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1 Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized 中 国 卫 生 政 策 报 告 系 列 三 通 向 综 合 的 医 疗 保 险 体 系 之 路 世 界 银 行 东 亚 与 太 平 洋 地 区 卫 生 人 口 和 营 养 部 门

2 2010 The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank 1818 H Street, NW Washington DC USA Tel. + (202) Internet: 中 国 卫 生 政 策 报 告 中 国 卫 生 政 策 报 告 是 针 对 中 国 医 疗 卫 生 改 革 经 验 教 训 的 系 列 文 集 系 列 报 告 由 世 界 银 行 与 中 国 政 府 共 同 发 布 报 告 跟 踪 分 析 了 改 革 进 程, 并 对 初 步 结 果 进 行 了 评 价 每 篇 文 章 侧 重 论 述 对 医 改 成 败 至 关 重 要 的 某 个 主 要 挑 战 文 章 的 撰 写 从 实 际 出 发 即, 随 着 医 改 进 程 不 断 深 入, 未 来 5 到 10 年 应 如 何 调 整 完 善 改 革 文 中 结 合 国 际 最 佳 实 践 介 绍 了 相 关 经 验 研 究 是 在 世 界 银 行 分 析 咨 询 援 助 项 目 的 大 背 景 下 开 展 的, 该 项 目 自 2003 年 启 动, 是 世 界 银 行 与 中 国 政 府 精 诚 合 作 的 典 范 之 一 初 始 技 术 文 件 由 国 内 外 专 家 团 队 撰 写 作 者 就 报 告 初 稿 与 中 方 政 策 制 定 者 和 技 术 同 仁 进 行 了 重 点 讨 论, 特 别 是 2008 年 中 期 要 求 技 术 援 助 的 中 央 部 委 之 后, 所 有 的 文 章 都 接 受 了 严 格 的 同 行 评 审 中 国 卫 生 政 策 报 告 旨 在 与 更 多 的 受 众 分 享 这 些 发 现, 特 别 是 中 国 的 政 策 制 定 者 卫 生 专 家 和 学 者 中 英 文 纸 质 版 报 告 可 以 致 函 世 界 银 行 索 取 电 子 版 可 以 在 世 界 银 行 网 站 ( 免 费 下 载 在 明 确 承 认 来 源 和 版 权 保 护 的 前 提 下, 这 些 文 章 可 以 任 意 摘 录 各 种 意 见 建 议 都 可 以 提 给 相 关 作 者, 或 提 给 系 列 文 章 编 辑 (jlangenbrunner@worldbank.org) 世 界 银 行 中 心 感 谢 我 们 在 中 国 的 很 多 同 事 和 同 行, 特 别 是 卫 生 部 国 家 发 改 委 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 财 政 部 及 民 政 部 的 同 事 我 们 还 要 真 诚 感 谢 英 国 国 际 发 展 部, 他 们 为 2008 年 春 天 完 成 的 分 析 与 咨 询 工 作 提 供 了 赠 款 支 持 这 些 文 章 中 的 观 点 仅 代 表 作 者 自 身, 不 代 表 世 界 银 行 执 行 董 事 英 国 国 际 发 展 部 或 中 国 政 府 的 官 方 意 见 Cover Photo: Mark De Fraeye, Courtesy of the Wellcome Trust, London UK

3 目 录 中 国 迈 向 综 合 保 险 体 制 之 路... 1 缩 写 缩 略 语 和 货 币... vi 摘 要... vii 1. 引 言 医 疗 保 险 制 度 的 发 展 计 划 经 济 时 代 的 医 保 对 新 医 疗 保 障 体 制 的 探 索 城 镇 地 区 参 保 新 农 村 合 作 医 疗 保 险 全 民 医 疗 保 险 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 (UEBMI) 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 (URBMI) 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 制 度 (NCMS) 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 和 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 : 比 较 评 价 个 人 财 务 负 担 获 得 和 使 用 卫 生 服 务 的 公 平 性 成 本 控 制 参 保 人 满 意 度 与 服 务 使 用 医 疗 保 险 基 金 的 使 用 从 比 较 角 度 评 价 医 保 制 度 中 国 和 经 济 合 作 与 发 展 组 织 (OECD) 各 国 医 疗 保 险 体 系 的 对 比 OECD 各 国 医 保 模 式 筹 资 统 筹 保 险 覆 盖 及 设 计 方 案 的 形 式 日 本 社 会 医 疗 保 险 的 补 助 和 交 叉 补 助 其 它 形 式 的 医 疗 筹 资 保 险 基 金 统 筹 与 合 并 OECD 国 家 的 供 方 付 费 模 式 服 务 提 供 体 系 中 国 卫 生 体 制 的 政 策 影 响 合 并 不 同 医 疗 保 险 项 目 合 并 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 与 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 合 并 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 和 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 合 并 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 和 医 疗 援 助 项 目 发 展 医 疗 卫 生 服 务 市 场 的 影 响 医 疗 卫 生 服 务 需 求 的 影 响 行 政 管 理 与 监 控 体 系 的 影 响 深 入 改 革 的 选 择 和 建 议 参 考 书 目 vi

4 表 格, 图 及 专 栏 表 1: 城 镇 医 疗 保 险 制 度 的 子 系 统 表 2: 人 均 医 疗 支 出 和 医 疗 保 险 支 出 表 3: 年 间 门 诊 就 医 与 住 院 医 疗 费 用 变 化 情 况 表 4: 人 口 数 量 国 民 生 产 总 值 和 医 疗 卫 生 支 出 表 5: 国 家 医 疗 保 险 体 制 概 览 表 6: 医 疗 保 险 关 键 治 理 因 素 图 1: 城 镇 医 疗 保 险 制 度 的 覆 盖 图 2: 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 收 入 及 支 出 趋 势 图 3: 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 在 医 疗 卫 生 总 支 出 中 的 比 重 (%) 图 4: 医 疗 保 险 基 金 流 程 图 5: 医 疗 卫 生 机 构 门 诊 就 医 情 况 比 较 图 6: 慢 性 病 患 者 人 数 ( 每 1 万 人 ) 图 7: 患 病 时 寻 求 医 治 的 人 口 数 量 ( 单 位 : 万 ) 图 8: 医 疗 保 险 基 金 累 计 结 余 图 9: 门 诊 医 疗 费 用 与 住 院 医 疗 费 用 专 栏 1: 捷 克 共 和 国 风 险 调 整 改 革 专 栏 2: 智 利 公 共 筹 资 改 革 专 栏 3: 中 国 可 建 立 与 日 本 类 似 的 国 家 医 疗 费 用 方 案 v

5 缩 写 缩 略 语 和 货 币 AAA 世 界 银 行 分 析 与 咨 询 活 动 CCCP 中 国 共 产 党 中 央 委 员 会 CHCs 社 区 医 疗 中 心 CHI 公 民 健 康 保 险 ( 日 本 ) CHEI 卫 生 经 济 研 究 所 研 究 中 心 DfID 英 国 国 际 发 展 部 DRGs 诊 断 相 关 组 ( 医 疗 保 险 偿 付 制 度 ) FFS 按 服 务 付 费 FONASA 国 家 卫 生 基 金 ( 智 利 ) GMHI 政 府 管 理 的 卫 生 保 险 ( 日 本 ) GMI 政 府 医 疗 保 险 GMP 优 良 作 业 规 范 ( 国 际 认 可 的 生 产 标 准 ) LMI 劳 动 医 疗 保 险 MA 医 疗 救 助 ( 针 对 贫 穷 家 庭 的 社 会 福 利 项 目 ) MHIs 强 制 性 医 疗 保 险 体 制 MOHRSS 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 MOH 卫 生 部 MOLSS 劳 动 和 社 会 保 障 部 (MOHRSS 的 旧 称 ) NCMS 国 家 ( 农 村 ) 合 作 医 疗 保 险 NDRC 国 家 发 展 与 改 革 委 员 会 NRCMI 新 农 村 合 作 医 疗 保 险 NRDC 国 家 改 革 和 发 展 委 员 会 OECD 经 济 合 作 与 发 展 组 织 PHI 个 人 医 疗 保 险 PMIB 省 医 疗 保 险 局 RCMI 农 村 合 作 医 疗 保 险 SARS 严 重 急 性 呼 吸 道 综 合 征 ( 非 典 ) SFDA 国 家 食 品 药 品 管 理 局 SHI 社 会 医 疗 保 险 模 式 UEBMI 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 URBMI 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 USFDA 食 品 和 药 物 管 理 局, 美 国 的 监 管 机 构 汇 率 6.82 人 民 币 = 1 美 元 (2010 年 5 月 1 日 ) vi

6 概 要 全 民 医 疗 保 险 自 2003 年 非 典 爆 发 以 来, 医 疗 卫 生 已 成 为 中 国 的 一 项 全 国 性 关 注 焦 点 人 们 通 常 用 来 描 述 卫 生 医 疗 的 一 句 话 是 : 看 病 难, 看 病 贵 ( 看 病 困 难 且 价 格 昂 贵 ), 医 疗 费 用 之 高 令 人 惊 愕 目 前, 中 国 已 经 建 立 了 三 种 卫 生 保 险 体 制 第 一 种 是 二 十 世 纪 九 十 年 代 早 期 为 城 镇 就 业 人 口 建 立 的 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 (UEBMI) 第 二 种 是 2003 年 为 农 民 设 立 的 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 制 度 (NCMS) 第 三 种 是 国 务 院 于 2007 年 在 79 座 城 市 启 动 的 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 (URBMI) 试 点, 其 主 要 对 象 为 没 有 正 式 工 作 的 城 镇 居 民, 特 别 是 一 老 一 小 此 三 项 医 疗 保 险 制 度 构 成 了 当 今 中 国 医 疗 卫 生 筹 资 的 基 础 三 者 结 合 形 成 的 框 架, 用 于 实 现 卫 生 改 革 的 基 本 目 标 : 覆 盖 全 民 并 为 其 提 供 保 障 的 全 民 基 本 医 保 体 系 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 与 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 对 比 二 十 世 纪 八 十 年 代, 许 多 企 业 的 劳 保 保 险 (LMI) 和 部 分 机 构 的 公 费 医 疗 (GMI) 陷 入 了 严 重 的 财 务 困 境, 无 力 支 付 卫 生 机 构 提 供 的 服 务 因 此, 许 多 个 人 必 须 自 费 购 买 医 疗 服 务, 从 而 产 生 了 巨 大 的 风 险 并 使 其 陷 入 经 济 困 境 通 过 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险, 医 保 机 构 将 直 接 付 费 给 卫 生 服 务 提 供 方, 消 除 了 违 约 风 险 所 以, 尽 管 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 保 障 范 围 和 保 险 服 务 包 或 许 低 于 原 先 的 公 费 和 劳 保 医 疗 体 制, 但 对 服 务 提 供 方 实 施 直 接 集 体 付 费 并 实 现 更 高 层 次 的 风 险 共 担, 可 提 供 优 于 老 体 制 的 更 大 的 财 务 保 障 原 先 的 体 制 无 法 为 困 难 破 产 企 业 的 职 工 提 供 保 障 与 原 先 的 公 费 医 疗 和 劳 保 医 疗 相 比, 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 提 升 了 卫 生 资 源 的 公 平 性 与 可 及 性 它 对 不 同 收 入 群 体 不 同 职 业 和 不 同 健 康 状 况 群 体 的 覆 盖 面 更 广 在 原 有 的 劳 动 保 障 体 制 下, 每 个 企 业 都 有 自 己 的 保 险 保 障 范 围 与 保 险 服 务 包 取 决 于 员 工 的 地 位, 而 职 业 的 差 别 又 导 致 了 总 体 上 的 保 障 受 益 不 公 平 与 之 相 反, 在 城 镇 职 工 基 本 医 保 体 制 下, 某 地 区 的 所 有 用 人 单 位 都 会 提 供 类 似 的 保 障 就 业 人 员 的 城 镇 职 工 基 本 医 保 与 无 业 人 员 的 城 镇 居 民 基 本 医 保 间 存 在 着 巨 大 的 差 异 造 成 两 种 制 度 差 异 的 因 素 众 多 首 先, 包 括 儿 童 学 生 老 人 和 失 业 者 在 内 的 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 投 保 人 购 买 力 较 低 筹 资 水 平 低 下, 导 致 了 保 障 与 受 益 水 平 较 低 其 次, 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 试 点 遵 循 低 起 点 的 原 则, 以 确 保 平 稳 发 展 随 着 筹 资 水 平 的 平 稳 增 长, 保 险 受 益 包 扩 大 并 非 难 事 第 三, 为 限 制 政 府 的 财 政 压 力, 试 点 开 始 阶 段 的 政 府 补 贴 也 很 低 然 而, 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 健 康 发 展 吸 引 了 更 多 的 投 入 中 央 政 府 于 2008 年 宣 布 将 补 贴 金 额 翻 番, 并 鼓 励 地 方 政 府 比 照 执 行 这 将 缩 小 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 与 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 在 保 险 覆 盖 与 受 益 水 平 上 的 差 别 vii

7 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 和 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 负 责 为 包 括 农 民 工 在 内 的 所 有 城 镇 居 民 提 供 保 险 覆 盖 和 医 疗 保 障 鉴 于 参 保 的 强 制 性, 不 存 在 负 向 选 择 的 问 题 但 是 强 制 参 保 可 能 会 出 现 问 题, 原 因 在 于 个 人 和 企 业 必 须 报 名 加 入 这 一 体 系, 此 项 制 度 方 可 运 转 处 于 财 务 困 境 的 人 个 和 企 业 不 可 能 主 动 加 入 医 疗 保 险, 政 府 也 很 难 进 行 追 踪 并 强 制 其 加 入 因 此, 有 些 城 镇 居 民 没 有 医 疗 保 险, 不 使 用 此 保 险 制 度 提 供 的 基 本 医 疗 服 务 因 此, 对 社 会 安 全 网 而 言, 最 好 实 行 强 制 参 保 另 一 方 面, 实 施 强 制 参 保 产 生 的 大 量 管 理 费 用 ( 例 如 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 ) 和 服 务 所 需 大 量 额 外 开 支 ( 例 如 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 制 度 ) 却 与 此 背 道 而 驰 至 少 在 目 前, 自 愿 ( 而 非 强 制 ) 参 保 仍 是 一 项 折 衷 方 式 从 长 远 来 看, 或 许 还 需 要 一 种 不 同 的 解 决 方 案 鉴 于 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 和 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 制 度 分 由 不 同 部 委 管 理, 保 费 支 付 与 筹 资 水 平 不 同, 因 此 其 保 险 覆 盖 和 医 疗 保 障 不 便 转 移 各 省 地 区 市 县 也 采 用 无 法 转 移 到 其 它 地 区 的 医 保 体 系 当 个 人 的 就 业 情 况 和 居 住 地 发 生 变 化 时, 面 临 着 丧 失 保 险 覆 盖 和 医 疗 保 障 的 危 险 进 一 步 的 医 疗 保 险 改 革 包 括 地 区 层 面 的 城 镇 职 工 基 本 医 保 与 城 镇 居 民 基 本 医 保 以 及 新 型 农 村 合 作 的 整 合, 从 而 实 现 跨 体 系 的 保 险 转 移, 确 保 个 人 参 保 与 医 疗 保 障 的 连 续 性 中 国 的 医 保 体 系 与 经 济 合 作 与 发 展 组 织 (OECD) 国 家 医 保 体 系 的 对 比 中 国 的 医 保 体 系 由 三 部 分 构 成 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 和 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 制 度 此 外, 还 有 用 于 为 穷 人 提 供 补 充 安 全 网 络 的 医 疗 援 助 (MA) 项 目 通 过 整 个 体 系 中 的 四 项 要 素, 中 国 正 在 向 实 现 全 民 基 本 医 保 迈 进, 有 如 加 拿 大 荷 兰 瑞 典 大 韩 民 国 日 本 和 新 加 坡 等 国 家 在 OECD 国 家 中 ( 不 包 括 美 国 和 新 加 坡 ), 筹 资 的 基 本 原 则 是, 个 人 按 其 财 富 缴 费 ( 有 能 力 支 付 的 金 额 ), 病 人 按 需 求 享 受 服 务 ( 治 疗 的 需 求 ) 其 目 标 是 为 不 同 收 入 阶 层 不 同 年 龄 段 居 住 在 各 地 的 居 民 提 供 公 平 的 医 疗 保 健 服 务 为 实 现 此 目 标, 政 府 通 过 税 收 融 资 或 社 会 医 疗 保 险 (SHI) 等 方 式 进 行 风 险 分 担 和 财 富 的 贫 富 转 移 原 则 上, 以 税 收 为 基 础 的 筹 资 体 系 应 该 是 实 现 这 些 目 标 的 捷 径, 因 为 中 央 政 府 需 要 对 全 国 人 民 负 责 然 而, 税 收 筹 资 往 往 意 味 着 医 院 公 有 制 以 及 低 效 的 预 算 支 持 的 服 务 提 供 系 统 此 外, 由 于 税 收 融 资 会 随 着 政 府 政 策 变 化 和 经 济 波 动 而 不 断 改 变, 因 此 还 缺 乏 稳 定 性 对 于 中 等 收 入 国 家 而 言, 人 人 享 有 均 等 服 务 的 目 标 与 实 际 预 算 之 间 的 失 配 往 往 会 导 致 稀 缺 资 集 中 在 城 市 医 院, 从 而 损 害 了 农 村 地 区 的 利 益 源 于 德 国 的 社 会 医 疗 保 险 (SHI) 模 式 以 各 职 业 团 体 企 业 或 地 理 区 域 内 的 团 结 互 助 原 则 为 基 础 在 该 模 式 下, 无 论 成 员 的 收 入 水 平 或 疾 病 风 险 如 何, 个 人 均 需 要 缴 纳 固 定 比 例 的 收 入 家 属 由 户 主 的 保 险 计 划 覆 盖 尽 管 所 有 社 会 保 险 计 划 ( 亦 称 疾 病 基 金 ) 的 受 益 包 基 本 相 同, 但 各 保 险 计 划 的 保 费 水 平 仍 将 存 在 差 异 政 府 设 立 中 央 统 筹 基 金 以 来, 这 些 差 异 方 开 始 缩 小, 在 中 央 统 筹 基 金 机 制 下, 更 多 的 低 viii

8 健 康 风 险 个 体 ( 主 要 是 年 轻 人 ) 缴 纳 费 用 同 时, 更 多 高 健 康 风 险 个 体 ( 老 年 人 ) 受 益 在 日 本, 随 着 政 府 通 过 税 收 为 那 些 低 收 入 个 体 参 保 的 保 险 划 拨 补 贴, 这 些 差 异 也 在 逐 渐 缩 小 这 种 混 合 体 系 可 以 作 为 中 等 收 入 国 家 实 现 全 民 参 保 的 一 种 模 式 日 本 已 经 迈 出 了 第 一 步, 即 在 每 项 社 会 健 康 保 险 计 划 中 建 立 风 险 统 筹, 实 现 收 入 转 移 第 二 步 便 是 逐 渐 缩 小 不 同 社 会 健 康 保 险 计 划 的 报 销 范 围 和 保 费 水 平 之 间 的 差 距 私 人 医 疗 保 险 (PHI) 亦 可 以 通 过 多 种 方 式 发 挥 作 用 它 可 以 替 代 ( 如 美 国 德 国 和 荷 兰 ) 补 充 ( 如 加 拿 大 通 过 私 人 医 疗 保 险 对 公 共 筹 资 体 系 未 能 覆 盖 的 药 品 和 牙 科 保 健 予 以 补 充 ) 或 增 补 ( 如 英 国 和 澳 大 利 亚 ) 公 共 筹 资 体 系 从 概 念 上 讲, 私 人 医 疗 保 险 的 优 点 来 源 于 自 由 市 场 的 体 制 结 构, 即 重 点 关 注 有 需 要 的 人 群, 从 而 提 高 公 共 预 算 的 使 用 效 率, 同 时 减 轻 其 压 力 在 全 球 范 围 内, 目 前 存 在 多 种 统 筹 整 合 保 险 基 金 的 途 径 如 日 本 曾 在 1983 年 建 立 了 一 种 单 一 的 统 筹 基 金, 用 于 平 衡 多 个 保 险 计 划 的 成 本 德 国 采 用 了 第 二 种 模 式, 根 据 相 应 的 健 康 风 险 通 过 后 付 的 方 式 调 整 对 保 险 统 筹 的 支 付 而 荷 兰 则 采 用 了 第 三 种 模 式, 是 调 整 保 费 或 支 付 比 率 在 该 模 式 下, 与 收 入 相 关 的 缴 纳 金 统 一 支 付 到 一 个 风 险 平 衡 基 金 中, 该 基 金 的 数 额 相 当 于 保 险 收 入 总 额 的 50% 而 保 费 则 取 决 于 社 区 平 均 水 平 第 四 种 模 式 则 是 在 国 家 层 面 ( 如 瑞 典 和 英 国 ) 或 在 地 区 或 省 级 层 面 ( 如 加 拿 大 和 哈 萨 克 斯 坦 ) 建 立 保 险 统 筹 由 于 权 力 下 放 分 散 经 营 已 经 在 中 国 有 较 长 的 历 史, 这 种 模 式 可 以 作 为 一 种 过 渡 模 式 在 中 国 实 施 在 统 筹 基 金 方 面, 并 不 存 在 正 确 的 或 最 好 的 安 排, 对 于 决 策 者 而 言, 基 本 出 发 点 便 是 要 充 分 理 解 现 有 的 机 制 安 排 理 论 和 实 际 证 据 均 已 表 明, 改 革 应 尽 量 降 低 保 险 统 筹 的 碎 片 化 各 国 家 实 现 这 一 目 标 的 实 际 途 径 大 相 径 庭 途 径 一 是 通 过 建 立 一 项 再 分 配 基 金, 在 不 同 保 险 计 划 之 间 进 行 风 险 调 整 和 风 险 分 担, 犹 如 在 多 个 保 险 统 筹 中 建 立 一 个 虚 拟 的 独 立 保 险 统 筹 捷 克 保 险 体 系 的 经 验 非 常 具 有 借 鉴 意 义 捷 克 在 改 革 过 程 中 对 整 个 保 险 统 筹 进 行 再 次 分 配 ( 从 而 实 现 了 风 险 保 护 的 最 大 化 ), 同 时 降 低 了 各 竞 争 保 险 计 划 通 过 风 险 选 择 后 得 到 的 收 益 较 长 期 的 规 划, 中 国 也 许 会 考 虑 建 立 一 个 统 一 的 统 筹 体 系, 为 所 有 的 居 民 提 供 核 心 服 务 包 目 前, 英 国 瑞 典 挪 威 加 拿 大 和 阿 曼 都 在 采 用 这 一 模 式 该 模 式 能 够 减 少 管 理 费 用, 并 提 高 在 服 务 购 买 和 服 务 供 方 确 认 中 中 的 谈 判 力 不 同 保 险 计 划 就 所 有 病 人 实 行 统 一 的 供 方 支 付 体 系 有 诸 多 好 处 首 先, 计 费 效 率 得 到 提 高 这 也 是 拥 有 多 个 支 付 体 系 的 美 国 与 拥 有 单 一 支 付 体 系 的 加 拿 大 相 比, 其 成 本 要 高 很 多 的 原 因 所 在 第 二, 统 一 支 付 使 得 参 与 各 类 保 险 计 划 的 所 有 病 人 均 获 得 同 等 对 待, 因 为 医 疗 服 务 提 供 者 在 提 供 同 种 服 务 时 会 获 得 同 等 数 额 的 支 付 第 三, 由 于 医 疗 保 健 费 用 等 于 价 格 乘 以 相 应 的 数 量, 限 制 价 格 便 相 当 于 限 制 总 费 用 第 四, 由 于 医 务 人 员 和 医 院 对 于 支 付 方 法 的 变 化 非 常 敏 感, 他 们 的 行 为 会 因 费 用 计 划 规 定 的 修 改 而 产 生 变 化 相 反, 在 存 在 多 个 支 付 方 的 情 况 下, 医 疗 服 务 提 供 者 可 ix

9 以 通 过 重 点 关 注 那 些 保 险 计 划 覆 盖 最 多 种 服 务 而 限 制 条 件 最 少 的 病 人, 而 实 现 收 入 最 大 化 这 些 病 人 的 铺 张 标 准 会 逐 渐 成 为 行 业 标 准, 对 公 共 支 付 体 系 造 成 较 大 压 力 中 国 卫 生 体 制 的 政 策 影 响 中 国 目 前 的 医 疗 保 险 体 制 是 一 个 同 时 面 向 就 业 人 员 和 无 业 人 员 ( 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 和 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 ) 以 及 城 市 和 农 村 人 口 ( 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 和 新 型 农 村 合 作 医 疗 ) 的 混 合 体 系 用 人 单 位 / 职 工 缴 纳 个 人 缴 纳 和 政 府 补 贴 是 这 些 保 险 制 度 的 主 要 筹 资 来 源, 与 荷 兰 和 日 本 的 情 况 相 同 由 于 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 和 新 型 农 村 合 作 医 疗 的 筹 资 水 平 不 同, 相 应 的 保 险 受 益 也 有 所 不 同 ; 在 日 本, 政 府 对 国 内 的 两 种 医 疗 保 险 制 度 进 行 补 贴, 从 而 实 现 了 保 险 受 益 的 标 准 化 标 准 化 的 受 益 有 助 于 改 善 民 众 获 得 和 使 用 医 疗 服 务 的 公 平 性 随 着 近 期 医 疗 卫 生 体 制 改 革 的 推 进, 中 国 正 在 快 速 向 全 民 医 保 的 方 向 迈 进 这 完 全 是 一 个 切 实 的 可 以 实 现 的 目 标, 并 且 可 以 在 现 有 的 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 新 型 农 村 合 作 医 疗 以 及 医 疗 援 助 项 目 的 基 础 上 实 现 每 个 保 险 项 目 均 为 一 个 特 定 的 团 体 提 供 保 障, 结 合 在 一 起 ( 虽 然 仍 旧 分 散 ) 便 可 以 成 为 一 个 覆 盖 全 民 的 保 险 系 统 的 基 础 就 短 期 而 言, 根 据 特 定 群 体 的 社 会 经 济 特 征 和 人 口 学 特 征 对 卫 生 医 疗 筹 资 进 行 细 分 是 合 理 的, 与 此 同 时, 一 个 保 障 范 围 和 医 疗 报 销 更 为 均 匀 的 全 民 基 础 医 疗 保 险 体 系 正 在 建 设 之 中 按 照 收 入 和 社 会 地 位 进 行 细 分 可 以 确 保 每 个 团 体 内 获 得 和 使 用 医 疗 服 务 时 具 有 一 定 程 度 的 公 平 性 ( 横 向 平 等 ) 但 不 利 方 面 便 在 于 不 同 收 入 和 社 会 团 体 之 间 的 不 公 平 ( 纵 向 不 公 平 ) 细 分 同 时 也 削 弱 了 社 会 保 险 的 风 险 分 担 能 力 目 前, 国 务 院 正 在 为 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 和 新 型 农 村 合 作 医 疗 进 行 补 贴, 以 解 决 纵 向 不 公 的 问 题, 但 是 这 些 补 贴 所 能 起 到 的 作 用 非 常 有 限 纵 向 公 平 只 能 通 过 合 并 医 疗 保 险 体 系 中 各 分 散 的 组 成 部 分 来 实 现 在 不 同 保 险 计 划 整 合 过 程 中, 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 可 以 与 其 它 三 项 医 保 项 目 建 立 有 效 连 接 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 之 所 以 能 够 发 挥 这 种 作 用, 原 因 在 于 : 其 筹 资 和 医 疗 费 报 销 水 平 介 于 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 和 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 之 间 ; 与 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 具 有 相 同 的 行 政 结 构 ; 其 目 标 覆 盖 人 群 与 医 疗 援 助 的 目 标 人 群 有 所 重 叠 ; 与 其 它 三 项 医 保 项 目 具 有 众 多 的 相 同 体 制 特 征 未 来 改 革 的 选 择 和 建 议 针 对 门 诊 医 疗 服 务, 利 用 社 会 统 筹 取 代 医 疗 储 蓄 账 户 (MSA) 医 疗 储 蓄 账 户 的 制 度 应 该 逐 渐 废 除 现 有 的 个 人 账 户 可 以 纳 入 养 老 基 金 中 相 应 的, 应 该 针 对 门 诊 x

10 医 疗 服 务 建 立 社 会 风 险 统 筹 机 制 社 会 统 筹 可 以 提 高 属 于 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 覆 盖 范 围 的 低 收 入 人 群 和 无 业 城 镇 人 口 的 保 障 范 围 和 报 销 比 例 实 现 不 同 基 金 之 间 更 大 程 度 的 公 平 性 在 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 和 新 型 农 村 合 作 医 疗 所 覆 盖 的 不 同 群 体 之 间, 成 本 和 受 益 存 在 很 大 差 距 由 于 不 同 群 体 之 间 巨 大 的 收 入 差 异, 这 种 现 象 难 以 完 全 矫 正 短 期 之 内 需 要 应 对 的 挑 战 是 着 眼 于 针 对 低 收 入 人 群 的 基 本 服 务 包 立 即 整 合 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 和 新 型 农 村 合 作 医 疗 ( 以 及 医 疗 援 助 ) 并 不 是 务 实 的 做 法 作 为 第 一 步, 应 该 逐 渐 缩 小 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 以 及 新 型 农 村 合 作 医 疗 共 付 额 和 报 销 水 平 的 差 距 中 央 政 府 可 以 增 加 对 新 型 农 村 合 作 医 疗 的 补 贴 力 度, 以 保 证 最 贫 困 地 区 的 人 们 也 可 以 获 得 基 本 服 务 包 提 高 农 民 工 保 障 范 围 和 报 销 额 度 的 第 二 种 选 择 方 案 是 将 新 型 农 村 合 作 医 疗 与 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 补 贴 结 合 在 一 起 当 农 民 工 迁 至 城 镇 地 区 时, 他 们 可 以 使 用 政 府 对 新 型 农 村 合 作 医 疗 的 补 贴 支 付 保 费, 加 入 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 调 整 保 险 受 益 包 为 所 有 个 人 和 家 庭 提 供 统 一 的 基 本 医 保 福 利 必 须 是 一 个 渐 进 的 过 程 超 过 医 保 报 销 上 限 的 医 疗 费 用 往 往 会 使 病 人 面 临 财 务 困 境, 因 此, 针 对 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 覆 盖 对 象 的 封 顶 线 应 予 以 消 除 对 于 基 本 保 险 受 益 包 而 言, 病 人 共 付 应 该 取 消 如 果 必 须 采 用 共 付, 病 人 需 要 支 付 的 金 额 应 该 只 能 用 于 共 付 而 不 能 作 为 偿 还 金 额, 即 由 病 人 先 行 支 付 所 有 费 用 然 后 再 报 销 在 基 本 服 务 包 之 外 的 医 疗 服 务 和 药 品 的 共 同 保 险 费 率 应 根 据 医 疗 服 务 和 药 品 的 实 际 临 床 功 效 确 定 如 果 向 病 人 提 供 基 本 服 务 包 范 围 之 外 的 医 疗 服 务, 服 务 提 供 方 必 须 向 病 人 提 供 书 面 理 由 陈 述, 并 需 要 病 人 签 署 知 情 同 意 书 做 出 误 导 性 说 明 的 医 务 人 员 应 该 受 到 刑 事 起 诉 改 革 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 必 须 进 行 改 革 如 果 继 续 实 行 自 愿 参 保, 且 保 障 范 围 仅 限 于 住 院 医 疗, 则 增 加 参 保 人 数 将 会 存 在 一 定 难 度 建 立 以 家 庭 为 基 本 单 位 的 医 疗 参 保 制 度 目 前, 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 是 以 个 人 为 参 保 单 位 这 完 全 符 合 低 水 平 启 动 的 原 则, 在 启 动 阶 段, 保 障 范 围 有 望 覆 盖 所 有 的 城 镇 居 民 而 当 保 障 范 围 和 参 保 人 数 达 到 一 定 水 平 的 时 候, 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 应 该 与 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 实 现 并 轨, 就 像 现 在 的 新 型 农 村 合 作 医 疗 一 样, 以 家 庭 为 参 保 单 位 不 同 收 入 水 平 的 家 庭 成 员 之 间 的 自 然 交 叉 补 贴 可 以 降 低 这 两 项 医 保 体 系 之 间 的 保 险 基 金 转 移 成 本 为 保 险 公 司 制 定 药 品 政 策 保 险 计 划 应 该 与 政 府 部 门 合 作, 设 立 国 家 发 展 改 革 委 员 会 (NDRC) 下 属 的 国 家 委 员 会 或 另 外 一 个 专 门 机 构, 负 责 筛 选 和 定 期 修 改 基 本 药 物 和 批 准 药 物 目 录, 并 制 定 药 物 价 格 和 处 方 条 件 国 家 政 府 应 强 制 实 施 最 佳 生 产 实 践 (GMP), 以 确 保 药 物, 特 别 是 基 本 药 物 和 仿 制 药 物 的 质 量 如 果 当 前 的 最 佳 生 产 实 践 过 于 严 格, 无 法 推 广 实 施, 则 必 须 对 其 进 行 修 改 xi

11 地 区 医 疗 保 险 基 金 统 筹 目 前 中 国 共 有 上 千 项 医 疗 保 险 基 金 在 独 立 运 营 医 疗 保 险 基 金 之 间 缺 乏 相 互 关 联 是 医 保 体 系 的 一 项 重 大 缺 陷 相 应 的 解 决 方 案 应 该 是 建 立 省 级 层 面 ( 或 许 在 稍 后 建 立 国 家 层 面 的 ) 医 疗 保 险 基 金 统 筹 体 系 此 外, 还 需 要 为 这 些 省 级 基 金 成 立 医 疗 保 险 管 理 中 心 所 有 医 保 基 金 均 需 要 向 该 省 级 或 国 家 级 单 位 支 付 固 定 比 例 的 基 金 份 额, 形 成 过 渡 型 基 金 这 种 做 法 不 仅 有 助 于 应 对 金 融 风 险, 还 可 以 提 高 保 险 在 不 同 医 保 体 系 间 的 可 转 移 性 xii

12 1 中 国 迈 向 综 合 保 险 体 制 之 路 1. 引 言 自 2003 年 非 典 爆 发 以 来, 医 疗 卫 生 已 成 为 一 项 全 国 性 关 注 焦 点 人 们 通 常 用 来 描 述 医 疗 卫 生 的 一 句 话 是 : 看 病 难, 看 病 贵 ( 看 病 困 难 且 价 格 昂 贵 ), 医 疗 费 用 之 高 令 人 惊 愕 根 据 卫 生 部 开 展 的 第 三 次 全 国 卫 生 服 务 调 查, 三 级 医 院 一 次 的 住 院 费 用 在 2005 年 为 12,650 人 民 币, 占 人 均 年 收 入 额 13,917 元 人 民 币 的 90% 超 过 六 亿 人, 即 一 半 以 上 的 人 口 没 有 保 险, 面 临 着 严 重 的 医 疗 与 财 务 风 险 经 过 广 泛 的 全 国 性 辩 论, 人 们 普 遍 认 为 国 家 的 医 疗 卫 生 政 策 总 体 是 失 败 的 个 人 承 受 的 财 务 压 力 过 大, 导 致 了 医 疗 享 用 不 公 的 加 剧 为 此, 国 务 院 于 2006 年 呼 吁 启 动 全 国 改 革 十 六 家 部 委 成 立 的 联 合 任 务 组 负 责 领 导 此 项 工 作, 政 策 制 定 者 设 计 起 草 了 全 面 的 国 家 战 略, 并 于 2009 年 公 布 2007 年 前, 存 在 两 种 正 式 的 保 险 计 划 : 针 对 城 镇 就 业 人 口 的 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 (UEBMI) 和 针 对 农 村 居 民 的 新 农 村 合 作 医 疗 保 险 (NRCMI) 第 三 类 主 要 人 群 无 正 式 工 作 的 城 市 居 民 基 本 游 离 于 国 家 医 疗 保 障 体 系 之 外 2007 年 7 月, 国 务 院 在 79 个 城 市 启 动 了 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 (URBMI) 试 点 此 项 计 划 是 针 对 无 正 式 工 作 的 城 镇 居 民, 特 别 是 一 老 一 小 ( 国 务 院 2007) 温 家 宝 总 理 在 其 向 人 大 所 做 的 2008 年 政 府 报 告 中 重 申 了 一 项 雄 心 勃 勃 的 目 标 2008 年 在 50% 以 上 的 城 市 实 施 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险,2009 年 达 到 80%, 并 于 2010 年 达 到 100%( 温,2008) 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 涵 盖 2 亿 职 工, 新 农 村 合 作 医 疗 保 险 覆 盖 了 7.5 亿 农 村 人 口 因 此, 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 是 全 民 医 疗 卫 生 覆 盖 这 一 最 终 目 标 的 第 三 个 重 要 组 成 部 分 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 里 程 碑 式 的 成 就, 意 义 不 仅 在 于 扩 展 了 医 疗 保 险 的 范 围 和 水 平, 而 且 为 中 国 实 现 公 平 和 谐 社 会 这 一 更 高 目 标 做 出 了 贡 献 本 卫 生 政 策 报 告 及 时 回 顾 了 有 关 医 疗 卫 生 设 置 及 政 策 改 革 的 情 况, 侧 重 探 讨 了 城 市 医 疗 筹 资 问 题 在 全 民 覆 盖 的 背 景 下, 本 文 讨 论 了 城 市 医 保 问 题, 以 及 如 何 在 城 市 与 农 村 的 保 险 方 案 之 间 进 行 协 调 各 种 讨 论 是 基 于 世 界 各 地 的 经 验 以 及 新 兴 的 最 佳 做 法 原 则 1 本 文 的 作 者 为 Gordon G. Liu 教 授 ( 北 京 大 学 );Naoki Ikegami 教 授 ( 庆 应 义 塾 大 学, 日 本 ) 和 Jack Langenbrunner 世 界 银 行 还 收 到 了 麦 克 马 斯 特 大 学 Lilian Chan 教 授 在 北 京 大 学 访 问 期 间 提 交 的 文 稿 及 中 国 社 会 科 学 院 Chaohui Dong 的 文 稿 作 者 希 望 在 此 对 Zhang Shuo 提 出 的 建 议 和 意 见 表 示 感 谢, 并 感 谢 斯 坦 佛 大 学 的 Crystal Zheng 女 士 为 初 稿 所 做 的 编 辑 工 作 Bjorn Olof Eckman( 世 行 ) 和 Hu Shanlian( 复 旦 大 学 ) 在 审 校 期 间 提 供 了 宝 贵 意 见 来 函 请 直 接 发 至 系 列 论 文 编 辑 Jack Langenbrunner:jlangenbrunner@worldbank.org 13

13 2. 医 疗 保 险 制 度 的 发 展 计 划 经 济 时 代 的 医 保 在 1949 至 1978 年 的 计 划 经 济 时 代, 政 府 为 国 企 员 工 制 定 了 公 费 医 疗 (GMI) 并 为 国 有 和 集 体 所 有 制 企 业 的 职 工 提 供 劳 保 保 险 (LMI) 政 府 为 公 费 医 保 出 资, 而 劳 保 保 险 的 费 用 源 于 国 有 和 集 体 企 业 的 运 营 利 润 由 公 社 营 利 出 资 的 农 村 合 作 医 疗 保 险 (RCMI), 负 责 为 农 村 人 口 提 供 医 疗 保 障 中 国 在 二 十 世 纪 七 十 年 代 从 中 央 计 划 经 济 向 市 场 经 济 转 型 时, 公 费 筹 资 计 划 出 现 了 问 题 这 最 终 导 致 了 中 国 医 疗 卫 生 制 度 的 崩 溃 在 过 渡 初 期, 大 量 资 源 转 向 基 础 设 施 和 经 济 项 目 而 当 时 在 社 会 上 占 据 主 导 地 位 的 公 共 卫 生 医 疗 机 未 能 获 得 多 少 资 源 由 于 准 入 门 槛 和 缺 乏 政 策 支 持 等 原 因, 私 营 卫 生 医 疗 机 构 无 法 取 而 代 之 资 源 的 日 益 短 缺, 削 弱 了 国 家 满 足 医 疗 卫 生 需 求 此 时 出 现 的 增 长 此 种 增 长 背 后 的 推 动 力 是 收 入 水 平 的 提 升, 传 染 病 向 慢 性 病 的 过 渡, 以 及 人 们 对 新 药 ( 通 常 价 格 昂 贵 ) 和 医 疗 技 术 的 广 泛 需 求 总 体 的 医 疗 卫 生 费 用 显 著 上 升, 而 自 费 部 分 的 比 例 上 升 更 快 1980 至 2005 年 间, 名 义 人 均 GDP 上 涨 了 惊 人 的 27 倍 ; 但 总 体 人 均 医 疗 卫 生 费 用 上 升 更 快 上 涨 了 40 倍, 而 自 费 部 分 上 涨 了 102 倍 ( 卫 生 部, 2008) 随 着 压 力 的 增 大, 无 论 公 费 医 疗 还 是 劳 保 保 险 均 无 法 实 现 医 疗 公 平 的 目 标, 无 法 有 效 控 制 医 疗 费 的 加 速 上 涨 劳 保 保 险 的 管 理 以 单 一 企 业 为 单 位, 缺 乏 企 业 间 的 风 险 共 担 机 制 经 济 转 型 扩 大 了 营 利 企 业 与 衰 落 企 业 间 的 利 润 差 距, 从 而 影 响 了 企 业 支 付 劳 保 保 险 的 能 力 当 衰 落 的 企 业 遇 到 账 务 危 机 或 破 产 时, 其 职 工 不 仅 会 失 业, 还 将 面 临 没 有 保 险 的 窘 境 有 些 研 究 指 出, 医 疗 卫 生 的 不 公 比 一 般 收 入 上 的 不 公 发 展 更 为 迅 猛 (Liu,2002; Wei 和 Gustafsson,2005) 公 费 医 保 和 劳 保 保 险 在 需 求 方 面 拥 有 一 些 费 用 控 制 机 制 这 两 种 保 险 不 是 基 于 保 费, 而 是 一 种 福 利 制 度, 个 人 无 需 缴 费 自 负 额 共 同 支 付 额 和 药 品 目 录 政 策 也 未 加 以 利 用 总 而 言 之, 在 公 费 医 保 和 劳 保 保 险 体 制 下, 受 益 人 根 本 没 有 树 立 费 用 节 约 意 识 的 动 力, 从 而 导 致 控 制 费 用 的 努 力 成 效 很 差 对 新 医 疗 保 障 体 制 的 探 索 有 关 医 保 改 革 的 探 讨 始 于 二 十 世 纪 八 十 年 代 中 期 讨 论 主 要 集 中 在 五 项 领 域 (1) 将 药 费 与 医 疗 福 利 挂 钩, 从 而 使 享 受 劳 保 保 险 和 公 费 医 疗 的 被 保 险 人 支 付 少 量 的 医 疗 费 用 ;(2) 建 立 药 品 目 录, 对 医 保 药 物 加 以 限 制, 以 控 制 超 额 费 用 ;(3) 根 据 投 保 人 的 薪 酬 调 节 医 保 费 的 比 例 ;(4) 有 选 择 地 与 指 定 医 院 签 约, 在 事 先 确 定 的 预 算 范 围 内 规 定 服 务 和 付 费 的 内 容 ; 和 (5) 除 个 人 医 疗 储 蓄 账 户 (MSA) 外, 建 立 社 会 统 筹 账 户 后 者 为 在 职 与 退 休 职 工 提 供 大 病 保 障, 在 一 定 程 度 上 缓 解 中 小 企 业 的 医 疗 卫 生 负 担 14

14 这 些 举 措 为 公 费 医 疗 体 制 向 当 前 的 社 会 保 险 过 渡 奠 定 了 基 础 国 家 经 济 体 制 改 革 重 点 中 提 出 将 丹 东 四 平 黄 石 和 株 洲 作 为 医 疗 体 制 改 革 的 实 验 田 建 议 将 深 圳 和 海 南 作 为 综 合 社 会 保 障 改 革 的 试 点 ( 国 家 改 革 委 员 会,1989) 上 述 工 作 是 中 国 建 立 统 一 医 保 体 制 努 力 的 开 始 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 负 责 城 镇 医 疗 保 险 项 目, 而 卫 生 部 (MOH) 主 抓 农 村 医 疗 保 险 这 一 结 构 使 各 部 委 能 够 针 对 各 自 的 人 群 制 定 相 关 的 医 疗 政 策 与 此 同 时, 这 也 为 建 立 全 民 基 本 保 险 设 置 了 障 碍, 因 为 各 部 委 均 在 力 求 保 护 自 身 的 政 治 和 机 构 利 益 改 革 的 一 项 前 提 是 破 除 使 各 机 构 离 心 离 得, 相 互 争 斗 的 壁 垒 各 部 委 间 的 隔 阂 必 须 消 除, 由 内 部 分 工 明 晰 的 一 个 部 来 管 理 和 协 调 全 国 社 会 保 障 事 务 这 便 要 求 : (1) 建 立 一 种 普 遍 适 用 的 管 理 结 构 ;(2) 提 供 完 善 的 服 务 ;(3) 加 强 保 险 基 金 的 管 理 ; 和 (4) 强 化 社 会 主 义 管 理 的 原 则 城 镇 地 区 参 保 正 式 职 工 1994 年 4 月, 国 务 院 颁 发 了 城 镇 职 工 医 疗 保 险 制 度 实 验 改 革 的 意 见 镇 江 ( 江 苏 省 ) 和 九 江 ( 江 西 省 ) 被 指 定 为 医 保 体 制 改 革 的 试 点, 标 志 着 著 名 的 两 江 试 点 改 革 正 式 启 动 此 次 改 革 的 内 容 如 下 :(1) 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 将 扩 大 范 围, 覆 盖 相 关 行 政 区 划 内 各 类 组 织 政 府 机 构 和 企 业 的 在 职 与 退 休 职 工 ;(2) 医 保 机 构 将 就 提 供 医 疗 服 务 和 支 付 方 式 与 指 定 的 医 疗 卫 生 机 构 接 洽 ;(3) 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 筹 资 由 用 人 单 位 与 职 工 共 同 分 担 ;(4) 医 保 基 金 将 社 会 统 筹 与 个 人 账 户 相 结 合, 作 为 医 疗 服 务 付 费 的 机 制 ;(5) 个 人 自 费 ( 保 费 ) 部 分 在 医 疗 服 务 现 金 支 付 中 所 占 比 例 将 会 上 升 此 后, 国 务 院 发 布 了 国 务 院 有 关 建 立 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 制 度 的 决 定, 将 两 江 试 点 改 革 建 立 的 框 架 在 全 国 推 广 这 标 志 着 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 在 全 国 的 启 动 ( 国 务 院 [1998]44 号 政 策 文 件 ) 非 正 式 职 工 自 二 十 世 纪 九 十 年 代 以 来, 经 济 改 革 的 推 进 与 企 业 资 本 结 构 的 变 化 明 显 改 变 了 就 业 环 境 自 主 择 业 已 屡 见 不 鲜, 兼 职 和 灵 活 就 业 的 数 量 也 在 不 断 上 升 但 是, 非 正 式 职 工 的 医 保 问 题 日 趋 严 重 2003 年, 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 ( 原 劳 动 和 社 会 保 障 部 ) 发 布 了 新 关 于 城 镇 灵 活 就 业 人 员 参 加 基 本 医 疗 保 险 的 指 导 意 见, 规 定 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 必 须 扩 大 保 障 范 围, 将 灵 活 就 业 人 员 纳 入 进 来 ( 国 务 院, 第 3 号 政 策 文 件,2003) 15

15 农 民 工 在 二 十 一 世 纪 的 世 纪 之 交, 农 村 向 城 镇 的 人 口 转 移 发 展 迅 猛 尽 管 农 民 工 工 作 和 生 活 在 城 市 中 心 地 区, 但 他 们 却 不 享 有 城 镇 居 民 的 社 会 保 险 与 福 利 为 将 民 工 纳 入 医 疗 保 险 覆 盖 范 围, 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 于 2006 年 开 始 允 许 民 工 参 加 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 失 业 人 员 年 后, 部 分 城 市 开 始 允 许 失 业 人 员 参 加 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险, 但 由 于 失 业 人 员 基 本 无 力 缴 纳 保 费, 这 项 工 作 受 到 了 限 制 为 实 现 和 谐 社 会 的 宏 伟 目 标, 国 务 院 于 2007 年 初 针 对 失 业 人 员 建 立 了 医 疗 保 险 制 度 ; 尽 管 在 此 制 度 下 覆 盖 与 保 障 水 平 还 存 在 巨 大 差 异, 但 希 望 这 一 制 度 将 为 最 终 实 现 全 民 基 本 医 疗 保 险 打 下 基 础 2007 年 7 月, 国 务 院 施 行 了 制 定 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 试 点 改 革, 在 79 座 城 市 启 动 了 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 项 目 试 点 ( 国 务 院 [2007]20 号 政 策 文 件 ) 这 一 里 程 碑 式 的 政 策, 极 大 加 快 了 中 国 向 基 本 医 疗 保 险 覆 盖 目 标 迈 进 的 步 伐 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 特 有 属 性 包 括, 第 一, 政 府 为 每 位 参 保 居 民 提 供 补 贴, 第 二, 中 央 政 府 补 贴 重 点 向 中 西 部 地 区 倾 斜 根 据 政 府 计 划,2008 年 将 有 一 半 以 上 的 中 国 城 镇 进 行 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 试 点 ; 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 计 划 于 2010 年 底 在 全 国 实 施 无 论 此 项 雄 心 勃 勃 的 目 标 能 否 在 此 时 间 内 实 现, 它 都 将 为 迈 向 并 实 现 更 宏 伟 的 目 标 打 下 基 础 新 农 村 合 作 医 疗 保 险 随 着 公 社 体 制 和 老 农 村 合 作 医 疗 体 制 在 二 十 世 纪 八 十 年 代 早 期 瓦 解, 大 部 分 农 村 居 民 即 无 医 疗 保 险 也 无 法 享 受 医 疗 服 务 2003 年 卫 生 部 财 政 部 和 农 业 部 联 合 发 布 了 建 立 新 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 意 见, 针 对 农 村 人 口 建 立 了 新 的 保 险 制 度 ( 国 务 院 [2003]3 号 政 策 文 件 ) 报 告 着 重 描 述 了 应 由 政 府 组 织 领 导 支 持 的 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 制 度 (NCMS) 其 后 推 出 的 NCMNS 是 基 于 自 愿 参 保, 由 个 人 集 体 和 国 家 共 同 出 资 该 制 度 的 主 要 目 标 是 为 重 大 疾 病 提 供 保 障 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 制 度 (1) 通 过 将 保 险 覆 盖 的 行 政 级 别 从 村 镇 提 至 县 级, 增 强 统 筹 的 稳 定 性 ;(2) 通 过 各 级 政 府 的 补 贴 改 善 医 疗 保 险 基 金 的 财 务 状 况 ; 和 (3) 加 强 政 府 在 筹 资 中 的 职 能, 特 别 是 将 补 贴 集 中 于 中 西 部 地 区 2009 年 底, 预 计 覆 盖 将 达 到 95%, 计 划 于 2010 年 底 完 全 实 现 农 村 覆 盖 2 根 据 国 家 统 计 局 的 统 计, 失 业 人 员 是 指 16 岁 及 以 上, 积 极 寻 求 就 业 的 人 员 根 据 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 的 定 义, 失 业 人 员 是 指 非 农 人 口, 其 年 龄 在 16 至 50 岁 之 间 的 男 性 和 16 至 45 岁 间 的 女 性, 有 工 作 能 力 在 寻 找 工 作 且 在 该 地 区 就 业 部 门 做 了 工 作 申 请 登 记 16

16 3. 全 民 医 疗 保 险 根 据 国 务 院 的 最 新 政 策 意 见, 城 镇 人 口 将 由 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 和 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 覆 盖, 农 村 人 口 覆 盖 将 由 新 农 村 合 作 医 疗 保 险 提 供 这 三 种 医 疗 保 险 构 成 了 中 国 医 疗 卫 生 筹 资 的 基 石 三 者 结 合 便 形 成 了 全 民 基 本 医 疗 保 险 的 基 本 框 架 过 去 三 十 几 年 间, 医 疗 卫 生 费 用 大 幅 上 涨 为 保 证 可 持 续 性, 必 须 为 将 来 全 面 3 的 综 合 体 系 提 供 充 分 的 资 金 保 障 保 费 3 必 须 涵 盖 医 疗 机 构 的 服 务 费 用, 这 一 费 用 必 将 随 着 迅 速 老 龄 化 的 人 口 而 不 断 上 升 该 制 度 的 筹 资 必 须 与 具 体 的 基 金 来 源 明 确 挂 钩, 费 用 由 政 府 保 险 公 司 和 参 保 人 公 平 分 摊 基 本 上, 目 前 存 在 四 种 筹 资 方 式 : 一 般 税 收, 社 会 保 险 私 人 保 险 和 人 个 自 费 四 类 保 费 来 源 间 的 相 对 平 衡, 已 经 并 将 继 续 对 该 制 度 的 公 平 效 率 与 财 务 可 持 续 性 产 生 深 刻 的 影 响 支 付 方 式 必 须 在 医 疗 服 务 机 构 间 形 成 竞 争 共 同 支 付 方 式 包 括 : 明 细 支 出 预 算 按 服 务 付 费 (FFS) 按 诊 断 相 关 组 付 费 (DRG), 按 人 头 付 费 按 总 额 预 算 付 费 按 医 务 工 作 者 的 工 资 付 费 付 费 方 式 的 选 择 不 仅 会 影 响 到 服 务 的 质 量 与 数 量, 还 会 影 响 到 医 疗 机 构 的 效 能 与 效 率 下 述 讨 论, 仔 细 探 讨 了 筹 资 机 制 与 支 付 方 式 接 下 来, 将 继 续 研 究 其 它 方 面, 其 中 包 括 参 保 覆 盖 与 医 疗 保 障 的 水 平 管 理 与 社 会 统 筹 水 平, 以 及 保 险 基 金 的 管 理 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 (UEBMI) 如 上 文 所 述, 镇 江 和 九 江 于 1994 年 被 选 为 城 镇 医 改 试 点 城 市, 并 最 终 建 立 了 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 (UEBMI) 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 采 用 三 种 基 本 保 险 支 付 形 式 : (1) 综 合 社 会 统 筹 和 个 人 医 疗 储 蓄 账 户 ;(2) 统 一 社 会 统 筹 账 户 ; 和 (3) 低 水 平 社 会 统 筹 账 户 这 三 种 形 式, 分 别 为 正 式 职 工 非 正 式 职 工 和 农 民 工 提 供 医 疗 保 障 3 此 处 保 费 这 一 术 语 为 广 义, 包 括 为 个 人 医 疗 费 用 筹 资, 以 建 立 统 筹 资 金 的 各 类 缴 费 17

17 表 1: 城 镇 医 疗 保 险 制 度 的 子 系 统 制 度 子 系 统 目 标 人 群 保 费 水 平 参 保 方 式 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 (UEBMI) 综 合 社 会 统 筹 和 个 人 医 疗 所 有 机 构 正 式 就 业 储 蓄 账 户 的 在 职 与 退 休 员 工 个 人 工 资 8%( 职 工, 2%; 单 位, 6%) 强 制 统 一 社 会 统 筹 账 户 财 务 困 难 企 业 在 职 地 区 平 均 工 资, 4% 职 工 和 退 休 职 工, 灵 活 就 业 人 员 强 制, 但 由 于 缺 乏 控 制 和 主 动 性, 实 施 很 困 难 低 水 平 社 会 统 筹 账 户 农 民 工 地 区 平 均 工 资,2 至 4% 强 制, 但 由 于 缺 乏 主 动 性, 实 施 困 难 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 (URBMI) 社 会 统 筹 账 户 失 业 人 员 老 人 学 全 国 人 均 收 入, 236 元 生 和 儿 童 人 民 币 自 愿 来 源 : 作 者 表 1 总 结 了 两 种 城 镇 保 险 制 度 的 主 要 差 别 图 1: 城 镇 医 疗 保 险 制 度 的 覆 盖 职 工 退 休 人 员 来 源 : MOHRSS

18 综 合 社 会 统 筹 和 个 人 医 疗 储 蓄 账 户 为 退 休 和 全 职 正 式 职 工 提 供 保 险 覆 盖 和 医 疗 保 障 如 表 所 示, 职 工 缴 纳 工 资 总 额 的 8% 其 中 企 业 缴 纳 6%; 个 人 缴 纳 2% 参 保 是 强 制 性 的 经 营 不 善 企 业 的 退 休 与 在 职 职 工, 以 及 兼 职 或 灵 活 就 业 的 职 工 使 用 统 一 的 社 会 统 筹 账 户 个 人 医 疗 储 蓄 账 户 不 包 括 在 内 参 保 人 个 仅 支 付 社 会 统 筹 账 户 的 保 费 缴 费 金 额 与 地 区 平 均 工 资 绑 定 由 于 企 业 和 个 人 必 须 申 报, 而 政 府 在 实 际 操 作 过 程 中 无 力 对 此 进 行 跟 踪, 因 此 强 制 参 保 难 以 落 实 鉴 于 此 种 原 因, 经 营 不 善 企 业 和 中 / 小 企 业 的 职 工 通 常 并 未 加 入 医 疗 保 险 此 外, 兼 职 或 灵 活 就 业 人 员 可 能 无 力 支 付 保 费 此 类 人 员 经 常 流 动 亦 使 参 保 实 施 难 上 加 难 国 务 院 [1998]44 号 政 策 文 件 声 明, 只 要 雇 佣 关 系 存 在 ( 包 括 农 民 工 ), 企 业 和 职 工 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 政 策 就 适 用 但 是, 由 于 农 民 工 的 工 资 水 平 低 且 经 常 无 力 付 费, 现 已 为 其 制 定 了 单 独 的 医 疗 保 险 制 度 这 一 制 度 要 求 企 业 和 职 工 是 地 区 平 均 工 资 为 基 础, 缴 纳 较 低 的 保 费 ; 并 取 消 了 个 人 医 疗 储 蓄 账 户 由 于 筹 资 水 平 较 低, 农 民 工 的 保 险 保 障 和 医 疗 报 销 比 例 较 低 合 规 医 疗 卫 生 费 用 的 平 均 报 销 水 平 也 相 对 低 尽 管 参 保 名 义 上 是 强 制 性 的, 但 鉴 于 缺 乏 控 制 和 资 源 且 农 民 工 难 于 跟 踪, 实 际 难 以 落 实 除 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 外, 有 些 城 镇 依 据 国 务 院 [1998]44 号 政 策 文 件 实 施 了 附 加 保 险 制 度 国 务 院 的 这 一 意 见 确 保 在 不 低 于 现 有 水 平 的 情 况 下, 为 特 定 职 工 群 体 提 供 保 险 覆 盖 和 医 疗 福 利 这 些 地 区 的 企 业 按 照 自 愿 原 则, 建 立 补 充 医 疗 保 险 地 方 政 府 也 利 用 卫 生 服 务 公 共 基 金 为 政 府 职 工 提 供 医 疗 补 充 保 险 大 多 数 城 市 和 城 镇 中 心 由 卫 生 保 险 局 负 责 管 理 这 些 补 充 保 险 和 国 家 职 工 的 医 疗 补 贴 部 分 补 充 保 险 由 工 会 和 商 业 保 险 机 构 管 理 参 保 根 据 国 务 院 [1998]44 号 政 策 文 件, 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 涵 盖 所 有 用 人 单 位, 其 中 包 括 企 业 机 关 事 业 单 位 社 会 团 体 民 办 非 企 业 单 位 及 其 职 工 参 保 属 于 强 制 性, 目 标 为 吸 纳 3.4 亿 符 合 规 定 的 人 口 在 2003 和 2005 年, 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 覆 盖 范 围 延 伸 至 兼 职 和 灵 活 就 业 职 工 及 农 民 工 四 类 正 式 参 保 人 员 未 在 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 中 登 记 即 下 述 单 位 的 职 工 和 退 休 人 员 :(1) 面 临 财 务 困 境 宣 告 破 产 或 已 经 关 闭 的 国 有 企 业 和 集 体 企 业 ; (2) 部 分 参 保 率 低 的 小 型 私 人 企 业 ;(3) 某 些 资 金 充 裕 自 主 管 理 劳 保 保 险 的 行 业, 和 (4) 使 用 公 共 基 金 支 付 医 疗 卫 生 费 用 的 中 央 政 府 和 少 数 地 方 政 府 部 门 目 前, 有 部 分 小 规 模 的 私 人 企 业 参 保 率 低, 而 某 些 行 业 因 资 金 充 裕 自 主 管 理 其 劳 保 保 险 大 约 有 2 亿 个 人 和 600 万 政 府 职 工 在 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 登 记 19

19 如 图 1 所 示, 自 1998 年 以 来, 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 覆 盖 和 参 保 面 在 快 速 上 升 2006 年 底, 共 有 亿 个 人 参 保 1.39 亿 加 入 了 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险, 且 同 时 拥 有 社 会 统 筹 账 户 和 个 人 医 疗 储 蓄 账 户 ;1.55 亿 人 仅 有 社 会 统 筹 账 户 ;2360 万 民 工 拥 有 低 水 平 社 会 统 筹 账 户 2007 年 底, 共 有 1800 万 参 保 人 员, 占 3.4 亿 目 标 人 口 的 53.3% 此 外, 由 于 将 覆 盖 范 围 扩 大, 纳 入 了 兼 职 和 灵 活 就 业 的 职 工, 因 此 在 职 职 工 与 退 休 人 员 在 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 中 之 比 从 1998 年 的 3.73 下 降 至 2007 年 的 2.92 这 意 味 着 为 不 断 增 加 的 退 休 人 员 提 供 保 障 的 职 工 数 量 在 下 降 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 必 须 要 考 虑 到 这 一 点, 以 确 保 财 务 的 长 期 可 持 续 性 筹 资 水 平 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 筹 资 由 用 人 单 位 和 个 人 共 同 承 担 国 务 院 [1998]44 号 政 策 文 件 建 议 用 人 单 位 和 职 工 按 照 的 筹 资 比 例 进 行 分 摊 用 人 单 位 支 付 的 6% 中, 有 4% 进 入 社 会 统 筹 账 户,2% 进 入 个 人 医 疗 储 蓄 账 户 (MSA) 职 工 个 人 从 工 资 中 缴 纳 的 2% 也 进 入 个 人 医 疗 储 蓄 账 户 因 此 进 入 统 筹 账 户 和 个 人 储 蓄 账 户 的 资 金 之 比 为 1:1( 两 种 基 金 均 为 职 工 工 资 的 4%) 保 费 的 支 付 并 非 基 于 保 险 精 算 分 析 ; 而 是 源 于 过 去 的 经 验 这 可 以 确 保 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 覆 盖 和 医 疗 保 障 与 公 费 医 疗 及 劳 动 保 险 基 本 相 同 国 务 院 [44] 号 政 策 文 件 声 明, 退 休 人 员 不 必 支 付 医 疗 保 险 费, 但 享 受 与 普 通 员 工 相 同 的 保 险 覆 盖 和 医 疗 保 障 因 此, 退 休 人 员 的 保 险 覆 盖 和 医 疗 保 障 由 在 职 人 员 的 缴 费 予 以 补 贴 实 际 操 作 中, 鉴 于 区 域 经 济 发 展 的 不 同, 有 些 城 市 和 城 镇 中 心 并 未 遵 守 的 基 准 尽 管 职 工 个 人 缴 费 仍 占 薪 酬 的 2% 左 右, 但 用 人 单 位 的 缴 费 通 常 超 出 了 建 议 的 6% 在 上 海, 用 人 单 位 缴 纳 的 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 为 10%; 在 北 京 和 镇 江 为 9%; 杭 州 南 京 青 岛 和 武 汉 为 8%; 成 都 7.5%; 西 安 7%(Liu Nolan 和 Chen,2004) 在 更 为 贫 穷 的 西 北 和 西 南 地 区, 用 人 单 位 缴 费 比 例 会 低 至 4%(Meng, 2006) 在 退 休 人 口 很 多 的 城 市, 可 能 会 要 求 退 休 人 员 支 付 保 费, 以 满 足 更 高 的 医 疗 需 求 在 其 它 地 区, 政 府 一 次 性 支 付 破 产 企 业 退 休 人 员 10 至 15 年 的 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 费 陷 入 财 务 困 境 的 国 有 企 业 可 能 无 法 完 成 的 筹 资 要 求, 因 此 当 地 的 医 疗 保 险 局 采 取 了 替 代 机 制 来 应 对 这 种 不 健 康 的 财 务 状 况 经 营 不 善 国 有 企 业 的 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 并 不 提 供 个 人 医 疗 储 蓄 账 户, 从 而 将 企 业 缴 纳 比 例 降 为 职 工 薪 酬 的 4% 此 种 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 亦 适 用 于 兼 职 或 灵 活 就 业 的 职 工 由 于 后 一 类 人 群 的 工 作 不 稳 定, 其 雇 主 很 难 确 定 他 们 对 个 人 医 疗 储 蓄 账 户 的 兴 趣 不 高 因 此, 兼 职 和 灵 活 就 业 职 工 在 参 加 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 时 支 付 更 高 的 保 费 -- 工 资 总 额 的 8%, 且 只 有 统 一 的 社 会 统 筹 账 户 鉴 于 兼 职 或 灵 活 就 业 的 职 工 的 总 薪 酬 难 以 判 定, 保 费 是 基 于 该 地 区 的 平 均 公 资 20

20 从 农 村 转 移 到 城 镇 就 业 农 民 工 被 视 作 城 镇 职 工 但 是, 由 于 其 收 入 低 就 业 不 稳 定, 许 多 城 镇 必 须 为 其 制 定 特 殊 政 策 和 医 疗 保 险 制 度 这 样 可 以 通 过 减 少 职 工 缴 费 金 额 降 低 财 务 负 担 但 由 于 民 工 参 加 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 保 费 仅 为 地 区 平 均 工 资 的 60 至 80%, 其 享 受 的 保 险 覆 盖 和 医 疗 保 障 也 仅 为 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 60 至 80% 自 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 建 立 以 来, 人 均 总 医 疗 支 出 和 保 险 报 销 的 医 疗 支 出 均 有 所 上 涨 表 2 显 示,1998 至 2005 年 间, 城 镇 人 口 的 总 支 出 上 升 了 80% 但 是, 保 险 报 销 的 医 疗 支 出 上 涨 了 200 以 上, 其 在 总 医 疗 支 出 中 的 比 例 从 32.8% 上 升 到 了 53.5% 因 此, 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 在 降 低 个 人 自 费 医 疗 支 出 方 面 发 挥 着 重 要 作 用 表 1: 人 均 医 疗 支 出 和 医 疗 保 险 支 出 人 均 医 疗 支 出 (RMB) 人 均 医 疗 保 险 支 出 (RMB) 全 国 平 均 水 平 城 镇 农 村 城 镇 农 村 , , , , 来 源 : 卫 生 部, 2007 年 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 保 险 覆 盖 和 医 疗 保 障 医 疗 服 务 的 付 费 模 式 多 为 以 下 两 种 : 一 种 是 直 通 式 另 一 种 是 板 块 式 直 通 式 是 指 首 先 从 个 人 医 疗 储 蓄 账 户 交 费, 然 后 再 从 社 会 统 筹 账 户 支 付 板 块 式 将 个 人 医 疗 储 蓄 账 户 主 要 用 于 门 诊 而 社 会 统 筹 账 户 用 于 住 院 治 疗 (Liu Nolan 和 Chen,2004) 与 板 块 式 相 比, 病 人 更 可 能 用 光 直 通 式 基 金 下 的 资 金 根 据 国 务 院 44 号 政 策 文 件, 扣 减 额 及 符 合 规 定 的 医 疗 卫 生 支 出 设 定 为 地 方 平 均 年 工 资 的 10% 到 40% 个 人 医 疗 储 蓄 账 户 或 自 费 可 在 低 于 扣 减 额 时 使 用 社 会 统 筹 账 户 基 金 用 于 扣 减 额 以 上 报 销 线 之 下 的 支 出, 个 人 需 支 付 扣 减 额 以 上 支 出 中 的 一 部 分 实 际 上, 某 些 城 市 的 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 扣 减 额 低 于 标 准, 退 休 人 员 的 扣 减 额 要 低 于 普 通 全 职 职 工 为 鼓 励 使 用 基 层 医 疗 诊 所, 其 扣 减 额 也 较 低 21

21 国 务 院 政 策 文 件 并 未 规 定 共 同 支 付 的 比 例, 只 是 要 求 共 同 支 付 必 须 在 医 疗 保 险 基 金 的 使 用 与 来 源 方 面 实 现 平 衡 总 体 而 言, 社 会 统 筹 帐 户 支 付 的 金 额 占 药 品 和 医 疗 服 务 费 用 的 80% 至 95% 在 共 同 支 付 的 范 围 内, 符 合 保 险 赔 付 要 求 的 医 疗 卫 生 支 出 比 例 越 高, 社 会 统 筹 账 户 出 资 越 多 为 促 进 对 基 层 和 低 层 医 疗 机 构 的 使 用, 共 同 支 付 中 其 要 求 个 人 支 付 的 比 例 较 低 最 后, 退 休 人 员 的 共 同 支 付 比 例 约 为 普 通 全 职 职 工 的 一 半, 减 轻 了 退 休 人 员 的 财 务 负 担 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 约 支 付 了 所 有 医 疗 卫 生 保 险 支 出 的 70% 用 人 单 位 与 个 人 缴 费 筹 资, 在 保 险 覆 盖 和 保 障 政 策 方 面 从 过 去 的 公 费 保 险 及 劳 动 保 险 吸 取 了 大 量 经 验 工 作 的 主 要 焦 点 在 于 保 障 基 金 的 财 务 可 持 续 性 社 会 统 筹 和 管 理 的 水 平 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 (2008 后 ) 负 责 制 定 有 关 社 会 保 险 制 度 的 政 策, 其 内 容 包 括 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 计 划 根 据 国 家 的 政 策 指 导 意 见, 省 医 疗 保 险 局 (PMIB) 负 责 所 有 政 府 机 构 职 工 和 退 休 人 员 的 公 费 医 疗 在 某 些 地 区, 省 医 保 局 还 负 责 省 级 国 有 企 业 和 中 央 直 属 企 业 地 方 县 市 医 保 局 负 责 管 理 本 地 区 的 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 地 方 政 府 将 为 县 市 医 保 局 提 供 资 金 基 金 的 划 拨 是 依 据 职 工 的 数 量 和 开 展 项 目 的 类 型 医 保 局 的 预 算 和 运 营 费 用 取 决 于 地 方 政 府 的 财 务 状 况, 人 员 划 拨 和 项 目 类 型 各 医 保 局 间 的 管 理 费 用 可 能 相 差 很 远 管 理 医 疗 服 务 医 疗 保 险 机 构 在 管 理 医 疗 服 务 方 面 的 目 标 是 控 制 费 用, 确 保 医 疗 服 务 质 量 医 疗 服 务 管 理 包 括 与 指 定 的 医 疗 机 构 签 约, 以 便 使 用 规 定 的 药 品 目 录 提 供 医 疗 服 务 这 意 味 着 只 有 指 定 机 构 提 供 的 医 疗 服 务 保 险 才 能 报 销 医 疗 保 险 机 构 和 指 定 医 疗 机 构 间 的 合 约 规 定 了 可 提 供 的 医 疗 服 务, 以 及 医 疗 保 险 机 构 检 查 监 督 指 定 医 疗 机 构 活 动 的 权 利 这 些 设 施 包 括 综 合 医 院 专 项 医 院 社 区 医 疗 卫 生 中 心 和 药 店 随 着 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 参 保 人 数 的 上 升, 指 定 医 疗 卫 生 机 构 数 量 也 在 增 加 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 行 政 区 内 均 有 指 定 的 公 立 和 私 营 医 疗 卫 生 机 构 公 立 医 院 是 指 定 机 构 的 首 选, 因 为 它 们 比 私 立 医 院 更 为 成 熟, 财 务 状 况 更 好 此 外, 以 营 利 为 目 的 的 私 立 医 院 通 常 较 小 且 成 熟 度 低 于 公 立 医 院 如 果 私 立 医 院 的 价 格 构 成 要 高 于 相 应 的 公 立 医 院, 则 被 选 为 指 定 医 疗 机 构 的 概 率 更 低 侧 重 公 立 机 构 也 与 政 府 以 公 立 医 疗 服 务 机 构 为 核 心 的 医 疗 制 度 目 标 相 吻 合 私 立 医 疗 服 务 机 构 被 视 作 一 种 补 充 此 外 还 有 三 类 符 合 补 偿 条 件 的 目 录 : 药 品 目 录 医 疗 卫 生 服 务 目 录 以 及 医 疗 技 术 和 器 械 目 录 补 偿 目 录 中 相 应 药 品 服 务 和 设 备 的 价 格 根 据 其 临 床 必 要 性 安 全 性 有 效 性 以 及 定 价 公 平 性 的 原 则 制 定 同 时, 补 偿 目 录 还 可 更 大 范 围 地 用 于 控 制 22

22 卫 生 保 健 成 本, 特 别 是 药 品 价 格 国 家 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 负 责 制 定 国 家 药 品 目 录, 省 级 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 门 则 负 责 制 定 医 疗 卫 生 服 务 和 医 疗 技 术 / 器 械 目 录 药 品 目 录 分 为 甲 类 药 品 和 乙 类 药 品 两 种 甲 类 药 品 目 录 由 中 央 政 府 制 定, 且 不 得 在 各 省 市 县 级 层 面 私 自 调 整 乙 类 药 品 目 录 亦 由 中 央 政 府 制 定, 但 省 级 政 府 可 对 其 做 出 相 应 调 整, 调 整 数 量 不 得 超 过 中 央 政 府 乙 类 药 品 目 录 药 品 总 数 的 15% 市 级 和 县 级 的 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 门 无 权 对 药 品 目 录 做 出 调 整, 但 可 以 修 改 医 保 报 销 范 围 中 符 合 条 件 的 药 品 费 用 比 例 目 前, 甲 类 药 品 目 录 中 共 有 503 种 药 品 (349 种 西 药,154 种 中 成 药 ), 乙 类 药 品 目 录 中 包 括 1,164 种 药 品 (791 种 西 药,833 种 中 成 药 ) 乙 类 药 品 在 报 销 之 前 需 要 扣 除 20% 的 自 付 费 用 药 品 目 录 需 定 时 更 新, 以 控 制 医 疗 成 本, 特 别 是 昂 贵 的 新 型 药 品 的 成 本 可 及 性 普 遍 使 用 和 价 格 是 影 响 药 品 目 录 的 主 要 因 素 更 新 过 程 中, 药 品 目 录 的 整 体 成 本 效 益 和 经 济 成 本 并 不 在 考 虑 范 围 之 内 无 论 是 医 生 还 是 患 者 都 倾 向 于 使 用 不 断 研 发 出 来 的 新 型 药 品 和 医 疗 服 务 ; 基 于 该 原 因, 这 些 新 型 药 品 和 服 务 将 逐 渐 被 纳 入 补 偿 目 录 中 例 如, 杭 州 医 疗 保 险 基 金 的 累 计 结 余 约 为 基 金 总 额 的 20%, 低 于 全 国 平 均 水 平, 但 杭 州 政 府 却 通 过 取 消 报 销 限 制 和 提 高 医 保 报 销 范 围 中 符 合 条 件 的 医 疗 卫 生 费 用 比 例 提 高 了 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 覆 盖 范 围 和 医 疗 保 障 水 平 供 方 付 费 方 式 衡 量 医 保 定 点 供 方 的 服 务 质 量 对 于 地 方 医 疗 保 险 局 而 言 是 一 项 难 度 较 大 的 挑 战 目 前, 相 应 的 标 准 已 经 建 立 形 成, 旨 在 对 供 方 付 费 方 式 进 行 成 本 控 制 成 本 评 价 要 素 包 括 平 均 住 院 成 本 住 院 治 疗 与 门 诊 就 医 比 率 和 重 新 入 院 率 使 用 昂 贵 的 药 品 和 医 疗 器 械 ( 如 核 磁 共 振 (MRI)) 必 须 经 过 医 疗 保 险 局 批 准 然 而, 医 疗 保 险 局 却 不 得 拒 绝 支 付 医 疗 费 用, 除 非 有 证 据 证 明 定 点 医 疗 机 构 违 反 了 相 应 标 准 或 未 能 达 到 年 度 监 督 要 求 医 保 机 构 采 用 按 服 务 付 费 (FFS) 的 方 式 向 卫 生 医 疗 机 构 支 付 费 用 中 央 政 府 负 责 对 费 用 结 构 药 品 目 录 需 要 提 供 的 卫 生 医 疗 服 务 以 及 医 疗 技 术 和 器 械 做 出 相 关 规 定 同 时, 政 府 部 门 还 通 过 项 目 预 算 为 医 疗 机 构 的 资 金 投 入 基 础 设 施 和 医 务 人 员 基 本 工 资 提 供 部 分 资 金 参 保 个 人 在 定 点 医 疗 机 构 接 受 医 疗 卫 生 服 务 之 后 可 以 自 行 支 付 或 通 过 个 人 医 疗 储 蓄 账 户 支 付 医 疗 费 用 医 疗 保 险 的 覆 盖 范 围 包 括 各 类 常 规 门 诊 费 用 其 它 服 务 以 及 药 品 目 录 规 定 的 各 类 药 品 当 个 人 医 疗 储 蓄 账 户 中 的 基 金 用 完 之 后, 社 会 统 筹 账 户 基 金 将 用 于 支 付 符 合 要 求 的 医 疗 费 用 在 按 服 务 付 费 的 支 付 体 系 下, 医 保 机 构 实 际 上 面 临 一 种 无 限 使 用 的 情 况 为 了 控 制 成 本, 医 保 机 构 采 用 了 以 下 各 类 机 制 :(1) 在 医 保 机 构 与 定 点 医 疗 机 构 签 署 的 协 议 中 做 出 相 关 规 定, 限 制 医 疗 机 构 的 收 入 增 长 率 ( 上 海 的 做 法 );(2) 限 制 每 位 23

23 病 人 每 天 的 平 均 成 本, 并 在 医 保 机 构 与 定 点 医 疗 机 构 签 署 的 协 议 中 规 定 具 体 数 额 ( 南 京 镇 江 广 州 和 深 圳 的 做 法 );(3) 规 定 具 体 疾 病 的 诊 断 价 格 ( 北 京 针 对 阑 尾 炎 淋 巴 瘤 白 内 障 卵 巢 囊 肿 卵 巢 癌 和 胆 结 石 这 几 种 疾 病 制 订 了 每 种 病 例 的 支 付 价 格 ; 同 时, 黑 龙 江 省 牡 丹 江 市 针 对 329 种 疾 病 按 照 固 定 价 格 收 费 );(4) 在 定 点 医 疗 机 构 针 对 需 要 病 人 共 付 的 慢 性 疾 病 设 定 每 位 病 人 年 支 付 额 ( 按 人 头 付 费 )( 北 京 和 南 京 分 别 针 对 糖 尿 病 人 和 精 神 疾 病 患 者 设 定 了 相 应 的 年 支 付 额 ) 尽 管 医 疗 保 险 局 限 定 了 付 费 金 额 ( 如 每 位 病 人 每 天 的 平 均 成 本 ), 但 在 付 费 过 程 中 还 是 存 在 一 定 灵 活 性 在 镇 江, 对 于 估 计 预 算 范 围 之 外 的 合 理 超 出 部 分, 医 疗 保 险 局 仍 会 给 予 补 助 ( 镇 江 市 医 疗 改 革 办 公 室,2004); 在 南 京, 医 疗 保 险 局 可 根 据 监 督 标 准 自 行 调 整 扣 缴 金 额, 调 整 比 例 为 10% 此 外, 如 果 定 点 医 疗 机 构 的 费 用 超 出 估 计 预 算, 医 疗 保 险 局 亦 可 为 之 提 供 一 定 补 助 ( 南 京 市 劳 动 和 社 会 保 障 局,2000) 此 类 软 性 预 算 可 用 于 估 算 支 付 给 定 点 医 疗 机 构 的 费 用 目 前, 医 疗 保 险 局 已 经 就 上 百 种 疾 病 设 置 了 每 种 疾 病 的 统 一 付 费 水 平, 据 报 道, 这 一 做 法 对 至 少 七 个 省 份 内 的 4,198 家 医 院 ( 约 占 医 院 总 数 的 20%) 的 医 疗 付 费 造 成 了 影 响 ( 中 国 新 闻 网,2007) 保 险 基 金 来 源 及 使 用 自 1998 年 以 来, 随 着 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 参 保 人 数 和 保 障 范 围 的 迅 速 扩 大, 保 险 基 金 亦 实 现 巨 大 增 长 基 金 收 入 已 经 从 1998 年 的 19.5 亿 元 增 加 至 2007 年 的 2,257 亿 元 ( 图 2) 24

24 图 2: 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 收 入 及 支 出 趋 势 单 位 : 亿 收 入 支 出 来 源 : 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部,2009 年 同 期, 支 出 由 15.6 亿 元 上 升 至 1,562 亿 元 保 险 基 金 的 付 费 金 额 占 国 家 医 疗 卫 生 总 支 出 的 比 例 从 1983 年 的 0.4% 上 升 到 2006 年 的 13% ( 图 3 ) 图 3: 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 在 医 疗 卫 生 总 支 出 中 的 比 重 (%) 来 源 : 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部,2009 年 25

25 保 险 基 金 管 理 地 方 医 疗 保 险 机 构 ( 包 括 医 疗 保 险 局 和 医 疗 保 险 中 心 ) 负 责 管 理 各 类 医 疗 保 险 并 为 之 提 供 资 金 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 筹 资 来 源 包 括 用 人 单 位 和 职 工 的 缴 纳 费 用 这 些 基 金 直 接 存 入 医 疗 保 险 机 构 的 保 险 基 金 收 入 账 户, 然 后 由 医 保 机 构 划 拨 至 地 方 财 政 部 门 进 行 统 一 管 理 根 据 实 际 的 医 疗 卫 生 支 出, 地 方 财 政 部 门 将 该 基 金 转 入 医 保 机 构 的 保 险 基 金 支 出 账 户, 最 终 通 过 保 险 基 金 支 出 账 户 向 医 疗 卫 生 机 构 支 付 医 疗 费 用 医 保 机 构 使 用 两 个 单 独 的 账 户 ( 一 个 账 户 用 于 监 管 收 入 来 源, 另 一 个 账 户 用 于 监 管 支 出 使 用 ) 而 非 单 一 账 户 管 理 保 险 基 金 收 入 和 支 出 ( 请 见 图 4) 这 不 仅 可 以 清 楚 了 解 保 险 基 金 的 收 入 和 支 出 情 况, 还 可 以 加 强 地 方 财 政 部 门 和 医 疗 保 险 机 构 对 保 险 基 金 使 用 情 况 的 双 边 控 制, 从 而 可 避 免 保 险 基 金 的 挪 用 和 盗 用 现 象 在 这 种 模 式 下, 医 疗 保 险 机 构 无 需 对 保 险 基 金 的 资 产 或 投 资 承 担 管 理 职 责 图 4: 医 疗 保 险 基 金 流 程 财 政 部 用 人 单 位 缴 费 医 疗 保 险 管 理 机 构 基 金 收 入 基 金 支 出 地 方 财 政 地 方 财 政 具 体 账 户 地 方 财 政 部 医 疗 卫 生 机 构 参 保 人 缴 费 来 源 : 作 者 目 前, 市 级 和 县 级 医 疗 保 险 局 负 责 管 理 地 方 的 医 疗 保 险 基 金 现 在 虽 尚 未 建 立 用 于 在 地 区 之 间 进 行 风 险 统 筹 和 调 整 的 国 家 和 省 级 医 疗 保 险 基 金 ; 但 国 家 已 经 做 出 努 力, 力 求 在 第 十 二 个 五 年 规 划 期 间 ( 年 ) 建 立 国 家 和 省 级 医 疗 保 险 基 金, 以 进 行 风 险 统 筹 这 些 努 力 可 提 高 各 地 区 提 供 财 政 保 护 应 对 医 疗 卫 生 风 险 的 能 力 26

26 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 (URBMI) 国 务 院 于 2007 年 7 月 份 在 有 限 数 量 的 城 市 内 开 始 正 式 开 展 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 试 点 ( 国 务 院,2007 年 ), 但 当 时 已 有 70 个 市 政 当 局 建 立 了 相 应 的 医 疗 保 险, 用 于 向 该 地 区 内 不 符 合 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 参 保 资 格 的 城 市 居 民 提 供 保 障 包 括 吉 林 江 苏 江 西 重 庆 和 广 东 在 内 的 这 些 地 区 在 各 自 省 内 开 展 了 全 省 范 围 的 居 民 医 疗 保 险 在 国 家 层 面, 由 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部, 而 非 卫 生 部 负 责 牵 头 建 立 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险, 以 作 为 中 国 社 会 保 障 网 络 的 组 成 部 分 此 外, 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 以 各 地 区 的 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 为 基 础 建 立 形 成, 且 部 分 地 区 的 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 直 接 采 用 了 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 行 政 管 理 体 系 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 和 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 在 管 理 层 级 和 社 会 统 筹 医 疗 卫 生 服 务 管 理 供 方 付 费 方 式 保 险 基 金 来 源 和 使 用 以 及 保 险 基 金 管 理 方 面 拥 有 同 样 的 体 系 结 构 然 而, 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 还 需 要 进 行 更 为 细 微 的 管 理, 因 为 该 保 险 是 以 个 人 为 单 位 提 供 保 险 覆 盖 和 医 疗 保 障 除 此 之 外, 与 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 不 同 的 是, 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 未 设 立 个 人 医 疗 储 蓄 账 户, 而 是 仅 由 社 会 统 筹 账 户 组 成 海 南 重 庆 和 青 海 的 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 通 过 合 并 现 有 的 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 和 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 建 立 形 成, 而 镇 江 4 义 乌 宜 都 东 莞 和 中 山 则 针 对 城 镇 和 农 村 居 民 开 展 综 合 医 疗 保 险 这 些 试 点 项 目 的 主 要 特 征 包 括 :(1) 自 愿 参 保 ; (2) 政 府 补 助 ;(3) 低 覆 盖 ;(4) 侧 重 重 点 疾 病 其 中 部 分 特 征 只 是 暂 时 的, 必 须 对 其 进 行 调 整 以 改 革 试 点 项 目 的 运 作 范 围 然 而, 保 险 基 金 的 管 理 模 式 至 少 在 较 近 的 未 来 时 间 内 不 会 发 生 变 化 参 保 情 况 根 据 国 务 院 [2007]20 号 政 策 文 件, 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 覆 盖 对 象 包 括 不 属 于 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 制 度 覆 盖 范 围 的 中 小 学 阶 段 的 学 生 ( 包 括 职 业 高 中 中 专 技 校 学 生 ) 少 年 儿 童 和 其 他 非 从 业 城 镇 居 民 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 实 行 自 愿 参 保, 这 是 在 比 较 了 强 制 参 保 的 高 额 行 政 管 理 费 用 和 自 愿 参 保 可 能 出 现 的 逆 向 选 择 问 题 之 后 做 出 的 一 种 折 衷 选 择 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 总 的 目 标 参 保 人 数 约 为 2.4 亿 人 筹 资 水 平 根 据 国 务 院 政 策, 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 筹 资 水 平 和 保 费 缴 纳 额 应 以 低 水 平 起 步, 具 体 水 平 应 略 高 于 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度, 低 于 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 筹 资 水 平 由 地 方 医 疗 保 险 局 负 责 设 置 根 据 国 务 院 [2007]20 号 政 策 文 件, 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 筹 资 来 源 包 括 参 保 个 人 缴 费 和 各 级 政 府 的 财 政 补 助 在 2007 年 进 行 试 点 的 地 区, 成 年 人 筹 资 总 额 为 浙 江 省 的 统 筹 保 险 管 理 计 划 归 地 方 卫 生 部 门, 而 非 人 力 资 源 和 社 会 保 障 办 公 室 管 理 27

27 元, 未 成 年 人 100 元, 其 中 中 央 和 地 方 政 府 对 成 年 人 和 未 成 年 人 的 财 政 补 助 分 别 占 总 费 用 的 三 分 之 一 和 一 半 左 右 中 央 政 府 的 财 政 补 助 主 要 面 向 中 西 部 地 区, 补 助 金 额 为 人 均 20 元 对 于 财 政 困 难 的 居 民, 补 助 金 额 上 升 为 40 元 中 央 政 府 对 经 济 发 达 地 区 ( 如 浙 江 ) 仅 按 照 人 均 2 元 给 予 补 助 在 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 制 度 试 点 地 区, 财 政 补 助 约 占 保 险 费 用 的 15%, 另 外 25% 来 自 参 保 人 缴 纳 的 保 险 费 其 它 的 60% 则 必 须 由 参 保 个 人 自 行 承 担 保 险 覆 盖 和 医 疗 保 障 保 险 覆 盖 和 医 疗 保 障 与 筹 资 水 平 呈 正 比 由 于 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 参 保 人 缴 费 额 介 于 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 和 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 之 间, 因 此, 其 保 险 覆 盖 和 医 疗 保 障 亦 介 于 两 者 之 间 由 于 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 未 设 立 个 人 医 疗 储 蓄 账 户, 因 此, 常 规 门 诊 医 疗 费 并 不 在 报 销 之 列, 社 会 统 筹 账 户 基 金 则 用 于 支 付 住 院 医 疗 和 昂 贵 的 门 诊 医 疗 服 务 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 支 付 方 式 与 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 相 同 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 未 设 定 具 体 的 自 付 额 共 付 额 或 保 险 报 销 限 度, 其 自 付 和 报 销 标 准 均 与 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 相 似 共 付 额 和 符 合 报 销 条 件 的 医 疗 卫 生 支 出 略 低 于 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险, 占 药 品 和 医 疗 卫 生 服 务 预 计 费 用 的 55-70% 总 体 而 言, 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 支 付 额 占 投 保 人 医 疗 卫 生 支 出 的 45%, 一 次 住 院 费 用 的 平 均 报 销 额 为 1,436 元 对 于 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 大 部 分 参 保 个 人 而 言, 其 医 疗 费 用 的 平 均 报 销 额 约 为 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 参 保 个 人 的 70% 社 会 统 筹 和 行 政 管 理 尽 管 城 镇 居 民 和 职 工 基 本 医 疗 保 险 制 度 采 用 相 同 的 行 政 管 理 框 架, 省 级 医 疗 保 险 局 却 不 负 责 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 管 理 工 作 而 另 一 方 面, 市 县 / 区 级 医 疗 保 险 局 却 负 责 管 理 各 自 地 区 的 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 由 于 保 险 和 医 疗 保 障 以 个 人 为 单 位 提 供, 因 此 一 定 形 式 的 细 微 管 理 对 于 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 而 言 非 常 必 要 如 果 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 能 够 在 2010 年 实 现 全 民 参 保, 则 相 应 的 行 政 管 理 工 作 量 将 会 成 为 现 在 的 两 倍 在 这 种 情 况 下, 政 府 将 不 得 不 划 拨 更 多 行 政 管 理 资 源, 以 确 保 保 险 政 策 的 适 当 实 施, 鼓 励 扩 大 保 险 受 益 范 围 并 提 高 受 益 水 平 医 疗 卫 生 服 务 管 理 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 采 用 了 与 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 类 似 的 方 法 管 理 医 疗 卫 生 服 务 最 为 基 本 的 便 是 定 点 医 疗 卫 生 机 构 和 三 类 目 录 的 使 用 然 而, 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 大 部 分 参 保 个 人 会 选 择 初 级 医 疗 保 健 机 构 接 受 门 诊 医 疗 服 务 ( 请 见 图 5) 在 这 种 情 况 下, 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 行 政 侧 重 点 可 从 三 级 医 疗 保 健 机 构 转 移 至 初 级 医 疗 保 健 机 构, 推 动 城 镇 地 区 初 级 医 疗 保 健 机 构 的 发 展 28

28 图 5: 医 疗 卫 生 机 构 门 诊 就 医 情 况 比 较 城 镇 职 工 城 镇 退 休 人 员 60 岁 以 下 城 镇 居 民 城 镇 老 年 居 民 三 级 两 级 初 级 少 年 儿 童 学 生 来 源 : 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部,2009 年 保 险 基 金 来 源 和 使 用 政 府 补 助 和 个 人 自 付 费 用 是 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 最 主 要 的 筹 资 来 源 自 2007 年 年 中 开 展 以 来, 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 收 入 到 2007 年 底 已 经 增 加 至 65 亿 元, 据 预 测, 该 收 入 额 将 在 2008 年 底 增 长 至 现 在 的 三 倍 随 着 政 府 补 助 金 额 翻 番, 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 收 入 将 持 续 增 长 保 险 基 金 管 理 除 筹 资 外, 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 保 险 基 金 管 理 亦 与 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 相 似 对 于 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 而 言, 用 人 单 位 和 职 工 缴 费 是 主 要 的 筹 资 来 源, 而 对 于 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 而 言, 个 人 缴 费 和 政 府 补 助 则 是 主 要 筹 资 来 源 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 和 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 医 疗 保 险 基 金 由 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 下 属 的 各 行 政 区 医 疗 保 险 机 构 进 行 独 立 管 理 所 有 个 人 缴 费 均 存 入 统 筹 保 险 基 金 账 户, 该 账 户 将 用 于 支 付 相 应 的 医 疗 服 务 费 用 这 种 制 度 安 排 可 允 许 各 地 区 根 据 自 身 情 况 对 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 覆 盖 范 围 和 医 疗 保 障 做 出 相 应 调 整 29

29 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 制 度 (NCMS5) 1978 年, 中 国 开 始 实 行 经 济 改 革, 自 此, 以 公 社 为 基 本 单 位 的 计 划 经 济 开 始 向 以 个 人 为 基 本 单 位 的 市 场 经 济 转 变 转 变 过 程 中, 农 村 合 作 医 疗 保 险 制 度 几 乎 全 面 崩 溃, 在 此 之 前, 农 村 合 作 医 疗 保 险 制 度 几 乎 覆 盖 了 所 有 的 农 村 人 口 而 到 2000 年, 只 剩 约 10% 的 农 村 人 口 能 够 享 有 原 有 农 村 合 作 医 疗 保 险 的 部 分 保 障 1993 年, 国 务 院 政 策 研 究 室 联 合 卫 生 部 共 同 开 展 了 首 次 医 疗 改 革 计 划 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 制 度 (NCMS) 在 全 国 7 省 14 县 开 展 试 点 1997 年 1 月 1 日, 国 务 院 颁 发 关 于 卫 生 改 革 与 发 展 的 决 定, 要 求 积 极 稳 妥 地 发 展 和 完 善 农 村 合 作 医 疗 保 险 制 度, 保 证 农 民 获 得 基 本 医 疗 服 务, 在 重 点 落 实 预 防 保 健 任 务 的 同 时 防 止 因 病 致 贫 ( 国 务 院 [1997]3 号 政 策 文 件 ) 尽 管 完 善 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 过 程 取 得 了 一 定 进 展, 但 偏 离 惯 例 的 实 践 和 政 策 还 是 导 致 了 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 制 度 的 建 立 和 发 展 过 程 出 现 了 迟 滞 和 障 碍 日 益 增 加 的 农 村 人 口 需 求 特 别 是 对 于 治 疗 成 本 高 医 治 难 的 慢 性 疾 病 的 需 求 增 加 了 改 革 的 紧 迫 性 ; 同 时, 前 所 未 有 的 经 济 增 长 速 度 ( 年 均 增 长 率 近 10%) 亦 给 筹 资 机 制 提 供 了 支 持 国 务 院 关 于 进 一 步 加 强 农 村 卫 生 工 作 的 决 定 ([2002]13 号 政 策 文 件 ) 为 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 制 度 的 设 计 和 实 施 提 供 了 指 导 方 针 和 标 准 指 导 方 针 要 求 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 应 以 大 病 统 筹 为 主 ; 实 行 自 愿 参 保 ; 建 立 由 个 人 缴 费 集 体 协 助 和 多 级 政 府 补 助 共 同 提 供 资 金 的 筹 资 机 制 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 目 标 是 到 2010 年 末 基 本 覆 盖 所 有 农 村 人 口 2003 年, 卫 生 部 财 政 部 农 业 部 共 同 颁 布 关 于 建 立 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 意 见 ( 国 务 院 [2003]3 号 政 策 文 件 ) 自 此, 试 点 工 作 开 始 实 施 尽 管 国 务 院 政 策 文 件 (2002,2003) 强 调 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 将 以 政 府 补 助 和 个 人 保 费 缴 纳 作 为 筹 资 来 源, 但 政 府 对 于 强 调 预 防 保 健 任 务 的 侧 重 点 却 从 未 发 生 变 化 医 疗 保 险 基 金 管 理 和 卫 生 服 务 提 供 过 程 中 专 业 的 缺 乏 曾 经 是 改 革 面 临 的 重 大 问 题 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 建 立 了 职 责 和 分 工 明 确 的 保 险 基 金 管 理 体 系 除 此 之 外, 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 还 拥 有 以 下 其 它 特 点 : 政 府 及 其 它 筹 资 来 源 发 挥 更 大 作 用 筹 资 来 源 包 括 中 央 政 府 补 助 地 方 政 府 补 助 个 人 和 家 庭 参 保 缴 费 以 及 来 自 社 会 的 慈 善 捐 助 更 加 强 调 针 对 大 病 的 保 险 覆 盖 和 医 疗 保 障 其 目 的 在 于 防 止 高 额 医 疗 卫 生 成 本 导 致 病 人 穷 困 的 现 象 5 该 注 释 使 用 国 家 合 作 医 疗 制 度 的 首 字 母 缩 略 语 NCMS 严 格 而 言, 国 家 合 作 医 疗 制 度 并 不 是 一 项 保 险 制 度 在 该 制 度 下, 个 人 必 须 首 先 为 其 享 有 的 所 有 医 疗 服 务 支 付 费 用, 然 后 在 病 期 结 束 后 根 据 符 合 资 格 的 上 限 要 求 报 销 相 应 费 用 30

30 农 村 居 民 实 行 以 家 庭 为 基 本 单 位 的 自 愿 参 保 参 保 强 调 程 序 民 主 公 开 化 和 透 明 化 将 风 险 统 筹 和 筹 资 的 行 政 管 理 级 别 由 乡 镇 一 级 提 高 到 县 级 该 措 施 对 于 建 立 可 应 对 大 型 疾 病 的 医 疗 基 金 具 有 重 要 意 义 此 外, 政 府 还 投 入 大 量 基 金 用 于 基 础 设 施 建 设 和 农 村 地 区 卫 生 专 业 人 员 的 培 训 ( 温,2008) 参 保 情 况 根 据 卫 生 部 2009 年 的 统 计 数 据, 到 2009 年 底, 全 国 已 有 近 3,000 个 县 即 全 国 约 94% 的 人 口 参 加 了 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 该 数 字 代 表 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 已 覆 盖 8 亿 多 农 村 居 民 在 全 国 20 个 省 内, 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 覆 盖 了 全 部 的 农 村 人 口 筹 资 水 平 个 人 缴 费 集 体 协 助 和 政 府 补 助 构 成 了 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 主 要 筹 资 来 源 在 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 启 动 阶 段, 中 央 政 府 建 立 专 项 拨 款, 按 照 每 参 保 人 10 元 的 标 准 为 农 村 居 民 提 供 补 助 同 时, 地 方 政 府 资 助 和 农 民 个 人 缴 费 标 准 不 得 低 于 人 均 10 元 2006 年, 中 央 政 府 增 加 了 对 农 村 地 区, 特 别 是 中 西 部 农 村 地 区 的 补 助 力 度 同 时, 专 项 拨 款 的 覆 盖 面 已 经 扩 大 到 超 过 70% 的 农 村 人 口 所 在 城 市 以 及 6 个 试 点 省 份 即 辽 宁 江 苏 江 西 福 建 山 东 和 广 东 地 方 政 府 和 家 庭 ( 参 保 单 位 ) 的 缴 费 额 也 分 别 提 高 到 人 均 最 少 20 元 和 人 均 最 少 10 元 在 年 期 间, 政 府 对 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 的 补 助 由 人 均 40 元 上 升 到 人 均 120 元 相 应 的, 人 均 筹 资 额 也 从 50 元 上 升 到 130 元 与 城 镇 地 区 医 疗 保 险 项 目 相 同 的 是, 农 村 地 区 医 疗 保 险 项 目 的 人 均 支 出 也 实 现 增 长 在 2003 年 ( 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 开 始 实 施 的 年 份 ) 到 2005 年 之 间, 卫 生 支 出 增 长 15.9%, 医 疗 保 险 支 出 增 长 45.3%( 请 见 上 文 表 2, 该 表 体 现 了 农 村 和 城 镇 地 区 的 人 均 支 出 情 况 ) 2005 年, 人 均 保 险 支 出 占 卫 生 支 出 的 52.8%, 而 这 一 比 例 在 2003 年 的 时 候 还 仅 为 42.1% 农 村 地 区 卫 生 支 出 情 况 的 巨 大 改 善 得 益 于 新 型 农 村 医 疗 保 险 制 度 的 实 施,2006 年 时, 农 村 地 区 人 均 医 疗 保 险 支 出 (289 元 ) 仅 占 农 村 人 均 收 入 (5,025 元 ) 的 5.7%( 卫 生 部,2008) 这 一 现 象 表 明, 医 疗 保 险, 特 别 是 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险, 正 在 为 改 善 城 乡 卫 生 保 健 不 平 衡 做 出 积 极 贡 献 保 险 覆 盖 和 医 疗 保 障 自 21 世 纪 初, 关 于 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 的 覆 盖 范 围 和 如 何 区 分 医 疗 保 障 优 先 次 序 的 争 论 从 未 停 止 过 Li(2004) 认 为 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 应 以 大 病 为 主, 因 为 大 病 往 往 是 导 致 农 村 人 口 贫 困 的 主 要 原 因 Siu 等 人 (2006) 却 不 同 意, 他 认 为 新 31

31 型 农 村 合 作 医 疗 试 点 应 在 低 筹 资 水 平 的 基 础 上 力 争 实 现 基 本 持 续 的 卫 生 服 务 的 更 广 覆 盖 此 外,Yip 等 人 (2005) 倾 向 于 一 种 折 衷 方 案, 即 农 村 医 保 覆 盖 范 围 既 应 包 括 昂 贵 的 大 病 医 疗 卫 生 服 务, 还 应 涵 盖 低 成 本 的 常 规 基 本 卫 生 服 务 试 点 项 目 推 广 过 程 中 共 实 行 了 四 种 不 同 方 案 第 一 种 方 案 的 保 险 范 围 包 括 住 院 治 疗 和 门 诊 服 务 家 庭 医 疗 储 蓄 账 户 或 社 会 统 筹 账 户 用 于 支 付 定 点 医 疗 卫 生 机 构 的 门 诊 服 务 费 用 符 合 报 销 标 准 的 医 疗 卫 生 支 出 按 照 20 40% 的 比 例 予 以 报 销 报 销 上 限 为 元 第 二 种 方 案 的 保 险 范 围 包 括 住 院 治 疗 和 昂 贵 的 门 诊 服 务 这 种 方 案 设 置 了 具 体 的 自 付 额 和 报 销 上 限, 其 中 住 院 治 疗 费 用 的 报 销 比 例 高 于 门 诊 服 务 费 用 第 三 种 方 案 的 保 险 范 围 包 括 住 院 医 疗 昂 贵 的 门 诊 服 务 和 部 分 其 它 类 型 门 诊 服 务 这 种 方 案 所 实 行 的 家 庭 医 疗 储 蓄 账 户 可 支 付 一 般 性 病 症 和 非 严 重 疾 病 的 治 疗 费 用 第 四 种 方 案 的 保 险 范 围 仅 包 括 定 点 医 疗 保 健 机 构 的 住 院 医 疗 此 外, 部 分 试 点 方 案 的 保 险 范 围 还 包 括 年 度 体 检 和 针 对 分 娩 过 程 的 固 定 补 助 大 部 分 试 点 方 案 均 根 据 医 疗 卫 生 机 构 的 类 型 及 其 使 用 的 技 术 和 设 备 设 置 自 付 额 和 报 销 上 限, 其 中 自 付 部 分 从 100 元 到 900 元 不 等, 报 销 上 限 为 1,000 50,000 元 部 分 试 点 方 案 规 定 了 固 定 的 报 销 比 例, 而 其 它 方 案 则 根 据 支 出 水 平 确 定 不 同 的 报 销 比 例 社 会 统 筹 与 行 政 管 理 广 泛 资 金 统 筹 仍 旧 是 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 一 大 问 题 各 地 县 级 政 府 负 责 管 理 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 筹 资 和 参 保 情 况 这 种 做 法 有 效 改 善 了 保 险 基 金 的 财 务 状 况, 降 低 了 更 多 农 村 人 口 的 疾 病 风 险, 而 这 一 点 恰 是 过 去 农 村 合 作 医 疗 保 险 实 行 公 社 筹 资 过 程 中 的 一 个 薄 弱 环 节 与 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 不 同 的 是, 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 以 家 庭 为 基 本 参 保 单 位 从 行 政 角 度 而 言, 以 家 庭 作 为 基 本 参 保 单 位 比 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 以 个 人 为 基 本 参 保 单 位 更 易 管 理, 且 可 以 实 现 更 好 的 风 险 统 筹 此 外, 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 实 行 自 愿 参 保 这 可 以 鼓 励 老 年 人 为 其 多 代 同 堂 的 大 家 庭 购 买 保 险, 而 家 庭 规 模 较 小 的 年 轻 人 则 可 以 选 择 不 加 入 医 保 但 目 前 尚 未 有 任 何 关 于 多 代 同 堂 家 庭 逆 向 选 择 影 响 的 经 验 性 证 据 县 级 风 险 统 筹 是 实 现 理 想 的 省 级 统 筹 的 最 佳 中 间 步 骤 这 对 于 改 善 各 县 公 平 以 及 实 现 规 模 效 益 ( 降 低 行 政 管 理 费 用 ) 具 有 重 要 意 义 同 时, 在 与 供 方 订 立 医 疗 服 务 协 议 过 程 中, 这 种 做 法 还 可 以 提 高 买 方 购 买 力 2009 年, 卫 生 改 革 计 划 要 求 在 2020 年 前 实 现 省 级 统 筹 32

32 管 理 服 务 年 期 间, 中 央 政 府 共 投 入 94 亿 元, 用 于 建 设 和 翻 新 20,000 多 所 农 村 卫 生 服 务 中 心 这 一 做 法 对 于 恢 复 自 经 济 改 革 导 致 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 崩 溃 以 来 便 被 忽 视 的 农 村 医 疗 卫 生 基 础 设 施 具 有 重 要 意 义 同 时, 中 央 政 府 还 额 外 投 入 12 亿 元 用 于 培 训 200 多 万 名 农 村 医 疗 卫 生 人 员 此 外, 中 央 政 府 还 在 继 续 实 施 农 村 医 疗 卫 生 人 员 援 助 项 目 国 家 中 西 部 地 区 21 省 的 自 治 区 市 开 展 协 助 项 目, 由 自 治 区 市 的 一 二 级 医 院 为 县 和 乡 镇 的 医 疗 卫 生 服 务 中 心 提 供 医 疗 协 助 培 训 和 医 疗 协 助 项 目 将 能 够 提 高 这 些 地 区 管 理 队 伍 和 医 疗 卫 生 人 员 的 专 业 水 平, 继 而 能 够 提 高 农 村 卫 生 服 务 的 水 平 标 准 和 质 量 尽 管 目 前 还 没 有 准 确 的 统 计 数 据, 但 已 可 以 明 确 的 是 人 力 资 源 投 入 对 于 恢 复 已 近 崩 溃 的 农 村 医 疗 卫 生 网 络 具 有 关 键 意 义 卫 生 部 关 于 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 研 究 重 申, 有 必 要 加 强 农 村 医 疗 卫 生 机 构 管 理, 并 控 制 不 断 提 高 的 医 疗 卫 生 费 用 目 前, 国 务 院 正 致 力 于 加 强 对 农 村 医 疗 卫 生 人 员 的 职 业 培 训 和 能 力 建 设, 更 加 严 格 地 监 控 卫 生 服 务 行 为 保 险 基 金 来 源 和 使 用 如 上 文 所 述, 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 基 金 的 主 要 来 源 分 别 是 各 级 政 府 补 助 社 会 / 集 体 援 助 和 参 保 人 共 付 部 分 除 政 府 对 每 名 参 保 人 的 补 助 外, 中 央 政 府 还 承 诺 投 入 27 亿 元 用 于 基 础 设 施 建 设 2007 年, 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 的 医 疗 基 金 总 额 已 达 430 亿 元, 其 中 110 亿 元 来 自 中 央 政 府,210 亿 元 来 自 地 方 政 府,96 亿 元 来 自 农 村 人 口, 另 外 6 亿 元 来 自 社 会 在 年 期 间, 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 共 为 9.2 亿 件 个 人 病 例 提 供 保 险 覆 盖 和 医 疗 保 障, 提 供 成 本 为 590 亿 元 仅 2007 年 一 年 就 为 4.5 亿 件 个 人 病 例 提 供 保 险 覆 盖 和 医 疗 保 障, 提 供 成 本 总 计 350 亿 元 ( 卫 生 部,2008) 到 2008 年 和 2009 年, 病 例 数 量 和 支 出 总 额 继 续 上 升, 同 时, 卫 生 服 务 应 用 水 平 也 有 所 提 高 总 体 而 言, 自 2003 年 开 始 实 施 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 以 来, 农 村 人 口 获 得 和 使 用 卫 生 服 务 的 状 况 得 到 大 幅 改 善 ( 亦 可 见 中 国 卫 生 政 策 [2010]2 号 文 件 : 改 革 中 国 公 立 医 院 体 制 ) 管 理 保 险 基 金 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 共 有 三 种 管 理 体 系 约 有 94% 试 点 方 案 建 立 了 归 卫 生 部 管 理 的 合 作 医 疗 管 理 中 心,2% 建 立 了 归 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 管 理 的 社 会 保 险 核 算 与 审 计 中 心, 另 外 4% 建 立 了 商 业 保 险 机 构 在 卫 生 部 管 理 体 系 中, 医 疗 保 险 基 金 由 县 级 财 政 部 门 和 合 作 医 疗 管 理 中 心 负 责 管 理 与 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 和 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 基 金 管 理 类 似, 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 的 收 入 和 支 出 核 算 也 是 单 立 的, 并 使 用 特 殊 账 户 管 理 保 险 基 金 所 有 政 府 补 助 和 农 村 居 民 缴 纳 的 收 入 均 转 入 特 殊 账 户 县 级 卫 生 部 门 负 责 监 控 所 有 支 付 给 定 点 医 疗 卫 生 机 构 的 款 项 这 些 费 用 往 来 必 须 经 过 县 级 合 作 医 疗 管 理 中 心 批 准 收 入 支 出 单 独 核 算 密 切 监 控 和 透 明 度 是 管 理 保 险 基 金 的 基 本 原 则 33

33 4. 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 和 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 : 比 较 评 价 个 人 财 务 负 担 20 世 纪 80 年 代, 大 部 分 企 业 的 劳 保 保 险 和 部 分 单 位 的 公 费 医 疗 面 临 严 重 的 财 务 困 难, 难 以 继 续 支 付 医 疗 卫 生 机 构 的 服 务 费 用 ; 相 应 地, 许 多 个 人 不 得 不 自 行 支 付 医 疗 服 务 费 用, 从 而 带 来 了 严 重 的 财 务 风 险 而 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 建 立 之 后, 医 疗 卫 生 机 构 可 与 卫 生 服 务 供 方 直 接 合 作, 因 此 消 除 了 违 约 风 险 虽 然 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 保 险 覆 盖 和 医 疗 保 障 水 平 可 能 低 于 此 前 实 行 的 公 费 医 疗 和 劳 保 保 险 制 度, 但 直 接 向 供 方 统 一 支 付 费 用 以 及 更 高 水 平 的 风 险 统 筹 使 得 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 财 务 安 全 性 远 高 于 过 去 的 保 险 制 度, 在 过 去, 出 现 困 难 的 企 业 无 法 向 职 工 提 供 保 障 为 了 减 轻 个 人 财 务 负 担, 大 部 分 地 区 建 立 了 补 充 自 愿 医 疗 保 险 制 度 这 类 保 险 可 为 超 出 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 报 销 上 限 的 医 疗 卫 生 费 用 提 供 保 障 此 外, 政 府 部 门 还 给 予 政 府 工 作 人 员 ( 公 务 员 ) 一 定 医 疗 补 助 以 上 这 些 做 法 可 确 保 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 参 保 人 所 享 受 的 医 疗 保 障 水 平 不 低 于 过 去 的 公 费 医 疗 就 住 院 治 疗 而 言, 普 通 个 人 的 保 险 覆 盖 和 医 疗 保 障 再 加 上 补 充 保 险 之 后 基 本 等 同 于 过 去 公 务 员 享 受 的 相 应 待 遇 在 镇 江,Liu 和 Zhao(2006) 发 现 人 们 加 入 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 之 后, 其 个 人 自 付 费 用 反 而 提 高 了 然 而, 自 付 费 用 的 再 次 分 配 却 似 乎 有 利 于 弱 势 群 体 : 首 先, 能 够 在 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 内 部 实 现 更 公 平 的 成 本 分 摊 ; 其 次, 有 利 于 控 制 成 本, 提 高 城 镇 居 民 整 体 受 益 范 围 与 此 同 时, 医 疗 保 险 有 可 能 产 生 一 些 非 必 要 服 务 的 供 方 ( 提 供 方 诱 导 性 ) 需 求, 因 此 会 增 加 医 疗 卫 生 总 体 成 本 然 而, 医 疗 保 险 毕 竟 可 报 销 参 保 个 人 所 有 医 疗 费 用 ( 符 合 报 销 要 求 ) 的 70% 尽 管 诱 导 性 需 求 会 导 致 总 体 医 疗 卫 生 成 本 增 加 ( 和 被 转 嫁 ), 参 加 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 个 人 自 付 费 用 仍 远 低 于 未 加 入 保 险 个 人 的 自 付 费 用 (Liu 等 人,2008) 由 国 务 院 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 试 点 评 估 专 家 组 开 展 的 一 项 国 家 评 价 (Liu 等 人,2008 年 ) 发 现, 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 参 保 人 群 的 慢 性 病 患 者 比 例 要 高 于 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 的 参 保 人 群 或 未 参 保 人 群, 同 时 低 于 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 参 保 人 群 ( 图 6) 34

34 图 6: 慢 性 病 患 者 人 数 ( 每 1 万 人 ) 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 未 参 保 来 源 : Liu et al 与 其 他 参 保 人 群 相 比 ( 包 括 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 参 保 人 群 ), 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 参 保 人 更 可 能 会 寻 求 医 疗 服 务 ( 图 7) 在 关 于 地 区 和 个 人 情 况 的 后 续 研 究 中 亦 得 出 了 类 似 结 论 (Lin 等 人,2009) 尽 管 研 究 期 较 短, 相 应 数 据 有 限, 但 初 步 分 析 仍 可 证 明 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 改 善 了 医 疗 服 务 需 要 人 群 的 服 务 享 用 水 平 图 7: 患 病 时 寻 求 医 治 的 人 口 数 量 ( 单 位 : 万 ) 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 未 参 保 来 源 :Lin 等 人,2009 年 35