神经肌肉系统疾病-化脓性脑膜炎.doc

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1 西安医学院教案 ( 临床课程 ) 课程名称儿科学班级临床医学 06 级专业, 层次 临床医学 本科 教 师 杜向阳 授课方式专业技术大课讲师 ( 大班, 小班职务班时实习 ) 2 第十六章神经肌肉系统疾病 授课题目 ( 章, 节 ) 化脓性脑膜炎 病毒性脑膜炎 基 本 教 材或 沈晓明, 儿科学, 北京 : 人卫出版社,2008 年 4 月, 第 7 版 主 要 参 考书 胡亚美, 实用儿科学, 北京 : 人卫出版社,20008 年 3 月, 第 7 版 教学目的 : 1. 熟悉化脑的病因 病理改变 了解其发病机制 ; 掌握其临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断和治疗原则 2. 熟悉病毒性脑膜炎病因, 了解发病机制和病理变化 ; 掌握其临床表现特点以及脑脊液检查 ; 熟悉其治疗原则 教学内容 : 化脓性脑膜炎病毒性脑膜炎 教具 1. 教材 2. 多媒体课件 教学重点, 难点 : 1. 重点 : 化脑与病脑的病因 临床表现 脑脊液检查特点 诊断与治疗 2. 难点 : 病理改变 诊断与鉴别诊断 教研室审阅意见 ( 教研室主任签名 ) 年月日

2 教学内容 时间分配 较辅手段 化脓性脑膜炎 (Purulent Meningitis) 简称化脑, 是各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症, 是小儿时期, 尤其 是婴幼儿常见的中枢神经系统感染性疾病 临床主要表现为发热 惊厥 意识障碍 颅内压增高 脑膜刺激征 脑脊液改变 存活者 1/3 有后遗症 ;5~15% 的死亡率 病因 1. 易感因素 : 机体的免疫与解剖缺陷 1 新生儿和婴幼儿的皮肤 黏膜 血 - 脑屏障功能差, 细菌容易从皮肤 呼吸道 消化道黏膜侵入血液, 菌血症容易导致脑膜炎 2 先天性或获得性免疫缺陷症 : 营养不良 病毒感染后免疫功能下降 长期应用糖皮质激素 免疫抑制剂等药物 原发性免疫缺陷病 : 如低丙种球蛋白血症 补体缺乏 备解素不足等 3 解剖畸形 : 皮肤窦道 脑脊膜膨出 : 枕部 鼻根部 腰骶部 2. 病原菌最常见 :1 肺炎球菌 2 流感嗜血杆菌 3 脑膜炎双球菌其次是 : 大肠杆菌 金黄色葡萄球菌病原菌与发病年龄的关系 : 2 个月以下的小儿 : 革兰氏阴性的杆菌和葡萄球菌为主 ; 大肠杆菌为主 ; 也有绿脓杆菌 变形杆菌 产气杆菌 3. 感染途径 : 1 血行感染 : 最常见 菌血症或败血症 血脑屏障 脑膜 2 邻近组织器官感染的扩散 : 中耳炎 乳突炎 鼻窦炎 眼眶蜂窝织炎等 3 有与颅腔相通的直接通道 : 颅脑外伤或手术后 脑脊膜膨出部位感染等, 细菌直接进入蛛网膜下腔 病理 细菌毒素和各种炎症相关因子作用下引起软脑膜 珠网膜及其下的表层脑组织炎症 广泛性血管血管充血 大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出, 呈现浆液 脓性脑脊液 ; 同时伴有血管源性和细胞毒性脑水肿 1 早期或. 轻症 : 局限于脑顶部, 重者炎症从大脑顶部表面 脑底部和脊髓 脑室内膜 室管膜炎症 ; 严重者血管壁坏死 闭塞而灶性脑梗塞导致脑细胞坏死 2 可有脑积水: 循环受阻或吸收障碍 3. 颅神经也可受累 :Ⅱ Ⅶ Ⅷ 容易受累而失明 面瘫 耳聋等 多媒体显示 5 分钟

3 教学内容 4 可并发硬脑膜下积液或积脓 : 经过软脑膜和硬脑膜的桥静脉发生炎症, 血管内容物渗出 临床表现 90% 的化脑是 5 岁以下的小儿 ; 婴儿期最多 ; 急性起病, 部分病前有上感或胃肠道感染症状 典型的表现可归纳为以下四点 : 1. 感染中毒症状 : 发热 烦躁或精神萎靡 感染性休克, 2. 急性脑功能障碍症状 ( 脑症 ) : 意识障碍 : 萎靡 嗜睡 意识迟钝 模糊 昏迷 ; 行为异常 : 运动障碍 :( 部分或全身惊厥或肢体瘫痪 ) 感觉异常 ( 如痛觉过敏 或迟钝等 ) 3. 颅内压升高 : 头痛 呕吐 视乳头水肿 ( 无并发症的多无, 有则提示有并发症 ) 前囟紧张隆起 颅缝裂开甚至脑疝: 患侧瞳孔扩大 对光发射迟钝或消失 ; 意识障碍加重 呼吸不规则 ; 4. 脑膜刺激征 : 颈抵抗最常见,Brudzinki 征 Kernig 征 不同年龄小儿化脓性脑膜炎的特点 : 1. 3 个月下的有幼婴和新生儿 : 不典型 1 体温可高, 或不发热, 或体温不升 2 一般状况差 : 哭声微弱 吸吮无力 肌张力低 ; 血压偏低 容易休克 3 颅内压增高不显 : 尖叫 吐奶 前囟隆起 颅缝可裂开 ; 4 惊厥不典型 : 呼吸暂停 双眼凝视 面部或肢体或躯体局限性抽搐 ; 5 脑膜刺激征不显 2. 婴儿期 : 1 常有前驱感染表现 ; 2 烦躁不安 容易激惹 ; 3 哭声尖叫 头向后仰 用手打头 重者惊厥 昏迷 ; 4 而颅颅内压升高症状和脑膜刺激征出现晚 2 岁以上 : 较典型 高热 精神萎靡 ; 头痛 呕吐 ; 重者惊厥 昏迷 ; 脑膜刺激征明显 辅助检查 1. 外周血象 : 白细胞总数和中性粒细胞比例明显升高 2. 脑脊液 : 常规 : 压力升高 ; 外观脓性或微混浊 ; 细胞数 > /L, 中性粒细胞为 时间分配较辅手段

4 教学内容 生化 : 蛋白定量多在 1.0g/L 上 ( 正常 <0.4.; 氯化物液常降低 ; 糖显著降 低, 脊液涂片 细菌培养是明确病原菌的重要依据 特殊检查 : 脑脊液的免疫学检查 : 对流免疫电泳法 ELISA 法 乳胶凝集法 等明确病因 ; 3. 血培养 : 对新生儿有意义 4. 皮肤瘀斑 瘀点找细菌 : 发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法 5.CT MRI: 一般不需要 ; 怀疑有并发症时可以做 并发症和后遗症 1. 硬膜下积液 : 多由流感嗜血杆菌引起 1 岁内多见 表现 : 1 抗菌素正规治疗 3 天以上不见好转或反复 ; 2 颅内压增高表现 : 进行性前囟饱满 颅缝裂开 头围增大 3 颅骨透 ( 光 ) 照 ( 射 ) 试验阳性 CT 4 确诊后做硬膜下穿刺放液 : 做常规 涂片 细菌培养 5 正常情况下硬膜下积液 : 量 <2ml; 蛋白 <0.4g/L 2. 脑室管膜炎 : 1 多见于革兰氏阴性杆菌感染而且诊断 治疗不及时的患儿 2 治疗中发热不退 意识障碍不改善 惊厥频繁 甚至角弓反张 3 脑脊液始终不正常 CT 检查脑室扩大 时间分配 较辅手段常 < 1.0mmol/L 4 脑室穿刺可确诊 : 脑室液检菌阳性而且与腰椎穿刺检查结果一致 脑室液细胞数 /L 糖 <1.6mmol/L 蛋白 >0.4g/L 治疗困难 病死率和致残率高 3. 脑性低钠血症 : 抗利尿激素的不适当分泌 炎症症累及下丘脑和垂体后叶, ADH 的分泌增多, 导致低钠血症和血液渗透压减低, 脑水肿加重, 而发生低钠惊厥 意识障碍 昏迷 4. 脑积水 : 交通性脑积水 ( 珠网膜颗粒吸收障碍 ) 或阻塞性脑积水 前囟隆起 头围增大 颅缝裂开 落日目 CT 脑室进行性扩大 5. 其它 : 后遗症 Ⅱ Ⅶ Ⅷ 颅神经受累耳聋 失明 面瘫 ; 脑实质病变可有癫痫 智力发育障碍 脑瘫 行为异常 5 分钟 诊断 1 病史: 前前驱感染史或高热史 2 症状: 发热 反复惊厥 意识障碍 或颅内压升高等表现中任何一项, 均应该考虑本病 3 辅助检查: 脑脊液不典型化脑 : 不正规治疗者临床表现不典型 脑脊液改变也不典型, 结合 ;

5 教学内容 病史和详细的体检 脑脊液的特异性免疫检查 治疗后病情好转分析综合 诊断 鉴别诊断 1. 病毒性脑膜炎脑炎 : 病因 : 多种病毒引起的颅内感染 常见的 : 虫媒病毒 ( 乙脑 ) 腺病毒 单 纯疱疹病毒 腮腺炎病毒以及其他病毒 发病机理病 : 病毒直接入侵和破坏神经组织为主, 同时有集体对病毒的强烈 免疫反应 毒经呼吸道或肠道进入淋巴系统繁殖后再经过血液进入血流或直接入 血 ( 病毒血症 ) 感染颅外器官, 进一步繁殖 侵入脑或脑膜组织 病毒直接破坏, 以及集体对病毒抗原的的强烈免疫反应 出现中枢神经系 统症状 病理 : 脑膜和 ( 或 ) 脑实质广泛性充血 水肿 伴有淋巴细胞和浆细胞浸润 小血管周围炎症细胞呈现袖套样分布, 血管周围的神经组织变性 坏 死 髓鞘崩解 病理改变大多弥漫性分布, 也可以在某些脑叶突出, 呈现相对局限 单纯疱疹常引起颞叶为主的脑部病变 感染后或过敏性脑炎的病理特点 : 脱髓鞘但相关神经元和轴突相对完 好 提示病毒感染激发的免疫应答, 引起感染后免疫反应性脑炎 临床表现特点 : 1. 病毒性脑膜炎 : 急性起病, 上感或肠道感染史或其他传染病史 发热 头痛 恶心 呕吐 嗜睡 婴儿则烦躁不安易激惹 很少有严重的意识障碍和惊厥 可有脑膜刺激征 但无局限性神经系统体征 病程 1~2 周 病毒性脑炎 : 因脑实质病变的部位 范围 严重程度而不同 发热 反复惊厥 不同程度的意识障碍 颅内压增高症状 病变在额叶皮质运动区 : 反复惊厥为主, 发热或武热 ; 病变主要累及额叶底部及颞叶边缘系统 : 精神情绪异常为主 单纯疱疹病毒引起的最严重 偏瘫 单瘫 四肢瘫 各种不自主运动 累及锥体束时 : 病理征阳性 时间分配 较辅手段 35 分钟

6 脑脊液特点 : 病程 2~3 周 少数留有后遗症 : 癫痫 瘫痪 智能发育迟缓等 外观清亮 ; 压力正常或增高 ; 白细胞数正常或升高 50~200*10 6 /L 个 /, 淋巴细胞为主 蛋白质正常或轻度升高, 糖和氯化物正常 涂片和细菌培养无细菌生长 脑电图 : 弥漫性或局限性慢波背景活动, 提示异常脑功能 部分脑电图正常 病毒学检查 : 部分患儿脑脊液病毒分离或特异性抗体检测阳性 2. 结核性脑膜炎 : 起病缓慢, 有结核病史 ; 早期性格改变, 中期有脑膜刺激征 颅内压增高症 后期有意识障碍 脑脊液压力增高 ; 外观无色或毛玻璃样改变 ; 静置 12~24 小时有网状博膜, 抗酸染色找结核菌阳性率高 细胞数十 ~ 数百个 50~500*10 6 个 /L, 淋巴细胞为主 ; 蛋白质升高, 糖和氯化物均降低 3. 新型隐球菌脑膜炎 病情进展缓慢, 头痛等颅内压增的表现持续和严重 脑脊液与结脑的相似 诊断依赖于脑脊液涂片墨汁染色和培养找到治病的真菌 治疗 原则 : 抗菌 消炎 对症 支持 1. 抗生素治疗 : 选药原则 : 对病原菌敏感 血脑屏障通透率高的药 ; 早期 静脉 足量 足疗程 病原菌未明确时 : 头孢三嗪 头孢噻肟钠等第三代抗生素 病原菌明确者 : 根据药敏试验的结果选药 : 肺炎球菌 : 青霉素或三代头孢菌素 ; 脑膜炎双球菌 : 青霉素 ; 耐药者第三代头孢菌素 ; 流感嗜血杆菌 : 氨苄青霉素 氯霉素 第三代头孢菌素 ; 金黄色葡萄球菌 : 乙氧柰青霉素 万古霉素 利福平等革兰氏阴性杆菌 : 第三代头孢菌素加氨苄青霉素或氯霉素 ; 疗程 : 症状消失 脑脊液正常 2 周左右 ; 肺炎球菌和流感嗜血杆菌 :10~14 天 ; 脑膜炎双球菌 :7 天 ; 金黄色葡萄球菌和革兰氏杆菌 :21 天以上 2. 消炎 : 糖皮质激素的应用作用 : 可以减轻肿瘤坏死因子 白细胞介素 -1 等细胞因子的炎症反应 ; 减轻脑水肿 降低颅内压 ; 减少渗出 防止粘连 ; 有利于退热

7 常用地塞米松 :0.6mg/Kg.d, 2~3~5 天 3. 对症 : 1 退热 2 抗惊厥 : 镇静 止惊 3 降低颅内压力 4. 支持 : 1 保证液体入量, 维持水 电 酸碱 渗透压的平衡 2 高能量 高蛋白饮食 3 必要时免疫支持 5. 并发症治疗 : 硬膜下积液 : 穿刺放液 局部注射抗生素脑室管膜炎 脑积水 : 侧脑室控制性引流

8 小结 (5 分种 ) 1. 化脑好发于婴幼儿时期 主要病原体是脑膜炎双球菌 流感嗜血杆菌 肺炎球菌 主要表现为 : 感染中毒症状 脑膜刺激征 颅内压增高症 严重时有局限性脑症和颅神经受累表现 确诊要查血象 脑脊液 要与病毒性脑膜炎 脑炎 结脑相鉴别 治疗需抗菌 消炎 对症 支持 2. 病毒性脑膜炎和脑炎多种病毒引起的颅内感染 常见的 : 虫媒病毒 ( 乙脑 ) 腺病毒 单纯疱疹病毒 腮腺炎病毒以及其他病毒 发病机理病 : 病毒直接入侵和破坏神经组织为主, 同时有集体对病毒的强烈免疫反应 病毒性脑膜炎 : 很少有严重的意识障碍和惊厥 可有脑膜刺激征 但无局限性神经系统体征 病程 1~2 周 病毒性脑炎 : 因脑实质病变的部位 范围 严重程度而不同 病程 2~ 3 周 少数留有后遗症 : 癫痫 瘫痪 智能发育迟缓等 脑脊液特点 脑电图有特点 治疗上抗病毒 维持水电解质平衡 减轻脑水肿降低颅内压 对症治疗, 思考题 1. 引起化脑的病原体主要有那些? 化脑时脑脊液有何改变? 化脑时抗生素的应用原则? 2. 如何鉴别化脑与结脑 病毒性脑膜炎? 治疗上有何不同? 评估 评教 课后征求同学 同行教师的意见 建议评学 下一节课前提问 复习思考题 后记

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教 案

教 案 泰山护理职业学院教案 任课教师孙丽梅 2014-2015 学年第 2 学期教学时间节次 课程名称儿科护理学授课班级 13 高护 7 班 授课内容化脓性脑膜脑炎患儿的护理学时 2 教学目标知识目标 : 教学方法 重点 难点 护考重点 自学内容 相关学科知识使用教材 参考书及教具 1. 掌握化脓性脑膜炎的病因 临床表现 护理诊断及护理措施 2. 掌握急性颅内压增高的临床表现 护理措施 3. 熟悉化脓性脑膜炎的发病机制

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