淋巴结 E. 鼻腔 + 韦氏环

77 9.Ⅲ Ⅳ 期低度恶性 NHL 全身照射的每次分割剂量为 : A.10~25cGy B.50cGy C.100cGy D.150cGy E.200cGy

78 10. 脑原发性 NHL 需照射脊髓的适应症是 : A. 常规预防性照射 B. 脑原发灶 >5cm> C. 脑脊髓检查找到肿瘤细胞 D. 多发性脑原发灶 E. 幕下病变

79 11.Ⅰ Ⅱ 期中, 高度恶性 NHL 的治疗选择为 : A. 单独化疗 B. 单独放疗 C. 化疗 + 免疫治疗 D. 放疗 + 免疫治疗 E. 化疗 + 放疗

80 12.HD 累及脾脏及腹主动脉旁淋巴结, 按 Ann Arbor 分期法应为 : A.Ⅰ 期 B.ⅡE 期 C.Ⅲ 期 D.Ⅳ 期 E.Ⅱ 期

81 13.HD 作大面积不规则野照射时, 放射源应选择 : A. 深部 X 线 B. 高能电子线 C. 质子 D. 高能 X 线 E. 快中子

82 14.NHL 放疗根治剂量为 : A.55~60Gy B.45~50Gy C.35~40Gy D.30~35Gy E.25~30Gy

83 15.NHL 亚临床病灶区照射剂量为 : A.20Gy B.25Gy C.30Gy D.35Gy E.40Gy

84 16. 腹腔 NHL 用三阶段法作全腹照射时, 第二阶段用两个侧野照射的目的是为 : A. 脊髓 B. 肝脏 C. 脾 D. 肾脏 E. 小脑

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学 2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注 103357000912484 病理学与病理生理学 72 72 242 0 386 103357000912003 病理学与病理生理学 71 72 242 0 385 103357000911503 病理学与病理生理学 77 73 234 0 384 103357000911098