中文摘要 目的 : 本研究的目的是探討聽力損失病患同時有耳鳴困擾時, 佩戴助聽器對耳鳴 症狀的影響 耳鳴神經生理起源的理論與近期相關研究, 揭露出利用擴音系統逆 轉中樞聽覺神經系統可塑性的變化, 從而減輕耳鳴症狀的可能性 本研究探討了 可能會影響結果的相關因素並找出預測變項 材料與方法 : 本研究分

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1 國立台北護理健康大學聽語障礙科學研究所 Department of Speech and Hearing Disorders and Sciences National Taipei University of Nursing and Health Sciences 碩士論文 聽力損失病患佩戴助聽器對耳鳴的影響 : 結果與相關因素的探討 The Effects of Hearing Aid Fitting on Tinnitus in Patients with Hearing Loss: Outcome and Relating Factors 指導教授 : 劉殿楨博士 Advisor: Dr. Tien-Chen Liu 研究生 : 吳錡 Name: Chi Wu 中華民國 100 年 7 月 Date: July, 2011

2 中文摘要 目的 : 本研究的目的是探討聽力損失病患同時有耳鳴困擾時, 佩戴助聽器對耳鳴 症狀的影響 耳鳴神經生理起源的理論與近期相關研究, 揭露出利用擴音系統逆 轉中樞聽覺神經系統可塑性的變化, 從而減輕耳鳴症狀的可能性 本研究探討了 可能會影響結果的相關因素並找出預測變項 材料與方法 : 本研究分別使用耳鳴量表 (VAS) 與耳鳴問卷 (THI) 以評估聽力損失病 患在選配助聽器前後, 耳鳴症狀改善的程度 共有 83 人參與 VAS 量表訪問, 其 中 25 人另外參與了 THI 的問卷評估 使用 t 檢定助聽器選配前後耳鳴分數改善 幅度是否達到顯著, 再將兩種量表所得到的耳鳴症狀改善程度與受試者的年齡 性別 優耳平均聽閾級 聽力圖型態 耳鳴困擾時間 未選配助聽器前的耳鳴嚴 重程度 助聽器的種類 單雙耳選配 平均每天使用助聽器的時間等變項分別進 行相關研究 並利用多元迴歸分析找出耳鳴改善效果的預測變項 結果 :VAS 量表與 THI 問卷的耳鳴分數在助聽器選配前與選配後的分數均達到顯 著的改善 VAS 量表的平均改善分數為 22.7 分,THI 問卷的平均改善分數為 17.4 分 VAS 量表中有 81% 的受試者分數得到改善,THI 問卷中有 88% 的受試者分數得 到改善 與 VAS 量表改善程度達到顯著相關的變項為每天平均使用助聽器的時 間, 與 THI 問卷改善程度達到顯著相關的變項為未選配助聽器前的 THI 問卷分 數 多元迴歸逐步分析結果,VAS 量表改善幅度的預測變項為每天平均使用助聽 II

3 器時間大於 8 小時, 其次為緩降型聽損型態 THI 問卷改善幅度的預測變項為平 坦型聽損型態 結論 : 在本次研究聽力損失合併耳鳴困擾的病患選配數位助聽器, 約達 8 成的病 患可以達到部份舒緩耳鳴症狀的效果 舒緩耳鳴症狀的效果與每天使用助聽器的 時間有關, 也與尚未選配助聽器前的耳鳴嚴重程度有關 每天平均使用助聽器的 時間是否大於 8 小時, 可以做為選配助聽器幫助舒緩耳鳴症狀的有效預測指標 III

4 Abstract Objective: The aims of this study were to assess the effects of hearing aid fitting on tinnitus in patients with hearing loss. Recent studies in animal models of neural plasticity revealed the possibility of using amplification to reverse the central auditory plasticity changes and to decrease the symptoms of tinnitus. This study also probed into relating factors and predicting variables of these effects. Methods: VAS and THI tinnitus questionnaires were employed to evaluate tinnitus severity before and after hearing aid fitting. VAS questionnaires were administered to 83 patients, which contains 25 patients received both VAS and THI questionnaires. T-test was used to test the differences of pre- and post- fitting VAS and THI scores. Correlation analysis was also performed for factors including age, gender, PTA of better ear, types of audiogram, tinnitus duration, pre-fitting tinnitus severity, types of hearing aids, uni- or bi- lateral fitting and average wearing time per day. Multiple regression analysis was used to find out the predictive variables of tinnitus improvement. Result: There was a significant improvement between pre- and post hearing aids fitting on both VAS and THI tinnitus scores. The average improvement of VAS scores was The average improvement of THI scores was % VAS patients IV

5 reported that hearing aids helped their tinnitus. 88% THI patients reported that hearing aids helped their tinnitus. VAS correlation factor was average wearing time per day. THI correlation factor was pre-fitting tinnitus severity of THI scores. The first predictive variable of VAS improvement was <8 hours average wearing time per day, the second was gradually sloping audiogram. The predictive variable of THI improvement was flat audiogram. Conclusion: There is a positive effect of digital hearing aids fitting on relief of tinnitus in patients with hearing loss. About 80% patients with hearing loss got some relief of their tinnitus. The effect of tinnitus relief was related to average wearing time per day and pre-fitting tinnitus severity. The predictive variable of tinnitus relief was <8 hours average wearing time of hearing aids per day. V

6 目錄 頁次 中文摘要...II Abstract... IV 表目次... IX 圖目次... X 第一章緒論... 1 第一節耳鳴的定義與分類... 1 第二節耳鳴的盛行率... 3 第三節耳鳴的三個面向... 4 第二章文獻探討... 6 第一節耳鳴起源的理論... 6 第二節耳鳴的治療方法 助聽器 生物回饋 人工耳蝸植入 / 電刺激 VI

7 4. 藥物治療 認知療法 音聲治療 耳鳴減敏感療法 顳下顎關節治療 另類療法 重複性經顱磁刺激 第三節助聽器對耳鳴的治療原理與成效探討 第四節耳鳴病患選配助聽器的注意事項 聽力診斷與耳鳴評量 諮商 助聽器的選擇 助聽器的驗配 後續的追蹤 第三章研究動機與目的 第四章研究材料與方法 第一節研究對象 VII

8 第二節研究設備 第三節助聽器及選配流程 第四節施測程序與問卷評量 第五節統計方法 第五章研究結果 第六章討論 參考文獻 附錄一耳鳴的原因與分類 附錄二 Jastreboff 提出耳鳴的神經生理機轉模型 附錄三目前被觀察到與耳鳴相關的中樞聽覺神經系統 附錄四助聽器的壓縮參數設置 附錄五助聽器選配流程 附錄六耳鳴障礙量表 VIII

9 表目次 頁次 表 1 優耳聽力損失的型態與人數 表 2 聽力圖型態分配表 表 3 助聽器樣式分配表 表 4 平均每日使用助聽器的時間 表 5 助聽器選配前後耳鳴量表分數摘要與相依樣本 t 檢定結果 33 表 6 耳鳴量表分數改善程度與年齡 優耳平均聽閾級 耳鳴困擾時間 未選 配助聽器前耳鳴嚴重程度的相關分析 表 7 耳鳴量表分數改善程度與每天平均使用助聽器時間的相關分析 表 8 耳鳴量表分數改善程度與性別 單雙耳選配 助聽器種類的相關分析 表 9 耳鳴量表分數改善程度與聽力圖型態的相關分析 表 10 VAS 分數改善程度用多元迴歸的逐步分析摘要表 表 11 THI 分數改善程度用多元迴歸的逐步分析摘要表 IX

10 圖目次 頁次 圖 1 中樞聽覺系統的改變進而形成耳鳴知覺的當代觀點... 9 圖 2 助聽器選配前後 VAS 與 THI 量表分數的平均數差異比 較..354 圖 3 助聽器選配前後使用 VAS 與 THI 評估耳鳴嚴重程度改變的比例 圖 4 正常聽力與聽力損失病患的響度曲線比較 圖 5 低壓縮閾值的助聽器選配輸入 / 輸出響度曲線 圖 6 高壓縮閾值的助聽器選配輸入 / 輸出響度曲線 圖 7 高壓縮閾值的助聽器選配輸入 / 輸出響度曲線 ( 增加 expansion) 圖 8 真耳測量在改變壓縮閾值後對環境聲音的影響 圖 9 真耳測量關閉助聽器噪音削減功能對環境聲音的影響 X

11 第一章緒論 第一節耳鳴的定義與分類 耳鳴的定義是病患聽到沒有外在聲源的聲音 最常聽到描述耳鳴的聲音是如 同口哨般高頻率的聲音 耳鳴有可能短暫的出現, 也有可能週期性的出現, 或者 持續地發生 耳鳴在正常狀態下也可能偶爾短暫的出現, 非病態性的耳鳴與病態 性的耳鳴之間的區隔目前尚未有公認的標準, 有學者認為病態性的耳鳴必須要持 續五分鐘以上, 也有學者認為病態性的耳鳴除了持續五分鐘以上, 還必須符合每 周至少發生一次的標準 (Henry, Dennis & Schechter, 2005) 這部份雖然仍存在爭 議, 但這些看法至少對病態與非病態性的耳鳴提供了一些區辨的參考 耳鳴依其發生的時間長短可分為急性耳鳴與慢性耳鳴兩種 急性耳鳴又被稱 為短暫性的耳鳴, 是指以前沒有且最近三個月內才發生的耳鳴, 此病情較容易找 到可能的致病因素來治療 慢性耳鳴是指耳鳴困擾的期間超過三個月以上, 由於 其發生時間較長, 可能相關的致病因素較多, 且病患常因身心已被耳鳴長期困擾 而疲乏不堪, 對醫師的信心及耐心不足, 因此較不容易治療, 經常只能加以控制 或改善, 且較難治癒 ( Abraham Shulman, 1991) 一般臨床使用的分類將耳鳴區分為他覺性耳鳴 (objective tinnitus) 及自覺性 耳鳴 (subjective tinnitus) 兩種 他覺性耳鳴即是醫師可以用儀器聽到病患所抱怨 1

12 的耳鳴聲, 這類的耳鳴病患人數較少 自覺性耳鳴只有病患自己本身才能聽得 到, 但醫師卻無法經由儀器聽到的耳鳴聲, 這類耳鳴病患的比例佔了絕大多數 關於他覺性與自覺性耳鳴的原因與分類請參閱附錄一 (Ahmad & Seidman, 2004) 此外, 有學者主張耳鳴不應該分為他覺性或自覺性, 這些學者認為耳鳴皆為 病患自身所聽到, 所以應該都歸類於自覺性 (Hazell, 1995) 這些學者另外將耳 鳴的區分為體源性 (somatically) 與神經生理性 (neurophisiologically) 兩大類 體源性的耳鳴通常是來自於血管 肌肉 呼吸或顳下顎關節 (temporomandibular joint, TMJ) 的問題所造成, 這種體源性的耳鳴問題通常會優先評估用藥物來治 療 有些體源性的耳鳴可能包括了血管性病變 (vascular lesions) 良性顱內高壓 症 (benign intracranial hypertension) 心臟高輸出 (high cardiac output) 中耳疾病 (middle ear disease) 耳咽管開放症 (patulous Eustachian tube) 顎肌陣攣 (palatal myoclonus) 等等 (Ciocon, Amede, Lechtenberg & Astor, 1995; Hazell, 1995; Perry & Gantz, 2000) 不論這些耳鳴如何產生, 這些訊號都還是要經由中樞聽覺系統 處理, 並在大腦皮質形成耳鳴知覺 2

13 第二節耳鳴的盛行率 在美國大約有三千五百萬人有耳鳴的問題, 其中約有二百萬到三百萬人的耳 鳴嚴重到足以影響日常的生活 (Ahmad & Seidman, 2004) 根據先進國家之流行 病學調查, 耳鳴的盛行率約佔人口比例的 10 % 至 15 % 之間, 且報告顯示耳鳴 的發生與年齡老化呈正向相關 (Henry et al, 2005) 在台灣, 缺乏全國性耳鳴盛 行率的研究, 在一份以台北市老年人社群為主的調查研究中顯示, 有 13.9 % 的 老年人有持續耳鳴, 且與老年聽障嚴重程度相關, 但與性別及年齡無關 ( 張欣平, 2008) 這些資料顯示, 國內耳鳴的盛行率與國外並沒有顯著的不同, 若以台灣 兩千三百萬的人口來計算, 假設耳鳴盛行率為 14 % 的話, 就約有三百二十二萬 人可能會遭受到耳鳴問題的困擾, 這個數字不可謂不多 因此, 進行耳鳴的研究 並探討耳鳴治療方法的效益是有其意義與價值的 3

14 第三節耳鳴的三個面向 耳鳴包涵了三個層面 (Kaltenbach, 2009): 第一個層面是聲音的部份, 是一些不想被聽到的聲音 最常見的是發生在過量的噪音暴露之後, 經歷到一個持續的 高音調 (pitch) 的鈴聲, 或者過量的耳毒性藥物所造成的傷害 梅尼爾氏症病患經常經歷到較多低音調的耳鳴聲音 (Henry & Meikle, 2000) 總而言之, 病患聽到的耳鳴聲音可能還包括其他種類的聲音, 例如同時聽到兩種以上的聲音混合在一起, 或者耳鳴的音調與響度不斷在改變, 皆有可能發生 耳鳴的第二個層面就是注意力的部份, 意思是指受困擾的人們專注於聆聽耳鳴聲音的程度 病患通常會被耳鳴的聲音所佔據, 讓他們難以專注於其他事物 許多人因為被耳鳴所佔據以至於閱讀或睡眠出現問題 (Newman, Wharton & Jacobson, 1997) 耳鳴的第三個層面是情緒的部份, 定義為耳鳴在情緒上所產生的反應, 包括從中等程度的挫折煩惱到嚴重程度的焦慮沮喪 這部份經常決定了病患對耳鳴困擾所反應的嚴重程度 對一些極端的案例而言, 耳鳴的情緒反應將嚴重干擾病患的生活, 甚至影響到他們所參與的一般日常活動, 例如工作與娛樂 耳鳴的三種層面彼此相互影響著 高度集中注意力在耳鳴上會導致情緒反應的擴大 舉例來說, 過度聚焦在耳鳴的聲音而導致失眠, 可能引發更嚴重的情緒問題, 如情緒障礙或焦慮 相反地, 耳鳴引發強烈的情緒反應, 會讓病患更常去注意耳鳴 研究也顯示持續在壓力下, 耳鳴的問題會變得更加嚴重 由此可知, 4

15 耳鳴不單純只是生理方面的問題, 心理因素對耳鳴的症狀表現也有相當大的影 響 有耳鳴困擾的病患, 經常伴隨這聽力損失的問題, 有研究指出耳鳴病患中有 70 % ~ 80 % 的人有聽力損失的情況 (Henry et al, 2005) 為了改善耳鳴合併聽力損失病患平日的溝通問題, 處置方式通常會建議病患選配助聽器 而這些耳鳴合併聽力損失病患在選配助聽器以後, 對於耳鳴症狀會產生什麼樣的影響? 影響的程度有多少? 哪些因素會影響到助聽器使用於耳鳴治療的效果? 就是本次研究想要探討的課題 5

16 第二章 文獻探討 第一節 耳鳴起源的理論 多年以來, 由於缺乏對耳鳴整體機制的瞭解, 使得耳鳴治療的成效受到了限 制 在過去, 耳鳴被認為是一種局部性的耳內疾病, 因此所發展出的耳鳴治療方 法也是以處理局部性的問題為主, 使得耳鳴治療的成效有限 關於耳鳴起源的理 論有很多, 八十年代末期 Jastreboff 提出耳鳴之神經生理機轉理論, 請參閱附錄 二 Jastreboff 的耳鳴之神經生理機轉理論提出耳鳴機轉牽涉的範圍涵蓋了整個 聽覺神經生理系統, 從最周邊的耳蝸到中樞大腦聽覺皮質皆牽涉其中 Jastreboff 的理論讓耳鳴研究的主體擺脫局部性的論點, 而把焦點放在整個中樞神經系統上 面 (Jastreboff, 1990; Jastreboff, Brennan, Coleman, & Sasaki, 1988) Kaltenbach 在近期發表的耳鳴研究中指出, 耳鳴的發生是因為中樞聽覺系統 可塑性的改變, 從而影響了神經元興奮與抑制訊息正常的平衡狀態 (Kaltenbach, Zhang, & Finlayson, 2005) 當耳蝸的毛細胞受到過量噪音或者耳毒性藥物的損傷 後, 會導致聽神經失去正常的功能, 甚至造成聽神經的受損 聽神經受損或失去 正常功能導致正常的聽覺系統傳輸訊息到大腦的功能出現損害, 導致神經興奮與 抑制的正常平衡狀態往興奮的方向移動, 結果就造成了神經活動的變化, 導致了 6

17 耳鳴的發生 最常見的變化是聽覺系統的平衡狀態往興奮的方向移動, 但是也有 可能產生其他的變化 (Kaltenbach, 2009) 目前被發現在大腦中與耳鳴有關的活動區域請參閱附錄三, 在最底層是背蝸 核 (dorsal cochlear nucleus, DCN), 位於後腦, 直接接收來自聽神經的訊息 如 前面所述, 當聽神經受損或功能不正常時, 會引發一系列生理上面的變化, 其中 最顯著的改變是自主性神經活動的增加 神經的自主性活動是指在沒有刺激音 靜止狀態下的神經放電數量 當背蝸核失去了來自聽神經的正常輸入時, 其神經 放電率會異常的高, 這種增高的現象很像是被聲音刺激時所引發的放電增加 於 是有耳鳴的理論認為大腦對這個自主性神經活動的增加會認為是聲音, 使我們知 覺到了耳鳴 在背蝸核產生自主性神經活動增加的區域並非是平均的, 而是集中 在高頻的部份, 這可能是因為噪音或耳毒性藥物所造成的耳蝸損傷皆集中在高頻 的區域 (Brozoski, Bauer, & Caspary, 2002; Kaltenbach & Afman, 2000) 已經被證實與耳鳴有關的改變還有位於中腦的下丘 (inferior colliculus) 以 及位於前腦的聽覺皮質 (auditory cortex) 下丘接收許多來自背蝸核的訊息輸 入 造成耳鳴的噪音與耳毒性藥物也會讓下丘以及聽覺皮質的自主神經活動增 加 此外, 在聽覺皮質區還發現另外兩種不同的變化, 其中之一是神經同步放電 的增加 在正常的狀態下, 當神經放電時, 其神經衝動較為隨機與獨立 然而當 暴露在噪音下或耳毒性藥物治療之後, 神經衝動會傾向同時間發生 有些研究者 7

18 認為同步放電的增加會加強耳鳴的感受 (Chen & Jastreboff, 1995; Manabe, Yoshida, Saito & Oka, 1997) 另外一種發生在聽覺皮質的變化是頻率分佈 (frequency representation) 在大 腦的聽覺系統裡, 聲音的所有頻率分佈皆均等, 沒有任何單一頻率的分佈會顯著 多於另一個頻率 然而在過量噪音暴露後, 頻率分佈會變得扭曲, 導致在聽力損 失範圍的頻率會失去敏感度 失去敏感度的神經並不會就此停止對聲音做出反 應, 相反地, 他們會對聽力損失範圍邊緣的聲音頻率做反應, 結果就形成了在聽 力損失範圍內失去了頻率分佈, 而在聽力損失範圍邊緣的部份有頻率分佈擴張的 現象 這樣的現象稱為頻率分佈的重組 (reorganization of the frequency map), 有 些學者認為這種現象也是形成耳鳴的因素之一 (Kaltenbach, 2009) 根據前面文獻中對耳鳴神經起源的探討與瞭解, 與耳鳴問題相關的改變主要 發生在中樞聽覺系統的三個部位 : 背蝸核 下丘 聽覺皮質 而由耳蝸受損形成 中樞聽覺系統可塑性 (central plasticity) 的改變則有以下三種 : 自主性放電的增 加 神經放電同步性提高 頻率分佈的重組, 請參閱下圖 1 從前述文獻中知道 耳蝸的受損或聽力障礙導致聽覺系統可塑性的改變, 從而增加了自主性放電的神 經活動, 形成耳鳴的感受 那麼, 倘若將這個過程反轉過來, 利用擴音系統補償 聽力受損的區域, 試圖扭轉被改變的中樞聽覺系統可塑性, 降低神經的自主性放 電, 應該可以減少耳鳴的主觀感受, 這是本研究的主要假設 8

19 自主性放電增加 耳蝸損傷 聽覺中樞可塑性改變 神經放電同步性提高 耳鳴 頻率分佈的重組 圖 1 中樞聽覺系統的改變進而形成耳鳴知覺的當代觀點 神經生理學的文獻亦對此一假設提供了有利的佐證 研究人員利用動物實驗 來驗證反轉中樞聽覺系統可塑性所產生的影響 (Norena & Eggermont, 2005, 2006; Norena & Chery-Croze, 2007) 在這些實驗裡, 將貓暴露在足以造成聽力損失的 大聲噪音之後將之分組, 對照組放在安靜的環境中觀察, 可以觀察到前述三種中 樞聽覺系統可塑性的改變, 即 : 自主性放電的增加 神經放電同步性提高 頻率 分佈的重組 實驗組則放在一個充滿聲音的環境中, 並將聲音的頻率範圍控制在 與貓聽力損失相同的範圍, 結果發現貓在充滿聲音環境下的表現與安靜環境下的 表現有很大的不同 充滿聲音環境下的貓在前述三項因聽力損失形成的中樞聽覺 可塑性的改變有很顯著的減少, 自主性放電降低, 神經放電同步性的程度減少, 頻率分佈的重組也變得不一樣, 不同頻率的分佈變得更為一致 這些神經生理學 上的動物研究結果, 揭露了耳鳴相關中樞聽覺可塑性的改變, 可以利用與聽力損 失頻率範圍相同的聲音治療法 (sound therapy ) 來獲得改善的可能性 9

20 第二節 耳鳴的治療方法 參考文獻 (Henry et al, 2005) 整理出目前治療耳鳴的方法主要有下列幾項 : 1. 助聽器 有部份耳鳴且有聽力損失的病患在選配助聽器後可以經驗到部份或完全的 耳鳴症狀的緩解 然而, 有許多的變因決定了助聽器的選配能否成功, 這也正是 本篇研究想要探討的重點 此外, 如果病患的聽力損失範圍在耳鳴的頻率範圍裡 面, 那麼助聽器所放大的聲音就能遮蔽耳鳴的聲音, 使耳鳴不容易被察覺 2. 生物回饋 生物回饋是一種放鬆技術, 教人控制某種自主的身體功能, 如脈衝, 肌肉緊 張與皮膚溫度 生物回饋的目標是幫助人們管理他們的生活壓力, 在不減少壓力 的情況下, 通過改變身體的反應來處理 許多人注意到當他們可以修改對生活壓 力的反應時, 他們的耳鳴症狀也隨之舒緩 3. 人工耳蝸植入 / 電刺激 以外科手術的方式, 在耳後的皮下植入接收器, 並將電極陣列植入耳蝸內 10

21 部 為什麼人工耳蝸的植入可以幫助紓解耳鳴? 有兩個可能的原因 :(1) 耳鳴可 能被人工耳蝸所輸入的外界聲音所遮蔽 (2) 耳鳴可能因為電刺激通過聽覺神 經而被抑制 某些形式的電刺激的確可以短暫的抑制耳鳴 4. 藥物治療 許多藥物被拿來進行研究, 用來減輕耳鳴 但目前沒有一種藥物, 被專門用 來治療耳鳴 有些藥物進行了研究, 包括抗焦慮藥 抗抑鬱藥, 抗組織胺藥 抗 痙攣藥, 甚至麻醉劑等等, 都在部份病患身上獲得舒緩耳鳴的效果 5. 認知療法 認知療法是心理諮商的一種, 主要是治療病患對耳鳴的情緒反應, 而不是治 療耳鳴本身 為實現這一目標所需的觀念改變, 輔導員將幫助病患找出消極行為 和思維模式, 然後加以更改 諮商程序是根據病患的需要來設計, 若與其他的耳 鳴治療法結合, 如搭配服用藥物或使用耳鳴遮蔽器, 效果更好 6. 音聲治療 包涵了各種治療策略的使用, 以減少耳鳴的響度或降低耳鳴的顯著性 音 聲治療法包括戴在耳朵上 ( 類似助聽器的設備 ) 和不用戴在耳朵上的設備 ( 如放 11

22 在桌上的發聲器, 甚至是電風扇 ) 通常, 聲音是用來完全或部分覆蓋耳鳴 有 些人稱呼這種方式為遮蔽 (masking) 音聲治療法通常需要合併諮商來進行 7. 耳鳴減敏感療法 耳鳴減敏感療法 (Tinnitus Retraining Therapy, 以下簡稱 TRT) 結合了上述 兩種治療方式 : 指導性的諮商以及音聲治療 指導性的諮商是用來去除任何與耳 鳴相關的恐懼感, 治療師扮演著如同教師的角色, 依據 Jastreboff 提出的耳鳴神 經生理模型 (Jastreboff, 1990), 仔細的教導病患, 讓病患對耳鳴有正確的認知, 不再對耳鳴感到惶恐 第二個部分是音聲治療, 運用不惱人的背景噪音, 來遮蔽 病患的耳鳴困擾 如果病患的耳鳴嚴重, 會建議病患雙耳整天使用噪音產生器, 持續使用一到兩年 如果伴隨有聽力障礙, 則建議選配助聽器 能選配助聽器或 噪音產生器是最好, 但也並非一定要選配 (Jastreboff & Jastreboff, 2000), 最重 要的是讓耳鳴病患所處的環境隨時充滿著聲音, 而且這些聲音是屬於低音量 且 令人感到愉悅的聲音 耳鳴減敏感療法同時包涵了心理與生理兩個層面, 其目標 則是希望藉由心理與生理兩方面的統合治療, 逐漸改變整個中樞聽覺系統的可塑 性, 最終則是塑造出中樞聽覺系統對耳鳴的包容性, 讓病患不再專注於耳鳴, 而 能夠與耳鳴和平共處甚至忽略耳鳴 12

23 8. 顳下顎關節治療 耳鳴可能是下顎關節的功能障礙 會發生耳鳴的原因是在下顎裡的肌肉與神 經和耳朵靠得非常近, 在特定的情況下, 會干擾到聽神經 牙科治療或咬合調整 有助於緩解關節的疼痛和相關的耳鳴症狀 9. 另類療法 有些人使用一些礦物質來治療, 如鎂 鋅, 或者一些草藥製劑, 如銀杏 同 類療法 (homeopathic remedies) 服用維生素 B 群, 發現對耳鳴緩解是有幫助的 另外一些人舒緩耳鳴是藉由針灸 顱骶療法 磁鐵 高壓氧 或催眠等方式 少 數的另類療法已經被研究過, 但結果仍然無法確認這些療法對治療耳鳴是有幫助 的 10. 重複性經顱磁刺激 最新的醫療基礎研究指出, 低頻重複性經顱磁刺激 (low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation, rtms) 可以獲得抑制耳鳴症狀的效果 研究學者 利用葡萄糖正子掃描偵測, 耳鳴時腦內位於顳葉的葡萄糖代謝會增加, 利用低頻 的重複性經顱磁刺激治療後, 該葡萄糖代謝增加的現象有減緩甚至消失的現象 (Plewnia et al, 2007) 臨床上, 病患也可以獲得短暫幾天耳鳴症狀的紓緩甚至消 13

24 失 (Kleinjung et al, 2005; Plewnia, Bartels, & Gerloff, 2000), 有研究在治療半年後 的追蹤仍然具有效益 (Kleinjung et al, 2005) 目前重複性經顱磁刺激仍在基礎研 究階段, 但其未來發展以及對耳鳴治療效果將會有一定的幫助! 上述是目前主要被用來改善耳鳴症狀的治療方法, 本篇研究將專注於探討上 述耳鳴治療方法中的第一項 助聽器對耳鳴治療的效果, 以及影響效果的因素有 哪些 14

25 第三節 助聽器對耳鳴的治療原理與成效探討 助聽器選配一直以來都是治療耳鳴的方法之一, 尤其是對那些同時具有聽力 損失的病患, 助聽器至少還可以幫助他們溝通 助聽器至少在下列五個方面能夠 幫助改善耳鳴 (Searchfield, 2006): 1. 輔助聽覺可以有心裡層面的幫助 2. 對持續性耳鳴的注意力降低 3. 病患體會到溝通障礙的主因是聽力損失, 而非耳鳴 4. 助聽器的內部噪音與外在環境聲音放大可以讓耳鳴不容易被聽到 5. 助聽器選配時的諮商可以幫助病患更瞭解耳鳴 在流行病學的研究指出, 有聽力損失的人中約有 70 % 的人同時有耳鳴的問 題 (Sheldrake & Jastreboff, 2004) 反過來看, 耳鳴病患中也有 70 % ~ 80 % 的人 有聽力損失的問題 由此可知, 耳鳴和聽力損失可以說是息息相關的 多數的耳 鳴病患都有聽力損失的問題, 而佩戴助聽器往往是處理聽力損失問題的解決方案 之一, 因此佩戴助聽器對耳鳴會有什麼樣的影響, 也是一直被關心的課題 早在 1947 年就有學者發表耳鳴問題可以使用助聽器來得到紓緩的效果 (Saltzman & Ersner, 1947), 並且在後續研究中也支持了這個看法 (Sheldrake & Jastreboff, 15

26 2004) 然而, 佩戴助聽器並不能讓每一個聽力損失與耳鳴問題的病患都能得到減輕 耳鳴 甚至讓耳鳴消失的效果 有研究以問卷方式對 200 位新助聽器使用者做調 查, 結果有 50% 的病患在佩戴助聽器後可以讓耳鳴得到部份的舒緩或全部的紓解 (Surr, Montgomery, & Mueller, 1985), 但同一研究者在後續的研究中改用了標準 化的 THI 耳鳴問卷 (Tinnitus Handicap Inventory, THI) 來做調查時, 則只有 10% 首次選配助聽器的耳鳴病患使用助聽器六週後在統計上得到了顯著的改善 (Surr, Kolb, Cord, & Garrus, 1999) 值得注意的是, 這些研究調查是在助聽器使用後六 週所得到的效果, 缺乏了更為長期的使用成效 另外, 這些研究的對象都是使用 傳統線性放大的類比式助聽器, 因為在 2000 年以前還沒有數位式助聽器的出現 Folmer 與 Carroll (2006) 的研究則是要探討在 長時間 使用數位助聽器 或噪音產生器的成效, 該研究使用 TSI 問卷 (Tinnitus Severity Index, TSI) 分別調 查佩戴數位式助聽器 佩戴噪音產生器 以及沒有佩戴任何機器 ( 使用其他的音 聲治療法, 例如用 CD 播放讓人放鬆的音樂 ) 的三組耳鳴病患, 在治療達 6 ~ 48 個月後對耳鳴改善的效果 結果三組耳鳴病患在 TSI 問卷分數上都達到了顯著的 改善 其中佩戴數位式助聽器的人有 70 % 表示耳鳴獲得改善, 而佩戴噪音產生 器的人有 76 % 得到改善 比較三組受試者間 TSI 問卷的分數差異, 佩戴數位助 聽器對耳鳴的改善幅度為 16 %, 與佩戴噪音產生器對耳鳴改善的幅度為 18 %, 16

27 比沒有佩戴任何機器的受試者改善幅度為 8%, 明顯的高出許多 (Folmer & Carroll, 2006) Trotter 與 Donaldson (2008) 綜合 25 年耳鳴治療經驗的研究中, 對 2153 位 耳鳴病患進行調查, 其中有 1440 位耳鳴病患有使用助聽器 該研究採用視覺近 似評價標尺 (visual analogue scale, VAS): 來比較病患在選配助聽器之前與選配助 聽器之後對耳鳴問題改善的程度, 結果顯示有 67 % 的單耳選配助聽器病患與 69 % 雙耳選配助聽器病患在統計上顯示選配助聽器後可以部份改善耳鳴的問題 在該研究中, 也比較了 1980 至 1999 年間選配線性類比式助聽器, 與 2000 至 2004 年間選配非線性的數位式助聽器, 對耳鳴的舒緩效果是否具有差異 結果 顯示不論單耳選配助聽器或雙耳選配助聽器, 數位式助聽器舒緩耳鳴的效果, 與 傳統的類比式助聽器相較, 都達到顯著的進步 (Trotter & Donaldson, 2008) 在以往, 佩戴助聽器對耳鳴的幫助主要被認為可以對耳鳴產生心理聲學上所 謂的遮蔽 (masking) 的效果 但在最近幾年, 由於耳鳴在神經生理學上研究的 研究有了新的成果, 進一步的瞭解耳鳴產生的機轉 這樣的機轉讓研究者發現, 助聽器除了在心理層面產生遮蔽的效用之外, 可能還可以對聽力損失區域的中樞 聽覺系統可塑性產生作用 由神經生理學對耳鳴在中樞聽覺系統可塑性的模型可 知, 由於輸入刺激的減少, 造成一連串中樞聽覺可塑性的變化, 而形成耳鳴的現 象, 而輸入刺激的減少絕大部分是因為聽力損失 如果用擴音系統去補償這個減 17

28 少的輸入刺激, 理論上就有可能去防止或逆轉這個中樞聽覺可塑性的變化, 進而 減輕耳鳴的症狀 例如將聽力受損的貓在一個有噪音的環境中, 並將噪音的頻率 範圍控制在與貓聽力損失相同的範圍, 可以防止貓在與耳鳴相關的中樞神經活動 包括自主性放電 神經放電同步性 頻率分佈重組所產生的改變 (Norena & Eggermont, 2006) 如果相似的方法應用在人類身上, 應用助聽器來補償聽覺系 統損失的輸入刺激, 如此一來對中樞聽覺可塑性的所造成的影響, 可能會反映在 人們對耳鳴知覺的變化中量測出來 (Moffat et al, 2009), 這是本次研究所要探討 的課題 18

29 第四節耳鳴病患選配助聽器的注意事項 使用助聽器來幫助病患處理耳鳴, 重點是要提供舒適且清晰的語音, 以分散 病患對耳鳴的注意力, 同時放大環境的聲音來遮蔽耳鳴 短期目標是用放大環境 聲音與語音來部份遮蔽耳鳴, 長期目標在減少病患對耳鳴的注意力, 並且降低對 耳鳴的覺察 (Searchfield, 2006) 參考 Searchfield (2006) 所建議使用助聽器幫助降低耳鳴的選配流程, 整個 流程需要五到六次, 為時約一小時的診療 並在六個月後做效果的評估 整個流 程必須包涵下列五個的要點 : 1. 聽力診斷與耳鳴評量 2. 諮商 3. 助聽器的選擇 4. 助聽器的驗配 5. 後續的追蹤 後續分別對這五個要點做詳細的說明 : 19

30 1. 聽力診斷與耳鳴評量 耳鳴評量的第一步是要獲得該病患全面性的病歷, 例如何時發生 症狀描 述 地點 可能的原因 ( 噪音 藥物 壓力 ) 以及嚴重程度 其次就是聽力檢查, 另外再填寫一份耳鳴自我評量問卷, 例如 Tinnitus Handicap Inventory (Newman, Jacobson & Spitzer, 1996), Tinnitus Severity Index (Meikle, Griest, Stewart & Press, 1995) 或 Tinnitus Handicap Questionnaire (Kuk, Tyler, Russell & Jordan, 1990) 這 些問卷是用來幫助瞭解耳鳴的影響是在哪一些層面, 這些評量的結果也可以輔助 後續的耳鳴諮商與選擇適合病患的音聲治療方法 2. 諮商 諮商可以是耳鳴治療的一種方式, 或者合併其他的治療方式一起施行, 例如 助聽器的選配 若要諮商獲得良好的效果, 治療人員必須具備充足的專業知能, 包括聽覺系統的解剖生理 耳鳴產生機轉與耳鳴管理等相關領域的知識 諮商的 重點是要幫助病患安心, 認知到耳鳴並不是一件無法控制的疾病, 同時修正病患 不正確的觀念 諮商的階段通常還會邀請病患的家屬或朋友陪同病患一起參加 3. 助聽器的選擇 在耳鳴管理中, 助聽器的選擇要符合病患溝通的需求 助聽器的功能最好能 20

31 包含下列參數設定的選項提供給治療人員設定與修改, 例如壓縮比 (compression ratio) 壓縮閾值 (compression kneepoint) 最大輸出音量 (maximum power output) 等等 還有噪音削減功能的參數, 例如擴張 (expansion) 噪音削減演算法 (noise reduction algorithms) 麥克風設定 (microphone settings) 最好還可以提供多重的 程式 (multiple programs) 提供給使用者在不同的環境下聆聽 在耳鳴管理中建議使用的助聽器需要考量的重點 : 3.1 開放式選配 : 耳掛式 (behind-the-ear) 助聽器搭配開放式耳模是最常被建議 用來舒緩耳鳴, 耳道式 (in-the-canal) 助聽器或深耳道式 (completely-in-the-canal) 助聽器搭配開放式通氣孔也是有效的 耳內式 (in-the-ear) 助聽器搭配大型通氣孔也是可行, 但比較容易有機器回授 (feedback) 的問題, 必須搭配使用助聽器的回授管理功能 (feedback management) 來處理, 但有些助 聽器的回授管理功能會降低增益值, 降低增益可能會導致助聽器的輸出不足以遮 蔽耳鳴, 因此建議採用動態回授消除 (dynamics feedback cancellation) 功能的助聽 器 3.2 助聽器的壓縮參數 : 調整助聽器的壓縮參數, 目的是將環境中較輕柔的聲 音可以被放大, 用來遮蔽耳鳴, 同時高音強的聲音又不會太大聲, 讓人感到不舒 服 一般來說, 採用寬動態範圍壓縮 (wide dynamic range compression) 搭配低 壓縮閾值 (20 ~ 45 db SPL) 是比較建議的設定, 詳細的說明請參閱附錄四 21

32 對耳鳴病患來說, 助聽器設定採用低壓縮閾值, 關閉擴張或輕柔音壓抑功 能, 對低音量的聲音給予較多的放大, 使環境聲音可以被聽力損失者聽到, 利用 環境聲音去影響或遮蔽耳鳴的聲音, 同時注意不要將高音量的聲音被放大太多, 是文獻中 (Tyler, 2006) 建議耳鳴病患選配助聽器的參數設定方式 另外一個考量是多麥克風 (multiple microphone) 與噪音削減演算法的設定 可手動切換方向性與全方位麥克風 (switchable directional/omnidirectional microphone) 的功能可以讓使用者在噪音場合下聽清楚語音, 同時也可以選擇切 換成全方位麥克風讓環境音遮蔽耳鳴獲得最大的效用 助聽器的噪音削減演算法 能夠在噪音中減低放大音量, 讓使用者聽得比較舒服 然而對耳鳴病患而言, 噪 音削減可能會讓周遭環境聲音對耳鳴的遮蔽效用減低, 因此有這類功能的助聽 器, 建議關閉噪音削減功能, 同時在安靜的環境中使用全方位的麥克風設定 3.3 多重程式 (multiple program): 選擇適合使用於耳鳴管理的助聽器, 可選擇 的程式最好不要少於二個 有些助聽器廠商甚至有一個專門的 耳鳴程式 (tinnitus program) 這種 耳鳴程式 通常使用於安靜的環境下, 使得低音強的 環境聲音放大足夠可以產生遮蔽耳鳴的效用, 同時高音強的聲音又不會太大聲而 令人感到不舒服 要達成這樣的效用, 該程式需要如下的設定 : 1. 低壓縮閾值 (40 或 40 db SPL 以下 ) 2. 輕柔音壓抑 (soft squelch or expansion) 功能關閉 22

33 3. 設定成全方位麥克風 4. 噪音削減功能關閉 3.4 單耳或雙耳選配 : 如果雙耳都有聽力損失, 則建議做雙耳選配, 這是為了要 讓聽覺系統得到對稱的輸入刺激, 同時幫助病患移轉對單側耳鳴的注意力, 並使 用雙耳選配的優勢來達成更好的語音辨識 如果是單耳聽力損失, 就建議有聽力 損失的耳朵選配助聽器, 沒有聽力損失的正常耳使用耳鳴雜訊產生器 ( 陳建維, 2005) 4. 助聽器的驗配 驗證助聽器建議使用真耳測試的程序, 補償處方則建議用目前普遍被使用的 NAL-NL1 (Dillon, 1999) 或者 DSL[i/o](Cornelisse, Seewald, & Jamieson, 1994), 來 驗證助聽器在一般環境下所使用的程式設定 至於專用的 耳鳴程式, 則建議 採用 DSL[i/o] 的補償處方來做驗證 有研究指出使用 DSL[i/o] 的補償處方, 與 使用 NAL-NL1 的補償處方相比, 會讓耳鳴較不容易被聽到 最主要的原因可 能是 DSL[i/o] 補償處方在低音強 低頻率的增益量要比 NAL-NL1 來的高, 因此 可能幫助降低耳鳴的可聽度 23

34 5. 後續的追蹤 後續的追蹤與微調是每次回診時必須做的, 目的是要讓助聽器的設定能符合 每一個病患不同的溝通需求與每天不同的聆聽經驗 助聽器的設定先以溝通的需 求為優先, 一旦溝通的目標達成了, 接下來就是要加強在降低耳鳴的可聽度 助 聽器上的一般程式與耳鳴專用程式都要確認可以幫助降低耳鳴, 然後指導耳鳴病 患在溝通時使用一般程式, 在安靜的環境下使用耳鳴專用程式, 並且鼓勵病患在 安靜環境下聆聽可以讓他們產生正向情緒或者可以讓他們放鬆的音樂 音樂在短 期上對於分散對耳鳴的注意力是非常有效的, 長期上對於幫助放鬆也有助益 有 時我們也可以另外再設定一個額外的音樂程式來讓病患舒服的聆聽音樂 (Tyler, 2006) 24

35 第三章研究動機與目的 在第二章文獻探討時可以觀察到耳鳴合併聽力損失病患選配助聽器, 對舒緩 耳鳴症狀的效果存在了一些的差異 文獻中也指出, 助聽器的種類 聲音處理的 方式, 參數的設定等等, 可能會對耳鳴症狀的舒緩效果造成影響 而且不同的文 獻使用不同的耳鳴嚴重度評量方式與問卷設計, 也可能會影響到最終舒緩耳鳴症 狀成效的表現 因此, 本篇研究的動機是探討下列幾項 : 1. 耳鳴合併聽力損失病患選配助聽器是否能有效紓緩耳鳴症狀? 若選配助聽器 可以改善耳鳴, 有多少比例的耳鳴病患可以獲得幫助? 2. 耳鳴合併聽力損失病患在選配助聽器前後, 反映在耳鳴嚴重程度量表分數上 的改善幅度有多少? 3. 比較不同的耳鳴量表, 例如相關文獻中較常採用的 VAS 與 THI 兩種量表, 在 評量耳鳴嚴重程度與改善幅度時, 量表的不同會呈現出什麼樣的差異? 4. 哪些因素可能會影響到耳鳴合併聽力損失病患選配助聽器的成效? 5. 在找出有哪些因素會影響到耳鳴病患選配助聽器的成效後, 是否可以從這些 因素去預測耳鳴病患選配助聽器的預後與改善幅度? 25

36 第四章研究材料與方法 第一節 研究對象 本次研究的對象是從 2005 年到 2009 年之間, 經由台大醫院耳鼻喉科門診諮 商與聽力檢查後, 診斷出雙側有聽力損失問題並且選配助聽器的 451 位病患 在 選配助聽器前, 先詢問是否同時具有耳鳴困擾的病患 結果在這群病患中, 共有 83 位表示同時受到耳鳴的困擾, 其中男性 34 位 女性 49 位 這些病患的平均 年齡為 65 ± 19 歲, 年齡分佈從 20 歲到 94 歲之間 考量到未成年病患在施測耳 鳴問卷的變異性可能比較大的問題 (Schleuning, Johnson, & Vernon, 1980), 因此 本次實驗受試者均為 20 歲以上的成年人, 排除未成年的受試者 病患聽力損失 類型則包含了傳導型聽力損失 感音神經型聽力損失與混合型聽力損失三種 病 患優耳在 及 2000 Hz 的平均聽閾值為 61.6 db HL±13.5 db, 劣耳的部 份共計 5 位病患的劣耳失去功能, 無法計算平均值 病患自訴受耳鳴困擾的時間 平均為 8.8 ± 8.1 年, 範圍最短的時間為 1 個月, 最長為 40 年 病患聽力圖的型 態依照臨床上常見的分類方式來做歸類 (Katz, Burkard, & Medwetsky, 2001) 由 於本研究受試者多數皆為雙側對稱性的聽損, 其中僅 5 位劣耳失去功能, 故將劣 耳失去功能者, 以優耳的聽力圖型態來做歸類 本研究排除了雙耳聽力圖型態明 顯不同的受試者, 優耳聽力圖型態的分類定義與受試者人數請參閱表 1: 26

37 表 1 優耳聽力損失的型態與人數 Term Description Subjects Flat 5 db average difference/octave 15 Gradually sloping 6-10 db rise or fall/octave 47 Sharply sloping db rise or fall/octave 6 Precipitously sloping 16 db rise or fall/octave 0 Rising Better hearing in the higher frequencies 9 Trough or saucer 20 db more loss at middle frequencies than at 250 or 8000 Hz 6 第二節研究設備 所有受試病患都在台大醫院聽力檢查室做聽力測驗, 純音聽力檢查用的聽力 檢查儀是 Interacoustic AD-229 與 GSI- 61 臨床診斷型聽力檢查儀, 耳機則是採用 TDH-39, 聽力檢查儀與耳機皆有定期校正 第三節助聽器及選配流程 幫耳鳴病患使用的助聽器為 Oticon 或者 Bernafon 的數位式助聽器, 這些數 位助聽器都是透過 Hipro 的介面, 連接到桌上型電腦上來調整 選配時所使用的 軟體為 Noah 3.1,Oticon 助聽器的選配軟體為 Genie,Bernafon 助聽器的選配軟 體為 Oasis plus 其中有 28 耳選配耳掛式助聽器 ( 包含 Receiver-In-The-Ear, 簡 稱 RITE 的開放式耳掛型助聽器 ),52 耳選配耳內式助聽器 ( 包含耳道式助聽器 27

38 以及深耳道式助聽器 ), 另外有 3 耳雙耳選配不同類型的機種, 如一耳選配耳掛 式助聽器, 另一耳選配耳內式助聽器 助聽器選配時的補償處方均使用 NAL-NL1 由於本研究中助聽器的選配是以病患日常聽覺的需求為主要考量, 所以並未採用文獻探討中建議專用的耳鳴程式與使用 DSL[i/o] 的補償處方 助聽 器效益驗證的方式有兩種, 一種使用聲場測試驗證功能性增益 (functional gain), 另一種驗證方式為 Real Ear Measurement, 簡稱 REM 的真耳測試, 真耳測試機器 使用 Interacoustic Affinity 整個助聽器選配與後續追蹤驗證流程請參閱附錄五 : 第四節施測程序與問卷評量 為了使耳鳴改善的效果得到定量的分析, 本研究採用問卷調查的方式來瞭解 選配助聽器的病患耳鳴改善的程度 問卷分成兩個部份, 第一個部份採用參考文 獻中所使用 VAS 視覺近似評價標尺, 評分嚴重程度從最低的 0 分到最高的 100 分 83 位受試者中有 25 位是在台大醫院助聽器驗配室內請病患填寫問卷調查的 方式取得, 另外 58 位則是在助聽器選配後, 因難以配合回診追蹤的時間, 而改 採電話訪問的方式來進行調查 調查的方式是先讓耳鳴病患在尚未選配助器之前 的耳鳴嚴重程度, 從 0 到 100 給予評分 助聽器驗配至少六週之後, 再對助聽器 選配後的耳鳴嚴重程度, 從 0 到 100 給予評分 問卷的第二個部份採用目前用來研究耳鳴的標準化問卷 THI 選擇 THI 問卷 28

39 的原因, 是因為 THI 問卷的研擬經過標準化的程序, 對問卷本身的信度與校度 做過考驗, 且 THI 不同於其他耳鳴問卷的地方, 裡面讓病患勾選的項目描述的 方式, 中文可以翻譯成 經常 偶爾 不會 三個項目來計分, 比較符合中 文的使用習慣 其他耳鳴問卷如 Tinnitus Severity Index (TSI) 或 Tinnitus Handicap Questionnaire (THQ) 的描述項目皆區分成更精細的五項, 如 TSI 中的選項分為 never rarely sometimes usually always, 比較難翻譯成符合中文用語的使用 習慣 最後本研究採用黃啟原醫師翻譯的 THI 中文版本 (Huang, 2006),THI 的 計分是方式是回答 經常 給予 4 分, 回答 偶爾 給予 2 分, 回答 不會 給 予 0 分, 題目共計 25 題 總分最高是 100 分, 最低是 0 分, 等同於本實驗中 VAS 視覺近似評價標尺的計分範圍 施測的方式是在耳鳴病患回來醫院追蹤助聽器使 用狀況時給病患填寫 在病患填寫問卷時, 病患使用助聽器至少有六週以上的時 間, 最長的使用時間為四年 本研究使用的問卷請參閱附錄六 第五節統計方法 本研究使用 VAS 與 THI 兩種量表來評量耳鳴的嚴重程度 嚴格來說, 量表 的變項性質是一種次序變項, 但多數研究者在編制多選項量表時, 皆把量表視為 等距變項來設計, 假定具有真正等距變項的性質, 才能進行有意義的資料統計分 析並歸納出合理的結論 (Bryman & Cramer, 1997; 吳明隆 & 涂金堂, 2005) 本 研究亦採用相同觀點來進行量表的統計與分析 統計分析所使用的軟體為 29

40 SPSS, 依據研究目所採用統計方法詳述如下 : 1. 為了考驗耳鳴病患選配助聽器是否確實有效, 本研究採用相依樣本 t 檢定分 別考驗使用助聽器之前與之後的 VAS 及 THI 評量分數差異是否有達到顯 著 若有達到顯著, 再分別計算使用 VAS 以及 THI 評量後選配助聽器後耳 鳴得到改善人數的百分比, 用來跟國外的相關文獻做比對, 了解國內使用助 聽器來改善耳鳴症狀的成效如何 2. 為了呈現選配助聽器後對耳鳴改善的程度有多少, 本研究將使用描述性統計 的方法, 分別計算助聽器使用前後 VAS 及 THI 的分數差異, 並計算平均數 與標準差, 用 excel 軟體繪製成圖表 3. 為了瞭解可能有哪些因素會影響到助聽器對耳鳴改善的效果, 研究將對年 齡 性別 優耳平均聽閾級 聽力圖型態 耳鳴困擾時間 未選配助聽器前 的耳鳴嚴重程度 助聽器的種類 單雙耳選配 平均每天使用助聽器的時間 等變項, 與 VAS 及 THI 耳鳴量表的改善分數分別進行相關性研究 自變項 為年齡 優耳平均聽閾級 耳鳴困擾時間 未選配助聽器前的耳鳴嚴重程度, 皆屬於連續變項, 將採用 Pearson s product moment correlation coefficient 做 相關分析 若自變項屬於次序變相, 如平均每天使用助聽器的時間, 則使用 Spearman rank order correlation coefficient 做相關分析 若自變項屬於二分名 義變項, 如性別 單雙耳選配, 則採用 point-biserial correlation 做相關分析 30

41 若自變項屬於非二分法的多種名義變項, 如聽力圖型態 助聽器的種類, 則 使用 eta 係數做相關分析 ( 邱皓政, 2006) 4. 想要獲得使用助聽器對耳鳴的改善幅度的預測力, 本研究採用逐步迴歸分析 (stepwise regression) 的方式, 將上述所有自變項投入逐步迴歸分析中, 試 圖找出影響使用助聽器來改善耳鳴的有效預測變項, 以及該預測變項對變異 量的解釋力 31

42 第五章研究結果 本研究是病患在佩戴助聽器至少 6 週後, 先以電話關懷病患助聽器的使用情 況, 同時在電話中請病患用 VAS 量表對助聽器佩戴前與佩戴後的耳鳴嚴重程度 評分 若病患願意進一步參與本研究, 則請病患回醫院追蹤時填寫 THI 問卷, 比較助聽器佩戴前與佩戴後的差異 未成年人以及無法以電話溝通交談的病患, 均視為無效樣本不予採用 結果以電話訪問成功者共計 83 位, 其中 34 位男性 49 位女性, 平均年齡為 65 ±19 歲, 年齡分佈從 20 歲到 94 歲 優耳的平均聽閾 為 61.6 db HL ± 13.5 db, 耳鳴困擾的平均時間為 8.8 ± 8.1 年, 耳鳴困擾時間 最短為 1 個月, 最長達 40 年 雙耳選配助聽器的人數為 47 人, 單耳選配助聽器 的人數為 36 人 受試者的聽力圖型態分配請參見表 2 助聽器樣式分配請參見 表 3 平均每日助聽器使用時間請參見表 4: 表 2 聽力圖型態分配表 聽力圖型態 Flat Gradually Sharply Rising Trough or 總計 sloping sloping saucer 人數 表 3 助聽器樣式分配表 助聽器樣式 BTE ITE ITC CIC RITE 總計 助聽器個數

43 表 4 平均每日使用助聽器的時間 使用時間 /day <1 hr 1-4 hr 5-8 hr >8hr 總計 人數 先觀察 VAS 與 THI 量表計分的結果 使用 VAS 量表的 83 位受試者, 尚 未使用助聽器前的耳鳴嚴重度的平均分數是 63.1±15.8 分, 分佈範圍最低為 20 分, 最高為 90 分 在使用助聽器至少六週以後, 受試者耳鳴嚴重程度的平均分 數為 40.4±21.5 分, 分佈範圍最低為 0 分, 最高為 90 分 使用 THI 量表的 25 位 受試者, 尚未使用助聽器前的耳鳴嚴重度的平均分數是 38.6±27.2 分, 分佈範圍 最低為 4 分, 最高為 94 分 在使用助聽器至少六週以後, 受試者耳鳴嚴重程度 的平均分數為 21.3±20.8 分, 分佈範圍最低為 0 分, 最高為 62 分 表 5 助聽器選配前後耳鳴量表分數摘要與相依樣本 t 檢定結果 選配前選配後差異統計顯著性 VAS(n=83) 63.1± ± ±18.3 p=.000* THI(n=25) 38.6± ± ±15.4 p=.000* *p<0.05 從上述的資料可以觀察到, 用主觀的 VAS 量表評估耳鳴嚴重程度所得到的 原始分數, 會高於使用 THI 量表所得到的分數 實際比對同一位受試者的原始 資料也呈現相同的趨勢, 可以得出一個結果 : 使用 VAS 量表來評估耳鳴嚴重程 33

44 度, 會比使用 THI 量表來評估顯得更加嚴重 將助聽器選配前後的量表分數差異用相依樣本 t 檢定做考驗, 結果不論是使 用 VAS 或 THI 耳鳴量表, 選配助聽器至少六週後的耳鳴嚴重程度分數的減少均 達到顯著 (p<.05) 顯示選配助聽器至少六週以後, 對耳鳴嚴重程度的改善, 均能 達到顯著的效果 繼續比較助聽器使用前與使用後的耳鳴嚴重程度分數下降的幅度, 使用 VAS 量表受試者的耳鳴嚴重程度在助聽器使用前與使用後相比平均下降了 22.7± 18.3, 下降幅度最少者為 0, 下降幅度最多為 60 使用 THI 量表受試者的耳鳴嚴 重程度在助聽器使用前與使用後相比平均下降了 17.4±15.4, 下降幅度最少者為 -12, 代表該名病患的耳鳴程度加重 下降幅度最多為 42 圖 2 助聽器選配前後 VAS 與 THI 量表分數的平均數差異比較 34

45 無論使用 VAS 量表或 THI 量表, 在使用助聽器至少六週以後, 平均分數均 得到顯著的減少 而 VAS 與 THI 量表分數的減少在本研究中定義為耳鳴改善的 幅度, 故這次研究結果顯示, 選配助聽器至少六週對耳鳴的改善是有助益的 進一步觀察有多少比率的受試者在選配助聽器至少六週後改善了耳鳴嚴重 程度 以 VAS 量表而言, 共計 83 位受試者中有 67 位的耳鳴病患 VAS 分數有改 善, 佔全體 VAS 受試者的 81% 另外有 16 位受試者, 約 19% 的病患 VAS 分數 沒有改變, 表示耳鳴症狀依舊 使用 THI 量表的 25 位受試者中, 有 22 位的 THI 耳鳴嚴重程度分數下降, 佔全體人數 88% 有 2 位受試者的 THI 分數沒有改變, 佔 8% 有 1 位受試者的 THI 分數有增加的情形, 佔 4% 助聽器選配至少 6 週 後對耳鳴嚴重程度所造成的影響如下圖所示 : 圖 3 助聽器選配前後使用 VAS 與 THI 評估耳鳴嚴重程度改變的比例 本研究想要進一步探討哪些因素可能會影響治療的效果, 本研究採用相關分 35

46 析初步探討哪些因素與降低耳鳴嚴重程度有關, 分別對 VAS 與 THI 耳鳴改善程 度進行相關分析 本研究想要瞭解,VAS 量表分數和 THI 量表分數的改善程度是否與病患年 齡 優耳平均聽閾級 耳鳴困擾時間 未選配助聽器前的耳鳴嚴重程度這些變項 有相關性, 由於上述變項性質屬於連續變項, 故採用 Pearson s product moment correlation coefficient 來做相關分析, 結果請參閱表 6: 表 6 耳鳴量表分數改善程度與年齡 優耳平均聽閾級 耳鳴困擾時間 未選配 助聽器前耳鳴嚴重程度的相關分析結果 年齡 優耳平均聽閾 耳鳴困擾時間 選配前耳鳴量表分數 VAS 分數改善程度 (n=83) THI 分數改善程度 (n=25) * *. 在顯著水準為 0.05 時 ( 雙尾 ), 相關顯著 結果顯示,VAS 量表分數的改善幅度, 與病患年齡 優耳平均聽閾級 耳 鳴困擾時間 未選配助聽器前的耳鳴嚴重程度這些變項之間沒有顯著的相關 而 THI 量表分數的改善幅度, 與病患年齡 優耳平均聽閾級 耳鳴困擾時間這些變 項之間沒有顯著的相關, 與未選配助聽器前的 THI 量表分數則達到顯著的相關 (p=.000<.05) THI 量表分數的改善幅度與與未選配助聽器前的 THI 量表分數相 關程度達.657, 為中等程度的正相關 這樣的結果顯示若使用 THI 耳鳴量表, 選 36

47 配助聽器前的耳鳴嚴重程度與選配後耳鳴嚴重程度的改善幅度之間具有中等程 度的相關性 分析 VAS 量表分數和 THI 量表分數的改善程度與每天平均使用助聽器的時 間的相關性, 由於每天平均使用助聽器屬於次序變項, 採用 Spearman rank order correlation coefficient 做相關分析 結果請參閱表 7: 表 7 耳鳴量表分數改善程度與每天平均使用助聽器時間的相關分析每天平均使用助聽器的時間 VAS 分數改善程度 (n=83).506* THI 分數改善程度 (n=25).226 *. 在顯著水準為 0.05 時 ( 雙尾 ), 相關顯著 結果顯示,VAS 分數改善程度與每天平均使用助聽器的時間有顯著的相關 (p=.000), 兩者的相關程度達.506, 為中等程度的正相關 而 THI 分數改善程度 與每天平均使用助聽器的時間之間的相關性沒有達到顯著 接著本研究分析 VAS 量表分數和 THI 量表分數的改善程度與性別 單雙耳 選配 助聽器種類 ( 本研究分為耳掛型與耳內型兩類 ) 之間的相關性, 由於這些 變項性質屬於二分名義變項, 故採用 point-biserial correlation 做相關統計 結果 請參閱表 8: 37

48 表 8 耳鳴量表分數改善程度與性別 單雙耳選配 助聽器種類的相關分析 性別單雙耳選配助聽器種類 VAS 分數改善程度 (n=83) THI 分數改善程度 (n=25) 結果顯示 VAS 量表分數改善程度與性別 單雙耳選配 助聽器種類之間的 相關沒有達到顯著性 而 THI 量表分數改善程度與性別 單雙耳選配 助聽器 種類之間的相關也同樣沒有達到顯著性, 這部份的結果使用 VAS 量表與使用 THI 量表的結果是一致的 觀察 VAS 量表分數和 THI 量表分數的改善程度與聽力圖型態的相關性, 由 於從這次研究參加的受試者所統計出來的聽力圖型態共計有五大類, 性質上屬於 多元名義變項, 故採用 eta 係數做相關統計, 結果請參閱表 9: 表 9 耳鳴量表分數改善程度與聽力圖型態的相關分析 聽力圖型態 VAS 分數改善程度 (n=83).295 THI 分數改善程度 (n=25).808 結果 VAS 量表分數改善程度與聽力圖型態的相關性並未達到顯著, 而 THI 量表分數改善程度與聽力圖型態之間的相關性同樣並未達到顯著, 這部份兩種量 38

49 表的結果是一致的 歸納這次相關性研究的結果, 與 VAS 分數改善程度有達到統計上顯著相關 的項目為 : 每天平均使用助聽器的時間, 相關程度為中等程度的正相關, 意即每 天平均使用助聽器的時間越長, 與之後以 VAS 計量的耳鳴改善幅度之間存在著 正相關 其他項目如年齡 性別 優耳平均聽閾級 聽力圖型態 耳鳴困擾時間 未選配助聽器前的耳鳴嚴重程度 助聽器的種類 單雙耳選配這些獨立變項, 在 本次研究中並沒有達到統計上顯著的相關性 而使用 THI 量表計量的耳鳴改善程度, 與之達到統計上顯著相關的項目為 : 未選配助聽器前的 THI 量表分數, 相關程度為中等程度的正相關, 意即未選配 助聽器前的 THI 耳鳴嚴重程度越重者與選配助聽器後的 THI 分數改善幅度之間 存在著正相關 其他項目如年齡 性別 優耳平均聽閾級 聽力圖型態 耳鳴困 擾時間 助聽器的種類 單雙耳選配 平均每天使用助聽器的時間這些獨立變項, 在本次研究中並沒有達到統計上顯著的相關性 本研究繼續探討使用助聽器對耳鳴的改善程度的預測力, 採用多元迴歸中的 逐步分析法 (stepwise regression), 將年齡 性別 優耳平均聽閾 聽力圖型態 耳鳴困擾期間 未選配助聽器前的耳鳴嚴重程度 助聽器的種類 單雙耳選配 平均每天使用助聽器的時間這些自變項全部投入多元迴歸的逐步分析法中, 試圖 找出可以用來預測依變項 VAS 分數改善程度的最佳自變項組合, 並淘汰未達顯 39

50 著的預測變項 其中, 性別 聽力圖型態 助聽器的種類 單雙耳選配 平均每 天使用助聽器的時間這幾個變項性質屬於間斷變項 ( 類別變項或次序變項 ) 在投 入迴歸模式時必須先轉換為虛擬變項 (dummy variables), 以使間斷變項具備連 續變項的特性, 再將轉化後的虛擬變項作為多元迴歸之預測變項之一, 才不會違 反多元迴歸分析的基本假定 : 自變項與依變項均為計量變數 ( 等距變項或比率變 項 )( 吳明隆 & 涂金堂, 2005; 邱皓政, 2006) 本研究的多元迴歸逐步分析結果 請參閱表 10: 表 10 VAS 分數改善程度用多元迴歸的逐步分析摘要表 ( 預測變項 :VAS 分數改善程度 ) 迴歸模式整體檢定 迴歸係數檢定 研究變項 R 2 F p Beta t p 選入變項 >8hrs 使用時間 * * Gradually sloping * * 淘汰變項 年齡性別優耳平均聽閾耳鳴困擾期間 未選配助聽器前的耳鳴嚴重程度 助聽器的種類 單雙耳選配 Rising Flat Sharply sloping 1~4hrs 使用時間 5~8hrs 使用時間 *p<0.05 根據多元回歸逐步分析的結果, 被選入的預測變項有兩個, 首先是大於 8 40

51 小時的助聽器使用時間被選入, 其次是 Gradually sloping 的聽力損失型態被選 入, 其餘未達顯著的預測變項均淘汰 在第一階段, 大於 8 小時的助聽器使用時 間被選入, 對於 VAS 耳鳴分數改善程度的變異量有 19.2% 的解釋力, 以 F 考驗 結果, 此一解釋力具有統計意義 (p=.000<.05) 在第二階段,Gradually sloping 的 聽力損失型態被選入, 該變項單獨可以解釋依變項 4.5% 的變異量, 以 F 考驗結 果, 該變項的解釋力具有統計意義 (p=.035<.05), 符合被選入的標準 因此多元 迴歸逐步分析的結果被選入的預測變項有兩個 : 大於 8 小時的助聽器使用時間與 Gradually sloping 的聽力損失型態, 總計可以解釋 VAS 耳鳴改善程度 23.7% 的變 異量, 以 F 考驗結果, 多元迴歸逐步分析的解釋力達到統計上的顯著性 (p=.000<.05) 最後得到標準化的迴歸方程式為 :VAS 耳鳴分數改善程度 =0.435* 大於 8 小時助聽器使用時間 *Gradually sloping 的聽力損失型態 研究接下來想要求得使用助聽器對 THI 耳鳴分數改善程度的預測力, 同樣 採用逐步迴歸分析法 (stepwise regression), 將上述所有自變項投入逐步迴歸分 析中, 並將間斷變項轉換成虛擬變項以符合多元迴歸分析的基本假定, 找出可以 用來預測依變項 THI 耳鳴改善程度的最佳自變項組合, 結果請參閱表 11: 41

52 表 11 THI 分數改善程度用多元迴歸的逐步分析摘要表 ( 預測變項 :THI 分數改善程度 ) 迴歸模式整體檢定 迴歸係數檢定 研究變項 R 2 F p Beta t p 選入變項 Flat * * 淘汰變項 年齡性別優耳平均聽閾耳鳴困擾期間 未選配助聽器前的耳鳴嚴重程度 助聽器的種類 單雙耳選配 Gradually sloping Sharply sloping Rising 1~4hrs 使用時間 5~8hrs 使用時間 >8hrs 使用時間 *p<0.05 根據多元回歸逐步分析的結果, 被選入的預測變項 Flat 的聽力損失型態, 其 餘未達顯著的預測變項均淘汰 在逐步分析的過程中,Flat 的聽力損失型態優先 被選入, 對於 THI 耳鳴分數改善程度的變異量有 28.4% 的解釋力, 以 F 考驗結果, 此一模式的解釋力具有統計意義 (p=.007<.05) 最後得到標準化的迴歸方程式 為 :THI 耳鳴分數改善程度 =.533*Flat 的聽力損失型態 總結多元迴歸逐步分析的結果,VAS 耳鳴量表改善幅度的預測變項有兩 個 : 預測力較大的為每天平均使用助聽器的時間大於 8 小時, 其次為 Gradually sloping 的聽力損失型態 而 THI 耳鳴量表改善幅度的預測變項則僅有一個, 為 42

53 Flat 的聽力損失型態 在 VAS 耳鳴量表中預測力較大的每天平均使用助聽器的 時間大於 8 小時, 並沒有出現在 THI 耳鳴量表改善幅度的預測變項裡面, 可能 是因為 THI 耳鳴量表的受測者僅有 25 位, 遠不如 VAS 耳鳴量表的受測者有 83 位, 使得統計上面較不容易產生顯著, 這部份還有待未來更大樣本的研究來證 實 而 Gradually sloping 的聽力損失型態被選入為 VAS 耳鳴量表改善幅度的預 測變項,Flat 的聽力損失型態被選入為 THI 耳鳴量表改善幅度的預測變項, 是本 研究中採用多元迴歸逐步分析的統計結果, 之前並未看到相關學理上的證據 然 而, 聽力圖型態可能跟文獻探討中提到的頻率分佈重組 (reorganization of the frequency map) 有關 頻率分佈重組是指在大量噪音暴露後失去敏感度的聽神經 並不會停止對聲音做出反應, 反而會對聽力損失範圍邊緣的聲音頻率做反應, 形 成在聽力損失範圍內失去了頻率分佈, 而在聽力損失範圍邊緣的部份有頻率分佈 擴張的現象 (Kaltenbach, 2009) 本研究採用聽力圖型態當作獨立變項來分析與依 變項耳鳴改善程度之間的關係, 可能不是一個恰當的處理方式, 多元迴歸逐步分 析顯示聽力圖型態可以做為耳鳴改善程度的預測變項, 背後代表的可能是聽力損 失範圍或者頻率分佈重組的特性有關, 然而這需要更多後續的研究才能印證這種 推論是否正確 43

54 第六章討論 比較 VAS 與 THI 量表計分的結果可以發現, 用主觀的 VAS 量表評估耳鳴 嚴重程度所得到的原始分數, 會高於使用 THI 量表所得到的分數 實際比對同 一位病患分別用 VAS 量表計分與用 THI 量表計分, 也可以觀察到使用 VAS 計分 的原始分數會比使用 THI 來計分的分數來得高, 這代表讓耳鳴病患以自己主觀 感受到的耳鳴嚴重程度來評分, 總分會比使用客觀的耳鳴嚴重程度問卷來得嚴 重 這可能反映出病患在遭受耳鳴的身心困擾時, 容易出現擴大耳鳴嚴重程度的 現象 本次研究目的主要想要瞭解耳鳴合併聽力損失病患選配助聽器是否能紓緩 耳鳴症狀, 結果在比較助聽器選配至少六週後對耳鳴嚴重程度改善的效果, 不論 使用 VAS 或 THI 耳鳴量表, 選配助聽器至少六週後的嚴重程度分數差異均達到 顯著 這代表助聽器選配對於耳鳴合併聽力損失病患的耳鳴症狀舒緩有達到一定 的效果 這樣的效果有多少, 可以從兩個層面來看 第一個層面是看耳鳴改善的 幅度 從研究結果可知,VAS 量表受試者的耳鳴嚴重程度在助聽器使用前與使 用後相比平均下降了 22.7 分, 使用 THI 量表受試者的耳鳴嚴重程度在助聽器使 用前與使用後相比平均下降了 17.4 分, 可以看出使用 VAS 評分方式所得到的改 善幅度會比使用 THI 評分方式所得到的改善幅度大 這可能跟前述所言使用 VAS 量表, 容易讓耳鳴合併聽力損失病患主觀上對耳鳴嚴重程度評分較高的結果有 44

55 關 進一步觀察耳鳴選配前跟選配後的量表分數, 使用 VAS 量表的分數在選配 助聽器之前與之後的分數都比使用 THI 量表的分數來得高, 選配助聽器前後的 量表分數差異也是使用 VAS 分數差異多於 THI 分數差異 這樣的結果, 可能是 因為 VAS 量表是一個較為的主觀評量分數, 而 THI 量表則屬於標準化測驗 (standardized test), 可能是造成這種差異的原因之一 耳鳴合併聽力損失病患選配助聽器對舒緩耳鳴效果的第二個層面是看有多 少比例的耳鳴合併聽力損失病患在選配助聽器一段時間後的耳鳴症狀得到舒 緩, 在使用 VAS 量表的受試者中, 共有 81% 的病患耳鳴嚴重程度下降, 但也有 19% 的病患感覺沒有效 而使用 THI 量表的病患有 88% 的耳鳴嚴重程度獲得改 善, 但同時也有 12% 病患無效, 其中包含了一位耳鳴症狀變得更嚴重的病患, 這 個現象可能是病患自身耳鳴症狀加重的問題, 另外一種可能性是因為量表本身的 再測信度 (test-retest reliability) 所反映出來的差異, 或者另有其他的因素 此外, 從本次研究結果可以得到, 約有八成左右的耳鳴合併聽力損失病患, 可以藉由選 配數位助聽器一段時間而獲得耳鳴症狀舒緩的效果 與國外文獻相較,Folmer 與 Carroll (2006) 的研究使用 TSI 問卷來探討數 位助聽器對耳鳴改善的效果 其中佩戴數位式助聽器的人有 70 % 表示耳鳴獲得 改善, 而佩戴噪音產生器的人有 76 % 得到改善, 比例上與本次研究的結果相 近, 顯示國內外的研究結果均支持數位助聽器確實對耳鳴症狀的舒緩具有一定程 45

56 度的治療效果 另外一份 Trotter 與 Donaldson (2008) 的研究採用與本次研究相 同的 VAS 量表來比較病患在選配助聽器之前與選配助聽器之後對耳鳴問題改善 的程度, 共計調查了 1440 位選配助聽器的耳鳴病患, 結果顯示有 67 % 的單耳 選配助聽器病患與 69 % 雙耳選配助聽器病患在統計上顯示選配助聽器後可以 部份改善耳鳴的問題, 也與本次研究成果相近 本次研究結果也對哪些因素可能會影響選配助聽器舒緩耳鳴的效果, 進行了 初步的探討, 分別對 VAS 量表與 THI 量表的耳鳴改善程度與每個自變項進行相 關分析, 結果顯示 THI 分數的改善幅度與與未選配助聽器前的 THI 分數有達到 顯著的中等程度正相關 然而,VAS 分數改善幅度與未選配助聽器前的 VAS 分 數則沒有顯著的相關性 出現這種不一致的差異, 可能跟量表本身的性質有關 THI 量表屬於標準化測驗, 代表 THI 量表分數可以客觀地反映出病患耳鳴的嚴重 程度, 而 VAS 量表分數僅能反映病患個人主觀認知耳鳴對自己困擾的程度, 不 適合做為鑑別耳鳴嚴重程度的有效指標 因此, 未選配助聽器前的 THI 分數越 高, 代表病患耳鳴較為嚴重, 從本研究結果來看, 未選配助聽器前 THI 分數越 高者選配助聽器後 THI 分數改善的幅度也越多 這是否意謂著耳鳴嚴重程度越 高者, 選配助聽器對耳鳴症狀舒緩的效果也比較大, 還需要進一步的研究來證實 另外, 這次研究結果也發現,VAS 分數改善程度與每天平均使用助聽器的 時間有顯著的正相關 然而, 對 THI 分數的相關分析中, 每天平均使用助聽器 46

57 的時間卻沒有呈現顯著的正相關, 這有可能是因為使用 THI 量表的樣本數量較 少所造成的影響 在這次研究中, 使用 VAS 量表的受測人數明顯多於使用 THI 量表的受測人數, 因此在使用助聽器時間的這個項目上, 使用 VAS 量表有達到 顯著的正相關, 使用 THI 量表則沒有達到顯著 這顯示出耳鳴合併聽力損失病 患每天使用助聽器的時間長短, 與耳鳴改善幅度之間可能具有相關性 而在後續 的多元迴歸分析裡面, 可以觀察到類似的現象 : 使用 VAS 量表時, 每天平均使 用助聽器時間大於 8 小時, 是預測 VAS 耳鳴量表分數改善幅度的有效預測變項 由此可知, 每天使用助聽器的時間越久 每天有沒有使用助聽器超過 8 個鐘頭, 可能會影響到耳鳴合併聽力損失病患選配助聽器的預後與效益 耳鳴合併聽力損 失病患選配助聽器的改善成效, 與每天平均使用助聽器時間的長短之間是否具有 相關性, 還有待進一步的研究來探討 本研究探討性別 單雙耳選配與助聽器種類, 是否與舒緩耳鳴改善的程度有 關, 這部份的研究呈現出 VAS 量表與 THI 量表一致的結果, 皆與性別 單雙耳 選配與助聽器種類無顯著相關 受限於樣本數量不夠多, 本次研究中僅將助聽器 種類區分為耳掛機與耳內機兩種類型, 原本想另外探討助聽器的新技術 開放式 選配對耳鳴症狀的改善是否有效, 可惜在本研究中, 蒐集到樣本數僅為 6 耳選配 開放型助聽器, 因樣本數較少故沒有分析此變項 不同的聽力圖型態是否與耳鳴改善幅度有關, 也是這次研究想要探討的重 47

58 點 本研究將 VAS 耳鳴量表改善程度與 THI 耳鳴量表改善程度分別與五種聽力 圖型態做相關考驗, 結果都沒有達到顯著 沒有達到顯著的原因可能跟單一聽力 圖型態的樣本數不夠有關, 也有可能是這次研究用來分類的聽力圖型態標準與耳 鳴嚴重程度之間並沒有關聯性, 這需要後續更多的研究繼續探討 最後本研究探討耳鳴合併聽力損失病患選配助聽器對耳鳴的改善程度的預 測力, 結果用 VAS 量表得出的預測變項為大於 8 小時助聽器使用時間以及 Gradually sloping 的聽力損失型態 在本研究前段的相關性考驗中觀察到,VAS 量表改善幅度與每天使用助聽器的時間有關, 將每天使用助聽器的時間轉換成虛 擬變項之後, 這些變項裡面又以每天使用助聽器超過 8 小時最具預測力 顯然, 每天使用助聽器時間的長短, 是可以用來預測 VAS 量表評估耳鳴症狀改善的程 度的有效指標 也就是說每天使用助聽器超過 8 小時的耳鳴合併聽力損失病患, 主觀上較容易感受到耳鳴症狀的改善 第二個預測指標是 Gradually sloping 的聽 力損失型態, 然而 Gradually sloping 聽力損失型態與 VAS 量表耳鳴改善幅度的 關係為何? 耳鳴改善幅度與聽力圖型態之間可能有什麼樣的關聯性? 仍需要進 一步的研究來解答 無獨有偶地, 在 THI 量表的多元迴歸分析中也觀察到 Flat 聽力圖型態可以做為 THI 量表分數改善幅度的預測變項 然而與 VAS 量表不同 的是,THI 量表分數改善幅度的有效預測變項僅有 Flat 的聽力損失型態 聽力圖 型態在本研究前面的相關性考驗中並沒有達到顯著, 卻在之後的多元迴歸逐步分 析被納入為預測變項之一, 存在著不一致的現象, 在本研究尚無法充分解釋此一 48

59 現象, 僅能推測聽力圖型態可能與聽力損失的範圍有關 Kaltenbach (2009) 說明 在大量噪音暴露後失去敏感度的聽神經並不會停止對聲音做出反應, 反而會對聽 力損失範圍邊緣的聲音頻率做反應, 形成在聽力損失範圍內失去了頻率分佈, 而 在聽力損失範圍邊緣的部份有頻率分佈擴張的現象, 而這種頻率分佈重組的現象 是否跟耳鳴合併聽損病患的聽力圖型態之間有所關聯, 有待進一步的研究來探 討 最後就 VAS 量表所呈現的預測變項與 THI 量表所呈現的預測變項相比較, 超過 8 小時的助聽器使用時間並沒有成為 THI 量表有效的預測變項, 這樣的結 果可能跟 THI 量表的樣本數量不足有關, 但也無法排除有其他因素造成的影響 本研究中採用 THI 量表的受試者僅 25 位, 樣本數量與 VAS 量表的受測者的 83 位相差甚遠, 可能是本研究 VAS 量表的統計結果與 THI 量表的統計結果不一致 的主要因素 49

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67 附錄一耳鳴的原因與分類 Adopted from Ahmad & Seidman(2004). Tinnitus in the older adult: epidemiology, pathophysiology and treatment options. Drugs & Aging, 21(5), 謝昌成 黃 俊豪 劉鎮嘉譯 (2007) 基層醫學 : 耳鳴,

68 附錄二 Jastreboff 提出耳鳴的神經生理機轉模型 Adopted from Jonathan Hazell FRCS, Decreased sound tolerance: Hypersensitivity of hearing. From 58

69 附錄三目前被觀察到與耳鳴相關的中樞聽覺神經系統 Adopted from Kaltenbach (2009). Insights on the origins of tinnitus: An overview of recent research. The Hearing Journal,62, 27 59

70 附錄四助聽器的壓縮參數設置 圖 5 正常聽力與聽力損失病患的響度曲線比較 Adopted from Tyler, R.S. (2006). Tinnitus treatment: clinical protocols: Thieme Medical Pub, p.166. 參閱圖 5, 圖裡實心的曲線是一個正常聽力的人的響度成長曲線, 虛線是聽 力損失者的響度成長曲線 30 db SPL 的音量對正常聽力的人來說是屬於輕柔的 聲音, 對聽力損失者而言則無法聽到 60

71 圖 6 低壓縮閾值的助聽器選配輸入 / 輸出響度曲線 Adopted from Tyler, R.S. (2006). Tinnitus treatment: clinical protocols: Thieme Medical Pub, p.166. 參閱圖 6, 相較圖 5 增加了助聽器的輸入 / 輸出線, 助聽器的壓縮閾值設定為 30 db SPL, 這樣的設定可以讓聽力損失者對中等音強的知覺拉回到正常人的水 準, 也可以聽到輕柔的環境聲音 圖 7 高壓縮閾值的助聽器選配輸入 / 輸出響度曲線 Adopted from Tyler, R.S. (2006). Tinnitus treatment: clinical protocols: Thieme Medical Pub, p.167. 參閱圖 7, 相較圖 6 使用 30 db SPL 的低壓縮閾值, 圖 7 助聽器設定為 50 db SPL 的高壓縮閾值, 這樣會讓 30 db SPL 的環境聲音聽起來非常的輕柔 61

72 圖 8 高壓縮閾值的助聽器選配輸入 / 輸出響度曲線 ( 增加 expansion) Adopted from Tyler, R.S. (2006). Tinnitus treatment: clinical protocols: Thieme Medical Pub, p.167. 參閱圖 8, 壓縮閾值設定雖然與圖 7 相同, 但在壓縮閾值之下增加了擴張 (expansion) 或輕柔音壓抑 (soft squelch) 的功能, 這樣會讓環境聲音幾乎聽不到 62

73 圖 9 真耳測量在改變壓縮閾值後對環境聲音的影響 Adopted from Tyler, R.S. (2006). Tinnitus treatment: clinical protocols: Thieme Medical Pub, p.168. 參閱圖 9, 圖中實線是壓縮閾值設定在 30 db SPL, 虛線是壓縮閾值為 40 db SPL 可以看出壓縮閾值設定越低, 在聽力損失範圍的背景聲音就會被放大更多 圖 10 真耳測量關閉助聽器噪音削減功能對環境聲音的影響 Adopted from Tyler, R.S. (2006). Tinnitus treatment: clinical protocols: Thieme Medical Pub, p.168. 參閱圖 10, 圖中虛線是開啟噪音削減功能時候的背景聲音, 實線是關閉噪 音削減功能後的背景噪音, 從圖中可看出關閉噪音削減功能可以聽到更多環境的 聲音 63

74 附錄五助聽器選配流程 64

75 附錄六耳鳴障礙量表 65