Microsoft Word - 11.流脑、乙脑

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1 第三军医大学理论与实验课教案首页 SWH-QR-JYS-08/A 第 12 次课授课时间 2008 年 06 月 27 日第 1~4 节课教案完成时间 2008 年 06 月 01 日课程名称传染病学教员陈嵩职称副教授 专业层次临床医学五年制本科年级 2005 授课方式理论课学时 4 学时 授课题目 ( 章, 节 ) 基本教材 主要参考书 和相关网站 教学目标与要求 : 中枢神经系统感染 第五章第二节流行性脑脊髓膜炎 第三章第六节流行性乙型脑炎 ; 结核性脑膜炎 第三章第七节狂犬病 1. 基本教材 : 传染病学 第六版, 彭文伟主编人民卫生出版社,2003 年 1 月 2. 主要参考书 : 实用传染病学 第六版, 李梦东 王宇明主编人民卫 生出版社,2003 年 11 月 3. 相关网站 : 了解 :1. 乙型脑炎的发病机理 ;2. 狂犬病病毒的发病机理 ;3. 流行性脑脊髓膜炎的发病机制 预防措施 熟悉 :1. 乙型脑炎的流行病学特征 临床表现 预防 ;2. 狂犬病的流行病学特征 预防接种 治疗方案 ;3. 流行性脑脊髓膜炎的流行病学特征 临床表现 掌握 :1. 乙型脑炎的临床诊断 治疗原则及对症治疗措施 ;2. 狂犬病的典型临床表现 正确 处理暴露伤口的措施 ;3. 普通型流行性脑脊髓膜炎的实验室检查 临床诊断 治疗 教学内容与时间分配 : 1. 中枢神经系统感染的分类与共同临床表现 (20 分钟 );2. 流脑 (40 分钟 );3. 乙脑 (3 ); 4. 结核性脑膜炎 (2 );5. 狂犬病 (30 分钟 );6. 小结 (10 分钟 ) 教学重点与难点 : 重点 : 流脑 乙脑 狂犬病的临床表现与治疗及狂犬病的预防 难点 : 中枢神经系统感染的诊断 教学方法与手段 : 教学方法 : 采用启发式 问题式教学方法, 以理论讲授为主, 结合典型临床实例, 积极调动学员的学习兴趣, 及时总结归纳, 密切前后联系, 开展课堂教学互动 教学手段 : 多媒体教学为主, 辅以板书教学 教学组长审阅意见 : 教研室主任审阅意见 : 签名 : 年月日 签名 : 年月日 第 1 页共 12 页

2 中枢神经系统感染的分类 化脓性脑膜炎 流行性脑脊髓膜炎 颅内脓肿 脊髓局限性感染 颅内静脉血栓性静脉炎 结核性脑膜炎 流行性乙型脑炎 病毒性脑炎 狂犬病 脊髓灰质炎 CNS 慢性病毒感染 真菌性脑膜炎 原发性阿米巴脑膜炎 脑型疟疾 钩体病脑膜炎型 弓形虫性脑膜脑炎 莱姆病性脑膜炎 中枢神经系统感染的基本临床表现 发热 脑实质损害 - 意识障碍 抽搐 脑膜刺激征 : 头痛 呕吐 颈强直 病理反射等 颅内高压 局限性神经损害体征 流行性脑脊髓膜炎 一 病原学 脑膜炎奈瑟菌 ( 脑膜炎球菌 ); 属奈瑟菌属 ; 革兰染色阴性双球菌 ; 肾形或豆形, 凹面相对成双排列, 亦可四个菌相联, 位于中性粒细胞胞浆内 ; 仅存在于人体 ; 有 13 个群,A B C 群最常见, 占 90% 以上 ; 教学方法手段和时间分配多媒体形式 10 钟 多媒体形式 10 分钟 多媒体形式 ( 共 40 分钟 ) 第 2 页共 12 页

3 教学方法手段 和时间分配 释放内毒素 ; 体外抵抗力很弱 二 流行病学 传染源 : 带菌者和流脑病人 ; 传播途径 : 呼吸道直接传播, 密切接触 ; 易感性 : 普遍易感,6 月 ~2 岁婴幼儿童发病率高 ; 免疫性 : 感染后对本群病原菌产生持久免疫力, 群间有交叉免疫, 但不持久 流行季节 : 明显季节性, 多发于冬春季 ; 周期性 : 一般每 3~5 年小流行,7~10 年大流行 三 发病机理 隐性感染率高 ( 约 60%~70% 无症状带菌者,30% 为上呼吸道感染型和出血点型 ); 仅少数发展为败血症或化脓性脑脊髓膜炎 内毒素是重要致病因素 ; 脑脊髓膜化脓性炎症及颅内压升高 ; 隐性感染抗体效价低, 可再感染 ( 但一般不发病 ), 发病后可获得持久免疫力 败血症期主要病变在血管内皮损害, 血管壁炎症 坏死及血栓形成, 血管周围出血 ; 脑膜炎期主要病变部位在软脑膜 蛛网膜 ; 脑膜血管充血 出血 炎症和水肿, 纤维蛋白 中性粒细胞及血浆外渗 ; 暴发型脑膜脑炎型病变主要在脑实质, 脑组织坏死 充血 出血及水肿, 颅内压显著升高 ; 颅底部炎症 粘连 ; 脑室孔阻塞 四 临床表现 10 分钟 潜伏期一般 2~3 日 (1~10 日 ); 普通型 ( 占 90% 以上 ) 前驱期 多数病人无此期表现 ; 理论讲述 + 幻灯 上呼吸道感染症状 ; 片演示 第 3 页共 12 页

4 教学方法手段和时间分配 持续 1~2 日 败血症期 起病急 ; 高热寒战, 体温 39~40 ; 毒血症症状, 如头痛 全身不适及精神萎糜 ; 皮肤粘膜瘀点或瘀斑 ; 持续 1~2 日后进入脑膜炎期 脑膜炎期 症状多与败血症期症状同时出现 ; 高热及毒血症症状 ; 中枢神经系统症状, 剧烈头痛 频繁呕吐 脑膜刺激征 ; 经治疗后 2~5 日进入恢复期 恢复期 体温逐渐下降至正常 ; 皮肤瘀点瘀斑消失 ; 症状逐渐好转, 神经系统检查正常 恢复期出现口角疱疹有助于诊断 成人一般在 1-3 周内可痊愈暴发型 * 起病急骤, 病势凶险, 病死率高, 儿童多见 ; * 休克型 ( 华 - 佛氏综合症 ): 循环衰竭表现突出, 脑膜刺激征大多缺如, 脑脊液检查大多澄清, 细胞数正常或轻度增加 * 内毒素性休克 + 暴发性瘀斑 + 发热 +WBC 升高 * 脑膜脑炎型 : 脑实质损害表现, 意识障碍深, 迅速进入昏迷, 脑水肿甚至脑疝 * 意识障碍 + 脑膜刺激征 + 脑水肿 + 高热 + 瘀斑 * 混合型 : 两型临床表现同时或先后出现, 病死率极高 五 实验室检查 1. 血象 : 白细胞计数及中性粒细胞多明显增高 ; 脑脊液 : 混浊, 压力增高,WBC(1 109/L 以上 ) 及中性粒细胞明显升高, 蛋白质含量增高, 糖及氯化物明显减低 ; 细菌学检查 : 皮肤瘀点或脑脊液涂片染色检查 ; 血或脑脊液细菌培养 ; 第 4 页共 12 页

5 标本及时送检 血清学检测 : 特异性抗原 抗体 六 并发症与后遗症 少见 ; 并发症 : 中耳炎 化脓性关节炎 心内膜炎 心包炎 肺炎等 ; 后遗症 : 硬膜下积液 脑积水 脑神经损害 ( 动眼神经麻痹 耳聋及失明等 ), 肢体瘫痪 癫痫或精神障碍 七 治疗普通型 早期诊断, 早期就地治疗 ; 对症治疗 : 降温 镇静 脱水等 ; 病原治疗 : 对病原菌敏感且能透过血脑屏障的抗菌药物 首选青霉素 G 磺胺 : 磺胺嘧啶 磺胺甲恶唑 (SMZ)+ 甲氧苄啶 (TMP) 氯霉素 第三代头孢菌素暴发型 休克型尽早应用有效抗菌药物 ; 迅速纠正休克 : 扩容 纠酸 血管活性药物 (654-2); 肾上腺皮质激素 ( 氢化可的松 ): 短期应用 ; 抗 DIC 治疗 : 肝素 新鲜血 血浆及凝血酶原复合物 维生素 K; 必要时强心剂 脑膜脑炎型尽早应用有效抗菌药物 ; 减轻脑水肿 防止脑疝 ; 肾上腺皮质激素 ( 地塞米松 ); 保持呼吸道通畅, 吸氧 呼吸兴奋剂 气管切开及应用人工呼吸器 ; 降温 镇静 亚冬眠 八 预防 菌苗预防注射 : 教学方法手段和时间分配 第 5 页共 12 页

6 教学方法手段 和时间分配 药物预防 : 复方新诺明 利福平 多媒体形式流行性乙型脑炎 ( 共 3 ) 一 病原学 日本乙型脑炎病毒 ; 属虫媒病毒 B 组, 披盖病毒科, 黄病毒属 ; 呈球形, 直径 20-40nm; 核心为单股正链 RNA, 外有脂蛋白的包膜, 其表面具有血凝素刺突 ( 成份为糖蛋白 ), 故能使雏鸡 鸽红细胞发生凝集 ; 抗原性比较稳定, 人和动物感染后可产生补体结合抗体 血凝抑制抗体及中和抗体 抵抗力较弱, 但耐低温和干燥 二 流行病学 自然界中, 许多家禽 家畜及野生动物均可感染乙脑病毒而成为本病的传染源, 如鸡 鸭 猪 鼠类及鸟类 猪是本病最主要的传染源 蝙蝠也是本病的传染源和储存宿主 人感染后病毒血症期短 ( 小于 5 天 ), 血中病毒数量少, 故在流行病学上不是重要的传染源 传播途径 : 通过蚊虫叮咬 吸血而传播 ; 易感性 : 普遍易感, 好发于 10 岁以下儿童, 尤其是 2~6 岁儿童 ; 感染后可获持久免疫力, 再次发病者极少见 ; 隐性感染率高 (1: ); 高度散发性, 集中暴发少, 家庭成员中少有同时多人发病 ; 地区性 : 亚洲东部的热带 亚热带及温带地区, 我国除东北北部 西藏 青海和新疆外, 均有本病流行 ; 季节性 : 集中在 三个月 三 发病机理 病毒对神经组织直接侵袭损伤 : 神经细胞变性 坏死 炎性细胞浸润 ; 特异性 IgM 抗体与病毒抗原结合, 沉积于脑实质和血管内皮细胞, 激活补体, 产生免疫性损伤 ; 理论讲述 + 幻灯 Tc 细胞介导的细胞免疫所致损伤 片演示第 6 页共 12 页

7 教学方法手段 和时间分配 病变范围较广, 可累及脑及脊髓 ; 大脑皮质 间脑和中脑最为严重 ; 大脑和脑膜有充血 水肿和出血 ; 神经细胞不同程度变性, 肿胀和坏死 ; 血管内淤血, 附壁血栓及出血灶 ; 血管周围形成 血管套 ; 胶质细胞增生 ; 噬神经细胞现象 ; 坏死软化灶 四 临床表现 初期 潜伏期 4~21 日, 一般为 10~14 日 起病急 ; 体温在 1~2 日内高达 39~40 ; 头痛 恶心和呕吐 ; 嗜睡或精神倦怠 ; 可有颈强直及抽搐 ; 持续 1~3 日 极期 高热 : 体温常高达 40 以上, 热度 热程与病情相关 ; 意识障碍 : 嗜睡 谵妄 昏迷等, 程度 持续时间与病情相关 ; 抽搐 : 频率 严重性与病情相关 ; 呼吸衰竭 : 延脑呼吸中枢病变 脑水肿 脑疝 颅内高压和低血钠脑病等所致 ; 高热 抽搐和呼吸衰竭相互影响 神经系统症状和体征 : 浅反射消失或减弱, 深反射先亢进后消失, 病理反射, 脑膜刺激征, 肢体强直性瘫痪或肌张力增高, 去大脑强直, 听觉障碍, 视力障碍, 感觉障碍 恢复期 体温逐渐下降 ; 精神神经症状逐日好转 ; 恢复期症状, 如低热 多汗 失眠 失语 精神异常 瘫痪, 及癫痫样发作等 ; 第 7 页共 12 页

8 一般于 2 周内可完全恢复 后遗症期 发病 6 个月后, 约有 5%-20% 的患者仍有神经精神症状, 称为后遗症, 其 中以失语 瘫痪 扭转性痉挛和精神失常较为常见 五 实验室检查 血象 : 白细胞总数及中性粒细胞增高, 嗜酸粒细胞减少 脑脊液 : 压力增高, 无色透明或微混, 白细胞计数稍高 /L, 早期中性粒细胞稍多, 氯化物正常, 糖正常或偏高 早期脑脊液检查可正常 血清学检查 :IgG IgM 二巯基乙醇敏感试验 ;ELISA; 间接免疫荧光法 六 诊断 流行病学资料 典型临床表现 脑脊液检查 血常规 免疫学检查七 治疗 尚无特效的抗病毒药物 ; 护理极重要 : 定时翻身 侧卧, 拍背 吸痰 口腔清洁 防止褥疮 防止舌咬伤 鼻饲等 ; 把好 三关 ; 结核性脑膜炎一 临床表现 发热 头痛 呕吐 意识障碍 颈强直等 ; 起病较缓, 体温逐渐增高, 头痛逐渐加重, 意识障碍出现在 1 周以后 ; 脑膜刺激征明显, 颈可强直到无弯曲度的程度 ; 外周血白细胞多正常 ; 教学方法手段和时间分配 10 分钟 ( 共 2 ) 10 分钟 脑脊液呈非化脓性炎症变化, 压力明显增高 ( 往往 >300mmH 2 O), 蛋白增高显著, 白细胞增多, 单核细胞为主, 糖和氯化物定量减低 ; 血沉明显增快 二 诊断 临床表现 ; 10 分钟 第 8 页共 12 页

9 教学方法手段和时间分配 结核菌素皮试 ; 脑脊液 : - 抗酸杆菌 - 结核杆菌 DNA 三 治疗 抗痨治疗为主 ; 对症治疗 ; 皮质激素 狂犬病一 病原学与流行病学 狂犬病毒形似子弹, 属弹状病毒科, 单股负链 RNA, 表面有脂蛋白包膜 狂犬病毒的蛋白是由 5 个主要蛋白和 2 个微小蛋白构成 ( 共 30 分钟 ) P 蛋白 -RNA 转录酶 ;G 蛋白 - 中和抗体 ;N 蛋白 - 核衣壳 ;M1- 群特 异性抗原 ;M2- 表面抗原 ;P43,P40 功能不明确 理论讲述从患者和狂犬病动物分离的狂犬病毒称 街毒株 (street virus), 是人和动物的病原体 ; 经过系列传代适应特定宿主后称 固定株 (fixed virus), 可用于制作理论讲述 + 幻灯狂犬病疫苗 片演示病毒传代常用细胞地鼠肾细胞 人二倍体细胞 (1) 存在于神经和唾液中, 对外界抵抗力不强, 对有机溶剂 表面活性物质 酸 碱和热敏感 传染源本病主要传染源是狂犬, 约占 80%-90%, 其次是猫 猪 牛和野兽 ; 在南美洲, 带病毒的吸血蝙蝠是当地重要传染源 ; 人传人例子甚少 传播途径主要通过咬伤传播 易感性人被病犬咬伤后而未预防接种者, 其发病率约为 15%-70%, 发病与否和咬伤部位 创伤程度 衣着厚薄 伤口的局部处理方法 预防接种等情况有关 若及时伤口处理和接种疫苗后, 发病率可降为 0.15% 左右 二 发病机制与病理解剖 病毒 骨骼肌小量增殖 (1-2W,72hr) 与乙酰胆碱受体结合侵入周围神经 中枢神经系统 (3mm/hr) 大量增殖 脑炎 沿传出神经作离心运动, 侵入各器官组织, 尤以唾液腺等处病毒量较多 病毒一般不进入血流 迷走 舌咽及舌下 N 核受损 吞咽肌及呼吸肌痉挛 恐水 吞咽和呼吸第 9 页共 12 页

10 教学方法手段 和时间分配 困难 交感 N 受累 唾液分泌和出汗增多 迷走 交感和心脏神经节受累 心血管功能紊乱或猝死 主要为急性弥漫性脑脊髓炎, 以大脑基底海马回和脑干部位及小脑损害最为明显 外观有充血 水肿 微小出血等 特征性病理变化是嗜酸性包涵体, 称内基小体 (Negri body) 内基小体为狂犬病毒的集落 ; 在神经细胞的胞浆内 呈圆形或椭圆形, 直径 3-5μm; 苏木精伊红染色时呈红色 ; 最常见于海马及小脑蒲肯野细胞中 ; 可作为狂犬病病理诊断的依据 三 临床表现 潜伏期长短不一, 一般为 1-3 个月 (5 天 -19 年或更长 ), 与咬伤部位有关 临床可分为狂躁型和麻痹型两型, 我国常见为狂躁型, 临床经过分为 3 期 前驱期低热 全身不适 食欲减退 头痛 全身痛和乏力, 类似感冒 ; 恐惧不安, 烦躁失眠, 对声 光 风等刺激敏感而有喉头紧缩感 ; 伤口及其神经支配区有痒 痛 麻及蚁走等异样感觉, 为最有意义的早期症状 ; 持续 2-4 天兴奋期 高度兴奋, 突出为极度恐怖表情, 有大难临头的感觉 ; 恐水 怕光 怕风 怕声 ; 交感神经功能亢进, 大量流涎 大汗 ; 全身肌肉阵发性抽搐, 呼吸困难和发绀 ; 体温升高 (38-40 ); 持续 1-3 天麻痹期 患者肌肉痉挛停止, 进入全身弛缓性瘫痪, 患者由安静进入昏迷状态, 最后因呼吸衰竭 循环衰竭死亡 ; 持续时间较短, 一般为 6-18 小时 本病全病程一般不超过 6 天 图表 典型病例理论讲述 + 幻灯 第 10 页共 12 页

11 四 实验室检查 血常规 WBC 及中性轻至中度增多 ; 脑脊液 WBC 及蛋白可稍增多, 糖及氯化物正常 ; 内基小体 病毒分离及免疫学检查 五 诊断 动物咬伤或抓伤史 ; 典型临床表现 ; 确诊有赖于检查病毒抗原, 或尸解脑组织病理观察到内基小体 六 治疗与预防 发病后, 病死率高达 100%, 基本上无法治疗 伤口处理 尽快用 20% 肥皂水或 0.1% 新洁尔灭反复冲洗伤口, 至少半小时 ; 挤出污血, 冲洗后用 70% 酒精擦洗及浓碘反复涂拭 ; 伤口一般不缝合或包扎, 以便排血引流 ; 注射抗狂犬病免疫血清及预防破伤风 预防接种注射狂犬病疫苗是预防狂犬的唯一方法, 所有被动物 ( 犬 ) 咬伤者应尽快接种疫苗 ; 地鼠肾细胞疫苗和人二倍体细胞疫苗 ; 地鼠肾细胞疫苗全程 5 针, 在 30 天内注射完, 按疗程分别在 和 30 日各肌注 1 针 (2ml) 小结 教学方法手段和时间分配片演示 10 分钟 第 11 页共 12 页

12 第三军医大学理论与实验课教案末页 1. 中枢神经系数感染是一类由不同病原体感染所致而具有相似临床表现的疾病, 主要病因 有化脓性细菌 结核杆菌 病毒与真菌等, 临床上常见的有流脑 乙型脑炎 狂犬病 结 小 核性脑膜炎 真菌 ( 新型隐球菌 ) 性脑膜炎等 2. 化脓性脑膜炎 ( 含流脑 ) 乙型脑炎等具有类似的临床表现, 但治疗有很大的差别, 因此诊断与鉴别诊断非常关键, 且对于转归与预后有重要意义 结 思考题及作业题 1. 暴发型流行性脑脊髓膜炎的发生机理及治疗原则是什么? 2. 流行性乙型脑炎的治疗措施有哪些? 3. 如何鉴别流行性脑脊髓膜炎 结核性脑膜炎与流行性乙型脑炎? 4. 中枢神经系统感染的鉴别诊断简述狂犬病的临床表现和诊断? 5. 一位 8 岁的患儿, 头面部被病犬多处咬伤, 应怎样处理? 实施情况及效果分析 教员签名 : 年月日 第 12 页共 12 页

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