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2 中華民國牙體復形學會雜誌 Journal of the Academy of Operative Dentistry 中華民國一 四年九月 September 2015 Volume V Number I 發行人 : 陳克恭出版者 : 中華民國牙體復形學會地址 :100 台北巿中正區常德街 1 號台大醫院牙科部 3 樓電話 :(02) 傳真 :(02) 總編輯 : 王法仁編輯委員 : 李伯訓 呂佩真 林光勳 林泰政 姜昱至 鄭文傑 陳江雲 陳易駿 張晏祥莊淑芬 曾琬瑜 羅文智編輯秘書 : 陳俐蓉美術編輯 : 永學企業社印刷者 : 永學企業社印刷地址 : 新北市板橋區三民路二段居仁巷 32 號訂閱價格 : 國內一年新台幣元郵政劃撥帳戶 台北巿中正區常德街 1 號台大醫院牙科部 3 樓 PUBLISHER:Ker-Kong Chen EDITORIAL OFFICE:The Academy of Operative Dentistry ADDRESS:3F, Dept. of Dentistry, National Taiwan Uni. Hospital, No.1, Changede St., Jhongjheng Dist, 100, Taipei, Taiwan TEL:(02) FAX:(02) EDITOR-IN-CHIER:Fa-Jen Wang EDITORIAL BOARD:Bor-Shiunn Lee, Pei-Chen Li, Kuang-Hsun Lin, Tai-Cheng Lin, Yu-Chin Chiang, Wen-Chiech Kuo, Jiang-Yun Chen, Yi-Jyun Chen, Yen-Hsiang Chang, Shu-Fen Chuang, Wen-Yi Tseng, Wen-Jyh Rou EXECUTIVE EDITOR:Li-Rong Chen ART EDITOR:Yongxue business community PRINTER:Yongxue business community ADDRESS:No.32, Juren Ln., Sec. 2, Sanmin Rd., Banqiao Dist., New Taipei City 220, Taiwan SUBSCRIPTION PRICE:NT. Per year. Postal Remittance Account: F, Dept of Dentistry, National Taiwan Uni. Hospital, No.1, Changede St, Jhongjheng Dist, Taipei, Taiwan 100 目錄 Treatment of mal-formed & congenital missing lateral incisor with composite resin and using resin inlay to restore posterior tooth A Case report 以複合樹脂治療畸形與先天缺失側門牙及後牙複合樹脂嵌體治療 病例報告李冠翰姜昱至... 3 Case reports: (1) The closure of diastema with porcelain laminates; and (2) functional and esthetic rehabilitation in posterior tooth with ceramic onlay 病例報告 ( 一 ) 以陶瓷貼片關閉上顎前牙縫隙及 ( 二 ) 後牙陶瓷嵌體治療林煒峻曾琬瑜...16 Case reports:gold only and a direct composite resin filling on two posterior teeth. 以複合樹脂填補後牙以及後牙金合金嵌體治療 - 病例報告施聿鎧陳敏慧...30 Restoring a fractured central incisor and correcting anterior tooth space with ceramic laminate veneers: A case report 以陶瓷貼片修復斷裂正中門齒及調整前牙空間 病例報告陳品如莊淑芬...40 PUBLISHED QUARTERLY BY THE ACADEMY OPERATIVE DENTISTRY

3 Journal of the Academy of Operative Dentistry 以複合樹脂治療畸形與先天缺失側門牙及後牙複合樹脂嵌體治療 病例報告 李冠翰 1 姜昱至 2* 隨著牙科材料的發展創新與技術上的成熟, 相較傳統假牙製作的治療計畫, 病人現今可以有更多的選擇性的微創治療, 此外, 牙齒的美觀與功能考量逐漸被病人重視 因此, 牙醫師需在治療前和病人溝通, 徹底了解病人的需求與經濟狀況, 進而給予最適當的治療計畫 本報告中提出兩個病例皆為受限於經濟因素, 因此採用複合樹脂貼片與嵌體治療, 相較於陶瓷貼片與嵌體, 在選用適當的複合樹脂材料與依循正確的操作流程, 樹脂貼片與嵌體不失為功能美觀與經濟兼備之治療方法 前 言 微創牙醫學 (Minimally invasive dentistry) 是近日越來越重視的一個新課題, 其定義為 All diagnostic and therapeutic procedure whose goal is maximum preservation and respect for healthy dental tissues. [1] [2] [3] 意即從診斷到治療過程以最大保存為考量並且維護牙齒周圍組織健康, 在以往大範圍齒質缺損, 以牙冠復形為主要治療項目, 但近年來漸漸以 Minimally intervention dentistry 為主, 取代傳統的 Extension for prevention 觀念 [4], 因此較為保守的嵌體治療蔚為趨勢 本報告中將分享兩個病例, 第一個病例為一中年女性有左側側門牙先天缺失伴隨右側側門牙畸形且錯咬, 在經過輔助性局部矯正後, 因為年齡以及經濟因素, 不考慮製作陶瓷貼片, 而改以複合樹脂進行貼片治療恢 復前牙美觀 病例二為一中年男性在右上臼齒區有二次蛀牙的深度齲齒, 在經濟考量下決定以較為便宜之複合樹脂嵌體修復, 此病例提供給有深度齲齒病患在直接複合樹酯填補與陶瓷嵌體間另一種新的治療方法, 因為隨著牙科複合樹脂近年來的精進, 在強度及美觀大增之下, 在許多經濟受限制之病人身上, 以複合樹脂貼片或嵌體復形可以達到結構功能與美觀兼具且經濟實惠之治療 病 例 病例 ( 一 ) 病患 : 60 歲女性主訴 : 希望改善門牙區的不美觀 1 台大醫院牙體復形美容牙科, 台大臨床牙醫研究所碩士 2* 通訊作者 : 姜昱至, 臺灣大學牙醫學院牙醫系助理教授臺大醫院牙體復形美容牙科主治醫師, 台北市中正區常德街 1 號台大醫院牙科部, 電話 : 轉 67866, [email protected] 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 * 3

4 李冠翰姜昱至 圖 1: 病例 ( 一 ) 之口內檢查 a b c 圖 2:Tooth 12 治療前可發現畸形側門牙 近遠心齒間縫隙 錯咬 過去醫科病史 : 糖尿病 HbA1c: 8.9 % (2014/02/27) 定期藥物況治中過去牙科病史 : 曾接受洗牙 牙齒復型 根管治療 牙冠牙橋 拔牙治療 口內檢查 :( 如圖 1) 1. 齒列關係 : A. 上下牙弓 : 卵圓形 B.Lower dental midline 往左邊偏移 1.5mm C. 牙齦狀況健康, 有 stipple 的外觀 2. 咬合關係 : A. 垂直覆咬 : 約 3 mm 水平覆咬: 約 5 mm B. 右側為安格式第一級臼齒關係與犬齒關係 C. 左側為安格式第二級犬齒關係 犬齒關係未知 問題總結 : 1.Tooth 12 畸形側門牙 近遠心齒間縫隙 錯咬 ( 如圖 2-a 2-b) 2.Tooth Black triangle( 如圖 2-c) 3.Tooth 22 側門牙缺失 ( 如圖 2-c) 4. 經濟上限制 4 * 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 20 15

5 Journal of the Academy of Operative Dentistry 圖 3: 前牙長寬分析與診斷蠟形 表 1: 診斷模型之前牙長寬分析 臨床診斷 : : 第一次初診進行資料搜集 1. 全口慢性牙周病 討論治療計劃 診斷模型印模 2.Tooth 12 畸形側門牙 A. 診斷模型進行前牙長寬分析 ( 表 1), 3.Tooth 22 先天缺失 並搭配診斷蠟型 ( 如圖 3), 發現 Tooth 12 空間長度較為不足夠, 因此 Tooth 12 治療計劃選擇 : 部位將進行牙齦切除術來增加前牙區的 1. 針對上顎前牙區提出三個治療方案 : 美觀 *Option 1:Tooth 12 進行 Intentional root ~ : 局部輔助矯正 A. canal therapy, 再以 Post 和 crown 復形 ; 局部輔助性矯正利用 0.32mm Stainless Steel Tooth 以複合樹脂直接復 Wire 搭配複合樹脂固定代替傳統的 形 Bracket, 以 Power chain 提供牙齒 Buccal *Option 2:Tooth 以複合 version 力量改善 Tooth 12 的 Cross bite( 如 樹脂直接復形 圖 4) *Option 3: 建議全口先施予矯正治療後 :Gingivectomy Resin mockup 並搭配 Tooth 瓷牙貼片復形 Black triangle closure. 最終治療計劃 : A. 局部輔助性矯正完成, 此時 Tooth 12 已調整回到原有 Alignment 位置 ( 如圖 1. 首先執行全口洗牙及口腔衛生指導以改善 5-a 5-b), 與 Tooth 11 Tooth 13 間約牙齦炎的問題 有 1.5 mm 之空間 矯正線移除後當次 2. 病人最後考量到年齡以及經濟因素選擇進行 Tooth 12 牙齦切除術, 在 Tooth Tooth 複合樹脂的直接復 12 Tooth 23 牙齒表面以 37% 磷酸 Spot 形 etching, 進行 Resin mock up 以利前牙美 治療過程 : 觀分析 ( 如圖 6-a) 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 * 5

6 李冠翰姜昱至 圖 4: 局部輔助性矯正示意圖 (a) 圖 5: 完成局部矯正後 (a) 咬合面觀 (b) 正面觀 (b) (a) (b) 圖 6:(a) Black triangle closure Gingivectomy 與 Resin mockup 後臨床照片 (b) 前牙區 Apparent width 分析 B.Tooth 11 Tooth 21 之間的 Black triangle closure, 以透明墊片 (mylar matrix) 木楔與鄰牙做隔離, 接著以 37% 磷酸酸蝕 Adper single bond(3m ESPE,USA) 處理選擇後, 內層用 Filtek? Z350(3M ESPE,USA)Dentin A6B 填補, 頰側表層則以 A3 Enamel 覆蓋模仿較透明的琺瑯質 ( 如圖 6-a) C.Apparent widths analysis: 前牙區 Apparent widt 分析, 正中門牙與側門牙比例約為 1.6:1, 接近於黃金比例 1.618: 1, 而犬齒比例則是稍微略寬 ( 如圖 6- b) :Tooth 12 Direct composite resin veneer filling. A.Shade matching: 直接以臨床操作使用之樹脂照光聚合後在牙齒表面直接進行比色, 選用 Filtek TM Z350(3M ESPE, USA) 樹脂,Tooth 22 從 Cervical 到 Incisor edge 分為為 A4 Dentin A3 Body A3 Enamel( 如圖 7-a) B.Surface Preparation: 因 Tooth 22 本身為 Malformed 6 * 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 20 15

7 Journal of the Academy of Operative Dentistry lateral incisor, 且在局部輔助性矯正完成後, 頰側已經預留約 1.5 mm 空間給復形物, 因此只在頰側以 Diamond bur 進行 Surface roughness 來增加日後樹脂的 Mechanical retention C.Layering technique: i. 先以橡皮防溼障及牙線進行前牙小臼齒到小臼齒之間的治療空間隔離, 並以透明墊片 mylar matrix 木楔與鄰牙做隔離, 接著以 37% 磷酸酸蝕 Adper single bond(3m ESPE,USA) 處理 ii.opaque dentin layer build up: 以 A4 Dentin A3 Body 當成底層不透光層, 以遮蔽 Tooth 22 本身較為深的本色 ( 如圖 7-b) iii.enamel & translucency layering: 以 A3 Enamel 模擬透光度高之琺瑯質 ( 如圖 7-c) iv.staining: 在 Enamel 和 Dentin 層之間 利用 Tetric Color(Ivoclar Vivadent, USA) 進行染色 v.finishing/polishing: 利用 Jiffy Polishers(Ultradent,USA) 進行拋光打亮 ( 如圖 8) : 治療完成後一個月追蹤, 病人對美觀都非常滿意 ( 如圖 9) 病例 ( 二 ) 病患 : 37 歲男性主訴 : 右上方小臼齒於上星期斷裂過去醫科病史 : 二尖瓣脫垂 (Mitral valve prolapse), 無全身性疾病, 亦無藥物過敏史過去牙科病史 : 曾接受洗牙 牙齒復型 根管治療 牙冠 拔牙治療 a b c 圖 7:(a) 以複合樹脂直接照光聚合後進行比色 (c) Enamel & translucency layering (b) Opaque dentin layer build up a b c 圖 8: 治療完成後之臨床照片 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 * 7

8 李冠翰姜昱至 口內檢查 :( 如圖 10) 1. 齒列關係 : A. 上下牙弓 : 卵圓形 B.Lower dental midline 往左邊偏移約 1.5mm 2. 咬合關係 : A. 垂直覆咬 : 約 2 mm 水平覆咬: 約 3 mm B. 右側為安格式第一級臼齒關係與犬齒關係 C. 左側為安格式第一級犬齒關係 安格式第二級臼關係 3. 臨床與放射線檢查 :( 如表 2 3) 問題總結 : 1.Tooth 15 大範圍齒質喪失伴隨齒質與舊有填補物斷裂 2.Tooth 16 二次齲齒在舊有填補物下方 3. 經濟上限制臨床診斷 : 1.Tooth 齲齒治療計劃選擇 : 1.Tooth15: Option 1: 進行 Intentional root canal therapy 再接著以 Post 和 crown 復形 Option 2: 以複合樹脂直接復型並搭配定期回診追蹤牙髓神經活性 a b c 圖 9:(a) 治療前臨床照片 (b) 治療後臨床照片 (c) 治療後一個月後追蹤臨床照片 圖 10: 病例 ( 二 ) 之口內檢查 8 * 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 20 15

9 Journal of the Academy of Operative Dentistry 表 2:Tooth 臨床表徵檢查 表 3:Tooth 放射線檢查 2.Tooth16: 以複合樹脂做為暫時性復型, 可以先維持 Option 1: 複合樹脂直接復型 (Direct 保留該顆牙齒的齒列空間, 預防後方牙齒 composite resin filling) 之傾倒, 並且可當作 Wall building, 如日後需要進行 Root canal therapy, 方便橡皮障 Option 2: 複合樹脂嵌體間接復型 (Indirect composite resin inlay) 隔離與根管內沖洗 2.Tooth16: 因為該顆牙齒齲齒病灶範圍靠近 Option 3: 全陶瓷嵌體 (Ceramic inlay) 牙髓神經, 在經濟考量下, 病人決定以較 Option 4: 鑄造金合金嵌體 (Gold inlay) 便宜之複合樹脂嵌體做間接復形 最終治療計劃 : 治療過程 : 1.Tooth15: 在與病人充分討論後, 該顆牙齒 : 第一次初診進行臨床與放射日後需要進行根管治療機會頗大, 決定先 a b c 圖 11:(a) (b) (c) 治療前臨床照片 (d) 治療前 X-ray d 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 * 9

10 李冠翰姜昱至 線檢查 資料搜集 討論治療計劃 ( 如圖 11) : 牙髓神經活性追蹤觀察 : A.Cavity preparation: 先以橡皮防溼障進行 Tooth 15 到 Tooth 17 治療空間隔離, 以高低速手機搭配鑽針進行窩洞製備, 移除舊有填補物及二次齲齒後,Tooth 16 MB Canal 較為接近牙髓神經, 以含有 Calcium hydroxide 之 Dycal (Dentsply,USA) 進行 Indirect pulp capping Tooth 16 複合樹脂嵌體窩洞修形與陶瓷嵌體相同,Margin 以 Butt-joint 為主, 不需要 Bevel, 並且在遠心處側以 dove tail 形狀增加復形物的 Retention ( 如圖 12-a) a b c d 圖 12:(a) 窩洞製備後臨床照片 (b) Tooth15 Selective etching (c) Incremental filling technique (d) Tooth15 Direct composite resin filling 完成 a b c d 圖 13:(a) Tooth16 GIC Base application(b) Master cast 與 Die (c) 製作完成之複合樹脂嵌體 (d) Cementation 10 * 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 20 15

11 Journal of the Academy of Operative Dentistry B.Tooth 15 direct composite resin filling: Tooth 15 以 Tofflemire retainer matrix 和木楔與鄰牙做隔離, 接著進行 Selective etching,enamel 以 37% 磷酸酸蝕搭配 Adper single bond(3m ESPE,USA), Dentin 則以 Adper Easy Bond(3M ESPE,USA) 做自動酸蝕與黏著 ( 如圖 12-b), 之後以 Filtek? Z350(3M ESPE,USA)A3 Dentin Body 和 Enamel 做複合樹脂填補 ( 如圖 12-c 12-d) C.Tooth 16 Base application: 以 Glass ionomer(gc Fuji II,Japan) 當作墊底材料 ( 如圖 13-a) D.Tooth 16 Final impression: 以 Panasil Putty & initial contact light(kettenbach, Germary) 最終印模, 之後 Tooth 16 以 Clip F(Voco,Germary) 做臨時填補物 ~ : Indirect composite resin inlay fabrication A. 以硬石膏將主模灌出, 之後做 die 並且將 margin 標出 ( 如圖 13-b) B. 以 Ceramage Lighting-curing crown& bridge,inlay and veneer composite system (Shofu,Japan) 製作複合樹脂嵌體 Groove 處以 Tetric Color(Ivoclar Vivadent,USA) 進行染色 ( 如圖 13-c) C.Finishing/Polishing: 使用 Ceramage 所搭配的 polish kit 進行拋光 : Composite resin inlay delivery and try-in A. 複合樹脂嵌體初步試戴, 以 fit check 檢查嵌體密合情況 B. 黏著系統選擇樹脂黏著劑 Multilink N (Ivoclar Vivadent,USA), 為一種 Selfetch adhesive 的樹脂粘著劑, 複合樹脂嵌體內面用 50μm 氧化鋁噴砂處理, 以 a b c 圖 14:(a) 咬合調整 (b) (c) 治療完成後之臨床照片 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 * 11

12 李冠翰姜昱至 a b c d 圖 15:(a) (b) (c) 治療完成後一個月臨床檢查追蹤照片與 (d) 放射線檢查 增加粗糙度 ; 牙齒部分則用水沖洗乾淨後吹乾, 以 Multilink N primer A 及 B 劑混合均勻後塗在牙齒上, 靜待 15 秒之後吹乾, 用 Multilink N Automix 粘著, 將嵌體放置定位後, 採取光固化方式黏著, 光照約 1~2 秒後, 清除多餘黏著劑, 再仔細的從各面向照光 40 秒, 完成瓷嵌體黏附作業, 黏著時全程使用橡皮布障隔離 ( 如圖 13-d) C. 黏著完檢查咬點, 發現瓷嵌體上沒有咬合過重的情形, 咬點也沒有在嵌體和牙齒的交界處, 側方運動時亦無干擾發生 ( 如圖 14-a) : 治療完成後一個月臨床與放 射線檢查追蹤 ( 如圖 15) 討 論 病例 ( 一 ) 先天側門牙缺失為臨床上常見症狀, 發生率約為 1%~2% 左右, 遇到此類症狀病人因為缺牙區位於顏面區, 會有美觀上的問題, 因此常需要積極介入治療 解決先天側門牙缺失或發育不良, 大致上有兩種方法 :(1) 假牙復形 Prosthesis restoration (2) 矯正搭配牙體復形治療 Orthodontic combine operative restoratio, 其優缺點為 [5]: 假牙復形 : 優點為在假牙可以做較多的咬合及美觀調整, 而且治療時間較短 ; 缺點 12 * 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 20 15

13 Journal of the Academy of Operative Dentistry 為較不保守的方式, 需要犧牲健康齒質, 有些狀況下還需可能需要進行根管治療 矯正搭配牙體復形治療 : 優點為較保守治療, 治療後齒間乳突的美觀度也比假牙復形來的佳, 且長期穩定度高 ; 缺點為治療時間可能較久, 而且如果犬齒顏色較暗, 可能需要做一些牙齒美白 在此病例中, 在局部輔助矯正後, 不選擇以瓷貼片治療原因, 主要是因為瓷貼片可能需要製作 Tooth12-23 四顆才能達到相當美觀且對稱的結果, 如此病人經濟將無法負擔, 而如果只製作單一顆瓷貼片則較為困難, 因難以完全模擬對側自然牙的形態及色澤, 對臨床醫師以及技工都是一個相當的挑戰 此外, 病人在局部矯正後, 牙齒在頰側 近遠心側都約有約有 1.5mm 的空間留下, 在不必對齒質傷害太多之下, 正好提供空間給複合樹脂製作貼片, 此外, 複合樹脂貼片日後如果有 Chipping 或 Fracture 也較好修復 病例 ( 二 ) 後牙區較大的齒質缺損時候, 一般治療方法大概可以分為 :(1) 直接樹脂復形 (2) 半間接樹脂復形 (3) 間接金和金或瓷嵌體復形, 其優缺點為 [6]: 直接復形 : 優點為經濟便宜 只需要一次治療時間 ; 缺點為在口內較難操作, 無法避免複合樹脂收縮的應力, 而且 Techniquesensitive 間接復形 : 優點為有較強的機械性質強度 ; 缺點為較為昂貴且需要兩次以上之治療時間 半間接復形 : 為最近興起的一種復形方式, 利用 Alginate 印模後以 Silicon 灌出 Cast, 再用複合樹脂當場製作復形物後再黏回口內, 優點為較間接復形便宜且只需要一次治 療, 而且可以避免直接復形樹脂的收縮應力與在口內操作問題 ; 但是其缺點為利用 Alginate 印模精確度較為不高, 且牙齒與牙齒間的接觸面較難去掌控 在此病例中, 在這三種方式中選擇了介於間接與半間接復形的治療方式 複合樹脂嵌體間接復型, 病人不需要花費昂貴, 但也可避免掉一些直接樹脂復形的操作和應力缺點 ; 但該復型方式還是需要兩次的治療時間以及牙醫師須要額外的時間自行製作複合樹脂嵌體 複合樹脂嵌體最大優點為可以降低樹脂收縮時對牙齒產生的應力, 尤其在較大之窩洞時候, 術後的敏感常是複合樹脂直接填補的後遺症, 另外複合樹脂嵌體在口外可以使用功率較高之光固化機做較佳的聚合, 聚合程度也不會受限於窩洞深度太深而造成的聚合不完全現象 在本病例中採用的 Ceramage composite system, 為一種 Micro ceramic composite, 是專門用於製作複合樹脂牙冠 嵌體與貼片, 其與傳統樹脂不同在於其成分含有 73% microfine ceramic (PFS filling materials,progressive Fine Structured Filler), 在聚合後 Flexural strength 可以高達 130Mpa, 表面維氏硬度約有 70Hv, 因此以此材料製作複合樹脂嵌體, 在斷裂韌性 抗磨耗與硬度都比直接用樹脂填補來的提升 複合樹脂嵌體在 Spreafico 等學者的研究中,3.5 年的短期追蹤發現直接樹脂填補或是間接的樹脂嵌體邊緣密合度在臨床評估或在所電子顯微鏡下觀察並無顯著差異 [7];Van Dijken 等學者做了較長時間的研究, 在 11 年的追蹤中, 樹脂嵌體比起直接填補有較高的壽命, 有較佳的邊緣密合度並且可以降低二次齲齒發生率 [8]; 另外 Zaruba 等學者研究發現, 樹脂嵌體與陶瓷嵌體在 Marginal 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 * 13

14 李冠翰姜昱至 continuous 上無顯著差異 [9], 綜觀以上, 當臨床上遇到後牙區較大齒質缺損的時候, 且病人有經濟上的考量限制時候, 複合樹脂嵌體是一個理想的治療選項之一, 不但有間接復形的優點, 病人也不需要負擔太多的費用 結 論 隨著牙科材料的廣泛進步 黏著學的發展, 再加上先前大量科學資料佐證之下, 傳統單一的治療計畫不再被奉為圭臬, 將來牙科醫師治療計畫會漸漸以微創牙醫學為導向, 以保留健康齒質為優先, 牙醫師們也更需要經常吸收新知, 對於不同的治療方式以及新發展的材料, 均有所充分瞭解, 進而可以給予病患更多元的治療計畫選擇, 針對病人的問題及需求給予最適合的治療計畫, 進而達到理想的治療成果 參考文獻 [1] Peters MC, McLean ME. Minimally invasive operative care. II. Contemporary techniques and materials: an overview. The journal of adhesive dentistry 2001;3: [2] Ericson D. The concept of minimally invasive dentistry. Dental update 2007;34:9-10, 2-4, 7-8. [3] Devigus A. Minimally invasive dentistry. The European journal of esthetic dentistry : official journal of the European Academy of Esthetic Dentistry 2011;6:123. [4] Ericson D, Kidd E, McComb D, Mjor I, Noack MJ. Minimally Invasive Dentistry--concepts and techniques in cariology. Oral health & preventive dentistry 2003;1: [5] Krassnig M, Fickl S. Congenitally missing lateral incisors--a comparison between restorative, implant, and orthodontic approaches. Dental clinics of North America 2011;55:283-99, viii. [6] Alharbi A, Rocca GT, Dietschi D, Krejci I. Semidirect Composite Onlay With Cavity Sealing: A Review of Clinical Procedures. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry 2014;26: [7] Spreafico RC, Krejci I, Dietschi D. Clinical performance and marginal adaptation of class II direct and semidirect composite restorations over 3.5 years in vivo. Journal of dentistry 2005;33: [8] van Dijken JW. Direct resin composite inlays/onlays: an 11 year follow-up. Journal of dentistry 2000;28: [9] Zaruba M, Kasper R, Kazama R, Wegehaupt FJ, Ender A, Attin T, et al. Marginal adaptation of ceramic and composite inlays in minimally invasive mod cavities. Clinical oral investigations 2014;18: * 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 20 15

15 Journal of the Academy of Operative Dentistry Treatment of mal-formed & congenital missing lateral incisor with composite resin and using resin inlay to restore posterior tooth Case report Kuan-Han Lee 1 Yu-Chih Chiang 2 * With the development of innovative dental materials and technologies, patients have optional treatments based on minimally intervention dentistry in addition to the traditional crown restoration. Besides, the use of composite resins has increased along with patients' growing demand for cosmetic and functional considerations. Therefore, dentists should communicate with patient, thoroughly understand the patient's expectation, needs and economic situation before treatment. By means of this, dentists can propose a proper treatment plan for the patient. Here we presented two cases which were both restrained by economic situation. Therefore, composite resin veneer and inlay were recommended. Compared with ceramic veneer or inlay, resin veneer or inlay can be also regarded as a functional, esthetic and economic treatment, when the composite resin materials are selected properly following the correct operating procedures. Key words:esthetic dentistry, Direct composite resin veneer, Indirect composite resin inlay, Minimally intervention dentistry 1 Graduate Institute of Clinical Dentistry, School of Dentistry, National Taiwan University and National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan 2* Corresponding author: Yu-Chih Chiang DDS, MS, PhD, Assistant Professor, Restorative and Esthetic Dentistry Department, School of Dentistry, National Taiwan University and National Taiwan University Hospital, No.1, Chang-Te St., Taipei, Taiwan Tel: Ext.67866, 66386, [email protected] 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 * 15

16 林煒峻曾琬瑜 病例報告 ( 一 ) 以陶瓷貼片關閉上顎前牙縫隙及 ( 二 ) 後牙陶瓷嵌體治療 林煒峻 1 曾琬瑜 2* 牙科陶瓷的發展已有不短的時間, 隨著材料進步與黏著技術的成熟, 牙醫師在治療患者時, 能提供更多兼顧美觀與復形強度的治療選擇 然而, 無論是初步的擬定治療計畫, 或是治療過程中, 牙醫師仍須謹慎地分析患者的狀況, 選擇適當的材料, 並小心進行每一個步驟, 以期完成兼具功能性 美觀性 並符合病人期望的效果 本報告中提出兩個病例, 病例一為一中年女性, 其上顎齒間縫隙較大且先前曾經在診所以複合樹脂填補, 但易於變色及脫落 ; 因此來診尋求更為美觀持久的治療方式 病例二為一年輕女性, 來診希望能以美觀且盡量減少犧牲齒質的方式, 復形其因為車禍而斷裂的牙齒 關鍵詞 : 陶瓷貼片, 陶瓷嵌體, 齒間縫隙, 唇繫帶 前 言 牙科陶瓷的發展有著漫長的歷史, 早在 1774 年 Alexis Duchateau 提出使用陶瓷於製作活動假牙義齒,1950 年代 Abraham Weinstein 提出 Porcelain fused to metal(pfm),1962 年 Weinstein 提出 Leucite-containing porcelain 為了克服傳統陶瓷的缺點, 1980 年代出現 Leucite reinforced feldspathic porcelain Empress I, 1990 年代的 3M Lava,Nobel Biocare Procera Forte,Dentsply Cercon,1998 年 Ivoclar Lithium disilicate reinforced IPS Empress II, 以及目前熱門的氧化鋯 (Y-TZP) 及強化後的二矽酸鋰 (Modified lithium disilicate) 等材料, 在強度方面均大幅提升 除了強度提升外, 也有更多材料能達到適當的透明美觀 [1] 本篇兩個病例所使用的 IPS e. max 屬於 Modified lithium disilicate, 其二矽酸鋰 (Lithium disilicate) 呈現針狀晶體結構, 均勻散佈於玻璃基質中, 約佔 70% 的比例 相較於過去 Empress II,e. max 控制了晶體的大小 密度, 緻密的晶體結構使強度更為提升, 其折射係數 (Refractive index) 較氧化鋯來的低, 有著與自然牙相似的透明美感 E. max 的製作方式分為熱壓鑄式 (heat-pressed) 及 CAD/CAM 兩種 目前瓷塊有多種透明度選擇包含 HT(High Translucency),LT(Low Translucency),MO(Medium opacity), 以及 Impulse(Value,Opal) 四種 Heat-pressed 類型似於傳統方式, 先堆出蠟型再壓鑄出成品 ; 而 CAD/CAM 則是將處在 Soft intermediate state 的瓷塊先切削成型後, 於磁爐內攝氏 840 度燒灼 20 分鐘達成最終硬度及透明度, 此過程並不改變體積 [2] 1 國立台灣大學牙醫專業學院臨床牙醫學研究所 [email protected] 2* 國立台灣大學牙醫專業學院助理教授, 國立台灣大學醫學院附設醫院牙科部主治醫師 Tel:(02) ext [email protected] 16 * 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 20 15

17 Journal of the Academy of Operative Dentistry 病例一 : 病患 : 黃小姐,22 歲 主訴 : 希望能以較為美觀且盡量保留齒質的方式復形因車禍而斷裂的牙齒 現病史 : 病患於 2012 年 9 月 16 日因為車禍至亞東醫院急診 2012 年 9 月 18 日因為車禍後牙齒開咬 (open bite) 轉往台大醫院牙科部進行治療, 被診斷出雙側髁狀突頸部斷裂 右側下頷骨體部斷裂 2012 年 9 月 25 日進行開放式復位及內固定 (open reduction with internal fixation) 以及顎間固定手術 (intermaxillary fixation) 術後經觀察於 2012 年 11 月 6 日轉往牙體復形科進行斷裂牙齒治療評估 過去病史 : 無全身性疾病 無藥物食物過敏史 過去牙科病史 : 洗牙 樹脂填補 開放式復位及內固定治療右側下頷骨體部斷裂 顎間固定治療雙側髁狀突頸部斷裂 口外檢查 ( 圖 1): 1. 上中下臉部比例大致均等 2.lateral profile 些微 convex 3.Nasolabial angle 大約 90 度 顳顎關節檢查 : 1. 最大張口度 37mm 2. 無磨牙 3. 無顳顎關節痛 4. 無顳顎肌群按壓痛 口內檢查 ( 圖 2): 1. 左上第一小臼齒牙冠牙根斷裂伴隨牙髓暴露, 有敲痛及按壓痛, 顎側裂痕延伸至牙齦下 4 mm 2. 左上第二小臼齒非複雜性牙冠斷裂, 無敲痛及按壓痛,EPT test:20/80,22/80 3. 左下第二小臼齒非複雜性牙冠斷裂, 無敲痛及按壓痛,EPT test:24/80,20/80 4. 右下第一大臼齒牙冠牙根斷裂無伴隨牙髓暴露, 無敲痛及按壓痛, EPT test: 28/80,30/80 放射線檢查 ( 圖 3): 1. 雙側髁狀突頸部斷裂 2. 右側下頷骨體部斷裂 3. 左上第一小臼齒牙冠牙根斷裂 4. 左上第二小臼齒牙冠斷裂 5. 右下第一大臼齒牙冠牙根斷裂 診斷 : 圖 1 Extra-oral findings 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 * 17

18 林煒峻曾琬瑜 圖 2 口內檢查 圖 3 放射線檢查 1. 全口慢性牙齦炎及牙結石分布 2. 左上第一小臼齒牙冠牙根斷裂 3. 左上第二小臼齒非複雜性牙冠斷裂 4. 左下第二小臼齒非複雜性牙冠斷裂 5. 右下第一大臼齒牙冠牙根斷裂無伴隨牙髓 暴露 6. 雙側髁狀突頸部斷裂 7. 右側下頷骨體部斷裂 治療計畫 : 1. 全口洗牙及口腔衛教 18 * 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 20 15

19 Journal of the Academy of Operative Dentistry 圖 4 46 initial (a)occlusal view (b)lingual view (c)buccal view (d) 將病人咬合狀況面弓轉移至咬合器觀察 圖 5 (a) 診斷蠟形咬合觀 (b) 診斷蠟形舌側觀 (c) 牙齦切除術 (d) 量測裂痕邊緣至齒槽骨距離 2. 左上第一小臼齒拔除 3. 左上第二小臼齒 左下第二小臼齒樹脂填補 4. 右下第一大臼齒嵌體復形 5.23X25 牙橋治療 Tooth 46 治療過程 : 1. 照相紀錄患者口內狀況 ( 圖 4a,b,c), 檢查顳顎關節是否有任何不適及咬合是否穩定 2. 取病人上下顎的齒模 記錄咬合關係並面弓轉移至咬合器上 ( 圖 4d) 3. 製作診斷蠟形 ( 圖 5a),46 較向舌側傾斜, 從模形上可見舌側咬頭在中心咬合及側方運動時均沒有接觸到上牙 ( 圖 5b), 咬合力主要集中於頰側咬頭 4. 於局部麻醉下, 進行牙齦切除術使整個牙齒斷裂面均能清楚看見 ( 圖 5c 圖 6b 黃色範圍 ), 並以牙周探針探測裂痕邊緣距離齒槽骨距離超過 2mm( 圖 5d) 5.46 的咬合面有先前在診所填補的樹脂 ( 圖 6b 綠色範圍 ), 將其移除後發現舊樹脂下在 mesialbuccal groove 的位置有先前未移除乾淨的蛀牙 ( 圖 6 紅色範圍 ), 將其全部移除 6. 用咬合紙記錄咬點, 可發現 46 咬合力集中於頰側咬頭, 且 distalbuccal cusp 咬點處有先前車禍時劇烈撞擊造成的琺瑯質脆化白霧狀情況 ( 圖 6a 圖 9d 綠圈 ), 另有兩條小裂痕 ( 圖 9e 箭頭處 ) 7. 患者希望盡量美觀, 不希望使用黃金嵌體 但若要使用陶瓷嵌體必須能在使用樹 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 * 19

20 林煒峻曾琬瑜 圖 6 (a) 咬合力分布 (b) 先前填補物及蛀牙範圍 (c) 嵌體窩洞設計 (d) 窩洞修形完成 圖 7 (a) 比色 (b) 臨時假牙 圖 8 (a) 臨時假牙舌側觀 (b) 臨時假牙咬合面觀 (c) 主模 脂黏著劑時能完全隔開口水, 於是用印模材印出 46 及整個斷裂面後 ( 圖 6c), 使用 subgingival rubber dam clamp, 並以矯正器械於口外彎折出符合斷裂面的角度, 使能隔開口水 ( 圖 9a) 8. 綜合上述資訊, 以 IPS e.max 嵌體復形 46, 頰側範圍從 mesialbuccal groove 前 1mm 至 distalbuccal groove 前 1mm( 圖 6c 黑線範圍 ) 9. 牙齒修形 ( 圖 6d), 比色 ( 圖 7a), 印模 10. 製作臨時假牙 ( 圖 7b), 及臨時假牙黏著 ( 圖 8a,b) 20 * 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 20 15

21 Journal of the Academy of Operative Dentistry 圖 9 (a) 使用 subgingival rubber dam clamp 幫助橡皮障放置 (b) 黏著完成 (c) 完成後咬翼片放射線檢查 (d) 治療前車禍撞擊造成琺瑯質霧化範圍 (e) 治療前車禍撞擊產生之琺瑯質裂痕 11. 技工所製作過程送回主模及蠟形檢查 ( 圖 8c) 12. 使用 Variolink II resin cement, 並依使用說明書處理 onlay 及牙齒 13. 以先前製作的 subgingival rubber dam clamp 及橡皮障隔絕口水後進行黏著 14. 清除多餘樹脂, 咬合調整, 拍照記錄 ( 圖 9b) 15. 最後進行咬翼片放射線檢查, 確認補綴物鄰接面邊緣是否密合 ( 圖 9c) 病例二 : 病患 : 吳女士,36 歲 主訴 : 希望以美觀持久的治療方式關閉上顎齒間縫隙 現病史 : 病患的上顎齒間縫隙先前多次在診所以複 合樹脂填補, 但十分容易變色及脫落, 來診尋求更為美觀持久的治療方式 過去病史 : 無全身性疾病 無藥物食物過敏史 過去牙科病史 : 洗牙 樹脂填補 牙周病治療 固定假牙口外檢查 ( 圖 10): 1. 上中下臉部大至均等 2.Lateral profile 有一些 convex 3.Nasolabial angle 略大於 90 度 口內檢查 ( 圖 11): 1. 上顎四顆門牙皆有部分脫落的先前樹脂填補物 2. 上顎唇繫帶黏連位過低 3. 全口慢性牙齦發炎及牙結石分布 4. 下顎前移時, 因兩側後牙不整齊, 只有 17 與 48 及 27 與 38 會有接觸 圖 10 口外檢查 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 * 21

22 林煒峻曾琬瑜 圖 11 口內檢查 圖 12 放射線檢查 5. 側方運動兩側均為犬齒引導 放射線檢查 ( 圖 12): 1. 全口慢性牙周炎 2. 上顎正中門牙齒間縫隙 診斷 : 1. 全口慢性牙周炎 2. 齒間縫隙 治療過程 : 1. 去除先前填補物露出牙齒原始外觀 ( 圖 13) 2. 齒間縫隙可能歸因於過低的上顎唇繫帶, 於是以牙周手術切斷上顎唇繫帶, 並觀察 22 * 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 20 15

23 Journal of the Academy of Operative Dentistry 圖 13 去除不密合且變色的先前樹脂填補物 圖 14 手術切除上顎唇繫帶 (a) 術前 (b) 雷射切除唇繫帶 (c) 術後三天 (d) 術後一周 圖 15 面弓轉移及模型數據分析 3 個月 ( 圖 14) 3. 將病人牙齒及咬合關係轉移至咬合器上, 並對牙齒長寬及前側觀寬度進行數據分析 ( 圖 15) 4. 所得到數據如下圖中所示 ( 圖 16a), 並堆出診斷蠟型 ( 圖 16b) 6. 利用書中範例與病人討論各牙齒的可能外型與所給予人的不同感覺, 以供後續貼片 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 * 23

24 林煒峻曾琬瑜 圖 16 數據分析及堆出診斷蠟型 圖 17 不同牙齒形狀搭配產生的效果 圖 18 (a) 在模型上規劃空間分配 (b) 以 duralay 製作修磨牙齒的 guide (c) 使用 duralay guide 引導在口內修牙齒以達到新的空間分配位置 圖 19 (a) 觀察牙齦高度 (b)(c) 使用印模材輔助在口內堆出 mock-up 製作及口內樹脂堆模時參考 ( 圖 17) 7. 依據診斷蠟型, 並與病人討論過後, 決定上顎四顆門牙的空間分配及右上正中門牙遠心側的修磨範圍 ( 圖 18a 黑線部分 ), 並 在模型上用 duralay 製作牙齒修磨的 guide ( 圖 18b), 轉移至病人口內以確定修磨牙齒的範圍與量 ( 圖 18c) 8. 觀察並記錄病人的前牙牙齦高度, 可以發 24 * 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 20 15

25 Journal of the Academy of Operative Dentistry 圖 20 (a) 使用特殊牙科鑽針修出特定厚度的 guiding groove (b) 磨除鉛筆標示的槽底可得到均勻的修磨量 (c) 修磨完成 圖 21 (a) 臨時假牙 (b)(c) 臨時假牙完成照 (d)(e) 製作完成之貼片 圖 22 (a) 密合度檢查 (b) 使用兩種顏色的 try-in paste (c) 以橡皮障隔絕口水, 等待黏著 現左右均不對稱, 且牙齦高度位置不美觀, 搭配牙周資料與病人討論後計畫做牙齦切除術 ( 圖 19a) 9. 利用先前口外診斷模型用印模材製作 guide, 用 guide 協助在口內用樹脂堆出 mock-up, 並觀察牙齒在做功能運動時的適當的咬合位置及牙齒高度, 並讓病人回去觀察一個禮拜的時間 ( 圖 19b,c) 10. 確認最終牙齒外型後, 使用有固定修磨厚度的牙科鑽針在牙齒各面上修出 IPS e.max 需要厚度的 guiding groove( 圖 20a), 並用鉛筆在溝槽底部塗黑 ( 圖 20b), 完成 最後修磨 ( 圖 20c) 11. 比色並印模 12. 製作臨時假牙 ( 圖 21a,b,c) 13. 送口內 mock-up 的模型給技工所作為製作貼片的參考, 並請技工所製作期間送回檢查主模及蠟型等 ; 貼片材質使用 IPS e.amx Press( 圖 21d,e) 14. 貼片送回後以 light body 檢查密合度 ( 圖 22a), 使用 0,+1 value 的 Variolink veneer 的 try-in paste 比較顏色 ( 圖 22b), 與病人討論幫助其決定黏著劑顏色 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 * 25

26 林煒峻曾琬瑜 圖 23 (a) 完成照 (b) 治療前後對比照 15. 將待黏著牙齒裝上橡皮障以隔開口水 ( 圖 22c), 依照產品說明處理貼片及牙齒 16. 黏著貼片, 並清除多餘黏著劑, 咬合調整 17. 最終治療結果 ( 圖 23a), 另比較治療前後 ( 圖 23b) 討 論 此二病例中, 患者比較要求治療結果的美觀程度 隨著材料科學的進步, 牙醫師有機會在兼顧功能及復形物強度情況下, 給予病人一個美觀的治療結果 然而在治療過程 中, 必須仔細評估病人狀況適合用何種材料及治療方式 在病例一中, 使用 IPS e.max Press 陶瓷嵌體 相較於過去的黃金嵌體來說, 可以減少牙齒修磨量 以近年來在各教科書及臨床病例回顧上, 陶瓷嵌體都傾向保守修形, 窩洞超過中央溝到咬尖 2 / 3 以上才開始評估是否覆蓋咬頭, 最少可以距離咬尖 1mm 以內才一定覆蓋, 否則多以保留原本齒質考量 [3] 然而, 此患者 46 的 distalbuccal cusp 因先前車禍劇烈撞擊產生琺瑯質脆化現象 ( 圖 6a 圖 9d 綠圈 ), 且另有兩條小裂痕 ( 圖 9e 箭頭處 ), 咬點也主要集中在該處咬頭, 而 mesialbuccal 圖 24 放射線檢查 26 * 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 20 15

27 Journal of the Academy of Operative Dentistry 圖 25 放射線檢查 groove 也有先前未處理完的蛀牙, 考量這些情況, 所以此病例中嵌體窩洞修形涵蓋了 distalbuccal cusp 而在病例一中另一個主要問題就是舌側較深的斷裂面 首先以牙齦切除術使整個斷裂面露出後, 並測量出斷裂面至齒槽骨距離約等於生物寬度 (biological width); 為了在陶瓷嵌體黏著時能有效隔絕口水, 利用診斷模型在口外簡單加工 subgingival rubber dam clamp, 以便在治療過程能順利使用橡皮障, 透過這些操作才得以讓陶瓷嵌體治療能順利完成 病例二中, 首先重要的是思考造成患者上顎正中門牙齒間縫隙的可能原因, 包含詢問患者日常習慣, 檢查唇側繫帶等等 在過往的研究中顯示, 唇繫帶附著位過於接近齒間牙齦可能造成齒間縫隙的產生 [4] 此患者唇繫帶附著位相當接近上顎正中門牙的齒間牙齦, 且拉動上唇時, 會因為唇繫帶的拉扯使上顎正中門牙的齒間牙齦跟著移動, 因此評估唇繫帶可能為造成此患者正中齒間縫隙的原因, 於是安排雷射手術提高唇繫帶附著位, 並觀察一段時間 因為病例二患者原本齒間縫隙過開, 若只利用正中兩顆門牙來關閉縫隙, 會使得正中門牙過於大顆而影響美觀 印模測量各項數據後與病人討論, 共同決定最終牙齒的位置及以四顆貼片的治療計劃 重要的是, 在 美觀區, 需利用一些臨床技巧, 使得患者在治療過程中能預期治療完成後的結果 貼片製作上, 先前研究顯示, 若能讓貼片有較多的琺瑯質接觸, 能大幅提升黏著強度及持久性 [5] 因此, 使用特定厚度的牙科鑽針使研磨厚度盡可能不超過琺瑯質範圍, 且能滿足 IPS e.max Press 的厚度需求 關於前牙區的美觀評估, 過往已有非常多的文獻探討 [6] 此病例中, 最終牙齒位置兩側對稱 ( 圖 24a), 原先患者兩側牙齦高度不對稱也不美觀, 在貼片治療過程中一併改善, 同時讓兩側牙齦高度及曲線都符合美觀要求 ( 圖 24b) 從 ( 圖 24c) 中可見牙齒最終的長寬比例, 透過一些調整牙齒表面形態方式來使得視覺上感覺兩側相當對稱且和諧 [7] 牙齒切端高度如 ( 圖 25a) 中所呈現, 微笑時上排牙齒曲線大致與下唇的弧度接近 ( 圖 25b) 結 論 在現今社會大眾對於美觀要求越來越高的時代, 牙科治療除了幫助患者解決疼痛不適及能運行正常功能外, 還必須加入美學方面的思維 隨著材料科學進步, 牙醫師能提供病人更多的治療選擇, 然而也因為嵌體材質及黏著劑的多樣化, 牙醫師需要對於不同材料的特性及適應性需有更豐富的瞭解 治療中必須詳細評估患者狀況, 注重每一個小 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 * 27

28 林煒峻曾琬瑜 細節, 如此才能完成符合病人期待的治療成果 參考資料 1.Kelly, J.R. and P. Benetti, Ceramic materials in dentistry: historical evolution and current practice. Australian Dental Journal, : p IPS e.max Scientific Documentation. 2005; Available from: 3.MacAulay, L., Contemporary esthetic dentistry. Br Dent J, (1): p Ceremello, P.J., The superior labial frenum and the midline diastema and their relation to growth and development of the oral structures. American Journal of Orthodontics. 39(2): p Schneider, P.M., L.B. Messer, and W.H. Douglas, The effect of enamel surface reduction in vitro on the bonding of composite resin to permanent human enamel. J Dent Res, (5): p Dong, J.K., et al., The esthetics of the smile: a review of some recent studies. The International journal of prosthodontics, (1): p Ahmad, I., Anterior dental aesthetics: Dental perspective. Br Dent J, (3): p * 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 20 15

29 Journal of the Academy of Operative Dentistry Case reports: (1) The closure of diastema with orcelain laminates; and (2) functional and esthetic rehabilitation in posterior tooth with ceramic onlay LIN, WEI-CHUN 1 TSENG, WAN-YU 2 * Dental porcelain had been developed for a long time. As the improvement of dental material progresses and cementation technique is getting better, dentists can provide patients better treatment options for esthetic and strong prosthesis. Moreover, dentists should consider patient situation, choose materials carefully and operate properly. In this article, there are two clinical cases. Case one is a female patient who had diastema complaining about her anterior restorations discolored easily and dislodged very often. She came to our department to ask for a more esthetic and provincing treatment. Case two is a young female who was a victim of trauma wanted to restore her fracture tooth using an esthetic and functional restoration. Key words:porcelain laminate veneer, ceramic onlay, diastema, labial frenum 1 Graduate Institute of Clinical Dentistry, School of Dentistry, National Taiwan University and National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan 2* Corresponding author: TSENG, WAN-YU DDS, MS, PhD, Assistant Professor, Restorative and Esthetic Dentistry Department, School of Dentistry, National Taiwan University and National Taiwan University Hospital, No.1, Chang-Te St., Taipei, Taiwan Tel: Ext , [email protected] 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 * 29

30 施聿鎧陳敏慧 以複合樹脂填補後牙以及後牙金合金嵌體治療 - 病例報告 施聿鎧 1 陳敏慧 2* 隨著牙科材料與黏著技術的進步, 有越來越多的材料可供選擇, 其中複合樹脂, 在美觀及耐用度上均有不錯的表現, 以樹脂直接復形更具備了省時以及最小侵犯等優點, 是目前牙科最常用的復形方式, 但是鑄造金嵌體, 仍是一種相當優良的復形方式, 對於缺損較大的牙齒, 具有較佳的強度, 對咬牙磨耗性低, 抗磨耗性佳, 生物相容性較佳等優點 因此本次病例報告病例一為後牙金合金嵌體填補, 病例二為後牙樹脂直接填補 關鍵詞 : 鑄造金嵌體, 複合樹脂, 後牙 前 言 隨著牙科材料與黏著技術的進步, 在牙體復形上有相當多的材料可供選擇, 其中複合樹脂是目前最普遍材料之一, 在美觀及耐用度上均有不錯的表現 而以樹脂直接復形, 更具備了快速, 以及最小侵犯等優點 但是傳統的金合金嵌體, 在強度, 密合度, 抗磨性也有相當好的表現, 在現代牙科中, 仍有其不可取代性 此外對於病人的身心狀況, 也應該有通盤的了解 本次病例報告中, 病例一的患者同時有被害妄想症, 因此詳細的術前解說 術中說明以及術後衛教相當重要, 必須理解病患的想法, 而不是一味否定病人, 才能建立良好的治療關係 而病例二的病患, 因為要出國留學, 因此時間並不充裕, 需要在最短的時間內完成治療, 因此使用樹脂來做填補 病 例 病例一病患 : 33 歲女性主訴 : 要求右下臼齒以及右上智齒的填補 過去醫科病史 : 被害妄想症 (Paranoid delusion) 身心症 (Somatoform disorders) 無已知藥物食物過敏過去牙科病史 : 曾接受牙體復形 牙周第一階段治療口內檢查 : I. 齒列關係 1 台灣大學臨床牙醫研究所牙體復形美容牙科學組國立台灣大學附設醫院牙科部代訓住院醫師 [email protected] 2* 台大醫院牙科部牙體復形美容牙科科主任台灣大學牙醫專業學院臨床牙醫研究所教授 Tel:(02) ext [email protected] 30 * 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 20 15

31 Journal of the Academy of Operative Dentistry 圖一病患全口彩色照片, 上下顎牙弓皆呈卵圓形外觀, 右側為安格式第一級犬齒關係, 左側為安格式第二級犬齒關係, 兩側均為安格式第一級臼齒關係 A. 上下顎牙弓皆呈卵圓形外觀 ( 圖一 ) II. 咬和關係 A. 右側為安格式第一級犬齒關係, 左側為安格式第二級犬齒關係, 兩側均為安格式第一級臼齒關係 B. 垂直覆咬 :2mm ; 水平覆咬 :1mm ( 量測值取自左側上下正中門齒 ) 臨床診斷 : I. 左上正中門齒以及右上第三大臼齒齲齒 II. 左下第一第二大臼齒以及右下第一大臼齒有汞齊填補, 伴隨二次齲齒 III. 左下第一小臼齒錯咬 IV. 右上第一 第二小臼齒以及右下第一小臼齒刷耗 V. 下顎前牙擁擠 治療計畫 : I. 右上第一第二小臼齒, 左上正中門牙, 左下第二大臼齒樹脂填補 II. 右上第三大臼齒玻璃離子體填補 III. 右下第一大臼齒 A. 金合金嵌體治療 B. 陶瓷嵌體 C. 樹脂填補治療摘要 : 33 歲的葉小姐來到台大醫院主要是為了右下臼齒以及右上智齒的填補治療的評估, 他在 2012 年就接受過牙周第一階段的治療, 但是拒絕接受第二階段的治療, 在那個時候就被診斷出右上智齒以及右下第一大臼齒的齲齒, 但是他又來台大初診數次尋求不同主 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 * 31

32 施聿鎧陳敏慧 圖二右下第一大臼齒,a 為移除舊有填補物及齲齒,b 為以樹脂墊底及窩洞製備 圖三金合金嵌體之蠟型,a 咬合面 b 頰側面 c 舌側面 治醫師的意見 其中右下第一大臼齒, 因為窩洞範圍較大, 使用複合樹脂或汞齊填補會有斷裂的風險, 而使用陶瓷嵌體病人又擔心會碎裂, 考量病患身心狀況, 最後選擇以貴金屬嵌體治療 I.2014/01/10 移除右下第一大臼齒齲齒以及舊的填補物 ( 圖二 a), 以自酸蝕牙本質黏 著劑黏著 (Adper Easy One,3M ), 以及流動術酯樹脂 (Filtek Z350,3M) 墊底 ( 圖二 b), 並製作臨時嵌體 II.2014/01/17 再次和病人討論並確定右下第一大臼齒的填補方式 III.2014/01/23 右下第一大臼齒窩洞製備, 32 * 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 20 15

33 Journal of the Academy of Operative Dentistry 這邊選擇覆蓋頰側遠心咬頭, 是因為窩洞邊緣, 大約等於中心溝到咬頭尖端的三分之二, 至於近心舌側咬頭比例是接近 1:1, 不過還要把與臨牙接觸打開, 打開之後齒質也剩不多了, 所以選擇把這個咬頭也做覆蓋, 以避免咬頭斷裂 IV.2014/02/13 以加成式矽膠印模材印模 (Panasil putty Panasil contact,kettenbach GmbH & Co. ) V.2014/02/21 右下第一大臼齒金合金嵌體先完成咬合調整及磨光, 再以玻璃離子體黏著劑 ( Fuji 1,GC) 黏著 ( 圖七 ) 圖四金合金嵌體之石膏模型 圖五金合金嵌體,a 咬合面 b 頰側面 c 舌側面 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 * 33

34 施聿鎧陳敏慧 圖六以 fit checker 確認密合度 圖七金合金嵌體黏著, 並完成調整及拋光,a 咬合面 b 頰側面 c 舌側面 圖八右下第一大臼齒, 左側為術前 x 光, 右側為術後 x 光, 可以看到邊緣平滑, 密合度佳 34 * 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 20 15

35 Journal of the Academy of Operative Dentistry 病例二病患 : 25 歲女性主訴 : 覺得左下臼齒咬起來怪怪的 過去病史 : 無全身性疾病, 亦無藥物 食物過敏 過去牙科病史 : 曾接受牙體復形, 根管治療, 單顆牙冠, 拔牙, 洗牙等治療 口內檢查 : I. 齒列關係 ( 圖九 ) A. 上下顎牙弓皆呈方形外觀 II. 咬合關係 A. 兩側皆為安格氏第一級 (Angle class I) 犬齒關係與第一級 (Angle class I) 臼齒關係 B. 垂直覆咬 :2 mm; 水平覆咬 :2 mm ( 量測值取自上下正中門牙 ) III. 左下第二小臼齒 ( 參考牙 ) A. 敲痛 (-) B. 觸診 (-) C. 冰冷測試 (+) 正常反應無延遲性疼痛 D.EPT(30/80) IV. 左下第一大臼齒 ( 參考牙 ) A. 敲痛 (-) B. 觸診 (-) C. 冰冷測試 (+) 正常反應無延遲性疼痛 圖九病患之全口彩色照片, 上下顎牙弓皆呈方形外觀, 兩側皆為安格氏第一級 (Angle class I) 犬齒關係與第一級 (Angle class I) 臼齒關係 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 * 35

36 施聿鎧陳敏慧 圖十 a. 為原來填補物 b. 移除舊的填補物及齲齒 c. 以預先成形的金屬隔片 (Composi- Tight,Garrison) 圍起來 d. 以複合樹脂建 wall e. 完成填充 f. 咬和調整以及拋光 g. 術後咬點 D.EPT(33/80) V. 左下第二大臼齒 A. 敲痛 (-) B. 觸診 (-) C. 冰冷測試 (+) 正常反應無延遲性疼痛 D.EPT(35/80) 臨床診斷 : I. 左上第一及第二大臼齒以及左下第一及第二大臼齒有樹脂填補伴隨二次齲齒 II. 右下第一大臼齒有臨時牙冠治療計畫 : I. 左下第一大臼齒以樹脂填補 II. 左下第二大臼齒 A. 以樹脂填補 B. 製作嵌體治療摘要 : 這個病人來到台大醫院主要是想做矯正的評估, 但是發現了幾個齲齒, 所以就被轉給實習醫師跟駐院醫師來做一些治療 不過後來發現左上第二大臼齒齲齒的範圍比較大, 而為於牙齦下, 所以又被轉到牙體復形科 在復形左上第二大臼齒的過程中, 同時也發現了左下第一以及第二大臼齒的齲齒因為病患將要出國, 時間並不充裕, 所以選擇樹脂填補較為快速 2014/07/10 移除左下第二大臼齒舊的填補物以及齲齒 ( 圖十 b), 以 caviton 覆蓋 2014/07/12 使用以流動樹脂以及複合術酯填補左下第一大臼齒遠心端, 以及左下第二大臼齒近心及咬合面 ( 圖十 ), 為原來填補物 ( 圖十 a), 移除舊的填補物及齲齒 ( 圖十 b), 36 * 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 20 15

37 Journal of the Academy of Operative Dentistry 以預先成形的金屬隔片圍 (Composi- Tight, Garrison) 起來並且酸蝕與塗布牙本質黏著劑 (Optibond S,Kerr) 的後吹乾 ( 圖十 c), 以 A3 enamel nanohybrid composite(herculite precis, Kerr) 搭配流動性樹脂 (Filtek flowable resin, 3M) 建 wall( 圖十 d), 完成填充 ( 圖十 e), 咬和調整以及拋光 ( 圖十 f), 術後咬點 ( 圖十 g) 討 論 病例一教科書上在比較深的窩洞是建議用氫氧化鈣和玻璃離子體來做為墊底材 ¹, 因為生物相容性比較好, 能夠促進牙本質再生, 但是有一些醫師認為玻璃離子體的抗壓強度不夠, 而複合樹脂的強度比較好, 但是複合樹脂會不會造成牙髓的併發症? 根據 Masako Unemori 在 2007 年的文章顯示 ², 在其研究中召回了 47 個病人共 106 個填補物, 這些復形物介於 2.2 到 6.5 年, 來做統計可以做出以下三點結論 第一點, 他認為要預防術後的牙髓併發症, 使用自酸蝕黏著系統比起傳統使用氫氧化鈣等牙髓保護有用 第二點, 至於在自酸蝕黏著系統中, 有沒有使用傳統的牙髓保護, 對於長期的牙髓併發症是沒有影響的 第三點, 長期的牙髓併發症的危險因子, 主要還是窩洞的深度以及之前有沒有出現過短期的牙髓併發症 此外 Christa D Hopp 在 2013 的文章 ³ 中也指出複合樹脂具有合適的強度及剛性來當做墊底材, 而玻璃離子體的彈性係數較低, 有可能增加樹脂或陶瓷嵌體斷裂的風險 所以回到此病例做一個結論, 使用自酸蝕的黏著劑, 能夠保留塗抹層, 保留牙本質小管的結構, 這能夠減少這些單體往牙髓的 方向滲透, 而造成牙髓的刺激, 另外剩餘的牙本質厚度也扮演了很重要的角色, 當這個厚度超過 3mm 使用何種墊底材對於牙髓, 沒有顯著的差異 而樹脂的物理性質又比在玻璃離子體好, 所以在這樣的條件下使用樹脂搭配自酸蝕黏著劑來做墊底材應該是較佳的選擇 病例二樹脂填補具有以下優點 1. 美觀 2. 可以保守的移除齒質 3. 窩洞製備比較不複雜 4. 絕緣, 是熱的不良導體 5. 幾乎可以用在任何地方 6. 黏著到牙齒結構, 可以有好的 retention, 比較小的 microleakage, 比較小的邊緣染色, 並增強剩餘齒質的結構 7. 可以修復但是也有以下缺點 1. 形成 gap, 通常在根部的地方, 因為複合樹脂收縮的力量大於早期牙本質和樹脂間的黏著的力量 2. 和汞齊填補比較起來, 操作困難, 較花時間, 且成本較高 3. 技術敏感性較高, 因為要有適當的隔濕, 且酸蝕,primer, 黏著都要有適當的技巧 4. 在咬合壓力較大的地方, 或是當全部牙齒的咬合都在複合樹脂上時, 會有較高的咬合磨耗 5. 有較高的線性熱膨脹係數, 如果沒有使用適當的黏著技巧容易造成邊緣滲漏 有什麼因素會去影響後牙樹脂復形的壽 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 * 37

38 施聿鎧陳敏慧 圖十一左下第二大臼齒, 左側為術前, 右側為術後 x 光片, 可以看到邊緣平順, 無明顯縫隙 命? 影響一個填補物的因素有以下幾點 : 病人 操作者 牙齒 窩洞大小 材料 當我們使用一個 標準 的 hybrid composites 去填補, 每年的失敗率大約介於 1~3%⁴ 而失敗的原因主要是斷裂, 不論是牙齒或填補材料, 其次是二次齲齒 斷裂的原因可能跟底下較軟的材料有關, 譬如 lning 而二次齲齒則是醫師或病人無法完全消除造成齲齒的因素 因此身為一位牙科醫師, 除了做好日常的臨床工作外, 衛教也是很重要的一環, 只有病人和醫師一起合作, 才能降低齲齒率, 延長復形物的壽命 參考文獻 1.Harald O. Heymann, Edward J. Swift, Jr., Andre V. Ritter Sturdevant's Art & Science of Operative Dentistry 5th ed.,elsevier Health Sciences;pp Unemori, M., Matsuya, Y., Hyakutake, H., Matsuya, S., Goto, Y., & Akamine, A. (2007). Long-term follow-up of composite resin restorations with self-etching adhesives. Journal of Dentistry, 35(6), doi: /j.jdent Hopp, C., & Land. (2013). Considerations for ceramic inlays in posterior teeth: a review. Clinical, Cosmetic and Investigational Dentistry, doi: /ccide.s Demarco, F. F., Corrêa, M. B., Cenci, M. S., Moraes, R. R., & Opdam, N. J. M. (2012). Longevity of posterior composite restorations: Not only a matter of materials. Dental Materials, 28(1), doi: /j.dental * 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 20 15

39 Journal of the Academy of Operative Dentistry Case reports:gold only and a direct composite resin filling on two posterior teeth. SHIH, YU-KAI 1 CHEN, MIN-HUEY 2 * With the progression of bonding technology and dental materials, variety of filling materials are available in daily clinical practice. Among then, composite resin is one of the most popular material with the benefits of time-saving, esthetics and durability. However,for a tooth with extensive decay, restore the tooth with gold onlay may considered. Comparing to composite resin, Gold Onlay has greater strength, greater wear resistance, lower wear on opposing teeth,and better biocompatibility.this case report includes clinical scenarios of a gold only and a direct composite resin filling on two posterior teeth. key word:gold onlay, composite resin, posterior tooth 1 Department of dentistry, Changhua Christian Hospital 2* Department of Stomatology, National Cheng Kung University Hospital Corresponding author at: Shu-Fen Chuang, Department of Stomatology, National Cheng Kung University Hospital, 138 Sheng-Li Road, Tainan 70428, Taiwan, ROC. Tel: ext. 2977, Fax: [email protected] 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 * 39

40 陳品如莊淑芬 以陶瓷貼片修復斷裂正中門齒及調整前牙空間 病例報告 陳品如 1 莊淑芬 2* 牙科陶瓷貼片可用來修正牙齒型態及位置, 關閉齒間縫隙, 復形斷裂牙齒, 及修飾牙齒的變色問題 陶瓷貼片具有良好的美觀表現, 優良的生物相容性及穩定度, 因此已經成為治療前牙的常規選項之一 本病例為一年輕女性, 在車禍後造成右上正中門齒牙齒斷裂 患者兩顆側門齒型態較正常者小, 且有前牙齒間間隙問題 因此藉陶瓷貼片來復形破損的正中門齒, 也重新分配前牙的空間 治療過程中, 患者也接受全口牙齒美白與左上側門齒的牙齦切除術 最終達到患者所期待的和諧的前牙外觀 關鍵詞 : 陶瓷貼片, 牙齒斷裂, 前牙間隙 前 言 前牙的部分斷裂, 牙齒排列不整, 或齒間縫隙皆可藉由樹脂填補或陶瓷貼片進行贋復或關閉 然而, 樹脂填補之邊緣微縫隙及二次蛀牙機率較高, 顏色穩定度也較差, 且抗磨耗性不佳 反觀陶瓷材料具有高透明度, 黏著後會透出自然牙的色澤, 非常美觀自然 相較於傳統長石陶瓷 (Glass Ceramic), 二矽酸鋰強化的壓鑄式玻璃陶瓷 (IPS e.max Press, Ivoclar Vivadent), 除了仍保有原本玻璃陶瓷的美觀及自然色澤外, 更具有較高的強度及更少量的齒質修磨 1 文獻亦顯示出使用二矽酸鋰甚至可做出僅需 0.4mm 修形量的薄貼片 2 存活率部分, 根據一份追蹤十二年的研究指出可高達 94.4% 3 搭配現今不斷進步的黏著系統, 陶瓷貼片已然成為兼具自然且穩定的前牙復形物 本病例為一年輕女性, 因車禍導致右上正中門齒牙釉質 - 牙本質斷裂 (enamel-dentin fracture), 屬於非複雜性斷裂 (uncomplicated fracture), 並合併有上顎兩顆小型側門齒 (small incisor) 及牙齒間間隙 與患者溝通後, 患者除了希望能重建破損的門齒外, 也希望藉由貼片來改善前牙外觀, 讓整體更和諧及美 觀 初診紀錄病患 : 病 例 許小姐,20 歲女性 主訴 : 重建右上正中門齒牙冠斷裂後填補的部分, 並進而提升前牙整體美觀 過去病史 : 1 彰化基督教醫院家庭牙醫學科主治醫師 [email protected] 2* 成功大學口腔醫學研究所教授兼所長成大附設醫院口醫部主任台南市勝利路 138 號成大醫院牙科, 電話 : 轉 2977, 傳真 : [email protected] 40 * 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 20 15

41 Journal of the Academy of Operative Dentistry 無全身性疾病, 亦無藥物過敏史 過去牙科病史 : 補牙全口口內檢查 ( 圖一 ): 咬合 前牙深咬 : overjet 2.5mm; overbite 3mm 後牙正常咬合 斷裂 右上正中門齒牙釉質 - 牙本質斷裂, 無牙髓暴露, 動搖度 0, 牙髓活性測試呈陽性反應 目前有舊的樹脂填補物在其上 尺寸 雙側皆為型態較小的側門齒 (Small incisors) 空間 側門齒與犬齒間的齒間縫隙 圖一 全口口內檢查 可發現前牙四顆的牙齒比例不佳, 且側門齒有旋轉 前面兩顆正中門牙呈深咬的咬合關係 在右上正中牙齒有一變色且大型的樹脂填補物, 且側門齒的形態較一般來得小 圖二 治療前前牙 X 光片紀錄 右上正中門齒沒有發現根尖病變 側門齒與犬齒間有齒間縫隙 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 * 41

42 陳品如莊淑芬 側門齒近心旋轉 上排前牙牙齦高度不等高顏色 整體偏暗黃斑駁色放射線檢查 ( 圖二 ): 右上正中門齒舊的大型填補物 前牙皆沒有根尖病變 小的側門齒與牙齒間縫隙口外美觀分析 ( 圖三 ): 雙瞳連線與咬合平面平行 臉型屬於卵圓形 微笑時上頜門牙不會接觸到下嘴唇 大笑時會露出部分牙齦診斷 : 1. 右上正中門齒不完全牙齒斷裂 2. 雙邊小的側門齒 3. 前牙齒間縫隙 4. 全口齒色偏暗黃 治療摘要治療前評估美觀上的評估包括臉部分析 齒顎分析 及牙齒狀況評估 齒齦狀況分析 治療計畫方案首先, 建議病人做全口美白, 改善偏黃的齒色 其次, 側門齒兩顆牙齦線不等高, 考慮牙冠增長術 (crown lengthening) 或牙齦切除術 (gingivectomy) 修正 最後的復形部分, 以前牙四顆門齒一起考慮, 以達最佳的和諧與美觀 提出三個方案 : 方案一..右上正中門齒根管治療, 後做釘柱及假牙 其餘三顆門齒則用樹脂填補來修正齒間縫隙和牙齒旋轉的問題 優點是假牙對斷裂的右上正中門齒保護性較佳, 樹脂則可降低病人總醫療費用 方案二..右上正中門齒根管治療和假牙, 其餘三顆門齒改用陶瓷貼片做復形 優點是兼顧美觀及保護作用, 但費用及治療時間需較多 方案三..由於目前斷裂的正中門齒沒有 a c b 圖三 病人治療前的外觀分析 圖四 牙齦切除術前後比較 a. mock-up 完後發現左上側門齒牙齦高度與其他三顆門齒有落差, 大約差 1mm b. 做完牙齦切除術後達到前牙四顆牙齦高度的和諧, 並用臨時貼片穩定術後位置, 等待一個月再觀察牙齦高度是否有變化 此圖為牙齦切除後一個月回診所拍 c. 口外照 牙齦高度呈現和諧的狀態 42 * 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 20 15

43 Journal of the Academy of Operative Dentistry 任何牙髓炎症狀, 建議前牙四顆門齒都做陶瓷貼片 如此在顏色的表現上會較為一致, 所需時間和費用介於方案一二之間 確定治療計畫..經與病人討論, 分析其需求 術後美觀 穩定性 醫療費用後, 病人同意接受全口美白處理, 但對於牙齦高度不等高的部分表示不在意 由於斷裂牙齒並無症狀, 病人想先保留右上正中門齒的牙髓組織, 不想進行根管治療 在和病人說明術後相關風險並取得病人同意後, 確定採方案三 - 上顎四顆門齒做陶瓷貼片的方式進行牙齒復形 因此, 治療方向暫訂為以下三目標.. 1. 全口美白治療 2. 保留原有牙齦外形 3. 上顎四顆門齒陶瓷貼片治療過程 /08/14 診斷模型, 診斷性雕蠟與口內移轉 (Mock-up technique): 於模型上做診斷性雕蠟, 模擬治療後的牙齒排列情況 並將蠟型轉至病人口中, 藉 此與病患達到直觀且有效的溝通 此時病人還不想更動牙齦高度 2013/09/18-10/25 牙齒美白利用比色板 (VITAPAN Classical shade guide) 和比色機取得美白前齒色紀錄 接著以 10% 的碳醯胺過氧化物 (Opalescence PF) 進行居家美白治療一個月, 上前牙顏色從 A4 變成 A1 2013/11/27 上顎前牙修形與暫時貼片調整 : ( 圖四 a) 進行保守之初步修形, 並直接在其上製作暫時貼片 在牙齒上製作暫時貼片的好處是可以審視未來貼片的形態是否符合需求, 並以此翻模製作最終修形所需的修形導引模板 (index), 以此達到最精確的修形量 而患者也在此時發覺自己想處理兩側牙齦線不等高的問題 2013/12/04 牙齦整形術 (gingivectomy):( 圖四 b,c) 利用牙齦整形術, 將上顎左側門齒的牙齦高度調整到與右側側門齒對稱, 並觀察一個月, 待牙齦高度沒有顯著變化時再印模 a b c 圖五 修形時所用的導引模板 d 圖六 貼片黏著前後 a. 術前 b. 修形 c. 黏著後正面觀 d. 黏著後咬合面觀 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 * 43

44 陳品如莊淑芬 圖七 治療後口外照 a. 黏著後正面觀 b. 半年後回診之口外側面觀 2013/12/04 牙齒修形與印模 : 利用加成式矽氧烷彈性印模材 (Aquasil Soft Putty; Dentsply Caulk) 製成導引模板 (index), 並分成切端 中段 齒頸部各三分之一 ( 圖五 ), 以便在修形時評估三區塊不同的修形量 在本病例中, 由於需改善兩顆側門齒牙齒長度及前牙四顆的比例, 在修型方式皆採用切端重疊修形 (incisal overlap preparation) 的方式完成 2011/01/31 貼片試戴與黏著 :( 圖六 a-d) 試戴時確認貼片與牙齒的密合度, 並評估貼片的比例和外型, 整體協調度 所有陶瓷貼片經過試戴, 確認形態 顏色無誤後, 陶瓷貼片表面會經過氫氟酸處理, 塗上矽烷偶合劑 ; 而牙齒黏著面則以磷酸酸蝕, 及黏著劑做表面處理, 最後兩者再以樹脂黏著劑 (Variolink II - Ivoclar Vivadent) 黏著 半年追蹤 ( 圖七 ) 陶瓷貼片無缺損, 上頷前牙牙齦無萎縮情形, 外形皆美觀自然, 病人非常滿意 討 論 本病例使用陶瓷貼片來贋復因車禍而斷 裂的正中門齒, 及改善側門齒的型態 陶瓷貼片可應用於三大適應症 : 對漂白具抵抗性的牙齒 較大的型態改變, 及齒質有廣泛的缺損, 因此符合本病例的需求 於本病例中, 右上正中門牙有大範圍缺損, 且兩側側門齒尺寸較小, 形成前四顆門齒皆需復形 在此類大範圍的美觀復形病例, 必須依賴事前口外製備的參考模, 從而進行診斷分析 建立, 才可完整提出治療計畫和選項, 和病人達到良好術前溝通, 以及提供最完善的前牙美觀重建 早期學者認為陶瓷貼片不需修形, 然而此類貼片會造成齒頸部與鄰接面的過於突出 (over-contouring), 導致牙齦組織的刺激而易發炎 因此, 目前的概念是從齒頸部 中段, 及切面至少應有 0.3mm,0.5mm 及 0.7mm 的齒質修磨量 guiding bur 的設計也是因此概念被研發 然而, 使用 guiding bur 可能會導致一些原本就內凹的牙齒或尺寸較小的牙齒修磨過多, 而導致更多的牙本質暴露 近年來, 修形方式導向先以口外雕蠟 (wax up), 再翻至病人口內 (mock-up technique), 此法能讓病人更直觀, 了解貼片製作完成後的預期結果, 44 * 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 20 15

45 Journal of the Academy of Operative Dentistry 以達到更佳的醫病溝通 ; 更能將溝通後的結果翻印出來再製成模板 (index), 達到最精準的修磨空間預測 本病例中, 由於側門齒近心旋轉, 若使用 guiding bur 將導致側門齒遠心端的齒質不必要的修磨 因此製作 silicon index 當作貼片修形的導引, 使修形能更保守, 保留更多的牙釉質來增加貼片黏著強度 貼片修形後, 由於牙本質暴露, 可能導致術後敏感及細菌入侵的風險提高 針對這一點, 學者提出在修形到黏著的等待期間, 可以使用具親水性的 primer 來保護暴露出的象牙質 4 Paul and Scharer 兩位學者更提出修磨後使用 bonding 可以有效預防細菌的入侵和減少術後敏感 5 這在本病例中也如法炮製, 在修形後會塗上 bonding, 而病人一直都沒有反應關於術後敏感的問題 在本病例中, 齒色過黃也是病患急於改善的美觀問題 研究顯示, 美白後要做上任何與樹脂相關的復形物須等待至少七天的時間 這是因為居家美白藥劑中所使用的低劑量過氧化氫或過氧化碳二胺 (Carbamide peroxide), 會利用其氧化還原的作用產生的游離基來打斷有機色素的大分子, 使其變成小分子自牙齒表面釋放出來而褪除顏色, 達成牙齒漂白效果 然而, 這些游離的自由基亦會影響樹脂的光聚合反應 因此建議至少等待一周時間, 讓美白藥劑中的游離基被代謝釋放完全, 再進行之後的樹脂填補或陶瓷貼片黏著 本病例在美白治療過後一個月才黏著陶瓷貼片, 屆時無論顏色穩定度或樹酯聚合反應都在掌控之內, 因此能達到預期的結果 6 本病例亦有牙齦高度不均的問題 微笑或大笑時牙齦與嘴唇間的暴露量, 或相鄰牙齒間的牙齦高度, 皆會影響前牙的整體和諧度 本病例中, 兩顆上頷側門齒的牙齦高度 相差約 1mm, 雖然量不多卻也足以讓牙齦高度較低的左上側門齒顯得較為短小 由於只是少量的牙齦變更, 因此使用刀片進行牙齦切除術, 再用暫時性復形物穩定住切除後的位置即可 研究指出, 若牙齦有進行到微整形手術如牙齦切除術或牙冠增長術, 至少需四至六周的觀察期來觀察牙肉後續的變化 尤其是前牙美觀區的牙冠增長術, 更建議追蹤六個月後再製作後續的膺復物 7, 方有較能預期的結果 本病例追蹤一個月, 確定牙齦位置無明顯變化後, 方印模製作陶瓷貼片 結 論 當牙齒需較大的形態改變, 或齒質有廣泛缺損時, 可使用陶瓷貼片做復形 利用口外雕蠟及轉印至病人口內除了能達到更直觀的醫病溝通外, 也可再另製成模板減少不必要的齒質修磨 修形後最好能使用 primer 或 bonding 塗佈修形表面以減少術後敏感 若有進行大範圍的牙冠增長術, 且在前牙美觀區, 則建議保守觀察六個月再進行最終假牙膺復 若是小範圍的牙齦修整, 也建議至少放置臨時膺復物四至六周, 確定牙齦位置無明顯變化後再進行最終印模 參考文獻 1.Guess, P.C., Schultheis, S., Bonfante, E.A., Coelho, P.G., Ferencz, J., et al. All-Ceramic Systems: Laboratory and Clinical Performance. Dental Clinics of North America 2011, 55, Schmitter M, Seydler B B. Minimally invasive lithium disilicate ceramic veneers fabricated using chairside CAD/CAM: a clinical report. J Prosthet Dent Feb;107(2): Fradeani M1, Redemagni M, Corrado M. Porce- 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 * 45

46 陳品如莊淑芬 lain laminate veneers: 6- to 12-year clinical evaluation--a retrospective study. Int J Periodontics Restorative Dent Feb;25(1): Cagidiaco MC, Ferrari M, Garberoglio R, et al. Dentin contamination protection after mechanical preparation for veneering. American Journal of Dentistry 1996;9: Paul SJ, Scha rer P. The dual bonding technique: a modified method to improve adhesive luting procedures. International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 1997;17: Da Silva Machado J1, Cândido MS, Sundfeld RH, De Alexandre RS, Cardoso JD, Sundefeld ML. The influence of time interval between bleaching and enamel bonding. J Esthet Restor Dent. 2007;19(2):111-8; discussion Jorgensen MG, Nowzari H. Aesthetic crown lengthening. Periodontol ;27: * 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 20 15

47 Journal of the Academy of Operative Dentistry Restoring a fractured central incisor and correcting anterior tooth space with ceramic laminate veneers: a case report Ping-Ju Chen 1 Shu-Fen Chuang 2 * Porcelain laminate veneers can be used to correct tooth forms and position, close diastema, restore teeth, and also mask tooth discolorations. In addition, porcelain laminate veneers present good esthetic appearance, good biocompatibility and durability. Therefore, porcelain laminate veneers have became one of standard options in restoring anterior teeth. The present case is a young female patient who suffered from a traffic accident to cause fractures of her upper right central incisors. In addition, she also wanted to improve her bilateral small lateral incisors and anterior tooth spacing. Ceramic veneers could be used to resolve the problem by rearrangement of anterior teeth space and to restore the fractured part. In the process of treatment, the patient also received tooth bleaching and gingivectomy treatment of upper left lateral incisor. Finally, a harmonious appearance could be achieved. Key words: porcelain laminate veneer, tooth fracture, anterior tooth spacing 1 Graduate Institute of Clinical Dentistry, School of Dentistry, National Taiwan University and National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan 2* Corresponding author: Min-Huey CHEN DDS, MS, PhD, Assistant Professor, Restorative and Esthetic Dentistry Department, School of Dentistry, National Taiwan University and National Taiwan University Hospital, No.1, Chang-Te St., Taipei, Taiwan Tel: Ext , [email protected] 中華民國牙體復形學會雜誌第五卷第一期 * 47

48 MEMO