患 者 安 全 教 程 指 南 : 多 学 科 综 合 版 1

Transcription

1

2 患 者 安 全 教 程 指 南 : 多 学 科 综 合 版 1

3 Patient Safety Curriculum Guide: Multi-Professional Edition 由 世 界 卫 生 组 织 在 2011 年 出 版 发 行 世 界 卫 生 组 织 2011 世 界 卫 生 组 织 总 干 事 已 授 权 中 国 医 院 协 会 负 责 本 书 中 文 版 的 翻 译 及 出 版 ( 仅 限 中 文 版 ) 患 者 安 全 教 程 指 南 : 多 学 科 综 合 版 世 界 卫 生 组 织 2012 主 审 : 王 羽 顾 问 : 李 洪 山 审 核 : 王 华 冯 文 王 永 光 关 于 WHO 出 版 物 的 翻 译 或 转 载 请 求, 无 论 是 出 售, 还 是 进 行 非 商 业 传 播, 都 应 该 通 过 电 子 邮 件 [email protected] 传 达 至 WHO 出 版 社 2

4 目 录 缩 写...5 序 言...9 前 言...10 简 介...20 第 一 部 分 培 训 者 指 南 背 景 我 们 如 何 选 出 这 些 教 程 指 南 课 题? 本 教 程 指 南 的 目 标 本 教 程 指 南 的 结 构 本 教 程 指 南 的 实 施 如 何 将 患 者 安 全 学 习 整 合 到 您 的 教 程 中 患 者 安 全 培 训 教 学 中 必 要 的 原 则 有 助 于 理 解 患 者 安 全 概 念 的 活 动 如 何 评 估 患 者 安 全 如 何 评 价 患 者 安 全 教 程 基 于 互 联 网 的 工 具 和 资 源 如 何 形 成 患 者 安 全 教 育 的 国 际 潮 流...87 第 二 部 分 教 程 指 南 课 题...91 关 键 概 念 的 定 义...92 图 标 解 释...94 教 程 指 南 课 题 介 绍...95 课 题 1 什 么 是 患 者 安 全? 课 题 2 为 何 运 用 人 体 工 程 学 知 识 对 患 者 安 全 很 重 要 课 题 3 理 解 系 统 及 其 复 杂 性 对 患 者 照 顾 的 影 响 课 题 4 做 一 名 高 效 的 团 队 合 作 者 课 题 5 从 错 误 中 学 习, 防 范 伤 害 课 题 6 了 解 和 管 理 临 床 风 险 课 题 7 采 用 质 量 改 进 方 法 提 高 照 顾 水 平

5 课 题 8 与 患 者 和 照 顾 者 交 流 课 题 9-11 介 绍 课 题 9 感 染 防 控 课 题 10 患 者 安 全 和 侵 入 性 医 疗 操 作 课 题 11 提 高 用 药 安 全 附 录 附 录 1 链 接 到 澳 大 利 亚 患 者 安 全 教 育 框 架 附 录 2 评 估 实 例 致 谢

6 缩 写 AHRQ 卫 生 保 健 研 究 与 质 量 机 构 AMR 抗 菌 药 物 耐 药 性 APSEF 澳 大 利 亚 患 者 安 全 教 育 框 架 ARCS CBD CDC CPI 快 速 康 复 结 肠 切 除 术 病 例 个 案 讨 论 疾 病 控 制 与 预 防 中 心 临 床 实 践 改 进 CR-BSI 导 管 相 关 血 行 性 感 染 CRM ECG EMQ FMEA HCAI HBV HIV HRO ICU IHI IOM IPE IV MRI MCQ MEQ 机 组 资 源 管 理 心 电 图 扩 展 匹 配 题 故 障 模 式 与 效 果 分 析 医 源 性 感 染 乙 型 肝 炎 病 毒 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 高 可 靠 性 组 织 重 症 监 护 病 房 卫 生 保 健 改 善 研 究 所 医 学 研 究 所 跨 专 业 教 育 静 脉 注 射 核 磁 共 振 成 像 多 项 选 择 题 改 进 型 论 述 题 Mini-CEX 小 型 临 床 评 估 练 习 MRI 核 磁 共 振 成 像 MRSA 耐 甲 氧 苯 青 霉 素 金 黄 色 葡 萄 球 菌 MSF NASA NCPS 多 来 源 反 馈 美 国 国 家 航 空 航 天 局 国 家 患 者 安 全 中 心 NPSEF 国 家 患 者 安 全 教 育 框 架 5

7 NSAID 非 甾 体 抗 炎 药 OR OSCE OTC PBL PDSA PPE RCA RLS RPN SBA SSI TB UK USA VA VRE 手 术 室 客 观 结 构 化 临 床 考 试 非 处 方 药 基 于 问 题 的 学 习 计 划 - 执 行 - 研 究 - 行 动 个 人 防 护 设 备 根 本 原 因 分 析 报 告 和 学 习 系 统 风 险 优 先 数 简 短 最 佳 答 案 试 卷 手 术 部 位 感 染 结 核 英 国 美 国 退 伍 军 人 事 务 部 耐 万 古 霉 素 肠 球 菌 6

8 7

9 8 患 者 安 全 教 程 指 南 : 多 学 科 综 合 版

10 序 言 医 疗 质 量 和 患 者 安 全 是 医 疗 服 务 的 核 心 和 永 恒 主 题, 对 于 维 护 群 众 健 康 权 益 促 进 医 疗 事 业 发 展 维 护 社 会 和 谐 稳 定 具 有 重 要 意 义 医 疗 质 量 和 患 者 安 全 工 作 责 任 重 大 涉 及 面 广 情 况 复 杂, 是 一 个 全 球 性 问 题, 已 经 引 起 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 和 各 成 员 国 卫 生 行 政 部 门 及 医 务 界 的 高 度 重 视, 成 为 医 院 管 理 与 医 疗 教 育 领 域 重 要 议 题 之 一 我 国 政 府 一 贯 高 度 重 视 医 疗 质 量 和 患 者 安 全 工 作 当 前, 我 国 正 在 推 进 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革, 中 共 中 央 国 务 院 关 于 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 的 意 见 明 确 提 出 了 为 群 众 提 供 安 全 有 效 方 便 价 廉 的 医 疗 卫 生 服 务 的 工 作 目 标, 医 疗 质 量 和 患 者 安 全 被 摆 在 十 分 突 出 的 位 置 近 年 来, 通 过 建 立 完 善 医 疗 核 心 制 度 加 强 医 疗 质 控 体 系 建 设 实 施 医 疗 质 量 评 估 检 查 等 工 作, 我 国 的 医 疗 质 量 和 患 者 安 全 工 作 取 得 了 很 大 的 进 步 同 时, 我 们 也 应 清 醒 看 到, 我 国 医 疗 质 量 和 患 者 安 全 的 问 题 仍 然 存 在, 需 要 我 们 不 懈 努 力, 持 续 改 进 鉴 于 患 者 安 全 教 育 对 于 提 高 医 疗 质 量 的 重 要 促 进 作 用, 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 倡 导 了 建 立 患 者 安 全 教 育 的 全 球 行 动, 组 织 编 撰 了 多 学 科 综 合 版 患 者 安 全 教 程 指 南, 由 各 成 员 国 卫 生 部 门 进 行 编 译 推 广 为 响 应 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 的 倡 议, 卫 生 部 委 托 中 国 医 院 协 会 将 患 者 安 全 教 程 指 南 翻 译 为 中 文 版 我 相 信, 患 者 安 全 教 程 指 南 中 文 版 将 对 我 国 的 医 疗 质 量 和 患 者 安 全 工 作 起 到 积 极 的 促 进 作 用, 加 强 医 院 内 涵 建 设, 规 范 医 疗 服 务 行 为, 保 证 医 疗 质 量 和 患 者 安 全, 维 护 人 民 群 众 健 康 权 益 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 医 政 司 司 长 2012 年 7 月 13 日 9

11 前 言 世 界 卫 生 组 织 世 界 卫 生 组 织 在 过 去 20 年 中, 卫 生 保 健 获 得 了 长 足 发 展 我 们 对 疾 病 的 认 识 以 及 技 术 创 新 为 提 高 20 世 纪 的 人 均 寿 命 做 出 了 重 要 贡 献 但 是, 当 今 的 重 要 挑 战 之 一 不 是 追 赶 最 新 的 临 床 操 作 或 高 科 技 设 备, 而 是 在 复 杂 压 力 大 和 快 节 奏 的 环 境 中 提 供 更 安 全 的 照 顾 在 此 类 环 境 中, 人 们 经 常 会 犯 错, 因 此 导 致 不 良 事 件 在 日 常 临 床 实 践 中 可 能 对 患 者 造 成 非 故 意 但 严 重 的 伤 害, 或 由 于 临 床 决 策 对 患 者 造 成 严 重 的 伤 害 世 界 上 许 多 国 家 已 经 认 识 到 患 者 安 全 的 重 要 意 义, 并 正 在 建 立 各 种 方 法 和 途 径 以 提 高 护 理 的 质 量 和 安 全 性 他 们 还 认 识 到 使 卫 生 专 业 人 员 了 解 患 者 安 全 的 原 则 和 概 念 的 重 要 意 义 我 们 需 要 加 强 这 些 职 业 能 力 素 质, 以 便 适 应 医 疗 体 系 的 复 杂 性 并 满 足 工 作 人 员 的 需 求 世 界 卫 生 组 织 正 在 推 动 全 球 患 者 安 全 教 育 活 动, 世 界 卫 生 组 织 的 原 则 和 方 法 将 建 立 一 支 面 向 未 来 的 卫 生 保 健 工 作 队 伍, 他 们 将 能 够 在 世 界 各 地 实 施 以 患 者 为 中 心 的 照 顾 世 界 卫 生 组 织 已 经 开 始 编 写 多 学 科 版 的 患 者 安 全 课 程 指 导, 以 及 覆 盖 全 球 的 卫 生 体 系 方 法 世 界 卫 生 组 织 为 医 学 院 校 提 供 更 多 的 帮 助, 将 患 者 安 全 学 习 整 合 到 他 们 的 现 有 课 程 中 世 界 卫 生 组 织 在 牙 科 学 医 学 助 产 学 护 理 学 药 剂 学 等 学 科 方 面 与 各 国 政 府 院 校 以 及 相 关 的 学 术 研 究 会 合 作, 使 患 者 安 全 教 育 适 应 当 代 工 作 环 境 的 需 求 动 力 资 源 和 专 业 知 识 的 结 合 在 编 写 患 者 安 全 教 程 指 南 的 多 学 科 综 合 版 过 程 中 发 挥 了 不 可 替 代 的 作 用 实 施 这 些 建 议 所 获 得 的 成 果 将 立 竿 见 影 并 且 影 响 重 大, 这 些 建 议 将 培 养 各 专 业 医 学 专 业 工 作 者, 以 及 在 校 医 学 学 生 的 知 识 和 技 能, 帮 助 他 们 为 更 安 全 的 医 疗 实 践 做 好 准 备 陈 冯 富 珍 博 士 世 界 卫 生 组 织 总 干 事 10

12 世 界 卫 生 组 织 世 界 卫 生 组 织 世 界 各 国 从 20 世 纪 90 年 代 末 期 开 始 致 力 于 推 动 患 者 安 全 的 发 展 两 份 具 有 影 响 力 的 报 告 也 促 进 了 这 一 发 展 : 美 国 医 学 研 究 所 在 1999 年 编 写 的 To Err is Human 以 及 英 国 政 府 首 席 医 疗 官 在 2000 年 编 写 的 An Organization with a Memory 两 份 报 告 承 认 在 提 供 卫 生 保 健 过 程 中 经 常 出 现 错 误, 住 院 病 例 中 出 错 率 大 约 为 10% 一 些 案 例 所 产 生 的 伤 害 较 严 重, 甚 至 是 致 命 性 的 自 从 这 两 份 具 有 影 响 力 的 报 告 出 版 后, 提 高 患 者 照 顾 安 全 的 探 索 已 经 成 为 一 项 全 球 运 动 这 次 全 球 运 动 使 人 们 看 待 患 者 安 全 的 方 式 发 生 了 重 要 变 革 患 者 安 全 最 初 只 是 学 术 界 的 话 题, 现 在 它 成 为 大 多 数 医 疗 体 系 首 要 考 虑 的 事 项 但 是, 当 前 全 球 患 者 安 全 的 状 况 仍 然 令 人 堪 忧 随 着 更 广 泛 地 收 集 错 误 不 良 事 件 的 规 模 和 性 质 的 数 据, 我 们 可 以 清 楚 地 看 到, 不 安 全 的 照 顾 几 乎 表 现 在 卫 生 保 健 的 各 个 方 面 长 期 以 来, 牙 医 医 师 助 产 士 护 士 药 剂 师 以 及 其 他 卫 生 专 业 人 员 的 教 育 和 培 训 是 安 全 高 质 量 卫 生 保 健 的 基 础 然 而, 作 为 解 决 改 善 患 者 安 全 问 题 的 重 要 工 具, 卫 生 专 业 人 员 的 教 育 和 培 训 工 作 尚 未 被 充 分 利 用, 其 价 值 也 被 低 估 很 明 显, 如 果 希 望 教 育 和 培 训 在 提 高 患 者 安 全 方 面 发 挥 作 用, 我 们 必 须 采 用 新 途 径 在 过 去 三 年 中, 世 界 卫 生 组 织 一 直 探 索 培 训 教 育 和 卫 生 实 践 之 间 的 联 系 卫 生 专 业 人 员 的 教 育 和 医 疗 体 系 与 安 全 性 之 间 的 联 系 因 此, 诞 生 了 多 学 科 患 者 安 全 教 程 指 南, 该 指 导 将 提 出 讲 授 和 评 估 患 者 安 全 的 更 有 效 的 构 想 和 方 法 WHO 教 程 指 南 是 学 习 者 有 效 而 全 面 学 习 患 者 安 全 的 课 程 本 指 南 强 调 卫 生 保 健 的 主 要 风 险 以 及 如 何 管 理 这 些 风 险, 展 示 如 何 识 别 不 良 事 件 和 危 险 以 及 如 何 报 告 和 分 析 它 们 本 指 南 讲 授 团 队 合 作 精 神 以 及 卫 生 保 健 各 级 部 门 之 间 明 确 交 流 的 重 要 意 义, 同 时, 强 调 患 者 和 照 顾 者 之 间 的 交 流 在 建 立 和 维 持 患 者 安 全 文 化 方 面 的 重 要 意 义 我 希 望 本 教 程 指 南 能 鼓 舞 下 一 代 卫 生 专 业 人 员, 将 为 患 者 提 供 最 好 和 最 安 全 的 照 顾 作 为 他 们 毕 生 的 追 求 Liam Donaldson 爵 士 世 界 卫 生 组 织 患 者 安 全 使 者 11

13 FDI 世 界 牙 科 联 盟 现 在, 人 们 日 益 认 识 到 患 者 安 全 是 卫 生 保 健 领 域 的 重 要 因 素 此 外, 我 们 还 需 要 仔 细 研 究 在 其 他 职 业 环 境 中 成 功 采 用 的 程 序, 尤 其 是 业 务 安 全, 以 便 了 解 这 些 程 序 如 何 适 应 于 卫 生 保 健 环 境 所 有 卫 生 保 健 学 科 的 学 习 者 面 临 的 迫 切 需 求 是 学 习 和 了 解 如 何 管 理 和 处 理 不 良 事 件, 同 时 确 保 较 高 的 患 者 安 全 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 的 患 者 安 全 教 程 指 南 : 多 学 科 综 合 版 是 一 项 重 要 的 资 源 : 它 不 仅 提 高 对 患 者 安 全 教 育 必 要 性 的 全 球 意 识, 而 且 帮 助 教 育 工 作 者 将 安 全 概 念 整 合 到 现 有 的 卫 生 保 健 课 程 中 这 将 有 助 于 建 立 知 识 基 础 和 技 能 基 础, 使 学 习 者 更 好 地 为 临 床 实 践 做 准 备, 同 时 帮 助 培 养 经 过 患 者 安 全 教 育, 并 能 够 满 足 当 前 复 杂 环 境 要 求 的 新 一 代 卫 生 专 业 人 员 2010 年, 世 界 牙 科 联 盟 (FDI) 回 顾 了 其 全 球 口 腔 卫 生 战 略, 并 确 定 了 关 键 性 全 球 问 题 和 地 区 优 先 事 项 提 出 的 问 题 之 一 是 质 量 保 证 以 及 改 善 患 者 安 全 和 患 者 交 流 / 信 息 因 此, 我 们 欢 欣 鼓 舞 地 看 到, 根 据 行 业 实 践 获 得 的 观 念, 所 提 出 的 问 题 直 接 转 换 为 切 实 可 行 可 用 的 教 育 材 料 作 为 牙 科 培 训 起 步 阶 段 引 入 的 核 心 观 点, 患 者 安 全 是 FDI 长 期 倡 导 的 观 念 本 世 界 卫 生 组 织 大 纲 的 重 要 意 义 是 培 养 下 一 代 牙 医 在 牙 科 工 作 的 各 个 方 面 实 践 患 者 安 全 的 技 术, 这 将 预 示 着 他 们 的 职 业 前 景 和 牙 医 业 的 前 景 更 加 美 好 FDI 非 常 荣 幸 与 WHO 一 起 参 与 该 合 作 项 目 : 它 是 我 们 倡 导 推 动 口 腔 卫 生 事 业 和 追 求 继 续 教 育 目 标 进 程 的 重 要 组 成 部 分 该 项 目 还 将 牙 科 学 与 其 他 卫 生 学 科 结 合 到 一 起, 突 出 强 调 管 理 患 者 安 全 的 常 见 原 则 Roberto Vianna 博 士 FDI 世 界 牙 科 联 盟 主 席 12

14 国 际 药 学 联 合 会 患 者 安 全 是 关 心 大 众 健 康 和 福 祉 的 药 剂 师 等 所 有 医 学 从 业 人 员 优 先 考 虑 的 问 题 数 个 世 纪 以 来, 药 剂 师 一 直 担 当 守 护 者 的 角 色, 以 防 止 有 毒 物 质 侵 害 公 众 现 在, 药 剂 师 肩 负 起 比 以 前 更 重 要 的 责 任 : 确 保 当 患 者 服 用 药 物 时, 药 物 不 会 伤 害 患 者 最 近, 药 房 工 作 规 范 从 以 产 品 为 中 心 转 向 以 患 者 为 中 心, 这 将 进 一 步 促 进 药 学 照 顾 的 发 展, 药 学 照 顾 致 力 于 通 过 为 患 者 提 供 全 面 的 服 务, 避 免 或 解 决 实 际 和 潜 在 的 药 物 疗 法 问 题 此 外, 药 剂 师 也 为 在 门 诊 和 住 院 服 务 中 的 合 作 实 践 做 出 贡 献, 并 且 大 量 有 力 证 据 表 明 药 剂 师 积 极 参 与 多 学 科 照 顾 团 队 可 以 提 高 患 者 安 全 FIP 认 为 在 药 剂 师 的 课 程 中 加 强 患 者 安 全 教 育 可 以 进 一 步 提 高 药 剂 师 对 患 者 安 全 的 贡 献, 因 此 FIP 为 本 书 供 稿 并 衷 心 欢 迎 这 本 珍 贵 的 教 材 Ton Hoek 先 生 国 际 药 学 联 合 会 (FIP) 秘 书 长 13

15 国 际 助 产 士 联 合 会 国 际 助 产 士 联 合 会 (ICM) 的 成 员 贡 献 了 大 量 的 时 间 和 宝 贵 的 专 业 知 识, 旨 在 与 世 界 卫 生 组 织 和 其 他 卫 生 学 科 合 作, 建 立 真 正 的 多 学 科 多 专 业 患 者 安 全 课 程 指 导, 将 患 者 安 全 原 则 讲 授 给 更 多 的 卫 生 专 业 人 员 本 指 南 中 的 案 例 研 究 不 仅 帮 助 学 习 者 认 识 到 患 者 安 全 在 不 同 照 顾 背 景 下 的 作 用, 而 且 强 调 提 高 跨 专 业 合 作 和 交 流 在 避 免 卫 生 相 关 错 误 方 面 的 重 要 性 作 为 ICM 主 席, 我 祝 贺 共 同 编 写 本 指 南 的 所 有 卫 生 专 业 人 员 和 世 界 卫 生 组 织 我 特 别 感 谢 ICM 助 产 士 成 员 做 出 的 贡 献, 他 们 夜 以 继 日 精 诚 合 作 才 使 本 教 程 指 南 付 梓 本 教 程 指 南 旨 在 对 全 球 卫 生 需 求 做 出 反 应, 祝 愿 本 教 程 指 南 为 国 际 卫 生 界 做 出 重 要 贡 献 Frances Day-Stirk 夫 人 国 际 助 产 士 联 合 会 主 席 14

16 国 际 护 士 理 事 会 国 际 护 士 理 事 会 非 常 荣 幸 为 WHO 患 者 安 全 教 程 指 南 : 多 学 科 综 合 版 的 编 写 做 出 贡 献 本 教 程 指 南 为 卫 生 保 健 从 业 者 提 供 了 解 决 患 者 安 全 这 一 重 要 问 题 的 公 共 平 台 世 界 各 地 的 护 士 在 提 高 患 者 安 全 方 面 发 挥 着 重 要 作 用 虽 然 个 人 专 业 人 员 负 责 确 保 医 疗 实 践 不 会 对 患 者 造 成 伤 害, 但 越 来 越 多 的 照 顾 由 团 队 提 供 综 合 利 用 这 一 资 源 将 有 助 于 团 队 合 作, 并 提 供 了 一 个 公 共 知 识 库, 使 每 个 学 科 都 能 做 出 独 特 贡 献 此 外, 本 指 南 提 高 了 将 患 者 安 全 整 合 到 所 有 卫 生 保 健 专 业 教 程 的 意 识 Rosemary Bryant 博 士 国 际 护 士 理 事 会 主 席 15

17 世 界 医 学 协 会 安 全 是 卫 生 保 健 质 量 的 基 石, 安 全 需 要 个 人 和 团 队 的 共 同 承 诺 个 人 和 流 程 不 是 这 些 错 误 的 单 一 原 因, 而 是 各 种 因 素 结 合 到 一 起, 产 生 了 高 风 险 的 情 况 如 要 了 解 卫 生 和 医 疗 照 顾 的 复 杂 流 程 中 的 风 险, 需 要 获 得 有 关 错 误 和 所 谓 险 兆 事 件 的 信 息 我 们 从 这 些 信 息 中 可 以 学 习 到 弥 补 安 全 缺 陷, 降 低 致 残 率 致 死 率, 提 高 卫 生 保 健 的 质 量 因 此, 建 立 一 种 处 理 错 误 的 非 处 罚 性 安 全 文 化 非 常 重 要, 这 种 安 全 文 化 包 含 报 告 机 制, 旨 在 帮 助 避 免 和 纠 正 系 统 故 障 和 人 为 错 误, 而 非 追 查 个 人 或 组 织 的 过 失 在 大 多 数 卫 生 保 健 背 景 下, 仍 然 需 要 建 立 这 种 不 追 查 责 任 的 文 化 该 过 程 的 一 个 重 要 步 骤 是 向 卫 生 专 业 学 学 习 者 讲 授 卫 生 保 健 合 作 医 疗 实 践 中 的 安 全 概 念, 以 及 如 何 在 以 后 日 常 工 作 中 实 施 患 者 安 全 以 人 为 本 的 卫 生 保 健 越 来 越 复 杂 和 专 业 化 这 就 要 求 我 们 更 加 关 注 卫 生 保 健 中 团 队 合 作 的 紧 密 性 真 正 的 合 作 医 疗 实 践 要 求 高 层 次 的 交 流, 准 确 的 交 接 任 务 和 传 递 结 果, 以 及 明 确 规 定 的 角 色 和 职 责 对 现 代 医 学 中 的 固 有 风 险 的 现 实 理 解 需 要 所 有 卫 生 专 业 人 员 能 够 与 所 有 相 关 方 合 作, 在 患 者 安 全 方 面 采 用 主 动 性 系 统 方 式, 并 履 行 职 业 责 任 这 首 先 包 括 与 患 者 的 对 话, 并 尊 重 他 们 的 需 求 期 望 恐 惧 和 希 望 世 界 医 学 协 会 提 倡 卫 生 专 业 人 员 将 患 者 安 全 作 为 提 高 卫 生 保 健 质 量 的 核 心 要 素 之 一 帮 助 建 立 有 关 不 安 全 情 况 和 实 践 的 集 体 知 识, 并 采 取 预 防 性 措 施 以 避 免 不 必 要 的 风 险, 这 些 是 成 功 的 秘 诀 WHO 患 者 安 全 教 程 指 南 为 卫 生 专 业 的 学 习 者 提 供 了 一 个 教 育 培 训 工 具, 帮 助 他 们 了 解 患 者 安 全 和 合 作 实 践 的 概 念 同 时, 该 指 南 也 将 指 导 在 校 的 教 师 如 何 使 用 现 代 教 育 方 法 为 在 校 的 各 医 学 专 业 学 生 讲 授 患 者 安 全 教 程 Wonchat Subhachaturas 博 士 世 界 医 学 协 会 主 席 16

18 国 际 牙 医 学 生 协 会 国 际 护 士 理 事 会 学 生 协 会 国 际 医 学 生 协 会 联 合 会 国 际 药 学 学 生 联 合 会 鉴 于 在 当 今 卫 生 保 健 背 景 中 提 供 安 全 照 顾 的 重 要 意 义, 学 习 者 日 益 需 要 了 解 卫 生 保 健 中 的 不 良 事 件 以 及 患 者 安 全 的 迫 切 要 求 在 卫 生 专 业 人 员 的 教 育 中 引 入 患 者 安 全 概 念 将 有 助 于 学 生 建 立 知 识 和 技 能 基 础, 使 他 们 更 好 地 为 临 床 实 践 做 出 准 备 它 将 帮 助 建 立 一 支 经 过 患 者 安 全 教 育 并 能 够 满 足 当 前 复 杂 环 境 需 求 的 未 来 卫 生 专 业 队 伍 国 际 牙 医 学 生 协 会 (IADS) 国 际 护 士 理 事 会 学 生 网 络 (ICN-SN) 国 际 医 学 生 协 会 联 合 会 (IFMSA) 国 际 药 学 学 生 联 合 会 (IPSF) 共 同 欢 迎 WHO 患 者 安 全 教 程 指 南 - 多 学 科 综 合 版 的 出 版 本 指 南 是 一 个 重 要 资 源, 它 不 仅 提 高 了 全 球 对 患 者 安 全 教 育 的 意 识, 而 且 帮 助 教 育 工 作 者 将 该 学 科 引 入 到 现 有 卫 生 保 健 教 程 中, 使 学 习 者 能 够 在 各 自 环 境 中 实 施 更 安 全 的 医 疗 实 践 做 好 准 备 ICN-SN IADS IFMSA 和 IPSF 支 持 WHO 患 者 安 全 教 程 指 南 - 多 学 科 综 合 版, 也 欢 迎 WHO 大 力 支 持 全 球 牙 科 学 医 学 护 理 学 和 药 学 院 校 在 卫 生 保 健 课 程 中 引 入 患 者 安 全 教 育 在 院 校 里, 这 些 专 业 的 学 生 协 会 感 谢 WHO 在 咨 询 过 程 中 将 学 生 作 为 平 等 的 利 益 相 关 者, 确 保 在 教 程 指 导 中 体 现 学 生 的 建 议 和 观 点 这 些 协 会 将 大 力 支 持 WHO 患 者 安 全 教 程 指 南 - 多 学 科 综 合 版, 并 祝 贺 WHO 使 所 有 利 益 相 关 者 朝 该 方 向 发 展 Ionut Luchian 先 生 国 际 牙 医 学 生 协 会 主 席 Chijioke Chikere Kadure 先 生 国 际 医 学 生 协 会 联 合 会 主 席 Yasmin Yehia 女 士 国 际 护 士 理 事 会 学 生 协 会 主 席 Jan Roder 国 际 药 学 学 生 联 合 会 主 席 17

19 专 业 教 育 中 的 患 者 之 声 患 者 参 与 患 者 安 全 项 目 已 经 参 与 到 医 学 院 的 患 者 安 全 教 程 指 导 的 编 写 和 试 点 工 作, 因 此 患 者 参 与 患 者 安 全 项 目 将 其 改 编 为 多 学 科 版 教 程 指 导 也 是 顺 理 成 章 我 们 欢 迎 与 其 他 WHO 项 目 合 作 的 这 次 机 会 实 际 上, 在 我 们 与 所 有 专 业 和 各 层 次 学 习 者 的 交 流 过 程 中, 我 们 坚 信 学 习 者 必 须 接 触 患 者, 并 培 养 对 患 者 体 验 价 值 的 认 识 当 上 述 价 值 认 识 与 培 养 以 患 者 为 中 心 的 照 顾 的 意 识 相 结 合 时, 学 习 者 必 定 将 热 心 智 慧 和 技 能 结 合 到 一 起, 为 患 者 利 益 和 患 者 结 果 着 想 理 论 上, 在 卫 生 保 健 教 育 中 体 现 患 者 观 点 对 于 患 者 安 全 可 持 续 的 文 化 变 革 和 卫 生 保 健 改 善 非 常 重 要 加 拿 大 英 属 哥 伦 比 亚 大 学 的 研 究 表 明 学 习 者 会 牢 记 从 患 者 学 习 的 知 识 真 实 和 自 发 的 患 者 声 音 将 推 动 以 患 者 为 中 心 的 学 习 新 编 WHO 教 程 指 南 将 带 来 期 待 已 久 的 变 革, 该 指 南 将 进 一 步 确 保 包 括 患 者 和 家 属 在 内 的 安 全 照 顾 现 在 的 学 习 者, 现 在 或 未 来 都 是 卫 生 专 业 人 员, 这 是 不 争 的 事 实 他 们 将 决 定 患 者 的 命 运, 他 们 将 成 为 患 者 希 望 敬 重 的 人 Margaret Murphy 夫 人 患 者 参 与 患 者 安 全 项 目 外 部 负 责 人 18

20 满 足 卫 生 专 业 人 员 的 未 来 需 求 随 着 对 卫 生 保 健 本 身 造 成 的 非 故 意 伤 害 的 深 入 认 识, 卫 生 专 业 学 习 者 需 要 学 习 如 何 提 供 更 安 全 的 照 顾 但 是, 卫 生 专 业 的 教 育 与 培 训 未 能 赶 上 不 同 卫 生 挑 战 的 快 速 节 奏 以 及 不 断 变 化 的 工 作 要 求 在 5.5 万 亿 美 元 的 全 球 卫 生 总 开 支 中, 只 有 2% 用 于 专 业 教 育 培 训 我 们 迫 切 需 要 创 新 的 卫 生 专 业 教 育 与 培 训, 以 便 使 卫 生 专 业 人 员 提 供 以 患 者 为 中 心 的 卫 生 保 健 这 就 需 要 具 备 多 学 科 角 度 系 统 化 方 法 和 全 球 覆 盖 的 能 力 本 位 教 程 WHO 患 者 安 全 教 程 指 南 - 多 学 科 综 合 版 是 WHO 在 2009 年 出 版 的 医 学 院 教 程 指 导 的 更 新 版 新 版 指 导 包 括 牙 科 学 医 学 助 产 学 护 理 学 药 剂 学 以 及 其 他 相 关 卫 生 专 业 我 们 希 望 本 指 南 将 在 全 球 范 围 促 进 和 提 高 患 者 安 全 的 地 位, 并 最 终 帮 助 学 习 者 为 安 全 医 疗 实 践 做 好 准 备 作 为 在 卫 生 专 业 机 构 实 施 患 者 安 全 教 育 的 综 合 指 导, 它 包 含 供 各 级 教 育 人 员 参 考 的 信 息, 并 为 关 键 患 者 安 全 原 则 和 概 念 的 能 力 建 设 奠 定 了 基 础 本 教 程 指 南 整 合 了 参 与 编 写 卫 生 保 健 教 程 的 资 深 决 策 者 的 丰 富 资 源 我 们 在 编 写 本 教 程 指 南 时 考 虑 了 全 球 读 者, 使 用 了 简 单 易 懂 的 语 言 本 教 程 指 南 包 括 两 个 部 分 : 第 一 部 分 : 培 训 者 指 南 ; 第 二 部 分 :11 个 患 者 安 全 课 题 培 训 者 指 南 部 分 介 绍 了 患 者 安 全 概 念 和 原 则, 并 提 供 了 如 何 以 最 佳 方 式 讲 授 患 者 安 全 的 重 要 信 息 第 二 部 分 包 括 11 个 患 者 安 全 课 题, 每 个 课 题 都 包 含 用 于 培 训 教 学 和 评 估 的 一 系 列 思 想 和 方 法, 以 便 学 习 者 者 根 据 自 身 需 求 背 景 和 资 源 定 制 材 料 因 此, 我 们 向 您 推 荐 本 教 程 指 南 培 养 卫 生 专 业 人 员, 使 他 们 能 够 胜 任 以 患 者 为 中 心 的 照 顾, 这 件 事 比 其 他 一 切 事 情 更 重 要 多 学 科 教 程 指 导 帮 助 他 们 建 立 实 现 这 一 目 标 的 能 力 基 础 我 们 期 待 本 教 程 指 南 的 广 泛 使 用 Bruce Barraclough 教 授 患 者 安 全 教 程 指 南 外 部 专 家 负 责 人 Merrilyn Walton 患 者 安 全 教 程 指 南 主 要 作 者 19

21 简 介 患 者 安 全 教 程 指 南 多 学 科 综 合 版, 是 协 助 医 疗 卫 生 机 构 在 患 者 安 全 教 育 中 进 行 有 效 的 能 力 建 设 的 综 合 指 导 由 于 大 多 数 非 专 职 的 培 训 者, 对 于 患 者 安 全 的 培 训 相 对 陌 生, 本 教 程 指 南 在 单 发 行 版 中 为 这 些 人 提 供 了 教 育 框 架, 并 包 括 了 用 于 讲 授 和 评 估 患 者 安 全 的 各 种 概 念 和 方 法 本 教 程 指 南 旨 在 使 用 灵 活 的 方 法, 轻 松 地 整 合 到 现 有 卫 生 专 业 教 育 培 训 中, 从 而 满 足 不 同 需 求, 并 适 用 于 不 同 的 文 化 和 背 景 虽 然 本 教 程 指 南 为 卫 生 专 业 机 构 提 供 了 推 荐 的 框 架 和 资 源 材 料, 我 们 鼓 励 根 据 本 地 要 求 背 景 学 习 者 学 习 需 求 和 资 源 进 行 独 立 改 编 多 学 科 教 程 指 南 的 编 写 开 始 于 2010 年 1 月, 其 基 础 是 2009 年 出 版 的 医 学 院 教 程 指 导 来 自 牙 科 学 医 学 助 产 学 护 理 学 药 剂 学 协 会 的 国 际 专 家 以 及 世 界 卫 生 组 织 专 家 共 同 组 成 了 核 心 工 作 组, 协 调 2009 年 教 程 指 导 的 审 查 工 作, 评 估 可 用 的 科 学 证 据, 并 且 重 写 各 个 部 分, 使 它 们 适 用 于 牙 医 助 产 士 护 士 和 药 剂 师 他 们 还 提 供 了 多 学 科 案 例 研 究, 用 于 支 持 跨 学 科 学 习 并 积 极 鼓 励 专 家 和 作 者 之 间 的 讨 论 50 多 位 国 际 专 家 为 本 教 程 指 南 供 稿 本 教 程 指 南 最 后 的 致 谢 部 分 列 出 了 积 极 参 与 和 促 进 本 工 作 的 作 者 撰 稿 人 专 家 和 其 他 专 业 人 员 课 程 指 导 的 章 节 本 教 程 指 南 包 括 两 部 分 : 第 一 部 分 : 培 训 者 指 南 ; 第 二 部 分 :11 个 患 者 安 全 课 题 为 了 方 便 起 见, 图 和 表 格 经 过 编 号, 与 出 现 这 些 图 和 表 格 的 部 分 和 章 节 相 对 应 第 一 部 分 面 向 卫 生 专 业 教 育 培 训 者 第 一 部 分 为 教 育 培 训 者 提 供 知 识 和 工 具, 帮 助 他 们 培 养 在 各 自 单 位 中 实 施 患 者 安 全 教 育 所 需 的 技 能 第 一 部 分 提 供 建 立 医 疗 机 构 能 力 的 系 统 化 方 法 它 提 供 了 如 何 选 择 和 讲 授 每 个 教 程 课 题 的 背 景 信 息, 建 议 如 何 整 合 患 者 安 全 培 训, 并 提 供 如 何 将 本 课 题 如 何 适 应 临 床 实 践 的 探 索 技 巧 第 一 部 分 强 调 在 患 者 安 全 培 训 和 学 习 中 非 常 重 要 的 教 育 培 训 原 则, 并 推 荐 学 习 者 评 估 的 方 法 以 及 现 有 患 者 安 全 教 程 的 评 估 方 法 整 个 教 程 指 南 通 篇 强 调 了 全 体 培 训 者 参 与 在 保 持 该 项 目 的 可 持 续 性 方 面 的 重 要 意 义 同 时, 第 一 部 分 提 供 了 明 确 的 实 例, 讲 述 如 何 讲 授 患 者 安 全 第 二 部 分 面 向 卫 生 专 业 教 育 培 训 者 和 学 习 者 第 二 部 分 包 括 11 个 直 接 教 学 基 于 课 题 的 患 者 安 全 课 程 可 以 整 体 利 用 本 教 程, 也 可 以 按 照 课 题 利 用 本 教 程 这 些 课 题 包 括 广 泛 的 背 景, 可 用 于 讲 授 和 学 习 患 者 安 全 知 识 11 个 课 题 包 括 : 课 题 1: 什 么 是 患 者 安 全 课 题 2: 为 何 运 用 人 体 工 程 学 知 识 对 患 者 安 全 是 很 重 要 课 题 3: 理 解 系 统 及 其 复 杂 性 对 患 者 照 顾 的 影 响 课 题 4: 做 一 名 高 效 的 团 队 合 作 者 课 题 5: 从 错 误 中 学 习, 防 范 伤 害 20

22 课 题 6: 了 解 和 管 理 临 床 风 险 课 题 7: 采 用 质 量 改 进 方 法 提 高 照 顾 水 平 课 题 8: 与 患 者 和 照 顾 者 交 流 课 题 9: 感 染 防 控 课 题 10: 患 者 安 全 和 侵 入 性 医 疗 操 作 课 题 11: 提 高 用 药 安 全 教 育 培 训 者 可 以 根 据 医 院 要 求 需 求 资 源 和 能 力, 选 择 其 中 一 些 课 题 引 入 现 有 教 程 对 于 该 科 目 的 实 际 培 训, 可 能 采 用 若 干 不 同 的 培 训 方 法, 包 括 讲 座 查 房 教 学 小 组 学 习 案 例 讨 论 独 立 研 究 患 者 追 踪 角 色 扮 演 模 拟 以 及 承 诺 改 进 项 目 每 种 培 训 方 法 都 有 优 势 和 劣 势, 教 育 培 训 者 应 谨 记 通 过 选 择 不 同 的 方 法 可 以 实 现 不 同 的 学 习 目 标 附 录 1 和 2 列 举 了 评 估 / 考 核 的 内 容 和 形 式 教 育 培 训 者 可 以 根 据 评 估 / 考 核 的 目 的 以 及 学 习 成 果 目 标 选 择 相 关 形 式 本 书 内 封 面 中 的 CD-Rom 包 括 本 教 程 指 导 的 电 子 版 11 套 用 于 每 个 课 题 教 学 的 幻 灯 片 以 及 用 于 本 书 宣 传 的 信 息 和 工 具 21

23 22

24 第 一 部 分 培 训 者 指 南 患 者 安 全 教 程 指 南 : 多 学 科 综 合 版 23

25 1. 背 景 为 什 么 卫 生 专 业 的 从 业 者 需 要 患 者 安 全 教 育 培 训? 随 着 现 代 医 学 的 科 学 发 现, 卫 生 保 健 结 果 获 得 了 显 著 改 善 但 是, 来 自 多 数 国 家 的 研 究 表 明 这 些 效 益 伴 随 着 对 患 者 安 全 的 严 重 威 胁 我 们 已 经 知 道 住 院 患 者 存 在 遭 受 不 良 事 件 的 风 险, 服 药 患 者 存 在 用 药 错 误 和 不 良 反 应 的 风 险 该 认 识 的 主 要 影 响 是, 患 者 安 全 发 展 成 为 专 门 学 科, 用 于 帮 助 各 类 卫 生 专 业 人 员 管 理 者 卫 生 组 织 政 府 ( 世 界 范 围 ) 和 消 费 者 熟 悉 患 者 安 全 的 概 念 和 原 则 每 个 人 都 受 到 影 响 摆 在 卫 生 行 业 前 面 的 任 务 十 分 艰 巨, 这 些 任 务 要 求 所 有 参 与 照 顾 的 人 员 了 解 对 患 者 的 伤 害 程 度 以 及 卫 生 行 业 必 须 培 养 安 全 文 化 的 原 因 在 各 级 机 构, 患 者 安 全 教 育 和 培 训 才 刚 刚 开 始 作 为 现 在 或 未 来 卫 生 保 健 的 提 供 者 和 领 导 者, 卫 生 专 业 人 员 及 在 校 学 生 必 须 为 提 供 安 全 照 顾 做 好 准 备 虽 然 不 同 卫 生 专 业 的 课 程 不 断 变 化 以 适 应 最 新 发 现 和 新 知 识, 但 患 者 安 全 知 识 却 不 同, 因 为 它 适 用 于 所 有 医 疗 领 域 和 所 有 专 业 卫 生 专 业 人 员, 需 要 了 解 系 统 是 如 何 影 响 卫 生 保 健 的 质 量 和 安 全, 交 流 不 足 如 何 导 致 不 良 事 件 等 学 习 者 需 要 了 解 如 何 管 理 这 些 挑 战 患 者 安 全 不 是 传 统 的 独 立 学 科, 而 是 渗 透 到 卫 生 保 健 所 有 领 域 中 的 学 科 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 患 者 安 全 项 目 以 及 其 他 项 目 旨 在 全 球 范 围 内 实 施 患 者 安 全 无 论 是 患 者 还 是 政 治 家, 患 者 安 全 关 乎 每 一 个 人 由 于 卫 生 专 业 人 员 是 卫 生 保 健 行 业 的 未 来 领 导 者, 确 保 他 们 在 应 用 患 者 安 全 原 则 和 概 念 时, 拥 有 足 够 的 知 识 和 技 能 非 常 重 要 WHO 患 者 安 全 教 程 指 南 的 多 学 科 综 合 版 为 学 习 者 创 造 了 条 件, 无 论 他 们 从 事 何 种 专 业, 他 们 都 能 了 解 患 者 安 全 并 在 所 有 专 业 活 动 中 实 践 患 者 安 全 建 立 学 习 者 的 患 者 安 全 知 识 需 要 卫 生 专 业 人 员 经 过 全 面 的 教 育 和 培 训 学 习 者 将 在 医 院 诊 所 或 卫 生 服 务 机 构 中 实 践 患 者 安 全 技 能 和 行 为 通 过 使 学 习 者 关 注 每 一 位 患 者, 尊 重 每 一 位 患 者, 认 真 使 用 他 们 的 知 识 和 技 能, 学 习 者 也 可 以 成 为 卫 生 系 统 中 其 他 人 的 榜 样 当 这 些 卫 生 专 业 的 学 生 进 入 所 选 的 领 域 时, 大 多 数 学 生 志 向 远 大, 但 是 卫 生 系 统 的 现 实 情 况 有 时 打 击 他 们 的 乐 观 态 度 我 们 希 望 学 生 能 够 保 持 乐 观, 并 相 信 他 们 能 够 在 每 位 患 者 的 生 活 和 卫 生 系 统 中 有 所 作 为 如 何 使 用 本 教 程 本 教 程 专 门 为 卫 生 教 育 培 训 机 构 而 设 计, 用 于 使 学 习 者 通 过 学 习 患 者 安 全, 成 为 全 面 合 格 的 卫 生 专 业 人 员 教 育 培 训 者 可 以 整 体 引 入 所 有 课 题, 或 者 可 以 循 序 渐 进 地 每 次 引 入 一 个 或 多 个 课 题 每 个 课 题 拥 有 讲 授 该 科 目 所 需 的 所 有 基 础 知 识, 包 括 评 估 建 议 我 们 在 每 个 课 题 中 插 入 了 案 例 研 究 以 促 进 学 习, 并 鼓 励 教 育 培 训 者 之 间 在 教 学 活 动 中 研 究 这 些 案 例 此 外, 我 们 还 提 供 了 如 何 讲 授 特 定 课 题 的 不 同 意 见 讲 授 大 多 数 课 题 的 最 佳 时 机 是 学 习 者 经 历 过 了 一 段 时 间 的 专 业 工 作 后, 这 是 因 为 大 部 分 患 者 安 全 学 习 需 要 团 队 合 作 的 方 式 并 将 卫 生 服 务 视 为 一 个 整 体, 并 非 仅 仅 是 学 习 者 所 处 的 独 立 领 域 这 些 课 题 经 过 专 门 设 计, 学 习 者 通 过 网 上 材 料 可 以 自 学 大 24

26 部 分 内 容, 这 些 网 上 资 料 为 他 们 提 供 所 需 的 基 础 知 识, 然 后 提 供 他 们 能 够 执 行 的 任 务, 以 便 学 以 致 用 我 们 鼓 励 各 个 医 疗 机 构 和 卫 生 专 业 将 相 关 的 专 业 文 献 和 数 据 添 加 到 与 各 自 专 业 相 关 的 课 题 中 例 如, 我 们 希 望 为 药 剂 学 专 业 的 学 习 者 包 括 相 关 药 剂 学 文 献 和 数 据 因 为 这 是 一 本 多 学 科 教 程 指 南, 我 们 无 法 提 供 所 有 专 业 的 实 例, 但 是 我 们 尽 量 包 含 可 用 的 和 相 关 的 资 料 什 么 是 教 程 指 南? 教 程 指 南 是 指 在 全 球 卫 生 教 育 机 构 中 实 施 患 者 安 全 教 育 的 综 合 教 程 它 包 括 两 个 部 分 第 一 部 分 是 培 训 者 指 南, 专 门 用 于 帮 助 教 育 培 训 者 实 施 本 教 程 指 南 我 们 认 识 到 患 者 安 全 是 一 门 新 学 科, 许 多 卫 生 专 业 人 员 和 管 理 人 员 将 不 熟 悉 许 多 概 念 和 原 则, 因 此 本 部 分 将 为 患 者 安 全 教 育 的 能 力 建 设 奠 定 基 础 第 二 部 分 提 供 了 可 以 直 接 培 训 基 于 课 题 的 患 者 安 全 课 程 可 以 整 体 利 用 本 教 程, 也 可 以 按 照 课 题 利 用 本 教 程 为 什 么 要 编 写 教 程 指 南? 自 从 1991 年 的 哈 佛 研 究 [1] 第 一 次 描 述 对 患 者 的 伤 害 程 度, 其 他 国 家 尽 管 存 在 文 化 和 卫 生 系 统 差 异 也 报 道 了 类 似 结 果 人 们 逐 渐 认 识 到 卫 生 保 健 实 际 上 伤 害 了 患 者, 因 此 开 始 在 日 益 复 杂 的 卫 生 系 统 中 对 患 者 照 顾 进 行 更 严 格 的 审 查 快 速 变 化 的 医 疗 技 术 和 服 务 需 求 增 加 了 这 一 复 杂 性 [2,3] 医 师 护 士 助 产 士 牙 医 药 剂 师 以 及 其 他 卫 生 专 业 人 员 应 该 能 够 在 日 常 工 作 中 处 理 这 一 复 杂 性, 提 供 循 证 卫 生 服 务, 并 为 患 者 保 持 安 全 的 环 境 但 是, 除 非 他 们 接 受 过 有 关 患 者 安 全 概 念 和 原 则 的 适 当 教 育 和 培 训, 否 则 他 们 将 步 履 维 艰 在 高 等 教 育 期 间, 卫 生 专 业 人 员 的 患 者 安 全 教 育 与 当 前 的 工 作 要 求 脱 节 [3-7] 例 如, 用 于 用 药 错 误 和 手 术 错 误 的 偶 然 事 件 报 告 系 统 已 经 在 若 干 国 家 使 用 多 年, 但 是 在 大 学 教 育 中 引 入 的 卫 生 保 健 错 误 和 患 者 安 全 课 程 相 关 的 特 定 课 程 才 刚 刚 出 现 在 出 版 文 献 [5,8] 中 有 若 干 因 素 阻 碍 患 者 安 全 教 育 首 先, 卫 生 专 业 教 育 培 训 者 缺 乏 正 确 的 认 识, 讲 授 和 学 习 患 者 安 全 应 该 成 为 卫 生 专 业 各 种 从 业 人 员 基 础 培 训 的 重 要 组 成 部 分, 并 且 基 础 培 训 中 应 该 包 括 培 训 患 者 安 全 技 能 [9,10] 许 多 教 育 培 训 者 对 文 献 不 熟 悉, 不 知 道 如 何 将 患 者 安 全 学 习 整 合 到 现 有 教 程 [11,12] 中 其 次, 教 育 培 训 者 需 要 对 新 知 识 领 域 保 持 开 放 态 度 [3] 引 入 新 教 程 的 阻 力 之 一 是 教 育 培 训 者 不 愿 意 传 达 超 出 自 身 专 业 范 围 的 知 识, 例 如, 系 统 思 考 和 质 量 改 善 方 法 [10] 此 外, 由 于 历 史 观 念 强 调 治 疗 疾 病 而 非 预 防 疾 病, 因 此 建 立 了 一 种 不 重 视 非 事 件 ( 即, 可 预 防 的 不 良 事 件 ) 的 文 化 [3] 第 三 个 因 素 与 根 深 蒂 固 的 传 统 教 育 培 训 者 与 学 习 者 关 系 观 念 有 关 这 种 关 系 具 有 等 级 性 和 竞 争 性 [9], 在 这 种 关 系 中, 专 家 向 学 习 者 传 播 信 息 [3,4] 本 教 程 指 南 力 求 填 补 患 者 安 全 教 育 的 空 白, 通 过 为 卫 生 专 业 从 业 者 提 供 综 合 教 程, 帮 助 他 们 建 立 知 识 和 技 能 基 础, 使 他 们 更 好 地 在 广 泛 的 环 境 中 为 临 床 实 践 做 好 准 备 参 考 文 献 25

27 1. Brennan TA et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. New England Journal of Medicine, 1991, 324: Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics in healthcare: a guide to getting it right, 1st ed. Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, Stevens D. Finding safety in medical education. Quality & Safety in Health Care, 2002,11: Johnstone MJ, Kanitsake O. Clinical risk management and patient safety education for nurses: a critique. Nurse Education Today, 2007,27: Patey R et al. Patient safety: helping medical students understand error in healthcare. Quality & Safety in Health Care, 2007, 16: Singh R et al. A comprehensive collaborative patient safety residency curriculum to address the ACGME core competencies. Medical Education, 2005, 39: Holmes JH, Balas EA, Boren SA. A guide for developing patient safety curricula for undergraduate medical education. Journal of the American Medical Informatics Association, 2002, 9 (Suppl. 1):S124 S Halbach JL, Sullivan LL. Teaching medical students about medical errors and patient safety: evaluation of a required curriculum. Academic Medicine, 2005, 80: Sandars J et al. Educating undergraduate medical students about patient safety: priority areas for curriculum development. Medical Teacher, 2007, 29: Walton MM. Teaching patient safety to clinicians and medical students. The Clinical Teacher, 2007, 4: Walton MM, Elliott SL. Improving safety and quality: how can education help? Medical Journal of Australia, 2006,184 (Suppl.10):S60-S Ladden MD et al. Educating interprofessional learners for quality, safety and systems improvement. Journal of Interprofessional Care, 2006, 20:

28 2. 我 们 如 何 选 出 这 些 教 程 指 南 课 题? 本 教 程 指 南 包 括 11 个 课 题, 包 括 循 证 澳 大 利 亚 患 者 安 全 教 育 框 架 (APSEF) 的 22 个 学 习 课 题 中 的 16 个 学 习 课 题 选 择 另 一 个 非 APSEF 课 题 的 原 因 是 支 持 WHO 项 目 的 感 染 控 制 的 学 习, 从 而 通 过 更 好 的 预 防 和 控 制 减 少 感 染 图 A.2.1 解 释 了 APSEF 的 结 构 表 A.2.1 列 出 了 从 APSEF 选 择 的 课 题 以 及 学 习 课 题 表 A.2.2 列 出 了 从 初 学 者 到 经 验 丰 富 的 卫 生 专 业 人 员 所 需 的 学 习 等 级 图 A.2.1. 澳 大 利 亚 患 者 安 全 教 育 框 架 的 结 构 7 学 习 分 类 有 效 地 交 流 使 用 证 据 不 良 事 件 安 全 地 工 作 讲 伦 理 学 习 和 教 学 特 定 问 题 22 个 学 习 课 题 每 个 学 习 课 题 包 括 3 个 学 习 范 畴 知 识 技 能 行 为 基 础 知 识 / 应 用 知 识 实 施 元 素 资 料 来 源 : 澳 大 利 亚 联 邦 国 家 患 者 安 全 教 育 框 架,2005[1] 什 么 是 澳 大 利 亚 患 者 安 全 教 育 框 架? APSEF [1] 使 用 四 阶 段 方 法 编 写 而 成 : 文 献 综 述 ; 学 习 领 域 和 学 习 课 题 的 发 展 ; 划 分 学 习 范 畴 ; 转 换 为 基 于 实 施 的 形 式 澳 大 利 亚 以 及 世 界 各 国 开 展 了 广 泛 的 协 商 和 验 证 流 程 该 框 架 出 版 于 2005 年, 它 是 一 个 描 述 卫 生 专 业 人 员 确 保 患 者 安 全 所 需 的 知 识 技 能 和 行 为 的 简 单 灵 活 和 易 理 解 的 模 板 根 据 卫 生 服 务 或 组 织 中 个 人 的 职 位 和 临 床 责 任, 该 框 架 被 分 成 四 个 等 级 的 知 识 技 能 和 行 为 该 框 架 旨 在 帮 助 组 织 和 卫 生 专 业 人 员 编 写 教 育 课 程 和 培 训 项 目 本 教 程 指 南 使 用 该 框 架 编 写 而 成 澳 大 利 亚 患 者 安 全 教 育 框 架 学 习 领 域 和 课 题 APSEF 中 有 七 个 学 习 领 域 ( 分 类 ) 和 22 个 学 习 课 题 表 A.2.1 描 述 了 本 教 程 指 南 的 课 题 以 及 它 们 与 APSEF 的 关 系 表 A.2.1. APSEF 和 WHO 课 程 指 导 课 题 APSEF 课 题 包 含 在 课 程 WHO 课 题 中 有 效 地 交 流 在 卫 生 保 健 中, 使 患 者 和 照 顾 者 成 为 伙 伴 是 课 题 8 交 流 风 险 是 课 题 6 发 生 不 良 事 件 后 与 患 者 进 行 真 诚 交 流 ( 公 开 披 露 ) 是 课 题 8 获 得 同 意 是 课 题 8 从 人 文 角 度 尊 重 和 了 解 患 者 是 课 题 8 27

29 发 现 预 防 和 管 理 不 良 事 件 和 险 兆 事 件 发 现 报 告 和 管 理 不 良 事 件 和 险 兆 事 件 是 课 题 6 和 7 管 理 风 险 是 课 题 6 了 解 卫 生 保 健 错 误 是 课 题 1 和 5 管 理 投 诉 是 课 题 6 和 8 使 用 证 据 和 信 息 利 用 可 用 的 最 佳 循 证 实 践 是 课 题 9 10 和 11 中 包 括 ( 使 用 指 南 ) 使 用 提 高 安 全 的 信 息 技 术 是 课 题 2 安 全 地 工 作 具 有 团 队 精 神, 展 示 领 导 能 力 是 课 题 4 了 解 人 为 因 素 是 课 题 2 了 解 复 杂 的 组 织 是 课 题 3 提 供 连 续 照 顾 是 课 题 1 和 8 管 理 疲 劳 和 压 力 是 课 题 2 和 6 讲 伦 理 保 持 工 作 或 实 践 的 适 度 性 是 课 题 6 伦 理 行 为 和 实 践 是 课 题 1 和 6 继 续 学 习 成 为 职 场 学 习 者 是 在 课 题 4 和 8 中 间 接 包 括 成 为 职 场 导 师 是 在 课 题 4 中 间 接 包 括 特 定 问 题 预 防 错 误 的 场 所 错 误 的 程 序 和 错 误 的 患 者 治 疗 是 课 题 10 用 药 安 全 是 课 题 11 感 染 控 制 ( 不 属 于 APSEF) 是 课 题 9 在 编 写 框 架 内 容 和 结 构 的 三 个 主 要 阶 段 包 括 : 1. 初 步 知 识 综 述 和 框 架 大 纲 的 制 定 ; 2. 进 一 步 搜 寻 内 容 并 指 定 所 需 的 知 识 技 能 行 为 和 态 度 3. 制 定 基 于 实 施 的 形 式 自 从 澳 大 利 亚 患 者 安 全 教 育 框 架 在 2005 年 出 版 以 来, 加 拿 大 在 2009 年 出 版 了 安 全 胜 任 能 力 提 高 所 有 卫 生 专 业 的 患 者 安 全 [2] 与 澳 大 利 亚 的 方 法 类 似, 加 拿 大 也 提 供 了 跨 专 业 实 用 的 患 者 安 全 框 架, 并 指 定 所 有 卫 生 专 业 人 员 所 需 的 知 识 技 能 和 态 度 图 A.2.2. 加 拿 大 框 架 安 全 胜 任 能 力 提 高 各 类 卫 生 专 业 人 员 对 其 所 涉 及 患 者 的 安 全 能 力 28

30 第 1 范 围 为 患 者 安 全 文 化 作 出 贡 献 第 2 范 围 团 队 合 作 确 保 患 者 安 全 第 3 范 围 有 效 交 流 确 保 患 者 安 全 第 4 范 围 管 理 安 全 风 险 第 5 范 围 优 化 人 为 和 环 境 因 素 第 6 范 围 发 现 响 应 和 披 露 不 良 事 件 资 料 来 源 : 安 全 胜 任 能 力, 加 拿 大 患 者 安 全 研 究 院,2009 [2] 第 1 阶 段 知 识 综 述 和 澳 大 利 亚 框 架 大 纲 的 编 写 编 写 人 员 执 行 了 一 项 调 查 以 确 定 与 患 者 安 全 相 关 的 当 前 知 识 体 系 ( 在 下 一 章 节 中 描 述 ) 然 后, 我 们 审 查 所 收 集 的 文 献 书 籍 报 告 课 程 和 网 站, 以 确 定 对 质 量 和 安 全 有 积 极 影 响 的 患 者 安 全 相 关 活 动 然 后 将 这 些 活 动 分 成 不 同 类 别, 被 称 为 学 习 领 域 每 个 学 习 领 域 经 过 分 析, 进 一 步 分 解 成 主 要 专 题 领 域, 被 称 为 学 习 课 题 有 关 文 献 审 查 过 程 和 框 架 内 容 结 构 的 详 细 信 息, 请 参 见 下 文 框 架 正 文 中 已 经 明 确 表 述 了 所 包 含 的 每 个 学 习 领 域 和 课 题 的 理 念, 并 在 下 文 中 概 述 第 2 阶 段 进 一 步 搜 寻 内 容 并 指 定 所 需 的 知 识 技 能 行 为 和 态 度 每 个 学 习 课 题 构 成 了 更 广 泛 搜 寻 的 基 础, 包 括 教 育 项 目 培 训 不 良 事 件 错 误 组 织 / 机 构 / 卫 生 设 施 / 卫 生 服 务 等 其 他 术 语 每 个 课 题 的 所 有 活 动 ( 知 识 技 能 行 为 和 态 度 ) 都 被 列 出 来, 直 到 以 后 没 有 活 动 并 且 枚 举 完 所 有 资 料 来 源 剔 除 该 列 表 中 的 重 复 项 和 冗 余 项 然 后, 将 这 些 活 动 分 成 不 同 的 范 围 : 知 识 技 能 或 行 为 本 阶 段 的 最 后 一 步 是 将 每 项 活 动 分 配 到 与 卫 生 专 业 人 员 的 责 任 程 度 相 对 应 的 适 当 等 级 第 1 级 ( 基 础 ) 确 定 每 个 卫 生 专 业 人 员 应 具 备 的 知 识 技 能 行 为 和 态 度 第 2 级 面 向 为 患 者 提 供 直 接 临 床 照 顾 并 接 受 监 督 的 卫 生 专 业 人 员, 以 及 具 有 管 理 监 督 和 / 或 重 大 临 床 责 任 的 卫 生 专 业 人 员 第 3 级 面 向 具 有 管 理 或 监 督 责 任 的 卫 生 专 业 人 员, 或 具 有 重 大 临 床 责 任 的 资 深 医 师 第 4 级 ( 组 织 级 别 ) 确 定 具 有 组 织 责 任 的 临 床 管 理 领 导 者 所 需 的 知 识 技 能 行 为 和 态 度 第 4 级 不 属 于 支 持 前 三 个 级 别 的 渐 进 式 学 习 29

31 APSEF 计 划 参 考 小 组 和 指 导 委 员 会 为 这 些 学 习 领 域 和 课 题 提 供 支 持 经 过 与 澳 大 利 亚 以 及 世 界 各 国 的 卫 生 系 统 和 社 区 进 行 广 泛 磋 商, 最 终 完 成 了 这 些 学 习 领 域 和 课 题 及 其 内 容 的 审 查 与 认 可 流 程 汇 总 该 阶 段 的 基 本 内 容, 可 如 表 A.2.2 所 示 该 实 例 选 自 课 题 8: 与 患 者 和 照 顾 者 交 流 表 A.2.2. APSEF 内 容 矩 阵 学 习 目 标 第 1 级 ( 基 础 ) 面 向 1-4 类 卫 生 专 业 员 工 当 患 者 和 照 顾 者 需 要 信 息 时, 为 他 们 提 供 所 需 的 信 息 知 识 技 能 行 为 和 态 度 第 3 阶 段 制 定 基 于 实 施 的 形 式 第 2 级 面 向 2-3 类 卫 生 专 业 员 工 进 行 良 好 的 交 流, 并 懂 得 交 流 在 卫 生 保 健 过 程 中 的 作 用 第 3 级 面 向 3 类 卫 生 专 业 员 工 为 员 工 提 供 更 多 的 机 会, 使 患 者 和 照 顾 者 共 同 参 与 到 照 顾 和 治 疗 中 第 4 级 ( 组 织 级 别 ) 面 向 4 类 卫 生 专 业 领 导 者 为 员 工 制 定 策 略, 使 患 者 和 照 顾 者 共 同 规 划 和 提 供 卫 生 保 健 服 务 当 为 各 级 卫 生 专 业 人 员 描 述 了 知 识 技 能 和 行 为 以 后, 这 些 活 动 将 转 换 成 基 于 实 施 的 形 式, 以 充 分 利 用 该 框 架 的 模 块 性 在 框 架 制 定 过 程 中, 该 阶 段 包 含 了 最 广 泛 的 磋 商 就 框 架 中 每 个 实 施 元 素 的 各 个 方 面, 编 写 人 员 采 访 了 各 类 卫 生 专 业 人 员 ( 护 士 医 师 药 剂 师 理 疗 师 社 工 职 业 治 疗 师 牙 医 等 ), 并 且 在 澳 大 利 亚 卫 生 行 业 内 传 播 整 个 文 件 以 获 得 反 馈 此 外, 国 际 专 家 也 参 与 了 批 准 流 程 WHO 教 程 指 南 课 题 1. 什 么 是 患 者 安 全? 2. 为 何 运 用 人 为 因 素 工 程 学 知 识 对 患 者 安 全 很 重 要 3. 理 解 系 统 及 其 复 杂 性 对 患 者 照 顾 的 影 响 4. 做 一 名 高 效 的 团 队 合 作 者 5. 从 错 误 中 学 习, 防 范 伤 害 6. 了 解 和 管 理 临 床 风 险 7. 采 用 质 量 改 进 方 法, 提 高 照 顾 水 平 8. 与 患 者 和 照 顾 者 交 流 9. 感 染 防 控 10. 患 者 安 全 和 侵 入 性 医 疗 操 作 11. 提 高 用 药 安 全 每 个 教 程 指 南 课 题 的 理 念 从 事 教 学 的 卫 生 专 业 人 员 可 能 无 法 马 上 理 解 为 什 么 在 本 课 程 中 包 含 某 些 课 题 他 们 可 能 正 在 讲 授 某 个 特 定 的 课 题, 但 是 并 没 有 将 其 划 分 为 患 者 安 全 此 外, 教 师 也 可 能 发 现 本 教 程 中 讲 30

32 述 的 许 多 原 则 和 概 念 与 现 有 的 教 学 材 料 相 似, 但 侧 重 点 有 所 不 同 卫 生 专 业 学 习 者 所 学 习 的 每 个 课 题 的 重 要 意 义 阐 述 如 下 课 题 1: 什 么 是 患 者 安 全? 鉴 于 卫 生 专 业 人 员 日 益 需 要 将 患 者 安 全 原 则 和 概 念 体 现 到 日 常 工 作 中, 该 课 题 将 介 绍 患 者 安 全 案 例 2002 年,WHO 成 员 国 一 致 通 过 一 项 世 界 卫 生 大 会 患 者 安 全 决 议, 旨 在 认 可 降 低 对 患 者 及 家 属 的 伤 害 和 痛 苦, 以 及 提 高 患 者 安 全 会 带 来 经 济 效 益 的 强 有 力 的 证 据 研 究 表 明, 额 外 的 住 院 成 本 诉 讼 成 本 与 卫 生 保 健 相 关 的 感 染 丧 失 收 入 和 失 能 以 及 医 疗 费 用, 使 得 某 些 国 家 每 年 花 费 60 亿 美 元 至 290 亿 美 元 [3, 4] 许 多 国 家 公 布 的 研 究 提 供 了 确 凿 的 证 据 : 大 量 的 患 者 由 于 卫 生 保 健 而 受 到 伤 害, 导 致 永 久 性 损 伤 或 住 院 时 间 (LOS) 延 长, 甚 至 死 亡 在 过 去 十 年 中, 我 们 已 经 了 解 到 不 良 事 件 发 生 的 原 因 不 是 有 人 故 意 伤 害 患 者, 而 是 由 于 当 今 医 疗 系 统 的 复 杂 性, 这 种 情 况 在 发 达 国 家 尤 为 突 出, 在 发 达 国 家 中 每 位 患 者 的 成 功 治 疗 和 结 果 取 决 于 一 系 列 的 因 素, 而 非 一 个 卫 生 专 业 提 供 者 的 能 力 当 众 多 不 同 类 型 的 卫 生 专 业 提 供 者 ( 医 师 护 士 药 剂 师 和 合 作 卫 生 保 健 员 工 ) 参 与 时, 除 非 照 顾 系 统 经 过 专 门 设 计 能 够 帮 助 所 有 卫 生 专 业 人 员 及 时 完 整 地 了 解 信 息, 否 则 很 难 确 保 安 全 照 顾 在 发 展 中 国 家 中, 同 样 存 在 许 多 不 利 因 素, 例 如 人 员 配 备 不 足 结 构 不 恰 当 过 度 拥 挤 缺 乏 卫 生 保 健 商 品 缺 乏 基 本 的 设 备 卫 生 消 毒 条 件 差, 所 有 这 些 都 归 因 于 有 限 的 资 金 来 源, 是 不 安 全 患 者 照 顾 的 罪 魁 祸 首 课 题 2: 为 何 运 用 人 因 工 程 学 知 识 对 患 者 安 全 很 重 要 人 为 因 素 是 工 程 师 和 认 知 心 理 学 家 的 专 业 领 域 该 课 题 可 能 对 卫 生 专 业 教 师 和 学 生 产 生 一 定 的 挑 战 我 们 建 议, 应 该 邀 请 人 为 因 素 领 域 的 专 业 人 士 为 学 习 者 做 讲 座 人 为 因 素 工 程 学 或 工 效 学 是 研 究 人 工 具 和 所 生 活 和 工 作 的 环 境 之 间 关 系 的 一 门 科 学 [4] 人 为 因 素 工 程 学 将 帮 助 学 习 者 了 解 人 们 在 不 同 环 境 下 如 何 表 现, 以 便 使 所 建 造 的 产 品 和 系 统 能 够 提 高 实 施 水 平 它 包 括 人 机 和 人 到 人 交 互, 例 如 交 流 团 队 合 作 和 组 织 文 化 航 空 制 造 和 军 事 等 其 他 行 业 已 经 成 功 地 将 人 为 因 素 知 识 用 于 改 善 系 统 和 服 务 学 习 者 需 要 通 过 确 定 系 统 如 何 出 现 故 障 和 造 成 故 障 的 原 因, 以 及 人 类 之 间 如 何 出 现 交 流 错 误 和 发 生 错 误 的 原 因, 了 解 如 何 使 用 人 为 因 素 以 减 少 不 良 事 件 和 错 误 的 发 生 使 用 人 为 因 素 方 法 时, 可 以 通 过 提 供 设 计 出 更 优 的 系 统 和 流 程, 以 改 善 人 机 接 口 这 通 常 涉 及 到, 比 如 简 化 流 程 标 准 化 操 作 当 出 现 人 为 故 障 时 提 供 备 用 改 善 交 流 重 新 设 计 设 备 形 成 行 为 意 识 减 少 导 致 错 误 得 组 织 和 技 术 局 限 等 内 容 课 题 3: 理 解 系 统 及 其 复 杂 性 对 患 者 照 顾 所 造 成 的 影 响 学 习 者 应 该 了 解 这 一 概 念 : 卫 生 系 统 并 非 一 个 整 体, 而 是 由 组 织 部 门 单 位 服 务 和 专 31

33 业 组 成 的 众 多 系 统 患 者 照 顾 者 卫 生 专 业 提 供 者 后 勤 人 员 管 理 者 经 济 学 者 和 社 区 成 员 之 间 的 庞 大 关 系, 以 及 各 种 卫 生 保 健 和 非 卫 生 保 健 服 务 之 间 的 关 系 都 增 加 了 这 一 复 杂 度 该 课 题 通 过 系 统 化 方 法 使 学 生 基 本 了 解 复 杂 的 组 织 使 用 其 他 行 业 的 经 验 向 学 习 者 展 示 系 统 化 方 法 的 优 势 当 学 习 者 以 系 统 观 点 思 考 问 题 时, 他 们 将 更 容 易 理 解 事 情 出 错 的 原 因, 从 而 为 思 考 解 决 方 案 提 供 背 景 作 为 卫 生 保 健 服 务 提 供 者, 卫 生 专 业 学 习 者, 需 要 理 解 如 何 在 医 院 或 在 农 村 卫 生 所 的 工 作 中 治 疗 和 照 顾 患 者, 但 是 仅 做 到 这 一 点 还 不 能 提 供 安 全 和 高 质 量 的 服 务 这 是 因 为 许 多 人 在 正 确 的 时 间 做 正 确 的 事 情 才 能 确 保 患 者 安 全 换 而 言 之, 患 者 依 赖 照 顾 系 统 课 题 4: 做 一 名 高 效 的 团 队 合 作 者 学 习 者 对 团 队 合 作 的 了 解, 不 应 仅 局 限 于 认 同 由 同 一 专 业 人 员 组 成 的 团 队 它 需 要 学 习 者 了 解 多 学 科 团 队 的 优 势, 以 及 多 学 科 团 队 在 改 善 照 顾 和 降 低 错 误 方 面 的 效 果 高 效 团 队 的 特 征 是 团 队 成 员 ( 包 括 患 者 ) 互 相 交 流 并 综 合 他 们 的 观 察 结 果 专 业 知 识 和 决 策 责 任, 以 实 现 优 化 患 者 照 顾 [5] 由 于 卫 生 保 健 团 队 的 不 同 成 员 之 间 其 临 床 和 专 业 责 任 的 差 异, 因 此, 卫 生 服 务 提 供 者 和 患 者 之 间 交 流 和 信 息 流 动 会, 通 常 比 较 复 杂 [6,7], 其 可 能 导 致 患 者 需 要 将 相 同 的 信 息 重 复 告 知 多 个 不 同 的 卫 生 服 务 提 供 者 交 流 错 误 经 常 会 延 误 诊 断 治 疗 和 出 院, 也 可 能 造 成 无 法 追 踪 测 试 结 果 [8 12] 学 习 者 需 要 了 解 卫 生 专 业 团 队 的 工 作 如 何 保 持 高 效, 以 及 将 患 者 和 家 属 包 含 到 团 队 中 的 技 巧 有 证 据 表 明, 多 学 科 团 队 可 以 改 善 服 务 质 量 并 降 低 成 本 [13 15] 经 证 明, 良 好 的 团 队 合 作 可 以 减 少 错 误 并 改 善 患 者 照 顾, 特 别 是 对 于 患 有 慢 性 疾 病 患 者 的 照 顾 [16 18] 尤 其 如 此 该 课 题 介 绍 了 成 为 高 效 团 队 成 员 所 需 的 基 本 知 识 但 是, 知 识 本 身 不 会 使 学 习 者 成 为 善 于 团 队 合 作 的 人, 他 们 需 要 了 解 职 场 文 化, 以 及 该 文 化 如 何 影 响 团 队 活 力 和 运 作 课 题 5: 从 错 误 中 学 习, 防 范 伤 害 了 解 卫 生 专 业 人 员 为 何 犯 错 将 有 助 于 理 解 系 统 设 计 欠 佳 以 及 其 他 因 素 如 何 导 致 卫 生 系 统 出 错 虽 然 出 现 错 误 是 无 法 改 变 的 事 实, 但 错 误 对 患 者 和 员 工 都 将 产 生 非 常 严 重 的 后 果 相 关 卫 生 专 业 人 员 的 学 习 者, 都 需 要 了 解 系 统 如 何 出 现 故 障 和 造 成 故 障 的 原 因, 以 及 为 何 出 错, 以 便 他 们 能 够 预 防 错 误 并 从 错 误 中 汲 取 教 训 了 解 卫 生 保 健 错 误 也 为 改 善 和 实 施 高 效 报 告 系 统 提 供 了 基 础 [3] 学 习 者 将 学 习 对 待 错 误 的 系 统 方 法, 该 方 法 寻 求 了 解 所 涉 及 的 所 有 基 本 因 素, 因 而 其 远 远 优 于 单 纯 追 究 个 人 责 任 的 个 人 方 法 Lucian Leape 在 1994 年 发 表 了 一 篇 影 响 深 远 的 文 章, 在 该 文 章 中 介 绍 了 一 种 检 查 卫 生 保 健 中 错 误 的 方 法, 该 方 法 强 调 学 习 和 纠 正 错 误, 而 非 指 责 犯 错 人 员 [19] 虽 然 他 的 思 想 对 许 多 卫 生 保 健 从 业 者 产 生 了 深 远 影 响, 但 许 多 从 业 者 仍 然 陷 入 指 责 文 化 的 怪 圈 中 因 此, 学 习 者 在 进 行 其 职 业 生 涯 中, 必 须 首 先 了 解 指 责 方 法 和 系 统 方 法 之 间 32

34 的 区 别 课 题 6: 了 解 和 管 理 临 床 风 险 临 床 风 险 管 理 的 主 要 责 任 是 维 护 照 顾 系 统 的 安 全 临 床 风 险 管 理 通 常 包 括 专 门 用 于 发 现 管 理 和 预 防 不 良 结 果 的 若 干 组 织 系 统 或 流 程 临 床 风 险 管 理 主 要 通 过 发 现 可 能 使 患 者 受 到 伤 害 的 风 险, 采 取 措 施 预 防 或 控 制 这 些 风 险, 从 而 提 高 卫 生 保 健 服 务 的 质 量 和 安 全 性 风 险 管 理 涉 及 组 织 的 各 级 部 门, 因 此, 学 习 者 必 须 了 解 他 们 所 在 职 场 的 临 床 风 险 管 理 战 略 的 目 标 和 关 联 管 理 投 诉 并 进 行 改 进, 比 如, 了 解 医 院 或 诊 所 中 导 致 不 良 事 件 的 主 要 偶 然 事 件 类 型, 了 解 如 何 使 用 投 诉 偶 然 事 件 报 告 诉 讼 验 尸 报 告 和 质 量 改 善 报 告 中 的 信 息 控 制 风 险 等 [20], 这 些 都 是 临 床 风 险 管 理 战 略 的 实 例 课 题 7: 采 用 质 量 改 进 方 法, 提 高 照 顾 水 平 在 过 去 十 年 中, 卫 生 保 健 行 业 成 功 地 采 用 了 其 他 行 业 使 用 的 许 多 质 量 改 善 方 法 这 些 方 法 为 卫 生 专 业 人 员 提 供 了 工 具, 用 于 (i) 发 现 问 题 ;(ii) 衡 量 问 题 ;(iii) 制 定 一 系 列 干 预 措 施 纠 正 问 题 ;(iv) 验 证 干 预 措 施 是 否 有 效 果 Tom Nolan Brent James Don Berwick 等 卫 生 保 健 行 业 领 导 者 已 经 应 用 质 量 改 善 原 则 为 临 床 医 师 和 卫 生 机 构 管 理 者 开 发 改 善 质 量 的 方 法 卫 生 保 健 提 供 流 程 中 每 一 步 骤 的 确 认 和 检 验 是 该 方 法 论 的 基 石 当 学 习 者 检 验 照 顾 过 程 的 每 一 步 骤 时, 便 开 始 了 解 照 顾 的 各 个 部 分 如 何 联 系 到 一 起 以 及 如 何 衡 量 衡 量 问 题 对 于 安 全 改 善 非 常 重 要 该 课 题 向 学 生 介 绍 改 善 理 论 的 原 则 和 相 关 工 具, 以 及 可 以 运 用 到 工 作 中 的 活 动 和 技 巧 课 题 8: 与 患 者 和 照 顾 者 交 流 该 课 题 向 学 习 者 介 绍 以 下 概 念 : 卫 生 保 健 团 队 需 要 包 括 患 者 和 / 或 照 顾 者, 患 者 和 照 顾 者 在 确 保 卫 生 保 健 安 全 方 面 发 挥 着 关 键 作 用, 他 们 的 作 用 如 下 :(i) 帮 助 诊 断 ;(ii) 对 症 治 疗 ;(iii) 选 择 有 经 验 安 全 的 卫 生 专 业 提 供 者 ;(iv) 确 保 正 确 管 理 治 疗 ;(v) 发 现 不 良 事 件, 采 取 合 理 的 措 施 [21, 22] 卫 生 保 健 系 统 没 有 充 分 利 用 患 者 的 专 门 知 识, 例 如, 他 们 对 症 状 疼 痛 的 认 识 偏 好 和 对 风 险 的 态 度 他 们 是 监 督 是 否 出 现 不 良 事 件 的 第 二 道 防 线 如 果 患 者 将 要 服 用 的 药 物 与 他 们 平 时 服 用 的 药 物 不 同, 患 者 可 以 提 醒 护 士 医 师 药 剂 师 或 其 他 卫 生 专 业 人 员, 向 团 队 发 出 警 告, 团 队 应 该 进 行 检 查 用 药 情 况 研 究 表 明, 当 患 者 和 卫 生 专 业 提 供 者 之 间 进 行 良 好 交 流 时, 并 且 当 患 者 完 全 熟 悉 他 们 的 用 药 情 况 时, 错 误 将 减 少 并 且 治 疗 结 果 也 获 得 改 善 [23 30] 卫 生 专 业 人 员 患 者 和 照 顾 者 之 间 的 交 流 欠 佳 是 患 者 起 诉 医 疗 保 健 提 供 者 的 主 要 原 因 [31, 32] 课 题 9: 感 染 防 控 因 为 感 染 预 防 和 控 制 已 经 成 为 全 球 问 题,WHO 努 力 减 少 与 卫 生 保 健 相 关 的 感 染, 因 此 有 必 要 在 本 教 程 指 导 中 包 含 该 领 域 这 不 仅 是 为 了 保 持 一 贯 性, 而 且 因 为 手 术 照 顾 和 用 药 是 患 者 遭 受 不 良 事 件 的 重 要 原 因 随 着 与 卫 生 保 健 相 关 的 感 染 已 经 成 为 全 球 死 亡 和 功 能 丧 失 的 主 要 原 33

35 因, 现 在 已 经 在 卫 生 保 健 领 域 里 确 立 感 染 控 制 问 题 目 前, 有 许 多 指 南 帮 助 医 师 护 士 牙 医 等 减 少 交 叉 感 染 的 风 险 接 受 过 手 术 或 侵 入 性 操 作 的 患 者 非 常 容 易 受 到 感 染, 大 约 占 所 有 与 医 源 性 感 染 总 数 的 40% 该 课 题 列 出 了 感 染 的 主 要 原 因 和 类 型, 帮 助 卫 生 专 业 学 习 者 发 现 导 致 患 者 感 染 风 险 的 活 动, 并 使 学 习 者 能 够 采 用 适 当 的 措 施 预 防 传 染 课 题 10: 患 者 安 全 和 侵 入 性 医 疗 操 作 通 过 承 认 手 术 造 成 的 不 可 接 受 的 伤 害,WHO 已 经 成 功 地 发 起 了 减 少 手 术 不 良 事 件 的 运 动 包 括 导 致 发 生 错 误 的 患 者 或 部 位 操 作 的 错 误, 其 原 因 之 一 是 在 手 术 前 在 照 顾 核 查 中, 相 关 卫 生 专 业 提 供 者 和 有 关 人 员, 如 护 士 或 麻 醉 师 之 间, 没 有 进 行 有 效 地 交 流 ( 流 程 不 完 善, 检 查 欠 缺 ) 有 关 错 误 的 部 位 / 操 作 / 患 者 的 一 些 实 例 包 括 :(i) 患 者 进 入 错 误 的 手 术 室 (OR);(ii) 在 错 误 的 一 侧 或 部 位 实 施 手 术 ;(iii) 实 施 错 误 的 操 作 ;(iv) 没 有 交 流 患 者 的 病 情 变 化 ;(v) 在 终 止 操 作 方 面 发 生 分 歧 ;(vi) 没 有 及 时 报 告 错 误 尽 量 减 少 错 误 辨 识 造 成 的 错 误, 这 就 需 要 编 写 确 保 患 者 接 受 正 确 治 疗 的 最 佳 操 作 指 南 [7, 33] 学 习 者 可 以 了 解 根 据 正 确 的 部 位 正 确 的 操 作 / 以 及 正 确 的 患 者 政 策 和 治 疗 方 案, 对 于 正 确 治 疗 所 有 患 者 的 价 值 此 类 学 习 将 包 括 了 解 使 用 检 查 单 或 方 案 的 优 势, 懂 得 治 疗 和 照 顾 患 者 的 统 一 方 法 的 基 本 原 则 对 手 外 科 医 师 的 一 项 研 究 表 明, 被 访 的 外 科 医 师 (n=1050) 中 21% 报 告 在 他 们 从 业 期 间 至 少 一 次 在 错 误 的 部 位 实 施 了 手 术 课 题 11: 提 高 用 药 安 全 WHO [35] 已 经 定 义 了 不 良 药 物 反 应, 以 反 映 在 预 防 诊 断 或 治 疗 时 使 用 的 有 害 的 非 计 划 用 药 在 订 购 调 剂 和 服 用 药 物 过 程 中, 任 何 一 步 出 错 都 将 会 导 致 患 者 伤 害 许 多 国 家 所 进 行 的 研 究, 都 突 出 强 调 了 用 药 错 误, 这 些 研 究 显 示 大 约 1% 的 入 院 治 疗 患 者 都 出 现 了 与 服 用 药 物 相 关 的 不 良 事 件 [36] 用 药 错 误 的 原 因, 包 括 许 多 因 素 : 比 如 (i) 对 患 者 及 其 基 本 临 床 状 况 了 解 不 足 ;(ii) 对 药 物 治 疗 作 用 了 解 不 足 ;(iii) 剂 量 计 算 错 误 ;(iv) 处 方 签 字 迹 难 辨 认 ;(v) 药 物 名 称 出 现 混 淆 ;(vi) 病 史 询 问 欠 缺 [37] 参 考 文 献 1. Walton MM et al. Developing a national patient safety education framework for Australia. Quality & Safety in Health Care, 2006, 15: The Safety Competencies, First Edition (revised August 2009). Toronto, Canadian Patient Safety Institute, 2009 ( ucation/safetycompetencies/documents/safety %20Competencies.pdf; accessed 11 March 2011). 3. Chief Medical Officer. An organisation with a memory. Report of an expert group on learning from adverse events in the National Health Service. London, Department of Health,

36 4. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, DC, Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine,National Academies Press, Greiner AC, Knebel E, eds. Health professionseducation: a bridge to quality. Washington, DC,National Academy Press, Gerteis M et al. Through the patient s eyes:understanding and promoting patient centred care.san Francisco, Jossey-Bass Publishers, Chassin MR, Becher EC. The wrong patient.annals of Internal Medicine, 2002, 136: Baldwin PJ, Dodd M, Wrate RM. Junior doctors making mistakes. Lancet, 1998, 351: Baldwin PJ, Dodd M, Wrate RM. Yo ung doctors: work, health and welfare. A class cohort London, Department of Health Research and Development Initiative on Mental Health of the National Health Service Workforce, Anderson ID et al. Retrospective study of 1000 deaths from injury in England and Wales. British Medical Journal, 1988, 296: Sakr M et al. Care of minor injuries by emergency nurse practitioners or junior doctors: a randomised controlled trial. Lancet, 1999, 354: Guly HR. Diagnostic errors in an accident and emergency department. Emergency Medicine Journal, 2001, 18: Baldwin D. Some historical notes on interdisciplinary and interpersonal education and practice in health care in the US. Journal of Interprofessional Care, 1996, 10: Burl JB et al. Geriatric nurse practitioners in long term care: demonstration of effectiveness in managed care. Journal of the American Geriatrics Society, 1998, 46(4): Wagner EH et al. Quality improvement in chronic illness care: a collaborative approach. Joint Commission Journal on Quality Improvement,2001, 27: Wagner EH. The role of patient care teams in chronic disease management. British Medical Journal, 2000, 320: Silver MP, Antonow JA. Reducing medication errors in hospitals: a peer review organization collaboration. Joint Commission Journal on Quality Improvement, 2000, 26: Weeks WB et al. Using an improvement model to reduce adverse drug events in VA facilities. Joint Commission Journal on Quality Improvement, 2001, 27: Leape LL. Error in medicine. Journal of the American Medical Association, 1994, 272: Walshe K. The development of clinical risk management. In: Vincent C, ed. Clinical risk management: enhancing patient safety, 2nd ed.london, British Medical Journal Books,2001: Vincent C, Coulter A. Patient safety: what about the patient? Quality & Safety in Health Care, 2002, 11:

37 22. National Patient Safety Agency. Seven steps to patient safety: your guide to safer patient care.london, NPSA, 2003 ( esources/collectio ns/seven-steps-to-patient-safety/; accessed 16 February 2011). 23. Coiera EW, Tombs V. Communication behaviours in a hospital setting: an observational study. British Medical Journal, 1998, 316: Clinical Systems Group, Centre for Health Information Management Research. Improving clinical communications. Sheffield, University of Sheffield, Lingard L et al. I. Team communications in the operating room: talk patterns, sites of tension and implications for novices. Academic Medicine, 2002, 77: Gosbee J. Communication among health professionals. British Medical Journal, 1998, 317: Parker J, Coeiro E. Improving clinical communication: a view from psychology. Journal of the American Medical Informatics Association, 2000, 7: Smith AJ, Preston D. Communications between professional groups in a National Health Service Trust hospital. Journal of Management in Medicine, 1669, 10: Britten N et al. Misunderstandings in prescribing decisions in general practice: qualitative study. British Medical Journal, 2000, 320: Greenfield S, Kaplan SH, Ware JE Jr. Expanding patient involvement in care. Effects on patient outcomes. Annals of Internal Medicine, 1985, 102: Lefevre FV, Wayers TM, Budetti PP. A survey of physician training programs in risk management and communication skills for malpractice prevention. Journal of Law, Medicine and Ethics, 2000, 28: Levinson W et al. Physician patient communication: the relationship with malpractice claims among primary care physicians and surgeons. Journal of the American Medical Journal, 1997, 277: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Guidelines for implementing the universal protocol for preventing wrong site, wrong procedure and wrong person surgery. Chicago, JCAHO, Meinberg EG, Stern PJ. Incidence of wrong site surgery among hand surgeons. Journal of Bone & Joint Surgery, 2003;85: World Health Organization. International drug monitoring the role of the hospital. A WHO Report. Drug Intelligence and Clinical Pharmacy, 1970, 4: Runciman WB et al. Adverse drug events and medication errors in Australia. International Journal for Quality in Health Care, 2003, 15 (Suppl. 1):S49 S Smith J. Building a safer NHS for patients: improving medication safety. London,Department of Health,

38 3. 本 教 程 指 导 的 目 标 新 技 术 ( 包 括 药 物 ) 进 入 卫 生 保 健 治 疗 的 速 度 非 常 快, 这 也 证 明 了 卫 生 保 健 行 业 的 不 断 变 化, 这 种 变 化 进 而 改 变 了 不 同 卫 生 专 业 人 员 承 担 的 工 作 或 任 务 的 性 质 在 某 些 国 家, 护 士 负 责 开 处 方, 非 医 务 人 员 进 行 次 要 操 作 无 论 国 家 是 否 富 有, 患 者 安 全 原 则 和 概 念 的 应 用 与 卫 生 专 业 员 工 的 分 工 提 供 卫 生 保 健 的 场 所 以 及 患 者 的 类 型 无 关 一 些 发 展 中 国 家, 可 能 缺 乏 充 足 的 卫 生 保 健 资 源, 虽 然 人 员 短 缺 可 能 导 致 低 质 量 不 安 全 的 照 顾, 但 这 并 不 意 味 着 卫 生 专 业 人 员 无 法 使 卫 生 保 健 变 得 更 安 全 充 足 的 人 员 和 资 源 固 然 重 要, 但 它 们 不 是 减 少 患 者 伤 害 的 主 要 补 救 措 施 本 教 程 指 导 适 用 于 所 有 卫 生 专 业 的 学 习 者, 但 其 与 学 习 者 所 在 医 疗 机 构 所 能 提 供 的 资 源 无 关 但 是, 卫 生 专 业 学 习 者 所 从 事 工 作 的 环 境 对 于 患 者 安 全 教 学 培 训 则 非 常 重 要 考 虑 工 作 背 景 将 使 学 习 体 验 更 加 真 实, 学 习 者 应 为 他 们 进 入 工 作 的 环 境 做 好 准 备 本 教 程 指 导 的 目 标 包 括 : 使 卫 生 专 业 学 习 者, 为 工 作 中 的 安 全 实 践 做 好 准 备 ; 将 患 者 安 全 中 的 主 要 课 题 通 知 卫 生 专 业 教 育 机 构 ; 将 患 者 安 全 提 升 为 所 有 卫 生 专 业 课 程 的 主 题 ; 提 供 全 面 的 课 程, 以 帮 助 教 学 以 及 整 合 患 者 安 全 学 习 ; 进 一 步 培 养 患 者 安 全 教 育 工 作 者 在 卫 生 专 业 教 育 中 的 能 力 ; 为 学 习 者 学 习 患 者 安 全 提 供 安 全 获 得 支 持 的 环 境 ; 在 全 球 所 有 卫 生 专 业 教 育 机 构 中 引 入 或 加 强 患 者 安 全 教 育 ; 提 高 患 者 安 全 教 学 和 学 习 的 国 际 形 象 ; 促 进 高 等 教 育 机 构 在 患 者 安 全 教 育 研 究 方 面 的 国 际 合 作 基 本 原 则 培 训 者 能 力 建 设 是 有 效 使 用 该 教 程 指 导 不 可 分 割 的 部 分 WHO 启 动 本 项 目 的 主 要 原 因 是 帮 助 卫 生 保 健 行 业 发 展 患 者 安 全 教 育 发 展 患 者 安 全 教 育, 并 将 患 者 安 全 学 习 整 合 到 不 同 专 业 的 教 程 中, 这 一 要 求 对 许 多 机 构 造 成 挑 战, 因 为 从 事 患 者 安 全 概 念 和 原 则 教 学 和 培 训 的 教 师 资 源 有 限 如 果 卫 生 专 业 的 培 训 者 不 熟 悉 患 者 安 全 学 科 的 要 求, 他 们 就 无 法 编 写 新 课 程 或 审 查 现 有 课 程 卫 生 专 业 教 育 工 作 者, 可 能 来 自 不 同 的 背 景 ( 临 床 医 师 临 床 教 育 工 作 者 非 临 床 教 育 工 作 者 管 理 者 卫 生 专 业 人 员 ), 他 们 的 集 体 经 验 对 于 在 特 定 专 业 中 提 供 严 谨 的 课 程 非 常 重 要 许 多 教 育 工 作 者 是 各 自 学 科 的 专 家, 通 常 使 用 公 认 的 专 业 途 径 在 各 自 领 域 保 持 领 先 患 者 安 全 知 识 需 要 与 传 统 途 径 不 同 的 额 外 途 径 得 以 学 习 如 要 成 为 高 效 的 患 者 安 全 培 训 者, 则 需 要 具 备 在 各 自 机 构 实 施 患 者 安 全 教 育 所 需 的 知 识 工 具 和 技 能 因 此, 我 们 在 本 教 程 指 导 中 增 加 了 教 37

39 师 指 导 ( 第 一 部 分 ) 它 为 从 评 估 能 力 到 员 工 培 养 到 课 程 设 计 和 实 施 中 的 课 程 开 发 和 更 新 的 每 个 阶 段 提 供 实 用 建 议 和 信 息 满 足 个 人 需 求 的 灵 活 课 程 我 们 承 认 教 程 中 大 部 分 内 容 已 经 超 出 了 能 力 范 围 因 此, 我 们 将 每 个 课 题 作 为 独 立 的 单 元, 从 而 灵 活 实 施 患 者 安 全 教 育 此 外, 这 些 课 题 经 过 专 门 设 计, 能 够 整 合 到 现 有 课 程 中, 特 别 是 医 患 分 支 本 教 程 指 导 中 的 每 个 课 题 都 拥 有 分 钟 的 教 学 时 间, 并 拥 有 许 多 不 同 的 教 学 和 评 估 的 创 意 和 方 法, 教 育 工 作 者 可 以 根 据 自 身 需 求 背 景 和 可 用 的 资 源 定 制 材 料 我 们 并 不 要 求 完 全 按 照 所 提 供 的 大 纲 培 训 者 需 要 注 意 当 地 的 环 境 文 化 和 学 生 的 学 习 体 验, 然 后 针 对 所 选 的 内 容 选 择 最 合 适 的 教 学 方 法 面 向 全 球 目 标 读 者 的 简 单 易 懂 的 语 言 本 教 程 指 导 的 教 师 指 导 ( 第 一 部 分 ) 为 患 者 安 全 的 教 育 培 训 者 ( 具 备 在 各 级 机 构 引 入 及 提 高 患 者 安 全 教 育 的 能 力 ) 而 编 写, 同 时 本 教 程 指 导 第 二 部 分 : 课 题 为 培 训 者 和 学 习 者 而 编 写 本 教 程 指 导 考 虑 到 全 球 读 者, 采 用 简 单 易 懂 的 英 文 编 写, 英 语 为 母 语 和 第 二 语 言 的 读 者 将 可 以 轻 松 地 阅 读 本 课 程 指 导 面 向 所 有 国 家 文 化 和 背 景 的 教 程 指 导 我 们 尽 一 切 努 力 确 保 本 教 程 中 的 内 容 全 面 考 虑 卫 生 专 业 教 育 培 训 者 和 学 习 者 进 行 教 学 和 学 习 的 广 泛 背 景 代 表 所 有 WHO 地 区 的 一 个 专 家 组 已 经 评 估 了 本 教 程, 以 确 保 本 课 程 的 文 化 适 宜 性 虽 然 某 些 教 学 活 动 和 为 学 习 者 提 供 的 建 议 并 不 适 合 每 个 国 家 的 文 化, 但 我 们 仍 然 铭 记 于 心 我 们 需 要 在 所 有 国 家 中 改 变 临 床 照 顾 现 状 当 考 虑 患 者 安 全 因 素 时, 以 前 认 为 适 当 的 大 部 分 行 为 现 在 已 经 不 再 适 用 例 如, 当 护 士 药 剂 师 和 初 级 医 师 等 人 员 看 到 资 深 人 员 ( 例 如, 医 师 ) 犯 错 时, 应 鼓 励 他 们 大 胆 指 出 错 误 ; 这 种 做 法 全 球 通 用, 并 适 用 于 所 有 文 化 患 者 安 全 原 则 要 求 每 个 人 负 责 患 者 安 全, 即 使 他 们 在 诊 所 或 医 院 的 级 别 较 低, 也 应 敢 于 指 出 错 误 培 训 者 将 需 要 判 断 卫 生 保 健 环 境 是 否 为 引 入 患 者 安 全 伴 随 的 挑 战 做 好 准 备 教 学 和 评 估 战 略 应 考 虑 可 用 资 源 的 多 样 化 和 环 境 差 异, 而 且 还 要 考 虑 发 达 国 家 与 发 展 中 国 家, 或 课 程 与 模 拟 中 心 等 因 素 在 安 全 和 获 得 支 持 的 环 境 中, 使 用 教 程 指 导 我 们 必 须 铭 记 于 心 : 当 学 习 者 处 于 安 全 获 得 支 持 充 满 挑 战 和 吸 引 人 的 环 境 中 时, 学 习 者 的 反 应 最 佳 除 了 在 病 床 和 病 椅 旁 边, 有 许 多 地 方 可 以 学 习 患 者 安 全, 例 如, 诊 所 和 社 区 药 房 模 拟 环 境 和 课 程 在 学 习 者 的 学 习 过 程 中, 必 须 为 学 习 者 提 供 支 持, 不 要 使 他 们 感 到 丢 脸 或 不 胜 任, 这 些 非 常 重 要 本 教 程 指 导 中 的 活 动 专 门 在 获 得 支 持 的 学 习 环 境 中 实 施, 这 样 学 习 者 可 以 在 提 出 问 题 时 不 会 感 到 拘 束, 主 动 了 解 他 们 不 知 道 的 知 识, 并 通 过 坦 诚 公 开 的 方 式 给 予 他 们 所 需 要 的 知 识 38

40 4. 本 教 程 指 导 的 结 构 培 训 者 指 导 ( 第 一 部 分 ) 培 训 者 指 导 ( 第 一 部 分 ) 介 绍 患 者 安 全 教 育 的 能 力 建 设 课 程 规 划 和 设 计 我 们 提 供 了 如 何 使 用 第 二 部 分 中 的 资 料 引 入 和 实 施 患 者 安 全 教 育 的 建 议 在 第 一 部 分 中, 我 们 努 力 向 读 者 介 绍 一 些 重 要 步 骤, 旨 在 支 持 和 实 现 课 程 开 发 的 实 施 阶 段 教 程 指 导 课 题 ( 第 二 部 分 ) 这 些 课 题 代 表 实 际 的 患 者 安 全 教 育 课 程 39

41 5. 本 教 程 指 南 的 实 施 如 何 使 用 本 教 程 指 导 本 教 程 指 导 为 各 卫 生 专 业 的 学 习 者 提 供 了 患 者 安 全 教 学 资 源 本 教 程 指 导 确 定 需 要 讲 授 的 课 题 讲 授 课 题 的 方 式, 以 及 评 估 课 程 中 不 同 课 题 的 方 式 在 每 个 课 题 的 开 始 和 结 束 部 分 提 供 患 者 自 述 和 案 例 研 究 这 些 案 例 可 以 用 于 证 明 正 在 讨 论 中 的 课 题 的 特 定 方 面 我 们 认 为 当 案 例 研 究 反 应 本 地 情 况 时, 学 习 效 果 最 佳 ; 因 此, 我 们 鼓 励 培 训 者 修 改 案 例, 使 这 些 案 例 反 应 卫 生 专 业 提 供 者 的 情 况 以 及 本 地 可 用 的 资 源 本 教 程 指 导 专 门 为 所 有 卫 生 专 业 的 学 习 者 而 设 计, 因 此, 如 有 可 能, 特 定 专 业 的 培 训 师 应 该 整 理 出 相 关 专 业 文 献, 从 而 加 强 学 习 者 的 学 习 本 教 程 指 导 的 第 一 部 分 旨 在 帮 助 培 训 者 熟 悉 患 者 安 全 概 念 和 原 则, 以 便 他 们 开 始 将 患 者 安 全 学 习 整 合 到 所 有 教 育 活 动 中 建 立 培 训 者 的 能 力 需 要 时 间 和 投 入 图 A.5.1 介 绍 了 关 键 阶 段 图 A.5.1. 将 患 者 安 全 教 育 整 合 到 卫 生 专 业 课 程 中 将 患 者 安 全 教 育 整 合 到 卫 生 专 业 课 程 的 蓝 图 持 续 质 量 改 善 培 训 者 和 职 场 教 师 咨 询 审 查 和 改 善 评 估 整 合 到 现 有 课 程 中 能 力 建 设 患 者 安 全 课 程 开 发 和 共 识 承 诺 和 优 先 事 项 培 训 者 学 习 者 / 导 师 / 临 床 医 师 的 反 馈 患 者 安 全 领 导 者 患 者 安 全 课 程 框 架 经 过 验 证 的 患 者 安 全 课 程 认 证 要 求 资 料 来 源 : 由 澳 大 利 亚 悉 尼 大 学 悉 尼 公 共 卫 生 学 院 教 授 Merrilyn Walton 于 2010 年 提 供 如 何 审 查 患 者 安 全 学 习 课 程 确 定 学 习 结 果 为 了 启 动 课 程 开 发 或 更 新 流 程, 必 须 首 先 确 定 患 者 安 全 的 学 习 结 果 第 二 部 分 包 含 本 教 程 指 导 所 选 的 课 题, 包 括 学 习 结 果 ; 本 部 分 ( 第 一 部 分 ) 将 进 一 步 讨 论 学 习 结 果 了 解 课 程 中 已 经 包 含 的 内 容 我 们 使 用 教 程 一 词 代 表 教 学 和 学 习 实 践 中 的 广 泛 内 容, 包 括 培 养 技 能 和 行 为 的 策 略, 以 及 使 用 合 适 的 评 估 方 法 检 验 是 否 完 成 学 习 结 果 教 程 中 列 出 了 学 习 者 完 成 所 选 各 卫 生 专 业 工 作 时 证 明 自 身 能 力 所 需 的 知 识 技 能 和 行 为, 这 些 将 引 导 学 习 者 的 认 真 学 习 在 将 新 材 料 引 入 教 程 前, 务 必 了 解 现 有 课 程 的 内 容 以 及 学 习 者 在 医 院 和 / 或 不 同 工 作 环 境 中 的 经 历 学 习 者 可 能 已 经 在 医 院 和 诊 所 中 经 历 了 一 些 非 书 面 的 患 者 安 全 教 育 该 教 程 可 能 已 经 40

42 包 含 患 者 安 全 课 程 的 某 些 方 面, 例 如, 用 于 预 防 传 染 的 手 部 卫 生 方 案 的 重 要 意 义, 或 确 保 患 者 标 识 正 确 的 检 查 系 统 总 体 了 解 相 关 课 程 中 的 现 有 资 料 有 助 于 发 现 提 高 患 者 安 全 教 学 的 机 会 本 书 第 二 部 分 中 描 述 了 患 者 安 全 课 程 我 们 已 经 确 定 了 使 患 者 安 全 教 学 更 容 易 引 入 和 整 合 到 课 程 中 的 课 题 资 源 教 学 策 略 和 评 估 方 法 建 立 在 教 程 中 已 经 包 含 的 内 容 之 上 患 者 安 全 教 育 中 的 一 个 好 方 法 是 改 进 课 程 的 现 有 内 容, 而 非 将 患 者 安 全 视 为 新 教 学 科 目 患 者 安 全 的 一 些 新 元 素 可 以 增 加 到 现 有 课 程 中, 但 是 患 者 安 全 的 许 多 方 面 都 可 以 通 过 进 一 步 发 展 已 经 存 在 的 专 题 或 课 题, 进 行 扩 展 或 实 现 我 们 发 现 在 现 有 教 程 中 映 射 课 题 或 学 习 领 域, 将 有 助 于 发 现 包 含 患 者 安 全 概 念 的 机 会 技 能 培 养 职 业 和 个 人 发 展 卫 生 法 规 伦 理 和 交 流 等 领 域 都 适 合 包 括 患 者 安 全 概 念 和 原 则 例 如, 表 A.5.1 是 澳 大 利 亚 悉 尼 大 学 医 学 院 制 定 的 一 个 模 板, 用 于 审 查 在 医 学 院 课 程 的 哪 些 位 置 插 入 患 者 安 全 学 习, 并 将 其 作 为 其 他 院 校 可 以 效 仿 的 例 子 表 A.5.1. 映 射 练 习 : 在 现 有 医 学 课 程 中 标 识 患 者 安 全 内 容 课 程 的 学 期 / 领 域 年 患 者 安 全 内 容 的 位 置 潜 在 的 患 者 安 全 学 习 通 过 何 种 形 式 讲 授 患 者 安 全 讲 座 如 何 评 估 患 者 安 全 伦 理 1 尊 重 患 者 自 发 生 不 良 事 伦 理 论 文 选 主 权 件 后 保 持 诚 择 题 实 (MCQ) 客 观 结 构 化 临 床 考 试 (OSCE) 映 射 您 的 教 程, 将 有 助 于 帮 助 发 现 通 过 整 合 方 式 包 含 有 患 者 安 全 概 念 的 机 会 如 何 评 估 教 职 员 将 患 者 安 全 教 学 整 合 到 现 有 课 程 的 能 力 备 注 许 多 患 者 安 全 原 则 拥 有 伦 理 基 础, 可 以 使 患 者 安 全 课 程 更 加 明 确 所 有 卫 生 专 业 面 临 的 巨 大 挑 战 之 一 是 职 场 培 训 者 日 益 短 缺 很 少 有 人 知 道 如 何 将 患 者 安 全 原 则 和 概 念 整 合 到 新 领 域 的 结 构 化 培 训 中, 许 多 人 感 到 内 容 生 疏 许 多 卫 生 专 业 人 员 已 经 自 觉 将 患 者 安 全 方 法 应 用 到 日 常 工 作 中, 但 是 他 们 可 能 不 知 道 如 何 阐 述 他 们 的 做 法 这 可 能 因 为 他 们 将 系 统 方 面 的 讨 论 视 为 管 理 员 的 职 权 范 围 其 他 人 可 能 认 为 患 者 安 全 培 训 对 他 们 所 处 的 领 域 不 重 要 或 不 相 关, 但 是 患 者 安 全 牵 涉 每 一 个 人 现 在, 大 部 分 卫 生 专 业 人 员 将 意 识 到 患 者 安 全 的 必 要 性, 但 因 为 该 领 域 尚 属 于 一 个 全 新 的 教 程, 使 卫 生 专 业 人 员 参 与 将 是 我 们 面 临 的 第 一 个 挑 战 建 立 培 训 者 的 能 力 将 需 要 时 间, 但 我 们 可 以 采 取 一 些 列 步 骤 使 临 床 医 师 参 与 到 患 者 安 全 培 训 中 调 查 我 们 可 以 通 过 调 查 的 形 式 查 明 哪 些 人 对 患 者 安 全 培 训 感 兴 趣 在 某 些 机 构 中, 可 能 有 成 百 上 千 名 培 训 者, 而 在 另 一 些 机 构 中, 培 训 者 数 量 却 很 少 确 定 能 够 整 合 患 者 安 全 培 训 的 人 员, 并 确 保 在 调 查 中 包 含 他 们 上 述 映 射 练 习 将 有 助 于 确 定 目 前 正 在 做 着 培 训 工 作 并 能 够 整 合 患 者 41

43 安 全 概 念 的 培 训 者 该 调 查 可 以 包 括 与 患 者 安 全 和 患 者 安 全 方 法 实 践 的 兴 趣 或 知 识 相 关 的 问 题 该 流 程 还 能 够 确 定 对 成 立 小 组 或 委 员 会 以 监 督 患 者 特 定 专 业 安 全 教 程 发 展 的 相 关 专 业 人 员 焦 点 小 组 成 立 一 支 由 特 定 专 业 的 卫 生 专 业 人 员 组 成 的 焦 点 小 组, 用 于 了 解 在 当 前 情 况 下 有 关 患 者 安 全 知 识 的 有 关 情 况 此 外, 这 将 了 解 学 习 者 对 课 程 中 的 患 者 安 全 学 习 的 态 度 面 对 面 会 谈 与 您 所 在 专 业 的 培 训 者 和 职 场 培 训 者 分 别 进 行 会 谈, 将 有 助 于 传 达 有 关 患 者 安 全 教 育 的 明 确 信 息 通 过 这 次 机 会 将 解 释 患 者 安 全 教 育 的 基 础 性 和 紧 迫 性 以 及 建 立 关 系 为 后 续 工 作 做 准 备 召 开 圆 桌 会 议 从 您 的 专 业 中 精 心 挑 选 出 您 认 为 可 能 感 兴 趣 和 可 能 成 为 榜 样 或 拥 护 者 的 人 员, 邀 请 他 们 参 加 学 习 者 的 患 者 安 全 教 育 的 圆 桌 会 议 ( 圆 桌 会 议 形 式 的 优 点 是 没 有 专 家 主 持 整 个 会 议, 小 组 成 员 平 等 地 讨 论 和 解 决 问 题 ) 举 行 患 者 安 全 研 讨 会 研 讨 会 是 建 立 新 知 识 的 典 型 形 式 研 讨 会 对 于 培 训 者 接 触 新 领 域 专 家 或 了 解 患 者 安 全 的 资 深 从 业 者 非 常 有 用 研 讨 会 可 以 持 续 半 天 或 一 天 课 题 可 以 包 括 :(i) 什 么 是 患 者 安 全?;(ii) 患 者 安 全 非 常 重 要 的 证 据 ;(iii) 如 何 编 写 患 者 安 全 课 程 ;(iv) 如 何 讲 授 患 者 安 全 ;(v) 如 何 评 估 患 者 安 全 务 必 谨 记 该 课 程 的 目 标, 建 立 培 训 者 和 相 关 专 业 人 员 向 学 习 者 讲 授 患 者 安 全 的 能 力 如 何 发 现 志 同 道 合 的 同 事 或 伙 伴 如 果 您 从 事 上 述 列 出 的 与 能 力 建 设 相 关 的 活 动, 这 将 帮 助 您 发 现 对 患 者 安 全 培 训 感 兴 趣 的 志 同 道 合 的 人 另 一 种 方 式 是 召 开 会 议, 向 全 体 各 类 卫 生 专 业 人 员 发 出 公 开 邀 请 确 保 尽 量 在 大 多 数 人 方 便 的 时 候 安 排 会 议, 从 而 获 得 最 高 的 出 席 率 ( 例 如, 一 些 白 天 照 看 患 者 的 专 业 人 员 可 能 想 要 参 加, 但 是 由 于 工 作 要 求 无 法 参 加 ) 第 三 种 方 式 是 在 医 院 新 闻 中 刊 登 文 章 这 将 使 人 们 了 解 患 者 安 全, 即 使 他 们 不 愿 意 参 与, 该 文 章 也 会 提 高 将 患 者 安 全 教 育 整 合 到 课 程 中 的 意 识 患 者 安 全 培 训 对 负 责 实 施 该 教 程 的 人 员 提 出 了 要 求, 该 人 员 必 须 使 支 持 患 者 安 全 教 育 的 或 在 以 前 接 触 的 或 患 者 安 全 会 议 上 任 命 或 提 名 的 感 兴 趣 和 有 见 识 的 卫 生 专 业 人 员 参 与 进 来 最 好 检 查 一 下 其 他 学 科 的 专 家 是 否 有 空, 例 如 工 程 学 ( 人 为 因 素 知 识 ) 心 理 学 ( 行 为 心 理 学 过 程 和 改 进 理 论 ) 药 剂 学 ( 用 药 安 全 ) 护 理 和 医 学 ( 感 染 控 制 ) 等 将 患 者 安 全 学 习 整 合 到 课 程 中 的 技 巧 头 脑 风 暴 法 是 一 种 要 求 和 鼓 励 每 个 人 提 出 解 决 问 题 的 建 议 的 方 法 这 个 问 题 就 是 如 何 以 最 佳 方 式 将 患 者 安 全 学 习 引 入 课 程 中 每 个 卫 生 专 业 机 构 的 资 源 能 力 和 对 患 者 安 全 的 兴 趣 各 不 相 同 在 一 些 国 家 中, 患 者 安 全 可 能 尚 未 成 为 社 会 或 政 府 考 虑 的 问 题, 引 入 患 者 安 全 教 育 可 能 并 不 是 首 要 任 务 42

44 对 患 者 安 全 教 程 指 导 多 学 科 综 合 版 召 开 介 绍 性 研 讨 会 将 为 各 类 卫 生 专 业 人 员 提 供 熟 悉 患 者 安 全 核 心 课 题 的 机 会 此 外, 研 讨 会 还 使 他 们 表 达 保 留 意 见 提 问 阐 明 他 们 对 本 教 程 的 顾 虑 最 好 在 多 学 科 背 景 下 考 虑 患 者 安 全 应 该 鼓 励 所 有 员 工 思 考 将 一 些 患 者 安 全 课 整 合 到 其 他 卫 生 专 业 的 可 行 性 本 教 程 指 导 专 门 为 所 有 卫 生 专 业 学 习 者 而 设 计 大 多 数 卫 生 专 业 和 学 科 可 以 做 出 许 多 贡 献, 特 别 是 在 讲 授 某 些 课 题 时 工 程 师 可 能 讲 授 人 为 因 素 系 统 和 安 全 文 化 心 理 学 家 和 行 为 科 学 家 护 理 医 学 和 药 剂 学 教 职 员 可 以 讲 授 他 们 的 学 科 如 何 改 善 安 全 追 求 多 样 化 使 学 习 者 能 够 从 其 他 学 科 学 习 到 不 同 的 知 识, 特 别 是 在 患 者 安 全 的 团 队 方 式 背 景 下 达 成 共 识 在 有 关 教 程 内 容 的 所 有 讨 论 中, 必 将 对 哪 些 内 容 应 该 包 含 以 及 哪 些 内 容 应 该 删 除 产 生 分 歧 其 要 点 是 在 讨 论 的 基 础 上 发 展 这 意 味 着 从 长 期 来 看, 应 选 择 折 衷 方 法, 立 即 开 始 行 动 要 比 漫 长 的 辩 论 和 讨 论 更 好 另 一 个 技 巧 是 使 用 试 点 形 式 将 新 课 题 引 入 课 程 中, 这 样 可 能 发 现 问 题, 用 作 以 后 课 题 的 指 导 此 外, 也 使 不 相 信 患 者 安 全 学 习 价 值 的 培 训 者 适 应 这 一 思 想 下 一 章 节 将 详 细 介 绍 本 教 程 指 导 的 开 发 以 及 将 其 整 合 到 现 有 课 程 中 43

45 6. 如 何 将 患 者 安 全 学 习 整 合 到 您 的 培 训 课 程 中 概 述 通 常, 各 卫 生 专 业 人 员 都 在 进 行 着 相 关 的 多 方 面 知 识 与 技 能 的 培 训, 也 就 有 各 种 各 样 的 培 训 课 程 患 者 安 全 是 一 个 相 对 较 新 的 学 科, 将 新 材 料 引 入 现 有 培 训 课 程 必 定 充 满 挑 战 应 该 讲 授 哪 些 内 容? 谁 负 责 讲 授? 患 者 安 全 在 何 处 以 及 如 何 整 合 到 现 有 培 训 课 程 中? 患 者 安 全 取 代 哪 些 内 容? 如 果 您 的 医 院 正 在 更 新 现 有 培 训 课 程, 或 者 如 果 您 计 划 设 计 一 个 新 的 培 训 计 划, 这 是 为 患 者 安 全 教 育 分 配 空 间 的 最 佳 时 机 但 是, 大 多 数 卫 生 专 业 培 训 课 程 都 已 经 成 熟 和 完 整 很 难 找 到 分 配 给 新 学 习 领 域 的 自 由 时 间 本 章 节 提 供 了 将 患 者 安 全 培 训 和 学 习 整 合 到 现 有 培 训 课 程 的 方 法 我 们 将 介 绍 不 同 方 式 的 优 势 和 劣 势, 以 帮 助 您 确 定 最 适 合 您 的 医 院 的 方 法, 帮 助 您 参 与 和 规 划 所 需 的 内 容 患 者 安 全 教 育 的 性 质 : 它 是 一 门 新 学 科 ; 它 跨 越 卫 生 专 业 学 习 者 通 常 未 接 触 的 若 干 领 域, 例 如 人 为 因 素 系 统 思 考 高 效 团 队 合 作 行 为 和 管 理 错 误, 等 ; 它 与 许 多 现 有 和 传 统 学 科 ( 应 用 科 学 和 临 床 科 学 ) 相 联 系 ( 有 关 一 些 实 例, 请 参 见 表 A.6.1); 它 包 含 新 知 识 和 实 施 元 素 ( 有 关 实 例, 请 参 见 表 A.6.2); 它 具 有 高 度 的 上 下 文 关 联 性 表 A.6.1. 将 患 者 安 全 教 育 与 传 统 的 医 学 院 和 护 理 学 院 学 科 建 立 联 系 实 例 : 患 者 安 全 课 题 ( 例 如 正 确 患 者 标 识 ) 如 何 在 医 学 的 众 多 学 科 中 拥 有 特 定 应 用 学 科 患 者 安 全 应 用 产 科 如 何 标 识 各 个 母 亲 的 新 生 儿, 从 而 避 免 意 外 弄 混, 发 生 父 母 报 错 婴 儿 的 情 况? 外 科 如 果 患 者 需 要 输 血, 哪 些 检 查 步 骤 确 保 患 者 接 受 正 确 的 血 型? 伦 理 如 果 患 者 不 明 白 为 什 么 医 师 做 一 些 他 们 未 预 料 的 事 情, 如 何 鼓 励 患 者 大 胆 指 出? 表 A.6.2. 将 患 者 安 全 教 育 与 新 知 识 和 实 施 元 素 建 立 联 系 特 定 课 题 的 患 者 安 全 胜 任 能 力 可 以 分 为 知 识 要 求 和 实 施 要 求 在 理 想 情 况 下, 将 同 时 在 两 个 类 别 进 行 学 习, 例 如, 正 确 的 患 者 标 识 范 围 患 者 安 全 实 例 广 泛 知 识 了 解 可 能 发 生 并 且 发 生 过 患 者 标 识 混 淆, 特 别 是 当 由 团 队 提 供 照 顾 时 学 习 哪 些 情 况 增 加 患 者 标 识 混 淆 的 概 率, 例 如, 具 有 相 同 病 情 的 两 个 患 者 无 法 交 流 的 患 者 员 工 执 行 任 务 时 被 打 断 应 用 知 识 了 解 当 抽 血 进 行 交 叉 配 血 时, 正 确 的 患 者 标 识 的 重 要 意 义 了 解 在 该 任 务 如 何 出 错, 学 习 避 免 该 情 况 中 错 误 的 策 略 实 施 通 过 开 放 式 问 题 ( 例 如 你 叫 什 么 名 字? ) 而 非 封 闭 式 问 题 ( 例 如 你 是 John Smith 吗? ) 询 问 患 者 的 名 字, 证 明 如 何 正 确 标 识 患 者 患 者 安 全 领 域 非 常 宽 泛 鉴 于 这 种 宽 泛 性 以 及 将 患 者 安 全 原 则 置 于 上 下 文 中 研 究 的 必 要 性, 44

46 因 此, 您 有 许 多 机 会 将 高 效 的 患 者 安 全 教 育 整 合 到 现 有 的 培 训 课 程 中 但 是, 一 些 患 者 安 全 领 域 对 于 卫 生 专 业 相 对 较 新, 可 能 较 难 移 植 到 现 有 教 程 中, 因 此 需 要 在 教 程 中 分 配 独 立 的 时 间 课 题 2, 运 用 人 为 因 素 工 程 学 知 识 对 患 者 安 全 的 重 要 性, 但 可 能 很 难 整 合 到 现 有 学 科 中 实 施 该 课 题 的 一 个 方 式 是 分 配 时 间 并 邀 请 工 程 学 或 心 理 学 院 系 的 专 家 做 讲 座, 然 后 进 行 小 组 讨 论 如 何 使 用 通 用 课 程 结 构 建 立 最 佳 配 合 当 您 审 查 过 现 有 教 程, 确 定 已 经 讲 授 了 哪 些 患 者 安 全 领 域 并 决 定 您 想 要 讲 授 的 患 者 安 全 课 题 后, 现 在 应 该 考 虑 如 何 将 新 内 容 整 合 到 您 的 培 训 课 程 中 当 考 虑 您 的 培 训 课 程 时, 请 考 虑 以 下 问 题 : 您 的 整 体 培 训 课 程 结 构 如 何? 在 培 训 课 程 中, 特 定 学 科 和 课 题 在 何 时 和 何 处 适 合 包 含 患 者 安 全 内 容? 在 学 习 目 标 讲 授 方 法 和 评 估 方 法 方 面 如 何 组 织 各 个 课 题 的 结 构? 如 何 提 供 您 的 培 训 课 程? 谁 负 责 讲 授 培 训 课 程? 当 您 回 答 完 这 些 问 题 后, 在 何 处 以 及 如 何 将 患 者 安 全 包 含 在 您 的 培 训 课 程 中 将 显 而 易 见 您 的 整 体 培 训 课 程 结 构 如 何? 是 否 通 过 传 统 的 讲 座 形 式 向 许 多 学 习 者 讲 授? 学 习 者 首 先 学 习 基 础 知 识 和 行 为 科 学, 当 完 成 这 些 学 习 后, 他 们 将 专 注 于 专 业 相 关 的 特 定 领 域 教 育 应 该 针 对 特 定 学 科, 而 非 综 合 学 科 在 这 种 背 景 下, 引 入 患 者 安 全 的 应 用 和 实 施 元 素 的 最 佳 时 机 是 整 个 培 训 课 程 的 后 期 但 是, 也 可 以 在 课 程 前 期 引 入 广 泛 的 患 者 安 全 原 则 知 识 它 是 否 一 个 综 合 培 训 课 程? 在 整 个 培 训 课 程 中, 概 括 了 基 本 知 识 行 为 科 学 和 临 床 科 学 和 技 能, 并 且 整 合 了 多 种 知 识 的 学 习 在 这 种 背 景 下, 整 个 培 训 课 程, 其 对 于 患 者 安 全 教 育 的 知 识 应 用 和 实 施 元 素 的 全 面 垂 直 整 合 拥 有 优 势 患 者 安 全 的 知 识 和 实 施 要 求 在 医 疗 实 际 环 境 中, 学 习 者 的 学 习 效 果 最 佳 ; 当 学 习 者 了 解 如 何 提 供 卫 生 保 健 并 熟 悉 工 作 环 境 后, 学 习 内 容 与 实 际 情 况 的 相 关 性 将 更 加 明 显 如 果 学 习 者 有 机 会 在 学 习 完 课 程 中 的 内 容 后 立 即 运 用 所 学 的 知 识, 他 们 将 更 有 可 能 改 变 实 践 方 式 当 讲 授 患 者 安 全 课 题 时, 如 果 同 时 包 含 知 识 和 实 施 要 求, 将 更 具 有 优 势 当 学 习 实 施 要 求 时, 对 患 者 问 题 范 围 的 明 确 了 解 将 提 供 学 习 者 的 学 习 动 力 和 洞 察 力 对 于 学 习 者 在 实 际 医 疗 工 作 中 所 遇 到 的 患 者 面 临 的 风 险, 学 习 者 应 少 一 些 沮 丧 感 如 果 学 45

47 习 者 在 探 索 解 决 方 案 ( 应 用 ) 的 同 时, 学 习 实 用 的 策 略 ( 实 施 元 素 ), 以 使 他 们 能 成 为 更 安 全 的 卫 生 保 健 提 供 者, 他 们 将 更 加 积 极 在 此 过 程 中, 由 于 多 种 原 因, 可 能 无 法 同 时 包 括 患 者 安 全 课 题 中 的 全 部 知 识 和 实 施 要 求 如 果 您 的 培 训 课 程 为 传 统 培 训 课 程, 则 最 好 在 培 训 课 程 后 期, 当 学 习 者 对 专 业 实 践 了 解 更 多 并 接 触 患 者 和 其 它 技 能 培 训 后, 讲 授 患 者 安 全 的 知 识 和 实 施 要 求 效 果 更 好 知 识 和 实 施 要 求 的 背 景 应 该 与 学 习 者 将 新 知 识 应 用 到 实 践 中 的 能 力 相 匹 配 介 绍 性 的 患 者 安 全 知 识 可 以 整 合 到 其 它 专 业 培 训 课 程 之 前, 例 如, 公 共 卫 生 流 行 病 学 伦 理 或 其 他 行 为 科 学 科 目 培 训 早 期 介 绍 的 适 当 课 题 包 括 :(i) 什 么 是 患 者 安 全?;(ii) 系 统 与 卫 生 保 健 的 复 杂 性 如 果 向 学 习 者 培 训 临 床 技 能 时, 那 么 最 好 在 早 期 引 入 患 者 安 全 课 题, 并 垂 直 整 合 到 整 个 培 训 课 程 中 这 使 患 者 安 全 成 为 不 变 的 主 题, 并 提 供 强 化 和 依 赖 以 前 学 习 内 容 的 机 会 在 理 想 情 况 下, 学 习 者 应 该 在 进 入 医 疗 机 构 前 和 进 入 该 机 构 前 时 接 触 患 者 安 全 教 育 在 教 程 中, 特 定 学 科 和 课 题 在 何 时 和 何 处 包 含 患 者 安 全 内 容? 如 果 案 例 属 于 教 程 的 一 部 分 并 与 该 学 科 相 关, 那 么 与 特 定 专 业 相 关 的 任 何 学 习 领 域 都 有 可 能 包 含 患 者 安 全 主 题 例 如, 涉 及 儿 童 用 药 错 误 的 案 例 可 以 作 为 培 训 护 士 学 习 儿 科 学 时 了 解 和 学 习 错 误 的 出 发 点 类 似 地, 在 学 习 照 顾 髋 关 节 置 换 膝 关 节 置 换 患 者 过 程 中, 物 理 疗 法, 可 使 学 习 者 可 以 学 到 患 者 安 全 和 侵 入 性 操 作 课 题 如 果 案 例 与 特 定 学 科 相 关, 许 多 案 例 可 以 包 括 了 解 和 学 习 错 误 课 题 但 是, 对 于 所 有 专 业 和 所 有 学 习 者, 学 习 是 通 用 的 和 相 关 的 表 A.6.3 列 出 了 检 查 患 者 安 全 课 题 整 合 的 机 会 表 A.6.3. 患 者 安 全 课 题 的 整 合 患 者 安 全 课 题 可 以 包 括 患 者 安 全 课 题 的 科 目 通 过 改 善 感 染 控 制, 尽 量 减 少 感 微 生 物 学 染 操 作 技 能 培 训 感 染 性 疾 病 临 床 实 习 改 善 用 药 安 全 药 理 学 治 疗 学 做 一 名 高 效 的 团 队 合 作 者 定 位 课 程 交 流 技 能 培 训 ( 跨 专 业 ) 紧 急 救 助 培 训 什 么 是 患 者 安 全? 伦 理 临 床 环 境 简 介 临 床 和 操 作 技 能 培 训 如 何 在 以 下 领 域 中 组 织 教 程 中 各 个 课 题 的 结 构? 学 习 目 标 ; 讲 授 方 法 ; 评 估 方 法 如 果 相 关 的 学 习 目 标 讲 授 方 法 和 评 估 方 法 与 现 有 科 目 的 目 标 提 供 和 评 估 方 法 的 结 构 一 46

48 致, 那 么 将 新 患 者 安 全 内 容 整 合 到 教 程 中 将 更 加 高 效 如 何 提 供 您 的 课 程? 讲 座 ; 病 房 药 房 产 房 的 实 习 在 线 活 动 ; 小 组 辅 导 教 学 ; 基 于 问 题 的 学 习 (PBL); 模 拟 / 技 能 实 验 室 ; 传 统 辅 导 将 患 者 安 全 课 题 整 合 到 学 习 者 和 培 训 者 都 熟 悉 的 现 有 的 讲 授 方 法 中, 很 可 能 更 加 简 单 实 施 模 型 实 例 实 例 1: 患 者 安 全 作 为 传 统 教 程 中 的 独 立 学 科 出 现 在 课 程 后 期 参 见 图 A.6.1 教 育 方 法 可 以 包 括 讲 座 小 组 讨 论 专 题 作 业 实 用 研 讨 会 模 拟 练 习 ; 将 患 者 安 全 添 加 到 先 前 知 识 中, 然 后 进 入 临 床 图 A.6.1. 患 者 安 全 作 为 传 统 课 程 中 的 独 立 学 科 出 现 在 课 程 后 期 第 1 年 和 第 2 年 : 基 础 科 学 应 用 科 学 和 行 为 科 学 第 3 年 和 第 4 年 : 学 科 和 临 床 技 能 患 者 安 全 课 题 实 例 2: 患 者 安 全 作 为 综 合 课 程 中 的 独 立 科 目 参 见 图 A.6.2 患 者 安 全 可 能 使 与 其 他 科 目 有 联 系 的 独 立 科 目, 例 如, 与 课 题 相 关 的 学 期 开 始 时 的 讲 座, 将 在 该 年 的 辅 导 或 实 习 中 出 现 图 A.6.2. 患 者 安 全 作 为 综 合 课 程 中 的 独 立 科 目 第 1 年 课 题 1: 什 么 是 患 者 安 全? 第 2 年 课 题 2 3 和 5: 为 何 运 用 人 为 因 素 工 程 学 知 识 对 患 者 安 全 很 重 要 ; 理 解 系 统 及 其 复 杂 性 对 患 者 照 顾 的 影 响 ; 从 错 误 中 学 习, 防 范 伤 害 第 3 年 课 题 和 10: 做 一 名 高 效 的 团 队 合 作 者 ; 采 用 质 量 改 进 方 法 提 高 照 顾 水 平 ; 感 染 防 控 ; 患 者 安 全 和 侵 入 性 医 疗 操 作 第 4 年 课 题 6 8 和 11: 了 解 和 管 理 临 床 风 险 ; 与 患 者 和 照 顾 者 交 流 ; 提 高 用 药 安 全 实 例 3: 将 患 者 安 全 整 合 到 现 有 科 目 中 实 例 A 参 见 图 A.6.3 PBL/ 其 他 传 授 形 式 临 床 技 能 研 讨 会 和 临 床 实 习 许 多 科 目 都 可 以 留 出 一 些 辅 导 或 讲 座 时 间, 其 主 要 目 的 是 包 含 一 个 患 者 安 全 课 题 如, 在 大 学 的 在 第 四 年 中, 可 以 增 加 用 药 安 全 讲 座, 作 为 治 疗 学 的 一 部 分, 还 可 以 增 加 安 47

49 全 服 药 研 讨 会, 以 及 PBL 或 小 组 学 习 形 式, 即, 使 用 案 例 或 用 药 错 误 讨 论 错 误 的 多 因 素 性 图 A.6.3. 将 患 者 安 全 作 为 独 立 科 目 加 入 现 有 科 目 中 (A) 第 1 年 PBL 患 者 安 全 案 例 临 床 技 能 患 者 安 全 活 动 讲 座 患 者 安 全 课 题 第 2 年 PBL 患 者 安 全 案 例 临 床 技 能 患 者 安 全 活 动 讲 座 患 者 安 全 课 题 第 3 年 PBL 患 者 安 全 案 例 临 床 技 能 患 者 安 全 活 动 讲 座 患 者 安 全 课 题 第 4 年 PBL 患 者 安 全 案 例 临 床 技 能 患 者 安 全 活 动 讲 座 患 者 安 全 课 题 实 例 4: 将 患 者 安 全 集 成 到 现 有 科 目 中 实 例 B 参 见 图 A.6.4 与 各 科 目 负 责 人 合 作, 将 患 者 安 全 元 素 融 入 到 所 选 的 教 育 课 程 中 虽 然 该 课 程 的 重 心 不 是 患 者 安 全 课 题, 但 是 患 者 安 全 教 育 的 元 素 已 经 融 入 到 该 课 程 中 因 此, 课 程 目 标 应 该 包 括 一 项 患 者 安 全 元 素 有 关 实 例, 请 参 见 表 A.6.4 实 际 教 学 培 训 中, 整 合 到 现 有 课 程 的 患 者 安 全 课 题 越 多, 越 容 易 通 过 有 意 义 的 方 式 包 含 实 施 要 求, 并 提 供 患 者 安 全 概 念 的 背 景 图 A.6.4. 将 患 者 安 全 作 为 独 立 科 目 加 入 现 有 科 目 中 (B) 第 1 年 PBL 患 者 安 全 案 例 患 者 安 全 案 例 48

50 临 床 技 能 患 者 安 全 活 动 患 者 安 全 活 动 患 者 安 全 活 动 讲 座 患 者 安 全 课 题 第 2 年 PBL 患 者 安 全 案 例 临 床 技 能 患 者 安 全 患 者 安 全 患 者 安 全 活 动 活 动 活 动 讲 座 患 者 安 全 课 题 第 3 年 PBL 患 者 安 全 患 者 安 全 案 例 案 例 临 床 技 能 患 者 安 全 患 者 安 全 患 者 安 全 活 动 活 动 活 动 讲 座 患 者 安 全 课 题 第 4 年 PBL 患 者 安 全 案 例 临 床 技 能 患 者 安 全 患 者 安 全 患 者 安 全 活 动 活 动 活 动 讲 座 患 者 安 全 课 题 表 A.6.4. 患 者 安 全 课 题 如 何 与 现 有 课 程 融 合 的 实 例 患 者 安 全 活 动 患 者 安 全 活 动 患 者 安 全 活 动 患 者 安 全 活 动 患 者 安 全 活 动 患 者 安 全 活 动 患 者 安 全 活 动 患 者 安 全 案 例 患 者 安 全 活 动 患 者 安 全 活 动 患 者 安 全 案 例 患 者 安 全 活 动 患 者 安 全 活 动 患 者 安 全 活 动 现 有 课 程 床 边 / 椅 边 或 诊 所 处 的 临 床 技 能 辅 导 有 关 静 脉 套 管 插 入 术 的 操 作 技 能 课 程 有 关 输 血 的 讲 座 有 关 肺 栓 塞 的 PBL 口 服 抗 凝 剂 时 出 现 先 兆 值 得 注 意 的 问 题 患 者 安 全 教 育 组 成 总 是 为 患 者 提 供 解 释 并 征 求 患 者 同 意, 作 为 课 程 开 始 时 的 教 育 过 程 的 一 部 分 培 训 者 以 身 作 则, 尊 重 患 者 意 愿 总 是 将 患 者 作 为 团 队 的 一 部 分 培 训 者 邀 请 患 者 参 加 案 例 讨 论, 因 为 他 们 拥 有 对 他 们 的 照 顾 非 常 重 要 的 信 息 包 括 消 毒 技 术 和 细 孔 长 幼 缝 针 丢 弃 使 患 者 参 与 关 于 感 染 的 风 险 讨 论 练 习 获 取 患 者 同 意 讲 座 中 包 括 患 者 风 险 和 尽 量 减 少 风 险 的 方 式 确 保 患 者 是 否 正 确 的 验 证 方 案 包 括 获 取 患 者 同 意 的 训 练 鼓 励 学 习 者 讨 论 当 处 方 中 包 括 潜 在 危 险 的 药 物 时 患 者 教 育 的 重 要 意 义 患 者 安 全 与 现 有 培 训 课 程 的 整 合 度 越 高, 患 者 安 全 就 越 分 散, 教 师 的 数 量 越 大, 就 越 难 协 调 高 效 讲 授 需 要 找 到 新 材 料 整 合 和 协 调 讲 授 能 力 的 平 衡 建 议 详 细 记 录 哪 些 患 者 安 全 整 合 到 现 有 课 程 中, 如 何 讲 授 患 者 安 全, 以 及 如 何 评 估 患 者 安 全 从 教 育 角 度 看, 患 者 安 全 教 育 非 常 理 想 ; 但 是, 该 目 标 需 要 权 衡 实 施 的 可 行 性 当 医 院 或 认 证 机 构 询 问 在 何 处 以 及 如 何 将 患 者 安 全 讲 授 给 学 习 者 时, 相 关 培 训 者 需 要 拥 有 足 够 详 细 的 信 息, 使 观 察 者 参 与 此 类 课 程, 并 监 督 患 者 安 全 教 育 的 实 施 综 合 使 用 上 述 方 法 可 能 对 培 训 者 的 具 体 培 训 更 适 用 当 您 拥 有 将 哪 些 患 者 安 全 内 容 在 何 处 以 及 通 过 何 种 方 式 整 合 到 现 有 培 训 课 程 中 的 整 体 计 划 时, 将 课 题 逐 个 添 加 到 课 程 中 比 一 次 将 所 有 课 题 都 加 入 到 您 的 计 划 中 更 加 容 易 这 样, 您 可 以 一 边 执 行 计 划 一 边 学 习, 并 且 可 以 在 早 期 实 现 小 目 标 在 基 于 问 题 的 学 习 中, 包 括 患 者 安 全 学 习 的 建 议 49

51 一 些 卫 生 专 业 课 程 使 用 PBL 作 为 优 先 课 程 讲 授 方 法 PBL 课 程 最 初 创 立 于 加 拿 大 的 麦 克 马 斯 特 大 学,PBL 要 求 学 生 就 某 一 课 题 展 开 合 作 ; 为 学 习 者 指 派 任 务, 学 习 者 合 作 解 决 问 题 并 回 顾 他 们 所 作 的 努 力 以 下 建 议 指 导 您 如 何 将 患 者 安 全 课 题 整 合 到 PBL 案 例 中 将 患 者 安 全 问 题 相 关 的 信 息 包 含 在 案 例 中 为 此, 包 含 卫 生 保 健 提 供 系 统 的 现 实 情 况, 这 将 提 供 发 现 患 者 安 全 相 关 问 题 的 机 会 使 该 案 例 与 您 的 本 地 卫 生 保 健 环 境 相 关 该 案 例 可 以 包 括 险 兆 事 件 或 不 良 事 件 该 案 例 可 以 包 括 对 患 者 安 全 的 威 胁, 从 而 帮 助 学 习 者 认 识 系 统 中 的 危 险 在 哪 里 案 例 可 以 包 括 护 士 药 剂 师 助 产 士 牙 医 或 医 师 该 案 例 可 以 包 括 专 业 人 员 的 提 出 质 疑 ( 大 胆 说 出 ), 资 深 人 士 接 受 初 级 人 员 的 干 预, 从 而 提 高 患 者 照 顾 质 量 患 者 安 全 问 题 可 能 是 PBL 案 例 的 主 要 或 次 要 组 成 部 分 PBL 案 例 的 实 例 Jeremy So 是 一 名 15 岁 男 孩 他 因 呼 吸 作 响 和 搔 痒 而 进 入 一 家 本 地 诊 所 其 父 叙 述 他 30 分 钟 前 无 任 何 征 兆, 但 突 然 感 觉 不 舒 服 在 接 受 检 查 时,Jeremy 表 现 出 痛 苦 紧 张 的 表 情 他 面 部 浮 肿 嘴 唇 巨 大 眼 部 浮 肿 导 致 睁 眼 困 难 他 皮 肤 上 有 红 斑, 并 不 断 抓 挠 身 体 他 每 次 呼 吸 时 都 发 出 声 响 案 例 : 使 用 相 同 的 案 例 引 发 医 疗 错 误 的 讨 论 以 及 上 述 问 题 的 答 案 Jeremy 是 一 名 15 岁 男 孩 他 因 呼 吸 作 响 和 搔 痒 而 进 入 一 家 本 地 诊 所 其 父 叙 述 他 30 分 钟 前 无 任 何 征 兆, 但 突 然 感 觉 不 舒 服 在 接 受 检 查 时,Jeremy 表 现 出 痛 苦 紧 张 的 表 情 他 面 部 浮 肿 嘴 唇 巨 大 眼 部 浮 肿 导 致 睁 眼 困 难 他 皮 肤 上 有 红 斑, 并 不 断 抓 挠 身 体 他 每 次 呼 吸 时 都 发 出 声 响 Jeremy 的 父 亲 叙 述 其 子 在 服 用 青 霉 素 药 物 后 出 现 过 类 似 情 况, 并 被 告 知 以 后 决 不 能 服 用 青 霉 素 药 物, 因 为 该 类 药 物 可 能 使 他 致 死 今 天 早 上,Jeremy 因 流 鼻 涕 咽 喉 痛 发 热 而 就 医 医 师 开 出 了 阿 莫 西 林 药 方,Jeremy 在 今 天 早 些 时 候 服 用 Jeremy 的 父 亲 怀 疑 其 子 也 对 新 药 阿 莫 西 林 过 敏 案 例 : 该 案 例 可 以 包 括 如 何 提 高 患 者 安 全 的 实 例 护 士 药 剂 师 或 学 习 者 注 意 到 医 师 忽 视 的 一 些 重 要 信 息 该 案 例 可 以 描 述 护 士 ( 或 其 他 卫 生 专 业 人 员 ) 提 出 质 疑 ( 大 胆 说 出 ), 医 师 接 受 护 士 意 见, 从 而 提 高 患 者 照 顾 质 量 将 患 者 安 全 整 合 到 操 作 性 技 能 培 训 课 程 中 许 多 操 作 和 治 疗 都 可 能 对 患 者 造 成 伤 害 当 缺 乏 经 验 的 学 习 者 参 与 时, 情 况 尤 其 如 此 操 50

52 作 可 以 通 过 并 发 症 疼 痛 和 精 神 痛 苦 治 疗 无 效 或 从 一 开 始 就 没 有 必 要, 对 患 者 造 成 伤 害 执 行 操 作 的 人 员 的 知 识 技 能 和 行 为 有 助 于 尽 量 减 少 一 些 潜 在 的 风 险 在 大 学 阶 段 将 患 者 安 全 教 育 与 操 作 技 能 培 训 整 合 到 一 起 将 帮 助 学 习 者 在 开 始 操 作 时 谨 记 他 们 对 患 者 的 责 任 本 章 节 提 供 了 如 何 将 患 者 安 全 教 育 和 您 所 在 医 院 的 操 作 技 能 培 训 整 合 到 一 起 的 建 议 作 为 切 入 点, 考 虑 以 下 问 题 : 1. 在 您 的 课 程 中, 何 时 何 处 和 如 何 讲 授 操 作 技 能? 2. 讲 授 的 内 容 有 哪 些? 3. 学 习 者 何 时 对 患 者 实 施 操 作? 在 理 想 情 况 下, 患 者 安 全 信 息 应 该 优 先 或 与 该 步 骤 同 时 进 行 操 作 技 能 培 训 课 程 中 包 括 的 需 要 考 虑 的 患 者 安 全 课 题 所 有 操 作 相 关 的 广 泛 的 患 者 安 全 课 题 : 学 习 曲 线 了 解 无 经 验 的 学 习 和 者 与 经 验 丰 富 的 从 业 者 相 比 更 容 易 造 成 伤 害 和 / 或 导 致 操 作 失 败 哪 些 策 略 可 以 用 于 在 学 习 的 同 时 减 少 伤 害? 例 如, 认 真 准 备 计 划 背 景 知 识 观 察 其 他 人 执 行 操 作 模 拟 监 督 患 者 反 馈 和 随 访 ( 课 题 2 5 和 6); 在 执 行 操 作 前 卫 生 专 业 人 员 需 要 了 解 的 关 于 该 操 作 的 必 要 背 景 知 识 ( 课 题 6 和 10); 消 毒 注 意 事 项 ( 课 题 11); 通 告 风 险 ( 课 题 6 和 9); 正 确 的 患 者 标 识 正 确 的 部 位 正 确 的 患 者 ( 课 题 10); 随 访 ( 课 题 和 10) 实 施 特 定 操 作 的 患 者 安 全 学 习 和 应 用 : 常 见 问 题 危 险 / 误 区 疑 难 排 解 ( 课 题 2 和 5); 常 见 和 严 重 的 并 发 症 以 及 如 何 减 少 并 发 症 风 险 ( 课 题 1 和 5); 有 关 随 访 的 为 患 者 提 供 的 建 议 ( 课 题 6 和 9); 设 备 精 通 程 度 ( 课 题 2); 广 泛 患 者 安 全 课 题 的 特 定 应 用 ( 所 有 课 题 ) 实 例 采 集 血 样 时 的 正 确 患 者 标 识 如 何 标 记 样 品 管 才 能 减 少 错 误 标 识 的 概 率 : 在 床 边 标 记 ; 使 用 开 放 式 问 题 检 查 患 者 的 姓 名 ; 确 保 患 者 的 姓 名 与 标 本 血 样 及 样 品 管 上 的 标 签 以 及 申 请 表 上 的 标 签 匹 配, 即, 执 行 三 重 检 查 当 患 者 安 全 课 题 用 于 执 行 操 作 时, 可 以 使 用 多 种 教 育 方 法 引 入 广 泛 的 患 者 安 全 课 题, 例 如, 讲 座 阅 读 材 料 小 组 讨 论 辅 导 和 在 线 活 动 51

53 学 习 患 者 安 全 课 题 的 知 识 和 实 施 要 求 的 最 佳 时 机 是 学 习 操 作 步 骤 的 时 候 可 以 使 用 技 能 实 验 室 的 模 拟, 在 床 边 实 习 辅 导 时 学 习, 或 者 在 无 动 手 实 践 的 辅 导 时 学 习 可 以 要 求 学 习 阅 读 某 些 文 章 或 指 南, 然 后 再 接 受 教 育 特 定 操 作 的 辅 导 提 供 了 一 次 良 机, 用 于 加 强 通 用 原 则 详 细 叙 述 特 定 操 作 的 患 者 安 全 应 用, 以 及 学 习 者 练 习 患 者 安 全 的 实 施 元 素 例 如, 如 果 您 的 医 院 利 用 沉 浸 式 情 景 模 拟 培 训 用 于 学 习 灾 难 管 理 或 特 定 操 作 或 治 疗, 则 有 机 会 将 团 队 培 训 整 合 到 该 培 训 课 程 中 该 类 型 的 培 训 在 整 合 患 者 安 全 信 息 方 面 的 优 势 是 在 情 景 中 出 现 的 反 应 许 多 现 实 挑 战 的 真 实 情 况 例 如, 知 道 在 紧 急 情 况 下 如 何 做 与 实 际 操 作 大 不 相 同, 特 别 是 当 团 队 合 作 的 时 候 所 包 含 的 真 实 元 素 包 括 时 间 压 力 紧 张 团 队 合 作 交 流 设 备 熟 悉 程 度 行 动 决 策 以 及 熟 悉 环 境 与 其 他 形 式 的 经 验 学 习 类 似, 学 习 者 有 机 会 练 习 证 明 安 全 实 践 的 实 施 要 求 注 : 使 用 模 拟 的 沉 浸 式 情 景 教 学 是 帮 助 学 习 者 学 习 的 高 效 方 法, 但 也 可 能 造 成 与 学 习 者 的 对 立, 并 非 总 是 一 个 舒 适 的 学 习 方 式 如 果 使 用 该 教 育 方 法, 必 须 注 意 建 立 一 个 安 全 和 获 得 支 持 的 环 境 参 见 基 本 教 育 原 则 章 节, 以 获 取 建 立 安 全 和 获 得 支 持 的 环 境 的 详 细 信 息 技 能 培 训 课 程 技 能 培 训, 包 括 学 习 如 何 采 集 患 者 病 史, 如 何 执 行 适 当 的 检 查, 临 床 推 理, 测 试 结 果 解 释, 药 物 治 疗 准 备, 以 及 操 作 和 交 流 技 能 等, 例 如, 提 供 信 息 咨 询 和 获 取 知 情 同 意 书 许 多 方 法 可 以 用 于 向 卫 生 专 业 人 员 讲 授 相 关 技 能, 例 如, 床 边 或 椅 边 辅 导 药 房 的 用 药 准 备 与 模 拟 患 者 练 习 与 同 事 练 习 观 摩 专 家 操 作 的 视 频 参 与 临 床 环 境 和 介 绍 案 例 考 虑 您 的 医 院 何 时 以 及 如 何 讲 授 技 能 课 程 一 些 患 者 安 全 课 题 将 适 合 包 含 到 任 何 技 能 培 训 课 程 中 由 于 该 课 程 可 能 提 供 练 习 患 者 安 全 实 施 元 素 的 机 会, 因 此 务 必 在 早 期 培 养 良 好 的 习 惯 请 注 意, 床 边 / 椅 边 / 长 凳 边 辅 导 为 培 训 者 提 供 了 示 范 安 全 实 践 的 丰 富 机 会 例 如, 以 患 者 为 中 心 的 交 流 手 部 卫 生 使 用 检 查 单 和 方 案 技 能 培 训 可 以 为 学 习 者 提 供 学 习 和 练 习 以 下 患 者 安 全 实 施 元 素 的 机 会 : 通 告 风 险 ; 请 求 许 可 ; 接 受 拒 绝 ; 对 患 者 坦 诚 ; 向 患 者 授 权 帮 助 患 者 积 极 参 与 自 身 照 顾 ; 向 患 者 和 家 属 通 知 情 况 ; 手 部 卫 生 ; 52

54 在 病 史 采 集 时 以 患 者 为 中 心, 采 取 适 当 检 查 ; 临 床 推 理 诊 断 错 误 考 虑 操 作 的 风 险 效 益 比 调 查 和 管 理 计 划 如 何 与 病 房 / 诊 所 / 社 区 的 培 训 者 以 及 具 有 专 业 技 能 培 训 者 合 作 对 于 在 整 个 教 程 中 广 泛 整 合 的 患 者 安 全 原 则, 将 需 要 许 多 培 训 者 的 合 作, 如 果 以 小 组 和 技 能 辅 导 形 式 提 供 患 者 安 全 教 育, 尤 其 如 此 在 本 章 节 开 始 时, 我 们 提 到 许 多 培 训 者 不 熟 悉 患 者 安 全 概 念, 并 且 特 定 知 识 和 实 施 要 求 对 他 们 来 说 也 较 新 例 如, 学 习 者 可 能 看 到 医 疗 机 构 中 的 卫 生 专 业 人 员 以 催 促 和 无 礼 的 方 式 询 问 患 者 的 姓 名, 可 能 影 响 患 者 安 全 的 投 机 取 巧, 或 出 错 时 表 现 出 指 责 和 羞 辱 的 态 度 如 果 想 要 成 为 高 效 的 患 者 安 全 培 训 者 和 榜 样, 培 训 者 需 要 反 思 自 身 的 行 为 以 下 策 略 可 以 帮 助 培 训 者 参 与 到 患 者 安 全 教 学 中 : 为 培 训 者 举 行 患 者 安 全 系 列 研 讨 会 或 讲 座 ; 邀 请 嘉 宾 发 言, 推 动 患 者 安 全 ; 吸 引 / 鼓 励 培 训 者 将 患 者 安 全 整 合 到 课 程 中 ; 在 各 种 培 训 学 习 中, 应 并 行 推 出 患 者 安 全 教 育 ; 在 培 训 者 讲 义 中 明 确 阐 明 患 者 安 全 的 学 习 目 标 ; 提 供 有 关 患 者 安 全 课 题 的 培 训 者 讲 义 ; 评 估 考 试 中 的 患 者 安 全 内 容 使 用 案 例 研 究 我 们 为 每 个 课 题 提 供 了 若 干 案 例 研 究, 这 些 案 例 研 究 可 以 用 于 证 明 为 什 么 该 课 题 与 患 者 安 全 相 关 使 用 案 例 研 究 的 最 佳 方 式 是 安 排 学 习 者 / 培 训 者 阅 读 案 例, 然 后 分 组 讨 论 一 系 列 讨 论 点, 或 回 答 与 该 案 例 相 关 的 若 干 问 题 此 外, 许 多 学 习 者 之 间 的 互 动 式 学 习 也 具 有 良 好 的 效 果 我 们 在 每 个 案 例 研 究 后 都 包 含 了 建 议 的 问 题 或 讨 论 点 这 些 问 题 的 目 的 是 使 学 习 者 关 注 基 本 因 素 而 非 涉 及 的 人 员 建 立 本 地 案 例 研 究 案 例 研 究 可 以 展 示 如 何 不 做 错 误 的 事 情 ( 从 反 面 教 材 中 学 习 ) 或 如 何 做 正 确 的 事 情 ( 从 正 面 教 材 学 习 ) 例 如, 如 果 为 做 一 名 高 效 的 团 队 合 作 者 课 题 编 写 案 例 研 究, 那 么 本 地 案 例 研 究 将 包 括 熟 悉 本 地 机 构 诊 所 或 医 院 的 团 队 以 下 步 骤 将 帮 助 您 建 立 与 所 讲 授 课 题 相 关 的 本 地 案 例 回 顾 本 课 程 指 导 大 纲 中 每 个 课 题 的 章 节 : 该 课 题 与 该 医 疗 机 构 的 相 关 性 ; 该 课 题 的 学 习 目 标 写 下 目 标 中 记 录 的 活 动 53

55 从 以 下 来 源 获 取 案 例 研 究 : 课 程 指 导 ; 或 要 求 医 院 或 诊 所 中 的 护 士 助 产 士 牙 医 药 剂 师 医 师 和 其 他 卫 生 专 业 人 员 提 供 已 确 认 的 案 例 编 写 包 含 这 些 目 标 中 列 出 的 元 素 的 真 实 故 事 应 该 确 保 学 习 者 和 卫 生 专 业 人 员 熟 悉 案 例 研 究 的 背 景 例 如, 如 果 本 地 没 有 提 供 药 房 服 务, 那 么 案 例 研 究 应 该 考 虑 这 一 点 如 何 修 改 本 教 程 指 导 中 的 案 例 研 究 大 部 分 案 例 研 究 是 为 了 解 释 某 个 行 为 或 流 程 我 们 所 选 的 许 多 案 例 以 及 WHO 专 家 组 的 成 员 和 分 支 机 构 提 供 的 案 例 通 常 与 多 个 课 题 相 关, 例 如, 了 解 错 误 交 流 团 队 合 作 以 及 与 患 者 交 流 我 们 在 我 们 认 为 可 以 用 于 证 明 适 当 学 习 目 标 的 每 个 课 题 下 列 出 了 所 有 案 例 我 们 使 用 了 不 同 类 型 的 案 例, 从 非 常 依 赖 技 术 的 卫 生 服 务 到 有 限 利 用 的 卫 生 服 务 这 意 味 着 许 多 案 例 研 究 将 适 用 于 大 部 分 卫 生 专 业 学 习 者 ; 如 果 不 适 用, 则 可 以 通 过 更 改 案 例 发 生 的 环 境, 修 改 这 些 案 例 研 究 当 案 例 研 究 中 的 卫 生 服 务 提 供 者 不 存 在 时, 案 例 中 也 可 以 包 括 其 他 类 型 的 卫 生 服 务 提 供 者 例 如, 可 以 将 男 性 患 者 改 为 女 性 患 者, 或 反 之 ( 如 果 文 化 上 适 宜 ), 可 以 有 家 属 也 可 以 无 家 属, 或 来 自 农 村 或 城 市 当 考 虑 本 地 元 素 更 改 案 例 研 究 后, 将 该 案 例 研 究 交 给 同 事, 以 查 看 该 案 例 研 究 是 否 讲 得 通 以 及 是 否 与 该 课 题 本 地 环 境 和 背 景 相 关 54

56 7. 患 者 安 全 教 学 和 学 习 中 必 要 的 教 育 原 则 为 保 证 通 过 患 者 安 全 教 育 带 来 安 全 医 疗 实 践 以 及 改 善 患 者 结 果, 必 须 对 学 习 者 进 行 有 效 的 患 者 安 全 教 育 对 于 任 何 培 训 或 教 学 活 动 而 言, 一 个 最 大 的 挑 战 就 是 如 何 确 保 将 所 学 知 识 转 移 到 工 作 中 那 么, 作 为 教 育 者, 应 如 何 鼓 励 学 习 者 通 过 实 践 将 其 所 学 知 识 运 用 到 现 实 工 作 环 境 中 呢? 以 下 策 略 将 对 您 有 所 帮 助 : 背 景 与 患 者 安 全 教 育 密 切 相 关 为 患 者 安 全 原 则 提 供 背 景 必 须 将 患 者 安 全 原 则 与 医 务 人 员 的 日 常 工 作 紧 密 联 系 起 来 向 学 习 者 展 示 何 时 以 及 如 何 将 患 者 安 全 知 识 运 用 到 实 践 中, 这 就 意 味 着 必 须 使 用 与 学 习 者 有 关 的 案 例 进 行 培 训 与 教 学 使 用 您 的 医 疗 机 构 中 的 现 实 案 例 考 虑 一 下 您 的 学 习 者 在 医 院 中 主 要 参 与 何 种 工 作, 在 选 择 临 床 情 境 时, 将 其 谨 记 于 心, 将 患 者 安 全 教 育 融 入 其 中 如 果 在 实 践 中 从 事 与 营 养 不 良 病 态 性 肥 胖 或 疟 疾 相 关 工 作 的 人 极 少, 那 么 引 入 这 些 案 例 就 不 是 特 别 有 用 您 必 须 采 用 与 大 多 数 学 习 者 相 关 的 情 景 和 案 例 确 定 实 践 应 用 领 域 您 必 须 帮 助 学 习 者 确 定 他 们 能 够 将 患 者 安 全 知 识 与 技 能 应 用 到 哪 些 领 域, 这 样 他 们 才 更 有 可 能 在 工 作 场 合 找 到 运 用 安 全 实 践 方 法 的 机 会 例 如, 在 以 下 场 合, 正 确 的 患 者 身 份 标 识 是 至 关 重 要 的 : 血 样 送 检 ; 给 药 ; 影 像 申 请 单 加 贴 标 签 ; 编 写 患 者 档 案 ; 编 写 患 者 药 物 清 单 ; 执 行 医 疗 程 序 ; 与 有 交 流 障 碍 的 患 者 合 作 ; 与 患 者 家 属 和 亲 戚 沟 通 ; 转 诊 到 其 他 医 务 人 员 使 用 学 习 者 感 兴 趣 或 很 快 与 学 习 者 有 关 的 案 例 您 最 好 使 用 学 习 者 在 成 为 初 级 医 务 人 员 和 / 或 实 习 阶 段 将 遇 到 一 些 情 境 例 如, 如 果 教 育 课 程 是 有 关 患 者 权 益 倡 导 人 的, 使 用 一 个 学 习 者 在 资 深 从 业 者 面 前 坚 持 自 己 判 断 的 案 例 会 比 一 个 资 深 从 业 者 在 医 院 管 理 者 面 前 下 坚 持 自 己 判 断 的 案 例 更 好 因 为 这 些 资 料 明 显 与 学 习 者 更 具 有 相 关 性, 从 而 更 加 能 够 激 励 学 习 者 去 学 习 请 见 下 述 案 例 : 55

57 案 例 在 进 行 一 次 外 科 手 术 实 习 观 察 时, 一 名 护 理 专 业 学 习 者 注 意 到 外 科 医 师 正 在 缝 合 伤 口, 但 是 患 者 体 内 还 有 一 块 药 布 这 名 学 习 者 不 敢 确 定 外 科 医 师 是 否 看 到 这 块 药 布, 因 此 一 直 犹 豫 是 否 要 将 其 看 到 的 说 出 来 让 学 习 者 有 机 会 实 际 运 用 患 者 安 全 知 识 和 技 能 让 学 习 者 有 机 会 实 际 运 用 安 全 方 法, 这 样 的 话, 这 种 行 为 就 有 希 望 成 为 一 种 习 惯, 这 样 的 话, 学 习 者 将 更 加 倾 向 于 以 一 种 患 者 安 全 的 心 态, 进 入 到 临 床 情 境 中 从 培 训 一 开 始 就 要 让 学 习 者 进 行 安 全 实 践, 例 如, 可 以 通 过 以 下 方 式 进 行 : 教 学 过 程 或 私 下 学 习, 例 如 : 危 险 情 境 下 的 脑 力 风 暴 解 决 方 案 ; 模 拟 情 境, 例 如, 技 能 实 验 室, 模 拟 实 验 室, 角 色 扮 演 ; 临 床 环 境, 例 如, 看 病 时 的 手 部 卫 生, 抽 血 时 的 患 者 身 份 识 别 纠 正 ; 与 患 者 互 动 - 在 看 病 时, 学 习 者 可 以 尝 试 鼓 励 患 者 多 了 解 医 疗 情 况, 多 问 问 题, 主 动 确 保 医 疗 照 顾 过 程 能 够 按 计 划 进 行 构 建 有 效 的 学 习 环 境 学 习 环 境 对 教 学 的 有 效 性 也 会 起 到 相 应 作 用 完 美 的 学 习 环 境 就 是 具 有 安 全 性 支 持 性 挑 战 性 和 融 入 性 的 环 境 具 有 安 全 性 和 支 持 性 的 学 习 环 境 在 具 有 安 全 性 和 支 持 性 的 学 习 环 境 中 : 学 系 者 可 以 无 所 顾 忌 地 询 问 愚 蠢 的 问 题 ; 愿 意 说 出 其 不 能 理 解 的 地 方 ; 以 诚 实 和 开 放 地 心 态 分 享 其 已 经 理 解 的 知 识 要 点 一 个 能 够 在 学 习 环 境 感 受 到 安 全 和 支 持 的 学 习 者 将 以 更 加 开 放 的 心 态 学 习, 享 受 挑 战 的 过 程, 并 且 也 作 了 更 好 的 准 备, 积 极 参 与 到 学 习 过 程 中 如 果 学 习 者 在 学 习 环 境 无 法 感 受 到 安 全 和 支 持, 那 么 他 们 倾 向 于 更 不 情 愿 暴 露 自 己 的 知 识 缺 漏, 更 不 可 能 积 极 参 与 学 习 过 程, 因 为, 害 怕 在 老 师 和 同 学 面 前 感 到 尴 尬 和 羞 愧 这 类 学 习 者 的 主 要 目 标 变 成 了 自 卫, 而 非 学 习 如 果 培 训 者 能 够 注 意 去 构 建 安 全 和 支 持 性 的 学 习 环 境, 那 么 不 仅 能 够 让 学 习 更 加 具 有 趣 味 性, 而 且 更 重 要 的 是, 能 够 让 学 习 过 程 更 加 有 效 在 为 学 习 者 构 建 一 个 舒 适 的 学 习 环 境 中, 培 训 者 扮 演 着 重 要 的 角 色 有 关 构 建 安 全 和 支 持 性 学 习 环 境 的 几 点 建 议 : 向 学 习 者 介 绍 自 己, 同 时 让 学 吸 着 作 自 我 介 绍 展 示 对 学 习 者 个 人 的 兴 趣 以 及 他 们 学 习 过 程 的 兴 趣 在 教 学 开 始 阶 段, 您 必 须 向 学 习 者 展 示 课 程 安 排, 让 他 们 了 解 到 他 们 能 够 从 培 训 过 程 中 学 56

58 到 什 么 以 及 您 对 他 们 的 要 求 和 期 望 引 导 学 习 者 走 入 您 的 培 训 教 学 环 境 如 果 您 在 工 作 场 合 临 床 环 境 或 模 拟 环 境, 那 么 这 点 尤 其 重 要 如 果 学 习 者 处 在 一 个 新 的 场 景 中, 那 么 他 们 需 要 了 解 您 对 他 们 有 何 要 求 模 拟 模 拟 环 境 是 比 较 容 易 让 人 产 生 困 惑 的, 因 为 有 些 方 面 是 真 实 的, 而 有 些 方 面 则 不 真 实, 并 且 学 习 者 必 须 将 某 些 方 面 视 为 真 实 的 您 必 须 确 保 学 习 者 了 解 角 色 扮 演 所 需 的 融 入 度, 以 及 您 希 望 他 们 以 多 大 的 现 实 度 对 待 场 景 模 拟 如 果 培 训 者 只 是 要 借 助 静 脉 注 射 练 习 用 的 手 臂 进 行 教 学 任 务 中 手 动 部 分 的 训 练, 则 在 此 过 程 中, 让 护 理 专 业 学 习 者 将 这 只 静 脉 注 射 练 习 用 的 手 臂 看 作 一 位 真 正 的 患 者 并 对 其 说 话, 可 能 会 使 学 习 者 感 到 尴 尬 让 学 习 者 学 会 在 不 理 解 的 时 候 提 问 问 题, 大 胆 说 出 自 己 的 不 理 解 之 处 这 可 以 向 学 习 者 传 递 一 个 信 号, 那 就 是 : 对 知 识 点 有 不 理 解 是 正 常 的 绝 对 不 要 因 为 学 习 者 缺 乏 某 方 面 知 识 或 表 现 较 差 而 批 评 或 羞 辱 他 们 相 反 的, 要 引 导 他 们 将 这 看 成 是 一 个 学 习 的 机 会 当 课 题 要 求 学 习 者 积 极 参 与 时, 您 可 以 要 求 学 习 者 自 愿 者 上 台, 而 不 是 由 您 指 定 那 位 学 习 者 可 以 上 台 让 学 习 者 上 台 演 示 前, 您 最 好 自 己 展 示 一 下 如 何 进 行 操 作 例 如, 当 教 学 内 容 是 有 关 注 射 给 药 前 的 消 毒 过 程 时, 那 么, 您 最 好 在 开 始 时 就 展 示 一 下 如 何 正 确 消 毒, 而 并 非 在 学 习 者 不 知 道 如 何 操 作 前 就 让 他 们 在 同 学 面 前 演 示, 然 后 纠 正 其 错 误 如 果 要 对 一 群 学 习 者 提 问 问 题, 最 好 先 问 问 题, 然 后 给 他 们 思 考 问 题 的 时 间, 之 后 邀 请 某 一 位 来 回 答 问 题 不 要 在 问 问 题 前 就 先 挑 选 回 答 问 题 的 学 习 者 如 果 整 堂 课 都 在 等 待 回 答 问 题, 某 些 学 生 会 对 此 感 到 紧 张, 无 法 清 楚 地 思 考 问 题 作 为 一 个 培 训 者, 当 您 无 法 回 答 学 生 提 问 的 问 题 时, 请 不 要 试 图 掩 盖 这 个 情 况 或 对 此 表 示 抱 歉, 因 为 这 样 会 向 学 生 传 递 一 个 信 息 : 不 了 解 某 个 知 识 点 是 不 好 的 现 象 下 面 这 句 话 对 您 很 有 用 : 在 卫 生 职 业 教 育 中 最 重 要 的 三 个 字 是 不 知 道 [1] 在 对 实 践 ( 或 模 拟 ) 情 景 下 的 表 现 进 行 反 馈 时, 以 双 向 沟 通 方 式 进 行 先 询 问 学 习 者 的 意 见, 然 后 再 说 出 自 己 的 意 见, 必 须 说 出 其 中 做 得 好 的 地 方 和 需 要 改 善 的 地 方, 并 帮 助 他 们 制 定 出 一 份 有 关 如 何 解 决 需 要 改 善 之 处 的 计 划 具 有 挑 战 性 和 融 入 性 的 学 习 环 境 如 果 老 师 经 常 给 学 习 者 带 来 新 的 挑 战, 那 么 他 们 会 更 有 可 能 在 学 习 中 获 得 更 快 的 进 步 一 个 具 有 挑 战 性 的 学 习 环 境 就 是 一 个 鼓 励 学 习 者 以 新 方 式 思 考 和 做 事 的 环 境 新 的 技 能 往 往 在 对 假 设 的 质 疑 当 中 产 生, 他 们 非 常 重 视 这 种 学 习 活 动 但 是 必 须 强 调, 挑 战 性 学 习 环 境 与 威 吓 性 学 习 环 境 是 不 一 样 的 向 学 习 者 提 出 新 挑 战 的 前 提 是 安 全 和 支 持 性 的 学 习 环 境 当 他 们 感 受 到 57

59 安 全 和 支 持 时, 他 们 就 能 够 开 放 地 接 受 挑 战, 当 他 们 受 到 挑 战 时, 他 们 就 更 倾 向 于 融 入 学 习 过 程 有 效 教 学 的 另 外 一 个 重 要 方 面 是 通 过 学 习 活 动 吸 引 学 习 者, 让 学 习 者 能 够 运 用 他 们 的 大 脑 嘴 巴 和 手, 而 不 仅 仅 是 耳 朵, 尽 量 避 免 只 是 让 他 们 被 动 地 接 受 信 息 活 动 越 积 极, 那 么 它 对 学 习 者 的 培 训 过 程 影 响 就 越 大 体 验 式 学 习 活 动, 如 探 访 患 者 在 工 作 中 实 践 程 序 技 能 以 及 角 色 扮 演 等 通 常 能 够 让 学 习 者 非 常 融 入, 因 为 它 们 要 求 学 习 者 动 手 实 践 小 型 的 团 队 活 动 具 有 合 作 性 质, 能 刺 激 学 习 者 的 脑 袋 中 冒 出 问 题, 并 解 决 问 题, 因 此, 这 也 会 让 学 习 者 非 常 融 入 学 习 过 程 中 要 在 课 堂 中 让 学 习 者 非 常 融 入, 这 是 非 常 具 有 挑 战 性 的 下 面 一 些 策 略 将 对 您 有 所 帮 助 : 努 力 构 建 交 互 式 学 习 环 境 ; 向 学 习 者 提 出 问 题 ; 让 学 习 者 就 某 个 事 项 进 行 讨 论 或 成 对 分 享 经 验 ; 以 讲 故 事 的 方 法 阐 述 问 题 点 ; 在 培 训 课 程 开 始 时, 使 用 与 学 习 者 相 关 的 案 例 或 问 题 ; 将 理 论 观 念 与 实 际 案 例 结 合 起 来 ; 让 学 习 者 对 某 个 视 频 案 例 陈 述 解 决 方 案 或 问 题 进 行 评 论 在 医 院 或 临 床 活 动 观 察 阅 读 文 章 或 观 察 某 个 程 序 过 程 中, 如 果 能 够 安 排 学 习 者 完 成 一 项 任 务, 那 么 这 也 能 够 让 他 们 更 加 融 入 理 论 上 讲, 任 务 能 够 帮 助 学 习 者 培 养 批 评 反 思 能 力 例 如, 如 果 让 学 习 者 参 加 同 行 互 审 会 议, 那 么 他 们 就 可 以 通 过 观 察 想 到 一 些 需 要 解 决 的 预 设 问 题 教 学 风 格 如 果 可 以 选 择, 个 别 培 训 者 倾 向 于 选 择 一 种 自 己 比 较 喜 欢 的 培 训 风 格 [2] 培 训 者 倾 向 于 采 用 的 培 训 风 格, 可 能 根 据 他 们 自 己 对 最 佳 教 学 风 格 的 看 法 他 们 的 资 质 以 及 他 们 的 适 用 感 受 来 确 定 培 训 风 格 中, 有 培 训 者 主 导 型, 即 培 训 者 在 其 中 扮 演 专 业 人 员 角 色, 通 过 讲 授 或 通 过 角 色 模 拟 将 信 息 传 递 给 学 习 者 或 展 示 某 件 事 情 的 操 作 方 法 ; 同 时 也 有 以 学 习 者 为 中 心 的 培 训 风 格, 其 中 培 训 者 只 是 简 单 地 辅 助 学 习 者 进 行 自 我 学 习 以 及 向 同 学 学 习, 例 如, 小 团 队 项 目 就 是 如 此 培 训 者 如 果 采 用 以 学 习 者 为 中 心 的 培 训 风 格, 他 们 将 自 己 看 做 学 习 者 在 学 习 活 动 中 的 激 励 者 和 指 导 老 师, 培 训 者 的 技 能 就 体 现 在 构 建 融 入 性 的 学 习 活 动 发 动 集 体 讨 论 询 问 发 人 深 思 的 问 题 和 / 或 提 供 有 效 的 学 习 反 馈 各 种 培 训 风 格 各 有 优 劣, 根 据 培 训 内 容 学 习 者 人 数 学 习 者 的 学 习 风 格 喜 好 ( 若 事 先 已 经 了 解 ) 培 训 者 个 人 能 力 培 训 的 时 间 和 培 训 资 源 不 同 而 有 所 不 同 以 学 习 者 为 中 心 的 培 训 58

60 风 格, 将 鼓 励 合 作 交 流 和 积 极 的 团 体 解 决 问 题 能 力, 而 这 些 对 于 在 工 作 中 成 为 一 名 高 效 团 队 成 员 而 言, 均 为 有 益 的 体 验 活 动 作 为 培 训 者, 您 必 须 了 解 自 己 喜 欢 的 培 训 风 格, 同 时 也 应 了 解 到 在 特 定 情 况 下, 同 样 有 效 或 更 加 有 效 的 其 他 培 训 方 法 我 们 要 鼓 励 培 训 灵 活 运 用 培 训 方 法 的 能 力 您 可 能 需 要 调 整 您 的 惯 用 风 格, 从 而 适 应 整 体 的 教 程 讲 授 设 计 Harden 阐 明 了 培 训 者 在 培 训 活 动 中 扮 演 的 六 个 重 要 角 色 [3]: 信 息 提 供 者 ; 榜 样 ; 促 进 者 ; 评 估 者 ; 规 划 者 ; 资 源 提 供 者 作 为 患 者 安 全 领 域 的 信 息 提 供 者, 培 训 者 必 须 对 患 者 安 全 非 常 熟 悉 培 训 需 要 掌 握 基 本 的 患 者 安 全 原 则, 了 解 为 何 患 者 安 全 在 工 作 场 所 和 临 床 环 境 中 是 重 要 的 以 及 怎 样 的 职 员 能 够 在 工 作 场 合 提 高 患 者 安 全 水 平 培 训 者 可 以 花 些 时 间 思 考 自 己 在 工 作 场 合 应 对 危 险 的 实 践 与 方 法, 这 有 助 于 为 学 习 者 找 到 相 关 的 教 学 点 培 训 者 可 以 采 用 多 种 方 法 展 示 安 全 实 践 方 法 在 患 者 治 疗 的 实 践 环 境 下, 学 习 者 会 注 意 您 如 何 处 理 以 下 事 项 : 与 患 者 及 患 者 家 属 互 动 沟 通 ; 尊 重 患 者 及 患 者 家 属 的 选 择 ; 将 存 在 的 风 险 告 知 患 者 及 患 者 家 属 ; 在 确 定 管 理 计 划 时, 考 虑 风 险 受 益 比 ; 询 问 及 回 答 患 者 及 其 家 属 的 问 题 ; 接 待 对 不 同 患 者 时, 必 须 洗 手 ; 采 用 团 队 方 法 ; 欢 迎 同 事 提 供 意 见 ; 遵 守 工 作 场 所 的 规 章 制 度 ; 承 认 不 确 定 性 ; 承 认 自 己 与 他 人 的 错 误, 并 从 中 学 习 [4]; 问 题 解 决 制 度 相 关 事 项 ; 照 顾 自 己 与 同 事 ; 在 那 些 渴 望 学 习 知 识 的 学 习 者 面 前, 只 要 您 能 够 遵 守 安 全 医 务 人 员 的 要 求, 那 么 您 就 已 经 是 一 位 很 好 的 患 者 安 全 培 训 者 了 59

61 在 患 者 安 全 学 习 中, 必 须 关 注 患 者 只 要 学 习 者 能 够 认 真 注 意 周 边 的 学 习 机 会, 患 者 安 全 教 育 就 可 以 在 多 种 不 同 的 教 育 培 训 情 境 中 进 行, 例 如 实 践 环 境 大 讲 堂 和 教 室 以 下 问 题 可 以 帮 助 您 思 考 如 何 创 造 患 者 安 全 学 习 机 会 : 当 前 患 者 遇 到 的 危 险 是 什 么 在 此 情 况 下, 我 们 需 要 注 意 什 么 我 们 应 该 如 何 将 风 险 最 小 化 什 么 事 情 可 能 会 使 患 者 风 险 加 重 如 出 现 X, 我 们 要 怎 么 做 我 们 的 B 计 划 是 什 么 如 出 现 未 知 数, 我 们 应 如 何 告 知 患 者 我 们 的 责 任 是 什 么 谁 能 够 帮 助 解 决 这 种 情 况 其 他 卫 生 专 业 人 员? 患 者? 发 生 了 什 么 事? 在 将 来 应 该 如 何 防 范 我 们 可 以 从 这 种 情 况 学 到 什 么 咱 们 一 起 看 看 你 所 提 出 的 计 划 的 风 险 - 受 益 比 率 学 习 者 所 能 经 历 的 某 些 最 好 的 教 育 和 培 训 是 来 自 患 者 本 身 患 者 长 期 以 来 一 直 在 卫 生 保 健 教 育 中 扮 演 着 重 要 的 角 色 患 者 的 作 用 通 常 与 他 们 描 述 自 己 的 过 往 疾 病 有 关 不 仅 如 此, 他 们 还 能 够 教 授 学 习 者 有 关 沟 通 风 险 沟 通 道 德 规 范 不 良 事 件 应 对 等 知 识 注 意 事 项 记 住, 如 果 过 分 强 调 风 险 错 误 和 患 者 伤 害, 那 么 学 习 者 的 意 志 可 能 会 受 挫 一 个 好 的 患 者 安 全 培 训 者 会 通 过 阐 述 该 领 域 的 积 极 一 面 ( 如 问 题 解 决 和 患 者 安 全 技 术 进 步 等 ), 让 学 习 者 了 解 以 后 改 善 实 践 方 法 的 具 体 措 施, 从 而 使 他 们 能 够 实 现 心 理 上 的 平 衡 同 时, 必 须 让 学 习 者 知 道 大 多 数 患 者 照 顾 案 例 中 所 取 得 的 成 功 患 者 安 全, 也 是 一 门 有 关 如 何 提 高 照 顾 水 平 的 学 科 工 具 书 与 信 息 来 源 材 料 The Teaching on the run series was developed by Australian clinicians and is relevant to health professional education in the workplace where there are many demands on teachers who are also service providers ( the-run/tips; accessed 4 January 2011). National Center for Patient Safety of the US Department of Veterans Affairs ( accessed 17 February 2011). Cantillon P, Hutchinson L, Wood D, eds. ABCof learning and teaching in medicine, 2nd ed.london, 60

62 British Medical Journal Publishing Group, Sandars J, Cook G, eds. ABC of patient safety. Malden, MA, Blackwell Publishing Ltd, Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics in health care: a guide to getting it right, 1st ed. Aldershot, Ashgate Publishing Ltd, 参 考 文 献 1. "I don't know : the three most important words in education. British Medical Journal, 1999, 318:A. 2. Vaughn L, Baker R. Teaching in the medical setting: balancing teaching styles, learning styles and teaching methods. Medical Teacher, 2001, 23: Harden RM, Crosby J. Association for Medical Education in Europe Guide No 20: The good teacher is more than a lecturer: the twelve roles of the teacher. Medical Teacher, 2000, 22: Pilpel D, Schor R, Benbasset J. Barriers to acceptance of medical error: the case for a teaching programme. Medical education, 1998, 32:

63 8. 有 助 于 理 解 患 者 安 全 概 念 的 活 动 简 介 卫 生 专 业 的 学 习 者 习 惯 于 通 过 学 习 掌 握 新 信 息, 然 后 努 力 将 将 其 所 学 的 新 知 识 和 新 技 能 运 用 到 患 者 照 护 中 在 患 者 安 全 领 域, 仅 仅 更 加 努 力 是 不 够 的 [1] 因 此, 必 须 认 真 考 虑 培 训 教 学 活 动 的 时 间 安 排 和 方 法 本 章 之 目 的 在 于 概 述 能 够 协 助 理 解 患 者 安 全 概 念 的 多 种 不 同 策 略 这 些 策 略 与 用 于 教 授 卫 生 保 健 其 他 方 面 的 各 种 策 略 相 同 对 培 训 者 而 言, 他 们 遇 到 的 困 难 在 于 决 定 是 否 将 患 者 安 全 纳 入 现 有 的 培 训 活 动 中 如 果 是, 这 将 可 以 防 止 患 者 安 全 课 程 被 看 作 是 一 种 附 加 物, 从 而 使 患 者 安 全 成 为 单 独 的 学 习 项 目, 而 不 仅 仅 是 卫 生 保 健 教 育 整 体 研 究 的 一 部 分 与 有 效 培 训 原 则 同 等 重 要 的 一 个 基 本 原 则 是 必 须 将 主 动 学 习 机 会 最 大 化, 在 主 动 学 习 过 程 中, 学 习 者 以 有 效 的 方 式 融 入 到 学 习 过 程 中, 而 非 被 动 地 接 受 知 识 以 下 是 对 主 动 学 习 的 概 括 [2]: 当 您 可 以 通 过 展 示 的 方 法 开 展 教 学 活 动 时, 不 要 只 用 嘴 巴 讲 授, 当 学 习 者 可 以 亲 自 动 手 实 践 时, 不 要 通 过 展 示 进 行 教 学 Lowman 曾 经 列 出 了 能 够 提 高 主 动 学 习 效 率 的 教 学 策 略, 其 中 包 括 [3]: 使 用 学 习 者 感 兴 趣 且 涉 及 真 实 生 活 事 件 的 信 息 ; 展 示 生 动 和 引 人 瞩 目 的 培 训 教 学 材 料 ; 给 予 学 习 者 相 关 奖 励 ; 将 培 训 主 旨 与 尽 可 能 多 的 话 题 联 系 起 来 ; 通 过 先 期 测 试 和 概 念 图 以 及 收 集 背 景 信 息, 激 活 先 验 知 识 ; 讲 授 越 来 越 难 的 课 题, 给 学 习 者 带 来 挑 战 ; 展 示 您 所 要 推 介 的 行 为 ; 课 堂 培 训 在 课 堂 培 训 中 [4], 培 训 者 向 一 大 群 学 习 者 讲 授 一 个 课 题 传 统 上, 这 是 通 过 面 对 面 的 方 式 进 行 的, 但 如 今 一 些 医 疗 机 构 通 过 可 以 播 客 网 培 训 的 方 式, 为 学 习 者 提 供 机 会 课 堂 培 训 必 须 具 有 以 下 两 个 特 点 : 宗 旨 阐 明 课 堂 培 训 的 一 般 主 旨, 例 如, 本 次 培 训 的 主 旨 是 向 你 们 介 绍 患 者 安 全 课 题 ; 目 标 与 学 习 直 接 相 关, 并 且 在 课 堂 培 训 结 束 后 必 须 能 够 实 现, 例 如, 在 本 此 培 训 结 束 时, 你 们 必 须 能 够 列 出 三 项 主 要 研 究 案 例, 说 明 卫 生 保 健 过 程 导 致 的 伤 害 度 课 堂 培 训 必 须 持 续 45 分 钟, 因 为 之 后 学 习 者 的 注 意 力 将 会 开 始 下 降 因 此, 授 课 内 容 不 能 包 含 太 多 知 识 材 料, 最 多 四 到 五 个 重 点 课 堂 培 训 一 般 涵 盖 三 个 主 要 部 分 ( 开 始 过 程 结 束 ), 结 构 如 下 : 62

64 开 始 阶 段 ( 或 称 介 绍 阶 段 ) 是 培 训 的 初 始 阶 段, 培 训 者 解 释 课 题 的 重 要 性, 概 述 培 训 目 标 ; 过 程 是 培 训 的 主 体 内 容 部 分 ; 在 过 程 结 束 时, 必 须 重 新 回 顾 到 培 训 的 目 标 和 要 点 优 势 : 能 够 同 时 向 大 量 学 习 者 讲 授 知 识 ; 可 以 进 行 大 课 题 的 概 述, 讲 授 事 实 性 信 息, 介 绍 理 论 观 念 ; 提 供 从 课 本 或 论 文 中 难 以 获 得 的 最 新 信 息 和 观 点 ; 能 够 解 释 和 阐 述 较 难 理 解 的 概 念 和 观 点 以 及 应 该 如 何 应 对 挑 战 : 让 大 量 的 学 习 者 积 极 融 入 课 堂 ; 有 实 际 工 作 经 历 的 学 习 者, 一 般 喜 欢 更 具 体 验 式 的 授 课 方 法 ; 授 课 能 力 ; 经 常 需 要 依 赖 技 术 ; 教 学 内 容 ( 卫 生 保 健 伤 害 ) 可 能 会 令 人 沮 丧 范 例 : 课 题 1: 什 么 是 患 者 安 全? 课 题 2: 运 用 人 为 因 素 对 患 者 安 全 的 重 要 性? 在 工 作 和 临 床 实 习 中 学 习 通 过 查 病 房 门 诊 部 或 在 病 床 边 / 诊 疗 椅 边 进 行 现 场 培 训 优 势 : 在 病 房 门 诊 部 病 床 或 诊 疗 椅 培 训, 这 是 讲 授 和 评 述 病 史 采 集 病 情 检 查 技 巧 及 沟 通 和 交 流 技 巧 的 好 机 会 - 培 训 者 可 以 进 行 通 过 榜 样 示 范, 讲 授 安 全 和 符 合 道 德 的 专 业 实 践 方 法 ; 患 者 安 全 问 题 在 工 作 环 境 中 随 处 可 见 ; 将 培 训 情 境 化 ; 真 实, 从 而 联 系 更 紧 密 ; 有 趣, 并 且 通 常 更 具 挑 战 性 挑 战 : 由 于 工 作 压 力 而 缺 乏 时 间 ; 缺 乏 有 关 如 何 将 患 者 安 全 课 堂 并 入 病 床 教 学 的 相 关 知 识 ; 机 会 性 - 不 大 可 能 作 准 备, 难 以 培 训 系 统 的 知 识 63

65 范 例 : 课 题 9: 感 染 预 防 与 控 制 ( 在 工 作 场 合 的 手 部 卫 生 问 题 ) 课 题 10: 患 者 安 全 和 侵 入 性 照 顾 操 作 ( 包 括 患 者 身 份 识 别 过 程 ) 工 具 书 与 信 息 来 源 材 料 The Teaching on the run series was developed by clinicians and is relevant to health professional education in the workplace where there are many demands on teachers who are also service providers ( accessed 4 January 2011). 小 团 体 教 学 活 动 和 与 他 人 共 同 学 习 在 此 培 训 活 动 中, 学 习 者 在 小 团 体 环 境 下 学 习, 一 般 有 一 名 培 训 者 和 一 名 患 者 主 要 的 特 点 是, 学 习 者 就 特 定 问 题 进 行 参 与 和 互 动, 但 学 习 者 以 自 我 学 习 为 主, 例 如, 项 目 工 作 优 势 : 分 享 自 己 的 故 事 ; 倾 听 患 者 的 故 事 ; 向 同 学 学 习 ; 多 角 度 看 问 题 ; 学 习 合 作 和 沟 通 技 能 挑 战 : 集 体 动 力 学 ; 培 训 者 时 间 方 面 的 资 源 需 求 ; 培 训 者 专 业 知 识 范 例 : 课 题 2: 为 何 运 用 人 为 因 素 工 程 学 对 患 者 安 全 很 重 要 ( 常 用 设 备 的 人 为 因 素 考 虑 点 )? 课 题 4: 作 一 名 高 效 的 团 队 成 员 ( 在 工 作 场 合 或 临 床 环 境 下 的 团 队 合 作 ) 工 具 书 与 信 息 来 源 材 料 Learning to use patient stories. NHS Evidence-innovation and improvement ( urce.aspx?resid=384118; accessed 4 January 2011). Beyea SC, Killen A, Knox GE. Learning from stories-a pathway to patient safety. Association of perioperative Registered Nurses Journal, 2004, 79, 本 课 程 指 导 书 : 能 够 使 卫 生 保 健 机 构 及 其 团 队 成 员 成 功 执 行 一 系 列 干 预 措 施, 从 而 提 高 患 者 照 顾 的 安 全 性 和 质 量 ; 基 于 患 者 病 患 史 的 收 集 和 使 用 ; 64

66 展 示 了 从 各 种 社 会 成 员 - 患 者 医 务 人 员 监 护 人 和 医 院 职 员 处 收 集 有 效 患 者 故 事 的 方 法 ; 说 明 了 每 个 人 对 其 卫 生 保 健 经 历 都 有 各 种 宝 贵 的 看 法 案 例 探 讨 一 群 学 习 者 在 一 起 ( 通 常 还 有 一 位 培 训 者 ) 探 讨 一 个 临 床 案 例 优 势 : 使 用 实 际 案 例 或 虚 构 案 例, 以 阐 明 患 者 安 全 原 则 ; 情 境 化 - 让 概 念 更 真 实, 更 相 关 ; 学 会 解 决 工 作 场 合 出 现 的 问 题 ; 促 进 抽 象 概 念 与 真 实 生 活 场 景 的 结 合 挑 战 : 选 择 / 开 发 现 实 案 例, 激 励 学 习 者 积 极 地 融 入 讨 论 ; 有 效 使 用 案 例, 挑 战 学 习 者 思 维, 从 而 产 生 深 入 的 知 识 ; 鼓 励 学 习 者 提 出 问 题 - 并 且 自 行 解 决 问 题 工 具 书 与 信 息 来 源 材 料 Incident analyses from parent hospital, clinics or workplace. Agency for Healthcare Research and Quality weekly morbidity and mortality cases ( accessed 4 January 2011). 游 戏 游 戏 教 学 很 有 趣, 并 且 可 以 通 过 电 脑 游 戏 进 行 情 境 角 色 扮 演 优 势 : 有 趣 愉 快 ; 具 有 挑 战 性 ; 可 以 体 现 团 队 合 作 和 锻 炼 沟 通 能 力 挑 战 : 将 游 戏 与 工 作 场 合 联 系 起 来 ; 在 一 开 始 时 要 清 楚 界 定 游 戏 的 目 的 工 具 书 与 信 息 来 源 材 料 htm; accessed 4 January 独 立 学 习 学 习 者 自 我 学 习, 如 布 置 作 业 论 文 等 优 势 : 学 习 者 可 按 照 自 己 的 步 伐 学 习 ; 65

67 学 习 者 可 以 重 点 关 注 自 己 的 知 识 缺 口 ; 反 思 机 会 ; 廉 价, 易 于 安 排 ; 学 习 者 更 加 灵 活 挑 战 : 学 习 动 力 ; 缺 乏 多 方 面 摄 入 知 识 的 渠 道 ; 可 能 融 入 度 较 低 ; 为 工 作 打 分 及 提 供 反 馈 比 较 费 时 陪 伴 患 者, 指 导 其 接 受 健 康 保 健 服 务 ( 医 院 门 诊 部 私 人 诊 所 药 房 ): 患 者 跟 踪 在 个 体 患 者 接 受 卫 生 服 务 的 整 个 过 程 或 医 院 中, 学 习 者 将 伴 随 左 右 其 中 的 锻 炼 环 节 包 括 学 习 者 陪 伴 患 者 进 行 各 种 检 查 测 试 和 程 序 优 势 : 有 机 会 学 习 卫 生 保 健 制 度 相 关 知 识 ; 能 够 学 会 从 患 者 的 角 度 看 问 题 ; 能 够 了 解 不 同 卫 生 保 健 领 域 如 何 交 互 在 一 起 挑 战 : 订 立 时 间 表 ; 将 经 历 塑 造 成 学 习 锻 炼 ; 学 习 者 分 享 所 学 知 识 从 同 学 处 获 得 反 馈 获 得 评 估 方 面 的 机 会 均 会 受 到 限 制 角 色 扮 演 ( 纪 实 戏 剧 ) 这 是 一 种 有 名 的 培 训 教 育 方 法, 让 学 习 者 能 够 扮 演 特 定 情 境 下 的 卫 生 专 业 人 员 学 习 者 即 兴 创 作 对 话 和 动 作, 以 符 合 预 先 确 定 的 情 境 ; 学 习 者 将 案 例 研 究 情 境 下 的 角 色 和 对 话 表 演 出 来 优 势 : 成 本 低 ; 需 要 少 量 培 训 ; 随 时 可 以 采 用 ; 交 互 性 - 让 学 习 者 能 够 尝 试 假 设 情 境 ; 具 有 体 验 性 - 让 学 习 者 能 够 进 入 并 体 验 患 者 患 者 家 属 卫 生 专 业 人 员 以 及 管 理 员 各 自 在 患 者 安 全 情 境 下 的 情 境 ; 允 许 学 习 者 能 够 扮 演 更 加 高 级 的 角 色 或 患 者 的 角 色 ; 66

68 能 够 从 不 同 角 度 看 问 题 ; 有 利 于 探 索 在 患 者 安 全 错 误 防 范 方 面 与 跨 专 业 团 队 合 作 和 沟 通 相 关 的 因 素 挑 战 : 剧 本 或 手 稿 编 写 ; 设 置 有 意 义 的 情 境, 为 后 期 选 择 决 定 和 冲 突 留 下 余 地 ; 费 时 ; 并 非 所 有 学 习 者 均 能 够 有 机 会 参 与 ( 部 分 学 生 只 是 被 动 的 旁 观 者 ); 学 习 者 表 演 可 能 会 脱 离 主 题, 这 样 的 角 色 表 演 就 是 失 败 的 工 具 书 与 信 息 来 源 材 料 Kirkegaard M, Fish J. Doc-U-drama: using drama to teach about patient safety. Family Medicine, 2004, 36: 模 拟 在 卫 生 保 健 中, 模 拟 就 是 通 过 再 现 某 个 临 床 案 例 的 全 部 或 部 分, 构 建 能 让 学 习 者 融 入 其 中 的 交 互 性 活 动, 且 不 会 使 患 者 面 临 相 关 风 险 的 教 育 方 法 [5] 将 来 各 种 类 型 的 模 拟 培 训 数 量 可 能 会 越 来 越 多, 因 为 防 范 患 者 伤 害 的 紧 迫 性 越 来 越 高 [6] 当 前 已 经 存 在 多 种 不 同 的 模 拟 形 式, 它 们 包 括 : 基 于 屏 幕 的 计 算 机 模 拟 程 序 ; 用 于 训 练 简 单 身 体 动 作 的 低 技 术 模 型 或 人 体 模 型 ; 标 准 患 者 ( 患 者 表 演 ); 复 杂 的 计 算 机 化 ( 真 实 ) 患 者 人 体 模 型 模 拟 程 序 ; 虚 拟 现 实 装 置 优 势 : 不 会 给 患 者 带 来 风 险 ; 可 以 展 示 多 种 场 景, 包 括 不 普 遍 但 至 关 重 要 的, 需 要 作 出 快 速 反 应 的 情 景 ; 参 与 者 可 以 查 看 其 所 作 决 定 和 行 为 所 带 来 的 后 果 ; 允 许 出 现 错 误, 展 示 错 误 所 带 来 的 后 果 ( 在 现 实 生 活 中, 需 要 更 有 经 验 的 临 床 医 师 介 入 ); 同 一 种 情 景 可 以 展 示 给 不 同 的 临 床 医 师 或 团 队 ; 能 够 了 解 出 现 某 种 情 境 的 根 本 原 因 ; 通 过 基 于 人 体 模 型 的 模 拟 程 序, 临 床 医 师 可 使 用 实 际 设 备, 避 免 人 机 交 互 的 不 足 之 处 ; 完 全 再 现 实 际 临 床 环 境, 从 而 能 够 与 其 他 临 床 人 员 探 究 完 整 的 人 机 交 互, 提 供 关 于 团 队 合 作 能 力 领 导 力 和 沟 通 能 力 的 培 训 ; 能 够 对 模 拟 课 堂 进 行 深 入 记 录, 包 括 音 像 带 和 录 像 带, 不 存 在 患 者 隐 私 问 题 - 记 录 档 案 可 用 于 研 究 表 现 评 分 或 鉴 定 [7] 67

69 挑 战 : 部 分 模 拟 形 式 耗 资 很 高 ; 教 学 过 程 以 及 部 分 培 训 装 置 的 保 养 要 求 由 专 家 进 行 改 进 项 目 质 量 改 进 过 程 是 一 个 连 续 的 过 程, 包 括 规 划 执 行 策 略 评 估 策 略 有 效 性 以 及 反 思 了 解 是 否 可 以 作 出 其 他 改 进 质 量 改 进 项 目 一 般 被 描 述 为 计 划 - 执 行 - 研 究 - 行 动 过 程 [8], 具 体 如 下 : 计 划 - 变 化, 基 于 改 进 当 前 流 程 的 感 知 能 力 ; 执 行 - 执 行 变 化 ; 研 究 - 分 析 变 化 带 来 的 后 果 ; 行 动 - 要 继 续 进 行 改 进 过 程, 需 要 采 取 什 么 行 动 计 划 - 执 行 - 研 究 - 行 动 过 程 方 法 鼓 励 卫 生 专 业 人 员 开 发 并 积 极 融 入 到 他 们 希 望 能 够 实 现 改 进 的 策 略 中 同 时, 一 旦 执 行 了 策 略, 变 化 评 估 也 将 得 到 推 进 因 此, 这 能 够 让 学 习 者 参 与 到 病 房 或 门 诊 中, 作 为 患 者 安 全 多 学 科 团 队 方 法 的 一 部 分 大 多 数 的 质 量 改 进 项 目 从 本 质 上 说 具 有 一 个 固 有 的 患 者 安 全 因 素 优 势 : 具 有 激 励 性 ; 具 有 赋 能 性 ; 学 习 者 能 够 学 会 变 更 管 理 ; 学 习 者 能 够 学 会 主 动 ; 学 习 者 能 够 学 会 解 决 问 题 挑 战 : 维 持 动 力 和 积 极 性 ; 时 间 方 面 的 保 证 示 例 临 床 环 境 下 的 手 部 卫 生 问 题 工 具 书 与 信 息 来 源 材 料 Bingham JW. Using a healthcare matrix to assess patient care in terms of aims for improvement and core competencies. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 2005, 31: US Agency for Healthcare Research and Quality mortality and morbidity web site ( accessed 17 February 2011). 参 考 文 献 1. Kirkegaard M, Fish J. Doc-U-Drama: using drama to teach about patient safety. Family Medicine, 2004, 36:

70 2. Davis BG. Tools for teaching. San Francisco, Jossey-Bass Publishers, Lowman J. Mastering the techniques of teaching. San Francisco, Jossey-Bass Publishers, Dent JA, Harden, RM. A practical guide for medical teachers. Edinburgh, Elsevier, Maran NJ, Glavin RJ. Low- to high-fidelity simulation a continuum of medical education? Medical Education, 2003, 37(Suppl. 1):S22-S Ziv A, Small SD, Glick S. Simulation based medical education: an ethical imperative. Academic Medicine, 2003, 78: Gaba, DM. Anaesthesiology as a model for patient safety in healthcare. British Medical Journal, 2000, 320: Cleghorn GD, Headrick L. The PDSA cycle at the core of learning in health professions education. Joint Commission Journal on Quality Improvement, 1996, 22:

71 9. 如 何 评 估 患 者 安 全 评 估 目 的 评 估 是 任 何 教 程 不 可 缺 少 的 一 部 分 评 估 程 序 的 内 容 和 形 式 将 对 学 习 者 的 学 习 行 为 和 学 习 成 效 产 生 重 大 影 响 评 估 必 须 能 够 协 助 实 现 学 习 成 效 目 标, 为 学 习 者 提 供 必 要 的 鼓 励 和 引 导 评 估 必 须 是 有 效 的, 从 而 能 够 为 教 师 课 程 设 计 者 和 外 部 相 关 利 益 人 ( 如 认 证 机 构 标 准 委 员 会 及 学 习 者 的 单 位 ) 带 来 信 心 Newble 和 Cannon[1] 强 调 清 晰 了 解 评 估 目 的 是 至 关 重 要 的 因 此, 他 们 列 出 了 一 系 列 评 估 目 的 两 个 加 粗 的 评 估 目 的 是 患 者 安 全 培 训 教 学 中 的 重 点 : 判 断 学 习 者 对 基 本 技 能 和 基 本 知 识 点 的 掌 握 情 况 ; 为 学 习 者 排 名 ; 衡 量 学 习 者 的 进 步 情 况 ; 诊 断 学 习 者 在 学 习 上 遇 到 的 困 难 ; 为 学 习 者 提 供 表 现 反 馈 ; 评 估 课 程 的 有 效 性 ; 激 励 学 习 者 去 学 习 ; 设 定 标 准 ; 为 公 众 提 供 的 质 量 控 制 在 患 者 安 全 课 程 中, 要 让 学 习 者 切 实 执 行 任 务 和 练 习 完 成 任 务 往 往 比 设 计 一 个 评 估 工 具 评 估 其 表 现 情 况 更 难 记 住 许 多 卫 生 专 业 人 员 仍 无 法 充 分 胜 任 患 者 安 全 领 域 工 作, 因 此 评 估 重 点 必 须 能 够 围 绕 学 习 者 的 患 者 安 全 知 识 和 技 能 发 展 而 进 行 不 能 因 为 学 习 者 在 患 者 健 康 领 域 的 评 估 不 合 格 ( 除 非 情 况 非 常 严 重 且 主 观 危 险 性 很 高 ), 而 不 允 许 学 习 者 继 续 其 培 训 课 程 患 者 安 全 领 域 并 非 依 赖 学 习 者 自 学 的 领 域 患 者 安 全 取 决 于 一 系 列 复 杂 因 素, 比 如 与 正 确 的 团 队 合 作, 学 习 者 练 习 实 践 卫 生 服 务, 为 将 失 败 率 降 至 最 低 机 构 和 管 理 层 对 患 者 健 康 计 划 的 积 极 支 持 等 对 于 那 些 新 入 职 医 疗 机 构 的 学 习 者, 必 须 具 备 基 本 的 知 识 和 技 能, 跟 随 恰 当 的 指 导 导 师 或 培 训 者, 在 良 好 的 团 队 中 工 作, 这 样, 他 们 对 许 多 导 致 患 者 照 顾 不 安 全 的 环 境 因 素 将 更 加 敏 感 在 学 习 者 学 习 患 者 安 全 知 识 过 程 中, 对 患 者 安 全 知 识 的 评 估 是 为 了 向 学 习 者 提 供 反 馈, 使 他 们 对 患 者 安 全 领 域 更 感 兴 趣 任 何 评 估 过 程 均 应 该 反 映 这 一 点 让 学 习 者 参 与 评 估 过 程 在 一 些 机 构, 如 学 校 教 育 机 构, 其 可 能 面 对 的 一 个 最 大 挑 战 是 寻 找 恰 当 的 培 训 者 或 卫 生 专 业 人 员 在 工 作 场 合 讲 授 患 者 安 全 知 识 解 决 这 一 困 难 的 一 种 方 法 是 实 行 学 习 者 主 导 式 课 程 但 让 学 习 者 自 行 完 成 患 者 安 全 任 务 的 主 要 原 因 是, 通 过 实 践 学 习 是 最 有 效 的 教 学 方 法 比 如, 在 悉 尼 大 学 医 学 院 ( 澳 大 利 亚 ), 学 校 要 求 学 生 者 在 大 学 最 后 两 年 及 在 医 院 实 习 期 间 必 须 进 行 患 者 安 全 活 动 同 时, 学 校 还 为 学 生 设 计 了 网 络 基 础 知 识 学 习 方 式, 使 学 生 能 够 进 行 即 时 学 习 70

72 世 界 卫 生 组 织 课 题 经 过 适 当 编 辑 后, 也 可 以 放 到 网 上, 学 生 在 联 系 与 该 课 题 相 关 的 特 定 活 动 前 可 以 在 网 上 进 行 即 时 阅 读 学 生 对 其 经 历 进 行 记 录, 之 后 在 单 页 标 准 模 板 中 回 答 有 关 特 定 活 动 的 问 题 在 学 期 末, 学 生 与 导 师 开 展 小 组 会 议, 共 同 讨 论 相 关 经 验 和 观 察 活 动 导 师 必 须 通 过 签 名 对 学 生 完 成 强 制 性 课 程 和 相 关 活 动 的 情 况, 对 特 定 课 题 作 出 形 成 性 评 估 以 下 是 从 本 课 程 中 挑 选 出 的 课 题 (3) 范 例, 介 绍 了 要 求 学 生 进 行 的 活 动 以 及 评 估 要 求 图 A.9.1. 课 题 3 内 容 : 澳 大 利 亚 悉 尼 大 学 课 题 3 活 动 评 估 理 解 体 制 及 复 杂 性 对 患 者 照 顾 的 影 响 上 网 阅 读 学 习 课 题 内 容 ; 从 患 者 进 入 医 院 开 始 伴 随 患 者, 直 到 患 者 出 院 或 得 出 明 确 结 果 ; 用 标 准 模 板 记 录 有 关 上 述 活 动 的 情 况 导 师 就 面 对 面 教 学 课 堂 中 令 人 满 意 的 学 生 参 与 度 及 表 现 签 字 同 意 ( 或, 如 果 不 是 面 对 面 教 学, 则 由 医 师 在 活 动 结 束 后 签 字 同 意 ) 在 大 学 教 育 过 程 中 的 患 者 安 全 培 训 如 何 安 排 的? 图 A.9.2 是 大 学 学 生 在 医 院 或 诊 所 伴 随 患 者 过 程 对 观 察 事 项 进 行 记 录 所 用 的 标 准 模 板 图 A.9.2. 课 题 3 学 生 报 告 单 范 例 : 澳 大 利 亚 悉 尼 大 学 第 3 阶 段 ( 研 究 生 医 学 课 程 第 3 年 ): 课 题 3: 理 解 体 制... 学 生 姓 名... 学 生 号... 活 动 日 期... 患 者 伴 随 过 程 情 况 汇 总 : 3 项 主 要 观 察 点 : 你 所 学 到 的 最 重 要 的 3 个 事 项 : 活 动 结 束 后 评 估 签 署 者 职 务 姓 名 ( 印 刷 字 体 ) 签 名... 职 务... 签 署 日 期... 对 于 其 他 活 动 ( 药 物 安 全 或 侵 入 性 照 顾 操 作 ) 而 言, 要 求 有 一 名 卫 生 专 业 人 员 对 学 习 者 参 71

73 与 某 项 活 动 ( 例 如, 药 物 重 整 药 房 调 剂 跟 随 药 剂 师 进 行 病 房 巡 诊 观 察 手 术 前 核 查 措 施 ) 进 行 监 查 负 责 学 习 者 监 查 工 作 的 人 员 必 须 签 署 一 份 表 格, 确 认 学 生 完 成 任 务 在 附 录 1 第 B 部 分 还 有 更 多 关 于 学 习 者 评 估 的 范 例 学 习 者 主 导 型 活 动 的 一 个 优 势 是 其 可 能 改 变 工 作 场 所 文 化 当 学 习 者 询 问 培 训 者 其 是 否 可 以 观 察 或 参 与 某 个 特 定 活 动 及 原 因 时, 他 们 已 经 开 始 进 行 有 关 患 者 安 全 课 程 的 讨 论 许 多 课 题 可 以 通 过 学 习 者 主 导 授 课 开 展 评 估 方 法 衡 量 可 靠 的 评 估 方 法 包 括 四 项 因 素 : 有 效 性 ( 评 估 方 法 是 否 有 效?); 可 靠 性 ( 评 估 是 否 总 能 够 得 出 一 致 的 结 果?); 可 实 行 性 ( 需 要 多 少 时 间 和 资 源?); 对 学 习 的 积 极 影 响 ( 从 学 习 者 者 角 度 看 是 否 有 效?)[1] 欲 了 解 更 多 有 关 评 估 衡 量 的 信 息, 可 参 考 以 下 资 料 Brown S, Glasner A, eds. Assessment matters in higher education: choosing and using diverse approaches. Buckingham, Society for Research into Higher Education and Open University Press, Miller A, Imrie B, Cox K. Student assessment in higher education: a handbook for assessing performance. London, Kogan Page Ltd, 形 成 性 评 估 形 成 性 评 估 是 学 习 者 学 习 过 程 中 极 为 重 要 的 内 在 部 分 患 者 安 全 知 识 学 习 适 宜 采 用 形 成 性 评 估 任 何 卫 生 保 健 教 程 的 所 有 部 分 中 均 可 能 存 在 大 范 围 的 形 成 性 评 估 活 动 自 我 评 估 就 是 学 习 者 评 估 自 己 学 习 需 求, 选 择 适 合 这 些 需 求 的 教 育 活 动 的 能 力 ( 大 量 证 据 表 明 学 习 者 精 确 自 我 评 估 的 能 力 有 限, 可 能 需 要 更 加 关 注 外 部 评 估 ) 形 成 性 评 估 必 须 持 续 进 行, 向 学 习 者 反 馈 其 表 现 情 况 此 类 评 估 的 目 的 是 让 学 习 者 能 够 吐 露 自 己 的 观 点 以 及 讲 述 卫 生 保 健 工 作 经 验 我 们 希 望 让 学 习 者 自 由 自 在 地 暴 露 其 缺 陷 和 弱 点 而 惩 罚 方 式 则 会 起 到 相 反 的 效 果, 逼 迫 学 习 者 掩 盖 自 己 真 实 的 知 识 和 技 能 水 平 并 且 他 们 也 更 不 愿 意 谈 论 其 观 点, 特 别 是 有 关 不 安 全 照 顾 或 实 践 时 总 结 性 评 估 学 习 者 从 培 训 课 程 的 一 部 分 过 渡 到 另 一 部 分 前 需 要 通 过 或 完 成 的 所 有 评 估 称 为 总 结 性 评 估 一 般 而 言, 总 结 性 评 估 可 以 分 为 两 种 类 型 : 教 程 末 考 查 和 教 程 中 评 估 上 面 提 及 的 悉 尼 大 学 范 例, 就 是 一 个 强 制 性 和 总 结 性 评 估 例 子 学 校 要 求 学 生 开 展 活 动, 之 后 通 过 面 对 面 讨 论 或 观 察 进 行 评 估 学 生 有 一 学 期 的 时 间 完 成 课 程 总 结 性 评 估 任 务 此 类 评 估 一 般 在 八 周 末, 学 期 末, 年 末 或 课 程 末 进 行 本 章 大 部 分 内 容 均 要 求 进 行 课 程 末 评 估 培 训 中 总 结 性 评 估 有 一 系 列 的 教 程 评 估 可 以 轻 易 地 引 入 患 者 安 全 课 程 许 多 卫 生 教 育 培 训 课 程 可 以 将 这 些 评 72

74 估 并 入 现 有 组 合 记 录 或 成 果 记 录 中 在 患 者 安 全 领 域 最 优 评 估 方 式 的 一 些 特 点 在 实 现 患 者 安 全 教 程 宗 旨 时, 可 以 采 用 以 下 评 估 原 则 这 些 评 估 必 须 具 有 以 下 特 点 : 能 够 促 使 学 习 者 按 预 期 学 习 方 向 进 行 学 习, 培 训 结 业 后 成 为 一 名 能 够 进 行 安 全 患 者 照 顾 的 新 卫 生 专 业 人 员 ; 具 有 强 烈 的 形 成 性 评 估 因 素, 在 整 个 教 程 中 普 遍 存 在 辅 导 和 咨 询 机 会 与 临 床 能 力 等 相 互 整 合, 而 非 以 学 科 为 基 础 的 ; 包 含 于 教 程 的 各 个 阶 段 的 临 床 能 力 和 专 业 行 为 考 查 中 ; 包 含 于 基 本 科 学 知 识 的 考 查 中, 例 如, 在 教 程 的 各 个 阶 段 均 并 入 人 口 卫 生 科 学 中 ; 具 有 前 进 性, 且 能 够 确 保 从 上 一 阶 段 获 得 的 材 料 能 够 包 含 于 后 期 所 有 测 试 ; 能 够 实 现 满 足 质 量 保 证 标 准 的 预 期 ; 让 学 习 者 和 培 训 者 融 入 发 展 过 程, 从 而 确 保 公 平 性 ; 具 有 激 励 性 的, 对 学 习 者 进 行 指 导, 让 他 们 了 解 哪 些 地 方 他 们 需 要 学 会 安 全 操 作 ; 具 有 可 行 性, 且 培 训 者 和 学 习 者 均 能 够 接 受 确 定 测 试 对 象 确 定 测 试 的 能 力 范 围 ( 规 划 ) 全 世 界 的 学 习 者 都 很 关 心 他 们 在 培 训 课 程 中 需 要 学 习 的 知 识 量, 并 且 当 他 们 不 知 道 后 期 评 估 内 容 时, 他 们 会 感 到 很 焦 虑 因 此, 培 训 者 应 该 描 述 其 测 试 的 能 力 ( 或 知 识 ) 范 围, 一 般 是 从 所 培 训 的 课 程 中 挑 选 要 确 保 在 培 一 些 训 课 程 期 间 或 末 尾, 规 划 的 评 估 方 案 能 够 充 分 测 试 相 应 的 能 力 范 围 某 些 能 力 需 要 系 统 评 估, 以 确 保 学 习 者 在 其 知 识 基 础 上, 将 能 力 整 合 到 实 践 操 作 领 域 比 如, 表 A.9.1 展 示 了 在 大 学 里 四 年 卫 生 保 健 专 业 学 位 课 程 中 可 用 于 课 程 末 评 估 的 患 者 安 全 不 同 方 面 表 A.9.1. 学 期 末 患 者 安 全 课 程 各 个 方 面 评 估 计 划 表 可 评 估 的 学 习 成 果 什 么 是 患 者 安 全? 卫 生 保 健 体 制 沟 通 安 全 患 者 照 顾 与 患 者 相 处 团 队 合 作 质 量 提 高 卫 生 照 顾 错 误 药 物 安 全 选 择 恰 当 的 测 试 方 法 典 型 课 程 中 首 先 评 估 课 程 模 块 的 年 份 第 1 年 第 2 年 第 3 年 第 4 年 X X X X X X X X X 必 须 强 调 的 是, 患 者 安 全 评 估 与 约 定 的 学 习 成 效 是 相 互 匹 配 的 不 大 可 能 任 何 的 特 定 评 估 73

75 方 式 都 适 合 于 评 估 所 有 事 项 最 好 要 了 解 评 估 方 法 范 围, 并 且 根 据 对 各 种 评 估 方 法 的 优 缺 点 作 出 决 定 例 如, 评 估 目 的 包 括 评 估 不 良 事 件 汇 报 知 识 推 动 方 式 选 择 等, 在 此 情 况 下, 这 是 一 道 改 进 型 论 述 题 或 选 择 题 质 量 提 高 方 法 最 好 通 过 学 生 项 目 评 估 在 评 估 中 有 多 项 基 本 概 念, 能 够 帮 助 确 定 最 优 的 评 估 方 式 最 出 名 的 一 种 评 估 方 式 是 米 勒 三 角 模 型, 该 方 式 表 明, 学 习 者 的 表 现 情 况 由 四 个 层 级 评 估 构 成 ( 见 图 A.9.3): 了 解 情 况 ; 懂 得 如 何 操 作 ; 展 示 如 何 操 作 ; 行 动 ; 图 A.9.3. 米 勒 三 角 模 型 资 料 来 源 : 行 动 展 示 如 何 操 作 懂 得 如 何 操 作 了 解 情 况 在 现 实 情 境 下 的 直 接 观 察 ( 新 兴 技 术 ) 在 模 拟 情 境 下 的 直 接 观 察 ( 例 如, 客 观 结 构 式 临 床 技 能 测 试 ) 各 种 ( 书 面 化 或 基 于 计 算 机 ) 的 挑 选 和 构 建 响 应 问 题 ( 项 目 书 写 技 术 ) 例 如, 展 示 如 何 操 作 与 适 合 学 习 者 的 专 业 水 平 的 特 定 能 力 相 关 这 可 以 通 过 客 观 结 构 化 临 床 考 试 等 进 行 考 查 同 样 的, 请 看 图 3, 我 们 可 以 看 出 知 识 ( 了 解 情 况 ) 可 以 通 过 选 择 题 等 进 行 测 试 另 如, 在 卫 生 专 业 学 校 内 典 型 的 评 估 形 式 包 括 : 书 面 成 绩 : 论 文 ; 选 择 题 (4/5 选 1); 扩 展 匹 配 题 (EMQ); 结 构 式 简 答 题 ; 改 进 型 论 述 题 (MEQ); 扩 展 书 面 作 业 ( 例 如, 项 目 报 告 海 报 等 ); 组 合 记 录 或 工 作 日 志 工 作 表 现 成 绩 ( 实 践 成 绩 ): 临 床 多 站 考 试 ; 74

76 直 接 观 察 表 现 情 况 ( 例 如, 长 时 观 察 小 型 临 床 评 估 练 习 [mini CEX]); 全 方 位 或 多 来 源 反 馈 (MSF); 结 构 式 报 告 ( 例 如, 附 着 评 估 ); 口 头 报 告 ( 例 如, 项 目 病 例 个 案 讨 论 ); 自 我 评 估 ; 结 构 式 口 头 测 验 所 有 这 些 评 估 形 式 均 各 有 千 秋, 在 选 择 患 者 安 全 课 程 内 特 定 学 习 成 效 的 正 确 评 估 方 法 时, 必 须 对 他 们 的 优 点 和 缺 点 进 行 考 虑 书 面 成 绩 论 文 在 某 些 领 域 仍 然 采 用 传 统 的 论 文 评 估 方 式 论 文 评 估 的 一 个 显 著 优 点 是, 它 能 够 允 许 学 生 展 示 其 批 判 性 思 维 逻 辑 和 问 题 解 决 能 力 虽 然 采 用 论 文 评 估 极 具 吸 引 力, 能 够 允 许 学 习 者 表 达 其 想 法, 但 是, 作 为 一 种 评 估 方 法, 论 文 评 分 非 常 耗 时, 并 且 分 数 与 给 分 有 很 大 不 同 论 文 成 功 给 分 的 关 键 是 给 学 西 者 反 馈 的 质 量 如 果 只 给 论 文 一 个 分 数, 而 没 有 任 何 评 论, 那 么 将 是 学 习 者 非 常 失 望, 因 为 他 们 希 望 了 解 给 分 者 对 其 特 定 问 题 解 决 办 法 的 看 法 有 些 课 题 适 合 采 用 论 文 评 估 方 式, 但 除 非 培 训 者 拥 有 提 供 高 质 量 反 馈 所 需 的 知 识, 否 则 此 方 法 不 适 合 选 择 题 / 扩 展 匹 配 题 选 择 题 / 扩 展 匹 配 题 是 一 种 很 受 欢 迎 的 评 估 形 式, 可 以 用 于 测 试 一 系 列 课 程, 可 以 进 行 机 器 评 分, 同 时 能 够 对 学 习 者 能 力 进 行 可 靠 评 分 但 是, 在 测 试 患 者 安 全 知 识 时, 其 主 要 的 缺 点 是, 它 倾 向 于 仅 测 试 知 识 例 如, 该 评 估 方 法 可 以 用 于 测 试 一 位 学 习 者 是 否 了 解 成 功 团 队 的 特 点, 但 是 却 无 法 测 试 该 学 习 者 是 否 将 此 知 识 付 诸 实 施 设 计 扩 展 匹 配 题 是 为 了 解 决 选 择 题 考 试 中 猜 测 的 相 关 问 题 详 见 第 B 部 分 附 录 2, 查 看 选 择 题 范 例 改 进 型 论 述 题 / 关 键 特 征 题 改 进 型 论 述 题 或 关 键 特 征 题 一 般 用 5-10 分 钟 回 答, 鼓 励 学 习 者 对 恰 当 情 境 作 出 简 短 回 答 在 评 卷 前, 为 评 卷 者 提 供 一 些 参 考 答 案 和 评 估 方 案 可 以 帮 助 评 分 者 保 持 一 定 程 度 的 标 准 化 学 习 者 针 对 某 个 课 程 领 域 书 写 一 篇 论 文 的 时 间 可 以 用 于 回 答 涉 及 不 同 课 题 的 多 个 改 进 型 论 述 题 见 第 B 部 分 附 录 2, 查 看 照 顾 范 例 组 合 记 录 / 工 作 日 志 一 系 列 评 估 方 法 可 同 关 键 学 习 成 效 轻 易 关 联 起 来, 包 括 专 业 活 动 记 录 课 程 部 分 成 果 记 录 以 及 年 度 考 核 支 持 文 件 ( 有 完 整 的 学 习 计 划 ) 组 合 记 录 中 一 项 特 别 有 用 的 组 成 部 分 是 危 机 事 件 要 求 学 习 者 以 结 构 式 方 式 对 其 所 观 察 的 患 者 存 在 安 全 问 题 的 情 境 进 行 反 思 学 习 者 提 交 组 合 或 工 作 日 志, 然 后 由 合 适 的 培 训 者 进 行 给 分 75

77 临 床 / 实 际 表 现 大 量 的 研 究 证 据 表 明, 使 用 多 于 一 名 观 察 者 可 以 提 高 能 力 评 估 的 准 确 性 在 卫 生 专 业 学 校 中, 各 项 评 估 均 必 须 将 患 者 安 全 考 虑 事 项 并 入 评 分 规 则 考 官 培 训 和 反 馈 讨 论 中 若 该 项 课 题 单 独 评 估, 那 会 迫 使 学 习 者 认 为 患 者 安 全 是 额 外 学 习 任 务, 而 非 患 者 安 全 照 顾 的 不 可 或 缺 部 分 客 观 结 构 化 临 床 考 试 客 观 结 构 化 临 床 考 试 有 一 系 列 短 小 的 模 拟 临 床 案 例 构 成, 可 以 通 过 标 准 化 患 者 或 培 训 者 / 临 床 医 师 进 行 评 估 可 以 将 患 者 安 全 并 入, 至 少 作 为 各 个 模 拟 情 境 检 验 表 的 一 项 内 容 或 者, 单 一 的 案 例 也 可 以 完 全 作 为 患 者 安 全 案 例, 例 如, 向 一 名 错 用 药 物 的 模 拟 患 者 讲 述 某 个 不 良 事 件 如 果 要 求 学 习 者 对 治 疗 图 表 测 试 结 果 X 射 线 或 调 查 进 行 研 究, 那 么 该 类 案 例 有 时 被 称 为 静 态 问 题, 因 为 在 此 情 况 下 不 要 求 对 学 习 者 进 行 观 察 这 样 就 能 够 对 处 方 错 误 进 行 模 拟, 对 学 习 者 行 为 进 行 记 录 见 第 B 部 分 附 录 2, 查 看 客 观 结 构 化 临 床 考 试 范 例 多 来 源 反 馈 多 来 源 反 馈 就 是 卫 生 专 业 工 作 者 或 其 它 学 习 者 对 某 一 个 学 习 者 在 学 习 中 表 现 的 看 法 一 般 而 言, 有 关 安 全 患 者 照 顾 和 良 好 沟 通 能 力 的 测 试 项 目 将 包 含 于 评 定 表 中 小 型 临 床 评 估 练 习 小 型 临 床 评 估 练 习 就 是 让 多 位 培 训 者 观 察 一 位 学 习 者 在 一 名 真 实 患 者 上 进 行 病 史 采 集 患 者 检 查 或 沟 通 练 习, 并 就 多 个 方 面 对 学 习 者 表 现 进 行 评 分 通 过 多 个 参 与 者 的 总 评 分 来 确 定 学 生 的 能 力 在 此, 同 样 必 须 确 保 患 者 安 全 因 素 包 含 于 评 定 表 中 特 别 重 要 的 是, 小 型 临 床 评 估 练 习 必 须 对 评 估 因 素 作 好 准 备, 且 确 保 培 训 者 能 够 在 培 训 课 中 讲 述 患 者 安 全 事 项 临 床 实 践 末 期 评 估 / 总 评 定 量 表 本 项 评 估 旨 在 对 学 习 者 的 进 步 情 况 进 行 可 靠 的 评 估, 通 常 由 培 训 者 根 据 个 人 意 见 或 与 同 事 讨 论 后 完 成 评 估 过 程 中 必 须 包 括 患 者 安 全 标 准 病 例 个 案 讨 论 (CBD) 病 例 个 案 讨 论 是 由 培 训 者 针 对 专 业 / 临 床 推 理 和 决 策 进 行 结 构 式 讨 论, 通 常 采 用 学 习 者 参 与 其 中 的 真 实 案 例 对 于 真 实 案 例 中 患 者 安 全 问 题 理 解 度 的 考 查 而 言, 这 是 一 种 开 发 度 较 低 的 方 法 将 评 估 方 式 与 预 期 学 习 成 效 相 匹 配 将 评 估 方 式 与 预 期 学 习 成 效 相 匹 配 是 很 重 要 的 大 部 分 的 课 程 将 具 有 相 应 的 学 习 成 效, 有 些 比 较 详 细, 有 些 比 较 简 单 在 表 A.9.2 中, 患 者 安 全 知 识 学 习 成 效 完 整 列 表 可 以 同 恰 当 的 评 估 形 式 相 互 匹 配 表 A.9.2. 医 学 专 业 教 育 课 程 中 患 者 安 全 知 识 学 习 成 效 典 型 结 果 以 及 典 型 评 估 形 式 能 力 评 估 形 式 76

78 能 力 安 全 患 者 照 顾 : 体 制 理 解 卫 生 保 健 环 境 卫 生 专 业 人 员 和 患 者 间 复 杂 的 相 互 关 系 注 意 能 够 将 错 误 最 小 化 的 机 制, 例 如, 清 单 和 临 床 路 径 安 全 患 者 照 顾 : 风 险 与 防 范 了 解 工 作 场 合 中 主 要 的 错 误 和 风 险 来 源 理 解 个 人 局 限 性 如 何 增 加 风 险 度 通 过 将 潜 在 风 险 告 知 和 汇 报 给 患 者 和 医 务 人 员, 从 而 提 高 风 险 意 识 安 全 患 者 照 顾 : 不 良 事 件 和 险 兆 事 件 理 解 错 误 和 体 制 故 障 导 致 的 伤 害 了 解 根 据 本 地 事 件 汇 报 制 度 汇 报 不 良 事 件 的 原 则 理 解 不 良 事 件 和 险 兆 事 件 管 理 原 则 理 解 您 所 在 社 区 的 关 键 健 康 事 件 了 解 向 主 管 机 关 汇 报 法 定 传 染 病 的 流 程 理 解 疾 病 暴 发 管 理 原 则 安 全 患 者 照 顾 : 感 染 防 控 了 解 如 何 谨 慎 地 挑 选 抗 菌 药 物 / 抗 病 毒 药 练 习 正 确 的 手 卫 生 和 消 毒 技 术 想 办 法 将 患 者 之 间 的 感 染 传 播 最 小 化 了 解 放 射 性 检 测 和 程 序 相 关 风 险 了 解 如 何 恰 当 安 排 放 射 性 检 测 和 程 序 安 全 患 者 照 顾 : 药 物 安 全 了 解 处 方 和 给 药 错 误 最 普 遍 涉 及 的 药 物 了 解 如 何 安 全 处 方 和 给 药 了 解 根 据 当 地 要 求 汇 报 给 药 错 误 / 险 兆 事 件 的 流 程 沟 通 患 者 交 流 : 情 境 了 解 环 境 对 沟 通 ( 如 隐 私 和 位 置 ) 的 影 响 采 用 良 好 的 沟 通 方 式, 了 解 良 好 沟 通 方 式 在 有 效 卫 生 保 健 关 系 中 的 作 用 制 定 应 对 有 困 难 或 较 脆 弱 的 患 者 的 策 略 患 者 交 流 : 尊 重 礼 貌 对 待 和 尊 重 患 者, 意 识 到 不 同 的 文 化 和 背 景 维 护 隐 私 和 保 密 为 患 者 提 供 清 晰 真 实 的 信 息, 尊 重 其 治 疗 选 择 患 者 交 流 : 提 供 信 息 理 解 良 好 沟 通 的 原 则 按 照 患 者 及 其 照 顾 者 能 够 理 解 的 方 式 与 其 进 行 沟 通 让 患 者 参 与 有 关 其 照 顾 方 式 选 择 的 讨 论 患 者 交 流 : 与 患 者 家 属 或 照 顾 者 开 会 讨 论 了 解 家 庭 动 力 学 对 有 效 沟 通 的 影 响 确 保 相 关 的 患 者 家 属 / 照 顾 者 能 够 参 与 开 会 讨 论 和 决 策 尊 重 家 属 在 患 者 卫 生 保 健 中 作 用 患 者 沟 通 : 攻 破 坏 消 息 理 解 损 失 和 丧 亲 的 后 果 参 与 为 患 者 和 患 者 照 顾 者 攻 破 坏 消 息 表 达 同 情 和 怜 悯 评 估 形 式 论 文 评 估 方 式 形 成 性 评 估 方 式 ( 就 学 生 陪 伴 患 者 看 病 过 程 进 行 评 估 签 署 ), 之 后 进 行 小 组 讨 论 形 成 性 评 估 ( 培 训 者 就 学 习 参 与 术 前 暂 停 或 其 他 活 动 进 行 评 估 签 署 ) 选 择 题 / 改 进 型 论 述 题 论 文 评 估 / 改 进 型 论 述 题 口 头 测 验 / 组 合 组 合 论 文 评 估 / 改 进 型 论 述 题 改 进 型 论 述 题 改 进 型 论 述 题 选 择 题 选 择 题 改 进 型 论 述 题 选 择 题 客 观 结 构 化 临 床 考 试 客 观 结 构 化 临 床 考 试 选 择 题 / 改 进 型 论 述 题 改 进 型 论 述 题 选 择 题 客 观 结 构 化 临 床 考 试 组 合 改 进 型 论 述 题 客 观 结 构 化 临 床 考 试 客 观 结 构 化 临 床 考 试 客 观 结 构 化 临 床 考 试 / 小 型 临 床 评 估 练 习 客 观 结 构 化 临 床 考 试 / 小 型 临 床 评 估 练 习 客 观 结 构 化 临 床 考 试 / 小 型 临 床 评 估 练 习 / 多 来 源 反 馈 客 观 结 构 化 临 床 考 试 组 合 组 合 组 合 改 进 型 论 述 题 / 组 合 改 进 型 论 述 题 客 观 结 构 化 临 床 考 试 客 观 结 构 化 临 床 考 试 77

79 能 力 评 估 形 式 患 者 交 流 : 公 开 披 露 理 解 公 开 披 露 的 原 则 改 进 型 论 述 题 确 保 在 不 良 事 件 后 支 持 和 关 心 患 者 客 观 结 构 化 临 床 考 试 在 不 良 事 件 后 表 达 对 患 者 的 理 解 客 观 结 构 化 临 床 考 试 患 者 交 流 : 投 诉 理 解 可 能 导 致 患 者 投 诉 的 因 素 改 进 型 论 述 题 / 组 合 采 用 当 地 流 程 合 理 应 对 患 者 投 诉 客 观 结 构 化 临 床 考 试 采 取 措 施 防 范 患 者 投 诉 客 观 结 构 化 临 床 考 试 工 具 书 与 信 息 来 源 材 料 Newble M et al. Guidelines for assessing clinical competence. Teaching and Learning in Medicine, 1994, 6: Roberts C et al. Assuring the quality of high stakes undergraduate assessments of clinical competence. Medical Teacher, 2006, 28: Walton M et al. Developing a national patient safety education framework for Australia. Quality and Safety in Health Care : Van Der Vleuten CP The assessment of professional competence: developments, research and practical implications. Advances in Health Science Education, 1996, 1: 病 例 个 案 讨 论 Southgate L et al. The General Medical Council's performance procedures: peer review of performance in the workplace. Medical Education, 2001, 35 (Suppl. 1):S9-S19. Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Academic Medicine, 1990, 65 (Suppl.):S63-S67. 小 型 临 床 评 估 练 习 Norcini J. The mini clinical evaluation exercise (mini-cex). The Clinical Teacher, 2005, 2: Norcini J. The mini-cex: a method for assessing clinical skills. Annals of Internal Medicine, 2003, 138: 多 来 源 反 馈 Archer J, Norcini J, Davies H. Use of SPRAT for peer review of paediatricians in training. British Medical Journal, 2005, 330: Violato C, Lockyer J, Fidler H. Multisource feedback: a method of assessing surgical practice. British Medical Journal, 2003, 326: 选 择 题 Case SM, Swanson DB. Constructing written test questions for the basic and clinical sciences. Philadelphia, National Board of Medical Examiners, 客 观 结 构 化 临 床 考 试 Newble DI. Techniques for measuring clinical competence: objective structured clinical examinations. Medical Education, 2004, 35:

80 组 合 Wilkinson T et al. The use of portfolios for assessment of the competence and performance of doctors in practice. Medical Education, 2002, 36: 参 考 文 献 1. Newble D, Cannon R. A handbook for medical teachers, 4th ed. Dordrecht, Kluwer Academic Publishers, Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Academic Medicine,1990, 65 (Suppl.):S63-S67 79

81 10. 如 何 评 价 患 者 安 全 教 程 简 介 在 本 节 中, 我 们 汇 总 了 一 些 评 价 基 本 原 则 在 本 文 件 发 布 后, 世 界 卫 生 组 织 计 划 为 本 教 程 制 定 标 准 评 价 工 具 作 为 个 人, 我 们 每 天 都 在 进 行 着 评 价 : 要 吃 什 么? 要 穿 什 么 衣 服? 那 电 影 怎 么 样? 评 价 是 任 何 教 程 的 重 要 组 成 部 分, 并 且 是 您 在 您 所 在 机 构 或 医 院 执 行 患 者 安 全 课 程 策 略 的 一 部 分 评 价 可 以 很 简 单, 让 学 习 者 在 听 完 患 者 安 全 课 程 后 完 成 一 份 问 卷 调 查, 了 解 他 们 的 想 法, 也 可 以 很 复 杂, 与 培 训 者 对 整 个 教 程 的 审 查 一 样 复 杂, 可 能 涉 及 在 学 习 者 和 培 训 者 中 进 行 调 查 和 进 行 焦 点 组 访 谈 法 活 动, 教 学 课 堂 观 察, 以 及 其 他 评 价 方 法 评 价 主 要 设 计 三 个 主 要 步 骤 : 制 定 一 份 评 价 计 划 ; 收 集 和 分 析 信 息 ; 将 评 价 成 果 告 知 相 关 利 益 人, 以 采 取 相 应 措 施 评 价 与 评 估 有 何 不 同 评 估 和 评 价 很 容 易 让 人 混 淆, 因 为 在 某 些 国 家, 两 个 术 语 经 常 混 用 要 记 住 评 估 和 评 价 间 的 不 同 点, 最 简 单 的 方 法 就 是, 评 估 用 于 衡 量 学 习 者 表 现 情 况, 而 评 价 是 有 关 如 何 讲 授 知 识 和 讲 授 什 么 知 识 的 在 评 估 过 程 中, 数 据 从 单 一 来 源 ( 学 习 者 ) 收 集, 而 在 评 价 中, 数 据 从 多 个 来 源 ( 学 习 者 患 者 培 训 者 和 / 或 其 他 利 益 相 关 人 ) 收 集 评 估 = 学 习 者 表 现 评 价 = 培 训 课 堂 / 教 程 质 量 以 及 教 学 质 量 步 骤 1: 制 定 评 价 计 划 对 什 么 进 行 评 价? 在 制 定 评 价 计 划 过 程 中 最 重 要 的 第 一 步 是 确 定 评 价 对 象 : 是 否 为 单 一 患 者 安 全 课 堂 评 价? 是 否 为 整 个 课 程 评 价? 是 否 在 对 培 训 者 的 执 行 能 力 进 行 评 价? 是 否 在 对 培 训 者 的 表 现 / 有 效 性 进 行 评 价? 评 价 对 象 可 以 归 类 为 政 策 课 程 产 品 或 个 人 [1]- 所 有 对 象 均 可 应 用 于 教 育 情 境 谁 是 利 益 相 关 人? 在 患 者 安 全 教 育 评 价 中 涉 及 许 多 利 益 相 关 方 但 是, 最 好 能 够 确 定 一 位 主 要 评 价 对 象, 因 为 这 会 影 响 到 您 希 望 通 过 评 估 回 答 的 问 题 主 要 评 价 对 象 可 以 是 大 学 相 关 的 专 业 教 师 培 训 者 医 院 行 政 人 员 教 师 学 生 或 患 者 / 公 众 例 如, 如 果 您 是 一 位 培 训 者, 希 望 了 解 您 的 培 训 对 象 ( 学 习 者 ) 对 教 程 中 患 者 安 全 教 育 相 关 介 绍 的 反 应, 那 么 您 可 能 就 是 主 要 的 利 益 相 关 者 评 价 的 目 的 是 什 么? 在 确 定 了 主 要 评 价 对 象 / 利 益 相 关 者 之 后, 下 一 步 就 是 尝 试 从 评 价 中 获 得 成 果 您 要 尝 试 80

82 回 答 什 么 问 题? 这 些 问 题 的 答 案 可 能 各 不 相 同, 主 要 取 决 于 您 在 患 者 安 全 教 育 过 程 中 扮 演 的 角 色 表 A.10.1 给 出 了 一 些 可 能 根 据 主 要 利 益 相 关 者 不 同 而 询 问 的 问 题 范 例 表 A 利 益 人 问 题 范 例 利 益 相 关 人 评 价 的 可 能 问 题 医 院 管 理 者 / 临 床 工 作 人 员 向 卫 生 专 业 人 员 讲 授 患 者 安 全 知 识 后, 不 良 事 件 数 量 是 否 降 低 了? 机 构 培 训 者 在 我 们 机 构, 如 何 最 好 地 执 行 该 患 者 安 全 教 程? 个 别 培 训 者 我 是 否 有 效 地 进 行 课 程 讲 授? 学 习 者 是 否 融 入 到 患 者 安 全 知 识 的 学 习 中? 学 习 者 是 否 将 患 者 安 全 原 则 应 用 到 实 习 过 程 中? 什 么 形 式 的 评 价 最 合 适? 评 价 形 式 可 以 分 类 为 以 下 几 种 : 前 导 型 评 价 澄 清 型 评 价 互 动 式 评 价 监 督 式 评 价 和 影 响 性 评 价 [2] 按 照 评 价 的 首 要 目 的 不 同, 教 程 执 行 阶 段 不 同 询 问 问 题 不 同 以 及 所 要 求 关 键 方 法 不 同, 评 价 方 式 也 有 所 不 同 表 A.10.2 对 各 类 评 价 方 式 进 行 了 汇 总 表 A 评 价 表 目 的 前 导 型 评 价 澄 清 型 评 价 互 动 式 评 价 监 督 式 评 价 影 响 性 评 价 定 位 综 合 澄 清 提 高 理 由 理 由 细 调 责 任 性 主 要 焦 点 课 程 背 景 所 有 方 面 讲 授 讲 授 讲 授 课 程 成 效 课 程 成 效 课 程 状 态 无 ( 尚 未 执 行 ) 发 展 阶 段 发 展 阶 段 解 决 解 决 执 行 执 行 执 行 相 关 之 前 期 间 期 间 期 间 之 后 时 间 安 排 关 键 方 法 需 求 评 估 评 价 评 估 反 应 性 组 分 分 析 基 于 目 标 行 动 研 究 基 于 需 求 查 阅 文 献 逻 辑 发 展 发 展 的 委 托 表 现 评 估 无 目 标 的 授 权 过 程 - 结 果 认 证 质 量 审 查 现 实 制 度 分 析 业 绩 审 计 收 集 证 据 问 题 类 型 查 阅 文 件 和 数 据 库 现 场 拜 访 焦 点 组 访 谈 法 标 称 小 组 方 法 需 求 评 估 的 德 尔 菲 技 术 对 本 教 程 是 否 有 需 求? 我 们 对 教 程 所 要 解 决 的 问 题 了 解 多 少? 结 合 文 件 分 析 采 访 和 观 察 成 果 包 括 组 织 的 课 程 计 划 和 影 响 可 以 提 高 斗 志 预 期 学 习 成 效 是 什 么? 如 何 进 行 课 程 设 计, 以 实 现 这 些 成 现 场 观 察 问 卷 调 查 采 访 焦 点 组 访 谈 法 数 据 结 构 程 度 取 决 于 所 采 取 的 方 法 可 能 涉 及 提 供 者 ( 培 训 者 ) 和 课 程 参 与 者 ( 学 习 者 ) 该 教 程 要 实 现 什 么 目 标? 系 统 研 究 方 法 要 求 建 立 管 理 信 息 系 统 使 用 指 标 有 效 使 用 表 现 信 息 教 程 参 与 人 数 是 否 达 到 目 标 水 平? 预 定 式 评 价 研 究 设 计 处 理 和 控 制 小 组 ( 若 可 能 ) 观 察 测 试 和 其 他 定 量 数 据 要 确 定 所 有 的 课 程 成 效, 需 要 使 用 更 多 探 索 法 和 定 性 证 据 教 程 是 否 按 照 计 划 进 行? 81

83 目 的 前 导 型 评 价 澄 清 型 评 价 互 动 式 评 价 监 督 式 评 价 影 响 性 评 价 效? 什 么 是 最 优 的 方 法? 教 程 的 基 本 设 计 原 理 是 什 么? 要 想 将 预 期 学 习 成 效 最 优 化, 必 须 调 整 哪 些 方 面? 教 程 设 计 是 否 合 理? 教 程 的 那 些 方 面 应 接 受 之 后 影 响 性 评 价 的 监 督? 如 何 实 现 这 些 目 标? 教 程 讲 授 是 否 有 效? 教 程 讲 授 是 否 与 其 规 划 一 致? 如 何 变 更 课 程 授 课 方 法, 使 其 更 加 有 效? 如 何 变 更 教 程 的 组 织 方 式, 使 其 更 加 有 效? 执 行 过 程 是 否 符 合 预 定 的 目 标 和 基 准? 两 个 不 同 教 程 程 讲 授 点 之 间, 如 何 执 行? 与 1 个 月 /6 个 月 /1 年 前 比 较, 当 前 的 执 行 状 况 如 何? 费 用 增 加 了 还 是 降 低 了? 如 何 对 教 程 进 行 微 调, 以 使 其 效 率 更 高, 更 加 有 效? 为 了 确 保 更 加 有 效 的 教 程 讲 授, 是 否 需 要 注 意 那 些 点? 是 否 实 现 了 预 定 目 标? 作 为 教 程 服 务 对 象 的 学 习 者 培 训 者 和 其 他 人, 是 否 实 现 了 其 需 求? 出 现 了 什 么 意 外 后 果? 执 行 方 法 不 同 对 课 程 成 效 产 生 什 么 影 响? 教 程 对 某 些 参 与 者 的 有 效 性 是 否 高 于 其 他 人? 教 程 成 本 是 否 划 算? 资 料 来 源 :Adapted from Owen J. Program evaluation: forms and approaches, 2006 [1] 步 骤 2: 收 集 和 分 析 信 息 收 集 信 息 在 患 者 安 全 课 程 或 任 何 其 他 对 象 的 评 价 过 程 中, 要 考 虑 许 多 数 据 源 和 数 据 收 集 方 法 有 多 少 种 数 据 源, 使 用 何 种 数 据 源, 都 取 决 于 你 的 评 价 目 的 评 价 形 式 评 价 范 围 和 评 价 规 模 潜 在 的 数 据 源 包 括 : 学 习 者 ( 预 期 现 在 过 去 退 出 ); 自 身 ( 自 我 反 省 ); 同 事 ( 教 学 伙 伴 导 师 课 程 外 教 师 ); 学 科 / 教 学 设 计 专 家 ; 专 业 开 发 人 员 ; 82

84 培 训 结 业 者 和 其 用 人 单 位 ( 如, 医 院 ); 文 件 和 记 录 ( 如, 教 学 材 料 评 估 记 录 等 ) 数 据 可 以 通 过 多 种 方 式 ( 包 括 自 我 反 省 法 问 卷 调 查 法 焦 点 组 访 谈 法 个 别 访 谈 法 观 察 法 和 文 件 / 记 录 法 ) 从 上 述 数 据 源 获 取 自 我 反 省 法 自 我 反 省 法 对 所 有 教 育 者 而 言, 是 非 常 重 要 的 活 动, 对 评 价 也 起 到 很 大 作 用 有 效 的 自 我 反 省 方 法 主 要 涉 及 以 下 内 容 : 写 下 您 的 培 训 经 验 ( 在 此 指 患 者 安 全 教 育 经 验 ) 或 从 他 人 处 获 得 的 反 馈 ; 描 述 您 的 感 受, 以 及 您 是 否 对 这 些 感 受 表 示 惊 讶 ; 在 假 定 情 况 下 重 新 评 价 您 的 经 验 [3]: - 是 否 为 良 好 的 假 定 情 况? 原 因 是 什 么? 进 行 自 我 反 省 有 助 于 形 成 新 的 视 角, 同 时 也 使 您 能 够 更 加 坚 定 地 采 取 措 施, 提 高 或 加 强 教 程 和 / 或 培 训 质 量 问 卷 调 查 法 显 而 易 见, 问 卷 调 查 法 是 数 据 收 集 的 最 常 用 方 法, 通 过 问 卷 调 查 可 以 了 解 有 关 人 们 知 识 信 仰 态 度 和 行 为 的 信 息 [4] 若 您 对 研 究 感 兴 趣, 并 且 正 要 发 布 评 价 结 果, 那 么 可 以 采 用 先 前 验 证 过 和 发 布 过 的 问 卷 这 样 不 仅 节 约 时 间 和 资 源, 同 时 也 使 您 能 够 将 您 的 问 卷 调 查 结 果 与 采 用 同 个 问 卷 进 行 的 其 他 研 究 成 果 进 行 对 比 但 首 先 先 寻 找 此 类 工 具 的 现 有 相 关 文 献, 这 总 是 很 有 效 的 然 而, 一 些 机 构 或 培 训 者 往 往 选 择 选 择 自 行 编 写 问 卷, 适 应 个 别 使 用 需 要 问 卷 可 能 包 括 开 放 性 问 题 和 / 或 闭 合 性 问 题, 并 且 可 以 采 用 多 种 多 样 的 形 式, 例 如, 勾 选 框 类 型 等 级 量 表 或 自 由 文 本 形 式 良 好 的 问 卷 设 计 是 收 集 高 质 量 数 据 不 可 缺 少 的 一 部 分, 我 们 已 经 可 以 找 到 很 多 关 于 问 卷 布 局 及 特 定 项 目 设 计 重 要 性 的 介 绍 [5] 在 编 写 问 卷, 对 患 者 安 全 教 学 或 课 程 进 行 评 价 前, 您 可 能 希 望 能 够 查 阅 所 提 供 的 参 考 文 献 或 资 料 焦 点 组 法 焦 点 组 访 谈 法 是 一 种 有 效 的 探 索 研 究 方 法 以 及 探 寻 学 习 者 或 培 训 者 观 点 的 方 式 [6] 通 过 该 方 法 通 常 能 够 获 得 比 问 卷 调 查 更 加 深 入 的 信 息, 同 时, 通 过 该 方 法, 也 能 够 对 教 程 变 化 的 态 度 和 体 验 进 行 更 加 灵 活 和 互 动 的 探 索 焦 点 组 访 谈 法 可 以 同 其 他 数 据 收 集 方 法 共 同 使 用, 作 为 检 查 和 三 角 测 量 数 据 的 方 法, 同 时 焦 点 组 访 谈 法 在 结 构 和 方 式 上 具 有 多 样 性, 有 的 具 有 对 话 性 和 灵 活 性, 而 有 的 则 非 常 严 格 和 正 式 根 据 所 能 获 得 的 资 料 以 及 所 要 达 到 的 分 析 层 级 不 同, 您 可 能 希 望 采 用 音 像 或 影 像 记 录 焦 点 组 访 谈, 作 为 对 笔 记 的 补 充 或 用 于 取 代 笔 记 个 别 访 谈 法 83

85 通 过 采 用 个 别 访 谈 法, 我 们 可 以 在 进 行 潜 在 教 程 变 更 以 及 教 程 体 验 后, 就 访 谈 对 象 对 此 的 态 度 进 行 更 加 深 入 的 研 究 与 焦 点 组 访 谈 法 一 样, 个 别 访 谈 法 在 形 式 上 包 括 自 由 形 式 半 自 由 形 式 或 结 构 式 形 式 虽 然 个 别 访 谈 法 与 焦 点 组 访 谈 法 相 比, 其 所 涉 及 的 调 查 对 象 经 验 范 围 较 窄, 但 是, 个 别 访 谈 法 使 采 访 者 能 够 对 特 定 个 人 的 看 法 和 经 验 进 行 更 深 入 的 研 究 若 要 获 得 同 事 培 训 者 或 机 构 领 导 者 医 院 管 理 者 的 评 价 数 据, 那 么 一 对 一 的 访 谈 也 许 是 有 效 的 方 法 观 察 法 对 于 某 些 评 价 形 式 而 言, 通 过 对 患 者 安 全 培 训 教 学 课 堂 进 行 现 场 观 察, 深 入 了 解 资 料 的 讲 授 和 / 或 接 受 方 式, 也 许 更 有 效 果 采 用 观 察 法, 必 须 使 用 一 份 清 单, 将 观 察 项 目 框 架 列 出 清 单 可 以 采 用 相 对 自 由 的 形 式 ( 例 如, 一 份 简 单 的 笔 记 ), 也 可 采 用 高 度 结 构 化 的 形 式 ( 例 如, 观 察 者 通 过 多 种 预 设 的 评 价 维 度 对 评 价 对 象 进 行 评 估, 对 各 个 维 度 进 行 评 论 ) 文 件 / 记 录 法 作 为 评 价 方 法 的 一 部 分, 您 可 能 也 希 望 对 文 件 或 统 计 信 息 ( 例 如 所 使 用 的 教 学 材 料 或 学 习 者 表 现 数 据 ) 进 行 检 查 其 他 信 息 ( 如 医 院 不 良 事 件 数 据 ) 也 可 能 很 有 用, 这 主 要 取 决 于 您 的 评 价 问 题 分 析 法 您 在 数 据 收 集 过 程 中, 可 能 只 采 用 上 述 一 种 方 法, 或 者 也 可 能 同 时 涉 及 多 种 方 法 在 两 种 情 况 下, 对 数 据 进 行 分 析 时, 必 须 考 虑 以 下 三 个 相 互 关 联 的 因 素 [1]: 数 据 显 示 - 将 收 集 到 的 信 息 按 照 有 效 的 方 式 进 行 组 织 和 集 合 ; 数 据 整 理 简 化 - 将 收 集 到 的 原 始 信 息 进 行 简 化 和 转 换, 使 其 变 成 更 加 可 行 或 有 用 的 形 式 ; 获 取 结 论 - 按 照 评 价 问 题, 对 所 收 集 的 数 据 进 行 解 释, 获 取 结 论 步 骤 3: 宣 传 评 价 成 果, 采 取 行 动 通 过 评 价 所 得 出 的 结 论 和 建 议 经 常 没 办 法 实 施 - 要 防 范 这 种 状 况, 首 先 应 该 确 保 将 这 一 宝 贵 的 信 息 有 效 地 反 馈 给 所 有 利 益 相 关 人 若 评 价 对 象 是 患 者 安 全 培 训 教 学 质 量, 那 么 评 价 结 果 ( 例 如, 通 过 学 习 者 问 卷 同 行 观 察 培 训 课 堂 等 ) 不 仅 应 该 转 达 给 管 理 人 员, 同 时 还 应 同 培 训 者 进 行 讨 论 Brinko[7] 针 对 给 予 学 习 者 或 同 事 提 供 反 馈 的 过 程, 提 供 一 个 最 佳 实 践 方 法 若 评 价 对 象 主 要 集 中 在 患 者 安 全 课 程 的 有 效 性 上, 那 么 任 何 有 关 提 供 有 效 性 的 结 论 和 建 议 均 必 须 转 达 给 所 有 参 与 执 行 该 课 程 的 所 有 对 象 ( 例 如, 医 院 员 工 培 训 者 和 学 习 者 ) 宣 传 的 方 式 必 须 具 有 有 效 性 和 相 关 性 有 效 传 达 评 价 结 果 评 价 发 现 及 评 价 建 议 是 提 高 患 者 安 全 培 训 教 学 水 平 和 课 程 设 计 水 平 的 关 键 推 动 力 工 具 书 与 信 息 来 源 材 料 在 您 评 价 计 划 和 实 施 的 各 个 阶 段, 以 下 资 源 将 对 您 非 常 有 用 : DiCicco-Bloom B, Crabtree BF. The qualitative research interview. Medical Education, 2006, 40:

86 Neuman WL. Social research methods: qualitative and quantitative approaches, 6th ed. Boston, Pearson Educational Inc, Allyn and Bacon, Payne DA. Designing educational project and program evaluations: a practical overview based on research and experience. Boston, Kluwer Academic Publishers, University of Wisconsin-Extension. Program development and evaluation, 2008 ( accessed 17 February 2010). Wilkes M, Bligh J. Evaluating educational interventions. British Medical Journal, 1999, 318: 参 考 文 献 1. Owen J. Program evaluation: forms and approaches, 3rd ed. Sydney, Allen & Unwin, Boud D, Keogh R, Walker D. Reflection, turning experience into learning. London, Kogan Page Ltd, Boynton PM, Greenhalgh T. Selecting, designing and developing your questionnaire. British Medical Journal, 2004, 328: Leung WC. How to design a questionnaire. Student British Medical Journal, 2001, 9: Taylor-Powell E. Questionnaire design: asking questions with a purpose. University of Wisconsin-Extension, 1998( accessed 17 February 2011). 6. Barbour RS. Making sense of focus groups. Medical Education, 2005, 39: Brinko K. The practice of giving feedback to improve teaching: what is effective? Journal of Higher Education, 1993, 64:

87 11. 基 于 互 联 网 的 工 具 和 资 源 各 个 课 题 都 拥 有 从 万 维 网 中 挑 选 的 一 组 工 具, 协 助 卫 生 专 业 人 员 和 学 习 者 提 高 患 者 照 顾 水 平 在 此, 我 们 仅 介 绍 互 联 网 免 费 提 供 的 工 具 所 有 的 网 站 从 2011 年 1 月 起 均 能 够 登 录 列 表 中 包 括 指 南 清 单 网 站 数 据 库 报 告 和 情 况 说 明 书 范 例 仅 有 极 少 量 工 具 是 经 过 严 格 验 证 的 大 多 数 质 量 衡 量 倾 向 于 有 关 高 度 情 境 化 环 境 [1]( 例 如, 病 房 康 复 中 心 或 诊 所 ) 的 小 部 分 患 者 照 顾 过 程 和 照 顾 质 量 大 多 数 的 患 者 安 全 培 训 计 划 要 求 卫 生 专 业 人 员 必 须 对 其 在 照 顾 过 程 中 所 采 取 的 措 施 进 行 衡 量 这 样 您 就 能 够 了 解 培 训 计 划 或 教 程 变 化 对 患 者 照 顾 或 成 效 是 否 产 生 任 何 影 响 在 患 者 安 全 培 训 教 学 中, 专 注 衡 量 是 一 项 必 需 且 重 要 的 步 骤 ; 若 您 未 进 行 衡 量, 那 么 您 怎 么 知 道 是 否 有 所 提 高? 虽 然 在 学 习 者 在 培 训 结 业 业 前 都 未 要 求 其 对 其 学 习 成 效 进 行 衡 量, 但 是, 他 们 必 需 熟 练 掌 握 构 成 衡 量 基 础 的 计 划 - 执 行 - 研 究 - 行 动 过 程 网 上 的 许 多 工 具 均 包 含 了 计 划 - 执 行 - 研 究 - 行 动 过 程 参 考 文 献 1. Pronovost PJ, Miller MR, Wacher RM. Tracking progress in patient safety: an elusive target. Journal of the American Medical Association, 2006, 6:

88 12. 如 何 形 成 患 者 安 全 教 育 的 国 际 潮 流 患 者 安 全 对 所 有 国 家 的 影 响 2002 年, 在 意 识 到 减 轻 患 者 及 其 家 属 伤 害 和 痛 苦 的 国 际 性 需 求 以 及 提 高 患 者 安 全 将 带 来 的 经 济 利 益 后, 世 界 卫 生 组 织 成 员 国 达 成 了 一 项 有 关 患 者 安 全 的 世 界 卫 生 大 会 决 议 许 多 国 家 ( 包 括 澳 大 利 亚 加 拿 大 丹 麦 新 西 兰 英 国 和 美 国 ) 的 国 际 性 研 究 出 版 物 都 披 露 了 卫 生 照 顾 不 当 造 成 的 患 者 伤 害 关 注 患 者 安 全 是 国 际 性 话 题, 并 且 现 在 全 世 界 已 经 广 泛 认 识 到, 我 们 大 大 低 估 了 不 良 事 件 带 来 的 影 响 目 前, 澳 大 利 亚 英 国 美 国 以 及 许 多 欧 洲 国 家 已 经 进 行 了 大 多 数 的 患 者 安 全 研 究, 但 患 者 安 全 倡 导 者 希 望 全 世 界 所 有 国 家 都 能 够 采 取 患 者 安 全 保 护 措 施, 而 非 仅 仅 是 一 些 有 充 分 资 源 能 够 研 究 并 出 版 患 者 安 全 计 划 的 国 家 患 者 安 全 的 国 家 化 要 求 采 用 创 新 方 法 对 现 在 的 或 将 来 的 医 师 和 健 康 保 健 人 员 进 行 教 育 国 际 化 护 士 医 师 和 其 他 卫 生 专 业 人 员 的 全 球 化 创 造 了 许 多 加 强 研 究 生 卫 生 保 健 教 育 和 培 训 的 机 会 学 习 者 和 培 训 者 的 流 动, 国 际 课 程 设 计 专 家 以 及 教 学 方 法 和 评 估 的 互 相 联 系, 加 上 当 地 校 园 和 临 床 环 境, 共 同 造 就 了 良 好 的 卫 生 保 健 教 育 [1] 世 界 卫 生 组 织 已 经 注 意 到 全 球 约 有 430 万 卫 生 专 业 工 作 者 的 数 量 短 缺 卫 生 保 健 工 作 方 面 的 人 才 外 流 加 深 了 发 展 中 国 家 的 危 机 有 证 据 显 示, 当 转 型 经 济 或 发 达 经 济 国 家 面 临 劳 动 力 短 缺 时, 这 些 国 家 的 卫 生 保 健 系 统 会 从 发 展 中 国 家 掠 夺 大 量 人 才 资 源 [2] 卫 生 保 健 服 务 的 全 球 化 迫 使 卫 生 保 健 教 育 者 必 须 意 识 到 不 仅 应 该 培 养 能 够 在 培 训 国 家 工 作, 而 且 能 够 在 其 他 卫 生 保 健 系 统 工 作 的 卫 生 专 业 人 员, 甚 至 学 生 比 如,Harden[3] 在 以 下 三 个 对 象 基 础 上 建 立 了 一 个 大 学 学 校 医 学 教 育 三 维 模 型, 与 所 有 卫 生 保 健 专 家 教 育 相 关 : 学 生 ( 当 地 学 生 或 国 际 学 生 ); 教 师 ( 当 地 教 师 或 国 际 教 师 ); 课 程 ( 当 地 课 程 引 入 课 程 或 国 际 课 程 ); 在 传 统 的 患 者 安 全 教 学 方 法 中, 当 地 学 生 和 教 师 使 用 当 地 课 程 在 国 际 研 究 生 或 海 外 学 生 模 式 中, 来 自 某 个 国 家 的 学 生 需 要 在 另 一 个 国 家 学 习 由 第 三 个 国 家 教 师 开 发 的 课 程 在 分 校 模 式 中, 学 生 ( 通 常 为 当 地 学 生 ) 需 要 学 习 由 国 际 教 师 和 当 地 教 师 共 同 讲 授 的 引 进 课 程 在 卫 生 保 健 教 育 国 家 化 过 程 中, 需 要 考 虑 的 第 二 大 重 要 事 项 是 能 够 获 得 全 球 互 联 的 电 子 学 习 技 术, 使 教 学 资 源 提 供 者 教 学 资 源 讲 授 老 师 以 及 学 生 无 需 同 时 在 同 一 个 校 园 在 同 一 所 医 院 或 在 同 一 个 社 区 中 以 往 的 课 程 风 格 强 调 通 过 相 互 协 议 实 现 学 习 者 培 训 者 和 教 程 的 跨 边 界 移 动, 过 高 地 期 望 相 应 国 家 能 够 在 卫 生 技 术 人 员 在 进 入 临 床 工 作 前 提 供 大 量 培 训 87

89 而 患 者 安 全 教 育 国 家 化 中 涉 及 的 新 方 法 整 合 并 嵌 入 某 个 培 训 课 程 中, 涉 及 多 个 国 家 多 所 学 校 机 构 之 间 的 合 作 在 此 方 法 中, 是 在 全 球 化 环 境 而 非 单 个 国 家 环 境 下 进 行 患 者 安 全 原 则 教 育 的 通 过 这 种 患 者 安 全 教 育 模 式, 为 国 际 合 作 带 来 了 大 量 的 挑 战 和 机 会 从 这 点 看, 本 教 程 指 导 将 是 一 个 良 好 的 基 础 必 须 对 国 家 卫 生 保 健 教 育 培 训 机 构 的 标 准 进 行 审 查, 以 确 保 其 中 包 含 了 患 者 安 全 原 则 在 更 小 的 范 围 内, 各 个 国 家 必 须 定 制 教 学 材 料, 并 适 应 这 些 教 学 材 料 一 个 典 型 的 国 际 患 者 安 全 教 育 方 式 就 是 虚 拟 医 学 院 [4] 许 多 国 际 大 学 或 专 门 机 构 共 同 合 作, 建 立 一 个 虚 拟 医 学 院, 以 加 强 医 学 教 学 成 效 该 模 式 也 适 合 与 患 者 安 全 教 育 开 放 教 育 资 源 计 划 (People s Open Access Education Initiative):Peoples-uni( 于 2011 年 2 月 17 日 访 问 ) 为 那 些 无 权 访 问 较 昂 贵 研 究 生 课 程 的 卫 生 技 术 人 员 建 立 一 项 基 于 万 维 网 的 患 者 安 全 课 程 虚 拟 患 者 安 全 课 程 一 般 包 括 : 虚 拟 图 书 馆, 能 够 查 阅 最 新 的 资 料 工 具 和 学 习 活 动 以 及 国 家 患 者 安 全 文 献 ( 例 如, 本 课 题 ); 具 有 询 问 专 家 板 块, 能 够 在 线 咨 询 来 自 不 同 国 家 的 患 者 安 全 专 家 ; 虚 拟 患 者 安 全 案 例 库, 主 要 强 调 道 德 风 险 披 露 和 道 歉 ; 意 识 到 不 同 文 化 差 别 并 考 虑 到 能 力 不 同 而 设 计 的 患 者 安 全 保 障 方 式 ; 用 于 分 享 的 患 者 安 全 项 目 评 估 数 据 库 ( 例 如, 香 港 共 享 学 习 者 评 估 数 据 库 国 际 联 合 会 是 一 组 国 际 医 学 院 联 合 体, 它 们 拥 有 医 学 课 程 各 方 面 的 形 成 性 和 总 结 性 评 估 数 据 库 项 目 ) 患 者 安 全 专 家 和 培 训 教 育 开 发 人 员 非 常 稀 少, 且 经 常 是 孤 立 地 工 作 这 就 妨 碍 了 信 息 分 享 创 新 以 及 发 展, 并 且 经 常 导 致 不 必 要 的 资 源 重 复 和 学 习 活 动 重 复 进 行 国 际 化 的 患 者 安 全 教 育 方 式 将 确 保 在 世 界 范 围 内, 通 过 患 者 安 全 教 育 和 培 训, 真 正 实 现 能 力 的 培 养 这 是 发 达 国 家 与 发 展 中 国 家 分 享 课 程 资 源 的 一 种 方 式 参 考 文 献 1. Schwarz MR, Wojtczak A. Global minimum essential requirements: a road towards competency oriented medical education. Medical Teacher, 2002, 24: World Health Organization, Working together for Health, The World Health Report 2006 ( en.pdf; accessed 15 June 2011). 3. Harden RM. International medical education and future directions: a global perspective. Academic Medicine, 2006, 81 (Suppl.):S22-S Harden RM, Hart IR. An international virtual medical school (IVIMEDS): the future for medical education? Medical Teacher. 88

90 89

91 90

92 第 二 部 分 教 程 指 导 课 题 患 者 安 全 教 程 指 导 : 多 学 科 综 合 版 91

93 关 键 概 念 的 定 义 用 于 患 者 安 全 国 际 分 类 的 世 界 卫 生 组 织 概 念 框 架 (v.1.1) 2009 年 最 终 技 术 报 告 1. 不 良 反 应 : 针 对 事 件 发 生 的 背 景 采 取 正 确 步 骤, 由 合 理 行 为 导 致 的 意 外 伤 害 2. 载 体 : 发 生 反 应 以 产 生 变 化 的 物 质 对 象 或 系 统 3. 属 性 : 某 人 或 某 物 的 品 质 特 性 或 特 点 4. 环 境 : 可 能 影 响 事 件 载 体 或 某 人 的 情 况 或 因 素 5. 种 类 : 一 组 类 似 事 物 6. 分 类 : 将 概 念 划 分 成 种 类 以 及 子 类 并 联 系 到 一 起, 以 便 表 达 它 们 之 间 的 语 义 关 系 7. 概 念 : 意 义 的 载 体 或 具 体 化 8. 促 成 因 素 : 被 认 为 在 偶 然 事 件 开 始 或 发 展 过 程 中 发 挥 作 用 或 增 加 偶 然 事 件 风 险 的 环 境 行 为 或 影 响 9. 伤 害 程 度 : 偶 然 事 件 产 生 的 伤 害 的 严 重 性 和 持 续 时 间, 以 及 治 疗 影 响 10. 检 测 : 导 致 发 现 偶 然 事 件 的 行 为 或 环 境 11. 失 能 : 与 过 去 或 现 在 的 伤 害 相 关 的 导 致 活 动 受 限 和 / 或 社 交 能 力 受 限 的 身 体 结 构 或 机 能 的 任 何 类 型 病 损 12. 疾 病 : 生 理 或 心 理 功 能 障 碍 13. 错 误 : 未 能 按 照 预 定 计 划 实 施 行 动, 或 实 施 不 正 确 的 计 划 14. 事 件 : 在 患 者 身 上 发 生 的 或 涉 及 患 者 的 某 些 事 情 15. 伤 害 : 身 体 结 构 或 机 能 的 病 损 和 / 或 由 此 导 致 的 有 害 作 用 伤 害 包 括 疾 病 损 伤 痛 苦 失 能 和 死 亡 16. 有 害 事 件 ( 不 良 事 件 ): 导 致 患 者 伤 害 的 偶 然 事 件 17. 危 险 : 可 能 导 致 伤 害 的 环 境 载 体 或 行 为 18. 健 康 : 健 全 的 身 心 状 态 和 社 会 福 祉, 不 仅 仅 是 没 有 疾 病 或 虚 弱 19. 卫 生 保 健 : 个 人 或 社 区 享 受 的 旨 在 促 进 保 持 监 视 或 恢 复 健 康 的 服 务 20. 卫 生 保 健 相 关 的 伤 害 : 在 提 供 卫 生 保 健 服 务 过 程 中 采 取 的 计 划 或 行 为 导 致 的 或 与 之 相 关 的 伤 害, 而 不 是 潜 在 疾 病 或 损 伤 造 成 的 伤 害 21. 偶 然 事 件 特 性 : 偶 然 事 件 的 所 选 属 性 22. 偶 然 事 件 类 型 : 拥 有 共 同 性 质 的 偶 然 事 件 组 成 的 类 别 的 描 述 术 语, 这 些 偶 然 事 件 根 据 共 同 一 致 的 特 征 进 行 分 组 23. 损 伤 : 某 一 药 剂 或 事 件 导 致 的 人 体 组 织 伤 害 24. 减 轻 因 素 : 防 范 或 缓 和 某 个 患 者 伤 害 事 件 进 展 的 措 施 或 情 况 25. 险 兆 事 件 : 未 发 生 在 患 者 身 上 的 某 个 偶 然 事 件 92

94 26. 无 伤 害 偶 然 事 件 : 发 生 在 患 者 身 上, 但 未 造 成 可 辨 别 伤 害 的 偶 然 事 件 27. 患 者 : 接 受 卫 生 保 健 服 务 者 28. 患 者 特 征 : 所 挑 选 的 某 个 患 者 属 性 29. 患 者 结 果 : 因 某 个 偶 然 事 件 ( 全 部 或 部 分 ) 而 导 致 的 对 患 者 的 影 响 30. 患 者 安 全 : 将 卫 生 保 健 相 关 的 不 必 要 伤 害 风 险 降 低 到 可 以 接 受 的 最 低 水 平 31. 患 者 安 全 偶 然 事 件 : 可 能 或 已 经 对 患 者 造 成 不 必 要 伤 害 的 某 个 事 件 或 情 况 32. 可 预 防 : 社 区 认 为 在 特 定 情 况 下 可 以 防 范 的 33. 可 报 告 的 环 境 : 发 生 伤 害 可 能 性 很 大, 但 尚 未 出 现 伤 害 事 件 的 情 况 34. 风 险 : 发 生 伤 害 事 件 的 可 能 性 35. 安 全 : 将 不 必 要 伤 害 风 险 降 低 到 可 接 受 的 水 平 36. 语 义 关 系 : 事 物 ( 例 如 种 类 或 概 念 ) 通 过 其 意 义 而 相 互 关 联 的 方 式 37. 副 作 用 : 某 个 药 物 药 理 特 性 导 致 的 已 知 影 响 ( 首 要 影 响 除 外 ) 38. 痛 苦 : 主 观 上 令 人 不 愉 快 的 任 何 事 件 39. 违 规 : 故 意 违 反 某 项 操 作 步 骤 标 准 或 规 则 资 料 来 源 :WHO conceptual framework for the international classification for patient safety. Geneva, World Health Organization, 2009 ( accessed 11 March 2011). 从 其 他 来 源 获 得 的 定 义 1. 医 源 性 感 染 : 患 者 入 院 时 不 存 在 也 未 潜 伏, 但 在 患 者 入 院 后 超 过 三 晚 后 出 现 的 感 染 [1] 2. 患 者 安 全 文 化 : 卫 生 保 健 专 家 努 力 通 过 执 行 强 有 效 的 安 全 管 理 制 度 实 现 的 五 项 高 级 别 属 性 相 关 的 文 化 :(1) 所 有 卫 生 专 业 工 作 者 ( 包 括 一 线 人 员 医 师 和 医 院 管 理 者 ) 负 责 自 身 及 其 同 事 患 者 和 来 访 者 安 全 的 文 化 ;(2) 将 安 全 置 于 财 务 和 运 营 目 标 之 上 的 文 化 ;(3) 对 安 全 事 件 发 现 传 达 和 解 决 给 予 鼓 励 和 奖 励 的 文 化 ;(4) 组 织 从 事 故 中 学 习 的 文 化 ;(5) 建 立 合 适 的 资 源 结 构 和 责 任 制 度, 保 证 安 全 制 度 有 效 执 行 的 文 化 [2] 参 考 文 献 1. National Audit Office. Department of Health. A Safer Place for Patients: Learning to improve patient safety. London: Comptroller and Auditor General (HC 456 Session ). 3 November Forum and End Stage Renal Disease Networks, National Patient Safety Foundation, Renal Physicians Association. National ESRD Patient Safety Initiative: Phase II Report. Chicago: National Patient Safety Foundation,

95 图 标 解 释 幻 灯 片 编 号 课 题 编 号 小 组 课 堂 授 课 模 拟 练 习 DVD 书 本 94

96 教 程 指 导 课 题 介 绍 以 患 者 为 中 心 以 患 者 为 中 心 的 教 程 专 为 卫 生 专 业 学 习 者 而 设 计, 将 患 者 病 人 和 患 者 照 顾 人 置 于 卫 生 保 健 学 习 及 服 务 的 核 心 位 置 这 些 课 题 所 阐 述 的 基 础 知 识 和 应 用 知 识 及 要 求 学 习 者 进 行 的 示 范 表 现 要 求 学 习 者 和 卫 生 专 业 工 作 者 考 虑 如 何 将 患 者 安 全 理 念 和 原 则 运 用 到 日 常 实 践 中 所 有 国 家 的 患 者 以 及 更 广 泛 的 群 体, 大 多 数 是 卫 生 保 健 显 著 变 化 的 被 动 遵 守 者 许 多 患 者 仍 然 无 法 完 全 参 与 到 有 关 其 卫 生 保 健 的 决 策 中, 同 时 他 们 也 未 参 与 到 有 关 其 卫 生 服 务 最 佳 方 法 的 讨 论 中 如 今 大 多 数 卫 生 服 务 仍 然 将 卫 生 技 术 人 员 放 在 卫 生 保 健 的 核 心 地 位 传 统 的 以 疾 病 为 核 心 的 保 健 模 式 强 调 卫 生 技 术 人 员 和 组 织 管 理 的 作 用, 而 未 将 作 为 卫 生 保 健 接 受 者 的 患 者 考 虑 在 内 必 须 将 患 者 置 于 医 疗 照 顾 的 核 心 位 置, 而 非 医 疗 照 顾 的 被 动 接 受 终 端 证 据 表 明, 患 者 可 以 借 助 合 理 的 支 持, 对 其 自 身 状 况 进 行 有 效 的 自 我 管 理 在 许 多 地 方, 人 们 对 紧 急 情 况 的 注 意 力 减 少, 对 患 者 治 疗 的 注 意 力 增 加, 这 就 要 求 卫 生 专 业 工 作 者 将 患 者 利 益 放 在 首 位 - 询 问 和 提 供 充 分 的 信 息, 尊 重 患 者 的 文 化 和 宗 教 信 仰, 在 患 者 治 疗 中 注 意 寻 求 患 者 同 意, 出 现 问 题 或 卫 生 保 健 未 达 到 最 佳 标 准 时 对 患 者 要 承 受 透 露, 将 卫 生 保 健 服 务 的 重 心 放 在 防 范 和 降 低 风 险 和 伤 害 上 集 体 思 维 卫 生 保 健 集 体 思 维 反 应 了 个 人 在 其 整 个 生 命 周 期 的 卫 生 保 健 需 求, 同 时 与 保 持 健 康 提 高 健 康 水 平 生 病 或 残 疾 及 面 对 生 命 结 束 相 关 卫 生 保 健 环 境 的 变 化 ( 慢 性 和 急 性 疾 病 的 新 保 健 方 式 不 断 扩 大 的 证 据 基 础 和 技 术 创 新 卫 生 保 健 专 家 提 供 的 复 杂 保 健 服 务 以 及 同 患 者 和 照 顾 者 的 关 系 ) 带 来 的 卫 生 保 健 者 的 新 需 求 本 课 程 已 经 认 识 到 这 种 变 化 的 环 境, 尽 力 涵 盖 多 种 情 况 ( 由 多 个 卫 生 专 业 工 作 者 治 疗 ) 下 的 各 种 患 者 卫 生 专 业 学 习 者 为 何 要 学 习 患 者 安 全? 现 代 卫 生 保 健 的 科 学 发 现 带 来 了 医 疗 成 效 的 显 著 提 高 但 是, 在 许 多 国 家 进 行 的 研 究 表 明, 在 医 疗 成 效 提 高 的 同 时, 也 伴 随 着 显 著 的 患 者 安 全 风 险 而 这 所 带 来 的 主 要 后 果 就 是 患 者 安 全 发 展 成 为 一 门 专 门 学 科 患 者 安 全 并 非 一 个 传 统 的 独 立 学 科, 而 是 纳 入 所 有 卫 生 保 健 领 域 的 学 科 作 为 卫 生 保 健 临 床 医 师 和 领 导 人, 学 习 者 必 须 了 解 患 者 安 全, 包 括 体 制 对 卫 生 保 健 质 量 和 安 全 的 影 响 以 及 不 良 的 沟 通 将 如 何 导 致 不 良 事 件 的 发 生 学 习 者 必 须 学 会 如 何 应 对 这 些 挑 战, 如 何 制 定 策 略 防 范 和 应 对 错 误 及 困 难, 同 时 要 懂 得 如 何 进 行 成 果 评 价, 以 提 高 长 期 的 表 现 水 平 世 界 卫 生 组 织 患 者 安 全 教 程 旨 在 提 高 全 世 界 范 围 内 的 患 者 安 全 水 平 患 者 安 全 关 系 到 千 家 万 户 健 康 专 家 管 理 者 清 洁 工 和 餐 饮 人 员 行 政 人 员 消 费 者 和 政 治 家 由 于 学 习 者 是 95

97 卫 生 保 健 者, 因 此, 必 须 保 证 他 们 具 有 丰 富 的 患 者 安 全 原 则 和 概 念 相 关 知 识 以 及 娴 熟 的 技 能 本 教 程 指 导 将 为 学 习 者 提 供 必 要 的 患 者 安 全 知 识, 并 且 讲 述 了 必 要 的 技 能 和 行 为, 帮 助 他 们 安 全 地 进 行 所 有 的 专 业 活 动 在 培 训 课 程 最 开 始 就 应 该 建 立 学 习 者 对 患 者 安 全 的 认 识 在 进 入 医 院 诊 所 或 患 者 家 庭 时, 必 须 能 够 熟 练 采 用 患 者 安 全 技 能 和 知 识 同 时, 学 习 者 在 现 实 世 界 进 行 实 际 操 作 前, 必 须 为 其 提 供 机 会 ( 若 有 可 能 ), 使 其 能 够 在 模 拟 环 境 下 考 虑 安 全 问 题 通 过 让 学 习 者 专 注 每 个 个 体 患 者, 让 学 习 者 将 每 位 患 者 视 为 唯 一 的 一 个 人, 尝 试 运 用 其 知 识 和 技 能 为 患 者 带 来 利 益, 这 样, 学 习 者 自 身 就 可 以 作 为 卫 生 保 健 系 统 内 其 他 人 的 行 为 榜 样 大 多 数 的 卫 生 专 业 学 习 者 在 参 与 培 训 课 程 时 都 带 着 很 高 的 期 望 然 而, 卫 生 保 健 体 系 的 现 实 有 时 会 挫 败 他 们 的 乐 观 我 们 希 望 学 习 者 能 够 够 保 持 乐 观, 并 且 相 信 自 己 能 够 对 患 者 的 个 人 生 命 以 及 整 个 卫 生 保 健 体 系 发 展 起 重 要 作 用 如 何 讲 授 患 者 安 全 知 识 : 障 碍 控 制 学 习 者 能 够 有 效 学 习 取 决 于 培 训 者 如 何 运 用 一 系 列 教 学 手 段, 如 解 释 技 术 概 念 展 示 技 巧 以 及 树 立 态 度, 所 有 这 些 都 是 患 者 安 全 教 育 过 程 中 必 不 可 少 的 患 者 安 全 知 识 培 训 者 将 使 用 问 题 教 学 法 ( 促 进 性 小 组 学 习 方 法 ) 模 拟 学 习 法 ( 角 色 表 演 和 游 戏 ) 授 课 培 训 法 ( 互 动 性 / 说 教 ) 进 行 对 学 习 者 的 培 训 指 导 和 辅 导 ( 行 为 榜 样 ) 患 者 对 卫 生 保 健 服 务 提 供 者 的 评 判 并 不 仅 仅 基 于 他 们 所 懂 得 的 知 识, 还 基 于 他 们 如 何 操 作 学 习 者 进 入 临 床 和 工 作 环 境 中 后, 他 们 遇 到 的 挑 战 就 是 如 何 将 其 所 学 的 科 学 知 识 运 用 到 特 定 的 患 者 身 上 在 运 用 知 识 过 程 中, 学 习 走 出 了 他 们 所 学 到 的 各 类 型 知 识, 进 入 到 如 何 运 用 知 识 的 阶 段 学 习 者 学 习 的 最 佳 方 式 就 是 通 过 实 践 获 得 知 识 患 者 安 全 实 践 要 求 学 习 者 必 须 安 全 操 作 检 查 姓 名 了 解 药 物 相 关 信 息 以 及 询 问 问 题 学 习 者 学 习 患 者 安 全 知 识 的 最 佳 方 法 是 通 过 动 手, 即 在 模 拟 环 境 下 体 验 和 实 践 学 习 者 需 要 专 家 的 临 床 指 导, 这 种 需 求 甚 至 高 过 于 其 对 基 础 理 念 授 课 的 需 求 当 培 训 者 对 学 习 者 的 表 现 进 行 观 察, 并 给 予 反 馈 时, 学 习 者 将 持 续 提 高, 最 终 掌 握 许 多 与 患 者 安 全 相 关 的 重 要 技 能 指 导 与 辅 导 与 患 者 安 全 教 育 的 关 系 也 特 别 紧 密 学 习 者 天 生 会 尝 试 模 仿 培 训 者 和 资 深 医 师 的 行 为 作 为 学 习 者 的 学 习 榜 样, 培 训 者 的 行 为 将 对 学 习 者 行 为 以 及 他 们 在 完 成 培 训 后 最 终 的 实 践 方 式 产 生 重 大 影 响 大 多 数 学 习 者 在 卫 生 保 健 行 业 工 作 都 是 带 着 远 大 理 想 的, 他 们 希 望 成 为 医 治 者, 表 达 慈 悲 心 怀, 成 为 有 能 力 有 素 质 的 卫 生 保 健 专 家 但 是, 他 们 经 常 看 到 的 是 匆 匆 忙 忙 的 照 顾 保 健, 对 同 事 的 粗 鲁 以 及 职 业 自 私 行 为 慢 慢 地, 他 们 就 逐 渐 放 弃 远 大 理 想, 因 为 他 们 试 图 融 入 其 周 边 的 工 作 文 化 中 患 者 安 全 教 育 及 本 教 程 指 导 意 识 到 上 述 影 响 和 因 素 在 某 些 情 况 下 是 存 在 的 我 们 相 信, 通 过 与 学 习 者 谈 论 现 行 的 工 作 文 化 以 及 该 文 化 对 患 者 医 疗 质 量 和 安 全 的 影 响, 那 么 这 些 消 极 影 响 96

98 可 以 减 轻, 最 小 化 找 出 患 者 安 全 的 阻 碍 因 素, 并 且 将 其 告 知 学 习 者, 这 会 使 他 们 将 这 种 体 制 视 为 一 个 问 题 点 ( 而 并 非 将 体 制 内 的 相 关 人 员 视 为 问 题 点 ), 并 且 使 其 认 识 到 制 度 改 良 不 仅 可 能 实 现, 也 应 是 值 得 奋 斗 的 目 标 在 每 个 国 家, 每 种 文 化 下, 甚 至 在 统 一 区 域 的 不 同 临 床 环 境 下, 患 者 安 全 的 障 碍 不 同 特 定 国 家 的 障 碍 可 能 包 括 管 辖 卫 生 保 健 系 统 的 法 律 和 法 规 这 些 法 律 可 能 会 阻 碍 特 定 患 者 安 全 实 践 的 实 施 在 不 同 的 文 化 下, 应 对 等 级 错 误 以 及 解 决 矛 盾 的 方 式 不 同 在 培 训 者 和 / 或 高 级 医 师 在 场 的 情 况 下, 特 别 是 在 患 者 面 临 伤 害 风 险 的 情 况 下, 鼓 励 学 习 者 要 有 主 见, 但 这 种 主 见 随 着 情 况 不 同 以 及 当 地 专 业 文 化 应 对 变 化 的 状 态 不 同 而 不 同 在 某 些 社 会, 患 者 安 全 概 念 可 能 很 难 同 文 化 规 范 向 适 应 在 本 课 题 后 面 部 分 将 对 该 障 碍 因 素 进 行 更 加 深 入 的 探 讨 ( 详 见 面 对 现 实 世 界 : 帮 助 医 疗 健 康 工 作 者 成 为 患 者 安 全 领 导 者 ) 对 学 习 者 而 言, 最 明 显 的 障 碍 因 素 是, 其 专 业 实 践 过 程 中 和 治 疗 环 境 下 所 暴 露 出 的 障 碍 因 素, 而 这 些 阻 碍 主 要 来 自 高 级 教 育 工 作 者 或 卫 生 专 业 人 员, 而 这 些 人 他 们 通 常 无 法 适 应 新 的 卫 生 保 健 挑 战, 或 应 对 挑 战 时 试 图 阻 碍 任 何 变 化 这 些 行 为 会 将 学 习 者 从 患 者 安 全 的 倡 导 者 变 成 被 动 的 教 科 书 学 习 者 不 同 的 卫 生 专 业 人 员 ( 护 士 药 剂 师 牙 医 医 师 等 ) 保 持 自 己 的 专 业 文 化, 最 终 导 致 采 取 不 良 的 卫 生 保 健 方 式, 这 是 另 外 一 大 障 碍 因 素 无 法 实 现 跨 学 科 沟 通 可 能 导 致 卫 生 保 健 错 误 多 学 科 联 合 工 作 方 法 能 够 更 加 有 效 地 减 少 错 误, 改 善 人 员 沟 通 状 况, 从 而 促 进 更 加 健 康 的 工 作 环 境 的 形 成 随 着 培 训 者 和 大 学 里 的 研 究 生 导 师 对 本 教 程 越 来 越 熟 悉, 他 们 很 快 就 会 意 识 到 学 习 者 所 学 知 识 可 能 不 会 运 用 到 现 实 环 境 中 一 些 卫 生 专 业 人 员 可 能 觉 得 向 卫 生 专 业 学 习 者 教 授 卫 生 保 健 知 识 是 不 可 能 实 现 的 目 标, 因 为 这 其 中 存 在 非 常 多 的 障 碍 然 而, 当 我 们 将 障 碍 因 素 列 举 出 来, 并 进 行 讨 论 后, 他 们 就 又 没 有 那 么 令 人 畏 惧 了 即 使 在 学 习 者 小 组 中 对 现 实 进 行 讨 论, 这 样 也 可 以 同 样 熟 悉 和 教 授 障 碍 知 识 至 少 这 样 可 以 对 制 度 提 出 建 设 性 批 判 意 见, 同 时 能 对 事 情 的 处 理 方 式 进 行 反 思 本 教 程 指 导 的 课 题 与 卫 生 保 健 实 践 有 何 联 系? 表 B.I.1 展 示 了 本 教 程 指 导 的 课 题 是 如 何 纳 入 到 卫 生 保 健 中 的, 以 手 卫 生 为 例 许 多 患 者 安 全 原 则 适 用 于 卫 生 保 健, 例 如 团 队 合 作 用 药 安 全 以 及 同 患 者 相 处 原 则 我 们 使 用 这 一 范 例 是 因 为 卫 生 专 业 工 作 者 在 恰 当 时 间 恰 当 地 方 洗 手 可 以 将 感 染 传 播 率 最 小 化 使 用 恰 当 的 手 卫 生 方 法 似 乎 是 很 容 易 实 现 的 事 情 然 而, 虽 然 采 用 了 数 百 种 方 法 对 卫 生 专 业 人 员 教 师 学 生 和 其 他 人 员 进 行 培 训 教 育, 但 我 们 似 乎 还 没 有 解 决 这 个 问 题, 而 且 世 界 范 围 内 的 医 源 性 感 染 几 率 正 在 步 步 攀 升 各 个 教 程 的 课 题 包 含 特 定 领 域 的 卫 生 专 业 学 习 者 应 该 学 习 的 重 点 若 一 并 考 虑, 那 么 这 些 课 题 讲 述 了 基 础 的 知 识, 使 卫 生 专 业 学 习 者 能 够 维 持 正 确 的 手 卫 生 技 巧, 以 及 了 解 如 何 实 现 整 个 体 制 的 改 进 本 教 程 指 导 课 题 及 其 与 患 者 安 全 的 关 系 97

99 虽 然 这 些 课 题 是 独 立 的, 但 是 表 B.I.1 展 示 出 为 何 所 有 这 些 课 题 对 卫 生 保 健 专 家 形 成 恰 当 行 为 而 言 是 必 要 的 以 手 卫 生 为 例, 我 们 展 示 了 各 个 课 题 知 识 对 实 现 和 维 持 安 全 卫 生 保 健 的 必 要 性 表 B. I. 1. 各 个 课 题 的 相 互 关 联 性 : 以 手 卫 生 为 例 问 题 所 在 : 将 感 染 传 播 最 小 化 不 良 感 染 控 制 导 致 的 问 题 卫 生 专 业 工 作 者 知 道 感 染 是 一 大 问 题 但 是 仅 仅 是 知 道 似 乎 不 会 改 变 实 践 方 法 人 们 总 是 暂 时 采 用 正 确 的 手 卫 生, 但 之 后 他 们 就 忘 了 卫 生 专 业 工 作 者 希 望 保 持 恰 当 的 感 染 防 控 方 法, 但 他 们 有 太 多 的 患 者 需 要 照 料, 因 此, 时 间 限 制 似 乎 会 妨 碍 他 们 保 持 充 分 的 手 卫 生 病 房 里 面 没 有 酒 精 擦 手 布 或 手 部 清 洁 剂, 因 为 医 院 职 员 忘 记 安 排 一 位 外 科 医 师 突 然 离 开 了 手 术 室 去 接 电 话 回 到 手 术 台 后, 他 戴 着 原 来 的 手 套 继 续 手 术 患 者 在 手 术 后 出 现 伤 口 感 染 课 程 指 导 课 题 及 与 实 践 关 联 性 课 题 1 什 么 是 患 者 安 全? 描 述 了 由 不 良 事 件 导 致 的 伤 害 和 痛 苦 相 关 证 据 当 学 习 者 学 习 了 患 者 安 全 原 则 及 学 习 者 自 身 在 将 不 良 事 件 发 生 率 和 影 响 最 小 化 过 程 中 的 作 用 时, 他 们 将 逐 渐 理 解 其 自 身 行 为 ( 例 如, 采 用 恰 当 的 手 卫 生 方 法 防 范 和 控 制 感 染 ) 的 重 要 性 课 题 2: 为 何 运 用 人 为 因 素 工 程 学 对 患 者 安 全 很 重 要? 解 释 了 人 类 如 何 以 及 为 何 按 照 现 在 这 样 的 方 式 工 作 以 及 他 们 为 何 犯 错 理 解 人 为 因 素 有 助 于 找 出 发 生 错 误 的 可 能 性, 帮 助 学 习 者 学 习 如 何 防 范 和 减 少 错 误 理 解 错 误 所 涉 及 的 因 素 及 其 根 源 能 够 帮 助 他 们 理 解 其 行 动 的 背 景 告 诉 人 们 要 更 加 努 力 ( 正 确 洗 手 ) 不 会 导 致 任 何 改 变 人 们 必 须 在 其 工 作 环 境 下 以 及 所 使 用 的 设 备 下 看 待 自 己 的 行 为 当 卫 生 专 业 工 作 者 认 为 患 者 感 染 是 由 其 行 为 造 成 的, 那 么 他 们 更 有 可 能 改 变 其 工 作 方 式, 并 且 采 用 标 准 的 防 范 措 施 课 题 3: 理 解 体 制 及 复 杂 性 对 患 者 照 顾 的 影 响 展 示 了 患 者 照 顾 如 何 包 括 多 项 步 骤 及 多 种 关 系 患 者 依 靠 卫 生 专 业 人 员 对 其 进 行 正 确 治 疗 ; 同 时 他 们 也 依 赖 于 卫 生 保 健 体 制 学 习 者 必 须 明 白, 良 好 的 卫 生 保 健 需 要 团 队 合 作 学 习 者 也 必 须 理 解, 洗 手 并 非 可 做 可 不 做 的 额 外 事 项, 而 是 在 患 者 照 顾 过 程 中 需 要 采 取 的 一 项 重 要 步 骤 理 解 每 个 人 行 为 及 卫 生 保 健 各 个 方 面 之 间 如 何 持 续 结 合 在 一 起, 从 而 产 生 良 好 的 治 疗 效 果 ( 患 者 慢 慢 康 复 ) 或 产 生 不 好 的 治 疗 效 果 ( 患 者 遭 受 不 良 事 件 影 响 ), 这 是 一 项 重 要 的 患 者 安 全 课 当 学 习 者 了 解 到 团 队 某 个 人 的 行 为 可 以 决 定 患 者 的 治 疗 目 标 时, 他 们 很 快 就 能 够 以 不 同 的 视 角 ( 从 患 者 安 全 的 视 角 ) 看 待 自 己 的 工 作 课 题 4: 作 一 名 高 效 的 团 队 成 员 解 释 了 团 队 合 作 在 卫 生 保 健 领 域 的 重 要 性 如 果 病 房 没 有 酒 精 擦 手 布, 那 么 团 队 的 每 个 成 员 均 有 义 务 告 知 相 关 人 员 准 备 仅 仅 在 那 边 抱 怨 某 人 忘 记 准 备 擦 手 布 对 患 者 的 康 复 无 丝 毫 优 势 在 工 作 中 用 心, 找 机 会 帮 助 患 者 及 整 个 团 队, 这 是 作 为 一 名 专 业 人 员 和 团 队 成 员 应 具 备 素 质 之 一 不 良 事 件 通 常 是 由 一 系 列 看 似 琐 碎 的 小 事 ( 如 没 有 洗 手 未 准 备 给 药 表 或 临 床 医 师 的 迟 到 等 等 ) 造 成 的 提 醒 某 个 人 准 备 擦 手 布, 这 并 非 小 事, 它 能 够 有 效 防 范 患 者 受 到 感 染 课 题 5: 从 错 误 中 汲 取 教 训, 防 范 患 者 受 到 伤 害 说 明 了 为 何 批 评 起 不 到 作 用, 并 且 如 果 人 们 害 怕 被 指 责 疏 忽 或 受 到 批 评, 那 么 就 没 人 会 汇 报 不 良 事 件 及 从 中 学 习 应 对 错 误 的 系 统 方 法 企 图 找 出 错 误 的 根 源, 确 保 同 样 的 错 误 不 会 再 犯 若 对 感 染 的 原 因 98

100 问 题 所 在 : 将 感 染 传 播 最 小 化 上 述 情 况 下 受 到 感 染 的 患 者 就 其 卫 生 保 健 情 况 向 医 院 发 出 了 一 份 书 面 投 诉 书 医 院 认 为 某 个 特 定 手 术 室 出 现 了 感 染 问 题, 并 且 想 要 深 入 了 解 该 问 题 医 院 现 在 发 现 某 个 手 术 室 发 生 感 染 的 几 率 高 于 其 他 手 术 室 患 者 一 直 在 投 诉, 媒 体 对 医 院 的 感 染 问 题 进 行 了 报 道 医 院 确 定 感 染 是 一 个 特 殊 问 题, 并 且 必 须 提 醒 每 个 人 遵 守 标 准 防 范 错 误 的 重 要 性 医 院 决 定 对 手 术 室 的 感 染 控 制 情 况 进 行 审 查, 因 为 手 术 部 位 感 染 在 职 员 所 汇 报 的 不 良 事 件 中 占 了 很 大 比 例 通 过 质 量 改 进 方 法 ( 询 问 发 生 什 么 事?, 而 非 是 谁 干 的? ) 对 手 术 病 房 的 记 录 进 行 审 查, 因 为 医 疗 团 队 想 要 进 行 干 预, 以 降 低 患 者 感 染 几 率 治 疗 团 队 知 道, 恰 当 的 采 用 预 防 性 抗 菌 药 物 可 以 帮 助 防 范 感 染 但 此 方 法 也 需 要 了 解 每 位 患 者 完 整 的 用 药 史, 以 防 止 与 可 能 已 经 开 出 的 其 他 药 方 相 互 反 应 面 对 现 实 : 帮 助 学 习 者 成 为 患 者 安 全 领 导 者 课 程 指 导 课 题 及 与 实 践 关 联 性 进 行 分 析 检 查, 可 能 会 发 现 这 是 因 为 外 科 医 师 离 开 手 术 室, 回 来 后 没 有 采 取 恰 当 的 消 毒 措 施 单 独 批 评 某 个 人 起 不 到 任 何 效 果 如 果 深 入 分 析, 会 发 现 外 科 医 师 和 团 队 的 其 他 成 员 经 常 违 反 感 染 控 制 指 南, 因 为 他 们 并 不 认 为 感 染 是 一 个 大 问 题 如 果 缺 乏 相 关 的 数 据, 他 们 就 会 陷 入 一 种 盲 目 的 安 全 感 中 课 题 6: 理 解 并 管 理 临 床 风 险 向 学 习 者 展 示 了 必 须 通 过 制 度 发 现 问 题, 提 前 采 取 措 施, 消 除 潜 在 问 题, 防 范 于 未 然 投 诉 可 以 告 知 临 床 医 师 或 管 理 者 医 院 是 否 存 在 特 定 问 题 该 患 者 的 感 染 投 诉 信 可 能 是 本 月 收 到 的 第 10 份 投 诉 信, 这 可 以 让 医 院 了 解 到 其 感 染 控 制 上 出 现 了 问 题 偶 然 事 件 和 不 良 事 件 汇 报 同 样 是 收 集 有 关 卫 生 保 健 安 全 性 和 质 量 信 息 的 系 统 方 法 课 题 7: 使 用 质 量 提 高 方 法 提 高 照 顾 水 平 展 示 了 一 些 衡 量 和 改 善 临 床 照 顾 水 平 的 方 法 范 例 学 习 者 需 要 了 解 如 何 衡 量 护 理 过 程, 以 确 定 所 作 变 更 是 否 带 来 了 照 顾 水 平 提 高 课 题 8: 与 患 者 及 其 照 顾 者 沟 通 向 学 习 者 展 示 了 不 良 事 件 发 生 后 同 患 者 真 诚 沟 通 的 重 要 性 以 及 向 患 者 透 露 其 照 顾 和 治 疗 相 关 信 息 的 重 要 性 与 患 者 的 沟 通 对 于 维 持 社 会 信 赖 是 非 常 必 要 的 课 题 9: 感 染 的 预 防 与 控 制 描 述 了 主 要 的 感 染 类 型 及 其 根 源 同 时 还 涉 及 了 减 少 感 染 的 相 关 步 骤 和 协 定 课 题 10: 患 者 安 全 和 侵 入 性 照 顾 操 作 向 学 生 展 示 了 接 受 手 术 或 其 他 侵 入 性 照 顾 操 作 的 患 者 是 具 有 较 高 的 感 染 或 错 误 治 疗 风 险 的 理 解 由 不 良 沟 通 缺 乏 领 导 未 充 分 注 意 手 术 过 程 不 遵 守 指 南 以 及 加 班 导 致 的 手 术 失 败 将 帮 助 学 习 者 了 解 手 术 过 程 中 所 涉 及 的 多 个 因 素 课 题 11: 提 高 用 药 安 全 是 非 常 重 要 的, 因 为 大 部 分 的 不 良 事 件 是 因 为 用 药 错 误 导 致 的 用 药 错 误 的 范 围 是 无 限 制 的, 学 生 需 要 了 解 会 导 致 错 误 的 因 素, 并 且 了 解 减 少 用 药 错 误 所 需 采 取 的 措 施 要 实 现 用 药 安 全, 必 须 保 证 学 习 者 了 解 不 良 药 物 反 应 的 发 生 可 能 性, 同 时 也 要 求 他 们 必 须 考 虑 处 方 调 剂 用 药 及 药 物 疗 效 监 控 中 的 所 有 相 关 因 素 在 患 者 安 全 改 革 中 遇 到 的 主 要 困 难 是 让 工 作 场 所 接 受 新 的 卫 生 保 健 服 务 提 供 方 法 要 让 已 经 习 惯 于 采 用 特 定 方 法 进 行 患 者 治 疗 的 卫 生 保 健 机 构 和 卫 生 专 业 人 员 作 出 改 变 可 能 非 常 困 难 他 们 也 许 并 不 认 为 其 照 顾 服 务 提 供 方 式 有 任 何 问 题, 并 且 也 很 难 说 服 他 们 作 出 某 种 改 变 当 某 人, 特 别 是 一 个 初 级 工 作 人 员, 当 新 要 求 与 他 们 的 看 法 甚 至 做 法 不 同 时, 他 们 会 感 觉 到 自 己 受 到 威 胁 或 挑 战 在 此 情 况 下, 除 非 学 习 者 受 到 积 极 的 辅 导, 并 且 有 机 会 对 其 经 验 进 行 探 讨, 否 则, 培 训 课 程 中 有 关 患 者 安 全 的 教 学 效 果 将 会 被 大 大 削 弱 学 习 者 将 很 快 学 会 其 所 选 卫 生 保 健 专 业 其 他 成 员 的 行 为 方 式, 同 时 也 很 快 了 解 其 他 成 员 对 他 的 期 望, 并 且 由 于 他 们 是 新 手, 因 此, 他 们 希 望 尽 快 融 入 群 体 卫 生 专 业 学 习 者 经 常 依 赖 于 99

101 培 训 者 了 解 相 关 信 息, 获 得 专 业 支 持 对 学 习 者 而 言, 保 持 对 培 训 者 的 信 任 是 最 高 原 则 他 们 的 发 展 取 决 于 培 训 者 所 给 的 优 良 成 绩 报 告 单 ( 根 据 学 习 者 所 给 的 非 正 式 和 正 式 反 馈 及 教 师 对 学 生 能 力 和 认 真 程 度 的 的 客 观 和 主 观 评 估 ) 患 者 安 全 学 科 要 求 卫 生 专 业 人 员 对 其 所 犯 错 误 进 行 探 讨, 并 从 中 学 习, 而 学 习 者 会 害 怕, 如 果 他 们 披 露 自 己 的 错 误 或 高 级 专 业 医 师 的 错 误 后, 培 训 者 会 对 其 或 涉 及 的 相 关 人 员 进 行 反 击 学 习 者 过 分 地 依 赖 工 作 场 所 的 指 导 老 师 或 导 师 的 讲 授 和 评 估, 这 样 会 鼓 励 学 习 者 掩 盖 自 己 的 错 误, 并 且 按 照 要 求 完 成 任 务, 即 使 他 们 知 道 他 们 还 不 具 备 完 成 这 些 任 务 的 能 力, 他 们 也 不 懂 得 拒 绝 学 习 者 可 能 不 愿 意 与 高 级 医 师 谈 论 患 者 安 全 或 表 达 其 对 道 德 问 题 的 看 法 他 们 害 怕 收 到 不 好 的 成 绩 单 或 被 视 为 不 够 努 力 或 态 度 不 好 不 管 是 否 有 任 何 根 据, 学 习 者 都 会 不 由 自 主 地 害 怕, 如 果 他 们 为 患 者 说 话 或 披 露 错 误, 那 么 会 导 致 其 成 绩 不 好, 未 来 升 职 机 会 减 少 和 / 或 参 与 高 级 培 训 课 程 的 机 会 减 少 在 所 有 文 化 下, 让 所 有 的 卫 生 专 业 人 员 对 卫 生 保 健 错 误 进 行 探 讨 都 是 同 样 困 难 的 能 否 开 放 地 从 错 误 中 学 习 汲 取 经 验, 这 常 取 决 与 相 关 的 高 级 医 师 的 性 格 特 点 在 某 个 文 化 和 卫 生 机 构 中, 坦 诚 自 己 的 错 误 可 能 是 比 较 新 颖 的 东 西, 因 此, 这 很 难 让 他 们 接 受 在 这 种 情 况 下, 学 习 者 就 需 要 在 学 习 者 主 导 课 堂 上, 对 错 误 进 行 探 讨 在 某 些 地 方, 这 种 类 型 对 讨 论 是 在 封 闭 会 议 中 进 行 的, 而 在 更 加 先 进 的 教 育 培 训 环 境 中, 医 疗 团 队 可 能 会 公 开 地 谈 论 错 误, 并 且 制 定 许 多 政 策, 帮 助 卫 生 专 业 工 作 者 应 对 错 误 但 是, 最 终 每 一 种 文 化 均 必 须 面 对 因 错 误 所 导 致 的 人 类 苦 难 一 旦 在 医 院 诊 所 和 社 区 工 作 的 卫 生 专 业 人 员 公 开 承 认 这 种 人 类 苦 难, 那 么 可 能 很 难 维 持 现 状 许 多 人 可 能 会 采 取 不 同 的 等 级 结 构 和 患 者 照 顾 服 务 最 新 的 一 些 方 法 将 团 队 视 为 卫 生 保 健 服 务 的 主 要 工 具, 设 想 出 一 个 更 加 平 坦 的 等 级 结 构, 每 个 人 都 能 为 患 者 的 卫 生 保 健 作 出 自 己 的 贡 献 如 果 学 习 者 能 够 理 解 为 何 某 些 高 级 专 业 医 师 及 培 训 者 的 期 望 和 态 度 与 其 所 学 的 有 关 患 者 安 全 的 知 识 不 一 致, 那 么 这 可 能 对 学 习 者 有 所 帮 助 原 本 在 设 计 卫 生 保 健 课 时 并 未 考 虑 到 患 者 安 全 这 是 随 着 时 间 推 移, 逐 渐 发 展 起 来 的, 卫 生 照 顾 的 许 多 方 面 是 传 统 观 念 的 演 变 结 果, 而 非 在 当 前 卫 生 保 健 背 景 下 对 安 全 效 率 和 功 效 的 特 别 关 注 所 导 致 的 卫 生 保 健 领 域 内 的 许 多 态 度 根 植 于 专 业 文 化 ( 从 等 级 机 构 在 社 会 上 普 遍 存 在 时 开 始 发 展 起 来 ), 卫 生 保 健 被 视 为 生 命 职 业, 因 此 人 们 都 认 为 临 床 医 师 是 不 允 许 出 错 的 在 这 样 的 理 念 框 架 下, 在 学 校, 教 育 优 秀 的 卫 生 专 业 人 员 不 能 犯 错, 培 训 从 见 习 开 始, 患 者 结 果 ( 好 或 差 ) 主 要 归 结 于 卫 生 专 业 人 员 的 技 能, 而 非 整 个 团 队 能 力 除 了 自 己 之 外, 卫 生 专 业 人 员 无 需 对 其 他 人 负 责, 在 某 些 机 构, 未 支 付 医 疗 费 用 的 患 者 将 首 先 被 用 作 学 习 对 象 虽 然 现 在 变 化 已 经 很 大, 但 是 一 些 旧 文 化 残 留 仍 然 存 在, 并 且 塑 造 了 在 旧 文 化 环 境 下 培 训 的 卫 生 专 业 人 员 的 态 度 在 现 代 社 会, 人 们 希 望 卫 生 专 业 人 员 在 安 全 环 境 下 工 作, 为 患 者 提 供 安 全 高 质 量 的 卫 生 保 100

102 健 服 务 这 种 安 全 文 化 已 经 开 始 渗 透 到 世 界 各 地 的 卫 生 保 健 场 所, 因 此 学 习 者 将 会 接 触 到 传 统 态 度, 同 时 也 会 接 触 到 反 映 安 全 文 化 的 态 度 对 所 有 学 习 者 而 言, 不 论 其 文 化 国 家 或 专 业 是 什 么, 他 们 遇 到 的 挑 战 是 即 使 在 周 围 人 都 不 采 用 安 全 的 卫 生 保 健 方 法 情 况 下, 自 己 也 应 该 坚 持 采 用 这 些 安 全 方 法 如 果 能 够 区 分 特 定 的 旧 方 法 ( 可 能 对 患 者 照 顾 产 生 不 良 影 响 ) 和 新 方 法 ( 树 立 以 患 者 为 中 心 的 健 康 保 健 方 法 ), 那 对 学 习 者 是 有 好 处 的 我 们 必 须 承 认, 这 种 文 化 转 变 会 给 一 些 将 安 全 放 在 心 上 的 学 习 者 或 接 受 培 训 的 人 员 带 来 一 些 压 力, 因 为 他 们 的 直 接 上 级 并 未 了 解 到 或 并 不 欢 迎 这 种 新 方 法 学 习 者 在 开 始 执 行 建 议 的 新 方 法 前, 必 须 与 其 上 级 进 行 沟 通 我 们 并 不 希 望 学 习 者 为 了 改 变 这 个 体 制 而 使 自 己 或 其 事 业 遭 遇 风 险 但 是, 我 们 鼓 励 学 习 者 接 受 培 训, 同 时 又 保 持 一 种 患 者 安 全 的 思 维 方 式 以 下 表 B.I.2 提 供 了 一 个 框 架, 让 学 习 者 了 解 到 当 他 们 被 派 往 临 床 所 接 受 培 训 时 可 能 经 历 的 一 些 矛 盾 以 及 矛 盾 管 理 思 想 表 B.I.2. 矛 盾 管 理 : 旧 方 法 与 新 方 法 领 域 或 属 性 示 例 旧 方 法 新 方 法 卫 生 保 健 内 的 层 级 结 构 : 手 卫 生 某 位 高 级 保 健 医 师 在 为 患 者 看 病 完 没 有 洗 手 学 习 者 什 么 都 没 说, 遵 循 和 模 仿 高 级 医 师 的 做 法 (1) 让 临 床 医 师 或 其 他 高 级 人 员 阐 明 何 时 以 及 如 何 保 持 手 卫 生 (2) 什 么 都 不 说, 但 是 自 己 采 用 安 全 的 手 卫 生 方 法 (3) 礼 貌 地 同 临 床 医 师 进 行 沟 通, 并 且 继 续 采 用 安 全 的 手 卫 生 方 法 卫 生 保 健 内 的 层 级 结 构 : 手 术 部 位 卫 生 保 健 内 的 层 级 结 构 : 给 药 家 长 式 管 理 : 同 意 意 见 家 长 式 管 理 : 患 者 在 其 卫 生 保 健 中 所 扮 演 的 角 色 外 科 医 师 并 未 参 与 检 查 正 确 的 手 术 部 位 或 确 认 患 者 身 份 外 科 医 师 对 术 前 检 查 程 序 不 满, 认 为 是 浪 费 时 间, 让 团 队 的 其 他 成 员 加 快 速 度 学 习 者 发 现 一 位 患 者 对 青 霉 素 严 重 过 敏, 并 且 看 到 一 位 医 师 正 准 备 开 出 青 霉 素 作 为 药 方 要 求 学 习 者 就 其 之 前 从 未 听 说 过 的 一 种 治 疗 方 法 征 求 患 者 的 同 意 意 见 在 病 室 巡 诊 过 程 中 忽 略 患 者, 并 且 未 与 患 者 讨 论 其 卫 生 保 健 服 务 采 用 高 级 外 科 医 师 的 方 式, 不 参 与 检 查 认 为 检 查 是 琐 碎 的 任 务 什 么 都 没 说, 害 怕 被 认 为 自 己 与 上 级 的 决 定 不 一 致 假 设 该 医 师 知 道 自 己 在 做 什 么 接 受 任 务 不 让 上 级 医 师 知 道 自 己 并 不 懂 得 该 治 疗 方 法 以 模 糊 浅 显 的 方 式 向 患 者 介 绍 该 治 疗 方 法, 从 而 让 患 者 在 同 意 书 上 签 字 接 受 这 一 情 况, 未 采 取 任 何 措 施 假 设 这 就 是 正 常 的 做 事 方 法 顺 应 这 种 忽 视 患 者 或 其 家 属 的 做 法 (1) 积 极 帮 助 团 队 的 其 他 成 员 完 成 检 查 程 序 (1) 立 即 同 该 医 师 分 享 有 关 过 敏 的 情 况 学 习 者 认 为 这 对 团 队 有 帮 助, 并 且 也 是 其 作 为 一 名 患 者 权 益 倡 导 者 应 承 担 的 责 任 (1) 拒 绝 该 任 务, 并 且 建 议 派 对 该 治 疗 方 法 比 较 熟 悉 的 临 床 医 师 完 成 该 项 任 务 (2) 接 受 任 务, 但 说 明 自 己 对 该 治 疗 方 案 懂 得 很 少, 需 要 事 先 获 得 一 些 指 导, 并 且 要 求 一 位 监 督 人 员 陪 同 协 助 / 监 督 (1) 带 头 与 每 位 患 者 打 招 呼 : 您 好, 鲁 伊 斯 先 生, 我 们 正 在 进 行 早 上 针 对 所 有 患 者 查 房 您 今 天 感 觉 如 何? (2) 如 果 有 时 间 限 制, 要 向 患 者 或 101

103 领 域 或 属 性 示 例 旧 方 法 新 方 法 医 师 在 病 室 巡 诊 时, 要 求 家 属 离 开 患 者 家 属 解 释 在 查 房 结 束 后, 我 会 回 来 与 您 继 续 交 谈 (3) 在 查 房 前, 了 解 患 者 关 心 的 问 题, 在 查 房 过 程 中 将 这 些 问 题 告 知 高 级 医 师, 例 如, 卡 尔 顿 先 生 希 望 不 用 做 手 术, 他 是 否 可 以 有 权 选 择 不 做 手 术? (4) 邀 请 和 鼓 励 患 者 在 病 室 查 房 过 程 中 大 胆 说 出 自 己 的 意 见 (5) 无 论 上 级 是 否 认 为 患 者 及 其 家 属 对 查 房 讨 论 有 用, 请 求 他 让 患 者 及 其 家 属 参 与, 从 而 提 高 医 护 中 心 的 效 率 卫 生 专 业 人 员 的 绝 对 可 靠 性 : 工 作 时 数 卫 生 专 业 人 员 的 绝 对 可 靠 性 : 面 对 错 误 的 态 度 卫 生 专 业 人 员 的 绝 对 可 靠 性 : 犯 错 卫 生 专 业 人 员 的 绝 对 可 靠 性 : 无 所 不 知 批 评 / 耻 辱 一 名 初 级 医 院 工 作 人 员 在 查 房 中 自 豪 地 说 自 己 持 续 工 作 了 36 小 时 只 有 不 称 职 或 不 道 德 的 人 才 会 犯 错 优 秀 的 卫 生 专 业 工 作 者 不 会 犯 错 高 级 卫 生 保 健 医 师 犯 了 一 个 错 误, 并 且 告 诉 患 者 这 是 一 个 并 发 症 医 院 职 员 在 同 事 审 查 会 议 上 并 未 谈 论 他 们 所 犯 的 错 误 一 位 卫 生 保 健 医 师 视 自 己 无 所 不 能, 看 不 起 初 级 卫 生 专 业 人 员 和 患 者 一 位 犯 了 错 误 的 卫 生 专 业 人 员 被 上 级 嘲 笑 或 羞 辱 医 院 因 为 一 个 错 钦 佩 这 位 医 院 工 作 人 员 的 耐 力 以 及 对 工 作 的 认 真 接 受 这 种 文 化, 认 为 会 犯 错 误 的 卫 生 专 业 人 员 是 不 好 的 或 不 称 职 的 非 常 努 力 地 避 免 犯 错 犯 错 的 时 候 保 持 沉 默, 或 责 怪 其 他 人 或 其 他 事 了 解 其 他 人 所 犯 的 错 误, 并 对 自 己 说, 自 己 不 会 这 么 愚 蠢, 犯 这 种 错 误 接 受 这 种 方 式, 将 错 误 归 结 于 与 患 者 而 非 与 卫 生 保 健 服 务 相 关, 从 而 将 错 误 合 理 化 很 快 地 认 识 到 高 级 医 师 不 会 将 其 错 误 透 露 给 患 者 或 同 事, 并 且 模 仿 他 们 的 行 为 渴 望 成 为 这 样 的 人, 并 且 佩 服 他 能 够 让 所 有 人 臣 服 什 么 也 不 说 在 其 他 职 员 贬 低 某 位 犯 错 的 卫 生 专 业 人 员 时, 以 他 们 的 行 为 为 榜 样 (1) 询 问 这 位 医 院 工 作 人 员 的 感 受, 并 且 询 问 其 是 否 认 为 这 样 是 理 智 甚 至 负 责 任 的? (2) 询 问 其 何 时 完 成 任 务 以 及 何 时 回 家 了 解 他 开 车 是 否 安 全? (3) 给 予 一 些 有 用 的 建 议 : 是 否 有 人 能 够 接 替 你 值 班, 这 样 你 就 可 以 回 家 或 休 息 一 下? 或 者 我 认 为 我 们 不 能 连 续 工 作 工 作 这 么 长 时 间, 你 应 该 对 此 进 行 投 诉 (1) 理 解 所 有 人 都 会 犯 错, 并 且 错 误 是 多 种 因 素 造 成 的, 并 且 涉 及 一 些 在 犯 错 时 并 不 明 显 的 潜 在 因 素 在 出 现 错 误 时, 照 顾 好 患 者 自 己 以 及 同 事, 并 且 积 极 地 倡 导 从 错 误 中 汲 取 经 验 (1) 与 上 级 进 行 交 谈, 了 解 有 关 向 患 者 坦 诚 披 露 错 误 相 关 要 求, 了 解 医 院 或 诊 所 是 否 有 政 策 规 定 在 出 现 不 良 事 件 后 必 须 向 患 者 提 供 相 关 信 息 (2) 询 问 患 者 是 否 希 望 得 到 更 多 有 关 其 卫 生 保 健 的 信 息, 如 果 希 望, 将 这 一 情 况 告 诉 医 师 (3) 在 犯 错 时, 将 错 误 告 诉 你 的 上 级 或 团 队 队 长, 并 且 询 问 将 来 如 何 避 免 类 似 错 误 发 生 (4) 若 有 必 要, 可 以 填 写 偶 然 事 件 表 (1) 认 识 到 这 种 态 度 的 傲 慢, 向 那 些 懂 得 团 队 合 作, 能 够 分 享 知 识 和 责 任 的 人 学 习 (1) 给 予 犯 错 的 同 事 应 有 的 支 持 和 理 解 (2) 与 同 事 和 上 级 谈 论 对 待 错 误 的 更 好 方 法, 而 不 仅 仅 是 批 评 涉 及 人 102

104 领 域 或 属 性 示 例 旧 方 法 新 方 法 误 而 惩 罚 一 名 职 员 员 (3) 专 注 错 误 询 问 发 生 了 什 么 事? 而 非 是 谁 导 致 的? 尝 试 在 团 队 / 教 师 团 队 中 就 可 能 涉 及 的 多 个 因 素 进 行 讨 论 团 队 合 作 : 我 的 团 队 是 照 顾 团 队 ( 或 助 产 / 调 剂 / 牙 科 / 医 疗 团 队 ) 患 者 叙 述 学 习 者 或 初 级 医 师 仅 将 同 一 专 业 的 其 他 医 师 视 为 其 团 队 成 员 医 师 在 查 房 时 不 允 许 其 他 专 业 的 成 员 在 场 改 变 行 为, 以 反 映 其 他 医 师 的 行 为, 仅 将 同 专 业 人 员 视 为 团 队 成 员 (1) 记 住, 从 患 者 的 角 度 看, 一 个 医 疗 团 队, 就 是 参 与 患 者 照 顾 和 治 疗 的 所 有 人, 包 括 护 士 病 房 医 务 人 员 专 职 卫 生 专 业 工 作 者 以 及 患 者 及 其 家 属 (2) 在 讨 论 患 者 的 照 顾 和 治 疗 方 案 时, 建 议 让 卫 生 保 健 团 队 的 其 他 成 员 参 与 (3) 承 认 多 学 科 团 队 的 优 势, 将 其 最 大 化 在 卫 生 保 健 领 域, 采 用 叙 述 法 已 经 被 有 效 用 作 许 多 卫 生 专 业 人 员 的 学 习 工 具 有 关 资 质 优 异 的 同 事 或 工 作 困 难 的 同 事 的 故 事 有 关 好 老 师 和 坏 老 师 的 故 事 有 关 教 师 和 导 师 的 故 事 有 关 具 体 值 班 或 轮 班 建 议 的 故 事, 这 些 仅 仅 是 其 中 一 些 范 例 这 些 故 事 大 部 分 着 重 于 从 卫 生 专 业 学 习 者 的 视 角 出 发 但 通 常 采 用 的 故 事 方 式 中 缺 少 患 者 故 事 患 者 的 经 历 能 够 提 醒 人 们 他 们 是 卫 生 保 健 团 队 的 一 部 分, 并 且 他 们 也 能 提 供 一 些 有 价 值 的 信 息 包 含 于 各 个 学 习 课 题 中 的 患 者 故 事 是 为 了 强 调 从 患 者 角 度 出 发 看 问 题 的 重 要 性, 给 予 了 一 些 真 实 的 案 例, 让 我 们 了 解, 如 果 不 采 用 患 者 为 中 心 方 式, 那 么 在 卫 生 保 健 服 务 中 会 出 现 的 问 题, 从 而 使 本 教 程 更 加 生 动 大 部 分 的 患 者 故 事 采 用 假 名, 一 些 获 得 家 属 同 意 的 案 例 除 外, 如 Caroline Anderson 的 案 例 这 些 真 实 的 患 者 故 事 取 自 澳 大 利 亚 患 者 安 全 教 育 框 架 2005 版 103

105 课 题 1 什 么 是 患 者 安 全? Caroline 的 故 事 2001 年 4 月 10 日,37 岁 的 Caroline 在 市 医 院 住 院 治 疗, 通 过 简 单 的 剖 腹 产 手 术 生 下 了 第 三 个 孩 子 医 师 A 是 产 科 医 师, 医 师 B 是 放 置 硬 膜 外 导 管 的 麻 醉 师 4 月 11 日,Caroline 说, 她 感 到 脊 柱 感 到 一 阵 剧 痛, 在 取 出 硬 膜 外 导 管 的 前 一 天 晚 上, 不 小 心 撞 到 了 放 置 硬 膜 外 导 管 的 部 位 在 这 期 间,Caroline 反 复 抱 怨 腰 部 疼 痛 和 压 痛 医 师 B 对 其 进 行 了 身 体 检 查, 诊 断 其 是 肌 肉 疼 痛 虽 然 腰 部 还 是 疼 痛, 步 履 蹒 跚, 但 是 Caroline 还 是 于 4 月 17 日 从 市 医 院 出 院 在 其 后 的 七 天,Caroline 住 在 其 乡 下 家 中 她 通 过 电 话, 与 医 师 A 讲 述 其 高 烧 颤 动 激 烈 的 下 腰 痛 以 及 头 痛 在 4 月 24 日, 当 地 社 区 医 师 C, 对 Caroline 和 宝 宝 进 行 了 检 查, 并 且 建 议 Caroline 和 宝 宝 都 住 进 地 区 医 院, 分 别 治 疗 背 痛 和 黄 疸 症 按 照 地 区 医 院 的 接 待 医 师 D 记 录,Caroline 的 背 痛 部 位 似 乎 位 于 S1( 脊 柱 骶 1) 关 节 部 位, 而 并 非 放 置 硬 膜 外 导 管 的 部 位 4 月 26 日, 宝 宝 的 黄 疸 症 有 改 善 但 是, 全 科 医 师 E 尚 未 对 Caroline 进 行 检 查, 他 承 认 他 已 经 将 Caroline 忘 记 医 疗 主 任 医 师 F 对 Caroline 进 行 检 查, 并 诊 断 其 为 关 节 炎 他 为 Caroline 开 具 了 以 下 药 方 : 盐 酸 羟 考 酮 扑 热 息 痛 以 及 双 氯 高 灭 酸 钠, 同 时 他 还 将 其 诊 断 结 果 告 知 Caroline 的 产 科 医 师 A 医 师 开 具 的 药 物 加 剧 了 Caroline 的 痛 苦, 一 直 到 5 月 2 日, 她 的 状 况 恶 化 她 的 丈 夫 将 其 送 往 当 地 的 乡 村 医 院, 当 时 Caroline 已 经 处 于 神 志 不 清 状 态 5 月 3 日, 在 到 达 医 院 后, 她 就 开 始 抽 搐 和 语 无 伦 次 医 师 C 在 病 历 卡 上 写 道 关 节 炎 : 过 量 使 用 麻 醉 剂? 在 这 个 阶 段, 她 的 病 情 已 经 非 常 严 重 了, 于 是 通 过 急 救 车 将 其 送 往 区 医 院 到 达 区 医 院 后,Caroline 已 经 无 反 应, 需 要 插 管 她 的 瞳 孔 扩 张, 无 反 应 这 种 状 况 一 直 没 有 改 善, 于 是, 在 5 月 4 日,Caroline 被 急 救 车 送 往 市 第 二 医 院 在 5 月 5 日 ( 周 六 ) 下 午 1:30,Caroline 被 确 诊 为 脑 功 能 停 止, 生 命 维 持 设 备 被 撤 离 尸 体 剖 检 发 现 了 硬 膜 外 脓 肿 和 脑 膜 炎, 涉 及 到 整 个 脊 髓 位 置, 从 腰 部 到 脑 部, 为 耐 甲 氧 苯 青 霉 素 金 黄 色 葡 萄 球 菌 感 染 对 肝 脏, 心 脏 和 脾 脏 进 行 诊 断, 诊 断 为 败 血 症 死 因 调 查 得 出 结 论,Caroline 的 脓 肿 本 应 该 很 早 就 诊 断 出 来 的 以 下 验 尸 官 对 Caroline Anderson 的 死 亡 报 告 讨 论 再 次 强 调 了 本 世 界 卫 生 组 织 患 者 安 全 课 程 指 导 - 多 学 科 综 合 版 所 述 的 许 多 问 题 讨 论 本 故 事 中 反 复 出 现 的 现 象, 是 医 师 未 充 分 详 细 记 录 同 期 临 床 事 项 以 及 经 常 出 现 记 录 丢 失 现 象 麻 醉 师 医 师 B 非 常 关 心 Caroline 不 正 常 病 痛, 于 是 他 到 医 学 图 书 馆 查 阅 了 资 料, 但 他 并 未 将 此 记 录 在 临 床 记 录 中 此 外, 他 也 没 有 将 现 在 了 解 的 精 神 疼 痛 风 险 告 诉 Caroline 或 者 确 保 104

106 在 出 院 前 对 Caroline 进 行 全 面 检 查 此 外, 医 师 B 在 进 行 硬 膜 外 穿 刺 前 清 洗 时 未 遵 循 基 础 临 床 指 导, 因 为 有 一 名 独 立 专 家 认 为 导 致 脓 肿 的 细 菌 最 有 可 能 来 自 市 医 院 的 医 务 人 员 或 环 境 显 然, 在 Caroline 出 院 后, 有 其 他 人 为 她 看 病 但 是, 她 并 未 参 与 到 其 卫 生 保 健 过 程 中, 医 师 没 有 告 诉 她 如 果 她 的 背 痛 更 加 严 重 必 须 求 医 同 样 的, 她 也 没 有 写 信 或 打 电 话 给 她 的 社 区 医 师 C 法 医 认 为 在 Caroline 回 到 乡 下 后, 为 其 进 行 检 查 的 所 有 医 师 都 匆 匆 忙 忙 地 得 出 诊 断 结 果, 错 误 地 认 为, 如 果 有 什 么 重 大 问 题, 那 后 面 检 查 的 人 也 会 发 现 医 师 C 仅 仅 对 Caroline 进 行 了 非 常 粗 略 的 检 查, 因 为 他 知 道 Caroline 要 送 往 区 医 院 区 医 院 的 接 待 医 师 D 认 为 Caroline 有 30% 的 感 染 硬 膜 外 脓 肿 的 几 率, 但 是 他 并 没 有 将 其 记 录 在 病 历 中, 因 为 他 认 为 这 对 他 的 同 事 而 言 非 常 明 显 而 最 严 重 违 反 医 疗 实 践 标 准 的 是 医 师 E, 他 答 应 要 为 Caroline 检 查, 却 把 这 事 给 忘 记 了 在 区 医 院, 最 后 为 Caroline 检 查 的 是 医 疗 主 任 F, 他 没 有 对 其 关 节 炎 临 时 诊 断 结 果 ( 他 认 为 可 能 是 手 术 后 产 生 的 或 感 染 导 致 的 ) 进 行 充 分 的 检 查, 就 为 Caroline 开 了 强 镇 痛 药 在 安 全 用 药 方 面, 医 疗 主 任 F 为 Caroline 作 了 病 情 诊 察, 但 其 手 写 记 录 模 糊, 没 有 让 Caroline 在 疼 痛 加 剧 时 增 加 盐 酸 羟 考 酮 的 用 量, 同 时 观 察 病 情 变 化 医 疗 主 任 F 写 在 一 张 纸 上, 详 细 说 明 其 检 测 过 程 以 及 可 能 需 要 磁 共 振 成 像 检 查 的 记 录 无 法 找 到 法 医 认 为 应 该 对 Caroline 的 卫 生 保 健 负 总 责 的 医 师 是 她 的 产 科 医 师 A Caroline 在 从 市 医 院 出 院 后 至 少 给 他 打 过 三 次 电 话, 告 诉 医 师 A 她 一 直 出 现 的 疼 痛 和 问 题, 但 是 医 师 A 并 没 有 意 识 到 其 病 情 的 严 重 性 从 产 下 孩 子 到 25 天 后 死 亡,Caroline 先 后 进 入 了 四 家 不 同 的 医 院 很 明 显, 从 一 家 医 院 的 医 疗 照 顾 人 员 到 另 一 家 医 院 医 疗 照 顾 人 员 的 责 任 移 交 过 程 中, 必 须 保 持 照 顾 服 务 的 连 续 性 由 于 医 师 没 有 充 分 记 录 临 时 或 不 同 诊 断 和 检 查 结 果, 并 且 也 未 能 提 供 出 院 摘 要 和 转 诊 书, 耽 误 诊 断 出 危 及 生 命 的 脓 肿, 最 终 导 致 Caroline 死 亡 资 料 来 源 :Inquest into the death of Caroline Barbara Anderson, Coroner's Court, Westmead, Sydney, Australia, 9 March (Merrilyn Walton 教 授 获 得 了 Caroline 家 人 的 同 意, 使 用 Caroline 的 故 事 教 育 卫 生 专 业 学 习 者, 帮 助 他 们 学 会 从 患 者 和 患 者 家 人 的 角 度 学 习 患 者 安 全 知 识 ) 105

107 介 绍 - 为 何 患 者 安 全 与 卫 生 保 健 有 关? 如 今, 大 多 数 证 据 表 明, 有 非 常 多 的 患 者 因 为 卫 生 保 健 而 受 到 伤 害, 导 致 永 久 性 损 伤 住 院 延 迟 住 院 期 甚 至 死 亡 在 过 去 十 年 内, 我 们 发 现 不 良 事 件 的 发 生 并 非 由 于 医 务 人 员 故 意 伤 害 患 者, 而 是 由 于 卫 生 保 健 体 系 的 复 杂 性 而 导 致 的 患 者 的 成 功 治 疗 和 疗 效 取 决 于 一 系 列 因 素 ( 不 仅 包 括 卫 生 保 健 服 务 提 供 者 的 能 力 ) 当 这 么 多 不 同 类 型 的 卫 生 保 健 服 务 提 供 者 ( 内 科 医 师 助 产 士 牙 科 医 师 外 科 医 师 护 士 药 剂 师 社 会 工 作 者 营 养 专 家 等 ) 都 参 与 其 中 的 时 候, 就 很 难 确 保 安 全 的 卫 生 保 健 工 作, 除 非 卫 生 保 健 系 统 能 够 推 进 所 有 参 与 患 者 治 疗 照 顾 的 卫 生 专 业 人 员 之 间, 能 够 进 行 及 时 而 完 整 的 信 息 交 换 在 所 有 提 供 卫 生 服 务 的 国 家 ( 不 论 这 些 卫 生 服 务 是 委 托 私 人 或 是 由 政 府 资 助 ), 患 者 安 全 都 是 一 个 重 要 事 项 如 果 医 院 没 有 充 分 检 查 患 者 的 身 份 开 出 抗 菌 药 物 而 没 有 考 虑 到 患 者 的 基 本 情 况 或 开 了 许 多 药 物 而 没 有 注 意 到 发 生 不 良 药 物 反 应 的 可 能 性, 那 么 就 可 能 导 致 患 者 损 伤 患 者 不 仅 会 受 到 滥 用 技 术 带 来 的 伤 害, 如 果 不 同 的 卫 生 保 健 服 务 提 供 者 之 间 沟 通 不 良 或 患 者 延 迟 接 受 治 疗, 那 么 他 们 同 样 也 会 受 到 伤 害 发 展 中 国 家 的 卫 生 保 健 状 况 值 得 特 别 关 注 在 发 展 中 国 家, 基 础 设 施 和 设 备 落 后, 药 物 供 应 和 质 量 不 可 靠, 感 染 控 制 和 医 疗 废 弃 物 管 理 不 足, 医 务 人 员 表 现 不 佳 ( 由 于 动 力 低 或 技 能 不 够 ), 以 及 卫 生 保 健 服 务 行 业 的 严 重 资 金 不 足 使 得 其 发 生 不 良 事 件 的 可 能 性 远 远 高 于 发 达 国 家 主 要 的 患 者 安 全 事 件 包 括 : 医 源 性 感 染 因 手 术 和 麻 醉 错 误 导 致 的 损 伤 用 药 安 全 由 医 疗 卫 生 器 械 导 致 的 损 伤 不 安 全 的 注 射 方 法 和 血 液 产 品 不 安 全 的 孕 妇 和 新 生 儿 保 障 措 施 在 许 多 医 院, 医 源 性 感 染 广 泛 传 播, 而 实 际 上 并 未 采 取 任 何 感 染 控 制 措 施 这 是 与 不 良 卫 生 状 况 相 关 的 许 多 不 利 因 素 共 同 造 成 的 此 外, 不 良 的 社 会 经 济 背 景 营 养 不 良 的 患 者 以 及 其 他 类 型 的 感 染 和 / 或 疾 病 均 导 致 了 医 源 性 感 染 风 险 增 加 多 项 研 究 显 示, 发 展 中 国 家 出 现 手 术 部 位 感 染 的 风 险 远 远 高 于 发 达 国 家, 在 不 同 的 医 院 和 国 家 [1], 手 术 部 位 感 染 率 在 19-31% 之 间 世 界 卫 生 组 织 不 安 全 药 物 数 据 显 示, 发 展 中 国 家 所 使 用 的 所 有 药 物 中 约 有 25% 可 能 是 假 药, 这 也 加 剧 了 不 安 全 卫 生 保 健 状 况 世 界 卫 生 组 织 在 20 个 国 家 进 行 的 一 项 用 药 安 全 调 查 及 假 药 报 告 显 示,60% 的 假 药 事 件 出 现 在 发 展 中 国 家,40% 出 现 在 发 达 国 家 [2] 另 外 一 项 世 界 卫 生 组 织 研 究 表 明, 发 展 中 国 家 至 少 有 一 半 的 医 院 其 医 疗 设 备 在 某 个 特 定 的 时 间 是 不 可 用 或 仅 部 分 可 用 的 [3] 在 某 些 国 家, 约 有 40% 的 病 床 设 置 在 原 本 用 于 其 他 用 途 的 建 筑 中 这 就 使 得 辐 射 保 护 和 感 染 控 制 设 施 很 难 安 装 到 位 因 此, 在 这 些 建 筑 中, 此 类 设 施 经 常 是 不 合 格 或 不 存 在 的 [4] 根 据 从 发 展 中 国 家 获 得 的 有 限 预 计 资 料 看, 这 些 发 展 中 国 家 急 需 进 行 与 卫 生 专 业 人 员 教 育 和 培 训 相 关 的 联 合 工 作 发 达 国 家 和 发 展 中 国 家 的 患 者 安 全 是 一 个 广 泛 的 学 科, 涉 及 最 新 技 术, 如 电 子 处 方 和 重 新 106

108 设 计 诊 所 以 及 门 诊 设 置, 同 时 也 涉 及 正 确 洗 手 以 及 了 解 如 何 成 为 一 名 高 效 的 团 队 成 员 患 者 安 全 教 程 的 许 多 特 点 并 不 涉 及 财 务 资 源, 而 是 个 人 对 安 全 操 作 的 重 视 程 度 卫 生 保 健 服 务 者 可 以 通 过 尊 重 患 者 和 患 者 家 属, 执 行 检 查 程 序, 从 错 误 中 学 习, 有 效 地 与 卫 生 保 健 团 队 其 他 成 员 有 效 沟 通, 从 而 提 高 患 者 安 全 水 平 由 于 这 些 活 动 可 以 将 患 者 伤 害 最 小 化, 所 以 也 有 助 于 减 少 成 本 错 误 的 汇 报 和 分 析 有 助 于 找 出 主 要 的 错 误 成 因 在 思 考 变 革, 防 范 错 误 时, 理 解 错 误 成 因 是 非 常 必 要 的 关 键 词 患 者 安 全 系 统 理 论 指 责 指 责 文 化 系 统 失 效 个 人 方 法 违 反 患 者 安 全 模 式 跨 学 科 以 及 以 患 者 为 中 心 学 习 目 标 学 习 者 必 须 了 解 患 者 安 全 学 科 及 其 在 减 少 不 良 事 件 发 生 率 和 影 响 上 的 作 用 及 将 这 些 事 件 成 效 最 大 化 学 习 成 效 : 知 识 与 运 用 患 者 安 全 知 识 和 技 能 涉 及 多 个 领 域, 包 括 有 效 的 团 队 合 作 准 确 和 及 时 的 沟 通 用 药 安 全 手 卫 生 以 及 操 作 和 手 术 技 能 本 教 程 指 导 的 课 题 是 根 据 其 相 关 性 和 有 效 性 进 行 选 择 的 在 本 课 题 中, 我 们 概 述 了 患 者 安 全, 并 且 为 上 述 某 些 领 域 的 深 入 学 习 作 准 备 例 如, 我 们 在 本 课 题 中 引 入 警 讯 事 件, 但 在 课 题 5( 从 错 误 中 汲 取 教 训, 防 范 患 者 受 到 伤 害 ) 和 课 题 6( 理 解 和 管 理 临 床 风 险 ) 中, 对 其 意 思 及 其 与 患 者 安 全 的 关 联 性 进 行 了 更 加 深 入 的 探 讨 知 识 要 求 学 习 者 应 该 了 解 : 卫 生 保 健 错 误 和 体 制 失 效 导 致 的 伤 害 ; 从 其 他 行 业 错 误 和 体 制 失 效 中 汲 取 的 教 训 ; 患 者 安 全 历 史 以 及 指 责 文 化 的 起 源 ; 系 统 失 效 违 反 和 错 误 之 间 的 不 同 点 ; 患 者 安 全 模 式 运 用 要 求 学 习 者 需 要 在 所 有 专 业 活 动 中 运 用 患 者 安 全 思 维 他 们 必 须 展 示 出 能 够 理 解 患 者 安 全 在 安 全 卫 生 保 健 中 的 作 用 卫 生 保 健 错 误 和 体 制 失 效 导 致 的 伤 害 虽 然 很 久 以 来 就 已 经 认 识 到 不 良 事 件 在 卫 生 保 健 系 统 中 的 程 度 [5-12], 这 些 不 良 事 件 在 整 107

109 个 卫 生 保 健 系 统 和 卫 生 保 健 专 业 得 到 了 不 同 程 度 的 证 实 和 管 理 不 良 的 信 息 交 流 对 伤 害 程 度 的 理 解 程 度 不 足 及 大 多 数 错 误 不 会 造 成 任 何 伤 害 的 事 实 就 解 释 了 为 何 这 么 久 之 后 才 将 患 者 安 全 视 为 一 个 重 要 事 项 此 外, 错 误 会 影 响 患 者 一 次, 工 作 在 某 个 领 域 的 卫 生 保 健 职 员 可 能 很 少 经 历 或 观 察 到 不 良 事 件 错 误 和 系 统 失 效 并 非 总 是 在 同 一 时 间 或 同 一 地 点 发 生, 而 这 就 掩 盖 了 系 统 中 的 错 误 程 度 并 非 所 有 医 院 和 诊 所 都 使 患 者 结 果 数 据 的 收 集 和 发 布 成 为 惯 例 然 而, 对 患 者 结 果 数 据 进 行 检 查 的 大 量 研 究 案 例 [11,13,14] 表 明 许 多 不 良 事 件 是 可 以 预 防 的 在 一 项 划 时 代 研 究 中, Leape 等 人 [14] 发 现 在 他 们 的 研 究 案 例 中, 有 2/3 的 不 良 事 件 是 可 以 预 防 的,28% 是 由 卫 生 专 业 人 员 的 疏 忽 造 成 的,42% 是 由 除 疏 忽 外 的 其 他 因 素 造 成 的 他 们 得 出 结 论, 许 多 患 者 是 由 于 不 良 的 医 疗 管 理 和 不 合 格 的 照 顾 操 作 而 造 成 的 Bates 等 人 [15] 发 现 不 良 药 物 事 件 是 很 常 见 的, 并 且 严 重 的 不 良 药 物 事 件 经 常 是 可 以 预 防 的 他 们 还 发 现, 在 大 型 的 美 国 教 学 医 院 中, 每 100 位 入 住 患 者 中, 约 有 6.5 位 患 者 受 到 药 物 伤 害 虽 然 大 部 分 此 类 事 件 是 由 处 方 和 调 剂 阶 段 的 错 误 造 成 的, 也 有 许 多 出 现 在 用 药 阶 段 他 们 的 研 究 结 果 是 基 于 护 士 和 药 剂 师 的 自 我 报 告 以 及 日 线 图 审 查 进 行 的, 得 到 的 是 保 守 的 数 据, 因 为 许 多 医 师 并 未 定 期 进 行 用 药 错 误 自 我 汇 报 许 多 研 究 发 现, 卫 生 保 健 错 误 在 卫 生 保 健 系 统 中 是 非 常 普 遍 的, 造 成 的 相 关 成 本 是 巨 大 的 在 澳 大 利 亚 [6], 卫 生 保 健 错 误 造 成 了 1.8 万 件 不 必 要 的 死 亡 案 例 以 及 超 过 5 万 件 伤 残 病 人 案 例 在 美 国 [17], 卫 生 保 健 错 误 每 年 导 致 了 至 少 4.4 万 件 ( 可 能 有 9.8 万 件 ) 不 必 要 的 死 亡 案 例 以 及 100 万 件 过 量 损 伤 事 件 2002 年, 在 意 识 到 减 轻 患 者 及 其 家 属 伤 害 和 痛 苦 的 需 求 以 及 提 高 患 者 安 全 将 带 来 的 经 济 利 益 后, 世 界 卫 生 组 织 成 员 国 达 成 了 一 项 有 关 患 者 安 全 的 世 界 卫 生 大 会 决 议 研 究 表 明, 额 外 的 住 院 诉 讼 成 本 医 院 感 染 收 入 损 失 残 疾 以 及 医 疗 费 用 给 一 些 国 家 每 年 60 亿 -290 亿 美 元 的 花 费 [17,18] 表 B.1.1. 所 列 国 际 研 究 出 版 物 披 露 了 卫 生 保 健 带 来 的 患 者 伤 害 程 度 这 些 研 究 确 认 了 涉 及 的 大 量 患 者, 也 展 示 了 四 个 国 家 的 不 良 事 件 发 生 率 表 B.1.1. 澳 大 利 亚 丹 麦 英 国 和 美 国 急 症 处 理 医 院 不 良 事 件 相 关 数 据 研 究 数 据 收 集 年 份 入 院 患 者 人 数 不 良 事 件 数 量 不 良 事 件 发 生 率 (%) 1. 美 国 ( 哈 佛 医 学 院 实 践 研 究 ) 美 国 ( 犹 他 州 - 科 罗 拉 多 州 研 究 ) 美 国 ( 犹 他 州 - 科 罗 拉 多 州 研 究 ) a 澳 大 利 亚 ( 澳 大 利 亚 卫 生 保 健 质 量 研 究 ) 澳 大 利 亚 ( 澳 大 利 亚 卫 生 保 健 质 量 研 究 ) b 英 国 丹 麦 资 料 来 源 :World Health Organization, Executive Board 109th session, provisional agenda item 3.4, , 108

110 EB 109/9 [19]. a 使 用 同 澳 大 利 亚 卫 生 保 健 质 量 研 究 相 同 的 方 法 进 行 修 改 获 得 ( 调 和 了 两 项 研 究 之 间 的 四 项 方 法 差 异 ) b 使 用 同 犹 他 州 - 科 罗 拉 多 州 研 究 相 同 的 方 法 进 行 修 改 获 得 ( 调 和 了 两 项 研 究 之 间 的 四 项 方 法 差 异 ) 研 究 3 和 研 究 5 展 示 了 犹 他 州 - 科 罗 拉 多 州 研 究 与 澳 大 利 亚 卫 生 保 健 质 量 研 究 之 间 的 最 直 接 对 比 数 据 表 B.1.1 所 列 研 究 使 用 了 追 溯 医 疗 记 录 审 查 方 法, 以 衡 量 因 卫 生 保 健 造 成 的 患 者 伤 害 程 度 [20-23] 从 那 以 后, 加 拿 大 英 国 和 新 西 兰 发 布 了 类 似 的 不 良 事 件 数 据 [24] 虽 然 发 布 数 据 的 国 家 间 伤 害 发 生 率 各 不 相 同, 但 是, 达 成 的 一 致 意 见 是 人 们 都 非 常 关 注 造 成 的 伤 害 媒 体 报 道 的 灾 难 性 死 亡 事 件, 虽 然 对 患 者 家 庭 及 所 涉 及 的 卫 生 专 业 人 员 而 言 是 非 常 可 怕 的, 但 并 非 代 表 大 部 分 不 良 卫 生 保 健 事 件 患 者 更 有 可 能 遭 遇 情 节 较 轻 但 大 伤 元 气 的 事 件, 例 如 伤 口 感 染 褥 疮 性 溃 疡 以 及 不 成 功 的 背 部 手 术 [24] 手 术 治 疗 的 患 者 比 其 他 非 手 术 患 者 的 风 险 更 高 [25] 为 了 协 助 对 不 良 事 件 进 行 管 理, 许 多 卫 生 保 健 系 统 按 照 严 重 程 度 对 不 良 事 件 进 行 分 类 最 严 重 的 不 良 事 件 会 造 成 严 重 的 患 者 损 伤 或 死 亡, 被 称 为 警 讯 事 件 在 某 些 国 家, 这 些 事 件 被 称 为 从 不 允 许 发 生 的 事 件 许 多 国 家 已 经 建 立 或 正 在 建 立 不 良 事 件 汇 报 和 分 析 系 统 为 了 实 现 长 期 的 照 顾 水 平 提 高, 一 些 国 家 甚 至 强 制 要 求 对 警 讯 事 件 进 行 汇 报, 同 时 出 具 根 源 分 析, 以 确 定 错 误 的 根 源 对 不 良 事 件 进 行 分 类 的 原 因 是 为 了 确 保 采 用 质 量 改 善 方 法 对 可 能 重 复 出 现 的 最 严 重 事 件 进 行 分 析, 确 保 披 露 问 题 的 根 源, 采 取 措 施 防 范 类 似 事 件 发 生 这 些 方 法 于 课 题 7 进 行 阐 述 表 B.1.2. 在 澳 大 利 亚 和 美 国 报 道 的 一 些 不 良 事 件 [19] 不 良 事 件 类 型 美 国 ( 占 全 部 1579 件 不 良 事 件 的 比 例 %) 澳 大 利 亚 ( 占 全 部 175 件 不 良 事 件 的 比 例 %) 住 院 病 人 自 杀 或 患 者 出 院 后 72 小 时 内 自 杀 在 错 误 的 患 者 身 上 或 错 误 的 身 体 部 位 上 动 手 术 用 药 错 误 导 致 死 亡 3 7 住 院 期 间 的 强 奸 / 攻 击 / 凶 杀 案 件 8 无 不 相 容 输 血 6 1 产 妇 死 亡 ( 劳 动 和 服 务 ) 3 12 婴 儿 绑 架 / 婴 儿 错 抱 1 - 术 后 手 术 仪 器 遗 留 体 内 1 21 未 预 期 的 足 月 婴 儿 死 亡 - 无 严 重 的 新 生 儿 血 胆 红 素 过 多 - 无 延 长 X 光 检 查 时 间 - 无 血 管 内 气 体 栓 塞 形 成 无 - 资 料 来 源 :Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics in health care: a guide to getting it right, 2007 [24] 无 表 示 该 类 别 不 存 在 于 上 述 国 家 的 官 方 可 汇 报 警 讯 事 件 列 表 中 人 力 和 经 济 费 用 不 良 事 件 造 成 了 大 量 了 经 济 和 人 力 费 用 澳 大 利 亚 患 者 安 全 基 金 会 预 计 南 澳 大 利 亚 州 的 大 型 医 疗 疏 忽 诉 讼 的 索 赔 费 用 和 保 险 保 费 在 [26] 年 期 间 约 为 1800 万 美 元 ( 澳 大 利 亚 ) 109

111 英 国 国 家 医 疗 保 健 机 构 每 年 支 付 4 亿 英 镑, 用 于 解 决 每 年 的 临 床 疏 忽 索 赔 案 例 [14] 在 1999 年 12 月, 卫 生 保 健 研 究 与 质 量 机 构 发 布 报 告 称, 防 范 医 疗 错 误, 每 年 可 以 节 省 大 约 88 亿 美 元 同 样 在 1999 年, 美 国 医 学 研 究 所 在 其 研 讨 报 告 To err is human 中 预 计, 单 就 医 院 而 言, 每 年 约 有 的 人 死 于 医 疗 错 误, 使 医 疗 错 误 成 为 美 国 第 八 大 死 亡 原 因 美 国 医 学 研 究 所 报 告 还 预 计, 在 美 国, 可 预 防 性 错 误 所 产 生 的 费 用 每 年 约 为 170 亿 美 元 ( 包 括 直 接 和 间 接 费 用 ) 人 类 遭 遇 的 伤 痛 和 苦 难 并 未 算 入 在 内, 包 括 患 者 及 其 家 属 和 照 顾 者 失 去 独 立 性 和 生 产 力 虽 然 在 医 疗 专 业 内 就 损 伤 发 生 率 及 造 成 的 卫 生 系 统 成 本 确 定 方 法 的 辩 论 [27-31] 仍 然 继 续, 但 是, 许 多 国 家 已 经 公 认 卫 生 保 健 系 统 的 安 全 性 是 审 查 和 改 革 的 首 要 领 域 从 其 他 行 业 错 误 和 体 制 失 效 中 汲 取 的 教 训 在 20 世 纪 80 年 代, 大 范 围 的 技 术 灾 难 ( 包 括 航 天 海 运 海 上 石 油 平 台 铁 路 网 络 核 电 站 以 及 化 学 设 施 ) 推 动 国 际 性 组 织 框 架 的 建 立, 以 实 现 更 加 安 全 的 工 作 场 所 和 工 作 文 化 推 动 这 些 行 业 安 全 性 提 高 活 动 进 行 的 核 心 原 则 是 事 故 由 多 种 因 素 而 非 单 一 孤 立 因 素 造 成 通 常 涉 及 个 别 情 境 因 素 工 作 场 所 条 件 潜 在 的 机 构 因 素 以 及 管 理 层 决 定 对 这 些 灾 难 进 行 分 析 也 发 现, 机 构 越 复 杂, 系 统 错 误 的 潜 在 可 能 性 越 高 Turner 是 20 世 纪 70 年 代 研 究 过 组 织 故 障 的 社 会 学 家, 他 首 次 提 出, 在 寻 找 事 故 根 本 原 因 时, 对 事 件 链 进 行 追 踪 至 关 重 要 [32,33] Reason 的 认 知 理 论 ( 有 关 潜 在 错 误 和 主 观 错 误 及 组 织 事 故 相 关 风 险 ) 是 在 此 研 究 的 基 础 上 建 立 [34,35] Reason 对 许 多 发 生 在 20 世 纪 80 年 代 的 大 规 模 灾 难 特 点 进 行 了 分 析, 发 现 潜 在 的 人 为 错 误 比 技 术 故 障 更 加 显 著 他 也 发 现, 即 使 存 在 故 障 设 备 或 部 件, 人 类 也 可 以 采 取 措 施 以 避 免 或 减 轻 不 良 后 果 切 尔 诺 贝 利 大 灾 难 分 析 [36] 显 示, 在 切 尔 诺 贝 利 核 电 站 一 般 被 视 为 不 良 安 全 文 化 的 机 构 性 错 误 以 及 违 反 操 作 步 骤 是 真 正 导 致 这 场 灾 难 的 机 构 性 因 素 从 切 尔 诺 贝 利 灾 难 中 学 到 的 教 训 是, 了 解 现 行 机 构 文 化 对 违 反 规 则 和 程 序 的 容 忍 度 至 关 重 要 这 也 是 挑 战 者 [37] 航 天 飞 机 坠 毁 事 故 的 一 个 特 点 [38] 对 挑 战 者 航 天 飞 机 坠 毁 进 行 调 查 显 示, 违 反 操 作 逐 渐 变 成 一 项 规 则 而 非 例 外 事 项 ( 调 查 委 员 会 发 现 航 天 飞 机 设 计 缺 陷 及 不 良 的 沟 通 也 同 样 是 该 坠 毁 事 件 的 造 成 因 素 )Vaughan 对 挑 战 者 航 天 飞 机 坠 毁 调 查 结 果 进 行 了 分 析, 描 述 了 专 家 在 知 识 缺 乏 环 境 不 完 善 的 情 况 下 寻 找 解 决 方 案, 进 行 持 续 协 商, 但 最 终 导 致 违 反 操 作 原 则 Vaughan 认 为 正 是 风 险 因 素 的 确 定 和 协 商 过 程 导 致 风 险 评 估 的 正 常 化 表 B.1.1. 挑 战 者 航 天 飞 机 坠 毁 可 能 导 致 挑 战 者 航 天 飞 机 坠 毁 的 违 规 行 为 在 挑 战 者 号 航 天 飞 机 完 成 最 后 一 项 使 命 前 将 近 一 年, 工 程 师 当 时 正 就 安 装 接 头 的 一 处 设 计 缺 陷 进 行 探 讨 工 程 师 尽 力 就 出 现 的 问 题 重 新 制 定 出 一 项 解 决 方 案, 但 在 每 项 任 务 前, 来 自 美 110

112 国 国 家 航 空 航 天 局 和 Thiokol 公 司 ( 负 责 设 计 和 建 造 助 推 火 箭 的 公 司 ) 认 为 固 体 燃 料 起 飞 助 推 火 箭 能 够 安 全 飞 行 ( 详 见 :McConnell M. Challenger: a major malfunction. London, Simon & Schuster, 1987:7) 在 成 功 执 行 九 项 任 务 后, 挑 战 者 号 航 天 飞 机 遭 遇 了 坠 毁 的 惨 剧 Reason[39] 使 用 从 行 业 汲 取 的 经 验 教 训, 以 解 读 卫 生 保 健 领 域 的 大 量 不 良 事 件 他 说, 只 有 通 过 系 统 方 法 ( 而 非 广 泛 采 用 的 以 归 咎 个 人 为 中 心 的 个 人 方 法 ) 才 能 建 立 安 全 的 卫 生 保 健 文 化, 因 为 改 变 人 们 的 工 作 条 件 比 改 变 人 的 行 为 容 易 得 多 为 了 展 示 系 统 方 法, 他 采 用 了 能 够 展 示 内 部 防 卫 环 节 保 护 环 节 和 障 碍 环 节 优 势 的 其 他 行 业 范 例 当 系 统 出 现 故 障 时, 应 提 问 的 迫 切 问 题 应 该 是 : 为 什 么 出 现 故 障? 而 不 是 : 是 谁 导 致 故 障 的? 例 如, 哪 个 保 护 环 节 出 现 了 故 障?Reason 构 建 了 瑞 士 奶 酪 模 型 [40], 以 解 释 为 何 体 制 中 不 同 层 级 出 现 故 障 时 会 导 致 事 故 错 误 / 或 不 良 事 件 以 下 Reason 构 建 的 瑞 士 奶 酪 模 型 ( 图 B.1.1) 描 述 了 与 不 良 事 件 相 关 的 各 种 不 同 因 素 ( 潜 在 因 素 错 误 产 生 因 素 主 观 失 误 和 防 卫 因 素 ) 从 图 解 可 以 看 出, 在 组 织 的 某 个 层 级 出 现 一 个 故 障 时, 通 常 不 足 以 导 致 事 故 发 生 在 现 实 生 活 中, 不 良 后 果 通 常 是 由 于 在 一 系 列 不 同 层 级 不 同 时 间 出 现 了 许 多 故 障 ( 如, 违 反 规 则 资 源 不 足 监 督 不 充 分 和 缺 乏 经 验 ), 从 而 使 事 故 有 机 可 乘 例 如, 如 果 及 时 恰 当 地 对 一 名 初 级 医 师 进 行 监 督, 那 么 可 能 就 能 够 避 免 用 药 错 误 为 了 克 服 该 模 型 中 最 难 以 应 付 的 错 误, Reason 提 出 了 深 入 防 卫 原 则 [41], 按 照 该 原 则 指 导, 设 计 了 连 续 多 个 保 护 层 ( 理 解 觉 察 警 报 和 警 告 系 统 恢 复 安 全 屏 障 抑 制 消 除 疏 散 逃 离 和 抢 救 ), 从 而 防 范 底 层 出 现 的 故 障 设 计 该 结 构, 是 为 了 预 测 故 障, 从 而 将 隐 藏 潜 在 条 件 ( 使 实 际 或 主 观 失 误 产 生 伤 害 ) 最 小 化 111

113 图 B.1.1. 瑞 士 奶 酪 模 型 : 不 良 事 件 相 关 产 生 步 骤 和 导 致 因 素 潜 在 因 素 机 构 流 程 -- 工 作 负 荷, 书 面 处 方 管 理 决 策 -- 人 员 配 备 水 平 实 习 生 缺 乏 支 持 的 文 化 环 境 错 误 产 生 因 素 环 境 -- 病 房 查 房 繁 忙 干 扰 团 队 -- 缺 乏 监 督 机 制 个 体 -- 知 识 有 限 任 务 -- 反 复 性, 用 药 图 表 设 计 不 良 患 者 -- 复 杂, 沟 通 困 难 AMH= Australian Medicines Handbook( 澳 大 利 亚 药 物 手 册 ) 主 观 失 误 错 误 -- 疏 漏 失 误 违 规 防 卫 因 素 防 卫 不 充 分 -- AMH 内 容 混 乱 防 卫 缺 失 -- 未 设 置 药 剂 师 资 料 来 源 :Coombes ID et al. Why do interns make prescribing errors? A qualitative study. Medical Journal of Australia, 2008 (Adapted from Reason's model of accident causation) [41]. 患 者 安 全 历 史 以 及 指 责 文 化 的 起 源 我 们 管 理 卫 生 保 健 失 误 和 错 误 的 传 统 方 法 一 直 是 以 个 人 方 法 为 基 础 的 在 出 现 不 良 事 件 时, 我 们 挑 选 出 患 者 照 顾 中 直 接 涉 及 的 个 人, 并 且 将 责 任 归 咎 于 他 们 在 卫 生 保 健 中, 这 种 指 责 行 为 是 最 常 见 的 解 决 问 题 方 式 我 们 将 此 称 为 指 责 文 化 从 2000 年 开 始, 指 责 文 化 在 卫 生 保 健 相 关 文 献 中 被 提 及 的 次 数 猛 增 [42] 这 可 能 是 因 为 人 们 意 识 到, 如 果 我 们 只 会 指 责 个 别 人, 那 么 就 没 办 法 实 现 体 制 改 善 一 般 认 为 这 种 将 责 任 归 咎 于 个 人 的 做 法 是 卫 生 保 健 系 统 风 险 管 理 [40, 43-46] 能 力 和 照 顾 水 平 改 善 能 力 的 主 要 限 制 因 素 之 一 例 如, 如 果 发 现 某 个 患 者 服 用 错 误 的 药 方, 之 后 出 现 了 过 敏 反 应, 那 么 我 们 可 能 会 找 处 方 调 剂 或 给 药 的 个 别 临 床 实 习 学 生 药 剂 师 护 士 或 医 师, 并 将 患 者 的 状 况 归 咎 于 这 些 人 那 些 被 认 定 为 必 须 对 此 负 责 的 人 也 会 感 到 很 羞 耻 相 关 负 责 人 可 能 要 接 受 培 训, 纪 律 型 面 谈 或 者 被 要 求 永 远 不 能 再 犯 同 样 错 误 我 们 知 道, 仅 仅 让 卫 生 专 业 工 作 者 更 加 努 力 并 不 会 带 来 什 么 成 效 我 们 也 可 以 通 过 政 策 或 程 序 的 变 更 帮 助 卫 生 专 业 工 作 者 避 免 在 患 者 身 上 出 现 过 敏 反 应 但 是, 这 样 的 话, 重 心 还 是 放 在 个 别 医 务 人 员 身 上, 而 不 是 关 注 体 制 为 何 无 法 保 护 患 者, 防 止 患 者 服 用 错 误 的 药 物 我 们 为 何 会 指 责 他 人? 在 发 生 不 良 事 件 时, 寻 找 不 良 事 件 发 生 的 原 因 并 不 稀 奇 从 人 的 天 性 看, 人 天 生 就 想 要 指 112

114 责 别 人, 对 于 参 与 不 良 事 件 原 因 调 查 的 所 有 人 而 言, 如 果 能 够 找 到 一 个 人 对 事 件 负 责, 那 么 他 们 就 能 够 得 到 情 感 上 的 满 足 社 会 心 理 学 家 对 人 们 就 特 定 事 件 作 出 相 关 决 定 的 方 式 进 行 了 研 究, 将 其 解 释 为 归 因 理 论 该 理 论 的 前 提 是 人 的 天 性 就 是 想 要 理 解 这 个 世 界 因 此, 但 未 预 期 事 件 发 生 时, 我 们 很 自 然 地 开 始 去 寻 找 事 件 的 原 因 我 们 之 所 以 指 责 别 人, 是 因 为 我 们 相 信 惩 罚 措 施 能 够 给 别 人 传 递 这 样 的 强 烈 信 号 : 错 误 是 不 能 够 容 忍 的, 并 且 犯 错 的 人 将 受 到 惩 罚 但 该 假 设 有 一 个 问 题, 即, 它 是 基 于 这 样 的 想 法 : 犯 错 的 人 从 某 种 程 度 上 说 是 故 意 选 择 犯 错 的, 并 没 有 采 用 正 确 的 方 法 做 事, 即, 犯 错 者 是 有 意 做 错 事 的 因 为 个 人 是 经 过 培 训 和 / 或 有 专 业 / 机 构 背 景, 因 此, 我 们 认 为 他 们 应 该 是 知 识 更 渊 博 的 的 [47] 在 寻 找 过 错 原 因 的 过 程 中, 我 们 脑 袋 中 的 个 人 责 任 思 想 扮 演 着 重 要 角 色 专 业 人 员 认 为, 对 自 己 的 行 为 负 责 是 其 培 训 课 程 以 及 行 为 守 则 的 一 部 分 我 们 很 容 易 将 某 个 事 件 的 法 律 责 任 归 结 于 那 些 直 接 负 责 治 疗 者 所 犯 的 错 误 或 行 为 不 当, 而 不 会 归 咎 于 管 理 层 人 员 [47] 在 1984 年,Perrow[48] 是 首 先 通 过 文 字 阐 明 我 们 必 须 停 止 指 责 个 人 的 许 多 人 中 的 一 位, 因 为, 他 发 现 有 60%-80% 的 系 统 性 问 题 是 由 操 作 性 错 误 导 致 的 [5] 在 那 时, 应 对 错 误 的 普 遍 反 应 是 批 评 个 人, 而 不 是 解 决 导 致 错 误 的 任 何 体 制 问 题 支 撑 这 一 做 法 的 是 人 们 的 观 念 问 题 : 由 于 个 人 在 执 行 任 务 前 经 过 了 培 训, 那 么 任 务 失 败 必 定 与 个 人 的 表 现 失 误 有 关, 因 此 个 人 必 须 受 到 惩 罚 Perrow 认 为, 社 会 技 术 问 题 是 复 杂 技 术 系 统 的 自 然 后 果 [31] 其 他 人 [49] 也 对 该 理 论 进 行 了 补 充, 强 调 个 人 和 机 构 的 级 别 在 人 为 因 素 工 程 学 中 所 发 挥 的 作 用 Reason[40] 在 Perrow[48] 和 Turner[33] 早 期 作 品 基 础 上, 提 出 了 以 下 人 为 错 误 双 面 原 理 首 先, 几 乎 所 有 的 人 类 行 为 都 是 受 个 人 无 法 直 接 控 制 的 因 素 制 约 和 支 配 的 例 如, 护 理 专 业 学 习 者 必 须 遵 循 由 护 理 人 员 制 定 的 政 策 和 程 序 其 次, 人 们 无 法 轻 易 地 避 免 他 们 不 打 算 进 行 的 行 为 例 如, 本 打 算 在 手 术 前 征 求 患 者 同 意 的 牙 科 专 业 学 习 者, 可 能 不 了 解 知 情 同 意 书 的 规 则 一 名 护 理 专 业 的 学 习 者 可 能 不 知 道 必 须 进 行 检 查, 以 确 保 在 手 术 前 患 者 已 经 签 署 知 情 同 意 书, 并 记 录 在 案 或 者, 患 者 可 能 对 某 位 学 习 者 说, 他 / 她 不 理 解 自 己 签 署 什 么, 但 学 习 者 并 没 有 将 此 告 诉 病 人 的 主 管 医 师 错 误 有 多 重 原 因 : 个 人 原 因 任 务 相 关 原 因 情 境 原 因 和 机 构 原 因 例 如, 如 果 一 位 牙 科 医 学 或 护 理 专 业 的 学 习 者 在 没 有 正 确 采 取 无 菌 措 施 前 进 入 某 个 无 菌 区, 那 可 能 是 因 为 没 有 人 向 他 们 展 示 过 正 确 的 无 菌 措 施 和 方 法 或 他 们 曾 经 见 过 其 他 人 没 有 遵 守 无 菌 措 施 指 南 在 一 群 技 术 精 湛, 经 验 丰 富 和 善 良 的 工 作 人 员 中, 更 应 该 改 善 的 是 总 体 情 况 而 不 是 个 人 例 如, 如 果 医 务 人 员 未 遵 守 恰 当 的 刷 手 步 骤 就 不 能 进 入 手 术 室 上 手 术 台, 那 么 感 染 的 风 险 将 会 大 大 降 低 Reason 对 事 后 诸 葛 亮 ( 所 谓 的 事 后 聪 明 倾 向 ) 给 予 了 警 告, 因 为 严 重 事 故 中 涉 及 的 大 部 分 人 并 不 希 望 任 何 事 情 出 现 问 题, 一 般 会 做 当 时 看 来 可 能 是 正 确 的 事 情, 虽 然 他 们 可 能 不 知 道 他 们 的 行 为 将 带 来 什 么 后 果 [35] 113

115 如 今, 大 多 数 复 杂 的 行 业 或 高 技 术 管 理 人 员, 已 经 意 识 到 指 责 文 化 将 会 掩 盖 安 全 问 题 [50] 虽 然 许 多 卫 生 保 健 系 统 正 在 逐 渐 意 识 到 这 点, 我 们 还 尚 未 从 个 人 方 法 ( 在 此 方 式 中, 指 责 或 掩 盖 行 为 是 非 常 普 遍 的 ) 逐 渐 走 向 更 加 开 放 的 文 化 ( 在 此 文 化 中, 将 建 立 特 定 的 程 序 从 而 发 现 失 误 或 防 卫 环 节 破 坏 ) 对 于 重 视 安 全 的 机 构, 它 们 会 在 出 现 事 故 后, 对 其 系 统 中 的 所 有 方 面 ( 包 括 设 备 设 计 程 序 培 训 或 其 他 机 构 特 征 ) 进 行 定 期 检 查 [51] 违 规 采 用 系 统 方 法 分 析 错 误 和 故 障 并 不 意 味 着 这 就 是 一 种 没 有 指 责 的 文 化 在 所 有 文 化 中, 都 要 求 卫 生 专 业 人 员 个 人 必 须 对 其 自 身 行 为 负 责, 保 持 自 己 的 能 力, 并 且 遵 守 职 业 道 德 在 学 习 系 统 思 维 时, 学 习 者 必 须 认 识 到, 作 为 被 患 者 信 赖 的 卫 生 专 业 人 员, 他 们 必 须 采 取 负 责 任 的 行 为, 并 对 其 行 为 后 果 负 责 [44] 但 其 中 将 遇 到 的 困 难 是, 许 多 卫 生 专 业 人 员 每 日 违 反 专 业 规 则, 例 如, 使 用 错 误 的 手 卫 生 方 法 或 允 许 没 有 经 验 的 初 级 卫 生 专 业 人 员 在 没 有 恰 当 监 督 的 情 况 下 进 行 工 作 学 习 者 可 能 会 在 病 室 或 门 诊 部 看 到 一 些 卫 生 专 业 人 员 偷 工 减 料, 并 认 为 这 就 是 正 确 的 做 事 方 法 这 种 行 为 是 不 允 许 的 Reason 对 违 规 在 系 统 中 所 扮 演 的 角 色 进 行 了 研 究, 并 且 认 为, 除 了 采 用 系 统 方 法 对 错 误 进 行 管 理 之 外, 我 们 需 要 有 效 的 监 管, 恰 当 的 法 律 资 源 和 工 具, 对 不 安 全 的 临 床 行 为 进 行 制 裁 [40] Reason 将 违 规 定 义 为 偏 离 安 全 操 作 程 序 标 准 或 规 则 [40] 他 将 常 规 违 规 行 为 和 优 化 违 规 行 为 同 个 人 特 征 关 联 起 来, 将 必 要 违 规 同 机 构 问 题 关 联 起 来 常 规 违 规 认 为 自 己 很 忙, 因 此 在 看 完 一 个 患 者 后 没 有 遵 循 手 卫 生 方 法 的 卫 生 专 业 人 员 就 是 常 规 违 规 的 一 个 典 型 案 例 Reason 说, 这 种 类 型 的 违 规 是 很 普 遍 的, 并 且 经 常 被 容 忍 卫 生 保 健 领 域 的 其 他 范 例 包 括 : 换 班 ( 移 出 任 务 或 移 交 任 务 ) 时 信 息 交 流 不 足, 不 遵 守 礼 节, 不 参 与 出 诊 优 化 违 规 由 于 忙 于 自 己 的 私 人 患 者 而 让 学 习 者 自 己 去 进 行 手 术, 并 且 没 有 监 督 学 习 者 的 高 级 医 师 就 是 优 化 违 规 的 一 个 范 例 在 这 样 违 规 范 例 中, 人 们 被 个 人 目 标 ( 想 从 冒 险 中 寻 求 刺 激, 进 行 实 验 性 治 疗 或 进 行 不 必 要 的 手 术 ) 驱 动 而 采 取 违 规 行 为 必 要 违 规 时 间 匆 忙 的 护 士 和 医 师 在 给 药 ( 或 处 方 ) 时 故 意 跳 过 重 要 步 骤, 或 者 由 于 时 间 约 束 而 没 有 记 录 某 个 妇 女 生 产 过 程 的 助 产 士, 都 是 必 要 违 规 的 范 例 某 些 故 意 进 行 自 认 为 卫 生 或 明 知 其 行 为 有 害 患 者 的 人, 其 并 不 一 定 希 望 出 现 不 良 后 果, 但 是, 对 专 业 责 任 理 解 不 足 以 及 对 脆 弱 的 不 专 业 行 为 管 理 基 础, 也 可 能 是 异 常 行 为 泛 滥 的 原 因 通 过 运 用 系 统 思 维 处 理 错 误 和 故 障, 这 样 我 们 可 以 确 保, 在 此 类 事 件 发 生 时, 我 们 不 会 立 即 匆 忙 地 去 指 责 与 错 误 关 系 最 大 的 人 员 使 用 系 统 方 法, 我 们 对 可 以 对 整 个 医 疗 系 统 进 行 检 114

116 查, 找 出 发 生 了 什 么 事, 而 非 是 谁 造 成 的 只 有 在 对 不 良 事 件 相 关 的 多 个 因 素 进 行 仔 细 检 查 后 才 能 作 出 任 何 人 是 否 应 对 不 良 事 件 负 责 的 相 关 评 估 患 者 安 全 的 一 种 模 式 在 十 年 前, 美 国 医 学 研 究 所 召 开 国 家 卫 生 保 健 质 量 圆 桌 会 议 时, 患 者 安 全 的 紧 迫 性 被 提 高 了 从 那 时 候 起 开 始 了 世 界 性 的 患 者 安 全 辩 论 和 讨 论, 按 照 从 其 他 行 业 汲 取 的 经 验 教 训, 应 用 质 量 改 善 方 法 衡 量 和 改 善 患 者 照 顾 水 平, 并 且 采 用 工 具 和 策 略 将 错 误 和 故 障 发 生 率 最 小 化 所 有 这 些 均 加 强 了 安 全 科 学 在 卫 生 保 健 服 务 领 域 的 地 位 世 界 卫 生 组 织 该 组 织 代 表 国 家 以 及 大 多 数 卫 生 专 业 人 员 都 认 为 应 该 对 照 顾 流 程 进 行 重 新 设 计, 以 提 高 卫 生 保 健 水 平 患 者 安 全 之 所 以 能 够 成 为 一 门 学 科 主 要 是 多 亏 了 其 他 学 科, 例 如 认 知 心 理 学 组 织 心 理 学 工 程 学 和 社 会 学 这 些 学 科 的 理 论 知 识 的 运 用 带 来 了 卫 生 保 健 专 业 研 究 生 质 量 和 安 全 课 程 及 职 业 教 育 前 和 职 业 课 程 中 患 者 安 全 教 育 的 发 展 将 患 者 安 全 原 则 和 理 念 运 用 到 工 作 中 并 不 要 求 卫 生 保 健 服 务 者 必 须 具 备 正 式 的 质 量 和 安 全 资 格 相 反 的, 它 要 求 卫 生 保 健 服 务 者 必 须 运 用 一 系 列 技 能, 且 在 任 何 情 况 下 都 应 该 了 解 患 者 安 全 考 虑 点, 必 须 意 识 到 事 情 进 展 可 能 出 现 问 题 卫 生 专 业 人 员 必 须 养 成 与 他 人 分 享 不 良 事 件 的 习 惯 如 今, 随 着 我 们 越 来 越 了 解 精 确 及 时 沟 通 对 患 者 安 全 的 重 要 性, 我 们 也 越 来 越 强 调 必 须 成 为 一 名 高 效 的 团 队 成 员 我 们 可 以 从 职 业 学 校 开 始, 接 受 培 训, 成 为 一 名 高 效 的 团 队 成 员 对 于 高 效 团 队 合 作 而 言, 最 核 心 的 就 是 要 学 会 如 何 替 换 角 色, 换 位 思 考 患 者 安 全 领 域 的 先 驱 们 将 患 者 安 全 定 义 如 下 : 卫 生 保 健 领 域 内, 运 用 安 全 科 学 方 法 实 现 诚 信 的 卫 生 保 健 服 务 系 统 的 一 门 学 科 患 者 安 全 同 时 也 是 卫 生 保 健 系 统 的 一 个 属 性 ; 它 能 够 将 不 良 事 件 的 发 生 率 和 影 响 最 小 化, 同 时 最 大 化 地 从 不 良 事 件 中 汲 取 经 验 [52] 该 定 义 提 出 了 患 者 安 全 概 念 模 型 的 范 围 Emanuel 等 人 [47] 设 计 出 一 套 简 单 的 患 者 安 全 模 型 它 将 卫 生 保 健 系 统 划 分 为 以 下 四 大 主 要 板 块 : 1. 在 卫 生 保 健 系 统 中 的 专 业 工 作 者 ; 2. 接 受 卫 生 保 健 服 务 者 或 与 卫 生 保 健 服 务 利 益 相 关 者 ; 3. 该 系 统 中 用 于 治 疗 的 基 础 设 施 ( 卫 生 保 健 服 务 过 程 ); 4. 反 馈 和 持 续 提 高 方 法 该 模 型 与 其 他 质 量 设 计 模 型 有 共 同 之 处 [53], 包 括 : 理 解 卫 生 保 健 系 统, 意 识 到 不 同 服 务 和 设 施 的 效 果 不 同, 理 解 提 高 方 法, 包 括 如 何 执 行 和 衡 量 变 化, 理 解 本 系 统 中 的 工 作 人 员 以 及 他 们 之 间 的 相 互 关 系 及 其 同 机 构 的 关 系 如 何 将 患 者 安 全 思 维 运 用 到 所 有 卫 生 保 健 活 动 中? 学 习 者 有 很 多 机 会 可 以 将 其 所 学 的 患 者 安 全 知 识 运 用 到 其 临 床 和 职 业 中 115

117 与 患 者 建 立 关 系 每 个 人 ( 包 括 各 种 卫 生 专 业 人 员 ) 必 须 与 个 别 患 者 沟 通 交 流, 患 者 都 是 有 自 己 不 同 病 患 史 的 唯 一 个 体 单 单 运 用 所 学 的 知 识 和 技 能 不 一 定 能 够 带 来 患 者 的 良 好 疗 效 学 习 者 还 需 要 与 患 者 进 行 沟 通, 了 解 其 对 自 身 疾 病 或 状 况 的 看 法 以 及 疾 病 对 患 者 及 患 者 家 人 的 影 响 安 全 有 效 的 卫 生 保 健 服 务 取 决 于 患 者 能 够 透 露 其 病 患 史, 其 社 会 情 况, 其 对 风 险 的 态 度, 其 价 值 观 以 及 其 对 治 疗 方 法 的 偏 好 学 习 者 及 其 培 训 者 必 须 确 保 患 者 理 解 学 习 者 的 身 份, 如 果 当 他 们 还 不 具 备 卫 生 专 业 人 员 资 格 时, 当 向 患 者 或 患 者 家 属 介 绍 学 生 习 者 时, 必 须 将 他 们 描 述 为 学 生, 而 一 定 不 能 将 他 们 描 述 成 初 级 牙 医 初 级 护 士 学 生 医 师 年 轻 药 剂 师 助 理 或 同 事, 因 为 这 样 会 误 导 患 者, 使 其 认 为 学 习 者 是 具 有 卫 生 专 业 人 员 资 格 的 对 于 患 者 安 全 而 言, 诚 实 是 非 常 重 要 的 学 习 者 必 须 向 患 者 告 知 其 真 实 身 份, 即 使 这 样 可 能 要 违 反 其 培 训 师 或 上 级 说 过 的 话 有 时 候, 培 训 者 对 学 习 者 说 的 话 是 为 了 增 加 习 者 和 患 者 的 信 心, 但 他 们 没 有 意 识 到 这 样 做 可 能 会 歪 曲 事 实 但 是, 如 果 在 培 训 者 对 患 者 描 述 学 习 者 的 身 份 时 纠 正 自 己 说 过 的 话, 那 可 能 会 很 尴 尬, 最 好 可 以 事 先 同 培 训 者 商 量 应 该 如 何 向 患 者 介 绍 学 习 者 身 份, 特 别 是 学 习 者 与 培 训 者 首 次 合 作, 更 是 如 此 学 习 者 必 须 明 确 地 与 患 者 及 患 者 家 属 解 释, 他 们 事 实 上 是 学 生 理 解 故 障 中 涉 及 的 多 种 因 素 学 习 者 必 须 透 过 卫 生 保 健 错 误 或 故 障 看 问 题, 他 们 应 该 理 解, 与 不 良 事 件 相 关 的 有 许 多 因 素 这 就 需 要 学 习 者 询 问 有 关 基 本 因 素 的 问 题, 鼓 励 其 他 人 从 系 统 的 角 度 看 待 错 误 例 如, 学 习 者 在 团 队 会 议 或 讨 论 小 组 中 可 以 首 先 询 问 发 生 了 什 么 事? 而 非 是 谁 造 成 的?, 从 而 了 解 错 误 的 可 能 导 致 因 素 以 下 五 个 为 什 么 ( 询 问 事 情 发 生 的 原 因, 得 到 答 案 后 继 续 询 问, 依 此 类 推 ), 是 专 注 于 系 统 而 非 涉 及 人 员 的 问 题 原 因 讨 论 中 采 用 的 一 种 方 法 表 B.1.2. 五 个 为 什 么 五 个 为 什 么 陈 述 : 护 士 给 错 了 药 为 什 么? 陈 述 : 因 为 她 听 错 了 医 师 所 开 药 物 的 名 称 为 什 么? 陈 述 : 因 为 医 师 很 困, 当 时 已 经 是 半 夜, 因 此 护 士 不 想 让 医 师 重 复 药 物 名 称 为 什 么? 陈 述 : 因 为 她 知 道 医 师 脾 气 不 好, 可 能 会 对 其 大 吼 为 什 么? 陈 述 : 因 为 医 师 很 困, 他 已 经 连 续 工 作 了 16 个 小 时 116

118 为 什 么? 因 为 出 现 错 误 时 避 免 一 味 指 责 当 涉 及 某 个 不 良 事 件, 学 习 者 必 须 学 会 互 相 支 持, 并 且 同 其 他 卫 生 保 健 专 业 的 同 事 相 互 支 持 除 非 学 习 者 能 够 对 错 误 持 开 放 态 度, 否 则 他 们 不 大 可 能 从 错 误 中 学 习 但 是, 学 习 者 通 常 不 能 参 加 不 良 事 件 的 讨 论 会 议 而 且, 一 些 医 院 和 门 诊 部 可 能 也 没 开 过 这 种 会 议 这 并 不 一 定 意 味 着 临 床 医 师 想 要 掩 盖 他 们 的 错 误, 这 可 能 意 味 着 他 们 可 能 对 患 者 安 全 策 略 不 够 熟 悉, 无 法 从 中 学 习 他 们 可 能 还 有 法 医 恐 惧, 担 心 可 能 会 有 来 自 管 理 人 员 的 干 扰 幸 运 的 是, 随 着 患 者 安 全 理 念 越 来 越 广 泛 为 人 所 知 和 讨 论, 人 们 将 越 来 越 多 地 审 查 患 者 照 顾, 作 出 必 要 的 改 善, 从 而 将 错 误 最 小 化 学 习 者 可 以 询 问 培 训 者 或 高 级 医 师, 其 所 在 卫 生 机 构 内 是 否 有 开 展 会 议 或 其 他 同 事 评 议 座 谈 会, 例 如, 对 不 良 事 件 进 行 审 查 的 发 病 率 和 死 亡 率 会 议 无 论 其 培 训 和 教 育 水 平 如 何, 学 习 者 都 必 须 了 解 将 自 己 的 错 误 汇 报 给 高 级 医 师 是 非 常 重 要 的 实 证 卫 生 照 顾 学 习 者 必 须 学 会 如 何 运 用 实 证 方 法 他 们 必 须 理 解 准 则 的 意 义 且 理 解 遵 守 准 则 的 重 要 性 当 学 习 者 处 于 临 床 环 境 中 时, 他 / 她 必 须 找 出 所 使 用 共 同 准 则 和 礼 仪 的 相 关 信 息 若 有 可 能, 这 些 准 则 和 礼 仪 必 须 具 有 实 证 性 维 持 患 者 照 顾 的 连 续 性 卫 生 保 健 系 统 有 多 个 互 相 关 联 的 部 分 构 成, 从 而 为 患 者 和 患 者 家 属 提 供 一 系 列 照 顾 服 务 理 解 患 者 在 整 个 卫 生 保 健 系 统 中 经 历 的 过 程 对 于 理 解 系 统 最 终 失 效 的 原 因 是 非 常 必 要 的 重 要 的 信 息 可 能 缺 失 过 期 或 不 正 确 这 可 能 导 致 照 顾 不 充 分 或 错 误 这 样 的 话, 照 顾 连 续 链 就 被 打 断, 患 者 就 很 可 能 得 到 不 良 的 结 果 意 识 到 自 我 照 顾 的 重 要 性 学 习 者 必 须 对 自 己 的 健 康 以 及 其 它 相 关 卫 生 专 业 人 员 的 健 康 负 责 学 习 者 身 体 有 问 题 时, 必 须 鼓 励 其 去 病, 并 且 鼓 励 他 们 了 解 自 己 的 健 康 状 况 如 果 学 习 者 遇 到 困 难 ( 精 神 病 或 因 药 物 或 酒 精 而 导 致 身 体 损 伤 ), 那 么 必 须 鼓 励 他 / 她 去 寻 求 专 业 援 助 每 日 遵 守 行 为 准 则 学 习 者 要 学 会 如 何 成 为 一 名 优 秀 的 卫 生 专 业 人 员 就 必 须 对 其 尊 重 的 高 级 卫 生 专 业 人 员 进 行 观 察, 同 时 必 须 有 临 床 实 践 经 验 学 习 者 拥 有 的 一 项 特 权 是 可 以 在 为 实 际 患 者 诊 疗 中 学 习 大 部 分 患 者 理 解 学 习 者 还 需 要 学 习, 并 且 将 来 的 卫 生 保 健 中 患 者 安 全 取 决 于 培 训 然 而, 同 样 重 要 的 是, 学 习 者 必 须 记 住, 他 们 的 对 患 者 进 行 面 询 检 查 和 治 疗 的 机 会 是 由 大 家 给 予 的 一 项 特 权 在 大 部 分 情 况 下, 患 者 不 能 由 学 习 者 来 检 查, 除 非 其 获 得 了 患 者 的 同 意 学 习 者 在 接 触 患 者 身 体 或 了 解 患 者 个 人 信 息 前 必 须 寻 求 每 位 患 者 的 同 意 他 们 还 必 须 意 识 到, 患 者 可 以 随 时 收 117

119 回 这 种 特 权, 并 且 要 求 学 习 者 停 止 正 在 进 行 的 操 作 即 使 是 在 培 训 教 学 门 诊 部 中, 临 床 指 导 老 师 也 必 须 跟 患 者 说, 你 们 同 培 训 教 学 活 动 的 合 作 是 完 全 出 于 自 愿 的 在 学 习 者 对 患 者 进 行 面 询 和 检 查 前, 临 床 指 导 老 师 和 学 习 者 必 须 获 得 患 者 的 口 头 同 意 当 要 求 患 者 允 许 习 者 对 其 进 行 检 查 时, 必 须 告 诉 患 者 本 次 检 查 主 要 出 于 培 训 教 学 目 的 请 求 时, 恰 当 的 说 话 方 式 如 您 是 否 介 意 让 这 些 学 习 者 询 问 您 的 病 情 和 / 或 对 您 进 行 检 查, 从 而 更 加 详 细 地 了 解 您 的 病 情? 必 须 让 患 者 知 道 他 们 的 参 与 是 完 全 出 于 自 愿 的, 即 使 他 们 决 定 不 参 与 也 不 会 影 响 到 他 们 的 治 疗 在 大 多 数 培 训 教 学 活 动 中, 只 要 获 得 患 者 的 口 头 同 意 就 足 够 了, 但 是 在 某 些 情 况 下, 是 需 要 患 者 的 书 面 同 意 的 如 果 学 习 者 还 不 清 楚 需 要 哪 种 形 式 的 同 意, 必 须 询 问 培 训 者 或 临 床 指 导 老 师 在 培 训 教 学 活 动 中, 若 涉 及 患 者, 必 须 对 其 采 取 特 殊 的 照 顾, 因 为 患 者 利 益 高 于 学 习 者 的 培 训 教 学 需 求 患 者 的 医 护 通 常 并 非 取 决 于 学 习 者 是 否 参 与 必 须 为 卫 生 保 健 培 训 者 和 学 习 者 制 定 明 确 的 准 则, 这 样 可 以 给 予 所 有 人 相 应 的 保 护 若 没 有 制 定 准 则, 那 么 可 以 要 求 培 训 者 制 定 一 项 有 关 学 习 者 和 患 者 ( 允 许 学 习 者 治 疗 的 ) 之 间 关 系 的 政 策 若 能 恰 当 地 制 定 相 关 准 则, 就 能 够 保 护 患 者, 推 进 较 高 道 德 标 准 的 实 施, 帮 助 避 免 每 个 人 之 间 的 误 会 大 多 数 的 卫 生 保 健 专 业 机 构 已 经 意 识 到 卫 生 保 健 教 育 中 的 隐 形 课 程 问 题 研 究 表 明 正 在 参 加 临 床 实 习 的 学 生 在 其 不 遵 守 行 为 准 则 时 会 感 受 到 压 力 [54], 并 且 他 们 说 这 种 情 况 难 以 解 决 因 此, 所 有 的 学 习 者 和 医 学 实 习 生 可 能 都 面 临 类 似 的 道 德 困 境 若 临 床 导 师 让 学 习 者 参 与 到 患 者 管 理 ( 一 般 认 为 对 患 者 是 不 道 德 或 误 导 性 的 ), 培 训 者 或 高 级 医 师 管 理 者 必 须 负 责 处 理 这 些 事 情 许 多 学 习 者 可 能 没 有 足 够 的 信 心 提 起 这 一 事 情, 并 且 经 常 不 确 定 要 如 何 做 在 患 者 安 全 培 训 教 学 中, 提 出 这 个 问 题 是 非 常 重 要 的 这 种 角 色 混 淆 会 给 学 习 者 带 来 压 力, 并 且 对 学 习 者 道 德 准 则 和 专 业 化 发 展 将 带 来 消 极 影 响 同 时, 这 也 会 使 患 者 面 临 风 险 学 会 如 何 汇 报 不 安 全 或 不 符 合 道 德 规 范 的 卫 生 保 健 行 为 是 患 者 安 全 的 基 础, 且 与 系 统 支 持 汇 报 的 能 力 相 关 学 习 者 必 须 意 识 到 他 们 有 法 律 和 道 德 义 务, 必 须 将 患 者 利 益 置 于 第 一 位 [12] 这 可 能 包 括 拒 绝 遵 守 不 合 理 的 指 示 或 指 导 解 决 这 一 矛 盾 的 最 佳 方 法 ( 或 至 少 可 以 从 不 同 的 角 度 看 问 题 ) 就 是 学 习 者 可 以 同 相 关 卫 生 专 业 人 员 或 所 涉 及 的 负 责 人 私 下 探 讨 患 者 不 能 参 与 讨 论 学 习 者 必 须 对 该 问 题 进 行 解 释, 以 及 其 为 何 不 能 遵 守 该 指 示 或 指 导 若 该 临 床 医 师 或 负 责 人 不 顾 学 习 者 所 提 出 的 问 题, 继 续 让 他 们 按 照 其 指 示 行 事, 那 么, 他 们 也 可 以 自 行 选 择 是 否 继 续 按 照 指 示 行 事 若 学 习 者 决 定 继 续 按 照 指 示 行 事, 那 么 必 须 对 患 者 的 同 意 意 见 进 行 确 认 若 患 者 不 同 意, 则 学 习 者 就 不 能 按 照 上 级 指 示 行 事 若 患 者 处 于 无 意 识 或 麻 醉 状 态, 而 培 训 者 让 医 学 专 业 或 护 理 专 业 学 习 者 对 患 者 进 行 检 查, 118

120 则 学 习 者 必 须 向 培 训 者 解 释 为 何 其 在 没 有 得 到 患 者 事 先 同 意 的 情 况 下, 不 能 按 照 其 指 示 行 事 在 这 种 情 况 下, 最 好 可 以 同 培 训 者 团 队 或 门 诊 部 中 的 另 一 个 人 进 行 探 讨 若 学 习 者 不 确 定 患 者 照 顾 所 涉 及 的 任 何 其 他 人 行 为 是 否 恰 当, 那 么 他 们 可 以 同 相 关 高 级 医 师 进 行 探 讨 若 学 习 者 认 为 其 由 于 拒 绝 进 行 可 能 是 错 误 的 事 情 而 遭 遇 不 公 平 的 对 待, 那 么 他 们 可 以 请 教 更 高 级 导 师 了 解 患 者 安 全 在 安 全 卫 生 保 健 中 的 作 用 在 不 同 的 培 训 项 目 中, 学 习 者 进 入 临 床 环 境 或 工 作 场 合 的 时 间 安 排 是 不 同 的 在 进 入 临 床 环 境 前, 学 习 者 必 须 询 问 有 关 患 者 可 以 享 用 的 其 他 卫 生 保 健 系 统 设 施 相 关 问 题, 且 索 要 有 关 不 良 事 件 辨 认 发 现 流 程 的 信 息 询 问 有 关 患 者 可 以 享 用 的 其 他 卫 生 保 健 系 统 设 施 相 关 问 题 患 者 医 护 的 成 功 取 决 于 是 否 了 解 特 定 患 者 所 能 享 用 的 整 个 卫 生 保 健 系 统 设 施 比 如, 若 患 者 来 自 一 个 无 治 疗 设 备 的 地 方, 那 么 如 果 患 者 出 院 时, 让 其 带 着 需 要 制 冷 的 胰 岛 素 回 家, 那 对 患 者 将 没 有 任 何 帮 助 对 系 统 的 了 解 ( 课 题 3) 将 帮 助 学 习 者 找 出 卫 生 保 健 系 统 不 同 部 分 的 相 互 关 联 性 以 及 患 者 照 顾 的 持 续 性 取 决 于 有 效 及 时 连 接 的 各 系 统 部 分 索 要 有 关 不 良 事 件 辨 认 发 现 流 程 的 信 息 大 部 分 的 医 院 或 门 诊 部 都 拥 有 专 门 识 别 不 良 事 件 的 汇 报 系 统 学 习 者 必 须 意 识 到 这 些 事 件, 并 了 解 门 诊 部 是 如 何 对 不 良 事 件 进 行 管 理 的 若 没 有 不 良 事 件 汇 报 要 求, 学 生 可 以 询 问 相 关 人 员 如 何 对 不 良 事 件 进 行 管 理 至 少 这 样 可 以 使 人 们 对 此 课 题 产 生 兴 趣 ( 汇 报 和 不 良 事 件 管 理 于 课 题 3 课 题 4 和 课 题 6 均 有 所 涉 及 ) 培 训 教 学 策 略 和 方 式 在 本 课 题 中 所 使 用 的 患 病 率 数 据 已 经 发 布 于 相 关 文 献 中, 并 且 涉 及 许 多 不 同 国 家 一 些 培 训 者 可 能 希 望 使 用 来 自 其 自 己 国 家 的 患 病 率 数 据 来 讲 述 患 者 安 全 范 例 若 在 专 业 文 献 中 无 法 获 得 此 类 数 据, 则 可 以 通 过 当 地 卫 生 服 务 机 构 的 数 据 库 中 获 得 部 分 相 关 数 据 例 如, 在 万 维 网 中 就 可 以 免 费 获 得 许 多 触 发 工 具, 用 于 帮 助 卫 生 专 业 人 员 衡 量 不 良 事 件 发 生 率 若 某 些 特 定 国 家 或 机 构 无 法 获 得 一 般 的 衡 量 工 具, 培 训 者 可 能 希 望 能 够 找 到 某 个 照 顾 领 域 的 相 关 数 据, 如 感 染 率 特 定 国 家 的 感 染 率 可 能 能 够 获 得, 并 且 可 以 用 来 展 示 潜 在 可 预 防 感 染 的 传 播 程 度 我 们 可 能 还 可 以 获 得 一 些 与 您 所 在 专 业 不 良 事 件 相 关 的 文 献 我 们 可 以 将 这 些 数 据 用 于 培 训 该 课 题 可 以 细 分 成 某 些 将 包 含 于 现 有 课 程 中 的 章 节 可 以 以 小 组 方 式 进 行 讲 授 或 以 独 立 讲 课 方 式 进 行 若 该 课 题 以 讲 课 形 式 进 行, 则 本 课 题 末 的 幻 灯 片 对 于 信 息 展 示 可 能 会 有 帮 助 本 课 程 指 导 A 部 分 阐 述 了 一 系 列 患 者 安 全 教 学 方 法, 因 为 课 题 讲 授 并 非 总 是 最 好 的 方 法 119

121 小 组 讨 论 培 训 者 可 能 希 望 通 过 以 下 所 列 任 何 活 动 激 发 有 关 患 者 安 全 的 讨 论 另 外 一 种 方 法 就 是 让 一 个 或 多 个 学 习 者 使 用 本 课 题 的 信 息 准 备 一 场 有 关 患 者 安 全 的 讨 论 会 这 样 他 们 可 以 带 头 进 行 本 课 题 相 关 领 域 的 探 讨 学 习 者 可 以 采 用 以 下 所 述 标 题, 并 且 采 用 以 下 所 列 任 何 活 动 进 行 资 料 展 示 推 进 本 次 课 堂 的 培 训 者 也 必 须 对 内 容 很 熟 悉, 这 样 就 可 以 增 加 有 关 当 地 卫 生 保 健 系 统 和 临 床 环 境 的 相 关 信 息 不 良 卫 生 保 健 事 件 及 系 统 性 问 题 所 导 致 伤 害 的 相 关 培 训 教 学 方 式 : 采 用 来 自 媒 体 ( 报 纸 和 电 视 ) 的 案 例 ; 采 用 所 在 医 院 和 门 诊 部 的 确 定 案 例 ; 采 用 案 例 学 习, 构 建 患 者 问 诊 流 程 图 ; 采 用 案 例 学 习, 集 体 讨 论 出 问 题 的 所 有 事 情 以 及 采 用 特 定 措 施 防 范 不 良 后 果 邀 请 经 历 过 不 良 事 件 的 患 者 与 学 习 者 交 流 系 统 性 问 题 违 规 和 错 误 之 间 不 同 点 的 教 学 方 法 : 使 用 案 例 学 习 方 法 分 析 不 良 事 件 管 理 的 不 同 途 径 ; 让 学 习 者 参 与 或 观 察 根 源 分 析 ; 让 学 系 着 描 述 不 采 用 多 学 科 团 队 方 法 的 影 响 互 动 式 / 说 教 式 课 堂 邀 请 来 自 您 所 在 卫 生 机 构 或 国 家 受 人 尊 重 的 高 级 卫 生 专 业 人 员 谈 论 工 作 场 合 的 卫 生 保 健 相 关 错 误 若 无 法 找 到 这 类 高 级 卫 生 专 业 人 员, 那 么 可 以 采 用 某 个 有 影 响 力 且 受 人 尊 重 的 临 床 医 师 谈 论 卫 生 保 健 相 关 错 误 及 卫 生 保 健 系 统 出 现 错 误 的 途 径 的 相 关 视 频 在 网 上 可 以 找 到 由 患 者 安 全 学 科 带 头 人 制 作 的 视 频 剪 辑 听 某 个 人 谈 论 错 误 以 及 错 误 如 何 影 响 患 者 和 医 务 人 员, 这 是 对 患 者 安 全 的 优 良 介 绍 方 法 可 以 鼓 励 学 习 者 对 信 息 介 绍 进 行 回 应 培 训 者 可 以 对 该 课 题 的 信 息 进 行 详 细 讨 论, 向 他 们 展 示 患 者 安 全 在 安 全 临 床 实 践 中 的 必 要 性 以 及 原 因 可 以 采 用 PPT 幻 灯 片 或 高 射 投 影 仪 幻 灯 片 课 堂 从 案 例 学 习 开 始, 让 学 习 者 描 述 其 中 展 示 出 的 一 些 事 项 在 课 题 讲 授 结 束 时, 使 用 附 随 的 幻 灯 片 作 为 指 导 展 示 本 课 题 不 同 部 分 的 其 他 方 法 如 下 所 列 : 从 其 他 行 业 的 错 误 和 系 统 性 问 题 中 汲 取 的 教 训 邀 请 其 他 学 科 ( 工 程 学 或 心 理 学 ) 的 专 业 人 员 谈 论 系 统 性 问 题 安 全 文 化 以 及 错 误 汇 报 的 作 用 邀 请 来 自 航 天 工 业 的 某 个 人 谈 论 其 行 业 对 人 为 错 误 的 应 对 策 略 患 者 安 全 历 史 以 及 指 责 文 化 的 起 源 120

122 邀 请 一 位 受 人 尊 重 的 高 级 医 师 谈 论 指 责 带 来 的 伤 害 邀 请 一 位 质 量 安 全 员 谈 论 用 于 减 少 错 误, 管 理 不 良 事 件 的 现 行 系 统 模 拟 可 以 根 据 不 良 事 件 以 及 错 误 汇 报 和 分 析 需 求 设 计 不 同 的 场 景 在 各 个 场 景 中, 让 学 习 者 发 现 系 统 中 哪 里 出 了 问 题, 让 他 们 找 出 问 题 的 防 范 方 法 以 及 将 来 发 生 这 类 错 误 时 应 采 取 的 具 体 措 施 其 他 教 学 活 动 学 习 者 有 很 多 其 他 学 习 患 者 安 全 知 识 的 机 会 以 下 是 学 习 者 可 以 单 独 或 成 对 进 行 的 活 动 范 例 : 陪 伴 患 者 整 个 问 诊 过 程 ; 花 一 天 时 间 与 不 同 学 科 卫 生 专 业 人 员 接 触, 了 解 该 学 科 的 主 要 角 色 和 功 能 ; 定 期 通 过 与 患 者 沟 通 交 流, 了 解 从 患 者 角 度 看 待 疾 病 或 病 情 的 相 关 信 息 ; 咨 询 了 解 您 所 在 卫 生 服 务 机 构 是 否 具 有 不 良 事 件 调 查 和 汇 报 的 相 关 流 程 或 团 队 若 可 行, 让 学 习 者 寻 求 获 得 相 关 负 责 人 的 同 意, 旁 观 或 参 与 此 类 活 动 ; 了 解 您 所 接 受 培 训 的 培 训 机 构 是 否 开 展 发 病 率 和 死 亡 率 会 议 或 其 他 同 事 评 议 讨 论 会 以 审 查 不 良 事 件 和 / 或 质 量 改 善 会 议 ; 以 无 指 责 方 式 探 讨 学 习 者 所 观 察 到 的 临 床 错 误 事 件 ; 询 问 相 关 医 务 人 员 其 中 临 床 情 境 中 所 采 用 的 主 要 指 导 原 则 学 习 者 必 须 询 问 如 何 编 写 准 则, 医 务 人 员 如 何 了 解 准 则 内 容, 如 何 使 用 准 则 以 及 何 时 违 反 了 该 准 则 案 例 学 习 在 本 课 题 开 头, 我 们 已 经 描 述 了 Caroline 的 故 事 该 案 例 表 明 了 照 顾 连 续 性 的 重 要 性 以 及 照 顾 系 统 如 何 会 出 现 严 重 问 题 从 产 下 孩 子 到 25 天 后 死 亡,Caroline 先 后 进 入 了 四 家 不 同 的 医 院 因 此 从 一 家 医 院 的 医 疗 照 顾 人 员 到 另 一 家 医 院 医 疗 照 顾 人 员 的 责 任 移 交 过 程 中, 必 须 保 持 照 顾 服 务 的 连 续 性 由 于 医 师 没 有 充 分 记 录 临 时 / 不 同 诊 断 和 检 查 结 果, 并 且 也 未 能 提 供 出 院 摘 要 和 转 诊 书, 延 迟 诊 断 出 危 及 生 命 的 脓 肿, 最 终 导 致 Caroline 死 亡 让 学 习 者 阅 读 该 案 例, 并 找 出 Caroline 医 护 过 程 中 出 现 的 一 些 导 致 不 良 事 件 的 基 本 因 素 处 于 压 力 下 的 牙 科 学 习 者 该 案 例 展 示 了 一 系 列 事 件 如 何 最 终 导 致 意 外 伤 害 在 本 案 例 中, 填 充 的 数 量 牙 髓 护 理 的 封 闭 性 卫 生 专 业 人 员 错 过 检 查 血 压 的 多 次 机 会 都 最 终 导 致 不 良 事 件 的 发 生 Peter,63 岁, 有 高 血 压 和 心 脏 病 发 作 病 史, 按 照 安 排 将 进 行 多 次 牙 齿 填 充 进 入 牙 科 门 诊 部 的 那 天 早 上, 他 照 例 服 用 了 平 常 服 用 的 降 压 和 抗 凝 血 药 121

123 在 门 诊 部 中, 牙 科 学 习 者 向 Peter 打 招 呼 后 就 开 始 进 行 牙 齿 填 充 牙 科 习 者 获 得 了 上 级 医 师 的 许 可, 对 Peter 进 行 了 牙 齿 麻 醉, 但 他 没 有 在 麻 醉 前 对 其 生 命 体 征 进 行 检 查 他 开 了 两 支 2% 利 多 卡 因, 带 1: 肾 上 腺 素, 之 后 将 上 颌 牙 的 蛀 牙 移 除 在 其 中 一 颗 牙 齿 中, 蛀 牙 部 分 非 常 靠 近 牙 髓 于 是, 在 午 休 时 间 前 又 为 Peter 开 了 第 三 支 利 多 卡 因 下 午,Peter 又 回 来 填 充 其 他 牙 齿 牙 科 学 习 者 寻 求 了 上 级 医 师 的 同 意, 进 行 了 下 颚 麻 醉, 但 没 有 对 患 者 的 生 命 体 征 进 行 检 查 在 六 个 小 时 内, 患 者 总 共 施 用 了 五 次 麻 醉 注 射 剂 ( 每 支 1.8mL), 总 共 含 180mg 利 多 卡 因 和 0.09 mg 肾 上 腺 素 下 午 三 点,Peter 开 始 感 觉 到 不 舒 服, 脸 色 通 红, 发 汗 ( 出 汗 ) 他 的 血 压 当 时 为 240/140, 脉 搏 为 88 学 习 者 联 系 了 上 级 医 师, 并 且 呼 叫 了 救 护 车 照 顾 人 员 到 达 后, 将 Peter 带 到 最 近 医 院 的 急 救 科, 治 疗 急 性 高 血 压 问 题 是 什 么 因 素 最 终 导 致 了 牙 科 学 习 者 没 有 对 Peter 的 生 命 体 征 进 行 检 查? 学 习 者 是 否 将 Peter 的 病 史 告 诉 上 级 医 师? 在 那 个 门 诊 部 跳 过 生 命 体 征 检 查 是 否 已 经 变 得 很 平 常? 可 以 设 置 什 么 系 统 以 防 范 将 来 出 现 这 类 不 良 事 件? 资 料 来 源 :Case supplied by Shan Ellahi, Patient Safety Consultant, Ealing and Harrow Community Services, National Health Service, London, UK. 产 科 学 背 景 下 的 患 者 安 全 该 案 例 有 关 实 践 现 实 以 及 忽 略 重 要 因 素 的 后 果 Mary 是 一 位 怀 孕 26 周 的 妇 女, 开 始 参 加 了 产 前 课 程 她 有 轻 度 贫 血 ( 导 致 其 偶 尔 便 秘 ), 目 前 正 在 服 用 铁 补 充 剂 Mary 通 过 改 变 饮 食, 对 此 进 行 治 疗 在 其 怀 孕 期 间, 她 也 多 次 阴 道 感 染, 但 不 严 重 在 怀 孕 第 27 周 刚 开 始,Mary 腹 部 抽 筋 症 状 恶 化, 因 此, 她 呼 叫 了 她 的 助 产 士 助 产 士 对 其 进 行 了 阴 道 检 查, 确 定 子 宫 颈 有 轻 度 硬 化, 在 中 部 位 置, 闭 合,1cm 长 但 是, 助 产 士 没 有 询 问 任 何 有 关 腹 部 抽 筋 持 续 时 间 以 外 的 问 题 她 进 行 了 诊 断, 并 且 告 诉 Mary 她 正 出 现 前 驱 阵 痛 助 产 士 与 Mary 预 约 两 天 后 再 重 新 检 查 两 天 后 问 诊 时,Mary 说 腹 部 抽 筋 症 状 已 经 消 失, 但 她 有 轻 度 出 血, 并 且 感 觉 很 累 助 产 士 告 诉 Mary 在 进 行 阴 道 检 查 后 少 量 出 血 是 正 常 的, 并 且 让 她 后 面 要 多 休 息 在 最 后 一 次 问 诊 完 四 天 后,Mary 发 现 其 阴 道 分 泌 物 增 多 她 有 偶 发 性 抽 筋, 因 此 她 又 再 次 通 过 电 话 联 系 了 助 产 士 助 产 士 再 次 跟 Mary 确 认 其 抽 筋 是 由 便 秘 造 成 的, 并 解 释 说, 在 怀 孕 期 间 阴 道 分 泌 物 增 多 属 于 正 常 现 象 几 个 小 时 后,Mary 的 症 状 加 重, 有 规 律 的 子 宫 收 缩, 因 此 被 送 往 妇 产 科 医 院 进 行 早 产, 生 下 了 一 名 早 产 女 婴 在 产 后 12 小 时, 女 婴 被 诊 断 为 肺 炎 女 婴 感 染 是 由 无 乳 链 球 菌 (B 类 链 球 菌 ) 导 致 的, 这 是 从 入 院 生 产 前 阴 道 拭 子 诊 断 出 来 的 122

124 问 题 是 什 么 因 素 导 致 助 产 士 一 直 维 持 自 己 的 原 先 诊 断 结 果? 导 致 Mary 产 下 肺 炎 早 产 婴 儿 的 基 本 系 统 因 素 是 什 么? 资 料 来 源 :Case supplied by Teja Zaksek, Senior Lecturer and Head of Teaching and Learning, Midwifery Department, University of Ljubljana Health Faculty, Ljubljana, Slovenia. 工 具 书 与 信 息 来 源 材 料 Finkelman A, Kenner C. Teaching IOM: implementing Institute of Medicine reports in nursing education, 2nd ed. Silver Spring, MD, American Nurses Association, Reason JT. Human error. New York, Cambridge University Press, Reason JT. Managing the risks of organizational accidents, 1st ed. Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics in health care: A guide to getting it right, 1st ed. Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, Vincent C. Patient safety. Edinburgh, Elsevier Churchill Livingstone, Emanuel L et al. What exactly is patient safety? In: Henriksen K, Battles JB, Keyes M A, Grady ML, eds. Advances in patient safety: new directions and alternative approaches. Rockville, MD, Agency for Healthcare Research and Quality, 2008: Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, DC, Committee on Quality of Health care in America, Institute of Medicine, National Academies Press, 1999 ( accessed 21 February 2011). Crossing the quality chasm: A new health system for the21stcentury. Washington, DC, Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, National Academies Press, 课 题 评 估 一 系 列 评 估 方 法 适 合 于 本 课 题, 包 括 论 述 题 选 择 题 简 短 最 佳 答 案 问 题 病 例 个 案 讨 论 和 自 我 评 估 可 以 采 用 日 志 和 日 记 形 式 进 行 评 估 鼓 励 学 习 者 采 用 组 合 方 法 学 习 患 者 安 全 知 识 组 合 方 法 的 优 势 是 每 个 学 习 者 在 培 训 课 程 末 可 以 收 集 到 很 多 患 者 安 全 活 动 资 料, 他 们 可 以 在 工 作 和 将 来 的 职 业 生 涯 中 使 用 可 以 采 用 以 下 任 何 方 法 对 患 者 潜 在 伤 害 知 识 从 其 他 行 业 汲 取 的 教 训 违 规 和 无 指 责 方 式 以 及 患 者 安 全 思 考 模 式 进 行 评 估 : 组 合 方 法 病 例 个 案 讨 论 客 观 结 构 式 临 床 技 能 测 试 问 题 有 关 卫 生 保 健 系 统 及 错 误 发 生 潜 在 性 的 书 面 观 察 报 告 ( 一 般 ) 123

125 也 可 以 要 求 学 习 者 就 课 题 所 学 书 写 反 思 报 告, 例 如 : 不 良 事 件 对 患 者 卫 生 保 健 信 任 度 的 影 响 ; 对 有 关 患 者 伤 害 和 疏 忽 的 媒 体 故 事 的 群 体 反 应 ; 卫 生 专 业 人 员 在 学 习 者 指 导 过 程 中 的 作 用 以 及 患 者 在 卫 生 保 健 系 统 中 的 作 用 评 估 可 以 是 形 成 性 评 估 或 总 结 性 评 估, 评 估 等 级 可 以 为 满 意 / 满 意 或 通 过 给 分 评 估 请 查 阅 教 师 指 导 (A 部 分 ), 了 解 适 合 患 者 安 全 课 题 的 评 估 类 型 同 时, 在 部 分 B 附 录 2 中 也 提 供 一 些 评 估 方 法 范 例 课 题 教 学 评 价 在 审 查 某 个 教 学 课 的 效 果 及 所 作 改 善 时, 评 价 是 非 常 重 要 的 请 查 阅 教 师 指 导 (A 部 分 ), 了 解 一 些 重 要 评 价 原 则 汇 总 参 考 文 献 1. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care, The burden of Health care-associated infection, 2009; World Health Organization Fact sheet N 275: Substandard and counterfeit medicines, Issakov A, Health care equipment: a WHO perspective. In van Grutting CWG ed. Medical devices: International perspectives on health and safety. Elsevier, Schultz DS, Rafferty MP, Soviet health care and Perestroika, American journal of Public Health, 1990, Feb; 80(2): Steel K, Gertman PM, Crescenzi C, Anderson J. Iatrogenic illness on a general medical practice service at a university hospital. New England Journal of Medicine, 1981, 304: Schimmel E. The hazards of hospitalization. Annals of Internal Medicine, 1964, 60: United States Congress House Sub-Committee on Oversight and Investigation. Cost and quality of health care: unnecessary surgery. Washington, DC, United States Government Printing Office, Barr D. Hazards of modern diagnosis and therapy - the price we pay. Journal of American Medical Association, 1956, 159: Couch NP et al. The high cost of low-frequency events: the anatomy and economics of surgical mishaps. New England Journal of Medicine, 1981, 304: Friedman M. Iatrogenic disease: Addressing a growing epidemic. Postgraduate Medicine, 1982, 71: Dubois R, Brook R. Preventable deaths: who, how often, and why? Annals of Internal Medicine, 1988, 109: McLamb J, Huntley R. The hazards of hospitalization. Southern Medical Association Journal, 1967, 60: Bedell S et al. Incidence and characteristics of preventable iatrogenic cardiac arrests. Journal of the 124

126 American Medical Association, 1991, 265: Leape L et al. Preventing medical injury. Quality Review Bulletin, 1993, 8: Bates DW et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events: implications for prevention. Journal of the American Medical Association, 1995, 274: Weingart SN et al. Epidemiology of medical error, British Medical Journal, 2000, 320: Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: Building a safer health system. Washington, DC, Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, National Academies Press, Expert group on learning from adverse events in the NHS. An organisation with a memory. London, Department of Health, London, United Kingdom, World Health Organization, Executive Board 109th session, provisional agenda item 3.4, 5 December 2001, EB 109/ Davis P et al. Adverse events in New Zealand public hospitals: principal findings from a national survey. Occasional Paper 3. Wellington, New Zealand Ministry of Health, Brennan TA et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. New England Journal of Medicine, 1991, 324: Wilson RM et al. The Quality in Australian Health Care Study. Medical Journal of Australia, 1995, 163: Baker GR et al. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. Canadian Medical Association Journal 2004, 170: Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics in health care: a guide to getting it right, 1st ed. London, Ashgate Publishers Ltd, Andrews LB et al. An alternative strategy for studying adverse events in medical care. Lancet, 1997, 349: Runciman W. Iatrogenic injury in Australia: a report prepared by the Australian Patient Safety Foundation. Adelaide, Australian Patient Safety Foundation, 2001 ( accessed 23 February 2011). 27. Eisenberg JM. Statement on medical errors. Before the Senate Appropriations Subcommittee on Labor, Health and Human Services and Education. Washington, DC, 13 December, Thomas E, Brennan T Errors and adverse events in medicine: an overview. In: Vincent C, ed. Clinical risk management: enhancing patient safety. London, BMJ Books, Haywood R, Hofer T. Estimating hospital deaths due to medical errors: preventability is in the eye of the reviewer. Journal of the American Medical Association, 2001, 286: Thomas E, Studdert D, Brennan T. The reliability of medical record review for estimating adverse event rates. Annals of Internal Medicine, 2002, 136: McDonald C, Weiner M, Sui H. Deaths due to medical errors are exaggerated in Institute of Medicine report. Journal of the American Medical Association, 2000, 248:

127 32. Turner BA. The organizational and inter organisational development of disasters. Administrative Science Quarterly, 1976, 21: Turner BA. Man-made disasters London, Wykeham Science Press, Reason J. The contribution of latent human failures to the breakdown of complex systems. Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B Biological Sciences, 1990, 327: Reason JT. Human error. New York, Cambridge University Press, Pidgen N. Safety culture: transferring theory and evidence from major hazards industries. Department of Transport Behavioural Research in Road Safety, 10th Seminar, London, International Atomic Energy Agency. The Chernobyl accident: updating of INSAG1. INSAG7: International Nuclear Safety Group (INSAG), 1992: Vaughan D. The Challenger launch decision: risky technology, culture and deviance at NASA. Chicago, University of Chicago Press, Reason JT. Human error: models and management. British Medical Journal, 2000, 320: Reason JT. Managing the risks of organisational accidents. Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, Coombes ID et al. Why do interns make prescribing errors? A qualitative study. Medical Journal of Australia, 2008, 188: Gault WG. Experimental exploration of implicit blame attribution in the NHS. Edinburgh, Grampian University Hospitals NHS Trust, Millenson ML. Breaking bad news Quality and Safety in Health Care, 2002, 11: Gault W. Blame to aim, risk management in the NHS. Risk Management Bulletin, 2002, 7: Berwick D M. Improvement, trust and the health care workforce. Quality and Safety in Health Care, 2003, 12 (Suppl. 1):i2i Walton M. Creating a 'no blame' culture: Have we got the balance right? Quality and Safety in Health Care, 2004, 13: Maurino DE, Reason J, Johnson N, Lee RB. Beyond aviation human factors Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, Perrow C. Normal accidents: living with hightechnologies, 2nd ed. Princeton, NJ, Princeton University Press, Douglas M. Risk and blame: essays in cultural theory. London, Routledge, Helmreich RL, Merritt AC. Culture at work in aviation and medicine. Aldershot, UK, Ashgate Publishing, Strauch B. Normal accidents-yesterday and today. In: Hohnson CW, ed. Investigating and reporting of accidents. Washington, DC, National Transportation Safety Board, Emanuel L et al. What exactly is patient safety? In: Henriksen K, Battles J B, Keyes M A, Grady ML, eds. Advances in patient safety: new directions and alternative approaches. Rockville, MD, Agency 126

128 for Healthcare Research and Quality, 2008: Vincent C. Patient safety, 2nd ed. London, Blackwell, Hicks LK et al. Understanding the clinical dilemmas that shape medical students' ethical development: Questionnaire survey and focus group study. British Medical Journal, 2001, 322:

129 课 题 1: 什 么 是 患 者 安 全? 幻 灯 片 说 教 式 授 课 方 法 并 非 总 是 向 学 习 者 教 授 患 者 安 全 知 识 的 最 佳 方 法 若 考 虑 采 用 讲 课 方 法, 最 好 规 划 让 他 们 在 讲 课 过 程 中 进 行 互 动 和 讨 论 采 用 案 例 学 习 是 推 进 小 组 讨 论 的 方 法 之 一 另 外 一 种 方 法 是 询 问 他 们 有 关 卫 生 保 健 不 同 方 法 的 问 题, 这 就 可 以 带 出 本 课 题 的 其 他 相 关 事 项, 如 指 责 文 化 错 误 性 质 以 及 其 他 行 业 的 错 误 管 理 方 法 课 题 1 幻 灯 片 是 为 了 帮 助 培 训 者 讲 授 本 课 题 的 内 容 可 以 对 幻 灯 片 内 容 进 行 修 改, 以 适 应 当 地 环 境 和 文 化 指 培 训 者 无 需 使 用 所 有 的 幻 灯 片, 最 好 能 够 根 据 教 学 课 题 涉 及 内 容 进 行 幻 灯 片 量 身 定 制 所 有 药 品 名 称 均 根 据 世 界 卫 生 组 织 国 际 药 用 物 质 非 专 利 名 称 ( 于 2011 年 3 月 24 日 访 问 ) 使 用 128

130 课 题 2 为 何 运 用 人 为 因 素 工 程 学 知 识 对 患 者 安 全 很 重 要 不 明 下 落 的 牵 开 器 Suzanne 的 病 史 包 括 在 10 年 内 进 行 过 四 次 剖 腹 产 第 二 次 和 第 三 次 在 医 院 B 进 行, 第 四 次 在 医 院 C 进 行 在 第 四 次 剖 腹 产 后 两 个 月,Suzanne 向 医 院 C 陈 述 自 己 出 现 了 严 重 的 肛 门 疼 痛 一 名 医 师 在 全 身 麻 醉 下 为 其 进 行 了 肛 门 扩 张 手 术, 从 直 肠 处 取 出 了 一 个 手 术 牵 开 器,15 厘 米 长,2 厘 米 宽, 两 端 弯 曲 这 是 该 地 区 医 院 经 常 使 用 的 牵 开 器 类 型, 上 面 印 刻 的 首 字 母 显 示, 这 条 牵 开 器 来 自 医 院 B 医 师 认 为 该 牵 开 器 是 在 一 次 剖 腹 产 后 留 在 Suzanne 体 内 的, 并 且 逐 渐 通 过 腹 膜 进 入 直 肠 在 第 四 次 剖 腹 产 时, 手 术 医 师 发 现 了 腹 膜 上 的 粘 连 或 疤 痕 现 象, 但 两 年 前, 为 Suzanne 进 行 第 三 次 剖 腹 产 的 医 师 没 有 发 现 疤 痕 现 象 医 师 不 确 定 到 底 发 生 了 什 么 事 情, 但 是 手 术 工 具 最 有 可 能 是 在 第 三 次 剖 腹 产 手 术 时 留 在 Suzanne 内 的, 并 且 在 体 内 存 留 了 两 年 多 学 习 者 需 要 将 其 所 学 的 人 为 因 素 工 程 学 相 关 知 识 运 用 到 工 作 环 境 中 资 料 来 源 :Health Care Complaints Commission Annual Report , New South Wales Government (Australia), 2001:58. 介 绍 为 何 运 用 人 为 因 素 工 程 学 知 识 是 很 重 要 的 人 为 因 素 工 程 学, 简 称 人 因 工 程 学, 研 究 检 查 了 人 与 系 统 间 的 关 系, 人 与 系 统 相 互 作 用 [1], 从 而 提 高 效 率 创 造 力 生 产 力 和 工 作 满 意 度, 最 终 目 标 是 将 错 误 发 生 率 最 小 化 在 卫 生 保 健 中, 大 部 分 不 良 事 件 ( 患 者 伤 害 ) 的 主 要 原 因 就 是 没 有 运 用 人 因 工 程 学 原 则 因 此, 所 有 的 卫 生 保 健 工 作 人 员 都 必 须 对 人 因 工 程 学 基 本 原 则 有 基 本 的 了 解 不 理 解 人 因 工 程 学 基 本 原 则 的 卫 生 保 健 工 作 人 员 就 和 不 懂 得 微 生 物 学 的 感 染 控 制 人 员 差 不 多 关 键 词 人 因 工 程 学 人 机 工 程 学 系 统 人 的 表 现 学 习 者 目 标 : 学 系 着 和 必 须 理 解 人 因 工 程 学 与 患 者 安 全 的 关 系, 并 将 该 知 识 运 用 于 临 床 / 职 业 中 学 习 成 效 : 知 识 与 运 用 知 识 要 求 学 习 者 必 须 理 解 人 因 工 程 学 的 含 义, 并 且 了 解 人 因 工 程 学 与 患 者 安 全 的 关 系 运 用 要 求 以 下 框 B.2.1 由 澳 大 利 亚 卫 生 保 健 安 全 和 质 量 委 员 会 发 布, 回 答 了 有 关 人 因 工 程 学 及 其 与 129

131 卫 生 保 健 关 系 的 基 本 问 题 框 B.2.1 有 关 卫 生 保 健 中 人 因 工 程 学 基 本 问 题 患 者 安 全 中 的 人 因 工 程 问 : 什 么 是 人 因 工 程? 答 : 在 有 人 参 与 的 地 方 就 有 人 因 工 程 人 因 工 程 学 理 论 承 认 人 类 犯 错 的 普 遍 性 对 待 人 为 错 误 的 传 统 方 式 被 称 为 完 美 性 模 式, 该 模 式 假 设, 如 果 工 作 人 员 足 够 认 真, 足 够 努 力, 并 且 得 到 充 分 培 训, 那 么 就 可 以 避 免 错 误 我 们 的 经 验 以 及 国 际 专 家 的 经 验 告 诉 我 们, 这 一 态 度 是 事 与 愿 违 的, 不 起 作 用 问 : 人 因 工 程 学 研 究 涉 及 什 么? 人 因 工 程 学, 即 人 为 因 素 工 程 学, 是 一 门 企 图 将 人 与 技 术 之 间 的 关 系 最 优 化 的 学 科, 将 有 关 人 类 行 为 能 力 限 制 及 其 他 特 点 的 信 息 运 用 到 工 具 机 器 系 统 任 务 工 作 和 环 境 的 设 计 中, 以 实 现 有 效 多 产 安 全 和 舒 适 的 人 类 使 用 问 : 为 何 人 因 工 程 事 件 在 卫 生 保 健 领 域 很 重 要? 答 : 人 因 工 程 事 件 是 卫 生 保 健 不 良 事 件 的 主 要 导 致 因 素 在 卫 生 保 健 和 其 他 高 风 险 行 业 ( 例 如 航 空 行 业 ) 中, 人 因 工 程 可 能 导 致 严 重, 甚 至 致 命 的 后 果 但 是, 可 以 找 出 错 误 发 生 的 可 能 性, 建 立 相 关 系 统 和 策 略, 从 错 误 中 学 习, 从 而 使 卫 生 保 健 系 统 更 加 安 全, 将 错 误 的 发 生 率 和 影 响 最 小 化 问 : 是 否 有 可 能 对 人 因 工 程 进 行 管 理? 答 : 是 的, 人 因 工 程 管 理 涉 及 积 极 主 动 方 法 的 运 用, 从 而 将 错 误 或 险 兆 事 件 最 小 化, 并 从 中 学 习 只 有 在 一 个 鼓 励 汇 报 卫 生 保 健 不 良 事 件 和 险 兆 事 件 的 工 作 文 化 中, 卫 生 保 健 系 统 和 患 者 安 全 水 平 才 能 提 高 航 空 工 业 是 鼓 励 研 究 人 因 工 程 学 作 为 提 高 安 全 水 平 方 法 的 一 个 专 业 从 20 世 纪 80 年 代 中 期 开 始, 航 空 工 业 已 经 开 始 认 为 人 为 错 误 是 不 可 避 免 的, 航 空 工 业 没 有 要 求 保 持 不 可 持 续 的 完 美 状 态 和 公 开 对 错 误 进 行 批 评, 而 是 设 计 出 一 套 系 统, 将 人 为 错 误 的 影 响 最 小 化 如 今, 航 空 安 全 记 录 是 这 一 方 式 的 证 明 虽 然 每 年 有 平 均 1000 万 次 的 起 飞 和 降 落, 但 是, 从 1965 年 开 始, 在 商 业 航 空 领 域, 全 世 界 一 年 的 致 命 坠 毁 事 件 不 超 过 10 起, 而 且 许 多 的 坠 毁 事 件 发 生 在 发 展 中 国 家 资 料 来 源 :Human factors in health care. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care, 2006 ( 1E5610/$File/humanfact.pdf; accessed 21 February 2011). 人 因 工 程 学 和 人 机 工 程 学 人 因 工 程 和 人 机 工 程 用 于 描 述 工 作 个 体 手 头 任 务 以 及 工 作 场 地 之 间 的 相 互 作 用 两 者 可 130

132 以 互 换 使 用 人 因 工 程 学 是 一 门 已 经 建 立 的, 采 用 多 种 学 科 ( 如, 解 剖 学 心 理 学 物 理 学 和 生 物 力 学 ) 以 解 释 人 们 在 不 同 情 境 下 行 为 方 式 的 科 学 我 们 将 人 因 工 程 学 定 义 为 : 研 究 所 有 能 够 使 正 确 工 作 更 加 容 易 的 因 素 的 科 学 对 人 因 工 程 学 的 另 外 一 种 解 释 是, 研 究 人 类 人 类 在 工 作 中 使 用 的 工 具 和 设 备 以 及 人 类 工 作 环 境 之 间 相 互 关 系 的 学 科 [1] 人 因 工 程 学 相 关 知 识 的 运 用 在 人 类 工 作 的 地 方, 我 们 都 可 以 运 用 人 因 工 程 学 知 识 在 卫 生 保 健 领 域, 人 因 工 程 学 相 关 知 识 可 以 帮 助 我 们 设 计 出 能 够 让 卫 生 保 健 服 务 者 的 正 确 工 作 更 加 简 单 的 流 程 运 用 人 因 工 程 学 原 则 与 患 者 安 全 关 联 性 非 常 高, 因 为, 蕴 含 在 人 因 工 程 学 科 中 的 是 基 本 的 安 全 科 学 人 因 工 程 原 则 可 以 帮 助 我 们 确 保 使 用 安 全 的 药 品 处 方 和 调 剂 方 法, 实 现 良 好 的 团 队 沟 通 以 及 有 效 地 与 其 他 卫 生 专 业 人 员 及 患 者 分 享 信 息 一 旦 将 这 些 任 务 视 为 基 本 任 务, 那 么 它 们 就 变 得 非 常 复 杂, 因 为 卫 生 保 健 系 统 的 复 杂 度 越 来 越 高 大 部 分 的 卫 生 保 健 服 务 取 决 于 提 供 服 务 的 专 业 人 员 人 因 工 程 学 专 家 认 为 可 以 通 过 关 注 卫 生 保 健 服 务 者, 研 究 其 如 何 与 周 围 环 境 互 动, 如 何 成 为 其 中 一 部 分, 从 而 将 其 错 误 减 少 运 用 人 因 工 程 学 原 则 可 以 使 得 卫 生 专 业 人 员 为 患 者 提 供 照 顾 变 得 更 加 容 易 人 因 工 程 学 原 则 可 以 运 用 到 任 何 环 境 和 行 业 ( 如 航 空 行 业 和 生 产 行 业 ) 中 很 多 年 来, 军 队 一 直 运 用 人 因 工 程 学 知 识 来 改 善 系 统 和 提 高 服 务 水 平 [2] 从 其 他 行 业 汲 取 的 教 训 和 获 取 的 案 例 表 明, 通 过 运 用 人 因 工 程 学 原 则, 我 们 可 以 改 善 卫 生 保 健 工 作 流 程 例 如, 许 多 不 良 事 件 的 根 本 原 因 与 系 统 内 人 员 的 信 息 错 误 传 达 及 其 行 为 相 关 许 多 人 认 为 卫 生 保 健 团 队 成 员 间 的 沟 通 困 难 是 因 为 每 个 人 在 某 个 时 间 内 都 需 要 完 成 很 多 任 务 人 因 工 程 学 研 究 表 明, 重 要 的 不 是 需 要 完 成 的 任 务 数 量, 而 是 任 务 的 性 质 一 位 专 业 人 员 可 能 能 够 在 进 行 手 术 时 以 简 单 的 方 式 向 学 习 者 解 释 手 术 步 骤, 但 是, 在 复 杂 的 情 况 下, 如 果 需 要 将 注 意 力 集 中 在 任 务 上 时, 他 可 能 就 没 办 法 做 到 这 点 理 解 人 因 工 程 学 知 识, 遵 守 人 因 工 程 学 原 则, 这 是 患 者 安 全 学 科 的 基 础 [3] 人 因 工 程 学 专 家 能 够 帮 助 许 多 卫 生 专 业 人 员 在 为 患 者 提 供 卫 生 保 健 服 务 时 更 容 易 达 到 最 佳 水 平 这 是 非 常 重 要 的, 因 为 良 好 的 人 因 工 程 设 计 目 标 是 为 了 容 纳 使 用 系 统 及 与 系 统 互 动 的 所 有 个 体 这 意 味 着 不 仅 从 脆 弱 的 患 者 焦 虑 的 家 庭 成 员 及 镇 定 经 验 丰 富 的 临 床 医 师 角 度 思 考 系 统 设 计 问 题, 同 时 也 要 从 没 有 经 验 的 卫 生 专 业 人 员 ( 他 们 可 能 压 力 很 大, 很 累, 很 匆 忙 ) 角 度 思 考 问 题 人 因 工 程 学 专 家 使 用 实 证 准 则 和 原 则 设 计 方 法, 从 而 使 安 全 有 效 完 成 任 务 更 加 容 易, 如 :(i) 药 品 处 方 和 药 品 调 剂 ;(ii) 交 接 ( 转 接 ) 信 息 ;(iii) 患 者 移 送 ;(iv) 131

133 以 电 子 方 式 将 用 药 和 其 他 单 据 图 表 化 ; 以 及 (v) 药 物 制 备 如 果 卫 生 保 健 医 师 完 成 这 些 任 务 变 得 更 加 简 单, 那 么 他 们 就 能 够 提 供 更 加 安 全 的 卫 生 保 健 服 务 这 些 任 务 要 求 设 计 解 决 方 案, 包 括 软 件 ( 用 于 支 持 药 品 调 剂 的 计 算 机 订 单 输 入 系 统 和 项 目 ), 硬 件 (IV 泵 ), 工 具 ( 手 术 刀, 注 射 器, 病 床 ) 以 及 恰 当 的 工 作 场 所 布 置 ( 包 括 恰 当 的 灯 光 ) 卫 生 保 健 领 域 的 技 术 革 命 增 加 了 错 误 中 的 人 因 工 程 相 关 性, 因 为 当 技 术 和 卫 生 保 健 设 备 使 用 不 当 时, 患 者 伤 害 的 可 能 性 就 很 大 [3] 人 因 工 程 学 知 识 也 使 人 们 能 够 更 好 地 理 解 疲 劳 对 人 类 的 影 响 一 个 疲 劳 的 卫 生 专 业 人 员 更 有 可 能 出 现 记 忆 差 错 和 犯 错, 因 为 疲 劳 会 损 害 表 现, 产 生 情 绪 波 动 焦 虑 抑 郁 和 愤 怒 [4,5] 如 果 一 位 护 士 因 为 人 员 短 缺 而 需 要 加 班, 那 么 我 们 可 以 预 计 该 护 士 必 然 会 很 想 睡 觉, 更 容 易 犯 错 从 最 广 泛 的 意 义 上 说, 人 因 工 程 学 研 究 包 含 人 机 交 互 作 用 ( 包 括 设 备 设 计 ) 以 及 人 人 交 互 作 用, 例 如 沟 通 团 队 合 作 以 及 机 构 文 化 人 因 工 程 企 图 发 现 和 促 进 人 与 其 生 活 和 工 作 环 境 间 的 最 佳 匹 配, 特 别 是 当 与 工 作 环 境 中 的 技 术 和 物 理 设 计 功 能 相 关 时, 更 是 如 此 该 领 域 认 为, 工 作 场 所 需 要 进 行 设 计 和 组 织, 以 使 错 误 的 发 生 率 和 发 生 时 的 影 响 最 小 化 虽 然 我 们 没 办 法 改 变 人 类 易 犯 错 误 的 特 点, 但 是 我 们 可 以 缓 和 和 限 制 风 险 请 注 意, 人 因 工 程 研 究 内 容 并 非 直 接 有 关 人 的, 而 是 有 关 理 解 人 类 限 制, 设 计 工 作 场 合 及 人 类 使 用 设 备, 从 而 实 现 人 类 及 人 类 活 动 的 多 样 性 了 解 疲 劳 压 力 不 良 沟 通 腐 败 知 识 技 能 不 足 对 卫 生 专 业 人 员 的 影 响 是 非 常 重 要 的, 因 为 它 能 够 帮 助 我 们 理 解 可 能 与 不 良 事 件 和 错 误 相 关 的 素 因 性 特 点 人 因 工 程 学 研 究 的 基 础 与 人 类 处 理 信 息 的 方 式 相 关 我 们 从 周 围 的 世 界 获 取 信 息, 并 对 其 进 行 解 释 和 理 解, 之 后 作 出 反 馈 在 这 个 过 程 中, 错 误 在 每 个 步 骤 都 可 能 发 生 [ 见 课 题 5] 人 类 并 非 机 器, 如 果 运 行 得 当, 那 么 总 体 而 言, 机 器 的 可 预 测 性 和 可 靠 性 是 很 高 的 事 实 上, 与 机 器 相 比, 人 类 行 为 是 无 法 预 测 并 且 不 稳 定 的, 并 且, 由 于 我 们 的 记 忆 能 力 有 限, 因 此 我 们 处 理 信 息 的 能 力 是 有 限 的 但 是 人 类 非 常 具 有 创 造 性 自 我 意 识 性 想 象 力, 并 且 思 维 具 有 灵 活 性 [6] 同 时, 人 类 注 意 力 是 容 易 分 散 的, 这 既 是 优 点 也 是 缺 点 当 异 常 的 事 情 发 生 时, 注 意 力 分 散 可 以 帮 助 我 们 注 意 到 我 们 非 常 擅 长 快 速 地 发 现 和 应 对 情 况, 并 且 适 应 新 环 境 和 新 信 息 但 是, 注 意 力 分 散 的 能 力 也 使 我 们 更 容 易 犯 错, 因 为, 但 我 们 注 意 力 分 散 时, 我 们 可 能 没 办 法 专 注 任 务 中 最 重 要 的 方 面 以 一 个 从 患 者 身 上 取 血 液 样 本 的 医 学 或 护 理 学 专 业 学 习 者 为 例 学 习 者 在 提 取 血 液 样 本 后 正 在 进 行 清 洗, 这 时, 隔 壁 床 的 患 者 要 求 该 学 习 者 帮 忙 他 停 下 手 头 工 作, 然 后 去 帮 助 这 位 患 者, 忘 记 了 血 液 试 管 还 未 贴 标 签 或 者 以 一 位 正 在 电 话 旁 边 记 录 投 药 医 嘱, 132

134 但 被 一 位 问 问 题 的 同 事 打 扰 的 药 剂 师 为 例 在 这 种 情 况 下, 药 剂 师 可 能 听 到 电 话 另 一 头 所 说 的 话, 或 者 由 于 分 心 而 没 有 对 药 物 或 剂 量 进 行 检 查 我 们 的 大 脑 也 可 能 因 为 对 情 况 产 生 错 觉 而 欺 骗 我 们, 从 而 导 致 错 误 的 发 生 及 时 我 们 注 意 力 非 常 集 中, 也 可 能 产 生 错 觉, 这 是 我 们 的 决 定 或 措 施 产 生 缺 陷 的 主 要 原 因, 因 此 会 产 生 低 级 错 误 - 不 论 经 验 水 平 智 力 水 平 动 力 或 警 戒 度 如 何 在 卫 生 保 健 中, 我 们 将 这 种 情 况 描 述 为 错 误, 而 这 些 错 误 可 能 对 患 者 产 生 不 良 影 响 我 们 必 须 意 识 到 这 些 点, 因 为 这 能 够 提 醒 我 们, 犯 错 是 不 可 避 免 的, 因 此 没 有 想 象 的 那 么 可 怕 简 单 地 说, 错 误 是 人 类 因 拥 有 大 脑 而 带 来 的 消 极 面 Reason[6] 将 错 误 描 述 为 为 实 现 预 期 结 果 的 预 定 错 误 失 败 或 实 际 结 果 与 预 期 结 果 之 间 的 差 异 人 因 工 程 与 患 者 安 全 的 关 系 所 有 的 卫 生 专 业 工 作 者 都 必 须 注 意 可 能 增 加 人 类 犯 错 可 能 性 的 情 况 [7] 对 学 习 者 和 其 他 经 验 不 足 的 初 级 医 务 人 员 而 言, 这 点 尤 其 重 要 很 多 的 个 别 因 素 会 影 响 人 的 表 现, 使 得 一 个 人 更 容 易 犯 错 两 个 影 响 最 大 的 因 素 就 是 疲 劳 和 压 力 有 力 的 科 学 证 据 将 疲 劳 和 表 现 不 佳 联 系 在 一 起, 使 其 成 为 患 者 安 全 领 域 的 一 个 众 所 周 知 的 风 险 因 素 [8] 长 期 工 作 也 会 对 人 类 表 现 产 生 同 样 的 破 坏 作 用, 因 此 长 期 工 作 后, 血 液 酒 精 度 能 达 到 0.05 mmol/l, 在 许 多 国 家, 这 样 的 血 液 酒 精 度 下 开 车 是 非 法 的 [9] 通 过 研 究, 已 经 确 认 了 压 力 和 表 现 之 间 的 关 系 高 压 力 是 每 个 人 都 能 理 解 的 事 情, 但 是 我 们 还 必 须 意 识 到 低 压 力 也 是 会 产 生 反 作 用 的, 因 为 它 会 导 致 厌 倦, 没 有 足 够 地 警 惕, 从 而 导 致 无 法 完 成 预 期 任 务 航 空 行 业 要 求 每 个 飞 行 员 都 使 用 一 系 列 个 人 核 对 单, 以 对 其 表 现 进 行 监 控, 这 是 卫 生 专 业 工 作 者 可 以 轻 易 学 会 的 方 法 所 有 卫 生 专 业 工 作 者 必 须 考 虑 使 用 一 系 列 的 个 人 错 误 减 少 策 略, 以 确 保 其 在 工 作 中 能 够 有 最 佳 的 表 现 航 空 行 业 所 使 用 的 缩 略 词 IM SAFE( 我 是 安 全 的 )[illness( 疾 病 ) medication ( 药 物 ) stress( 压 力 ) alcohol( 酒 精 ) fatigue( 疲 劳 ) emotion( 情 绪 )] 是 非 常 有 效 的 自 我 评 估 方 法, 在 每 个 人 每 天 进 入 工 作 场 所 时, 可 以 用 于 确 定 其 是 否 能 够 安 全 工 作 ( 课 题 5 对 此 工 具 进 行 了 讨 论 ) 将 人 因 工 程 学 相 关 知 识 付 诸 实 践 当 学 习 者 在 为 患 者 提 供 照 顾 服 务 时, 他 们 有 很 多 方 式 可 以 将 其 所 学 的 人 因 工 程 知 识 付 诸 实 133

135 践 在 工 作 环 境 中 运 用 人 因 工 程 学 思 维 方 式 [10] 一 旦 学 习 者 进 入 临 床 培 训 教 学 环 境, 他 们 就 可 以 运 用 人 因 工 程 学 思 维 方 式 此 外, 可 以 采 用 以 下 方 式 降 低 人 为 错 误 发 生 的 可 能 性 避 免 依 赖 记 忆 通 常, 为 了 在 考 试 中 获 得 好 成 绩, 学 生 需 要 记 住 许 多 事 实 和 信 息 这 对 于 考 试 而 言 是 可 行 的, 但 是 在 患 者 治 疗 中, 仅 仅 依 靠 记 忆 是 非 常 危 险 的, 特 别 是 当 可 能 导 致 患 者 用 错 药 或 用 错 剂 量 时, 情 况 更 加 危 险 学 习 者 可 以 寻 找 治 疗 流 程 或 过 程 中 涉 及 步 骤 的 相 关 图 片 和 图 表 对 着 图 片 或 图 表 检 查 自 己 的 行 为, 可 以 减 少 工 作 记 忆 负 荷, 使 学 习 者 能 够 将 注 意 力 放 在 手 头 任 务 ( 例 如 记 录 病 史 或 药 品 处 方 ) 上 准 则 在 卫 生 保 健 中 之 所 以 如 此 重 要, 一 个 主 要 原 因 是 他 们 可 以 减 少 依 赖 记 忆 从 另 一 方 面 说, 设 置 太 多 的 准 则 也 没 有 好 处, 特 别 是 当 他 们 没 有 及 时 更 新 或 没 有 实 证 基 础 时, 更 是 如 此 学 习 者 必 须 询 问 其 工 作 环 境 中 所 使 用 的 主 要 准 则, 这 样 才 能 对 其 更 加 熟 悉 在 最 后 审 查 准 则 时, 必 须 对 其 进 行 检 查 找 出 更 多 有 关 准 则 的 更 新 流 程, 这 样 可 以 向 人 们 强 调, 为 了 保 证 有 效 性, 准 则 必 须 是 一 个 灵 活 可 变 的 文 件 让 事 情 直 观 化 学 习 者 可 能 会 观 察 到 许 多 病 房 和 门 诊 部 拥 有 一 些 患 者 诊 断 治 疗 和 跟 踪 所 需 的 设 备 ( 如, X 光 设 备 输 液 泵 电 动 手 术 刀 和 氧 气 瓶 ) 许 多 学 习 者 需 要 使 用 此 类 设 备 同 样 的, 使 用 设 备 启 动 和 关 闭 步 骤 相 关 图 片 和 注 意 事 项 以 及 阅 读 显 示 器 将 帮 助 学 习 者 掌 握 相 关 技 巧 使 用 直 观 提 醒 工 具 的 另 外 一 个 典 型 范 例 就 是 医 务 人 员 和 患 者 使 用 有 关 手 卫 生 的 图 片 提 醒 工 具 审 查 和 简 化 流 程 简 单 就 好 这 一 观 点 适 用 于 各 行 各 业, 包 括 卫 生 保 健 行 业 如 今, 一 些 卫 生 保 健 任 务 已 经 变 得 太 过 复 杂, 因 此 他 们 成 了 发 生 错 误 的 温 床 - 案 例 包 括 转 交 ( 或 移 交 ) 任 务 以 及 出 院 流 程 通 过 执 行 有 针 对 性 数 量 较 少 患 者 参 与 的 沟 通 策 略 可 以 将 任 务 移 交 流 程 简 化, 从 而 将 错 误 减 少 学 习 者 可 以 通 过 重 复 指 示, 确 保 理 解 相 关 准 则, 从 而 协 助 将 沟 通 流 程 简 化 若 未 制 定 任 务 移 交 准 则, 那 么, 学 习 者 可 以 询 问 不 同 的 卫 生 专 业 人 员 如 何 确 保 其 试 图 发 送 的 信 息 能 够 被 接 收 和 正 确 理 解, 他 们 如 何 保 证 患 者 能 够 得 到 正 确 治 疗, 以 及 他 们 如 何 确 保 患 者 或 患 者 照 顾 人 能 够 接 收 到 正 确 及 时 的 信 息 简 化 流 程 的 其 他 范 例 包 括 :(i) 限 制 药 品 处 方 的 范 围 ;(ii) 限 制 药 品 调 剂 的 次 数 ; 以 及 (iii) 保 持 常 用 药 品 的 存 货 将 一 般 流 程 和 操 作 标 准 化 即 使 是 仅 在 一 个 医 护 室 工 作 的 学 习 者 也 可 以 观 察 各 个 科 室 或 门 诊 部 的 不 同 做 法 这 意 味 着 134

136 他 们 在 转 移 到 新 位 置 时, 必 须 重 新 学 会 做 事 方 法 卫 生 保 健 科 室 如 果 能 够 将 做 事 方 法 标 准 化 ( 若 合 适 ) 将 能 够 减 少 对 记 忆 的 依 赖 - 这 将 提 高 效 率 和 节 省 时 间 在 医 院 区 域 甚 至 整 个 国 家, 出 院 单 药 品 处 方 惯 例 以 及 设 备 类 型 均 可 以 进 行 标 准 化 经 常 使 用 核 对 单 核 对 单 使 用 已 经 成 功 应 用 于 许 多 人 类 奋 斗 领 域, 如 考 试 学 习 旅 游 和 购 物 继 世 界 卫 生 组 织 在 新 英 格 兰 医 学 杂 志 上 发 布 有 关 安 全 手 术 核 对 单 使 用 的 最 新 研 究 成 果 [11] 后, 核 对 单 如 今 已 经 在 许 多 卫 生 保 健 活 动 广 泛 使 用 学 习 者 可 以 养 成 在 实 践 中 使 用 核 对 单 的 习 惯, 特 别 是 当 存 在 选 择 或 执 行 治 疗 方 案 的 实 证 方 法 时, 更 是 如 此 减 少 警 惕 依 赖 如 果 没 有 太 多 事 情 做, 人 很 快 就 会 注 意 力 分 散 和 倦 怠 当 学 习 者 处 于 时 间 较 长 的 重 复 活 动 中 时, 他 们 必 须 警 惕 发 生 错 误 的 可 能 性 在 此 情 况 下, 我 们 通 常 无 法 专 注 于 手 头 任 务, 特 别 是 当 我 们 感 到 很 累 时, 更 无 法 专 注 在 某 一 时 刻, 我 们 企 图 专 心 的 努 力 可 能 将 白 费 劲 总 结 总 之, 从 其 他 行 业 人 因 工 程 研 究 中 所 汲 取 的 教 训 与 所 有 卫 生 保 健 环 境 下 的 患 者 安 全 都 是 相 关 的 这 包 括 理 解 人 与 其 使 用 的 工 具 和 机 器 之 间 的 交 互 作 用 和 相 互 关 系 理 解 特 定 情 况 下 错 误 的 必 然 性 以 及 人 的 能 力 和 反 应 范 围 对 于 了 解 如 何 通 过 运 用 人 因 工 程 原 则 提 高 卫 生 保 健 水 平 是 非 常 必 要 的 教 学 策 略 和 方 式 该 课 题 对 大 多 数 人 而 言 可 能 是 非 常 新 颖 的 课 题, 因 此, 最 好 首 先 将 其 视 为 独 立 的 课 题 进 行 讲 授 培 训 这 一 课 题 为 我 们 提 高 了 一 个 机 会, 可 以 在 临 床 环 境 中 进 行 想 象 力 和 创 造 力 培 训 教 学, 并 且 采 用 实 践 教 学 而 非 说 教 培 训 方 式 教 授 知 识 许 多 卫 生 专 业 技 术 人 员 可 能 对 这 一 领 域 不 熟 悉, 并 且 希 望 能 够 邀 请 其 他 学 科 ( 例 如, 工 程 学 或 心 理 学 ) 的 专 家 进 行 培 训 这 些 学 科 可 能 有 一 些 人 因 工 程 方 面 的 专 家, 能 够 就 人 因 工 程 原 则 为 学 习 者 作 一 次 入 门 讲 座 一 般 介 绍 课 由 于 这 一 课 题 对 学 习 者 而 言 是 新 知 识, 因 此, 最 好 能 够 邀 请 人 因 工 程 方 面 的 专 家 对 人 因 工 程 基 本 原 则 做 基 本 的 介 绍 人 因 工 程 专 家 通 常 可 以 在 工 程 学 或 心 理 学 专 业 中 找 到 这 些 学 科 中 有 些 已 经 将 卫 生 保 健 并 入 其 研 究 领 域 可 能 有 些 临 床 医 师 也 学 习 过 人 因 工 程 学, 并 且 能 够 将 这 些 知 识 付 诸 实 践 邀 请 恰 当 的 人 员 进 行 有 关 基 础 知 识 的 讲 座, 在 讲 授 过 程 中 可 以 采 用 卫 生 保 健 案 例 分 析 个 人 活 动 和 小 组 活 动 135

137 培 训 者 可 以 选 择 采 用 实 践 教 学 方 式, 探 索 普 通 临 床 设 备 的 人 因 工 程 因 素 在 所 有 临 床 环 境 中 都 能 找 到 有 关 人 因 工 程 原 则 的 良 好 和 不 良 案 例 此 外, 培 训 者 可 以 让 学 习 者 考 虑 非 临 床 领 域 ( 如, 学 习 者 个 人 生 活, 学 校 人 际 关 系 以 及 过 往 就 业 ) 中 的 人 因 工 程 影 响 范 例 : 1. 要 求 学 习 者 对 其 工 作 所 在 科 室 ( 如 康 复 中 心 急 诊 科 门 诊 部 重 症 监 护 病 房 放 射 科 药 房 和 口 腔 外 科 ) 各 个 部 分 的 设 备 进 行 检 查 哪 些 区 域 的 设 备 最 多? 使 用 单 一 设 备 治 疗 多 个 患 者 的 相 关 危 险 是 什 么? 设 备 是 否 得 到 良 好 的 维 护? 人 因 工 程 如 何 影 响 设 备 的 有 效 安 全 运 行? 针 对 他 们 发 现 的 多 种 设 备, 考 虑 一 下 事 项 : 开 关 设 备 是 否 容 易 找 到? 想 要 弄 清 设 备 的 工 作 方 式 是 否 容 易? 高 级 学 习 者 培 训 者 和 技 术 人 员 是 否 要 费 尽 周 折 才 能 弄 清 如 何 使 用 设 备? 2. 考 虑 警 报 器 的 实 际 使 用 情 况 不 同 设 备 的 警 报 器 响 起 频 率? 警 报 被 忽 略 的 频 率? 当 警 报 器 暂 停 时 会 发 生 什 么 事, 是 否 能 够 弄 清 警 报 器 暂 停 工 作 时 间? 警 报 无 声 是 否 为 自 动 反 应, 是 否 能 通 过 系 统 方 法 找 出 其 原 因? 3. 考 虑 设 备 的 设 计 与 安 全 的 关 系 例 如, 输 液 泵 是 否 容 易 正 确 运 用? 在 同 一 个 区 域 / 科 室 拥 有 不 只 一 种 输 液 泵 的 相 关 危 险 是 什 么? 4. 设 计 一 份 进 行 紧 急 临 床 手 术 的 核 对 单 采 用 不 良 事 件 调 查 结 果 对 人 因 工 程 事 件 进 行 审 查 ( 见 课 题 5: 从 错 误 中 学 习, 防 范 伤 害 ) 案 例 学 习 以 下 案 例 表 明 了 疲 倦 是 如 何 损 害 卫 生 专 业 工 作 者 的 护 理 安 全 水 平 的 护 士 : 太 累 了, 无 法 安 全 工 作? 2004 年 7 月 20 日, 星 期 二 新 闻 符 合 医 师 的, 必 定 也 符 合 注 册 护 士 : 那 些 经 常 长 时 间 工 作 ( 工 作 时 间 不 可 预 知, 例 如 可 能 经 常 超 过 12 小 时 ) 的 医 务 人 员 比 那 些 工 作 时 间 较 短 的 医 务 人 员 犯 错 几 率 更 大 这 是 健 康 事 务 杂 志 第 7 月 /8 月 刊 中 一 次 联 邦 资 助 调 查 研 究 所 得 出 的 结 果 该 研 究 是 首 次 对 医 疗 错 误 与 注 册 护 士 ( 为 患 者 提 供 最 多 照 顾 服 务 者 ) 疲 劳 程 度 间 关 系 进 行 的 调 查 之 一 研 究 调 查 宾 夕 法 尼 亚 大 学 护 理 学 院 副 教 授 Ann Rogers 与 其 同 事 对 该 国 家 全 部 医 院 中 全 职 工 作 的 393 名 护 士 进 行 了 研 究 调 查 调 查 涉 及 的 所 有 护 士 几 乎 都 为 大 型 城 市 医 院 工 作 的 中 年 白 人 女 性 并 且 她 们 都 有 超 过 10 年 的 工 作 经 验 在 两 周 里 面, 每 位 护 士 都 对 其 工 作 时 数 休 息 时 数 136

138 和 错 误 进 行 了 详 细 记 录 最 终, 总 共 发 现 了 199 例 错 误 和 213 例 错 误 隐 患, 大 部 分 均 有 护 士 自 己 发 现 的 大 部 分 的 错 误 或 错 误 隐 患 涉 及 用 药, 包 括 拿 错 药 写 错 用 药 剂 量 患 者 弄 错 错 误 的 处 方 方 法, 错 误 的 时 间 或 未 给 时 间 当 护 士 每 天 工 作 超 过 12 小 时, 每 周 工 作 总 时 数 超 过 40 小 时 或 在 正 常 工 作 时 间 结 束 后 进 行 无 计 划 加 班 时, 错 误 或 错 误 隐 患 发 生 率 增 加 Rogers 说, 护 士 和 其 他 职 业 群 体 一 样, 当 他 们 工 作 太 长 时 间 时, 错 误 的 风 险 也 会 增 加 对 患 者 的 影 响 与 先 前 对 住 院 医 师 研 究 相 同, 此 次 研 究 并 非 试 图 将 错 误 与 患 者 伤 害 直 接 关 联 起 来 更 早 以 前 在 宾 夕 法 尼 亚 州 进 行 的 一 次 研 究 发 现, 增 加 额 外 的 患 者 手 术 到 护 士 的 工 作 负 荷 中 会 增 加 患 者 的 死 亡 率 或 严 重 并 发 症 几 率 更 加 广 义 : 由 于 医 疗 错 误 的 盛 行 以 及 疲 劳 对 培 训 医 师 的 影 响, 在 某 些 专 业, 已 经 出 台 了 新 规 定, 将 每 周 工 作 时 间 限 制 在 80 个 小 时 内, 每 班 最 高 工 作 时 数 控 制 在 24 小 时 以 内 一 些 州 政 府 正 在 考 虑 限 制 护 士 的 每 天 上 班 时 数, 因 为 在 过 去 十 年, 由 于 医 院 裁 员 以 及 全 国 性 护 理 人 员 短 缺, 护 士 的 每 日 工 作 时 数 增 加 了 很 多 资 料 来 源 :Goodman SG. Nurses: too tired to be safe? Washington Post. Tuesday, 20 July The Washington Post Company. Activity 活 动 让 学 习 者 阅 读 华 盛 顿 邮 报 出 版 的 文 章, 对 护 士 疲 劳 相 关 可 能 因 素 进 行 思 考 睡 眠 缺 乏 的 卫 生 专 业 工 作 者 在 某 个 大 型 学 术 医 疗 中 心 结 束 了 36 小 时 的 工 作 后, 一 位 在 此 工 作 第 一 年 的 住 院 医 师 开 车 回 家 途 中, 该 住 院 医 师 在 车 上 睡 着 了, 撞 到 了 一 辆 由 一 名 23 岁 妇 女 驾 驶 的 小 车 上, 导 致 其 头 部 受 伤, 永 久 性 残 疾 受 伤 的 妇 女 ( 原 告 ) 对 该 医 疗 中 心 提 起 了 医 疗 事 故 诉 讼, 控 告 该 医 疗 中 心 明 知 或 应 该 知 道 该 住 院 医 师 已 经 在 值 班 36 小 时 中 工 作 了 34 个 小 时, 并 且 明 知 或 应 该 知 道 该 住 院 医 师 将 因 过 度 工 作 而 感 到 疲 劳, 离 开 医 院 时, 因 睡 眠 缺 乏, 他 的 判 断 力 将 受 损 问 题 你 和 你 的 任 何 同 学 或 同 事 是 否 遇 到 类 似 情 况? 若 你 遇 到 类 似 情 况, 你 会 对 工 作 了 36 小 时 的 住 院 医 师 提 出 什 么 建 议? 你 是 否 同 意 医 疗 中 心 必 须 为 案 例 中 妇 女 所 受 损 伤 负 责? 你 有 何 建 议 能 够 防 范 类 似 的 事 故 再 次 发 生? 资 料 来 源 :Case supplied by Professor Armando C. Crisostomo, Division of Colorectal Surgery, Department of Surgery, University of the Philippines Medical College/ Philippines General Hospital, Manila, The Philippines. 外 阴 切 开 术 后 留 下 的 拭 子? 137

139 以 下 是 有 关 手 术 室 中 未 遵 守 准 则 的 案 例 Sandra 是 一 名 28 岁 的 妇 女, 她 到 产 科 医 师 处 咨 询, 抱 怨 说 自 己 三 天 以 来 阴 道 分 泌 物 恶 臭 Sandra 在 10 天 前 刚 生 出 一 名 男 婴 在 分 娩 过 程 中, 她 要 求 进 行 外 阴 切 开 术 产 科 医 师 怀 疑 Sandra 有 尿 路 感 染, 为 她 开 了 五 天 的 抗 菌 药 物 一 个 星 期 后,Sandra 又 来 找 她 的 产 科 医 师, 原 来 的 症 状 没 有 消 失 她 已 经 吃 完 了 五 天 的 抗 菌 药 物 阴 道 检 查 显 示, 在 会 阴 部 有 触 痛 感 和 肿 胀 产 科 医 师 详 细 地 浏 览 了 Sandra 的 病 例 记 录, 特 别 是 有 关 分 娩 过 程 的 记 录 以 及 拭 子 数 量 拭 子 数 量 记 录 在 病 例 记 录 中, 并 且 经 过 了 第 二 名 护 士 的 验 证 确 认 因 此, 产 科 医 师 为 Sandra 开 了 第 二 疗 程 的 抗 菌 药 物 由 于 症 状 没 有 改 善,Sandra 决 定 寻 求 其 他 人 的 意 见, 因 此 她 找 到 了 另 外 一 位 产 科 医 师 第 二 位 产 科 医 师 对 其 进 行 麻 醉 检 查, 并 进 行 了 子 宫 扩 张 和 刮 除 术 第 二 名 产 科 医 师 在 进 行 会 阴 伤 口 清 理 时, 发 现 了 其 中 有 一 残 留 拭 子, 并 电 话 告 知 了 第 一 名 产 科 医 师 活 动 在 照 顾 学 习 者 教 学 活 动 中, 询 问 学 习 者 护 士 在 手 术 室 中 的 作 用, 特 别 是 在 原 先 手 术 中 残 留 拭 子 时 的 作 用 询 问 学 习 者 确 定 不 良 事 件 相 关 基 本 因 素 的 流 程 资 料 来 源 :WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical Schools expert consensus group. Case supplied by Ranjit De Alwis, Senior Lecturer, International Medical University, Kuala Lumpur, Malaysia. 改 变 常 规 流 程, 而 未 通 知 卫 生 保 健 团 队 该 案 例 表 明 了 人 因 工 程 对 患 者 安 全 的 影 响 此 次 事 故 反 映 出 临 床 团 队 间 缺 乏 沟 通, 未 遵 循 原 定 的 治 疗 准 则, 导 致 对 患 者 照 顾 水 平 产 生 不 良 影 响 Mary 是 擅 长 根 管 治 疗 的 牙 科 医 师 她 经 常 能 够 一 个 人 负 责 整 个 治 疗 过 程, 这 也 是 整 个 牙 科 团 队 都 清 楚 的 情 况 有 一 天, 她 在 一 位 患 者 上 颌 磨 牙 进 行 根 管 治 疗 时 突 然 感 觉 身 体 不 舒 服 由 于 感 觉 自 己 身 体 不 舒 服, 她 决 定 不 进 行 牙 齿 牙 根 管 的 填 充, 准 备 在 下 次 预 约 治 疗 时 再 进 行 但 是,Mary 没 有 将 这 一 情 况 告 诉 牙 科 助 理 医 师, 因 此, 牙 科 助 理 医 师 也 没 有 注 明 要 进 行 新 牙 根 管 治 疗 疗 程 Mary 自 己 也 忘 记 了 这 一 病 例 后 来, 患 者 找 了 其 他 牙 科 医 师 继 续 进 行 牙 齿 治 疗, 由 于 病 史 记 录 没 有 完 整, 其 他 牙 科 医 师 也 没 有 担 心 过 未 完 成 的 牙 根 管 治 疗 另 外 一 名 牙 科 医 师 之 后 对 龋 洞 进 行 了 填 充, 没 有 意 识 到 牙 根 管 尚 未 填 充 三 个 月 后, 患 者 又 回 来 了, 在 牙 根 处 出 现 了 严 重 的 病 变, 发 炎 在 去 除 病 变 的 臼 齿 前, 必 须 先 进 行 一 轮 抗 菌 药 物 治 疗 问 题 找 出 一 些 导 致 治 疗 不 全 相 关 记 录 不 完 整 的 因 素 是 什 么 因 素 导 致 后 续 治 疗 的 其 他 牙 科 医 师 没 有 发 现 牙 齿 的 根 管 未 填 充? 138

140 讨 论 不 同 团 队 成 员 ( 在 你 的 实 践 领 域 ) 在 病 史 记 录 和 文 档 化 过 程 中 的 责 任 资 料 来 源 :Case supplied by Shan Ellahi, Patient Safety Consultant, Ealing and Harrow Community Services, National Health Service, London, UK. 评 估 本 课 题 知 识 在 本 课 题 中 可 以 采 用 一 系 列 评 估 策 略 进 行 评 估, 例 如 选 择 题 论 述 题 简 短 最 佳 答 案 题 病 例 个 案 讨 论 以 及 自 我 评 估 让 一 位 学 习 者 或 一 个 组 学 习 者 带 头 进 行 有 关 临 床 区 域 人 因 工 程 事 项 小 组 讨 论, 这 是 让 学 习 者 理 解 课 题 内 容 的 有 效 方 法 如 果 学 习 者 在 工 作 场 合, 那 么 要 求 他 们 观 察 技 术 的 使 用 方 法 以 及 在 卫 生 专 业 工 作 者 使 用 培 训 前 采 取 的 准 备 措 施 对 本 课 题 教 学 进 行 评 价 在 审 查 某 个 培 训 课 的 效 果 及 所 作 改 善 时, 评 价 是 非 常 重 要 的 请 查 阅 教 师 指 导 (A 部 分 ), 了 解 一 些 重 要 评 价 原 则 汇 总 工 具 书 与 信 息 来 源 材 料 患 者 安 全 National Patient Safety Education Framework, sections 4.2 and 4.5 ( 35DBB/$File/framework0705.pdf: accessed 21 February 2011). 临 床 人 因 工 程 小 组 accessed 18 January This site has a PowerPoint presentation clearly explaining human factors. Human factors in health care. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care, 2006 ( 1E5610/$File/humanfact.pdf; accessed 21 February 2011). Gosbee J. Human factors engineering and patient safety. Quality and Safety in Health Care, 2002, 11: This article is available free of charge on the World Wide Web and provides a basic explanation of human factors and their relevance to patient safety. 防 错 设 计 Grout J. Mistake-proofing the design of health care processes (prepared under an IPA with Berry College). AHRQ publication no Rockville, MD, Agency for Healthcare Research and Quality, May 2007 ( accessed 18 January 2011). 卫 生 专 业 工 作 者 疲 劳 Berlin L. Liability of the sleep deprived resident. American Journal of Roentgenology, 2008; 190: 参 考 文 献 139

141 1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, DC, Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, National Academies Press, Cooper N, Forrest K, Cramp P Essential guide to generic skills. Malden, MA, Blackwell, National Patient Safety Education Framework, sections 4.2 and 4.5 ( DBB/$File/framework0705.pdf; accessed 21 February 2011). 4. Pilcher JJ, Huffcutt AI. Effects of sleep deprivation on performance: A meta-analysis. Sleep, 1996, 19: Weinger MB, Ancoli-Israel S. Sleep deprivation and clinical performance. Journal of the American Medical Association, 287: Runciman W, Merry A, Walton M. Safety and ethics in healthcare: a guide to getting it right, 1st ed. Aldershot, UK, Ashgate Publishing, Vincent C. Clinical risk management-enhancing patient safety. London, British Medical Journal Books, Flin R, O'Connor P, Crichton M. Safety at the sharp end: a guide to nontechnical skills. Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, Dawson D, Reid K. Fatigue, alcohol and performance impairment. Nature, 1997, 388: Carayon P. Handbook of human factors and ergonomics in health care and patient safety. Mahwah, NJ, Lawrence Erlbaum, Haynes AB et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. New England Journal of Medicine, 2009, 360: 课 题 2: 为 何 运 用 人 因 工 程 学 知 识 对 患 者 安 全 很 重 要 幻 灯 片 说 教 式 授 课 方 法 并 非 总 是 教 授 患 者 安 全 知 识 的 最 佳 方 法, 但 本 课 题 中 有 一 些 学 习 者 必 须 熟 悉 的 理 论 原 则 可 以 邀 请 一 位 人 因 工 程 方 面 专 家 的 工 程 师 或 心 理 学 家, 向 学 习 者 阐 述 人 因 工 程 概 况 若 考 虑 采 用 课 堂 教 学 方 法, 最 好 能 够 进 行 事 先 设 计, 让 他 们 在 课 堂 中 能 够 互 动 和 讨 论 采 用 案 例 分 析 方 法 是 推 进 小 组 讨 论 的 一 种 方 法 工 程 师 可 以 引 用 来 自 其 他 行 业 ( 如, 航 天 工 业 和 交 通 工 业 ) 的 范 例 若 采 用 这 些 范 例, 还 可 以 提 供 一 些 与 卫 生 保 健 相 关 的 案 例, 这 样 学 习 者 才 能 明 白 如 何 运 用 这 些 理 论 知 识 另 外 一 种 方 法 是, 询 问 学 习 者 有 关 卫 生 保 健 不 同 方 面 的 问 题, 从 而 引 出 本 课 题 所 包 含 的 事 项 课 题 2 幻 灯 片 是 为 了 帮 助 培 训 者 讲 授 本 课 题 的 内 容 可 以 对 幻 灯 片 内 容 进 行 修 改, 以 适 应 当 地 环 境 和 文 化 培 训 者 无 需 使 用 所 有 的 幻 灯 片, 最 好 能 够 根 据 培 训 教 学 课 题 涉 及 内 容 进 行 幻 灯 片 量 身 定 制 140

142 课 题 3 理 解 系 统 及 其 复 杂 性 对 患 者 照 顾 的 影 响 患 者 注 射 溶 液 用 错 由 于 怀 疑 其 胆 囊 功 能 障 碍,Jacqui 在 一 家 大 型 教 学 医 院 进 行 了 名 为 内 镜 下 逆 行 胰 胆 管 造 影 术 的 实 验 性 手 术 在 全 身 麻 醉 状 态 下, 向 其 口 腔 插 入 了 一 个 内 镜, 内 镜 经 食 道 进 入 十 二 指 肠 之 后 通 过 内 镜 将 导 管 插 入 胆 总 管, 之 后 在 胆 总 管 中 注 射 了 造 影 剂, 这 样 就 可 以 X 光 引 导 下 进 行 手 术 两 个 月 后,Jacqui 被 告 知, 有 28 位 患 者 被 注 射 了 含 有 腐 蚀 性 物 质 酚 的 造 影 剂 药 剂 科 一 般 都 订 购 20 毫 升 瓶 装 碘 (280 I) 酞 葡 胺 溶 液 但 是, 大 约 五 个 月 内, 他 们 错 误 地 订 购 并 向 手 术 室 供 应 5 毫 升 瓶 装 60%(280 I) 酞 葡 胺 溶 液, 其 中 含 有 10% 的 酚, 标 签 上 清 楚 写 着 严 格 监 督 下 使 用 - 腐 蚀 性 物 质 以 及 单 剂 量 瓶 装 一 名 护 士 最 终 发 现 了 这 个 错 误, 药 剂 科 和 许 多 手 术 室 医 疗 团 队 都 没 有 发 现 这 个 错 误 药 物 订 购 存 储 及 送 往 手 术 室 的 方 法 以 及 向 患 者 正 确 给 药 的 保 证 方 法 都 涉 及 多 个 步 骤, 发 生 错 误 的 概 率 很 高 理 解 该 系 统 的 复 杂 性 对 于 理 解 各 个 部 分 的 结 合 方 式 和 结 合 地 点 而 言 是 非 常 必 要 的 资 料 来 源 : Report on an investigation of incidents in the operating theatre at Canterbury Hospital 8 February - 7 June 1999, Health Care Complaints Commission, Sydney, New South Wales, Australia. September 1999:1-37 ( accessed 18 January 2011). 介 绍 为 何 系 统 思 维 对 患 者 安 全 很 重 要 卫 生 保 健 很 少 由 单 个 人 进 行 安 全 和 有 效 的 卫 生 保 健 不 仅 取 决 于 一 线 工 作 人 员 的 知 识 技 能 和 行 为, 同 时 也 取 决 于 这 些 工 作 者 如 何 在 工 作 环 境 中 合 作 和 沟 通, 这 本 身 也 是 大 型 组 织 的 一 部 分 换 言 之, 患 者 的 健 康 取 样 于 许 多 人 在 正 确 的 时 间 做 正 确 的 事 情 也 就 是 说, 他 们 的 健 康 是 依 赖 于 一 套 照 顾 系 统 的 [1] 作 为 一 名 安 全 卫 士 保 健 人 员, 必 须 理 解 卫 士 保 健 领 域 所 涉 及 的 复 杂 交 互 作 用 和 关 系 能 够 意 识 到 这 点, 就 能 帮 助 医 师 发 现 会 对 患 者 产 生 伤 害 的 错 误 发 生 机 会, 从 而 采 取 防 范 措 施 本 课 题 是 有 关 卫 士 保 健 系 统 的 而 关 于 如 何 减 少 错 误, 则 在 课 题 5 中 详 细 讨 论 关 键 词 系 统, 复 杂 系 统, 高 可 靠 性 组 织 (HRO) 学 习 目 标 理 解 系 统 思 维 如 何 提 高 卫 生 保 健 水 平, 减 少 不 良 事 件 发 生 率 学 习 成 效 : 知 识 与 运 用 141

143 知 识 要 求 学 习 者 必 须 能 够 解 释 系 统 和 复 杂 系 统, 因 为 它 们 与 患 者 安 全 有 关, 并 且 解 释 为 何 患 者 安 全 系 统 方 法 比 传 统 方 法 更 高 级 运 用 要 求 学 习 者 必 须 能 够 描 述 安 全 的 卫 生 保 健 服 务 系 统 中 的 相 关 要 素 学 习 者 对 卫 生 保 健 中 的 系 统 需 要 了 解 什 么 : 解 释 系 统 和 复 杂 系 统 在 卫 生 保 健 中 的 意 思 什 么 是 系 统? 系 统 是 一 个 具 有 广 泛 词 义 的 词 汇, 用 于 描 述 任 何 两 个 或 多 个 相 互 作 用 部 分 或 构 成 统 一 整 体 的 一 个 相 互 作 用 体 [2] 卫 生 专 业 学 习 者 应 该 熟 悉 生 物 和 有 机 系 统 中 的 系 统 概 念 有 机 系 统, 小 到 单 一 的 细 胞, 大 至 更 加 复 杂 的 有 机 体 或 整 个 人 类 群 体 这 些 系 统 处 于 内 部 和 外 部 的 持 续 信 息 交 换 状 态 这 种 持 续 的 输 入 内 部 转 化 输 出 和 反 馈 是 系 统 的 特 点 这 一 相 同 特 点 适 用 于 构 成 卫 生 保 健 的 多 个 系 统 中 以 及 整 个 卫 生 保 健 系 统 复 杂 系 统 当 学 习 者 首 次 进 入 一 个 大 型 临 床 机 构 时, 他 们 经 常 会 因 其 复 杂 性 而 不 知 所 措 - 大 量 的 卫 生 专 业 人 员 辅 助 工 作 人 员 临 床 专 业 人 员 各 种 各 样 的 患 者 不 同 的 科 室 不 同 的 味 道 等 等 这 些 学 习 者 将 卫 生 保 健 机 构 看 出 一 个 系 统 整 个 系 统 看 起 来 似 乎 很 混 乱, 不 可 预 测, 他 们 开 始 怀 疑 自 己 能 否 适 应 这 种 环 境 最 终, 他 们 被 安 排 到 不 同 的 病 房 科 室 和 门 诊 部, 并 且 逐 渐 熟 悉 特 定 领 域 或 学 科 的 工 作 他 们 可 能 很 快 就 忘 记 整 个 系 统 的 其 他 部 分 在 复 杂 的 系 统 中, 包 含 大 量 相 互 作 用 部 分, 因 此 很 难 ( 但 不 是 不 可 能 ) 根 据 其 构 成 部 分 相 关 知 识 预 测 整 个 系 统 行 为 [3] 卫 生 保 健 服 务 机 构 符 合 复 杂 系 统 的 定 义, 特 别 是 大 型 的 卫 生 机 构 大 型 卫 生 机 构 通 常 包 含 许 多 相 互 作 用 部 分, 包 括 人 ( 患 者 和 医 务 人 员 ) 基 础 设 施 技 术 和 治 疗 药 物 系 统 各 部 分 间 相 互 作 用 的 各 种 方 式 以 及 他 们 他 们 集 体 行 为 方 式 是 非 常 复 杂 和 可 变 的 [3] 所 有 的 卫 生 专 业 人 员 需 要 理 解 卫 生 保 健 的 复 杂 性 性 质, 因 为, 在 防 范 不 良 事 件, 分 析 出 现 问 题 的 情 况 时, 这 是 非 常 重 要 和 有 用 的 ( 课 题 5 部 分 将 详 细 讲 述 ) 否 则, 可 能 会 形 成 一 种 趋 势, 人 们 只 会 指 责 情 况 直 接 涉 及 的 人, 而 没 有 意 识 到, 通 常 还 有 很 多 其 他 导 致 因 素 由 于 以 下 原 因, 卫 生 保 健 系 统 是 复 杂 的 [3]: 卫 生 保 健 服 务 中 涉 及 任 务 的 多 样 性 ; 卫 生 保 健 服 务 者 之 间 的 相 互 依 赖 ; 患 者 临 床 医 师 和 其 他 医 务 人 员 的 多 样 性 ; 142

144 患 者 患 者 照 顾 者 卫 生 保 健 服 务 者 辅 助 人 员 管 理 人 员 家 属 及 社 区 成 员 间 存 在 的 大 量 关 系 ; 患 者 的 脆 弱 性 ; 临 床 环 境 物 理 布 局 的 多 样 性 ; 规 范 的 多 样 性 或 缺 乏 规 范 ; 新 技 术 的 执 行 ; 照 顾 途 径 及 涉 及 机 构 的 多 样 性 ; 卫 生 专 业 人 员 的 专 业 化 提 高 - 专 业 化 使 得 患 者 治 疗 和 范 围 的 范 围 更 广, 同 时 出 现 问 题, 发 生 错 误 的 机 会 也 增 加 了 参 与 患 者 工 作 的 学 习 者 很 快 就 能 理 解, 每 个 单 独 的 患 者 都 要 求 根 据 其 特 定 病 情 和 情 况 制 定 医 护 方 法 他 们 可 以 很 快 地 发 现, 当 所 有 的 个 性 化 卫 生 保 健 服 务 结 合 到 一 起 时, 它 们 就 构 成 了 一 个 照 顾 系 统 许 多 卫 生 保 健 服 务 机 构 以 系 统 的 形 式 呈 现, 其 中 包 括 建 筑 人 流 程 桌 椅 设 备 电 话, 但 除 非 系 统 所 涉 及 的 人 员 理 解 共 同 的 目 标 和 宗 旨, 否 则 系 统 不 会 以 统 一 的 方 式 运 行 人 是 连 接 和 维 护 系 统 的 粘 合 剂 要 理 解 整 个 卫 生 保 健 系 统, 学 习 者 就 必 须 超 越 自 己 的 职 业 考 虑 问 题 为 了 使 系 统 能 够 有 效 运 行, 医 师 护 士 药 剂 师 助 产 士 以 及 其 它 卫 生 专 业 人 员 必 须 理 解 相 互 之 间 的 作 用 和 职 责 系 统 的 有 效 运 行 还 要 求 他 们 理 解 系 统 复 杂 性 对 患 者 照 顾 的 影 响 以 及 复 杂 的 机 构 ( 卫 生 保 健 服 务 机 构 ) 更 容 易 出 现 错 误 例 如, 直 到 最 近, 我 们 还 将 为 医 院 患 者 提 供 的 数 百 种 服 务 视 为 单 独 唯 一 的 服 务 医 师 的 工 作 与 护 士 药 剂 师 和 理 疗 医 师 的 工 作 分 开 各 科 室 和 中 心 都 被 视 为 单 独 的 实 体 如 果 急 诊 科 无 法 为 患 者 提 供 快 速 医 护 服 务, 我 们 认 为 通 过 对 出 错 环 节 ( 急 诊 科 ) 进 行 改 善, 不 考 虑 其 他 相 关 服 务 机 构, 这 就 能 够 解 决 问 题 但 是, 急 诊 科 之 所 以 没 办 法 及 时 将 患 者 送 往 病 房, 可 能 是 因 为 他 们 没 有 足 够 的 病 床 医 务 人 员 可 能 有 很 多 相 互 矛 盾 的 优 先 处 理 事 项, 妨 碍 了 他 们 对 患 者 需 求 作 出 回 应 即 使 卫 生 专 业 人 员 每 天 在 工 作 中 遇 到 很 多 挑 战, 甚 至 他 们 可 能 理 解 多 个 构 成 部 分 和 关 系 可 能 更 容 易 导 致 故 障, 但 是 他 们 经 常 没 办 法 以 系 统 的 方 法 进 行 思 维, 因 为 他 们 没 有 经 过 培 训, 不 懂 得 以 系 统 理 论 中 的 概 念 或 语 言 思 考 问 题, 并 且 他 们 也 不 懂 得 使 用 工 具 来 了 解 他 们 所 在 的 系 统 有 关 卫 生 保 健 系 统 复 杂 性 的 知 识, 使 得 卫 生 专 业 人 员 能 够 理 解 为 何 组 织 结 构 和 工 作 流 程 会 对 患 者 照 顾 的 总 体 质 量 产 生 影 响 有 关 复 杂 组 织 的 大 部 分 知 识 来 自 于 其 他 学 科, 如 组 织 心 理 学 在 2000 年 发 布 的 一 项 研 究 成 果 中, 美 国 医 学 研 究 所 报 告, 确 认 的 组 织 流 程 ( 如 简 化 和 标 准 化 ) 以 及 安 全 原 则 几 乎 未 运 用 于 其 调 查 的 卫 生 保 健 服 务 系 统 中 [4] 143

145 系 统 方 法 要 求 我 们 将 卫 生 保 健 视 为 一 个 整 体 系 统, 有 系 统 的 复 杂 性 和 相 互 依 存 性, 从 而 将 焦 点 从 个 人 转 移 到 整 个 组 织 这 迫 使 我 们 必 须 从 指 责 文 化 转 移 到 系 统 方 法 上 通 过 使 用 系 统 方 法, 辅 助 医 务 人 员 将 能 够 告 诉 责 任 医 务 人 员 其 无 法 立 即 执 行 某 个 指 示, 因 为 有 其 他 更 加 紧 急 的 需 求 责 任 医 务 人 员 和 辅 助 医 务 人 员 可 以 共 同 找 出 问 题 的 解 决 方 案, 从 而 预 测 和 防 范 之 后 的 问 题 总 而 言 之, 系 统 方 法 使 我 们 能 够 对 导 致 卫 生 保 健 系 统 故 障 和 事 故 / 错 误 ( 不 良 流 程 不 良 设 计 不 良 团 队 合 作 财 务 约 束 及 体 制 因 素 ) 的 组 织 因 素 进 行 检 查, 而 非 将 注 意 力 放 在 与 之 相 关 的 人 员 上 并 指 责 他 们 这 种 方 式 也 帮 助 我 们 从 指 责 转 移 到 理 解, 提 高 了 医 护 流 程 的 透 明 性, 而 不 是 仅 仅 将 注 意 力 放 在 单 一 的 照 顾 行 为 上 出 现 问 题 时 的 传 统 做 法 -- 指 责 和 羞 愧 在 这 样 一 个 复 杂 的 环 境 中, 许 多 问 题 经 常 出 现, 这 并 不 奇 怪 当 出 现 问 题 时, 传 统 的 方 法 是 指 责 最 直 接 涉 及 的 卫 生 专 业 工 作 者 -- 经 常 是 学 习 者 或 其 他 初 级 医 务 人 员 这 种 指 责 个 人 的 趋 势 ( 个 人 方 法 )[5] 非 常 强 烈, 也 非 常 自 然, 但, 由 于 很 多 原 因, 这 并 没 有 效 果, 事 实 上 反 作 用 很 大 不 管 被 指 责 的 卫 生 专 业 工 作 者 在 事 件 的 演 变 过 程 中 扮 演 什 么 角 色, 但 其 行 为 出 于 故 意 的 可 能 性 很 小 ( 故 意 行 为 称 为 违 规 ) 见 课 题 5: 从 错 误 中 学 习, 防 范 伤 害 以 及 课 题 6: 理 解 和 管 理 临 床 风 险 不 良 事 件 使 涉 及 的 大 部 分 卫 生 专 业 工 作 者 非 常 心 烦, 因 为 他 们 的 行 为 ( 或 不 行 为 ) 对 整 体 患 者 治 疗 效 果 而 言 是 有 帮 助 的, 但 最 后 他 们 获 得 的 却 是 惩 罚 Wu 将 此 情 况 下 的 卫 生 专 业 工 作 者 视 为 第 二 受 害 人 [6] 在 此 情 况 下 的 自 然 趋 势 是 限 制 报 告 如 果 工 作 人 员 认 为 他 们 会 因 为 发 生 的 某 些 不 愉 快 事 件 而 受 到 指 责 时, 他 们 会 犹 豫 到 底 要 不 要 汇 报 如 果 这 种 指 责 文 化 继 续 存 在, 那 么 卫 生 保 健 机 构 将 很 难 减 少 类 似 不 良 事 件 在 将 来 的 发 生 机 会 ( 见 课 题 5: 从 错 误 中 学 习, 防 范 伤 害 ) 不 幸 的 是, 许 多 卫 生 专 业 人 员 ( 包 括 高 级 医 师 辅 助 医 务 人 员 及 管 理 者 ) 与 大 多 数 人 的 想 法 不 同, 他 们 认 为 必 须 对 个 人 进 行 指 责 这 是 一 项 很 大 的 挑 战, 特 别 是 对 初 级 医 务 人 员 而 言 ( 见 : 部 分 B 介 绍 - 课 题 ) 但 是, 采 用 系 统 方 法 并 非 意 味 着 卫 生 专 业 人 员 无 需 对 其 行 为 负 责 系 统 方 法 要 求 我 们 理 解 导 致 事 故 的 所 有 的 因 素, 如 果 将 注 意 力 仅 仅 放 在 某 个 人 身 上, 将 无 助 于 找 出 主 要 原 因, 那 么, 同 样 的 事 件, 将 来 还 可 能 再 次 发 生 责 任 承 担 所 有 的 卫 生 专 业 人 员 对 其 行 为 应 负 有 道 德 和 法 律 责 任 这 一 要 求 在 不 同 专 业 和 不 同 国 家 各 不 相 同, 但 这 一 般 是 为 了 让 社 会 相 信, 卫 生 专 业 人 员 拥 有 相 关 专 业 机 构 所 要 求 的 知 识 技 能 和 行 为 但 这 种 道 德 和 法 律 责 任 经 常 被 卫 生 专 业 人 员 误 解, 很 多 人 还 不 清 楚 疏 忽 行 为 不 道 德 行 144

146 为 和 过 错 之 间 的 不 同 点 以 下 表 格 阐 明 他 们 之 间 的 基 本 不 同 点 表 B.3.1. 医 学 法 律 词 汇 定 义 医 学 法 律 行 为 类 型 定 义 评 论 疏 忽 1. 没 有 执 行 一 个 合 理 审 慎 的 卫 生 专 业 人 员 应 执 行 的 技 能 照 顾 和 知 识 [7] 疏 忽 的 构 成 要 素 根 据 行 为 发 生 国 家 的 规 定 确 定 2. 所 提 供 的 照 顾 没 有 达 到 具 备 相 关 患 者 照 顾 资 格 的 一 般 医 务 人 员 应 该 达 到 的 标 准 (SP-SQS 2005) 或 没 有 达 到 其 所 在 社 区 医 师 的 预 期 标 准 [8] 3. 没 有 采 用 一 个 合 理 谨 慎 细 心 的 人 员 在 类 似 情 况 下 会 采 用 的 照 顾 方 法 [9] 4. 在 进 行 某 个 法 律 认 可 职 责 中 没 有 ( 通 常 是 内 科 医 师 或 其 他 卫 生 专 业 人 员 ) 执 行 一 般 合 理 通 常 或 预 期 的 照 顾 水 平 谨 慎 度 或 技 能 ( 其 他 信 誉 良 好 的 医 师 在 治 疗 类 似 病 人 中 通 常 或 习 惯 上 会 采 用 的 ), 从 而 导 致 可 预 期 的 他 人 伤 害 损 伤 或 损 伤 ; 疏 忽 可 能 是 遗 漏 行 为 ( 即, 非 故 意 行 为 ) 或 有 意 行 为 ( 即, 故 意 行 为 ), 主 要 特 点 是 不 注 意 不 顾 后 果 怠 慢 欠 缺 思 考 或 有 意 漠 视 ; 在 卫 生 保 健 中, 疏 忽 暗 含 着 偏 离 受 过 类 似 培 训 人 员 在 类 似 情 况 下 将 采 取 的 医 疗 实 践 标 准 [10] 失 职 ( 在 行 为 不 当 的 定 义 中 ) 在 进 行 职 业 行 为 过 程 中 的 失 职 或 不 合 理 技 能 缺 失, 这 是 一 个 适 用 于 医 师 律 师 和 会 计 师 的 词 汇 [10] 失 职 与 行 为 不 当 分 开, 与 所 有 卫 生 专 业 人 员 有 关 在 许 多 国 家, 其 定 义 各 不 相 同 失 职 通 常 指 严 重 背 离 某 个 卫 生 专 业 人 员 应 具 备 的 医 疗 水 平 标 准 过 错 1. 严 格 按 照 计 划 进 行 的 行 为, 但 是 计 划 不 足 以 实 现 预 期 成 效 [11] 2. 基 于 规 则 或 基 于 知 识 的 错 误, 是 基 于 有 意 识 思 考 产 生 的 错 误 基 于 规 则 的 错 误 通 常 发 生 在 解 决 问 题 过 程 中, 当 由 于 对 情 况 判 断 失 误 而 选 择 了 错 误 的 规 则 时 发 生, 或 误 用 规 则 ( 通 常 是 常 用 的 强 大 规 则 ) 时 发 生 而 基 于 知 识 的 错 误 是 由 于 知 识 缺 乏 或 对 问 题 的 错 误 解 读 造 成 的 [12] 3. 在 选 择 目 标 和 描 述 目 标 实 现 方 法 ( 不 考 虑 行 为 是 否 根 据 计 划 决 策 方 案 指 导 ) 中 的 判 断 和 / 或 推 理 判 断 缺 漏 或 失 败 ; 错 误 意 识 包 括 选 择 了 错 误 规 则 使 在 解 决 问 题 时 发 生 的 基 于 规 则 的 错 误, 以 及 由 于 知 识 缺 乏 或 对 问 题 的 错 误 解 读 造 成 的 基 于 知 识 的 错 误 [13] 每 个 国 家 都 有 自 己 的 不 同 卫 生 专 业 人 员 登 记 系 统, 以 及 职 业 技 能 和 职 业 行 为 投 诉 管 理 系 统 在 某 些 国 家, 不 诚 实 对 待 错 误 也 被 视 为 失 职 在 某 些 国 家, 过 错 是 要 遭 受 惩 罚 的 必 须 了 解 你 学 习 或 工 作 的 国 家 是 如 何 管 理 卫 生 保 健 过 错 的 系 统 方 法 也 意 味 着 学 习 者 和 卫 生 专 业 人 员 必 须 对 其 行 为 负 责 若 牙 科 专 业 学 习 者 由 于 没 有 遵 循 药 品 检 查 准 则, 而 给 病 人 开 错 了 药, 那 么 这 位 学 习 者 是 否 应 该 对 其 行 为 负 责? 采 用 系 统 方 法 对 此 进 行 分 析, 就 必 须 对 导 致 该 学 习 者 没 有 进 行 药 物 检 查 的 因 素 进 行 检 查 : 学 习 者 是 牙 科 门 诊 部 的 新 人 员 且 没 有 受 到 监 督? 或 他 / 她 并 不 知 道 涉 及 的 步 骤? 或 他 / 她 并 不 了 解 用 于 确 保 为 正 确 病 人 开 正 确 处 方 的 政 策? 或 他 / 她 并 不 确 定 药 物 是 否 正 确, 但 是 周 围 没 人 可 以 帮 忙 确 认, 学 习 者 害 怕 因 为 延 迟 处 方 而 遇 到 麻 烦? 系 统 思 维 将 不 会 认 为 该 学 习 者 已 经 充 分 作 好 承 担 该 职 务 的 准 145

147 备 但 是 如 果 学 习 者 已 经 作 好 准 备, 并 且 有 牙 科 医 师 监 督, 也 了 解 相 关 准 则, 但 是 由 于 懒 惰 草 率 或 想 要 提 前 完 成 工 作 而 没 有 对 药 物 进 行 检 查, 那 么 他 就 应 该 为 错 误 负 责 没 有 经 验 的 卫 生 专 业 工 作 者 不 一 定 总 是 有 人 监 督 ; 在 此 情 况 下, 他 们 必 须 向 高 级 同 事 询 问 建 议, 尽 管 在 为 患 者 服 务 过 程 有 很 多 压 力 围 绕 不 良 事 件 的 大 部 分 情 况 都 很 复 杂, 因 此, 在 作 出 有 关 个 人 责 任 的 相 关 决 定 前, 最 好 能 够 采 用 系 统 方 法 理 解 发 生 了 什 么 事, 为 什 么 发 生 这 种 事 必 须 记 住, 这 种 无 指 责 的 文 化 并 非 只 适 用 于 学 习 者, 同 样 也 适 用 于 其 他 各 专 业 医 务 人 员, 甚 至 是 那 些 已 经 工 作 很 长 时 间, 有 很 多 年 工 作 经 验 的 医 务 人 员 责 任 是 一 种 职 业 义 务, 没 人 认 为 个 人 就 不 应 该 负 有 责 任 但 是, 除 了 个 人 责 任 外, 同 样 还 有 系 统 责 任 系 统 责 任 要 求 系 统 进 行 自 我 检 查 很 长 时 间 以 来, 卫 生 保 健 系 统 一 直 将 过 错 和 错 误 的 责 任 推 给 了 个 体 卫 生 专 业 工 作 者 最 好 的 卫 生 保 健 组 织 能 够 理 解 违 规 和 过 错 直 接 的 不 同 点, 并 且 已 经 执 行 平 等 透 明 和 可 预 测 的 责 任 机 制, 医 务 人 员 都 了 解 在 什 么 类 型 的 情 况 下 他 们 必 须 对 事 情 负 责 患 者 同 样 也 是 系 统 的 一 部 分, 当 很 少 人 注 意 他 们 的 学 问 水 平 或 文 化 背 景 时, 他 们 就 可 能 获 得 不 够 理 想 的 医 护 水 平 这 些 患 者 不 大 可 能 投 诉 或 提 出 卫 生 专 业 人 员 的 问 题 患 者 作 为 一 个 群 体, 在 卫 生 保 健 服 务 方 法 上 通 常 说 话 权 最 少, 通 常 要 求 他 们 适 应 不 便 医 护 水 平 不 充 分 以 及 信 息 不 足 患 者 必 须 容 忍 不 满 意 的 卫 生 保 健 服 务, 因 为 他 们 通 常 能 够 理 解 卫 生 专 业 工 作 者 的 压 力, 不 想 再 去 伤 害 他 们 患 者 通 常 不 理 解 自 己 的 状 况 或 理 解 遵 循 治 疗 准 则 的 重 要 性, 例 如, 遵 循 医 师 所 开 的 药 物 疗 程 经 常 是 患 者 感 觉 好 些 的 时 候, 他 们 在 没 有 咨 询 卫 生 专 业 人 员 的 情 况 下 就 私 下 停 止 吃 药 因 此, 卫 生 专 业 人 员 必 须 花 时 间 解 释 治 疗 准 则 以 及 不 遵 守 治 疗 准 则 将 对 患 者 产 生 的 影 响 新 方 法 安 全 专 家 认 为, 虽 然 很 难 改 变 复 杂 系 统 的 各 个 部 分, 但 是 要 改 变 人 类 的 行 为 及 其 对 错 误 的 思 维 方 式 更 难 [5] 因 此, 对 于 错 误 的 主 要 反 应, 应 该 是 采 用 系 统 方 法 改 变 系 统 [5] 以 系 统 方 法 应 对 卫 生 保 健 中 的 错 误 时, 要 求 理 解 构 成 卫 生 保 健 系 统 各 个 领 域 中 所 涉 及 的 多 个 因 素 卫 生 专 业 工 作 者 是 系 统 的 一 部 分 在 其 他 行 业 对 事 故 的 分 析 显 示, 很 少 事 故 是 只 有 一 个 原 因 的 相 反, 系 统 问 题 一 般 是 由 一 系 列 因 素 导 致 的 采 用 系 统 方 法 进 行 事 件 调 查 的 目 的 是 提 高 系 统 的 设 计 水 平, 防 范 错 误 在 将 来 继 续 发 生 和 / 或 减 轻 错 误 产 生 的 后 果 Reason 按 照 以 下 类 别 概 述 了 系 统 的 许 多 要 素, 必 须 将 其 视 为 事 故 调 查 系 统 思 维 方 式 的 一 部 分 [14] 患 者 和 卫 生 保 健 服 务 者 因 素 这 是 涉 及 个 人 ( 包 括 患 者 ) 的 因 素 必 须 记 住, 卫 生 保 健 服 务 者 学 生 和 患 者 都 是 系 统 的 146

148 部 分 任 务 因 素 这 包 括 卫 生 保 健 服 务 者 进 行 的 任 务, 包 括 任 务 本 身, 以 及 其 他 因 素 ( 例 如 工 作 流 程 时 间 压 力 工 作 控 制 与 工 作 负 荷 ) 技 术 和 工 具 因 素 技 术 因 素 指 组 织 内 部 技 术 的 数 量 和 质 量 这 些 因 素 包 括 技 术 的 数 量 和 类 型, 以 及 技 术 的 可 获 得 性 可 使 用 性 可 及 性 以 及 位 置 工 具 与 技 术 设 计 ( 包 括 与 其 他 技 术 的 结 合 ) 用 户 培 训 故 障 或 崩 溃 的 倾 向 响 应 性 以 及 其 他 设 计 特 点 都 包 含 于 此 类 别 中 团 队 因 素 许 多 卫 生 保 健 服 务 是 由 多 学 科 综 合 团 队 提 供 的 团 队 沟 通 角 色 分 配 以 及 团 队 管 理 等 因 素 在 其 他 行 业 都 很 重 要, 它 们 在 卫 生 保 健 领 域 的 重 要 性 也 越 来 越 受 到 认 同 [15] 环 境 因 素 这 包 括 卫 生 专 业 人 员 工 作 环 境 中 的 各 种 因 素 这 些 因 素 包 括 灯 光 噪 音 物 理 空 间 和 布 置 组 织 因 素 这 是 组 织 的 结 构 文 化 和 政 策 相 关 因 素 范 例 包 括 领 导 力 因 素 文 化 规 则 和 政 策 层 次 级 别 以 及 监 督 人 员 的 控 制 范 围 瑞 士 奶 酪 模 型 从 更 广 的 视 角 看 卫 生 保 健, 就 可 以 看 出 任 何 单 一 患 者 安 全 事 件 的 多 因 素 性 这 就 是 为 什 么 卫 生 专 业 学 习 者 必 须 谨 慎 小 心, 不 能 因 某 个 不 良 事 件 而 指 责 个 人, 而 应 该 考 虑 相 关 的 系 统 因 素 大 部 分 的 不 良 事 件 涉 及 系 统 因 素 和 人 为 因 素 Reason 使 用 主 观 错 误 来 描 述 由 工 作 人 员 造 成 的, 会 立 即 产 生 不 良 影 响 的 错 误 但, 他 也 描 述 了 不 良 事 件 发 生 的 第 二 项 前 提 条 件, 即, 存 在 一 项 或 多 项 潜 在 条 件 潜 在 条 件 通 常 是 由 一 线 工 作 人 员 之 外 的 其 他 人 所 作 的 不 良 决 策 不 良 设 计 和 不 良 准 则 所 导 致 的 这 些 条 件 一 般 在 事 件 发 生 前 已 经 存 在 很 久 卫 生 专 业 工 作 者 潜 在 条 件 范 例 包 括 疲 劳 员 工 数 量 不 足 设 备 故 障 培 训 和 监 督 不 足 [16] Reason 构 建 了 瑞 士 奶 酪 模 型, 以 解 释 系 统 不 同 层 级 的 故 障 是 如 何 最 终 导 致 不 良 事 件 发 生 的 [15] 这 一 模 型 展 示 出 了 照 顾 系 统 某 个 层 级 的 故 障 通 常 不 足 以 导 致 一 次 事 故 ( 见 图 B.3.1) 通 常, 当 许 多 层 级 发 生 许 多 故 障 ( 例 如, 疲 劳 的 工 作 人 员 加 上 流 程 不 充 分 加 上 设 备 故 障 ) 并 且 一 时 累 加 在 一 起, 导 致 事 故 有 机 可 乘 ( 如 图 B.3.1 箭 号 所 示 ) 时, 才 会 发 生 不 良 事 件 图 B.3.1 防 卫 层 障 碍 层 和 保 护 层 147

149 Reason 的 瑞 士 奶 酪 模 型 因 主 观 错 误 导 致 的 一 些 孔 洞 危 险 损 失 因 潜 在 条 件 导 致 其 他 孔 洞 连 续 的 防 卫 层 障 碍 层 和 保 护 层 资 料 来 源 :Reason JT. Managing the risks of organisational accidents, 1997 [14] 为 了 防 范 不 良 事 件 发 生,Reason 建 议 采 用 以 连 续 保 护 层 的 形 式 设 置 多 个 防 卫 层 ( 理 解 觉 察 警 报 和 警 告 系 统 恢 复 安 全 屏 障 抑 制 消 除 疏 散 逃 离 和 抢 救 ), 从 而 防 范 底 层 出 现 的 故 障 ( 见 图 B.3.2) 采 用 系 统 方 法 对 情 况 进 行 调 查 的 优 势 在 于, 它 考 虑 到 了 所 有 层 级, 以 了 解 任 何 层 级 是 否 有 需 要 改 进 之 处 图 B.3.2. 防 卫 层 潜 在 不 良 事 件 患 者 政 策 编 写 和 培 训 标 准 化 和 简 化 自 动 化 设 备 和 结 构 改 良 资 料 来 源 :Veteran Affairs (US) National Center for Patient Safety [17] 学 习 者 如 何 运 用 这 些 知 识 148

150 理 解 高 可 靠 性 组 织 (HRO) 高 可 靠 性 组 织 [18] 指 处 于 在 危 险 条 件 下, 但 能 够 以 几 乎 完 全 没 有 故 障 的 方 式 运 营 的 组 织 也 就 是 说, 他 们 几 乎 没 有 出 现 不 良 事 件 这 些 组 织 包 括 空 中 交 通 管 制 系 统 核 电 站 和 海 军 航 母 虽 然 这 些 行 业 与 卫 生 保 健 大 不 相 同, 但 是, 这 给 卫 生 保 健 行 业 的 启 示 是, 即 使 在 高 度 复 杂, 不 可 预 测 的 工 作 环 境 下, 实 现 持 续 安 全 有 效 的 运 营 是 具 有 可 能 性 的 这 些 高 可 靠 性 组 织 向 卫 生 保 健 组 织 展 示 了 他 们 同 样 能 够 通 过 专 注 涉 及 的 系 统, 从 而 提 高 安 全 性 上 述 高 可 靠 性 组 织 与 卫 生 保 健 组 织 之 间 的 差 异 很 大, 这 就 是 现 有 问 题 的 核 心 作 为 卫 生 保 健 服 务 者, 我 们 不 会 经 常 认 为 卫 生 保 健 系 统 会 出 现 故 障 故 障 并 非 一 种 职 业 心 态, 除 非 与 特 定 治 疗 事 件 有 关 我 们 在 提 供 卫 生 保 健 服 务 时, 一 般 不 会 注 意 到 卫 生 专 业 人 员 可 能 错 误 传 递 了 信 息, 或 外 科 医 师 在 工 作 了 一 整 晚 后 会 极 度 困 倦, 或 医 师 的 笔 迹 很 模 糊 可 能 导 致 药 剂 师 配 错 药 物 剂 量, 护 士 也 因 此 错 误 给 药 而 这 些 都 可 能 是 导 致 不 良 事 件 的 因 素 卫 生 专 业 人 员 习 惯 于 与 单 个 患 者 谈 论 有 关 已 知 副 作 用 和 并 发 症 的 风 险, 但 是 他 们 没 有 运 用 同 样 的 逻 辑 思 维 来 思 考 整 个 系 统 提 供 的 治 疗 服 务 系 统 思 维 要 求 卫 生 保 健 者 思 考 两 种 潜 在 风 险 类 型 : 治 疗 风 险 和 系 统 风 险 高 可 靠 性 组 织 同 样 也 以 其 弹 性 而 出 名 - 他 们 努 力 抢 先 行 动 并 采 取 措 施 防 范 故 障 出 现 患 者 是 卫 生 保 健 系 统 最 具 弹 性 的 要 素, 许 多 不 良 事 件 就 是 因 为 患 者 本 身 的 弹 性 才 得 以 避 免 的 即 使 吃 错 了 药 或 者 进 行 了 错 误 的 治 疗, 他 们 还 能 够 实 现 康 复 目 前, 在 卫 生 保 健 领 域 尚 未 形 成 一 种 安 全 文 化 高 可 靠 性 组 织 在 建 立 和 维 持 安 全 文 化 上 作 了 很 多 努 力, 并 且 也 为 工 作 者 提 供 激 励 和 奖 励 在 高 可 靠 性 组 织 中, 如 果 人 们 承 认 错 误, 他 们 将 得 到 奖 励, 因 为 人 们 承 认 错 误, 防 范 将 来 类 似 错 误 再 次 发 生, 会 为 组 织 节 省 时 间 和 金 钱 我 们 可 以 想 象, 在 一 个 卫 生 保 健 系 统 中, 医 务 人 员 可 以 自 由 地 承 认 自 己 的 错 误, 并 且 我 们 有 能 力 找 出 错 误 的 原 因, 应 用 相 关 资 源, 从 而 防 范 或 减 少 类 似 过 错 再 次 发 生 这 样 的 话, 不 良 事 件 发 生 率 将 显 著 下 降, 拯 救 了 很 多 的 性 命, 减 少 患 者 的 痛 苦, 也 提 高 了 医 务 人 员 的 士 气 了 解 高 可 靠 性 组 织 的 特 点 [18] 高 可 靠 性 组 织 具 有 以 下 特 点 : 专 注 故 障 : 由 于 高 可 靠 性 组 织 的 高 风 险, 易 犯 错 特 性, 因 此 他 们 承 认 故 障 的 可 能 性, 并 作 出 相 应 规 划 ; 提 高 弹 性 : 积 极 找 出 意 想 不 到 的 威 胁, 在 产 生 伤 害 前, 将 其 克 制 住 ; 对 操 作 敏 感 : 专 注 一 线 工 作 人 员 所 面 临 的 问 题 ; 以 及 安 全 文 化, 在 此 文 化 中, 个 人 能 够 专 注 潜 在 危 险 或 实 际 故 障, 而 不 担 心 来 自 上 级 的 批 评 将 从 高 可 靠 性 组 织 中 汲 取 的 教 训 应 用 到 卫 生 保 健 中 卫 生 保 健 组 织 可 以 向 其 他 高 可 靠 性 组 织 学 习 我 们 可 以 对 高 可 靠 性 组 织 的 成 功 进 行 审 视, 并 对 其 成 功 的 因 素 进 行 研 究 我 们 同 样 也 可 以 从 他 们 的 失 败 中 学 习, 特 别 是 灾 难 的 发 生 情 况 以 149

151 及 导 致 灾 难 的 典 型 因 素 监 管 的 作 用 由 于 其 面 向 公 众 工 作 的 性 质, 大 部 分 国 家 都 有 对 卫 生 专 业 人 员 进 行 监 管 卫 生 专 业 人 员 监 管 要 求 他 们 具 备 实 践 的 必 要 能 力, 并 且 为 其 建 立 和 实 施 实 践 标 准, 从 而 保 护 公 众 的 利 益 监 管 方 建 立 了 标 准, 并 且 要 求 卫 生 专 业 人 员 有 执 业 许 可 证 监 管 人 员 的 角 色 包 括 受 理 和 调 查 针 对 个 别 卫 生 专 业 人 员 的 投 诉, 若 有 需 要, 可 以 采 取 必 要 的 措 施, 例 如, 暂 停 营 业 吊 销 营 业 执 照 以 及 营 业 限 制 总 结 系 统 方 法 帮 助 我 们 理 解 和 分 析 导 致 不 良 事 件 的 多 个 因 素 因 此, 使 用 系 统 方 法 对 情 况 进 行 评 价 ( 与 个 人 方 法 不 同 ), 将 更 有 可 能 制 定 出 相 关 策 略, 从 而 可 以 减 少 再 次 发 生 可 能 性 案 例 学 习 跨 学 科 沟 通 的 重 要 性 在 英 国 机 密 调 查 组 织 所 发 现 的 许 多 原 本 可 避 免 的 妇 女 死 亡 案 例 中, 产 妇 医 护 经 常 受 跨 学 科 或 跨 机 构 合 作 以 及 沟 通 问 题 ( 包 括 团 队 成 员 间 合 作 不 良 或 不 合 作 不 恰 当 或 不 充 分 的 电 话 咨 询 卫 生 专 业 人 员 间 ( 包 括 全 科 医 师 与 产 科 团 队 ) 未 分 享 相 关 信 息 以 及 不 良 的 人 际 技 巧 ) 的 阻 碍 此 研 究 也 发 现 了 另 外 一 起 助 产 士 照 顾 相 关 事 项, 由 于 没 有 及 时 发 现 异 常, 导 致 妇 女 没 有 进 行 恰 当 的 医 学 鉴 定 以 下 案 例 学 习 就 说 明 了 这 些 事 项 的 重 要 性 一 位 体 重 不 足 非 以 英 语 为 母 语 的 年 轻 难 民 因 血 红 蛋 白 数 量 不 足 而 正 在 预 约 助 产 士 照 顾 他 的 丈 夫 自 己 英 文 也 很 差, 但 担 任 了 中 间 口 译 传 达 人 员 她 在 怀 孕 后 期 出 现 了 出 血 和 腹 痛 症 状, 住 进 了 医 院 在 肝 功 能 异 常 检 测 后, 诊 断 为 便 秘, 由 助 产 士 送 回 家 但 几 个 星 期 后, 她 又 因 怀 孕 晚 期 腹 痛 重 新 住 进 医 院, 虽 然 进 行 了 进 一 步 的 血 液 异 常 检 测, 但 是 没 有 征 求 高 级 医 师 的 意 见, 之 后 她 又 出 院 几 天 后, 她 紧 急 住 院, 肝 功 能 和 多 器 官 功 能 衰 竭, 婴 儿 也 胎 死 腹 中 在 这 么 严 重 的 情 况 下, 她 的 医 护 还 是 没 办 法 协 调, 虽 然 重 症 监 护 高 级 医 务 人 员 对 其 进 行 了 检 查, 但 她 依 然 住 在 产 房 中 这 位 妇 女 在 两 天 后 死 亡, 死 于 妊 娠 脂 肪 肝 导 致 的 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 问 题 - 使 用 系 统 方 法 描 述 与 此 悲 惨 后 果 相 关 的 因 素, 以 及 将 来 如 何 预 防 类 似 事 件 发 生 资 料 来 源 :The confidential enquiry into maternal and child health (CEMACH). Saving Mother's Lives , London, 2007 ( accessed 21 February 2011). 未 按 照 准 则 及 时 给 患 者 服 用 术 前 预 防 性 抗 菌 药 物 该 案 例 表 明 了 卫 生 保 健 机 构 在 应 对 紧 急 变 化 方 面 遇 到 的 困 难 麻 醉 师 和 外 科 医 师 就 一 个 即 将 进 行 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 的 患 者 所 需 服 用 的 术 前 抗 菌 药 物 进 行 讨 论 麻 醉 师 告 诉 外 科 医 师 这 位 患 者 对 青 霉 素 过 敏, 因 此 麻 醉 师 建 议 采 用 氯 洁 霉 素 作 为 替 代 性 150

152 术 前 抗 菌 药 物 麻 醉 师 走 进 无 菌 室 找 抗 菌 药 物, 但 回 来 告 诉 当 班 护 士, 他 没 法 在 无 菌 室 找 到 合 适 的 抗 菌 药 物 当 班 护 士 通 过 电 话 订 购 术 前 抗 菌 药 物 但 麻 醉 师 说 他 无 法 订 购 因 为 他 没 有 订 货 单 当 班 护 士 确 认 说 其 订 购 的 抗 菌 药 物 已 经 在 路 上 于 是 手 术 开 始 进 行 六 分 钟 后, 抗 菌 药 物 送 达 手 术 室, 立 即 注 射 到 患 者 身 上 注 射 是 在 手 术 时 进 行 的, 而 这 是 违 反 正 常 规 则 的, 正 常 必 须 在 手 术 前 服 用 抗 菌 药 物, 预 防 手 术 部 位 感 染 问 题 - 必 须 采 取 什 么 措 施 保 证 此 事 件 不 会 再 次 发 生? - 本 案 例 如 何 展 示 卫 生 保 健 服 务 对 跨 学 科 交 流 的 需 求? - 若 出 现 问 题, 谁 可 以 要 求 停 止 手 术? 资 料 来 源 :WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical Schools expert group. Case supplied by Lorelei Lingard, Associate Professor, University of Toronto, Toronto, Canada. 系 统 问 题 导 致 患 者 死 亡 该 范 例 表 明 了 高 压 环 境 下 的 医 务 人 员 无 法 保 证 医 护 服 务 的 基 本 标 准 Brown 夫 人 是 在 医 院 供 应 室 工 作 的 一 名 50 岁 的 行 政 助 理 她 有 点 超 重, 在 拿 报 纸 的 时 候 在 花 园 中 滑 倒, 腿 部 撞 到 了 花 园 中 的 水 龙 头, 造 成 了 腓 骨 骨 折, 由 于 受 伤 部 位 肿 胀 疼 痛, 她 被 送 往 医 院 由 于 手 术 室 非 常 繁 忙, 而 她 的 伤 相 对 较 小, 因 此 手 术 延 迟 了 骨 科 病 房 已 经 住 满 患 者, 因 此 她 被 送 往 内 科 病 房 两 天 后, 骨 折 部 位 被 还 原, 腿 部 打 上 石 膏 但 是 当 她 站 起 来 要 回 家 时, 出 现 了 虚 脱, 之 后 救 治 无 效 死 亡 在 验 尸 时 发 现 她 有 大 面 积 肺 栓 塞 但 是, 在 整 个 看 病 过 程 中, 医 师 都 没 有 为 让 其 服 用 肝 素 或 采 取 任 何 其 他 防 范 措 施 防 止 深 部 静 脉 血 栓 医 院 告 诉 她 丈 夫 说 Brown 夫 人 死 于 肺 部 凝 块, 凝 块 是 由 于 腿 部 肿 胀 和 创 伤 形 成 的 但 是 医 院 没 有 提 及 其 未 采 取 任 何 防 范 措 施 活 动 - 划 出 一 份 Brown 夫 人 从 事 故 住 院 到 死 亡 的 整 个 流 程 图 - 找 出 Brown 夫 人 医 护 过 程 中 所 涉 及 的 所 有 卫 生 专 业 人 员 - 导 致 Brown 夫 人 死 亡 的 可 能 因 素 有 哪 些? 资 料 来 源 :Case study taken from Runciman B, Merry A, Walton M Safety and ethics in health care: a guide to getting it right. Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, 2008:78. 一 系 列 错 误 导 致 牙 科 手 术 位 置 出 错 该 案 例 表 明 了 系 统 中 的 潜 在 问 题 是 如 何 导 致 医 护 过 程 错 误 的 ( 终 端 ) 一 位 口 腔 外 科 医 师 正 在 进 行 下 颌 第 三 磨 牙 ( 完 全 陷 在 顎 骨 中 长 不 出 ) 的 手 术 切 除 左 右 两 边 的 下 颌 第 三 磨 牙 都 看 不 到 根 据 临 床 记 录, 右 边 的 下 颌 第 三 磨 牙 要 取 出 但 是 X 光 照 射 似 乎 显 示 是 右 边 的 下 颌 第 三 磨 牙 陷 在 顎 骨 中 长 不 出, 而 左 边 的 下 颌 第 三 磨 牙 已 不 存 在 151

153 口 腔 外 科 医 师 在 口 腔 中 划 了 个 切 口, 将 皮 瓣 掀 起, 开 始 手 术 但 是, 陷 在 顎 骨 中 长 不 出 的 磨 牙 并 没 有 出 现, 因 此, 他 扩 大 了 手 术 面 积 但 是, 他 最 终 发 现, 右 边 的 下 颌 第 三 磨 牙 并 没 有 在 那 里, 他 在 早 先 查 看 临 床 记 录 和 制 定 手 术 计 划 时 犯 了 错 误 此 外, 牙 科 助 理 医 师 呈 现 的 是 错 误 位 置 的 X 射 线 图, 将 口 腔 的 左 右 两 边 混 淆 了 问 题 - 导 致 口 腔 外 科 医 师 选 错 牙 齿 的 因 素 有 哪 些? - 牙 科 助 理 医 师 将 X 光 放 置 在 错 误 位 置 可 能 是 什 么 原 因 造 成 的? - 可 以 采 取 什 么 措 施 防 范 这 种 错 误? 资 料 来 源 :Case supplied by Shan Ellahi, Patient Safety Consultant, Ealing and Harrow Community Services, National Health Service, London, UK. 工 具 书 与 信 息 来 源 材 料 临 床 微 系 统 评 估 工 具 Batalden PB et al. Microsystems in health care: part 9. Developing small clinical units to attain peak performance. Joint Commission Journal on Quality and Safety, 2003, 29: ( ns/jqipart9.pdf; accessed 20 February 2011). 学 会 提 高 卫 生 保 健 复 杂 系 统 的 设 计 水 平 Headrick LA. Learning to improve complex systems of care. In: Collaborative education to ensure patient safety. Washington, DC, Health Resources and Services Administration/Bureau of Health Professions, 2000: 组 织 策 略 Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, DC, Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, National Academies Press, Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics in health care: a guide to getting it right, 1st ed. Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, 教 学 策 略 和 方 式 互 动 式 DVD 世 界 卫 生 组 织 从 错 误 中 学 习 研 讨 会 提 供 了 一 个 有 关 鞘 内 注 射 长 春 新 碱 的 DVD 或 可 下 载 文 档 ( 其 中 讲 述 了 一 个 鞘 内 注 射 长 春 新 碱 案 例 以 及 导 致 该 事 件 演 化 的 系 统 因 素 该 研 讨 会 的 宗 旨 在 于 : 加 强 对 长 春 新 碱 服 用 风 险 的 认 识 ; 让 医 院 了 解 必 须 再 次 强 调 医 院 患 者 安 全 ; 让 参 与 者 学 会 实 现 患 者 安 全 所 需 技 能 以 及 建 立 一 些 当 地 政 策 和 流 程, 使 工 作 场 所 更 加 安 全 ( 本 次 研 讨 会 适 用 于 本 课 程 指 导 的 大 部 分 课 题 ) 有 关 系 统 和 系 统 复 杂 性 的 授 课 152

154 小 组 讨 论 可 以 在 工 作 场 合 对 系 统 各 个 层 级 进 行 小 组 讨 论 小 组 可 以 对 某 个 相 关 专 业 论 文 ( 如 错 误 的 患 者 [19]) 进 行 讨 论, 有 培 训 者 在 场 此 外, 团 队 还 可 以 挑 选 上 述 任 意 一 个 案 例, 采 用 系 统 方 法 进 行 讨 论 作 为 本 次 练 习 的 一 部 分, 小 组 还 可 以 对 不 同 团 队 成 员 的 角 色 进 行 探 讨 其 他 学 习 者 活 动 - 从 患 者 进 入 某 个 卫 生 保 健 机 构 到 出 院 的 整 个 阶 段, 都 陪 伴 患 者, 找 出 患 者 治 疗 过 程 中 涉 及 的 所 有 步 骤 以 及 卫 生 专 业 人 员 类 型 - 安 排 学 习 者 以 小 组 形 式 开 会, 有 导 师 在 场, 并 对 其 调 查 结 果 和 意 见 进 行 探 讨 - 探 讨 卫 生 保 健 系 统 不 同 部 分 相 关 人 员 的 角 色 和 作 用 - 对 不 熟 悉 的 组 织 部 分 进 行 探 访 - 参 与 或 观 察 某 个 根 源 分 析 评 估 本 课 题 的 知 识 点 要 求 每 位 学 习 者 书 面 描 述 患 者 陪 伴 经 历, 讲 述 其 陪 伴 患 者 接 受 全 部 治 疗 的 整 个 过 程 在 本 课 题 中 可 以 采 用 一 系 列 评 估 策 略 进 行 评 估, 例 如 选 择 题 论 述 题 简 短 最 佳 答 案 题 病 例 个 案 讨 论 以 及 自 我 评 估 让 一 位 学 习 者 或 一 组 人, 带 头 进 行 有 关 工 作 场 合 系 统 各 个 层 级 的 小 组 讨 论, 这 是 让 学 习 者 理 解 课 题 内 容 的 有 效 方 法 对 本 课 题 教 学 进 行 评 价 在 审 查 某 个 培 训 教 学 课 的 效 果 及 所 作 改 善 时, 评 价 是 非 常 重 要 的 请 查 阅 教 师 指 导 (A 部 分 ), 了 解 一 些 重 要 评 价 原 则 汇 总 参 考 文 献 1. University of Washington Center for Health Sciences. Best practices in patient safety education module handbook. Seattle, Center for Health Sciences, Australian Council for Safety and Quality in Health Care. National Patient Safety Education Framework. Canberra, Commonwealth of Australia, Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics in health-care: a guide to getting it right, 1st ed. Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, DC, Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, National Academies Press, Reason JT. Human error. New York, Cambridge University Press, Wu AW. Medical error: the second victim. British Medical Journal, 2000, 320: Medical Event Reporting System for Transfusion Medicine (MERS-TM). Patient Safety and the "Just Culture : A Primer for Health Care Executives. Prepared by David Marx. New York: 153

155 Columbia University, Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991; 324: Joint Commission on Accreditation of Healthcare organizations, editor. Lexicon: Dictionary of Health Care Terms, Organizations, and Acronyms. 2nd ed. Oakbrook Terrace: Joint Commission on Accreditation of Health Organizations; Segen JC. Current Med Talk: A Dictionary of Medical Terms, Slang & Jargon. Stanford, CT: Appleton and Lange, Reason JT. Managing the Risks of Organizational Accidents. Aldershof, UK: Ashgate, Leape LL. Error in medicine. In: Rosenthal MM. Mulcahy L, Lloyd-Bostock S, eds. Medical Mishaps: Pieces of the Puzzle. Buckingham, UK: Open University Press, 1999, pp Committee of Experts on management of Safety and Quality in Health care, Glossary of terms related to patient and medication safety - approved terms. Council of Europe Reason JT. Managing the risks of organisational accidents. Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, Flin R, O'Connor P Safety at the sharp end: a guide to nontechnical skills. Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, Cooper N, Forrest K, Cramp P Essential guide to generic skills. Oxford, Blackwell Publishing, Veteran Affairs (US) National Center for Patient Safety ( accessed 24 May 2011). 18. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). High reliability organization strategy. Rockville, MD, AHRQ, Chassin MR. The wrong patient. Annals of Internal Medicine, 2002, 136: 课 题 3: 理 解 系 统 及 其 复 杂 性 对 患 者 照 顾 的 影 响 幻 灯 片 说 教 式 授 课 方 法 并 非 总 是 向 学 生 教 授 患 者 安 全 知 识 的 最 佳 方 法 若 考 虑 采 用 讲 课 方 法, 最 好 规 划 让 学 习 者 在 讲 课 过 程 中 进 行 互 动 和 讨 论 采 用 案 例 学 习 是 推 进 小 组 讨 论 的 方 法 之 一 另 外 一 种 方 法 是 询 问 学 习 者 有 关 卫 生 保 健 不 同 方 法 的 问 题, 这 就 可 以 带 出 本 课 题 的 其 他 相 关 事 项, 如 指 责 文 化 错 误 性 质 以 及 其 他 行 业 的 错 误 管 理 方 法 课 题 3 幻 灯 片 是 为 了 帮 助 培 训 者 讲 授 本 课 题 的 内 容 可 以 对 幻 灯 片 内 容 进 行 修 改, 以 适 应 当 地 环 境 和 文 化 指 导 老 师 无 需 使 用 所 有 的 幻 灯 片, 最 好 能 够 根 据 教 学 课 题 涉 及 内 容 进 行 幻 灯 片 量 身 定 制 154

156 课 题 4 做 一 名 高 效 的 团 队 合 作 者 不 相 互 交 流 的 医 疗 团 队 18 岁 的 男 孩 子 Simon 被 急 救 车 送 往 医 院 他 和 别 人 打 架, 脑 袋 撞 到 地 板 上, 导 致 严 重 的 头 部 受 伤 急 救 人 员 非 常 繁 忙, 没 有 时 间 向 急 救 科 的 卫 生 专 业 人 员 简 要 说 明 情 况 分 诊 护 士 和 医 师 对 Simon 进 行 检 查 时,Simon 没 办 法 说 出 自 己 的 名 字 或 将 话 语 讲 清 楚 接 诊 医 师 是 一 名 实 习 医 师, 刚 从 医 科 学 校 出 来 几 个 星 期 那 晚 他 没 有 相 关 监 督 人 员, 她 和 护 理 人 员 并 未 意 识 到 Simon 头 部 损 伤 的 严 重 性 Simon 之 前 喝 了 酒, 这 位 实 习 医 师 认 为 他 只 是 喝 醉 了 ; 这 是 根 据 Simon 粗 暴 和 攻 击 行 为 所 得 出 的 诊 断 结 果 但 是, 这 种 行 为 只 能 说 明 Simon 头 部 严 重 受 伤 医 师 为 他 开 了 治 疗 恶 心 的 药 物, 之 后 等 待 进 一 步 观 察 护 士 和 实 习 医 师 很 多 次 单 独 对 其 语 言 和 运 动 反 应 进 行 了 检 测 随 着 时 间 推 移, 护 士 在 临 床 记 录 中 记 录 了 其 状 况 的 恶 化, 但 是 没 有 直 接 告 诉 临 床 医 师 不 幸 的 是, 实 习 医 师 仅 仅 依 靠 口 头 交 流 信 息, 对 临 床 记 录 不 够 注 意 因 此, 在 进 入 医 院 四 个 半 小 时 候,Simon 死 亡 资 料 来 源 :National Patient Safety Education Framework, Commonwealth of Australia, 介 绍 - 为 何 团 队 合 作 是 患 者 安 全 的 必 要 因 素 卫 生 保 健 服 务 中 有 效 的 团 队 合 作 对 患 者 安 全 有 直 接 的 积 极 影 响 [1] 由 于 以 下 因 素, 卫 生 保 健 领 域 的 有 效 团 队 合 作 重 要 性 越 来 越 大 :(i) 复 杂 性 和 专 业 性 越 来 越 强 ;(ii) 并 发 症 现 象 越 来 越 多 ;(iii) 慢 性 疾 病 的 发 病 率 增 加 ;(iv) 全 球 性 劳 动 力 短 缺 ; 以 及 (v) 安 全 工 作 时 数 计 划 涉 及 多 个 团 队 的 复 杂 医 护 任 务 典 型 范 例 是 患 有 肺 栓 塞 的 糖 尿 病 孕 妇 的 治 疗 她 的 卫 生 保 健 团 队 可 能 包 括 护 士 助 产 士 产 科 医 师 内 分 泌 专 家 呼 吸 内 科 医 师 以 及 孕 妇 本 人 此 外, 在 白 天 照 顾 患 者 的 卫 生 专 业 人 员 和 夜 间 以 及 周 末 照 看 患 者 的 卫 生 专 业 人 员 是 不 同 的 在 大 型 的 教 学 医 院, 各 个 专 业 领 域 和 职 业 上 有 不 同 的 医 护 团 队, 这 些 团 队 必 须 在 医 护 过 程 中 相 互 协 调, 他 们 包 括 : 照 顾 人 员 药 剂 师 其 他 卫 生 保 健 辅 助 工 作 者 以 及 患 者 的 责 任 医 护 团 队 在 资 源 有 效 的 地 方, 医 护 团 队 可 能 只 包 括 护 士 助 产 士 医 师 和 孕 妇, 但 是, 他 们 同 样 必 须 在 任 何 时 候 协 调 一 致, 良 好 沟 通 许 多 学 习 者 可 能 对 大 型 医 院 一 般 相 关 的 医 疗 团 队 很 熟 悉 该 医 疗 团 队 是 按 等 级 划 分 的, 从 最 高 级 的 医 师, 到 最 初 级 的 医 师 从 患 者 的 角 度 看, 团 队 比 医 疗 团 队 范 围 更 大 它 还 包 括 照 顾 和 治 疗 患 者 的 护 士 卫 生 保 健 辅 助 人 员 以 及 病 房 医 务 人 员 本 课 题 也 承 认, 处 于 培 训 计 划 初 级 阶 段 的 学 习 者 不 大 可 能 亲 自 作 为 卫 生 保 健 团 队 的 成 员, 并 且 他 们 对 卫 生 保 健 团 队 的 有 效 构 建 和 运 行 方 法 认 识 很 少 在 本 课 题 中, 我 们 旨 在 利 用 学 习 者 过 去 的 团 队 合 作 经 验, 并 为 学 习 者 在 医 院 临 床 实 践 中 将 更 多 参 与 的 团 队 作 好 准 备 关 键 词 155

157 团 队 价 值 观 假 设 角 色 和 责 任 学 习 风 格 聆 听 技 能 矛 盾 解 决 领 导 有 效 沟 通 学 习 者 目 标 学 系 着 必 须 理 解 团 队 合 作 在 卫 生 保 健 中 的 重 要 性, 了 解 如 何 成 为 一 名 高 效 的 团 队 成 员 必 须 意 识 到, 作 为 学 习 者, 你 们 将 来 将 成 为 许 多 卫 生 保 健 团 队 的 成 员 学 习 成 效 : 知 识 与 运 用 知 识 要 求 本 课 题 的 知 识 要 求 包 括 对 理 解 卫 生 保 健 中 不 同 团 队 类 型 团 队 合 作 如 何 提 高 患 者 照 顾 水 平 团 队 是 如 何 形 成 和 发 展 的 有 效 团 队 和 领 导 的 特 点 卫 生 保 健 团 队 的 沟 通 技 巧 解 决 不 合 和 矛 盾 的 技 巧 有 效 团 队 合 作 的 障 碍 以 及 团 队 表 现 的 评 估 方 法 运 用 要 求 运 用 一 下 团 队 合 作 原 则 将 有 助 于 促 进 高 效 卫 生 保 健 活 动 的 进 行 注 意 个 人 的 价 值 观 和 假 设 是 如 何 其 与 他 人 间 相 互 作 用 的 当 患 者 和 医 务 人 员 来 自 不 同 文 化 背 景 时, 该 点 尤 为 重 要 记 住 团 队 的 其 他 成 员, 注 意 社 会 心 理 因 素 如 何 影 响 团 队 互 动 意 识 到 变 化 对 团 队 的 影 响 若 合 适, 将 患 者 及 其 家 属 涵 盖 在 团 队 中 采 用 恰 当 的 沟 通 技 巧 采 用 相 互 支 持 方 式 解 决 矛 盾 开 放 地 改 变 和 观 察 行 为 卫 生 保 健 团 队 介 绍 什 么 是 团 队? 团 队 的 性 质 是 多 变 和 复 杂 在 卫 生 保 健 中, 以 患 者 角 度 看, 最 有 效 的 团 队 是 多 学 科 综 合 团 队, 但 团 队 成 员 一 般 来 自 某 个 单 一 专 业 小 组 团 队 成 员 可 能 在 某 个 地 方 或 在 不 同 地 理 区 域 内 紧 密 合 作 某 个 团 队 有 一 些 固 定 的 成 员, 而 有 些 团 队 的 成 员 则 经 常 变 化 团 队 例 子 包 括 : 合 唱 队 运 动 队 军 事 单 位 机 组 人 员 以 及 紧 急 反 应 团 队 在 卫 生 保 健 领 域, 患 者 可 能 在 各 种 不 同 环 境 中 接 收 治 疗, 如 家 中 诊 所 小 医 院 和 大 型 教 学 医 院 在 这 些 地 方 中, 团 队 成 员 之 间 及 团 队 成 员 与 患 者 的 沟 通 效 果 将 直 接 决 定 医 护 效 果 以 及 团 队 成 员 对 其 工 作 的 感 受 不 论 其 性 质 如 何, 卫 生 保 健 团 队 都 有 一 些 特 定 的 共 同 特 点 这 些 特 点 包 括, 团 队 成 员 : 了 解 自 己 以 及 其 他 成 员 在 团 队 中 的 角 色, 团 队 成 员 相 互 作 用, 以 实 现 共 同 目 标 [2]; 156

158 作 出 决 定 [3]; 拥 有 专 业 知 识 和 技 能, 在 高 工 作 负 荷 情 况 下 也 能 运 行 [4,5]; 由 于 团 队 成 员 任 务 的 相 互 依 赖 性 而 成 为 一 个 集 体 [6] 团 队 和 一 些 其 他 类 型 小 组 不 同, 例 如 委 员 会, 因 为 委 员 会 成 员 有 各 种 不 同 的 背 景, 为 了 一 个 特 定 目 的 而 在 一 起, 且 通 常 与 实 际 患 者 照 顾 无 关 Salas 将 团 队 定 义 如 下 : 以 动 态 相 互 依 赖 和 相 互 适 应 方 式 相 互 作 用, 以 达 到 一 个 有 价 值 的 共 同 目 标 目 的 或 使 命 的 两 个 或 多 个 人 构 成 的 可 辨 别 集 合, 团 队 成 员 被 赋 予 特 定 的 角 色 或 作 用, 团 队 关 系 期 限 是 有 限 的 [7] 要 求 卫 生 专 业 人 员 必 须 列 席 许 多 委 员 会, 建 立 这 些 委 员 会 是 为 了 协 助 问 题 管 理 以 及 规 划 活 动, 委 员 会 并 非 团 队 卫 生 保 健 中 的 不 同 团 队 类 型 在 卫 生 保 健 领 域 有 许 多 团 队 类 型 他 们 包 括 农 村 卫 生 保 健 诊 所 妇 幼 诊 所 分 娩 中 心 重 症 监 护 室 内 科 病 房 社 区 基 层 卫 生 保 健 团 队 为 特 定 任 务 而 建 立 的 团 队 ( 紧 急 反 应 团 队 ) 多 专 业 团 队 ( 如 多 学 科 癌 症 治 疗 团 队 ), 他 们 为 患 者 照 顾 规 划 和 协 调 而 聚 到 一 起 团 队 成 员 可 以 位 于 某 个 共 同 地 理 位 置, 例 如 农 村 诊 所 或 医 院, 或 者 团 队 成 员 也 可 以 分 布 在 多 个 区 域, 如 多 学 科 综 合 癌 症 团 队 或 基 层 卫 生 保 健 团 队 团 队 可 以 包 括 单 一 的 学 科, 也 可 以 包 括 来 自 多 个 学 科 的 专 业 人 员, 包 括 行 政 管 理 人 员 ; 患 者 必 须 被 视 为 团 队 的 一 部 分 在 不 同 的 时 间, 团 队 之 间 和 团 队 内 部 的 专 业 人 员 角 色 会 有 所 变 化 团 队 中 个 人 的 角 色 经 常 是 弹 性 和 随 机 的 例 如, 团 队 的 领 导 可 能 根 据 领 导 所 需 专 业 技 能 而 变 化 在 以 患 者 为 中 心 的 医 护 活 动 和 患 者 安 全 方 面, 患 者 以 及 患 者 照 顾 者 越 来 越 被 视 为 卫 生 保 健 团 队 的 积 极 成 员 患 者 在 分 享 治 疗 决 策 以 及 知 情 同 意 书 上 很 重 要, 并 且 将 患 者 纳 入 团 队 成 员 范 畴 也 可 以 提 高 卫 生 保 健 的 安 全 性 和 质 量, 因 为 患 者 是 有 价 值 的 信 息 源, 是 团 队 中 唯 一 一 个 能 够 参 与 整 个 医 护 过 程 的 成 员 在 自 身 疾 病 或 病 情 经 历 上, 他 们 是 专 家 美 国 制 定 的 TeamSTEPPS [8] 项 目 中 确 定 了 卫 生 保 健 支 持 和 服 务 中 的 许 多 相 互 关 联 的 不 同 团 队 类 型 核 心 团 队 核 心 团 队 包 括 直 接 参 与 患 者 医 护 的 团 队 领 导 和 成 员 核 心 团 队 成 员 包 括 直 接 的 卫 生 保 健 服 务 者, 如 护 士 药 剂 师 医 师 牙 医 助 理, 当 然 还 有 患 者 或 患 者 的 照 顾 人 这 些 团 队 成 员 在 卫 生 保 健 机 构 诊 所 或 病 房 内 活 动 核 心 成 员 还 包 括 连 续 性 管 理 员 - 那 些 对 患 者 评 估 到 患 者 出 院 进 行 管 理 的 人 员, 例 如 病 例 管 理 者 核 心 团 队 可 能 经 常 变 化, 但 通 常 包 括 一 位 医 务 人 员, 根 据 卫 157

159 生 保 健 领 域 不 同, 还 可 能 包 括 理 疗 医 师 牙 医 和 / 或 药 剂 师 协 调 团 队 协 调 团 队 是 负 责 核 心 团 队 日 常 运 营 管 理 协 调 以 及 资 源 管 理 的 小 组 在 医 院 中, 护 士 经 常 充 当 此 协 调 角 色 在 农 村 和 诊 所 中, 协 调 团 队 可 能 包 括 卫 生 服 务 管 理 者 护 士 医 师 或 其 他 卫 生 专 业 人 员 紧 急 团 队 建 立 紧 急 团 队 是 为 了 应 对 紧 急 或 特 定 事 项 ( 例 如, 心 脏 停 跳 团 队 灾 难 应 急 团 队 产 科 急 诊 团 队 以 及 快 速 反 应 团 队 ) 紧 急 团 队 一 般 由 来 自 许 多 核 心 团 队 的 成 员 构 成 辅 助 服 务 辅 助 服 务 团 队 包 括 医 院 清 洁 工 或 医 院 杂 务 人 员 等, 他 们 为 患 者 提 供 与 具 体 任 务 有 关 的, 有 时 间 限 制 的 直 接 服 务, 或 者 提 供 有 助 于 患 者 照 顾 的 服 务 这 些 团 队 的 成 员 经 常 没 有 在 患 者 接 受 常 规 照 顾 的 地 方 辅 助 服 务 团 队 主 要 是 服 务 提 供 团 队, 任 务 是 协 助 核 心 团 队 这 并 非 意 味 着 他 们 不 能 共 享 同 一 个 目 标 手 术 患 者 的 成 功 治 疗 要 求 辅 助 服 务 团 队 能 够 获 得 有 关 饮 食 及 有 关 禁 口 指 示 的 准 确 信 息, 这 样 他 们 就 不 会 在 不 经 意 间 食 用 到 可 能 导 致 窒 息 风 险 的 食 物 一 般 而 言, 辅 助 服 务 团 队 独 立 运 作 但 是, 在 某 些 时 候, 可 以 要 将 他 们 视 为 核 心 团 队 的 一 部 分 支 持 服 务 支 持 服 务 团 队 包 括 在 卫 生 保 健 机 构 根 据 特 定 任 务 提 供 间 接 服 务 的 个 人 此 专 注 服 务 团 队 的 成 员 有 助 于 患 者 及 患 者 家 属 体 验 到 最 佳 的 卫 生 保 健 服 务 他 们 的 角 色 是 综 合 的, 负 责 卫 生 保 健 机 构 内 的 环 境 财 产 和 后 勤 工 作 管 理 支 持 服 务 团 队 主 要 一 个 以 服 务 为 焦 点 的 团 队, 他 们 的 使 命 是 构 建 一 个 高 效 安 全 舒 适 和 清 洁 的 卫 生 保 健 环 境, 这 将 影 响 到 患 者 照 顾 团 队 市 场 形 象 运 营 效 率 和 患 者 安 全 管 理 管 理 层 包 括 某 个 中 心 或 机 构 的 行 政 领 导 人, 他 们 24 小 时 对 组 织 的 总 体 运 营 和 管 理 负 责 管 理 层 通 过 建 立 和 交 流 愿 景, 制 定 和 执 行 政 策, 提 供 成 功 执 行 的 必 要 资 源, 设 定 医 务 人 员 期 望 ( 角 色 和 责 任 ), 使 团 队 为 其 表 现 负 责, 以 及 确 定 组 织 的 文 化, 从 而 为 团 队 系 统 塑 造 氛 围 和 文 化 团 队 如 何 提 高 患 者 照 顾 水 平 传 统 上, 卫 生 保 健 行 业 认 为 个 别 医 师 应 该 对 患 者 医 护 独 立 承 担 责 任 但 是, 如 今 的 患 者 很 少 只 由 一 个 卫 生 专 业 人 员 负 责 治 疗 的 在 复 杂 的 卫 生 保 健 系 统 中, 患 者 安 全 理 论 认 为, 有 效 的 团 队 合 作 可 以 减 少 因 与 其 他 患 者 照 顾 者 的 不 良 沟 通 或 角 色 和 职 责 误 解 造 成 的 不 良 事 件 发 生 率 患 者 对 于 其 自 己 的 卫 生 保 健 享 有 既 得 权 益, 也 构 成 了 沟 通 途 径 的 重 要 部 分 ; 事 实 表 明, 他 们 的 参 与 能 够 将 错 误 和 潜 在 不 良 事 件 发 生 率 最 小 化 158

160 由 于 慢 性 疾 病 并 发 症 及 人 口 老 年 化 的 负 担 日 益 增 加, 如 今 已 在 非 技 术 性 机 能 ( 如 团 队 合 作 ) 与 不 良 事 件 之 间 建 立 了 良 好 的 关 联 [9,10] 这 些 挑 战 要 求 采 用 协 调 一 致 的 多 学 科 综 合 方 法 进 行 照 顾 [11] 在 对 团 队 培 训 进 行 的 一 次 审 查 活 动 中,Baker 等 人 [1] 认 为, 对 卫 生 保 健 团 队 的 培 训 是 加 强 患 者 安 全, 减 少 医 疗 错 误 的 一 种 务 实 有 效 策 略 在 初 级 照 顾 [12] 和 癌 症 照 顾 [13] 等 领 域, 团 队 合 作 一 直 能 够 有 助 于 成 效 的 改 善 团 队 合 作 也 有 助 于 减 少 医 疗 错 误 的 发 生 率 [14,15] 正 如 表 B.4.1 所 汇 总 的, 改 善 团 队 合 作 不 仅 能 够 实 现 患 者 医 疗 成 效 和 安 全 水 平 的 提 高, 同 时 还 能 给 团 队 中 的 个 体 医 师 整 个 团 队 以 及 团 队 所 在 组 织 带 来 利 益 [11] 表 B.4.1. 有 效 团 队 合 作 措 施 有 效 团 队 合 作 的 可 衡 量 成 效 对 个 人 的 优 势 组 织 利 益 团 队 利 益 患 者 团 队 成 员 住 院 时 间 和 费 用 减 少 照 顾 协 调 性 提 高 对 照 顾 保 健 的 满 意 度 增 加 工 作 满 意 度 提 高 意 外 住 院 率 减 少 卫 生 保 健 服 务 的 有 效 利 用 认 可 治 疗 效 果 角 色 清 晰 度 提 高 患 者 可 及 性 提 高 沟 通 和 职 业 多 样 性 加 强 医 疗 成 效 和 治 疗 改 善 提 高 幸 福 度 医 疗 错 误 减 少 资 料 来 源 :Adapted from Mickan SM, Rodger SA. Effective health care teams: a model of six characteristics developed from shared perceptions. Journal of Interprofessional Care, 2005 [16]. 如 何 构 建 和 发 展 团 队 其 他 高 风 险 行 业 已 经 对 团 队 的 构 建 和 发 展 做 了 大 量 研 究 调 查 如 表 B.4.2 所 详 述, 团 队 发 展 有 四 个 阶 段 : 形 成 攻 坚 规 范 化 和 执 行 任 务 [17] 表 B.4.2. 团 队 发 展 的 各 个 阶 段 阶 段 定 义 形 成 阶 段 典 型 特 点 是 模 糊 和 混 乱 团 队 成 员 可 能 不 会 选 择 合 作, 并 且 以 警 戒 肤 浅 和 冷 淡 的 方 式 进 行 沟 通 他 们 可 能 不 清 楚 团 队 任 务 攻 坚 阶 段 这 是 一 个 困 难 的 阶 段, 团 队 成 员 和 一 些 任 务 反 对 者 之 间 可 能 会 出 现 矛 盾 团 队 成 员 可 能 会 谋 取 位 置 和 权 力, 当 团 队 任 务 没 有 进 展 时, 团 队 成 员 会 有 挫 败 感 标 准 化 阶 段 在 该 阶 段, 团 队 成 员 间 的 开 放 沟 通 已 经 建 立, 团 队 开 始 着 手 进 行 手 头 任 务 在 本 阶 段 会 建 立 一 般 公 认 的 流 程 和 沟 通 模 式 执 行 阶 段 团 队 将 其 所 有 工 作 重 心 放 在 实 现 目 标 上 如 今 的 团 队 已 经 变 得 密 切 相 互 支 持 开 放 相 互 信 任 资 源 丰 富 工 作 高 效 资 料 来 源 :Modified from Flin RH, O'Connoer P, Crichton M. Safety at the sharp end: a guide to nontechnical skills, 2008 [18]. 与 其 他 行 业 类 似, 许 多 卫 生 保 健 团 队 ( 如, 紧 急 团 队 或 手 术 团 队 ) 必 须 团 结 合 作, 功 能 完 善, 没 有 任 何 时 间 建 立 人 际 关 系, 并 且 要 经 历 上 述 的 形 成 或 标 准 化 阶 段 [18] 为 此, 卫 生 专 业 人 员 在 加 入 团 队 前 必 须 了 解 如 何 成 为 一 名 有 效 的 团 队 成 员 以 下 部 分 描 述 了 高 效 团 队 的 特 点 159

161 成 功 团 队 的 特 点 我 们 可 以 以 多 种 模 型 来 描 述 高 效 的 团 队 合 作 传 统 上, 这 些 模 型 来 自 于 其 他 行 业, 例 如 航 空 业 的 机 组 资 源 管 理 框 B.4.1 展 示 了 航 空 业 中 产 生 的 机 组 资 源 管 理 模 型 主 要 特 点 框 B.4.1. 机 组 资 源 管 理 总 结 将 机 组 资 源 管 理 运 用 到 卫 生 保 健 中 航 空 业 开 发 出 机 组 资 源 管 理 模 式 是 为 了 改 善 驾 驶 舱 内 的 沟 通 效 果, 执 行 以 团 队 为 核 心 的 决 策 系 统 机 组 资 源 管 理 定 义 为 利 用 所 有 可 用 的 资 源, 包 括 信 息 设 备 和 人, 以 实 现 安 全 高 效 的 飞 行 操 作 ( 美 国 国 家 运 输 安 全 委 员 会 ) 机 组 资 源 管 理 已 经 用 于 卫 生 保 健 领 域, 以 改 善 团 队 合 作 和 沟 通, 启 动 其 他 安 全 流 程 卫 生 保 健 团 队 有 很 多 类 型 ; 有 些 很 稳 定, 而 有 些 非 常 不 稳 定, 成 员 经 常 变 化 团 队 的 各 个 成 员 有 不 同 知 识 水 平 和 技 能, 必 须 进 行 相 互 协 调 Mickan 和 Roger[16] 描 述 了 以 下 高 效 卫 生 保 健 团 队 ( 不 论 是 否 稳 定 ) 所 具 有 的 简 单 特 点 列 表 共 同 目 的 团 队 成 员 共 同 达 成 一 个 共 同 的 清 晰 目 的 ( 包 括 集 体 利 益 ), 团 队 利 益 共 同 所 有 可 衡 量 性 目 标 团 队 设 定 可 以 衡 量 的 目 标, 并 将 重 心 放 在 团 队 任 务 上 有 效 领 导 团 队 需 要 能 够 设 定 和 维 护 团 队 结 构 管 理 矛 盾 倾 听 成 员 心 声 信 任 和 支 持 成 员 的 高 效 领 导 作 者 同 样 强 调 了 团 队 成 员 就 领 导 职 责 达 成 一 致 以 及 分 摊 领 导 职 责 的 重 要 性 有 效 沟 通 良 好 的 卫 生 保 健 团 队 能 够 迅 速 和 定 期 分 享 意 见 和 信 息, 作 书 面 记 录, 预 留 时 间 进 行 团 队 反 思 对 跨 专 业 ( 跨 学 科, 而 非 仅 仅 在 医 学 专 业 ) 团 队 沟 通 的 部 分 深 入 分 析 主 要 集 中 在 高 风 险 团 队 上, 例 如 手 术 团 队 [19,20] 良 好 的 凝 聚 力 具 有 凝 聚 力 的 团 队 有 唯 一 独 特 的 团 队 精 神 和 信 念, 并 且 其 团 队 寿 命 更 长, 因 为 团 队 成 员 想 要 继 续 合 作 相 互 尊 重 有 效 的 团 队 中, 除 了 各 自 的 专 业 贡 献 外, 成 员 相 互 尊 重 各 自 的 才 能 和 信 仰 有 效 的 团 队 还 能 够 接 受 和 鼓 励 团 队 成 员 意 见 的 多 样 化 其 他 要 求 有 效 的 团 队 的 其 他 要 求 还 包 括 [8, 18, 21]: 个 人 的 任 务 精 通 度 ( 包 括 个 人 技 术 技 能 和 团 队 技 能 ); 160

162 任 务 动 力 ; 弹 性 ; 自 我 监 督 能 力 ; 有 效 解 决 矛 盾, 从 中 学 习 ; 进 行 情 况 监 控 ; 领 导 力 高 效 的 领 导 是 高 效 团 队 的 重 要 特 点 高 效 的 团 队 领 导 能 够 通 过 以 下 事 项 促 进 指 导 和 协 调 其 他 团 队 成 员 进 行 的 活 动 : 接 受 领 导 角 色 ; 恰 当 时 寻 求 帮 助 ; 持 续 对 情 况 进 行 监 控 ; 设 定 优 先 处 理 事 项 和 决 策 ; 利 用 资 源 将 表 现 最 优 化 ; 解 决 团 队 矛 盾 ; 平 衡 团 队 内 部 的 工 作 负 荷 ; 指 派 任 务 或 指 责 ; 进 行 情 况 介 绍 会 议 以 及 任 务 报 告 ; 授 权 团 队 成 员 畅 所 欲 言 和 询 问 问 题 ; 组 织 团 队 的 提 高 和 培 训 活 动 ; 鼓 励 团 队 其 他 成 员, 维 持 良 好 的 团 队 文 化 ; 保 证 团 队 持 续 处 于 正 常 状 态 中, 能 够 实 现 预 期 目 标 将 患 者 视 为 卫 生 保 健 团 队 的 一 个 成 员, 这 是 一 个 新 的 理 念 传 统 上, 患 者 的 角 色 一 般 是 卫 生 保 健 服 务 的 被 动 接 受 者 但 是, 我 们 知 道 患 者 对 自 己 的 病 情 和 疾 病 有 自 己 相 关 的 理 解 和 想 法 学 习 者 可 以 通 过 尝 试 将 患 者 及 患 者 家 属 尽 可 能 加 入 团 队 中, 从 而 展 示 出 自 己 的 领 导 力 在 查 房 或 门 诊 咨 询 时, 可 以 与 患 者 进 行 目 光 接 触 检 查 和 确 认 信 息 询 问 其 他 信 息 让 患 者 参 与 安 全 检 查, 确 保 团 队 所 有 成 员 都 能 够 获 得 正 确 完 整 的 信 息 卫 生 保 健 团 队 的 沟 通 技 巧 爱 尔 兰 裔 英 国 作 家 George Bernard Shaw 的 名 言 : 沟 通, 其 最 显 著 的 问 题 在 于 我 们 总 幻 想 它 确 实 发 生 过 良 好 的 沟 通 技 能 是 患 者 安 全 和 高 效 团 队 合 作 的 核 心 以 下 策 略 可 以 帮 助 团 队 成 员 准 确 分 享 信 息, 确 保 专 注 于 分 享 信 息 最 近 有 一 种 被 称 为 ISBAR(Introduction 介 绍, Situation 情 况, Background 背 景, Assessment 评 估, Recommendation 建 议 ) 的 工 具 可 以 在 一 个 身 临 其 境 的 161

163 模 拟 环 境 中 提 高 内 科 医 师 的 电 话 信 息 传 达 效 果 [22] 以 下 描 述 和 案 例 来 自 TeamSTEPPS 项 目 [8] ISBAR ISBAR 是 一 种 患 者 问 题 关 键 信 息 ( 急 需 注 意 和 执 行 ) 的 沟 通 方 法 这 种 方 法 旨 在 确 保 卫 生 专 业 人 员 在 交 流 中 能 够 转 达 正 确 的 信 息 和 信 息 重 要 度 简 介 我 叫 Mary Smith, 是 负 责 照 顾 Joseph 夫 人 的 护 士, 她 在 4 号 病 房 的 5 号 病 床 情 况 患 者 出 了 什 么 问 题? 此 次 呼 叫 有 关 251 号 房 的 Joseph 夫 人 主 诉 是 患 者 出 现 新 的 呼 吸 急 促 状 况 背 景 临 床 背 景 或 情 境 是 什 么? 患 者 是 一 名 62 岁 的 妇 女, 做 完 腹 部 手 术 第 一 天 先 前 无 心 脏 或 肺 部 疾 病 史 评 估 我 怎 么 看 待 这 个 问 题? 右 边 呼 吸 声 减 弱, 确 认 有 疼 痛 感 排 除 气 胸 可 能 建 议 我 打 算 怎 么 处 理 这 一 情 况? 我 强 烈 感 觉 现 在 需 要 对 患 者 病 情 进 行 评 估 您 能 否 马 上 过 来? 若 卫 生 保 健 团 队 成 员 提 出 的 立 即 到 达 请 求 没 有 得 到 满 意 的 回 应, 他 们 可 以 从 另 外 一 位 更 高 级 别 医 务 人 员 处 获 得 帮 助 和 建 议 召 集 召 集 是 在 紧 急 情 况 下 将 重 要 或 关 键 信 息 同 时 传 达 给 所 有 团 队 成 员 的 一 种 策 略 这 种 方 法 可 以 帮 助 团 队 成 员 了 解 下 一 步 骤, 并 且 指 定 特 定 人 员 负 责 执 行 任 务 团 队 领 导 与 住 院 医 师 间 典 型 的 召 集 交 流 案 例 如 下 : 领 导 : 呼 吸 状 态? 住 院 医 师 : 呼 吸 畅 通 领 导 : 呼 吸 声? 住 院 医 师 : 右 边 呼 吸 声 减 弱 领 导 : 血 压? 住 院 医 师 : 血 压 96/92 检 查 这 是 确 保 信 息 传 递 者 所 传 达 的 信 息 被 信 息 接 收 者 所 理 解 的 简 单 方 法 [23]: 162

164 步 骤 一 : 发 送 信 息 步 骤 二 : 接 收 人 接 受 信 息, 提 供 反 馈 步 骤 三 : 信 息 传 递 人 二 次 检 查, 确 保 信 息 已 经 被 理 解 医 师 : 静 脉 推 注 25 毫 克 苯 海 拉 明 护 士 : 静 脉 推 注 25 毫 克 苯 海 拉 明? 医 师 : 没 错 任 务 移 交 或 转 移 任 务 移 交 或 转 移 是 信 息 准 确 交 换 的 关 键 时 间 点 沟 通 出 错 可 能 导 致 无 法 对 患 者 进 行 正 确 治 疗, 他 们 可 能 会 得 到 不 良 患 者 结 果 临 床 任 务 移 交 指 将 对 某 个 患 者 或 患 者 小 组 的 部 分 或 全 部 卫 生 保 健 服 务 责 任 和 职 责 临 时 或 长 久 转 交 给 另 外 一 个 人 或 一 个 专 业 团 队 I pass the baton ( 我 传 递 接 力 棒 ) 是 一 种 协 助 及 时 正 确 移 交 任 务 的 策 略 I Introduction [ 介 绍 ] 自 我 介 绍, 包 括 自 己 的 角 色 和 工 作 以 及 患 者 的 姓 名 P Patient [ 患 者 ] 姓 名 标 识 号 年 龄 性 别 位 置 A Assessment [ 评 估 ] 陈 述 主 诉 生 命 体 征 症 状 和 诊 断 结 果 S Situation [ 情 况 ] 当 前 状 况 / 情 况, 包 括 代 码 状 态 确 定 性 / 不 确 定 性 新 近 变 动 以 及 对 治 疗 方 法 的 反 应 S Safety concerns [ 安 全 问 题 ] 关 键 的 实 验 室 数 值 / 报 告 社 会 经 济 因 素 过 敏 和 警 告 ( 摔 倒 隔 离 等 ) B Background [ 背 景 ] 并 发 症 先 前 发 作 情 况 当 前 使 用 药 物 家 庭 病 史 A Actions [ 措 施 ] 已 经 采 取 或 需 要 采 取 什 么 措 施? 简 要 介 绍 T Timing [ 时 间 ] 紧 急 程 度 明 确 的 时 间 和 行 动 优 先 度 O Ownership [ 负 责 人 ] 找 出 负 责 人 ( 人 / 团 队 ), 包 括 患 者 / 家 属 N Next [ 下 一 步 计 划 ] 下 一 步 会 怎 样? 预 计 变 化? 下 一 步 计 划 是 什 么? 有 没 有 制 定 紧 急 计 划? 解 决 分 歧 和 矛 盾 团 队 解 决 矛 盾 或 分 歧 的 能 力 是 能 否 成 功 合 作 的 关 键 对 于 团 队 的 初 级 成 员 ( 如 学 习 者 ) 或 在 高 度 等 级 化 的 团 队 中, 这 点 特 别 具 有 挑 战 性 但 是, 必 须 让 所 有 的 团 队 成 员 觉 得 当 他 们 感 觉 某 些 事 情 会 对 患 者 安 全 造 成 影 响 时, 他 们 能 够 畅 所 欲 言 以 下 策 略 可 以 帮 助 团 队 成 员 按 照 等 级 表 达 其 看 法 心 理 安 全 即 认 为 其 工 作 环 境 有 助 于 解 决 这 些 人 际 风 险 的 程 度 [24] 重 申 问 题 点 重 申 问 题 点 规 则 是 为 了 让 所 有 团 队 成 员 在 感 受 到 或 发 现 违 反 安 全 原 则 事 件 时 能 够 有 权 停 止 某 个 活 动 某 些 时 候, 可 能 要 求 某 位 团 队 成 员 采 取 某 种 策 略, 但 是 被 忽 略 或 驳 回 这 就 要 求 在 163

165 最 初 看 法 被 忽 略 或 驳 回 时, 一 个 人 必 须 至 少 重 复 两 次 自 己 的 看 法 ( 因 此 命 名 为 重 申 问 题 点 规 则 ) 这 两 次 尝 试 可 以 来 自 同 一 个 人 或 两 个 不 同 的 团 队 成 员 : 第 一 次 以 问 题 的 形 式 进 行 : 护 士 : 我 很 担 心 23 号 病 床 的 Jone 夫 人 她 看 起 来 状 况 不 大 好, 她 的 症 状 和 往 常 不 大 相 同 您 能 不 能 去 看 看? 第 二 次 必 须 提 供 一 些 支 持 证 据, 供 团 队 成 员 考 虑 护 士 : 我 真 的 很 担 心 Jone 夫 人 她 的 症 状 让 我 很 担 心 我 想 您 需 要 去 看 看 她 记 住, 这 是 在 为 患 者 主 张 权 利 重 申 问 题 点 规 则 能 够 确 保 表 达 的 问 题 点 能 够 被 听 到 理 解 和 确 认 作 为 重 申 问 题 点 对 象 的 团 队 成 员 必 须 对 关 切 的 问 题 进 行 确 认 医 师 : 按 你 所 说, 你 似 乎 非 常 担 心 Jone 夫 人 我 现 在 马 上 去 看 看 她 若 重 申 后 没 有 任 何 变 化 或 仍 然 不 被 接 受, 则 相 关 人 员 可 以 将 此 告 诉 上 级 或 指 挥 系 统 的 上 一 级 人 员 CUS CUS 是 帮 助 他 人 停 止 某 项 有 问 题 活 动 的 三 个 步 骤 的 缩 写 词 我 很 关 心 (Concerned) 我 很 不 舒 服 (Uncomfortable) 这 是 一 项 安 全 问 题 (Safety issue) DESC 脚 本 DESC 描 述 了 解 决 矛 盾 的 建 设 性 进 程 目 标 是 达 成 共 识 描 述 (Describe) 特 定 的 情 况 或 行 为, 提 供 具 体 证 据 或 数 据 表 达 (Express) 你 对 情 况 的 感 受 以 及 你 的 关 切 点 建 议 (Suggest) 其 他 备 选 措 施, 寻 求 达 成 一 致 后 果 (Consequences) 必 须 按 照 其 对 已 确 定 目 标 或 患 者 安 全 的 影 响 进 行 陈 述 高 效 团 队 合 作 所 面 临 的 挑 战 在 卫 生 保 健 中 建 立 和 维 持 高 效 的 团 队 合 作 关 系 将 受 到 许 多 的 特 定 障 碍 以 下 对 部 分 障 碍 进 行 了 阐 述 角 色 变 化 在 许 多 卫 生 保 健 环 境 中, 不 同 卫 生 专 业 人 员 所 扮 演 的 角 色 会 经 常 变 化, 并 且 经 常 出 现 角 色 重 叠 角 色 变 化 例 子 包 括 : 助 产 士 阅 读 X 射 线 平 片 的 放 射 照 相 技 术 员 进 行 结 肠 镜 检 查 的 护 士 进 行 提 取 和 简 单 牙 科 修 复 手 术 的 牙 科 医 师 护 师 以 及 负 责 处 方 的 护 士 助 产 士 和 药 剂 师 角 色 变 化 在 角 色 分 配 和 确 认 上 会 给 团 队 带 来 挑 战 此 外, 某 些 团 队 成 员 可 能 没 有 特 定 的 资 格, 如 164

166 牙 科 助 理 医 师 或 助 理 护 士 等 这 些 人 是 团 队 的 重 要 成 员, 必 须 将 其 视 为 平 等 的 团 队 成 员, 给 予 相 应 的 指 导 和 支 持 在 某 些 情 况 下, 可 能 会 要 求 他 们 承 担 其 尚 未 培 训 过 的 职 责 若 出 现 此 情 况, 必 须 帮 助 其 做 好 准 备, 给 予 必 要 的 支 持 环 境 变 化 卫 生 保 健 的 性 质 正 在 发 生 着 各 种 各 样 的 变 化, 包 括 社 区 照 顾 环 境 下 慢 性 疾 病 照 顾 服 务 的 增 加 以 及 许 多 手 术 转 移 到 门 诊 中 心 进 行 这 些 变 化 就 要 求 建 立 新 的 团 队 以 及 对 现 有 团 队 进 行 调 整 卫 生 保 健 行 业 等 级 系 统 卫 生 保 健 行 业 的 等 级 系 统 非 常 明 显, 这 对 于 在 一 个 所 有 成 员 意 见 都 必 须 考 虑 在 内 的 良 好 有 效 团 队 而 言 是 具 有 反 作 用 的 ; 团 队 领 导 并 非 一 定 是 医 师 虽 然 越 来 越 多 的 人 承 认, 团 队 合 作 对 于 卫 生 保 健 至 关 重 要, 但 是 这 尚 未 付 诸 实 践, 特 别 是 在 某 些 国 家, 他 们 的 沟 通 文 化 规 范 并 无 法 自 然 地 接 受 团 队 合 作 观 念 卫 生 保 健 行 业 的 个 人 主 义 许 多 卫 生 保 健 专 业, 如 护 理 牙 科 和 医 学 专 业, 是 基 于 卫 生 保 健 者 与 患 者 间 独 立 的 一 对 一 关 系 进 行 的 虽 然 这 种 关 系 仍 然 属 于 核 心 价 值, 但 是, 许 多 团 队 合 作 以 及 共 同 照 顾 观 念 已 经 对 其 提 出 了 挑 战 可 以 从 多 个 层 次 看 出 这 点, 临 床 医 师 不 愿 意 将 其 患 者 照 顾 服 务 职 责 分 摊 给 团 队 进 行 团 队 的 不 稳 定 性 如 前 面 所 探 讨 的, 卫 生 保 健 团 队 经 常 是 为 了 某 个 特 定 任 务 或 事 件 而 临 时 建 立 的 团 队 ( 如 心 脏 停 跳 治 疗 团 队 ) 这 些 团 队 的 临 时 性 使 其 特 别 强 调 团 队 成 员 培 训 的 质 量, 由 于 工 作 人 员 将 注 意 力 放 在 提 供 服 务 上, 因 此 对 教 育 和 培 训 经 常 没 有 给 予 充 分 关 注, 这 就 对 卫 生 保 健 带 来 了 特 定 的 挑 战 其 他 行 业 的 事 故 对 引 人 注 目 的 事 件 ( 如 航 空 灾 难 ) 进 行 审 查, 发 现 了 可 能 导 致 事 故 发 生 的 三 种 主 要 类 型 的 团 队 问 题, 即 团 队 角 色 定 义 不 明 缺 乏 有 效 协 调 以 及 其 他 错 误 传 达 [18,25] 评 估 团 队 表 现 要 改 善 团 队 表 现 情 况, 重 要 的 一 步 是 对 团 队 表 现 进 行 评 估 目 前 有 很 多 团 队 合 作 评 估 方 法 可 以 采 用 [18, 26, 27] 可 以 在 模 拟 环 境 中 通 过 直 接 观 察 实 际 操 作 或 通 过 采 用 团 队 练 习 ( 如 以 下 所 述 有 关 团 队 合 作 教 学 内 容 所 述 ) 对 团 队 进 行 评 估 可 以 通 过 对 团 队 内 部 的 个 人 表 现 层 次 或 整 个 团 队 本 身 对 团 队 进 行 评 估 可 以 由 专 家 或 通 过 同 行 评 级 方 法 进 行 评 估 在 团 队 表 现 评 估 结 束 后, 对 个 人 带 入 团 队 的 学 习 风 格 或 问 题 解 决 技 巧 进 行 分 析 是 非 常 有 效 165

167 的 [28] 知 识 要 求 总 结 有 效 的 团 队 合 作 不 是 一 蹴 而 就 的 需 要 理 解 成 功 团 队 的 特 点, 同 时 也 要 掌 握 团 队 的 运 营 相 关 知 识 以 及 维 持 团 队 高 效 运 营 的 方 法 有 许 多 工 具 可 以 用 于 促 进 团 队 的 沟 通, 提 高 团 队 表 现, 例 如 ISBAR 召 集 法 检 查 法 以 及 I pass the baton ( 我 传 递 接 力 棒 ) 方 法 学 习 者 要 运 用 团 队 原 则 需 怎 么 做 学 习 者 一 旦 开 始 接 受 培 训, 他 们 就 可 以 运 用 团 队 合 作 原 则 许 多 卫 生 保 健 学 位 课 程 属 于 问 题 导 向 学 习 或 涉 及 小 组 讨 论, 要 求 学 习 者 相 互 合 作, 获 取 知 识, 解 决 问 题 通 过 这 些 活 动, 学 习 者 可 以 开 始 理 解 团 队 的 运 营 方 法 及 构 成 高 效 学 习 小 组 的 因 素 学 习 者 要 学 会 分 享 信 息, 教 科 书 内 容 和 讲 义, 这 是 分 享 有 关 患 者 或 客 户 信 息 的 前 兆 注 意 一 个 人 的 价 值 观 和 假 设 是 如 何 影 响 其 与 其 他 团 队 成 员 的 互 动 的 学 习 者 通 过 观 察 不 同 的 卫 生 专 业 人 员 互 动 的 方 式, 从 中 学 习 他 们 会 发 现, 即 使 一 个 团 队 由 多 种 不 同 性 格 和 不 同 做 事 风 格 的 人 员 构 成, 但 是 这 并 不 一 定 会 降 低 团 队 的 效 率 相 反, 不 同 团 队 成 员 的 优 势 和 弱 势 互 补 将 有 助 于 提 供 高 质 量 安 全 的 照 顾 服 务 记 住 团 队 的 其 他 成 员, 注 意 社 会 心 理 因 素 如 何 影 响 团 队 互 动, 了 解 变 化 对 团 队 成 员 的 影 响 学 习 者 ( 以 及 实 习 医 师 ) 经 常 很 难 了 解 卫 生 专 业 人 员 在 团 队 中 所 扮 演 的 不 同 角 色 或 团 队 对 变 化 或 社 会 心 理 因 素 的 反 应 可 以 鼓 励 他 们 对 团 队 进 行 结 构 性 观 察, 观 察 不 同 人 员 所 扮 演 的 角 色, 以 及 角 色 分 配 同 各 个 团 队 成 员 性 格 特 点 和 职 业 的 关 系 可 以 鼓 励 学 习 者 与 不 同 团 队 成 员 谈 论 其 在 团 队 中 的 工 作 经 验 培 训 者 也 可 以 自 己 确 保 将 学 习 者 纳 入 团 队 中, 并 为 其 分 配 相 应 角 色, 这 样 学 习 者 就 可 以 在 团 队 内 部 观 察 这 些 过 程 所 有 的 团 队 成 员 必 须 立 即 不 同 职 业 在 团 队 中 的 角 色 和 功 能, 这 样 才 能 为 患 者 进 行 恰 当 的 指 导 和 治 疗 将 患 者 视 为 团 队 成 员 当 学 习 者 在 为 患 者 看 病, 记 录 病 史, 进 行 手 术 或 提 供 照 顾 服 务 时, 他 们 必 须 花 时 间 同 患 者 沟 通 交 流 交 流 内 容 可 以 包 括 同 患 者 谈 论 他 们 正 在 做 的 事 情, 谈 论 患 者 或 照 顾 着 可 能 有 的 任 何 焦 虑 或 关 切 点 学 习 者 可 以 积 极 地 邀 请 患 者 参 与 诊 所 和 查 房, 或 与 团 队 讨 论 如 何 让 患 者 参 与 到 此 类 讨 论 中 使 用 相 互 支 持 方 法, 解 决 矛 盾, 采 用 恰 当 的 沟 通 方 法, 改 变 行 为 并 进 行 观 察 学 习 者 可 以 通 过 与 学 习 小 组 中 的 同 学 合 作 锻 炼 所 有 这 些 能 力 或 随 着 课 程 的 进 展, 当 他 们 越 来 越 多 地 参 与 到 患 者 照 顾 中 时, 他 们 就 可 以 在 卫 生 保 健 团 队 中 锻 炼 这 些 能 力 如 以 下 所 详 述, 可 以 与 学 习 者 或 医 师 进 行 许 多 团 队 合 作 训 练, 以 探 索 领 导 风 格 矛 盾 解 决 方 法 以 及 沟 通 技 能 学 习 者 在 这 些 活 动 中 的 参 与 或 观 察 程 度 将 取 决 于 卫 生 专 业 人 员 向 团 队 或 团 队 领 导 人 提 出 问 题 的 166

168 舒 适 度 有 许 多 实 用 技 巧 可 以 帮 助 学 习 者 提 升 他 们 的 沟 通 技 能 学 习 者 可 以 在 培 训 之 初 开 始 实 践 良 好 的 团 队 合 作 清 晰 和 相 互 尊 重 的 沟 通 过 程 是 良 好 团 队 合 作 的 基 础 不 管 在 什 么 情 况 下, 首 先 应 该 向 患 者 团 队 或 合 作 的 对 象 介 绍 自 己, 即 使 合 作 只 是 几 分 钟 就 结 束 了 询 问 团 队 成 员 的 名 称 并 使 用 某 些 人 可 能 懒 得 询 问 团 队 中 较 少 出 现 的 成 员 ( 如 卫 生 保 健 辅 助 工 作 人 员 ) 的 名 称, 因 为 认 为 他 们 并 不 重 要 但 是, 团 队 成 员 如 果 能 够 使 用 相 互 之 间 的 名 称 而 不 是 通 过 职 业 ( 如 护 士 或 助 理 ) 来 相 互 称 呼, 那 么 团 队 成 员 之 间 的 关 系 将 更 加 融 洽 在 指 派 任 务 给 别 人 时, 眼 睛 应 注 重 他 们, 确 保 他 们 掌 握 完 成 任 务 所 需 的 信 息 对 着 空 中 说 话 是 很 不 安 全 的 行 为, 因 为 这 样 没 法 弄 清 楚 你 在 对 谁 说 话 使 用 客 观 语 言, 而 非 主 观 性 语 言 重 述 指 示, 结 束 有 关 患 者 诊 疗 信 息 的 沟 通 清 晰 陈 述, 以 防 混 乱 护 士 :Brown 先 生 需 要 进 行 X 光 检 查 学 生 : 就 是 说, 我 们 现 在 要 带 Brown 先 生 去 进 行 X 光 检 查 若 没 有 听 清 某 事, 可 以 再 次 确 认 询 问 问 题, 持 续 确 认 弄 清 自 己 在 不 同 情 境 下 的 角 色 护 士 :Brown 先 生 需 要 进 行 X 光 检 查 学 生 : 就 是 说, 我 们 现 在 要 带 Brown 先 生 去 进 行 X 光 检 查 护 士 : 是 的 学 生 : 让 谁 带 Brown 先 生 去 进 行 X 光 检 查? 必 要 时, 要 表 现 出 自 己 的 主 见 这 通 常 很 困 难, 但 是 如 果 患 者 处 于 重 伤 风 险 中, 那 么 卫 生 专 业 人 员 ( 包 括 学 习 者 ) 必 须 毫 不 顾 虑 地 讲 出 自 己 的 看 法 从 长 远 看, 如 果 高 级 医 师 的 某 位 患 者 因 此 你 的 话 而 避 免 了 一 次 严 重 不 良 事 件, 那 么 他 将 对 你 怀 有 感 激 之 情 出 现 矛 盾 时, 将 注 意 力 放 在 患 者 需 要 什 么, 而 不 是 确 定 谁 对 谁 错 在 团 队 承 担 某 个 活 动 前, 简 要 介 绍 一 下 团 队, 之 后 进 行 一 次 任 务 报 告 这 可 以 鼓 励 团 队 的 每 个 成 员 参 与 讨 论 如 何 开 展 活 动 以 及 下 次 要 如 何 做 到 不 同 或 做 到 更 好 案 例 学 习 团 队 的 故 障 性 沟 通 本 案 例 学 习 展 示 了 不 良 团 队 合 作 是 如 何 导 致 患 者 伤 害 的 一 名 医 师 在 急 诊 科 工 作 第 一 周 处 于 尾 声 他 当 班 时 间 在 一 个 小 时 前 就 应 结 束 了, 但 由 于 急 诊 科 很 繁 忙, 急 诊 处 主 任 他 再 帮 忙 看 看 最 后 一 位 患 者 这 位 患 者 是 一 名 18 岁 的 男 孩 子, 他 和 父 母 亲 在 一 起, 他 的 父 母 亲 确 定 他 服 用 了 过 量 的 药 物 他 母 亲 发 现 几 天 前 还 满 满 的 扑 热 息 痛 药 瓶, 现 在 都 空 了 这 男 孩 之 前 也 有 服 药 过 量 经 历, 曾 由 一 名 精 神 科 医 师 诊 治 过 他 坚 持 说 自 己 因 为 头 痛, 只 吃 了 几 粒 药 片 而 已 他 说 他 将 其 他 药 片 洒 落 到 地 板 上, 因 此 就 将 药 片 扔 掉 了 男 孩 的 父 母 亲 陈 述 他 们 在 6 小 时 前 就 发 现 了 空 的 药 瓶 子, 并 且 很 肯 定 孩 子 在 他 们 发 现 瓶 子 前 4 小 时 前 167

169 就 已 经 服 用 扑 热 息 痛 ( 即, 离 现 在 已 经 有 10 多 个 小 时 了 ) 医 师 认 为 洗 胃 可 能 没 有 多 大 效 果 相 反, 他 对 患 者 进 行 了 验 血, 以 确 定 血 液 中 的 扑 热 息 痛 和 水 杨 酸 盐 含 量 他 让 实 验 室 尽 快 将 检 查 结 果 电 话 通 知 急 诊 室 实 验 室 技 术 人 员 打 来 电 话 时, 一 位 护 士 生 正 在 值 班, 她 将 检 测 结 果 写 在 留 言 本 上, 血 液 水 杨 酸 盐 含 量 报 告 为 负 数 实 验 室 技 术 人 员 在 报 告 扑 热 息 痛 检 测 结 果 时 说, 2, 停 顿 一 下, 然 后 又 说, 13, 护 士 重 复 了 一 遍 二 点 一 三, 之 后 挂 断 电 话, 并 在 留 言 本 上 写 上 2.13 实 验 室 技 术 人 员 没 有 说 明 检 测 到 的 扑 热 息 痛 血 液 含 量 是 否 具 有 毒 性, 并 且 也 没 有 确 认 护 士 是 否 理 解 医 师 到 值 班 桌 询 问 结 果 时, 护 士 读 出 了 记 录 的 检 测 结 果 医 师 查 看 了 他 之 前 在 告 示 板 上 看 到 的 一 张 图 表, 图 表 展 示 了 如 何 治 疗 服 用 药 物 过 量 告 示 板 上 贴 着 一 份 扑 热 息 痛 服 用 过 量 治 疗 准 则, 但 是 被 一 份 备 忘 录 覆 盖 住 了 对 照 图 表 上 显 示 的 资 讯, 2.13 的 含 量 水 平 远 未 达 到 需 要 治 疗 水 平 医 师 本 来 想 与 急 诊 处 主 任 再 次 确 认 一 下, 但 是 看 到 急 诊 处 主 任 似 乎 很 忙, 就 打 消 了 这 念 头 相 反, 他 告 诉 护 士 生 患 者 晚 上 需 要 住 院 观 察, 这 样 第 二 天 精 神 科 医 师 才 能 对 其 进 行 检 查 在 实 验 室 打 印 的 正 式 检 测 报 告 反 馈 到 急 诊 室 之 前, 医 师 下 班 了 实 验 室 正 式 检 测 报 告 上 显 示 的 是 扑 热 息 痛 血 液 含 量 :213 这 个 错 误 两 天 内 都 没 有 人 发 现, 但 这 时 候 患 者 开 始 出 现 不 可 逆 转 的 肝 功 能 衰 竭, 短 期 内 也 未 找 到 供 肝 进 行 移 植, 患 者 在 一 周 后 死 亡 如 果 这 个 患 者 在 被 送 入 急 诊 室 时 就 对 其 进 行 治 疗, 那 他 有 可 能 就 不 致 死 亡 下 周 一, 医 师 上 班 时, 他 的 顾 问 医 师 告 诉 他 发 生 了 什 么 事, 他 对 此 非 常 震 惊 但 他 解 释 说, 他 以 为 那 是 正 确 的 检 测 结 果 他 承 认 他 完 全 不 知 道 扑 热 息 痛 血 液 检 测 含 量 是 不 可 能 含 有 小 数 点 的 由 于 他 没 有 看 到 那 份 扑 热 息 痛 服 用 过 量 治 疗 准 则, 因 此 他 也 不 知 道 在 扑 热 息 痛 血 液 检 测 含 量 出 来 前 就 应 该 开 始 进 行 治 疗, 同 时 他 也 没 有 意 识 到 患 者 的 病 史 ( 虽 然 与 检 测 结 果 矛 盾 ) 表 明 他 可 能 确 实 服 用 了 大 量 的 药 片 如 果 单 独 指 责 医 师 护 士 生 或 实 验 室 技 术 人 员 都 是 不 公 平 的 真 正 的 问 题 是 检 测 结 果 反 馈 沟 通 过 程 中 缺 乏 安 全 检 查 危 机 值 报 告 机 制 至 少 三 个 人 都 犯 下 了 一 系 列 的 小 错 误, 而 系 统 都 没 有 发 现 这 些 错 误 活 动 画 出 本 故 事 中, 医 务 人 员 信 息 流 图 表, 指 出 其 中 的 沟 通 故 障 点 讨 论 医 师 和 护 士 生 的 感 受, 及 如 何 通 过 询 问 而 非 指 责 方 式 来 帮 助 他 们 资 料 来 源 :National Patient Safety Agency. London, Department of Health, Copyright and other intellectual property rights in this material belong to the NPSA and all rights are reserved. The NPSA authorises health-care organizations to reproduce this material for educational and non-commercial use. 医 务 人 员 在 信 息 交 流 和 假 设 确 认 上 出 现 故 障, 导 致 不 良 医 疗 成 效 该 范 例 指 出 了 手 术 实 习 生 与 医 务 人 员 间 的 动 态 沟 通 以 及 医 务 人 员 进 出 手 术 室 是 如 何 导 致 不 168

170 良 事 件 发 生 的 在 一 位 胃 旁 路 术 患 者 被 送 往 手 术 室 前, 一 位 护 士 跟 另 外 一 位 护 士 说, 患 者 对 吗 啡 和 吻 合 器 过 敏 在 手 术 开 始 前, 该 信 息 传 达 给 了 手 术 操 刀 医 师 和 麻 醉 师 随 着 手 术 过 程 濒 临 尾 声, 手 术 操 刀 医 师 离 开 了 手 术 室, 留 下 一 名 外 科 研 究 生 和 两 名 外 科 住 院 医 师 完 成 手 术 之 后, 外 科 研 究 生 也 离 开 了 手 术 室, 留 下 两 名 外 科 住 院 医 师 缝 合 切 口 两 名 外 科 住 院 医 师 沿 着 患 者 腹 部 将 其 长 长 的 手 术 切 口 缝 合 同 时 也 将 三 处 腹 腔 镜 手 术 切 口 缝 合 在 外 科 住 院 医 师 开 始 缝 合 时, 一 名 医 科 学 生 从 患 者 信 息 表 中 拿 出 了 一 张 纸, 将 其 交 给 了 住 院 医 师 医 科 学 生 轻 拍 其 中 一 位 住 院 医 师 的 肩 膀, 拿 着 那 张 纸, 并 跟 她 说, 患 者 对 手 术 吻 合 器 过 敏 住 院 医 师 看 着 纸 张 说, 患 者 不 可 能 对 吻 合 器 过 敏 的 住 院 医 师 完 成 手 术 伤 口 缝 合 后, 手 术 操 刀 医 师 回 到 手 术 室 他 看 到 住 院 医 师 已 经 将 伤 口 缝 合, 于 是 告 诉 他 们 这 位 患 者 不 能 使 用 吻 合 器 他 让 他 们 将 吻 合 器 全 部 取 出, 重 新 缝 合 切 口 对 于 没 有 告 诉 住 院 医 师 这 一 过 敏 现 象, 手 术 操 刀 医 师 表 示 歉 意 其 中 一 位 住 院 医 师 询 问 手 术 操 刀 医 师 患 者 是 否 对 吻 合 器 过 敏? 手 术 操 刀 医 师 说, 这 不 重 要 患 者 确 信 自 己 对 吻 合 器 过 敏 手 术 操 刀 医 师 让 住 院 医 师 将 吻 合 器 全 部 取 出, 重 新 缝 合 切 口 这 个 过 程 多 花 了 30 分 钟 讨 论 讨 论 本 案 例 是 如 何 表 明 所 有 团 队 成 员 间 清 晰 沟 通 的 重 要 性 的, 并 就 患 者 需 求 和 偏 好 相 关 事 项 进 行 讨 论 资 料 来 源 :WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical Schools. Case supplied by Lorelei Lingard, Associate Professor, University of Toronto, Toronto, Canada. 紧 急 心 肺 复 苏 需 要 团 队 合 作 本 案 例 指 出 了 团 队 合 作 在 进 行 高 效 医 疗 急 救 或 紧 急 心 肺 复 苏 中 的 重 要 作 用 医 务 主 任 Simon 很 晚 才 到 食 堂 吃 午 餐 在 吃 到 一 半 的 时 候, 有 线 广 播 系 统 中 发 出 患 者 心 脏 停 跳 通 告 他 匆 忙 跑 到 电 梯, 要 乘 坐 电 梯 到 五 楼 发 生 紧 急 事 件 的 病 房 但 是 这 时 候 正 是 电 梯 高 峰 期, 电 梯 处 于 繁 忙 状 态 当 他 看 到 患 者 时, 一 名 护 士 已 经 推 来 了 心 脏 停 跳 抢 救 专 用 手 推 车, 另 外 一 名 护 士 已 经 为 患 者 戴 上 了 氧 气 面 罩 医 师 喊 道 : 血 压 脉 搏 心 率? 护 士 抓 起 测 血 压 布 袖 袋 开 始 测 量 持 着 氧 气 面 罩 的 护 士 尝 试 在 患 者 手 腕 处 测 脉 搏 这 名 医 务 主 任 大 声 呼 喊, 让 护 士 为 患 者 安 装 一 个 心 电 监 护 仪, 降 低 床 头 护 士 们 努 力 执 行 他 的 命 令 ; 其 中 一 名 护 士 停 止 测 量 血 压, 将 床 降 下 由 于 输 氧 管 碰 到 了 床 的 侧 板, 氧 气 面 罩 脱 落 Simon 开 始 不 安 他 不 清 楚 心 率 或 心 律 患 者 似 乎 已 经 停 止 呼 吸 这 时 心 脏 监 护 仪 装 好, 仪 表 显 示 患 者 出 现 心 室 纤 维 性 颤 动 Simon 叫 道, 电 极 板 和 50 焦 耳 护 士 看 着 他 问 道 : 什 么? 169

171 Simon 回 应, 电 极 板 和 50 焦 耳, 快! 他 喊 道 : 叫 一 名 医 师 来 帮 我, 马 上, 任 何 医 师! 患 者 最 终 没 有 苏 醒 过 来 活 动 清 楚 地 描 述 这 一 令 人 混 乱 的 案 例 找 出 主 要 的 因 素 及 其 导 致 的 结 果 资 料 来 源 :WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical Schools. Case supplied by Ranjit De Alwis, Senior Lecturer, International Medical University, Kuala Lumpur, Malaysia. 所 有 团 队 成 员 都 很 重 要 在 本 案 例 中, 一 项 倡 议, 例 如 术 前 团 队 会 诊, 使 团 队 的 个 别 成 员 有 机 会 提 供 影 响 医 疗 成 效 的 信 息 术 前 团 队 简 会 是 护 士 手 术 医 师 和 药 剂 师 在 手 术 前 进 行 的 简 单 会 议, 会 议 主 要 是 讨 论 重 要 的 患 者 和 手 术 相 关 事 项 在 准 备 一 次 骶 前 位 切 除 术 和 回 肠 造 口 术 时, 跨 学 科 团 队 开 了 一 次 简 短 会 议 手 术 医 师 询 问 护 士 是 否 有 任 何 看 法 护 士 汇 报 说, 患 者 一 直 在 担 心 她 的 脱 肠 问 题 为 此, 手 术 医 师 询 问 了 患 者 ( 仍 然 处 于 苏 醒 状 态 ) 有 关 其 脱 肠 的 问 题 之 后 他 向 手 术 室 团 队 解 释 了 他 要 如 何 处 理 患 者 的 脱 肠 问 题, 并 说 他 在 手 术 中 可 能 要 使 用 到 网 眼 问 题 这 是 不 是 与 患 者 ( 很 可 能 吃 了 术 前 药 物 ) 讨 论 的 最 佳 时 间? 患 者 能 够 提 供 的 知 情 同 意 书 是 什 么 类 型 的? 患 者 一 直 在 担 心 她 的 脱 肠 问 题, 这 句 话 意 味 着 什 么? 护 士 是 否 应 该 在 患 者 送 入 手 术 室 前 就 提 出 这 个 问 题? 是 否 应 将 此 记 录 以 便 后 续 跟 踪? 资 料 来 源 :WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical Schools. Case supplied by Lorelei Lingard, Associate Professor, University of Toronto, Ontario, Canada. 牙 科 诊 室 的 紧 急 事 件 本 案 例 研 究 指 出 了 在 紧 急 医 疗 情 况 下 所 有 团 队 成 员 在 合 作 前 充 分 准 备 的 重 要 性 在 一 次 磨 牙 拔 除 过 程 中, 患 者 开 始 出 汗, 并 且 脸 色 发 白 患 者 让 牙 科 医 师 停 止 治 疗, 因 为 他 感 觉 很 难 受 牙 科 医 师 停 止 了 治 疗, 将 患 者 放 平, 将 腿 扬 起 之 后 测 量 了 他 的 脉 搏, 让 牙 科 助 理 医 师 去 拿 取 急 救 设 备 牙 科 助 理 医 师 在 该 医 疗 中 心 只 工 作 了 很 短 时 间 没 人 告 诉 她 急 救 设 备 放 在 哪 里 她 离 开 了 牙 科 诊 疗 室 去 寻 找 急 救 设 备 时, 诊 疗 室 中 只 剩 下 牙 科 医 师 和 患 者 两 人 患 者 的 临 床 症 状 快 速 恶 化 因 为 诊 疗 室 里 面 没 有 其 他 人, 也 没 有 任 何 急 救 设 备, 于 是 牙 科 医 师 跑 出 了 诊 疗 室 寻 求 帮 助 170

172 两 分 钟 后, 牙 科 医 师 和 牙 科 助 理 医 师 ( 已 经 找 到 急 救 设 备 ) 以 及 两 名 其 他 同 事 一 同 回 到 诊 疗 室 而 此 时 患 者 似 乎 已 没 有 呼 吸 牙 科 医 师 开 始 为 其 进 行 心 肺 复 苏 牙 科 助 理 医 师 叫 来 了 急 救 车 但 这 个 医 护 团 队 没 能 挽 回 患 者 的 生 命 问 题 造 成 此 次 事 故 相 关 的 因 素 是 什 么? 如 果 团 队 成 员 的 沟 通 水 平 能 够 提 高, 那 么 将 防 范 患 者 死 亡 起 到 什 么 作 用? 资 料 来 源 :Case supplied by Shan Ellahi, Patient Safety Consultant, Ealing and Harrow Community Services, National Health Service, London, UK. 教 学 策 略 和 方 式 本 课 题 包 括 了 学 习 和 实 践 团 队 合 作 的 许 多 策 略 有 效 的 团 队 合 作 不 是 一 蹴 而 就 的, 可 以 以 讲 课 的 方 式 向 学 习 者 讲 授 大 量 的 基 础 理 论 以 上 所 列 知 识 要 求 可 以 作 为 教 学 演 示 的 基 础 最 有 效 的 团 队 合 作 学 习 方 法 就 是 参 与 到 某 个 团 队 中 因 此, 我 们 设 置 了 许 多 团 队 活 动, 可 以 在 资 源 有 限 的 情 况 下, 让 学 习 者 进 行 小 组 练 习 由 于 他 们 通 常 缺 少 卫 生 保 健 团 队 参 与 经 历, 因 此, 通 过 我 们 的 活 动 中, 可 以 反 映 出 其 在 团 队 合 作 ( 与 卫 生 保 健 无 关 ) 上 的 经 验 为 了 让 学 习 者 熟 悉 实 际 的 卫 生 保 健 团 队, 我 们 也 加 入 了 一 些 相 关 活 动, 让 他 们 了 解, 随 着 他 们 培 训 和 职 业 的 发 展, 他 们 将 越 来 越 多 参 与 的 团 队 类 型 最 近 对 各 医 学 专 业 学 习 者 和 初 级 医 师 团 队 合 作 培 训 进 行 的 系 统 审 查 发 现, 向 学 习 者 和 年 轻 医 师 讲 授 团 队 技 能 在 短 期 内 是 相 对 有 效 的, 并 且 当 在 培 训 课 程 中 讲 授 的 团 队 合 作 原 则 较 多 时, 该 方 法 似 乎 更 加 有 效 [29] 任 何 团 队 教 育 和 培 训 课 程 都 必 须 考 虑 到 在 团 队 中 发 表 言 论 必 须 采 用 当 地 文 化 可 以 接 受 的 行 为 及 所 在 国 家 的 相 关 要 求 本 节 以 跨 学 科 教 育 讨 论 结 束, 您 可 以 自 行 决 定 是 否 将 其 纳 入 您 的 课 程 中 在 课 程 中 的 团 队 合 作 教 育 在 一 整 年 的 培 训 课 程 中, 有 很 多 机 会 可 以 进 行 团 队 合 作 方 面 的 教 学 工 作 例 如, 课 程 结 构 可 以 按 照 以 下 方 式 安 排 : 年 初 就 以 下 内 容 进 行 培 训 教 学 演 示 : 团 队 合 作 基 础 和 学 习 风 格 ; 卫 生 保 健 领 域 的 不 同 团 队 类 型 ; 不 同 的 学 习 风 格 171

173 小 组 活 动 可 以 专 注 于 : 建 立 基 本 团 队 技 能 ; 领 会 不 同 的 学 习 风 格 和 问 题 解 决 风 格 ; 对 卫 生 保 健 领 域 之 外 团 队 的 经 历 进 行 反 思 ; 不 同 卫 生 保 健 团 队 的 角 色 年 中 和 年 尾 就 以 下 内 容 进 行 教 学 演 示 : 不 同 卫 生 专 业 人 员 在 团 队 中 的 角 色 和 责 任 ; 高 效 团 队 的 特 点 ; 克 服 有 效 团 队 合 作 障 碍 的 策 略 小 组 活 动 可 以 包 括 : 跨 学 科 参 与 ; 作 为 学 习 者 参 与 到 卫 生 保 健 团 队 的 经 验 反 思 ; 卫 生 保 健 环 境 下 的 团 队 合 作 模 拟 ( 高 或 低 逼 真 度 ) 教 学 活 动 邀 请 行 为 榜 样 由 于 学 习 者 所 经 历 过 的 卫 生 保 健 环 境 对 团 队 合 作 并 非 总 是 认 可 或 看 重 的 因 此, 在 进 行 团 队 合 作 教 育 时, 必 须 邀 请 临 床 行 为 榜 样 参 与 若 有 可 能, 可 以 寻 找 一 位 在 多 学 科 综 合 团 队 中 享 誉 盛 名 的 临 床 医 师 作 为 行 为 榜 样 这 些 行 为 榜 样 最 好 能 够 向 学 习 者 展 示 团 队 合 作 背 后 的 多 方 面 理 论 知 识, 并 且 用 自 己 的 经 历 作 为 案 例 讲 述 若 有 可 能, 可 以 从 多 个 卫 生 保 健 职 业 中 挑 选 行 为 榜 样 有 关 团 队 合 作 经 历 的 反 思 活 动 向 学 习 者 介 绍 团 队 合 作 理 念 的 一 个 简 单 方 法 就 是 让 他 们 对 其 在 之 前 学 校 或 大 学 中 所 参 与 过 的 团 队 经 历 进 行 思 考 这 些 团 队 可 以 包 括 运 动 团 队 工 作 团 队 合 唱 队 等 反 思 练 习 可 以 包 括 进 行 简 单 的 调 查, 从 而 引 出 团 队 合 作 的 相 关 问 题 反 思 练 习 也 可 以 围 绕 当 地 社 区 中 较 受 关 注 和 / 或 最 近 的 团 队 失 败 或 成 功 案 例 进 行 这 可 以 包 括 对 报 纸 文 章 中 描 述 的 某 个 运 动 团 队 因 团 队 合 作 问 题 而 失 败 的 经 历 或 由 于 团 队 合 作 问 题 而 受 人 关 注 的 临 床 错 误 进 行 考 查 或 小 组 讨 论 本 课 题 中 提 供 的 案 例 研 究 也 可 用 于 反 思 团 队 合 作 失 败 问 题 卫 生 保 健 行 业 之 外 较 受 关 注 的 团 队 合 作 失 败 和 成 功 案 例 ( 如 飞 机 失 事 或 核 电 站 故 障 ) 经 常 被 用 于 团 队 合 作 原 则 的 教 学 中 Flin 等 人 [18] 对 这 些 案 例 进 行 了 详 细 的 描 述 172

174 团 队 建 设 练 习 目 前 各 式 各 样 的 活 动 可 以 用 于 帮 助 学 生 理 解 团 队 动 力 学 以 及 不 同 的 学 习 风 格 简 单 地 搜 索 网 络 就 可 以 搜 索 到 许 多 例 子 这 些 例 子 对 任 何 团 队 参 与 者 都 非 常 有 用, 并 且 事 先 不 需 要 有 关 卫 生 保 健 或 团 队 合 作 方 面 的 知 识 这 些 练 习 可 能 很 有 趣, 并 且 对 于 加 强 团 队 的 粘 合 力 通 常 会 产 生 积 极 作 用 记 住, 任 何 团 队 建 设 练 习 最 重 要 的 部 分 之 一 就 是 练 习 结 束 时 的 练 习 汇 报 阶 段 练 习 汇 报 的 目 的 在 于 思 考 对 团 队 有 益 的 事 项, 这 样 就 可 以 对 高 效 行 为 进 行 巩 固 团 队 也 应 对 其 所 经 历 的 困 难 和 挑 战 进 行 思 考 团 队 应 该 对 挑 战 管 理 策 略 进 行 探 索, 并 应 用 于 今 后 的 任 务 中 以 报 纸 为 原 料 堆 砌 出 小 塔 : 团 队 建 设 练 习 范 例 这 是 一 个 互 动 活 动 例 子, 不 需 要 实 体 接 触, 且 可 以 根 据 小 组 的 大 小 动 态 及 可 用 时 间 而 变 动 首 先, 将 学 习 者 分 成 2 到 6 人 不 等 的 小 组 给 每 个 小 组 相 同 数 量 的 报 纸 ( 报 纸 数 量 越 少, 难 度 越 大 对 于 分 钟 的 练 习 而 言,20-30 张 报 纸 就 差 不 多 ) 和 一 卷 粘 胶 带 任 务 就 是 在 规 定 的 时 间 里, 仅 用 提 供 的 报 纸 和 粘 胶 带 构 建 最 高 的 独 立 纸 塔 练 习 点 就 是 展 示 规 划 的 重 要 性 ( 时 间 建 造 方 法 和 创 造 性 ) 及 团 队 任 务 的 激 励 性 必 须 给 予 清 晰 的 指 示 例 如, 纸 塔 是 否 必 须 独 立 或 可 以 用 支 柱 支 撑? 采 用 哪 种 方 式 并 不 重 要 ; 重 要 的 是 可 能 影 响 结 果 的 任 何 事 项 都 必 须 作 好 澄 清 你 可 以 按 照 意 愿 分 配 报 纸 数 量, 这 主 要 取 决 于 练 习 的 主 要 目 的 以 及 可 用 的 时 间 以 及 各 个 团 队 的 人 员 数 量 ( 某 种 程 度 上 ) 一 般 而 言, 团 队 的 规 模 越 小, 分 配 的 报 纸 数 量 越 少, 练 习 的 时 间 也 越 少 时 间 越 短 团 队 越 大 报 纸 数 量 越 多, 那 么 混 乱 局 面 就 越 多 这 种 练 习 可 以 完 美 地 展 示 团 队 对 领 导 和 管 理 的 需 求 除 非 你 的 考 察 重 点 是 领 导 力 以 及 规 划 阶 段 管 理, 否 则 应 尽 量 避 免 给 较 大 团 队 分 配 较 少 的 报 纸 小 团 队 不 需 要 很 多 报 纸, 除 非 你 你 明 确 规 定 所 有 的 材 料 都 必 须 使 用 完, 从 而 给 规 划 和 设 计 阶 段 施 压 模 拟 卫 生 保 健 环 境 在 卫 生 保 健 行 业, 模 拟 练 习 被 越 来 越 多 地 用 于 团 队 合 作 的 学 习 和 实 践 模 拟 环 境 是 理 想 的 学 习 环 境, 因 为 可 以 同 时 实 现 了 安 全 ( 没 有 真 正 的 患 者 ) 以 及 加 快 或 降 低 事 件 的 演 变 速 度, 特 别 是 使 用 了 人 体 模 型 模 拟 方 法 时, 更 是 如 此 这 是 完 美 的 团 队 练 习, 因 为 在 紧 急 和 时 间 紧 迫 的 情 况 下, 可 以 特 别 展 示 出 良 好 团 队 合 作 行 为 的 重 要 性 此 外, 学 习 者 有 机 会 实 际 体 验 到 实 时 情 况 管 理 可 以 采 用 卫 生 专 业 人 员 混 合 小 组, 在 模 拟 环 境 中 探 索 团 队 合 作 方 法 在 探 索 团 队 合 作 方 法 时, 练 习 焦 点 不 是 放 在 学 习 者 的 技 术 技 能 上, 而 是 在 于 他 们 的 互 动 和 沟 通 上 要 想 确 保 一 直 保 持 这 一 练 习 焦 点, 最 佳 的 方 法 就 是 允 许 学 习 者 在 实 际 模 拟 情 形 之 前 先 学 习 和 实 践 模 拟 情 境 的 技 173

175 术 部 分, 通 常 是 通 过 开 展 初 始 流 程 研 讨 会 如 果 团 队 一 直 挣 扎 于 基 本 知 识 和 技 能, 那 么 探 讨 团 队 合 作 的 机 会 就 丧 失 了, 因 为 可 能 有 许 多 重 要 的 临 床 问 题 和 技 术 问 题 需 要 讨 论 但 是, 如 果 学 习 者 事 先 对 情 境 中 技 术 部 分 充 分 准 备, 那 么 接 下 来 的 挑 战 任 务 就 是 以 团 队 的 方 式 将 其 知 识 运 用 于 实 践 中 此 时, 模 拟 将 变 成 探 索 情 境 中 非 技 术 部 分 ( 即 在 情 境 中 会 逐 渐 出 现 的 团 队 合 作 领 导 和 沟 通 问 题 ) 的 好 机 会 [18] 与 上 述 所 谈 论 的 其 他 团 队 建 设 练 习 一 样, 必 须 进 行 一 次 结 构 性 练 习 汇 报, 对 团 队 在 练 习 中 表 现 进 行 探 讨 : 那 些 部 分 比 较 顺 利 以 及 原 因, 那 些 部 分 比 较 困 难 以 及 原 因, 如 何 在 今 后 改 善 表 现 水 平 如 果 在 模 拟 情 景 中, 来 自 不 同 卫 生 专 业 学 习 者 进 行 了 合 作, 那 么 也 可 以 在 练 习 汇 报 中 对 各 个 专 业 人 员 的 不 同 角 色 想 法 以 及 挑 战 进 行 探 讨 与 模 拟 练 习 相 关 的 主 要 约 束 因 素 是 他 们 可 能 需 要 大 量 资 源, 特 别 是 当 需 要 采 用 计 算 机 人 体 模 型 和 / 或 通 过 其 他 努 力 将 整 个 教 学 环 境 变 得 更 像 临 床 环 境 时, 那 么 需 要 动 用 的 资 源 就 更 大 参 与 卫 生 保 健 团 队 可 以 鼓 励 学 习 者 ( 特 别 处 于 培 训 课 程 后 期 的 学 习 者 ) 利 用 一 切 机 会 参 与 不 同 的 卫 生 保 健 团 队 若 来 自 某 个 特 定 医 室 或 科 室 的 临 床 医 师 采 用 传 统 的 卫 生 保 健 方 法 ( 非 多 学 科 综 合 方 法 ), 学 习 者 不 能 因 此 而 放 弃 同 其 他 卫 生 专 业 人 员 组 成 团 队 的 合 作 机 会 培 训 者 必 须 找 出 某 些 欢 迎 学 习 者 并 为 他 们 提 供 某 些 参 与 角 色 的 团 队 这 些 团 队 可 能 包 括 良 好 的 多 学 科 综 合 照 顾 规 划 团 队 ( 例 如 心 理 健 康 或 肿 瘤 科 室 的 团 队 ) 或 更 具 流 动 性 的 团 队 ( 例 如 急 诊 科 室 的 团 队 ), 也 可 能 包 括 社 区 的 基 层 卫 生 保 健 团 队 对 学 习 者 而 言, 很 重 要 一 点 是, 他 们 必 须 对 卫 生 保 健 方 面 的 团 队 经 历 进 行 反 思, 并 且 与 同 学 和 培 训 者 分 享 经 验, 包 括 对 经 历 中 的 积 极 部 分 和 消 极 部 分 进 行 探 讨 可 以 要 求 学 习 者 找 出 模 范 团 队, 并 且 让 他 们 解 释 为 什 么 认 为 这 些 团 队 可 以 称 为 模 范 团 队 可 以 鼓 励 学 习 者 询 问 如 下 问 题 : 模 范 团 队 的 优 势 在 哪 里? 在 模 范 团 队 中 有 哪 些 职 业 的 代 表, 他 们 的 角 色 是 什 么? 模 范 团 队 是 否 有 明 确 的 目 标? 模 范 团 队 是 否 有 明 确 的 团 队 领 导 人? 是 否 所 有 的 团 队 成 员 都 允 许 参 与? 团 队 的 成 员 如 何 相 互 沟 通? 学 习 者 如 何 看 到 团 队 在 成 长? 患 者 是 否 为 团 队 的 一 部 分? 医 疗 成 效 如 何, 患 者 是 否 起 到 任 何 作 用? 必 须 要 求 学 习 者 对 出 现 错 误 的 团 队 合 作 方 面 进 行 探 讨 和 反 思, 例 如, 主 要 医 护 人 和 辅 助 医 174

176 务 人 员 间 的 沟 通 或 任 务 移 交 / 转 移 过 程 的 沟 通 学 习 者 也 可 以 参 与 到 与 高 校 多 学 科 综 合 团 队 的 讨 论 会 中, 探 讨 团 队 的 运 营 和 合 作 方 式 跨 学 科 教 育 在 讨 论 卫 生 保 健 领 域 的 团 队 合 作 时, 我 们 不 得 不 提 及 跨 专 业 教 育 (IPE) 在 卫 生 保 健 教 育 中 的 重 要 作 用 跨 专 业 教 育 的 核 心 是 为 将 来 的 医 师 提 供 有 效 的 团 队 训 练 准 备, 在 本 科 教 育 阶 段 将 来 自 不 同 学 科 的 学 生 汇 集 到 一 起, 从 而 让 他 们 互 相 学 习 这 可 以 在 学 生 自 身 加 入 特 定 专 业 小 组 前, 学 会 欣 赏 和 尊 重 卫 生 专 业 人 员 的 不 同 角 色 虽 然 有 令 人 信 服 的 论 点 表 明 本 科 跨 专 业 教 育 将 会 改 善 之 后 的 团 队 合 作 情 况, 但 是 支 持 相 关 论 点 研 究 尚 无 定 论 各 个 大 学 都 根 据 其 可 用 资 源 现 有 本 科 课 程 以 及 学 校 高 层 对 此 理 念 的 支 持 程 度, 采 用 不 同 方 法 将 跨 专 业 教 育 引 入 其 课 程 设 计 中 这 些 方 法 包 括 课 程 完 全 重 新 设 计, 或 者 相 对 随 机 地 将 跨 专 业 教 育 模 块 和 活 动 加 入 到 现 有 课 程 中, 调 整 所 有 健 康 课 程 本 教 程 指 导 的 资 源 和 活 动 对 于 某 些 专 业 领 域 以 及 多 专 业 学 习 者 小 组 的 教 学 工 作 将 很 有 用 处 以 下 提 供 了 一 系 列 有 关 跨 专 业 教 育 的 读 物 列 表 及 已 在 课 程 中 引 入 跨 专 业 教 育 的 大 学 网 站 链 接 工 具 书 和 信 息 来 源 资 料 ( 跨 专 业 教 育 ) Greiner AC, Knebel E, eds. Health professions education: a bridge to quality. Washington, DC, National Academies Press, Almgren G et al. Best practices in patient safety education: module handbook. Seattle, University of Washington Center for Health Sciences Interprofessional Education, 已 经 引 入 跨 专 业 教 育 教 学 计 划 的 大 学 包 括 : 瑞 典 林 雪 平 大 学 卫 生 科 学 学 院 ( 年 2 月 20 日 访 问 ) 加 拿 大 不 列 颠 哥 伦 比 亚 大 学 健 康 科 学 院 ( 年 2 月 20 日 访 问 ) 可 以 通 过 下 列 网 站 ( 年 2 月 20 日 访 问 ) 寻 找 一 些 团 队 建 设 游 戏 总 结 总 之, 在 卫 生 保 健 专 业 中 的 学 习 者 团 队 培 训 可 以 采 用 多 种 方 式, 许 多 培 训 可 以 通 过 课 堂 或 低 保 真 度 模 拟 环 境 进 行 学 习 者 最 好 能 够 参 与 到 真 正 的 团 队 中, 通 过 经 历 来 学 习, 并 且 培 训 者 指 导 他 们 进 行 反 思 和 团 队 培 训 的 焦 点 必 须 放 在 尽 可 能 多 的 高 效 团 队 合 作 原 则 上 工 具 书 与 信 息 来 源 材 料 175

177 TeamSTEPPS : Strategies and tools to enhance performance and patient safety. United States Department of Defence, in collaboration with the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) ( accessed 20 February 2011). TeamSTEPPS also includes free access to a number of videos. The SBAR Toolkit is available on the above-mentioned TeamSTEPPS web site ( 9; accessed 14 November 2010). 评 估 本 课 题 的 知 识 点 可 采 用 许 多 不 同 的 方 法 评 估 团 队 合 作 表 现 可 采 用 选 择 题 了 解 知 识 要 素 可 采 用 组 合 形 式 记 录 和 反 思 培 训 课 程 中 的 团 队 活 动 可 对 作 业 进 行 特 别 设 计, 要 求 学 习 者 进 行 团 队 合 作 练 习 学 习 者 可 自 己 选 择 一 个 卫 生 保 健 项 目 或 非 卫 生 保 健 项 目 或 者 教 师 可 以 向 学 习 者 推 荐 一 个 项 目 ( 如, 为 使 用 轮 椅 的 人 士 设 计 一 套 公 寓 或 为 农 村 地 区 的 口 腔 健 康 延 展 计 划 作 出 执 行 规 划 ) 在 设 计 作 业 时, 不 要 过 多 地 强 调 项 目 的 成 果, 而 应 更 多 地 强 调 学 习 者 的 合 作 情 况 后 期 评 估 可 以 更 加 复 杂 一 些 学 习 者 必 须 对 其 参 与 过 的 团 队 进 行 回 顾 并 为 团 队 的 后 期 改 善 提 出 发 展 建 议 书 面 作 业 包 括 在 某 一 特 定 阶 段 内 通 过 陪 伴 某 个 患 者 的 整 个 就 医 过 程 对 团 队 功 能 进 行 跟 踪 或 对 某 个 卫 生 保 健 者 的 行 为 进 行 跟 踪 观 察, 了 解 其 参 与 的 团 队 数 量 以 及 他 / 她 在 各 个 团 队 中 的 角 色 可 以 要 求 团 队 确 定 一 个 安 全 事 件, 收 集 相 关 数 据, 对 数 据 进 行 分 析, 并 描 述 安 全 事 件 的 防 范 和 缓 和 措 施 根 据 可 用 资 源 情 况, 可 以 采 用 模 拟 练 习 对 卫 生 保 健 团 队 合 作 进 行 有 效 的 形 成 性 和 总 结 性 评 估 某 些 评 估 可 能 要 求 来 自 不 同 的 卫 生 专 业 学 习 者 进 行 合 作 评 估 本 课 题 的 培 训 教 学 成 效 对 于 任 何 评 价 练 习 而 言, 必 须 考 虑 到 许 多 评 价 阶 段 这 些 阶 段 包 括 : 进 行 需 求 分 析 ( 或 愿 景 评 价 ), 以 判 断 当 前 存 在 多 少 团 队 合 作 指 示 以 及 真 正 需 要 的 指 示 数 量 ; 在 任 何 课 程 讲 授 过 程 中 进 行 过 程 评 价, 以 将 其 有 效 性 最 大 化 ; 进 行 影 响 评 价, 以 跟 踪 课 程 对 学 习 者 知 识 和 能 力 的 影 响 详 见 培 训 者 指 导 ( 部 分 A) 了 解 更 多 有 关 评 价 的 信 息 参 考 文 献 176

178 1. Baker DP et al. Medical teamwork and patient safety: the evidence-based relation. Literature review. AHRQ Publication No Rockville, MD, Agency for Healthcare Research and Quality, 2005 ( accessed 20 February 2011). 2. Salas E, Dickinson TL, Converse SA. Toward an understanding of team performance and training. In: Swezey RW, Salas E, eds. Teams: their training and performance. Norwood, NJ, Ablex, 1992: Orasanu JM, Salas E. Team decision making in complex environments. In: Klein GA et al, eds. Decision making in action: models and methods. Norwood, NJ, Ablex, 1993: Cannon-Bowers JA, Tannenbaum SI, Salas E. Defining competencies and establishing team training requirements. In: Guzzo RA et al., eds. Team effectiveness and decision-making in organizations. San Francisco, Jossey-Bass, 1995: Bowers CA, Braun CC, Morgan BB. Team workload: its meaning and measurement. In: Brannick MT, Salas E, Prince C, eds. Team performance assessment and measurement. Mahwah, NJ, Erlbaum, 1997: Brannick MT, Prince C. An overview of team performance measurement. In: Brannick MT, Salas E, Prince C, eds. Team performance assessment and measurement. Mahwah, NJ, Erlbaum, 1997: Salas E et al. Toward an understanding of team performance and training. In: Sweeney RW, Salas E, eds. Teams: their training and performance. Norwood, NJ, Ablex, Agency for Health Care Quality and Research. TeamSTEPPS : strategies and tools to enhance performance and patient safety. Rockville, MD, Agency for Healthcare Quality and Research, Bogner M. Misadventures in health care. Mahwah, NJ, Erlbaum, Lingard L et al. Communication failures in the operating room: an observational classification of recurrent types and effects. Quality and Safety in Health Care, 2004, 13: Mickan SM. Evaluating the effectiveness of health care teams. Australian Health Review, 2005, 29: Stevenson K et al. Features of primary health care teams associated with successful quality improvement of diabetes care: a qualitative study. Family Practice, 2001, 18: Junor EJ, Hole DJ, Gillis CR. Management of ovarian cancer: referral to a multidisciplinary team matters. British Journal of Cancer, 1994, 70: Morey JC, Simon R, Jay GD. Error reduction and performance improvement in the emergency department through formal teamwork training: evaluation results of the MedTeams project. Health Services Research, 2002, 37: Risser DT et al. The potential for improved teamwork to reduce medical errors in the emergency department. The MedTeams Research Consortium. Annals of Emergency Medicine, 1999, 34: Mickan SM, Rodger SA. Effective health care teams: a model of six characteristics developed 177

179 from shared perceptions. Journal of Interprofessional Care, 2005, 19: Tuckman BW. Development sequence in small groups. Psychological Review, 1965, 63: Flin RH, O'Connoer P, Crichton M. Safety at the sharp end: a guide to nontechnical skills. Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, Lingard L et al. A theory-based instrument to evaluate team communication in the operating room: balancing measurement authenticity and reliability. Quality and Safety in Health Care, 2006, 15: Lingard L et al. Perceptions of operating room tension across professions: building generalizable evidence and educational resources. Academic Medicine, 2005, 80 (Suppl. 10): S75-S West M. Effective teamwork: practical lessons from organisational research. Leicester, Blackwell Publishing, Marshall S, Harrison J, Flanagan B. The teaching of a structured tool improves the clarity and content of interprofessional clinical communication. Quality and Safety in Health Care, 2009, 18: Barenfanger J et al. Improving patient safety by repeating (read-back) telephone reports of critical information. American Journal of Clinical Patholology, 2004, 121: Edmondson AC. Learning from failure in health care: frequent opportunities, pervasive barriers. Quality and Safety in Health Care 2004;13:ii3-ii Rouse WB, Cannon Bowers J, Salas E. The role of mental models in team performance in complex systems. IEEE Transactions on Systems, Man and Cybernetics, 1992, 22: Stanton N et al. Human factors methods: a practical guide for engineering and design. Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, Salas E et al. Markers for enhancing team cognition in complex environments: the power of team performance diagnosis. Aviation, Space, and Environmental Medicine, 2007, 78:5 (Suppl. Sect. 11):B77-B Honey P, Mumford A. A manual of learning styles. Maidenhead, Peter Honey, Chakraborti C et al. A systematic review of teamwork training interventions in medical student and resident education. Journal of General Internal Medicine, 2008, 23: 课 题 4: 成 为 一 名 高 校 的 团 队 成 员 幻 灯 片 说 教 式 授 课 方 法 并 非 总 是 向 学 生 教 授 患 者 安 全 知 识 的 最 佳 方 法 若 考 虑 采 用 讲 课 方 法, 最 好 规 划 让 学 习 者 在 讲 课 过 程 中 进 行 互 动 和 讨 论 采 用 案 例 学 习 是 推 进 小 组 讨 论 的 方 法 之 一 另 外 一 种 方 法 是 询 问 学 习 者 有 关 卫 生 保 健 不 同 方 法 的 问 题, 这 就 可 以 带 出 本 课 题 的 其 他 相 关 事 项 课 题 4 幻 灯 片 是 为 了 帮 助 培 训 者 讲 授 本 课 题 的 内 容 可 以 对 幻 灯 片 内 容 进 行 修 改, 以 适 应 当 地 环 境 和 文 化 培 训 者 无 需 使 用 所 有 的 幻 灯 片, 最 好 能 够 根 据 培 训 教 学 课 题 涉 及 内 容 进 行 幻 灯 片 量 身 定 制 178

180 课 题 5 从 错 误 中 学 习, 防 范 伤 害 注 意 力 分 散 可 导 致 灾 难 性 后 果 一 位 3 岁 的 小 男 孩 第 一 次 在 牙 科 医 师 处 就 诊, 牙 科 医 师 对 其 进 行 了 检 查, 没 有 发 现 龋 齿, 于 是 将 男 孩 移 交 给 牙 科 保 健 员 进 行 常 规 的 牙 齿 清 洁 清 洁 完 小 男 孩 的 牙 齿 后, 牙 科 保 健 员 使 用 药 签 在 小 男 孩 牙 齿 上 涂 上 了 氟 化 亚 锡 凝 胶, 作 为 防 蛀 措 施 根 据 小 孩 母 亲 介 绍, 牙 科 保 健 员 在 为 小 男 孩 照 顾 时 完 全 沉 浸 在 聊 天 中 在 将 一 杯 水 递 给 小 孩 后, 他 没 有 让 小 男 孩 漱 漱 口, 将 溶 液 吐 出 小 孩 的 母 亲 说, 就 是 因 为 这 样, 小 孩 将 水 喝 下 了 之 后 小 孩 开 始 呕 吐 出 汗, 抱 怨 自 己 头 痛 和 眩 晕 小 男 孩 母 亲 将 此 告 诉 牙 科 医 师, 牙 科 医 师 告 诉 她 小 孩 仅 仅 接 受 了 常 规 的 治 疗 但 小 孩 的 母 亲 对 此 并 不 满 意 因 此, 她 将 小 男 孩 送 到 同 栋 大 楼 附 近 的 门 诊 儿 科 监 护 病 房 在 那 里, 他 们 等 了 两 个 半 小 时 虽 然 她 一 直 在 寻 求 帮 助, 但 是 小 男 孩 状 况 越 来 越 严 重, 陷 入 了 昏 迷 ( 小 孩 母 亲 以 为 他 是 睡 着 了 ) 最 后, 一 位 医 师 为 小 男 孩 诊 查, 他 叫 来 了 上 级 医 师 之 后 直 接 向 小 孩 心 脏 注 射 肾 上 腺 素, 试 图 让 小 男 孩 苏 醒 过 来 医 师 叫 来 了 急 救 车, 将 小 男 孩 送 往 五 分 钟 车 程 外 的 医 院 到 达 医 院 后, 母 亲 和 小 孩 等 待 了 超 过 一 个 小 时 当 时 小 孩 已 经 又 再 次 昏 迷 过 去 了 医 师 尝 试 为 其 洗 胃, 但 是 小 男 孩 心 脏 停 跳, 死 亡 根 据 毒 理 学 家 的 说 法, 小 男 孩 吸 收 了 40 毫 升 的 2% 氟 化 亚 锡 溶 液, 达 到 致 命 剂 量 的 三 倍 之 多 资 料 来 源 :Case supplied by a WHO Expert Committee participant, Paris, October 介 绍 接 受 卫 生 保 健 错 误 该 案 例 研 究 反 应 了 导 致 3 岁 男 孩 悲 剧 死 亡 的 基 本 因 素 如 果 我 们 对 上 述 案 例 研 究 进 行 分 析, 我 们 就 能 够 发 现 许 多 导 致 悲 剧 及 可 预 防 性 后 果 的 错 误, 并 找 出 防 范 该 事 件 将 来 再 次 发 生 的 措 施 分 析 错 误 的 最 重 要 方 面 是 了 解 发 生 了 什 么 事 情 以 及 如 何 防 范 其 今 后 再 次 发 生 为 此, 所 有 的 卫 生 专 业 学 习 者 必 须 对 错 误 的 本 质 有 基 本 的 理 解 所 有 的 卫 生 专 业 工 作 者 必 须 理 解 不 同 的 错 误 类 型 以 及 错 误 发 生 的 原 因 只 有 这 样, 才 能 制 定 出 错 误 防 范 策 略 和 / 或 在 错 误 导 致 患 者 伤 害 前 将 其 扼 杀 另 外 一 项 同 样 重 要 的 事 项 是 从 错 误 ( 自 己 所 犯 错 误 以 及 他 人 所 犯 错 误 ) 中 学 习 只 有 通 过 对 错 误 以 及 错 误 导 致 因 素 进 行 调 查, 才 能 实 现 系 统 设 计 的 改 善, 从 而 将 错 误 的 发 生 频 率 和 影 响 降 低 ( 课 题 3: 理 解 系 统 以 及 系 统 复 杂 性 对 患 者 保 健 的 影 响 对 此 进 行 了 详 细 探 讨 ) 关 键 词 错 误 违 规 险 兆 事 件 事 后 聪 明 偏 向 根 源 分 析 179

181 学 习 目 标 理 解 错 误 的 本 质 以 及 卫 生 专 业 人 员 如 何 从 错 误 中 学 习, 以 提 高 患 者 安 全 水 平 学 习 成 效 : 知 识 与 应 用 知 识 要 求 本 课 题 的 知 识 要 求 包 括 学 习 者 必 须 理 解 如 何 从 错 误 中 学 习 学 习 者 必 须 理 解 以 下 术 语 : 错 误 失 误 过 失 过 错 违 规 险 兆 事 件 事 后 聪 明 偏 向 运 用 要 求 在 学 完 本 课 程 后, 学 习 者 必 须 能 够 : 找 出 与 错 误 风 险 增 加 相 关 的 情 境 和 个 人 因 素 ; 参 与 到 不 良 事 件 的 分 析 中, 运 用 策 略 减 少 错 误 错 误 简 而 言 之, 当 某 人 尝 试 做 一 件 正 确 的 事 情, 但 最 后 却 做 了 错 误 的 事 情 时, 错 误 就 发 生 了 [1] 换 言 之, 错 误 并 非 故 意 偏 离 原 来 预 期 行 为 认 知 心 理 学 家 James Reason 将 错 误 定 义 为 未 实 现 预 期 成 效 的 预 先 计 划 精 神 或 身 体 活 动 序 列, 但 这 并 不 能 归 结 为 某 些 偶 然 因 素 的 干 预 [2] 当 做 了 过 错 的 事 情 ( 犯 错 ) 或 没 有 做 正 确 的 事 情 ( 疏 忽 ) 时 错 误 就 发 生 了 违 规 与 由 系 统 导 致 的 错 误 不 同 违 规 是 由 某 个 个 人 故 意 违 反 公 认 规 则 或 标 准 导 致 的 错 误 错 误 和 不 良 后 果 不 一 定 是 相 互 关 联 的 学 习 者 经 常 会 观 察 到 在 没 有 出 现 人 为 错 误 的 情 况 下, 患 者 仍 然 得 到 了 不 良 的 后 果 在 某 些 治 疗 后, 即 使 采 用 了 最 佳 的 治 疗 人 员, 在 最 好 的 情 况 下, 患 者 仍 然 出 现 了 并 发 症 在 其 他 情 况 下, 许 多 错 误 并 不 一 定 带 来 不 良 后 果, 因 为 错 误 被 及 时 发 现, 并 且 采 取 了 恰 当 的 措 施, 防 止 产 生 任 何 伤 害 有 些 时 候, 正 如 课 题 3 所 述, 患 者 本 身 是 具 有 灵 活 性, 即 使 出 现 了 错 误, 他 们 仍 然 没 事, 因 为 他 们 的 身 体 或 免 疫 系 统 对 错 误 治 疗 产 生 了 抵 抗 能 力 必 须 指 出 的 是, 在 错 误 的 定 义 中, 没 有 提 及 后 果, 虽 然 后 果 ( 通 常 是 不 幸 的 后 果 ) 经 常 是 让 我 们 发 现 错 误 发 生 的 因 素 事 实 上, 大 部 分 的 卫 生 保 健 错 误 不 会 带 来 患 者 伤 害, 因 为 在 伤 害 发 生 前, 他 们 已 经 被 发 现, 情 况 也 得 到 了 补 救 毋 庸 置 疑, 后 果 的 本 质 经 常 会 影 响 我 们 对 错 误 的 看 法, 这 通 常 是 事 后 聪 明 偏 向 现 象 导 致 的, 了 解 了 某 种 情 况 的 后 果 经 常 会 影 响 我 们 对 不 良 事 件 发 生 前 和 发 生 过 程 中 医 护 标 准 的 看 法 ( 通 常 是 不 好 的 看 法 ) 我 们 只 要 考 虑 一 下 我 们 上 一 次 经 历 过 的 日 常 生 活 中 的 愚 蠢 过 错, 就 能 够 理 解 错 误 的 不 可 避 免 性, 这 是 生 活 中 的 基 本 事 实 ( 见 课 题 2: 为 何 运 用 人 因 工 程 知 识 对 患 180

182 者 安 全 很 重 要 ) 对 于 卫 生 专 业 工 作 者 而 言, 具 有 挑 战 性 的 事 实 是, 导 致 我 们 在 工 作 场 合 之 外 犯 愚 蠢 过 错 的 同 种 心 理 过 程, 在 工 作 中 也 同 样 会 出 现 但 是, 工 作 环 境 时 其 导 致 的 后 果 完 全 不 同 医 疗 错 误 或 卫 生 保 健 错 误 或 许 会 误 导 人 因 为 它 让 人 们 产 生 这 样 的 感 觉 : 发 生 在 卫 生 保 健 领 域 的 错 误 类 型 仅 适 用 于 卫 生 保 健 领 域 但 情 况 并 非 如 此 在 卫 生 保 健 环 境 下 的 错 误 类 型 与 其 他 环 境 下 的 问 题 和 情 况 类 型 没 有 什 么 不 同 在 卫 生 保 健 领 域 中, 不 同 的 是, 在 这 一 领 域 中 有 一 种 绝 无 错 误 文 化 因 素, 而 这 就 否 认 了 错 误 的 普 遍 性 卫 生 保 健 相 关 错 误 的 另 外 一 个 特 点 是, 当 问 题 出 现 ( 疏 忽 或 犯 错 ) 时, 是 由 患 者 来 承 受 痛 苦 的 在 出 现 以 下 两 种 主 要 问 题 之 一 时, 就 会 发 生 错 误 : 为 按 预 期 计 划 采 取 行 动 或 预 期 行 动 是 错 误 的 [3] 前 一 种 情 况 就 是 所 谓 的 执 行 错 误, 如 果 行 为 可 以 观 察 得 到, 就 称 为 过 失, 如 果 观 察 不 到, 就 称 为 失 误 过 失 的 例 子 包 括 不 小 心 按 错 某 个 设 备 的 按 钮 失 误 的 例 子 包 括 记 忆 问 题, 包 括 忘 记 为 患 者 开 药 当 预 期 行 动 不 正 确 时 发 出 的 问 题 就 称 为 过 错 过 错 就 是 规 划 失 败 ( 即 计 划 是 错 误 的 ), 包 括 基 于 规 则 的 过 错 ( 采 用 了 错 误 的 规 则 ) 或 基 于 知 识 的 过 错 ( 临 床 医 师 没 有 采 取 正 确 的 行 动 ) 基 于 规 则 的 过 错 包 括 作 出 错 误 诊 断, 因 此 导 致 治 疗 方 案 不 恰 当 而 基 于 知 识 的 过 错 倾 向 于 在 卫 生 专 业 人 员 面 对 自 己 不 熟 悉 的 临 床 情 况 下 发 生 ( 见 以 下 图 B.5.1) 图 B.5.1. 主 要 的 错 误 类 型 故 意 的 行 为 过 失 错 误 基 于 技 能 的 过 失 和 失 误 记 忆 失 误 过 错 基 于 规 则 的 过 错 基 于 知 识 的 过 错 资 料 来 源 :Reason JT. Human error: models and management. British Medical Journal, 2000 [4], 过 失 失 误 和 过 错 都 是 比 较 严 重 的, 都 可 能 伤 害 患 者 实 际 的 伤 害 可 能 性 主 要 取 决 于 错 误 发 生 的 环 境 181

183 课 题 2: 为 何 运 用 人 因 工 程 知 识 对 患 者 安 全 很 重 要 中 描 述 了 增 加 错 误 可 能 性 的 情 况 以 及 个 人 错 误 防 范 策 略 以 下 了 概 述 了 其 他 一 般 的 错 误 防 范 策 略 Reason 也 在 一 线 工 作 人 员 中 推 广 错 误 智 慧 理 念 [4], 根 据 涉 及 个 人 的 当 前 状 态 情 况 的 本 质 及 手 头 任 务 的 错 误 风 险 对 不 同 情 况 下 的 风 险 进 行 评 估 与 错 误 风 险 增 加 相 关 的 因 素 根 据 不 同 的 研 究 结 果, 我 们 发 现 学 习 者 和 新 的 临 床 医 师 在 特 定 情 况 下 特 别 容 易 犯 错 缺 乏 经 验 在 没 有 恰 当 准 备 的 情 况 下, 学 习 者 不 能 在 第 一 次 就 直 接 为 患 者 动 手 术 或 为 患 者 治 疗 学 习 者 首 先 需 要 理 解 他 们 正 在 做 的 事 情, 之 后 与 模 拟 环 境 中 采 用 人 体 模 型 或 其 他 道 具 进 行 练 习 如 果 是 第 一 次 进 行, 那 么 在 学 习 者 进 行 手 术 或 患 者 治 疗 时, 必 须 对 其 进 行 合 理 监 督 学 习 者 是 有 自 己 的 特 权 的 患 者 并 不 期 望 学 习 者 了 解 很 多, 他 们 能 够 理 解 学 习 者 正 在 学 习 阶 段 因 此, 很 重 要 的 一 点, 学 习 者 在 实 际 经 验 不 多 的 情 况 下, 不 能 假 装 或 让 别 人 觉 得 他 们 有 很 多 经 验 时 间 短 缺 时 间 压 力 会 鼓 励 人 们 去 走 捷 径 和 偷 工 减 料, 而 实 际 上 这 是 不 允 许 的 没 有 恰 当 洗 手 就 是 一 个 典 型 例 子 另 外 一 个 例 子 就 是 药 剂 师 没 有 花 时 间 为 患 者 讲 述 如 何 服 药 或 助 产 士 没 有 合 理 告 知 孕 妇 分 娩 不 同 阶 段 的 相 关 知 识 未 充 分 检 查 简 单 的 检 查 行 为 可 以 让 无 数 的 患 者 免 于 用 错 药 药 剂 室 要 定 期 地 检 查 药 物, 帮 助 卫 生 保 健 团 队 的 其 他 成 员 确 保 每 个 患 者 都 按 照 正 确 的 方 式 服 用 正 确 的 药 物 剂 量 学 习 者 ( 不 论 是 内 科 专 业 牙 科 专 业 或 产 科 专 业 ) 必 须 与 药 剂 师 和 护 士 建 立 良 好 的 关 系, 他 们 在 职 业 实 践 中 必 须 形 成 定 期 检 查 的 习 惯 检 查 是 个 很 简 单 的 事 情, 学 习 者 在 进 入 临 床 缓 解 或 社 区 医 护 环 境 中 时 就 可 以 开 始 练 习 进 行 检 查 流 程 简 陋 这 与 一 系 列 因 素 有 关 准 备 不 充 分 人 员 不 足 和 / 或 对 特 定 患 者 重 视 不 够 学 习 者 可 能 会 被 要 求 使 用 一 种 其 尚 未 完 全 了 解 其 功 能 或 不 知 道 如 何 使 用 的 设 备 在 第 一 次 使 用 任 何 设 备 前, 学 习 者 必 须 首 先 对 设 备 进 行 熟 悉 可 以 先 看 看 别 人 怎 么 使 用, 然 后 与 其 谈 论 使 用 流 程, 这 是 非 常 有 效 的 信 息 不 足 持 续 的 高 质 量 卫 生 保 健 和 治 疗 取 决 于 每 个 卫 生 专 业 人 员 能 否 及 时 对 患 者 详 细 进 行 重 新 编 码, 并 且 用 可 辨 认 的 笔 迹 记 录 在 患 者 记 录 中 ( 用 于 存 储 患 者 信 息 的 病 例 记 录 药 物 图 表 和 其 他 方 法 ) 学 习 者 必 须 习 惯 性 地 对 记 录 的 信 息 进 行 检 查, 确 保 其 书 写 的 信 息 可 以 辨 认 的 正 确 及 182

184 最 新 错 误 传 递 信 息 或 者 信 息 不 准 确 或 不 充 分 经 常 是 导 致 不 良 事 件 的 因 素 信 息 的 准 确 口 头 传 递 也 是 至 关 重 要 的 由 于 参 与 到 患 者 照 顾 中 的 卫 生 专 业 人 员 众 多, 因 为 对 于 口 头 和 书 面 交 流 信 息 都 应 该 进 行 检 查, 确 保 其 正 确 性 使 学 习 者 ( 和 其 他 卫 生 专 业 工 作 者 ) 更 容 易 犯 错 的 个 人 因 素 除 了 在 某 些 情 况 下 更 容 易 让 人 犯 错 外, 一 些 个 人 因 素 也 会 使 人 更 容 易 犯 错 记 忆 力 有 限 学 习 者 在 自 己 所 选 的 卫 生 保 健 专 业 和 工 作 场 所 层 级 结 构 中 对 自 己 的 感 受 可 能 与 其 寻 求 帮 助 的 勇 气 和 意 愿 有 关 我 们 希 望 所 有 的 学 生 都 懂 得 寻 求 帮 助, 但 是 许 多 人 仍 然 觉 得 这 有 点 困 难 而 这 反 过 来 将 影 响 学 习 者 发 现 自 身 不 足 的 能 力 在 学 习 者 掌 握 新 技 能 时, 缺 乏 勇 气 是 影 响 他 们 寻 求 帮 助 的 一 项 重 要 因 素 对 于 简 单 的 任 务, 如 果 他 们 不 愿 意 或 缺 乏 勇 气 寻 求 帮 助, 那 么 当 他 们 遇 到 困 难 时, 他 们 怎 么 会 有 勇 气 寻 求 帮 助 呢? 学 会 寻 求 帮 助 是 所 有 学 习 者 和 新 临 床 医 师 必 须 掌 握 的 一 项 技 能 研 究 人 员 对 医 科 和 护 理 专 业 学 习 者 的 临 床 实 践 准 备 情 况 进 行 了 审 查 研 究 发 现 许 多 刚 进 入 临 床 的 学 习 者 早 期 都 缺 乏 基 本 的 临 床 技 能 护 士 第 一 年 的 实 践 也 是 也 是 一 个 能 力 不 足, 压 力 较 大 的 时 间 段 这 可 能 是 由 于 他 们 作 为 学 习 者, 不 愿 寻 求 帮 助 导 致 的 对 急 性 疾 病 关 键 迹 象 气 道 梗 阻 胎 儿 和 孕 妇 健 康 及 基 本 生 命 维 持 手 段 缺 乏 了 解, 这 都 是 某 些 领 域 中 新 医 师 知 识 和 技 能 不 足 的 例 子 许 多 学 习 者 认 为 如 果 他 们 能 够 将 教 科 书 中 的 技 术 信 息 照 背 出 来, 那 么 他 们 就 可 以 成 为 优 秀 的 卫 生 专 业 人 员 但 是, 事 实 并 非 如 此 当 前 要 求 许 多 卫 生 专 业 人 员 掌 握 了 解 的 信 息 量 远 远 超 出 了 记 忆 力 的 范 畴 人 类 大 脑 只 能 记 住 有 限 的 信 息 学 习 者 不 能 仅 仅 依 赖 记 忆, 特 别 是 当 涉 及 很 多 步 骤 时, 更 是 如 此 我 们 制 定 了 指 南 和 规 则, 帮 助 卫 生 专 业 人 员 按 照 可 以 得 到 最 佳 资 料 提 供 医 护 服 务 学 习 者 必 须 养 成 使 用 核 对 单 而 不 依 靠 记 忆 力 的 习 惯 疲 劳 人 的 记 忆 力 会 受 到 疲 劳 的 影 响 疲 劳 是 卫 生 专 业 人 员 犯 错 的 一 项 已 知 因 素 在 意 识 到 因 疲 劳 所 导 致 的 许 多 问 题 后, 许 多 国 家 已 经 或 正 在 对 医 师 的 过 度 工 作 时 数 进 行 改 革 [5] 三 十 年 前, 人 们 就 将 长 时 间 值 班 导 致 的 睡 眠 不 足 同 生 物 钟 干 扰 以 及 健 康 联 系 起 来, 但 是 到 现 在 政 府 和 相 关 监 管 人 员 才 开 始 认 真 努 力 地 限 制 工 作 时 数 Landrigan 等 人 [6] 在 2004 年 进 行 的 一 次 研 究 是 首 先 就 睡 眠 不 足 对 医 疗 错 误 的 影 响 进 行 衡 量 的 研 究 之 一 研 究 发 现, 在 布 莱 根 妇 女 医 院 ( 位 于 美 国 马 萨 诸 塞 州 波 士 顿 ) 的 内 科 重 症 室 和 冠 心 病 监 护 病 室 工 作 的 实 习 医 师 在 经 常 值 班 超 过 24 小 时 的 时 候 所 犯 的 错 误 比 值 班 较 短 时 间 时 所 犯 的 错 误 明 显 更 加 严 重 其 他 研 究 表 明, 睡 眠 不 足 和 酒 精 中 毒 的 症 状 类 似 [7-9] 专 业 文 献 上 已 经 记 载 了 护 士 值 班 12 个 小 时 和 强 制 加 班 所 产 生 的 问 题, 并 且 也 阐 明 了 这 些 行 为 将 导 致 错 误 率 增 加 压 力 饥 饿 和 疾 病 183

185 当 学 习 者 感 受 到 压 力 饥 饿 或 身 体 不 舒 服 时, 他 们 就 没 办 法 像 平 常 一 样 工 作 了 对 学 习 者 而 言, 很 重 要 的 一 点 是, 他 们 必 须 对 自 己 的 身 体 状 况 和 健 康 情 况 进 行 监 控 他 们 必 须 记 住, 如 果 他 们 感 觉 不 舒 服 或 有 压 力, 那 么 他 们 更 有 可 能 犯 错 比 如, 新 护 士 精 疲 力 竭 已 经 导 致 了 错 误, 导 致 护 士 必 须 离 开 这 个 职 业 压 力 和 精 疲 力 竭 是 相 关 的 有 许 多 的 助 忆 术 可 以 帮 助 学 习 者 对 自 我 状 态 进 行 监 控 HALT 就 是 其 中 一 种 注 意 你 是 否 出 现 了 以 下 状 况 : H A L T Hungry 饥 饿 Angry 生 气 Late or 迟 到 或 Tired 疲 劳 另 外 一 种 自 我 监 控 的 记 忆 工 具 是 IM SAFE( 我 是 安 全 的 ) I Illness 疾 病 M Medication (prescription and others) 药 物 ( 处 方 或 其 他 药 物 ) S A F E Stress 压 力 Alcohol 酒 精 Fatigue 疲 劳 Emotion 情 绪 语 言 或 文 化 因 素 语 言 和 文 化 因 素 导 致 沟 通 错 误 的 可 能 性 是 非 常 明 显 的, 但 是 在 当 前, 患 者 和 卫 生 专 业 人 员 之 间 的 许 多 互 动 活 动 是 在 没 有 口 译 人 员 或 共 同 语 言 的 情 况 下 进 行 的 学 生 必 须 理 解 由 语 言 障 碍 和 文 化 规 范 误 解 导 致 的 问 题 文 化 程 度 也 是 另 外 一 个 重 要 事 项 卫 生 专 业 人 员 必 须 意 识 到 患 者 和 患 者 照 顾 者 对 书 面 指 示 的 理 解 程 度 危 险 态 度 在 没 有 监 督 的 情 况 下 为 患 者 进 行 手 术 或 治 疗 的 学 习 者 可 能 被 称 为 具 有 危 险 态 度 的 人 这 些 学 习 者 可 能 更 感 兴 趣 的 是 尝 试 或 获 取 经 验, 而 没 有 关 注 患 者 的 健 康 他 们 必 须 一 直 记 住, 与 患 者 接 触 是 他 们 的 一 项 特 权, 而 不 应 该 是 理 所 当 然 的 从 错 误 中 学 习 的 方 法 事 故 汇 报 事 故 汇 报 和 监 控 设 计 搜 集 和 分 析 有 关 临 床 环 境 或 卫 生 保 健 机 构 中 可 能 伤 害 或 已 经 伤 害 患 者 的 任 何 事 件 的 相 关 信 息 事 故 汇 报 系 统 是 一 个 组 织 从 错 误 中 学 习 能 力 的 一 个 基 本 组 成 部 分 通 184

186 过 这 些 流 程, 从 错 误 中 学 习, 让 组 织 能 够 发 现 和 减 少 错 误 陷 阱 ( 课 题 6: 理 解 和 管 理 临 床 风 险 中 介 绍 了 更 多 有 关 事 件 监 控 的 组 织 责 任 ) 传 统 上, 事 故 经 常 出 现 少 报 情 况, 这 通 常 是 因 为, 在 卫 生 保 健 行 业, 采 用 个 人 方 法 进 行 事 故 分 析 仍 然 是 主 流, 因 此, 一 线 护 士 药 剂 师 医 师 牙 医 或 助 产 士 ( 通 常 是 事 故 汇 报 者 ) 经 常 由 于 涉 及 到 事 故 中 而 受 到 批 判 如 上 所 述, 这 种 状 况 经 常 因 为 事 后 聪 明 偏 向 现 象 而 恶 化 从 许 多 层 次 上 看, 个 人 方 法 是 具 有 反 作 用 的 ( 见 课 题 3: 理 解 系 统 及 其 复 杂 性 对 患 者 照 顾 的 影 响 ) 汇 报 的 频 率 以 及 事 故 的 分 析 方 法 ( 无 论 是 采 用 系 统 方 法 还 是 个 人 方 法 ) 主 要 取 决 于 组 织 的 领 导 和 文 化 近 年 来, 对 卫 生 保 健 领 域 的 组 织 文 化 重 要 性 关 注 度 越 来 越 高 [10], 这 反 映 出 了 从 其 他 系 统 安 全 相 关 行 业 所 汲 取 的 教 训 卫 生 保 健 机 构 的 组 织 文 化 似 乎 与 机 构 内 接 受 治 疗 患 者 的 安 全 性 有 一 定 的 关 联 性 一 个 组 织 的 文 化 反 映 出 了 与 组 织 结 构 和 控 制 系 统 相 互 作 用 进 而 产 生 行 为 规 范 的 共 同 价 值 和 信 念 [11] 事 故 汇 报 情 况 较 好 的 组 织 充 分 准 备 好 从 错 误 中 学 习, 因 为 组 织 成 员 可 以 自 由 地 汇 报 实 际 或 潜 在 的 问 题, 而 不 用 担 心 被 嘲 笑 或 谴 责 学 习 者 和 新 临 床 医 师 是 工 作 文 化 的 一 部 分 他 们 可 能 感 觉 他 们 没 有 能 力 改 变 或 影 响 工 作 环 境 中 的 任 何 事 情 但 是, 他 们 同 样 可 以 找 到 一 些 系 统 改 良 的 方 法 这 很 简 单, 在 进 行 有 关 医 护 活 动 的 探 讨 时 尊 重 卫 生 保 健 团 队 的 其 他 成 员 ( 包 括 患 者 ), 或 者 学 习 者 在 自 己 倒 咖 啡 时 可 以 询 问 其 他 团 队 成 员 是 否 也 想 要 来 一 杯 不 对 涉 及 不 良 事 件 的 个 人 指 手 划 脚, 这 也 是 学 习 者 协 助 改 变 组 织 文 化 的 另 一 种 方 式 如 果 学 习 者 听 到 其 他 医 务 人 员 在 谈 论 某 个 犯 错 的 团 队 成 员 时, 他 们 可 以 将 谈 论 话 题 从 个 人 转 移 到 谈 论 涉 及 的 根 本 因 素 有 关 事 故 汇 报 和 监 控 的 其 他 有 效 策 略 包 括 [7] 匿 名 汇 报 及 时 反 馈 公 开 感 谢 因 事 故 或 险 兆 事 件 汇 报 而 实 现 的 成 功 案 例 险 兆 事 件 汇 报 是 很 有 效 的, 因 为 可 以 从 中 免 费 汲 取 教 训 也 就 是 说, 仅 仅 通 过 调 查 ( 而 没 有 产 生 任 何 患 者 伤 害 ) 就 可 以 实 现 系 统 的 改 善 根 源 分 析 见 课 题 7: 采 用 质 量 改 善 方 法, 提 高 医 护 水 平 目 前 已 经 采 用 根 源 分 析 原 则 开 发 出 许 多 模 式 其 中 一 种 模 式 被 称 为 伦 敦 方 案, 由 Charles Vincent 和 他 的 同 事 首 创 这 是 一 种 很 容 易 理 解 的 模 式, 通 过 这 种 模 式 引 领 团 队 进 行 临 床 调 查 的 各 个 步 骤 详 见 框 B.5.1, 了 解 所 涉 及 步 骤 概 述 框 B.5.1 伦 敦 方 案 调 查 过 程 详 情 185

187 必 须 对 什 么 事 件 进 行 调 查? 审 查 病 例 记 录 将 问 题 框 架 化 采 访 医 务 人 员 怎 样 发 生?- 找 出 医 护 管 理 方 面 的 问 题 为 何 发 生?- 找 出 导 致 因 素 案 例 分 析 若 能 系 统 地 遵 循 规 则, 且 深 入 进 行 采 访 和 分 析, 那 么 就 可 以 以 相 对 简 单 的 方 式, 通 过 对 事 件 进 行 分 析 进 行 事 故 汇 报, 从 中 获 得 启 示 一 系 列 步 骤 完 成 后, 必 须 对 导 致 事 故 的 问 题 和 情 况 进 行 清 晰 地 汇 总, 将 医 护 过 程 的 缺 陷 透 明 化 报 告 的 最 后 部 分 必 须 考 虑 到 事 故 对 科 室 或 机 构 所 带 来 的 启 示, 并 提 出 补 救 建 议 资 料 来 源 :Vincent C et al. How to investigate and analyse clinical incidents: clinical risk unit and association of litigation and risk management protocol. British Medical Journal, 2000, 320: 美 国 患 者 安 全 中 心 退 伍 军 人 事 务 部 开 发 出 了 另 外 一 套 模 式, 采 用 结 构 化 根 本 原 因 分 析 方 法 对 严 重 不 良 事 件 进 行 评 估 和 分 析, 改 良 系 统, 从 而 防 范 不 良 事 件 再 次 发 生 [12] 所 有 模 式 都 应 回 顾 性 地 询 问 以 下 问 题 系 列 [1]: 发 生 了 什 么 事? 涉 及 到 哪 些 人? 何 时 发 生 的? 在 哪 发 生 的? 实 际 或 潜 在 伤 害 有 多 大? 再 次 发 生 的 可 能 性 如 何? 产 生 了 什 么 后 果? 根 本 原 因 分 析 侧 重 于 整 个 系 统, 而 非 单 个 工 作 人 员, 并 且 假 定 对 患 者 产 生 伤 害 的 不 良 事 件 是 一 个 系 统 性 问 题 退 伍 军 人 事 务 部 系 统 以 及 澳 大 利 亚 及 其 他 地 区 所 使 用 的 系 统 采 用 严 重 性 评 估 代 码, 以 协 助 分 类 报 告 不 良 事 件, 确 保 风 险 最 高 的 不 良 事 件 得 到 优 先 处 理 根 本 原 因 分 析 模 式 侧 重 于 防 范, 而 不 是 指 责 或 批 评 ( 当 关 注 的 是 让 个 人 对 其 自 己 的 行 为 负 责 时, 则 采 用 其 他 方 法 ) 这 类 分 析 的 焦 点 是 系 统 层 面 的 脆 弱 点, 而 非 个 人 表 现 该 模 式 对 多 种 因 素 进 行 检 查, 例 如 沟 通 培 训 疲 劳 任 务 / 活 动 安 排 及 人 事 环 境 设 备 规 则 政 策 和 障 碍 根 本 原 因 分 析 的 特 点 包 括 [13]: 由 了 解 事 件 涉 及 流 程 的 跨 专 业 团 队 进 行 审 查 ; 分 析 系 统 和 流 程, 而 非 个 人 表 现 ; 186

188 深 入 分 析 发 生 什 么 事 以 及 为 何 发 生, 直 到 流 程 的 所 有 方 面 都 审 查 完 毕, 所 有 导 致 因 素 都 考 虑 到 位 找 出 可 以 在 系 统 或 流 程 中 作 出 的 变 化, 以 改 善 表 现, 减 少 将 来 类 似 不 良 事 件 或 紧 急 事 件 的 发 生 率 降 低 错 误 发 生 率 的 策 略 学 习 者 可 以 照 看 好 自 己 的 健 康 状 况, 直 接 尝 试 错 误 降 低 行 为 学 习 者 必 须 : 意 识 到 自 己 的 困 倦 ; 熟 悉 自 己 工 作 的 环 境 ; 以 及 为 平 常 事 情 作 好 准 备, 了 解 到 不 寻 常 的 事 情 可 能 发 生 我 们 知 道 任 何 人 都 不 可 能 了 解 一 切, 因 此 学 习 者 在 不 了 解 某 些 与 其 患 者 相 关 或 对 患 者 重 要 的 事 情 时, 必 须 习 惯 于 向 他 人 询 问 以 下 是 为 学 习 者 设 计 的 一 些 个 人 错 误 减 少 策 略 : 照 顾 自 己 ( 吃 好, 睡 好, 照 顾 好 自 己 ); 了 解 所 处 的 环 境 ; 了 解 自 己 的 任 务 ; 准 备 和 计 划 ( 如 果...); 定 期 检 查 ; 不 懂 就 要 问 学 习 者 必 须 假 设 错 误 随 时 会 发 生 这 对 于 某 些 人 而 言, 是 要 作 出 改 变 的, 因 为 在 某 些 文 化 中, 仍 然 有 些 人 认 为 只 有 不 好 的 或 能 力 差 的 卫 生 专 业 人 员 才 会 犯 错 学 习 者 必 须 假 定 他 们 随 时 可 能 犯 错, 并 且 作 好 相 关 准 备 这 些 准 备 包 括 找 出 最 有 可 能 导 致 错 误 的 情 况 ( 例 如, 高 风 险 时 间 ) 例 如, 研 究 已 经 发 现 了 一 些 高 风 险 情 况, 在 这 些 情 况 下 初 级 医 疗 专 业 医 师 或 学 习 者 开 具 处 方 时 犯 错 的 风 险 会 增 加 [14] 这 些 情 况 中 涉 及 : 不 标 准 的 剂 量 和 / 或 用 药 时 间 ; 不 标 准 或 不 恰 当 的 文 件 ; 没 有 医 疗 管 理 记 录 ; 已 订 购 的 部 分 服 用 药 物 ; 暂 停 或 中 断 药 物 ; 监 管 问 题 例 如, 学 习 者 需 要 在 开 具 处 方 之 前 检 查 生 命 体 征 ; 通 过 肠 道 外 注 射 方 式 为 患 者 施 用 仅 供 口 服 的 液 体 必 须 制 定 应 急 计 划, 以 应 对 出 现 的 问 题 干 扰 和 注 意 力 分 散 问 题 学 习 者 必 须 总 是 在 心 里 面 排 演 首 次 进 行 的 涉 及 患 者 的 复 杂 流 程 或 任 何 活 动 187

189 总 结 医 疗 错 误 是 一 个 复 杂 的 问 题, 但 是 错 误 本 身 是 作 为 人 类 不 可 避 免 的 一 部 分 以 下 是 目 前 已 知 的 一 些 用 来 限 制 人 类 犯 错 的 技 巧 [15] 避 免 依 赖 记 忆 简 化 流 程 将 一 般 流 程 和 程 序 标 准 化 经 常 使 用 核 对 单 减 少 依 赖 守 夜 请 见 课 题 2: 为 何 运 用 人 因 工 程 对 患 者 安 全 很 重 要 相 关 讨 论 通 过 事 故 汇 报 和 分 析, 可 进 行 个 人 层 面 和 组 织 层 面 的 错 误 学 习 从 错 误 中 学 习 的 主 要 障 碍 包 括 指 责 文 化, 采 用 个 人 方 法 进 行 事 件 调 查 以 及 事 后 聪 明 偏 向 现 象 若 要 进 行 组 织 错 误 学 习, 使 系 统 变 革 成 为 可 能, 就 需 要 采 用 范 围 更 广 的 系 统 方 法 根 本 原 因 分 析 是 一 种 事 件 分 析 的 高 度 结 构 化 系 统 方 法, 一 般 在 出 现 最 严 重 的 患 者 伤 害 事 件 后 使 用 学 习 者 很 少 有 机 会 参 与 或 观 察 根 本 原 因 分 析 过 程, 但 是 一 旦 被 医 院 或 卫 生 保 健 服 务 机 构 雇 用, 新 的 卫 生 专 业 人 员 就 必 须 寻 找 机 会 参 与 根 本 原 因 分 析 过 程 教 学 策 略 和 方 式 模 拟 练 习 可 以 针 对 不 良 事 件 以 及 错 误 的 汇 报 和 分 析 需 求 设 置 不 同 的 情 境 可 以 采 用 有 关 如 何 防 范 错 误 的 实 际 练 习, 并 且 必 须 鼓 励 学 习 者 在 心 里 复 述 有 关 错 误 管 理 的 相 关 策 略 互 动 式 / 说 教 式 课 堂 您 可 以 使 用 附 随 的 幻 灯 片, 覆 盖 整 个 课 题 可 以 使 用 PPT 幻 灯 片 或 转 换 成 投 影 仪 架 空 幻 灯 片 课 堂 开 始, 从 案 例 研 究 库 里 挑 选 出 一 个 范 例 进 行 案 例 分 析, 或 让 学 习 者 找 出 自 己 最 近 所 犯 的 一 些 错 误 小 组 讨 论 小 组 讨 论 应 该 侧 重 于 工 作 场 合 的 常 见 错 误 可 以 让 一 个 或 多 个 学 习 者 主 导 讨 论 该 课 题 相 关 领 域 学 习 者 可 以 按 照 以 上 所 述 标 题 展 示 幻 灯 片 内 容 课 堂 内 容 的 培 训 者 也 必 须 熟 悉 相 关 内 容, 这 样 就 可 以 增 加 有 关 当 地 卫 生 保 健 系 统 和 临 床 环 境 的 相 关 信 息 其 他 教 学 活 动 推 进 本 课 题 领 域 探 讨 的 不 同 方 法 包 括 : 188

190 要 求 学 习 者 准 备 一 些 专 门 用 来 记 录 所 观 察 到 的 错 误 或 险 兆 事 件 的 日 志 ( 发 生 了 什 么, 对 错 误 进 行 分 类, 提 出 防 范 类 似 事 件 再 次 发 生 的 相 关 建 议 ); 从 上 述 内 容 中 挑 选 一 个 案 例 进 行 案 例 分 析, 讨 论 卫 生 保 健 中 最 常 见 的 错 误 ; 使 用 媒 体 中 发 布 / 播 放 的 案 例 ; 采 用 所 在 医 院 和 门 诊 部 的 确 定 案 例 ; 采 用 案 例 研 究, 集 体 讨 论 有 关 可 能 的 错 误 及 相 关 风 险 ; 考 虑 其 他 行 业 从 错 误 中 学 习 以 及 系 统 问 题 的 范 例 ; 邀 请 一 位 来 自 另 外 一 个 学 科 ( 例 如 工 程 学 或 心 理 学 ) 的 人 员 来 探 讨 错 误 因 果 关 系 理 论 安 全 文 化 以 及 错 误 汇 报 对 安 全 的 作 用 ; 邀 请 一 名 受 人 尊 重 的 高 级 卫 生 专 业 人 员 谈 论 其 所 犯 过 的 错 误 ; 让 医 院 里 面 负 责 质 量 改 善 的 人 员 与 学 习 者 谈 论 数 据 收 集 分 析 成 效 以 及 不 同 医 护 成 员 在 质 量 改 善 过 程 中 的 角 色 ; 邀 请 一 名 质 量 安 全 员 谈 论 特 定 机 构 / 系 统 中 用 于 减 少 错 误 和 不 良 事 件 管 理 的 系 统 ; 探 讨 系 统 问 题 违 规 和 错 误 间 的 不 同 点 ( 见 课 题 4); 使 用 案 例 分 析 方 法 分 析 管 理 不 良 事 件 的 不 同 方 法 ; 参 与 或 观 察 根 本 原 因 分 析 学 习 者 在 工 作 场 合 或 临 床 实 习 中 的 活 动 必 须 要 求 学 习 者 : 参 与 根 本 原 因 分 析 调 查 ; 找 出 其 所 在 卫 生 保 健 机 构 是 否 进 行 了 发 病 率 和 死 亡 率 会 议 或 其 他 同 事 评 议 讨 论 会, 以 对 不 良 事 件 进 行 审 查 ; 采 用 非 指 责 方 式, 相 互 探 讨 工 作 环 境 中 发 现 的 错 误 让 学 生 不 仅 要 找 出 错 误, 还 必 须 提 出 预 防 错 误 的 相 关 策 略 ; 挑 选 学 生 参 与 培 训 的 临 床 或 治 疗 环 境, 询 问 在 该 环 境 中 发 生 的 主 要 错 误 类 型 以 及 错 误 减 少 和 学 习 的 相 关 措 施 案 例 学 习 长 春 新 碱 用 药 注 意 以 下 案 例 分 析 有 关 长 春 新 碱 用 药 及 所 导 致 的 不 良 事 件 2007 年 7 月 7 日, 香 港 一 名 21 岁 的 女 孩 在 错 误 地 通 过 脊 髓 注 射 长 春 新 碱 后 死 亡 了 原 因 调 查 正 在 进 行 中 长 春 新 碱 ( 和 其 他 长 春 花 生 物 碱 ) 只 能 通 过 小 壶 (minibag) 进 行 静 脉 注 射 长 春 新 碱 是 一 种 被 广 泛 使 用 的 化 疗 药 物, 必 须 通 过 静 脉 注 射 方 式 给 药, 不 能 通 过 其 他 途 径 许 多 注 射 IV 长 春 新 碱 的 189

191 患 者 也 通 过 脊 髓 注 射 其 他 药 物, 作 为 治 疗 方 法 这 就 导 致 可 能 错 误 地 通 过 脊 髓 注 射 长 春 新 碱 自 从 1968 年 开 始, 在 世 界 很 多 地 方, 已 经 报 道 出 55 例 此 类 型 的 错 误 这 已 经 被 多 次 警 醒, 发 出 了 很 多 的 标 签 要 求 和 相 关 标 准 但 是, 通 过 脊 髓 注 射 长 春 新 碱 的 错 误 仍 然 继 续 发 生 最 近 发 生 的 其 他 死 亡 事 件 和 险 兆 事 件 : 2005 年 11 月, 美 国 一 位 21 岁 的 男 孩 因 患 了 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 而 接 受 治 疗 男 孩 子 的 病 床 边 错 误 地 放 置 了 为 其 他 患 者 准 备 的 长 春 新 碱 注 射 器 一 名 医 师 以 为 这 是 该 患 者 的 药 物, 于 是 通 过 脊 髓 途 径 向 男 孩 子 注 射 长 春 新 碱 这 一 错 误 没 有 被 发 现, 三 天 后 患 者 就 死 亡 了 2005 年 10 月, 西 班 牙 一 名 58 岁 的 妇 女 因 患 了 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 而 接 受 治 疗 医 师 在 20 毫 升 注 射 器 中 配 好 了 长 春 新 碱 药 物, 与 另 外 两 种 药 物 ( 包 括 甲 氨 蝶 呤 ) 放 置 在 一 起 溶 液 中 没 有 说 明 给 药 途 径 很 快 医 师 就 通 过 鞘 内 注 射 治 疗 方 式 为 患 者 注 射 药 物 血 液 学 专 家 很 忙, 因 此 要 求 一 名 很 久 没 有 进 行 鞘 内 注 射 的 医 师 帮 忙 于 是, 医 师 到 病 房 准 备 注 射 药 物 助 理 护 士 也 不 熟 悉 鞘 内 注 射 方 式 她 将 含 有 长 春 新 碱 的 20 毫 升 注 射 器 递 给 了 医 师, 医 师 开 始 进 行 注 射 在 注 射 大 约 2 毫 升 时, 他 才 发 现 了 注 射 器 的 规 格, 于 是 停 止 了 注 射 大 约 100 天 后, 患 者 去 世 2004 年, 澳 大 利 亚 一 名 患 有 伯 基 特 氏 淋 巴 瘤 的 28 岁 男 子 正 在 接 受 通 过 脊 髓 方 式 注 射 甲 氨 蝶 呤 医 师 在 注 意 事 项 上 写 明 长 春 新 碱 和 甲 氨 蝶 呤 必 须 按 照 要 求 通 过 静 脉 注 射 但 长 春 新 碱 上 的 警 告 标 签 不 完 整, 字 体 很 小, 并 且 病 房 比 较 暗, 医 师 没 看 清 楚 五 天 后 患 者 下 肢 瘫 痪 后 才 发 现 这 个 错 误 患 者 在 28 天 后 死 亡 问 题 在 上 述 案 例 中, 是 什 么 因 素 导 致 了 错 误 发 生? 组 织 可 以 采 取 什 么 措 施 确 保 灾 变 性 事 件 不 再 发 生? 如 果 你 是 医 院 管 理 人 员, 在 上 述 事 件 中, 你 会 怎 么 做? 资 料 来 源 : World Health Organization, SM/MC/IEA.115 ( alert 115 vincristine.pdf; accessed 20 February 2011). 一 位 护 士 说 出 自 己 的 意 见, 避 免 后 面 的 错 误, 使 患 者 免 于 承 受 不 良 医 疗 成 效 上 述 案 例 反 映 出 在 出 现 患 者 安 全 问 题 时 大 胆 说 出 自 己 意 见 的 重 要 性 术 前 团 队 讨 论 会 ( 在 手 术 前 进 行 的 团 队 讨 论 ) 快 结 束 了, 一 名 护 士 突 然 大 声 汇 报 说 患 者 左 眼 有 带 隐 形 眼 镜 麻 醉 师 询 问 是 否 是 永 久 性 隐 形 眼 镜, 护 士 核 实 说 这 是 一 次 性 隐 形 眼 镜 麻 醉 师 询 问 患 者 为 何 佩 带 隐 形 眼 镜, 患 者 已 经 打 了 镇 静 剂, 回 答 的 时 候 条 理 不 清 晰 护 士 解 释 说 患 者 如 果 没 有 佩 190

192 带 隐 形 眼 镜, 就 没 法 看 清 楚 麻 醉 师 向 手 术 室 团 队 解 释 说, 患 者 戴 着 隐 形 眼 镜, 不 能 进 行 麻 醉, 并 且 其 实 事 先 也 不 能 打 镇 静 剂 其 中 一 名 团 队 成 员 询 问 麻 醉 师 是 否 想 将 隐 形 眼 镜 取 出, 麻 醉 师 回 答, 患 者 戴 着 隐 形 眼 镜, 不 能 进 行 麻 醉 外 科 住 院 医 师 帮 助 患 者 取 下 隐 形 眼 镜 患 者 让 他 们 将 隐 形 眼 镜 放 在 某 个 地 方, 因 此 他 们 找 到 了 盐 溶 液, 将 隐 形 眼 镜 存 储 在 盐 溶 液 小 容 器 中 问 题 本 案 例 对 术 前 照 顾 有 何 启 示? 可 以 采 取 什 么 措 施 防 范 类 似 事 件 将 来 再 次 发 生? 资 料 来 源 :The WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical Schools working group. Case supplied by Lorelei Lingard, Associate Professor, University of Toronto, Toronto, Canada. 产 房 内 的 错 误 用 药 以 下 案 例 研 究 展 示 了 多 种 因 素 最 终 是 如 何 导 致 患 者 伤 害 的 一 名 25 岁 的 初 产 妇 已 经 怀 孕 32 周, 她 因 为 严 重 的 背 痛 而 被 送 往 急 诊 科 她 被 分 类 送 往 繁 忙 并 且 人 员 不 足 的 产 房 中 胎 儿 监 护 仪 显 示 每 8-10 分 钟 收 缩 一 次 产 科 医 师 对 患 者 进 行 了 检 查, 并 且 建 议 继 续 输 注 保 胎 药, 以 减 少 子 宫 活 动, 防 止 婴 儿 早 产 所 有 的 助 产 士 都 忙 于 其 他 患 者 的 分 娩 过 程, 于 是 让 一 名 助 产 士 实 习 生 准 备 输 液 她 不 知 道 患 者 的 病 历, 但 是 又 不 敢 询 问 她 的 助 产 士 导 师 虽 然 这 名 孕 妇 已 经 怀 孕 32 周, 但 学 生 并 没 有 去 了 解 她 的 宫 高 学 生 配 好 了 含 有 催 产 素 ( 用 于 加 速 分 娩 ) 而 不 是 保 胎 药 的 输 液 溶 剂, 并 给 孕 妇 输 液 几 个 小 时 后, 才 发 现 了 错 误, 第 二 天, 患 者 生 下 了 一 名 早 产 儿, 因 为 严 重 的 呼 吸 问 题, 这 名 早 产 儿 被 送 往 了 新 生 儿 重 症 监 护 病 房 讨 论 通 过 对 以 下 因 素 进 行 检 查, 探 讨 本 案 例 : 学 习 者 因 素 患 者 因 素 导 师 因 素 组 织 因 素 以 及 环 境 因 素 如 何 防 范 不 良 事 件 发 生? 资 料 来 源 :Case supplied by Andrea Stiefel, MSc, Zurich University of Applied Sciences, Winterthur, Switzerland. 孩 子 的 死 亡 阅 读 本 课 题 介 绍 部 分 的 案 例 研 究, 让 学 生 对 以 下 问 题 进 行 讨 论 使 用 系 统 方 法, 考 虑 在 牙 科 诊 疗 室 流 动 诊 疗 所 以 及 医 院 中, 在 本 故 事 不 同 关 键 点 上, 可 以 采 取 哪 些 不 同 的 措 施 流 动 诊 疗 所 与 医 院 间 如 何 进 行 患 者 转 移 ( 移 交 ) 才 能 确 保 患 者 能 够 得 到 更 加 及 时 的 治 疗? 在 临 床 环 境 中, 可 以 采 取 哪 些 防 范 措 施 防 止 儿 童 意 外 中 毒? 资 料 来 源 :Case supplied by Shan Ellahi, Patient Safety Consultant, Ealing and Harrow Community Services, National Health Service, London, UK. 191

193 工 具 书 与 信 息 来 源 材 料 A range of resources on medical error and related topics can be found on the website of the Agency for Healthcare Research and Quality, New York Medical College, New York, USA ( acessed 21 February 2011). 评 估 本 课 题 的 知 识 点 在 本 课 题 中 可 以 采 用 一 系 列 评 估 策 略 进 行 评 估, 例 如 选 择 题 论 述 题 简 短 最 佳 答 案 题 病 例 个 案 讨 论 以 及 自 我 评 估 让 一 位 学 生 或 学 生 组 带 头 进 行 不 良 事 件 调 查, 甚 至 模 拟 根 源 分 析, 这 是 让 学 生 理 解 课 题 内 容 的 有 效 方 法 对 本 课 题 教 学 进 行 评 价 在 审 查 某 个 教 学 课 的 效 果 及 所 作 改 善 时, 评 价 是 非 常 重 要 的 请 查 阅 教 师 指 导 (A 部 分 ), 了 解 更 多 评 价 相 关 内 容 参 考 文 献 1. Runciman W, Merry A, Walton M. Safety and ethics in health-care: a guide to getting it right, 1st ed. Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, Reason JT. Human error. New York, Cambridge University Press, Reason JT. Human error: models and management. British Medical Journal, 2000, 320: Reason JT. Beyond the organisational accident: the need for "error wisdom on the frontline. Quality and Safety in Health Care, 2004, 13: Friedman RC, Kornfeld DS, Bigger TJ. Psychological problems associated with sleep deprivation in interns. Journal of Medical Education, 1973, 48: Landrigan CP et al. Effect of reducing interns' working hours on serious medical errors in intensive care units. New England Journal of Medicine, 2004, 351: Dawson D, Reid K. Fatigue, alcohol and performance impairment. Nature, 1997, 388: Leonard C et al. The effect of fatigue, sleep deprivation and onerous working hours on the physical and mental well being of preregistration house officers. Irish Journal of Medical Sciences, 1998, 176: Larson EB. Measuring, monitoring, and reducing medical harm from a systems perspective: a medical director's personal reflections. Academic Medicine, 2002, 77: Flin R et al. Measuring safety climate in health care. Quality and Safety in Health Care, Reason JT. Managing the risks of organisational accidents, 3rd ed. Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, Root cause analysis. Washington, DC, Veterans Affairs National Center for Patient Safety, United States Department of Veterans Affairs ( accessed 20 February 2011). 13. University of Washington Center for Health Sciences. Best practices in patient safety education 192

194 module handbook. Seattle, University of Washington Center for Health Sciences, Institute for Safe Medication Practices. Error- prone conditions can lead to student nurse- related medication mistakes. Medical News Today, 20 October 2007 ( 83.php; accessed 20 February 2011). 15. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, DC, Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, National Academies Press, 其 他 读 物 Symon A. Obstetric litigation from A-Z. Salisbury, UK, Quay Books, Mark Allen Publishing, Wilson JH, Symon A. eds. Clinical risk management in midwifery: the right to a perfect baby, Oxford, UK, Elsevier Science Limited, 课 题 5: 理 解 并 从 错 误 中 学 习 幻 灯 片 说 教 式 授 课 方 法 并 非 总 是 向 学 习 者 教 授 患 者 安 全 知 识 的 最 佳 方 法 若 考 虑 采 用 讲 课 方 法, 最 好 规 划 让 学 习 者 在 讲 课 过 程 中 进 行 互 动 和 讨 论 采 用 案 例 学 习 是 推 进 小 组 讨 论 的 方 法 之 一 另 外 一 种 方 法 是 询 问 学 习 者 有 关 卫 生 保 健 不 同 方 法 的 问 题, 这 就 可 以 带 出 本 课 题 的 其 他 相 关 事 项, 如 指 责 文 化 错 误 性 质 以 及 其 他 行 业 的 错 误 管 理 方 法 课 题 5 幻 灯 片 是 为 了 帮 助 培 训 者 讲 授 本 课 题 的 内 容 可 以 对 幻 灯 片 内 容 进 行 修 改, 以 适 应 当 地 环 境 和 文 化 培 训 者 无 需 使 用 所 有 的 幻 灯 片, 最 好 能 够 根 据 教 学 课 题 涉 及 内 容 进 行 幻 灯 片 量 身 定 制 193

195 课 题 6 了 解 和 管 理 临 床 风 险 因 疏 于 照 顾 缠 着 绷 带 的 脚 而 造 成 意 想 不 到 的 后 果 星 期 五 晚 上 父 亲 带 着 两 岁 的 女 儿 皓 (Hao) 走 进 一 家 地 区 性 医 院 的 急 诊 室 皓 最 近 患 上 支 气 管 炎, 她 是 一 名 门 诊 病 人 医 师 对 皓 进 行 肺 炎 治 疗 其 左 脚 背 上 插 入 静 脉 留 置 套 管 针 并 用 绷 带 包 扎 周 末 她 被 转 移 进 病 房, 一 个 由 护 士 和 医 师 组 成 的 小 组 对 其 进 行 照 顾 尽 管 已 经 知 道 皮 肤 损 伤 在 8-12 小 时 内 对 婴 幼 儿 来 说 一 种 风 险 因 素, 但 是 直 至 星 期 天 晚 上 早 些 时 候 ( 将 近 48 小 时 后 ) 才 取 下 其 脚 上 的 绷 带 其 脚 后 跟 有 个 地 方 坏 死, 后 来 左 脚 面 出 现 溃 疡 现 象 在 她 出 院 并 在 本 地 接 受 门 诊 治 疗 之 后, 最 终 进 入 一 家 大 型 儿 童 医 院 接 受 持 续 的 治 疗 由 于 她 有 一 段 不 寻 常 的 经 历, 她 在 行 为 上 亦 出 现 各 种 问 题 资 料 来 源 :Case studies investigations, Health Care Complaints Commission Annual Report :59, Sydney,New South Wales, Australia. 引 言 为 什 么 临 床 风 险 与 患 者 安 全 相 关? 在 大 多 数 行 业 中, 风 险 管 理 是 一 项 日 常 工 作, 按 传 统 的 思 维 来 理 解, 其 与 限 制 诉 讼 费 用 息 息 相 关 在 卫 生 保 健 领 域, 这 通 常 与 下 面 的 情 况 有 关 : 患 者 就 疑 似 因 照 顾 和 治 疗 不 当 而 造 成 的 损 害 对 保 健 专 业 人 士 或 医 院 提 起 法 律 诉 讼 很 多 公 司 采 取 各 种 策 略 试 图 避 免 财 务 损 失 发 生 欺 诈 或 无 法 满 足 生 产 期 望 的 现 象 为 了 避 免 问 题 的 发 生 ( 比 如, 上 述 案 例 所 述 的 各 种 问 题 ), 各 家 医 院 和 卫 生 组 织 通 过 各 种 方 法 管 理 风 险 然 而, 风 险 管 理 计 划 能 否 取 得 成 功 取 决 于 能 否 形 成 和 维 系 旨 在 减 少 不 良 事 件 发 生 和 提 高 人 为 绩 效 的 安 全 照 顾 制 度 [1] 很 多 医 院 诊 所 和 卫 生 服 务 机 构 都 已 经 实 施 了 各 种 完 善 的 制 度, 比 如, 报 告 患 者 跌 倒 用 药 失 误 和 棉 签 的 保 留 情 况 以 及 错 误 识 别 患 者 的 现 象 然 而, 大 多 数 卫 生 服 务 机 构 只 重 点 关 注 临 床 照 顾 的 各 方 面 以 降 低 对 患 者 带 来 的 各 种 风 险 学 习 者 和 在 卫 生 保 健 单 位 工 作 的 任 何 人 均 有 责 任 在 面 临 不 安 全 的 情 况 或 环 境 时 采 取 正 确 的 行 动 采 取 各 种 措 施 弄 干 湿 滑 地 面 和 预 防 患 者 跌 倒 与 确 保 患 者 正 确 用 药 一 样 重 要 如 遇 患 者 因 地 滑 而 跌 倒 或 错 误 用 药, 学 习 者 应 对 这 种 情 况 进 行 报 告 以 便 采 取 措 施 避 免 将 来 发 生 类 似 事 故, 做 到 这 一 点 很 重 要 而 当 护 士 长 期 报 告 一 些 事 故 时, 所 有 卫 生 保 健 专 业 人 士 就 会 这 么 做 并 从 中 得 到 教 益 即 使 学 习 者 看 到 一 些 高 级 人 员 没 有 报 告, 他 们 也 应 该 注 意 到 一 家 具 有 报 告 文 化 的 卫 生 服 务 机 构 比 没 有 报 告 文 化 的 更 加 安 全 高 级 保 健 专 业 人 士 将 在 领 导 工 作 中 向 学 生 说 明 报 告 文 化 的 价 值 所 在 有 效 的 风 险 管 理 涉 及 卫 生 服 务 的 各 个 层 面 为 此, 所 有 卫 生 保 健 工 作 人 员 必 须 了 解 风 险 管 理 和 风 险 管 理 策 略 的 目 标 及 其 在 各 自 工 作 场 所 的 相 关 性 遗 憾 的 是, 尽 管 诊 所 或 医 院 可 能 制 定 了 各 种 事 故 报 告 政 策 ( 比 如, 错 误 用 药 和 跌 倒 事 故 报 告 政 策 ), 但 是 通 常 是 偶 尔 报 告 这 些 事 故 194

196 的 发 生 一 些 护 士 勤 勉 地 做 了 报 告 工 作, 而 同 一 单 位 的 医 师 因 没 有 看 到 任 何 改 进 而 对 报 告 能 否 带 来 好 处 表 示 怀 疑 学 习 者 可 将 卫 生 保 健 风 险 和 错 误 以 及 为 管 理 和 避 免 这 些 风 险 而 采 取 的 各 种 策 略 告 知 卫 生 保 健 小 组, 从 而 践 行 事 故 报 告 工 作 尽 管 有 证 据 表 明 在 卫 生 保 健 领 域 大 多 数 告 密 者 ( 对 组 织 中 出 现 的 疑 似 不 良 行 为 表 示 关 注 的 人 ) 通 常 试 图 通 过 标 准 渠 道 纠 正 各 种 问 题, 但 是 从 过 去 的 情 况 来 看 告 密 者 的 作 用 没 有 得 到 很 好 的 发 挥 组 织 拒 绝 或 无 法 解 决 问 题, 这 就 迫 使 相 关 人 员 将 问 题 反 映 给 上 级 部 门 并 不 是 所 有 国 家 都 已 经 制 定 了 保 护 告 密 者 的 法 律 虽 然 没 有 要 求 卫 生 保 健 专 业 人 士 成 为 英 勇 的 告 密 者, 但 是 他 们 有 义 务 保 护 其 所 照 顾 的 患 者 研 究 表 明, 与 其 他 保 健 专 业 人 士 相 比, 护 士 更 会 去 报 告 各 种 事 故 出 现 报 告 不 充 分 这 种 现 象, 其 可 能 是 由 于 在 卫 生 保 健 行 业 兴 起 的 怪 罪 文 化 对 报 告 工 作 构 成 强 烈 的 威 慑 如 今, 大 多 数 风 险 管 理 计 划 旨 在 降 低 诉 讼 风 险 和 其 它 损 失 ( 员 工 士 气 低 落 人 员 流 失 和 声 誉 下 降 ) 的 同 时 提 高 安 全 水 平 和 质 量 然 而, 这 些 计 划 的 成 功 取 决 于 很 多 因 素 临 床 风 险 管 理 特 别 关 注 卫 生 保 健 服 务 质 量 和 安 全 的 改 善, 通 过 临 床 风 险 管 理 识 别 患 者 面 临 损 害 风 险 的 各 种 情 况 并 随 后 采 取 行 动 预 防 或 控 制 这 些 风 险 通 常 采 取 以 下 简 单 的 四 步 过 程 来 管 理 各 种 临 床 风 险 : 1. 识 别 风 险 ; 2. 评 估 风 险 的 发 生 频 率 和 严 重 性 ; 3. 降 低 或 消 除 风 险 ; 4. 评 估 因 降 低 风 险 而 节 约 的 成 本 或 因 没 有 管 理 风 险 而 造 成 的 成 本 学 习 者 和 所 有 其 他 保 健 专 业 人 士 将 主 要 关 注 患 者 所 面 临 的 风 险 本 教 程 指 南 中 课 题 1 对 卫 生 保 健 所 引 起 的 损 害 程 度 作 了 概 述 其 中 所 处 的 背 景 就 是 各 个 组 织 关 注 对 临 床 风 险 的 管 理 情 况 通 过 临 床 风 险 管 理 识 别 各 种 潜 在 错 误 卫 生 保 健 本 身 存 在 固 有 的 风 险, 尽 管 不 可 能 消 除 所 有 风 险, 但 是 可 通 过 各 项 活 动 和 行 动 最 大 程 度 地 减 少 错 误 由 于 临 床 风 险 管 理 表 明 临 床 照 顾 和 治 疗 存 在 风 险 以 及 可 能 发 生 负 面 事 故, 临 床 风 险 管 理 与 学 习 者 相 关 学 习 者 ( 和 所 有 其 他 卫 生 保 健 专 业 人 士 ) 必 须 积 极 考 虑 每 种 临 床 情 况 下 的 各 种 预 期 风 险 和 优 势 并 随 后 采 取 行 动 这 包 括 认 识 到 某 人 所 存 在 局 限 性 和 缺 乏 经 验 的 情 况, 以 及 不 在 无 人 监 督 的 情 况 下 实 施 照 顾 和 治 疗 学 习 者 应 获 取 过 去 风 险 的 相 关 信 息 并 积 极 参 与 预 防 这 些 风 险 再 发 生 例 如, 学 习 者 可 收 集 与 手 卫 生 方 案 相 关 的 信 息 以 使 感 染 传 播 范 围 最 小 化 从 这 种 意 义 上 说, 学 习 者 可 积 极 避 免 各 种 问 题 而 不 只 是 在 出 现 问 题 时 再 作 出 反 应 关 键 词 临 床 风 险 报 告 幸 免 于 难 的 情 况 报 告 错 误 风 险 评 估 事 故 事 故 监 控 学 习 目 标 知 道 如 何 应 用 各 项 风 险 管 理 原 则, 识 别 评 估 和 报 告 工 作 场 所 存 在 的 各 种 危 险 和 潜 在 风 险 195

197 学 习 成 果 : 知 识 和 成 绩 知 识 要 求 学 习 者 需 要 : 知 道 如 何 收 集 与 风 险 相 关 的 信 息 ; 了 解 其 职 业 中 执 业 适 合 性 的 各 项 要 求 以 及 管 理 在 临 床 风 险 中 所 承 担 的 个 人 责 任 ; 知 道 如 何 报 告 临 床 工 作 场 所 发 生 的 各 种 风 险 或 危 险 ; 知 道 何 时 和 如 何 向 指 导 员 监 督 员 高 级 卫 生 从 业 者 或 其 他 卫 生 保 健 专 业 人 士 寻 求 帮 助 ; 成 绩 要 求 学 习 者 需 要 : 进 行 准 确 全 面 的 卫 生 保 健 记 录 ; 参 加 会 议, 讨 论 风 险 管 理 和 患 者 安 全 问 题 ; 在 发 生 不 良 事 件 后 对 患 者 和 家 属 作 出 适 当 回 应 ; 对 投 诉 作 出 适 当 回 应 ; 保 持 自 身 健 康 和 安 乐 收 集 与 风 险 相 关 的 信 息 在 医 院 诊 所 或 工 作 场 所 中, 学 习 者 可 能 并 没 有 即 刻 弄 清 楚 风 险 管 理 计 划 然 而, 大 多 数 国 家 的 卫 生 保 健 机 构 都 通 过 各 种 机 制 衡 量 对 患 者 和 人 员 所 造 成 的 损 害 以 及 避 免 发 生 各 种 已 知 问 题 一 些 国 家 已 经 在 州 和 国 家 层 面 建 立 了 完 善 的 事 故 数 据 集 澳 大 利 亚 采 用 一 种 综 合 方 法 先 进 事 故 管 理 系 统 报 告 和 分 析 卫 生 保 健 事 故 美 国 退 伍 军 人 事 务 部 已 经 成 了 了 国 家 患 者 安 全 中 心, 该 中 心 采 用 一 种 名 叫 根 本 原 因 分 析 (RCA) 的 结 构 化 方 法 评 估 分 析 和 处 理 这 类 问 题 ( 关 于 根 本 原 因 分 析 的 更 多 信 息, 参 见 课 题 5 和 课 题 7) 根 本 原 因 分 析 的 基 础 原 理 : 在 出 现 错 误 或 事 故 时 很 难 立 即 识 别 特 定 问 题 的 实 际 或 根 本 原 因 任 何 问 题 的 肤 浅 和 偏 见 性 评 估 通 常 无 法 解 决 问 题, 而 且 在 类 似 情 况 下 将 发 生 额 外 事 故 根 本 原 因 分 析 的 主 要 部 分 是 实 施 经 分 析 得 到 的 研 究 结 果 很 多 诊 所 医 院 和 组 织 没 有 完 成 这 个 过 程, 其 中 原 因 在 于 没 有 配 备 建 议 所 述 的 资 源 或 其 高 层 没 有 作 出 实 施 建 议 的 承 诺 一 些 强 制 执 行 事 故 报 告 制 度 的 卫 生 保 健 组 织 由 于 资 源 不 足 而 对 所 报 告 的 事 故 应 接 不 暇, 从 而 很 多 经 报 告 的 事 故 仍 未 得 到 分 析 为 了 解 决 这 个 问 题, 很 多 卫 生 保 健 组 织 已 经 采 用 了 严 重 性 评 估 代 码, 帮 助 识 别 风 险 最 为 严 重 的 事 故 然 而, 在 一 些 系 统 中, 甚 至 采 用 了 伤 员 验 伤 分 类 系 统 去 标 记 最 为 严 重 的 事 故, 也 无 法 应 对 这 一 困 窘 通 常 开 展 一 些 活 动 进 行 临 床 风 险 管 理 196

198 事 故 监 控 事 故 报 告 工 作 已 经 进 行 了 数 十 年 现 在 很 多 国 家 已 经 建 立 了 与 不 同 专 业 ( 比 如, 外 科 麻 醉 母 婴 健 康 ) 相 关 的 全 国 性 不 良 事 件 数 据 库 世 界 卫 生 组 织 将 事 故 定 义 为 已 经 或 可 能 对 人 造 成 意 外 和 / 或 不 必 要 损 害 和 / 或 引 起 疾 病 损 失 或 损 伤 的 事 件 或 情 况 事 故 报 告 的 主 要 好 处 在 于 收 集 有 助 于 预 防 将 来 发 生 类 似 事 故 的 信 息 须 采 用 其 它 各 种 量 化 方 法 分 析 这 些 事 故 的 发 生 频 率 便 利 化 事 故 报 告 是 一 种 旨 在 预 防 事 故 再 发 生 的 事 故 识 别 处 理 分 析 和 报 告 机 制 [2] 对 于 工 作 人 员 来 说, 有 效 报 告 系 统 的 关 键 在 于 日 常 报 告 各 种 事 故 和 幸 免 于 难 的 情 况 然 而, 除 非 工 作 人 员 确 信 组 织 将 使 用 该 信 息 进 行 改 进 而 不 责 怪 个 人, 否 则, 他 们 不 愿 意 报 告 这 些 事 故 这 种 确 信 还 包 括 认 为 组 织 将 根 据 该 信 息 采 取 行 动 假 如 学 习 者 将 事 故 报 告 给 指 导 者 监 督 员 或 其 他 保 健 专 业 人 士, 而 后 者 置 之 不 理, 那 么 这 些 学 习 者 将 来 很 可 能 不 会 去 做 更 多 的 报 告 工 作 即 便 出 现 这 种 情 况, 培 训 者 都 应 鼓 励 他 们 继 续 报 告 事 故 今 天 的 学 习 者 将 来 终 究 成 为 在 行 为 上 对 其 更 为 年 轻 的 同 事 和 学 习 者 产 生 重 大 影 响 的 高 级 保 健 专 业 人 士 便 利 化 监 控 就 是 旨 在 改 进 照 顾 工 作 的 识 别 和 分 析 更 多 事 故 的 一 个 过 程 这 类 监 控 就 是 卫 生 保 健 小 组 开 展 涉 及 以 下 各 项 行 动 的 一 种 持 续 性 活 动 : 作 为 一 个 长 期 项 目, 在 员 工 周 会 上 讨 论 各 种 事 故 ; 每 周 对 出 现 错 误 的 领 域 检 查 一 次 ; 与 小 组 一 同 详 细 讨 论 每 个 事 故 的 相 关 事 实 以 及 所 需 的 跟 进 行 动 这 种 讨 论 应 该 是 要 起 到 教 育 作 用 而 不 是 一 味 在 责 怪 识 别 与 系 统 相 关 问 题, 以 便 解 决 这 些 问 题, 并 使 其 它 人 员 意 识 到 各 种 潜 在 困 难 除 了 报 告 实 际 发 生 的 各 种 事 故 外, 一 些 组 织 还 鼓 励 大 家 报 告 幸 免 于 难 的 情 况, 其 中 原 因 是 通 过 这 种 报 告 识 别 新 问 题 和 导 致 发 生 这 种 情 况 的 各 种 因 素 以 及 弄 清 楚 如 何 在 对 患 者 造 成 严 重 损 害 之 前 预 防 它 们 幸 免 于 难 的 情 况 就 是 没 有 造 成 损 害 的 事 故 一 些 人 将 之 称 为 侥 幸 免 受 打 击 的 情 况, 原 因 是 所 采 取 的 行 动 可 能 导 致 不 良 事 件 发 生, 但 及 时 采 取 了 纠 正 行 动 或 患 者 没 有 对 错 误 治 疗 存 在 负 面 反 应 在 一 些 责 怪 文 化 浓 厚 的 环 境 下, 由 于 发 生 幸 免 于 难 的 情 况 时 没 有 对 患 者 带 来 负 面 结 果, 没 有 谁 可 责 怪, 与 谈 论 产 生 负 面 结 果 的 事 故 相 比, 谈 论 幸 免 于 难 的 情 况 就 较 为 轻 松 例 如, 药 剂 师 分 发 错 误 的 药 品, 通 过 检 查 系 统 发 现 这 一 药 品 出 现 分 发 错 误, 对 于 药 剂 师 来 说, 谈 及 这 个 分 发 错 误 较 容 易 些, 在 某 种 情 况 下, 虽 然 没 有 造 成 错 误 但 假 如 没 有 这 个 检 查 系 统 识 别 和 预 防 这 些 错 误, 也 就 会 发 生 这 样 的 错 误 关 于 事 故 监 控 的 更 多 分 析, 参 见 表 B.6.1 表 B.6.1. 通 过 事 故 监 控 加 以 识 别 的 各 种 问 题 事 故 类 型 报 告 比 例 % a 跌 倒 29 除 跌 倒 以 外 的 伤 害 ( 比 如, 烧 伤 压 力 伤 害 身 体 攻 击 自 伤 ) 13 用 药 错 误 ( 比 如, 疏 于 用 药 药 量 过 多 药 量 过 少 路 径 错 误 错 误 用 药 ) 12 临 床 过 程 发 生 的 问 题 ( 比 如, 错 误 诊 断 不 当 治 疗 照 顾 不 周 )

199 事 故 类 型 报 告 比 例 % a 设 备 问 题 ( 比 如, 设 备 缺 失 不 当 设 计 不 良 滥 用 故 障 失 灵 ) 8 文 件 材 料 问 题 ( 比 如, 不 足 不 正 确 不 全 面 过 时 不 清 楚 ) 8 危 险 环 境 ( 比 如, 污 染 清 洁 或 消 毒 不 充 分 ) 7 资 源 不 足 ( 比 如, 人 员 缺 乏 不 到 位 没 经 验 定 位 不 当 ) 5 后 勤 问 题 ( 比 如, 入 院 治 疗 交 通 应 急 问 题 ) 4 行 政 管 理 问 题 ( 比 如, 监 督 不 足 缺 乏 资 源 决 策 不 当 ) 2 输 液 问 题 ( 比 如, 疏 于 输 液 速 度 错 误 ) 1 基 础 设 施 问 题 ( 比 如, 停 电 床 位 不 足 ) 1 营 养 问 题 ( 比 如, 禁 食 时 进 食 误 食 食 物 食 品 污 染 订 购 时 出 现 问 题 ) 1 胶 体 或 血 液 制 品 问 题 ( 比 如, 疏 于 使 用 用 量 过 少 用 量 过 多 保 存 问 题 ) 1 氧 气 问 题 ( 比 如, 疏 于 供 氧 用 量 过 多 用 量 过 少 过 早 停 止 供 氧 供 给 故 障 ) 1 a 某 一 事 故 可 能 不 只 属 于 一 种 类 型 资 料 来 源 :Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics in health care: a guide to getting it right, 2007 [3]. 警 戒 事 件 警 戒 事 件 是 指 不 应 允 许 发 生 的 不 良 事 件 [3], 其 通 常 是 意 外 事 件 并 涉 及 患 者 死 亡 或 患 者 在 身 体 或 精 神 上 遭 到 严 重 损 害 目 前 很 多 国 家 在 分 析 不 良 事 件 时 对 事 件 的 严 重 性 进 行 排 列 警 戒 事 件 这 个 术 语 用 于 描 述 最 为 严 重 的 事 件 由 于 重 大 风 险 屡 屡 与 这 类 事 件 相 关, 很 多 卫 生 保 健 单 位 强 制 要 求 报 告 这 类 事 件 通 常 将 这 些 事 件 分 成 各 个 类 别 ( 比 如, 错 误 地 在 患 者 或 身 体 部 位 进 行 外 科 手 术 输 入 血 型 不 一 致 血 液 用 药 错 误 导 致 死 亡 拔 错 牙 分 发 错 误 的 药 物 新 生 儿 被 错 误 抱 走 等 ) 不 属 于 既 定 类 别 的 事 件 是 指 其 它 灾 难 性 事 件 在 美 国 和 澳 大 利 亚 所 通 报 的 警 戒 事 件 中, 这 些 其 它 灾 难 性 事 件 各 占 一 半 和 三 分 之 二 [3] 造 成 警 戒 事 件 的 原 因 可 能 有 很 多 种, 无 法 对 此 予 以 核 实, 因 而 给 患 者 带 来 灾 难 性 后 果 投 诉 在 改 进 照 顾 工 作 中 的 作 用 投 诉 就 是 患 者 家 属 或 患 者 的 培 护 人 员 对 所 提 供 的 卫 生 保 健 服 务 表 示 不 满 由 于 学 习 者 将 在 指 导 或 监 督 下 治 疗 患 者, 在 照 顾 和 治 疗 投 诉 中 可 能 点 到 他 们 的 名 字 每 当 这 时 候 学 习 者 很 容 易 受 到 伤 害, 并 担 心 备 受 指 责 或 职 业 生 涯 遭 到 打 击 和 其 他 专 业 人 士 一 样, 假 如 学 习 者 在 投 诉 中 被 点 名 并 认 为 投 诉 不 合 乎 情 理, 可 能 会 感 到 无 地 自 容, 悔 恨 恼 火 或 采 取 提 防 的 做 法 而 当 患 者 或 其 家 属 的 投 诉 处 理 得 不 是 那 么 令 人 愉 快 时, 这 是 改 进 专 业 执 业 工 作 和 恢 复 患 者 患 者 家 属 与 卫 生 保 健 小 组 之 间 信 任 关 系 的 绝 好 机 会 [4] 投 诉 通 常 突 出 强 调 需 要 解 决 的 各 种 问 题 ( 比 如, 缺 乏 沟 通 或 决 策 欠 佳 ) 正 如 治 疗 和 诊 断 问 题, 沟 通 问 题 是 造 成 投 诉 的 常 见 原 因 假 如 学 习 者 或 保 健 专 业 人 士 确 保 其 患 者 在 离 开 时 并 没 有 不 被 重 视 被 抛 弃 或 冷 落 的 感 觉, 那 么 就 可 避 免 投 诉 刚 开 始 卫 生 保 健 职 业 生 涯 的 学 习 者 正 在 学 习 如 何 作 出 临 床 决 策, 进 行 患 者 管 理, 也 会 看 到 198

200 这 些 任 务 是 多 么 的 复 杂, 沟 通 不 当 或 照 顾 欠 佳 的 情 况 可 能 时 有 发 生, 这 不 必 感 到 惊 讶 患 者 投 诉 有 助 于 发 现 照 顾 过 程 中 可 以 改 进 的 地 方 在 特 定 情 况 下, 投 诉 可 能 促 进 对 学 习 者 的 指 导 或 监 督 亦 通 过 来 自 投 诉 的 信 息 向 保 健 专 业 人 士 告 知 出 现 问 题 的 领 域 并 对 其 进 行 教 育 除 了 上 述 好 处 之 外, 投 诉 亦 [4]: 有 助 于 保 持 高 标 准 ; 减 少 诉 讼 频 率 ; 有 助 于 维 持 对 本 职 业 的 信 任 ; 鼓 励 进 行 自 我 评 估 ; 保 护 公 众 学 习 者 应 该 认 识 到, 即 便 最 好 的 卫 生 保 健 专 业 人 士 在 其 职 业 生 涯 中 也 会 遭 到 投 诉, 这 并 不 表 示 其 无 胜 任 能 力 或 其 是 不 好 的 人 甚 至 责 任 心 最 强 业 务 最 娴 熟 的 卫 生 保 健 专 业 人 士 也 会 出 错 有 时 候 患 者 会 对 卫 生 保 健 服 务 抱 有 不 切 实 际 的 希 望 卫 生 保 健 错 误 是 人 性 错 误 的 一 部 分, 所 有 人 都 会 犯 错 误 假 如 学 习 者 在 以 卫 生 保 健 专 业 人 士 的 身 份 开 展 工 作 时 牵 涉 到 投 诉 或 接 到 投 诉, 则 其 应 采 取 开 放 的 态 度 与 投 诉 的 人 讨 论 投 诉 的 问 题 如 更 多 资 历 高 的 人 参 与 这 种 讨 论, 那 就 再 好 不 过 了 假 如 卫 生 保 健 组 织 要 求 学 习 者 提 供 关 于 其 行 为 的 书 面 声 明, 那 么 声 明 要 讲 究 实 事 求 是 并 直 接 说 明 其 参 与 的 情 况, 做 到 这 一 点 很 重 要 与 培 训 者 或 监 督 员 核 实 是 否 收 到 书 面 投 诉 以 及 是 否 需 要 提 供 声 明, 这 一 点 也 很 重 要 卫 生 保 健 单 位 最 有 可 能 制 定 投 诉 管 理 政 策 对 个 人 责 任 的 投 诉 和 关 注 从 患 者 的 角 度 来 看, 单 个 患 者 应 能 够 对 其 所 关 注 的 地 方 进 行 检 查, 以 判 断 是 否 存 在 背 离 专 业 标 准 的 情 况 通 过 检 查 或 调 查, 可 能 清 楚 知 道 问 题 的 中 心 与 系 统 相 关 的, 但 负 责 治 疗 的 专 业 人 士 或 卫 生 保 健 小 组 亦 可 能 导 致 出 现 不 良 后 果, 例 如, 走 捷 径, 违 反 规 定 的 医 护 规 范 可 能 采 用 较 低 的 照 顾 标 准, 导 致 照 顾 效 果 欠 佳 可 能 没 有 遵 照 指 引 行 事 或 违 反 单 位 的 规 定 例 如, 工 作 人 员 的 手 部 不 卫 生, 可 能 导 致 患 者 之 间 感 染 对 事 故 最 初 采 取 的 调 查 方 法 应 该 以 系 统 为 基 础, 个 人 亦 须 承 担 专 业 责 任, 记 住 这 一 点 很 重 要 可 能 工 作 人 员 确 实 存 在 过 错, 没 有 按 照 所 接 受 的 照 顾 标 准 行 事 死 因 调 查 大 多 数 国 家 已 经 建 立 了 一 定 的 死 因 调 查 制 度 很 多 国 家 特 别 指 定 专 门 人 员 担 任 验 尸 官, 负 责 调 查 死 因 不 确 定 或 被 认 为 死 亡 是 由 不 道 德 或 非 法 活 动 引 起 的 情 况 验 尸 官 通 常 具 有 比 法 院 更 大 的 权 力, 其 在 通 报 相 关 事 实 之 后, 提 出 解 决 任 何 系 统 性 问 题 的 建 议 执 业 适 合 性 要 求 学 习 者 和 所 有 保 健 专 业 人 士 对 其 在 卫 生 服 务 环 境 下 所 采 取 的 行 为 负 责 他 们 对 根 据 自 己 所 199

201 发 现 的 情 况 而 采 取 的 行 动 负 责 与 责 任 相 关 的 是 执 业 适 合 性 的 概 念 为 什 么 执 业 适 合 性 是 患 者 安 全 的 重 要 部 分? 在 引 起 不 良 事 件 的 各 种 因 素 中, 其 中 一 个 因 素 与 卫 生 保 健 专 业 人 士 的 能 力 相 关 很 多 导 致 不 良 事 件 的 错 误 与 专 业 人 士 的 执 业 适 合 性 形 成 关 联 他 们 能 否 胜 任? 他 们 是 否 在 超 出 其 经 验 和 技 能 范 围 的 情 况 下 执 业? 他 们 是 否 感 到 不 舒 服, 紧 张 或 生 病? 大 多 数 国 家 将 建 立 卫 生 保 健 专 业 人 士 登 记 制 度, 对 不 同 类 型 的 卫 生 保 健 专 业 人 士 进 行 登 记, 处 理 各 种 投 诉 并 确 保 标 准 得 到 执 行 学 习 者 应 要 对 其 自 己 和 同 事 是 否 适 于 执 业 保 持 警 惕, 理 解 为 什 么 保 持 如 此 警 惕 的 重 要 性, 做 到 这 一 点 很 重 要 卫 生 保 健 专 业 人 士 将 职 责 和 义 务 重 点 放 在 执 业 者 身 上, 以 确 保 患 者 安 全 要 确 保 在 卫 生 保 健 领 域 工 作 的 学 员 具 备 安 全 合 乎 道 德 标 准 的 执 业 所 需 的 特 质, 第 一 步 就 是 选 择 合 适 的 学 习 者 参 与 卫 生 保 健 专 业 人 士 的 培 训 现 在 很 多 培 训 计 划 采 用 客 观 结 构 化 临 床 考 试 (OSCE) 类 型 的 流 程, 帮 助 识 别 除 了 考 试 结 果 达 标 外 还 具 备 最 适 合 从 事 卫 生 保 健 工 作 的 特 质 和 行 为 的 学 生 怜 悯 同 情 以 及 奉 献 社 会 的 工 作 抱 负 等 特 质 是 持 久 以 恒 的 素 质 卫 生 保 健 专 业 人 士 在 其 整 个 职 业 生 涯 中 参 与 各 种 学 习 活 动 以 适 当 保 持 其 技 能 并 跟 上 专 业 领 域 的 发 展 趋 势, 这 一 点 很 重 要 随 着 学 习 者 更 加 熟 悉 本 教 程 指 南 所 述 的 概 念 和 原 则, 他 们 将 更 加 深 入 了 解 这 份 职 业 并 更 加 娴 熟 安 全 地 开 展 工 作 卫 生 保 健 专 业 人 士 ( 和 学 习 者 ) 有 责 任 报 告 与 其 地 位 同 等 的 人 或 同 事 因 不 具 备 胜 任 能 力 或 行 为 不 专 业 或 不 检 点 而 存 在 不 安 全 的 情 况 一 些 国 家 强 制 要 求 报 告 执 业 者 所 存 在 的 不 适 合 情 况, 而 其 他 人 在 这 方 面 对 个 人 的 良 心 形 成 依 赖 卫 生 保 健 组 织 有 责 任 确 保 参 与 患 者 照 顾 和 治 疗 的 保 健 专 业 人 士 具 备 适 当 的 资 质 和 胜 任 能 力 卫 生 保 健 服 务 机 构 须 检 查 卫 生 保 健 专 业 人 士 是 否 具 备 在 预 定 领 域 执 业 所 需 的 适 当 资 质 和 经 验 其 中 的 流 程 介 绍 如 下 资 质 认 定 澳 大 利 亚 卫 生 保 健 标 准 委 员 会 将 资 质 认 定 定 义 为 根 据 个 人 的 许 可 证 教 育 培 训 经 验 和 能 力 在 规 定 的 范 围 内 评 估 和 核 准 个 人 是 否 适 合 于 向 消 费 者 / 患 者 提 供 特 定 照 顾 和 治 疗 服 务 的 过 程 很 多 医 院 诊 所 和 卫 生 服 务 机 构 已 经 采 取 资 质 认 定 流 程, 核 实 专 业 人 士 是 否 具 备 实 施 特 定 程 序 或 治 疗 所 需 的 技 能 和 知 识 假 如 没 有 找 到 合 格 人 员 或 不 具 备 资 源 或 没 有 适 于 特 定 条 件 或 治 疗 的 各 种 资 源, 则 诊 所 和 医 院 将 限 制 其 所 提 供 治 疗 服 务 的 类 型 鉴 定 鉴 定 是 确 保 根 据 卫 生 保 健 专 业 人 士 所 设 计 和 制 定 的 卫 生 保 健 服 务 标 准 和 流 程 提 供 安 全 高 质 量 卫 生 保 健 服 务 的 一 个 正 式 过 程 它 可 以 是 卫 生 保 健 组 织 根 据 全 国 卫 生 保 健 标 准 的 要 求 对 成 就 予 以 认 可 注 册 登 记 ( 许 可 ) 200

202 很 多 国 家 要 求 卫 生 保 健 专 业 人 士 向 负 责 大 多 数 保 健 专 业 人 士 注 册 登 记 工 作 的 政 府 部 门 或 政 府 机 构 下 属 的 单 位 ( 比 如, 澳 大 利 亚 卫 生 执 业 者 注 册 机 构 ) 注 册 登 记 注 册 登 记 机 构 的 主 要 目 的 是 通 过 旨 在 确 保 卫 生 执 业 者 适 于 执 业 的 机 制 保 护 公 众 的 健 康 和 安 全 为 此, 确 保 只 有 经 过 适 当 培 训 的 专 业 人 士 才 能 进 行 注 册 登 记 以 及 经 注 册 的 专 业 人 士 执 行 适 当 的 行 为 和 能 力 标 准 适 当 注 册 / 许 可 是 上 述 资 质 认 定 和 鉴 定 过 程 的 重 要 组 成 部 分 风 险 管 理 中 的 个 人 责 任 当 在 工 作 场 所 工 作 和 与 患 者 打 交 道 更 久 时, 大 多 数 培 训 后 期 的 学 习 者 将 和 卫 生 保 健 小 组 成 员 一 样 确 定 清 晰 的 职 责 在 培 训 接 近 尾 声 时, 很 多 学 习 者 须 证 明 其 是 否 胜 任 各 项 基 本 技 术 任 务 接 下 来 的 各 项 活 动 未 必 详 尽 或 的 确 是 规 定 进 行 的 活 动 当 学 习 者 完 成 其 培 训 并 在 其 所 选 领 域 开 始 工 作 时, 他 们 会 听 到 关 于 其 所 需 能 力 的 一 些 看 法 学 习 者 应 : 学 会 安 排 工 作 满 足 另 一 卫 生 保 健 服 务 提 供 者 或 卫 生 保 健 小 组 的 转 诊 或 会 诊 要 求 这 些 技 能 包 括 : 使 用 正 确 的 识 别 程 序, 准 确 概 述 患 者 的 背 景 目 前 存 在 的 健 康 / 福 利 问 题 以 及 任 何 调 查 结 果 只 将 相 关 和 必 要 的 信 息 包 括 在 转 诊 或 会 诊 要 求 中 且 做 到 书 写 字 迹 清 晰 易 于 辨 认, 这 一 点 很 重 要 学 会 给 初 级 医 师 或 卫 生 保 健 小 组 其 他 专 业 成 员 打 电 话 在 初 始 时, 学 习 者 应 确 保 其 在 活 动 期 间 由 拥 有 丰 富 经 验 的 人 负 责 监 督 或 观 察 他 们 应 提 供 与 患 者 相 关 的 准 确 信 息, 正 确 说 明 清 楚 相 关 术 语, 采 用 各 种 方 法 确 保 听 到 其 讲 话 的 人 理 解 其 所 说 的 内 容, 获 取 与 关 注 点 相 关 的 信 息, 将 电 话 谈 话 内 容 简 要 地 记 录 在 患 者 的 病 历 中 这 些 方 法 的 其 中 一 些 方 法 在 课 题 4: 成 为 有 效 的 团 队 参 与 者 中 加 以 描 述 学 会 在 将 患 者 转 移 至 另 一 家 卫 生 保 健 服 务 提 供 者 或 小 组 处 进 行 照 顾 时 写 转 诊 介 绍 信 转 诊 介 绍 信 应 涵 盖 患 者 的 相 关 身 份 识 别 信 息 入 院 和 出 院 / 治 疗 日 期 负 责 治 疗 的 专 业 人 士 姓 名 并 准 确 概 述 所 提 供 的 治 疗 最 终 诊 断 关 键 调 查 研 究 治 疗 原 因 患 者 临 床 问 题 的 状 态 描 述 所 进 行 的 治 疗 和 干 预 结 果 后 续 安 排 以 及 未 完 成 的 调 查 研 究 转 诊 介 绍 信 应 包 含 准 确 全 面 的 治 疗 方 法 和 药 物 清 单 ( 包 括 剂 量 途 径 计 划 的 治 疗 时 间 ) 转 诊 介 绍 信 应 做 到 完 全 清 晰 易 读 并 经 负 责 人 签 字 在 任 何 情 况 下 弄 清 楚 谁 是 处 于 领 导 地 位 的 专 业 人 士 疲 劳 和 执 业 适 合 性 的 作 用 有 力 的 科 学 证 据 表 明 疲 劳 与 绩 效 存 在 关 联 学 习 者 应 意 识 到, 当 其 处 于 疲 劳 状 态 时, 在 各 种 精 神 运 动 型 任 务 中, 其 警 惕 性 将 下 降 且 无 法 如 正 常 一 样 执 行 任 务 爱 尔 兰 和 英 国 的 研 究 显 示, 疲 劳 影 响 住 院 医 师 的 心 理 健 康 ( 沮 丧 焦 虑 愤 怒 和 困 惑 )[5] 201

203 最 近 的 对 照 研 究 证 实, 睡 眠 剥 夺 对 临 床 绩 效 产 生 负 面 影 响 [6] 疲 劳 亦 与 不 断 增 加 的 错 误 风 险 [7-8] 和 交 通 事 故 相 关 联 兰 德 里 根 (Landrigan) 等 人 2004 年 进 行 的 一 份 研 究 [8] 是 首 批 率 先 度 量 睡 眠 剥 夺 对 医 疗 错 误 的 影 响 的 研 究 之 一 该 项 研 究 发 现, 在 ( 美 国 马 萨 诸 塞 州 波 士 顿 市 ) 布 莱 根 妇 女 医 院 重 症 室 和 冠 心 病 监 护 病 房 工 作 的 实 习 生 在 24 小 时 内 频 繁 换 班 时 出 现 更 多 严 重 错 误 或 造 成 比 班 次 时 间 更 短 时 更 多 的 严 重 错 误 其 它 研 究 表 明, 睡 眠 剥 夺 引 起 类 似 于 酒 精 中 毒 的 症 状 [9] 关 于 工 作 时 数 和 护 士 的 研 究 显 示, 当 工 作 班 次 时 间 长 于 12 小 时, 护 士 加 班 或 护 士 每 周 工 作 超 过 40 小 时 时, 犯 错 风 险 大 幅 增 加 [10] 同 样 发 现, 造 成 药 剂 师 出 现 药 品 调 剂 错 误 的 主 要 因 素 是 处 方 量 大 药 剂 师 疲 劳 药 剂 师 工 作 过 度 药 品 调 剂 中 断 药 品 名 称 相 似 或 相 互 混 淆 [11] 学 习 者 应 该 知 道 其 工 作 和 休 息 的 权 利 其 所 在 组 织 有 责 任 确 保 除 了 存 在 减 轻 情 节 或 组 织 许 可 外 工 作 时 间 不 超 过 允 许 的 时 间 紧 张 和 心 理 健 康 问 题 学 习 者 也 容 易 因 考 试 兼 职 家 庭 和 工 作 场 所 方 面 的 忧 虑 而 紧 张 不 安 有 力 证 据 显 示, 内 科 医 师 在 毕 业 后 前 几 年 和 今 后 若 干 年 容 易 出 现 心 理 健 康 问 题 [12], 尤 其 是 沮 丧 学 习 者 在 开 始 执 业 时 也 会 出 现 紧 张 和 相 关 的 健 康 问 题 由 于 卫 生 保 健 领 域 的 工 作 人 员 关 心 的 是 患 者 和 弱 势 群 体, 通 常 与 其 他 工 作 过 度 的 同 事 共 事 并 在 一 个 小 时 内 完 成 多 项 任 务, 这 些 工 作 人 员 会 感 到 紧 张 和 士 气 低 落 医 师 的 抑 郁 和 心 理 健 康 问 题 发 生 率 高 于 一 般 人 群 ; 文 献 资 料 显 示, 当 实 习 师 和 住 院 医 师 得 到 高 级 住 院 医 师 和 高 级 临 床 医 师 的 帮 助 以 及 其 是 运 作 良 好 团 队 的 成 员 时, 其 就 较 少 可 能 感 到 孤 独 和 紧 张 绩 效 亦 受 到 紧 张 情 绪 的 影 响 有 力 证 据 表 明, 睡 眠 不 足 而 非 工 作 过 度 导 致 心 里 紧 张 和 抑 郁 根 据 文 献 资 料, 造 成 心 里 紧 张 的 其 它 因 素 包 括 经 济 状 况 教 育 债 务 和 学 期 分 配 以 及 患 者 要 求 引 起 的 情 绪 压 力 时 间 压 力 以 及 社 会 生 活 的 干 扰 工 作 环 境 和 组 织 对 于 新 人 来 说, 卫 生 保 健 机 构 是 一 个 紧 张 气 氛 非 常 浓 厚 的 地 方 在 新 工 作 的 早 期, 不 熟 悉 工 作 惯 例, 带 来 非 常 大 的 困 难 此 外, 长 时 间 工 作 造 成 疲 劳 一 些 因 素 和 时 间 段 ( 比 如, 轮 班 工 作 加 班 换 班 夜 班 和 周 末 上 班 ) 与 不 断 增 加 的 错 误 相 关 造 成 这 些 错 误 的 因 素 涉 及 范 围 从 缺 乏 监 督 和 指 导 或 监 管 到 疲 倦 不 等 学 习 者 应 在 这 些 时 间 段 保 持 更 多 警 惕 指 导 和 监 督 对 于 每 个 学 习 者 来 说, 良 好 的 指 导 和 监 督 是 必 不 可 少 的 ; 指 导 或 监 督 的 质 量 将 很 大 程 度 上 决 定 一 个 学 习 者 能 否 成 功 融 入 和 适 应 医 院 或 卫 生 保 健 环 境 如 保 健 专 业 人 士 没 有 向 学 习 者 提 供 202

204 足 够 的 指 导 或 监 督, 他 们 就 更 加 容 易 因 忽 视 做 某 事 或 做 错 某 事 而 犯 错 学 习 者 在 第 一 次 试 图 对 患 上 采 用 某 项 技 能 或 程 序 时 应 请 求 经 验 更 加 丰 富 的 人 在 场 学 习 者 亦 应 该 告 知 患 者 他 们 是 学 习 者 并 在 征 得 患 者 同 意 后 再 对 其 进 行 治 疗 或 实 施 该 项 程 序 如 学 习 者 与 其 他 卫 生 保 健 专 业 人 士 初 级 人 员 和 指 导 员 或 监 督 员 之 间 人 际 关 系 不 好, 也 会 造 成 错 误 假 如 学 习 者 与 指 导 员 或 监 督 员 之 间 出 现 纠 缠 不 清 的 问 题, 他 们 应 找 其 他 上 级 人 员 出 面 调 解 或 帮 助 以 改 善 关 系 文 献 资 料 亦 显 示, 如 学 习 者 存 在 技 能 获 取 不 足 问 题, 其 也 会 出 现 监 督 不 良 的 情 况 很 多 保 健 专 业 人 士 曾 经 学 着 在 没 有 监 督 的 情 况 下 实 施 程 序, 后 来 经 监 督 员 判 定, 技 巧 欠 佳 以 及 对 程 序 的 掌 握 不 够 在 准 备 不 充 分 和 指 导 不 足 的 情 况 下, 学 习 者 不 应 实 施 某 项 程 序 或 治 疗 或 检 查 患 者 沟 通 问 题 很 多 保 健 专 业 人 士 ( 比 如, 护 士 助 产 士 医 师 牙 医 药 剂 师 放 射 科 医 师 ) 须 在 卫 生 保 健 记 录 中 正 确 记 录 其 沟 通 的 内 容 ( 包 括, 与 实 验 室 人 员 的 联 络 情 况 ) 口 头 和 书 面 信 息 传 递 是 一 个 复 杂 的 过 程, 不 是 一 件 容 易 的 事 情 很 少 卫 生 机 构 对 此 制 定 了 标 准 的 沟 通 方 式 充 分 的 文 件 证 据 显 示, 良 好 的 沟 通 有 助 于 提 供 高 品 质 的 卫 生 保 健 服 务, 而 沟 通 不 良 导 致 照 顾 不 够 标 准 患 者 得 到 成 功 的 治 疗 通 常 取 决 于 工 作 人 员 之 间 的 非 正 式 沟 通 及 其 对 工 作 环 境 的 了 解 情 况 [13] 在 日 常 卫 生 保 健 工 作 中 会 出 现 因 沟 通 不 当 而 造 成 的 治 疗 错 误 以 及 缺 乏 沟 通 或 沟 通 不 足 的 情 况 针 对 特 定 患 者 制 定 检 查 表 方 案 和 照 顾 计 划, 通 过 此 有 效 地 沟 通 传 达 患 者 照 顾 订 单 此 外, 患 者 和 提 供 治 疗 的 保 健 专 业 人 士 之 间 的 沟 通 质 量 与 治 疗 结 果 形 成 很 强 的 关 联 如 何 理 解 和 管 理 临 床 风 险 知 道 如 何 报 告 工 作 场 所 中 已 知 风 险 或 危 险 学 习 者 应 获 取 其 培 训 所 在 机 构 所 采 用 的 事 故 报 告 制 度 的 相 关 信 息 具 体 的 报 告 方 法 通 常 采 用 电 子 方 式 或 纸 质 学 习 者 应 熟 悉 所 实 施 的 制 度 并 通 过 相 关 信 息 了 解 如 何 报 告 事 故 准 确 全 面 地 进 行 卫 生 保 健 记 录 卫 生 保 健 记 录 ( 病 历 患 者 记 录 用 药 图 药 物 图 ) 是 涵 盖 各 类 患 者 信 息 的 文 件 学 习 者 应 意 识 到, 高 质 量 记 录 对 患 者 照 顾 和 治 疗 是 必 不 可 少 的 卫 生 保 健 记 录 须 满 足 政 府 机 构 / 单 位 的 各 项 特 定 要 求, 这 些 要 求 规 定 了 获 取 书 写 卫 生 保 健 记 录 的 人 以 及 卫 生 保 健 记 录 保 存 地 点 和 时 间 学 习 者 须 履 行 道 德 和 法 定 义 务, 正 确 记 录 其 所 观 察 和 发 现 的 内 容, 以 确 保 患 者 得 到 良 好 的 治 疗 在 书 写 卫 生 保 健 记 录 时 学 习 者 ( 和 所 有 其 他 卫 生 保 健 专 业 人 士 一 样 ) 应 : 提 供 足 够 信 息, 以 识 别 与 记 录 相 关 的 患 者, 以 便 卫 生 保 健 小 组 其 他 成 员 能 够 继 续 为 患 者 实 施 照 顾 ; 203

205 记 录 与 患 者 诊 断 或 治 疗 和 结 果 相 关 的 任 何 信 息 ; 确 保 记 录 的 是 最 新 的 情 况 并 尽 可 能 接 近 事 件 发 生 时 间 进 行 记 录 ; 记 录 提 供 给 患 者 的 任 何 信 息 或 建 议 知 道 何 时 如 何 向 培 训 者 监 督 员 或 合 适 的 高 级 卫 生 保 健 专 业 人 士 求 助 很 多 学 习 者 担 心 一 旦 其 承 认 自 己 不 知 道 什 么 事 情, 其 上 级 就 会 认 为 其 是 坏 学 习 者 并 对 其 不 加 重 视 学 习 者 应 认 识 到 其 因 缺 乏 知 识 和 经 验 而 存 在 各 种 局 限 性 以 及 向 人 求 助 和 获 取 信 息 的 重 要 性, 做 到 这 一 点 很 重 要 ; 如 卫 生 保 健 专 业 人 士 经 验 不 足, 患 者 会 受 到 伤 害 学 习 者 应 清 楚 了 解 在 工 作 环 境 下 其 向 谁 报 告 何 时 和 如 何 联 系 这 个 人 如 遇 超 出 其 现 有 知 识 和 技 能 范 围 的 情 况, 这 个 人 将 对 其 提 供 协 助 对 于 学 习 者 来 说, 向 人 求 助 是 一 件 必 不 可 少 的 事 情, 甚 至 在 其 对 此 感 到 不 舒 服 的 情 况 下 亦 如 此 所 有 保 健 专 业 人 士 都 意 识 到, 学 习 者 正 在 处 于 卫 生 保 健 职 业 生 涯 的 初 步 阶 段, 知 识 和 技 能 有 限 他 们 不 指 望 学 习 者 或 新 来 的 卫 生 保 健 专 业 人 士 具 备 独 立 治 疗 患 者 所 需 的 知 识 深 度 他 们 希 望 学 习 者 向 自 己 求 助 但 很 难 向 难 得 露 一 次 面 的 上 级 或 监 督 员 求 助 在 这 种 情 况 下, 学 习 者 应 向 经 常 在 场 的 其 它 合 适 人 员 求 助 可 与 监 督 员 讨 论, 以 便 其 注 意 到 这 种 安 排 参 加 会 议 讨 论 风 险 管 理 和 患 者 安 全 问 题 特 定 卫 生 保 健 机 构 中 究 竟 实 施 怎 样 的 风 险 管 理 计 划, 这 在 最 初 时 可 能 并 不 明 显 学 习 者 可 询 问 高 级 保 健 专 业 人 士 或 管 理 人 员 采 用 了 哪 些 风 险 管 理 计 划 以 及 能 否 参 加 会 议 判 断 如 何 通 过 制 度 的 实 施 保 护 患 者 在 发 生 不 良 事 件 的 情 况 下 对 患 者 和 家 属 予 以 适 当 的 回 应 学 习 者 将 无 需 负 责 向 患 者 或 其 家 属 披 露 不 良 事 件 假 如 他 们 被 问 及 此 事, 他 们 应 立 即 向 培 训 者 或 上 级 求 助 很 多 卫 生 保 健 组 织 正 在 采 用 公 开 披 露 指 引 ( 帮 助 大 家 在 遇 到 不 良 事 件 时 与 患 者 坦 诚 沟 通 ) 任 何 公 开 披 露 过 程 都 不 能 操 之 过 急, 应 该 做 到 透 明, 采 取 各 项 措 施 确 保 不 再 重 蹈 覆 辙, 这 一 点 至 关 重 要 对 投 诉 予 以 适 当 的 回 应 牵 涉 投 诉 的 所 有 学 习 者 都 应 对 所 发 生 的 情 况 作 出 完 整 的 以 事 实 为 依 据 的 书 面 声 明 他 们 应 诚 实 交 待 其 在 其 中 的 作 用 或 所 采 取 的 各 项 行 动, 同 时 最 大 程 度 地 减 少 主 观 或 情 感 性 陈 述 小 结 卫 生 保 健 专 业 人 士 对 患 者 的 治 疗 照 顾 和 临 床 结 果 负 责 这 种 责 任 由 小 组 全 体 成 员 共 同 承 担 而 不 是 仅 仅 由 资 历 最 深 的 人 承 担 由 于 这 个 链 条 中 任 何 人 都 有 可 能 导 致 患 者 面 临 风 险, 个 人 责 任 很 重 要 对 于 专 业 人 士 来 说, 帮 助 预 防 不 良 事 件 发 生 的 一 个 办 法 就 是 找 出 易 于 出 现 错 误 的 地 方 通 过 系 统 方 法 积 极 干 预, 使 错 误 最 少 化, 从 而 预 防 不 良 事 件 的 发 生 个 人 也 可 通 过 保 持 自 204

206 身 健 康 和 适 当 回 应 患 者 和 同 事 的 关 切 来 维 持 一 个 安 全 的 临 床 工 作 环 境 教 学 策 略 和 形 式 交 互 式 / 讲 述 式 授 课 采 用 幻 灯 片 作 为 指 南, 讲 授 整 个 课 题 通 过 高 射 投 影 仪 播 放 PowerPoint 幻 灯 片 或 转 换 幻 灯 片 进 行 使 用 课 堂 中 首 先 进 行 案 例 研 究, 要 求 学 习 者 找 出 该 案 例 研 究 中 的 一 些 问 题 小 组 讨 论 邀 请 一 组 备 受 尊 敬 的 保 健 专 业 人 士 对 其 改 进 患 者 安 全 状 况 所 作 的 努 力 进 行 概 述 假 如 学 习 者 是 药 剂 专 业 的 学 习 者, 则 邀 请 高 级 药 剂 师 讲 述 其 经 验 和 执 业 情 况 比 较 合 适 ; 对 于 助 产 士 和 牙 医 来 的 学 习 者 来 说, 情 况 类 似 但 保 持 小 组 的 多 学 科 性 质 也 是 有 益 的, 能 够 突 出 解 决 所 有 卫 生 专 业 之 间 的 共 同 问 题 假 如 没 有 采 取 风 险 管 理 策 略, 与 将 注 意 力 集 中 在 患 者 所 面 临 的 潜 在 损 害 一 样, 邀 请 患 者 参 与 其 中 也 很 重 要 学 习 者 也 可 提 出 与 不 良 事 件 预 防 和 管 理 相 关 的 各 种 问 题, 安 排 时 间 回 答 他 们 的 问 题 也 可 邀 请 其 它 专 业 领 域 的 风 险 管 理 专 家 讲 解 涉 及 其 工 作 的 一 般 原 则 小 组 讨 论 可 将 班 级 分 为 若 干 小 组, 三 个 学 习 者 为 一 组, 要 求 他 们 就 表 B.6.1 所 述 的 各 类 事 故 中 的 一 类 展 开 讨 论 一 些 学 习 者 可 集 中 讨 论 为 使 错 误 最 少 化 而 采 用 的 各 种 工 具 和 方 法, 而 其 他 人 讨 论 死 亡 率 和 发 病 率 会 议 的 作 用 支 持 讨 论 的 辅 导 员 也 应 熟 悉 相 关 内 容, 以 便 提 供 当 地 卫 生 系 统 和 卫 生 服 务 环 境 的 相 关 信 息 模 拟 练 习 针 对 不 良 事 件 和 为 实 现 错 误 最 少 化 而 采 用 的 各 种 方 法, 设 计 不 同 情 境, 比 如, 练 习 作 简 报 任 务 报 告 作 出 肯 定 性 回 答, 以 增 进 沟 通 此 外, 学 习 者 可 先 后 采 用 个 人 方 法 和 系 统 方 法 模 拟 召 开 同 行 评 审 会 议 或 死 亡 率 和 发 病 率 会 议 其 它 角 色 模 仿 活 动 可 根 据 这 样 的 情 境 开 展 : 学 习 者 注 意 到 了 问 题 所 在 并 直 言 不 讳 的 说 出 其 情 况 其 它 教 学 活 动 - 学 习 者 可 观 摩 风 险 管 理 会 议 的 召 开 情 况 或 与 本 部 门 或 卫 生 保 健 机 构 中 负 责 管 理 投 诉 的 人 见 面 作 为 练 习 的 一 部 分, 他 们 要 学 习 机 构 中 专 门 部 门 的 投 诉 受 理 政 策 以 及 接 到 投 诉 时 所 发 生 的 情 况 作 为 另 一 种 替 代 选 择, 学 习 也 可 参 加 公 开 披 露 过 程 - 这 些 活 动 之 后, 应 要 求 学 习 者 成 对 地 或 以 小 组 的 形 式 与 培 训 者 讨 论 其 所 观 察 到 的 东 西, 探 讨 是 否 存 在 所 研 究 的 特 征 或 方 法 以 及 所 采 用 的 方 法 是 否 有 效 案 例 研 究 整 形 外 科 医 师 的 执 业 管 理 制 度 存 在 不 足 之 处 准 确 清 晰 的 记 录 对 保 持 照 顾 的 连 续 性 是 必 不 可 少 的 205

207 布 莱 恩 (Brian) 由 一 名 新 来 的 专 门 医 师 负 责 治 疗, 其 中 需 要 他 提 供 两 年 前 其 做 膝 盖 手 术 时 整 形 外 科 医 师 所 提 供 的 记 录 当 最 终 把 该 记 录 送 到 这 名 医 师 手 中 时, 他 告 知 布 莱 恩 该 记 录 不 达 标 该 记 录 存 在 不 足, 没 有 关 于 整 形 手 术 前 讨 论 中 有 意 义 的 内 容 记 录 手 术 报 告 所 记 录 的 信 息 也 存 在 差 距 ; 没 有 记 录 整 形 外 科 医 师 对 手 术 风 险 和 并 发 症 所 作 的 口 头 忠 告 布 莱 恩 在 惊 愕 中 发 现 整 形 外 科 医 师 并 没 有 进 行 术 后 检 查 问 题 - 什 么 因 素 导 致 布 莱 恩 第 一 次 手 术 存 在 记 录 不 周 的 情 况? 资 料 来 源 :Case adapted from: Payne S. Case study: managing risk in practice. United Journal, 2003, Spring:19. 承 认 卫 生 保 健 失 误 本 案 例 表 明 公 开 披 露 的 重 要 性 弗 兰 克 (Frank) 是 一 家 老 年 人 护 理 机 构 的 一 名 住 院 患 者 某 夜, 一 名 护 士 误 将 胰 岛 素 输 入 弗 兰 克 体 内, 而 他 并 没 有 患 上 糖 尿 病 该 护 士 立 即 承 认 其 工 作 出 现 失 误 并 将 之 告 知 其 他 工 作 人 员, 后 者 又 将 情 况 告 知 弗 兰 克 及 其 家 人 该 机 构 立 即 采 取 行 动 帮 助 弗 兰 克 并 安 排 将 其 转 移 至 此 前 所 入 住 观 察 的 医 院 该 护 士 因 其 全 面 及 时 披 露 错 误 使 用 胰 岛 素 的 情 况 而 受 到 嘉 奖 在 这 个 事 故 之 后, 该 护 士 进 一 步 接 受 用 药 培 训, 以 最 大 程 度 地 减 少 将 来 出 现 类 似 的 失 误 问 题 造 成 失 误 的 原 因 并 不 太 清 楚 假 设 该 护 士 没 有 做 导 致 失 误 的 事 情 在 这 类 案 例 中, 采 用 系 统 方 法 更 多 地 了 解 真 正 发 生 的 事 情, 这 一 点 很 重 要 - 什 么 环 境 和 组 织 因 素 能 够 培 养 一 种 护 士 能 够 安 心 披 露 用 药 失 误 的 文 化? 资 料 来 源 :Open disclosure. Case studies. Health Care Complaints Commission, Sydney, New South Wales, 2003, 1: 一 般 医 护 室 没 有 达 到 标 准 本 案 例 表 明 投 诉 对 改 进 卫 生 保 健 工 作 的 重 要 性 当 丹 尼 斯 (Denise) 到 访 当 地 一 家 医 护 室, 她 被 眼 前 的 情 景 惊 呆 了 : 该 医 护 室 并 没 有 其 想 象 的 那 么 卫 生 由 于 情 况 恶 劣, 她 向 新 南 威 尔 士 州 卫 生 局 投 诉 一 名 卫 生 检 查 员 注 意 到, 氯 二 甲 苯 酚 ( 液 体 消 毒 剂 ) 被 保 存 在 饮 料 容 器 内 ; 药 品 过 期 ; 在 外 科 手 术 中 备 有 肾 上 腺 素, 以 治 疗 心 脏 病 突 然 发 作 ; 患 者 有 时 在 无 人 监 督 的 情 况 下 使 用 医 师 装 有 注 射 用 麻 醉 剂 和 医 用 棉 垫 的 医 用 包 ; 不 更 换 检 查 台 上 患 者 用 过 的 纸 张 ; 医 师 在 检 查 之 前 没 有 清 洁 其 手 部 诊 察 室 内 也 没 有 水 槽 卫 生 保 健 投 诉 委 员 会 推 荐 采 纳 新 南 威 尔 士 州 医 疗 委 员 会 所 提 出 的 建 议, 并 通 过 实 地 探 访 将 卫 生 局 关 于 感 染 控 制 的 指 引 告 知 工 作 人 员, 采 取 适 当 措 施 保 护 公 众 健 康 当 丹 尼 斯 得 知 由 于 其 投 诉 该 中 心 作 了 改 进 工 作 后 很 高 兴 206

208 讨 论 - 要 求 学 习 者 指 出 其 工 作 场 所 ( 医 院 诊 所 药 房 ) 的 投 诉 类 型 并 讨 论 各 种 投 诉 处 理 方 法 资 料 来 源 :Review of investigation outcomes. Health Care Complaints Commission, Sydney, New South Wales. Annual Report : 投 诉 管 理 不 足 本 案 例 表 明 及 时 关 注 投 诉 的 重 要 性 亚 历 山 德 拉 (Alexandra) 去 一 家 私 人 医 院 接 受 心 理 诊 治 在 第 一 次 和 第 二 次 咨 询 期 间, 该 心 理 医 师 没 有 对 患 者 予 以 保 密, 谈 及 其 他 患 者 的 个 人 细 节 这 令 亚 历 山 德 拉 感 到 不 安, 她 决 定 将 其 所 关 切 的 问 题 告 知 该 医 院 的 负 责 人 她 出 席 一 场 由 医 院 代 表 参 加 的 会 议, 会 议 涉 及 其 所 关 注 的 与 该 医 院 相 关 的 系 列 问 题, 其 中 包 括 该 心 理 医 师 的 相 关 问 题 几 个 月 后 该 医 院 没 有 做 出 书 面 回 应, 详 细 说 明 其 代 表 承 诺 采 取 的 各 项 行 动 在 患 者 支 援 办 公 室 的 帮 助 下, 亚 历 山 德 拉 出 席 由 该 医 院 总 裁 和 副 总 裁 参 加 的 会 议 该 医 院 向 亚 历 山 德 拉 道 歉 并 承 诺 对 工 作 人 员 持 续 进 行 投 诉 管 理 方 面 的 培 训 他 们 也 鼓 励 亚 历 山 德 拉 就 该 心 理 医 师 的 行 为 向 心 理 医 师 注 册 委 员 会 正 式 投 诉 活 动 - 采 用 系 统 方 法 找 出 本 案 例 中 哪 些 工 作 可 通 过 不 同 的 方 式 来 完 成 以 及 医 院 可 做 哪 些 事 情 防 止 今 后 发 生 类 似 事 件 资 料 来 源 :Patient Support Service, Health Care Complaints Commission, Sydney, New South Wales. Annual Report : 一 名 受 到 伤 害 的 护 士 本 案 例 显 示 保 健 专 业 人 士 如 何 保 持 其 执 业 适 合 性 在 艾 伦 (Alan) 手 术 期 间, 一 名 护 士 故 意 更 换 为 治 疗 艾 伦 而 订 购 的 止 痛 药 芬 太 尼, 用 水 取 而 代 之 由 于 他 急 需 麻 药 性 药 物 解 决 其 药 物 成 瘾 问 题, 该 护 士 将 其 身 体 置 于 危 险 的 境 地 护 士 曾 偷 取 限 用 药 物 供 其 自 己 服 用, 这 已 经 不 是 他 第 一 次 这 么 做 了 当 他 在 另 一 家 医 院 工 作 时, 大 家 就 对 他 提 出 过 很 多 投 诉 ( 包 括 专 业 行 为 不 端 因 药 物 成 瘾 而 受 到 伤 害 缺 乏 良 好 品 德 ), 因 此 该 护 士 不 适 于 执 业 问 题 - 保 健 专 业 人 士 可 采 取 哪 些 措 施 帮 助 这 名 麻 烦 缠 身 的 护 士? - 卫 生 服 务 行 业 应 实 施 哪 些 政 策 使 患 者 免 受 药 物 成 瘾 或 受 伤 害 的 保 健 专 业 人 士 的 影 响? 资 料 来 源 :Swain D. The difficulties and dangers of drug prescribing by health practitioners. Health Investigator, 1998, 1: 没 有 检 查 怀 孕 状 态 本 假 设 案 例 说 明 了 为 什 么 应 在 进 行 对 母 亲 或 胎 儿 带 来 风 险 的 任 何 外 科 手 术 之 前 考 虑 有 关 女 性 患 者 怀 孕 的 可 能 性 应 查 看 当 地 术 前 政 策, 以 确 保 在 即 将 手 术 前 一 段 时 间 内 检 查 怀 孕 状 态 207

209 在 外 科 手 术 之 前, 应 在 负 责 最 终 临 床 和 身 份 检 查 的 人 员 所 使 用 的 术 前 文 件 资 料 中 记 录 该 项 检 查 的 情 况 汉 娜 (Hannah) 是 一 名 28 岁 的 妇 女, 曾 经 出 现 复 发 性 腹 痛, 数 个 月 以 来, 她 一 直 在 等 待 接 受 腹 腔 镜 检 查, 对 这 一 问 题 进 行 诊 断 她 正 式 入 院, 注 入 全 身 麻 醉 剂, 进 行 探 查 性 外 科 手 术 在 出 院 之 前, 汉 娜 出 现 严 重 痉 挛 和 阴 道 出 血 现 象, 值 班 护 士 认 为 她 流 产 了 问 题 - 哪 些 因 素 导 致 其 怀 孕 出 现 误 诊 的 情 况? 背 景 和 资 料 来 源 :2003 年 10 月 年 11 月 期 间, 英 国 国 家 卫 生 服 务 中 心 和 国 家 患 者 安 全 机 构 收 到 42 份 关 于 经 过 计 划 程 序 的 患 者 的 报 告, 其 中 没 有 术 前 怀 孕 检 查 方 面 的 文 件 记 录 按 照 这 些 程 序, 报 告 了 三 个 自 发 性 流 产 案 例 ( 卫 生 部 门 户 参 考 NPSA/2010/RRR011. 发 布 日 期 :2010 年 4 月 28 日 关 于 现 行 信 息, 可 登 陆 访 问 时 间 : 2011 年 2 月 21 日 ). 新 生 儿 服 用 药 物 正 如 本 假 设 案 例 研 究 所 示, 对 于 新 生 儿 来 说, 需 更 加 安 全 地 使 用 静 脉 注 射 庆 大 霉 素 据 报 道, 出 现 涉 及 以 下 方 面 的 患 者 安 全 事 故 : 在 错 误 的 时 间 服 用 药 物, 处 方 错 误 以 及 与 血 液 水 平 监 控 相 关 的 问 题 爱 德 华 (Edward) 是 一 个 呼 吸 窘 迫 的 早 产 婴 儿, 需 要 吸 氧, 服 用 静 脉 注 射 庆 大 霉 素 治 疗 严 重 感 染 由 于 极 早 产 儿 双 胞 胎 住 院, 重 症 监 护 护 士 和 儿 科 医 师 非 常 忙 比 规 定 的 时 间 晚 90 分 钟 服 用 药 物 讨 论 - 找 出 本 事 故 发 生 时 可 能 存 在 的 所 有 因 素 - 应 该 报 告 该 事 故 吗? - 讨 论 不 同 的 事 故 报 告 方 法 背 景 : 根 据 对 2008 年 4 月 年 4 月 期 间 向 英 国 报 告 和 学 习 系 统 (RLS) 报 告 的 新 生 儿 用 药 事 故 所 做 的 评 述,507 例 患 者 安 全 事 故 与 静 脉 注 射 庆 大 霉 素 的 使 用 相 关 这 些 事 故 占 该 时 期 所 报 告 的 所 有 新 生 儿 用 药 事 故 的 15% 缺 乏 沟 通 本 案 例 说 明 了 一 种 常 犯 的 错 误 : 给 患 者 开 具 抗 菌 药 物 的 药 方, 但 错 误 地 分 发 了 抗 糖 尿 病 的 药 物, 导 致 低 血 糖 休 克 一 名 内 科 医 师 给 患 者 开 具 抗 菌 药 物 和 止 痛 剂 的 处 方, 在 拔 牙 之 后 服 用 所 开 具 的 抗 菌 药 物 是 阿 莫 西 林 处 方 上 该 药 物 的 名 称 模 糊 不 清, 药 剂 师 在 分 发 时 将 其 误 解 为 格 列 本 脲, 这 是 一 种 抗 糖 尿 病 的 药 物 208

210 当 晚, 该 患 者 不 得 不 急 送 至 急 诊 室 进 行 低 血 糖 休 克 治 疗 问 题 - 什 么 因 素 导 致 该 患 者 发 病? - 应 向 谁 报 告 这 种 错 误? - 应 该 由 谁 来 报 告? - 一 旦 收 到 该 信 息, 应 该 如 何 使 用 该 信 息? 资 料 来 源 :Case supplied by Shan Ellahi, Patient Safety Consultant, Ealing and Harrow Community Services, National Health Service, London, UK. 工 具 和 资 料 来 源 开 放 An e-learning package from the UK National Health Service National Patient Safety Agency, Being open, communicating with patients, their families and carers following a patient safety incident. Issue date, 19 November 2009 ( accessed 21 February 2011). 警 戒 事 故 A useful glossary of terms for a sentinel event can be found at: accessed 21 February 其 它 资 料 来 源 Better practice guidelines on complaints management for health care services. Australian Commission for Safety and Quality, 2006 ( D8461/$File/guidecomplnts.pdf; accessed 21 February 2011). Complaint or concern about a clinician: principles for action. Department of Health, New South Wales, 2006 ( accessed 21 February 2011). Johnstone M, Kanitsaki O. Clinical risk management and patient safety education for nurses: a critique. Nurse Education Today, 2007, 27: Safer use of gentamicin for neonates. National Health Service National Patient Safety Agency. Patient safety alert no. NPSA/2010/PSA001. Issue date, 30 March 2010 ( accessed 21 February 2011). 评 价 本 课 题 的 相 关 知 识 各 种 评 价 方 法 适 用 于 本 课 题, 包 括 观 察 报 告 关 于 手 术 错 误 的 反 省 性 陈 述 短 评 选 择 题 简 短 的 最 佳 答 案 型 提 问 案 例 讨 论 和 自 我 评 价 可 鼓 励 学 习 者 采 用 组 合 方 法 进 行 患 者 安 全 方 面 的 学 习 组 合 方 法 的 好 处 在 于 : 在 培 训 结 束 时, 他 们 将 获 得 其 所 有 患 者 安 全 活 动 集 学 习 者 可 在 寻 求 新 职 和 未 来 职 业 生 涯 中 使 用 它 209

211 可 采 用 以 下 任 何 方 法 评 价 临 床 风 险 管 理 的 相 关 知 识 : 组 合 ; 案 例 讨 论 关 于 风 险 管 理 活 动 的 书 面 观 察, 比 如, 公 开 披 露 程 序 或 事 故 监 控 制 度 ; 也 可 要 求 学 习 者 对 如 何 管 理 医 院 或 诊 所 的 投 诉 卫 生 保 健 错 误 报 告 制 度 或 临 床 医 师 如 何 从 错 误 中 吸 取 教 训 进 行 书 面 反 省 性 陈 述 进 行 形 成 性 评 价 或 总 结 性 评 价 ; 按 满 意 / 不 满 意 进 行 排 名, 打 分 关 于 评 价 实 例, 参 见 B 部 分 附 录 2 中 的 表 格 评 价 本 课 题 的 教 学 情 况 评 价 对 于 检 查 如 何 开 展 患 者 安 全 培 训 和 进 行 改 进 很 重 要 关 于 重 要 评 价 原 则 的 概 述, 参 见 培 训 者 指 南 (A 部 分 ) 参 考 资 料 1. Reason JT. Understanding adverse events: the human factor. In: Vincent C, ed. Clinical risk management. London, British Medical Journal Books, 2001: Barach P, Small S. Reporting and preventing medical mishaps: lessons from nonmedical near miss reporting systems. British Medical Journal, 2000, 320: Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics in health care: a guide to getting it right, 1st ed. Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, Walton M. Why complaining is good for medicine. Journal of Internal Medicine, 2001, 31: Samkoff JS. A review of studies concerning effects of sleep deprivation and fatigue on residents performance. Academic Medicine, 1991, 66: Deary IJ, Tait R. Effects of sleep disruption on cognitive performance and mood in medical house officers. British Medical Journal, 1987, 295: Leonard C et al. The effect of fatigue, sleep deprivation and onerous working hours on the physical and mental well being of preregistration house officers. Irish Journal of Medical Sciences, 1998, 176: Landrigan CP et al. Effect of reducing interns working hours on serious medical errors in Intensive Care Units. The New England Journal of Medicine, 2004, 351: Dawson D, Reid K. Fatigue, alcohol and performance impairment. Nature, 1997, 388: Rogers AE et al. The working hours of hospital staff nurses and patient safety. Health Affairs, 2004, 23: Peterson GM, Wu MS, Bergin JK. Pharmacist s attitudes towards dispensing errors: their causes and prevention. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 1999, 24: Tyssen R, Vaglum P. Mental health problems among young doctors: an updated review of prospective studies. Harvard Review of Psychiatry, 2002, 10:

212 13. Spath PL, ed. Error reduction in health care: systems approach to improving patient safety. San Francisco, Jossey-Bass, 课 题 6 幻 灯 片 : 理 解 和 管 理 临 床 风 险 讲 述 式 授 课 通 常 不 是 给 学 习 者 教 授 患 者 安 全 知 识 的 最 好 方 法 对 于 授 课 而 言, 在 授 课 期 间 安 排 学 习 者 参 与 互 动 和 讨 论 是 一 个 很 好 的 做 法 可 通 过 案 例 研 究 开 展 小 组 讨 论 另 一 种 方 法 就 是 向 学 习 者 提 出 卫 生 保 健 领 域 不 同 方 面 的 相 关 问 题, 涉 及 该 课 题 所 涵 盖 的 各 种 话 题 ( 比 如, 责 怪 文 化 错 误 的 性 质 以 及 其 它 行 业 如 何 管 理 错 误 ) 课 题 6 幻 灯 片 旨 在 帮 助 培 训 者 讲 授 本 课 题 的 内 容 可 对 幻 灯 片 进 行 修 改, 以 适 应 当 地 环 境 和 文 化 需 求 培 训 者 不 必 使 用 所 有 幻 灯 片, 最 好 根 据 培 训 教 学 所 涵 盖 的 领 域 使 用 幻 灯 片 所 采 用 的 所 有 药 物 名 称 均 取 自 世 界 卫 生 组 织 国 际 非 专 利 药 品 名 称 访 问 时 间 :2011 年 3 月 24 日 ) 211

213 课 题 7 采 用 质 量 改 进 方 法 提 高 照 顾 水 平 序 言 为 什 么 学 习 者 需 要 知 道 减 少 损 害 和 提 高 照 顾 水 平 的 方 法? 自 从 开 展 关 于 患 者 受 损 害 程 度 的 第 一 份 研 究 以 来, 患 者 安 全 已 经 发 展 成 为 一 门 具 有 理 论 基 础 的 学 科, 其 涉 及 的 安 全 科 学 方 法 旨 在 评 估 不 良 事 件 和 作 出 有 意 义 的 持 续 性 改 进, 以 防 将 来 再 发 生 类 似 事 件 [1] 我 们 仅 仅 意 识 到 不 良 事 件 的 发 生 是 不 够 的, 我 们 还 必 须 理 解 其 发 生 的 原 因, 作 出 改 变, 以 防 遭 受 更 多 损 害 伊 曼 纽 尔 (Emmanuel) 等 人 将 安 全 科 学 描 述 为 旨 在 通 过 获 取 和 应 用 安 全 知 识 创 建 高 度 可 靠 的 系 统 而 采 取 的 各 种 方 法 高 可 靠 型 组 织 通 过 设 计 和 运 行 具 有 故 障 保 护 功 能 的 系 统, 制 定 故 障 应 对 计 划 人 们 已 经 为 此 采 用 了 各 种 方 法, 其 中 一 些 方 法 取 自 卫 生 保 健 以 外 的 领 域 ( 比 如, 工 程 应 用 心 理 学 人 体 生 理 学 和 管 理 学 ) 大 多 数 学 习 者 将 熟 悉 证 据 为 本 的 实 践 这 个 术 语 和 随 机 对 照 试 验, 研 究 者 通 过 其 确 定 是 否 采 用 证 据 对 特 定 治 疗 进 行 验 证 或 只 根 据 执 业 者 的 判 断 进 行 特 定 治 疗 采 用 科 学 研 究 方 法 ( 比 如, 随 机 对 照 试 验 ) 估 量 临 床 效 果 ; 随 机 对 照 试 验 是 临 床 研 究 的 黄 金 标 准 在 质 量 改 进 研 究 中 采 用 各 种 方 法 估 量 与 不 良 事 件 可 能 导 致 不 良 事 件 发 生 的 前 后 关 联 部 分 或 照 顾 过 程 合 适 解 决 方 案 的 开 发 和 试 验 以 及 事 件 的 发 生 频 率 相 关 的 特 征 当 在 照 顾 过 程 中 问 题 变 得 显 而 易 见 时, 必 须 尽 快 解 决 或 控 制 它 不 能 如 在 实 验 性 研 究 一 样 控 制 事 件 的 发 生 为 了 了 解 所 发 生 的 事 情 及 其 原 因, 需 要 研 究 和 分 析 特 定 事 件 然 后 根 据 这 些 观 察 内 容 和 结 论 设 计 出 更 加 安 全 的 系 统 我 们 将 在 本 课 题 的 后 面 部 分 说 明 研 究 和 改 进 过 程 之 间 所 存 在 的 估 量 差 异 数 十 年 以 来, 其 它 行 业 已 经 采 用 各 种 质 量 改 进 方 法 相 比 之 下, 卫 生 专 业 学 习 者 可 能 对 照 顾 质 量 的 改 进 目 标 不 太 熟 悉, 其 中 需 要 改 变 卫 生 保 健 工 作 人 员 和 系 统 的 运 作 方 式, 以 为 患 者 带 来 更 好 的 结 果 [2] 就 患 者 安 全 而 言, 须 深 刻 理 解 患 者 照 顾 过 程 以 及 能 否 估 量 患 者 的 照 顾 效 果 和 检 验 解 决 问 题 时 所 作 的 干 预 是 否 有 效 假 如 无 法 估 量 患 者 的 照 顾 效 果, 则 难 以 弄 清 楚 卫 生 保 健 工 作 人 员 为 解 决 问 题 而 采 取 的 各 项 措 施 能 否 实 际 改 进 状 况 仅 仅 实 施 方 案 可 能 无 法 解 决 问 题 ; 除 了 工 作 人 员 没 有 采 取 正 确 的 措 施 外, 还 可 能 存 在 导 致 问 题 发 生 的 其 它 因 素 要 理 解 造 成 不 良 事 件 的 各 种 原 因, 须 采 用 各 种 方 法 找 出 所 有 可 能 的 原 因 安 全 科 学 包 括 各 种 不 良 事 件 的 预 防 措 施 以 改 进 为 导 向 的 科 学 研 究 方 法 可 能 涵 盖 各 种 方 法 论, 其 通 常 考 虑 社 会 变 迁 的 背 景 和 复 杂 性 [1] 在 实 施 最 好 的 质 量 改 进 方 法 时, 需 要 大 家 形 成 小 组, 通 力 合 作, 采 用 商 定 的 流 程 解 决 或 预 防 特 定 问 题 但 是, 首 先 小 组 成 员 需 要 一 致 认 为 目 前 的 问 题 值 得 去 解 决 鼓 励 学 习 者 弄 清 楚 其 培 训 所 在 的 卫 生 机 构 是 否 实 施 质 量 改 进 计 划 及 其 能 否 观 摩 或 加 入 开 展 改 进 活 动 的 小 组 学 习 者 可 通 过 以 下 方 面 理 解 质 量 改 进 的 作 用 : 打 探 和 了 解 可 用 于 改 进 患 者 安 全 状 况 的 各 种 手 段 ; 212

214 认 识 到 任 何 人 都 有 可 能 提 出 好 主 意 ; 意 识 到 当 地 环 境 是 实 现 改 进 的 一 个 关 键 因 素 ; 意 识 到 系 统 中 大 家 的 思 维 和 反 应 方 式 跟 所 采 用 的 架 构 和 流 程 一 样 重 要 ; 认 识 到 创 新 性 惯 例 的 推 广 是 大 家 采 用 新 流 程 的 结 果 ; 理 解 到 在 设 计 合 适 策 略 和 评 价 改 进 工 作 时 需 要 对 患 者 的 照 顾 效 果 进 行 估 量 在 改 进 卫 生 保 健 工 作 时 采 用 以 下 中 心 原 则 : 照 顾 质 量 并 不 是 在 结 束 时 进 行 控 制, 而 是 贯 穿 于 整 个 工 作 过 程 本 课 题 对 该 原 则 背 后 的 基 础 理 论 进 行 说 明 对 于 很 多 卫 生 专 业 ( 比 如, 医 药 牙 科 和 护 理 ) 来 说, 难 以 采 用 传 统 的 做 法 去 说 服 和 感 化 保 健 专 业 人 士 改 变 其 行 为 ( 比 如, 确 保 按 方 案 要 求 行 事 或 推 行 与 药 物 相 互 作 用 相 关 的 警 觉 计 划 ), 但 其 它 专 业 ( 比 如, 药 剂 ) 能 够 取 得 更 大 成 效 最 近 数 十 年, 数 以 百 计 的 委 员 会 和 同 行 小 组 为 改 进 患 者 的 照 顾 安 全 和 质 量 状 况 提 出 了 成 千 上 万 条 建 议, 而 我 们 已 经 看 到, 经 同 行 评 审 的 医 学 期 刊 中 所 公 布 的 证 据 本 身 并 没 有 使 临 床 医 师 改 变 其 行 为 [3] 通 过 系 列 改 进 方 法 弥 补 这 一 差 距 并 向 保 健 专 业 人 士 提 供 各 种 手 段 以 (i) 查 明 问 题 ;(ii) 评 估 问 题 ;(iii) 实 施 各 种 干 预, 解 决 问 题 以 及 (iv) 检 验 干 预 是 否 有 效 在 提 供 卫 生 保 健 服 务 的 过 程 中, 每 一 步 的 识 别 和 检 查 工 作 构 成 改 进 方 法 的 基 础 在 检 查 过 程 的 每 一 步 时, 需 弄 清 楚 不 同 因 素 之 间 如 何 形 成 关 联 和 互 相 影 响, 如 何 对 它 们 进 行 评 估 评 估 对 安 全 改 进 工 作 至 关 重 要 关 键 词 质 量 改 进 PDSA 循 环 变 化 概 念 差 异 质 量 改 进 方 法 改 进 手 段 流 程 图 因 果 图 ( 石 川 图 / 鱼 骨 图 ) 帕 累 托 图 直 方 图 趋 势 图 学 习 目 的 描 述 改 进 原 则 以 及 为 估 量 患 者 安 全 改 进 工 作 而 所 采 用 的 基 本 方 法 和 手 段 学 习 成 果 : 知 识 和 成 绩 由 于 只 有 通 过 连 续 评 估 才 能 持 续 实 现 改 进, 学 习 者 应 该 理 解 本 课 题 提 供 的 信 息, 这 一 点 很 重 要 然 而, 由 于 很 多 卫 生 保 健 组 织 没 有 资 源 或 知 识 对 卫 生 保 健 工 作 的 特 定 方 面 进 行 评 估, 本 课 题 也 将 是 培 训 的 难 点 之 一 对 于 学 习 者 来 说, 为 了 理 解 改 进 方 法 所 能 带 来 的 优 势, 一 种 有 效 的 方 法 就 是 在 卫 生 保 健 机 构 观 摩 或 参 与 改 进 活 动 学 习 者 也 可 将 本 课 题 所 述 的 原 则 和 手 段 应 用 到 其 自 我 改 进 项 目 当 中 ( 比 如, 改 进 学 习 习 惯, 制 定 训 练 制 度, 多 花 点 时 间 陪 家 人 或 朋 友 ) 知 识 要 求 学 习 者 应 能 描 述 : 改 进 科 学 ; 213

215 基 本 变 化 概 念 ; 改 进 原 则 ; 估 量 在 改 进 中 的 作 用 成 绩 要 求 识 别 应 用 安 全 科 学 分 析 错 误 的 各 种 机 会 ; 领 会 可 减 少 患 者 损 害 的 各 种 改 进 方 法 ; 在 特 定 的 临 床 背 景 下 至 少 采 用 一 种 改 进 手 段 ; 参 与 改 进 活 动 ( 假 如 可 能 ) 改 进 科 学 5 改 进 科 学 源 自 改 进 理 论 之 父 威 廉 爱 德 华 戴 明 的 一 部 作 品 他 描 述 了 构 成 改 进 知 识 的 四 个 部 分 [4]: 领 会 某 个 系 统 ; 理 解 差 异 ; 知 识 理 论 ; 和 心 理 学 戴 明 指 出, 我 们 在 应 用 知 识 的 时 候 无 需 深 刻 理 解 这 些 部 分 的 内 容 [5] 改 进 领 导 者 们 曾 经 作 出 这 样 一 个 类 比 : 我 们 驾 驶 汽 车 的 时 候 无 需 理 解 汽 车 的 工 作 原 理 [4,6] 刚 刚 步 入 卫 生 保 健 职 业 生 涯 的 学 习 者 只 需 基 本 了 解 一 下 改 进 科 学 的 内 容 最 重 要 的 一 件 事 情 就 是 学 习 者 应 该 知 道 可 通 过 各 种 方 法 改 进 照 顾 过 程 [7] 领 会 某 个 系 统 在 将 戴 明 概 念 应 用 到 卫 生 保 健 领 域 时, 我 们 需 要 记 住 : 最 好 的 患 者 照 顾 效 果 或 服 务 涉 及 到 卫 生 保 健 专 业 人 士 程 序 和 设 备 组 织 文 化 和 患 者 之 间 相 互 作 用 的 复 杂 系 统 因 此, 学 习 者 应 该 理 解 所 有 这 些 组 成 部 分 ( 医 师 牙 医 药 剂 师 助 产 士 护 士 综 合 保 健 专 业 人 士 患 者 疗 法 设 备 程 序 手 术 室 等 ) 之 间 的 相 互 依 赖 关 系, 这 一 点 很 重 要, 因 而 其 更 加 精 确 地 预 测 任 何 变 化 可 能 对 系 统 造 成 的 影 响 理 解 变 化 差 异 是 指 两 种 或 更 多 事 物 之 间 的 差 异 ( 比 如, 一 个 国 家 两 个 不 同 地 区 之 间 不 同 的 阑 尾 切 除 成 功 率 或 两 个 不 同 地 区 之 间 不 同 的 蛀 牙 率 ) 卫 生 保 健 行 业 内 存 在 巨 大 差 异 ; 病 房 之 间 医 院 之 间 和 国 与 国 之 间 患 者 的 照 顾 效 果 存 在 差 异 然 而, 我 们 应 该 谨 记 : 差 异 是 大 多 数 系 统 具 有 的 特 征 人 员 设 备 药 物 或 床 位 短 缺 可 能 导 致 照 顾 方 面 出 现 差 异 学 习 者 要 养 成 这 样 的 习 惯 : 向 培 训 者 和 监 督 员 询 问 一 下 特 定 治 疗 或 程 序 的 预 期 效 果 如 何 三 位 妇 女 在 一 个 农 村 诊 所 分 娩 后 被 转 诊 至 一 家 医 院, 这 是 否 表 明 分 娩 过 程 存 在 问 题? 更 多 护 士 值 班 是 否 对 患 者 照 顾 带 来 差 异? 修 理 恢 复 性 牙 冠 的 底 部 出 现 失 败, 是 否 表 明 这 个 过 程 存 在 问 题? 药 剂 师 参 加 小 组 的 查 房 工 作 能 否 减 少 用 药 错 误? 回 答 这 些 问 题 和 其 它 类 似 问 题 是 实 现 改 进 活 动 目 标 的 一 部 分 知 识 理 论 214

216 戴 明 表 示, 知 识 理 论 要 求 我 们 预 测 我 们 所 做 的 改 变 是 否 将 带 来 更 好 的 结 果 预 测 由 改 变 而 形 成 的 结 果 是 初 步 规 划 过 程 中 必 要 的 一 步 很 多 学 习 者 将 作 出 这 样 的 预 测, 制 定 书 面 学 习 计 划, 预 测 为 了 通 过 考 试 其 需 要 知 道 什 么 信 息 具 有 特 定 经 验 的 学 习 者 更 可 能 有 侧 重 点 地 进 行 预 测 例 如, 在 特 定 的 卫 生 保 健 环 境 ( 比 如, 农 村 诊 所 ) 中 工 作 的 保 健 专 业 人 士 可 能 更 好 地 预 测 该 特 定 环 境 下 改 变 所 带 来 的 结 果 由 于 他 们 更 加 了 解 这 些 诊 所 及 其 运 行 方 式 ( 或 其 应 该 采 取 的 运 行 方 式 ), 他 们 能 更 好 地 预 测 特 定 变 化 将 如 何 影 响 患 者 及 其 家 属 当 保 健 专 业 人 士 在 其 希 望 改 进 的 方 面 积 累 了 经 验 和 知 识, 他 们 计 划 作 出 的 改 变 很 可 能 带 来 真 正 的 改 进 将 结 果 与 预 测 进 行 比 较 是 一 项 重 要 的 学 习 活 动 作 出 改 变, 然 后 评 估 所 带 来 的 结 果 或 观 察 各 种 差 异, 从 而 积 累 知 识, 这 构 成 改 进 科 学 的 基 础 心 理 学 对 于 理 解 人 与 人 和 系 统 之 间 相 互 交 往 时 的 心 理 状 态, 最 后 一 部 分 说 明 了 这 种 理 解 的 重 要 性 任 何 变 化, 不 管 是 大 变 化 还 是 小 变 化, 都 将 带 来 影 响 心 理 学 知 识 能 够 帮 助 我 们 理 解 人 与 人 之 间 如 何 相 互 交 往 以 及 他 们 抵 制 变 化 的 原 因 所 在 例 如, 医 院 一 间 内 科 病 房 里 各 个 患 者 对 类 似 事 件 ( 采 用 事 故 监 控 系 统 跟 踪 不 良 事 件 ) 的 反 应 相 差 甚 远 在 作 出 改 变 时, 必 须 考 虑 到 各 种 潜 在 反 应 这 四 个 部 分 构 成 一 个 改 进 知 识 系 统 戴 明 指 出, 假 如 没 有 采 取 以 下 行 动, 不 可 能 实 现 改 进 : 设 计 检 验 和 作 出 改 变 基 本 的 变 化 概 念 诺 兰 (Nolan) 和 斯 凯 尔 (Schall)[6] 将 变 化 概 念 定 义 为 具 有 能 够 促 成 各 种 具 体 改 进 想 法 ( 因 其 带 来 各 种 变 化 而 实 现 改 进 ) 的 可 靠 价 值 和 科 学 或 逻 辑 基 础 的 概 念 他 们 发 现 了 可 能 带 来 变 化 的 各 种 思 想 源 头, 其 可 来 自 任 何 地 方 : 关 于 目 前 制 度 的 批 判 性 思 考, 创 造 性 思 维, 观 察 流 程, 来 自 文 献 资 料 的 想 法, 患 者 建 议 或 源 于 完 全 不 同 领 域 或 情 景 的 深 刻 见 解 在 日 常 生 活 中, 很 多 人 本 能 地 使 用 变 化 概 念, 例 如, 询 问 一 下 哪 些 变 化 能 够 改 进 特 定 的 状 况 ( 比 如, 不 良 的 学 习 习 惯, 与 家 庭 成 员 关 系 紧 张 或 工 作 中 遇 到 各 种 困 难 ) 他 们 会 问 : 我 能 够 做 些 什 么 事 情 来 改 善 状 况 和 实 现 改 进? 希 望 改 进 患 者 照 顾 工 作 的 卫 生 保 健 小 组 可 采 用 抽 象 的 概 念 并 试 图 将 其 用 于 当 地 环 境 特 定 的 情 形 或 其 正 在 试 图 改 进 的 任 务 这 个 过 程 将 考 虑 到 本 地 情 况 的 特 别 方 面 由 于 其 在 改 进 的 过 程 中 聘 用 本 土 团 队, 这 是 重 要 的 一 步 参 与 这 一 步 工 作 的 团 队 成 员 将 更 加 坚 定 地 实 施 改 进 项 目 框 B.7.1. 变 化 概 念 的 应 用 实 例 卫 生 保 健 小 组 想 采 纳 世 界 卫 生 组 织 卫 生 保 健 中 手 部 卫 生 准 则 所 述 的 建 议 他 们 认 为 这 是 一 个 好 想 法, 特 别 是 由 于 这 些 准 则 是 根 据 科 学 文 献 所 记 录 的 证 据 以 及 专 家 意 见 加 以 制 定 的 大 家 可 以 预 料 到 : 假 如 采 用 这 些 准 则, 则 可 实 现 后 续 改 进, 比 如, 通 过 卫 生 专 业 人 员 的 手 部 传 215

217 播 感 染 的 情 况 变 少 一 个 准 则 就 是 一 个 抽 象 概 念 的 例 子 小 组 制 定 更 为 具 体 的 计 划, 以 在 工 作 场 所 实 施 该 准 则 也 就 是 说, 他 们 将 采 用 抽 象 概 念 达 到 减 少 其 工 作 场 所 内 感 染 的 目 的 假 如 与 实 用 概 念 相 反, 变 化 概 念 是 抽 象 概 念, 其 应 得 到 文 献 和 证 据 的 支 撑 随 着 概 念 变 得 更 具 局 部 性 和 实 用 性, 其 应 变 得 更 加 具 体, 具 有 逻 辑 相 关 性, 对 本 地 情 况 敏 感 对 改 进 模 型 构 成 支 撑 的 改 进 原 则 质 量 改 进 包 括 旨 在 减 少 系 统 或 组 织 功 能 中 质 量 差 距 的 任 何 流 程 或 手 段 质 量 改 进 的 基 本 原 则 相 当 直 观 : 患 者 / 客 户 关 注 的 焦 点, 强 有 力 的 领 导, 所 有 团 队 成 员 参 与 其 中, 采 用 流 程 方 法 和 系 统 方 法 实 施 管 理, 持 续 改 进, 根 据 事 实 决 策 和 形 成 对 所 有 当 事 方 互 利 共 赢 的 关 系 改 进 意 味 着 积 累 和 应 用 知 识 大 多 数 改 进 模 式 涉 及 一 个 质 疑 阶 段 以 及 随 后 的 戴 明 所 述 的 PDSA 循 环 ( 参 见 下 图 B.7.1) 任 何 改 进 流 程 都 涉 及 以 下 关 键 问 题 : 1. 我 们 试 图 实 现 什 么? 2. 我 们 将 如 何 知 道 一 种 变 化 是 否 构 成 或 促 成 改 进? 采 用 试 错 法 作 出 改 变 以 期 得 到 更 好 的 结 果, 不 应 对 此 感 到 不 寻 常 这 种 方 法 对 PDSA 流 程 构 成 支 撑, 后 者 用 于 实 现 各 种 改 进 ( 大 方 面 和 小 方 面 的 改 进 ) 216

218 图 B.7.1. 改 进 模 型 改 进 模 型 我 们 试 图 实 现 什 么? 我 们 将 如 何 知 道 一 种 变 化 就 是 一 种 改 进? 我 们 能 够 作 出 哪 些 变 化 实 现 改 进? 行 动 计 划 学 习 执 行 资 料 来 源 :Langley GJ, Nolan KM, Norman CL, Provost LP, Nolan TW. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance, 1996 [4]. 1. 我 们 试 图 实 现 什 么? 问 一 下 这 个 问 题 有 助 于 卫 生 保 健 小 组 将 注 意 力 集 中 在 他 们 所 关 注 的 需 要 改 进 或 解 决 问 题 的 地 方 小 组 中 每 个 人 都 一 致 认 为 存 在 问 题 且 值 得 试 图 去 解 决 它, 这 一 点 很 重 要 举 一 些 例 子 : (a) 我 们 是 否 一 致 认 为 患 者 在 膝 关 节 手 术 中 的 感 染 率 过 高? (b) 我 们 是 否 一 致 认 为 我 们 需 要 在 诊 所 中 向 大 家 采 用 更 好 的 预 约 制 度? (c) 我 们 是 否 一 致 认 为 牙 科 诊 所 内 药 物 的 保 存 方 式 可 能 对 药 物 造 成 损 害? 经 证 实, 存 在 一 个 问 题, 需 要 通 过 ( 定 量 或 定 性 ) 证 据 表 明 该 问 题 所 达 到 的 程 度 例 如, 接 着 上 述 问 题 例 子 : (a) 是 否 有 数 据 显 示 感 染 率 高? (b) 是 否 有 人 对 诊 所 的 预 约 制 度 提 出 投 诉? (c) 牙 科 诊 所 保 存 的 药 物 是 否 在 最 近 一 个 月 遭 到 损 害? 将 大 量 精 力 放 在 只 有 一 个 人 认 为 成 问 题 的 事 情 上, 这 不 是 一 个 好 方 法 很 多 国 家 将 针 对 特 定 的 疾 病 指 标 建 立 全 国 性 和 国 际 性 数 据 库 这 些 数 据 库 非 常 有 用, 对 标 杆 管 理 尤 为 如 此 由 于 小 组 可 通 过 这 些 数 据 将 其 精 力 集 中 放 在 正 确 的 地 方, 这 些 数 据 很 重 要 217

219 在 一 些 情 况 下, 可 能 并 没 有 大 量 数 据 然 而, 不 管 可 用 信 息 达 到 何 种 程 度, 试 图 尽 可 能 简 单 地 保 持 变 化 2. 我 们 将 如 何 知 道 一 种 变 化 已 经 促 成 改 进? 卫 生 保 健 专 业 人 士 和 学 习 者 将 需 在 作 出 改 变 的 前 后 对 涉 及 的 结 果 / 参 数 进 行 估 量, 以 判 断 小 组 所 采 取 的 各 项 行 动 是 否 有 所 作 为 当 所 收 集 的 数 据 显 示 随 着 时 间 的 流 逝 状 况 已 经 获 得 改 观 时, 这 证 实 : 实 现 了 改 进 在 小 组 确 信 其 改 变 已 经 取 得 实 效 之 前 须 持 续 进 行 改 进 这 其 中 小 组 需 要 检 验 其 已 经 设 计 和 实 施 的 各 种 不 同 干 预 下 图 所 示 的 PDSA 循 环 描 述 了 一 种 方 法, 其 用 于 帮 助 检 验 旨 在 检 查 干 预 是 否 有 效 的 各 种 方 式 图 B.7.2. 计 划 - 执 行 - 学 习 - 行 动 循 环 行 动 确 定 将 作 出 哪 些 改 变 计 划 改 变 或 检 验 学 习 总 结 所 学 到 的 东 西 执 行 实 施 计 划 资 料 来 源 :Langley GJ, Nolan KM, Norman CL, Provost LP, Nolan TW. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance, 1996 [4]. 该 循 环 以 计 划 作 为 开 始, 以 行 动 作 为 结 束 学 习 阶 段 旨 在 吸 取 新 的 信 息 和 知 识 由 于 通 过 新 的 信 息 能 够 更 好 地 预 测 变 化 所 带 来 的 各 种 影 响, 这 是 改 进 科 学 中 重 要 的 一 步 PDSA 模 型 的 采 用 既 简 单 又 复 杂, 既 可 正 式 又 可 非 正 式 地 进 行 PDSA 循 环 应 用 情 境 的 实 例 包 括 : 减 少 诊 所 的 等 待 时 间, 降 低 手 术 室 的 手 术 感 染 率, 缩 短 外 科 手 术 后 的 住 院 时 间, 最 大 程 度 地 减 少 牙 科 事 故, 减 少 发 错 人 的 试 验 结 果 的 数 量, 改 善 妇 女 的 分 娩 体 验 正 式 的 改 进 活 动 可 能 需 要 详 细 的 文 218

220 件 资 料, 更 为 复 杂 的 数 据 分 析 工 具 或 更 多 时 间 开 展 讨 论 和 召 开 小 组 会 议 PDSA 模 型 取 决 于 重 复 各 个 步 骤 直 至 持 续 实 现 改 进 为 止 的 这 种 形 式 在 开 始 实 施 改 进 项 目 时 需 考 虑 的 问 题 当 着 手 采 用 改 进 模 型 时 需 考 虑 以 下 各 个 方 面 : 需 成 立 一 个 小 组 选 择 合 适 的 人 加 入 过 程 改 进 小 组, 这 对 成 功 实 现 改 进 至 关 重 要 各 个 组 织 根 据 其 自 身 需 要 建 立 小 组, 因 而 小 组 的 规 模 和 构 成 随 之 发 生 变 化 例 如, 假 如 项 目 旨 在 改 进 出 院 规 划, 那 么 小 组 应 由 了 解 出 院 情 况 的 人 护 士 初 级 医 师 药 剂 师 牙 医 或 助 产 士 ( 其 取 决 于 患 者 ) 和 患 者 构 成 小 组 需 设 定 改 进 过 程 的 目 标 要 实 现 改 进, 必 须 设 定 目 标 目 标 应 有 明 确 的 时 间 表 且 是 可 量 度 的, 目 标 亦 应 确 定 将 受 影 响 的 特 定 患 者 群 体 这 有 助 于 小 组 集 中 精 力 开 展 工 作 小 组 需 确 定 其 如 何 估 量 变 化 小 组 采 用 量 化 度 量 确 定 特 定 变 化 能 否 实 际 促 成 改 进 小 组 需 选 择 将 作 出 的 改 变 所 有 改 进 的 实 现 都 须 作 出 改 变, 但 并 不 是 所 有 改 变 都 能 导 致 改 进 因 此, 组 织 必 须 明 确 最 有 可 能 促 成 改 进 的 改 变 小 组 需 检 验 改 变 的 情 况 PDSA 循 环 能 够 快 速 检 验 真 实 工 作 背 景 下 所 作 的 改 变 情 况, 包 括 规 划 和 尝 试 改 变, 观 察 其 结 果 并 根 据 从 中 学 到 的 东 西 采 取 行 动 这 是 科 学 方 法 的 一 个 实 例 小 组 需 实 施 改 变 经 小 规 模 检 验 改 变 的 情 况 并 从 每 次 检 验 中 学 习 以 及 通 过 若 干 PDSA 循 环 完 善 这 种 改 变 之 后, 小 组 可 更 大 规 模 地 实 施 改 变 比 如, 对 整 个 试 点 人 群 或 整 个 卫 生 保 健 机 构 实 施 改 变 小 组 需 推 广 改 变 在 成 功 地 对 试 点 人 群 或 整 个 单 位 实 施 一 项 或 多 项 改 变 之 后, 小 组 或 管 理 人 员 可 将 这 种 改 变 推 广 到 组 织 的 其 它 部 分 或 其 它 组 织 度 量 在 改 进 中 的 作 用 质 量 改 进 活 动, 要 求 卫 生 保 健 专 业 人 士 收 集 和 分 析 卫 生 保 健 过 程 所 产 生 的 资 料 例 如, 假 如 学 习 者 没 有 获 得 其 目 前 学 习 习 惯 及 其 生 活 和 学 习 环 境 的 更 多 相 关 信 息, 他 们 则 无 法 改 变 其 学 习 习 惯 他 们 首 先 需 要 考 察 相 关 资 料, 判 断 其 学 习 习 惯 是 否 存 在 问 题 ; 然 后 决 定 需 要 哪 些 信 息 度 量 已 经 实 现 的 任 何 改 进 表 B.7.1. 不 同 目 的 的 不 同 度 量 219

221 研 究 的 度 量 学 习 和 过 程 改 进 的 度 量 目 的 发 现 新 知 识 将 新 知 识 应 用 到 日 常 实 践 当 中 检 验 一 项 大 规 模 的 盲 目 检 验 多 项 连 续 可 观 察 的 检 验 偏 差 对 尽 可 能 多 的 偏 差 进 行 对 照 使 检 验 之 间 的 偏 差 保 持 稳 定 资 料 收 集 尽 可 能 多 的 资 料, 以 防 万 一 只 收 集 足 以 学 习 和 完 成 另 一 循 环 的 资 料 持 续 时 间 可 长 时 间 获 得 改 进 结 果 吗 对 重 大 变 化 进 行 的 小 规 模 检 验 可 加 快 速 度 资 料 来 源 :Institute for Health care Improvement ( 在 这 种 类 比 中, 改 进 项 目 旨 在 改 变 学 习 者 的 学 习 习 惯, 进 而 提 高 考 试 成 绩 而 非 简 单 地 找 出 具 有 不 良 学 习 习 惯 的 学 习 者 由 于 度 量 迫 使 大 家 审 视 其 所 做 的 事 情 以 及 如 何 做 事 情, 度 量 是 改 进 工 作 中 必 不 可 少 的 部 分 所 有 改 进 方 法 都 依 赖 于 度 量 大 多 数 卫 生 保 健 活 动 都 可 进 行 度 量, 而 目 前 没 有 做 到 这 一 点 有 力 证 据 显 示, 但 大 家 采 用 适 当 的 方 法 度 量 变 化 时, 可 实 现 大 幅 改 进 上 述 例 子 中 学 习 者 将 只 通 过 度 量 前 后 的 状 况 来 判 断 其 是 否 已 经 改 进 了 其 学 习 习 惯 表 B.7.1 指 出 研 究 和 改 进 之 间 存 在 的 一 些 度 量 差 异 改 进 工 作 中 主 要 采 用 三 种 度 量 : 结 果 度 量 过 程 度 量 和 平 衡 度 量 结 果 度 量 结 果 度 量 的 例 子 包 括 不 良 事 件 的 发 生 频 率 意 外 死 亡 的 人 数 患 者 满 意 度 调 查 患 者 及 其 家 属 经 历 的 其 它 过 程 这 包 括 医 疗 记 录 和 其 它 方 法 的 调 查 和 审 计 ( 比 如 采 访 ), 其 旨 在 确 定 不 良 事 故 的 发 生 率 或 大 家 对 卫 生 保 健 机 构 服 务 的 看 法 或 态 度 及 其 满 意 度 一 些 具 体 例 子 包 括 : 获 取 : 预 约 和 检 查 的 等 待 时 间 ; 急 救 照 顾 : 急 救 室 的 死 亡 人 数 或 因 产 后 出 血 或 子 痫 而 死 亡 / 幸 免 死 亡 的 人 数 ; 用 药 系 统 : 所 发 生 的 和 / 或 经 检 测 的 药 物 剂 量 或 服 药 错 误 数 量 在 医 疗 记 录 的 审 计 中, 采 用 红 色 标 记 识 别 和 度 量 不 良 事 件 的 发 生 频 率 过 程 度 量 过 程 度 量 是 指 关 于 系 统 工 作 的 度 量 这 些 度 量 主 要 针 对 系 统 中 与 特 定 负 面 结 果 相 关 的 部 分, 其 与 这 些 事 件 的 发 生 率 形 成 对 比 当 高 级 保 健 专 业 人 士 或 管 理 人 员 想 查 明 一 项 卫 生 服 务 或 一 个 系 统 中 的 一 部 分 或 一 方 面 是 否 正 在 发 挥 作 用 或 正 在 运 行 时 通 常 采 用 这 些 度 量 一 些 具 体 例 子 包 括 : 外 科 照 顾 : 所 完 成 的 涂 抹 次 数 ; 药 物 服 用 : 延 迟 服 用 药 物, 考 虑 影 响 药 物 处 方 分 发 和 服 用 的 因 素 ; 延 迟 转 移 至 产 房 ; 使 用 : 重 症 监 护 室 满 员 以 及 无 多 余 床 位 的 天 数 220

222 平 衡 度 量 这 些 度 量 用 于 确 保 任 何 变 化 都 不 引 起 额 外 问 题 并 从 不 同 角 度 检 查 服 务 或 组 织 例 如, 假 如 学 习 者 改 变 其 学 习 习 惯 而 不 留 时 间 去 看 望 朋 友, 则 会 对 其 健 康 带 来 负 面 影 响 在 卫 生 保 健 背 景 下 的 平 衡 度 量 例 子 中, 可 能 需 要 确 保 在 减 少 特 定 患 者 群 体 的 住 院 时 间 时, 不 因 这 些 患 者 不 知 道 如 何 对 其 进 行 适 当 照 顾 而 导 致 其 再 入 院 率 上 升 改 进 方 法 的 例 子 卫 生 保 健 行 业 中 有 很 多 改 进 方 法 的 例 子 很 多 学 习 者 随 着 其 职 业 生 涯 的 展 开 将 熟 悉 各 自 工 作 场 所 中 采 用 的 各 自 方 法 布 伦 特 詹 姆 斯 (BrentJames) 医 师 ( 美 国 )[9] 采 用 一 种 名 叫 临 床 实 践 改 进 (CPI) 的 方 法 大 幅 改 进 卫 生 保 健 工 作 很 多 国 家 普 遍 使 用 以 下 两 种 方 法 : 根 本 原 因 分 析 法 (RCA) 和 失 效 模 式 与 效 应 分 析 法 (FMEA) 下 面 对 这 两 种 改 进 模 型 进 行 简 要 概 述 临 床 实 践 改 进 卫 生 保 健 专 业 人 士 采 用 临 床 实 践 改 进 法 提 高 卫 生 保 健 质 量 和 安 全 水 平 为 此, 详 细 检 查 临 床 照 顾 的 过 程 和 结 果 临 床 实 践 改 进 项 目 的 成 功 取 决 于 小 组 顺 利 经 过 以 下 五 个 阶 段 项 目 阶 段 小 组 成 员 需 要 问 一 下 自 己 希 望 解 决 或 实 现 什 么 为 此, 他 们 可 言 简 意 赅 地 制 定 宗 旨 或 目 标 应 始 终 将 患 者 视 为 小 组 成 员 在 这 个 阶 段, 小 组 应 考 虑 其 可 能 采 用 的 度 量 类 型 诊 断 阶 段 由 于 一 些 问 题 对 治 愈 收 效 甚 微, 这 些 问 题 令 人 懊 恼, 不 值 得 去 解 决 因 此, 小 组 需 要 判 断 其 所 发 现 的 问 题 是 否 值 得 去 解 决 小 组 应 该 收 集 尽 可 能 多 的 与 问 题 相 关 的 资 料, 以 确 定 问 题 所 涉 及 的 范 围 小 组 也 需 要 了 解 参 与 者 的 期 望 小 组 可 通 过 头 脑 风 暴 发 现 可 能 促 成 改 进 的 各 种 改 变 在 本 阶 段 需 要 就 如 何 度 量 任 何 改 进 作 出 决 策 干 预 阶 段 到 目 前 为 止, 小 组 已 经 找 出 了 问 题 所 在 并 考 虑 可 能 实 行 的 各 种 解 决 方 案 采 用 试 错 法 检 验 各 个 拟 定 的 解 决 方 案, 通 过 PDSA 循 环 检 验 各 种 变 化, 观 察 这 些 变 化 所 带 来 的 各 种 结 果 并 保 留 奏 效 的 那 部 分 影 响 和 实 施 阶 段 现 在 度 量 和 记 录 干 预 试 验 的 结 果 干 预 是 否 带 来 任 何 影 响? 需 度 量 所 有 变 化 所 带 来 的 影 响, 以 确 定 变 化 是 否 真 正 奏 效 否 则, 我 们 无 法 排 除 这 种 可 能 性 : 任 何 正 面 进 展 都 不 是 巧 合 或 一 次 性 事 件 造 成 的 目 的 是 作 出 能 够 持 续 实 行 改 进 的 改 变 通 过 趋 势 图 和 合 适 的 统 计 方 法 显 示 变 化 结 果 我 们 以 学 习 者 的 学 习 习 惯 作 为 例 子 说 明 一 下 : 假 如 221

223 他 们 将 改 变 过 的 学 习 习 惯 保 持 数 个 月 而 不 恢 复 旧 的 学 习 习 惯, 那 么 其 学 习 习 惯 获 得 改 进 持 续 改 进 阶 段 最 后 阶 段, 要 求 小 组 制 定 并 一 致 同 意 采 用 一 个 监 控 流 程 和 多 项 计 划, 进 行 持 续 改 进 假 如 没 有 制 定 持 续 改 进 计 划, 现 在 已 经 实 现 的 改 进 也 将 失 去 作 用 这 个 阶 段 可 能 需 要 使 现 有 工 作 活 动 流 程 和 系 统 实 现 标 准 化, 并 将 相 关 政 策 程 序 方 案 和 指 引 形 成 文 件 这 个 阶 段 可 能 需 要 通 过 度 量 和 检 查, 使 改 变 的 东 西 融 入 到 日 常 工 作 当 中, 以 及 培 训 和 教 育 员 工 临 床 实 践 改 进 项 目 的 实 例 下 面 的 临 床 实 践 改 进 项 目 实 例 将 有 助 于 学 习 者 了 解 这 种 方 法 以 及 如 何 在 改 进 过 程 中 使 用 它 下 面 的 案 例 描 述 了 在 北 方 卫 生 保 健 改 进 中 心 ( 澳 大 利 亚 新 南 威 尔 士 州 悉 尼 ) 实 施 临 床 实 践 改 进 计 划 期 间 所 承 接 的 一 个 项 目 已 经 删 除 了 医 院 名 称 和 参 与 者 的 姓 名 该 项 目 的 名 称 是 加 快 结 肠 切 除 术 的 恢 复 速 度 小 组 做 的 第 一 件 事 情 就 是 确 定 需 要 解 决 的 问 题 结 肠 切 除 术 患 者 的 住 院 时 间 是 否 比 本 应 花 去 的 住 院 时 间 长? 大 家 一 致 同 意 实 现 以 下 目 的 : 将 六 个 月 内 结 肠 切 除 术 患 者 在 乡 村 医 院 的 住 院 时 间 由 13 天 缩 短 为 4 天 该 过 程 的 下 一 步 就 是 选 择 适 当 的 小 组 实 施 这 个 项 目 小 组 成 员 必 须 具 备 完 成 任 务 所 需 的 基 础 知 识 指 导 小 组 成 员 : 卫 生 服 务 管 理 人 员 医 院 高 级 管 理 人 员 医 院 照 顾 主 管 区 域 临 床 护 士 顾 问 ( 疼 痛 管 理 ) 客 座 高 级 治 疗 管 理 人 员 ( 外 科 医 师 ) 项 目 小 组 成 员 : 区 域 临 床 护 士 顾 问, 疼 痛 管 理 ( 组 长 ) 普 通 外 科 医 师 麻 醉 师 急 性 疼 痛 护 士 围 手 术 期 临 床 医 师 外 科 病 房 注 册 护 士 药 剂 师 理 疗 医 师 222

224 营 养 学 家 患 者 我 们 将 在 本 章 的 后 面 部 分 回 顾 这 个 实 例 根 本 原 因 分 析 现 在 大 多 数 医 院 和 卫 生 服 务 机 构 采 用 一 个 叫 根 本 原 因 分 析 的 流 程, 确 定 不 良 事 件 发 生 的 根 本 原 因 根 本 原 因 分 析 始 源 于 工 程 领 域, 现 在 应 用 于 很 多 行 业 ( 包 括 卫 生 保 健 行 业 ) 在 事 故 发 生 后 通 过 根 本 原 因 分 析 找 出 主 要 原 因 同 样 地, 其 主 要 针 对 特 定 事 故 及 其 周 围 的 情 况 然 而, 从 这 个 回 顾 过 程 中 得 到 很 多 教 训, 其 可 预 防 将 来 类 似 事 故 的 发 生 根 本 原 因 分 析 涉 及 到 这 样 一 个 过 程 : 询 问 事 情 的 发 生 情 况 发 生 原 因 以 及 可 以 做 什 么 事 情 预 防 事 故 再 次 发 生, 进 而 探 讨 与 事 故 相 关 的 所 有 可 能 因 素 与 临 床 实 践 改 进 方 法 一 样, 卫 生 专 业 人 员 也 要 求 参 加 与 这 一 方 法 相 关 的 培 训 很 多 国 家 已 经 实 施 相 关 培 训 计 划, 帮 助 卫 生 专 业 人 员 培 养 根 本 原 因 分 析 技 能 美 国 退 伍 军 人 事 务 部 (VA) 和 澳 大 利 亚 医 院 已 经 通 过 根 本 原 因 分 析 调 查 不 良 事 故 VA 模 式 已 经 成 为 全 世 界 各 个 卫 生 保 健 组 织 争 相 采 用 的 模 型 对 于 一 个 卫 生 保 健 专 业 人 士 小 组 来 说, 如 果 没 有 得 到 其 组 织 ( 包 括 人 员 ) 以 及 管 理 人 员 临 床 医 师 和 首 席 执 行 官 的 支 持, 以 及 他 们 没 有 腾 出 时 间, 那 么 无 法 进 行 根 本 原 因 分 析 美 国 退 伍 军 人 事 务 部 已 经 为 工 作 人 员 制 定 了 一 个 指 南, 其 内 容 涉 及 在 挖 掘 可 能 存 在 的 事 故 相 关 因 素 时 他 们 可 能 问 到 的 领 域 和 问 题 沟 通 : 能 否 正 确 鉴 别 患 者? 治 疗 小 组 成 员 能 够 及 时 分 享 患 者 评 估 信 息? 环 境 : 工 作 环 境 是 否 针 对 这 一 功 能 而 设 计 的? 是 否 已 经 进 行 环 境 风 险 评 估? 设 备 : 设 备 是 否 根 据 预 期 目 的 进 行 设 计?H 是 否 已 经 对 设 备 进 行 了 安 全 检 查 并 予 以 书 面 记 录? 屏 障 : 本 次 事 故 涉 及 哪 些 屏 障 和 控 制 环 节? 他 们 是 否 旨 在 保 护 患 者 工 作 人 员 设 备 或 环 境? 规 则 政 策 和 程 序 : 是 否 已 经 制 定 综 合 管 理 计 划 以 应 对 风 险 和 针 对 风 险 分 配 责 任? 是 否 曾 经 对 类 似 事 故 进 行 检 查? 假 如 是, 那 么 发 现 事 出 原 因 在 哪 以 及 是 否 及 时 实 施 有 效 干 预? 疲 劳 / 时 间 安 排 : 振 动 噪 音 水 平 和 其 它 环 境 条 件 是 否 合 适? 工 作 人 员 是 否 睡 眠 充 足? 所 有 建 议 都 应 针 对 问 题 的 根 本 原 因 而 加 以 提 出 建 议 应 做 到 具 体 易 懂 且 符 合 实 际 ; 必 须 实 施 各 项 建 议 应 清 楚 界 定 建 议 的 实 施 职 责 和 时 间 表 失 效 模 式 与 效 应 分 析 (FMEA) 背 景 失 效 模 式 与 效 应 分 析 旨 在 预 防 照 顾 过 程 发 生 各 种 问 题 失 效 模 式 与 效 应 分 析 最 初 源 于 美 国 军 事 程 序 MIL-P-1629, 现 在 军 事 标 准 1629a 失 效 模 式 效 应 和 危 害 性 分 析 程 序 中 加 以 规 定 [10] 通 过 失 效 模 式 与 效 应 分 析, 在 最 基 本 的 层 面 上 确 定 部 件 失 效 所 造 成 的 影 响 由 于 尚 未 发 生 这 些 223

225 故 障, 用 概 率 和 影 响 显 著 程 度 表 示 它 们 小 组 采 用 这 些 信 息 在 各 自 组 织 内 改 进 质 量 状 况 卫 生 保 健 领 域 最 早 在 20 世 纪 90 年 代 根 据 失 效 模 式 与 效 应 分 析 实 现 质 量 的 改 进 自 此, 人 们 推 广 使 用 失 效 模 式 与 效 应 分 析 法, 其 中 大 多 数 在 住 院 患 者 的 背 景 下 使 用 卫 生 保 健 领 域 的 增 长 大 部 分 原 因 在 于 向 医 院 授 权 的 组 织 现 在 采 用 失 效 模 式 与 效 应 分 析 法 以 及 人 们 将 失 效 模 式 与 效 应 分 析 的 工 程 语 言 翻 译 成 更 加 便 于 卫 生 保 健 专 业 人 士 使 用 的 语 言 失 效 模 式 与 效 应 分 析 : 重 点 失 效 模 式 与 效 应 分 析 是 旨 在 找 出 系 统 中 可 能 存 在 的 故 障 并 实 施 各 种 策 略 预 防 故 障 再 次 发 生 的 一 种 方 法 失 效 模 式 与 效 应 分 析 通 常 是 卫 生 保 健 组 织 大 范 围 开 展 的 质 量 改 进 工 作 中 的 一 部 分, 其 涉 及 三 步 过 程 : 1. 风 险 评 估 (a) 危 害 识 别 考 虑 表 明 所 述 过 程 带 来 危 害 的 证 据 (b) 系 统 分 析 用 图 解 全 面 表 示 现 有 照 顾 过 程, 评 估 任 何 相 关 潜 在 危 害 风 险 在 这 一 步 进 行 失 效 模 式 与 效 应 分 析 (c) 风 险 表 征 将 最 初 两 部 的 调 查 结 果 加 以 整 合 在 这 一 步 提 出 各 种 假 设 不 确 定 性 和 判 断 然 后, 根 据 批 准 情 况 制 定 旨 在 减 少 风 险 的 行 动 清 单 2. 实 施 3. 评 价 基 础 知 识 和 技 能 为 了 理 解 失 效 模 式 与 效 应 分 析 的 相 关 基 础 知 识, 学 习 者 需 理 解 流 程 图 的 概 念 和 协 同 工 作 的 作 用 流 程 图 是 应 用 于 所 有 生 产 领 域 的 一 个 流 程, 但 在 卫 生 保 健 领 域, 其 仅 仅 是 用 于 确 定 在 提 供 照 顾 服 务 和 清 楚 了 解 卫 生 服 务 的 组 织 和 运 作 方 式 时 所 涉 及 的 所 有 步 骤 问 题 解 决 小 组 旨 在 集 体 讨 论 照 顾 过 程 中 具 体 步 骤 行 不 通 时 所 采 用 的 所 有 方 法 失 效 模 式 与 效 应 分 析 的 一 个 特 征 就 是 小 组 利 用 严 重 度 发 生 和 检 测 分 数 得 出 风 险 优 先 数, 进 而 量 化 失 效 模 式 这 三 个 量 词 中 每 个 量 词 一 般 根 据 1-10 这 个 数 值 范 围 进 行 评 定 风 险 优 先 数 方 便 排 序, 其 有 助 于 问 题 解 决 小 组 将 精 力 集 中 在 最 容 易 解 决 的 过 程 部 分 失 效 模 式 与 效 应 分 析 是 一 项 受 小 组 驱 动 的 活 动, 其 可 能 需 要 召 开 多 次 会 议 和 花 数 小 时 反 复 斟 酌 该 方 法 ( 和 其 它 内 容 ) 的 关 键 部 分 是 由 具 有 各 种 技 能 背 景 和 专 长 的 人 组 成 的 小 组 负 责 解 决 问 题 小 组 比 个 人 更 能 解 决 问 题, 当 任 务 复 杂 而 需 要 考 虑 和 整 合 多 个 部 分 时 尤 为 如 此 再 有, 小 组 本 着 合 作 和 尊 重 的 精 神 进 行 斟 酌 考 虑, 形 成 决 策, 这 总 比 个 人 或 执 行 多 数 决 定 原 则 的 小 组 所 作 的 决 策 更 胜 一 筹 [11] 在 定 向 阶 段 开 始 探 讨 问 题, 接 着 小 组 对 该 问 题 进 行 评 价 或 评 估, 最 终 作 出 决 策, 就 行 动 达 224

226 成 一 致 意 见 能 够 有 效 解 决 问 题 的 小 组 设 定 工 作 目 标, 公 开 表 达 各 种 差 异, 考 察 和 比 较 各 种 差 异 和 替 代 选 择 小 组 成 员 要 相 互 倾 听 和 支 持 有 多 种 失 效 模 式 与 效 应 分 析 模 板 和 格 式 供 使 用, 但 它 们 都 采 用 图 B.7.3 所 述 的 基 本 架 构 图 B.7.3. FMEA 组 成 部 分 和 功 能 组 成 部 分 和 功 能 失 效 模 式 潜 在 失 效 效 应 潜 在 失 效 原 因 严 重 度 发 生 检 测 控 制 检 测 预 防 推 荐 行 动 采 取 行 动 严 重 度 发 生 资 料 来 源 :FMEA [web site] [12]. 风 险 优 先 数 (RPN) 是 通 过 风 险 评 估 找 出 与 设 计 或 流 程 相 关 的 关 键 失 效 模 式 时 所 采 用 的 一 种 度 量 RPN 数 值 范 围 :1( 绝 对 最 好 )-1000( 绝 对 最 差 ) 失 效 模 式 与 效 应 分 析 风 险 优 先 数 (FMEARPN) 通 常 应 用 于 汽 车 行 业, 其 有 点 类 似 于 Mil-Std-1629A( 美 国 军 事 标 准 - 失 效 模 式 与 效 应 分 析 ) 所 采 用 的 危 害 性 数 值 上 图 显 示 构 成 风 险 优 先 数 的 各 种 因 素 以 及 如 何 针 对 每 种 失 效 模 式 计 算 它 [12] 用 于 评 估 根 本 问 题 和 进 展 的 各 种 工 具 以 下 用 于 组 织 和 分 析 数 据 的 各 种 工 具 通 常 用 于 改 进 卫 生 保 健 质 量 它 们 用 起 来 相 对 简 单 很 多 卫 生 服 务 机 构 ( 比 如, 医 院 和 诊 所 ) 日 常 收 集 和 使 用 与 服 务 相 关 的 资 料, 统 计 分 析 资 料, 225

227 并 报 送 当 地 卫 生 部 门 或 卫 生 服 务 机 构 的 主 管 以 下 各 种 工 具 通 常 用 于 改 进 质 量 : 流 程 图 因 果 图 ( 又 称 石 川 图 或 鱼 骨 图 ) 帕 累 托 图 和 趋 势 图 其 描 述 如 下 流 程 图 小 组 通 过 流 程 图 理 解 向 患 者 提 供 各 种 卫 生 保 健 服 务 时 所 涉 及 的 各 个 步 骤 ( 比 如, 患 者 经 过 特 殊 治 疗 或 程 序 ) 流 程 图 采 用 图 示 的 方 法 表 示 一 个 流 程 的 所 有 步 骤 或 部 分 卫 生 保 健 系 统 非 常 复 杂 ; 在 我 们 解 决 问 题 之 前, 我 们 需 理 解 所 述 系 统 中 各 个 不 同 部 分 如 何 结 合 在 一 起 并 发 挥 作 用 当 大 家 参 与 制 作 流 程 图 时 其 精 确 度 更 高 单 单 一 个 人 很 难 制 作 一 张 精 确 的 流 程 图, 其 中 原 因 在 于 他 / 她 可 能 并 不 熟 悉 特 定 情 形 下 采 取 的 各 种 行 动 或 可 能 无 法 获 得 所 提 供 服 务 的 相 关 文 件 资 料 如 各 个 小 组 成 员 参 与 制 作 流 程 图, 流 程 图 能 够 很 好 地 以 图 解 的 方 式 表 示 大 家 的 实 际 工 作 情 况 而 非 大 家 想 做 的 其 它 事 情 尽 管 小 组 成 员 所 描 述 的 行 动 可 能 与 组 织 管 理 人 员 的 不 同, 但 是 流 程 图 描 绘 了 实 际 发 生 的 事 情, 这 一 点 很 重 要 流 程 图 提 供 了 所 用 小 组 成 员 共 用 的 参 考 点 和 语 言 通 过 适 当 制 作 流 程 图, 可 更 加 精 确 地 描 绘 流 程 其 描 述 了 真 实 的 情 况 而 非 想 象 的 事 情 存 在 两 种 流 程 图 : 高 级 流 程 图 和 详 细 流 程 图 他 们 可 带 来 各 种 好 处 他 们 可 用 于 解 释 在 提 供 卫 生 保 健 服 务 时 所 涉 及 的 各 个 过 程 他 们 亦 可 用 于 确 定 不 能 为 过 程 增 加 价 值 的 任 何 步 骤 ( 包 括, 延 迟 沟 通 障 碍 不 必 要 的 储 存 和 运 输 不 必 要 的 工 作 重 复 和 其 它 附 加 费 用 ) 流 程 图 有 助 于 卫 生 专 业 人 员 理 解 流 程, 应 用 该 知 识 收 集 资 料, 找 出 问 题, 集 中 讨 论 和 确 定 资 源 流 程 图 为 设 计 新 的 卫 生 保 健 服 务 提 供 方 式 提 供 依 据 记 录 所 述 过 程 的 卫 生 专 业 人 员 亦 可 加 深 了 解 各 自 职 责 并 非 所 有 流 程 图 千 篇 一 律 对 于 图 B.7.4 所 示 的 流 程 图, 其 制 作 小 组 想 将 六 个 月 内 结 肠 切 除 术 患 者 的 住 院 时 间 由 13 天 缩 至 4 天 图 B.7.4. 流 程 图 示 例 流 程 图 存 在 缺 陷 麻 醉 后 护 理 外 科 病 房 走 访 普 通 医 师 手 术 室 综 合 卫 生 外 科 小 组 调 查 术 前 病 房 疼 痛 小 组 转 诊 至 外 科 医 师 转 诊 至 医 院 住 院 恢 复 生 活 住 院 术 前 诊 所 住 院 办 公 室 出 院 规 划 师 社 区 卫 生 / 周 边 医 院 回 家 226

228 资 料 来 源 :Example of a flow chart from: Accelerated Recovery Colectomy Surgery (ARCS) North Coast Area Health Service, Australia. 因 果 图 因 果 图 用 于 探 讨 和 显 示 造 成 一 定 影 响 的 所 有 可 能 原 因 这 种 图 亦 被 称 为 石 川 图 或 鱼 骨 图 因 果 图 用 图 示 的 方 式 显 示 因 果 关 系 其 可 用 于 确 定 可 能 导 致 结 果 的 各 种 因 素 这 种 图 有 助 于 小 组 集 中 关 注 有 待 改 进 的 地 方 图 中 各 个 部 分 的 内 容 由 小 组 成 员 通 过 集 体 讨 论 可 能 存 在 的 原 因 加 以 形 成 图 B.7.5 所 示 的 鱼 骨 图 是 卫 生 保 健 专 业 人 士 集 体 讨 论 的 结 果, 他 们 旨 在 减 少 结 肠 切 除 术 患 者 的 住 院 时 间 继 续 看 看 由 试 图 减 少 结 肠 切 除 术 患 者 术 后 住 院 时 间 的 小 组 进 行 的 临 床 实 践 改 进 项 目, 因 果 图 用 于 确 定 小 组 认 为 导 致 患 者 住 院 时 间 延 长 的 各 个 因 素 图 B.7.5. 因 果 图 示 例 因 果 图 社 会 问 题 员 工 态 度 投 诉 家 庭 支 持 家 庭 支 持 很 少 住 院 时 间 患 者 转 移 疼 痛 控 制 营 养 疼 痛 控 制 不 力 伤 口 并 发 症 虚 弱 / 营 养 不 良 感 染 延 长 住 院 时 间 患 者 营 养 充 分 预 计 住 院 时 间 更 长 患 者 动 员 不 理 解 程 序 切 勿 过 快 进 食 不 了 解 支 持 服 务 外 科 手 术 疼 痛 控 制 内 外 控 倾 向 程 序 患 者 感 知 普 通 医 师 社 区 卫 生 家 庭 护 士 出 院 后 支 持 资 料 来 源 :Example of a flowchart from: Accelerated Recovery Colectomy Surgery (ARCS) North Coast Area Health Service, Australia. 帕 累 托 图 20 世 纪 50 年 代, 约 瑟 夫 朱 兰 (JosephJuran)[13] 使 用 帕 雷 托 法 则 这 个 词 描 述 由 少 数 原 因 引 起 的 大 部 分 质 量 问 题 该 法 则 认 为 大 部 分 后 果 是 由 少 数 因 素 造 成 的, 小 组 通 过 该 法 则 可 集 中 精 力 解 决 问 题 为 此, 按 优 先 次 序 排 列 各 种 问 题, 突 出 强 调 大 多 数 问 题 是 由 少 数 因 素 引 起 的, 指 出 有 待 解 决 的 问 题 及 其 排 列 顺 序 帕 累 托 图 是 一 种 长 条 图, 其 根 据 效 应 的 相 对 大 小 按 由 大 到 小 的 顺 序 排 列 引 起 整 体 效 应 的 各 227

229 种 因 素 各 种 因 素 的 排 序 很 重 要, 其 中 原 因 是 其 有 助 于 小 组 集 中 关 注 产 生 最 大 影 响 的 因 素 其 亦 有 助 于 解 释 集 中 关 注 特 定 领 域 的 合 理 性 图 B.7.6. 帕 累 托 图 示 例 帕 累 托 图 不 了 解 患 者 疼 痛 控 制 不 标 准 员 工 态 度 根 深 蒂 固 资 料 来 源 :Langley GJ, Nolan KM, Norman CL, Provost LP, Nolan TW. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance, 1996 [4]. 出 院 协 调 不 好 动 员 速 度 慢 对 营 养 不 良 患 者 的 护 理 迟 缓 等 趋 势 图 图 B.7.7 为 由 负 责 跟 踪 改 进 情 况 的 乡 村 医 院 小 组 制 作 的 趋 势 图 趋 势 图 或 时 间 曲 线 图 是 由 随 时 间 收 集 的 数 据 形 成 的 图 形, 其 有 助 于 小 组 判 定 变 化 是 否 引 起 改 进 或 所 观 察 的 结 果 是 否 代 表 一 种 随 机 波 动 ( 其 可 能 被 误 解 为 显 著 改 进 ) 趋 势 图 有 助 于 判 断 是 否 存 在 一 种 趋 势 系 列 升 降 的 连 续 点 形 成 一 种 趋 势 趋 势 图 有 助 于 小 组 判 断 特 定 流 程 如 何 运 行 以 及 变 化 是 否 真 正 促 成 改 进 228

230 图 B.7.7. 趋 势 图 示 例 趋 势 图 每 月 平 均 住 院 时 间 这 里 出 现 变 化 天 资 料 来 源 :Langley GJ, Nolan KM, Norman CL, Provost LP, Nolan TW. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance, 1996 [4]. 月 直 方 图 的 频 率 直 方 图 是 一 种 条 形 图 它 以 图 示 的 形 式 表 示 一 个 变 量 的 概 率 分 布, 显 示 离 散 区 域 内 数 据 点 持 续 改 进 的 策 略 实 现 改 进 不 是 过 程 的 终 结 ; 需 要 持 续 进 行 改 进 这 就 意 味 着 通 过 PDSA 循 环 连 续 度 量 和 调 整 以 下 策 略 是 由 想 减 少 结 肠 切 除 术 患 者 术 后 住 院 时 间 的 小 组 制 定 的 : 记 录 每 位 患 者 的 住 院 时 间 ; 计 算 每 月 平 均 住 院 时 间 ; 每 月 将 经 更 新 的 趋 势 图 置 于 手 术 室 内 ; 每 两 个 月 召 开 一 次 小 组 会 议, 讨 论 正 面 和 负 面 进 展 情 况 ; 持 续 完 善 临 床 路 径 ; 向 当 地 临 床 治 理 小 组 汇 报 结 果 ; 向 医 院 所 有 外 科 手 术 小 组 和 整 个 地 区 推 广 这 些 做 法 通 过 实 施 这 些 策 略, 小 组 成 功 减 少 结 肠 切 除 术 患 者 的 住 院 时 间 由 此, 显 著 降 低 感 染 风 险 和 加 快 恢 复 速 度, 进 而 提 高 患 者 照 顾 质 量 这 也 带 来 了 成 本 效 益 即 便 如 此, 需 要 维 持 这 些 改 进 成 果 小 组 计 划 继 续 监 控 患 者 的 住 院 时 间 并 按 月 分 析 这 些 数 据 小 结 229

231 大 量 证 据 显 示, 当 卫 生 保 健 专 业 人 士 采 用 各 种 质 量 改 进 方 法 和 手 段 时, 患 者 照 顾 水 平 得 到 提 高 且 错 误 下 降 至 最 低 水 平 只 有 采 用 这 些 方 法 和 手 段, 小 组 的 努 力 才 获 得 回 报, 卫 生 保 健 服 务 真 正 得 以 持 续 改 进 本 课 题 阐 明 各 种 质 量 改 进 方 法, 描 述 用 于 改 进 质 量 的 各 种 手 段 这 些 方 法 可 简 单 地 应 用 于 任 何 背 景 边 远 的 乡 村 诊 所 或 大 城 市 医 院 忙 碌 的 手 术 室 教 学 策 略 培 训 教 学 质 量 改 进 方 法 对 学 习 者 来 说 充 满 挑 战, 其 中 原 因 在 于 其 须 要 真 正 使 用 过 各 种 方 法 并 熟 悉 其 使 用 效 果 的 保 健 专 业 人 士 讲 授 本 课 题 的 最 好 方 式 就 是 使 学 习 者 使 用 各 种 质 量 改 进 方 法 并 安 排 进 行 质 量 改 进 方 法 的 个 性 化 辅 导 也 应 鼓 励 学 习 者 加 入 现 有 项 目, 体 验 其 中 的 团 队 合 作 精 神 以 及 如 何 采 用 这 些 方 法 显 著 改 进 患 者 照 顾 效 果 可 通 过 各 种 方 式 培 训 和 教 授 本 课 题 交 互 式 / 讲 述 式 授 课 本 课 题 涵 盖 大 量 适 用 于 交 互 式 讲 述 式 授 课 的 理 论 和 应 用 信 息 采 用 来 自 世 界 卫 生 组 织 网 站 的 幻 灯 片 作 为 指 南, 讲 授 整 个 课 题 通 过 高 射 投 影 仪 播 放 PowerPoint 幻 灯 片 或 转 换 幻 灯 片 进 行 使 用 小 组 讨 论 邀 请 曾 经 使 用 改 进 方 法 (CPI,RCA 或 FMEA) 的 保 健 专 业 人 士 谈 论 改 进 过 程 以 及 是 否 他 们 通 过 这 些 方 法 形 成 各 种 通 过 其 它 方 式 无 法 获 得 的 深 刻 见 解 也 应 邀 请 患 者 从 其 角 度 参 与 小 组 讨 论 由 于 患 者 能 够 扮 演 独 特 的 角 色, 一 些 组 织 邀 请 患 者 加 入 RCA 和 CPI 小 组 分 组 讨 论 将 班 级 分 为 若 干 小 组 三 个 学 习 者 一 组, 要 求 他 们 探 讨 质 量 改 进 的 总 体 情 况 和 质 量 改 进 方 法 所 带 来 的 各 种 好 处 以 及 何 时 使 用 这 些 方 法 模 拟 练 习 可 对 学 习 者 设 计 各 种 不 同 的 情 景, 包 括 实 践 经 集 体 讨 论 的 各 种 方 法 和 / 或 设 计 趋 势 图 因 果 图 或 直 方 图 其 它 培 训 教 学 和 学 习 活 动 本 课 题 的 最 好 教 授 方 法 就 是 让 学 习 者 在 其 自 己 个 人 的 自 我 改 进 项 目 中 实 践 采 用 质 量 改 进 方 法 下 面 是 自 我 改 进 项 目 的 例 子 : - 培 养 良 好 的 学 习 习 惯 ; - 花 更 多 时 间 陪 家 人 ; - 戒 烟 ; 230

232 - 增 减 肥 ; - 做 更 多 家 务 学 习 者 可 根 据 其 自 己 的 个 人 情 况 实 施 PDSA 循 环, 加 深 对 过 程 的 理 解 所 采 用 的 原 则 和 方 法 将 在 其 后 来 的 职 业 工 作 中 发 挥 重 大 作 用 学 习 者 开 始 试 用 各 种 方 法, 了 解 如 何 使 用 它 们 及 其 能 否 在 自 己 的 项 目 中 提 供 帮 助 假 如 学 习 者 能 够 参 与 或 观 摩 实 际 的 质 量 改 进 过 程, 则 这 是 一 个 最 好 的 学 习 方 式 之 一 这 要 求 学 习 者 向 其 培 训 者 监 督 员 或 其 他 卫 生 保 健 专 业 人 士 询 问 其 卫 生 保 健 机 构 是 否 实 施 常 规 的 质 量 改 进 项 目 他 们 也 可 去 找 一 下 卫 生 服 务 机 构 的 管 理 人 员, 询 问 其 能 否 观 摩 质 量 改 进 活 动 经 过 这 些 活 动 之 后, 应 要 求 学 习 者 两 人 一 组 或 以 小 组 的 形 式 与 培 训 者 或 保 健 专 业 人 士 讨 论 其 所 观 察 到 的 现 象, 是 否 存 在 其 所 学 到 的 特 色 或 方 法 以 及 其 是 否 有 效 讲 授 失 效 模 式 与 效 应 分 析 的 相 关 知 识 在 讲 授 失 效 模 式 与 效 应 分 析 的 相 关 知 识 之 前, 学 习 者 需 展 示 一 下 流 程 图 制 作 的 基 本 能 力 本 课 题 的 失 效 模 式 与 效 应 分 析 内 容 分 两 部 分 进 行 讲 解 第 一 部 分 在 一 个 讲 座 中 进 行 讲 授 在 该 讲 座 期 间, 培 训 者 将 向 学 习 者 介 绍 失 效 模 式 与 效 应 分 析 的 基 本 原 则 该 讲 座 应 说 明 如 何 根 据 简 单 的 流 程 图 制 作 基 本 的 失 效 模 式 与 效 应 分 析 表 以 及 强 调 如 何 识 别 各 种 潜 在 失 效 模 式 和 每 个 部 分 或 功 能 的 原 因 所 在 亦 应 着 重 强 调 确 定 严 重 度 和 发 生 情 况 的 规 模 示 例 课 程 的 第 二 部 分 就 是 实 际 案 例 应 将 学 习 者 分 成 不 少 于 四 个 小 组 ; 实 际 上, 人 数 较 多 的 小 组 情 况 更 好, 其 中 原 因 是 其 将 形 成 更 加 多 样 化 的 观 点, 学 生 将 需 更 加 努 力 达 成 共 识 所 采 用 的 案 例 研 究 应 与 专 业 小 组 相 关 每 个 学 习 者 小 组 的 目 的 是 根 据 案 例 研 究 进 行 失 效 模 式 与 效 应 分 析 实 际 不 应 超 过 30 分 钟 目 的 不 是 完 成 这 个 过 程 而 是 实 践 所 学 到 的 东 西 然 后 每 个 小 组 介 绍 其 失 效 模 式 与 效 应 分 析 的 情 况, 其 中 问 题 根 据 优 先 数 按 从 小 到 大 的 顺 序 进 行 排 列 工 具 和 资 料 来 源 Langley GJ, Nolan KM, Norman CL, Provost LP, Nolan TW. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. New York, NY; Jossey-Bass, Reid PP et al,eds. Building a better delivery system: a new engineering/health care partnership. Washington, DC, National Academies Press, 2005 ( accessed 21 February 2011). Bonnabry P et al. Use of a prospective risk analysis method to improve the safety of the cancer chemotherapy process. International Journal for Quality in Health Care, 2006; 18: 根 本 原 因 分 析 Root cause analysis. Washington, DC, United States Department of Veterans Affairs National Center for Patient Safety, 2010 ( accessed 21 February 2011). 临 床 改 进 指 南 231

233 Easy guide to clinical practice improvement: a guide for health professionals. New South Wales Health Department, 2002 ( accessed 21 February 2011). Mozena JP, Anderson A. Quality improvement handbook for health-care professionals. Milwaukee, WI, ASQC Quality Press, Daly M, Kermode S, Reilly D Evaluation of clinical practice improvement programs for nurses for the management of alcohol withdrawal in hospitals. Contemporary Nurse, 2009, 31: 失 效 模 式 效 应 分 析 McDermott RE, Mikulak RJ, Beauregard MR. The basics of FMEA, 3rd ed. New York, CRC Press, 评 价 本 课 题 的 相 关 知 识 各 种 评 价 方 法 适 用 于 本 课 题 应 要 求 学 习 者 完 成 自 我 改 进 项 目, 汇 报 其 体 验 或 对 其 所 观 摩 或 参 与 的 改 进 活 动 作 出 书 面 的 反 省 式 观 察 陈 述 评 价 本 课 题 的 教 学 情 况 评 价 对 于 检 查 如 何 开 展 教 学 和 进 行 改 进 很 重 要 关 于 重 要 评 价 原 则 的 概 述, 参 见 培 训 者 指 南 (A 部 分 ) 参 考 资 料 1. Emanuel L et al. What exactly is patient safety? In: Henriksen K et al, eds. Advances in patient safety: new directions and alternative approaches. Rockville, MD, Agency for Healthcare Research and Quality, 2008; Davidoff F, Batalden P. Toward stronger evidence on quality improvement: draft publication guidelines: the beginning of a consensus project. Quality & Safety in Heath Care, 2005, 14: Lundberg G, Wennberg JA. JAMA theme issue on quality in care: a new proposal and a call to action. Journal of the American Medical Association, 1997, 278: Langley GJ, Nolan KM, Norman CL, Provost LP, Nolan TW. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. New York, NY; Jossey-Bass, Friedman RC, Kornfeld DS, Bigger TJ. Psychological problems associated with sleep deprivation in interns. Journal of Medical Education, 1973, 48: Nolan TW et al. Reducing delays and waiting times throughout the health-care system, 1st ed. Boston, MA, Institute for Healthcare Improvement, Walton, M. The Deming management method. New York, Penguin Group, Source: Institute for Healthcare Improvement ( accessed

234 February 2011). 9. White SV, James B. Brent James on reducing harm to patients and improving quality. Healthcare Quality, 2007, 29: Military standard procedures for performing a failure mode, effects and criticality analysis ( gov/procurement/antenna_docs/reference/milstd-1629a.pdf; accessed 21 February 2011). 11. Bales, RF, Strodtbeck FL. Phases in group problem-solving. Journal of Abnormal and Social Psychology, 1951, 46, FMEA [web site] ( com/index.html; accessed 18 November 2010). 13. Juran J. Managerial breakthrough. New York, McGraw-Hill, 课 题 7 幻 灯 片 : 介 绍 质 量 改 进 方 法 讲 述 式 授 课 通 常 不 是 对 学 习 者 教 授 患 者 安 全 知 识 的 最 好 方 法 对 于 授 课 而 言, 在 授 课 期 间 安 排 学 习 者 参 与 互 动 和 讨 论 是 一 个 很 好 的 做 法 可 通 过 案 例 研 究 开 展 小 组 讨 论 另 一 种 方 法 就 是 向 学 习 者 提 出 卫 生 保 健 不 同 方 面 的 相 关 问 题, 涉 及 该 课 题 所 涵 盖 的 各 种 话 题 ( 比 如, 变 更 管 理 原 则 度 量 的 重 要 性 ) 课 题 7 幻 灯 片 旨 在 帮 助 培 训 者 讲 授 本 课 题 的 内 容 可 对 幻 灯 片 进 行 修 改, 以 适 应 当 地 环 境 和 文 化 需 求 培 训 者 不 必 使 用 所 有 幻 灯 片, 最 好 根 据 培 训 教 学 所 涵 盖 的 领 域 使 用 幻 灯 片 233

235 课 题 8 与 患 者 和 照 顾 者 交 流 一 名 妇 女 异 位 妊 娠 破 裂 当 萨 曼 莎 (Samantha) 被 普 通 医 师 转 诊 进 行 紧 急 超 声 波 检 查 时, 其 已 经 ( 通 过 供 体 人 工 授 精 ) 怀 孕 六 个 半 星 期 经 腹 和 经 阴 道 超 声 显 示 右 侧 异 位 妊 娠 在 这 个 过 程 中, 影 像 学 技 师 询 问 萨 曼 莎 什 么 时 候 去 看 助 产 士 或 医 师, 她 说 第 二 天 中 午 接 着 只 是 问 一 下 她 是 否 拍 片 或 诊 所 是 否 告 知 她 指 定 的 卫 生 保 健 服 务 提 供 者 最 后 她 决 定 超 声 检 查 萨 曼 莎 取 到 的 超 声 检 查 报 告, 其 被 装 在 一 个 密 封 的 信 封 内, 信 封 上 面 标 注 这 样 一 行 字 : 仅 由 转 诊 医 师 开 启 没 有 人 告 诉 她 情 况 的 严 重 性 或 需 要 立 即 向 医 师 汇 报 当 萨 曼 莎 回 到 家 后, 打 开 信 封 阅 读 超 声 报 告 时, 她 立 即 意 识 到 情 况 的 严 重 性, 紧 急 呼 叫 向 其 提 供 建 议 的 医 师, 说 自 己 需 要 立 即 入 院 晚 上 9 点 钟, 她 入 院, 因 异 位 妊 娠 破 裂 而 进 行 急 诊 腹 部 手 术 这 则 病 例 突 出 表 明 了 全 面 接 触 患 者 的 重 要 性 以 及 与 患 者 保 持 沟 通 的 必 要 性 资 料 来 源 :Case studies investigations. Health Care Complaints Commission Annual Report : 60. Sydney, New South Wales, Australia. 一 名 陪 护 者 解 决 其 母 亲 治 疗 的 问 题 玛 丽 亚 (Maria,82 岁 ) 在 家 摔 了 一 跤, 骨 盆 出 现 轻 微 骨 折, 于 是 入 院 接 收 治 疗 到 现 在 为 止, 玛 丽 亚 具 备 活 动 能 力, 在 家 由 其 儿 子 尼 克 (Nick) 照 料 两 天 之 后, 医 院 对 玛 丽 亚 病 情 进 行 评 估, 发 现 她 不 适 于 康 复 玛 丽 亚 不 会 说 英 语, 也 没 有 翻 译 向 她 解 释 医 院 的 评 估 情 况 玛 丽 亚 很 快 地 对 医 院 失 去 信 心 尼 克 认 为 预 后 其 母 亲 的 恢 复 情 况 为 时 尚 早, 而 医 院 拒 绝 向 她 的 普 通 医 师 提 供 X 射 线 报 告 的 副 本, 对 此 他 感 到 不 安 尼 克 联 系 上 了 一 家 患 者 支 持 服 务 机 构, 当 时 他 得 知 医 院 计 划 发 出 监 护 令, 以 便 将 其 母 亲 转 移 至 私 人 疗 养 院 患 者 支 持 机 构 的 高 级 管 理 人 员 尼 克 和 治 疗 小 组 的 关 键 成 员 召 开 会 议 决 定 做 一 个 试 验, 看 看 玛 丽 亚 对 康 复 是 否 有 所 反 应 小 组 亦 同 意 提 供 X 射 线 报 告 玛 丽 亚 被 转 移 至 康 复 单 位 并 成 功 地 接 受 治 疗 后 来 她 出 院 回 家 由 尼 克 在 社 区 的 支 持 下 进 行 照 料 如 果 尼 克 及 其 母 亲 没 有 参 与 治 疗 方 面 的 讨 论, 不 会 取 得 这 样 好 的 结 局 资 料 来 源 :Case studies. Health Care Complaints Commission, 2003, 1:11. Sydney, New South Wales, Australia. 序 言 为 什 么 与 患 者 和 家 属 交 流 如 此 重 要? 现 代 卫 生 保 健 行 业 标 榜 以 患 者 为 中 心, 但 对 于 很 多 患 者 来 说, 实 际 情 况 与 想 象 的 存 在 巨 大 差 距 大 家 对 患 者 在 其 自 身 照 顾 中 应 有 的 参 与 程 度 存 在 各 种 根 深 蒂 固 的 看 法, 这 对 患 者 和 消 费 者 来 说 是 一 个 重 大 障 碍 这 种 潮 流 正 在 发 生 转 变, 全 世 界 很 多 国 家 卫 生 保 健 领 域 中 消 费 者 的 声 234

236 音 不 仅 得 到 倾 听 而 且 正 在 为 政 府 和 卫 生 保 健 服 务 提 供 者 所 认 可 卫 生 保 健 方 面 的 任 何 干 预 都 存 在 这 种 不 确 定 性 : 其 是 否 将 改 进 患 者 的 健 康 状 况 每 个 人 都 有 权 接 收 与 其 将 接 受 的 照 顾 服 务 的 质 量 相 关 的 有 用 信 息, 在 其 存 在 侵 入 性 干 预 的 情 况 下 尤 为 如 此 假 如 患 者 同 意, 家 庭 成 员 或 其 陪 护 者 也 应 参 与 信 息 交 换 知 情 同 意 使 消 费 者 / 患 者 与 卫 生 保 健 专 业 人 士 一 道 对 干 预 和 与 干 预 相 关 的 风 险 作 出 决 定 这 些 干 预 可 能 包 括 药 物 治 疗 或 侵 入 性 治 疗 大 多 数 卫 生 保 健 治 疗 和 干 预 都 能 够 获 得 好 的 结 果 或 至 少 不 造 成 伤 害, 但 的 确 也 会 出 现 坏 的 结 果, 其 通 常 与 偶 然 性 或 系 统 性 错 误 相 关, 几 乎 都 涉 及 到 人 卫 生 保 健 系 统 的 质 量 可 根 据 其 对 这 些 错 误 的 处 理 方 式 加 以 评 判 高 可 靠 型 组 织 的 成 功 可 根 据 组 织 如 何 很 好 地 制 定 计 划 应 对 失 败 加 以 度 量 当 卫 生 保 健 组 织 没 有 让 消 费 者 参 与 管 理 系 统 性 风 险 时, 其 无 法 获 取 不 是 来 自 任 何 其 它 渠 道 的 关 于 患 者 的 重 要 消 息 公 开 披 露 这 个 词 用 于 描 述 在 患 者 受 到 伤 害 之 后 与 患 者 及 其 陪 护 者 进 行 的 诚 实 沟 通 很 多 卫 生 保 健 机 构 都 使 用 公 开 披 露 流 程, 这 表 明 在 与 患 者 及 其 陪 护 者 沟 通 的 过 程 中, 职 业 精 神 和 诚 实 很 重 要 这 反 过 来 增 加 了 与 患 者 建 立 关 系 的 机 会 现 在, 很 多 消 费 者 组 织 将 其 注 意 力 转 向 能 够 促 进 或 支 持 患 者 照 顾 安 全 的 各 项 组 织 活 动 世 界 卫 生 组 织 倡 议 患 者 参 与 患 者 安 全 [1] 是 针 对 消 费 者 而 提 出 的, 其 主 要 关 注 与 以 下 方 面 相 关 的 教 育 : 患 者 安 全 以 及 卫 生 保 健 系 统 所 发 挥 的 作 用 ( 其 中 卫 生 保 健 系 统 是 引 起 不 良 事 件 的 一 个 因 素 ) 当 保 健 专 业 人 士 邀 请 患 者 及 其 陪 护 者 作 为 合 作 伙 伴 参 与 卫 生 保 健 工 作 时, 对 该 患 者 及 其 陪 护 者 以 及 卫 生 保 健 专 业 人 士 的 经 验 而 言, 这 将 改 变 卫 生 保 健 的 性 质 通 过 大 家 一 同 努 力, 提 高 患 者 的 体 验, 减 少 所 提 供 的 照 顾 和 治 疗 服 务 与 患 者 的 实 际 体 验 之 间 的 差 异 不 良 事 件 可 能 较 少 发 生, 而 当 它 们 发 生 时, 患 者 及 其 陪 护 者 更 能 了 解 根 本 原 因 很 多 经 历 治 疗 的 患 者 处 于 心 理 脆 弱 的 状 态, 住 院 时 尤 为 如 此, 甚 至 在 根 据 计 划 进 行 治 疗 的 情 况 下 也 如 此 甚 至 在 实 施 提 供 者 认 为 例 行 公 事 的 程 序 之 后, 出 现 类 似 于 创 伤 后 紧 张 症 的 症 状 当 患 者 经 历 可 预 防 的 不 良 事 件 时, 情 绪 创 伤 可 能 特 别 严 重 此 外, 在 发 生 不 良 事 件 之 后, 患 者 和 家 属 在 接 受 和 沟 通 过 程 中 引 起 的 创 伤 有 时 比 事 件 本 身 更 具 损 害 性 本 课 题 将 简 要 介 绍 消 费 者 参 与 活 动, 将 其 分 成 两 个 方 面 :(i) 在 发 生 不 良 事 件 之 后 提 供 学 习 和 治 愈 的 机 会 ; 以 及 (ii) 让 患 者 参 与 预 防 损 害 关 键 词 不 良 事 件, 公 开 披 露, 道 歉, 沟 通, 投 诉, 文 化 规 范, 披 露, 教 育, 错 误, 担 心, 知 情 决 策, 责 任, 患 者 和 家 庭, 以 患 者 为 中 心, 患 者 委 托, 患 者 参 与, 患 者 权 利, 合 作 伙 伴, 汇 报, 问 题 学 习 目 标 本 课 题 旨 在 使 学 习 者 知 道 和 理 解 患 者 和 照 顾 者 可 通 过 哪 些 途 径 作 为 合 作 伙 伴 参 与 卫 生 保 健 235

237 工 作 以 预 防 损 害 并 从 不 良 事 件 中 吸 取 教 训 学 习 成 果 : 知 识 和 成 绩 知 识 要 求 学 习 者 需 理 解 基 本 沟 通 技 巧 知 情 同 意 / 选 择 程 序 以 及 公 开 披 露 的 原 则 成 绩 要 求 学 习 者 需 积 极 鼓 励 患 者 及 其 陪 护 者 分 享 信 息 ; 积 极 与 患 者 及 其 陪 护 者 分 享 信 息 ; 对 患 者 及 其 陪 护 者 表 示 同 情 尊 重 和 诚 实 对 待 患 者 和 照 顾 者 ; 有 效 沟 通 ; 适 当 告 知 患 者, 获 得 与 治 疗 和 干 预 相 关 的 知 情 同 意, 支 持 患 者 作 出 知 情 选 择 ; 尊 重 每 位 患 者 与 众 不 同 的 特 性 宗 教 信 仰 文 化 和 个 人 信 念 以 及 个 人 需 求 ; 理 解 和 描 述 公 开 披 露 过 程 的 基 本 步 骤 ; 采 取 尊 重 和 开 放 的 态 度 处 理 患 者 投 诉 ; 在 所 有 临 床 活 动 中 采 用 患 者 参 与 的 思 路 ; 认 识 到 患 者 及 其 陪 照 顾 者 的 参 与 对 良 好 临 床 管 理 的 重 要 性 基 本 沟 通 技 巧 考 察 良 好 沟 通 原 则 在 落 实 公 开 披 露 的 细 节 之 前, 快 速 考 察 本 课 程 没 有 涵 盖 的 良 好 沟 通 和 知 情 同 意 原 则, 这 是 一 种 有 益 的 做 法 知 情 同 意 很 少 会 出 现 这 样 的 场 合 : 同 意 不 是 保 健 专 业 人 士 与 患 者 或 客 户 之 间 关 系 的 重 要 方 面 提 供 建 议, 给 药 或 实 施 干 预 等 行 为 产 生 了 尊 重 自 主 的 概 念 尊 重 自 主 是 指 一 个 人 作 出 决 定 并 根 据 其 价 值 观 和 信 念 采 取 行 动 的 权 利 这 意 味 着 : 对 保 健 专 业 人 士 来 说, 干 预 患 者 所 作 的 决 定 是 一 种 不 道 德 的 行 为, 除 非 患 者 失 去 知 觉 或 处 于 危 及 生 命 的 状 况 通 过 同 意 过 程, 可 很 好 地 判 断 患 者 如 何 参 与 其 治 疗 很 多 卫 生 保 健 服 务 是 根 据 患 者 口 头 同 意 而 非 书 面 同 意 进 行 开 始 医 疗, 这 在 医 院 治 疗 或 程 序 中 是 一 种 通 常 情 况 ; 但 即 便 是 口 头 同 意, 也 要 与 患 者 分 享 全 面 准 确 的 信 息 一 些 学 习 者 和 保 健 专 业 人 士 认 为, 初 次 自 我 介 绍 或 签 署 同 意 书 就 可 满 足 同 意 要 求 ; 但 同 意, 远 远 不 只 是 在 同 意 书 上 签 字 或 草 率 讨 论 一 番 那 么 简 单 同 意 过 程, 使 患 者 ( 或 陪 护 者 ) 考 虑 对 其 照 顾 和 治 疗 相 关 的 所 有 选 择 ( 包 括 拟 治 疗 过 程 的 替 代 方 法 ) 由 于 这 是 一 个 重 要 的 过 程, 制 定 相 关 指 引, 帮 助 卫 生 保 健 专 业 人 士 完 成 该 项 任 务 236

238 令 人 遗 憾 的 是, 迫 于 时 间 压 力, 加 之 有 时 候 对 待 患 者 时 态 度 上 的 关 系, 缩 短 了 这 个 过 程 人 们 已 经 制 定 了 同 意 流 程, 同 时 重 视 当 地 法 律 实 质 上, 同 意 过 程 包 括 两 个 主 要 阶 段 [2]: 告 知 患 者 阶 段 和 患 者 决 策 阶 段 在 告 知 患 者 阶 段, 卫 生 保 健 执 业 者 给 患 者 提 供 信 息, 以 及 患 者 理 解 这 些 信 息 ; 而 在 患 者 决 策 阶 段, 给 患 者 留 一 些 时 间 吸 收 所 知 道 了 的 信 息, 其 可 能 咨 询 自 己 家 属 或 患 者 的 陪 护 者, 最 后 患 者 自 由 自 愿 作 出 选 择 并 确 定 为 其 提 供 医 疗 照 顾 者 的 权 限 在 很 多 保 健 领 域, 当 学 习 者 在 医 院 牙 医 室 药 房 或 诊 所 工 作 时, 其 将 会 观 察 到 这 个 同 意 过 程 一 些 学 习 者 会 看 到 各 种 很 好 的 范 例 : 专 业 人 士 和 患 者 讨 论 各 项 治 疗 选 择, 患 者 同 意 或 拒 绝 干 预 或 治 疗 但 很 多 学 习 者 也 将 看 到 患 者 仅 凭 与 拟 定 行 动 相 关 的 极 少 信 息 予 以 同 意 患 者 在 其 与 牙 医 或 医 师 谈 话 前 后, 与 药 剂 师 护 士 和 其 他 保 健 专 业 人 士 再 进 行 讨 论 是 否 同 意, 这 种 现 象 也 不 少 见 护 士 应 与 负 责 治 疗 的 临 床 医 师 沟 通 患 者 所 关 注 的 任 何 问 题, 以 确 保 沟 通 开 放 以 及 患 者 需 求 得 到 有 效 满 足 负 责 实 施 程 序 或 治 疗 的 人 应 确 保 患 者 完 全 理 解 治 疗 或 程 序 的 性 质 并 完 全 得 知 相 关 风 险 和 效 果 很 多 学 习 者 可 能 会 顾 虑 应 该 披 露 多 少 信 息, 应 该 披 露 哪 些 信 息 以 及 在 向 患 者 适 当 提 供 信 息 之 前 如 何 较 好 地 理 解 这 些 信 息 执 业 者 如 何 才 能 知 道 患 者 的 决 策 在 知 性 方 面 没 有 受 到 损 害 且 是 自 愿 的 以 及 没 有 受 到 内 部 压 力 ( 紧 张 悲 伤 ) 和 外 部 压 力 ( 金 钱 威 胁 ) 的 影 响? 对 于 没 有 健 康 保 险 或 其 它 经 济 来 源 的 患 者 来 说, 经 济 上 的 考 虑 极 其 重 要 患 者 应 该 知 道 什 么 全 面 鼓 励 卫 生 专 业 人 士 提 供 基 于 证 据 的 卫 生 保 健 服 务 对 于 很 多 治 疗 来 说, 存 在 大 量 证 据 显 示 成 功 和 损 害 的 可 能 性 假 如 信 息 可 供 使 用, 则 采 取 患 者 能 够 理 解 的 方 式 与 患 者 沟 通 这 些 信 息, 这 一 点 很 重 要 当 具 备 印 刷 资 源 辅 助 决 策 时, 应 使 用 这 些 资 源 患 者 需 在 作 出 是 否 接 受 照 顾 或 治 疗 的 决 定 之 前 了 解 以 下 问 题 诊 断 或 主 要 问 题 包 括 试 验 结 果 和 程 序 对 于 患 者 来 说, 在 没 有 诊 断 或 评 估 出 问 题 所 在 的 情 况 下, 难 以 确 定 治 疗 或 解 决 方 案 是 否 对 自 己 有 利 假 如 其 是 探 查 性 治 疗, 则 应 予 以 明 确 告 知 诊 断 或 问 题 的 不 定 性 程 度 在 提 供 卫 生 保 健 服 务 的 过 程 中 容 易 出 现 一 些 差 错, 这 是 其 固 有 的 特 点 随 着 更 多 症 状 的 出 现 以 及 更 多 信 息 的 提 供, 可 证 实 或 改 变 原 先 诊 断, 或 将 重 新 系 统 评 估 已 经 发 现 的 问 题 告 知 病 人 有 不 确 定 的 地 方, 是 必 不 可 少 的 治 疗 或 解 决 方 案 所 涉 及 的 风 险 为 了 作 出 适 合 自 己 的 决 定, 患 者 需 知 道 与 治 疗 或 程 序 相 关 的 任 何 副 作 用 或 并 发 症 以 及 可 能 影 响 其 身 心 健 康 的 任 何 潜 在 后 果 患 者 需 知 道 治 疗 或 计 划 解 决 方 案 中 相 关 风 险 的 性 质 以 及 一 旦 不 接 受 治 疗 可 能 造 成 的 各 种 后 果 237

239 关 于 治 疗 风 险 和 效 果 方 面 的 沟 通, 一 种 方 法 就 是 由 讨 论 治 疗 或 程 序 的 基 本 情 况 转 为 具 体 讨 论 与 具 体 治 疗 或 程 序 相 关 的 已 知 风 险 和 效 果 ( 和 不 确 定 性 ), 然 后 解 决 患 者 及 其 陪 护 者 特 别 关 注 的 问 题 和 满 足 其 知 情 需 求 患 者 需 知 道 可 供 选 择 的 范 围 而 不 仅 仅 是 执 业 者 所 喜 欢 的 选 择 特 别 是, 患 者 需 要 知 道 : 拟 进 行 的 治 疗 ; 预 期 效 果 ; 治 疗 开 始 时 间 ; 治 疗 时 间 长 短 ; 所 涉 及 的 费 用 ; 是 否 存 在 他 们 可 考 虑 的 替 代 治 疗 ; 疗 效 果 ; 以 及 不 接 受 治 疗 时 所 带 来 的 风 险 一 些 治 疗 尽 管 存 在 一 定 的 风 险, 但 是 其 比 不 治 疗 的 情 况 要 好, 其 中 原 因 是 如 不 采 取 这 些 行 动, 可 能 引 起 不 良 后 果 预 期 恢 复 时 间 治 疗 类 型 或 关 于 是 否 继 续 实 施 治 疗 或 程 序 的 决 定 可 能 受 到 患 者 生 活 中 其 它 因 素 ( 比 如, 就 业 家 庭 责 任 经 济 状 况 和 治 疗 位 置 ) 的 影 响 负 责 实 施 照 顾 和 治 疗 的 卫 生 专 业 人 员 的 姓 名 职 位 资 质 和 经 验 患 者 有 权 知 道 其 卫 生 保 健 专 业 人 士 的 培 训 和 经 验 水 平 假 如 执 业 者 没 有 经 验, 则 监 督 就 变 得 更 加 重 要, 相 关 监 督 信 息 可 能 成 为 所 交 换 信 息 的 组 成 部 分 所 需 服 务 或 药 物 的 可 用 性 和 费 用 患 者 可 能 要 求 卫 生 保 健 服 务 提 供 者 提 供 额 外 服 务 在 一 些 情 况 下, 患 者 可 能 在 其 恢 复 时 要 求 提 供 非 医 疗 性 帮 助 ( 包 括 从 麻 醉 性 门 诊 治 疗 处 骑 车 回 家 和 取 药 ) 或 在 重 大 外 科 手 术 恢 复 时 帮 助 处 理 日 常 事 务 一 些 治 疗 可 能 要 求 进 行 一 系 列 跟 踪 治 疗 一 种 良 好 沟 通 的 方 法 人 们 已 经 制 定 了 若 干 增 进 良 好 沟 通 的 方 法 其 中 一 种 方 法 就 是 西 北 大 学 ( 美 国 伊 利 诺 斯 州 芝 加 哥 ) 所 设 计 的 SEGUE 框 架 [3]: 做 好 准 备 了 解 患 者 想 法 提 供 必 要 信 息 了 解 患 者 的 看 法 结 束 238

240 文 化 能 力 澳 大 利 亚 患 者 安 全 教 育 框 架 (APSEF) 阐 明 了 文 化 能 力 这 一 词 语 的 含 义, 将 其 描 述 为 卫 生 专 业 人 员 为 了 向 所 有 患 者 提 供 足 够 适 当 的 卫 生 保 健 服 务 并 同 时 尊 重 他 们 对 健 康 和 疾 病 在 文 化 上 的 理 解 和 看 法 而 需 要 具 备 的 知 识 技 能 和 态 度 [4] 文 化 是 一 个 宽 泛 的 词 汇, 其 包 括 语 言 风 俗 习 惯 价 值 观 信 仰 行 为 惯 例 制 度 和 人 与 人 之 间 的 沟 通 方 式 学 习 者 可 观 察 同 学 中 可 能 与 文 化 或 宗 教 相 关 的 不 同 衣 着 和 饮 食 习 惯 一 个 不 太 明 显 的 方 面 将 是 同 学 们 所 遵 循 的 根 本 信 念 系 统 世 界 很 多 国 家 的 卫 生 保 健 服 务 提 供 者 和 患 者 现 在 才 开 始 考 虑 患 者 的 安 全 和 参 与 情 况 关 于 这 种 转 变 将 如 何 影 响 卫 生 保 健 服 务 领 域, 对 此 人 们 议 论 纷 纷 卫 生 保 健 专 业 人 士 应 具 备 文 化 能 力, 同 时 也 应 认 识 到, 在 很 多 国 家, 患 者 安 全 活 动 关 乎 卫 生 保 健 系 统 的 文 化 变 革 在 提 供 卫 生 服 务 的 过 程 中, 就 文 化 能 力 [5] 而 言, 要 求 学 习 者 知 道 和 接 受 文 化 差 异 ; 知 道 自 己 的 文 化 价 值 观 ; 认 识 到 来 自 不 同 文 化 背 景 的 人 采 用 不 同 的 沟 通 方 式, 其 解 读 信 息 和 解 决 问 题 的 方 式 亦 存 在 差 异 ; 认 识 到, 文 化 信 念 影 响 到 患 者 如 何 理 解 其 健 康 状 况, 如 何 求 助, 如 何 与 卫 生 执 业 者 交 往 以 及 如 何 遵 照 治 疗 或 照 顾 计 划 ; 知 道 患 者 ( 对 健 康 的 ) 认 识 能 力 ; 能 够 并 愿 意 根 据 患 者 的 文 化 或 种 族 背 景 改 变 工 作 方 式, 以 向 患 者 提 供 最 佳 的 照 顾 服 务 ; 认 识 到 文 化 能 力 包 括 来 自 经 济 社 会 地 位 低 的 人 被 边 缘 化 的 人 处 于 更 加 被 动 的 状 态, 不 愿 意 表 达 意 见 或 偏 好, 可 能 不 太 相 信 自 己 的 判 断 患 者 及 其 陪 护 者 参 与 其 中 与 保 健 专 业 人 士 和 其 它 卫 生 保 健 服 务 提 供 商 相 比, 卫 生 保 健 服 务 消 费 者 是 卫 生 保 健 安 全 和 质 量 改 进 工 作 中 代 表 性 最 低 的 利 益 攸 关 方 请 记 住 : 患 者 及 其 家 属 亲 历 并 从 不 同 角 度 目 睹 整 个 照 顾 过 程 如 没 有 患 者 和 看 护 人 员 的 参 与, 卫 生 保 健 服 务 行 业 将 失 去 丰 富 的 资 料 来 源 和 真 正 的 生 活 体 验, 这 表 明 可 用 的 患 者 安 全 度 量 标 准 与 患 者 的 安 全 水 平 之 间 存 在 差 距 由 于 患 者 及 其 家 属 并 不 组 成 其 它 利 益 攸 关 方 小 组, 其 利 益 和 需 求 没 有 得 到 很 好 的 关 注 或 没 有 融 入 到 研 究 活 动 政 策 制 定 患 者 安 全 教 育 课 程 患 者 教 育 或 错 误 / 幸 免 于 难 情 况 报 告 系 统 当 中 最 近, 患 者 安 全 负 责 人 已 经 观 察 到, 该 领 域 没 有 取 得 进 展, 其 中 至 少 部 分 原 因 可 能 是 在 确 保 照 顾 安 全 的 过 程 中 没 有 有 效 地 将 照 顾 服 务 消 费 者 视 为 合 作 伙 伴 患 者 参 与 后 带 来 的 影 响 239

241 很 多 道 德 方 面 的 报 告 对 与 患 者 建 立 合 作 伙 伴 关 系 的 重 要 性 作 了 论 述, 而 很 少 研 究 关 注 与 患 者 形 成 的 合 作 伙 伴 关 系 究 竟 在 多 大 程 度 上 降 低 错 误 发 生 率 盖 拉 格 (Gallagher) 等 人 [6] 进 行 的 一 项 研 究 表 明 (91%) 住 院 患 者 非 常 愿 意 参 与 错 误 预 防 活 动 他 们 对 不 同 问 题 存 在 不 同 的 舒 适 度 (85%) 患 者 对 询 问 用 药 目 的 感 到 舒 服, 而 将 近 (46%) 患 者 对 询 问 其 是 否 已 经 洗 手 感 到 非 常 不 舒 服 盖 拉 格 (Gallagher) 和 卢 卡 斯 (Lucas)[7] 在 2005 年 写 了 一 篇 关 于 向 患 者 披 露 医 疗 错 误 的 文 章, 通 过 七 项 研 究 评 估 患 者 对 披 露 所 持 的 态 度 这 些 研 究 指 出, 患 者 偏 好 与 保 健 专 业 人 士 之 间 存 在 差 距, 后 者 担 心 一 旦 与 患 者 分 享 信 息, 其 可 能 面 临 医 疗 方 面 的 法 律 诉 讼 所 幸 的 是, 人 们 已 经 通 过 大 量 努 力 制 定 各 项 公 开 披 露 政 策 ; 自 2005 年 以 来, 很 多 医 院 已 经 制 定 多 项 公 开 披 露 政 策, 而 没 有 造 成 明 显 的 负 面 效 果 患 者 如 何 参 与 其 照 顾 过 程 患 者 和 家 属 构 成 一 个 整 体, 亲 历 整 个 照 顾 过 程, 而 各 位 专 业 人 士 相 隔 一 定 的 时 间 到 场 提 供 其 特 定 的 专 业 服 务 我 们 也 知 道 这 些 干 预 和 照 顾 计 划 缺 乏 整 体 性 以 及 并 不 总 能 无 缝 地 实 现 照 顾 的 连 续 性 患 者 连 续 在 场, 照 顾 计 划 中 将 患 者 视 为 资 料 库 和 有 价 值 的 资 源, 这 有 力 地 证 明 大 家 赞 成 患 者 和 家 属 参 与 安 全 卫 生 保 健 过 程 照 顾 的 连 续 性 大 多 数 保 健 专 业 人 士 在 专 业 人 士 的 工 作 环 境 下, 如 病 房 药 房 牙 医 室 和 诊 所 内, 与 接 受 照 顾 的 患 者 保 持 联 系 但 患 者 在 多 个 卫 生 保 健 环 境 之 间 转 移 从 患 者 家 转 移 至 诊 所 医 院 门 诊 诊 所 和 医 务 室 保 健 专 业 学 习 者 需 理 解 缺 乏 沟 通 和 团 队 精 神 如 何 影 响 患 者 照 顾 的 连 续 性 信 息 不 准 确 或 不 全 面 导 致 患 者 治 疗 出 现 差 错, 其 中, 原 因 是 没 有 可 用 的 信 息 或 所 提 供 的 信 息 是 错 误 的 在 照 顾 服 务 从 一 名 专 业 人 士 过 渡 到 另 一 名 专 业 人 士 以 及 从 一 个 照 顾 环 境 过 渡 到 另 一 个 照 顾 环 境 的 过 程 中, 患 者 是 唯 一 的 制 约 因 素 如 始 终 能 让 患 者 参 与 信 息 交 换, 则 这 将 有 助 于 确 保 这 些 沟 通 做 到 准 确 无 误 准 确 的 信 息 总 是 那 么 重 要, 在 移 交 和 换 班 期 间 尤 为 如 此 为 了 提 高 专 业 人 士 之 间 患 者 转 移 工 作 的 质 量, 学 习 者 须 : 在 正 确 的 时 间 向 合 适 的 人 提 供 信 息, 以 确 保 患 者 持 续 接 受 照 顾 和 治 疗 ; 清 晰 记 录 信 息 ; 将 患 者 记 录 形 成 文 件, 以 显 示 患 者 所 取 得 的 进 展 ; 向 另 一 小 组 成 员 或 卫 生 保 健 小 组 准 确 地 传 递 关 于 患 者 状 态 的 信 息 和 照 顾 计 划 ; 向 卫 生 保 健 小 组 的 其 他 成 员 清 晰 地 传 达 临 床 发 现 的 内 容 ; 向 负 责 治 疗 的 卫 生 专 业 人 员 或 卫 生 保 健 小 组 的 救 助 成 员 移 交 患 者 照 顾 工 作 ; 确 保 所 有 患 者 的 持 续 照 顾 工 作 实 现 协 调 ; 有 效 管 理 药 物 患 者 的 故 事 鼓 舞 人 心 240

242 人 员 因 素 专 家 对 以 下 做 法 表 示 相 当 谨 慎 : 在 患 者 或 家 属 没 有 更 清 楚 地 了 解 其 在 预 防 伤 害 中 究 竟 扮 演 何 种 角 色 的 情 况 下 将 责 任 落 实 到 患 者 或 家 属 身 上 我 们 尚 未 认 真 研 究 患 者 在 将 错 误 降 到 最 少 的 过 程 中 所 发 挥 的 作 用 或 是 否 他 们 在 这 个 过 程 中 发 挥 了 这 样 的 作 用 然 而, 从 曾 遭 遇 不 良 事 件 的 患 者 亲 口 讲 述 的 多 则 故 事 来 看, 假 如 卫 生 保 健 专 业 人 士 倾 听 他 们 的 关 切, 也 许 能 够 避 免 不 良 事 件 的 发 生 这 些 故 事 向 保 健 提 供 者 传 递 了 强 烈 的 信 息 学 习 者 不 能 对 这 些 故 事 视 而 不 见, 仔 细 考 虑 这 些 患 者 的 经 历, 将 全 新 的 理 解 融 入 到 其 自 己 的 职 业 实 践 当 中 患 者 的 故 事 亦 对 取 自 教 科 书 的 资 料 和 授 课 内 容 起 到 支 撑 和 强 化 作 用 患 者 的 经 历 使 我 们 受 到 教 育 传 统 上, 我 们 并 没 有 将 患 者 的 经 历 视 为 学 习 者 的 学 习 源 泉 越 来 越 多 的 证 据 表 明, 患 者 的 故 事 及 其 疾 病 / 状 况 经 历 教 育 了 学 习 者 和 执 业 的 专 业 人 士, 包 括 患 者 在 以 下 方 面 所 能 扮 演 的 关 键 角 色 :(i) 通 过 诊 断 提 供 帮 助 ;(ii) 决 定 进 行 适 当 的 治 疗 ;(iii) 选 择 经 验 丰 富 安 全 的 提 供 者 ;(iv) 确 保 适 当 地 实 施 治 疗 ; 以 及 (v) 发 现 不 良 事 件 并 尽 快 让 大 家 知 道 它 们 [8] 很 多 学 习 者 因 听 到 了 患 者 真 实 的 声 音 和 了 解 其 在 促 进 患 者 照 顾 工 作 中 的 作 用, 而 记 住 了 其 所 学 到 的 东 西 也 有 一 些 材 料, 表 明 患 者 的 关 切 和 问 题 未 得 到 处 理 而 导 致 不 良 事 件 的 发 生 目 前, 卫 生 保 健 系 统 并 未 充 分 使 用 患 者 为 卫 生 保 健 合 作 伙 伴 关 系 所 带 来 的 专 长 除 了 了 解 其 自 身 症 状 偏 好 和 对 病 房 风 险 的 态 度 之 外, 他 们 还 有 一 双 眼 睛 在 监 视 着 是 否 发 生 意 外 情 况 [9] 什 么 是 公 开 披 露 以 及 必 须 披 露 什 么? 公 开 披 露 这 个 术 语 用 于 描 述 将 坏 的 治 疗 结 果 告 知 患 者 及 其 家 属 的 过 程 ( 其 区 别 于 预 期 来 自 医 治 中 的 疾 病 或 伤 害 的 坏 结 果 ) 存 在 各 种 各 样 的 定 义, 这 表 明, 关 于 很 多 国 家 正 在 制 定 和 实 施 的 公 开 披 露 指 引, 众 说 纷 纭 在 澳 大 利 亚, 公 开 披 露 是 指 : 在 发 生 与 患 者 相 关 的 事 故 之 后 公 开 持 续 地 与 患 者 及 其 陪 护 人 员 沟 通 的 过 程 这 包 括 对 所 发 生 的 情 况 表 示 遗 憾, 让 患 者 知 情, 提 供 关 于 调 查 的 反 馈 信 息 ( 包 括 为 防 止 将 来 发 生 类 似 事 故 而 采 取 的 各 项 措 施 ) 亦 提 供 因 事 故 引 起 的 任 何 信 息 或 与 照 顾 系 统 的 变 化 相 关 的 调 查 信 息 以 改 进 患 者 的 安 全 状 况 [10] 公 开 披 露 就 是 在 不 良 事 件 发 生 后 与 患 者 和 / 或 其 家 属 诚 实 沟 通 ; 它 不 是 在 问 责 诚 实 要 求 构 成 一 项 道 德 义 务, 大 多 数 道 德 规 范 对 此 作 了 记 录 然 而, 很 多 国 家 尚 未 针 对 卫 生 保 健 专 业 人 士 制 定 公 开 披 露 指 导 这 些 指 导 可 有 助 于 解 决 以 下 基 本 问 题 : 在 这 种 情 况 下 正 确 的 做 法 是 什 么? ; 在 类 似 情 况 下 我 会 想 要 的 会 是 什 么? ; 假 如 我 心 爱 的 人 遭 遇 不 良 事 件 我 想 要 的 会 是 什 么? 患 者 想 披 露 不 良 事 件 或 导 致 发 生 幸 免 于 难 情 况 的 错 误 吗? 文 森 特 (Vincent) 等 人 在 1994 年 [11] 公 布 了 一 项 具 有 里 程 碑 意 义 的 研 究, 其 考 察 了 医 疗 伤 害 对 241

243 患 者 及 其 亲 属 造 成 的 影 响 及 其 在 该 事 故 发 生 之 后 提 起 法 律 诉 讼 的 原 因 该 项 研 究 成 果 促 使 人 们 考 虑 患 者 的 作 用 和 经 验 这 些 研 究 员 采 访 了 227 名 (1992 年 ) 通 过 五 家 原 告 医 疗 事 故 律 师 事 务 所 提 起 法 律 诉 讼 的 患 者 及 其 亲 属 ( 抽 样 人 数 466 名, 占 其 48.7%) 他 们 发 现 超 过 70% 的 受 访 者 受 到 致 使 其 起 诉 的 事 故 的 影 响, 这 些 事 故 对 他 们 的 工 作 社 会 生 活 和 家 庭 关 系 带 来 长 期 影 响 调 查 结 果 显 示, 这 些 事 件 导 致 情 绪 长 期 紧 张 根 据 原 始 损 害 作 出 起 诉 的 决 定, 在 原 始 事 件 发 生 之 后, 处 理 迟 缓 且 缺 乏 沟 通, 因 而 对 上 述 决 定 造 成 影 响 在 作 出 解 释 时, 满 意 度 低 于 15% 通 过 诉 因 分 析 [11] 得 出 四 个 主 题 : 对 照 顾 标 准 的 关 切 患 者 和 亲 属 想 预 防 将 来 不 再 发 生 类 似 事 故 ; 作 出 解 释 的 必 要 性 知 道 如 何 发 生 损 害 及 其 原 因 ; 赔 偿 对 实 际 损 失 疼 痛 受 难 予 以 赔 偿 或 将 来 为 受 伤 人 员 提 供 照 顾 服 务 ; 责 任 工 作 人 员 或 组 织 应 对 其 行 动 负 责 患 者 希 望 人 员 更 加 诚 实, 理 解 其 创 伤 的 严 重 性 以 及 确 保 大 家 从 他 们 的 经 历 中 吸 取 教 训 在 发 生 不 良 事 件 之 后, 患 者 希 望 听 到 关 于 发 生 事 件 的 解 释, 看 到 有 人 承 担 责 任 和 道 歉, 确 保 将 来 不 发 生 影 响 别 人 的 类 似 事 件, 以 及 在 一 些 情 况 下 予 以 惩 罚 和 赔 偿 不 良 事 件 发 生 后 无 法 诚 实 对 待 患 者 的 通 常 障 碍 卫 生 保 健 提 供 者 可 能 想 及 时 向 患 者 提 供 准 确 的 与 不 良 事 件 相 关 的 信 息, 但 又 担 心 这 种 沟 通 会 引 起 法 律 诉 讼 或 至 少 导 致 患 者 或 家 庭 成 员 愤 怒 应 有 针 对 性 地 开 展 披 露 流 程 方 面 的 教 育, 通 过 此 使 卫 生 保 健 专 业 人 士 更 好 地 为 应 对 此 类 事 件 做 好 准 备 卫 生 保 健 提 供 者 也 可 能 耻 于 / 或 担 心 对 患 者 带 来 更 多 痛 苦, 造 成 声 誉 损 失 失 业 和 / 或 需 要 投 保 披 露 不 是 在 接 受 或 分 担 责 任, 其 关 乎 是 否 正 直 和 真 正 做 到 专 业 公 开 披 露 的 主 要 原 则 以 下 是 关 于 公 开 披 露 的 主 要 原 则 [12]: 公 开 及 时 地 沟 通 ; 承 认 事 故 的 发 生 ; 表 示 遗 憾 / 道 歉 ; 承 认 患 者 及 其 陪 护 人 员 的 合 理 期 望 ; 支 持 工 作 人 员 ; 予 以 保 密 公 开 披 露 过 程 包 括 很 多 步 骤 高 级 保 健 专 业 人 士 对 这 个 过 程 负 责, 不 应 让 学 习 者 负 责 将 不 良 事 件 告 知 患 者 和 家 属 他 们 应 试 图 观 摩 和 旁 听 对 患 者 的 采 访, 以 从 这 个 过 程 及 其 对 患 者 和 其 家 属 的 价 值 中 得 到 教 益 图 B.8.1 是 新 南 威 尔 士 州 ( 澳 大 利 亚 )2007 年 开 始 采 用 的 公 开 披 露 流 程 图 242

244 图 B.8.1. 公 开 披 露 流 程, 澳 大 利 亚 新 南 威 尔 士 州 事 故 发 生 公 开 披 露 流 程 图 开 始 事 故 管 理 过 程 分 配 安 全 代 码 等 级 公 开 披 露 过 程 立 即 开 始 是 否 需 要 作 出 一 般 级 别 或 高 级 别 响 应 将 事 故 记 录 于 事 故 管 理 系 统 一 般 级 别 高 级 别 将 事 故 记 录 于 患 者 卫 生 保 健 记 录 一 般 级 别 响 应 在 发 现 事 故 后 24 小 时 内 与 患 者 见 面 道 歉 高 级 别 响 应 成 立 公 开 披 露 小 组 该 过 程 继 续 进 行 并 包 括 卫 生 保 健 记 录 和 事 故 管 理 系 统 中 的 文 件 资 料 将 公 开 披 露 过 程 记 录 于 患 者 卫 生 保 健 记 录 事 故 是 否 已 经 升 级 需 要 高 级 别 响 应 吗 否 是 告 知 新 南 威 尔 士 州 国 库 管 理 基 金 和 MDO( 如 适 用 ) 在 发 现 事 故 后 24 小 时 内 与 患 者 见 面 道 歉 事 故 调 查 过 程 开 始 与 患 者 一 同 跟 进 结 束 结 束 资 料 来 源 : Adapted from flow diagram of the open disclosure process [12]. 243

245 哈 佛 披 露 框 架 [13] 其 包 括 七 个 步 骤 : 准 备, 开 展 对 话, 介 绍 事 实, 积 极 倾 听, 承 认 所 说 的 内 容, 结 束 对 话, 记 录 对 话 内 容 在 开 展 披 露 对 话 之 前, 应 考 察 一 下 所 有 相 关 事 实, 这 一 点 很 重 要 需 要 确 定 合 适 的 对 话 参 与 者, 应 选 择 适 当 的 背 景 展 开 讨 论 在 讨 论 之 前, 应 确 定 患 者 和 / 或 家 属 是 否 愿 意 参 与 讨 论 和 评 估 其 对 健 康 方 面 的 认 识 和 理 解 能 力 及 其 一 般 理 解 水 平 主 导 讨 论 的 保 健 专 业 人 士 应 说 明 一 下 事 件 的 发 生 情 况, 避 免 使 用 技 术 和 医 学 术 语 既 不 要 使 患 者 或 其 陪 护 者 对 信 息 应 接 不 暇 又 不 将 事 情 描 述 得 过 于 简 单, 这 一 点 很 重 要 保 健 专 业 人 士 应 放 慢 语 速, 清 晰 地 讲 述 并 注 意 使 用 肢 体 语 言 在 讲 述 事 件 的 情 况 时, 应 解 释 目 前 所 知 道 的 结 果 和 将 来 所 采 取 的 各 项 措 施, 这 一 点 很 重 要 保 健 专 业 人 士 应 真 诚 地 对 患 者 和 家 属 的 遭 遇 作 出 回 应 对 于 卫 生 保 健 专 业 人 士 来 说, 毕 恭 毕 敬 地 仔 细 倾 听 患 者 和 家 属 的 意 见 很 重 要 卫 生 保 健 专 业 人 士 不 应 滔 滔 不 绝 地 讲, 而 应 留 时 间 和 机 会 给 患 者 及 其 家 属 提 问 并 尽 可 能 全 面 地 回 答 所 提 出 来 的 问 题 在 对 话 结 束 时, 作 出 总 结, 重 复 对 话 期 间 所 提 出 的 关 键 问 题 应 在 这 一 节 点 上 制 定 跟 进 计 划 而 后 应 适 当 记 录 对 话 内 容 ( 和 相 关 事 件 ) 高 级 沟 通 技 巧 和 公 开 披 露 大 家 对 不 良 事 件 存 在 强 烈 的 情 感 流 露, 注 意 到 这 一 点 很 重 要 患 者 通 常 会 感 到 害 怕, 可 能 变 得 脆 弱, 愤 怒 或 沮 丧 学 习 者 须 具 备 基 本 的 沟 通 技 巧, 以 在 充 满 情 感 发 泄 的 情 况 下 建 立 信 心 可 通 过 各 种 方 法 和 培 训 计 划 帮 助 卫 生 专 业 学 习 者 和 专 业 人 士 与 患 者 和 照 顾 者 进 行 沟 通 通 常 在 沟 通 教 学 中 辅 导 学 习 者 提 出 适 当 的 问 题, 避 免 被 人 看 成 太 过 于 被 动, 向 患 者 表 明 已 经 听 到 和 理 解 其 所 关 注 的 问 题 与 患 者 及 其 陪 护 者 打 交 道 的 方 式 学 习 者 在 与 患 者 打 交 道 时 应 : 积 极 鼓 励 患 者 及 其 陪 护 者 分 享 信 息 ; 对 患 者 及 其 陪 护 者 表 示 同 情 尊 重 和 诚 实 对 待 患 者 和 照 顾 者 ; 有 效 沟 通 ; 以 适 当 的 方 式 征 得 知 情 同 意 ; 记 住 : 信 息 交 换 是 一 个 过 程 而 不 是 一 个 事 件 学 习 者 应 始 终 留 机 会 给 患 者 提 出 更 多 问 题 ; 尊 重 每 位 患 者 与 众 不 同 的 特 性 宗 教 信 仰 文 化 和 个 人 信 念 以 及 个 人 需 求 ; 理 解 和 描 述 公 开 披 露 过 程 的 基 本 步 骤 ; 在 所 有 临 床 活 动 中 采 用 患 者 参 与 的 思 路 ; 认 识 到 患 者 和 照 顾 者 的 参 与 在 良 好 的 临 床 管 理 中 的 地 位 244

246 SPIKES: 一 种 沟 通 方 法 沟 通 方 法 场 景, 感 知, 信 息, 知 情, 同 情, 策 略 和 总 结 (SPIKES) [14] 用 于 帮 助 保 健 专 业 人 士 在 患 者 临 终 时 传 达 坏 消 息 但 这 种 方 法 更 加 普 遍 用 于 帮 助 大 家 在 各 种 情 况 下 与 患 者 及 其 看 护 人 进 行 沟 通 控 制 冲 突, 管 理 老 年 患 者 患 复 杂 疾 病 患 者 或 来 自 不 同 社 会 经 济 背 景 的 患 者 学 习 者 可 实 践 下 述 其 中 一 些 或 全 部 技 巧 除 了 下 面 简 单 的 清 单 之 外, 学 习 者 还 可 自 我 反 省 和 扪 心 自 问 一 下 : 如 果 治 疗 的 是 自 己 家 人, 这 应 该 怎 么 办? 步 骤 1: 场 景 (S) 隐 私 学 习 者 将 在 很 多 医 院 牙 科 诊 所 药 房 和 其 它 照 顾 场 景 观 察 到 患 者 照 顾 和 治 疗 的 隐 私 方 面 可 能 没 有 做 到 最 好 假 如 讨 论 敏 感 资 料, 场 景 是 很 重 要 的 患 者 须 能 够 倾 听 和 提 问, 其 中 极 少 发 生 中 断 现 象 保 健 专 业 人 士 和 患 者 应 充 分 接 触, 这 一 点 非 常 重 要 例 如, 假 如 开 着 电 视 或 收 音 机, 应 该 礼 貌 地 叫 患 者 关 掉, 这 将 有 助 于 大 家 集 中 精 神 开 展 讨 论 让 其 他 重 要 的 人 参 与 其 中 问 问 患 者 其 是 否 想 让 家 属 陪 护 和 帮 助 获 取 信 息 一 些 患 者 特 别 是 身 体 虚 弱 和 脆 弱 的 患 者 可 能 需 要 人 帮 助 其 了 解 情 况 让 患 者 知 道 在 其 需 要 有 人 陪 护 的 时 候 有 人 在 场 陪 护, 这 一 点 特 别 重 要 坐 下 来 学 习 者 通 常 会 留 意 到 这 个 问 题 : 保 健 专 业 人 士 眼 睁 睁 地 看 着 患 者 或 坐 在 桌 子 后 面 ; 在 培 训 早 期, 学 习 者 会 对 此 议 论 纷 纷 然 而, 久 而 久 之, 他 们 接 受 了 这 一 点, 认 为 这 是 正 常 的 行 为, 事 情 就 是 这 么 个 做 法 学 习 者 应 该 在 此 之 前 问 一 下 患 者 是 否 可 以 坐 下 如 保 健 医 师 坐 在 患 者 旁 边, 患 者 会 欣 赏 这 种 做 法, 因 为 这 样 可 直 接 地 沟 通, 患 者 觉 得 保 健 医 师 不 是 匆 匆 忙 忙 要 走 人 始 终 保 持 镇 静 和 目 光 接 触 ( 假 如 这 从 文 化 角 度 来 看 是 合 适 的 ), 这 一 点 很 重 要 有 时 候, 患 者 会 哭 泣, 最 好 转 移 一 下 目 光, 给 患 者 点 私 人 空 间 和 时 间 冷 静 下 来 倾 听 卫 生 保 健 服 务 提 供 者 的 一 项 重 要 任 务 就 是 在 患 者 谈 话 时, 倾 听 患 者 而 不 是 打 断 他 们 保 持 良 好 的 目 光 接 触 和 镇 定, 这 能 够 很 好 地 表 示 你 是 在 关 注 患 者 步 骤 2: 感 知 (P) 首 先 了 解 一 下 患 者 的 想 法, 通 常 这 是 有 帮 助 的 这 有 助 于 照 顾 服 务 提 供 者 理 解 患 者 对 其 处 境 的 看 法 步 骤 3: 信 息 (I) 很 多 学 习 者 担 心 其 应 该 向 患 者 提 供 多 少 信 息 对 此, 不 同 国 家 存 在 不 同 的 做 法 可 能 适 用 于 大 多 数 国 家 和 文 化 背 景 的 一 般 做 法 是 集 中 关 注 每 位 患 者 的 信 息 需 求 患 者 因 人 而 异, 其 需 要 245

247 或 能 够 处 理 的 信 息 量 存 在 差 异 在 这 方 面, 学 习 者 应 接 受 培 训 者 的 指 导 上 级 和 培 训 者 不 同, 所 提 供 的 信 息 量 也 不 同 对 于 学 习 者 来 说, 观 察 一 下 不 同 保 健 专 业 人 士 的 做 法, 就 可 知 道 对 不 同 患 者 应 该 做 哪 些 工 作 请 记 住 : 患 者 是 主 人 ; 学 习 者 需 集 中 精 力 对 待 每 位 患 者, 弄 清 楚 他 们 想 要 知 道 什 么 以 及 如 何 获 取 信 息 学 习 者 不 得 假 设 患 者 不 想 知 道 什 么 患 者 的 信 息 需 求 千 差 万 别 假 如 患 者 有 心 力 衰 竭 家 族 史, 医 师 可 能 要 花 更 多 时 间 谈 论 特 定 治 疗 计 划 的 相 关 风 险 并 注 意 患 者 出 现 的 任 何 焦 虑 情 绪 记 住 风 险 的 一 个 简 单 做 法 就 是 : 将 治 疗 的 相 关 情 况 告 知 所 有 患 者, 而 不 管 是 否 存 在 重 大 损 害, 甚 至 在 风 险 微 小 以 及 经 常 出 现 的 副 作 用 较 小 的 情 况 下 亦 如 此 这 种 做 法 的 推 广 将 有 助 于 大 多 数 执 业 者 提 供 满 足 患 者 需 求 的 信 息 这 种 做 法 将 鼓 励 患 者 和 保 健 服 务 提 供 者 展 开 讨 论, 增 进 彼 此 之 间 的 沟 通 学 习 者 亦 将 观 察 到, 一 旦 信 息 过 多, 会 混 淆 患 者 的 视 听 应 仔 细 掌 握 好 信 息 的 传 递 速 度, 并 适 合 该 患 者 的 个 人 情 况 提 一 些 简 单 的 问 题 或 在 协 商 开 始 时 作 一 些 简 单 的 陈 述, 从 而 避 免 信 息 过 载 的 问 题, 例 如 : 我 向 您 核 实 一 下, 是 否 我 已 经 向 您 提 供 了 足 够 的 与 您 诊 断 和 / 或 治 疗 相 关 的 信 息 或 : 假 如 您 觉 得 现 在 您 已 经 获 得 了 足 够 的 信 息, 请 告 知 我 学 习 者 将 很 快 了 解 到, 患 者 记 不 住 在 高 度 焦 虑 时 为 他 所 提 供 的 重 要 信 息, 当 实 施 一 项 ( 对 患 者 来 说 ) 困 难 的 诊 断 时 尤 为 如 此 一 些 患 者 可 能 并 不 需 要 很 多 信 息 或 作 出 与 其 治 疗 相 关 的 决 定 然 而, 讨 论 解 释 以 及 回 答 问 题 对 遵 照 患 者 的 自 主 权 来 说 仍 然 是 必 需 的 一 些 患 者 可 能 有 很 多 问 题 想 和 卫 生 保 健 服 务 提 供 者 讨 论 学 习 者 不 应 因 此 觉 得 受 到 威 胁, 应 冷 静 地 应 对 提 问, 最 好 有 培 训 者 在 场 假 如 培 训 者 不 在 场, 告 知 患 者 你 将 与 你 的 指 导 员 或 监 督 员 核 实 相 关 问 题 步 骤 4: 知 情 (K) 有 效 的 沟 通 者 总 是 向 患 者 预 告 一 下 大 家 将 讨 论 一 些 令 人 不 安 的 内 容 这 样 患 者 有 时 间 做 好 准 备, 即 便 只 有 短 短 的 片 刻 时 间 ; 例 如, 史 密 斯 先 生, 不 幸 的 是, 我 有 不 好 的 消 息 告 诉 您 步 骤 5: 同 情 (E) 以 下 四 个 步 骤 将 有 助 于 学 习 者 留 意 患 者 的 情 感 需 求 倾 听 和 辨 别 患 者 的 情 绪 假 如 你 对 所 表 达 或 经 历 的 情 绪 没 有 把 握, 则 询 问 一 下, 比 如 : 您 对 这 的 感 觉 如 何? 查 明 造 成 情 绪 波 动 的 源 头 这 则 消 息 令 人 难 受 您 想 谈 一 下 自 己 的 感 受 吗? 假 如 您 愿 意, 我 稍 后 再 来, 我 们 可 再 谈 谈, 我 会 注 意 倾 听 我 将 尽 最 大 努 力 回 答 您 提 出 来 的 任 何 问 题 向 患 者 表 明 你 已 经 觉 察 到 了 其 情 绪 状 态 以 及 发 泄 情 绪 的 源 头 246

248 保 持 安 静 有 时 候 只 是 呆 在 那, 让 患 者 消 化 一 下 消 息, 给 机 会 他 们 提 出 任 何 问 题, 这 一 点 很 重 要 一 些 患 者 比 其 它 人 更 难 治 疗, 这 种 现 象 是 不 可 避 免 的 学 生 将 看 到 一 些 患 者 和 家 庭 成 员 比 要 求 更 高 和 被 视 为 难 以 对 付 的 人 更 易 于 沟 通 这 其 中 的 原 因 可 能 是 他 们 过 去 的 健 康 体 验 很 差, 现 在 他 们 感 到 愤 怒 他 们 可 能 因 曾 经 等 待 治 疗 而 感 到 沮 丧 他 们 可 能 受 到 药 物 或 酗 酒 的 影 响 或 患 有 心 理 疾 病 当 遇 到 这 类 患 者 时, 学 习 者 应 记 住 成 见 或 挑 剔 的 危 险 所 在 在 一 个 工 作 忙 碌 的 机 构, 特 定 群 体 可 能 受 到 冷 遇, 这 种 情 况 也 不 少 见 当 卫 生 保 健 小 组 对 某 一 患 者 或 患 者 群 体 ( 比 如, 注 射 吸 毒 者 ) 抱 有 成 见 时, 学 习 者 应 意 识 到 他 们 自 己 的 偏 见 或 偏 好 可 能 妨 碍 其 客 观 性 和 决 策, 这 一 点 至 关 重 要 诚 然, 在 这 种 情 况 下 需 要 更 多 照 顾, 其 原 因 至 少 在 于 个 人 意 见 和 态 度 可 能 对 客 观 的 临 床 判 断 蒙 上 阴 影, 这 可 能 导 致 错 误 治 疗 或 误 诊 步 骤 6: 策 略 和 总 结 (S) 在 协 商 结 束 时, 对 所 讨 论 的 内 容 加 以 总 结, 这 始 终 是 一 个 很 好 的 做 法 患 者 可 能 会 提 出 一 些 其 它 问 题 或 记 住 重 要 的 事 情 假 如 在 最 后 出 现 新 问 题, 则 确 定 另 一 次 会 面 的 时 间 一 旦 学 习 者 开 始 与 患 者 打 交 道, 应 该 尽 快 鼓 励 他 们 实 践 这 些 活 动 从 患 者 身 上 收 集 历 史 资 料 或 询 问 他 们 主 要 关 注 的 问 题, 留 意 倾 听, 提 出 各 种 封 闭 式 和 开 放 式 问 题, 询 问 患 者 是 否 了 解 其 状 况 或 处 境, 这 是 积 极 融 入 其 中 的 绝 好 机 会 鼓 励 患 者 提 问 是 第 一 步 促 使 患 者 参 与 其 自 身 的 照 顾 积 极 处 理 慢 性 健 康 状 况 的 患 者 似 乎 比 消 极 参 与 照 顾 的 患 者 获 得 更 好 的 结 果 [15-17] 患 者 及 其 家 属 可 通 过 各 种 增 强 意 识 的 活 动 和 可 预 防 性 伤 害 风 险 的 相 关 教 育, 察 觉 参 与 预 防 不 良 事 件 的 机 会 应 鼓 励 患 者 向 提 供 者 说 出 其 所 关 注 的 安 全 问 题 教 学 策 略 和 活 动 本 课 题 可 分 成 若 干 部 分 而 被 包 括 在 现 有 课 程 当 中 或 作 为 一 项 单 独 的 学 习 活 动 加 以 培 训 假 如 本 课 题 作 为 单 独 部 分 加 以 讲 解, 则 可 采 用 以 下 各 种 方 式 : 交 互 式 / 讲 述 式 授 课 采 用 幻 灯 片 作 为 指 南, 培 训 整 个 课 题 通 过 高 射 投 影 仪 播 放 PowerPoint 幻 灯 片 或 转 换 幻 灯 片 进 行 使 用 课 堂 中 首 先 进 行 案 例 研 究, 要 求 学 习 者 找 出 该 案 例 研 究 中 的 一 些 问 题 小 组 讨 论 向 一 名 或 多 名 学 习 者 介 绍 本 课 题, 向 他 们 提 问, 以 讨 论 本 课 题 所 涵 盖 的 方 面 学 习 者 可 按 照 上 述 标 题 介 绍 资 料 的 内 容 支 持 讨 论 的 培 训 者 也 应 熟 悉 相 关 内 容, 以 便 提 供 当 地 卫 生 系 统 和 卫 生 服 务 环 境 的 相 关 信 息 模 拟 练 习 247

249 针 对 不 良 事 件 和 报 告 和 分 析 错 误 的 必 要 性, 设 计 不 同 情 境 在 角 色 模 仿 中 处 于 不 同 情 境 下 的 患 者 和 学 习 者 展 开 讨 论, 这 些 情 境 包 括 : 信 息 中 存 在 冲 突 现 象, 学 习 者 没 有 患 者 想 要 的 信 息 或 患 者 抱 怨 学 习 者 在 进 行 角 色 模 仿 时, 也 可 说 明 一 下 学 习 者 接 到 投 诉 的 情 况 其 它 教 学 活 动 可 通 过 各 种 方 法 对 本 课 题 的 相 关 方 面 开 展 讨 论 下 面 的 做 法 显 得 弥 足 珍 贵 : 患 者 与 学 习 者 谈 论 其 在 卫 生 保 健 系 统 的 经 历, 尤 其 是 谈 及 本 教 程 指 南 所 提 出 的 具 体 问 题 下 述 其 它 培 训 教 学 活 动 集 中 关 注 本 课 题 所 述 的 具 体 问 题 在 不 良 事 件 发 生 之 后 了 解 与 披 露 相 关 的 各 种 法 律 和 道 德 问 题 本 课 程 案 例 中 大 多 数 例 子 取 自 澳 大 利 亚 英 国 和 美 国 然 而, 各 个 国 家 在 披 露 的 相 关 法 律 和 文 化 期 望 方 面 可 能 存 在 差 异 看 一 下 你 所 在 地 方 的 全 国 性 专 业 协 会 出 示 的 道 德 报 告 其 中 提 供 了 哪 些 与 披 露 相 关 的 内 容? 将 其 与 你 所 在 专 业 学 院 或 协 会 的 立 场 相 比 较 弄 清 你 所 在 国 家 消 费 者 代 表 机 构 的 相 关 情 况 关 注 本 地 媒 体 对 捍 卫 权 利 的 患 者 所 作 的 相 关 报 道 邀 请 你 所 在 专 业 的 职 业 责 任 保 险 机 构 谈 论 常 见 错 误 和 减 少 错 误 的 策 略 了 解 患 者 投 诉 的 回 应 程 序 ( 参 见 课 题 6). 邀 请 受 人 尊 敬 的 高 级 临 床 医 师 谈 论 如 何 处 理 自 己 工 作 中 的 各 种 投 诉 通 过 本 课 题 的 案 例 研 究 或 你 所 在 领 域 实 际 发 生 的 案 例, 要 求 学 习 者 写 一 封 道 歉 信 看 看 其 中 一 个 病 历 算 出 发 生 错 误 的 其 中 一 名 患 者 为 从 保 险 公 司 获 得 赔 偿 而 需 付 出 的 费 用 或 其 家 庭 需 要 付 出 的 费 用 ; 例 如, 失 业 持 续 治 疗 或 死 亡 非 正 式 地 将 其 对 投 诉 患 者 的 想 法 告 知 保 健 专 业 人 士 ; 与 同 学 们 预 演, 辩 论 为 什 么 倾 听 消 费 者 的 声 音 是 一 件 好 事 邀 请 涉 及 投 诉 过 程 的 患 者 谈 论 其 经 历 了 解 沟 通 和 披 露 学 习 者 两 人 一 组 或 以 小 组 的 形 式 进 行 演 练, 其 中 一 名 学 习 者 扮 演 面 临 严 重 错 误 的 患 者, 其 它 学 习 者 扮 演 针 对 该 错 误 展 开 沟 通 的 医 师 在 本 次 角 色 扮 演 练 习 之 后, 简 要 介 绍 学 习 者 的 情 况, 看 看 他 们 的 感 受 如 何 以 及 学 到 了 什 么 另 一 种 方 法 就 是 问 一 下 学 习 者 以 及 其 家 属 是 否 经 历 过 医 患 沟 通 及 其 参 与 情 况 如 何 在 有 效 的 教 学 方 法 中, 涉 及 不 良 事 件 的 患 者 或 家 庭 成 员 与 学 习 者 交 谈 患 者 就 是 非 常 好 的 患 者 安 全 老 师 了 解 患 者 的 能 动 性 要 求 学 习 者 两 人 一 组 或 以 小 组 的 形 式 从 患 者 身 上 收 集 相 关 信 息, 其 中 涉 及 其 照 顾 工 作 中 使 患 者 感 到 安 全 或 不 安 全 的 方 方 面 面 作 为 一 种 替 代 选 择, 两 名 学 习 者 一 组, 与 患 者 谈 论 他 们 觉 248

250 得 可 通 过 哪 些 方 式 提 高 其 自 身 安 全 水 平 ( 比 如, 检 查 用 药 ) 让 学 习 者 以 小 组 的 形 式 介 绍 他 们 的 调 查 结 果 了 解 文 化 能 力 要 求 学 习 者 在 小 组 中 考 虑 卫 生 保 健 提 供 者 应 如 何 与 来 自 不 同 文 化 群 体 的 患 者 进 行 沟 通 介 绍 患 者 患 有 致 命 性 疾 病 ( 比 如, 癌 症 ) 的 例 子 与 学 习 者 讨 论 可 能 对 应 该 告 知 患 者 的 内 容 带 来 影 响 的 任 何 文 化 差 异 重 复 练 习 患 者 经 历 不 良 事 件 的 情 形 与 学 习 者 讨 论 患 者 在 该 事 件 的 反 应 方 式 上 是 否 存 在 文 化 差 异 针 对 学 习 者 专 业 设 置 开 展 的 各 项 活 动 在 整 个 卫 生 保 健 服 务 的 过 程 中, 侍 候 患 者 跟 随 同 意 患 者 进 行 外 科 手 术 的 卫 生 保 健 服 务 提 供 者 并 对 与 知 情 同 意 框 架 相 关 的 实 践 进 行 反 省 要 求 学 习 者 花 一 天 时 间 跟 随 另 一 名 保 健 专 业 人 士 ( 医 师 护 士 理 疗 医 师 牙 科 治 疗 师 社 会 工 作 者 药 剂 师 营 养 师 翻 译 ), 并 探 讨 特 定 职 业 与 患 者 和 陪 护 老 人 者 打 交 道 的 方 式 要 求 与 患 者 打 交 道 的 学 习 者 从 患 者 的 角 度 获 取 疾 病 或 状 况 的 相 关 信 息 要 求 与 患 者 打 交 道 的 学 习 者 提 出 以 下 问 题 : 在 您 曾 经 或 正 在 接 受 的 照 顾 中 最 有 帮 助 的 是 哪 三 件 事 情 以 及 哪 三 件 事 情 您 作 了 改 变? 要 求 学 习 者 向 其 机 构 或 卫 生 服 务 机 构 查 询 是 否 通 过 流 程 或 小 组 调 查 和 报 告 不 良 事 件 在 可 能 的 情 况 下, 要 求 学 习 者 征 得 相 关 监 督 员 的 同 意, 观 摩 或 参 加 这 些 活 动 要 求 学 习 者 了 解 一 下 机 构 是 否 召 开 死 亡 率 和 发 病 率 会 议 或 反 省 不 良 事 件 的 其 它 同 行 评 审 论 坛 要 求 学 系 着 和 以 非 责 怪 的 方 式 相 互 谈 论 其 在 卫 生 保 健 机 构 所 观 察 到 的 错 误 要 求 学 习 者 打 听 工 作 人 员 在 其 所 在 的 治 疗 场 景 中 采 用 的 主 要 方 案 ; 要 求 他 们 问 清 楚 如 何 编 写 指 导 以 及 工 作 人 员 如 何 知 道 它, 知 道 如 何 使 用 它 和 何 时 不 按 其 行 事 要 求 学 习 者 编 写 关 于 不 良 事 件 对 患 者 造 成 的 影 响 的 反 省 性 材 料 案 例 研 究 承 认 用 药 错 误 本 案 例 研 究 描 述 一 家 老 年 人 护 理 机 构 对 用 药 错 误 所 作 的 反 应 ( 参 见 课 题 6). 弗 兰 克 (Frank) 是 一 家 老 年 人 护 理 机 构 的 一 名 住 院 患 者 某 夜, 一 名 护 士 误 将 胰 岛 素 输 入 弗 兰 克 体 内, 而 他 并 没 有 患 上 糖 尿 病 该 护 士 立 即 承 认 其 工 作 出 现 失 误 并 将 之 告 知 其 他 工 作 人 249

251 员, 后 者 又 将 情 况 告 知 弗 兰 克 及 其 家 人 该 机 构 立 即 采 取 行 动 帮 助 弗 兰 克 并 安 排 将 其 转 移 至 此 前 所 入 住 观 察 的 医 院 该 护 士 因 其 全 面 及 时 披 露 错 误 使 用 胰 岛 素 的 情 况 而 受 到 嘉 奖 在 这 个 事 故 之 后, 该 护 士 进 一 步 接 受 用 药 培 训, 以 最 大 程 度 地 减 少 将 来 出 现 类 似 的 失 误 讨 论 要 求 学 习 者 阅 读 本 案 例, 从 患 者 及 其 家 属 老 年 人 护 理 机 构 涉 事 护 士 和 管 理 层 的 角 度 讨 论 护 士 采 取 诚 实 行 动 的 好 处 资 料 来 源 :Open disclosure. Case studies. Health Care Complaints Commission, 2003, 1: Sydney, New South Wales, Australia. 倾 听 母 亲 的 心 声 很 重 要 本 案 例 说 明 了 将 每 位 患 者 视 为 个 人 和 倾 听 患 者 及 其 家 属 的 关 切 很 重 要 雷 切 尔 (Rachel) 是 一 名 单 身 母 亲, 怀 孕 37 个 星 期 生 下 其 第 一 个 孩 子, 孩 子 健 康, 体 重 2700 克 分 娩 正 常, 分 娩 后 一 个 小 时 母 子 稳 定 护 士 告 知 她 母 子 平 安 分 娩 后 六 个 小 时 开 始 用 母 乳 喂 养 护 士 口 头 告 诉 医 师, 该 患 者 乳 房 可 能 存 在 一 些 问 题, 喂 养 有 困 难, 婴 儿 看 起 来 也 过 于 困 倦 根 据 医 院 的 规 定, 她 须 在 分 娩 后 36 小 时 出 院, 所 以 她 准 备 出 院 A 医 师 告 诉 雷 切 尔 一 切 顺 利, 婴 儿 出 现 轻 度 黄 疸 症 状, 由 于 母 子 血 型 不 存 在 不 相 容 现 象, 其 将 在 几 天 后 消 失 A 医 师 告 诉 雷 切 尔 未 来 几 天 通 过 母 乳 喂 养 应 该 会 改 善 这 个 健 康 宝 宝 的 状 况 另 一 名 医 师 (B) 告 诉 她 一 个 星 期 内 再 来 医 院 在 家 期 间, 继 续 存 在 母 乳 喂 养 困 难, 婴 儿 的 黄 疸 症 状 变 得 更 加 严 重 雷 切 尔 感 到 害 怕, 将 72 个 小 时 大 的 婴 儿 送 往 急 诊 室 急 诊 室 的 医 师 没 有 检 查 婴 儿 的 体 重, 但 要 求 测 试 婴 儿 的 血 清 胆 红 素 水 平 结 果 是 13.5 mg/dl (231 μmol/l) 医 师 说, 这 对 三 天 大 的 婴 儿 来 说 高 了, 但 不 用 担 心 他 建 议 雷 切 尔 一 个 星 期 内 再 来 并 笑 着 说, 您 儿 子 很 好, 不 必 担 心, 我 知 道 我 在 说 什 么, 我 是 一 名 医 师 几 天 后, 每 隔 一 个 半 小 时 就 要 用 母 乳 喂 养 婴 儿, 雷 切 尔 的 乳 房 看 起 来 空 空 的 雷 切 尔 没 有 子 女 的 朋 友 对 她 说, 假 如 医 师 说 没 事, 就 没 事 了, 不 用 担 心 当 婴 儿 10 天 大 时, 雷 切 尔 按 照 医 师 B 的 吩 咐 将 其 带 到 医 院 此 时, 婴 儿 体 重 下 降 20%, 胆 红 素 水 平 的 测 试 结 果 是 35 mg/dl 在 临 床 检 查 期 间, 婴 儿 明 显 存 在 胆 红 素 脑 病 的 症 状 医 院 咨 询 委 员 会 试 图 了 解 如 何 出 现 这 种 可 预 防 的 情 况 问 题 要 求 学 习 者 分 析 本 案 例 发 生 了 什 么 事 情? 在 哪 个 节 点 上 发 生 这 样 的 事 情? 做 了 哪 些 事 情 去 预 防 它? 什 么 时 候 做 这 样 的 事 情? 消 除 患 者 及 其 陪 护 者 的 疑 虑 ( 甚 至 口 头 上 没 有 完 全 表 达 出 来 的 疑 虑 ) 是 一 项 需 要 掌 握 的 关 键 技 能 有 时 候 患 者 和 家 属 会 被 认 为 过 分 焦 虑 而 不 予 理 睬 然 而, 我 们 不 应 忽 视 或 没 有 全 面 考 虑 250

252 患 者 的 疑 虑, 我 们 应 该 始 终 认 真 对 待 他 们 我 们 不 应 让 患 者 或 其 陪 护 者 觉 得 他 们 表 达 疑 虑 是 不 恰 当 的 资 料 来 源 :WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical Schools working group. Case supplied by Professor Jorge Martinez, Project Leader and Functional Analyst, Universidad Del Salvador, Buenos Aires, Argentina. 一 封 来 自 患 者 的 信 患 者 在 这 封 信 中 对 其 在 医 院 的 体 验 发 表 看 法 我 的 名 字 叫 爱 丽 丝 (Alice), 现 年 25 岁, 我 曾 经 腹 痛 六 天, 由 于 一 年 前 我 妹 妹 出 现 过 类 似 症 状, 而 现 在 她 患 上 肠 癌, 正 在 接 受 非 常 积 极 的 治 疗, 当 时 可 把 我 吓 坏 了 为 了 不 让 我 全 家 人 担 惊 受 怕, 我 决 定 自 己 去 医 院 看 看 早 上 我 早 早 就 到 达 医 院 我 不 知 道 确 切 要 做 什 么 或 去 给 谁 看 病 ; 这 是 我 第 一 次 去 医 院 每 个 人 都 很 忙 碌 的 样 子, 看 上 去 不 是 很 友 好 其 中 一 些 人 看 上 去 和 我 一 样 紧 张 我 深 呼 一 口 气, 向 一 位 年 轻 的 小 姐 打 听 她 是 否 知 道 胃 肠 科 在 哪, 她 面 带 微 笑 看 了 看 我, 说, 我 是 一 名 学 生, 我 也 找 不 着 北, 那 我 们 一 块 找 吧, 我 也 去 同 一 个 地, 为 什 么 我 们 不 去 咨 询 处 问 问 呢? 我 想 这 倒 是 个 好 主 意, 突 然 间 我 多 少 有 一 种 被 保 护 的 感 觉 一 个 我 认 为 是 卫 生 保 健 专 业 人 士 的 人 陪 着 我 我 走 到 咨 询 处, 发 现 人 满 为 患, 大 家 在 叫 嚷 着, 一 些 人 很 生 气 只 有 一 个 人 在 提 供 信 息 学 生 露 西 (Lucy) 说, 我 觉 得 在 这 问 不 出 个 好 歹 来, 我 们 按 大 门 口 的 标 志 走 吧 我 们 穿 过 人 群, 来 到 大 门 口 ; 最 终 我 们 到 了 胃 肠 科 露 西 (Lucy) 说, 哦, 就 是 这 个 地 方, 过 去 问 问 护 士, 我 应 该 上 课 了, 祝 你 好 运 护 士 告 诉 我 不 应 直 接 来 胃 肠 科, 我 应 该 去 急 诊 室, 在 那 里 才 能 确 定 我 的 状 况 如 何 因 此 我 返 回 急 诊 室 当 我 到 那 时, 看 见 很 多 人 在 等 候 他 们 告 诉 我 得 等 着 您 应 该 早 点 来 啊 护 士 说 ( 我 是 早 来 了!!) 最 终 一 名 普 通 医 师 给 我 看 病, 照 X 射 线, 进 行 实 验 室 测 试 没 有 人 向 我 说 什 么 和 解 释 什 么 当 时 比 我 醒 来 觉 得 疼 痛 的 那 一 刻 更 加 害 怕 我 整 天 都 呆 在 医 院, 从 一 个 地 方 转 悠 到 另 一 个 地 方 到 最 后, 一 名 医 师 走 过 来 跟 我 说, 我 没 事, 没 什 么 可 担 心, 我 总 算 松 了 一 口 气 我 想 向 医 院 说, 医 院 应 该 认 识 到 到 医 院 的 每 个 人 即 便 没 有 什 么 大 病 也 会 感 到 紧 张 不 安, 通 常 觉 得 不 舒 服 我 们 希 望 能 够 友 好 地 对 待 我 们, 了 解 我 们 的 情 况, 问 问 为 什 么 我 们 觉 得 不 对 劲 我 们 需 要 卫 生 专 业 人 员 与 患 者 沟 通 明 白 我 们 需 要 清 楚 了 解 如 何 使 用 医 院 设 施 我 理 解 到, 你 们 不 能 治 好 每 个 人 令 人 遗 憾 的 是, 您 不 是 神 但 我 可 以 确 切 地 说 你 们 可 以 更 加 善 待 患 者 在 这 方 面 医 师 和 护 士 具 有 难 以 置 信 的 力 量, 通 过 他 们 的 言 语 手 势 和 理 解 患 者 的 处 境, 他 们 能 251

253 够 使 患 者 感 到 安 全 放 心 请 不 要 忘 记 这 种 力 量, 它 对 医 院 的 患 者 带 来 巨 大 帮 助 谨 上 爱 丽 丝 讨 论 要 求 学 习 者 讨 论 如 何 消 除 患 者 的 疑 虑 资 料 来 源 :WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical Schools working group. Case supplied by Professor Jorge Martinez, Project Leader and Functional Analyst, Universidad Del Salvador, Buenos Aires, Argentina. 语 言 障 碍 本 案 例 研 究 涉 及 出 现 在 牙 医 室 内 的 语 言 障 碍 在 本 例 中, 临 床 医 师 与 患 者 ( 因 语 言 障 碍 而 ) 缺 乏 沟 通, 导 致 患 者 情 绪 紧 张 一 名 18 岁 的 男 子 和 其 母 亲 去 补 牙 经 牙 医 诊 断, 右 下 方 第 一 颗 磨 牙 过 度 蛀 坏, 照 X 射 线 之 后, 牙 医 用 英 语 告 诉 患 者 牙 齿 需 要 进 行 根 管 治 疗 牙 医 打 开 牙 腔, 寻 找 根 管 的 准 确 位 置 显 然, 患 者 认 为 牙 医 将 进 行 常 规 性 补 牙 当 牙 医 触 到 高 度 敏 感 的 牙 髓 组 织 时, 因 疼 痛, 患 者 立 即 抽 搐 了 一 下 患 者 指 责 牙 医 治 疗 差 劲, 拒 绝 接 受 进 一 步 治 疗, 离 开 口 腔 外 科, 到 牙 科 管 理 处 登 记, 正 式 投 诉 而 后 发 现 这 名 患 者 除 了 说 好 的 谢 谢 几 句 话 外 不 会 说 别 的 英 语 患 者 及 其 母 亲 继 续 投 诉 这 名 牙 医, 说 其 既 没 有 与 其 有 效 沟 通 也 没 有 解 释 清 楚 治 疗 程 序 问 题 哪 些 因 素 可 能 妨 碍 牙 医 确 定 患 者 是 否 理 解 英 语? 哪 些 因 素 妨 碍 患 者 及 其 母 亲 在 治 疗 之 前 开 口 表 达 自 己 的 意 见? 资 料 来 源 :This case study was provided by Shan Ellahi, Patient Safety Consultant, Ealing and Harrow Community Services, National Health Service, London, UK. 在 家 生 孩 子 在 本 案 例 中 重 要 家 庭 成 员 参 与 卫 生 保 健 决 策 玛 丽 (Marie) 怀 上 了 第 二 个 孩 子 她 的 第 一 个 孩 子 在 当 地 一 家 医 院 出 生, 没 有 任 何 并 发 症 这 次 怀 孕 期 间, 助 产 士 提 供 产 前 照 顾 服 务 所 有 检 查 表 明 孕 期 健 康, 到 36 个 星 期 时, 玛 丽 和 助 产 士 商 量 分 娩 计 划 玛 丽 说 她 想 在 家 生 孩 子, 但 其 丈 夫 有 点 放 心 不 下 助 产 士 说, 孕 期 一 切 顺 利 而 且 玛 丽 第 一 次 分 娩 没 有 出 现 并 发 症, 在 家 生 孩 子 是 一 种 选 择 当 玛 丽 怀 孕 39 个 星 期 时, 她 开 始 子 宫 收 缩, 于 是 把 助 产 士 叫 到 家 里 来 分 娩 进 行 得 很 快, 两 个 小 时 内 她 彻 底 膨 胀 起 来 当 玛 丽 开 始 屏 息 收 肌 时, 助 产 士 听 到 婴 儿 的 心 率 下 降 她 将 玛 丽 挪 向 左 侧 并 叫 玛 丽 不 要 屏 息 收 肌 五 分 钟 内, 心 率 得 到 改 善, 婴 儿 的 头 部 伸 出 来 一 分 钟 之 后, 252

254 生 出 一 个 健 康 的 女 婴 出 生 后 最 初 数 小 时 内 母 女 状 态 很 好 第 二 天 助 产 士 家 访 看 望 玛 丽 及 其 丈 夫, 他 们 谈 起 分 娩 的 事 情 玛 丽 的 丈 夫 说 他 发 现 助 产 士 非 常 有 经 验, 但 他 仍 对 婴 儿 心 率 所 发 生 的 一 切 感 到 心 有 余 悸 他 不 想 在 家 生 孩 子 问 题 助 产 士 如 何 才 能 确 保 玛 丽 充 分 了 解 家 中 分 娩 的 情 况? 亲 属 ( 本 例 中 的 丈 夫 ) 如 何 参 与 决 策? 助 产 士 可 通 过 哪 些 好 办 法 消 除 丈 夫 的 担 忧? 资 料 来 源 :Case supplied by Marianne Nieuwenhuijze, RM MPH, Head, Research Department, Midwifery Science, Faculty of Midwifery Education and Studies, Zuyd University, Maastricht, The Netherlands. 工 具 和 资 料 来 源 Farrell C, Towle A, Godolphin W. Where s the patients voice in health professional education? Vancouver, Division of Healthcare Communication, University of British Columbia, 2006 ( accessed 21 February 2011). 患 者 安 全 研 讨 会 Building the future for patient safety: developing consumer champions a workshop and resource guide. Chicago, IL, Consumers Advancing Patient Safety. Funded by the Agency for Healthcare Research and Quality ( accessed 21 Februry 2011). 以 患 者 为 中 心 的 照 顾 Agency for Healthcare Research and Quality. Expanding patient-centred care to empower patients and assist providers. Research in Action. 2002, issue 5, ( accessed 21 February 2011). Leape et al. Transforming healthcare: a safety imperative. Qualtiy & Safety in Health Care, 2009, 18: 医 疗 错 误 Talking about harmful medical errors with patients. Seattle, University of Washington School of Medicine ( HarmfulMedicalErrorswithPatients.htm; accessed 21 February 2011). 公 开 披 露 Open disclosure education and organisational support package. Open Disclosure Project , Australian Council for Safety and Quality in Health Care ( y/publishing.nsf/content/f5f0f61ab647786cca25775b0021f555/$file/od-literaturereview.pdf; 253

255 accessed 21 February 2011). Open Disclosure. Australian Commission for Safety and Quality, 2 December 2010 ( ng.nsf/content/priorityprogram-02; accessed 21 February 2011). Open disclosure guidelines. Sydney, New South Wales, Australia, Department of Health, May 2007 ( f/gl2007_007.pdf; accessed 21 February 2011). 评 价 本 课 题 的 相 关 知 识 患 者 安 全 评 估 的 细 节 在 培 训 者 指 南 (A 部 分 ) 进 行 说 明 各 种 评 价 方 法 适 用 于 本 课 题, 包 括 短 评 选 择 题 简 短 的 最 佳 答 案 型 提 问 案 例 讨 论 和 自 我 评 价 可 鼓 励 学 习 者 采 用 组 合 方 法 进 行 患 者 安 全 方 面 的 学 习 组 合 方 法 的 好 处 在 于 : 在 培 训 结 束 时, 他 们 学 习 者 将 获 得 其 所 有 患 者 安 全 活 动 集 学 习 者 可 在 求 职 和 未 来 职 业 生 涯 中 使 用 它 可 采 用 以 下 任 何 方 法 评 价 患 者 参 与 和 公 开 披 露 的 相 关 知 识 : 组 合 法 ; 案 例 讨 论 ; 客 观 结 构 化 临 床 考 试 (OSCE) 站 点 ; 对 卫 生 系 统 ( 总 体 情 况 ) 和 出 错 可 能 性 进 行 书 面 观 察 ; 对 患 者 在 医 院 或 诊 所 发 挥 的 作 用 家 长 作 风 所 造 成 的 后 果 高 级 临 床 医 师 在 公 开 披 露 中 的 作 用 和 / 或 患 者 作 为 老 师 的 作 用 进 行 反 省 性 说 明 进 行 形 成 性 评 价 或 总 结 性 评 价 ; 按 满 意 / 不 满 意 进 行 排 名, 打 分 ( 参 见 B 部 分 附 录 2 中 的 表 格 ) 评 估 小 组 应 包 括 患 者 代 表, 这 个 很 重 要 评 价 本 课 题 的 教 学 情 况 评 价 对 于 检 查 如 何 开 展 培 训 教 学 和 进 行 改 进 很 重 要 关 于 重 要 评 价 原 则 的 概 述, 参 见 培 训 者 指 南 (A 部 分 ) 参 考 资 料 1. Patients for patient safety: statement of case. Geneva, World Health Organization, World Alliance for Patient Safety ( patient/statement/en/index.html; accessed 21 February 2011). 2. Kerridge I, Lowe M, McPhee J. Ethics and law for the health professions, 2nd ed. Annandale, NSW, Federation Press, 2005: Emmanuel L et al, eds. The patient safety education project (PSEP) core curriculum. Rockville, MD, Agency for Healthcare Research and Quality, Australian Council for Safety and Quality in Health Care. National patient safety education framework. Commonwealth of Australia, Genao I et al. Building the case for cultural competence. The American Journal of Medical 254

256 Sciences, 2003, 326: Gallagher TH et al. Patients and physicians attitudes regarding the disclosure of medical errors. Journal of the American Medical Association, 2003, 289: Gallagher TH, Lucas MH. Should we disclose harmful medical errors to patients? If so, how? Journal of Clinical Outcomes Management, 2005, 12: Davis RE et al. Patient involvement in patient safety: what factors influence patient participation and engagement? Health Expectations, 2007, 10: Vincent CA, Coulter A. Patient safety: what about the patient? Quality & Safety in Health Care, 2002, 11: Open disclosure health care professionals handbook: a handbook for health care professionals to assist with the implementation of the open disclosure standard. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care, Commonwealth of Australia, 2003 ( ofhbk.pdf; accessed 21 February 2011). 11. Vincent CA, Young M, Phillips A. Why do people sue doctors? Lancet, 1994, 343: Open disclosure guidelines. Sydney, New South Wales, Australia, Department of Health, May 2007 ( df/gl2007_007.pdf; accessed 21 February 2011). 13. Harvard Hospitals. When things go wrong,responding to adverse events, a consensus statement of the Harvard Hospitals. Cambridge, MA, Harvard University, Developed by Robert Buckman, MD, Associate Professor of Medical Oncology, University of Toronto, Toronto, Canada. Modified from: Sandrick K. Codified principles enhance physician/patient communication. Bulletin of the American College of Surgeons, 1998, 83: Bower P et al. The clinical and cost-effectiveness of self-help treatments for anxiety and depressive disorders in primary care: a systematic review. British Journal of General Practice, 2001, 51: Morrison A. Effectiveness of printed patient educational materials in chronic illness: a systematic review of controlled trials. Journal of Managed Pharmaceutical Care, 2001, 1: Montgomery P et al. Media-based behavioural treatments for behavioural problems in children. Cochrane Database Systematic Review, 2006, 1:CD 课 题 8 幻 灯 片 : 与 患 者 及 其 陪 护 者 相 融 合 讲 述 式 授 课 通 常 不 是 培 训 教 授 学 习 者 患 者 安 全 知 识 的 最 好 方 法 对 于 培 训 授 课 而 言, 在 培 训 授 课 期 间 安 排 学 习 者 参 与 互 动 和 讨 论 是 一 个 很 好 的 做 法 可 通 过 案 例 研 究 开 展 小 组 讨 论 另 一 种 方 法 就 是 向 学 习 者 提 出 卫 生 保 健 领 域 不 同 方 面 的 相 关 问 题, 涉 及 该 课 题 所 涵 盖 的 各 种 话 题 ( 比 如, 责 怪 文 化 错 误 的 性 质 以 及 其 它 行 业 如 何 控 制 错 误 ) 课 题 8 幻 灯 片 旨 在 帮 助 培 训 者 培 训 讲 授 本 课 题 的 内 容 可 对 幻 灯 片 进 行 修 改, 以 适 应 当 地 环 境 和 文 化 需 求 培 训 者 不 必 使 用 所 有 幻 灯 片, 最 好 根 据 培 训 教 学 所 涵 盖 的 领 域 使 用 幻 灯 片 255

257 课 题 9-11 介 绍 学 以 致 用 : 感 染 控 制 侵 入 性 治 疗 和 用 药 安 全 当 学 习 者 在 实 际 环 境 中 ( 比 如, 医 院 诊 所 或 社 区 ) 参 加 培 训 时, 最 好 培 训 讲 授 以 下 三 个 课 题 对 学 习 者 来 说, 本 教 程 指 南 大 部 分 内 容 是 新 知 识 然 而, 除 非 学 习 者 将 这 些 新 知 识 用 于 实 际 场 景, 否 则, 学 习 者 和 保 健 专 业 人 士 所 提 供 的 或 患 者 所 接 受 的 卫 生 保 健 服 务 在 质 量 上, 其 变 化 甚 微 学 习 者 需 要 实 践 本 教 程 指 南 所 述 的 方 法 和 行 为 以 下 三 个 课 题 ( 感 染 控 制 侵 入 性 治 疗 和 用 药 安 全 ) 从 患 者 安 全 的 角 度 根 据 最 新 的 基 于 证 据 的 指 导 加 以 设 计 这 些 课 题 旨 在 最 大 程 度 地 提 高 学 习 者 在 以 下 方 面 的 能 力 : 将 安 全 概 念 和 原 则 应 用 于 其 所 工 作 的 社 区 医 院 诊 所 或 其 它 卫 生 保 健 场 景 在 培 训 讲 授 这 些 课 题 中 其 中 一 个 或 多 个 课 题 之 前, 学 习 者 应 接 触 一 下 此 前 课 题 所 述 的 概 念, 特 别 是 团 队 合 作 系 统 思 维 和 错 误 的 相 关 课 题, 这 一 点 很 有 帮 助 课 题 4: 在 学 习 以 下 每 个 课 题 之 前 必 需 成 为 有 效 的 团 队 参 与 者 如 要 对 这 些 课 题 所 述 的 问 题 作 出 适 当 的 响 应, 这 取 决 于 知 道 与 他 人 ( 包 括 患 者 及 其 家 属 ) 准 确 全 面 地 进 行 书 面 和 口 头 沟 通 的 重 要 性 的 每 位 卫 生 保 健 小 组 成 员 ( 包 括 学 习 者 ) 学 习 者 应 熟 悉 在 与 患 者 及 其 家 属 打 交 道 期 间 采 用 的 各 种 方 法 ( 比 如, 检 查 检 查 表 任 务 报 告 反 馈 信 息 和 及 时 移 交 / 交 接 ) 当 学 习 者 明 白 这 些 方 法 的 重 要 性 时, 他 们 就 更 有 可 能 使 用 它 们 以 下 三 个 课 题 很 大 程 度 上 依 赖 于 实 施 经 核 准 的 合 适 指 引 随 着 学 习 者 理 解 指 导 的 作 用 及 其 对 卫 生 保 健 领 域 如 此 重 要 的 原 因 所 在, 他 们 将 明 白 正 面 的 患 者 治 疗 效 果 如 何 对 采 用 相 同 治 疗 方 案 的 卫 生 保 健 小 组 全 体 成 员 形 成 依 赖 指 导 旨 在 帮 助 患 者 管 理 层 采 用 最 佳 的 可 用 证 据 证 据 型 惯 例 采 用 最 佳 的 可 用 证 据 减 少 实 践 中 的 差 异 和 降 低 对 患 者 带 来 的 风 险 大 量 证 据 表 明, 适 当 使 用 临 床 指 导 能 够 最 大 程 度 地 减 少 不 良 事 件 [1, 2] 参 考 资 料 1. Clinical evidence [web site]. London, British Medical Journal Publishing Group Ltd, 2008 ( accessed 26 November 2008). 2. Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington, DC, National Academies Press,

258 课 题 9 感 染 防 控 在 此 对 世 界 卫 生 组 织 首 个 全 球 性 患 者 安 全 挑 战 : 清 洁 的 照 顾 是 更 安 全 的 照 顾 ( 瑞 士 日 内 瓦 ) 一 文 表 示 致 谢 丙 型 肝 炎 : 重 复 使 用 针 头 本 案 例 表 明 人 们 容 易 因 疏 忽 而 重 复 使 用 注 射 器 山 姆 (Sam) 是 一 名 42 岁 的 男 子, 在 当 地 一 家 诊 所 接 受 内 镜 检 查 在 检 查 之 前, 他 被 注 射 镇 静 剂 然 而, 数 分 钟 之 后, 护 士 注 意 到 山 姆 似 乎 不 舒 服, 需 要 注 射 更 多 镇 静 剂 她 使 用 同 一 注 射 器, 从 开 着 的 镇 静 剂 瓶 中 吸 取 镇 静 剂, 重 新 向 其 注 射 这 个 检 查 继 续 正 常 进 行 数 月 之 后, 山 姆 出 现 肝 脏 肿 大 胃 痛 疲 劳 和 黄 疸 症 状, 经 诊 断, 患 上 丙 型 肝 炎 根 据 美 国 疾 病 控 制 预 防 中 心 (CDC),84 例 肝 脏 疾 病 与 同 一 诊 所 相 关 人 们 认 为, 镇 静 剂 瓶 可 能 因 注 射 器 的 回 流 而 受 到 沾 染, 细 菌 可 能 源 自 受 沾 染 的 镇 静 剂 瓶 若 干 卫 生 专 业 人 员 指 出, 对 同 一 患 者 重 复 使 用 注 射 器 ( 并 由 此 将 用 过 的 注 射 器 浸 入 到 普 通 瓶 子 内 ) 是 一 种 常 见 的 做 法 资 料 来 源 :Sonner S. CDC: syringe reuse linked to hepatitis C outbreak. Reno, NV, The Associated Press, 16 May 序 言 感 染 控 制 对 患 者 安 全 很 重 要 传 染 病 本 质 上 处 于 动 态 之 中, 反 反 复 复 地 出 现 如 今, 由 于 艾 滋 病 毒 (HIV) 乙 型 肝 炎 丙 型 肝 炎 和 丁 型 肝 炎 等 重 大 疾 病 的 出 现, 感 染 控 制 的 重 点 已 经 发 生 变 化 在 过 去, 感 染 控 制 主 要 集 中 在 保 护 患 者 特 别 是 外 科 手 术 期 间 的 患 者, 但 现 在 保 护 卫 生 保 健 服 务 提 供 者 和 其 他 人 也 同 样 重 要 卫 生 保 健 场 景 中 感 染 的 传 播 对 全 世 界 数 以 亿 计 的 人 造 成 影 响 这 些 感 染 增 加 患 者 的 痛 苦 和 延 长 住 院 时 间 其 中 很 多 受 感 染 的 患 者 遭 遇 永 久 性 失 能, 为 数 众 多 的 人 死 亡 越 来 越 多 的 感 染 由 对 传 统 治 疗 存 在 抵 抗 力 的 细 菌 引 起 医 源 性 感 染 (HCAIs) 也 导 致 患 者 和 医 院 的 费 用 增 加 住 院 时 间 更 长 而 且 需 要 更 高 水 平 的 照 顾, 因 而 卫 生 系 统 面 临 沉 重 负 担 这 种 令 人 担 忧 的 趋 势 促 使 卫 生 保 健 服 务 提 供 者 管 理 者 机 构 和 政 府 更 加 注 重 预 防 感 染 世 界 卫 生 组 织 [1] 将 医 源 性 感 染 ( 又 称 医 院 感 染 ) 定 义 为 : 患 者 因 非 感 染 原 因 入 院 在 医 院 中 遭 受 感 染, 以 及 在 医 院 或 其 他 卫 生 保 健 机 构 中 的 患 者, 遭 受 到 的 住 院 期 间 并 未 发 生 或 在 潜 伏 期 的 感 染 [2] 这 包 括 在 住 院 期 间 发 生 的 但 在 出 院 后 才 出 现 的 感 染 以 及 卫 生 保 健 机 构 人 员 之 间 的 职 业 感 染 以 下 框 为 世 界 卫 生 组 织 对 医 源 性 感 染 发 生 率 的 统 计 资 料 每 个 人 卫 生 保 健 专 业 人 士 患 者 和 其 它 社 区 成 员 等 都 有 责 任 减 少 手 部 和 设 备 的 沾 染 机 会 此 外, 医 疗 和 其 它 卫 生 专 业 学 生 需 知 道 仪 器 的 消 毒 方 法 和 技 术, 以 使 仪 器 安 全 用 于 患 者 身 上 所 有 卫 生 保 健 工 作 人 员 必 须 始 终 将 感 染 预 防 视 为 优 先 考 虑 的 事 情, 而 感 染 预 防 也 是 患 者 安 全 计 划 的 关 键 组 成 部 分 本 课 题 指 出 了 257

259 发 生 交 叉 感 染 的 主 要 区 域, 以 及 在 每 个 人 日 常 参 与 实 践 的 情 况 下 将 降 低 医 源 性 感 染 发 生 率 的 各 项 活 动 和 行 为 框 B.9.1. 医 源 性 感 染 : 规 模 和 费 用 在 发 达 国 家, 医 源 性 感 染 波 及 5-15% 的 住 院 患 者, 影 响 9-37% 的 重 症 监 护 室 患 者 [3] 据 估 计, 欧 洲 每 年 大 约 五 百 万 例 医 源 性 感 染 发 生 在 急 性 病 医 院, 导 致 患 者 住 院 时 间 增 加 2500 万 天 [3] 英 国 每 年 超 过 例 医 源 性 感 染 直 接 导 致 5000 多 人 死 亡 [3] 据 估 计,2002 年 美 国 的 医 源 性 感 染 发 生 率 为 4.5%; 医 源 性 感 染 导 致 约 人 死 亡 [3] 发 展 中 国 家 没 有 类 似 的 综 合 数 据 发 展 中 国 家 的 医 源 性 感 染 风 险 增 加 根 据 从 医 院 中 数 量 有 限 的 研 究 得 到 的 合 并 数 据, 医 源 性 感 染 的 流 行 率 为 15.5%, 成 人 重 症 监 护 室 内 高 达 47.9/1000 个 病 人 日 [4] 发 展 中 国 家 的 手 术 部 位 感 染 (SSI) 风 险 明 显 高 于 发 达 国 家 合 并 的 手 术 部 位 感 染 累 计 发 生 率 为 5.6/100 例 外 科 手 术, 这 是 医 院 的 主 要 感 染 方 式 [4] 欧 洲 的 数 据 显 示, 每 年 医 源 性 感 染 带 来 亿 欧 元 的 经 济 负 担 [3] 2004 年 医 源 性 感 染 给 美 国 带 来 约 65 亿 美 元 的 经 济 成 本 [3] 关 键 词 感 染 防 控, 手 部 卫 生, 传 播, 交 叉 感 染, 医 源 性 感 染 (HCAI), 抗 菌 药 物 耐 药 性 (AMR), 多 重 耐 药 菌 (MDRO), 耐 甲 氧 苯 青 霉 素 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (MRSA) 感 染, 无 菌 技 术, 标 准 预 防 措 施 学 习 目 标 论 证 卫 生 机 构 中 感 染 防 控 不 足 带 来 的 严 重 后 果, 向 学 习 者 展 示 他 们 作 为 卫 生 专 业 团 队 的 一 员 如 何 减 少 污 染 和 感 染 风 险, 从 而 改 善 患 者 安 全 学 习 成 果 : 知 识 和 成 绩 感 染 防 控 是 微 生 物 学 在 临 床 实 践 中 的 应 用, 其 成 功 依 赖 于 深 厚 的 微 生 物 学 理 论 知 识, 而 后 者 为 安 全 的 临 床 实 践 和 审 慎 开 具 抗 菌 药 物 处 方 提 供 支 撑 知 识 要 求 学 习 者 需 知 道 : 问 题 的 严 重 程 度 ; 医 源 性 感 染 的 主 要 原 因 和 类 型 ; 感 染 在 卫 生 保 健 场 景 下 的 传 播 方 式 ; 医 源 性 感 染 的 主 要 防 控 原 则 和 方 法 258

260 成 绩 要 求 学 习 者 需 : 采 取 标 准 预 防 措 施 ; 根 据 要 求, 采 取 其 它 感 染 防 控 措 施 ; 采 用 无 菌 原 则 ; 采 取 乙 型 肝 炎 免 疫 措 施 ; 适 当 使 用 和 处 置 防 护 服 和 设 备 ; 知 道 在 接 触 血 液 或 其 它 体 液 时 该 做 什 么 ; 适 当 使 用 和 处 置 锐 角 物 件 ; 为 其 他 卫 生 专 业 人 员 树 立 行 为 榜 样 ; 教 育 大 家 如 何 帮 助 预 防 感 染 ; 鼓 励 他 人 采 取 标 准 预 防 措 施 防 控 医 源 性 感 染 ; 了 解 医 源 性 感 染 患 者 面 临 的 潜 在 社 会 经 济 和 情 感 负 担 并 采 取 相 应 行 动 ; 能 够 灵 敏 清 晰 地 与 患 者 和 亲 属 讨 论 医 源 性 感 染 问 题 问 题 的 严 重 程 度 紧 急 正 如 前 面 所 述, 全 世 界 范 围 内 医 源 性 感 染 是 患 者 安 全 的 主 要 威 胁, 其 影 响 范 围 涉 及 家 庭 社 会 和 卫 生 系 统 尽 管 人 们 不 断 增 强 意 识 并 采 取 更 多 行 动 减 少 这 些 感 染, 但 是 医 源 性 感 染 率 仍 然 很 高 这 些 感 染 通 常 大 都 由 各 类 细 菌 ( 包 括 造 成 肺 结 核 的 细 菌 ) 或 真 菌 和 病 毒 ( 比 如, 艾 滋 病 毒 乙 型 肝 炎 ) 引 起 的 在 过 去 的 20 年 间, 发 达 国 家 和 发 展 中 国 家 的 医 源 性 感 染 率 不 断 上 升, 这 已 经 对 现 代 卫 生 保 健 领 域 带 来 全 新 的 挑 战 如 今, 抗 菌 药 物 通 常 无 效, 超 过 70% 的 细 菌 性 医 源 性 感 染 至 少 能 够 抵 抗 一 种 常 用 于 治 疗 这 些 感 染 的 药 物 从 医 院 发 现 的 众 多 抗 菌 药 物 耐 药 性 (AMR) 生 物 ( 比 如, 耐 甲 氧 苯 青 霉 素 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (MRSA) 和 耐 万 古 霉 素 肠 球 菌 (VRE)) 极 难 处 理 这 意 味 着 大 量 受 感 染 的 患 者 住 院 时 间 更 长 且 药 物 疗 效 下 降, 毒 性 更 大 和 / 或 更 加 昂 贵 由 于 治 疗 错 误 或 延 误 正 确 治 疗, 其 中 一 些 受 感 染 的 人 无 法 恢 复, 而 其 他 患 者 患 上 长 期 性 并 发 症 对 于 所 有 这 些 方 面 的 问 题, 其 总 体 负 担 尚 未 完 全 得 知, 但 肯 定 非 常 高 由 于 标 准 药 物 对 多 重 抗 药 性 肺 结 核 (TB) 不 起 疗 效 作 用, 多 重 抗 药 性 肺 结 核 是 一 个 重 大 问 题 医 源 性 感 染 在 初 级 和 社 区 场 景 下 是 个 问 题 存 在 实 用 解 决 方 案 可 以 使 用 应 采 用 若 干 习 惯 做 法 避 免 沾 染, 消 除 设 备 和 环 境 的 微 生 物, 防 止 交 叉 传 播 为 了 有 效 地 防 控 医 源 性 感 染, 须 要 同 时 使 用 这 些 方 法 然 而, 卫 生 保 健 干 预 工 作 日 益 复 杂, 这 对 感 染 控 制 构 成 挑 战 259

261 卫 生 保 健 专 业 人 士 须 注 意 采 用 各 种 预 防 方 法 控 制 所 有 卫 生 保 健 环 境 下 ( 而 不 仅 仅 是 医 院 内 ) 的 各 种 病 原 体 与 所 有 其 他 卫 生 保 健 工 作 人 员 一 样, 在 病 房 工 作 到 访 诊 所 或 家 访 的 学 生 也 会 传 播 感 染 抗 菌 药 物 耐 药 性 (AMR) 生 物 不 存 在 什 么 差 异, 其 主 要 存 在 于 各 种 急 症 照 顾 场 景, 这 些 微 生 物 可 能 在 患 者 治 疗 的 任 何 场 景 出 现 或 传 播 大 约 在 200 年 前, 人 们 就 已 经 证 实 手 卫 生 与 疾 病 传 播 之 间 存 在 关 联 若 干 证 据 显 示, 手 卫 生 是 一 种 能 够 减 少 医 源 性 感 染 的 简 单 而 有 效 的 方 法 经 济 负 担 与 医 源 性 感 染 患 者 照 顾 和 治 疗 相 关 的 费 用 高 昂, 对 所 有 国 家 的 卫 生 保 健 预 算 构 成 巨 大 压 力, 并 给 患 者 和 家 庭 带 来 巨 大 经 济 负 担 2004 年, 医 源 性 感 染 对 美 国 造 成 的 经 济 影 响 约 为 65 亿 美 元 [5] 据 估 计, 与 导 管 相 关 血 行 性 感 染 (CR-BSI), 手 术 部 位 感 染 和 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 相 关 的 费 用 一 般 高 于 5500 美 元 / 例 耐 甲 氧 苯 青 霉 素 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (MRSA) 所 引 起 的 导 管 相 关 血 行 性 感 染 的 相 关 费 用 可 能 高 达 美 元 / 例 [6] 研 究 亦 表 明, 在 酒 精 搓 手 液 上 每 花 一 英 镑, 就 可 节 省 9 20 英 镑 的 替 考 拉 宁 开 支 [7] 这 些 费 用 在 这 些 国 家 的 总 卫 生 预 算 中 占 据 很 大 部 分, 发 展 中 国 家 其 比 例 很 可 能 更 高 [4] 全 球 响 应 世 界 卫 生 组 织 已 经 认 识 到 这 个 全 球 性 危 机, 展 开 一 项 名 叫 拯 救 生 命 : 清 洁 您 的 双 手 的 活 动, 以 降 低 全 球 业 已 居 高 不 下 的 医 源 性 感 染 率 该 项 活 动 主 要 是 旨 在 通 过 实 施 世 界 卫 生 组 织 卫 生 保 健 中 手 部 卫 生 指 引 所 述 的 建 议 改 善 全 世 界 范 围 内 所 有 卫 生 保 健 机 构 的 手 部 卫 生 状 况 [1] 世 界 卫 生 组 织 亦 编 制 了 若 干 其 它 资 料, 提 供 实 用 指 南, 促 进 实 施 各 种 建 议 美 国 疾 病 控 制 预 防 中 心 正 在 开 展 一 项 预 防 抗 菌 药 物 耐 药 性 的 活 动 该 活 动 旨 在 通 过 使 用 各 种 策 略 预 防 感 染, 诊 断 和 治 疗 感 染, 广 泛 采 用 抗 菌 剂 和 预 防 感 染 传 播, 进 而 防 止 抗 菌 药 物 耐 药 性 在 卫 生 保 健 场 景 发 展 该 项 活 动 是 针 对 负 责 治 疗 特 定 患 者 群 体 ( 比 如, 住 院 成 年 人 透 析 患 者 外 科 患 者 住 院 儿 童 和 长 期 接 受 照 顾 的 患 者 ) 的 临 床 医 师 而 开 展 的 [8] 卫 生 保 健 改 善 研 究 所 (IHI) 开 展 的 五 百 万 条 生 命 活 动 [9] 旨 在 通 过 实 施 以 下 五 项 关 键 干 预 策 略 减 少 耐 甲 氧 苯 青 霉 素 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (MRSA) 感 染 : 1. 手 卫 生 ; 2. 清 除 治 疗 环 境 和 设 备 的 污 染 ; 3. 积 极 监 视 各 种 文 化 ; 4. 针 对 受 感 染 的 患 者 采 取 各 种 接 触 预 防 措 施 ; 5. 按 照 方 案 适 当 使 用 中 心 静 脉 导 管 和 呼 吸 机 集 束 干 预 策 略 截 至 2011 年 6 月,124 个 国 家 已 经 与 世 界 卫 生 组 织 签 订 了 旨 在 解 决 医 源 性 感 染 问 题 的 承 诺 书 [10], 各 个 国 家 已 经 通 过 43 项 全 国 性 和 地 方 性 手 部 卫 生 活 动 采 取 行 动, 在 全 国 和 医 院 层 面 实 260

262 施 医 源 性 感 染 预 防 措 施 [11] 预 防 措 施 美 国 疾 病 控 制 预 防 中 心 已 经 公 布 各 项 通 用 预 防 措 施 或 通 用 血 液 和 体 液 预 防 措 施, 使 卫 生 保 健 专 业 人 士 免 于 接 触 艾 滋 病 病 毒 (HIV) 这 些 预 防 措 施 旨 在 预 防 提 供 急 救 或 卫 生 保 健 服 务 期 间 传 播 艾 滋 病 病 毒 乙 型 肝 炎 病 毒 (HBV) 和 其 它 血 源 性 病 原 体 根 据 通 用 预 防 措 施, 所 有 患 者 的 血 液 和 一 些 体 液 可 能 传 染 艾 滋 病 病 毒 乙 型 肝 炎 病 毒 和 其 它 血 液 性 疾 病 [12] 这 些 预 防 措 施 包 括 使 用 适 于 预 防 预 期 风 险 的 个 人 防 护 设 备 ( 比 如, 手 套 口 罩 长 袍 和 护 目 镜 ) 和 手 部 卫 生 以 及 旨 在 避 免 患 者 和 卫 生 专 业 人 员 出 现 针 刺 损 伤 的 各 项 预 防 措 施 最 近 提 出 的 建 议 包 括 两 级 预 防 措 施 标 准 预 防 措 施 和 基 于 传 播 的 预 防 措 施 标 准 预 防 措 施 标 准 预 防 措 施 用 于 照 顾 所 有 卫 生 保 健 场 景 下 的 所 有 患 者, 而 不 管 疑 似 或 确 认 存 在 传 染 原 与 否 这 些 预 防 措 施 构 成 主 要 的 感 染 预 防 策 略 它 们 采 用 这 个 原 理 : 所 有 血 液 和 其 它 体 液 分 泌 物 和 排 泄 物 ( 不 包 括 汗 水 ) 都 有 可 能 含 有 可 传 播 的 传 染 原 这 些 预 防 措 施 包 括 手 部 卫 生 使 用 手 套 长 袍 口 罩 护 目 镜 或 护 面 罩, 其 视 预 期 接 触 和 安 全 注 射 做 法 而 定 再 有, 患 者 环 境 下 的 设 备 或 物 件 可 能 受 到 传 染 性 体 液 的 沾 染, 必 须 加 以 适 当 处 理, 以 防 传 播 传 染 原 ( 本 课 题 后 面 所 述 的 ) 呼 吸 卫 生 / 咳 嗽 礼 仪 也 可 作 为 标 准 预 防 措 施 的 组 成 部 分 基 于 传 播 的 预 防 措 施 在 治 疗 已 知 或 疑 似 感 染 传 染 原 的 患 者 时 应 采 取 基 于 传 播 的 预 防 措 施 在 这 些 情 形 下, 需 采 取 额 外 的 控 制 措 施, 有 效 预 防 传 播 由 于 在 入 院 时 通 常 不 知 道 传 染 原, 应 根 据 临 床 综 合 征 和 可 能 病 原 体 采 取 这 些 措 施, 然 后 按 照 试 验 结 果 对 其 加 以 修 改 有 三 类 基 于 传 播 的 预 防 措 施 : 接 触 预 防 措 施 飞 沫 预 防 措 施 和 空 气 传 播 预 防 措 施 这 些 不 同 的 预 防 措 施 在 本 课 题 后 面 部 分 进 行 更 为 详 细 的 论 述 医 源 性 感 染 感 染 原 因 和 传 播 路 径 医 源 性 感 染 由 细 菌 病 毒 和 真 菌 引 起 这 可 能 来 自 人 或 环 境 人 传 染 源 包 括 患 者 卫 生 保 健 工 作 人 员 和 医 疗 机 构 到 访 者 遭 受 活 动 性 感 染 和 无 症 状 感 染 的 个 人 处 于 感 染 潜 伏 期 或 受 到 作 为 医 源 性 感 染 源 的 某 些 类 型 微 生 物 的 感 染 患 者 的 内 源 性 菌 丛 也 是 导 致 医 源 性 感 染 的 原 因 环 境 源 包 括 被 污 染 的 食 品 水 或 药 物 ( 比 如, 静 脉 注 射 液 ) 这 通 常 引 起 暴 发 现 象, 而 不 是 仅 仅 感 染 几 个 人 对 于 这 种 感 染, 传 染 性 微 生 物 从 一 个 源 头 传 播 至 易 感 寄 主 的 进 入 位 点, 其 能 够 繁 殖 并 移 植 或 引 起 疾 病 在 卫 生 保 健 场 景 下, 通 过 多 种 不 同 方 式 传 播 微 生 物 下 面 列 举 一 些 例 子 : 通 过 直 接 接 触 传 播 261

263 当 患 者 血 液 或 其 它 体 液 内 的 微 生 物 通 过 接 触 黏 膜 或 皮 肤 破 损 处 ( 切 口 擦 伤 处 ) 进 入 卫 生 保 健 工 作 人 员 体 内 ( 或 反 之 亦 然 ) 时 人 与 人 之 间 出 现 传 播 现 象 间 接 传 播 传 染 病 可 通 过 卫 生 专 业 人 员 在 患 者 之 间 传 递 的 温 度 计 等 器 件 其 它 去 污 不 充 分 的 设 备 医 疗 设 备 或 玩 具 进 行 间 接 传 播 这 可 能 是 卫 生 保 健 中 最 为 常 见 的 传 播 方 式 飞 沫 传 播 受 感 染 的 人 咳 嗽 打 喷 嚏 或 谈 话 时 以 及 在 吸 入 和 气 管 插 管 等 程 序 期 间 会 产 生 携 带 传 染 性 病 原 体 的 飞 沫 这 些 飞 沫 在 短 的 距 离 内 直 接 从 受 感 染 人 的 呼 吸 道 到 达 接 收 者 的 敏 感 粘 膜 表 面 面 罩 能 够 预 防 飞 沫 传 播 空 气 传 播 传 染 病 通 过 空 传 飞 沫 核 ( 悬 浮 飞 沫 干 燥 所 形 成 的 颗 粒 ) 或 含 有 随 时 空 变 化 仍 具 有 传 染 性 的 传 染 原 的 可 吸 入 小 颗 粒 ( 比 如, 曲 霉 属 和 结 核 杆 菌 孢 子 ) 进 行 空 气 传 播 其 可 通 过 气 流 远 距 离 散 布, 与 源 头 没 有 直 接 接 触 的 人 可 能 会 吸 入 它 们 经 皮 肤 接 触 通 过 被 污 染 的 锐 角 物 件 划 损 皮 肤, 经 皮 肤 接 触 对 医 源 性 感 染 特 别 敏 感 的 患 者 群 体 特 别 易 受 传 染 侵 害 的 患 者, 包 括 患 有 潜 在 严 重 疾 病 的 患 者 最 近 接 受 外 科 手 术 的 患 者 或 带 有 导 尿 管 气 管 内 导 管 等 留 置 器 件 的 患 者 以 下 四 类 感 染 约 占 所 有 医 源 性 感 染 的 80%: 尿 路 感 染 ( 其 通 常 与 导 尿 管 相 关 ) 手 术 部 位 感 染 与 血 管 内 器 件 相 关 的 血 液 感 染 和 呼 吸 机 相 关 肺 炎 与 导 尿 管 相 关 的 尿 路 感 染 最 为 常 见, 约 占 所 有 医 源 性 感 染 的 36%[13] 手 术 部 位 感 染 次 之, 约 占 20% 与 血 管 内 器 件 相 关 的 血 流 感 染 和 呼 吸 机 相 关 肺 炎 各 占 11% 证 据 显 示, 假 如 卫 生 保 健 工 作 人 员 遵 守 感 染 防 控 指 引 以 及 患 者 尽 快 离 开 医 院, 则 可 降 低 感 染 率 很 多 医 源 性 感 染 患 者 ( 约 25%) 来 自 重 症 监 护 室, 这 些 患 者 中 超 过 70% 的 感 染 由 抵 抗 一 种 或 多 种 抗 菌 药 物 的 微 生 物 引 起 [13] 预 防 医 源 性 感 染 面 向 学 生 的 五 个 优 先 培 训 领 域 学 习 者 将 在 多 种 存 在 感 染 传 播 风 险 的 环 境 下 接 受 培 训 学 习 者 应 认 为 每 个 情 景 都 有 可 能 导 致 患 者 或 包 括 其 自 己 在 内 的 卫 生 保 健 工 作 人 员 这 意 味 着 学 习 者 将 需 日 常 开 展 各 项 感 染 预 防 活 动, 比 如, 适 当 使 用 正 确 的 手 部 卫 生 方 法 和 个 人 防 护 设 备 ( 比 如, 手 套 和 长 袍 ), 确 保 仪 器 和 器 件 按 建 议 程 序 进 行 消 毒, 遵 照 特 定 情 形 下 各 项 感 染 预 防 政 策 和 建 议 行 事 ( 包 括 使 用 适 当 的 无 菌 技 术 和 实 施 安 全 废 物 管 理, 特 别 是 锐 角 物 件 的 使 用 ) 所 有 卫 生 保 健 工 作 人 员 ( 包 括 学 习 者 ) 均 需 采 取 行 动 的 优 先 领 域 说 明 如 下 262

264 环 境 清 洁 医 院 的 环 境 清 洁 对 于 最 大 程 度 地 减 少 感 染 是 必 不 可 少 的 卫 生 保 健 机 构 应 明 显 洁 净 当 出 现 爆 发 现 象 且 环 境 源 在 其 中 起 了 推 波 助 澜 的 作 用 时, 须 加 大 清 洁 力 度 清 洁 剂 和 消 毒 剂 的 选 择 取 决 于 很 多 因 素, 各 家 机 构 应 针 对 这 些 问 题 制 定 各 项 政 策 和 程 序 学 习 者 应 熟 悉 呕 吐 物 尿 液 等 溢 出 物 和 污 染 物 的 清 洁 程 序 学 习 者 应 从 药 剂 师 或 其 他 相 关 专 业 人 士 获 取 不 同 消 毒 剂 及 其 应 用 的 相 关 建 议 和 信 息 设 备 器 件 和 仪 器 的 杀 菌 / 消 毒 必 须 严 格 按 照 建 议 适 当 对 设 备 器 件 和 仪 器 进 行 杀 菌 / 消 毒 处 理 学 习 者 需 知 道 这 些 程 序 的 相 关 基 本 原 则, 以 及 如 何 核 实 其 在 患 者 照 顾 中 是 否 按 照 这 些 建 议 使 用 物 品 标 有 一 次 性 使 用 字 样 的 医 疗 设 备 标 有 一 次 性 使 用 字 样 的 设 备 由 制 造 商 根 据 不 得 重 复 使 用 的 意 图 加 以 设 计 例 如, 不 得 重 复 使 用 一 次 性 使 用 注 射 器, 原 因 是 注 射 风 险 非 常 高 发 展 中 国 家 的 现 场 数 据 表 明, 重 复 使 用 的 注 射 器 / 针 头 是 艾 滋 病 毒 和 肝 炎 感 染 的 主 要 源 头 [14] 注 射 是 全 世 界 范 围 内 最 为 常 见 的 卫 生 保 健 程 序 ; 学 习 者 需 知 道 注 射 器 的 一 次 性 使 用 对 患 者 的 保 健 至 关 重 要 无 菌 一 次 性 使 用 注 射 器 包 括 无 菌 皮 下 注 射 器 无 菌 皮 下 注 射 针 免 疫 用 自 毁 型 注 射 器 具 有 重 复 使 用 预 防 性 能 的 通 用 型 注 射 器 具 有 针 刺 预 防 性 能 的 通 用 型 注 射 器 ( 比 如, 安 全 注 射 器 ) 学 习 者 应 熟 悉 世 界 卫 生 组 织 推 广 的 一 次 性 使 用 注 射 器 的 相 关 条 例 和 建 议 [14,15] 手 卫 生 在 卫 生 保 健 行 业 工 作 的 每 个 人, 不 管 是 在 医 院 诊 所 还 是 在 患 者 家 里, 都 需 注 意 手 部 卫 生 手 卫 生 是 每 位 卫 生 保 健 工 作 人 员 为 预 防 医 源 性 感 染 而 实 施 的 单 项 最 重 要 的 预 防 卫 生 保 健 工 作 人 员 应 将 手 卫 生 的 重 要 性 告 知 患 者 及 其 家 属, 并 让 其 提 醒 工 作 人 员 与 此 同 时, 工 作 人 员 和 学 习 者 在 患 者 或 家 属 要 求 或 提 醒 其 注 意 手 部 卫 生 时 不 应 觉 得 自 己 受 到 威 胁 学 习 者 需 知 道 手 卫 生 包 括 哪 些 方 面 的 内 容 学 习 者 需 知 道 : 手 卫 生 的 合 理 性 ; 世 界 卫 生 组 织 所 建 议 的 手 卫 生 适 用 情 形 ; 不 同 情 况 下 采 用 的 手 卫 生 方 法 ; 手 卫 生 技 术 ; 如 何 使 手 部 免 受 不 良 影 响 ; 如 何 努 力 遵 守 手 卫 生 的 相 关 建 议 和 指 引 各 家 机 构 应 在 床 边 提 供 酒 精 搓 手 液, 其 能 够 迅 速 杀 死 病 原 体, 对 工 作 人 员 产 生 的 副 作 用 较 263

265 少 然 而, 当 手 部 明 显 被 弄 脏 时, 洗 手 液 不 能 替 代 肥 皂 水 为 此, 洗 手 用 基 础 设 施 也 应 方 便 大 家 使 用 为 什 么 应 该 注 意 手 卫 生? 很 多 研 究 证 实, 医 源 性 感 染 所 涉 及 的 病 原 体 可 与 手 部 正 常 完 好 的 皮 肤 隔 离 开 来 这 可 以 是 皮 肤 上 被 称 为 常 居 菌 群 的 微 生 物, 其 在 上 皮 的 表 层 细 胞 下 长 期 存 活 更 为 普 遍 的 是, 它 们 是 皮 肤 表 面 上 暂 居 菌 的 一 部 分, 其 中 包 括 通 过 直 接 皮 肤 接 触 或 接 触 被 污 染 的 环 境 表 面 获 得 的 细 菌 病 毒 和 真 菌 这 些 微 生 物 通 常 易 于 从 卫 生 保 健 工 作 人 员 手 部 传 播 给 患 者 或 其 它 环 境 假 如 手 部 足 够 卫 生, 也 可 去 除 皮 肤 上 的 这 些 微 生 物 证 据 显 示, 手 卫 生 可 切 断 卫 生 保 健 中 病 原 体 的 传 播 链 条, 降 低 医 源 性 感 染 的 发 生 率 和 定 植 率 应 该 什 么 时 候 确 保 手 部 卫 生? 手 卫 生 旨 在 预 防 患 者 和 卫 生 专 业 人 员 受 到 感 染 以 及 环 境 污 染 因 此, 在 微 生 物 可 能 从 皮 肤 或 其 无 生 命 表 面 传 播 至 另 一 表 面 的 任 何 时 候 都 应 确 保 手 卫 生 为 了 明 确 应 该 确 保 手 卫 生 的 时 刻, 世 界 卫 生 组 织 建 立 了 五 个 手 部 卫 生 时 刻 模 型 [16] 这 些 时 刻 包 括 : 1. 接 触 患 者 之 前 ; 2. 实 施 清 洁 / 无 菌 程 序 之 前 ; 3. 出 现 体 液 接 触 风 险 之 后 ; 4. 接 触 患 者 之 后 ; 5. 接 触 患 者 周 围 之 后 搓 手 或 洗 手? 在 日 常 临 床 情 景 中 最 好 使 用 酒 精 搓 手 液 搓 手, 其 中 原 因 是 : 与 肥 皂 相 比, 酒 精 能 更 快 地 使 微 生 物 失 活, 其 效 果 更 加 长 久, 清 洁 过 程 更 省 时 对 于 要 求 在 卫 生 保 健 中 重 复 使 用 的 情 况, 假 如 使 用 正 确 配 方 的 搓 手 液, 与 用 肥 皂 水 反 复 洗 手 相 比, 不 良 影 响 ( 比 如, 干 瘪 和 结 垢 ) 没 那 么 严 重 另 一 个 好 处 就 是 在 照 顾 时 这 个 搓 手 过 程 更 加 易 于 完 成, 原 因 在 于 其 不 用 考 虑 是 否 有 清 洁 用 水 肥 皂 和 毛 巾 然 而, 建 议 在 特 定 情 形 要 洗 手 世 界 卫 生 组 织 卫 生 保 健 中 手 卫 生 指 南 世 界 卫 生 组 织 卫 生 保 健 中 手 卫 生 指 南 [2] 所 述 的 建 议 如 下 : 在 日 常 临 床 工 作 开 始 之 前, 摘 下 手 腕 上 的 珠 宝 首 饰, 用 防 水 敷 料 盖 住 切 口 和 擦 伤 处 手 指 甲 要 尽 可 能 地 短, 不 得 带 假 指 甲 不 管 看 到 手 部 弄 脏 还 是 沾 有 血 迹 或 其 它 体 液 以 及 上 完 厕 所 之 后, 都 应 用 肥 皂 水 洗 手 当 疑 似 或 确 认 接 触 有 潜 在 孢 子 形 成 的 病 原 体 时 ( 包 括 在 艰 难 梭 菌 爆 发 期 间 ), 最 好 用 肥 皂 水 洗 手 对 于 日 常 手 部 消 毒, 当 手 部 污 渍 不 是 那 么 明 显 时, 使 用 酒 精 搓 手 液 假 如 没 有 酒 精 搓 手 液, 264

266 则 用 肥 皂 水 洗 手 推 广 使 用 最 佳 习 惯 做 法 是 每 个 人 都 要 做 的 事 情 鼓 励 学 习 者 参 考 世 界 卫 生 组 织 卫 生 保 健 中 手 卫 生 指 南 ( 特 别 是 第 152 页 - 第 154 页 上 达 成 共 识 的 各 项 建 议 ) 并 将 这 些 指 导 应 用 到 日 常 实 践 当 中 以 及 鼓 励 他 人 也 这 么 做 保 持 手 部 卫 生 的 方 法 为 了 取 得 成 效, 重 要 的 是 采 用 所 推 荐 的 方 法 ( 比 如, 所 使 用 产 品 的 用 量, 需 要 清 洁 的 手 部 表 面, 洗 手 和 搓 手 的 持 续 时 间 ) 建 议 不 要 同 时 使 用 肥 皂 和 酒 精 搓 手 液 搓 手 取 适 量 酒 精 搓 手 液 倒 入 掌 心, 覆 盖 整 个 手 部 表 面 ; 揉 搓 手 部 直 至 搓 手 液 干 了 为 止 关 于 这 种 方 法, 可 参 见 世 界 卫 生 组 织 出 版 的 手 册 手 卫 生 : 原 因 方 法 和 时 间, 其 亦 可 在 线 查 看 [17] 洗 手 用 水 把 手 弄 湿, 取 适 量 用 品, 覆 盖 整 个 表 面 ; 用 水 洗 手, 通 过 一 次 性 毛 巾 彻 底 弄 干 勿 用 热 水, 原 因 是 反 复 接 触 热 水 可 能 增 加 患 上 皮 炎 的 风 险 使 用 毛 巾 关 掉 自 来 水 / 水 龙 头 关 于 这 种 方 法, 可 参 见 世 界 卫 生 组 织 出 版 的 手 册 手 卫 生 : 原 因 方 法 和 时 间 [17] 由 于 湿 手 容 易 滋 生 和 传 播 微 生 物, 须 将 手 弄 干 勿 多 次 或 多 人 使 用 毛 巾 须 注 意 避 免 在 弄 干 和 关 掉 自 来 水 / 水 龙 头 时 再 次 弄 脏 手 部 液 态 条 状 叶 片 状 或 粉 状 肥 皂 是 可 接 受 的 当 使 用 条 状 肥 皂 时, 应 使 用 小 块 肥 皂 和 方 便 排 水 的 肥 皂 架, 以 弄 干 肥 皂 条 如 何 保 护 皮 肤 手 部 干 燥 后 会 出 现 裂 纹 和 坑 坑 洼 洼 的 地 方, 这 样 细 菌 容 易 乘 虚 而 入, 进 入 体 内 在 保 持 手 部 卫 生 时 会 让 人 受 刺 激 和 给 人 一 种 干 干 巴 巴 的 感 觉, 这 种 现 象 可 通 过 含 有 湿 润 剂 的 用 品 进 行 纾 缓, 卫 生 专 业 人 员 证 明 能 够 很 好 地 容 忍 这 个 现 象 对 于 手 部 皮 炎, 是 否 使 用 保 湿 护 肤 品, 这 因 卫 生 保 健 场 景 国 家 和 气 候 条 件 不 同 而 存 在 差 异 一 些 习 惯 做 法 ( 比 如, 给 湿 手 戴 上 手 套 或 对 湿 手 使 用 酒 精 搓 手 液 ) 可 增 加 受 刺 激 的 可 能 性 [18] 使 用 个 人 防 护 设 备 个 人 防 护 设 备 包 括 长 袍 手 套 围 裙 护 目 镜 鞋 套 和 面 罩 通 常 根 据 患 者 与 看 护 人 之 间 微 生 物 传 播 风 险 的 评 估 情 况 使 用 个 人 防 护 设 备 学 习 者 的 工 作 服 应 做 到 整 洁, 应 注 意 个 人 卫 生 手 套 现 在, 手 套 是 日 常 临 床 实 践 的 一 部 分 以 及 标 准 预 防 措 施 的 重 要 组 成 部 分 各 种 手 套 包 括 外 科 手 套 一 次 性 检 查 手 套 实 用 型 手 套 或 耐 用 家 用 手 套 必 须 适 当 使 用 手 套 ; 如 使 用 不 当, 会 使 保 持 手 部 卫 生 的 努 力 全 功 尽 弃 假 如 执 行 各 项 任 务 或 不 同 患 者 之 间 没 有 更 换 手 套, 则 患 者 面 临 受 感 染 的 危 险 ( 关 于 手 套 的 使 用 情 况, 参 见 表 B.9.1 所 示 的 世 界 卫 生 组 织 指 引 ) 265

267 在 临 床 中, 手 套 的 两 个 主 要 用 途 是 : 使 手 部 免 受 有 机 物 质 和 微 生 物 的 污 染, 以 及 降 低 患 者 工 作 人 员 和 他 人 之 间 传 染 性 微 生 物 的 传 播 风 险 手 套 不 能 替 代 手 卫 生 这 个 环 节 手 套 可 能 存 在 缺 陷 和 泄 漏 现 象 研 究 表 明, 甚 至 在 戴 上 手 套 的 情 况 下, 手 部 也 可 能 受 到 沾 染 假 如 手 套 被 撕 破, 受 损 或 存 在 泄 漏 现 象, 则 学 习 者 应 摘 下 手 套, 搞 好 手 部 卫 生, 戴 上 新 手 套 每 项 任 务 完 成 之 后 必 须 弃 用 手 套 ( 将 其 放 在 正 确 的 废 物 存 放 地 ), 然 后 清 洁 手 部, 原 因 是 手 套 仅 供 一 次 性 使 用 且 其 携 带 表 面 ( 比 如 手 部 ) 上 的 微 生 物 卫 生 保 健 专 业 人 士 需 评 估 在 给 定 的 情 况 下 是 否 需 要 使 用 手 套 以 下 情 形 必 须 戴 上 手 套 : 实 施 侵 入 性 治 疗 过 程, 要 求 无 菌 条 件 下 接 触, 接 触 不 完 好 的 皮 肤 或 黏 膜, 开 展 存 在 血 液 体 液 分 泌 物 和 排 泄 物 ( 汗 水 除 外 ) 接 触 风 险 的 和 / 或 涉 及 锐 角 物 件 或 受 污 染 仪 器 的 活 动 应 一 次 性 使 用 手 套, 应 在 照 顾 之 前 戴 上 手 套, 其 后 随 即 摘 下 手 套, 诊 治 不 同 患 者 之 间 和 执 行 各 项 照 顾 工 作 之 间 应 更 换 手 套 必 须 将 手 套 视 为 临 床 废 物 加 以 处 置, 摘 下 手 套 之 后 必 须 搞 好 手 卫 生 可 能 建 议 在 其 它 情 形 中 也 使 用 手 套 例 如, 接 触 已 知 感 染 上 通 过 直 接 身 体 接 触 传 播 的 病 原 体 ( 比 如 耐 万 古 霉 素 肠 球 菌 (VRE) 耐 甲 氧 苯 青 霉 素 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (MRSA)) 的 患 者 时 可 能 需 要 戴 手 套 学 习 者 应 知 道 这 个 感 染 方 面 的 建 议, 可 根 据 现 有 情 况 的 变 化 提 出 新 建 议 配 备 不 同 类 型 的 手 套 对 于 侵 入 性 治 疗 过 程 和 须 在 无 菌 条 件 下 完 成 的 任 何 其 它 任 务, 须 戴 无 菌 手 套 对 于 大 多 数 其 它 治 疗 过 程, 戴 检 查 手 套 可 能 就 足 够 了 如 处 理 锐 角 物 件 仪 器 和 一 些 被 污 染 的 废 物, 应 戴 实 用 型 手 套 或 耐 用 家 用 手 套 表 B.9.1. 世 界 卫 生 组 织 手 套 使 用 指 引 无 菌 手 套 的 用 途 任 何 外 科 手 术 阴 道 分 娩 侵 入 性 放 射 过 程 血 管 通 路 和 过 程 ( 中 心 导 管 ) 全 胃 肠 外 营 养 和 化 学 治 疗 剂 的 制 备 清 洁 手 套 的 用 途 可 能 接 触 血 液 体 液 分 泌 物 和 排 泄 物 ( 汗 水 除 外 ) 以 及 明 显 受 到 体 液 沾 染 的 物 品 直 接 接 触 患 者 : 接 触 血 液 黏 膜 和 不 完 好 的 皮 肤 ; 可 能 存 在 高 传 染 性 和 危 险 性 微 生 物 ; 流 行 病 或 紧 急 情 况 ; 静 脉 插 管 和 去 除 ; 抽 血 ; 静 脉 导 管 中 断 ; 骨 盆 和 阴 道 检 查 ; 气 管 内 导 管 的 非 封 闭 式 抽 吸 系 统 间 接 接 触 患 者 : 清 空 呕 吐 盆 ; 处 理 / 清 洁 仪 器 ; 处 置 废 物 ; 清 洁 溢 出 的 体 液 未 说 明 用 途 的 手 套 直 接 接 触 患 者 : 测 血 压 温 度 和 脉 搏 ; 皮 下 和 肌 内 注 射 ; 给 患 者 沐 浴 和 穿 ( 接 触 预 防 措 施 除 衣 ; 移 送 患 者 ; 护 理 眼 睛 和 耳 朵 ( 无 分 泌 物 ); 无 漏 血 情 况 下 进 行 任 何 血 外 ) 管 操 作 间 接 接 触 患 者 : 打 电 话 ; 填 写 患 者 图 表 ; 口 服 用 药 ; 分 发 或 收 集 患 者 餐 盘 ; 清 理 和 更 换 被 单 和 枕 套 ; 放 置 非 侵 入 性 通 风 设 备 和 氧 气 套 管 ; 移 走 患 者 家 具 ; 不 可 能 接 触 血 液 或 体 液 或 被 污 染 的 环 境 必 须 根 据 标 准 和 接 触 预 防 措 施 戴 上 手 套 在 合 适 的 情 况 都 应 搞 好 手 卫 生, 而 不 管 手 套 的 用 途 如 何 资 料 来 源 :Glove use information leaflet. World Health Organization, 2009 [20]. 世 界 卫 生 组 织 手 套 使 用 信 息 手 册 推 荐 采 取 以 下 手 套 使 用 行 为 [19]: 手 套 不 应 代 替 搓 手 或 洗 手 等 手 部 卫 生 措 施 当 合 理 预 计 将 接 触 到 血 液 或 其 它 潜 在 传 染 物 质 黏 膜 或 非 完 好 的 皮 肤 时 戴 上 手 套 照 顾 患 者 之 后 摘 下 手 套 如 照 顾 超 过 一 名 患 者 时 勿 戴 同 一 对 手 套 266

268 在 患 者 照 顾 期 间, 如 戴 着 手 套 在 同 一 患 者 或 环 境 中 从 一 个 被 污 染 的 体 位 转 移 至 另 一 体 位 ( 包 括 不 完 好 的 皮 肤 黏 膜 或 医 疗 设 备 ), 更 换 或 摘 下 手 套 建 议 不 要 重 复 使 用 手 套 如 重 复 使 用 手 套, 采 用 最 安 全 的 再 处 理 方 法 隔 离 衣 和 面 罩 这 是 标 准 和 基 于 传 播 的 预 防 措 施 的 组 成 部 分, 其 旨 在 保 护 卫 生 保 健 工 作 人 员 身 体 中 外 露 的 地 方 隔 离 衣 沾 染 血 液 体 液 和 其 它 潜 在 传 染 物 质 根 据 患 者 的 互 动 性 质 以 及 血 液 和 体 液 渗 透 的 可 能 性 确 定 是 否 需 要 穿 隔 离 衣 以 及 隔 离 衣 的 类 型 学 习 者 工 作 场 景 的 现 有 政 策 及 其 临 床 培 训 者 应 该 在 这 方 面 向 学 习 者 提 供 指 导 应 始 终 遵 守 本 地 政 策 指 引 中 建 议 卫 生 保 健 专 业 人 士 和 学 习 者 应 : 在 与 患 者 物 质 或 设 备 密 切 接 触 或 衣 服 可 能 被 污 染 的 情 况 下 穿 着 一 次 性 塑 料 围 裙 ; 每 次 实 施 照 顾 或 治 疗 过 程 之 后 处 置 塑 料 围 裙 非 一 次 性 防 护 服 应 进 行 洗 涤 ; 如 存 在 血 液 体 液 分 泌 物 或 排 泄 物 ( 汗 水 除 外 ) 飞 溅 的 风 险 ( 比 如, 创 伤 科 手 术 室 产 科 ), 穿 着 全 身 隔 离 衣 如 可 能 或 预 计 发 生 血 液 或 液 态 飞 溅 现 象 ( 比 如, 待 产 室 分 娩 期 间 ), 也 应 穿 鞋 套 ; 如 存 在 血 液 体 液 分 泌 物 和 / 或 排 泄 物 溅 到 面 部 和 溅 入 眼 睛 的 风 险, 戴 上 面 罩 和 护 目 镜 呼 吸 卫 生 / 咳 嗽 礼 仪 出 现 呼 吸 感 染 迹 象 和 症 状 的 任 何 人, 不 管 原 因 何 在, 都 应 遵 守 或 听 从 嘱 咐 而 遵 守 以 下 呼 吸 卫 生 / 咳 嗽 礼 仪 咳 嗽 或 打 喷 嚏 时 捂 住 鼻 子 / 嘴 ; 用 面 巾 纸 包 住 呼 吸 道 分 泌 物 ; 在 使 用 面 巾 纸 之 后 将 其 放 进 最 近 的 废 物 容 器 ; 如 没 有 面 巾 纸, 向 内 肘 部 而 非 手 部 咳 嗽 或 打 喷 嚏 ; 在 接 触 呼 吸 道 分 泌 物 和 被 污 染 的 物 体 / 物 质 之 后 搞 好 手 卫 生 锐 角 物 件 的 安 全 使 用 和 处 置 学 习 者 应 注 意 到 卫 生 保 健 工 作 人 员 中 针 刺 损 伤 的 这 个 重 大 问 题 针 刺 损 伤 是 因 跌 打 和 接 触 危 险 物 质 而 造 成 的 普 遍 性 损 伤 尽 管 血 源 性 病 毒 感 染 很 大 程 度 上 可 通 过 以 下 习 惯 做 法 加 以 预 防, 但 是 很 多 卫 生 保 健 工 作 人 员 仍 受 到 血 源 性 病 毒 的 感 染 : 将 处 理 锐 角 物 件 的 工 作 降 低 到 最 少 ; 勿 翻 新 折 弯 或 打 断 用 过 的 针 头 ; 在 用 过 之 后 随 即 将 每 个 针 头 丢 进 锐 角 物 件 容 器 ( 防 刺 箱 子 ) 内 ( 将 锐 角 物 件 容 器 拿 给 患 者 以 帮 助 一 下 ); 锐 角 物 件 容 器 装 满 后 不 要 再 装 ; 267

269 勿 将 锐 角 物 件 容 器 放 在 儿 童 能 够 触 及 的 地 方 ; 应 将 从 患 者 中 收 集 的 针 头 放 进 安 全 箱 子 内 的 锐 角 物 件 容 器 之 中, 以 最 大 程 度 地 降 低 对 社 区 药 剂 师 带 来 的 风 险 ; 始 终 根 据 本 地 政 策 报 告 因 针 头 而 造 成 的 损 伤 情 况 使 用 锐 角 物 件 的 人 须 负 责 安 全 处 置 它 标 准 预 防 措 施 清 单 中 重 复 采 用 这 些 安 全 措 施 肺 结 核 (TB) 肺 结 核 可 在 卫 生 保 健 机 构 内 部 传 播 这 种 疾 病 的 传 播 途 径 有 : 咳 嗽 打 喷 嚏 交 谈 或 吐 痰, 其 在 空 气 中 传 送 肺 结 核 杆 菌, 而 后 人 吸 入 这 些 杆 菌 一 些 人 因 免 疫 系 统 能 够 使 病 原 体 处 于 潜 伏 状 态 而 没 有 受 到 感 染 但 当 免 疫 系 统 衰 弱 时, 该 疾 病 活 跃 起 来, 人 就 受 到 感 染 学 习 者 应 始 终 采 取 标 准 预 防 措 施 这 些 预 防 措 施 在 本 课 题 后 面 部 分 加 以 说 明 假 如 在 你 国 家 肺 结 核 是 一 个 重 大 问 题, 那 么 提 供 一 些 关 于 你 国 家 肺 结 核 患 病 率 和 卫 生 保 健 期 间 实 施 的 肺 结 核 传 播 控 制 策 略 的 附 加 信 息 是 适 当 的 世 界 卫 生 组 织 网 站 提 供 很 多 报 告, 对 肺 结 核 患 病 率 及 肺 结 核 引 起 的 毁 灭 性 后 果 和 痛 苦 状 况 进 行 描 述 有 效 杀 菌 程 序 美 国 疾 病 控 制 预 防 中 心 建 议 : 一 般 而 言, 应 在 每 次 使 用 之 前, 对 进 入 正 常 无 菌 组 织 或 血 管 系 统 或 血 液 系 统 的 可 重 复 使 用 的 医 疗 设 备 或 患 者 照 顾 设 备 进 行 杀 菌 处 理 杀 菌 是 指 通 过 物 理 或 化 学 过 程 消 灭 微 生 物 ( 包 括 高 耐 药 性 细 菌 内 生 芽 孢 ) 卫 生 专 业 学 习 者 应 知 道 如 何 使 用 各 种 仪 器 杀 菌 方 法 和 技 术 使 仪 器 能 够 安 全 用 于 患 者 身 上 [21] 预 防 性 抗 菌 药 物 学 习 者 将 观 察 到 医 师 和 牙 医 在 进 行 外 科 手 术 或 牙 科 治 疗 时 向 一 些 患 者 使 用 预 防 性 抗 菌 药 物 大 家 都 知 道, 采 用 适 当 的 抗 菌 药 物 可 预 防 外 科 或 牙 科 术 后 感 染, 但 须 正 确 使 用 抗 菌 药 物, 否 则 其 也 会 带 来 损 害 会 出 现 这 些 情 况 : 在 错 误 的 时 间 使 用 抗 菌 药 物, 抗 菌 药 物 使 用 过 于 频 繁 或 抗 菌 药 物 用 量 不 够 或 不 当 使 用 抗 菌 药 物 如 预 防 性 抗 菌 药 物 使 用 不 正 确 或 长 期 使 用 预 防 性 抗 菌 药 物, 患 者 将 面 临 更 大 的 健 康 风 险, 其 中 原 因 是 耐 抗 菌 药 物 病 原 体 在 生 长 学 习 者 需 要 做 什 么 学 习 者 要 尽 一 切 努 力 尽 量 减 少 感 染 传 播 现 象 并 鼓 励 患 者 和 其 他 卫 生 保 健 工 作 人 员 积 极 参 与 减 少 社 区 医 院 和 诊 所 内 感 染 的 传 播 学 习 者 需 : 采 取 标 准 预 防 措 施 ( 包 括 手 部 卫 生 ); 采 取 乙 型 肝 炎 免 疫 措 施 ; 如 遇 锐 角 物 件 损 伤 或 接 触 血 液 或 体 液 或 潜 在 病 原 体, 知 道 如 何 做 ; 当 自 己 生 病 时, 采 取 适 当 预 防 措 施 以 免 感 染 患 者 和 / 或 污 染 工 作 环 境 ; 268

270 在 良 好 临 床 实 践 和 患 者 安 全 方 面 树 立 榜 样 并 鼓 励 他 人 采 取 适 当 的 预 防 措 施 ; 熟 练 使 用 各 种 仪 器 杀 毒 方 法 和 技 术 标 准 预 防 措 施 ( 包 括 手 部 卫 生 ) 为 了 践 行 标 准 预 防 措 施, 学 习 者 必 须 做 到 自 己 不 处 于 危 险 状 态 因 此, 为 了 按 要 求 搞 好 个 人 卫 生, 学 习 者 应 报 告 和 治 疗 任 何 皮 肤 状 况 特 别 是 影 响 手 部 的 状 况, 这 一 点 很 重 要 如 遇 一 些 皮 肤 状 况 ( 比 如, 皮 炎 或 湿 疹 ), 不 得 采 取 手 卫 生 措 施 ( 洗 手 或 使 用 酒 精 搓 手 液 ), 卫 生 保 健 工 作 人 员 和 患 者 会 因 此 面 临 受 感 染 的 风 险 在 这 种 情 况 下 不 能 用 手 套 取 而 代 之, 存 在 这 种 皮 肤 状 况 的 任 何 学 习 者 都 应 去 职 业 健 康 科 接 受 治 疗, 且 不 得 接 触 患 者 直 至 这 种 状 况 被 消 除 为 止 接 触 患 者 前 的 手 部 卫 生 使 患 者 免 受 手 上 携 带 的 有 害 微 生 物 侵 害, 这 一 点 很 重 要 如 学 习 者 接 触 被 污 染 的 表 面 其 他 患 者 或 朋 友, 学 习 者 将 会 染 上 微 生 物 清 洁 / 无 菌 过 程 前 的 手 部 卫 生 学 习 者 须 在 执 行 任 何 清 洁 / 无 菌 任 务 之 前 采 取 手 卫 生 措 施 ( 包 括 制 备 无 菌 药 物 ) 需 预 防 有 害 微 生 物 ( 包 括 患 者 携 带 的 微 生 物 ) 进 入 患 者 体 内 学 习 者 须 防 止 通 过 接 触 黏 膜 而 发 生 的 传 播 现 象 ( 比 如, 口 腔 / 牙 齿 护 理, 滴 眼 药 水 和 吸 出 分 泌 物 ) 如 接 触 不 完 好 的 皮 肤 ( 包 括 皮 肤 损 害 护 理, 伤 口 敷 料 和 任 何 注 射 ), 存 在 传 播 的 可 能 性 如 接 触 各 种 装 置 ( 比 如, 插 入 导 管 或 打 开 血 管 通 路 系 统 或 引 流 装 置 ), 必 须 认 真 做 好 准 备, 原 因 是 大 家 都 知 道 这 些 装 置 可 能 藏 有 有 害 微 生 物 在 准 备 食 物 药 物 和 敷 料 时, 学 习 者 亦 应 勤 于 搞 好 自 己 的 手 卫 生 一 些 学 习 者 将 不 可 避 免 地 接 触 黏 膜 和 不 完 好 的 皮 肤 了 解 各 种 风 险 将 有 助 于 他 们 安 全 地 实 践 卫 生 保 健 工 作 学 习 者 亦 可 能 接 触 各 种 装 置 或 临 床 样 本 ( 例 如, 提 取 或 操 作 液 体 样 本, 打 开 引 流 装 置, 插 拔 气 管 内 导 管 或 吸 入 ) 面 临 体 液 接 触 风 险 后 的 手 卫 生 学 习 者 应 在 面 临 任 何 体 液 接 触 风 险 和 摘 下 手 套 之 后 清 洁 手 部 须 限 制 学 习 者 受 感 染 的 机 会 亦 需 维 护 一 个 安 全 的 卫 生 保 健 环 境 甚 至 在 戴 上 手 套 的 情 况 下 也 可 能 出 现 传 播 现 象 有 时 可 能 要 求 学 习 者 清 理 患 者 的 尿 液 粪 便 或 呕 吐 物 学 习 者 也 可 能 要 处 置 各 类 废 物 ( 绷 带 卫 生 棉 尿 失 禁 垫 ) 或 清 洁 被 污 染 和 带 显 明 污 垢 的 物 质 或 地 方 ( 脸 盆 仪 器 ) 他 们 需 特 别 注 意 在 这 些 活 动 之 后 随 即 清 洁 手 部 的 重 要 性 以 及 适 当 的 废 物 处 置 方 法 的 重 要 性 接 触 患 者 后 的 手 卫 生 所 有 学 习 者 都 应 在 接 触 患 者 之 后 采 取 手 卫 生 措 施 除 上 述 活 动 外, 涉 及 直 接 身 体 接 触 的 活 动 包 括 帮 助 患 者 走 动 或 清 洗 和 按 摩 各 项 临 床 检 查 ( 比 如, 测 量 患 者 的 脉 搏 或 血 压 胸 部 听 诊 和 腹 部 触 诊 ) 中 都 会 传 播 传 染 性 微 生 物 接 触 患 者 周 围 后 的 手 卫 生 269

271 微 生 物 也 可 能 在 无 生 物 上 存 活 为 此, 当 患 者 离 开 时, 如 接 触 患 者 周 围 的 任 何 物 品 或 家 具, 应 清 洁 手 部, 甚 至 在 没 有 接 触 患 者 的 情 况 下 亦 如 此, 这 一 点 很 重 要 学 习 者 可 能 需 要 帮 助 其 他 工 作 人 员, 更 换 被 单 和 枕 套, 调 节 输 液 速 度, 监 控 警 报, 固 定 床 栏 或 为 患 者 移 走 床 边 桌 子 上 的 物 品 须 在 完 成 其 中 任 何 一 项 任 务 之 后 清 洁 手 部 如 忘 记 采 取 手 卫 生 措 施, 将 导 致 患 者 和 学 习 者 受 到 感 染, 微 生 物 更 有 可 能 在 环 境 中 传 播 个 人 防 护 方 法 学 习 者 应 : 按 照 指 引 使 用 个 人 防 护 程 序 和 设 备 并 接 受 这 方 面 的 培 训 ; 在 接 触 体 液 不 完 好 的 皮 肤 和 黏 膜 时 戴 上 手 套 ; 在 血 液 或 其 它 体 液 可 能 飞 溅 的 情 况 下 戴 上 面 罩 护 目 镜 鞋 套 和 长 袍 ; 让 相 关 人 员 知 道 目 前 个 人 防 护 设 备 / 材 料 的 供 应 水 平 是 否 很 低 ; 模 仿 备 受 尊 敬 可 靠 的 高 级 卫 生 保 健 提 供 者 在 这 方 面 的 做 法 ; 定 期 自 我 评 估 自 己 对 个 人 防 护 设 备 的 使 用 情 况 并 注 意 是 否 存 在 不 当 使 用 的 情 形 ; 包 住 所 有 切 口 和 擦 伤 处 ; 根 据 相 关 建 议 清 理 溢 出 的 血 液 和 其 它 体 液 ; 注 意 卫 生 保 健 的 废 物 管 理 系 统 如 何 发 挥 作 用 采 取 乙 型 肝 炎 防 疫 措 施 与 卫 生 保 健 工 作 人 员 一 样, 学 习 者 面 临 被 血 源 性 病 毒 感 染 的 风 险 工 作 人 员 和 患 者 的 感 染 风 险 取 决 于 该 疾 病 在 患 者 群 体 的 发 病 率 以 及 接 触 频 率 学 习 者 应 在 开 始 看 护 机 构 诊 所 或 社 区 ( 包 括 患 者 家 里 ) 的 患 者 时 尽 快 采 取 免 疫 措 施 并 在 可 能 的 情 况 下 进 行 接 种 后 测 试 知 道 一 旦 接 触 该 做 什 么 假 如 学 习 者 无 意 中 接 触 或 染 上 血 源 性 病 原 体, 则 其 应 立 即 告 知 相 关 人 员 和 监 督 员 他 们 应 尽 快 接 受 适 当 治 疗, 这 一 点 很 重 要 知 道 在 出 现 恶 心 呕 吐 或 腹 泻 症 状 时 该 做 什 么 学 习 者 必 须 报 告 腹 泻 和 呕 吐 的 情 况, 在 其 自 己 受 影 响 的 情 况 下 尤 为 如 此 腹 泻 和 呕 吐 ( 诺 瓦 克 病 毒 ) 爆 发 是 医 院 的 常 见 现 象, 如 工 作 人 员 受 到 影 响 而 出 现 症 状, 这 些 现 象 将 持 久 下 去 学 习 者 须 知 道 其 是 否 出 现 症 状 及 其 是 否 传 染 给 虚 弱 的 患 者 和 其 他 工 作 人 员, 并 应 因 此 停 止 工 作 学 习 者 须 遵 守 当 地 政 策 按 要 求 采 取 其 它 传 染 预 防 和 控 制 措 施 学 习 者 应 确 保 其 所 使 用 的 仪 器 和 装 置 经 过 适 当 杀 菌 / 消 毒 处 理 他 们 也 应 遵 照 特 定 程 序 的 相 关 指 南 ( 例 如, 插 入 导 尿 管 ) 鼓 励 他 人 参 与 感 染 控 制 270

272 学 习 者 应 鼓 励 他 人 和 自 己 一 样 使 用 正 确 的 手 卫 生 方 法 学 习 者 可 在 这 方 面 树 立 榜 样 和 发 挥 领 导 作 用 有 时 候 人 只 需 他 人 提 醒 一 下 才 能 从 错 误 的 安 全 观 中 走 出 来 由 于 与 其 它 具 备 完 全 资 格 的 同 事 相 比, 学 习 者 需 要 花 更 多 时 间 与 患 者 在 一 起, 学 习 者 也 应 将 清 洁 手 部 的 重 要 性 告 知 患 者 这 也 是 向 患 者 讲 授 卫 生 保 健 和 感 染 防 控 知 识 的 一 个 好 机 会 学 习 者 也 可 能 有 机 会 教 育 其 它 成 员 ( 比 如, 患 者 亲 属 和 探 望 者 ) 如 何 通 过 适 当 的 手 卫 生 防 控 感 染 影 响 卫 生 保 健 专 业 人 士 的 行 为 学 习 者 可 能 发 现 在 其 工 作 的 环 境 中 卫 生 保 健 专 业 人 士 并 没 有 遵 照 感 染 防 控 的 相 关 机 构 或 专 业 指 南 行 事 他 们 甚 至 可 能 观 察 到 高 级 工 作 人 员 没 有 清 洁 手 部 或 保 持 无 菌 环 境 学 习 者 每 每 遇 到 这 种 情 况 有 口 难 言 从 文 化 的 角 度 来 看, 资 历 较 浅 的 工 作 人 员 可 能 难 以 向 资 历 较 高 的 工 作 人 员 提 出 质 疑 然 而, 采 取 灵 敏 的 方 式 解 决 这 个 问 题 学 习 者 可 将 情 况 告 知 其 感 染 预 防 小 组 或 提 供 感 染 预 防 建 议 的 高 级 工 作 人 员 学 习 者 可 能 观 察 到 工 作 人 员 没 有 清 洁 其 手 部 学 习 者 应 如 何 处 理 这 种 情 况, 这 将 取 决 于 他 们 与 相 关 工 作 人 员 之 间 的 关 系 特 定 卫 生 保 健 场 景 和 社 会 的 文 化 这 可 能 有 助 于 探 讨 和 理 解 可 能 在 疏 忽 上 得 到 的 教 训 卫 生 保 健 工 作 人 员 可 能 因 太 忙 而 忘 记 洗 手 假 如 学 习 者 知 道 这 个 人 一 般 很 注 意 这 方 面 的 问 题, 那 么 学 习 者 可 向 其 指 出 问 题 或 向 其 递 上 酒 精 搓 手 液 或 其 它 清 洁 剂 供 其 使 用 学 习 者 可 能 观 察 到 工 作 人 员 忽 视 正 确 的 感 染 防 控 程 序 学 习 者 可 通 过 监 督 员 或 组 长 将 感 染 防 控 问 题 提 上 讨 论 的 议 程 他 们 也 可 询 问 部 门 主 管 是 否 请 专 家 来 跟 工 作 人 员 谈 谈, 帮 助 大 家 知 道 感 染 控 制 指 引 小 结 为 了 最 大 程 度 地 降 低 医 源 性 感 染 率 : 知 道 你 所 在 诊 所 采 用 的 主 要 指 引 ; 负 责 将 感 染 传 播 降 至 最 低 水 平 ; 采 取 标 准 和 基 于 传 播 的 预 防 措 施 ; 让 工 作 人 员 知 道 供 应 品 是 否 足 够 或 用 完 ; 教 育 患 者 及 其 家 属 和 探 望 者 注 意 清 洁 手 部 和 预 防 感 染 传 播 在 没 有 资 金 和 供 应 品 普 遍 短 缺 的 情 况 下 可 能 难 以 采 取 其 中 一 些 行 动 ( 比 如, 提 醒 工 作 人 员 供 应 品 短 缺 ) 一 些 医 院 的 政 策 也 可 能 规 定 不 向 见 习 的 学 习 者 提 供 个 人 防 护 设 备 在 这 种 情 况 下, 学 习 者 应 向 其 培 训 者 请 教 教 学 策 略 和 形 式 本 课 题 可 通 过 各 种 方 式 进 行 讲 授, 但 最 好 是 让 学 习 者 在 模 拟 的 环 境 中 实 践 感 染 防 控 方 法 271

273 模 拟 练 习 可 通 过 不 同 的 情 景 突 出 强 调 感 染 防 控 的 各 部 分 教 学 内 容 例 如, 参 加 以 色 列 医 疗 模 拟 中 心 的 学 习 者 实 践 洗 手, 用 专 用 蓝 色 胶 体 包 住, 放 在 紫 外 线 下 面 紫 外 线 显 示 洗 手 时 漏 洗 的 地 方 学 习 者 可 看 到 其 漏 洗 的 情 况 可 设 计 不 同 的 情 景 突 出 强 调 感 染 防 控 的 各 部 分 教 学 内 容 例 如, 学 习 者 可 在 不 同 的 情 景 下 实 践 各 种 方 法, 比 如 : 专 业 人 士 没 有 搞 好 手 卫 生 时 患 者 专 业 人 士 的 交 往 情 景 ; 学 习 者 没 有 搞 好 手 卫 生 时 学 习 者 患 者 的 交 往 情 景 ; 监 督 员 没 有 搞 好 手 卫 生 时 学 习 者 监 督 员 的 交 往 情 景 ; 对 于 每 种 情 景, 学 习 者 可 针 对 感 染 应 对 方 案 的 违 反 情 况 先 后 模 拟 使 用 个 人 方 法 和 系 统 方 法 ( 这 些 方 法 在 课 题 3 进 行 详 细 描 述 ) 交 互 式 / 讲 述 式 授 课 采 用 幻 灯 片 作 为 指 南, 讲 授 整 个 课 题 通 过 高 射 投 影 仪 播 放 PowerPoint 幻 灯 片 或 转 换 幻 灯 片 进 行 使 用 课 堂 中 首 先 对 选 自 案 例 库 的 案 例 进 行 研 究, 要 求 学 习 者 找 出 该 案 例 研 究 中 的 一 些 问 题 小 组 讨 论 邀 请 一 组 备 受 尊 敬 的 保 健 专 业 人 士 对 其 在 尽 量 减 少 感 染 传 播 方 面 所 作 的 努 力 进 行 概 述 学 习 者 可 预 先 准 备 好 感 染 防 控 的 相 关 问 题 基 于 问 题 的 学 习 可 将 本 课 题 划 分 为 若 干 方 面, 以 适 于 采 用 基 于 问 题 的 学 习 方 法 例 如 手 术 部 位 感 染 患 者 可 作 为 介 绍 的 引 子 分 组 讨 论 可 将 班 级 分 为 若 干 小 组, 三 名 学 习 者 一 组, 要 求 学 习 者 对 感 染 原 因 和 类 型 展 开 讨 论 小 组 的 另 一 名 学 习 者 可 集 中 讨 论 卫 生 保 健 机 构 比 其 它 机 构 更 加 注 重 手 卫 生 的 原 因 支 持 讨 论 的 培 训 者 也 应 熟 悉 相 关 内 容, 以 便 提 供 当 地 卫 生 系 统 和 实 践 环 境 的 相 关 信 息 其 它 教 学 方 法 本 课 题 提 供 很 多 机 会 在 学 习 者 被 分 配 到 特 定 实 践 场 景 期 间 开 展 各 项 综 合 活 动 可 从 最 初 数 年 开 始 在 实 践 环 境 下 开 展 这 些 活 动 学 习 者 可 探 访 因 其 牙 科 或 卫 生 保 健 经 历 而 受 感 染 的 患 者 他 们 可 与 患 者 谈 论 感 染 对 其 健 康 的 影 响 但 见 面 的 时 候 除 了 谈 及 感 染 影 响 外, 不 要 谈 论 患 者 是 如 何 被 感 染 或 为 什 么 被 感 染 272

274 学 习 者 可 参 加 感 染 防 控 会 议, 观 摩 和 记 录 小 组 为 确 保 每 个 人 都 遵 守 感 染 控 制 指 引 而 开 展 的 活 动 学 习 者 可 观 察 小 组 如 何 治 疗 医 源 性 感 染 患 者 学 习 者 可 跟 踪 患 者 的 整 个 围 手 术 期 过 程 以 及 观 察 旨 在 尽 量 减 少 感 染 传 播 的 活 动 学 习 者 可 检 查 和 批 评 特 定 过 程 的 相 关 感 染 防 控 方 案 ( 包 括 观 察 小 组 对 方 案 的 掌 握 和 遵 守 情 况 ) 药 剂 专 业 的 学 习 者 也 可 与 患 者 见 面, 作 为 其 临 床 药 剂 实 践 课 的 一 部 分 这 些 活 动 之 后, 应 要 求 学 习 者 和 成 对 地 或 以 小 组 的 形 式 与 辅 导 员 或 临 床 医 师 讨 论 其 所 观 察 到 的 东 西, 探 讨 是 否 存 在 所 研 究 的 特 征 或 方 法 以 及 所 采 用 的 方 法 是 否 有 效 案 例 研 究 血 迹 斑 斑 的 袖 口 本 案 例 说 明 遵 守 感 染 控 制 指 引 的 重 要 性 以 及 为 什 么 大 家 应 该 始 终 采 用 各 种 假 设 可 能 存 在 疾 病 传 播 现 象 的 程 序 杰 克 (Jack,28 岁 ) 和 萨 拉 (Sarah,24 岁 ) 面 临 一 场 严 重 的 机 动 车 交 通 事 故, 杰 克 的 汽 车 一 头 撞 向 一 根 水 泥 柱 他 们 被 送 往 急 救 室, 杰 克 伤 势 严 重, 而 萨 拉 的 上 身 被 玻 璃 碎 片 划 出 一 道 道 深 深 的 口 子 当 杰 克 被 送 进 创 伤 室 时 其 大 量 出 血 工 作 人 员 测 量 其 血 压,( 由 尼 龙 和 织 物 做 成 的 ) 袖 口 沾 满 血 迹, 其 流 血 过 多 以 致 于 没 血 可 流 工 作 人 员 对 其 做 了 手 术, 但 后 来 他 还 是 死 亡 了 萨 拉 上 身 出 现 伤 口, 其 也 被 送 进 了 救 治 杰 克 的 那 个 创 伤 室 杰 克 用 过 的 那 块 布 满 血 迹 的 铺 巾 没 有 洗 过 就 放 到 萨 拉 手 臂 上 一 名 护 士 注 意 到 两 名 患 者 共 用 这 块 血 迹 斑 斑 的 铺 巾 然 而, 其 他 工 作 人 员 对 此 不 以 为 然 一 周 后, 验 尸 员 发 出 信 函, 指 出 杰 克 患 有 艾 滋 病 和 乙 型 肝 炎 病 毒 阳 性, 这 次 撞 车 是 一 起 自 杀 事 件 讨 论 通 过 案 例 研 究 对 这 次 事 故 展 开 讨 论 并 找 出 可 以 防 止 重 复 使 用 布 满 血 迹 的 铺 巾 的 流 程 资 料 来 源 :Agency for Healthcare, Research and Quality. Web M&M: mortality and morbidity rounds on the web ( accessed 3 March 2011). 没 有 检 查 儿 童 的 静 脉 滴 注 部 位 本 案 例 说 明 医 源 性 感 染 对 患 者 造 成 的 影 响 星 期 五 晚 上, 一 名 父 亲 带 着 两 岁 的 女 儿 克 洛 伊 (Chloe) 走 进 一 家 地 区 性 医 院 的 急 诊 室 克 洛 伊 最 近 患 上 支 气 管 炎, 她 是 一 名 门 诊 病 人 医 师 对 克 洛 伊 进 行 肺 炎 治 疗 其 左 脚 上 部 插 入 静 脉 留 置 套 管 针 并 用 绷 带 包 扎 周 末 她 入 院, 一 个 由 护 士 普 通 医 师 和 专 科 医 师 组 成 的 小 组 对 其 进 行 医 疗 照 顾 尽 管 已 经 知 道 皮 肤 损 伤 在 8-12 小 时 内 对 婴 幼 儿 来 说 一 种 风 险 因 素, 但 是, 直 至 星 期 天 晚 上 273

275 早 些 时 候 ( 将 近 48 小 时 后 ) 才 检 查 静 脉 留 置 套 管 针 的 部 位 检 查 时 发 现, 其 脚 后 跟 有 个 地 方 坏 死, 后 来 左 脚 面 出 现 了 溃 疡 现 象 在 她 出 院 并 在 本 地 接 受 门 诊 治 疗 之 后, 最 终 进 入 一 家 大 型 儿 童 医 院 接 受 持 续 的 治 疗 由 于 这 段 经 历, 她 在 行 为 上 亦 出 现 了 各 种 问 题 讨 论 通 过 案 例 研 究 对 套 管 部 位 感 染 以 及 如 何 尽 量 减 少 这 种 感 染 展 开 讨 论 资 料 来 源 :Case studies investigations. Sydney, New South Wales, Australia, Health Care Complaints Commission Annual Report : 59. 工 具 和 资 料 来 源 手 部 卫 生 WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: a summary. Geneva, World Health Organization, 2009 ( _eng.pdf; accessed 21 February 2011). Hand hygiene: why, how & when. Geneva, World Health Organization, August 2009 ( accessed 21 February 2011). Institute for Healthcare Improvement (IHI) (in collaboration with the Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, the Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology and the Society of Healthcare Epidemiology of America). How-to guide: improving hand hygiene. Boston, MA, IHI, 2006 ( are/tools/howtoguideimprovinghandhygiene.htm; accessed 21 February 2011). Boyce JM et al. Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2002, 51(RR16):1 45. 隔 离 指 引 Siegel JD et al. and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings. Public Health Service and United States Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, 2007 ( recautions.html; accessed 21 February 2011). 感 染 防 控 Clean care is safer care: tools and resources. Geneva, World Health Organization, 2010 ( accessed 21 February 2011). Ducel G et al. Prevention of hospital-acquired Infections: a practical guide, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 2002 ( accessed 274

276 21 February 2011). Infection control, prevention of health care-associated infection in primary and community care. National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care, National Institute for Clinical Excellence (NICE), London, UK, 2010 ( accessed 21 February 2011). AIDE-MEMOIRE: standard precautions in health care. Epidemic and Pandemic Alert and Response, Geneva, World Health Organization, October 2007 ( _AM2_E7.pdf; accessed 21 February 2011). Policy on TB infection in health-care facilities, congregate settings and households. Geneva, World Health Organization, 2009 ( accessed 21 February 2011). 外 科 感 染 Prevent surgical site infections. 5 Million Lives campaign. Boston, MA, Institute for Healthcare Improvement, ( accessed 21 February 2011). Tools. Surgical site infections. Boston, MA, Institute for Healthcare Improvement, 2006 ( lsiteinfections/tools/; accessed 21 February 2011). 国 家 战 略 National strategy to address health care-associated infections operational template. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care, June 2005 ( accessed 21 February 2011). 附 加 资 料 来 源 Allegranzi B et al. Burden of endemic health care-associated infections in developing countries: systematic review and meta-analysis. Lancet, 2011, 377: Pratt RJ et al. Epic 2: national evidence-based guidelines for preventing health care-associated infections in NHS hospitals in England. Journal of Hospital Infection, 2007, 65 (Suppl.):S1 S64. Burke JP. Patient safety: infection control, a problem for patient safety. New England Journal of Medicine, 2003, 348: 评 价 本 课 题 的 相 关 知 识 可 采 用 以 下 任 何 方 法 评 价 学 习 者 对 感 染 控 制 知 识 的 掌 握 情 况 : 组 合 法 ; 案 例 讨 论 ; 客 观 结 构 化 临 床 考 试 (OSCE) 站 点 ; 对 卫 生 保 健 机 构 的 感 染 防 控 情 况 进 行 书 面 观 察 ; 275

277 选 择 题, 短 评 和 / 或 简 短 最 佳 答 案 试 卷 (SBA); 对 以 下 方 面 的 观 察 : 学 习 者 采 用 世 界 卫 生 组 织 指 南 (7 个 步 骤 ) 进 行 手 卫 生 处 理 的 情 况 ; 学 习 者 对 一 次 性 使 用 检 查 用 手 套 的 使 用 情 况 ; 学 习 者 对 无 菌 技 术 ( 外 科 手 术 ) 用 手 套 的 使 用 情 况 要 求 学 习 者 针 对 以 下 方 面 编 写 反 省 性 书 面 报 告 : 卫 生 保 健 机 构 如 何 培 训 工 作 人 员 掌 握 感 染 防 控 知 识, 工 作 场 所 的 层 级 关 系 如 何 影 响 感 染 防 控 工 作 的 开 展, 报 告 系 统 如 何 违 反 感 染 防 控 政 策, 患 者 在 尽 量 减 少 感 染 传 播 方 面 发 挥 哪 些 作 用 以 及 / 或 感 染 防 控 指 引 是 否 有 效, 从 而 对 学 习 者 的 知 识 掌 握 情 况 进 行 评 价 进 行 形 成 性 评 价 或 总 结 性 评 价 ; 按 满 意 / 不 满 意 进 行 排 名, 打 分 ( 参 见 B 部 分 附 录 2 中 的 表 格 ) 评 价 本 课 题 的 教 学 情 况 评 价 对 于 检 查 如 何 开 展 培 训 教 学 和 进 行 改 进 很 重 要 关 于 重 要 评 价 原 则 的 概 述, 参 见 培 训 者 指 南 (A 部 分 ) 参 考 资 料 1. Ducel G et al. Prevention of hospital-acquired infections: a practical guide. 2nd ed. Geneva, World Health Organization, WHO guidelines on hand hygiene in health care. Geneva, World Health Organization, 2009 ( accessed 21 February 2011). 3. WHO guidelines on hand hygiene in health care. Geneva, World Health Organization, 2009:6-7 ( accessed 21 February 2011). 4. Allegranzi B et al. Burden of endemic health care-associated infections in developing countries: systematic review and meta-analysis. Lancet, 2011, 377: Stone PW, Braccia D, Larson E. Systematic review of economic analyses of health care-associated infections. American Journal of Infection Control, 2005, 33: Stone PW et al. The economic impact of infection control: making the business case for increased infection control resources. American Journal of Infection Control, 2005, 33: MacDonald A et al. Performance feedback of hand hygiene, using alcohol gel as the skin decontaminant, reduces the number of inpatients newly affected by MRSA and antibiotic costs. Journal of Hospital Infection, 2004, 56: Centers for Disease Control and Prevention campaign to prevent antimicrobial resistance in healthcare settings. Atlanta, GA, CDC, 2003 ( accessed 21 February 2011). 276

278 9. Institute for Healthcare Improvement (IHI). The Five Million Lives campaign. Boston, MA, IHI, 2006 ( accessed 21 February 2011). 10. Countries or areas committed to address health care-associated infection. Geneva, World Health Organization, 2011 ( accessed 16 March 2011). 11. WHO CleanHandsNet. Geneva, World Health Organization. ( accessed 16 March 2011). 12. Centers for Disease Control and Prevention. Universal precautions for prevention of transmission of HIV and other bloodborne infections. Atlanta, GA, CDC, 1996 ( accessed 21 February 2011). 13. Burke J. Infection control: a problem for patient safety. New England Journal of Medicine, 2003, 348: Medical device regulations: global overview and guiding principles. Geneva, World Health Organization, 2003;29 30 ( accessed 11 March 15. Guiding principles to ensure injection device security. Geneva, World Health Organization, 2003 ( accessed 11 March 2011). 16. WHO guidelines on hand hygiene in health care. Geneva, World Health Organization, 2009: ( accessed 21 February 2011). 17. Hand hygiene: why, how and when. Geneva, World Health Organization, August 2009 ( accessed 21 February 2011). 18. WHO guidelines on hand hygiene in health care. Geneva, World Health Organization, 2009:61 63 ( accessed 21 February 2011). 19. Glove Use Information Leaflet (revised August 2009) on the appropriate use of gloves with respect to hand hygien. Geneva, World Health Organization. ( _en.pdf; accessed 21 February 2011). 20. Glove use information leaflet. Geneva, World Health Organization, 2009:3 ( mation_leaflet.pdf; accessed 21 February 2011). 21. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for disinfection and sterilization in healthcare facilities, Atlanta, GA, CDC, 2008 ( tion/3_0disinfectequipment.html; accessed 21 February 2011). 幻 灯 片 9: 感 染 防 控 277

279 讲 述 式 授 课 通 常 不 是 培 训 教 授 学 习 者 患 者 安 全 知 识 的 最 好 方 法 对 于 授 课 而 言, 在 授 课 期 间 安 排 学 习 者 参 与 互 动 和 讨 论 是 一 个 很 好 的 做 法 可 通 过 案 例 研 究 开 展 小 组 讨 论 另 一 种 方 法 就 是 向 学 习 者 提 出 卫 生 保 健 领 域 不 同 方 面 的 相 关 问 题, 涉 及 该 课 题 所 涵 盖 的 各 种 话 题 ( 比 如, 责 怪 文 化 错 误 的 性 质 以 及 其 它 行 业 如 何 控 制 错 误 ) 课 题 9 幻 灯 片 旨 在 帮 助 培 训 者 讲 授 本 课 题 的 内 容 可 对 幻 灯 片 进 行 修 改, 以 适 应 当 地 环 境 和 文 化 需 求 培 训 者 不 必 使 用 所 有 幻 灯 片, 最 好 根 据 培 训 教 学 所 涵 盖 的 领 域 使 用 幻 灯 片 278

280 课 题 10 患 者 安 全 和 侵 入 性 医 疗 操 作 关 节 内 窥 镜 进 入 错 了 膝 盖 布 赖 恩 (Brian) 在 锻 炼 中 伤 了 左 膝 盖, 由 他 的 当 地 医 师 转 诊 到 骨 科 专 科 医 师 处 骨 科 医 师 征 得 同 意 在 麻 醉 情 况 下 对 其 左 膝 进 行 检 查, 这 是 一 种 门 诊 当 日 手 术 作 为 普 通 的 术 前 过 程 的 一 部 分, 两 名 注 册 护 士 证 实, 患 者 在 同 意 书 上 签 了 名, 同 意 对 其 左 膝 进 行 关 节 镜 检 查 外 科 医 师 在 进 入 手 术 室 之 前 跟 布 赖 恩 有 过 交 谈, 但 是 没 有 确 认 是 哪 个 膝 盖 要 做 手 术 布 赖 恩 被 送 进 手 术 室, 进 行 了 麻 醉 麻 醉 护 士 看 到 他 的 右 腿 上 缠 着 一 条 止 血 带, 就 用 了 这 条 止 血 带 她 和 另 一 名 医 务 人 员 缠 好 了 绷 带, 以 限 制 出 血 量 注 册 护 士 检 查 了 手 术 室 清 单 上 的 预 定 手 术 部 位, 以 便 开 始 工 作 当 她 看 到 骨 科 医 师 在 右 腿 上 做 准 备 时, 她 告 诉 医 师, 她 觉 得 另 一 条 腿 才 是 预 定 手 术 部 位 注 册 护 士 和 手 术 助 理 护 士 都 听 到 医 师 表 示 不 同 意, 然 后 对 ( 错 误 的 ) 右 膝 进 行 了 手 术 资 料 来 源 :Case studies professional standards committees. Health Care Complaints Commission Annual Report :64. Sydney, New South Wales, Australia. 导 言 患 者 安 全 和 侵 入 性 医 疗 操 作 全 球 每 年 要 进 行 超 过 2.3 亿 台 大 型 手 术 [1] 有 证 据 表 明, 这 些 案 例 中 有 % 的 比 例, 患 者 死 亡 成 为 外 科 手 术 的 直 接 后 果 ; 而 有 3-16% 的 手 术 后, 患 者 遭 遇 并 发 症 这 相 当 于 全 球 每 年 有 100 万 人 死 亡, 另 外 600 万 人 致 残 [2-5] 这 并 不 是 因 为 外 科 医 师 手 术 操 作 人 员 和 医 疗 专 业 人 员 粗 心 大 意 或 者 不 能 胜 任 ; 其 实, 这 是 因 为 在 手 术 操 作 涉 及 的 许 多 步 骤 中, 有 很 多 的 机 会 可 能 出 错 此 外, 手 术 部 位 感 染 引 发 的 问 题 占 了 医 疗 相 关 感 染 (HCAI) 的 很 大 比 例 本 课 题 将 帮 助 学 习 者 了 解 患 者 安 全 原 则 如 何 协 助 尽 可 能 地 减 少 侵 入 性 医 疗 操 作 相 关 的 不 良 事 件 现 在 有 许 多 经 过 验 证 的 工 具 可 协 助 医 疗 团 队 进 行 安 全 的 外 科 手 术 这 些 措 施 包 括 世 卫 组 织 手 术 安 全 核 查 表, 目 前 正 在 全 球 范 围 内 推 出 [6] 除 了 护 理 和 医 科 专 业 的 学 习 者, 对 其 他 医 疗 专 业 的 学 习 者 而 言, 在 他 们 的 培 训 课 程 中, 可 能 没 有 多 少 内 容 涉 及 这 些 措 施, 以 改 善 手 术 结 果 的 机 会 尽 管 如 此, 他 们 可 以 观 察 到 医 疗 专 业 人 员 如 何 彼 此 沟 通, 他 们 使 用 什 么 技 巧 来 确 保 治 疗 的 是 正 确 的 人, 使 用 的 是 正 确 的 疗 法, 或 者 是 对 正 确 的 身 体 部 位 实 施 操 作 他 们 也 可 以 看 到 当 医 疗 专 业 人 员 不 遵 守 议 定 方 案 时, 会 发 生 什 么 事 情 关 键 词 手 术 和 操 作 部 位 感 染 手 术 / 操 作 错 误 指 南 沟 通 失 败 验 证 流 程 团 队 合 作 学 习 目 标 了 解 手 术 和 侵 入 性 医 疗 操 作 治 疗 中 不 良 事 件 的 主 要 原 因, 以 及 使 用 指 南 验 证 流 程 和 团 队 279

281 合 作 如 何 能 促 进 正 确 的 患 者 在 适 当 的 时 间 和 地 点 接 受 正 确 的 治 疗 尽 管 本 课 题 中 描 述 的 原 则 对 手 术 和 其 他 侵 入 性 操 作 都 很 重 要, 文 献 中 的 大 部 分 事 例 是 关 于 外 科 手 术 的 学 习 成 果 : 知 识 和 操 作 知 识 要 求 学 习 者 需 要 了 解 与 侵 入 性 医 疗 操 作 相 关 的 不 良 事 件 的 主 要 类 型, 并 熟 悉 验 证 流 程, 这 一 流 程 可 用 于 改 善 手 术 和 侵 入 性 医 疗 操 作 操 作 要 求 学 习 者 应 该 展 现 他 们 的 以 下 能 力 : 遵 循 验 证 流 程 行 事, 以 避 免 弄 错 患 者 弄 错 身 体 方 位 和 犯 操 作 错 误 ( 比 如 手 术 检 核 表 ); 实 践 降 低 风 险 减 少 错 误 的 技 巧 ( 比 如 暂 停 情 况 简 报 任 务 报 告 陈 述 忧 虑 ); 参 与 审 查 发 病 率 和 死 亡 率 的 教 育 过 程 ; 作 为 团 队 一 员, 积 极 参 与 ; 始 终 积 极 服 务 患 者 手 术 和 其 他 侵 入 性 医 疗 操 作 相 关 的 不 良 事 件 的 原 因 学 习 者 需 要 了 解 手 术 和 侵 入 性 医 疗 操 作 治 疗 相 关 的 不 良 事 件 的 主 要 类 型 解 释 手 术 和 侵 入 性 医 疗 操 作 治 疗 相 关 的 不 良 事 件 的 传 统 方 法, 通 常, 与 施 行 操 作 的 医 师 或 个 人 的 技 术, 以 及 患 者 的 年 龄 和 身 体 状 况 有 关 文 森 特 (Vincent) 等 人 [4] 认 为, 不 良 手 术 ( 以 及 其 他 操 作 ) 后 果 与 许 多 因 素 相 关, 比 如 工 作 场 所 的 设 计 面 向 在 此 工 作 的 员 工 的 界 面 团 队 合 作 和 组 织 文 化 学 习 者 们 可 以 学 习 课 题 3 中 的 系 统 论 方 法 的 使 用, 以 及 团 队 协 作 和 感 染 控 制 相 关 课 题 中 涉 及 的 能 力, 这 些 内 容 与 本 课 题 尤 其 相 关 见 课 题 3 手 术 安 全 需 要 有 效 的 团 队 合 作 这 意 味 着, 医 师 护 士 和 其 他 医 务 人 员 都 有 明 确 的 角 色 和 责 任, 团 队 中 的 每 名 成 员 都 清 楚 团 队 中 其 他 成 员 的 角 色 解 决 手 术 和 操 作 不 良 事 件 的 系 统 论 方 法 要 求 我 们 查 验 隐 性 因 素 和 一 线 因 素 ( 照 顾 点 ) 两 种 因 素, 前 者 比 如 团 队 合 作 和 领 导 不 力, 后 者 比 如 交 接 时 的 沟 通 和 欠 缺 病 史 查 验 ( 见 课 题 4) 见 课 题 4 操 作 照 顾 中 出 现 不 良 事 件 的 三 个 主 要 原 因 如 下 感 染 控 制 不 佳 哈 佛 医 学 院 实 践 研 究 2 [5] 发 现, 手 术 伤 口 感 染 构 成 不 良 事 件 的 第 二 大 类, 并 证 实 了 人 们 长 期 认 定 的 想 法, 即 基 于 医 院 的 金 黄 色 葡 萄 球 菌 感 染 对 住 院 的 患 者 构 成 了 巨 大 的 风 险, 特 别 是 那 些 接 受 手 术 治 疗 的 患 者 实 施 更 好 的 感 染 控 制 措 施, 如 适 量 注 射 预 防 性 抗 菌 药 物, 减 少 了 术 后 280

282 感 染 的 发 生 率 此 外, 努 力 提 高 认 识 和 重 视 传 染 风 险 向 医 务 工 作 者 们 展 示 了 如 何 能 够 最 大 限 度 地 减 少 交 叉 感 染 的 风 险 每 个 人 都 有 责 任 减 少 衣 物 双 手 和 与 病 原 体 的 传 播 相 关 的 设 备 受 到 污 染 的 机 会 ( 感 染 控 制 在 课 题 9 中 有 更 为 详 细 的 讨 论 ) 见 课 题 9 培 训 期 间, 许 多 学 习 者 都 将 身 临 手 术 或 侵 入 性 医 疗 操 作 现 场, 或 者 接 近 容 易 受 到 感 染 的 患 者 他 们 必 须 始 终 遵 循 感 染 控 制 指 南, 实 行 标 准 预 防 措 施 有 效 的 团 队 鼓 励 团 队 的 所 有 成 员 为 安 全 的 操 作 负 起 责 任, 无 论 他 们 的 专 职 是 什 么, 经 验 有 多 少 ; 这 样 的 团 队 做 到 这 一 点 的 方 法 是, 允 许 每 个 成 员 在 出 现 安 全 危 险 时 大 声 说 出 来 即 使 他 们 可 能 是 团 队 中 资 历 最 浅 的 成 员 患 者 管 理 不 足 手 术 室 和 操 作 环 境 涉 及 极 其 复 杂 的 活 动, 许 多 医 疗 专 业 人 员 都 牵 涉 其 中, 并 应 当 在 患 者 清 醒 的 时 候, 把 患 者 也 纳 入 其 中 这 也 许 可 以 解 释 为 什 么 与 手 术 部 门 相 关 的 不 良 事 件 比 医 院 的 其 他 部 门 要 多 手 术 治 疗 相 关 的 主 要 不 良 事 件 包 括 感 染 败 血 症 心 脑 血 管 并 发 症 呼 吸 系 统 并 发 症 和 血 栓 栓 塞 并 发 症 对 这 些 事 件 进 行 分 析, 发 现 了 一 系 列 预 先 存 在 的 状 况 ( 隐 性 因 素 ) 这 些 隐 性 因 素 包 括 : 议 定 方 案 或 指 南 执 行 不 力 ; 领 导 不 力 ; 团 队 合 作 欠 佳 ; 组 织 内 不 同 部 门 / 小 组 之 间 有 矛 盾 ; 工 作 人 员 的 培 训 和 准 备 不 足 ; 资 源 不 足 ; 缺 乏 基 于 循 证 实 践 ; 工 作 文 化 差 异 ; 过 度 劳 累 ; 缺 乏 效 能 管 理 系 统 除 了 隐 性 因 素, 工 作 在 围 手 术 期 照 顾 一 线 ( 照 顾 进 行 点 ) 的 个 人 容 易 犯 以 下 错 误, 已 知 这 些 错 误 是 导 致 不 良 事 件 的 原 因 : 未 能 采 取 预 防 措 施 来 防 止 意 外 伤 害 ; 可 避 免 的 治 疗 延 误 ; 未 能 查 验 足 够 的 病 史 或 体 检 结 果 ; 未 能 进 行 指 定 的 测 试 ; 未 能 遵 循 研 究 发 现 或 测 试 的 结 果 ; 281

283 在 专 业 领 域 以 外 操 作 业 务 ( 比 如 未 能 商 讨 询 问 寻 求 协 助 或 转 诊 患 者 ); 沟 通 失 败 沟 通 失 败 包 括 以 下 情 况 : 信 息 提 供 太 晚 而 无 效, 信 息 不 一 致 或 不 准 确, 关 键 人 物 没 有 得 到 必 要 的 信 息, 也 包 括 团 队 内 部 存 在 尚 未 解 决 问 题 的 情 况 纳 入 患 者, 使 其 成 为 团 队 一 员 是 非 常 重 要 的 ; 在 可 能 的 情 况 下, 医 疗 专 业 人 员 应 该 时 时 与 患 者 共 享 和 检 核 信 息 此 外, 学 习 者 需 要 请 患 者 向 医 疗 专 业 人 员 复 述 听 到 的 信 息, 以 此 来 查 验 他 们 的 每 名 患 者 都 理 解 了 他 们 正 在 接 受 的 治 疗 术 前 术 中 术 后 医 疗 人 员 未 能 有 效 沟 通 的 例 子 错 误 传 达, 是 手 术 环 境 中 最 大 的 问 题 之 一 错 误 传 达 导 致 了 接 受 手 术 的 患 者 错 误, 手 术 做 到 了 患 者 身 上 错 误 的 方 位 或 部 位, 以 及 医 师 进 行 了 错 误 的 操 作 沟 通 失 败 改 变 了 患 者 的 身 体 状 况, 未 能 注 射 预 防 性 抗 菌 药 物 也 引 发 过 不 良 事 件 此 外, 此 处 还 记 载 了 关 于 停 止 操 作 的 争 论 和 错 误 没 有 得 到 正 确 报 告 的 事 件 在 手 术 室 中, 医 疗 专 业 人 员 常 常 需 要 处 理 许 多 无 法 兼 顾 的 任 务 由 医 师 和 护 士 组 成 的 手 术 团 队 在 大 多 数 学 习 者 看 来, 是 一 个 非 常 繁 忙 的 团 队 除 了 高 工 作 量, 围 手 术 期 环 境 的 特 点 是 人 员 的 经 验 和 能 力 参 差 不 齐 各 种 因 素 叠 加 可 能 会 严 重 影 响 团 队 进 行 准 确 和 及 时 沟 通 的 能 力 沟 通 问 题 在 各 个 阶 段 都 会 出 现 但 是, 当 沟 通 问 题 发 生 在 患 者 正 要 从 一 个 照 顾 阶 段 转 到 另 一 个 阶 段 时, 就 特 别 容 易 引 起 麻 烦 如 果 患 者 在 操 作 或 治 疗 过 程 中 遭 受 不 良 事 件, 则 会 更 增 添 一 层 复 杂 性 不 要 忘 记, 患 者 需 要 充 分 知 晓 发 生 了 什 么, 自 己 将 受 到 怎 样 的 处 理, 这 一 点 很 重 要 患 者 可 能 需 要 谈 一 谈 自 己 的 体 验 发 生 不 良 事 件 后, 医 务 人 员 可 能 不 愿 坐 下 来 听 这 样 患 者 的 说 话, 但 他 们 这 样 做 是 很 重 要 的 课 题 8 中 对 不 良 事 件 的 影 响 有 更 多 论 述 : 服 务 患 者 和 护 工 现 在 许 多 国 家 在 收 集 错 误 的 患 者 接 受 侵 入 性 医 疗 操 作 的 数 据 减 少 患 者 误 认 的 最 好 办 法 之 一 是 使 用 最 佳 实 践 指 南, 确 保 正 确 的 患 者 接 受 正 确 的 治 疗, 这 一 点 已 经 得 到 认 同 证 据 令 人 信 服 地 表 明, 当 医 疗 专 业 人 员 遵 循 认 可 的 指 南, 熟 悉 支 持 以 统 一 的 方 式 治 疗 和 照 顾 患 者 的 根 本 准 则 时, 患 者 的 治 疗 结 果 显 著 改 善 手 术 环 境 的 复 杂 性 是 导 致 沟 通 错 误 的 主 要 因 素, 这 些 错 误 在 各 个 级 别 都 会 发 生 林 加 德 (Lingard) 等 人 [7] 进 行 的 一 项 研 究 描 述 了 医 师 沟 通 失 败 的 不 同 类 型 这 项 研 究 发 现,36% 的 沟 通 失 败 有 明 显 的 影 响, 如 团 队 紧 张 效 率 低 下 资 源 浪 费 操 作 错 误 和 给 患 者 带 来 不 便 ( 不 同 类 型 的 沟 通 失 败 的 实 例 列 在 表 B10.1 中 ) 表 B.10.1 与 医 师 有 关 的 沟 通 失 败 的 类 型 : 说 明 性 实 例 及 备 注 沟 通 失 败 类 型 定 义 说 明 性 例 子 和 分 析 性 备 注 ( 用 斜 体 表 示 ) 情 况 当 时 情 况 的 问 题 或 沟 通 进 行 的 情 境 外 科 医 师 询 问 麻 醉 师 是 否 已 经 注 射 过 抗 菌 药 物 这 个 时 候, 手 术 已 经 进 行 了 一 个 多 小 时 因 为 抗 菌 药 物 最 好 是 在 开 刀 后 三 十 分 钟 内 注 入, 医 师 问 这 个 问 题 的 时 机 作 为 提 示 和 安 全 冗 余 措 施 都 无 效 282

284 沟 通 失 败 类 型 定 义 说 明 性 例 子 和 分 析 性 备 注 ( 用 斜 体 表 示 ) 内 容 传 达 的 信 息 明 显 不 充 分 或 者 不 准 确 准 备 手 术 的 时 候, 麻 醉 人 员 问 外 科 医 师 是 否 需 要 为 患 者 预 留 一 张 重 症 监 护 病 房 的 床 位 外 科 医 师 回 答 说 床 可 能 不 需 要 了, 反 正 也 不 见 得 有, 所 以 我 们 只 要 做 手 术 就 行 了 相 关 的 信 息 缺 失, 问 题 也 没 有 得 到 解 决 : 申 请 了 重 症 监 护 病 房 的 床 位 了 吗? 要 是 患 者 真 的 需 要 重 症 照 顾, 而 重 症 监 护 病 房 又 没 有 床 位 了, 该 怎 么 办?( 注 : 这 个 例 子 归 类 为 内 容 和 目 的 两 类 失 败 ) 受 众 目 的 进 行 沟 通 的 群 体 的 构 成 漏 洞 目 的 不 明 没 有 达 到 或 不 适 当 的 沟 通 事 件 护 士 和 麻 醉 师 讨 论 患 者 应 如 何 摆 放 病 人 体 位 来 进 行 手 术, 而 没 有 外 科 的 代 表 参 与 其 中 外 科 医 师 对 患 者 的 放 置 有 特 定 的 需 求, 因 此 他 们 应 该 参 与 这 种 讨 论 在 外 科 医 师 不 在 场 情 况 下 做 出 的 决 定 可 能 导 致 患 者 需 要 重 新 放 置 一 次 活 体 肝 切 除 手 术 中, 两 名 护 士 在 讨 论 为 放 置 肝 脏 而 准 备 的 盆 中 是 否 需 要 放 入 冰 块 两 人 谁 都 不 知 道 接 下 来 没 有 进 一 步 的 讨 论 这 次 沟 通 的 目 的 查 明 是 否 需 要 冰 块 并 没 有 达 到 也 没 有 阐 述 达 成 沟 通 目 的 的 计 划 资 料 来 源 :Lingard L et al. Communication failures in the operating room: an observational classification of recurrent types and effects. Quality & Safety in Health Care, 2004 [7]. 改 善 手 术 治 疗 的 验 证 流 程 : 指 南 议 定 方 案 和 核 对 表 改 善 患 者 照 顾 的 有 效 方 法 包 括 实 施 基 于 循 证 指 南 议 定 方 案 或 核 对 表 尽 管 这 三 种 工 具 都 能 协 助 医 疗 专 业 人 员 管 理 大 多 数 情 况, 但 是 它 们 之 间 存 在 着 细 微 的 差 别 指 南 给 出 关 于 某 个 主 题 的 建 议, 而 议 定 方 案 是 一 套 应 按 照 特 定 顺 序 遵 循 使 任 务 可 以 完 成 的 相 继 步 骤 核 对 表 的 目 的 是 要 确 保 一 定 的 强 制 性 项 目 并 没 有 被 遗 忘 这 些 基 于 循 证 的 工 具 往 往 是 由 多 学 科 专 家 小 组 使 用 最 新 的 证 据 开 发 而 成, 可 能 得 到 国 家 或 国 际 层 面 的 认 可 好 的 指 南 很 容 易 传 播, 旨 在 更 广 泛 的 范 围 内 影 响 专 业 实 践 好 的 指 南 有 一 些 共 同 特 点 指 南 确 定 了 在 某 一 特 定 领 域 的 最 重 要 的 问 题, 并 试 图 找 出 所 有 可 能 的 决 策 选 项 和 这 些 决 策 的 已 知 后 果 根 据 医 疗 专 业 人 员 的 推 理 判 断 和 经 验, 指 南 确 定 了 每 个 决 策 点, 再 加 上 各 自 的 行 动 计 划 这 些 指 南 基 于 这 样 一 种 价 值 观 念 : 鼓 励 发 现 侵 入 性 / 风 险 最 小 适 合 当 时 情 况 的 介 入, 并 且 在 有 选 择 的 时 候, 允 许 和 尊 重 患 者 的 选 择 ( 比 如, 患 者 成 为 决 策 过 程 的 合 作 伙 伴 ) 指 南 应 该 根 据 需 要 复 审 和 修 订, 或 者 至 少 每 三 年 进 行 一 次 医 疗 照 顾 实 践 变 动 的 程 度 已 被 美 国 医 学 研 究 所 (IOM) 认 定 为 一 个 重 大 问 题 [8] 医 疗 照 顾 过 度 使 用 使 用 不 足 和 误 用 引 起 的 变 动 可 以 通 过 基 于 循 证 的 实 践 来 解 决, 它 使 用 可 用 的 最 佳 实 证, 目 标 是 减 少 变 动 和 患 者 面 临 的 风 险 在 医 院 和 诊 所 的 工 作 的 医 疗 专 业 人 员 没 有 时 间 资 源 或 可 用 的 专 业 知 识 来 每 人 制 定 一 套 自 己 的 指 南 相 反, 鼓 励 医 师 采 纳 已 经 订 好 的 指 南, 然 后 对 其 进 行 修 改, 以 适 应 自 己 的 实 践 和 当 地 环 境 指 南 是 必 要 的, 因 为 医 疗 照 顾 的 复 杂 性 和 专 业 化 水 平, 以 及 涉 及 的 医 疗 专 业 人 员 的 范 围 使 得 个 人 观 点 或 专 业 人 员 和 组 织 的 主 观 偏 好 冗 余 而 不 安 全 目 前 有 数 百 种 经 过 验 证 的 指 南 帮 助 医 283

285 疗 专 业 人 员 安 全 操 作, 防 止 出 现 部 位 错 误 操 作 错 误 患 者 错 误, 以 及 手 术 部 位 感 染 学 习 者 们 并 不 总 是 能 得 知 某 一 专 业 照 顾 领 域 使 用 的 指 南 但 是, 他 们 应 该 知 道, 在 许 多 实 践 的 领 域, 尤 其 是 与 慢 性 疾 病 管 理 相 关 的 领 域, 这 些 都 是 既 定 的 指 南, 确 定 了 治 疗 患 者 的 最 佳 方 法 必 须 使 用 指 南 的 团 队 可 能 无 法 得 到 指 南 ; 该 团 队 甚 至 可 能 不 知 道 指 南 的 存 在 医 疗 组 织 发 布 一 份 指 南 并 不 稀 奇, 但 是 不 能 保 证 每 个 人 都 知 道 它 有 时 候, 有 许 多 要 遵 循 的 指 南, 人 们 不 得 要 领, 看 不 到 这 些 指 南 的 相 关 性 或 重 要 性 培 养 学 习 者 意 识 到 使 用 适 当 指 南 的 重 要 性 是 第 一 步, 接 下 来 他 们 会 开 始 询 问 并 使 用 指 南 最 有 效 的 指 南 会 考 虑 当 地 的 环 境 和 患 者 的 情 况, 它 们 的 建 议 可 以 很 容 易 地 适 应 当 地 的 工 作 场 所 大 多 数 涉 及 重 大 风 险 的 操 作 都 有 基 于 循 证 指 南, 比 如 如 何 使 用 安 全 的 血 液 制 品 未 能 使 用 安 全 的 血 液 制 品 或 不 能 确 保 患 者 接 受 的 是 正 确 的 血 液, 对 患 者 而 言 是 灾 难 性 的 安 全 照 顾 要 求 所 有 团 队 成 员 在 实 施 指 南 时, 都 知 道 他 们 所 担 负 的 期 望 指 南 议 定 方 案 或 检 核 表 应 该 容 易 获 得 ( 它 们 在 书 上 还 是 在 网 上?) 指 南 也 需 要 适 用 于 使 用 它 们 的 工 作 场 所 ( 它 们 是 否 承 认 在 资 源 和 现 成 的 医 疗 专 业 人 员 上 有 差 异?) 一 项 工 具 要 发 挥 作 用, 医 务 人 员 必 须 了 解 它 信 任 它, 可 以 轻 松 地 接 触 到 它, 并 能 够 使 用 它 由 于 资 源 当 地 条 件 和 患 者 类 型 上 的 各 种 原 因, 有 的 验 证 流 程 的 步 骤 可 能 在 具 体 环 境 下 不 实 际 或 者 不 适 合 在 这 种 情 况 下, 多 学 科 团 队 可 能 需 要 改 动 工 具, 以 适 应 环 境 或 情 况 当 这 种 情 况 发 生 时, 每 个 人 都 需 要 了 解 变 化, 这 样 他 们 才 可 以 加 以 运 用 如 果 一 项 工 具 没 有 得 到 整 个 团 队 的 始 终 遵 循, 或 者 人 们 经 常 跳 过 步 骤, 那 么 工 具 就 无 法 保 护 患 者 免 遭 不 良 事 件 的 侵 害 每 个 人, 包 括 学 习 者 都 应 该 遵 守 工 具, 这 一 点 很 重 要 领 导 和 整 个 团 队 的 承 诺 对 于 成 功 实 施 指 南 议 定 方 案 或 核 对 表 非 常 必 要 有 些 医 师 会 质 疑 验 证 流 程 的 价 值, 特 别 是 当 他 们 觉 得 自 己 的 专 业 自 主 性 打 了 折 扣 并 受 到 怀 疑 他 们 也 可 能 觉 得 引 进 团 队 的 方 法 时, 其 酌 情 权 被 取 消 了 分 享 知 识 和 信 息, 对 团 队 其 他 成 员 的 输 入 保 持 开 放 的 心 态 对 于 照 顾 的 连 续 性 安 全 的 决 策 实 现 患 者 最 好 的 结 果 来 说 是 绝 对 必 要 的 2007/2008 年 进 行 了 一 项 开 拓 性 的 全 球 研 究, 考 察 一 份 简 单 的 手 术 检 核 表 在 八 个 不 同 国 家 的 效 果 使 用 这 份 检 核 表 时, 术 后 并 发 症 和 死 亡 数 减 少 了 超 过 三 分 之 一, 这 一 结 果 与 资 源 环 境 无 关 [9] 这 份 检 核 表 成 功 的 核 心 是 改 善 沟 通, 确 保 正 确 患 者 的 正 确 部 位 接 受 正 确 的 手 术, 而 手 术 由 正 确 的 医 疗 团 队 执 行 快 速 检 查 手 术 中 涉 及 的 流 程 发 现, 许 多 步 骤 需 要 积 极 的 面 对 面 的 对 话, 尤 其 是 进 行 同 意 和 标 记 和 / 或 确 定 要 使 用 的 合 适 药 物 和 设 备 时 手 术 团 队 手 术 室 中 的 外 科 医 师 助 手 麻 醉 师 洗 手 护 士 当 班 护 士 ( 巡 视 护 士 ) 呼 吸 医 师 助 产 士 ( 如 适 用 ) 和 其 他 人 员 都 必 须 知 道 计 划 操 作 的 性 质, 这 样 每 个 人 都 知 道 管 理 计 划 不 同 团 队 成 员 的 期 望 和 患 者 的 预 期 结 果 出 于 284

286 这 个 原 因, 当 手 术 在 计 划 时 间 之 前 就 要 进 行 时, 应 该 采 取 预 定 的 暂 停 措 施, 这 是 手 术 核 对 表 上 必 不 可 少 的 部 分 安 全 手 术 要 求 手 术 团 队 的 每 名 成 员 都 知 道 实 践 领 域 使 用 的 主 要 核 对 表 或 议 定 方 案 如 果 没 有 落 实 验 证 流 程, 团 队 中 的 一 名 成 员 可 以 要 求 在 团 队 会 议 上, 就 是 否 可 以 使 用 议 定 方 案 或 核 对 表 的 问 题 进 行 讨 论 普 遍 认 为, 尽 量 减 少 患 者 身 份 误 认 引 起 的 错 误 的 最 佳 方 法 是 执 行 最 佳 实 践 工 具, 确 保 正 确 的 患 者 接 受 正 确 的 治 疗 已 开 发 了 许 多 议 定 方 案 和 检 核 表 来 解 决 这 个 问 题 框 B.10.1 世 卫 组 织 : 安 全 的 手 术 能 拯 救 生 命 安 全 手 术 的 十 大 基 本 目 标 目 标 1: 手 术 团 队 应 对 正 确 的 患 者 和 正 确 的 部 位 实 施 手 术 目 标 2: 手 术 团 队 应 使 用 已 知 的 方 法 防 止 施 行 麻 醉 带 来 的 危 害, 而 同 时 又 让 患 者 免 受 痛 苦 目 标 3: 手 术 团 队 应 认 识 到 可 能 出 现 危 及 生 命 的 气 道 阻 塞 或 呼 吸 功 能 丧 失, 并 为 之 进 行 了 有 效 的 准 备 目 标 4: 手 术 团 队 应 认 识 到 有 大 量 失 血 的 风 险, 并 为 之 进 行 了 有 效 的 准 备 目 标 5: 手 术 团 队 应 避 免 诱 发 已 知 的 过 敏 或 药 物 不 良 反 应, 使 患 者 遭 受 重 大 风 险 目 标 6: 手 术 团 队 应 始 终 使 用 已 知 的 方 法, 最 大 限 度 地 减 少 手 术 部 位 感 染 的 风 险 目 标 7: 手 术 团 队 应 避 免 在 手 术 创 口 内 无 意 遗 留 海 绵 或 手 术 器 具 目 标 8: 手 术 团 队 应 妥 善 保 存 并 准 确 识 别 所 有 取 出 的 手 术 标 本 目 标 9: 手 术 团 队 应 该 有 效 沟 通 和 交 流 危 重 患 者 信 息, 以 确 保 手 术 安 全 施 行 目 标 10: 医 院 和 公 共 卫 生 系 统 应 对 手 术 的 能 力 数 量 和 结 果 实 行 例 行 监 测 资 料 来 源 :WHO Guidelines for Safe Surgery, [10]. 图 B.10.1 世 卫 组 织 手 术 安 全 核 对 表 手 术 安 全 检 核 表 患 者 安 全 世 界 卫 生 组 织 安 全 医 疗 世 界 联 盟 麻 醉 诱 导 前 皮 肤 切 口 前 患 者 离 开 手 术 室 前 ( 至 少 有 护 士 和 麻 醉 师 ) ( 有 护 士 麻 醉 师 和 外 科 医 师 ) ( 有 护 士 麻 醉 师 和 外 科 医 师 ) 患 者 是 否 已 经 确 认 过 他 / 她 的 身 份 手 术 部 位 手 术 类 型, 并 表 示 同 意 手 术? 是 确 认 所 有 手 术 团 队 成 员 都 已 经 介 绍 了 自 己 的 姓 名 和 职 责 护 士 口 头 确 认 手 术 名 称 完 成 器 具 海 绵 和 针 的 计 数 手 术 部 位 有 标 记 吗? 有 不 适 用 麻 醉 机 和 药 物 检 查 是 否 完 成? 是 脉 动 血 氧 计 是 否 接 在 患 者 身 上, 并 在 运 转 中? 是 患 者 是 否 有 已 知 过 敏 症 状? 否 是 确 认 患 者 的 姓 名 手 术 类 型 和 从 哪 里 切 口 最 近 60 分 钟 内 是 否 已 给 予 抗 菌 药 物 疾 病 预 防 措 施? 是 不 适 用 预 期 的 关 键 事 件 对 外 科 医 师 : 哪 些 是 关 键 或 非 常 规 的 步 骤? 情 况 会 持 续 多 久? 预 期 失 血 量 是 多 少? 对 麻 醉 师 : 是 否 有 什 么 对 患 者 特 定 的 关 切? 手 术 标 本 标 识 ( 大 声 读 出 标 本 的 标 签, 包 括 患 者 的 姓 名 ) 是 否 有 任 何 设 备 问 题 需 要 解 决 对 外 科 医 师 麻 醉 师 和 护 士 这 名 患 者 的 恢 复 和 管 理 的 关 键 问 题 是 什 么? 285

287 手 术 安 全 检 核 表 患 者 安 全 世 界 卫 生 组 织 安 全 医 疗 世 界 联 盟 麻 醉 诱 导 前 皮 肤 切 口 前 患 者 离 开 手 术 室 前 ( 至 少 有 护 士 和 麻 醉 师 ) ( 有 护 士 麻 醉 师 和 外 科 医 师 ) ( 有 护 士 麻 醉 师 和 外 科 医 师 ) 有 呼 吸 困 难 或 吸 气 风 险 吗? 否 是, 有 设 备 / 支 援 对 照 顾 团 队 : 确 认 进 行 消 毒 ( 包 括 指 示 灯 结 果 ) 了 吗? 是 否 有 设 备 问 题 或 任 何 顾 虑? 是 否 有 大 于 500 毫 升 的 失 血 风 险 ( 儿 童 按 7 毫 升 / 公 斤 乘 以 体 重 计 算 )? 否 是, 准 备 了 静 脉 / 中 央 静 脉 两 条 通 路 和 液 体 血 液 是 否 显 示 了 基 本 成 像?: 是 不 适 用 2009 年 1 月 修 订,2009 年 世 卫 版 权 所 有 这 份 检 核 表 并 不 是 要 做 到 面 面 俱 到 鼓 励 进 行 补 充 和 修 改, 以 适 应 当 地 的 实 情 资 料 来 源 :WHO Safe Surgery Saves Lives, [6]. 学 习 者 需 要 做 什 么 遵 守 验 证 流 程, 以 排 除 错 误 的 患 者 错 误 的 部 位 和 错 误 的 操 作 事 件 某 些 领 域 的 学 习 者 将 有 机 会 参 观 手 术 室, 观 察 手 术 团 队 如 何 一 起 工 作 他 们 还 将 观 察 团 队 如 何 管 理 术 前 术 中 和 术 后 的 各 个 流 程 在 手 术 轮 转 或 其 他 适 当 时 候, 学 习 者 应 该 : 找 到 特 定 手 术 或 治 疗 单 位 所 使 用 的 主 要 的 议 定 方 案 和 核 对 表 ; 与 患 者 或 患 者 的 护 工 分 享 和 核 对 信 息 ; 了 解 使 用 中 的 议 定 方 案 核 对 表 是 如 何 发 展 而 来 的, 也 知 道 这 些 是 否 与 基 于 实 证 的 实 践 相 一 致 ; 理 解 为 什 么 议 定 方 案 / 清 单 很 有 必 要 ; 能 够 确 定 验 证 流 程 的 步 骤, 包 括 选 择 正 确 的 患 者 正 确 的 部 位 和 正 确 的 手 术 操 作 ; 能 够 确 定 世 卫 组 织 拟 定 的 手 术 安 全 核 对 表 中 的 步 骤 ; 了 解 手 术 团 队 中 每 名 成 员 的 职 责 ; 确 定 团 队 内 部 矛 盾 如 何 解 决 ( 见 课 题 4) 见 课 题 4 实 践 可 以 降 低 风 险 减 少 错 误 的 手 术 室 技 术 ( 暂 休 / 暂 停 情 况 简 报 任 务 报 告 陈 述 忧 虑 ) 关 于 团 队 合 作 的 课 题 4 详 细 分 析 了 有 效 的 团 队 是 如 何 共 同 工 作 的, 以 及 团 队 成 员 可 以 采 取 的 用 来 有 效 提 高 表 现 和 安 全 性 行 动 在 手 术 环 境 中, 已 知 一 些 品 性 和 行 动 可 以 提 高 团 队 合 作 如 果 学 习 者 不 能 够 直 接 参 与 手 术 团 队 的 活 动, 那 么 他 们 至 少 可 以 观 察 团 队 如 何 运 作 学 习 者 应 积 极 尝 试 成 为 团 队 的 一 员 他 们 可 以 恭 敬 地 询 问 团 队 主 管, 是 否 能 成 为 团 队 的 一 员, 即 使 他 们 没 有 任 何 特 定 的 职 责 或 作 用 如 果 得 到 允 许 加 入, 将 使 得 学 习 者 可 以 更 好 地 看 到 和 听 到 团 队 成 员 之 间 如 何 相 互 沟 通 如 果 可 能 的 话, 学 习 者 应 该 参 加 团 队 简 报 和 任 务 报 告 的 过 程 在 开 会 期 286

288 间, 学 习 者 应 该 观 察 和 记 录 医 疗 专 业 人 员 怎 样 参 与 到 旨 在 保 证 患 者 安 全 的 流 程 中 例 如, 他 们 是 否 使 用 检 核 表? 学 习 者 应 评 估 自 己 对 关 于 患 者 状 况 的 团 队 讨 论 的 贡 献, 包 括 身 份 手 术 部 位 患 者 的 病 情 和 恢 复 计 划 学 习 者 需 要 学 习 如 何 适 当 地 分 享 信 息 涉 及 患 者 情 况 评 估 和 治 疗 的 信 息 应 该 在 照 顾 团 队 的 所 有 成 员 之 间 口 头 共 享, 这 一 点 非 常 重 要 学 习 者 应 该 知 道 该 操 作 的 主 要 特 点 和 管 理 患 者 照 顾 的 计 划, 包 括 相 关 的 议 定 方 案 学 习 者 应 以 适 当 的 和 尊 重 的 态 度 积 极 向 团 队 成 员 提 问, 包 括 估 定 时 机, 提 问 的 适 当 时 间 当 团 队 开 会 审 查 计 划 过 程 时, 学 习 者 应 该 参 与, 并 借 此 机 会 提 出 问 题 如 果 学 习 者 觉 得 有 地 方 不 对, 他 / 她 应 该 当 时 跟 高 级 教 师 或 导 师 讨 论 这 个 问 题 学 习 者 应 学 习 大 声 发 言 和 适 当 表 达 自 己 的 主 张, 这 一 点 很 重 要 他 们 应 该 在 关 键 期 内 通 过 提 问 和 陈 述 观 点 来 表 达 意 见 或 询 问 团 队 中 任 何 成 员 的 意 见 他 们 也 应 该 明 白, 主 张 不 包 括 关 于 患 者 的 心 率 气 色 肤 色 呼 吸 的 例 行 报 告 或 疑 问 ( 这 些 组 成 了 信 息 共 享 或 查 询 的 一 部 分 ) 学 习 者 们 在 实 际 工 作 中, 应 该 学 会 如 何 大 声 喊 出 命 令 链, 尤 其 是 当 一 名 患 者 有 可 能 受 到 潜 在 错 误 的 伤 害 时 例 如, 一 名 护 士 可 能 不 敢 提 醒 外 科 医 师 应 检 查 一 下 什 么 ( 例 如 : 正 在 接 受 预 定 手 术 的 是 否 是 正 确 的 患 者 ) 但 是, 一 旦 护 士 提 醒, 而 如 果 医 师 没 有 理 睬 护 士 的 提 醒, 医 疗 机 构 应 当 支 持 这 名 护 士, 因 为 他 / 她 讲 出 了 命 令 链 学 习 者 应 该 实 践 在 偏 离 规 范 之 前 与 团 队 成 员 分 享 意 图 方 面 的 信 息, 并 寻 求 反 馈 这 一 点 很 重 要, 因 为 提 醒 了 团 队 其 他 成 员, 计 划 的 行 动 不 符 合 常 规 学 习 者 应 该 知 道, 培 训 教 学 是 外 科 治 疗 不 可 分 割 的 一 部 分 培 训 教 学 可 以 采 取 各 种 不 同 的 形 式 简 短 或 非 正 式 的 信 息 交 流, 以 及 指 导 下 的 亲 身 边 做 边 学 学 习 者 应 准 备 好 从 每 一 个 不 同 的 团 队 成 员 身 上 学 习 有 用 的 方 面 学 习 者 也 应 该 明 白, 任 务 是 根 据 专 业 知 识 知 识 和 技 能 水 平 在 团 队 成 员 之 间 进 行 分 配 的 参 与 审 查 发 病 率 和 死 亡 率 的 教 育 过 程 医 疗 专 业 的 学 习 者 应 该 询 问 他 们 所 在 的 单 位, 是 否 有 讨 论 案 例 的 同 行 评 议 制 度, 以 便 吸 取 和 分 享 教 训 许 多 医 院 都 有 手 术 审 查 会 议, 通 常 被 称 为 发 病 率 和 死 亡 率 会 议 存 在 一 些 建 立 已 久 的 论 坛 讨 论 事 件 和 疑 难 案 例, 这 些 是 改 善 未 来 患 者 照 顾 的 主 要 同 行 评 议 方 法 这 些 会 议 通 常 提 供 审 查 手 术 并 发 症 的 机 密 论 坛, 对 于 提 高 手 术 部 门 的 实 践 操 作 很 有 必 要 这 些 会 议 可 能 每 周 每 两 周 或 每 月 举 行 一 次, 提 供 了 学 习 手 术 错 误 的 好 机 会 因 为 患 者 安 全 是 一 个 较 新 的 学 科, 这 些 会 议 中 还 有 许 多 在 讨 论 错 误 的 问 题 上 有 待 采 取 不 加 指 责 的 方 式 相 反, 有 的 会 议 仍 然 集 中 讨 论 犯 错 的 人, 并 使 用 惩 罚 的 方 式 来 讨 论 不 良 事 件 当 会 议 采 取 针 对 个 人 的 方 式 来 讨 论 错 误, 常 常 就 不 会 对 手 术 团 队 的 其 他 成 员 开 放, 比 如 初 级 医 师 护 士 呼 吸 师 和 学 生, 而 只 是 包 括 外 科 287

289 医 师 尽 管 可 能 存 在 责 怪 的 成 分, 但 发 病 率 和 死 亡 率 会 议 仍 然 是 了 解 错 误 和 讨 论 未 来 预 防 错 误 办 法 的 绝 佳 地 方 学 习 者 应 该 查 明 他 们 接 受 培 训 的 医 疗 机 构 是 否 有 这 样 的 会 议, 并 询 问 相 应 的 高 级 专 家, 作 为 学 习 者 可 否 以 旁 观 者 身 份 列 席 参 加 如 果 可 以, 学 习 者 应 该 观 察 以 下 的 患 者 安 全 基 本 原 则 是 否 得 到 了 体 现 : 会 议 的 安 排 方 式 是 否 让 不 良 事 件 相 关 的 深 层 问 题 和 因 素 成 为 讨 论 的 焦 点, 而 不 是 涉 及 的 个 人? 是 否 注 重 教 育 和 理 解, 而 不 是 穷 于 追 究 个 人 的 责 任? 讨 论 的 目 标 是 否 是 防 止 今 后 再 次 发 生 类 似 事 件? 这 需 要 在 记 忆 犹 新 时 就 及 时 对 事 件 进 行 讨 论 这 些 会 议 是 否 被 认 为 是 整 个 手 术 团 队 的 核 心 活 动, 包 括 技 术 人 员 和 管 理 人 员, 以 及 医 师 ( 医 疗 护 理 药 学 专 职 医 疗 方 面 )? 涉 及 事 件 / 领 域 的 所 有 人 都 有 能 力 出 席 这 些 会 议 吗? 鼓 励 初 级 成 员, 包 括 学 习 者, 出 席 并 参 加 这 些 会 议 吗? 这 些 会 议 为 学 习 者 学 习 错 误 和 改 善 特 定 的 治 疗 和 操 作 流 程 提 供 了 极 好 的 机 会 该 医 疗 机 构 涉 及 手 术 操 作 的 所 有 死 亡 病 例 都 得 到 了 认 定 和 讨 论 吗? 是 否 形 成 和 保 留 了 讨 论 的 书 面 总 结, 包 括 对 改 进 或 审 查 的 任 何 建 议? 总 结 本 课 题 概 要 介 绍 了 指 南 在 减 少 错 误 和 尽 量 减 少 不 良 事 件 上 的 价 值 但 是, 只 有 当 使 用 指 南 的 人 相 信 指 南, 并 理 解 为 什 么 使 用 指 南 能 实 现 更 好 的 医 护 服 务 时, 指 南 才 会 有 用 议 定 方 案 可 以 防 止 错 误 的 患 者 接 受 错 误 的 治 疗, 也 能 促 进 团 队 成 员, 包 括 患 者 之 间 更 好 的 沟 通 教 学 策 略 和 形 式 互 动 / 教 导 式 讲 授 使 用 随 附 的 幻 灯 片 作 为 涵 盖 整 个 主 题 的 指 南 可 以 使 用 PowerPoint 幻 灯 片, 或 者 这 些 幻 灯 片 可 以 转 换 到 投 影 仪 上 使 用 以 一 个 案 例 研 究 开 始 培 训 课 程, 让 学 习 者 来 找 出 案 例 中 提 出 的 一 些 问 题 专 家 组 讨 论 邀 请 具 有 该 领 域 专 业 实 践 的 合 适 的 医 疗 人 员 专 家 组 简 述 他 们 为 提 高 患 者 安 全 而 进 行 的 努 力, 并 谈 谈 他 们 的 角 色 和 职 责 这 可 以 帮 助 学 习 者 领 略 团 队 合 作 在 治 疗 过 程 中 的 作 用 学 习 者 们 也 可 以 预 先 准 备 一 些 关 于 预 防 和 管 理 不 良 事 件 的 问 题, 活 动 要 留 出 时 间 供 他 们 提 问 小 组 讨 论 288

290 一 个 班 可 以 分 成 若 干 小 组, 要 求 每 组 中 三 名 学 习 者 主 导 对 一 种 类 型 的 手 术 相 关 不 良 事 件 进 行 讨 论 另 一 名 学 习 者 可 以 侧 重 于 尽 量 减 少 错 误 机 会 的 可 用 工 具 和 技 术, 而 另 一 名 学 习 者 可 以 讨 论 发 病 率 和 死 亡 率 会 议 的 作 用 与 不 同 学 科 的 学 生 举 行 这 种 会 议 增 添 了 一 种 重 要 的 现 实 生 活 的 角 度, 帮 助 每 种 职 业 理 解 和 尊 重 其 他 职 业 推 动 会 议 的 教 师 也 应 该 熟 悉 这 些 内 容, 以 便 加 入 关 于 本 地 医 疗 系 统 和 临 床 环 境 的 信 息 模 拟 练 习 关 于 具 体 治 疗 和 手 术 操 作 的 不 良 事 件 可 以 设 定 不 同 的 场 景, 比 如 错 误 的 患 者 接 受 了 治 疗, 或 准 备 给 药 的 路 径 错 误, 以 及 可 以 尽 量 减 少 错 误 的 技 巧 这 些 主 要 涉 及 初 级 人 员 跟 高 级 人 员 交 谈, 专 职 医 疗 或 护 理 工 作 人 员 跟 医 师 谈 话, 以 避 免 事 故, 或 者 药 剂 师 跟 高 级 医 师 或 护 士 谈 话 可 以 为 学 习 者 制 定 不 同 的 场 景 他 们 可 以 练 习 简 报 任 务 报 告 和 坚 持 主 张, 以 通 过 使 用 在 诸 如 转 移 的 紧 急 情 况 下 告 知 相 关 患 者 信 息 ( 比 如 ISBAR) 的 正 式 成 型 系 统, 改 善 手 术 室 中 的 沟 通 角 色 扮 演 也 是 一 种 有 价 值 的 工 具 他 们 们 可 以 进 行 发 病 率 和 死 亡 率 会 议 的 角 色 扮 演, 先 以 针 对 个 人 的 方 式, 再 以 系 统 的 方 式 ; 或 者 可 以 模 拟 手 术 室 中 的 情 况, 这 时 学 习 者 注 意 到 了 一 处 错 误, 需 要 大 声 说 出 手 术 室 和 病 房 活 动 当 学 习 者 有 机 会 旁 观 进 行 中 的 手 术, 本 课 题 提 供 了 许 多 进 行 综 合 活 动 的 机 会 这 往 往 会 在 他 们 培 训 课 程 的 靠 后 部 分 不 过, 他 们 们 在 学 习 的 第 一 年 当 中 不 能 接 触 这 些 活 动, 这 一 点 上 没 有 原 因 学 习 者 们 可 以 : 参 与 一 次 手 术 操 作, 观 察 并 记 录 手 术 团 队 采 取 了 哪 些 行 动 来 确 保 接 受 手 术 的 患 者 是 正 确 的 患 者, 而 他 / 她 是 在 正 确 的 时 间 接 受 正 确 的 手 术 ; 观 察 手 术 或 操 作 团 队, 确 认 团 队 成 员, 看 他 们 如 何 工 作, 如 何 与 其 他 成 员 以 及 患 者 沟 通 ; 出 席 一 次 发 病 率 和 死 亡 率 会 议, 写 一 份 简 短 的 报 告, 描 述 会 议 中 运 用 了 哪 些 患 者 安 全 基 本 准 则, 采 取 系 统 方 法 而 非 指 责 方 法 ; 追 踪 一 名 患 者 经 历 手 术 前 后, 观 察 采 取 的 侧 重 于 患 者 安 全 的 活 动 或 任 务 ; 审 查 和 评 论 用 于 患 者 验 证 流 程 的 议 定 方 案 / 检 核 表, 包 括 观 察 团 队 对 议 定 方 案 / 检 核 表 的 认 识 和 遵 守 情 况 ; 观 察 患 者 信 息 怎 样 从 病 房 传 达 至 手 术 室, 又 怎 样 传 回 病 房 这 些 活 动 进 行 后, 应 该 要 求 学 习 者 组 成 对 子 或 者 小 组, 与 教 师 或 医 疗 专 业 人 员 讨 论 他 们 观 察 到 的 内 容, 观 察 的 特 征 或 技 巧 是 存 在 还 是 缺 失, 以 及 这 些 特 征 或 技 巧 是 否 有 效 这 一 活 动 与 跨 学 科 学 习 者 小 组 进 行, 增 添 了 如 下 优 势 : 了 解 每 种 职 业 的 职 责, 增 进 对 其 他 职 业 的 尊 重 案 例 研 究 常 规 手 术 导 致 不 良 事 件 289

291 下 面 案 例 说 明 了 麻 醉 药 的 风 险 一 名 健 康 状 况 良 好 的 37 岁 妇 女 安 排 在 全 身 麻 醉 状 态 下 进 行 一 次 非 紧 急 的 静 脉 窦 手 术 顾 问 麻 醉 师 有 十 六 年 的 经 验, 耳 鼻 喉 外 科 医 师 有 三 十 年 的 经 验, 四 名 手 术 室 护 士 中, 有 三 名 都 经 验 丰 富 手 术 室 设 备 非 常 齐 全 麻 醉 诱 导 于 08:35 进 行, 但 始 终 无 法 插 入 喉 罩 导 气 管 两 分 钟 后, 患 者 的 氧 饱 和 度 开 始 恶 化, 脸 色 发 紫 ( 转 成 蓝 色 ) 她 此 时 的 血 氧 饱 和 度 为 75%( 小 于 90% 为 很 低 ), 心 率 升 高 到 了 08:39, 她 的 血 氧 饱 和 度 已 经 恶 化 到 40%( 极 低 水 平 ) 使 用 面 罩 和 口 腔 导 气 管 进 行 纯 氧 肺 部 通 气 的 努 力 被 证 明 为 极 端 困 难 麻 醉 师 得 到 一 名 顾 问 同 事 的 支 援, 他 们 试 图 进 行 气 管 插 管, 以 克 服 通 气 问 题, 结 果 宣 告 失 败 到 了 08:45, 还 是 没 有 实 现 气 管 贯 通, 情 况 已 经 变 成 无 法 插 管 无 法 通 风, 这 是 麻 醉 实 践 上 公 认 的 紧 急 情 况, 没 有 指 南 可 供 借 鉴 在 场 护 士 似 乎 已 经 认 识 到 问 题 的 严 重 性 ; 一 个 拿 来 了 气 管 切 开 术 的 托 盘, 而 另 一 个 去 安 排 重 症 监 护 病 房 的 床 位 医 师 继 续 尝 试 用 各 种 喉 镜 进 行 插 管, 但 是 也 无 济 于 事, 手 术 被 迫 放 弃, 患 者 转 入 了 恢 复 病 房 她 的 血 氧 饱 和 度 一 直 不 足 40%, 长 达 20 分 钟 尽 管 随 后 转 入 了 重 症 监 护 病 房, 她 再 也 没 有 恢 复 知 觉,13 天 后 死 于 严 重 的 脑 损 伤 问 题 - 在 患 者 接 受 全 身 麻 醉 之 前, 团 队 可 能 有 哪 些 技 术? - 核 对 表 有 什 么 好 处? 资 料 来 源 :Bromiley M. Have you ever made a mistake? Bulletin of the Royal College of Anaesthetists, 2008, 48: DVD available from the Clinical Human Factors Group web site ( accessed 21 February 2011). 尽 管 有 学 习 者 提 出 警 告, 还 是 摘 除 了 错 误 的 肾 脏 这 一 案 例 证 明 了 使 用 议 定 方 案 确 保 患 者 正 确 部 位 正 确 和 操 作 正 确 的 重 要 性 它 还 展 示 了 大 声 喊 出 命 令 链 的 重 要 原 则 需 要 认 同 的 一 点 是, 当 涉 及 安 全 问 题 时, 医 疗 团 队 中 的 每 一 名 成 员, 甚 至 学 习 者, 都 很 重 要 一 位 69 岁 的 男 性 患 者 入 院, 摘 除 他 长 期 患 病 的 右 肾 ( 肾 切 除 术 ) 由 于 书 写 错 误, 入 院 单 上 写 的 是 左 肾 手 术 单 从 入 院 单 直 接 抄 录 而 成 术 前 查 房 时, 患 者 沉 睡 未 醒, 没 能 检 查 正 确 的 身 体 方 位 在 手 术 备 注 或 同 意 书 上, 身 体 方 位 也 没 有 进 行 检 查 错 误 在 手 术 室 进 一 步 加 剧, 患 者 被 放 置 在 进 行 左 侧 肾 切 除 术 的 位 置, 而 顾 问 医 师 将 看 片 灯 上 正 确 标 记 的 X 射 线 前 后 倒 置 了 资 深 的 专 科 外 科 医 师 开 始 摘 除 左 肾 一 名 旁 观 手 术 的 医 科 学 习 者 向 外 科 医 师 提 出 他 正 在 摘 除 错 误 的 肾 脏, 但 医 师 不 予 理 睬 这 一 错 误 直 到 手 术 后 两 个 小 时 才 得 以 发 现, 到 此 时 患 者 没 有 产 生 任 何 尿 液 后 来, 患 者 去 世 了 问 题 - 找 出 检 查 手 术 部 位 的 机 会 290

292 - 你 觉 得 外 科 医 师 为 什 么 没 有 理 睬 那 名 学 习 者? - 讨 论 外 科 医 师 的 行 为 是 违 规 还 是 系 统 错 误 资 料 来 源 :Dyer O. Doctor suspended for removing wrong kidney. British Medical Journal, 2004, 328, 246. 未 能 按 照 议 定 方 案 及 时 施 行 术 前 抗 菌 药 物 预 防 措 施 这 一 案 例 说 明 了 手 术 前 预 先 计 划 和 检 查 的 重 要 性, 以 及 如 何 使 用 议 定 方 案 来 降 低 感 染 风 险 一 名 麻 醉 师 和 一 名 医 师 正 在 讨 论 即 将 进 行 的 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 手 术 所 需 的 术 前 抗 菌 药 物 麻 醉 师 告 知 外 科 医 师, 患 者 对 青 霉 素 过 敏, 外 科 医 师 建 议 换 用 另 一 种 术 前 抗 菌 药 物 麻 醉 师 去 寻 找 抗 菌 药 物, 但 是 空 手 而 回, 并 向 当 班 护 士 解 释 说, 他 找 不 到 合 适 的 抗 菌 药 物 当 班 护 士 拿 起 电 话, 申 请 术 前 抗 菌 药 物 麻 醉 师 解 释 说, 他 没 法 申 请 抗 菌 药 物, 因 为 没 有 申 请 表 ( 他 仔 细 翻 过 了 一 个 装 满 申 请 表 的 文 件 夹 ) 当 班 护 士 确 认, 所 要 求 的 抗 菌 药 物 正 在 送 来 的 路 上 手 术 切 口 进 行 六 分 钟 后, 抗 菌 药 物 被 送 到 了 手 术 室, 并 立 即 注 射 到 患 者 体 内 注 射 是 在 切 口 时 间 之 后, 这 与 议 定 方 案 相 悖, 方 案 要 求 抗 菌 药 物 要 在 手 术 切 口 之 前 注 入, 以 避 免 手 术 部 位 感 染 随 后, 一 名 护 士 提 出 了 她 的 担 忧, 最 终 改 变 了 手 术 计 划 问 题 - 存 在 哪 些 因 素 使 得 抗 菌 药 物 的 注 射 延 迟? - 手 术 团 队 可 以 做 什 么, 来 避 免 这 样 的 事 情 再 次 发 生? 资 料 来 源 :WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical Schools working group. Case supplied by Lorelei Lingard, Associate Professor, University of Toronto, Toronto, Canada. 牙 齿 拔 除 和 囊 肿 清 除 手 术 弄 错 身 体 方 位 的 案 例 这 一 案 例 展 现 了 一 次 弄 错 身 体 方 位 的 手 术 如 何 在 没 有 高 级 住 院 医 师 和 顾 问 口 腔 外 科 医 师 的 监 督 下 进 行, 引 发 了 患 者 的 疼 痛 和 焦 虑 一 名 38 岁 的 妇 女 来 到 初 级 保 健 医 师 处 求 诊, 她 第 三 臼 齿 周 围 牙 龈 感 染, 伴 随 左 侧 疼 痛, 这 个 问 题 已 经 很 久 了 其 疼 痛 与 感 染 部 位 异 味 排 放 物 有 关 成 像 显 示 有 一 颗 水 平 阻 生 龋 齿 和 一 处 囊 肿 患 者 被 转 诊 到 口 腔 外 科 医 师 处, 医 师 建 议 在 全 身 麻 醉 状 态 下 手 术, 取 出 阻 生 齿 和 清 除 囊 肿 手 术 当 天, 口 腔 外 科 主 治 医 师 与 其 他 将 参 与 手 术 的 高 级 和 初 级 住 院 医 师 对 手 术 过 程 进 行 了 讨 论 医 师 们 没 有 注 意 到 X 光 片 的 观 看 方 向 不 对, 是 反 着 看 的 初 级 住 院 医 师 在 右 侧 开 始 操 作, 而 没 有 复 核 医 疗 备 注 同 时, 主 治 医 师 离 开 了 手 术 室, 而 高 级 住 院 医 师 也 因 为 紧 急 情 况 而 被 叫 走 初 级 住 院 医 师 继 续 移 开 皮 瓣, 从 右 侧 取 出 了 牙 齿 主 治 医 师 回 来 时, 他 正 在 试 图 找 到 要 清 除 的 囊 肿, 主 治 医 师 发 现 初 级 住 院 医 师 正 在 给 错 误 的 一 边 做 手 术, 而 没 有 受 到 监 督 住 院 医 师 和 主 治 医 师 封 好 了 右 侧 的 伤 口, 然 后 从 左 侧 切 开, 成 功 取 出 了 牙 齿 并 清 除 了 囊 肿 291

293 手 术 结 束 后, 患 者 马 上 报 告 口 腔 右 侧 疼 痛 医 师 告 诉 患 者 他 们 分 别 分 离 了 左 侧 和 右 侧 的 组 织 和 骨 骼 她 问 其 新 症 状 是 否 与 手 术 有 关 医 师 含 糊 带 过 了 这 一 可 能 性 患 者 手 术 后 两 次 造 访 医 师 的 办 公 室, 询 问 术 后 疼 痛 的 问 题, 但 医 师 的 答 复 不 能 令 她 满 意 患 者 要 求 赔 偿, 声 称 主 治 医 师 高 级 和 初 级 住 院 医 师 没 能 正 确 施 行 手 术 问 题 - 这 个 错 误 的 根 本 因 素 是 什 么? 本 来 应 该 如 何 防 止 其 发 生? - 如 果 医 师 对 这 个 错 误 和 她 疼 痛 的 原 因 不 坦 诚 相 告, 对 患 者 和 医 师 将 产 生 什 么 样 的 后 果? 资 料 来 源 :This case was provided by Shan Ellahi, Patient Safety Consultant, Ealing and Harrow Community Services, National Health Service, London, UK. 关 于 催 产 素 的 沟 通 本 案 例 强 调 了 沟 通 的 问 题, 以 及 和 对 手 术 中 有 潜 在 危 险 的 药 物 进 行 安 全 给 药 的 必 要 性 在 修 复 一 处 产 后 二 级 裂 伤 的 过 程 中, 一 名 助 产 士 正 在 监 督 一 名 助 产 士 学 习 者 一 名 护 士 走 进 房 间, 问 助 产 士 是 否 可 以 为 另 一 名 妇 女 M 女 士 增 加 催 产 素, 因 为 她 的 子 宫 收 缩 虽 然 两 三 分 钟 一 次, 但 是 并 不 强 烈 ; 她 在 过 去 的 三 小 时 中 扩 大 到 4 厘 米 护 士 说, 催 产 素 的 速 度 是 10mu/ 分 钟, 过 去 两 小 时 中 没 有 增 加 助 产 士 回 答 说, 这 个 计 划 似 乎 挺 合 理 的 护 士 走 后, 缺 乏 经 验 一 直 埋 头 缝 合 的 助 产 士 学 习 者 问 助 产 士, 那 名 护 士 想 要 干 什 么 助 产 士 回 答, 护 士 想 要 增 加 M 女 士 的 催 产 素, 因 为 收 缩 强 度 不 够, 缺 乏 宫 颈 扩 张 学 习 者 说 : 啊, 我 在 这 次 接 生 之 前 检 查 过 M 女 士, 她 已 经 扩 张 到 6 厘 米 了, 但 因 为 当 时 我 赶 着 过 来 接 生, 我 没 时 间 写 备 注 不 过, 助 产 士 相 信 了 护 士 的 判 断, 她 留 下 来 与 助 产 士 学 习 者 完 成 了 患 者 的 修 复 和 照 顾 三 十 分 钟 后, 当 她 们 回 过 头 去 看 M 女 士 时, 一 名 医 师 和 两 名 护 士 已 经 在 病 房 内, 胎 心 率 为 70 多 次 助 产 士 看 了 下 输 液 泵, 发 现 速 度 是 20mu/ 分 钟, 而 不 是 她 预 想 中 的 12mu/ 分 钟 提 高 胎 儿 心 率 的 措 施 没 有 成 功,M 女 士 接 受 了 紧 急 剖 腹 产 结 果 生 了 一 个 男 孩, 阿 普 加 新 生 儿 评 分 (Apgar score) 为 一 分 钟 (3 分 ), 五 分 钟 (6 分 ), 十 分 钟 (8 分 ) 问 题 - 什 么 系 统 错 误 导 致 这 名 妇 女 接 受 不 必 要 的 破 腹 产? - 常 规 使 用 增 加 催 产 素 的 检 核 表 / 议 定 方 案 是 否 会 消 除 许 多 这 种 错 误? - 如 果 是, 催 产 素 输 液 检 核 表 中 应 该 包 含 什 么 关 键 因 素? 更 多 资 源 Clark S et al. Implementation of a conservative checklist-based protocol for oxytocin administration: maternal and neonatal outcomes. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2007, 197:480e1-e5. 资 料 来 源 :This case was supplied by Mary Barger, Assistant Professor, Department of Family Health 292

294 Care Nursing, University of California, San Francisco, CA, USA. 工 具 和 资 源 材 料 2009 年 世 卫 组 织 手 术 安 全 指 导 : 安 全 的 手 术 拯 救 生 命, 日 内 瓦, 世 界 卫 生 组 织,2009 年 ( _eng.pdf ; 2011 年 2 月 21 日 访 问 该 网 址 ) 防 止 部 位 错 误 操 作 错 误 患 者 错 误 的 手 术 的 通 用 议 定 方 案 Carayon P, Schultz K, Hundt AS. 纠 正 错 误 部 位 手 术 质 量 与 安 全 杂 志, 2004 年, 30: 现 实 生 活 中 手 术 过 程 中 发 生 错 误 的 例 子 p; 2011 年 2 月 21 日 访 问 该 网 址 正 确 部 位 手 术 工 具 包 围 手 术 期 注 册 护 士 协 会 (AORN) ( orrectsitesurgerytoolkit/; 2011 年 2 月 21 日 访 问 该 网 址 ) 围 手 术 期 患 者 交 接 工 具 包 围 手 术 期 注 册 护 士 协 会 (AORN) 和 美 国 捍 卫 患 者 安 全 项 目 ( tienthandofftoolkit/;2011 年 2 月 21 日 访 问 该 网 址 ) 世 卫 组 织 安 全 手 术 拯 救 生 命 第 二 次 全 球 患 者 安 全 挑 战 ( ndex.html; 2011 年 2 月 21 日 访 问 该 网 址 ) Haynes AB 等 用 以 减 少 全 球 人 口 发 病 率 和 死 亡 率 的 手 术 安 全 检 核 表, 新 英 格 兰 医 学 杂 志, 2009 年, 360: 其 他 资 源 Calland JF 等 手 术 安 全 系 统 方 法, 手 术 内 窥 镜 检 查,2002 年, 16: Cuschieri A. 人 类 错 误 本 质 : 手 术 实 践 的 含 义, 手 术 编 年 史,2006 年, 244: 评 估 这 一 课 题 的 知 识 有 一 系 列 方 法 可 用 于 评 估 学 习 者 的 对 这 一 课 题 的 理 解, 包 括 观 察 报 告 关 于 手 术 错 误 的 思 考 性 论 述 论 文 选 择 题 简 短 最 佳 答 案 问 题 基 于 案 例 的 讨 论 和 自 我 评 述 鼓 励 学 习 者 以 收 集 制 作 成 套 材 料 的 方 法 进 行 患 者 安 全 问 题 的 学 习 整 理 成 套 材 料, 这 一 方 法 的 好 处 是 在 习 者 的 培 训 结 束 时, 他 们 有 一 份 所 有 参 加 过 得 患 者 安 全 活 动 的 总 结 记 录 学 习 者 将 能 够 这 些 材 料 来 帮 助 申 请 工 作 和 他 们 未 来 的 职 业 生 涯 关 于 手 术 照 顾 和 对 患 者 的 潜 在 危 害 使 用 改 善 结 果 的 系 统 论 方 法 和 尽 量 减 少 手 术 出 错 机 会 的 技 术 的 知 识, 可 以 通 过 以 下 任 何 一 种 方 式 进 行 评 估 : 293

295 成 套 文 件 CBD OSCE 站 点 围 手 术 期 环 境 和 出 错 可 能 的 书 面 观 察 报 告 也 可 以 要 求 学 习 者 写 思 考 性 报 告, 内 容 可 以 关 于 手 术 室 团 队 合 作 在 减 少 错 误 上 的 作 用 手 术 室 中 等 级 的 作 用 和 对 患 者 安 全 的 影 响 报 告 手 术 错 误 的 落 实 系 统 患 者 在 手 术 过 程 中 的 作 用 发 病 率 和 死 亡 率 会 议 的 有 效 性, 以 及 有 助 于 安 全 照 顾 的 沟 通 方 法 评 估 可 以 是 格 式 化 的, 也 可 以 是 总 结 性 的 ; 等 级 评 定 可 以 从 满 意 / 不 满 意 到 打 分 见 附 录 2 中 B 部 分 的 表 格 评 估 本 课 题 的 教 学 情 况 评 估 对 于 审 查 教 学 活 动 的 进 展 和 怎 样 做 出 改 进 而 言 非 常 重 要 参 见 培 训 者 指 南 (A 部 分 ) 对 于 重 要 评 估 原 则 的 总 结 参 考 文 献 1. Weiser TG et al. An estimation of the global volume of surgery: a modeling strategy based on available data. Lancet, 2008, 372: Gawande AA, Thomas EJ, Zinner MJ, Brennan TA. The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in Surgery, 1999, 126: Kable AK, Gibberd RW, Spigelman AD. Adverse events in surgical patients in Australia. International Journal for Quality in Health Care, 2002, 14: Vincent C et al. Systems approaches to surgical quality and safety: from concept to measurement. Annals of Surgery, 2004, 239: Leape L et al. The nature of adverse events in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study II. New England Journal of Medicine, 1991, 323: WHO surgical safety checklist. Geneva, World Health Organization, 2009 ( _eng_Checklist.pdf; accessed 18 January 2010). 7. Lingard L et al. Communication failures in the operating room: an observational classification of recurrent types and effects. Quality & Safety in Health Care, 2004, 13: Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington, DC, National Academies Press, Haynes et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. New England Journal of Medicine, 2009, 360: WHO Guidelines for Safe Surgery, 2009, 10 ( ools_resources/en/index.html; accessed 24 May 2011). 第 11 节 的 幻 灯 片 : 患 者 安 全 和 侵 入 性 医 疗 操 作 294

296 说 教 式 的 讲 课 通 常 不 是 教 导 学 习 者 把 握 患 者 安 全 问 题 的 最 佳 途 径 如 果 考 虑 进 行 讲 课, 在 讲 课 中 安 排 学 习 者 互 动 和 讨 论 的 环 节 是 个 不 错 的 注 意 使 用 案 例 研 究 是 推 动 小 组 讨 论 的 方 式 之 一 另 一 种 方 法 是 向 学 习 者 提 问, 问 他 们 有 关 本 主 题 的 诊 疗 不 同 方 面 问 题, 比 如 指 责 文 化 错 误 性 质, 以 及 错 误 在 其 他 行 业 如 何 管 理 课 题 10 的 幻 灯 片 帮 助 培 训 者 教 授 这 一 课 题 的 内 容 幻 灯 片 可 以 改 动, 用 以 适 应 当 地 的 环 境 和 文 化 培 训 者 没 有 必 要 使 用 所 有 的 幻 灯 片, 最 好 是 按 照 培 训 教 学 中 要 涉 及 的 领 域 对 幻 灯 片 做 出 适 当 删 改 295

297 课 题 11 提 高 用 药 安 全 不 适 当 的 药 物 开 给 犯 恶 心 的 孩 子 度 假 期 间, 希 瑟 (Heather)8 岁 的 女 儿 简 (Jane) 感 觉 不 适 并 开 始 呕 吐 希 瑟 带 她 到 当 地 的 诊 所 看 病, 医 师 说 她 的 女 儿 患 有 哮 喘, 需 要 雾 化 器 医 师 诊 断 出 是 耳 部 感 染 继 发 恶 心, 并 开 了 抗 菌 药 物 他 给 孩 子 注 射 了 氯 丙 嗪 (chlorpromazine) 胃 复 安 (metoclopramide) 和 阿 托 品 (atropine) 用 于 治 疗 恶 心 随 后, 病 儿 出 现 意 识 减 弱, 被 送 进 了 当 地 的 一 家 小 医 院 因 为 呼 吸 道 出 现 症 状, 她 随 后 转 入 了 一 家 较 大 的 医 院 诊 所 医 师 觉 得 他 做 的 是 对 的, 他 在 实 习 培 训 的 时 候 学 过 这 种 药 物 混 搭 法 但 是, 这 些 药 物 不 适 用 于 儿 童 恶 心, 因 为 可 能 会 有 不 良 反 应, 而 且 难 以 监 测 儿 童 的 后 续 情 况 该 医 师 也 没 有 将 药 物 的 充 分 信 息 告 知 希 瑟 资 料 来 源 :Walton M. Well being: how to get the best treatment from your doctor. Sydney, New South Wales, Australia, Pluto Press, 2002:51. 美 沙 酮 服 用 过 量 (Methadone) 当 马 修 (Matthew) 出 现 在 美 沙 酮 戒 毒 所 时, 那 里 有 三 名 值 班 护 士 其 中 两 名 护 士 没 能 正 确 确 认 马 修 的 身 份, 没 有 妥 善 注 意 剂 量 就 为 他 注 射 了 美 沙 酮 美 沙 酮 剂 量 本 来 应 为 40 毫 克, 而 注 射 进 去 的 是 150 毫 克 当 护 士 们 意 识 到 剂 量 过 大 时, 她 们 也 没 有 通 知 主 治 医 师 然 后, 她 们 指 示 第 三 名 护 士 让 马 修 带 走 20 毫 克 的 美 沙 酮, 尽 管 她 们 意 识 到 注 射 过 量, 同 时 这 没 有 得 到 执 业 医 师 的 批 准 第 二 天 凌 晨, 马 修 死 于 美 沙 酮 中 毒 资 料 来 源 :Case studies. Health Care Complaints Commission Annual Report :38. Sydney, New South Wales, Australia. 导 言 为 什 么 强 调 用 药 问 题? 药 物 已 被 证 明 在 治 疗 和 预 防 疾 病 上 十 分 有 益 这 一 成 功 使 得 药 物 的 使 用 大 大 增 加 不 幸 的 是, 使 用 量 的 增 长 也 带 来 了 危 害 错 误 和 用 药 相 关 的 不 良 事 件 的 增 加 由 于 多 种 原 因, 用 药 也 变 得 越 来 越 复 杂 可 用 药 物 的 数 量 和 种 类 实 现 了 大 增 长 这 些 药 物 有 着 不 同 的 作 用 路 径 和 多 变 的 作 用 ( 长 效 短 效 ) 有 时, 一 种 相 同 配 方 的 药 物 会 以 不 同 的 商 品 名 出 售, 这 可 能 引 起 混 淆 尽 管 现 在 已 经 有 了 对 慢 性 疾 病 的 更 好 治 疗 方 法, 更 多 的 患 者 还 是 在 服 用 多 种 药 物, 还 有 更 多 的 患 者 在 经 受 多 种 合 并 症 带 来 的 痛 苦 这 增 加 了 药 物 间 发 生 相 互 作 用 副 作 用 和 给 药 失 误 的 296

298 可 能 性 将 药 物 送 达 患 者 的 过 程 涉 及 一 系 列 医 疗 专 业 人 员 沟 通 失 败 可 能 会 导 致 进 程 的 连 续 性 上 出 现 漏 洞 医 疗 专 业 人 员 要 开 种 类 繁 多 的 药 物, 所 以 他 们 需 要 熟 悉 更 多 的 药 品 信 息 实 在 太 多, 一 名 医 疗 专 业 人 员 在 没 有 参 考 资 料 帮 助 的 情 况 下 根 本 无 法 有 效 地 全 部 记 住 药 品 信 息 护 士 药 剂 师 牙 医 和 医 师 照 看 的 患 者 服 用 的 药 物 往 往 都 是 其 他 临 床 医 师 ( 通 常 是 专 家 ) 开 出 的, 因 此, 他 们 可 能 并 不 熟 悉 一 名 患 者 正 在 服 用 的 药 物 有 什 么 样 的 作 用 除 了 药 剂 师, 开 具 处 方 的 专 业 人 员 对 药 物 的 使 肩 负 着 主 要 的 职 责 他 们 的 职 责 包 括 开 具 处 方 和 给 药 监 测 副 作 用, 并 与 团 队 通 力 合 作 在 工 作 场 所, 医 疗 专 业 人 员 对 于 药 物 使 用 和 改 善 患 者 照 顾 方 面, 要 发 挥 潜 在 的 领 导 作 用 作 为 未 来 的 医 疗 专 业 人 员, 学 生 需 要 了 解 用 药 错 误 的 性 质, 学 习 药 物 使 用 有 关 的 危 害, 了 解 可 以 采 用 什 么 方 法 使 药 物 使 用 更 加 安 全 药 剂 师 医 师 和 护 士 在 减 少 用 药 错 误 上 发 挥 主 导 作 用, 但 在 使 用 药 物 过 程 中 涉 及 的 每 个 人 都 有 责 任 共 同 努 力, 以 最 大 限 度 地 减 少 药 物 对 患 者 造 成 的 伤 害 关 键 词 副 作 用 不 良 反 应 错 误 不 良 事 件 药 物 不 良 事 件 用 药 错 误 处 方 给 药 和 监 测 学 习 目 标 本 课 题 概 述 了 安 全 用 药 的 问 题 它 旨 在 鼓 励 学 习 者 继 续 学 习 和 练 习 提 高 用 药 安 全 性 的 方 法 学 习 成 果 : 知 识 和 操 作 知 识 要 求 学 习 者 应 该 知 道 : 用 药 错 误 的 规 模 ; 使 用 药 物 也 伴 随 着 风 险 ; 常 见 的 错 误 来 源 ; 过 程 中 的 哪 些 地 方 可 能 会 发 生 错 误 ; 处 方 和 给 药 有 关 的 职 责 ; 如 何 识 别 常 见 的 危 险 情 况 ; 使 药 物 使 用 更 加 安 全 的 方 法 ; 运 用 多 学 科 方 法 保 证 用 药 安 全 的 好 处 操 作 要 求 用 药 安 全 是 一 个 很 大 的 话 题 一 名 理 解 药 物 使 用 中 涉 及 的 问 题 和 风 险 的 医 疗 专 业 人 员 将 会 : 使 用 通 用 名 称 ; 297

299 对 每 位 患 者 定 制 药 方 ; 练 习 查 阅 完 整 的 用 药 史 ; 知 道 哪 些 药 物 是 高 风 险 药 物 ; 对 其 开 出 和 / 或 调 剂 的 药 物 非 常 熟 悉 ; 使 用 记 忆 辅 助 物 ; 清 楚 地 沟 通 ; 培 养 检 查 的 习 惯 ; 鼓 励 患 者 积 极 参 与 用 药 的 过 程 ; 报 告 用 药 错 误, 并 从 中 吸 取 教 训 ; 理 解 和 练 习 药 物 计 算, 包 括 根 据 临 床 参 数 进 行 调 整 ( 比 如 肾 脏 清 除 率 ); 检 测 潜 在 / 实 际 的 药 物 与 药 物 药 物 与 食 物 之 间 的 相 互 作 用 定 义 副 作 用 副 作 用 是 与 药 物 的 药 理 特 性 [1] 相 关 的 非 主 要 目 的 的 已 知 效 果 例 如, 阿 片 类 镇 痛 药 的 常 见 副 作 用 是 恶 心 不 良 反 应 当 遵 循 药 物 使 用 环 境 下 的 正 确 流 程, 进 行 的 正 当 行 动 引 发 意 料 之 外 的 危 害 时, 发 生 不 良 反 应 一 个 例 子 是 患 者 首 次 服 用 一 种 药 物, 出 现 了 意 想 不 到 的 过 敏 症 状 错 误 错 误 是 指 未 能 按 照 预 想 执 行 计 划 行 动, 或 执 行 了 不 正 确 的 计 划 [1] 不 良 事 件 患 者 遭 受 伤 害 的 事 件 [1] 药 物 不 良 事 件 涉 及 药 物 的 不 良 事 件 ( 药 物 不 良 事 件 ), 可 能 是 可 以 预 防 的 ( 例 如 源 于 出 错 ), 或 可 能 不 可 预 防 ( 比 如 如 上 所 述, 患 者 首 次 服 用 一 种 药 物, 出 现 了 意 想 不 到 的 过 敏 反 应 ) 药 物 不 良 反 应 任 何 对 药 物 的 有 害 和 意 外 反 应 世 卫 组 织 的 这 一 定 义 包 括 认 定 为 药 物 引 起 的 损 伤, 但 是 排 除 了 由 于 错 误 用 药 而 引 起 的 损 伤 用 药 错 误 药 品 在 医 疗 专 业 人 员 患 者 或 消 费 者 [2] 的 控 制 下 时, 可 能 造 成 或 者 导 致 用 药 不 当 或 患 者 伤 害 的 可 预 防 事 件 此 类 事 件 可 能 与 如 下 因 素 相 关 : 专 业 实 习 医 疗 产 品 医 疗 程 序 和 系 统, 包 括 处 方 ; 医 师 命 令 沟 通 ; 产 品 标 记 包 装 命 名 ; 化 合 物 ; 调 剂 ; 分 药 ; 用 药 ; 教 育 ; 监 测 298

300 和 使 用 处 方 处 方 是 服 用 某 些 药 物 的 医 师 命 令 在 许 多 国 家, 有 处 方 权 的 人 对 患 者 的 临 床 照 顾 负 有 法 律 责 任, 也 负 责 监 测 药 物 的 安 全 性 和 疗 效 处 方 要 求 医 疗 专 业 人 员 决 定 药 物 药 物 服 法 在 医 疗 记 录 中 为 药 物 编 制 文 档, 以 及 出 具 医 嘱 在 处 方 问 题 上, 医 疗 专 业 人 员 得 到 基 于 实 证 的 实 践 的 协 助, 确 保 正 确 的 药 物 合 适 地 开 给 正 确 的 患 者 但 除 此 之 外, 医 疗 专 业 人 员 还 需 要 考 虑 到 患 者 的 喜 好 价 值 观 和 经 济 情 况 有 的 情 况 下, 可 能 仅 有 有 限 的 资 源, 以 及 对 允 许 和 不 允 许 提 供 给 患 者 的 药 物 有 所 限 制 错 误 发 生 在 处 方 阶 段, 常 常 跟 以 下 因 素 相 关 : 医 疗 专 业 人 员 经 验 不 足 缺 乏 药 物 方 面 的 知 识 未 能 遵 循 广 为 接 受 的 议 定 方 案, 或 者 其 他 因 素, 比 如 疲 劳 和 记 忆 失 误 除 了 处 方 药, 消 费 者 也 会 自 行 决 定 药 物, 并 服 用 他 们 购 买 的 非 处 方 药 品 有 时, 这 些 药 物 可 能 会 导 致 不 良 事 件, 尤 其 是 当 与 其 他 药 物 混 吃 时 当 消 费 者 打 算 将 处 方 药 和 非 处 方 药 混 合 服 用 时, 他 们 应 始 终 寻 求 药 剂 师 的 建 议 用 药 错 误 用 药 错 误 可 能 导 致 : 不 良 事 件, 其 中 一 名 患 者 受 到 伤 害 ; 几 乎 酿 成 过 错, 其 中 一 名 患 者 差 点 受 到 伤 害 ; 既 没 有 伤 害, 也 没 有 潜 在 的 伤 害 用 药 错 误 是 预 防 患 者 伤 害 的 常 见 原 因 美 国 医 学 研 究 所 (IOM) 估 计, 在 美 国, 每 天 每 名 住 院 患 者 平 均 遭 受 一 起 用 药 错 误 [3], 美 国 医 院 每 年 发 生 150 万 起 可 预 防 的 药 物 不 良 事 件 [3], 由 于 用 药 错 误 每 年 死 亡 7000 人 [4] 世 界 上 其 他 进 行 了 用 药 错 误 事 件 和 药 物 不 良 事 件 调 查 的 国 家 的 研 究 者 也 报 告 了 同 样 令 人 担 忧 的 统 计 数 字 [5] 只 有 15% 的 药 方 错 误 施 行 到 了 患 者 身 上 ; 其 他 的 都 被 药 剂 师 和 其 他 医 疗 人 员 及 时 发 现 这 一 事 实 强 调 了 团 队 合 作 的 重 要 性 如 果 通 力 合 作, 医 疗 服 务 提 供 者 可 以 防 范 很 多 不 良 事 件 制 造 分 销 和 营 销 药 物 在 施 用 于 人 之 前, 必 须 进 行 测 试, 以 确 保 它 们 是 安 全 的 在 大 多 数 国 家, 药 物 的 开 发 和 制 造 受 到 高 度 的 管 制 使 用 药 物 的 步 骤 使 用 药 物 有 许 多 分 开 的 步 骤 : 处 方 调 剂 给 药 监 测 是 主 要 的 四 个 步 骤 医 师 药 剂 师 患 者 及 其 他 医 疗 专 业 人 员 都 在 这 一 过 程 中 发 挥 主 要 作 用 比 如, 有 的 患 者 可 能 自 行 决 定 非 处 方 药, 自 行 服 用 这 些 药 物, 并 自 我 监 测 是 否 有 治 疗 效 果 或 者, 比 如 在 医 院 环 境 中, 医 师 开 了 药 299

301 后, 药 剂 师 会 调 剂, 护 士 会 给 药, 护 士 和 另 一 名 医 师 会 监 测 病 人 的 进 展 情 况, 并 决 定 进 行 中 的 药 物 治 疗 方 法, 以 此 完 成 整 个 过 程 在 协 作 的 基 础 上, 药 剂 师 可 能 会 调 整 剂 量 上 述 四 个 步 骤 的 主 要 组 成 部 分 概 述 如 下 处 方 处 方 的 医 疗 专 业 人 员 必 须 根 据 特 定 的 临 床 情 况 选 择 适 当 的 药 物, 并 考 虑 到 患 者 的 个 人 因 素, 如 过 敏 处 方 者 也 需 要 选 择 最 合 适 的 给 药 途 径 剂 量 时 间 和 疗 法 用 药 计 划 必 须 传 达 给 进 行 给 药 的 所 有 人 ( 这 种 沟 通 可 以 是 书 面 的 或 是 口 头 的, 或 者 二 者 兼 有 ), 完 整 的 计 划 必 须 妥 善 记 录 在 案 药 品 调 剂 药 剂 师 将 誊 抄 处 方 的 医 疗 专 业 人 员 手 写 的 处 方, 并 核 对 抄 写 记 录 然 后, 药 剂 师 选 好 药 物, 根 据 处 方 核 对 完 毕, 再 将 他 / 她 完 成 的 工 作 记 录 下 来 给 药 给 药 可 能 包 括 拿 到 药 物, 并 使 药 物 变 成 可 服 用 的 形 式 这 可 能 涉 及 计 数 计 算 混 合 贴 标 签 或 以 某 种 方 式 准 备 药 物 任 何 给 药 的 人 都 必 须 始 终 核 查 过 敏 症, 核 查 他 们 是 否 正 在 正 确 的 时 间 以 正 确 的 路 径 给 正 确 的 患 者 注 入 或 喂 入 正 确 剂 量 的 正 确 药 物 给 药 的 人 必 须 将 所 做 的 事 情 记 录 在 案 监 测 监 测 涉 及 到 观 察 患 者, 以 确 定 用 药 是 否 起 效 是 否 正 确 使 用 而 不 会 造 成 伤 害 监 测 活 动 也 必 须 记 录 在 案, 就 像 用 药 过 程 中 的 所 有 其 他 步 骤 一 样 这 一 过 程 中 的 每 一 个 步 骤 都 有 可 能 犯 错 误 每 一 个 步 骤 中, 错 误 发 生 的 方 式 五 花 八 门 使 用 药 物 也 附 带 着 风 险 用 药 涉 及 一 定 的 风 险 不 同 的 错 误 风 险 和 犯 错 的 机 会 与 用 药 过 程 中 的 不 同 步 骤 相 关 处 方 有 关 药 物 的 适 应 症 禁 忌 症 和 药 物 相 互 作 用 的 知 识 不 足, 可 能 导 致 处 方 错 误 由 于 使 用 中 的 药 物 数 量 增 多, 这 已 经 成 为 一 个 日 益 严 重 的 问 题 要 让 单 个 医 疗 专 业 人 员 在 不 查 阅 参 考 资 料 的 情 况 下 记 住 安 全 处 方 所 必 需 的 所 有 相 关 细 节, 是 不 可 能 的 必 须 要 有 获 取 药 品 信 息 的 其 他 方 式 未 能 考 虑 到 可 能 影 响 处 方 行 为 的 身 体 认 知 情 感 和 社 会 因 素, 比 如 过 敏 怀 孕 合 并 症 健 康 素 养 和 患 者 可 能 服 用 的 其 他 药 物, 是 错 误 的 另 一 种 来 源 错 误 可 能 涉 及 开 具 处 方 给 错 误 的 患 者 开 了 错 误 的 剂 量 错 误 的 药 品 错 误 的 给 药 途 径 或 错 误 的 给 药 时 间 由 于 知 识 上 的 欠 缺, 这 些 错 误 有 时 会 发 生, 但 更 多 时 候 是 源 于 愚 蠢 的 错 误 或 简 单 的 错 误, 称 为 失 误 或 者 疏 忽 某 种 类 型 的 错 误 易 发 生 在 凌 晨 4 点, 或 者 当 开 具 处 方 的 医 300

302 师 很 仓 促 厌 烦 或 劳 累 的 时 候, 以 及 他 们 没 有 精 神 集 中 在 手 头 的 工 作 时 沟 通 不 足 是 处 方 错 误 的 另 一 个 来 源 含 糊 不 清 的 沟 通 可 能 引 发 误 解 ( 例 如 某 些 缩 写 ) 错 误 可 能 会 源 于 书 写 潦 草 或 口 头 沟 通 中 的 简 单 误 解 计 算 剂 量 时 的 数 学 错 误 可 能 造 成 用 药 错 误 犯 这 些 错 误 可 能 是 因 为 疏 忽 或 者 疲 劳, 但 也 可 能 是 因 为 缺 乏 培 训 和 不 熟 悉 如 何 操 作 含 量 数 量 浓 度 和 单 位, 和 / 或 缺 乏 获 得 更 新 参 数 的 途 径 对 于 治 疗 窗 口 期 较 短 的 药 物, 计 算 错 误 会 造 成 重 大 的 不 良 事 件 移 调 单 位 时 ( 比 如 从 微 克 移 到 毫 克 ) 可 能 发 生 计 算 错 误, 这 种 现 象 并 不 少 见 这 种 错 误 可 能 造 成 1000 倍 的 错 误 剂 量 计 算 的 合 格 能 力 在 儿 科 上 尤 其 重 要, 因 为 大 部 分 剂 量 要 通 过 孩 子 的 体 重 来 决 定 药 品 调 剂 2007 年 的 一 项 研 究 表 明, 药 房 工 作 量 定 义 为 每 名 药 剂 师 每 工 作 小 时 的 药 品 调 剂 数 量, 这 一 工 作 量 增 大 会 导 致 配 发 存 在 潜 在 危 险 药 物 的 风 险 增 大 药 剂 师 可 以 采 取 以 下 步 骤 [6] 来 降 低 药 品 调 剂 错 误 的 风 险 : 确 保 处 方 的 每 个 条 目 正 确 ; 确 认 处 方 是 正 确 和 完 整 的 ; 提 防 外 形 相 似 读 音 相 似 的 药 物 ( 药 物 名 称 相 似 占 到 用 药 错 误 的 三 分 之 一 ); 小 心 数 字 零 和 缩 写 ; 组 织 工 作 场 所 ; 在 可 能 的 情 况 下 减 少 分 心 ; 注 重 减 轻 压 力 和 平 衡 沉 重 的 工 作 量 ; 腾 出 时 间 妥 善 储 存 药 品 ; 彻 底 检 查 所 有 的 处 方 ; 始 终 提 供 充 分 的 耐 心 咨 询 给 药 典 型 的 给 药 错 误 是 给 药 剂 量 错 误 给 错 患 者 服 药 途 径 错 误 给 药 时 间 错 误 或 给 错 药 品 开 出 的 处 方 药 没 有 给 药, 则 是 另 一 种 形 式 的 给 药 错 误 引 起 这 些 错 误 的 原 因 可 能 有 沟 通 不 足 疏 忽 大 意 欠 缺 核 查 程 序 缺 乏 警 觉 性 和 计 算 错 误, 以 及 非 最 优 工 作 环 境 和 药 物 的 包 装 设 计 这 些 情 况 下, 往 往 是 多 种 成 因 综 合 发 生 文 档 编 制 不 足 也 可 能 导 致 给 药 错 误 比 如, 如 果 一 种 药 物 已 经 服 用, 而 没 有 记 录 为 已 经 给 药, 另 一 位 医 务 人 员 就 有 可 能 认 为 尚 未 给 药, 而 对 这 位 患 者 再 次 用 药 静 脉 注 射 药 物 计 算 错 误 ( 例 如 滴 / 小 时 或 滴 / 分 钟 毫 升 / 小 时 或 毫 升 / 分 钟 ) 是 另 一 种 类 型 的 给 药 错 误 301

303 监 测 这 方 面 的 错 误, 包 括 对 副 作 用 的 监 测 不 力, 处 方 治 疗 过 程 完 成 后 或 处 方 治 疗 过 程 明 显 对 患 者 没 有 帮 助 时 没 有 立 即 停 止 用 药, 以 及 没 有 完 成 处 方 治 疗 过 程 当 没 有 测 量 药 物 浓 度 或 测 量 过 但 是 不 进 行 核 对 信 息 不 遵 循 药 物 浓 度 时, 监 测 错 误 就 会 发 生 这 些 错 误 往 往 涉 及 沟 通 失 败 当 照 顾 者 变 动 时, 比 如 患 者 从 医 院 移 到 了 社 区 环 境, 沟 通 失 败 的 风 险 尤 其 增 大, 反 之 亦 然 用 药 错 误 的 成 因 药 物 不 良 事 件 本 质 上 常 常 有 多 重 引 发 因 素 常 常 是 各 种 时 间 叠 加 在 一 起, 造 成 患 者 遭 受 伤 害 理 解 这 一 点 很 重 要, 原 因 有 很 多 在 试 图 了 解 为 什 么 会 发 生 错 误 的 过 程 中, 要 搜 寻 所 有 的 促 进 因 素, 而 不 是 最 明 显 的 原 因 或 过 程 中 的 最 后 一 步 在 此 过 程 中, 提 高 用 药 安 全 的 策 略 也 需 要 对 准 多 重 目 标 患 者 因 素 某 些 患 者 特 别 容 易 遭 受 用 药 错 误 的 侵 害 这 包 括 有 具 体 的 身 体 情 况 的 患 者 ( 比 如 怀 孕 肾 功 能 不 全 等 ); 服 用 多 种 药 物 的 患 者, 尤 其 是 如 果 这 些 药 物 是 由 不 止 一 名 医 疗 提 供 者 开 出 的 ; 带 有 多 种 健 康 问 题 的 患 者 ; 对 了 解 自 身 健 康 和 用 药 情 况 态 度 不 积 极 的 患 者 有 记 忆 问 题 的 患 者 ( 例 如 老 年 痴 呆 症 患 者 ) 不 能 很 好 沟 通 的 患 者, 包 括 神 志 不 清 的 患 者 婴 儿 和 年 幼 的 孩 子, 以 及 与 医 务 人 员 操 不 同 语 言 的 患 者, 都 特 别 容 易 遭 受 用 药 错 误 儿 童 和 婴 儿, 特 别 是 新 生 儿 遭 受 用 药 错 误 的 风 险 提 高, 因 为 治 疗 他 们 需 要 进 行 复 杂 的 药 物 剂 量 计 算 医 务 人 员 因 素 增 加 用 药 错 误 风 险 的 医 务 人 员 因 素 包 括 人 员 经 验 不 足 ; 在 紧 急 情 况 下 仓 促 而 为 ; 一 心 多 用, 任 务 缠 身 ; 任 务 中 被 打 断 ; 以 及 疲 劳 厌 烦 和 缺 乏 警 觉 缺 乏 检 查 和 复 查 的 习 惯 或 由 他 人 进 行 复 查 也 可 能 导 致 用 药 错 误, 就 像 团 队 合 作 差 同 事 之 间 沟 通 差 不 愿 使 用 记 忆 辅 助 物 一 样 工 作 场 所 的 设 计 因 素 工 作 场 所 设 计 的 因 素 也 对 用 药 错 误 有 诱 发 作 用, 包 括 工 作 场 所 缺 失 安 全 文 化 这 可 以 通 过 缺 乏 报 告 制 度 和 未 能 从 过 去 近 似 失 误 和 不 良 事 件 中 吸 取 教 训 而 得 到 明 证 其 他 工 作 场 所 设 计 因 素 包 括 没 有 医 务 人 员 触 手 可 及 的 记 忆 辅 助 物 和 / 或 与 特 定 药 物 相 关 的 其 他 信 息, 药 房 团 队 获 取 诊 断 信 息 困 难 或 者 无 法 获 得, 药 物 存 放 不 当, 比 如 名 称 相 似 容 易 混 淆 的 不 同 药 物 放 在 一 起, 或 药 物 没 有 以 容 易 使 用 的 形 式 储 存, 或 者 没 有 存 放 在 平 常 的 位 置 人 手 不 够 是 另 一 种 工 作 场 所 设 计 问 题, 可 导 致 用 药 错 误 增 加 药 物 设 计 因 素 某 些 药 物 设 计 因 素 可 能 增 加 用 药 错 误 的 风 险 有 些 药 物 可 能 很 容 易 混 淆, 如 外 形 上 很 相 似 302

304 的 药 丸 ( 例 如 颜 色 形 状 上 相 似 ) 名 称 近 似 的 药 物 也 可 能 很 容 易 混 淆 这 一 问 题 的 实 例 包 括 塞 来 昔 布 (celecoxib, 一 种 抗 炎 药 ) 磷 苯 妥 英 (fosphenytoin, 一 种 抗 痉 挛 药 ) 氢 溴 酸 西 酞 (citalopram hydrobromide, 一 种 抗 抑 郁 药 ), 使 用 它 们 的 商 品 名 时 可 能 混 淆 (Celebrex Cerebryx 和 Celexa); 此 外 还 有 麻 黄 碱 ( ephidrin) 和 肾 上 腺 素 (epinephrine) 也 容 易 混 淆 含 糊 不 清 的 标 签 是 混 淆 的 另 一 个 来 源 相 似 药 物 的 不 同 配 制 或 剂 量 可 能 在 名 称 或 包 装 上 非 常 相 似 例 如, 凝 血 剂 植 物 甲 萘 醌 (phytonadione)1 毫 克 和 10 毫 克 看 上 去 非 常 相 似 有 的 缓 释 药 物 只 通 过 后 缀 来 与 正 常 释 放 药 物 加 以 区 分 不 幸 的 是, 有 许 多 使 用 中 的 不 同 后 缀 意 味 着 类 似 的 性 状, 如 缓 释 迟 释 或 长 效 ( 如 LA XL XR CC CD ER SA CR XT 和 SR) 有 的 药 物 设 计 问 题 使 其 容 易 出 现 给 药 错 误, 包 括 标 签 太 小, 不 易 读 取, 以 及 管 瓶 上 的 剂 量 信 息 读 取 困 难 缺 乏 测 量 器 具 ( 例 如 量 糖 浆 的 勺 子 ) 是 另 一 个 问 题 其 他 技 术 因 素 其 他 技 术 因 素 也 可 能 引 发 用 药 错 误 例 如, 静 脉 注 射 管 和 鞘 内 注 射 管 的 接 头 相 同, 使 得 药 物 可 能 通 过 错 误 的 路 径 注 入 提 高 用 药 安 全 性 的 一 些 方 法 使 用 通 用 名 称 药 物 有 商 品 名 ( 商 标 ) 和 通 用 名 ( 活 性 成 分 ) 相 同 的 药 物 配 方 可 能 由 不 同 的 公 司 生 产, 并 冠 以 不 同 的 商 品 名 通 常 商 品 名 以 大 字 形 式 出 现 在 包 装 盒 / 瓶 子 上, 而 通 用 名 以 小 字 印 刷 要 让 一 个 人 熟 悉 所 有 使 用 中 的 普 通 药 品 已 经 足 够 困 难 ; 而 要 记 住 所 有 相 关 的 商 品 名 则 几 乎 是 不 可 能 的 为 了 尽 量 避 免 混 淆 并 简 化 沟 通, 如 果 医 务 人 员 只 使 用 通 用 名 称, 将 会 有 所 帮 助 但 是, 意 识 到 这 一 点 很 重 要, 即 患 者 常 常 会 使 用 商 品 名, 因 为 商 品 名 以 大 字 形 式 印 在 外 包 装 上 这 对 医 务 人 员 和 患 者 双 方 都 容 易 引 起 混 淆 例 如, 想 一 想 一 名 患 者 出 院 了, 手 里 的 药 方 上 开 的 是 其 平 时 服 用 的 药 物, 但 是 用 了 不 同 的 商 品 名 这 名 患 者 可 能 没 有 意 识 到, 出 院 时 开 给 他 的 药 物 与 入 院 前 的 药 物 一 样, 因 此 可 以 继 续 服 用 这 种 药, 因 为 没 人 告 诉 他 们 要 停 药, 或 者 这 与 新 药 相 同 处 方 人 和 药 剂 师 应 该 向 患 者 解 释, 同 一 种 药 物 可 能 有 两 个 名 字, 这 一 点 很 重 要 医 师 和 其 他 处 方 人 应 该 以 药 品 的 通 用 名 开 具 处 方 应 鼓 励 患 者 保 留 他 们 的 药 物 清 单, 包 括 每 种 药 物 的 商 品 名 和 通 用 名 为 每 位 患 者 定 制 药 方 开 具 处 方 之 前, 始 终 要 停 下 来 想 一 想 : 该 患 者 有 什 么 具 体 情 况 应 该 让 我 改 变 通 常 的 药 物 选 择 吗?. 要 考 虑 的 因 素 包 括 过 敏 怀 孕 哺 乳 合 并 症 患 者 正 在 服 用 的 其 他 药 物, 以 及 患 者 的 体 型 和 体 重 学 习 和 练 习 收 集 完 整 的 用 药 史 303

305 开 具 处 方 的 医 疗 专 业 人 员 和 药 剂 师 都 应 调 阅 用 药 史 收 集 用 药 史 时, 应 遵 循 下 列 指 南 收 入 患 者 正 在 服 用 的 每 种 药 物 的 名 称 剂 量 服 用 途 径 频 率 和 持 续 时 间 询 问 最 近 停 用 的 药 物 询 问 非 处 方 药 饮 食 补 充 剂 和 补 充 药 品 的 情 况 询 问 患 者 是 否 有 医 师 建 议 他 们 服 用, 但 实 际 上 并 没 有 服 用 的 药 物 确 保 患 者 实 际 服 用 的 药 物 与 药 品 清 单 相 匹 配 整 个 照 顾 过 渡 期 间 要 特 别 小 心 在 患 者 入 院 和 出 院 的 时 候 练 习 协 同 用 药, 因 为 这 些 时 候 是 出 错 的 高 风 险 时 期 [7], 其 原 因 是 误 解 病 史 查 阅 不 足 和 沟 通 不 畅 查 阅 你 不 熟 悉 的 任 何 药 物 你 可 以 检 索 可 靠 基 于 实 证 的 信 息 来 源, 和 / 或 联 系 其 他 医 疗 专 业 人 员 ( 例 如 药 剂 师 ) 考 虑 药 物 与 药 物 食 品 与 药 物 之 间 的 相 互 作 用, 考 虑 可 以 停 止 的 药 物 以 及 可 能 引 起 副 作 用 的 药 物 始 终 收 录 完 整 的 过 敏 史 收 集 过 敏 史 时, 请 记 住, 如 果 患 者 有 潜 在 的 严 重 过 敏 症, 而 医 务 人 员 有 可 能 正 是 要 开 那 种 药 物 ; 这 是 一 种 高 风 险 的 情 况 要 提 醒 患 者 和 其 他 医 务 人 员 知 道 你 所 在 地 区 使 用 的 哪 些 药 物 涉 及 高 风 险 的 不 良 事 件 有 些 药 物 易 于 引 起 药 物 不 良 事 件, 已 经 名 声 在 外 这 可 能 是 因 为 治 疗 窗 口 期 很 短, 尤 其 是 在 药 效 学 或 药 代 动 力 学 上, 或 者 剂 量 和 监 测 上 很 复 杂 这 些 药 物 的 例 子 包 括 胰 岛 素 口 服 抗 凝 血 剂 神 经 肌 肉 阻 断 剂 地 高 辛 (digoxin) 化 疗 药 物 静 脉 注 射 钾 和 氨 基 糖 甙 类 抗 菌 药 物 询 问 你 所 在 地 区 的 药 剂 师 或 其 他 相 关 人 员 什 么 药 物 最 经 常 牵 涉 药 物 不 良 事 件, 这 样 或 有 帮 助 ( 教 师 可 能 想 要 花 费 一 些 时 间 讲 授 这 些 药 剂 ) 对 开 出 的 药 物 你 应 当 非 常 熟 悉 对 于 所 知 不 多 的 药 物, 切 勿 开 给 患 者 鼓 励 学 生 多 做 功 课, 事 先 了 解 他 们 以 后 可 能 经 常 使 用 的 药 物 他 们 应 该 熟 悉 这 些 药 物 的 药 理 适 应 症 禁 忌 症 副 作 用 特 别 注 意 事 项 剂 量 和 推 荐 服 法 如 果 你 需 要 开 一 种 不 熟 悉 的 药 物, 在 开 具 处 方 前 请 研 读 有 关 该 药 物 的 资 料 这 要 求 在 临 床 环 境 中 备 有 触 手 可 及 的 参 考 材 料 处 方 人 精 通 几 种 药 物 比 泛 泛 地 知 道 许 多 种 药 物 要 好 比 如, 处 方 人 可 以 只 详 细 知 道 一 种 非 甾 体 抗 炎 药, 只 开 这 种 药, 而 不 是 要 了 解 五 种 不 同 的 抗 炎 药 不 过, 药 剂 师 应 熟 悉 许 多 药 物 使 用 记 忆 辅 助 物 也 许 在 以 前, 医 师 可 能 记 得 使 用 中 的 主 要 药 物 相 关 的 大 部 分 必 需 知 识 但 是, 随 着 可 用 药 物 的 数 量 迅 猛 增 长, 处 方 的 复 杂 性 不 断 提 高, 单 靠 记 忆 已 经 不 够 了 应 鼓 励 学 习 者 稍 有 不 确 定 就 要 查 阅 他 们 应 该 熟 悉 选 择 独 立 基 于 实 证 的 记 忆 辅 助 物, 并 304

306 熟 悉 其 使 用 学 习 者 应 将 依 赖 记 忆 辅 助 物 看 成 安 全 操 作 的 标 志, 而 不 是 他 们 知 识 不 够 的 迹 象 记 忆 辅 助 物 的 例 子 包 括 教 科 书 袖 珍 药 典 和 信 息 技 术, 如 计 算 机 的 软 件 套 装 ( 决 策 / 药 品 调 剂 支 持 ) 和 掌 上 电 脑 (PDA) 简 单 的 记 忆 辅 助 物 的 例 子 是 写 有 心 脏 停 搏 情 况 下 所 需 的 所 有 药 物 及 其 剂 量 的 卡 片 这 种 卡 片 可 以 放 在 处 方 者 的 口 袋 内, 用 于 紧 急 时 刻 翻 看, 因 为 这 种 时 候 可 能 没 有 时 间 找 到 教 科 书 或 电 脑 来 核 查 药 物 的 剂 量 ( 请 注 意, 记 忆 辅 助 物 并 不 叫 认 知 辅 助 物 ) 处 方 和 给 药 时, 请 记 住 五 个 正 确 在 世 界 许 多 地 方, 培 训 课 程 强 调 在 药 品 调 剂 或 给 药 之 前 核 查 五 个 正 确 的 重 要 性 这 五 个 正 确 是 : 正 确 的 药 物 正 确 的 路 径 正 确 的 时 间 正 确 的 剂 量 正 确 的 患 者 这 一 指 南 与 所 有 从 事 处 方 和 给 药 的 医 疗 专 业 人 员 都 相 关 五 个 正 确 增 添 了 两 个 正 确, 即 正 确 记 录, 以 及 医 务 人 员 患 者 或 护 工 质 疑 用 药 指 示 的 正 当 权 力 清 楚 地 沟 通 重 要 的 是 要 记 住 这 一 点, 安 全 使 用 药 物 是 一 项 团 队 活 动, 患 者 也 是 其 中 一 员 清 晰 明 确 的 沟 通 将 有 助 于 尽 可 能 减 少 可 能 导 致 错 误 的 情 况 沟 通 药 物 情 况 时, 有 一 条 要 记 住 的 箴 言 : 明 显 的 也 要 说, 因 为 对 医 师 或 药 剂 师 显 而 易 见 的 事 情 可 能 对 患 者 或 护 士 并 不 显 而 易 见, 反 之 亦 然 糟 糕 的 笔 迹 可 以 导 致 药 品 调 剂 错 误 医 疗 专 业 人 员 应 该 书 写 清 楚 明 晰, 包 括 他 们 的 姓 名 和 联 系 方 式 无 法 辨 认 手 写 文 字 的 药 剂 师 应 该 联 系 签 署 药 方 的 人, 以 核 查 细 节 记 住 五 个 准 确 ( 如 上 所 述 ) 是 记 住 用 药 中 需 要 沟 通 的 要 点 的 有 效 方 式 例 如, 在 紧 急 情 况 下, 医 师 可 能 需 要 对 传 达 口 头 指 令 : 你 能 否 尽 快 给 这 名 患 者 注 射 0.3 毫 升 1:1000 的 肾 上 腺 素? 这 样 说 比 以 下 这 种 说 法 更 好 : 快, 弄 点 肾 上 腺 素 另 一 个 有 用 的 沟 通 策 略 是 关 闭 循 环 这 减 少 了 误 解 的 可 能 性 在 我 们 的 例 子 中, 护 士 会 说 : 好 的, 我 会 尽 快 给 患 者 0.3 毫 升 1:1000 的 肾 上 腺 素, 以 此 来 关 闭 循 环 培 养 检 查 的 习 惯 在 个 人 医 疗 职 业 生 涯 的 早 期 就 培 养 检 查 的 习 惯 会 很 有 帮 助 为 了 做 到 这 一 点, 这 些 习 惯 需 要 在 本 科 学 习 阶 段 就 进 行 教 授 一 个 检 查 习 惯 的 例 子 是 在 拟 定 药 物 前, 始 终 记 得 细 读 安 瓿 上 的 标 签 如 果 检 查 成 为 一 种 习 惯, 那 么 即 使 医 师 不 积 极 想 着 要 保 持 警 觉, 也 很 有 可 能 会 这 么 做 检 查 应 该 是 处 方 调 剂 和 给 药 过 程 的 重 要 组 成 部 分 你 应 该 对 每 张 签 出 的 药 方 和 每 份 调 剂 每 次 给 药 负 责 检 查 五 个 正 确 和 过 敏 症 状 高 风 险 的 药 物 的 情 况 需 要 在 检 查 和 复 查 时 格 外 警 觉, 比 如, 一 种 紧 急 情 况 下 的 猛 药 用 来 治 疗 一 名 危 重 病 人 复 核 同 事 的 行 动, 也 复 核 自 己 的 行 动, 有 助 于 有 效 的 团 队 合 作, 并 提 供 额 外 的 保 障 ( 然 而, 每 个 人 都 要 首 先 检 查 自 己 的 工 作, 这 一 点 很 重 要, 因 为 委 托 他 人 检 查 可 能 引 发 错 误 ) 记 住, 电 脑 处 理 的 处 方 也 不 能 排 除 检 查 的 必 要 电 脑 处 理 系 统 能 解 决 一 些 问 题 ( 比 如 字 迹 305

307 潦 草 通 用 名 和 商 品 名 混 淆 识 别 药 物 的 相 互 作 用, 但 是 也 提 出 了 新 的 挑 战 [8] 一 些 有 关 检 查 的 有 益 格 言 : 没 有 标 签 的 药 物 只 能 扔 进 垃 圾 箱 ; 除 非 你 100% 确 定 知 道 药 物 是 什 么, 否 则 绝 不 为 患 者 给 药 鼓 励 患 者 积 极 参 与 自 己 的 照 顾 和 用 药 过 程 为 你 的 患 者 讲 述 他 们 使 用 的 药 物 和 任 何 相 关 危 害 方 面 的 知 识 与 患 者 清 楚 地 沟 通 计 划 请 记 住, 患 者 及 其 家 属 在 避 免 问 题 发 生 上 积 极 性 很 高 如 果 他 们 意 识 到 自 己 在 用 药 过 程 中 起 到 的 重 要 作 用, 他 们 能 极 大 地 帮 助 提 高 用 药 的 安 全 性 信 息 既 可 以 是 口 头 传 达, 也 可 以 是 书 面 递 交, 并 应 涵 盖 以 下 几 个 方 面 : 普 通 药 的 名 称 ; 用 药 的 目 的 和 活 动 ; 剂 量 路 径 和 给 药 时 间 表 ; 特 别 说 明 指 示 和 注 意 事 项 ; 常 见 的 副 作 用 和 相 互 作 用 ; 怎 样 监 测 药 物 的 作 用 ( 比 如 疗 效 副 作 用 等 等 ) 鼓 励 患 者 保 留 一 份 他 们 服 用 的 药 物 的 书 面 记 录, 以 及 过 去 服 药 过 程 中 遇 到 的 任 何 过 敏 症 或 问 题 的 详 细 记 录 无 论 他 们 何 时 与 医 疗 系 统 打 交 道, 都 应 该 拿 出 这 份 清 单 报 告 用 药 错 误, 从 中 吸 取 教 训 发 现 更 多 用 药 错 误 发 生 的 途 径 和 原 因 是 改 善 用 药 安 全 的 根 本 不 管 什 么 时 候 发 生 药 物 不 良 事 件 或 近 似 失 误, 都 是 学 习 和 改 善 照 顾 的 机 会 如 果 学 习 者 明 白 公 开 讨 论 错 误 的 重 要 性, 并 意 识 到 在 其 培 训 课 程 或 工 作 的 医 疗 机 构 中 落 实 了 哪 些 流 程 来 使 他 们 能 最 大 限 度 从 错 误 中 吸 取 教 训, 在 用 药 安 全 上 取 得 进 步, 那 么 这 将 是 有 所 裨 益 的 如 果 医 疗 专 业 人 员 之 间 建 立 起 信 任 和 尊 重, 将 能 促 进 对 错 误 进 行 报 告 例 如, 如 果 处 方 者 能 够 倾 听 药 剂 师 的 解 释, 药 剂 师 就 更 有 可 能 报 告 和 解 释 他 们 几 乎 犯 下 的 错 误 学 习 者 的 安 全 实 践 技 能 虽 然 学 习 者 一 般 要 到 正 式 工 作 时 才 获 准 开 具 处 方 或 给 药, 但 是 药 物 安 全 的 许 多 方 面 他 们 在 培 训 期 间 就 可 以 开 始 练 习 和 进 行 准 备 希 望 下 文 的 活 动 列 表 可 以 在 整 个 学 习 者 培 训 期 间 的 各 个 阶 段 得 到 扩 充 每 个 任 务 自 身 就 可 以 形 成 一 堂 重 要 的 培 训 教 学 课 的 基 础 ( 讲 座 讲 习 班 指 导 课 ) 全 面 涵 盖 这 些 主 题 已 经 超 出 了 用 药 安 全 入 门 课 的 范 围 理 解 使 用 药 物 的 内 在 危 险 将 影 响 到 医 师 如 何 执 行 许 多 日 常 任 务 以 下 是 一 名 有 安 全 意 识 的 医 师 如 何 执 行 不 同 任 务 的 说 明 处 方 306

308 考 虑 五 个 正 确, 熟 知 所 开 的 药 物, 根 据 患 者 的 个 别 情 况 调 整 治 疗 决 定 考 虑 可 能 影 响 药 物 选 择 或 剂 量 的 患 者 个 人 情 况, 避 免 药 物 的 不 必 要 使 用, 并 考 虑 风 险 收 益 关 系 文 档 编 制 文 件 应 该 清 晰 易 读 含 义 明 确 很 难 做 到 书 写 整 洁 的 人 应 该 使 用 打 印 如 果 可 行, 考 虑 使 用 电 子 处 方 填 入 患 者 的 姓 名 药 名 剂 量 服 用 路 径 次 数 和 给 药 时 间, 作 为 记 录 的 一 部 分 纳 入 处 方 医 师 的 联 系 方 式 也 很 重 要, 以 方 便 药 剂 师 和 处 方 者 之 间 的 沟 通 使 用 记 忆 辅 助 物 稍 有 不 确 定 就 要 着 手 查 阅, 知 道 如 何 选 择 记 忆 辅 助 物, 如 有, 寻 求 和 使 用 有 效 的 技 术 解 决 方 案 围 绕 着 药 物 使 用 的 团 队 合 作 和 沟 通 记 住, 使 用 药 物 是 团 队 行 为 与 这 个 过 程 中 所 涉 及 的 其 他 人 沟 通, 并 确 保 不 做 出 错 误 的 设 想 提 防 错 误, 并 鼓 励 团 队 其 他 成 员 对 自 己 和 他 人 的 行 动 都 保 持 警 觉 给 药 熟 悉 不 同 路 径 给 药 相 关 的 危 害 和 安 全 保 护 措 施 口 服 舌 下 含 服 吸 入 喷 雾 贴 皮 皮 下 肌 肉 注 射 静 脉 注 射 鞘 内 注 射 经 直 肠 以 及 经 阴 道 不 论 什 么 时 候 给 药 时, 检 查 五 个 正 确 让 患 者 介 入, 并 教 授 他 们 关 于 自 身 药 物 的 知 识 寻 找 机 会 和 途 径 帮 助 患 者 及 其 护 工 参 与 最 大 限 度 地 减 少 错 误 仔 细 倾 听 他 们 有 什 么 要 说 的 学 习 和 练 习 药 物 计 算 熟 悉 如 何 使 用 单 位, 调 整 数 量 浓 度 和 剂 量 练 习 根 据 临 床 参 数 进 行 计 算 调 整 在 高 压 力 和 / 或 高 风 险 的 情 况 下, 考 虑 减 少 计 算 错 误 机 会 的 方 法, 比 如 使 用 计 算 器 避 免 心 算 ( 而 是 使 用 纸 笔 ) 请 一 位 同 事 做 一 遍 同 样 的 运 算, 以 查 验 你 们 是 否 结 果 一 致, 以 及 使 用 其 他 任 何 可 用 的 技 术 调 剂 时, 始 终 要 检 查 计 算 剂 量, 这 一 点 很 重 要 收 集 用 药 史 处 方 之 前 始 终 查 阅 完 整 的 用 药 史, 定 期 检 查 患 者 的 药 物 清 单, 尤 其 是 那 些 服 用 多 种 药 物 的 患 者 停 用 一 切 不 必 要 的 药 物 在 诊 断 过 程 中, 始 终 考 虑 到 药 物 可 能 是 引 发 症 状 的 原 因 如 果 一 名 患 者 无 法 提 供 他 / 她 的 用 药 史 ( 比 如 神 志 不 清 的 患 者 ), 这 些 记 录 可 能 从 其 药 剂 师 或 全 科 医 师 处 可 以 获 得 在 某 些 情 况 下, 在 患 者 看 病 前, 药 剂 师 可 能 会 收 集 其 用 药 史 检 测 和 减 少 可 能 发 生 的 相 互 作 用 和 / 或 禁 忌 收 集 过 敏 史 开 任 何 药 物 前, 始 终 询 问 过 敏 情 况 如 果 患 者 有 严 重 的 药 物 过 敏, 停 药, 并 想 想 该 患 者 是 否 面 临 风 险, 有 人 正 想 开 给 患 者 过 敏 的 那 种 药 物 例 如, 如 果 一 名 社 区 医 师 将 一 名 疑 似 阑 尾 炎 307

309 患 者 转 到 医 院, 而 这 名 患 者 对 青 霉 素 严 重 过 敏, 医 院 可 能 有 给 患 者 注 射 青 霉 素 的 想 法 在 这 种 情 况 下, 在 与 医 院 人 员 的 沟 通 中 就 要 强 调 这 一 过 敏 症, 提 醒 患 者 阑 尾 炎 的 常 规 治 疗 方 法 涉 及 基 于 青 霉 素 的 抗 菌 药 物, 并 鼓 励 患 者 警 惕 他 / 她 接 受 的 药 物, 如 果 有 人 要 给 他 / 她 注 射 青 霉 素, 要 大 胆 讲 出 来, 做 到 这 些 很 重 要 还 应 该 提 到 交 叉 过 敏 的 风 险 医 疗 专 业 人 员 在 给 药 之 前 要 询 问 过 敏 情 况, 这 也 很 重 要 监 测 患 者 的 副 作 用 熟 悉 你 开 出 / 配 制 / 施 用 药 物 的 副 作 用, 主 动 应 对 其 发 生 给 患 者 讲 授 可 能 的 副 作 用 : 怎 样 识 别, 一 旦 副 作 用 发 生, 应 采 取 什 么 适 当 的 行 动 评 估 带 有 无 差 别 临 床 问 题 的 患 者 时, 始 终 考 虑 将 药 物 副 作 用 作 为 鉴 别 诊 断 的 一 部 分 从 用 药 错 误 和 近 似 失 误 中 吸 取 教 训 通 过 调 查 和 解 决 问 题 从 错 误 中 吸 取 教 训 如 果 错 误 出 现 一 次, 就 可 能 再 次 发 生 思 考 预 防 错 误 在 个 体 医 师 和 组 织 两 个 层 面 再 次 发 生 的 策 略 熟 悉 如 何 报 告 错 误 不 良 反 应 和 涉 及 药 物 的 不 良 事 件 药 剂 师 可 能 考 虑 举 行 多 学 科 会 议, 以 讨 论 共 同 的 错 误, 并 确 定 避 免 这 些 错 误 的 方 法 / 程 序 ( 例 如 将 读 音 相 似 的 药 品 从 医 院 处 方 集 中 排 除 ) 总 结 如 果 明 智 和 正 确 使 用, 药 物 可 以 大 大 改 善 健 康 状 况 但 是, 用 药 错 误 很 常 见, 导 致 本 可 预 防 的 患 者 痛 苦 和 金 钱 花 费 请 记 住, 使 用 药 物 来 帮 助 患 者, 并 不 是 一 件 无 风 险 的 事 明 了 自 己 的 责 任, 并 努 力 确 保 你 的 患 者 用 药 安 全 教 学 策 略 和 形 式 培 训 教 导 学 习 者 用 药 安 全 的 问 题 有 多 种 不 同 的 方 式, 各 种 方 法 相 结 合 可 能 最 为 有 效 选 项 包 括 : 互 动 讲 座 小 组 讨 论 基 于 问 题 的 学 习 实 践 讲 习 班 指 导 课 项 目 工 作, 包 括 在 临 床 环 境 和 患 者 床 边 进 行 的 任 务 网 上 学 习 套 装 阅 读 和 案 例 分 析 讲 座 演 示 和 / 或 小 组 讨 论 这 一 套 装 中 包 含 的 PowerPoint 演 示 文 稿 是 用 于 进 行 用 药 安 全 方 面 的 互 动 式 入 门 讲 座 或 以 培 训 者 为 主 导 的 小 组 讨 论 可 以 随 时 调 整, 实 现 不 同 层 次 的 互 动, 你 也 可 以 加 入 本 地 的 例 子 问 题 和 系 统, 以 此 来 使 其 适 合 你 所 在 的 临 床 环 境 整 个 演 示 文 稿 中 设 计 了 一 系 列 的 问 题, 用 于 鼓 励 学 生 积 极 参 与 到 话 题 当 中, 此 外, 还 有 自 带 问 题 和 答 案 的 简 短 案 例, 可 以 嵌 入 讲 座 中, 也 可 提 供 给 学 习 者 作 为 单 独 的 练 习 以 下 列 出 了 一 些 其 他 的 教 育 方 法 和 思 路, 可 考 虑 用 于 教 授 用 药 安 全 问 题 基 于 问 题 的 学 习 使 用 提 出 用 药 安 全 相 关 问 题 的 案 例 可 以 要 求 学 习 者 在 通 读 案 例 之 后, 回 答 思 考 性 问 题 308

310 或 者, 学 习 者 可 以 做 一 系 列 的 药 物 计 算 题 其 他 教 学 和 学 习 活 动 - 实 践 培 训 讲 习 班 学 习 者 可 以 在 时 间 压 力 下, 模 拟 紧 急 情 况 练 习 自 己 的 技 能 建 议 的 实 践 讲 习 班 主 题 包 括 给 药 处 方 和 药 物 计 算 - 项 目 工 作 可 能 的 项 目 包 括 学 习 者 执 行 以 下 一 个 或 所 有 项 目 : 采 访 药 剂 师, 了 解 他 们 通 常 发 现 什 么 样 的 错 误 ; 陪 同 护 士 历 经 一 轮 药 物 使 用 ; 采 访 进 行 了 许 多 给 药 操 作 的 护 士 或 医 师 ( 比 如 麻 醉 师 ), 询 问 他 们 经 历 和 知 道 的 用 药 错 误, 以 及 他 们 使 用 什 么 策 略 来 尽 量 减 少 犯 错 的 机 会 ; 研 究 一 种 作 为 一 些 不 良 事 件 共 同 原 因 的 药 物, 将 你 的 发 现 向 同 学 们 展 示 ; 为 自 己 下 一 阶 段 的 学 习 和 工 作, 可 能 经 常 开 的 药 物 准 备 一 份 个 人 药 典 ; 为 一 名 服 用 多 种 药 物 的 患 者 编 制 一 份 完 整 的 用 药 史 做 一 些 功 课, 多 了 解 这 些 药 物, 然 后 再 考 虑 潜 在 的 副 作 用 药 物 相 互 作 用, 以 及 是 否 有 可 以 停 用 的 药 物 与 药 剂 师 或 医 师 讨 论 你 的 想 法, 将 你 学 到 的 东 西 与 同 学 分 享 ; 查 出 术 语 协 同 用 药 是 什 么 意 思, 与 医 院 的 人 员 交 谈, 看 看 在 你 所 在 的 医 疗 机 构 这 是 如 何 实 现 的 观 察, 如 果 有 可 能 的 话, 参 与 患 者 入 院 和 出 院 的 过 程, 思 考 这 一 过 程 怎 样 避 免 错 误, 以 及 这 一 过 程 中 有 没 有 什 么 漏 洞 和 问 题 角 色 扮 演 练 习 角 色 扮 演 练 习 是 另 一 种 用 于 培 训 教 导 学 习 者 用 药 安 全 的 颇 有 价 值 的 教 育 工 具 场 景 一 : 用 药 错 误 事 件 说 明 早 班 刚 开 始, 早 班 护 士 为 患 者 注 射 了 皮 下 普 通 胰 岛 素 100 个 单 位, 而 医 嘱 单 上 写 的 是 10 个 单 位 这 一 错 误 源 于 医 师 的 字 迹 潦 草 病 人 患 有 老 年 痴 呆, 不 配 合, 似 乎 是 睡 着 了 在 护 士 的 定 期 检 查 中, 她 发 现 患 者 完 全 没 有 反 应 验 血 证 实, 患 者 处 于 低 血 糖 休 克 状 态 值 班 医 师 被 呼 叫 过 来, 发 现 了 这 一 错 误 通 过 静 脉 注 射 给 患 者 输 入 了 50% 的 葡 萄 糖 进 行 治 疗 医 疗 急 救 车 推 进 了 患 者 的 病 房, 以 备 必 要 时 随 时 使 用 几 分 钟 之 后, 患 者 苏 醒 过 来, 开 始 表 现 正 常 角 色 扮 演 当 天 上 午 稍 后, 患 者 的 儿 子, 他 是 一 名 律 师, 前 来 探 望 他 的 父 亲 他 看 上 去 情 绪 激 动, 向 护 士 问 道 : 我 父 亲 怎 么 了? 他 父 亲 的 同 屋 病 友 告 诉 他, 早 上 出 过 问 题, 曾 有 许 多 人 站 在 他 父 309

311 亲 的 床 边 注 射 胰 岛 素 的 护 士 被 叫 过 来, 跟 患 者 的 儿 子 对 质 如 果 护 士 解 释 这 一 连 串 的 事 件, 为 此 负 责 并 承 认 是 她 的 错 误, 患 者 的 儿 子 并 不 会 罢 休, 他 会 说 : 我 父 亲 就 一 直 受 着 这 种 水 平 的 照 顾? ; 在 这 件 病 房 工 作 的 都 是 些 什 么 护 士? ; 我 容 忍 不 了 我 要 采 取 行 动! ; 我 要 求 马 上 跟 主 任 医 师 对 质! ; 我 要 求 看 到 此 事 的 报 告! 如 果 护 士 不 详 细 解 释 错 误, 患 者 的 儿 子 将 很 恼 怒, 不 愿 接 受 任 何 随 后 的 解 释 一 名 路 过 的 医 师 听 到 了 这 段 对 话 如 果 扮 演 儿 子 的 演 员 请 他 进 屋, 这 名 医 师 将 进 入 这 间 病 房 如 果 演 员 没 有 请 这 名 医 师, 这 名 医 师 将 在 约 8 分 钟 后 ( 场 景 表 演 一 共 12 分 钟 ) 进 入 病 房 医 师 将 进 入 病 房, 并 询 问 正 在 讨 论 什 么 事 件 护 士 会 将 上 午 的 事 件 和 与 患 者 儿 子 的 对 话 向 医 师 做 出 说 明 ( 不 管 对 话 时 医 师 是 否 在 场, 取 决 于 医 师 和 护 士 ) 角 色 说 明 患 者 的 儿 子,45 岁, 是 一 名 穿 着 考 究 的 律 师 他 随 时 都 有 可 能 前 来 探 望 他 的 父 亲 他 对 周 围 发 生 的 一 切 都 感 兴 趣, 但 难 以 接 受 他 父 亲 新 的 医 疗 状 态 他 感 到 困 惑 被 忽 视, 有 点 难 过 他 真 的 想 帮 忙, 但 不 知 道 怎 么 办 与 社 工 交 谈 发 现, 以 前 他 从 来 没 有 必 要 照 顾 他 的 父 亲, 但 是 自 从 他 母 亲 跌 倒 摔 坏 了 腿, 而 他 父 亲 的 状 况 开 始 恶 化, 照 顾 双 亲 的 重 担 就 全 部 压 在 了 他 一 个 人 肩 上 演 员 小 提 示 演 员 必 须 向 主 管 医 师 抱 怨 掩 盖 和 隐 瞒 事 实 的 情 况, 并 威 胁 进 行 负 面 宣 传 ( 公 诸 报 端 )( 比 如, 你 们 差 点 杀 了 他! 最 后 结 果 没 有 变 成 那 样, 你 们 太 走 运 了! ) 场 景 二 : 因 错 误 医 疗 而 导 致 死 亡 事 件 说 明 莎 拉 (Sarah) 是 一 名 42 岁 的 妇 女, 入 院 待 进 行 手 术, 切 除 局 部 非 转 移 性 恶 性 十 二 指 肠 肿 瘤 莎 拉 原 本 很 健 康, 没 有 任 何 恶 性 肿 瘤 的 家 族 病 史 随 后, 根 据 病 理 结 果, 她 同 意 进 行 手 术 和 其 他 所 有 医 师 认 为 必 要 的 治 疗 手 术 当 天 上 午, 患 者 向 其 丈 夫 和 两 个 年 幼 的 孩 子 ( 分 别 为 13 岁 和 8 岁 ) 道 别 一 块 小 的 局 部 肿 块 被 整 体 切 除 肿 块 被 送 往 病 理 部 门 进 行 诊 断 手 术 进 行 到 两 个 小 时, 患 者 出 现 血 氧 饱 和 度 下 降 心 动 过 速 和 低 血 压 的 迹 象 患 者 接 受 了 静 脉 输 液, 在 这 段 时 间 中 医 师 复 查 了 切 除 部 位 是 否 有 出 血 撕 裂 或 栓 塞 的 迹 象 没 有 发 现 问 题 后, 医 师 根 据 议 定 方 案 对 手 术 部 位 进 行 了 缝 合 一 回 到 病 房, 患 者 很 快 就 发 起 高 烧, 一 个 星 期 还 是 不 退 抗 菌 药 物 处 方 上 面 写 着 : 四 庆 大 霉 素 80 MGR 3 P/D, 而 护 士 抄 成 了 : 四 庆 大 霉 素 80 MGR X 3 P/ 剂 誊 写 医 嘱 的 护 士 将 字 母 D 误 认 为 是 指 每 剂, 而 撰 写 医 嘱 的 医 师 实 际 的 意 思 是 指 每 天 后 来 的 10 天 中, 患 者 接 受 了 240 毫 克 庆 大 霉 素, 每 天 三 次 310

312 这 段 时 间 内, 患 者 开 始 出 现 肾 功 能 衰 竭 和 听 力 减 退 的 迹 象 治 疗 进 行 了 十 天, 护 士 主 管 估 算 用 药 量 时, 才 发 现 这 一 错 误 治 疗 马 上 停 止, 但 是 患 者 由 于 急 性 肾 衰 竭, 整 体 身 体 状 况 恶 化 十 天 后, 患 者 死 于 全 身 性 器 官 功 能 衰 竭 患 者 整 个 住 院 期 间, 家 属 都 对 护 理 人 员 极 为 不 满, 指 责 她 们 治 疗 失 当 他 们 向 护 士 主 管 和 部 门 主 管 表 达 了 愤 怒 的 心 情 患 者 去 世 后, 她 的 丈 夫 要 求 跟 护 士 长 对 质 他 指 责 护 士 犯 下 错 误, 治 疗 失 当, 而 导 致 了 她 妻 子 送 命 他 声 称 已 经 发 现 是 哪 名 护 士 誊 写 的 医 嘱, 并 威 胁 要 起 诉 她 角 色 说 明 患 者 的 丈 夫 是 一 个 不 辞 辛 劳 的 人, 在 一 家 商 店 工 作 在 供 养 家 庭 上 他 捉 襟 见 肘, 一 直 努 力 使 收 支 平 衡 他 是 一 名 易 怒 焦 躁 的 男 子, 一 直 无 法 接 受 她 妻 子 身 患 癌 症 的 事 实 他 的 妻 子 告 诉 他, 她 接 受 了 太 多 的 抗 菌 药 物, 因 为 护 士 不 会 做 数 学, 此 后 他 对 每 个 人 都 很 愤 怒, 尤 其 是 护 理 人 员 他 想 知 道 是 什 么 夺 去 了 他 妻 子 的 生 命, 是 谁 的 过 错, 谁 应 该 为 此 负 责 他 希 望 医 院 的 最 高 管 理 介 入, 并 希 望 帮 助 他 的 孩 子 他 非 常 生 气, 并 大 喊 大 叫 场 景 三 : 患 者 医 疗 工 作 者 之 间 的 沟 通 事 件 说 明 柯 克 (Kirk),54 岁, 因 主 诉 短 时 胸 痛 而 入 院 治 疗 他 之 前 因 为 急 性 冠 状 动 脉 症 状 而 住 进 了 重 症 监 护 病 房 (ICU) 这 一 次, 初 步 测 试 结 果 尚 无 定 论, 他 的 疼 痛 也 并 不 如 之 前 严 重 医 师 嘱 咐 他 彻 底 休 息, 安 排 了 连 续 48 小 时 的 心 脏 监 测 柯 克 是 一 名 重 度 的 吸 烟 者, 体 重 超 重 他 没 有 服 用 开 给 他 的 治 疗 高 血 压 和 高 胆 固 醇 的 药 物 患 者 要 求 立 即 出 院 他 害 怕 住 院 可 能 令 其 丢 了 在 汽 车 厂 的 工 作 他 把 愤 怒 直 指 夜 班 主 管 护 士 他 声 称 已 经 得 到 允 诺 可 以 出 院, 没 有 必 要 接 受 监 测 或 彻 底 休 息 他 非 常 不 配 合 他 已 经 说 服 另 一 名 护 士 让 他 离 开 病 房 一 小 会 儿 现 在, 他 再 次 要 求 离 开 病 房, 并 拒 绝 继 续 留 在 他 的 病 房 内 他 要 求 吸 烟, 并 希 望 可 以 出 院 他 很 生 气, 在 护 士 站 旁 大 喊 大 叫 假 设 主 管 护 士 坚 持 他 要 留 在 病 房 内, 患 者 会 指 责 护 士 麻 木 不 仁, 声 称 另 一 名 护 士 待 人 更 好, 更 有 同 情 心, 更 体 谅 别 人 值 班 医 师 就 在 附 近, 但 是 没 有 加 以 干 预, 而 是 继 续 照 顾 其 他 患 者 ( 有 的 患 者 离 事 件 发 生 的 护 士 站 很 近 ) 角 色 说 明 柯 克 体 重 超 重, 而 且 是 一 名 重 度 吸 烟 者 他 喜 欢 通 过 高 喊 引 起 别 人 的 注 意 他 非 常 担 忧 照 这 样 的 病 情, 自 己 无 法 工 作, 也 有 可 能 被 解 雇 他 非 常 害 怕 手 术, 其 最 好 的 朋 友 两 年 前 死 在 同 一 家 医 院 的 手 术 台 上 311

313 资 料 来 源 :These scenarios were supplied by Amitai Ziv, The Israel Center for Medical Simulation, Sheba Medical Center, Tel Hashomer, Israel. 案 例 研 究 处 方 错 误 本 案 例 研 究 说 明 了 收 集 完 整 而 准 确 的 用 药 史 的 重 要 性 一 名 74 岁 的 男 子 到 社 区 医 师 处 就 诊, 治 疗 其 新 发 的 稳 定 型 心 绞 痛 医 师 之 前 没 有 见 过 这 名 患 者, 查 阅 了 其 医 疗 史 和 用 药 史 他 发 现, 患 者 一 直 很 健 康, 只 是 在 头 痛 的 时 候 服 用 药 物 患 者 无 法 回 忆 起 头 痛 药 的 名 称 医 师 以 为 患 者 头 痛 时 服 用 的 是 一 种 镇 痛 药 但 这 种 药 物 其 实 是 一 种 β- 受 体 阻 滞 剂, 患 者 每 天 服 用, 用 于 治 疗 偏 头 痛 另 一 名 医 师 开 出 了 这 种 药 前 一 名 医 师 开 始 施 治, 让 患 者 服 用 阿 司 匹 林 和 另 一 种 β- 受 体 阻 滞 剂, 治 疗 他 的 心 绞 痛 开 始 服 用 新 的 药 物 后, 患 者 出 现 心 动 过 缓 和 体 位 性 低 血 压 不 幸 的 是, 三 天 后 该 患 者 因 为 站 立 时 头 晕 而 摔 倒, 并 因 此 而 臀 部 骨 折 问 题 - 用 药 错 误 有 多 常 见? - 怎 样 防 止 这 些 错 误 发 生 呢? - 在 预 防 错 误 上, 患 者 能 起 作 用 吗? 资 料 来 源 :WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical Schools. Geneva, World Health Organization, 2009: 给 药 错 误 这 个 既 往 病 例 说 明 了 给 药 时 检 查 过 程 的 重 要 性, 也 说 明 了 团 队 成 员 之 间 进 行 良 好 沟 通 的 重 要 性 同 时 也 展 示 了 将 所 有 材 料 放 在 准 确 标 记 容 器 中 的 重 要 性 一 名 38 岁 的 女 子 因 出 红 色 皮 疹 20 分 钟, 脸 部 肿 胀, 而 到 医 院 求 诊 她 有 严 重 的 过 敏 反 应 史 一 名 护 士 用 一 支 10 毫 升 的 注 射 器 ( 总 共 1 毫 克 ) 抽 取 了 10 毫 升 1: 的 肾 上 腺 素 溶 液, 将 其 放 在 患 者 床 边, 以 便 医 师 需 要 时 随 时 可 用 同 时, 医 师 并 静 脉 穿 刺 并 置 留 针 头, 瞥 见 了 护 士 准 备 的 装 满 清 澈 液 体 的 10 毫 升 注 射 器, 以 为 是 生 理 盐 水 这 个 时 候, 医 师 和 护 士 之 间 没 有 进 行 任 何 沟 通 医 师 通 过 置 留 针 将 10 毫 升 肾 上 腺 素 全 部 注 射 进 去, 他 以 为 是 在 用 盐 水 进 行 冲 洗 针 头 患 者 突 然 开 始 觉 得 难 受 和 焦 虑 她 心 动 过 速, 然 后 不 省 人 事, 脉 搏 也 停 止 了 医 师 发 现 她 是 室 性 心 动 过 速, 后 来 苏 醒 过 来, 所 幸 恢 复 情 况 良 好 对 过 敏 性 反 应 的 肾 上 腺 素 的 推 荐 剂 量 为 肌 肉 注 射 毫 克 而 这 名 妇 女 通 过 静 脉 注 射 了 1 毫 克 312

314 讨 论 - 可 能 与 此 不 良 事 件 相 关 的 因 素 是 什 么? - 简 要 描 述 医 疗 团 队 本 来 应 该 怎 样 更 好 地 运 作? 资 料 来 源 :WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical Schools. Geneva, World Health Organization, 2009: 监 测 错 误 本 案 例 研 究 说 明 了 就 服 用 的 药 物 与 患 者 沟 通 的 重 要 性 患 者 应 被 告 知 处 方 药 应 该 服 用 多 长 时 间 本 案 例 研 究 也 说 明 了 收 集 准 确 和 完 整 的 用 药 史, 以 避 免 负 面 结 果 的 重 要 性 患 者 开 始 住 院 口 服 抗 凝 药, 用 于 治 疗 足 踝 骨 折 引 起 的 深 部 静 脉 血 栓 形 成 计 划 的 疗 程 是 三 到 六 个 月 但 是, 无 论 是 患 者 还 是 社 区 医 师, 都 不 了 解 这 一 计 划 的 治 疗 周 期 患 者 继 续 服 用 这 种 药 物, 长 达 数 年, 不 必 要 地 暴 露 于 使 用 这 种 药 物 不 断 增 加 的 出 血 风 险 有 一 次, 医 师 给 这 名 患 者 开 了 一 个 疗 程 的 抗 菌 药 物, 用 于 治 疗 牙 部 感 染 开 始 服 用 抗 菌 药 物 九 天 后, 患 者 变 得 不 适, 遭 受 背 痛 和 低 血 压, 这 是 自 生 腹 膜 后 出 血 的 结 果, 需 要 住 院 治 疗 和 输 血 凝 血 试 验 发 现 结 果 严 重 升 高 ; 抗 菌 药 物 强 化 了 治 疗 性 抗 凝 血 效 果 问 题 - 与 此 不 良 事 件 相 关 的 主 要 因 素 是 什 么? - 本 来 应 该 如 何 避 免 不 良 事 件? 资 料 来 源 :WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical Schools. Geneva, World Health Organization, 2009: 处 方 错 误 导 致 不 良 反 应 在 本 案 例 中, 牙 医 低 估 了 患 者 的 全 身 免 疫 缺 乏 状 态, 在 此 过 程 中, 也 没 有 采 取 适 当 措 施 来 预 防 全 身 性 抗 菌 药 物 的 不 良 影 响 一 名 艾 滋 病 毒 呈 阳 性 的 42 岁 男 子 去 看 牙 医, 进 行 的 治 疗 包 括 根 管 治 疗 牙 龈 疾 病 治 疗 和 拔 除 严 重 腐 烂 的 牙 齿 牙 医 查 阅 了 他 的 医 疗 和 口 腔 史 后, 认 为 患 者 的 身 体 状 况 稳 定, 开 给 他 一 个 疗 程 的 预 防 性 抗 菌 药 物, 在 进 行 任 何 牙 科 治 疗 之 前 使 用 第 二 次 就 诊 时, 在 口 内 检 查 中, 牙 医 发 现 患 者 出 现 类 似 真 菌 ( 白 色 念 珠 菌 ) 感 染 的 口 腔 病 变 当 他 考 虑 患 者 的 全 身 状 况 时, 他 意 识 到, 他 未 能 注 意 到 感 染 艾 滋 病 毒 / 艾 滋 病 的 患 者 在 服 用 全 身 性 抗 菌 药 物 时 真 菌 感 染 的 风 险 升 高, 忘 记 连 同 抗 菌 药 物 开 一 些 适 宜 的 抗 真 菌 药 来 预 防 病 变 他 进 一 步 认 识 到, 他 以 前 没 有 征 询 患 者 的 医 师, 就 认 为 患 者 全 身 状 况 稳 定 313

315 因 此, 他 低 估 了 患 者 的 免 疫 缺 乏 状 态 牙 医 将 患 者 转 诊 到 患 者 的 医 师 处 治 疗 口 腔 真 菌 病 变, 患 者 在 那 里 接 受 了 必 要 的 治 疗 患 者 的 牙 科 治 疗 被 推 迟, 直 到 他 的 全 身 和 口 腔 健 康 状 态 是 适 合 做 牙 科 治 疗 问 题 - 在 没 有 接 触 治 疗 医 师 的 情 况 下, 本 来 可 能 有 哪 些 因 素 影 响 牙 医 最 初 的 治 疗 计 划? - 存 在 哪 些 因 素 使 得 牙 医 低 估 了 患 者 的 免 疫 缺 乏 状 态? - 哪 些 因 素 使 得 牙 医 没 有 给 这 名 艾 滋 病 毒 呈 阳 性 的 患 者 连 同 抗 菌 药 物 一 起 开 出 抗 真 菌 药? 资 料 来 源 :Case supplied by Nermin Yamalik, Professor, Department of Periodontology, Dental Faculty, Hacettepe University, Ankara, Turkey. 医 疗 专 业 人 员 与 患 者 之 间 的 沟 通 非 常 重 要 在 本 案 例 中, 药 剂 师 意 识 到 患 者 并 不 了 解 药 物 之 间 的 相 互 作 用, 他 用 了 一 些 时 间 来 向 患 者 解 释 其 正 在 服 用 的 每 种 药 物 以 及 药 物 的 正 确 用 法 玛 丽 (Mary) 是 一 名 81 岁 的 老 妇 人, 患 有 慢 性 疼 痛, 由 严 重 的 背 痛 包 括 骨 质 疏 松 引 起 ; 还 患 有 冠 心 病 和 抑 郁 症, 其 原 因 是 长 期 的 疼 痛 和 她 对 开 给 她 的 处 方 药 缺 乏 信 心 她 的 药 包 括 她 的 神 经 病 科 医 师 内 分 泌 医 师 两 名 全 科 医 师 和 一 名 风 湿 病 医 师 开 出 的 处 方 药 各 类 医 师 给 她 开 出 了 总 共 18 种 不 同 的 药 物 许 多 药 物 都 是 用 于 镇 痛 由 于 服 药 ( 非 甾 体 抗 炎 药 ) 镇 痛 过 于 频 繁, 她 患 上 了 胃 炎 这 使 得 她 对 止 痛 药 十 分 提 防, 而 这 些 药 她 时 常 服 用 玛 丽 去 了 许 多 不 同 的 药 店, 买 了 多 种 不 同 的 止 痛 药 ( 扑 热 息 痛 布 洛 芬 等 ) 玛 丽 很 担 心 她 正 在 服 用 的 止 痛 药, 因 为 它 们 对 胃 肠 有 毒 性 ; 有 时 她 将 各 种 止 痛 药 全 部 服 下, 同 时 还 服 用 从 药 店 买 的 非 处 方 药 尽 管 这 样, 玛 丽 并 没 有 感 到 有 任 何 好 转 玛 丽 因 为 害 怕 曲 马 多 的 药 物 不 良 反 应, 而 没 有 定 期 服 用 疼 痛 剧 烈 时, 她 服 用 的 是 扑 热 息 痛, 但 几 乎 没 有 什 么 止 痛 效 果 同 样, 她 觉 得 即 使 定 期 服 用 了 抗 抑 郁 药 西 酞 普 兰 一 个 星 期, 也 没 什 么 起 色 ; 后 来, 她 只 是 偶 尔 才 服 用 这 种 药 物 表 B 列 出 了 所 有 玛 丽 当 时 正 在 服 用 的 药 物 一 名 药 剂 师 意 识 到 玛 丽 不 明 白 她 的 药 物 如 何 相 互 作 用, 花 了 一 些 时 间 向 她 解 释 每 一 种 药 物 和 适 当 的 用 法 药 剂 师 与 她 讨 论 了 非 甾 类 消 炎 药 不 适 当 的 组 合 使 用, 尤 其 是 : 如 果 她 没 有 肝 脏 的 问 题, 怎 样 适 当 使 用 安 乃 近 搭 配 更 大 剂 量 的 扑 热 息 痛 ; 疗 程 开 始 一 个 月 后 对 西 酞 普 兰 效 果 的 评 估 计 划 ; 告 知 医 师 她 服 用 的 药 物 和 她 既 往 病 史 的 重 要 性 ; 评 估 药 物 相 互 作 用 的 必 要 性, 以 尽 可 能 降 低 药 物 不 良 反 应 的 风 险 ; 314

316 表 B.11.1 患 者 的 药 物 清 单 神 经 科 医 师 : 加 巴 喷 丁 曲 马 多 (Gabapentin tramadol+ 扑 热 息 痛 (paracetamol)( 用 于 镇 痛 ) Thiaprofenic 酸 ( 用 于 镇 痛 ) 扑 热 息 痛 加 非 处 方 药 ( 用 于 镇 痛 ) 内 分 泌 医 师 : 左 旋 甲 状 腺 素 (levothyroxine) 奥 美 拉 唑 (omeprazole) 胆 骨 化 醇 (colecalciferol)+ 钙 + 锌 + 锰 胆 骨 化 醇 阿 托 伐 他 汀 (atorvastatin) 雷 尼 酸 锶 (strontium ranelate) 双 氯 芬 酸 (diclofenac, 用 于 镇 痛 ) 有 必 要 核 查 禁 忌 症, 适 当 使 用 非 处 方 药 全 科 医 师 : 西 酞 普 兰 (citalopram ) 溴 基 安 定 (bromazepam, 用 于 治 疗 恐 惧 症 ) 尼 美 舒 利 (nimesulide, 用 于 镇 痛 ) 曲 马 多 (tramadol, 用 于 镇 痛 ) 安 乃 近 (metamizol, 用 于 镇 痛 ) 美 托 洛 尔 (metoprolol) 吲 哚 布 芬 (citalopram) 风 湿 病 医 师 : 美 洛 昔 康 (Meloxicam, 用 于 缓 解 疼 痛 ) 第 二 次 到 药 剂 师 出 求 诊 时, 玛 丽 对 她 的 疼 痛 管 理 感 到 满 意 问 题 - 可 能 会 发 生 什 么 样 的 沟 通 错 误, 导 致 玛 丽 滥 用 药 物? - 医 疗 专 业 人 员 之 间 信 息 分 享 不 充 分 和 不 完 整 带 来 的 问 题 有 哪 些? - 是 否 需 要 对 所 有 患 者 进 行 关 于 他 们 药 物 的 教 育? - 可 以 落 实 什 么 机 制, 以 确 保 每 一 名 参 与 治 疗 的 医 疗 专 业 人 员 都 能 了 解 医 师 开 出 和 患 者 服 用 的 药 物? - 一 名 开 具 处 方 者 或 者 为 患 者 提 供 药 物 的 医 疗 专 业 人 员 有 什 么 样 的 责 任? - 在 提 供 非 处 方 药 的 使 用 建 议 上, 药 剂 师 有 什 么 样 的 责 任? 应 该 用 什 么 工 作 步 骤 来 尽 量 增 大 非 处 方 药 的 有 利 影 响, 而 尽 量 减 小 其 潜 在 风 险? 资 料 来 源 :Jiri Vlcek, Professor of Clinical Pharmacy and Pharmaceutical Care. Clinical phartmacists on internal department in teaching hospital in Hradec Kralove Charles University, Prague, Faculty of Pharmacy, Department of Social & Clinical Pharmacy. 工 具 和 资 源 材 料 世 界 卫 生 组 织 患 者 安 全 解 决 方 案 这 些 是 总 结 性 文 件, 详 细 叙 述 了 应 对 患 者 安 全 问 题 的 解 决 方 案 其 中 一 些 涉 及 用 药 问 题 解 决 方 案 1 外 观 类 似 读 音 相 似 的 药 物 名 称 解 决 方 案 5 控 制 浓 缩 电 解 质 溶 液 解 决 方 案 6 保 证 照 顾 过 渡 时 用 药 的 准 确 性 解 决 方 案 7 避 免 导 尿 管 和 导 管 连 接 错 误 315

317 解 决 方 案 8 注 射 装 置 一 次 性 使 用 这 些 文 件 在 互 联 网 上 可 以 获 得 ( ;2011 年 2 月 21 日 访 问 该 网 站 ) 其 他 互 联 网 参 考 资 料 医 疗 研 究 和 质 量 局 ( 美 国 卫 生 与 人 类 服 务 部, 马 里 兰 州 洛 克 维 尔 ) 维 护 一 个 在 线 的 案 例 档 案 馆, 可 以 用 作 案 例 研 究 的 来 源, 这 可 能 对 你 的 教 学 有 所 帮 助 ( ) 其 他 有 用 的 在 线 参 考 资 源 包 括 由 药 物 安 全 实 践 研 究 所 ( 宾 州 霍 舍 姆 )( ) 和 国 家 患 者 安 全 局 ( ) 维 护 的 网 站 教 育 DVD 光 盘 纪 录 片 超 越 指 责 此 DVD 光 盘 时 长 10 分 钟, 是 让 学 习 者 认 识 用 药 安 全 问 题 的 有 力 方 式 内 容 包 含 一 名 医 师 一 名 护 士 和 一 名 药 剂 师 讲 述 他 们 亲 身 经 历 的 严 重 用 药 错 误 本 DVD 光 盘 可 通 过 安 全 用 药 实 践 研 究 所 购 买 ( ; 2011 年 2 月 21 日 访 问 该 网 址 ) 世 卫 组 织 从 错 误 中 学 习 讲 习 班 包 括 一 份 描 述 用 药 错 误 的 DVD 光 盘 鞘 内 长 春 新 碱 (vincristine) 给 药 错 误 该 DVD 说 明 了 错 误 的 多 因 素 性 质 书 籍 Vicente K. 人 的 因 素, 伦 敦, 劳 特 里 奇 (Routledge) 出 版 社, 2004 年 : Cooper N, Forrest K, Cramp P. 通 用 技 能 基 本 指 南, 牛 津 : 布 莱 克 维 尔 (Blackwell) 出 版 社,2008 年 美 国 医 学 研 究 所, 防 止 用 药 错 误 : 质 量 鸿 沟 系 列, 华 盛 顿 特 区 : 国 家 学 院 出 版 社,2006 年 ( ; 2011 年 2 月 21 日 访 问 该 网 址 ) 评 估 这 一 课 题 的 知 识 有 多 种 评 估 方 法 可 用 于 评 估 用 药 安 全 的 知 识 和 该 领 域 的 操 作 问 题, 这 些 方 法 包 括 : 多 项 选 择 ; 药 品 计 算 测 验 ; 简 答 题 ; 为 涉 及 用 药 错 误 的 案 例 研 究 写 书 面 反 思, 找 出 诱 发 因 素, 并 思 考 预 防 再 次 发 生 的 策 略 ; 项 目 工 作, 附 带 对 活 动 学 习 成 果 的 反 思 ; OSCE 站 点 OSCE 站 点 可 能 包 括 处 方 / 调 剂 / 给 药 练 习 这 些 站 点 可 以 用 来 : 评 估 学 习 者 收 集 用 药 史 和 过 敏 史 的 能 力 ; 进 行 给 药 训 练, 核 查 五 个 正 确 和 过 敏 症 ; 给 患 者 讲 授 新 药 相 关 知 识 请 注 意, 有 的 潜 在 评 估 主 题 在 随 附 的 PowerPoint 演 示 文 稿 中 没 有 详 细 介 绍 这 些 主 题 包 316

318 含 在 此 作 为 评 估 药 物 安 全 的 思 路, 假 定 学 生 已 经 听 过 关 于 用 药 安 全 特 定 方 面 的 补 充 课 程 评 估 本 课 题 的 教 学 情 况 评 估 对 于 审 查 教 学 活 动 的 进 展 和 怎 样 做 出 改 进 而 言 非 常 重 要 参 见 培 训 者 指 南 (A 部 分 ) 对 于 重 要 评 估 原 则 的 总 结 参 考 文 献 1. The conceptual framework for the international classification for patient safety. Geneva, World Health Organization Patient Safety Programme, 2009 ( accessed 21 February 2011). 2. Cousins DD. Developing a uniform reporting system for preventable adverse drug events. Clin Therap 1998; 20 (suppl C): C45-C Institute of Medicine. Preventing medication errors. Report brief. Washington, DC, National Academies Press, Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, DC, Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, National Academies Press, Runciman WB et al. Adverse drug events and medication errors in Australia. International Journal for Quality in Health Care, 2003, 15 (Suppl. 1):S49 S Nair RP, Kappil D, Woods TM. 10 strategies for minimizing dispensing errors. Pharmacy Times, 20 January 2010 ( 2010/January2010/P2PDispensingErrors-0110; accessed 21 February 2011). 7. Vira T, Colquhoun M, Etchells E. Reconcilable differences: correcting medication errors at hospital admission and discharge. Quality & Safety in Health Care, 2006, 15: Koppel R, Metlay JP, Cohen A. Role of computerized physician order entry systems in facilitating medication errors. Journal of the American Medical Association, 2005, 293: 课 题 11 的 幻 灯 片 : 提 高 用 药 安 全 说 教 式 的 讲 课 通 常 不 是 培 训 教 导 学 生 患 者 安 全 问 题 的 最 佳 途 径 如 果 考 虑 进 行 讲 课, 在 讲 课 中 安 排 学 习 者 互 动 和 讨 论 的 环 节 是 个 不 错 的 注 意 使 用 案 例 研 究 是 推 动 小 组 讨 论 的 方 式 之 一 另 一 种 方 法 是 向 学 习 者 提 问 问 他 们 引 发 本 课 题 中 包 括 的 问 题 的 医 疗 照 顾 的 不 同 方 面, 比 如 指 责 文 化 错 误 性 质, 以 及 错 误 在 其 他 行 业 如 何 管 理 课 题 11 的 幻 灯 片 旨 在 帮 助 培 训 者 讲 授 这 一 课 题 的 内 容 幻 灯 片 可 以 改 动, 以 适 应 当 地 的 环 境 和 文 化 培 训 者 没 有 必 要 使 用 所 有 的 幻 灯 片, 最 好 是 按 照 培 训 教 学 中 要 涉 及 的 领 域 对 幻 灯 片 做 出 适 当 删 改 使 用 的 药 物 名 称 都 是 根 据 世 界 卫 生 组 织 国 际 药 用 物 质 非 专 利 名 称 ( ;2011 年 3 月 24 日 访 问 该 网 址 ) 317

319 318

320 附 件 患 者 安 全 教 程 指 南 - 多 学 科 综 合 版 319

321 附 录 1 链 接 到 澳 大 利 亚 患 者 安 全 教 育 框 架 澳 大 利 亚 患 者 安 全 教 育 框 架 有 一 个 单 独 的 分 册, 包 含 这 一 框 架 赖 以 建 立 的 文 献 文 献 综 述 使 用 了 坎 贝 尔 协 作 格 式 (Campbell Collaboration style) 来 报 告 文 献 参 考 书 目 免 费 向 所 有 人 开 放, 将 用 来 协 助 培 训 者 开 发 课 程, 并 进 行 患 者 安 全 方 面 的 研 究 所 附 的 参 考 书 目 也 可 在 线 查 阅 : D8460/$File/framewkbibli0705. pdf;2011 年 3 月 14 日 访 问 该 网 址 320

322 附 录 2 评 估 实 例 例 1: 改 进 型 论 述 题 事 故 ( 课 题 6 和 8) 考 生 须 知 一 名 20 岁 的 男 子 自 行 车 失 去 控 制, 被 一 辆 车 撞 倒 在 路 边, 肇 事 车 扬 长 而 去 他 仍 有 意 识, 但 无 法 连 贯 说 话 他 可 能 会 休 克 你 ( 作 为 一 名 医 科 学 生 ) 接 近 事 故 现 场, 减 速 行 驶, 这 时 有 一 名 过 路 人 将 你 拦 下, 请 求 帮 助 治 疗 紧 急 情 况 下 的 患 者 相 关 的 三 个 重 要 的 伦 理 问 题 是 什 么? 概 述 有 关 在 紧 急 情 况 下 提 供 救 助 的 法 律 / 专 业 责 任 概 述 意 识 不 清 和 意 识 清 醒 患 者 的 同 意 书 的 构 成 要 件 总 结 在 这 种 临 床 情 况 下 提 供 领 导 力 的 挑 战 321

323 例 2: 选 择 题 ( 课 题 4 和 8) 作 为 一 名 学 习 者, 你 受 邀 旁 观 一 名 老 年 妇 女 的 膝 关 节 置 换 手 术 手 术 前 一 天, 你 与 患 者 进 行 了 交 谈, 你 记 得 患 者 告 诉 你, 她 左 膝 的 毛 病 使 得 她 无 法 走 路, 她 希 望 能 修 复 这 个 膝 关 节 在 手 术 室 中, 你 听 到 医 师 对 他 的 助 手 说, 他 们 将 要 在 患 者 的 右 膝 上 做 手 术 作 为 一 名 学 习 者, 你 下 一 步 该 做 什 么? a) 什 么 也 不 做, 因 为 你 可 能 将 这 名 患 者 和 另 外 一 名 患 者 搞 混 了 b) 找 到 并 审 阅 医 疗 记 录, 以 确 认 置 换 膝 关 节 的 身 体 方 位 c) 不 置 一 词, 因 为 你 没 有 获 得 许 可 跟 别 人 谈 论 她 的 状 况 d) 不 置 一 词, 因 为 医 院 从 来 不 犯 错 误, 你 很 可 能 听 错 了 e) 告 诉 医 师 你 觉 得 这 名 患 者 是 要 置 换 左 膝 f) 保 持 沉 默, 因 为 医 师 很 可 能 知 道 他 在 做 什 么 评 述 : 每 个 人 对 患 者 安 全 都 负 有 职 责 当 认 为 可 能 犯 下 危 害 患 者 的 错 误 时, 每 个 人 都 有 义 务 大 声 说 出 来 医 疗 团 队 中 的 初 级 成 员 是 团 队 中 重 要 的 眼 睛 和 耳 朵, 他 们 的 贡 献 可 以 最 大 限 度 地 减 少 系 统 中 的 错 误 数 量 在 错 误 部 位 动 手 术 是 不 良 事 件 的 一 种 重 要 类 型 大 多 数 国 家 都 有 获 得 临 床 上 认 可 的 指 南, 以 协 助 正 确 识 别 患 者 及 其 手 术 部 位 这 些 指 南 要 求 团 队 中 的 初 级 成 员 要 有 适 当 的 自 信 例 3: 有 关 患 者 安 全 的 OSCE 站 点 ( 课 题 8 和 6) 站 点 号 患 者 沟 通 : 一 次 不 良 事 件 考 生 须 知 患 者 刚 结 束 一 次 腹 股 沟 疝 修 复 的 常 规 手 术 手 术 过 程 中, 学 员 医 师 遇 到 一 些 困 难, 无 法 完 成 手 术 指 导 医 师 接 手, 手 术 记 录 为 成 功 但 是, 刀 痕 部 位 有 很 大 的 瘀 伤 要 求 你 与 患 者 商 讨 患 者 的 担 忧 注 意 : 请 记 得 将 你 的 识 别 标 签 交 给 考 官 续 例 3: 关 于 患 者 安 全 的 OSCE 站 点 站 点 号 患 者 沟 通 : 一 次 不 良 事 件 扮 演 病 人 者 须 知 考 试 开 始 前, 请 仔 细 阅 读 答 题 说 明 你 进 入 医 院, 要 急 诊 行 阑 尾 切 除 术 你 以 前 身 体 健 康, 工 作 是 水 管 工 你 从 麻 醉 状 态 苏 醒 过 来 后, 手 术 室 护 士 解 释 说, 低 年 资 医 师 发 现 从 小 切 口 进 行 手 术 的 难 度 322

324 比 预 想 的 要 大 接 着, 顾 问 医 师 接 手 了 手 术, 剖 腹 手 术 期 间 一 切 顺 利 疤 痕 部 位 比 你 预 想 的 要 大, 而 且 疼 痛, 但 是 你 得 到 了 一 些 止 痛 药, 这 些 药 有 所 帮 助 你 很 想 更 详 细 地 讨 论 一 下 你 接 受 的 手 术 过 程 早 些 时 候, 你 表 达 了 愿 望, 要 就 自 己 接 受 的 治 疗 正 式 投 诉 续 例 3: 有 关 患 者 安 全 的 OSCE 站 点 站 点 号 患 者 沟 通 : 一 次 不 良 事 件 考 官 须 知 请 将 本 须 知 仔 细 读 给 学 习 者 和 模 拟 患 者 听 跟 学 习 者 打 招 呼, 递 给 学 习 者 书 面 指 示 观 察 学 习 者 和 模 拟 患 者 之 间 的 互 动, 填 完 计 分 表 任 务 期 间 及 任 务 完 成 后, 请 勿 与 学 习 者 或 模 拟 患 者 进 行 互 动 交 流 这 一 站 点 的 评 估 学 习 者 与 患 者 讨 论 不 良 事 件 的 能 力 续 例 3: 有 关 患 者 安 全 的 OSCE 站 点 站 点 号 评 估 表 : 患 者 沟 通 : 一 次 不 良 事 件 学 习 者 姓 名 : 考 官 姓 名 : 跟 学 习 者 打 招 呼, 递 给 学 习 者 书 面 指 示 ( 大 写 印 刷 体 ) 请 记 得 向 学 习 者 索 要 他 / 她 的 识 别 标 签, 将 标 签 贴 在 计 分 表 的 顶 端 请 在 每 条 标 准 上 圈 定 合 适 的 分 数 在 这 个 例 子 中, 期 望 标 准 是 刚 刚 参 加 工 作 一 年 的 医 学 或 护 理 学 习 者 请 在 每 条 标 准 上 圈 定 合 适 的 分 数 表 现 称 职 能 做 到, 但 是 不 能 完 全 胜 任 不 能 做 到, 或 者 做 得 不 完 整 初 次 接 近 患 者 ( 介 绍 自 己, 解 释 自 己 将 会 做 什 么 ) 以 患 者 及 其 护 工 能 明 白 的 方 式 与 他 们 进 行 沟 通 展 示 公 开 披 露 原 则

325 表 现 称 职 能 做 到, 但 是 不 能 完 全 胜 任 不 能 做 到, 或 者 做 得 不 完 整 确 保 患 者 在 不 良 事 件 后 得 到 支 持 和 照 顾 在 不 良 事 件 后 对 患 者 表 示 理 解 管 理 可 能 引 发 患 者 投 诉 的 因 素 总 计 站 点 的 整 体 评 级 明 显 通 过 勉 强 合 格 明 显 不 通 过 324

326 例 4: 简 答 题 以 下 问 题 是 护 理 和 助 产 术 评 估 的 一 部 分, 但 可 以 用 于 医 科 及 牙 科 学 习 者 一 名 患 者 正 在 进 行 手 术 ; 其 既 往 病 史 是 检 查 的 一 部 分 在 为 麦 克 唐 纳 (McDonald) 太 太 准 备 手 术 时, 你 发 现 她 还 没 有 签 署 同 意 书 问 题 1 解 释 你 在 确 保 麦 克 唐 纳 太 太 的 同 意 书 得 到 签 署 上 的 角 色 问 题 2 列 举 有 效 同 意 的 要 件 问 题 3 确 定 同 意 的 意 思 可 以 依 法 传 达 的 方 式 问 题 4 麦 克 唐 纳 太 太 不 确 定 她 上 次 进 食 是 什 么 时 候 解 释 手 术 前 不 禁 食 相 关 的 风 险 同 一 天 下 午 稍 后, 麦 克 唐 纳 太 太 重 新 回 到 了 你 的 病 房 她 的 手 术 进 行 得 很 顺 利 她 的 伤 口 上 有 一 条 简 单 的 粘 合 绷 带 问 题 5 列 举 三 (3) 条 你 会 用 于 麦 克 唐 纳 太 太 身 上 的 术 后 护 理 评 估, 并 解 释 每 条 评 估 的 原 理 问 题 6 什 么 样 的 感 染 控 制 措 施 适 合 麦 克 唐 纳 太 太? 325

327 326

328 致 谢 患 者 安 全 教 程 指 南 - 多 学 科 综 合 版 327

329 致 谢 每 部 分 按 贡 献 者 的 字 母 顺 序 排 列 患 者 安 全 教 程 指 南 核 心 团 队 Bruce Barraclough, 患 者 安 全 课 程 指 导 首 席 专 家, 澳 大 利 亚 墨 尔 本 Benjamin Ellis*, 世 界 卫 生 组 织 患 者 安 全 计 划 顾 问, 联 合 王 国 伦 敦 Agnès Leotsakos, 世 界 卫 生 组 织 患 者 安 全 计 划, 瑞 士 日 内 瓦 Merrilyn Walton, 患 者 安 全 教 程 指 南 首 席 作 者, 悉 尼 大 学 悉 尼 公 共 卫 生 学 院, 澳 大 利 亚 悉 尼 对 内 容 做 出 重 要 贡 献 的 专 业 协 会 FDI 世 界 牙 科 联 盟 Nermin Yamalik,Hacettepe 大 学 牙 周 病 学 部, 土 耳 其 安 卡 拉 国 际 助 产 士 联 合 会 (ICM) Mary Barger, 加 州 旧 金 山 大 学 家 庭 卫 生 照 顾 系, 美 国 国 际 护 士 协 会 (ICN) Jean Barry, 国 际 护 士 协 会 照 顾 和 卫 生 政 策 部, 瑞 士 日 内 瓦 国 际 药 学 联 合 会 (FIP) Marja Airaksinen, 赫 尔 辛 基 大 学 药 学 院 社 会 药 学 系, 芬 兰 赫 尔 辛 基 安 全 无 菌 和 预 防 组 织 (OSAP) Enrique Acosta-Gio, 墨 西 哥 国 立 大 学 (UNAM) 牙 医 学 院, 墨 西 墨 西 哥 城 学 生 社 团 四 个 学 生 社 团 的 代 表 :Satyanarayana Murthy Chittoory 国 际 药 学 学 生 联 合 会 (IPSF) 国 际 牙 科 学 生 协 会 (IADS) 国 际 护 士 理 事 会 学 生 网 络 (ICN-SN) 国 际 医 学 生 协 会 联 合 会 (IFMSA) 世 界 医 学 协 会 (WMA) Julia Rohe, 医 药 质 量 署 (AQuMed), 德 国 柏 林 世 卫 组 织 患 者 为 患 者 安 全 外 部 领 导 Margaret Murphy, 世 界 卫 生 组 织 患 者 安 全 计 划, 爱 尔 兰 科 克 (Cork) 世 卫 组 织 各 地 区 专 家 Armando Crisostomo, 西 太 平 洋 地 区 办 事 处 代 表, 菲 律 宾 马 尼 拉 菲 律 宾 综 合 医 院 大 学 医 学 328

330 院 Mohammed-Ali Hamandi, 东 地 中 海 地 区 办 事 处 代 表, 黎 巴 嫩 贝 鲁 特 Makassed 综 合 医 院 Taimi Nauiseb, 南 部 非 洲 地 区 办 事 处 代 表, 纳 米 比 亚 首 都 温 得 和 克 (Windhoek) 纳 米 比 亚 大 学 卫 生 与 医 学 部 Roswhita Sitompul, 东 南 亚 地 区 办 事 处 代 表, 印 度 尼 西 亚 雅 加 达 希 望 之 光 大 学 (Universitas Pelita Harapan) 护 理 学 院 Jiri Vlcek, 欧 洲 区 办 事 处 代 表, 捷 克 共 和 国 Heyrovskeho 查 尔 斯 大 学 (Charles University) 社 会 与 临 床 药 学 部 患 者 安 全 计 划 的 专 家 Carmen Audera-Lopez Gerald Dziekan Cyrus Engineer Felix Greaves * Ed Kelley Claire Kilpatrick Itziar Larizgoitia Claire Lemer * Elizabeth Mathai Douglas Noble * 世 界 卫 生 组 织 患 者 安 全 计 划, 瑞 士 日 内 瓦 世 界 卫 生 组 织 患 者 安 全 计 划 的 顾 问 Donna Farley Sr. 兰 德 公 司 卫 生 政 策 分 析 员 和 兼 任 顾 问, 美 国 麦 克 明 维 尔 (McMinnville) Rona Patey, 阿 伯 丁 大 学, 联 合 王 国 苏 格 兰 郑 浩, 世 界 卫 生 组 织 患 者 安 全 计 划, 瑞 士 日 内 瓦 个 案 研 究 贡 献 者 Shan Ellahi, 伊 令 (Ealing) 和 哈 罗 (Harrow) 社 区 服 务, 英 国 国 家 卫 生 署, 联 合 王 国 伦 敦 同 行 评 议 世 界 牙 科 联 合 会 (FDI) Julian Fisher, 世 界 牙 科 联 合 会 教 育 和 科 学 事 务 部, 瑞 士 日 内 瓦 国 际 助 产 士 联 合 会 (ICM) Ans Luyben, 伯 尔 尼 应 用 科 学 大 学 教 育 常 务 委 员 会, 瑞 士 伯 尔 尼 国 际 助 产 士 联 合 会 教 育 委 员 会 审 稿 人 Marie Berg, 哥 德 堡 大 学, 瑞 典 ;Manus Chiai,Hamdard Najar, 印 度 新 德 里 ;Geri McLoughlin, 科 克 大 学 学 院, 爱 尔 兰 ;Angelo Morese, 佛 罗 伦 萨 大 学, 意 大 利 ;Marianne Nieuwenhuijze, 329

331 Zuyd 大 学, 荷 兰 马 斯 特 里 赫 特 ;Elma Paxton, 格 拉 斯 哥 苏 格 兰 人 大 学, 联 合 王 国 ;Jane Sandall, 伦 敦 国 王 学 院, 联 合 王 国 ;Bobbi Soderstrom, 安 大 略 省 助 产 士 协 会, 加 拿 大 多 伦 多 ;Andrea Stiefel, 苏 黎 世 应 用 科 学 大 学, 瑞 士 温 特 图 尔 (Winterthur);Joeri Vermeulen, 伊 拉 莫 斯 (Erasmus) 大 学 学 院, 比 利 时 布 鲁 塞 尔 ;Teja Zaksek, 卢 布 尔 雅 那 (Ljubljana) 大 学, 斯 洛 文 尼 亚 卢 布 尔 雅 那 国 际 护 士 协 会 (ICN) Jean Barry, 国 际 护 士 协 会 照 顾 和 卫 生 政 策 部, 瑞 士 日 内 瓦 国 际 药 学 联 合 会 (FIP) Luc Besancon, 科 学 和 专 业 事 务 部 Xuanhao Chan, 公 共 卫 生 合 作 部 国 际 药 学 联 合 会 荷 兰 海 牙 世 界 医 学 协 会 (WMA) Julia Seyer, 世 界 医 学 协 会, 法 国 费 内 - 伏 尔 泰 (Ferney-Voltaire) 编 辑 Rebecca Bierman, 自 由 编 辑, 以 色 列 耶 路 撒 冷 Rosalind Ievins, 世 界 卫 生 组 织 患 者 安 全 计 划, 瑞 士 日 内 瓦 Rosemary Sudan, 自 由 编 辑, 瑞 士 日 内 瓦 编 辑 监 管 Agnès Leotsakos, 世 界 卫 生 组 织 患 者 安 全 计 划, 瑞 士 日 内 瓦 生 产 顾 问 Eirini Rousi, 世 界 卫 生 组 织 患 者 安 全 计 划, 瑞 士 日 内 瓦 行 政 贡 献 Esther Adeyemi Caroline Ann Nakandi Laura Pearson 世 界 卫 生 组 织 患 者 安 全 计 划, 瑞 士 日 内 瓦 特 别 鸣 谢 本 多 学 科 患 者 安 全 教 程 指 南 是 在 2009 年 医 学 院 用 患 者 安 全 课 程 指 导 的 基 础 上 编 写 而 成 特 别 鸣 谢 对 2009 年 版 贡 献 过 内 容 和 宝 贵 意 见 的 以 下 人 士 :Mohamed Saad, Ali-Moamary, 沙 特 阿 拉 伯 利 雅 得 ;Stewart Barnet, 澳 大 利 亚 新 南 威 尔 士 州 ;Ranjit De Alwis, 马 来 西 亚 吉 隆 坡 ;Anas Eid, 巴 勒 斯 坦 国 耶 路 撒 冷 ;Brendan Flanagan, 澳 大 利 亚 维 多 利 亚 州 ;Rhona Flin, 联 合 王 国 苏 格 兰 ;Julia Harrison, 澳 大 利 亚 维 多 利 亚 州 ;Pierre Claver Kariyo, 津 巴 布 韦 哈 拉 雷 ;Young-Mee Lee, 韩 国 首 尔 ;Lorelei Lingard, 加 拿 大 多 伦 多 ;Jorge César Martinez, 阿 根 廷 布 宜 诺 斯 艾 利 斯 ;Rona Patey, 联 合 王 国 苏 格 兰 ;Chris Robert, 澳 大 利 亚 330

332 新 南 威 尔 士 州 ;Tim Shaw, 澳 大 利 亚 新 南 威 尔 士 州 ;Chit Soe, 缅 甸 仰 光 ;Samantha Van Staalduinen, 澳 大 利 亚 新 南 威 尔 士 州 ; 张 明 明, 中 国 成 都 ;Amitai Ziv, 以 色 列 Tel Hashomer 位 于 约 翰 斯 霍 普 金 斯 大 学 (Johns Hopkins University) 医 学 院 的 世 卫 组 织 患 者 安 全 项 目 * 这 些 专 家 曾 担 任 世 界 卫 生 组 织 患 者 安 全 计 划 的 临 床 顾 问 331

333