Microsoft Word - 14

Transcription

1 第 十 四 章 肝 性 脑 病 肝 脏 是 人 体 重 要 的 器 官, 它 是 物 质 代 谢 的 中 心, 在 糖 脂 类 蛋 白 质 维 生 素 激 素 等 物 质 代 谢 中 起 重 要 作 用, 肝 脏 是 多 种 凝 血 因 子 免 疫 球 蛋 白 和 补 体 的 合 成 场 所, 对 维 持 机 体 的 凝 血 和 免 疫 功 能 有 重 要 意 义 同 时, 肝 脏 不 断 生 成 和 分 泌 胆 汁 因 此 发 生 肝 功 能 障 碍 时 可 出 现 多 种 物 质 代 谢 障 碍 凝 血 功 能 障 碍 免 疫 功 能 障 碍 和 黄 疸 等 肝 脏 还 具 有 生 物 转 化 功 能, 对 体 内 产 生 的 生 物 活 性 物 质 ( 如 激 素 等 ), 代 谢 终 末 产 物, 特 别 是 来 自 肠 道 的 毒 性 分 解 产 物 ( 如 氨 胺 类 酚 类 等 ), 以 及 外 来 的 药 物 毒 物 等, 肝 脏 或 将 其 通 过 胆 道 排 出, 或 经 过 生 物 转 化 后 从 肾 脏 排 出 因 此, 肝 功 能 障 碍 时, 可 发 生 毒 物 的 解 毒 和 药 物 的 代 谢 障 碍 激 素 的 灭 活 障 碍 临 床 上 肝 功 能 衰 竭 时 可 出 现 黄 疸 低 蛋 白 血 症 高 氨 血 症 出 血 代 谢 紊 乱 精 神 神 经 症 状 乃 至 昏 迷 等 表 现 肝 性 脑 病 (hepatic encephalopathy) 是 继 发 于 急 慢 性 肝 功 能 衰 竭 或 严 重 慢 性 实 质 性 肝 脏 疾 病 的 一 种 精 神 神 经 综 合 征 肝 性 脑 病 的 临 床 表 现 主 要 是 594

2 一 系 列 精 神 神 经 症 状, 因 原 有 肝 病 的 类 型 肝 细 胞 损 害 的 程 度 起 病 的 缓 急 以 及 诱 因 的 不 同 而 有 不 同 一 般 来 说, 最 早 出 现 的 是 性 格 的 改 变, 之 后 是 行 为 的 改 变, 随 着 病 情 进 展, 病 人 的 智 能 发 生 改 变, 对 时 间 空 间 和 人 物 概 念 模 糊, 吐 词 不 清, 书 写 困 难 继 智 能 障 碍 之 后, 出 现 较 明 显 的 意 识 障 碍, 开 始 处 于 昏 睡 状 态, 但 对 刺 激 有 反 应, 随 后 完 全 丧 失 神 志, 进 入 昏 迷 状 态, 各 种 反 应 反 射 均 消 失 第 一 节 肝 性 脑 病 的 原 因 与 分 型 肝 性 脑 病 根 据 其 发 生 发 展 及 病 情 的 轻 重 缓 急 分 为 急 性 和 慢 性 复 发 型 急 性 肝 性 脑 病 是 暴 发 性 或 亚 暴 发 性 肝 炎 或 中 毒 性 肝 炎 引 起 广 泛 的 肝 细 胞 坏 死 所 致, 由 于 大 量 肝 细 胞 坏 死, 代 谢 失 衡 或 代 谢 毒 物 不 能 有 效 地 被 清 除, 导 致 中 枢 神 经 系 统 功 能 紊 乱, 病 人 很 快 出 现 躁 动 谵 妄 等 症 状, 随 后 出 现 嗜 睡 和 昏 迷 慢 性 复 发 型 肝 性 脑 病 多 见 于 严 重 慢 性 肝 病 ( 如 肝 硬 化, 原 发 性 肝 癌 等 ) 及 / 或 门 体 分 流 术 后, 从 肠 道 吸 收 入 血 的 毒 性 物 质, 通 过 分 流 绕 过 肝 脏, 未 经 解 595

3 毒 处 理 即 直 接 进 入 体 循 环, 引 起 中 枢 神 经 系 统 功 能 紊 乱, 又 称 门 体 脑 病 慢 性 复 发 型 肝 性 脑 病 大 多 起 病 较 缓 慢, 病 程 较 长, 在 某 些 诱 因 的 作 用 下, 可 反 复 发 作 慢 性 复 发 型 肝 性 脑 病 中 有 一 种 肝 脑 变 性 型 肝 性 脑 病, 是 因 患 者 中 枢 神 经 系 统 经 常 暴 露 在 毒 性 物 质 之 下, 逐 渐 出 现 与 肝 豆 状 核 变 性 相 似 的 临 床 经 过 和 病 理 改 变, 表 现 抑 郁 健 忘 语 无 伦 次 以 及 共 济 失 调 等 锥 体 外 系 统 等 症 状, 称 为 肝 脑 变 性 型 肝 性 脑 病, 或 获 得 性 肝 脑 变 性, 以 示 有 别 于 肝 豆 状 核 变 性 肝 脏 的 生 物 代 谢 功 能, 决 定 于 两 个 因 素, 一 是 要 有 足 够 的 肝 实 质 细 胞 肝 细 胞 具 有 旺 盛 的 再 生 能 力, 实 验 证 明, 切 除 大 鼠 肝 的 中 叶 和 右 叶 ( 为 肝 重 量 的 6 8 % ) 后, 约 1 0 ~ 2 0 天 即 可 恢 复 到 原 来 的 肝 重 量 临 床 观 察 发 现 人 的 肝 部 分 切 除 术 后 1 个 月, 残 存 的 肝 可 明 显 增 大, 6 个 月 后 可 恢 复 到 切 除 前 的 大 小, 在 化 学 药 物 中 毒 与 肝 炎 病 毒 损 伤 时 肝 细 胞 亦 可 迅 速 再 生 在 暴 发 性 肝 功 能 衰 竭, 据 报 道 是 由 于 血 浆 中 有 抑 制 肝 细 胞 再 生 的 因 子, 故 大 量 肝 细 胞 坏 死 后 不 能 再 596

4 生 长 期 反 复 的 肝 细 胞 坏 死, 肝 细 胞 无 能 力 再 生 时 则 发 生 纤 维 增 生 因 此 只 有 肝 损 害 严 重 而 且 广 泛, 同 时 肝 细 胞 的 再 生 能 力 受 到 抑 制 的 情 况 下 才 会 发 生 肝 功 能 不 全 据 报 道 肝 实 质 细 胞 少 于 肝 体 积 的 3 5 % 以 下 时, 才 可 发 生 肝 性 脑 病 二 是 肝 细 胞 必 须 有 足 够 的 血 液 循 环 供 应 如 果 肝 脏 血 液 循 环 发 生 改 变 ( 肝 内 外 分 流 ), 也 会 导 致 肝 性 脑 病 暴 发 性 肝 衰 主 要 属 于 第 一 种 因 素, 先 天 性 门 腔 分 流 主 要 属 于 第 二 种 因 素, 肝 硬 化 门 体 脑 病 兼 有 上 述 两 种 因 素, 酒 精 性 肝 炎 肝 硬 化 以 第 一 种 因 素 为 主, 而 门 体 分 流 术 后 肝 性 脑 病 以 第 二 种 因 素 为 主 第 二 节 肝 性 脑 病 的 发 病 机 理 多 数 肝 性 脑 病 病 人 脑 组 织 没 有 明 显 的 特 异 性 的 形 态 学 改 变, 因 此, 一 般 认 为 肝 性 脑 病 主 要 是 急 性 或 慢 性 肝 细 胞 功 能 衰 竭, 肝 脏 功 能 失 代 偿, 毒 性 代 谢 产 物 在 血 循 环 中 堆 积 而 致 脑 细 胞 的 代 谢 和 功 能 障 碍 通 过 多 年 的 实 验 和 临 床 研 究, 提 出 了 数 种 肝 性 脑 病 发 病 机 理 的 学 说, 分 述 如 下 : 597

5 一. 氨 中 毒 学 说 氨 中 毒 能 引 起 昏 迷 很 早 就 被 人 们 发 现 在 肝 性 脑 病 发 作 时, 许 多 病 人 血 液 和 脑 脊 液 中 氨 的 水 平 都 高 于 正 常, 给 予 肝 硬 变 的 病 人 高 蛋 白 饮 食 或 铵 盐 导 致 血 氨 升 高 后 病 人 病 情 恶 化, 而 限 制 蛋 白 质 饮 食 后 病 情 好 转 动 物 实 验 也 证 明 给 予 大 量 铵 盐 引 起 高 血 氨 后 可 诱 发 可 逆 性 昏 迷 说 明 肝 性 脑 病 的 发 生 与 血 氨 升 高 有 明 显 的 关 系 正 常 人 体 内 氨 的 生 成 和 清 除 保 持 着 动 态 平 衡, 严 重 肝 脏 疾 病 时, 由 于 氨 的 生 成 吸 收 增 加 和 / 或 清 除 不 足, 引 起 血 氨 增 加 及 氨 中 毒 ( - ) 氨 的 生 成 与 吸 收 增 加 氨 的 来 源 有 二 : 一 为 肠 道 含 氮 物 质 的 分 解 代 谢 ( 外 源 性 ), 另 一 为 体 内 蛋 白 质 的 分 解 代 谢 ( 内 源 性 ) 肝 衰 竭 时, 外 源 性 与 内 源 性 产 氨 均 可 增 加, 而 以 前 者 为 主 1. 外 源 性 产 氨 增 加 肠 道 蛋 白 质 的 分 解 产 生 氨 基 酸, 部 分 经 肠 道 细 菌 的 氨 基 酸 氧 化 酶 分 解 产 生 氨, 另 外, 血 液 中 的 尿 素 约 有 15%~30% 经 598

6 肠 粘 膜 血 管 弥 散 到 肠 腔 内, 经 细 菌 尿 素 酶 的 作 用 而 形 成 氨, 后 者 再 经 门 静 脉 重 新 吸 收, 是 为 尿 素 的 肠 肝 循 环 外 源 性 氨 主 要 产 生 于 右 半 结 肠, 少 量 产 生 于 小 肠 肝 衰 竭 时, 肠 道 菌 丛 紊 乱 且 繁 殖 旺 盛, 分 泌 的 氨 基 酸 氧 化 酶 及 尿 素 酶 增 加 ; 同 时 由 于 胃 肠 蠕 动 和 分 泌 减 少, 消 化 和 吸 收 功 能 低 下, 使 肠 内 氨 的 生 成 显 著 增 多 ; 肝 功 能 衰 竭 病 人 常 有 上 消 化 道 出 血, 血 液 蛋 白 质 在 肠 道 细 菌 的 作 用 下 可 产 生 大 量 的 氨 ; 肝 硬 变 晚 期 可 因 合 并 肾 功 能 障 碍 而 发 生 氮 质 血 症, 使 弥 散 至 胃 肠 道 的 尿 素 大 增, 经 肠 道 内 细 菌 尿 素 酶 的 作 用, 产 氨 剧 增 2. 内 源 性 产 氨 增 加 肝 功 能 衰 竭 时, 蛋 白 质 分 解 代 谢 占 优 势, 加 之 焦 虑 烦 躁 躁 动 等 情 况, 肌 肉 及 脑 活 动 均 增 强, 产 氨 量 相 应 增 加 有 报 道 肝 病 患 者 由 肌 肉 产 生 的 氨 可 使 动 脉 血 氨 含 量 增 高 6 0 % ( 二 ) 氨 的 清 除 不 足 氨 主 要 经 肝 脏 内 鸟 氨 酸 循 环 合 成 尿 素 而 被 清 除, 其 次 在 外 周 组 织 ( 如 脑 肌 肉 ) 先 后 与 599

7 α - 酮 戊 二 酸 谷 氨 酸 结 合 生 成 谷 氨 酰 胺, 再 经 肾 脏 作 用 重 新 释 放 出 氨, 由 尿 排 出 肝 功 能 衰 竭 时, 主 要 是 肝 脏 清 除 氨 的 作 用 减 退, 其 次 为 肌 肉 代 谢 氨 减 少, 另 外 肾 脏 排 出 的 氨 亦 减 少 1. 肝 脏 清 除 氨 的 功 能 减 弱 肝 内 鸟 氨 酸 循 环 合 成 尿 素 是 机 体 清 除 氨 的 主 要 代 谢 途 经, 每 生 成 1 克 分 子 尿 素 能 清 除 2 克 分 子 的 氨, 消 耗 3 克 分 子 的 A T P 肝 实 质 严 重 损 害 和 / 或 血 液 动 力 学 异 常 时, 肝 脏 清 除 氨 的 功 能 减 退, 主 要 原 因 是 : 1 线 粒 体 摄 取 氨 的 能 力 降 低, 同 时 A T P 生 成 减 少 和 储 备 不 足, 鸟 氨 酸 循 环 缺 乏 能 量 供 应 ; 2 催 化 鸟 氨 酸 循 环 的 有 关 酶 如 鸟 氨 酸 氨 基 甲 酰 转 移 酶 氨 基 甲 酰 磷 酸 合 成 酶 等 的 活 力 降 低 ; 3 肠 腔 内 的 氨 经 门 - 体 分 流 直 接 进 入 体 循 环 而 不 经 过 鸟 氨 酸 循 环 2. 肾 脏 排 氨 减 少 肝 功 能 不 全 伴 有 碱 中 毒 时, 肾 小 管 上 皮 细 胞 分 泌 H + 减 少, N H 3 在 肾 小 管 + 腔 内 形 成 N H 4 也 减 少, 与 C l - 形 成 铵 盐 ( N H 4 C l ) 排 出 减 少, 以 致 N H 3 排 泄 减 少, 使 N H 3 在 体 内 蓄 积, 成 为 高 血 氨 的 原 因 之 一 600

8 3. 氨 经 肌 肉 代 谢 减 少 肝 功 能 受 损 和 / 或 存 在 门 - 体 静 脉 分 流 时, 肌 肉 即 成 为 重 要 的 氨 代 谢 器 官 有 研 究 表 明, 正 常 人 5 0 % 动 脉 血 氨 经 肌 肉 代 谢 慢 性 肝 病 患 者 肌 肉 组 织 常 大 量 消 耗, 可 导 致 高 氨 血 症 ( 三 ) 血 氨 增 多 引 起 肝 性 脑 病 的 机 制 1. 干 扰 脑 的 能 量 代 谢 氨 干 扰 脑 组 织 尤 其 是 脑 干 的 能 量 代 谢, 影 响 糖 的 生 物 氧 化 血 氨 增 高 使 大 量 α - 酮 戊 二 酸 转 变 为 谷 氨 酸, 而 后 者 又 能 转 变 为 谷 氨 酰 胺, 故 致 三 羧 酸 循 环 中 α - 酮 戊 二 酸 耗 竭, 加 之 血 中 的 α - 酮 戊 二 酸 又 不 能 通 过 血 脑 屏 障 进 入 脑 组 织, 因 而 脑 内 α - 酮 戊 二 酸 含 量 减 少, 三 羧 酸 循 环 速 度 下 降, 高 能 磷 酸 盐 和 氧 耗 减 低 ; 同 时 在 此 过 程 中 消 耗 大 量 的 A T P 和 还 原 辅 酶 I( N A D H ), 后 者 减 少 致 呼 吸 链 递 氢 过 程 受 到 阻 碍, 使 A T P 的 生 成 亦 减 少 ; 另 外, 氨 还 可 通 过 促 进 磷 酸 果 糖 激 酶 的 活 性 增 加, 使 脑 组 织 内 糖 酵 解 过 程 增 强, 并 直 接 抑 制 丙 酮 酸 脱 羧 酶 与 有 氧 代 谢, 从 而 增 加 乳 酸 的 生 成, 减 少 A T P 的 产 生 上 述 种 种 生 化 反 应 使 脑 组 织 中 601

9 的 A T P 生 成 减 少, 脑 组 织 生 理 活 动 受 到 影 响 并 出 现 脑 病 2. 对 神 经 细 胞 膜 的 抑 制 作 用 氨 干 扰 神 经 细 胞 膜 上 的 Na + -K + -ATP 酶 的 活 性, 影 响 N a + K + 在 神 经 细 胞 膜 内 外 的 正 常 分 布, 干 扰 神 经 细 胞 功 能 活 动 3. 对 神 经 递 质 的 影 响 氨 使 脑 内 的 正 常 生 化 反 应 发 生 改 变, 致 脑 内 一 些 神 经 递 质 含 量 发 生 变 化, 干 扰 神 经 递 质 间 的 平 衡, 因 而 导 致 中 枢 神 经 系 统 的 功 能 紊 乱 氨 抑 制 丙 酮 酸 脱 氢 酶 活 性, 影 响 乙 酰 辅 酶 A 的 生 成, 减 少 神 经 介 质 乙 酰 胆 碱 的 生 成 氨 与 α - 酮 戊 二 酸 结 合 形 成 谷 氨 酸, 谷 氨 酸 与 更 多 的 氨 结 合 生 成 谷 氨 酰 胺 因 此, 氨 增 多 使 兴 奋 性 神 经 递 质 乙 酰 胆 碱 和 谷 氨 酸 的 含 量 减 少, 而 抑 制 性 神 经 递 质 谷 氨 酰 胺 增 多 实 验 表 明 肝 性 脑 病 鼠 血 浆 和 脑 匀 浆 谷 氨 酰 胺 含 量 显 著 高 于 对 照 组, 脑 电 图 出 现 明 显 的 慢 波, 肝 性 脑 病 的 程 度 与 脑 脊 液 中 谷 氨 酰 胺 的 浓 度 也 呈 正 相 关 虽 然 氨 中 毒 学 说 得 到 普 遍 认 可, 但 临 床 上 有 602

10 部 分 肝 昏 迷 的 病 人 血 氨 是 正 常 的, 有 的 病 人 血 氨 很 高, 但 不 发 生 昏 迷 有 的 病 人 经 处 理 后 血 氨 降 至 正 常 但 昏 迷 程 度 无 相 应 的 好 转 等, 用 氨 中 毒 学 说 不 能 解 释 二. 假 性 神 经 递 质 学 说 假 性 神 经 递 质 学 说 认 为 肝 性 脑 病 的 发 生 是 由 于 假 性 神 经 递 质 在 网 状 结 构 的 神 经 突 触 部 位 堆 积, 使 神 经 突 触 部 位 冲 动 的 传 递 发 生 障 碍, 从 而 引 起 神 经 系 统 的 功 能 障 碍 而 导 致 昏 迷 网 状 结 构 对 于 维 持 大 脑 皮 质 的 兴 奋 性 和 醒 觉 有 特 殊 作 用 上 行 激 动 系 统 在 网 状 结 构 中 多 次 更 换 神 经 原, 通 过 很 多 的 突 触, 突 触 在 传 递 信 息 时 需 要 神 经 递 质 中 枢 神 经 系 统 的 神 经 递 质 有 乙 酰 胆 碱 单 胺 类 ( 包 括 去 甲 肾 上 腺 素 多 巴 胺 和 5 - 羟 色 胺 ) 和 氨 基 酸 类 ( γ - 氨 基 丁 酸 谷 氨 酸 和 天 门 冬 氨 酸 ), 按 递 质 的 作 用 效 果 可 分 为 兴 奋 性 和 抑 制 性 两 类 肝 功 能 障 碍 时, 网 状 结 构 中 的 正 常 神 经 递 质 被 假 性 神 经 递 质 取 代, 使 神 经 冲 动 的 传 递 发 生 障 碍, 严 重 时 发 生 昏 迷 正 常 情 况 下, 蛋 白 质 在 肠 中 分 解 成 氨 基 酸, 603

11 再 经 肠 道 细 菌 的 作 用 形 成 胺 类, 其 中 芳 香 族 氨 基 酸 如 苯 丙 氨 酸 和 酪 氨 酸 转 变 成 苯 乙 胺 和 酪 胺, 这 些 胺 类 经 门 静 脉 运 送 到 肝, 经 单 胺 氧 化 酶 的 作 用 被 分 解 清 除 当 肝 功 能 障 碍 或 有 门 体 侧 支 循 环 时, 这 些 胺 类 可 通 过 体 循 环 进 入 中 枢 神 经 系 统, 在 脑 细 胞 非 特 异 性 β - 羟 化 酶 作 用 下 被 羟 化, 形 成 苯 乙 醇 胺 和 羟 苯 乙 醇 胺 ( 图 ) 苯 乙 醇 胺 和 羟 苯 乙 醇 胺 在 结 构 上 与 多 巴 胺 去 甲 肾 上 腺 素 类 似, 但 生 理 效 应 却 仅 为 神 经 递 质 的 1 / 1 0, 故 称 为 假 性 神 经 递 质 脑 干 网 状 结 构 中 假 性 神 经 递 质 增 多, 竞 争 性 取 代 正 常 神 经 递 质, 从 而 造 成 网 状 上 行 激 动 系 统 功 能 失 常, 中 枢 神 经 功 能 抑 制 604

12 芳 香 族 氨 基 酸 脱 羧 酶 β- 羟 化 酶 苯 丙 氨 酸 苯 乙 胺 苯 乙 醇 胺 苯 丙 氨 酸 羟 化 酶 芳 香 族 氨 基 酸 脱 羧 酶 β- 羟 化 酶 假 性 神 经 递 质 酪 氨 酸 酪 胺 羟 苯 乙 醇 胺 酪 氨 酸 羟 化 酶 多 巴 多 巴 脱 羧 酶 正 常 神 经 递 质 生 成 途 径, 肝 性 脑 病 时 受 抑 制 多 巴 胺 多 巴 胺 β- 羟 化 酶 去 甲 肾 上 腺 素 图 14-1 正 常 神 经 递 质 及 假 性 神 经 递 质 生 成 途 径 三. 血 浆 氨 基 酸 失 衡 学 说 这 一 学 说 实 际 上 是 假 性 神 经 递 质 学 说 的 补 充 和 发 展 Murno 等 首 先 观 察 到 肝 功 能 衰 竭 时 血 中 支 链 氨 基 酸 (branched chain aminoacid,bcaa) 减 少, 胰 岛 素 增 加 及 芳 香 族 氨 基 酸 (aromatic aminoacid,aaa) 增 加, 605

13 后 者 进 入 脑 组 织, 以 致 5 - 羟 色 胺 苯 乙 醇 胺 对 羟 苯 乙 醇 胺 等 假 性 神 经 递 质 形 成 增 多, 导 致 肝 性 脑 病 血 浆 氨 基 酸 测 定 发 现, 某 些 晚 期 慢 性 肝 病 与 肝 性 脑 病 病 人, A A A 包 括 酪 氨 酸 苯 丙 氨 酸 色 氨 酸 增 高, B C A A 包 括 亮 氨 酸 异 亮 氨 酸 缬 氨 酸 减 少, 致 血 浆 氨 基 酸 比 值 异 常 正 常 人 B C A A / A A A 比 值 在 3 以 上, 而 在 一 些 门 - 体 型 肝 性 脑 病 病 人, 这 一 比 值 下 降 到 1 以 下, 有 人 认 为 这 对 判 断 是 否 出 现 肝 昏 迷 有 一 定 参 考 意 义 有 人 对 血 浆 氨 基 酸 克 分 子 比 值 进 行 分 析, 发 现 某 些 氨 基 酸 的 克 分 子 比 值 与 肝 性 脑 病 的 发 展 相 平 行, 其 中 以 游 离 色 氨 酸 / B C A A 的 比 值 更 能 反 映 肝 性 脑 病 时 的 昏 迷 程 度 对 血 浆 氨 基 酸 失 衡 的 解 释 是 在 严 重 肝 脏 疾 病 时, 肝 脏 对 许 多 激 素 包 括 胰 岛 素 的 灭 活 作 用 减 弱, 使 血 中 胰 岛 素 的 水 平 升 高 正 常 时 B C A A 不 被 肝 脏 代 谢, 主 要 被 肌 肉 摄 取 利 用, 胰 岛 素 有 增 加 肌 肉 组 织 摄 取 和 分 解 利 用 B C A A 的 作 用 所 以 当 血 中 的 胰 岛 素 水 平 增 加 时, 促 使 B C A A 大 606

14 量 进 入 肌 肉 组 织, 故 血 中 B C A A 浓 度 减 少 A A A 如 酪 氨 酸 苯 丙 氨 酸 由 肝 脏 清 除, 故 肝 功 能 严 重 受 损 时, 血 浆 中 A A A 浓 度 升 高 A A A 和 B C A A 彼 此 竞 争 血 脑 屏 障 的 同 一 载 体 而 转 运 至 脑 组 织 内 正 常 时, 血 中 B C A A 浓 度 高, 竞 争 力 强, 从 而 抑 制 A A A 进 入 脑 内 的 速 度 肝 功 能 衰 竭 时, 由 于 血 浆 B C A A 减 少, 高 浓 度 的 A A A 迅 速 通 过 血 脑 屏 障 进 入 脑 组 织, 故 脑 内 A A A 量 明 显 增 加 在 脑 神 经 细 胞 内 苯 丙 氨 酸 酪 氨 酸 浓 度 升 高 的 情 况 下, 酪 氨 酸 脱 羧 酶 的 活 性 大 为 升 高, 而 酪 氨 酸 羟 化 酶 的 活 性 则 降 低 因 此 酪 氨 酸 代 谢 就 不 像 正 常 时 先 羟 化 为 二 羟 苯 丙 氨 酸 ( 简 称 多 巴 ), 而 是 先 脱 羧 形 成 酪 胺, 再 经 β 羟 化 酶 的 作 用 形 成 假 性 神 经 递 质 羟 苯 乙 醇 胺, 同 时 导 致 多 巴 合 成 不 足, 进 而 使 重 要 的 中 枢 兴 奋 性 神 经 介 质 多 巴 胺 去 甲 肾 上 腺 素 含 量 下 降 ( 图 ) 所 以 脑 中 的 假 性 神 经 递 质 不 仅 来 自 肠 道, 而 且 脑 组 织 在 酪 氨 酸 浓 度 很 高 的 情 况 下 能 自 身 合 成 假 性 神 经 递 质 此 外, 过 量 的 苯 丙 氨 酸 形 成 假 性 神 经 递 质 苯 乙 胺 苯 乙 醇 胺 色 氨 607

15 酸 代 谢 产 物 之 一 为 5 - 羟 色 胺 ( 图 ), 5 - 羟 色 胺 是 中 枢 神 经 系 统 的 上 行 投 射 神 经 元 的 抑 制 性 递 质, 在 控 制 睡 眠 方 面 起 着 重 要 作 用, 而 且, 它 可 被 儿 茶 酚 胺 能 神 经 元 摄 取, 取 代 储 存 的 去 甲 肾 上 腺 素, 所 以 5 - 羟 色 胺 也 是 一 种 假 性 神 经 递 质 过 量 的 5 - 羟 色 胺 能 引 起 重 型 肝 炎 患 者 意 识 丧 失 用 高 效 液 相 色 谱 检 测 1 6 名 濒 死 的 慢 性 肝 病 肝 性 脑 病 患 者 和 9 名 对 照 脑 内 5 - 羟 色 胺 及 其 代 谢 产 物 ( 羟 基 吲 哚 乙 酸 ) 5 - 羟 色 胺 的 前 体 ( 色 氨 酸 ) 的 含 量, 结 果 发 现 慢 性 肝 病 患 者 脑 组 织 中 5 - 羟 色 胺 明 显 增 加, 它 的 代 谢 产 物 羟 基 吲 哚 乙 酸 在 额 叶 脑 皮 质 苍 白 球 及 豆 状 核 处 增 加, 前 体 色 氨 酸 在 丘 脑 和 苍 白 球 增 加 明 显, 认 为 色 氨 酸 在 肝 性 脑 病 的 发 生 中 起 着 十 分 重 要 的 作 用 血 液 中 枢 神 经 系 统 色 氨 酸 羟 化 酶 脱 羧 酶 单 胺 氧 化 酶 色 氨 酸 色 氨 酸 5- 羟 色 氨 酸 5- 羟 色 胺 5- 羟 吲 哚 乙 酸 图 14-2 脑 内 色 氨 酸 的 代 谢 途 径 也 有 相 反 意 见 不 支 持 上 述 假 说, 如 临 床 上 608

16 发 现 血 浆 B C A A / A A A 变 化 和 肝 性 脑 病 程 度 并 不 一 定 有 平 行 关 系 ; 采 用 静 脉 或 口 服 B C A A 治 疗 对 改 善 与 逆 转 肝 性 脑 病 不 一 定 有 效 ; 另 外, 食 入 或 输 注 大 量 色 氨 酸 未 引 起 昏 迷, 因 此, 这 一 学 说 也 不 能 完 整 地 阐 明 肝 性 脑 病 的 发 病 机 理 尽 管 如 此, 这 一 学 说 仍 然 是 B C A A 继 续 口 服 或 静 脉 治 疗 肝 性 脑 病 的 理 论 基 础 四. γ - 氨 基 丁 酸 学 说 有 学 者 根 据 肝 性 脑 病 时 血 中 γ - 氨 基 丁 酸 ( γ- amino butyric acid,gaba) 浓 度 升 高, 通 过 血 脑 屏 障 增 加, 以 及 神 经 元 细 胞 膜 表 面 G A B A 受 体 的 变 化, 提 出 了 肝 性 脑 病 的 γ - 氨 基 丁 酸 学 说 中 枢 神 经 活 动 有 兴 奋 性 介 质 和 抑 制 性 介 质, 两 者 协 调 保 证 人 的 清 醒 和 睡 眠. G A B A 抑 制 性 神 经 介 质, 正 常 情 况 下, G A B A 是 主 要 的 由 突 触 前 神 经 元 内 的 谷 氨 酸 盐 经 谷 氨 酸 脱 氢 酶 作 用 生 成, 并 储 存 于 神 经 末 梢 的 囊 泡 中 当 G A B A 释 放 时, 即 结 合 到 突 触 后 神 经 元 膜 上 的 特 异 性 的 G A B A 受 体 上, 引 起 突 触 后 神 经 元 对 C l - 通 透 性 增 加, C l - 流 入 细 胞 内 致 突 触 后 神 经 元 呈 超 极 化 状 609

17 态, 从 而 抑 制 神 经 功 能 正 常 情 况 下, 血 中 的 G A B A 不 能 或 只 极 缓 慢 地 通 过 血 脑 屏 障 有 报 道 严 重 肝 病 时, 血 中 G A B A 浓 度 与 肝 性 脑 病 的 昏 迷 程 度 相 平 行, 提 示 由 于 血 脑 屏 障 通 透 性 改 变, 血 中 G A B A 得 以 迅 速 进 入 脑 内 血 浆 内 的 G A B A 主 要 来 自 肠 道 测 定 正 常 家 免 门 静 脉 与 动 脉 血 中 G A B A 的 浓 度 发 现 门 脉 血 G A B A 浓 度 比 动 脉 高 2 倍, 说 明 G A B A 来 源 于 肠 道 进 一 步 研 究 发 现 肠 道 中 大 肠 杆 菌 和 脆 弱 拟 杆 菌 在 厌 氧 条 件 下 培 养 能 产 生 大 量 的 G A B A, 并 和 细 菌 的 生 长 呈 平 行 关 系 正 常 时 肝 脏 能 大 量 摄 取 门 静 脉 内 的 G A B A, 并 迅 速 分 解 重 症 肝 病 时, 肝 脏 对 G A B A 的 清 除 明 显 降 低, 血 浆 内 G A B A 浓 度 即 增 高, 同 时 血 脑 屏 障 通 透 性 增 强, G A B A 透 过 血 脑 屏 障 进 入 中 枢 神 经 系 统, 发 挥 抑 制 脑 神 经 的 作 用 有 学 者 采 用 1 4 C 标 记 的 G A B A 异 构 体 ( α - 氨 基 异 丁 酸, A I B ) 注 入 家 免, 发 现 正 常 家 兔 的 1 4 C - A I B 血 脑 转 运 量 很 少, 但 在 肝 性 脑 病 时 却 明 显 增 加, 且 在 肝 性 脑 病 出 现 前 几 小 时 已 进 入 脑 部, 进 一 步 证 明 血 脑 屏 障 对 G A B A 的 通 610

18 透 性 增 加 联 合 给 予 已 知 能 增 加 血 脑 屏 障 通 透 性 的 毒 物 ( 如 氨 二 甲 基 硫 化 物 ) 可 引 起 正 常 鼠 G A B A 受 体 复 合 物 变 化, 与 半 乳 糖 胺 所 诱 导 的 鼠 肝 性 脑 病 所 见 相 同 肝 性 脑 病 时 G A B A 受 体 发 生 变 化 研 究 发 现, 在 半 乳 糖 胺 致 家 兔 肝 性 脑 病 时, 脑 神 经 突 触 后 G A B A 高 亲 和 力 受 体 数 量 增 加, 低 亲 和 力 受 体 数 量 增 加 或 正 常 ; 轻 度 肝 性 脑 病 高 低 亲 和 力 受 体 均 增 加, 重 型 肝 性 脑 病 时 仅 高 亲 和 力 受 体 数 量 增 加 有 人 认 为 肝 性 脑 病 时 G A B A 能 神 经 末 梢 变 性, 受 体 增 加 实 验 推 测 脑 神 经 元 突 触 后 膜 上 G A B A 受 体 由 超 分 子 复 合 体 组 成 ( 图 ), 至 少 包 括 3 种 配 体, 即 G A B A 苯 二 氮 卓 ( B Z ) 及 苯 巴 比 妥 类 ( B A R B ) 它 们 和 受 体 位 点 的 结 合 呈 非 竞 争 性, 同 时 有 B Z / B A R B 作 用 于 受 体 位 点 时, 则 C l - 通 道 开 放, C l - 进 入 神 经 细 胞 内, 原 先 静 止 的 细 胞 膜 电 位 超 极 化, 导 致 G A B A 神 经 递 质 作 用 的 神 经 细 胞 抑 制, 出 现 大 脑 意 识 和 运 动 调 节 功 能 障 碍 肝 性 脑 病 时, G A B A 高 亲 和 力 受 体 和 结 合 位 点 增 加, 所 以 肝 性 脑 病 患 者 对 B Z 和 B A R B 611

19 药 物 敏 感 性 增 加 ( 图 ) 图 14-3 GABA 受 体 复 合 物 模 式 图 BR:BZ 受 体,GR:GABA 受 体 G A B A 活 性 增 加 既 然 是 肝 性 脑 病 发 生 的 重 要 因 素, 采 用 有 关 的 拮 抗 剂 如 G A B A 拮 抗 剂 印 防 己 毒 素 理 论 上 将 可 缓 解 或 消 除 肝 性 脑 病 年 首 次 报 告 采 用 B Z 受 体 拮 抗 剂 Flumazenil, 可 使 肝 性 脑 病 患 者 的 神 志 与 脑 电 图 改 善 近 来 有 报 告 慢 性 肝 性 脑 病 患 者 口 服 Flumazenil 后, 可 获 得 较 长 期 612

20 的 缓 解, 这 些 资 料 可 作 为 验 证 G A B A 学 说 的 根 据 综 上 所 述, 肝 性 脑 病 时 肝 脏 不 能 有 效 清 除 G A B A, 使 血 中 G A B A 增 加, 在 毒 性 物 质 损 伤 血 脑 屏 障 后 G A B A 入 脑 增 多, 导 致 脑 神 经 突 触 后 膜 G A B A 受 体 数 量 增 多, 活 性 增 强, 与 G A B A 结 合 五. 其 他 因 素 ( 一 ) 硫 醇 酚 及 短 链 脂 肪 酸 对 脑 神 经 细 胞 的 毒 性 含 硫 氨 基 酸 ( 蛋 氨 酸 胱 氨 酸 等 ) 在 肠 道 经 脱 氨 基 及 脱 羧 基 而 生 成 甲 硫 醇 (HS- CH 3) 乙 硫 醇 (HS-CH 2CH 3) 及 二 甲 基 硫 化 物 (CH 3-S-CH 3) 肝 实 质 损 害 不 能 代 谢 这 些 硫 醇 时, 血 中 硫 醇 浓 度 增 加, 影 响 大 脑 功 能, 诱 发 肝 性 脑 病 酚 是 酪 氨 酸 和 酪 胺 在 肠 道 经 大 肠 杆 菌 的 腐 败 作 用 生 成 的 有 毒 产 物 之 一 正 常 情 况 下, 酚 经 门 静 脉 入 肝, 结 合 转 化 成 无 毒 产 物 肝 功 能 严 重 障 碍 时, 血 和 脑 脊 液 中 的 酚 增 多, 而 且 与 肝 性 脑 病 的 严 重 程 度 明 显 相 关 短 链 脂 肪 酸 指 8 个 碳 原 子 以 下 的 脂 肪 酸 肝 实 质 损 害 时, 外 周 脂 肪 组 织 动 用 增 加, 肝 脏 不 能 加 以 利 用 和 摄 取, 致 血 中 短 链 脂 肪 酸 浓 度 增 加 短 链 脂 肪 酸 阻 碍 脑 组 织 的 氧 613

21 化 磷 酸 化 偶 联, 干 扰 脑 的 能 量 代 谢, 影 响 神 经 膜 的 电 生 理 效 应 及 突 触 部 位 神 经 递 质 传 导, 诱 发 肝 性 脑 病 神 经 细 胞 膜 上 的 Na + -K + -ATP 酶 含 量 丰 富 活 性 强, 在 神 经 细 胞 兴 奋 的 传 递 和 突 触 末 梢 介 质 的 传 递 中 起 着 重 要 作 用, 任 何 原 因 致 脑 神 经 细 胞 膜 Na + -K + -ATP 酶 活 性 降 低 都 可 影 响 神 经 功 能 硫 醇 酚 短 链 脂 肪 酸 等 在 血 液 里 积 聚 都 对 Na + -K + -ATP 酶 有 抑 制, 实 验 证 实 抑 制 程 度 与 肝 性 脑 病 的 严 重 程 度 密 切 相 关 有 人 报 道 硫 醇, 尤 其 甲 基 硫 醇 能 抑 制 肝 细 胞 微 粒 体 的 氧 化 作 用, 抑 制 脑 微 粒 体 的 Na + -K + -ATP 酶 活 性, 而 肝 性 脑 病 时 有 9 3 % 的 患 者 甲 基 硫 醇 升 高, 可 见 该 物 质 与 Na + -K + -ATP 酶 活 性 下 降 密 切 相 关 ( 二 ). 肠 道 中 的 色 氨 酸 在 肠 内 细 菌 的 作 用 下, 经 脱 羧 基 胺 及 碳 链, 生 成 毒 性 物 质 甲 基 吲 哚 与 吲 哚, 正 常 时, 在 肝 内 与 葡 萄 糖 醛 酸 结 合 而 解 毒 肝 功 能 衰 竭 时, 此 种 解 毒 功 能 减 退, 高 浓 度 的 吲 哚 对 脑 细 胞 呼 吸 具 有 抑 制 作 用 614

22 ( 三 ) 毒 物 的 协 同 作 用 肝 性 脑 病 的 发 生 与 发 展, 可 能 是 多 种 物 质 和 生 化 代 谢 紊 乱 综 合 作 用 的 结 果 氨 硫 醇 和 短 链 脂 肪 酸 的 协 同 作 用 氨 硫 醇 与 脂 肪 酸 三 者 间 能 互 相 增 强 毒 性, 例 如 以 小 于 致 昏 迷 的 氨 量 时, 动 物 不 发 生 昏 迷, 若 同 时 加 用 硫 醇 或 脂 肪 酸, 则 可 引 起 昏 迷 氨 与 G A B A 的 协 同 作 用 : 氨 对 G A B A 转 氨 酶 有 抑 制 作 用, 使 G A B A 不 能 转 变 成 琥 珀 酸 半 醛 并 进 而 变 为 琥 珀 酸 进 入 三 羧 酸 循 环, 因 此 使 脑 组 织 中 G A B A 蓄 积, 导 致 神 经 中 枢 抑 制 加 深 但 也 有 报 告 在 肝 性 脑 病 发 作 期 间, G A B A 不 是 增 多 而 是 减 少 这 种 矛 盾 的 结 果 可 能 与 测 试 时 脑 组 织 中 的 p H 不 同 有 关 ; 当 脑 组 织 偏 碱 性 时, G A B A 的 量 减 少, 偏 酸 性 时 则 增 多 有 人 指 出, 氨 中 毒 时 脑 内 G A B A 的 含 量 先 减 少 后 增 多 : 在 肝 性 脑 病 初 期, 氨 在 脑 组 织 解 毒 过 程 中 消 耗 了 大 量 谷 氨 酸, 致 使 G A B A 生 成 减 少, 因 而 临 床 上 出 现 躁 动 精 神 错 乱 抽 搐 等 精 神 神 经 症 状 ; 至 肝 性 脑 病 后 期, 由 于 氨 抑 制 了 G A B A 转 氨 酶, 因 而 G A B A 615

23 在 脑 组 织 内 蓄 积, 从 而 引 起 脑 功 能 抑 制 氨 与 氨 基 酸 比 例 失 衡 : 高 血 氨 可 刺 激 胰 高 血 糖 素 分 泌, 胰 高 血 糖 素 促 使 氨 基 酸 糖 原 异 生, 血 糖 升 高 再 刺 激 胰 岛 素 分 泌, 从 而 进 一 步 增 强 肌 肉 摄 取 B C A A, 促 B C A A / A A A 比 例 失 衡, 以 致 血 浆 A A A 浓 度 升 高, 大 量 A A A 进 入 脑 内, 引 起 脑 功 能 障 碍 或 昏 迷 虽 然 上 述 各 假 说 和 因 素 在 实 验 动 物 或 病 人 体 内 也 被 不 同 程 度 地 证 实 在 肝 性 脑 病 发 生 发 展 中 分 别 或 协 同 起 作 用, 但 各 个 学 说 均 有 学 者 提 出 不 同 意 见 肝 性 脑 病 的 发 生 机 理 尚 待 进 一 步 研 究 第 三 节 肝 性 脑 病 的 发 病 基 础 与 诱 发 因 素 ( 一 ) 发 病 基 础 肝 性 脑 病 的 发 生 与 代 谢 毒 物 或 / 及 代 谢 失 衡 有 关, 但 都 是 在 一 定 的 基 础 上 才 发 生 肝 性 脑 病 的 发 病 基 础 主 要 有 血 脑 屏 障 通 透 性 改 变 氮 平 衡 改 变 和 酸 碱 失 衡, 其 中 血 脑 屏 障 通 透 性 改 变 最 为 重 要 616

24 血 脑 屏 障 (blood-brain barrier) 是 阻 止 毒 性 物 质 进 入 脑 的 重 要 屏 障, 在 防 止 毒 性 物 质 干 扰 脑 神 经 功 能 方 面 起 着 重 要 作 用 血 脑 屏 障 除 有 机 械 性 的 屏 障 作 用 外, 还 通 过 酶 系 统 的 屏 障 作 用, 以 及 一 些 其 他 特 殊 转 运 方 式, 共 同 组 成 中 枢 神 经 系 统 的 屏 障, 保 持 中 枢 神 经 系 统 的 内 环 境 稳 定, 其 中 任 何 一 个 环 节 被 破 坏, 都 会 导 致 血 脑 屏 障 通 透 性 的 改 变, 毒 性 物 质 得 以 进 入 脑 内, 中 枢 神 经 系 统 内 环 境 失 衡, 成 为 肝 性 脑 病 的 重 要 发 病 基 础 血 脑 屏 障 受 损 伤 的 机 理 有 :⑴ 内 毒 素, 低 氧 血 症, 脑 血 流 量 降 低 等 可 使 脑 毛 细 血 管 内 皮 细 胞 肿 胀, 通 透 性 增 加, 星 形 胶 质 细 胞 肿 胀 ⑵ 肝 功 能 不 全 时, 血 中 胆 酸 增 加, 如 甘 氨 胆 酸, 脱 氧 胆 酸 为 表 面 活 性 剂, 能 损 伤 内 皮 细 胞 膜 ⑶ 能 量 代 谢 障 碍 : 血 中 Na + -K + -ATP 酶 的 抑 制 物 能 抑 制 脑 中 毛 细 血 管 内 皮 细 胞 膜 的 Na + -K + -ATP 酶 ⑷ 其 他 : 如 血 中 氨 硫 醇 酚 酸 (Phenolic acids) 等 毒 性 物 质 积 聚, 能 损 害 脑 毛 细 血 管 内 皮 细 胞 星 形 胶 质 细 胞, 氨 对 毛 细 血 管 内 皮 细 胞 膜 的 Na + -K + -ATP 酶 有 直 接 毒 性 作 用, 影 响 血 脑 屏 障 的 通 617

25 透 性 机 体 氮 平 衡 的 改 变 能 影 响 病 人 代 谢, 尤 其 是 血 浆 氨 基 酸 的 平 衡 正 氮 平 衡 时, 输 入 的 氨 基 酸 趋 向 进 入 细 胞 内, 合 成 蛋 白 质, A A A 的 利 用 增 加, 从 而 可 降 低 血 中 A A A 的 水 平 负 氮 平 衡 时, 即 使 外 源 性 A A A 摄 入 量 很 少, 血 和 脑 中 的 酪 氨 酸 苯 丙 氨 酸 和 色 氨 酸 水 平 也 比 正 氮 平 衡 高 负 氮 平 衡 时, 内 源 性 氨 生 成 增 加 酸 碱 失 衡 如 低 氧 与 低 血 流 量 酸 中 毒, 可 使 血 脑 屏 障 通 透 性 改 变 碱 中 毒 时, 肾 小 管 上 皮 细 胞 分 泌 H + 减 少, N H 3 在 肾 小 管 腔 内 形 成 N H 4 + 与 C l - 形 成 铵 盐 排 出 减 少, 以 致 N H 3 排 泄 减 少, 使 N H 3 在 体 内 蓄 积 二. 肝 性 脑 病 的 诱 发 因 素 肝 性 脑 病 常 在 一 些 诱 因 的 作 用 下 发 生 的 常 见 诱 因 有 : 1. 消 化 道 出 血 是 肝 硬 化 病 人 的 常 见 并 发 症, 也 是 慢 性 肝 性 脑 病 最 常 见 的 诱 因, 尤 其 是 食 管 静 脉 及 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 曲 张 的 静 脉 一 旦 破 裂, 大 量 血 液 进 入 消 化 道, 血 中 的 蛋 白 618

26 质 经 肠 道 细 菌 的 作 用 可 产 生 大 量 的 氨 出 血 还 可 引 起 低 血 容 量 缺 氧 和 休 克 等, 给 脑 肝 肾 等 器 官 功 能 带 来 进 一 步 的 损 伤 2. 利 尿 剂 的 使 用 不 当 引 起 电 解 质 紊 乱 及 酸 碱 失 衡, 如 低 钠 低 钾 低 氯 碱 中 毒 等, 促 进 氨 的 生 成 与 吸 收 3. 镇 静 剂 和 麻 醉 剂 的 使 用 不 当 肝 脏 对 这 些 药 物 的 代 谢 和 清 除 作 用 障 碍, 致 使 药 物 蓄 积, 对 中 枢 神 经 系 统 产 生 抑 制 作 用 ; 在 毒 性 物 质 作 用 下, 脑 对 中 枢 神 经 系 统 抑 制 性 药 物 有 较 高 的 敏 感 性 4. 感 染 严 重 感 染 及 内 毒 素 血 症, 一 方 面 加 重 肝 实 质 的 损 害, 另 一 方 面 使 组 织 分 解 代 谢 旺 盛 而 产 氨 增 加 5. 其 他 诱 发 因 素 摄 入 过 量 的 蛋 白 质 饮 食, 肠 内 蛋 白 质 代 谢 终 产 物 增 加 ; 功 能 性 肾 衰 竭 使 排 出 的 氨 及 尿 素 减 少 ; 便 秘 可 使 结 肠 中 产 氨 增 加 ; 腹 泻 引 起 电 解 质 紊 乱 ; 手 术 创 伤 及 麻 醉 可 加 重 肝 损 伤 第 四 节 肝 性 脑 病 的 防 治 原 则 619

27 肝 性 脑 病 的 发 病 机 制 复 杂, 是 多 因 素 作 用 的 结 果, 因 此, 肝 性 脑 病 的 治 疗 应 采 取 综 合 治 疗 措 施 主 要 包 括 以 下 几 个 方 面 : 一 基 础 治 疗, 保 持 热 量 平 衡, 水 电 解 质 及 酸 碱 平 衡 限 制 蛋 白 质 摄 入 量, 减 少 氨 假 性 神 经 递 质 及 其 他 毒 性 含 氮 代 谢 产 物 的 来 源 但 长 期 禁 食 蛋 白 质 饮 食, 不 利 于 疾 病 的 恢 复, 故 神 志 清 醒 后, 即 应 逐 渐 恢 复 蛋 白 质 饮 食, 维 持 正 氮 平 衡, 蛋 白 质 饮 食 以 植 物 蛋 白 质 为 主, 辅 以 奶 类 制 品 供 给 热 量 一 般 用 高 糖 溶 液 ( 1 5 ~ 2 0 % ), 无 额 外 液 体 丧 失 的 情 况 下, 给 液 体 量 一 般 为 前 日 尿 量 加 ~ m l 液 体 过 多 可 造 成 低 钠 血 症, 而 且 可 促 使 脑 水 肿 形 成 低 钾 低 氯 性 碱 中 毒 是 常 见 并 发 症, 可 予 氯 化 钾 补 充 钾 和 氯, 盐 酸 精 氨 酸 盐 降 低 p H 值, 输 注 大 量 维 生 素 C 也 有 一 定 程 度 的 预 防 和 治 疗 碱 中 毒 的 作 用 但 在 肾 功 能 衰 竭, 尿 量 减 少 时, 又 应 警 惕 高 血 钾 二 净 化 肠 道, 抑 制 毒 物 的 生 成 与 吸 收 清 洁 肠 道, 减 少 肠 内 毒 性 代 谢 产 物, 可 用 620

28 轻 泻 剂 ; 对 胃 肠 道 积 血, 可 用 胃 管 抽 吸 或 灌 肠 ; 用 抗 生 素 如 新 霉 素 等 抑 制 肠 道 菌 丛 用 乳 果 糖 可 控 制 肠 道 产 氨, 因 该 药 不 被 小 肠 吸 收, 在 结 肠 分 解 形 成 乳 酸 醋 酸 和 甲 酸, 使 肠 道 p H 下 降 + 实 验 证 明, 肠 道 p H 下 降 能 抑 制 N H 4 转 变 为 氨, 减 少 氨 的 吸 收, 而 且 还 可 吸 引 血 中 的 氨 向 肠 道 扩 散, 以 利 氨 的 排 出 三 纠 正 血 浆 氨 基 酸 失 衡 可 给 予 高 B C A A, 低 A A A 的 混 合 氨 基 酸 以 恢 复 血 浆 氨 基 酸 的 平 衡 支 链 氨 基 酸 口 服 在 小 肠 吸 收, 能 促 进 蛋 白 质 合 成, 不 仅 不 增 加 肠 道 氨 的 生 成, 且 有 一 定 的 降 氨 作 用, 也 对 纠 正 血 浆 中 的 B C A A / A A A 比 例 失 衡 有 作 用 四 清 除 血 中 和 脑 内 的 毒 性 物 质, 促 进 肝 功 能 的 恢 复 及 肝 细 胞 的 再 生 人 工 肝 支 持 系 统 : 让 病 人 的 血 液 通 过 透 析 装 置 或 灌 流 装 置 后, 其 中 的 毒 性 物 质 被 吸 附 和 清 除, 用 以 延 长 病 人 生 存 时 间, 让 残 存 的 肝 细 胞 再 生 用 肝 细 胞 生 长 因 子 能 促 进 肝 细 胞 再 生 肝 移 植 肝 细 胞 移 植 或 输 注, 也 在 探 索 阶 段 621

29 五 对 症 治 疗 用 左 旋 多 巴 可 能 有 使 病 人 苏 醒 的 作 用 防 治 并 发 症, 尤 其 是 脑 水 肿 消 化 道 出 血 与 感 染 ( 宋 玲 ) 622