¿ÚÇ»ò¢Ãæ²¿¶ñÐÔÁÜ°ÍÁö

Size: px

Start display at page:

Download "¿ÚÇ»ò¢Ãæ²¿¶ñÐÔÁÜ°ÍÁö"

筑黏印
5 years ago
Views:

1 疾病名口腔颌面部恶性淋巴瘤英文名 oral and maxillofacial malignant lymphoma 缩写别名 ICD 号 C96.7 概述恶性淋巴瘤 (malignant lymphoma) 为淋巴网状系统发生的最常见的恶性肿瘤一般分为霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin lymphoma,hl) 与非霍奇金淋巴瘤 (non- Hodgkin lymphoma,nhl) 两大类除此以外还有一些亚类, 如伯基特 (Burkitt) 淋巴瘤蕈样真菌病 (mycosis fungoides) 等恶性淋巴瘤的组织来源可以是 B 淋巴细胞也可以是 T 淋巴细胞 HL 的标志细胞 Reed-Sternberg 细胞, 或称猫头鹰眼核 (owl eye nuclei) 细胞, 有谓来自 B 淋巴细胞, 亦有报道称来自 T 淋巴细胞, 尚无定论 NHL 则被认为大多来自 B 淋巴细胞在组织病理学上 HL 可分为淋巴细胞优势型结节硬化型混合细胞型和淋巴细胞衰竭型 4 类 ;NHL 则分为低度恶性中度恶性和高度恶性 3 型 Burkitt 淋巴瘤亦称非洲淋巴瘤 (African lymphoma) 由 Denis Burkitt 首次报道它具有特殊的地域性和种族性, 好发于非洲中部, 并具有特殊的所谓满天星 (starry-sky) 病理图像据信,Burkitt 淋巴瘤也属于 B 淋巴细胞来源蕈样真菌病 (mycosis fungoides) 亦称皮肤 T 细胞淋巴瘤 (cutaneous T- cell lymphoma), 也是恶性淋巴瘤中的一种特殊类型它来源于 T 淋巴细胞, 主要是 T 辅助 (CD) 细胞蕈样真菌病虽称皮肤 T 细胞淋巴瘤, 但也可见于口腔黏膜恶性淋巴瘤为全身性疾病, 因此病损可发生于任何淋巴网状组织, 不一定是肿瘤的转移过程到晚期甚至可侵犯骨髓成为淋巴性白血病 (lymphatic leukemia) 流行病学目前全世界的恶性淋巴瘤都属常见病近年来发生于口腔颌面部的恶性淋巴瘤有明显增加趋势在美国年发病数近人 NHL 与 HL 的比例约为

2 5 1 我国一组 3366 例恶性淋巴瘤的统计中 NHL 占 89.1%;HL 占 10.9% 国内 5 校口腔病理标本的统计分析中, 恶性淋巴瘤有 344 例, 占 7643 例口腔颌面恶性肿瘤的 4.5% 其中 NHL 280 例 (81.4%);HL64 例 (18.6%) 上海第二医科大学口腔病理科口腔颌面及颈部 127 例恶性淋巴瘤中,NHL 占 86.6%(110 例 ), 比 HL 高出 6.5 倍恶性淋巴瘤多发生于成年人, 儿童也可发生 HL 有两个发病高峰 : 一为 15~35 岁, 二为 50 岁以后男性稍多于女性病因恶性淋巴瘤的致病因素被认为与病毒可能有较密切关系, 例如 EB 病毒与 Burkitt 淋巴瘤, 约 90% 以上的病例在肿瘤细胞内可找到 EB 病毒的核抗原 ; 病员血清的 EB 病毒抗体滴定度也明显升高此外, 人类嗜 T 淋巴细胞病毒 (HTLV- 1) 与恶性淋巴瘤的发病也有一定关系近年来恶性淋巴瘤病例的增多还被认为与机体免疫能力下降有很大关系诸如先天性免疫缺陷病 (Bloom 综合征 Wiskott-Aldrich 综合征等 ) AIDS 器官移植后以及自家免疫病 (sjögren 综合征 SLE 等 ) 均可继发恶性淋巴瘤发病机制临床表现 1. 恶性淋巴瘤可发生于淋巴结内, 称为结内型, 发生于淋巴结以外的软组织或骨组织, 则称结外型发生于口腔颌面部者绝大多数为结外型 ; 而颈部则以结内型最常见 (1)HL 多表现为结内型结内型恶性淋巴瘤常为多发性主要的临床表现为早期淋巴结肿大初起时多为颈部腋下腹股沟等处的淋巴结肿大, 在口腔颌面部有时先出现在腮腺内淋巴结肿大的淋巴结可以移动, 表面皮肤正常, 质地坚实而具有弹性, 比较饱满, 无压痛, 大小不等, 以后互相融合成团, 失去移动性一般待肿瘤长大后, 才引起病员的注意又可常被误诊为淋巴结核或慢性淋巴结炎结外型的病员早期常常是单发性病灶, 可发生于牙龈腭部舌根部扁桃体颊部颌骨上颌窦鼻咽部颏部等处临床表现呈多样性, 有炎症坏死水肿肿块等各型 ( 图 1) 肿瘤生长迅速可引起相应的症状, 如局部出血疼痛鼻阻塞咀嚼困难咽痛吞咽受阻气短面颈肿胀等晚

3 期肿瘤常有发热食欲减退全身消瘦贫血乏力盗汗肝脾肿大等 ( 图 2) (2)Burkitt 淋巴瘤主要侵犯颌骨的牙槽突上颌比下颌更易受侵犯, 约为 2 1 后期病损也可侵犯肝脾, 但不侵犯表浅淋巴结 Burkitt 淋巴瘤的发病

年龄很轻, 高峰年龄为 7 岁目前 Burkitt 淋巴瘤已不限于非洲, 美国中国都有发现和报道 (3) 蕈样真菌病多见于中年男性, 病程发展较缓慢, 早期常在面部皮肤出现丘疹红斑, 有时有组织水肿样增厚, 时好时坏, 致常误诊为血管神经性水肿或管型瘤 ( 图 3) 据国外资料约有 25 例发生于口腔黏膜的报道, 国内尚未见有这方面的资料晚期皮肤病损逐渐加重,

4 年龄很轻, 高峰年龄为 7 岁目前 Burkitt 淋巴瘤已不限于非洲, 美国中国都有发现和报道 (3) 蕈样真菌病多见于中年男性, 病程发展较缓慢, 早期常在面部皮肤出现丘疹红斑, 有时有组织水肿样增厚, 时好时坏, 致常误诊为血管神经性水肿或管型瘤 ( 图 3) 据国外资料约有 25 例发生于口腔黏膜的报道, 国内尚未见有这方面的资料晚期皮肤病损逐渐加重, 且可伴发肿大的淋巴结和内脏病损严重的蕈样真菌病有全身性侵袭性损害伴 T 细胞白血病 (T-cell leukemia) 时, 称为 Sezary 综合征 2. 恶性淋巴瘤的 UICC 临床分类分期推荐应用 1971 年 Ann Arbor 基础上提出的临床及病理分类分期 (1) 临床分期 (CS) 依据 : 可参考病史体格检查影像学检查血象分析以及初步的活检报告进行临床分期必须从临床或经放射学证实未被侵犯的骨骼处获取骨髓活检 1 肝的侵犯 : 临床证实肝受侵犯必须包括 : 肝大, 至少伴有血清碱性磷酸酶 (AKP) 异常, 以及两种不同的肝功能受损, 或 1 项肝功能异常和 1 项影像学检查证实 2 脾的侵犯 : 临床可触及肿大的脾, 并为影像学检查所证实 3 淋巴结和淋巴结外病变包括 : 淋巴结韦氏环 (waldeyer ring) 脾阑尾

5 胸腺集合淋巴结 (Peyer patches) 淋巴结按区分组,1 或 1 个以上的区域可被累及脾以 S 表示 ; 淋巴结外的器官及部位以 E 表示 4 肺的侵犯可限于 1 叶或肺门周围扩散, 并伴单侧淋巴结肿大 ; 或单侧胸膜渗出, 伴或不伴肺部侵犯但有淋巴结肿大上述情况均被考虑为是局限性淋巴结外病变 ( 但肝被侵犯时常被认为是弥散性淋巴结外病变 ) (2) 病理分期 (ps) 依据 : 病理分期应作为附加资料, 并具有高度的精确性, 如可能, 必须采用根据组织病理检查结果, 不同的器官或部位需用 (+)(-) 加以说明 2 组织病理学信息 : 对不同组织应加以标记分类, 可用 M1 分类的缩词 : 肺 PUL 或 L 骨髓 MAR 或 M 骨 OSS 或 O 胸膜 PLE 或 P 肝 HEP 或 H 腹膜 PER 脑 BRA 皮肤 SKI 或 D 淋巴结 LYM 或 N 其他 OTH 附加说明 : 当需要时, 可加用符号 y,r 及 C-factor 表示 (3) 临床分期 (cs): Ⅰ 期 : 单区淋巴结受累 (Ⅰ); 或单个淋巴结外器官或部位局限性受累 (ⅠE) Ⅱ 期 : 在横膈之上或下方, 有 2 个或多个淋巴结区受累 (Ⅱ); 或单个淋巴结外器官或部位局限性受累, 同时伴有横膈同侧的区域性淋巴结 ( 或非区域引流淋巴结 ) 受累 (ⅡE) 注 : 区域性被累及淋巴结数可以注明, 例如写成 Ⅱ3,3 代表淋巴结数目 Ⅲ 期 : 横膈之上下两方均有淋巴结区被累及 (Ⅲ); 并可伴有淋巴结外的器官或部位局限性受侵 (ⅢE); 或伴有脾受侵 (ⅢS); 或既伴有淋巴结外器官或部位局限性受侵和脾受侵并存 (ⅢE+S) Ⅳ 期 : 累及一个或多个淋巴结外器官的弥散性 ( 多灶性 ) 病损, 伴或不伴淋巴结受侵 ; 或孤立的淋巴结外器官受累并伴远处 ( 非区域性 ) 淋巴结侵犯

6 上述各期根据是否出现全身症状而再分成 A( 无 ) 和 B( 有 ) 两类症状包括 : 1 在就诊前 6 个月, 不明原因的体重减轻, 超过原来体重的 10%;2 不明原因的发热, 超过 38 以上 ;3 盗汗 (4) 病理分期 (ps): 如临床分期同样标准也分为 4 期, 但需附加剖腹探查脾切除肝活检淋巴结活检骨髓活检等结果以建立病理分期 (5) 口腔颌面部恶性淋巴瘤小结 : Ⅰ 期 : 单个淋巴结区 ⅠE: 单个局限性淋巴结外器官 / 部位 Ⅱ 期 : 横膈之上或下方,2 个或 2 个以上淋巴结区 ⅡE: 单个局限性淋巴结外器官 / 部位伴引流区淋巴结 ;± 横膈同侧的其他区域性淋巴结 Ⅲ 期 : 横膈上下方的区域性淋巴结,± 单个局限性淋巴结外器官 / 部位, 脾, 或二者均有 Ⅳ 期 : 弥散性淋巴结外多器官被侵,± 区域性孤立淋巴结外器官和非区域性淋巴结并发症肿瘤生长迅速可引起相应的症状, 如局部出血疼痛鼻阻塞咀嚼困难咽痛吞咽受阻气短面颈肿胀等晚期肿瘤常有发热食欲减退全身消瘦贫血乏力盗汗肝脾肿大等实验室检查疑为恶性淋巴瘤时, 及时行病检非常重要对结内型可以采用细胞学穿吸病检, 也可吸取活检, 或摘除整个淋巴结送检验对结外型则钳取或切取活检都可考虑与病理科医师取得联系, 采用免疫组化特殊染色法可以提高诊断水平和正确诊断率其他辅助检查常规 X 线摄片外,CT,MRI 都是必需的检查手段诊断由于症状的多样化和不典型性, 对恶性淋巴瘤的诊断必须提高警惕, 防止误诊和漏诊 ; 有时对早期病例, 病理诊断亦感困难

7 疑为恶性淋巴瘤时, 及时行病检非常重要对结内型可以采用细胞学穿吸病检, 也可吸取活检, 或摘除整个淋巴结送检验对结外型则钳取或切取活检都可考虑与病理科医师取得联系, 采用免疫组化特殊染色法可以提高诊断水平和正确诊断率恶性淋巴瘤由于是全身性疾病, 除口腔颌面颈部病损外, 临床切勿忽略对纵隔胸部肝脾后腹膜以及全身的淋巴结, 甚至骨髓象的检查, 这些不但对分类分期有密切关系, 对预后的判断也很重要为此除常规 X 线摄片外, CT,MRI 都是必需的检查手段鉴别诊断恶性淋巴瘤需与恶性网状细胞增生病 (malignant reticulosis, 简称恶网 ) 加以区别恶网是一种网状内皮系统恶性增生性疾病鉴于本病临床表现多种多样, 易与恶性淋巴瘤混淆, 一般诊断比较困难恶网虽是全身网状内皮系统的疾病, 但在初期, 病变往往局限在几个造血器官, 继而广泛侵及全身临床特点为长期发热肝脾淋巴结肿大白细胞减少进行性贫血出血以及黏膜和皮肤出现瘀斑与浸润性肿块等口腔颌面部出现结节肿块溃疡或出血但主要的诊断依据为血骨髓涂片以及淋巴结活检中发现异常网状细胞, 并带有各种血细胞的吞噬现象治疗恶性淋巴瘤对放射治疗和化学药物治疗都比较敏感近年来, 随着研究成果的积累, 疗效亦有所提高 1.HL 的治疗早期 HL 的治疗应以放射治疗为主, 近年来扩大放射野放射和提高放射剂量, 疗效有所提高对于晚期 HL, 多应用化学药物治疗, 常用的化疗方案有 MOPP( 氮芥长春新碱丙卡巴肼泼尼松 ) 有较好的疗效美国国立癌症研究院 198 例 HL 接受 MOPP 方案治疗后, 其中完全缓解 159 人, 占 80% 完全缓解者中 10 年无瘤生存率为 63.4% HL 包括多个亚型, 它们的生物学行为不尽相同, 对治疗的反应也不同 : 淋巴细胞优势型最好, 其后依次为结节硬化型混合细胞型和淋巴细胞衰竭型近年来, 在 MOPP 的基础上加入博莱霉素阿霉素等可提高疗效 10%, 如 ABVD 方案 ( 阿霉素博莱霉素长春新碱达卡巴嗪 ) CVB 方案 ( 洛莫司汀长

8 春新碱博莱霉素 ) 或 SCAB( 链佐星甲基环己亚硝脲阿霉素博莱霉素 ) 方案, 但仍以放疗与化疗合用为好 2.NHL 的治疗 NHL 由于容易全身播散, 也由于它的组织学亚型更多, 治疗效果不如 HL 目前大都采用 COP 方案 ( 环磷酰胺长春新碱泼尼松 ) 化疗在目前情况下,Ⅰ Ⅱ 期病员可以放疗及 COP 方案化疗为主,Ⅲ Ⅳ 期病员应以化疗为主, 如用 COP 方案, 或用 CHOP( 环磷酰胺阿霉素长春新碱泼尼松 ) 方案 ; 个别病变退缩不满意者, 再配合以放疗中药和免疫治疗 3.Burkitt 淋巴瘤的治疗以大剂量环磷酰胺化疗为主,90% 以上病例获得好效, 也可采用综合化疗方案 4. 蕈样真菌病的治疗对早期病例可采用电子束放疗或光化学疗法 ; 对晚期病例则主要采用综合化疗 5. 手术治疗对早期的结内型恶性淋巴瘤, 常于手术摘除, 明确诊断后再追加局部放疗 ; 对经过放疗后不消退的结外型口腔颌面部恶性淋巴瘤, 特别是已侵犯骨组织者, 也可考虑行局部扩大根治性切除术, 术后再持续进行化学治疗预后恶性淋巴瘤中 HL 的预后较 NHL 要好, 其他类型的远期疗效也不够理想 Ⅰ Ⅱ 期 HL 患者的 5 年生存率可达 90%;Ⅲ 期则下降为 60%~70%;Ⅳ 期仅约 50% HL 患者组织病理类型不同预后也不一致 ; 淋巴细胞优势型 5 年生存率可达 95.5%; 结节硬化型为 84.3%; 混合细胞型下降至 69.8%; 而淋巴细胞衰竭型仅 26.3% NHL 的预后除决定于临床分期外也取决于其组织学类型 ; 低度恶性者其 5 年生存率可达 70%~80%; 中度恶性者则仅 50%~70%; 高度恶性病例 5 年生存率仅 40% Burkitt 淋巴瘤的预后很差, 经综合化疗后其 38 个月缓解率仅 68% 蕈样真菌病病损局限在皮肤时, 发展较缓慢, 生存时间较长 ; 一旦病损超出皮肤外侵犯内脏时, 常在 1 年之内死亡预防

Ⅰ Ⅱ1 2 Ⅲ Ⅳ

Ⅰ Ⅱ1 2 Ⅲ Ⅳ 1 1 2 3 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 ~ 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 ~ 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 ~ 46 47 ~ ~ 48 49 50 51 52 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63