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1 临 床 意 义 低 的 标 本 痰 咽 拭 子 粪 便 肛 拭 子 临 床 意 义 中 等 的 标 本 尿 脓 伤 口 分 泌 物 气 管 吸 取 物 山 东 省 立 医 院 检 验 科 微 生 物 室 邵 春 红 临 床 有 意 义 的 标 本 血 脑 脊 液 组 织 肺 泡 灌 洗 液 胸 水 腹 水 无 菌 体 液 系 列 1, 脑 脊 液, 3.07%, 3% 系 列 1, 腹 水, 3.07%, 3% 系 列 1, 大 便, 3.29%, 3% 系 列 1, 分 泌 物, 7.13%, 7% 呼 吸 道 标 本 的 送 检 情 况 系 列 1, 穿 刺 液, 0.98%, 系 1% 列 1, 胸 水, 系 列 1, 胆 汁, 0.81%, 1% 1.02%, 1% 系 列 1, 血 液 及 骨 髓, 16.60%, 17% 系 列 1, 其 他, 系 列 1, 6.15%, 6% 引 呼 流 吸 道 标 本 液, 0.70%, 尿 液 1% 血 液 及 骨 髓 系 列 1, 尿 液, 18.85%, 19% 2012 年 分 泌 物 系 列 1, 呼 吸 道 标 本, 38.36% 38% 大 便 腹 水 脑 脊 液 胆 汁 穿 刺 液 胸 水 引 流 液 其 他 呼 吸 道 标 本 的 送 检 情 况 30% 大 量 痰 培 养 是 我 国 特 色 检 验 方 法 呼 吸 道 标 本 涂 片 与 培 养 的 目 的 涂 片 培 养 呼 吸 道 感 染 肺 炎 气 管 炎 细 菌 涂 片 真 菌 涂 片 抗 酸 染 色 奴 卡 菌 涂 片 六 胺 银 染 色 细 菌 培 养 真 菌 培 养 厌 氧 培 养 分 枝 杆 菌 培 养 奴 卡 菌 培 养 抗 生 素 使 用 后 菌 群 变 化 用 于 肺 部 感 染 的 鉴 别 诊 断 帮 助 临 床 正 确 诊 断 和 治 疗

2 痰 标 本 送 检 指 征 咳 嗽 咳 痰 : 下 呼 吸 道 感 染 最 常 见 的 症 状 咯 血 : 包 括 泡 沫 血 痰 鲜 血 和 痰 中 带 血 等 呼 吸 困 难 : 呼 吸 急 促 或 哮 喘, 常 伴 有 胸 痛 发 热 伴 白 细 胞 增 高 尤 其 是 中 性 粒 细 胞 或 CRP 明 显 增 高 胸 部 影 像 学 检 查 提 示 有 感 染 可 能 肺 部 渗 出 性 影 像 学 改 变 伴 咳 嗽 咳 痰 脓 性 痰 呼 吸 道 标 本 的 种 类 痰 : 自 然 咳 痰 法 支 气 管 镜 采 集 法 气 管 穿 刺 法 胃 内 采 痰 法 做 TB 菌 培 养 其 阳 性 率 比 咳 痰 高 10% 左 右 鼻 咽 拭 子 气 管 和 支 气 管 分 泌 物 抽 吸 液 纤 维 支 气 管 镜 刷 检 物 肺 泡 灌 洗 液 : 定 量 接 种, 菌 落 计 数 肺 组 织 : 延 长 培 养 时 间, 排 除 污 染 的 可 能 采 集 标 本 以 清 晨 为 宜, 这 个 时 间 段 痰 量 较 多 支 气 管 镜 采 集 标 本 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液 : 定 量 培 养,>10 4 CFU/ml, 具 有 诊 断 意 义 保 护 性 毛 刷 : 毛 刷 约 仅 能 获 得 0.001ml 标 本, 在 空 气 中 很 快 会 干 燥 导 致 细 菌 死 亡, 从 而 影 响 检 出 率, 应 放 置 于 1ml 液 体 运 送 培 养 基 ( 如 生 理 盐 水 和 无 菌 肉 汤 ) 经 气 管 肺 组 织 活 检 : 滴 加 少 量 无 菌 生 理 盐 水 保 持 标 本 湿 润, 室 温 送 往 实 验 室, 禁 止 冷 藏 及 时 送 检, 晨 痰 如 果 不 能 在 2 小 时 内 送 检 或 接 种, 应 冷 藏 保 存, 但 会 影 响 苛 养 菌 的 检 出 率, 也 可 考 虑 留 取 随 机 痰 自 肺 部 咳 出 的 痰 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液 和 保 护 性 毛 刷 定 量 培 养, 比 痰 培 养 更 有 临 床 诊 断 价 值 肺 部 感 染 常 见 病 原 菌 呼 吸 道 标 本 病 原 菌 构 成 CAP: 肺 炎 链 球 菌, 流 感 嗜 血 杆 菌, 卡 他 莫 拉 菌, 军 团 菌, 肺 炎 支 原 体, 肺 炎 衣 原 体, 金 黄 色 葡 萄 球 菌 HAP: 肺 炎 克 雷 伯 菌, 大 肠 埃 希 菌, 铜 绿 假 单 胞 菌, 鲍 曼 不 动 杆 菌, 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌,MRSA 免 疫 缺 陷 患 者 感 染 : 卡 氏 肺 孢 子 菌, 结 核 分 枝 杆 菌, 奴 卡 菌, 曲 霉 菌 肺 部 特 殊 病 原 体 感 染 : 放 线 菌, 组 织 胞 浆 菌, 结 核 分 枝 杆 菌, 奴 卡 菌, 隐 球 菌, 马 红 球 菌, 立 克 次 体 4.65% 6.64% 6.23% 2.94% 6.09% 8.69% 11.02% 11.43% 16.97% 13.07% 12.25% 铜 绿 假 单 胞 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌 鲍 曼 不 动 杆 菌 肺 炎 链 球 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 大 肠 埃 希 菌 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 念 珠 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 其 他 肠 杆 菌 其 他

3 痰 涂 片 的 目 的 确 定 标 本 是 否 合 格 : 帮 助 鉴 定 初 步 判 定 是 否 有 病 原 菌 存 在 : 细 菌 真 菌 分 枝 杆 菌 等 痰 涂 片 革 兰 染 色 是 微 生 物 试 验 室 最 基 本 的 染 色 方 法, 是 临 床 常 规 寻 找 病 原 体 最 常 用 的 方 法 之 一 然 而 如 何 分 析 理 解? 结 果 如 何 回 报? 究 竟 具 有 多 大 的 临 床 价 值? 痰 涂 片 的 价 值 标 本 是 否 合 格 痰 涂 片 制 备 镜 下 检 查 另 外, 还 有 好 的 染 色 结 果, 正 确 的 回 报 痰 涂 片 的 局 限 性 根 据 痰 涂 片 评 价 标 本 质 量 病 原 菌 复 杂 多 变 : 我 们 查 到 的 病 原 菌 常 常 是 气 道 的 炎 症 而 不 一 定 是 肺 部 的 炎 症 另 外, 临 床 上 肺 部 感 染 复 杂 多 变, 常 常 是 混 合 感 染 革 兰 氏 染 色 的 局 限 性 : 非 典 型 病 原 体 如 支 原 体 衣 原 体 立 克 次 体 病 毒 马 内 菲 青 霉 菌 军 团 菌 利 士 曼 原 虫 卡 氏 肺 孢 子 菌 隐 球 菌 等 均 存 在 很 大 的 缺 陷, 还 需 要 其 他 染 色 方 法 进 行 补 充 注 释 : 分 类 中 1 3 类 不 做 培 养, 要 求 重 新 留 取 标 本 ;4 5 类 为 合 格 标 本 ;6 类 为 气 管 穿 刺 时, 如 未 见 白 细 胞, 而 鳞 状 上 皮 细 胞 >10/ 低 倍 视 野 应 重 新 留 取 标 本

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6 如 何 报 告 痰 涂 片 中 的 真 菌? 孢 子 酵 母 样 孢 子 念 珠 菌, 隐 球 菌, 毛 孢 子 菌, 双 向 真 菌, 马 拉 色 菌 非 酵 母 样 孢 子 曲 霉 菌 的 孢 子 菌 丝 假 菌 丝 --- 有 菌 丝 生 成 的 念 珠 菌 曲 霉 菌 丝 有 隔 真 菌 丝, 成 45 度 角 分 枝 毛 霉 菌 丝 --- 宽 大 的 分 支 不 分 隔 的 菌 丝, 飘 带 样 暗 色 真 菌 菌 丝 --- 菌 丝 本 身 现 暗 茶 色 或 棕 色, 提 示 暗 色 真 菌 感 染

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8 六 胺 银 染 色 法 真 菌 的 细 胞 壁 富 含 多 糖, 经 过 碘 酸 氧 化 后 释 出 醛 基, 直 接 将 硝 酸 银 还 原 成 金 属 银, 而 使 真 菌 或 肺 孢 子 菌 细 胞 染 成 棕 黑 色, 使 其 轮 廓 更 加 清 晰, 与 浅 绿 色 背 景 形 成 反 差 而 易 辨 认 操 作 步 骤 1. 1% 过 碘 酸 染 色 10min, 弃 去 溶 液, 流 水 冲 洗 2. 硝 酸 银 溶 液 56 染 色 40min, 弃 去 溶 液, 流 水 冲 洗 % 氯 化 金 溶 液 染 1 2min, 回 收 染 液, 流 水 冲 洗 4. 3% 硫 代 硫 酸 钠 溶 液 染 色 1min, 弃 去 溶 液, 流 水 冲 洗 亮 绿 染 色 1min, 回 收 染 液, 流 水 冲 洗 检 验 方 法 涂 片 细 菌 涂 片 真 菌 涂 片 培 养 细 菌 培 养 真 菌 培 养 抗 酸 染 色 厌 氧 培 养 奴 卡 菌 涂 片 TB 培 养 六 胺 银 染 色 奴 卡 菌 培 养

9 涂 片 非 常 必 要 可 通 过 颜 色 判 断 洗 痰 费 时 费 力 影 响 苛 养 菌 的 分 离 生 物 安 全 痰 消 化 延 长 处 理 时 间 影 响 苛 养 菌 分 离 稀 释 痰 液 涂 片 与 接 种 同 时 进 行, 不 洗 痰, 消 化 视 情 况 而 定 血 平 板 肺 炎 链 球 菌 β 溶 血 链 球 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 卡 他 莫 拉 菌 奴 卡 菌 呼 吸 道 标 本 细 菌 培 养 万 古 巧 克 力 流 感 嗜 血 杆 菌 副 流 感 嗜 血 杆 菌 卡 他 莫 拉 菌 中 国 兰 肠 杆 菌 科 假 单 胞 菌 不 动 杆 菌 真 菌 真 菌 培 养 放 线 菌 培 养 沙 保 弱 培 养 基 念 显 色 培 养 基 cal ctr ckr cgl 奴 卡 菌 培 养 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液 保 护 性 毛 刷 肺 组 织 活 检 定 量 接 种 研 磨 后 接 种

10 痰 培 养 的 难 点 合 格 率 低 易 受 上 呼 吸 道 正 常 菌 群 污 染, 难 以 判 断 定 植 还 是 感 染 病 原 菌 多 样, 阳 性 检 出 率 低 判 断 标 准 不 统 一 呼 吸 道 细 菌 主 要 致 病 菌 肺 炎 链 球 菌 肠 杆 菌 科 金 黄 色 葡 萄 球 菌 假 单 胞 菌 β 溶 血 链 球 菌 不 动 杆 菌 放 线 菌 卡 他 莫 拉 菌 奴 卡 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 厌 氧 球 菌 棒 状 杆 菌 酵 母 样 菌 上 呼 吸 道 正 常 菌 群 链 球 菌 奈 瑟 菌 微 球 菌 表 皮 葡 萄 球 菌 棒 状 杆 菌 梭 杆 菌 酵 母 样 菌 痰 细 菌 培 养 的 价 值 排 除 污 染 菌 及 定 植 菌 细 菌 及 药 敏 结 果 更 多 是 提 供 一 种 变 化 趋 势 指 导 总 体 用 药 的 框 架 作 为 个 体 是 否 用 药 必 须 结 合 临 床 只 有 合 格 标 本 培 养 出 的 病 原 菌 才 具 有 临 床 意 义, 其 药 敏 结 果 才 具 有 治 疗 价 值 寻 找 致 病 菌 的 条 件 标 本 是 否 合 格 患 者 情 况 : 病 房 年 龄 临 床 诊 断 等 细 菌 生 长 情 况 : 优 势 菌 细 菌 的 致 病 性 : 苛 养 菌 少 见 菌 分 级 划 线 区 菌 落 数 第 一 区 第 二 区 第 三 区 少 见 (+) <10 少 量 (++) >10 <5 中 等 (+++) >10 >5 <5 痰 培 养 如 何 确 定 致 病 菌? 1. 痰 的 性 状 气 味 对 诊 断 有 一 定 帮 助 脓 性 多 为 细 菌 性 感 染 铁 锈 样 痰 : 肺 炎 链 球 菌 红 棕 色 胶 冻 样 痰 : 肺 炎 克 雷 伯 菌 脓 痰 有 恶 臭 : 伴 厌 氧 菌 感 染 痰 中 有 血 : 结 核 分 枝 杆 菌 多 量 (++++) >10 >5 >

11 痰 培 养 如 何 确 定 致 病 菌? 2. 合 格 痰 标 本 培 养 优 势 菌 中 度 以 上 生 长 ( +++) 3. 合 格 痰 标 本 细 菌 少 量 生 长, 但 与 涂 片 镜 检 结 果 一 致 ( 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 卡 他 莫 拉 菌 等 ) 4. 3d 内 多 次 培 养 或 连 续 3 次 培 养 到 同 一 细 菌 高 度 怀 疑 5. 痰 培 养 与 胸 水 或 血 培 养 结 果 一 致, 肯 定 是 此 菌 感 染 痰 培 养 如 何 确 定 致 病 菌 健 康 人 痰 中 约 有 20% 30% 可 查 见 念 珠 菌 诊 断 肺 念 珠 菌 病 : * 要 求 连 续 3 次 以 上 痰 培 养 有 念 珠 菌 生 长 * 涂 片 可 见 菌 丝 * 肺 部 影 像 学 有 病 变 呼 吸 道 致 病 菌 鉴 定 顺 序 pae pma aba pce sau β 溶 血 链 球 菌 肠 杆 菌 多 关 注 苛 养 菌 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 β 溶 血 链 球 菌 卡 他 莫 拉 菌 艾 肯 菌 因 生 长 缓 慢, 需 延 长 培 养 时 间 3 7 天 苛 养 菌 的 定 义 是 一 类 对 营 养 及 生 长 环 境 要 求 较 为 苛 刻, 普 通 培 养 条 件 下 在 常 规 培 养 基 上 生 长 困 难 或 根 本 不 生 长 的 一 类 细 菌 必 备 条 件 特 殊 的 选 择 性 培 养 基 如 加 入 血 液 的 平 皿 特 殊 的 生 长 环 境 :CO2 孵 箱 足 够 的 培 养 时 间 2 7 天, 或 更 长 时 间 技 术 人 员 对 菌 落 的 识 别 鉴 别

12 苛 养 菌 培 养 注 意 问 题 链 球 菌 抗 生 素 使 用 之 前 采 集 标 本 及 时 接 种 合 适 的 培 养 基 标 本 不 可 冷 藏 肺 炎 链 球 菌 肺 炎 链 球 菌 寄 居 在 人 的 上 呼 吸 道 中, 是 大 叶 性 肺 炎 支 气 管 肺 炎 的 病 原 菌 肺 炎 链 球 菌 的 侵 袭 力 主 要 是 荚 膜, 失 去 荚 膜 其 毒 力 减 弱 或 丧 失 肺 炎 链 球 菌 β 溶 血 链 球 菌 A 群 化 脓 性 链 球 菌, 是 引 起 化 脓 性 感 染 的 主 要 病 原 菌, 致 病 力 最 强, 可 引 起 痈 蜂 窝 织 炎 急 性 咽 炎 丹 毒 脓 疱 疮 猩 红 热 医 源 性 伤 口 感 染 和 产 后 感 染 等 B 群 无 乳 链 球 菌, 定 居 人 体 肠 道 和 阴 道, 带 菌 率 30%, 鼻 咽 部 也 携 带 此 菌 可 引 发 新 生 儿 败 血 症 肺 炎 脑 膜 炎 等

13 菌 落 特 点 AC G 群 菌 落 圆 形 突 起 边 缘 整 齐, 宽 阔 清 晰 的 溶 血 环, 是 菌 落 的 2-4 倍 B 群 菌 落 比 A 群 大, 但 溶 血 环 较 窄 小, 约 有 11% 的 B 群 链 球 菌 不 出 现 溶 血 F 群 菌 落 细 小 针 尖 状 呈 α β 血 主 要 鉴 定 方 法 1. 菌 落 特 点 : 菌 落 大 小, 溶 血 环 特 点 2. CAMP 试 验 杆 菌 肽 SXT 3. 乳 胶 凝 集 试 验 4. vitek GP 卡 MS CAMP 杆 SXT A 群 S R B 群 + R R 非 A. 非 B R S BA SXT Hin: 嗜 血 杆 菌 在 呼 吸 道 定 植 率 可 达 人 群 的 50%, 主 要 寄 生 于 咽 喉 及 口 腔 粘 膜, 主 要 引 起 人 类 急 性 化 脓 性 感 染 及 继 发 感 染 Hpi: 为 上 呼 吸 道 正 常 菌 群 偶 可 引 起 心 内 膜 炎 尿 道 炎 流 感 嗜 血 杆 菌 在 含 5 10%CO2 环 境 中 生 长 良 好 HIN 需 X+V 因 子 才 能 生 长 血 中 2 个 因 子 都 有, 但 X 因 子 : 血 红 蛋 白 衍 生 物, 对 热 稳 定 V 因 子 : 辅 酶 I 或 辅 酶 Ⅱ, 对 热 不 稳 定, 常 处 于 抑 制 状 态 加 热 80-90, 才 能 释 放 出 来 血 液 加 热 后 成 为 巧 克 力 色 巧 克 力 平 皿 生 长

14 流 感 嗜 血 杆 菌 卡 他 莫 拉 菌 被 认 定 为 是 有 临 床 意 义 的 条 件 致 病 菌 肺 炎 支 气 管 炎 脓 胸 菌 血 症 中 耳 炎 结 膜 炎 脑 膜 炎 心 内 膜 炎 卡 他 莫 拉 菌 为 G 双 球 菌, 肾 形 成 对 排 列 专 性 需 氧 菌 菌 落 : 不 透 明 鼓 起 光 滑 或 亚 光, 颜 色 乳 白 粉 红 或 褐 色 卡 他 莫 拉 菌 OX DNA 酶 硝 酸 盐 卡 他 莫 拉 菌 其 他 奈 瑟 菌 + + 特 点 : 可 平 移, 易 碎 段 切 病 例 入 院 时 (08 12) 主 诉 : 反 复 咳 嗽, 咳 黄 脓 臭 痰 8 个 月, 咯 血 7 个 月 起 因 : 淋 雨 受 凉 无 发 热 既 往 体 健 病 初 抗 生 素 治 疗 有 效 (LEV 无 效, 换 头 孢 唑 肟 3w) 感 染? 细 菌? 结 核? 真 菌? 肿 瘤? 血 管 炎? 黄 色 脓 痰 (100ml/d) 间 断 咯 血 无 发 热 84 14

15 实 验 室 检 查 血 尿 常 规 (-), 血 CRP 13.7mg/dl,ESR 44mm/hr 感 染 : 结 核 : 结 核 抗 体 (-), 痰 抗 酸 染 色 (-) 痰 细 菌 涂 片 :G- 杆 菌,G- 球 杆 菌 ; 真 菌 : 痰 真 菌 涂 片 G 因 子 GM 试 验 (-) 免 疫 疾 病 ANA+ 抗 ds-dna(-); canca 1:20(+),PR3-ANCA 22RU/ml 复 查 canca 1:40(+),PR3/MPO-ANCA(-) 病 原 学 检 查 涂 片 : 可 见 细 胞 内 吞 噬 大 量 G+ 杆 菌, 呈 分 枝 状, 不 产 芽 孢, 呈 现 多 形 性,G+ 球 菌 成 堆,G- 球 菌 可 见 ; 真 菌 涂 片 抗 酸 染 色 (-) 弱 抗 酸 (-); 厌 氧 培 养 : 衣 氏 放 线 菌 中 间 普 雷 沃 菌 ( 拟 杆 菌 ) 产 黑 素 普 雷 沃 菌 消 化 链 球 菌 属 85 治 疗 : 莫 西 沙 星 + 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 + 甲 硝 唑 静 脉 莫 西 沙 星 + 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 + 甲 硝 唑 口 服 肺 放 线 菌 病 的 临 床 特 点 常 因 受 凉 劳 累 后 起 病 也 多 见 于 酗 酒, 误 吸 的 患 者 易 误 诊 为 肿 瘤 结 核 真 菌 奴 卡 菌 肺 放 线 菌 病 可 以 比 较 温 和, 可 以 是 较 长 的 病 程 常 与 其 他 病 原 体 共 同 感 染 导 致 复 杂 或 不 典 型 的 临 床 表 现 可 以 是 肺 脓 肿 也 可 以 是 支 气 管 炎 肺 放 线 菌 病 很 少 见 吗? 放 线 菌 感 染 长 期 以 来 不 被 大 家 认 识, 呼 吸 道 标 本 常 规 不 做 厌 氧 培 养 对 于 这 一 部 分 感 染 临 床 诊 断 存 在 困 难 呼 吸 道 是 开 放 腔 道, 有 大 量 正 常 菌 群 定 植, 放 线 菌 的 分 离 相 对 不 易, 本 身 也 常 与 其 他 细 菌 混 合 感 染, 易 被 忽 略

16 放 线 菌 的 多 变 性 培 养 条 件 : 厌 氧 或 微 需 氧 对 于 需 氧 培 养 可 以 生 长 的 放 线 菌 又 常 常 不 会 想 到 用 厌 氧 菌 鉴 定 系 统 鉴 定 镜 检 观 察 :Gram 染 色 形 态 多 变, 可 以 是 分 支 状 的, 也 可 以 是 棒 状 的, 或 球 杆 样 菌 落 特 点 : 菌 落 形 态 多 变, 粗 糙 样, 呈 磨 牙 样. 太 多 的 不 定 性 是 临 床 分 离 放 线 菌 阳 性 率 偏 低 的 主 要 原 因 肺 放 线 菌 病 的 治 疗 Guidline: 一 线 药 为 青 霉 素, 二 线 为 克 林 霉 素 红 霉 素 多 西 环 素,3-6 个 月 疗 程 放 线 菌 的 抗 菌 谱 : 青 霉 素 类 四 环 素 类 大 环 内 酯 类 青 霉 素 过 敏 者 可 用 红 霉 素 四 环 素 克 林 霉 素 替 换 治 疗 外 科 引 流 非 常 重 要 头 孢 菌 素 和 喹 诺 酮 类 临 床 无 效!

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