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1 DAVID S. LOGERSTEDT, PT, MA LYNN SNYDER-MACKLER, PT, ScD RICHARD C. RITTER, DPT MICHAEL J. AXE, MD JOSEPH J. GODGES, DPT 膝 关 节 稳 定 性 及 运 动 协 调 性 损 伤 : 膝 关 节 韧 带 扭 伤 美 国 物 理 治 疗 协 会 骨 科 分 会 功 能, 残 疾 和 健 康 国 际 分 类 相 关 临 床 实 践 指 南 J Orthop Sports Phys Ther 2010;40(4):A1-A37. doi: /jospt 建 议 2 引 言 4 方 法 4 临 床 指 南 : 基 于 损 伤 和 功 能 的 诊 断 8 临 床 指 南 : 检 查 16 临 床 指 南 : 干 预 28 建 议 汇 总 35 联 系 方 式 37 参 考 文 献 39 REVIEWERS:Roy D. Altman, MD Anthony Delitto, PT, PhD Amanda Ferland, DPT Helene Fearon, PTG. Kelley Fitzgerald, PT, PhD Freddie H. Fu, MD Joy MacDermid, PT, PhD James W. Matheson, DPT Philip McClure, PT, PhDAndrew Naylor, DPT Paul Shekelle, MD, PhD A. Russell Smith, Jr, PT, EdD Leslie Torburn, DPT COORDINATOR:Joseph J. Godges( 乔 高 杰 斯 ) CHINESE COORDINATOR:Lilian Chen-Fortanasce( 陈 月 ), DPT CHINESE REVIEWERS: 韩 云 峰 (Yunfeng Han) Weiwei Guan, DPT 黄 红 拾 (Hongshi Huang) CHINESE TRANSLATORS: 胥 皞 (Hao Xu) 李 伟 (Wei Li) For author, coordinator, and reviewer affiliations see end of text Orthopaedic Section American Physical Therapy Association (APTA), Inc, and the Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. The Orthopaedic Section, APTA, Inc, and the Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy consent to the reproducing and distributing this guideline for educational purposes. Address correspondence to Joseph J. Godges, DPT, ICF Practice Guidelines Coordinator, Orthopaedic Section, APTA Inc, 2920 East Avenue South, Suite 200, La Crosse, WI [email protected] 此 系 列 临 床 实 践 指 南 均 为 美 国 物 理 治 疗 协 会 骨 科 分 会 (Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association(APTA), Inc) 和 美 国 骨 科 和 运 动 物 理 治 疗 杂 志 (Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy) 版 权 所 有 美 国 物 理 治 疗 协 会 骨 科 分 会 和 美 国 骨 科 和 运 动 物 理 治 疗 杂 志 同 意 出 于 教 育 目 的 地 对 本 指 南 的 复 制 与 传 播 英 文 版 联 系 人 :Joseph J. Godges, DPT, ICF Practice Guidelines Coordinator, Orthopaedic Section, APTA Inc, 2920 East Avenue South, Suite 200, La Crosse, WI [email protected] 中 文 版 联 系 人 :Lilian Chen-Fortanasce( 陈 月 ), DPT, Chinese Translation Coordinator, [email protected]

2 建 议 * 风 险 因 素 : 临 床 医 师 应 考 虑 以 下 因 素 为 发 生 非 接 触 性 前 交 叉 韧 带 (ACL) 损 伤 的 预 见 风 险 因 素 : 鞋 与 接 触 面 间 的 相 互 作 用, 体 重 指 数 增 大, 股 骨 髁 间 窝 狭 窄, 关 节 过 松, 排 卵 前 期 女 性, 多 重 负 荷 模 式, 股 四 头 肌 离 心 收 缩 阶 段 过 强 激 活 ( 基 于 中 等 证 据 建 议 ) 诊 断 / 分 类 : 根 据 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 标 准 (ICD), 可 将 膝 关 节 被 动 不 稳, 关 节 痛, 关 节 积 液, 以 及 运 动 协 调 障 碍 作 为 膝 关 节 不 稳 的 临 床 表 现 归 类 为 : 膝 关 节 副 韧 带 扭 伤 和 拉 伤, 扭 伤 和 拉 伤 包 括 膝 关 节 十 字 韧 带, 膝 关 节 多 结 构 的 损 伤 ; 相 关 功 能, 残 疾 和 健 康 的 国 际 分 类 (ICF) 的 基 于 损 伤 的 分 类 : 膝 关 节 不 稳 (b7150 单 关 节 不 稳 ) 和 运 动 协 调 障 碍 (b7601 复 杂 的 随 意 运 动 控 制 ) ( 基 于 强 证 据 建 议 ) 鉴 别 诊 断 : 当 出 现 以 下 与 病 理 及 心 理 因 素 有 关 联 的 情 况 时, 临 床 师 应 考 虑 鉴 别 诊 断 : 如 当 病 人 主 诉 活 动 受 限 身 体 功 能 障 碍 或 身 体 结 构 与 该 指 南 诊 断 / 分 类 不 符, 或 实 施 临 床 干 预 旨 在 使 病 人 身 体 功 能 障 碍 正 常 化 后, 患 者 症 状 没 有 得 到 缓 解 ( 基 于 强 证 据 建 议 ) 检 查 - 疗 效 测 试 : 对 膝 关 节 稳 定 性 和 运 动 协 调 障 碍 患 者, 临 床 师 应 使 用 已 验 证 的 由 病 人 报 告 的 疗 效 测 量, 一 个 综 合 健 康 问 卷 以 及 已 验 证 的 活 动 量 表 这 些 工 具 对 于 测 量 疼 痛 功 能 和 残 障 的 基 础 值 和 评 价 治 疗 过 程 中 病 人 状 况 的 变 化 都 非 常 有 用 ( 基 于 强 证 据 建 议 ) 检 查 - 活 动 受 限 测 量 : 临 床 师 应 使 用 易 重 复 的 身 体 运 动 能 力 测 量, 如 单 脚 跳 测 试, 可 用 于 评 估 因 膝 关 节 稳 定 性 和 协 调 性 障 碍 相 关 的 活 动 受 限 和 参 与 受 限, 可 用 于 评 估 经 阶 段 治 疗 后 病 人 功 能 水 平 的 改 变 情 况, 也 可 用 于 膝 稳 定 性 和 运 动 协 调 的 分 类 和 筛 查 ( 基 于 弱 证 据 建 议 ) 干 预 - 连 续 被 动 运 动 : 临 床 师 可 在 术 后 早 期 借 助 连 续 被 动 运 动 减 少 术 后 疼 痛 ( 基 于 弱 证 据 建 议 ) 干 预 - 早 期 负 重 :ACL 重 建 术 后 可 早 期 负 重 而 不 影 响 膝 稳 定 或 功 能 ( 基 于 弱 证 据 建 议 ) 干 预 - 膝 关 节 支 具 : 前 交 叉 韧 带 损 伤 后 使 用 功 能 性 支 具 较 不 用 支 具 更 能 让 患 者 受 益 ( 基 于 弱 的 证 据 ) 前 交 叉 韧 带 重 建 术 后 即 刻 使 用 支 具 不 一 定 比 不 使 用 支 具 更 好 ( 基 于 中 等 的 证 据 )ACL 重 建 术 后 功 能 性 支 具 的 使 用 上 存 在 争 议 ( 基 于 证 据 相 互 矛 盾 ) 可 在 后 交 叉 韧 带 急 性 损 伤 严 重 的 内 侧 副 韧 带 损 伤 或 后 外 侧 复 合 体 损 伤 后 使 用 膝 关 节 支 具 ( 基 于 专 家 意 见 建 议 ) 干 预 - 立 即 还 是 延 迟 开 始 活 动 : 临 床 师 应 术 后 立 即 开 始 活 动 动 以 增 加 关 节 活 动 度 减 轻 疼 痛 和 限 制 软 组 织 结 构 的 不 利 变 化 ( 基 于 中 等 证 据 建 议 ) 干 预 - 冷 疗 : 临 床 师 应 在 ACL 重 建 术 后 立 即 使 用 冷 疗 帮 助 减 轻 疼 痛 ( 基 于 弱 证 据 建 议 ) 干 预 - 监 控 下 康 复 : 对 膝 稳 定 性 和 运 动 协 调 性 障 碍 的 患 者, 临 床 师 应 考 虑 将 康 复 练 习 作 为 在 康 复 诊 所 临 床 治 疗 的 一 部 分, 同 时 在 康 复 师 监 督 下 再 加 上 家 庭 训 练 计 划

3 ( 基 于 中 等 证 据 建 议 ) 干 预 - 治 疗 性 练 习 : 对 膝 稳 定 性 和 运 动 协 调 性 障 碍 的 患 者, 考 虑 到 膝 关 节 稳 定 性 和 运 动 协 调 性 因 素, 临 床 师 应 将 无 负 重 训 练 ( 开 链 ) 和 负 重 训 练 ( 闭 链 ) 相 结 合 ( 基 于 强 证 据 建 议 ) 干 预 - 神 经 肌 肉 电 刺 激 :ACL 重 建 术 后 可 应 用 神 经 肌 肉 电 刺 激 以 增 强 股 四 头 肌 肌 力 ( 基 于 中 等 证 据 建 议 ) 干 预 - 神 经 肌 肉 再 教 育 : 对 膝 稳 定 性 和 运 动 协 调 性 障 碍 的 患 者, 临 床 师 应 将 神 经 肌 肉 训 练 增 设 到 肌 肉 力 量 训 练 计 划 中 去 ( 基 于 中 等 证 据 建 议 ) 干 预 - 加 速 康 复 : 强 调 尽 早 恢 复 伸 膝 活 动 度 和 早 期 负 重 的 ACL 重 建 术 后 的 康 复 看 来 是 安 全 的 没 有 证 据 判 断 疗 效 或 早 日 回 归 运 动 的 安 全 性 ( 基 于 中 等 证 据 建 议 ) 干 预 - 离 心 力 量 训 练 : 临 床 师 应 考 虑 在 ACL 重 建 术 后 使 用 离 心 训 练 仪 器 帮 助 增 长 肌 力 和 改 善 功 能, 而 在 后 交 叉 韧 带 (PCL) 损 伤 后 应 用 离 心 下 蹲 训 练 达 到 这 一 目 的 ( 基 于 中 等 证 据 建 议 ) * 这 些 建 议 和 临 床 实 践 指 南 是 建 立 在 至 2009 年 1 月 前 发 表 的 科 学 文 献 基 础 上 的

4 引 言 指 南 目 的 针 对 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 的 国 际 功 能, 残 疾 和 健 康 分 类 (ICF) 325 中 所 描 述 的 肌 肉 骨 骼 损 伤 患 者, 美 国 物 理 治 疗 协 会 (APTA) 骨 科 分 会 长 期 以 来 不 懈 努 力, 致 力 于 创 建 以 循 证 为 基 础 的 骨 科 物 理 治 疗 管 理 的 实 践 指 南 临 床 指 南 的 目 的 是 : 描 述 以 循 证 为 基 础 的 物 理 治 疗 实 践 指 南, 包 括 骨 科 物 理 治 疗 师 经 常 处 理 的 肌 肉 骨 骼 问 题 的 诊 断, 预 后, 以 及 对 结 果 的 评 估 使 用 世 界 卫 生 组 织 规 定 的 与 机 体 功 能 损 伤 和 身 体 结 构 损 伤 以 及 活 动 受 限 参 与 限 制 相 关 的 术 语 对 常 见 的 肌 肉 骨 骼 系 统 疾 病 进 行 分 类 和 定 义 对 于 常 见 肌 肉 骨 骼 系 统 疾 病 相 关 的 身 体 功 能 结 构 损 伤, 活 动 受 限 和 参 与 限 制, 确 认 现 有 最 好 证 据 支 持 的 干 预 手 段 确 认 评 估 针 对 身 体 功 能 和 结 构, 以 及 个 人 活 动 与 参 与 进 行 的 物 理 治 疗 干 预 手 段 的 恰 当 测 试 方 法 运 用 国 际 术 语 为 政 策 制 定 者 描 述 骨 科 物 理 治 疗 师 的 操 作 为 付 款 人 与 案 例 审 查 员 提 供 有 关 常 见 肌 肉 骨 骼 系 统 疾 病 的 骨 科 物 理 治 疗 实 践 的 信 息 为 骨 科 物 理 治 疗 师 学 术 教 师, 临 床 讲 师, 学 生, 实 习 生, 住 院 医 师 以 及 研 究 员 创 造 目 前 最 好 的 骨 科 物 理 治 疗 实 践 参 考 刊 物 意 向 声 明 本 指 南 并 非 试 图 被 解 释 为 或 者 作 为 临 床 护 理 标 准 护 理 标 准 是 根 据 患 者 个 体 所 有 可 用 临 床 数 据 而 定 的, 同 时 会 随 着 科 学 知 识 和 技 术 的 进 步 以 及 护 理 方 式 的 发 展 而 发 生 变 化 这 些 实 践 参 数 只 能 被 认 为 是 指 南 按 其 行 事 不 能 保 证 在 每 一 位 病 人 身 上 得 到 成 功 的 疗 效, 不 应 认 为 该 指 南 涵 盖 了 所 有 正 确 的 护 理 方 法, 也 不 应 认 为 该 指 南 排 除 其 他 旨 在 达 到 相 同 效 果 的 可 接 受 的 护 理 方 法 对 于 一 个 特 定 的 临 床 过 程 或 者 治 疗 方 案 的 最 终 判 断 必 须 基 于 患 者 的 临 床 数 据 诊 断 和 治 疗 选 择, 以 及 患 者 的 价 值 观 期 望 和 偏 好 然 而, 我 们 建 议 当 有 关 的 临 床 医 嘱 明 显 偏 离 了 指 南 的 情 况 下, 应 记 录 在 病 人 的 医 疗 病 例 里 面 且 说 明 原 理 方 法 美 国 物 理 治 疗 协 会 (APTA) 骨 科 分 会 指 定 相 关 专 家, 作 为 有 关 膝 关 节 的 肌 肉 骨 骼 系 统 疾 病 的 临 床 实 践 指 南 作 者 及 开 发 者 这 些 专 家 的 任 务 是, 使 用 ICF 术 语 来 定 义 机 体 功 能 和 结 构 的 损 伤, 活 动 受 限 与 参 与 限 制, 这 样 可 以 (1) 根 据 患 者 损 伤 形 式 而 分 类, 并 以 此 确 定 干 预 策 略,(2) 作 为 治 疗 过 程 中 功 能 改 变 的 测 试 方 法 相 关 专 家 的 第 二 个 任 务 是 描 述 所 定 义 的 损 伤 形 式 分 类 的 支 持 证 据, 并 描 述 损 伤 形 式 分 类 相 应 的 活 动 受 限 及 机 体 功 能 和 结 构 损 伤 的 患 者 的 干 预 手 段 的 证 据 APTA 骨 科 分 会 的 相 关 专 家 也 认 识 到, 由 于 同 质 人 群 损 伤 或 功 能 水 平 的 改 变 的 证 据 使 用 ICD 171 术 语 不 能 很 方 便 的

5 搜 索, 只 根 据 基 于 ICD 术 语 的 诊 断 分 类 对 证 据 做 系 统 性 的 搜 索 和 综 述 对 于 基 于 ICF 的 临 床 实 践 指 南 来 说 是 不 够 的 这 种 方 法, 虽 然 不 够 系 统, 但 使 得 内 容 专 家 能 够 搜 索 物 理 治 疗 师 处 理 的 常 见 肌 肉 骨 骼 疾 病 的 分 类 疗 效 测 试 和 干 预 手 段 相 关 的 科 学 文 献 因 此, 该 指 南 的 作 者 独 立 运 用 MEDLINE CINAHL 和 Cochrane 系 统 综 述 数 据 库 (1966 至 2009), 查 找 了 与 韧 带 损 伤 和 膝 关 节 不 稳 定 相 关 的 肌 肉 骨 骼 问 题 的 分 类, 检 查 和 干 预 手 段 有 关 的 文 献 此 外, 当 确 定 了 相 关 文 献 后, 也 对 它 们 的 参 考 文 献 进 行 了 手 动 搜 索, 以 吸 收 可 能 对 本 指 南 有 贡 献 的 文 献 本 指 南 依 据 2009 年 1 月 之 前 发 表 的 科 学 文 献 编 写 而 成, 于 2010 年 发 行 2014 年, 或 在 具 有 价 值 的 新 证 据 出 现 之 后, 将 重 新 回 顾 修 订 在 过 渡 时 期, 关 于 本 指 南 的 任 何 更 新 都 将 公 布 在 美 国 物 理 治 疗 协 会 骨 科 分 会 的 官 方 网 站 上 : 证 据 水 平 具 体 的 临 床 研 究 文 章 将 根 据 英 国 牛 津 询 证 医 学 中 心 ( 诊 断 前 瞻 性 和 治 疗 性 研 究 的 标 准 进 行 分 级 122 高 品 质 的 诊 断 性 研 究, 前 瞻 性 研 Ⅰ 究 或 随 机 对 照 试 验 获 得 的 证 据 从 较 低 质 量 的 诊 断 性 研 究, 前 瞻 性 研 究 或 随 机 对 照 试 验 ( 例 如, Ⅱ 较 低 的 诊 断 标 准 和 参 考 标 准, 随 机 选 择 不 当, 不 设 盲 法, 随 访 率 <80%) 获 得 的 证 据 Ⅲ 病 例 对 照 研 究 或 回 顾 性 研 究 Ⅳ 病 例 系 列 研 究 Ⅴ 专 家 意 见 证 据 等 级 本 指 南 中 支 持 建 议 的 证 据 的 整 体 132 强 度 等 级 的 划 分 标 准 由 Guyatt 等 人 描 述, 由 MacDermid 修 订, 并 由 本 项 目 的 协 调 人 与 审 阅 人 采 用 在 此 修 订 了 的 系 统 中, 经 典 的 A,B,C 级 和 D 级 的 证 据 已 被 修 改, 以 包 涵 了 专 家 共 识 意 见 和 基 础 科 学 的 研 究, 从 而 体 现 生 物 或 生 物 力 学 上 的 可 信 度 建 议 等 级 强 证 据 A B C D E F 中 等 证 据 弱 证 据 审 阅 过 程 相 互 矛 盾 的 证 据 理 论 / 基 础 证 据 专 家 意 见 证 据 强 度 Ⅰ 级 研 究 占 优 势, 和 / 或 Ⅱ 级 研 究 支 持 建 议 至 少 须 包 括 一 项 I 级 研 究 一 项 高 质 量 的 随 机 对 照 试 验, 或 者 多 项 Ⅱ 级 研 究 支 持 建 议 一 项 Ⅱ 级 研 究 或 多 项 Ⅲ 级 和 IV 级 的 研 究 支 持, 并 有 专 家 的 共 识 声 明 针 对 该 主 题 有 不 同 结 论 的 高 质 量 的 研 究, 建 议 基 于 这 些 矛 盾 的 研 究 多 项 动 物 或 尸 体 研 究, 从 概 念 模 型 / 原 理 或 基 础 科 学 研 究 证 据 支 持 该 结 论 基 于 指 南 专 家 团 队 的 临 床 实 践 总 结 出 的 最 佳 实 践 意 见 美 国 物 理 治 疗 协 会 (ATPA) 骨 科 分 会 也 从 以 下 领 域 挑 选 一 些 顾 问, 作 为 本 临 床 实 践 指 南 早 期 草 稿 的 审 阅 者 :

6 理 赔 审 查 编 码 流 行 病 学 医 疗 实 践 指 南 骨 科 物 理 治 疗 进 修 教 育 APTA 顾 客 分 会,Inc 骨 科 手 术 风 湿 病 物 理 治 疗 学 术 教 育 运 动 物 理 治 疗 进 修 教 育 作 者 利 用 这 些 评 审 的 意 见 在 提 交 给 骨 科 及 运 动 物 理 治 疗 杂 志 出 版 之 前 编 入 这 一 临 床 指 南 分 类 一 级 ICD- 10 编 码 和 疾 病 与 膝 关 节 稳 定 性 和 运 动 协 调 障 碍 相 关 的 是 S83.4( 腓 ) ( 胫 ) 侧 副 韧 带 的 膝 关 节 扭 伤 和 拉 伤, S83.5( 前 )( 后 ) 膝 交 叉 韧 带 的 扭 伤 和 拉 伤 以 及 S83.7 膝 关 节 多 结 构 损 伤,( 内 ) ( 外 ) 侧 半 月 板 结 合 与 ( 十 字 ) 韧 带 和 侧 副 韧 带 的 联 合 损 伤 用 于 美 国 的 相 应 的 ICD-9 CM 代 码 是 前 交 叉 韧 带 的 陈 旧 断 裂, 后 交 叉 韧 带 的 陈 旧 断 裂, 其 他 膝 关 节 韧 带 陈 旧 撕 裂, 膝 关 节 外 侧 副 韧 带 扭 伤, 膝 关 节 内 侧 副 韧 带 扭 伤, 以 及 膝 关 节 交 叉 韧 带 扭 伤 与 上 述 ICD-10 情 况 相 关 的 一 级 ICF 身 体 功 能 编 码 为 b7150 单 关 节 稳 定 性 和 b7601 复 杂 自 主 运 动 的 控 制 与 膝 关 节 稳 定 性 和 运 动 协 调 性 障 碍 相 关 的 一 级 ICF 身 体 结 构 编 码 是 s75011 膝 关 节, s75002 大 腿 肌 肉, s75012 小 腿 肌 肉 和 s75018 小 腿 结 构, 特 指 膝 关 节 韧 带 和 与 膝 关 节 稳 定 性 运 动 协 调 性 障 碍 相 关 的 一 级 ICF 活 动 与 参 与 编 码 是 d2302 完 成 日 常 活 动 能 力 和 d4558 移 动, 特 指 步 行 或 跑 动 时 变 向 表 中 提 供 的 是 ICD - 10, 一 级 和 二 级 的 ICF 与 膝 关 节 稳 定 性 和 运 动 协 调 障 碍 相 关 的 编 码 和 膝 关 节 稳 定 性 和 运 动 协 调 性 损 伤 相 关 的 ICD-10 和 ICF 编 码 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 一 级 的 ICD-10 S83.4 S83.5 S83.7 涉 及 膝 关 节 侧 副 韧 带 的 扭 伤 和 拉 伤 涉 及 膝 关 节 交 叉 韧 带 的 扭 伤 和 拉 伤 膝 关 节 复 合 结 构 的 损 伤 国 际 功 能, 残 疾 和 健 康 分 类 主 要 的 ICF 编 码 身 体 功 能 b7150 单 关 节 的 稳 定 性

7 身 体 结 构 活 动 与 参 与 b7601 s75011 s75002 s75012 s75018 d2302 d4558 复 杂 的 自 主 运 动 的 控 制 膝 关 节 大 腿 肌 肉 小 腿 肌 肉 小 腿 结 构, 指 定 为 膝 韧 带 完 成 日 常 活 动 移 动, 指 定 为 步 行 或 跑 步 时 改 变 方 向 身 体 功 能 二 级 的 ICF 编 码 b28016 关 节 疼 痛 b7100 b7301 b7408 b770 单 关 节 的 活 动 度 单 一 肢 体 的 肌 肉 力 量 肌 肉 的 耐 力 功 能, 指 定 为 单 一 肢 体 的 肌 肉 耐 力 步 态 功 能 ( 行 走 和 奔 跑 时 的 膝 关 节 的 稳 定 性 ) 活 动 与 参 与 d4101 d4102 d4106 d4351 d4502 d4503 d4551 d4552 d4553 d9201 蹲 跪 身 体 重 心 转 移 踢 不 同 平 面 上 行 走 绕 过 障 碍 物 行 走 攀 爬 跑 跳 体 育 运 动 环 境 因 素 e1408 文 化 娱 乐 和 体 育 运 动 相 关 的 产 品 和 技 术, 特 指 鞋 表 面 的 相 互 作 用 以 及 膝 支 具

8 临 床 指 南 基 于 损 伤 / 功 能 的 诊 断 发 病 率 前 交 叉 韧 带 : 美 国 每 年 约 出 现 到 例 次 的 前 交 叉 韧 带 (ACL) 损 伤 44,45, 其 中 每 年 行 例 次 的 ACL 重 建 手 术, 是 美 国 第 六 位 常 见 骨 科 手 术 62 所 有 ACL 损 伤 中 约 70% 为 非 接 触 性, 而 30% 为 接 触 性 57 非 接 触 性 ACL 损 伤 更 常 见 于 需 要 多 方 向 活 动 的 运 动 项 目, 如 急 停 旋 转 变 向 和 起 跳 落 地 年 内 运 动 员 膝 关 节 损 伤 中 的 ACL 损 伤 发 病 率 为 20.3% 96 女 运 动 员 的 ACL 损 伤 率 是 男 运 动 员 的 2.4 到 9.7 倍 14, Prodromos 等 采 用 计 权 均 数 计 算 女 性 相 对 男 性 的 比 率, 比 较 不 同 性 别 和 运 动 项 目 的 损 伤 女 性 相 比 男 性 ACL 损 伤 的 比 率 为 : 摔 跤 4.05; 篮 球 3.5; 室 内 足 球 2.77; 足 球 2.67; 英 式 橄 榄 球 1.94; 曲 棍 球 1.18 和 高 山 滑 雪 Beynnon 等 的 全 面 综 述 中 报 道,ACL 受 损 的 患 者 可 能 出 现 膝 关 节 不 稳, 更 可 能 出 现 半 月 板 撕 裂 和 膝 关 节 骨 关 节 炎 研 究 显 示 90,ACL 缺 失 患 者 1 年 内 半 月 板 撕 裂 的 发 生 率 为 40%,5 年 内 为 60%, 损 伤 后 10 年 内 为 80% 后 交 叉 韧 带 : 根 据 临 床 统 计, 后 交 叉 韧 带 (PCL) 损 伤 在 所 有 膝 关 节 韧 带 损 伤 中 占 0.65% 到 44% 49,96 最 常 见 的 PCL 损 伤 原 因 是 车 祸 和 运 动 有 研 究 报 道 37, 遭 受 创 伤 的 患 者 PCL 损 伤 的 发 生 率 高 于 运 动 摩 托 车 车 祸 和 足 球 相 关 性 损 伤 为 该 损 伤 的 主 要 原 因 139 车 祸 中,63.8% 的 患 者 出 现 合 并 其 他 韧 带 损 伤 的 PCL 损 伤, 而 在 运 动 损 伤 中, 合 并 损 伤 占 所 有 损 伤 的 47.5% 95% 的 PCL 损 伤 患 者 存 在 同 侧 膝 关 节 相 应 的 韧 带 损 伤 36 侧 副 韧 带 : 内 侧 ( 胫 骨 侧 ) 副 韧 带 (MCL) 损 伤 占 所 有 运 动 损 伤 的 7.9% MCL 损 伤 是 2005 年 美 式 橄 榄 球 联 赛 和 169 高 山 滑 雪 项 目 的 最 常 见 损 伤, 在 美 国 高 校 男 子 冰 球 和 高 校 女 子 英 式 橄 榄 球 的 损 伤 中 占 第 二 位 外 侧 ( 腓 骨 侧 ) 副 韧 带 (LCL) 损 伤 在 膝 关 节 韧 带 损 伤 中 最 为 少 见, 约 占 4% LCL 损 伤 通 常 发 生 在 软 组 织 自 股 骨 附 着 点 撕 脱 或 腓 骨 头 弧 形 撕 脱 骨 折 时 86,87 LCL 损 伤 通 常 为 后 外 侧 角 (PLC) 过 伸 损 伤 的 一 部 分 87 多 韧 带 : 多 发 韧 带 损 伤 最 常 见 的 2 条 韧 带 损 伤 是 MCL 合 并 ACL 和 PLC 合 并 54 ACL 或 PCL Halinen 等 报 道, 膝 关 节 多 发 韧 带 损 伤 发 病 率 约 为 每 年 0.8/ 人 次 过 度 外 翻 损 伤 除 了 造 成 MCL 断 裂 外, 还 可 出 现 ACL 撕 裂, 造 成 更 为 严 重 过 的 损 伤 123 MCL 完 全 断 裂 (III 度 损 伤 ) 在 复 合 韧 带 损 伤 中 发 病 率 近 80%, 而 95% 存 在 ACL 损 伤 38,54 无 外 翻 松 弛 者 ACL 撕 裂 的 发 病 率 为 20%, 仅 在 屈 膝 30 时 有 外 翻 松 弛 者 ACL 撕 裂 发 病 率 为 53%, 而 在 伸 膝 位 存 在 外 翻 松 弛 者 发 病 率 则 为 78% 123 单 纯 PLC 损 伤 的 发 病 率 仅 占 所 有 膝 关 节 韧 带 损 伤 的 1.6%, 而 在 复 合 韧 带 损 伤 中 约 占 43%-80% 8 53% 的 患 者 合 并 膝 关 节 后 方 不 稳, 车 祸 后 的 发 病 率 (64%) 高 于 运 动 损 伤 (46%) 139 病 理 解 剖 特 征 前 交 叉 韧 带 :ACL 起 于 股 骨 外 侧 髁 内 侧 面, 斜 向 前 方 通 过 髁 间 窝, 止 于 胫 骨 内 侧 嵴 Girgis 等 将 其 分 为 前 内 和 后 外 2 个 功 能 束 ACL 主 要 限 制 胫 骨 相 对 股 骨 的 前 移 22, 还 可 限 制 其 内 旋, 尤 其 是 在 关

9 节 接 近 完 全 伸 直 时 34 在 运 动 中 的 低 能 量 损 伤 中,ACL 损 伤 的 最 常 见 部 位 为 其 体 部 正 中 79,116 Shimokochi 和 Shultz 148 对 2007 年 以 来 关 于 ACL 非 接 触 性 损 伤 机 制 的 研 究 进 行 了 系 统 回 顾, 认 为 非 接 触 性 ACL 损 伤 可 能 发 生 于 膝 关 节 接 近 或 完 全 伸 直 减 速 和 加 速 动 作 中, 此 时 股 四 头 肌 过 度 收 缩 而 腘 绳 肌 协 同 收 缩 不 足 ACL 的 负 荷 在 股 四 头 肌 发 力 并 且 膝 关 节 内 旋 外 翻 负 荷 合 并 膝 关 节 内 旋 或 者 负 重 减 速 运 动 时 的 膝 关 节 过 度 外 翻 负 荷 等 情 况 下 较 高 后 交 叉 韧 带 :PCL 近 端 附 着 于 股 骨 髁 间 棘 顶 端 和 内 侧 面, 远 端 止 于 胫 骨 后 缘 的 上 面 3 分 为 2 个 纤 维 束 : 前 外 束 和 后 内 束 PCL 主 要 限 制 胫 骨 后 移, 承 担 屈 膝 过 程 中 90% 的 阻 力 3, 其 次 限 制 胫 骨 相 对 股 骨 的 外 旋 74 Shultz 的 回 顾 性 研 究 中 139, 对 587 名 急 性 和 慢 性 PCL 缺 失 患 者 的 膝 关 节 进 行 了 评 估 仅 半 数 患 者 可 以 提 供 详 细 的 损 伤 机 制 病 史 最 常 见 的 损 伤 机 制 是 汽 车 仪 器 板 / 胫 骨 前 下 方 冲 击 损 伤 (38.5%), 其 次 是 足 跖 屈 位 并 伸 膝 摔 倒 (24.6%), 再 次 是 膝 关 节 突 然 暴 力 过 伸 (11.9%) 侧 副 韧 带 :MCL 起 自 股 骨 内 侧 面 股 骨 内 上 髁 近 端 后 方, 向 远 端 延 伸 止 于 胫 骨 嵴 后 内 侧 的 前 面 和 胫 骨 坪 内 侧 远 端 85 分 为 三 层 ( 浅 层 深 层 和 后 斜 束 ), 分 别 与 关 节 囊 肌 肉 肌 腱 单 位 以 及 内 侧 半 月 板 相 连 接 123 膝 关 节 的 尸 体 研 究 中, 屈 膝 5 时 MCL 浅 层 提 供 57% 的 膝 关 节 外 翻 阻 力, 由 于 后 关 节 囊 的 限 制 减 少, 屈 膝 25 时 提 供 78% 的 阻 力 52 大 多 数 MCL 损 伤 时 由 于 膝 关 节 突 遭 外 翻 力 矩 130, 通 常 是 足 接 触 地 面 时 膝 关 节 外 侧 面 受 到 直 接 撞 击 67 关 于 MCL 损 伤 的 常 见 部 位 是 股 骨 止 点 还 是 胫 骨 止 点 的 临 床 和 实 验 研 究 结 果 尚 存 争 议 123 LCL 起 自 与 股 骨 外 侧 髁 后 方 和 远 端 等 距 的 股 骨 部 位, 止 于 腓 骨 头 外 侧 上 面 的 V 型 平 台 108, 是 防 止 膝 关 节 内 翻 的 主 要 结 构, 尤 其 在 屈 膝 最 初 的 0-30 时, 并 可 限 制 屈 膝 时 外 旋 52 后 外 侧 角 :PLC 包 括 腓 肠 肌 外 侧 头 腘 肌 腱 腘 腓 韧 带 LCL 和 弓 状 韧 带 - 腓 肠 豆 腓 侧 韧 带 131 PLC 主 要 限 制 膝 关 节 内 翻 和 外 旋, 其 次 限 制 胫 骨 相 对 股 骨 的 后 移 单 纯 损 伤 可 由 膝 关 节 完 全 或 接 近 伸 直 时 直 接 作 用 于 胫 骨 内 侧 近 端 的 后 外 侧 应 力 造 成 复 合 PLC 损 伤 源 自 : 膝 关 节 过 伸 外 旋 和 内 翻 内 旋 ; 膝 关 节 完 全 脱 位 ; 或 膝 关 节 屈 曲 外 旋 时 胫 骨 后 方 受 到 直 接 应 力 8,97,131 临 床 过 程 117 前 交 叉 韧 带 :Noyes 等 认 为 1/3 的 ACL 损 伤 患 者 可 通 过 机 体 代 偿 恢 复 正 常 活 动 而 避 免 手 术, 另 外 1/3 患 者 可 通 过 使 用 膝 关 节 支 具 下 肢 力 量 训 练 和 改 善 动 作 恢 复 娱 乐 活 动, 最 后 1/3 患 者 则 因 膝 关 节 不 稳 无 法 恢 复 运 动 而 需 要 手 术 治 疗 114 Muaidi 等 采 用 元 分 析 检 测 了 膝 关 节 功 能 的 临 床 转 归, 以 确 定 ACL 受 损 患 者 保 守 治 疗 的 预 后 因 素 采 用 Lysholm 或 改 良 Lysholm 膝 关 节 评 分 对 膝 关 节 功 能 的 自 我 报 告 性 测 量 结 果 在 60 个 月 的 75/100 和 66 个 月 的 94/100 之 间 使 用 Tegner 评 分 对 活 动 水 平 的 测 量 结 果 显 示, 损 伤 前 水 平 为 7.1/10, 而 在 个 月 的 随 访 期 间 该 评 分 降 至 5.6/10 Mosksnes 和 Risberg 112 对 未 进 行 手 术 的 患 者 的 1 年 随 访 发 现, 膝 关 节 评 分 (KOS) 为 94.4/100, 国 际 膝 关 节 资 料 委 员 会 膝 关 节 主 观 评 分 (IKDC-2000) 为 86.1/100 采 用 单 足 跳 远 评 价 功 能 表 现, 其 结 果 通 常 以 肢 体 对 称 指 数 (LSI) 表 示 LSI 通 过 患 肢 评 分 除 以 健 肢 再 乘 以 100% 来 计 算 手 术 前 LSI 评 分 为 87% 到 93%

10 对 未 行 手 术 患 者 个 月 的 随 访 的 其 他 研 究 报 道,LSI 评 分 超 过 95%(85% 以 上 为 正 常 9 ) 112, Kostogiannis 等 发 现, 仅 有 42% 未 行 ACL 重 建 术 的 患 者 在 3 年 随 访 期 间 可 恢 复 到 损 伤 前 运 动 水 平 平 均 Lysholm 评 分 在 ACL 损 伤 后 1 年 3 年 和 15 年 分 别 为 和 86 分 平 均 Tegner 评 分 在 损 伤 后 15 年 自 7 降 至 4 有 研 究 报 道, 损 伤 后 15 年 73% 的 患 者 功 能 评 价 为 良 好 / 优 秀, 而 13% 为 合 格 / 不 佳 多 重 病 例 对 比 研 究 发 现, 保 守 治 疗 ( 非 手 术 ) 对 有 意 识 避 免 高 风 险 运 动 的 膝 关 节 ACL 受 损 患 者 有 效 14 自 愿 选 择 非 手 术 治 疗 的 患 者 重 返 高 水 平 运 动 的 比 例 自 23% 到 42% 不 等 63,83 39 Fitzgerald 等 制 定 了 一 项 治 疗 计 划, 连 续 对 93 位 急 性 单 侧 ACL 断 裂 患 者 进 行 了 检 查, 将 其 分 为 康 复 组 (n=39) 和 非 康 复 组 (n=54) 筛 查 方 法 详 见 诊 断 / 分 类 部 分 康 复 组 的 28 位 患 者 尝 试 康 复 治 疗 而 不 行 手 术 康 复 计 划 包 括 下 肢 力 量 灵 活 性 训 练 和 运 动 专 项 训 练 受 试 者 筛 查 后 平 均 4 周 完 全 恢 复 运 动 79% 的 选 择 非 手 术 治 疗 的 康 复 组 患 者 可 完 全 恢 复 原 来 的 运 动 水 平, 而 不 伴 有 膝 关 节 不 稳 63 Hurd 等 的 一 项 10 年 前 瞻 性 研 究, 39 根 据 Fitzgerald 等 描 述 的 方 法 对 345 位 急 性 单 侧 ACL 损 伤 患 者 进 行 了 筛 查 58% 归 为 不 符 合 要 求 者 ( 筛 查 不 合 格 且 可 能 非 手 术 治 疗 不 能 恢 复 运 动 的 不 适 合 康 复 治 疗 的 患 者 113 ),42% 为 可 能 符 合 要 求 者 ( 筛 查 合 格 且 可 能 不 需 ACL 重 建 术 而 一 定 时 间 内 恢 复 损 伤 前 运 动 水 平 的 患 者 113 ) 72% 的 符 合 要 求 者 进 行 了 特 定 的 神 经 肌 肉 训 练, 并 成 功 恢 复 高 水 平 运 动 而 无 软 骨 或 半 月 板 损 伤 这 种 筛 查 方 法 对 计 划 短 期 内 恢 复 高 水 平 运 动 的 可 能 符 合 要 求 的 患 者 较 为 实 用 术 前 膝 关 节 全 关 节 活 动 范 围 的 缺 失 可 预 示 术 后 活 动 度 受 限 56,103,106 进 行 术 前 训 练 的 患 者 可 达 到 术 前 全 关 节 活 动 范 围 77 有 研 究 报 道, 未 行 重 建 术 的 ACL 缺 失 患 者 在 损 伤 后 6 个 月 到 15 年 患 肢 出 现 伸 膝 力 量 不 足 Tsepis 等 测 试 了 未 行 系 统 康 复 的 ACL 缺 失 的 未 成 年 运 动 员 的 股 四 头 肌 和 腘 绳 肌 的 力 量, 受 试 者 根 据 病 程 长 度 分 为 3 组 测 试 60 /s 时 的 等 速 力 量, 结 果 发 现, 相 比 对 照 组 两 组 肌 肉 群 在 所 有 时 间 段 均 显 著 无 力, 范 围 在 32% 至 21% 之 间 股 四 头 肌 双 侧 不 对 称 性 更 大, 而 腘 绳 肌 可 在 损 伤 后 1 年 恢 复 对 称 性 64 Hurd 等 使 用 已 确 立 的 筛 查 方 法 对 检 测 了 349 位 急 性 单 侧 ACL 完 全 断 裂 的 患 者, 分 为 不 符 合 要 求 组 和 可 能 符 合 要 求 组 使 用 爆 发 性 重 叠 技 术 测 试 最 大 自 主 等 长 收 缩 时 的 股 四 头 肌 力 量, 结 果 发 现 可 能 符 合 要 求 组 的 双 侧 不 对 称 比 例 为 11.2%, 而 不 符 合 要 求 组 为 14.6% 25 Chmielewski 等 联 系 检 测 了 100 位 急 性 ACL 完 全 断 裂 的 患 者 结 果 发 现, 患 肢 股 四 头 肌 平 均 自 主 收 缩 缺 失 为 7.4%, 而 健 侧 为 7.2% 1 Ageberg 等 对 单 侧 ACL 损 伤 患 者 进 行 了 长 期 随 访 (1 年 3 年 和 15 年 ) 研 究, 测 试 了 最 大 等 长 屈 伸 力 矩 和 等 速 屈 伸 力 矩 各 种 力 矩 测 试 的 LSI 范 围 1 年 随 访 时 在 88.2% 到 100.6% 间,3 年 随 访 时 在 94.6% 到 103.0%, 而 5 年 随 访 时 在 96.5% 到 102.2% 最 近 的 关 于 成 人 ACL 断 裂 的 手 术 和 非 手 术 治 疗 的 Cochrane 合 作 回 顾 研 究 包 括 2 个 随 机 和 半 随 机 实 验, 研 究 质 量 均 较 差 2 项 研 究 均 开 始 于 上 世 纪 80 年 代 早 期, 保 守 和 手 术 治 疗 此 后 已 有 很 大 发 展, 而 目 前 尚 无 采 用 最 新 治 疗 方 法 的 随 机 91,

11 5 研 究 Arroll 等 最 新 出 版 的 临 床 指 南 认 为, 职 业 和 运 动 项 目 要 求 多 方 向 运 动 的 复 发 性 关 节 不 稳 患 者 最 应 选 择 ACL 重 建 术 多 数 外 科 医 生 建 议 ACL 损 伤 的 标 准 治 疗 方 案 为 ACL 重 建 术 32 近 来, 有 数 个 系 统 回 顾 性 研 究 对 比 了 腘 绳 肌 腱 重 建 和 骨 - 髌 腱 - 骨 (BPTB) 重 建 ACL 的 疗 效 两 种 术 式 后, 采 用 膝 关 节 结 果 性 评 分 和 GRS 测 量 膝 关 节 主 观 功 能, 术 后 早 期 最 低 而 在 术 后 6 年 改 善 61,77,112 辛 辛 那 提 膝 关 节 等 级 评 分, 显 示 自 重 建 术 后 12 周 的 60.5/100 提 高 到 随 访 1 年 后 的 85.9/ GRS 评 分 自 12 周 的 63.1/100 提 高 到 52 周 后 的 83.3/ Moksness 和 Risberg 113 报 道 了 术 后 随 访 1 年 相 同 的 GRS 评 分 结 果,86.0/100 ACL 重 建 术 后 功 能 表 象 也 随 之 改 善 使 用 单 足 跳 远 测 量 LSI, 自 6 个 月 后 的 85% 提 高 到 12 个 月 后 的 91.8% 到 95% 31,112 采 用 单 足 3 次 交 叉 跳 和 6 米 限 时 跳 跃 测 试,LSI 61 评 分 自 术 后 12 周 的 76.8% 和 79.1% 分 别 提 高 到 随 访 1 年 后 的 91.9% 到 93.5% 和 94.2% 到 94.7% 61,112 随 访 2-5 年,LSI 评 分 提 高 到 单 足 跳 远 的 99.5% 单 足 垂 直 跳 的 96.4% 2 多 数 术 后 康 复 计 划 可 使 运 动 员 在 术 后 4-6 个 月 恢 复 专 项 训 练, 而 在 ACL 重 建 术 后 6-12 个 月 完 全 恢 复 运 动 23, Lee 等 对 45 位 ACL 重 建 术 后 重 返 赛 场 的 患 者 的 5 年 随 访 后 发 现,62% 的 患 者 恢 复 了 损 伤 前 水 平, 其 Tegner 评 分 保 持 在 6/10, 而 20% 因 害 怕 损 伤 以 及 18% 因 持 续 关 节 不 稳 和 疼 痛 未 能 恢 复 损 伤 前 运 动 水 平 膝 关 节 活 动 度 缺 失 可 对 患 者 步 态 造 成 不 良 影 响 110 有 研 究 报 道,ACL 重 建 术 后 关 节 活 动 度 缺 失 发 生 率 在 2%-11% 之 间 110 Shelbourne 和 Gray 的 最 新 长 期 研 究 143 发 现,73% 的 术 后 患 者 膝 关 节 屈 伸 正 常, 10% 伸 膝 正 常 而 屈 膝 较 差,10% 伸 膝 较 差 而 屈 膝 正 常, 而 6% 伸 膝 屈 膝 均 较 差 103 Mauro 等 发 现,25.3% 的 ACL 重 建 术 后 4 周 患 者 伸 膝 不 足 伸 膝 不 足 与 术 前 伸 膝 活 动 范 围 损 伤 到 手 术 的 时 间 和 移 植 物 的 使 用 有 关 103 较 小 的 伸 膝 不 足 (3-5 ) 对 ACL 重 建 术 后 主 观 和 客 观 结 果 有 不 良 影 响, 伸 膝 屈 膝 不 足 可 造 成 股 四 头 肌 力 量 下 降 143 各 种 等 速 测 试 速 度 下 和 重 建 术 后 数 年 的 研 究 报 道 了 ACL 重 建 术 后 的 股 四 头 肌 力 量 缺 失 69 重 建 术 后 第 一 个 月 股 四 头 肌 无 力 的 程 度 最 大 31,69,77 也 有 关 于 术 后 数 年 健 肢 力 量 缺 失 的 报 道 69 有 证 据 表 明, 腘 绳 肌 力 量 缺 失 可 能 与 选 择 腘 绳 肌 肌 腱 为 移 植 物 更 为 相 关 69 2 Ageberg 等 对 比 了 接 受 保 守 治 疗 和 行 重 建 手 术 及 理 疗 师 指 导 的 术 后 康 复 的 患 者 的 肌 肉 力 量 2-5 年 的 随 访 中,44% 术 后 患 者 和 44% 非 手 术 患 者 的 双 下 肢 肌 111 肉 力 量 比 值 正 常 (>90%) Moisala 等 对 16 位 BPTB 重 建 ACL 和 32 位 腘 绳 肌 腱 重 建 ACL 患 者 的 股 四 头 肌 和 腘 绳 肌 在 4-7 年 的 随 访 中 进 行 了 等 速 测 试 结 果 发 现, 两 组 患 者 间 的 力 量 对 比 无 显 著 差 异, 随 访 时 间 越 长 者 肌 肉 力 量 越 好 后 交 叉 韧 带 :Grassmayr 等 的 系 统 回 49 顾 评 价 了 PCL 缺 失 的 生 物 力 学 和 生 物 学 影 响 共 回 顾 了 2006 年 以 来 发 表 的 47 篇 文 献 多 数 研 究 未 发 现 松 弛 度 与 功 能 或 主 观 结 果 的 相 关 性 Shelbourne 和 Muthukaruppan 145 报 道, 改 良 Noyers 主 观 问 卷 的 平 均 分 为 85.6/100, 基 于 松 弛 度 的 改 良 Noyers 评 分 并 无 显 著 差 异 超 过 5 年 的 随 访 研 究 中 的 Tegner 评 分 平 均 为 /10 119,142 多 数 非 手 术 治 疗 患 者 有 望 恢 复 原 来 运 动 水 平 49 50%-76% 单 纯 PCL 损 伤 患 者 可 恢 复 原 来 运 动 水 平,33% 可 恢 复 较 低 水 平 运 动, 而 17% 患 者 不 能 恢 复 相 同 的 运 动 49,142,145 ; 但 是, 高 速 跑 步 可 能 最 受 影 响 Keller 等 报 道 了 相 反 的 结

12 果, 多 数 患 者 活 动 受 限,90% 存 在 与 活 动 相 关 的 膝 关 节 疼 痛, 近 半 数 (43%) 患 者 诉 步 行 时 不 适 PCL 损 伤 后 关 节 活 动 度 未 见 显 著 差 异, 患 肢 膝 关 节 过 伸 4 屈 曲 141, 健 肢 过 伸 4 屈 曲 PCL 损 伤 后 肌 肉 力 量 的 变 化 尚 无 定 论 49 6 项 研 究 认 为 肌 肉 力 量 并 无 差 异, 而 5 项 研 究 发 现 患 肢 股 四 头 肌 的 离 心 或 向 心 力 量 无 力 一 项 研 究 发 现, 该 损 伤 6 个 月 内 出 现 腘 绳 肌 力 量 缺 失 但 是, 对 力 量 变 化 的 影 响 因 素 有 很 多, 如 损 伤 后 时 间 关 节 松 弛 度 损 伤 严 重 程 度 和 发 病 机 制 评 估 方 法 以 及 治 疗 措 施 侧 副 韧 带 :MCL 损 伤 非 手 术 治 疗 的 长 期 疗 效 可 能 取 决 于 损 伤 程 度 Kannus 75 发 现, 单 纯 MCLⅢ 度 损 伤 ( 完 全 撕 裂 ) 的 远 期 疗 效 远 差 于 Ⅰ 度 和 Ⅱ 度 损 伤, 内 测 不 稳 定 较 高 肌 肉 无 力 以 及 功 能 评 价 较 差 但 是 也 有 研 究 认 为, 严 重 MCL 损 伤 患 者 可 有 良 好 疗 效 并 可 恢 复 运 动 68,123 后 外 侧 角 损 伤 :PLC 的 治 疗 取 决 于 损 伤 的 严 重 程 度 和 损 伤 时 间 Ⅰ 度 和 Ⅱ 度 损 伤 的 保 守 治 疗 效 果 良 好 严 重 PLC 损 伤 的 保 守 治 疗 后 的 功 能 评 价 较 差, 提 示 该 损 伤 需 要 手 术 治 疗 急 性 PLC 损 伤 的 手 术 治 疗 效 果 优 于 慢 性 损 伤 者 131 多 发 韧 带 损 伤 :ACL 合 并 Ⅲ 度 MCL 损 伤 的 治 疗 方 法 很 多 54 行 ACL 重 建 术 和 MCL 非 手 术 治 疗 的 患 者 有 望 得 到 良 好 以 上 的 疗 效 这 些 患 者 力 量 恢 复 更 强 更 快 两 条 韧 带 均 行 手 术 治 疗 的 患 者 关 节 活 动 度 受 限 的 发 生 率 更 高 其 他 研 究 中, 行 MCL 修 补 术 和 ACL 保 守 治 疗 的 绝 大 多 数 患 者 可 恢 复 损 伤 前 运 动 水 平, 显 示 了 优 良 的 功 能 评 价 结 果 关 于 ACL 合 并 MCL 损 伤 的 非 手 术 治 疗 的 效 果 不 尽 相 同 166 Tzurbakis 及 其 同 事 比 较 了 多 发 膝 关 节 韧 带 损 伤 的 手 术 治 疗 效 果 根 据 损 伤 的 特 定 解 剖 结 构 对 48 位 患 者 进 行 分 组 : ACL 和 MCL 受 累 (A 组 ) ACL 或 PCL 撕 裂 合 并 PLC 损 伤 (B 组 ) 和 膝 关 节 脱 位 (C 组 ) 44 位 患 者 平 均 随 访 时 间 为 51.3 个 月 各 组 Lysholm 评 分 间 未 见 显 著 差 异 B 组 和 C 组 随 访 时 的 Tegner 评 分 低 于 初 始 评 分, 而 A 组 评 分 无 差 异 77% 认 为 其 膝 关 节 正 常 或 接 近 正 常 各 组 间 的 关 节 活 动 度 伸 膝 不 足 和 屈 膝 不 足 未 见 差 异 风 险 因 素 前 交 叉 韧 带 : 与 ACL 损 伤 有 关 的 风 险 因 素 有 很 多, 可 分 为 4 类 : 环 境 解 剖 结 构 激 素 和 神 经 肌 肉 Ⅱ 关 于 环 境 风 险 因 素 的 证 据 认 为, 为 增 加 推 力 而 增 加 鞋 底 摩 擦 力 可 增 加 ACL 损 伤 的 风 险 50,51 使 用 预 防 性 膝 关 节 支 具 是 否 有 效 的 证 据 尚 存 争 议 50,51 Ⅱ 一 项 对 大 学 生 运 动 员 的 对 比 性 研 究 中, 证 实 包 括 体 重 指 数 增 加 股 骨 髁 间 窝 狭 窄 和 关 节 松 弛 度 增 加 ( 以 KT-2000 测 试 仪 或 过 度 松 弛 测 量 确 定 ) 的 解 剖 因 素 与 ACL 损 伤 直 接 相 关 ( 相 关 风 险 21.3) 51,167 解 剖 风 险 因 素 可 能 较 其 他 因 素 更 难 改 变 Ⅱ 关 于 激 素 风 险 因 素, 证 据 表 明 多 数 女 运 动 员 的 ACL 损 伤 发 生 于 月 经 周 期 卵 泡 60 期 的 早 期 和 晚 期 Hewett 等 对 2005 年 以 来 发 表 的 文 献 进 行 了 系 统 回 顾, 指 出 女 运 动 员 ACL 损 伤 更 易 发 生 于 月 经 周 期 的 排 卵 前 期 为 预 防 ACL 损 伤 进 行 的 激 素 治 疗 效 果 尚 不 确 定, 在 女 运 动 员 月 经 周 期 改 善 动 作 或 限 制 运 动 的 措 施 也 缺 乏 证 据

13 Ⅱ 神 经 肌 肉 因 素 的 明 确 为 ACL 损 伤 的 风 险 因 素 提 供 了 大 量 信 息 最 新 研 究 表 明, 复 合 负 重 方 式 最 易 造 成 ACL 损 伤 运 动 方 式 明 显 可 增 加 ACL 损 伤 风 险, 包 括 外 翻 或 内 翻 及 伸 膝 力 矩, 尤 其 是 在 轻 度 屈 膝 时 ( 动 态 膝 关 节 外 翻 ) 51,148 下 肢 动 力 链 的 各 个 阶 段 均 可 能 在 ACL 损 伤 中 起 作 用 50 离 心 收 缩 时 股 四 头 肌 的 强 烈 活 动 可 能 是 造 成 ACL 损 伤 的 主 要 因 素 50,148 神 经 肌 肉 控 制 可 能 是 重 要 的 风 险 因 素, 且 为 最 易 改 善 的 因 素 58 后 交 叉 韧 带 侧 副 韧 带 多 韧 带 : 绝 大 多 数 PLC 侧 副 韧 带 和 多 发 韧 带 损 伤 为 接 触 性 损 伤 因 此 缺 乏 此 类 损 伤 风 险 因 素 的 证 据 临 床 师 应 了 解 非 接 触 性 ACL 损 伤 的 易 患 因 素 包 括 鞋 底 摩 擦 力 体 重 指 数 增 加 股 骨 髁 间 窝 狭 窄 关 节 松 弛 度 增 加 女 性 月 经 周 期 的 排 卵 前 期 复 合 负 重 方 式 以 及 离 心 收 缩 时 股 四 头 肌 的 强 烈 活 动 诊 断 / 分 类 Ⅲ 膝 关 节 稳 定 性 和 运 动 协 调 性 障 碍 可 由 被 动 膝 关 节 稳 定 性 和 动 态 膝 关 节 稳 定 性 确 定 然 而,ACL 缺 失 患 者 的 膝 关 节 前 方 松 弛 度 与 关 节 功 能 间 关 系 并 不 密 切 64 少 数 未 行 手 术 的 ACL 断 裂 患 者 可 重 返 赛 场 117 因 此, 为 确 定 ACL 损 伤 患 者 不 经 手 术 治 疗 而 在 短 期 内 恢 复 高 水 平 功 能 而 产 生 了 分 类 系 统, 将 这 些 患 者 分 为 可 能 符 合 要 求 组 或 不 符 合 要 求 组 39 评 价 运 动 协 调 性 障 碍 是 该 分 类 系 统 的 主 要 内 容, 用 于 制 定 未 行 ACL 重 建 术 或 备 行 手 术 患 者 的 康 复 计 划 64 预 筛 查 标 准 39,63 : 符 合 以 下 条 件 者 可 完 成 筛 查 : Ⅰ 级 和 Ⅱ 级 运 动 员 或 工 作 者 无 合 并 损 伤 膝 关 节 无 渗 出 膝 关 节 全 关 节 活 动 范 围 正 常 步 态 双 侧 股 四 头 肌 等 长 收 缩 力 量 比 >70% 患 肢 在 无 痛 下 用 患 肢 跳 跃 筛 查 35 : 筛 查 包 括 以 下 测 试 : 报 告 自 损 伤 到 筛 查 期 间 内 的 膝 关 节 不 稳 的 次 数 最 大 自 主 等 长 股 四 头 肌 力 量 测 试 4 个 单 足 跳 测 试 日 常 活 动 评 分 的 膝 关 节 结 果 性 检 查 动 作 (KOS-ADLS) 膝 关 节 感 知 功 能 的 全 身 等 级 评 分 (GRS) 39 Fitzgerald 等 的 分 类 系 统 基 于 : 不 稳 次 数 1 患 肢 6 米 限 时 单 足 跳 测 试 健 肢 的 80% KOS-ADLS 80% GRS 80% 归 入 可 能 符 合 要 求 组 的 患 者 必 须 满 足 上 述 所 有 标 准 如 果 患 者 不 符 合 上 述 任 一 标 准, 就 会 归 入 可 能 不 符 合 要 求 组 非 手 术 康 复 治 疗 后, 绝 大 多 数 可 能 符 合 要 求 组 患 者 能 短 时 间 内 ( 如 完 成 一 个 赛 季 ) 恢 复 高 水 平 运 动, 而 无 膝 关 节 不 稳 或 损 伤 加 重 39,40 72%-79% 可 能 符 合 要 求 组 并 进 行 特 定 神 经 肌 肉 训 练 ( 干 扰 性 训 练 ) 的 患 者 可 在 有 限 时 间 内 恢 复 损 伤 前 的 所 有 活 动 39, 但 是,Mosknes 等 发 现, 在 1 年 随 访 时 分 类 方 案 早 期 的 负 面 预 测 值 较 低, 说 明 可 能 不 符 合 要 求 组 的 患 者 也 应 进 行 非 手 术 康 复 I 113 Mosknes 等 对 非 手 术 ACL 治 疗 患 者 39 在 1 年 随 访 时 进 行 了 由 Fitzgerald 等 提 出 的 筛 查 的 预 测 值 的 研 究 对 125 名 连

14 续 患 者 进 行 了 筛 查, 分 为 可 能 不 符 合 要 求 组 (n=79) 和 可 能 符 合 要 求 组 (n=46), 其 中 102 位 患 者 完 成 了 1 年 随 访 两 组 根 39 据 Fitzgerald 等 的 筛 查 标 准 确 定 1 年 随 访 内 能 恢 复 损 伤 前 水 平 而 无 膝 关 节 不 稳 的 患 者 就 归 为 真 正 符 合 要 求 者, 而 未 能 恢 复 以 前 水 平 或 随 访 期 内 出 现 膝 关 节 不 稳 者 归 为 真 正 不 符 合 要 求 者 确 定 1 年 随 访 内 真 正 符 合 要 求 者 的 筛 查 的 敏 感 性 为 44.1%, 确 定 1 年 随 访 内 真 正 不 符 合 要 求 者 的 筛 查 的 特 异 性 为 44.4%, 筛 查 时 正 确 区 分 真 正 符 合 要 求 者 的 正 性 预 测 值 为 60%, 而 筛 查 时 正 确 区 分 真 正 不 符 合 要 求 者 的 负 性 预 测 值 为 29.8% 1 年 随 访 时, 筛 查 对 ACL 损 伤 患 者 的 分 类 预 测 值 较 低 可 能 符 合 要 求 组 和 可 能 不 符 合 要 求 组 患 者 均 可 进 行 非 手 术 ACL 治 疗 I 当 患 者 有 如 下 表 现 时, 就 可 做 出 ICD 的 前 交 叉 韧 带 损 伤 诊 断 以 及 相 应 ICF 的 膝 关 节 不 稳 和 运 动 协 调 性 障 碍 的 诊 断 12,64,73,94,138 : 损 伤 机 制, 包 括 膝 关 节 接 近 或 完 全 伸 直 时 伴 随 非 接 触 性 外 翻 的 减 速 和 加 速 运 动 损 伤 时 听 到 或 感 到 砰 的 一 声 损 伤 2 小 时 内 关 节 积 血 关 节 不 稳 病 史 终 末 伸 膝 活 动 度 缺 失 Lachman 试 验 阳 性, 终 末 感 消 失 或 胫 骨 前 移 增 加 轴 移 试 验 阳 性, 屈 膝 10 到 20 时 位 移 接 近 正 常 ( 滑 动 ) 异 常 ( 碰 撞 声 ) 或 严 重 异 常 ( 显 著 的 ) 6 米 限 时 单 足 跳 测 试 小 于 健 肢 的 80% 爆 发 性 复 合 动 作 时, 股 四 头 肌 最 大 自 主 等 长 收 缩 力 量 指 数 小 于 80% I 当 患 者 有 如 下 表 现 时, 就 可 做 出 ICD 的 后 交 叉 韧 带 损 伤 诊 断 以 及 相 应 ICF 的 膝 关 节 不 稳 和 运 动 协 调 性 障 碍 的 诊 断 73,74,97,152 : 胫 骨 近 端 的 后 方 直 接 应 力 ( 胫 骨 前 面 下 方 损 伤 ) 屈 膝 而 足 跖 屈 时 摔 倒 或 膝 关 节 突 然 过 伸 暴 力 胫 骨 近 端 前 面 的 擦 伤 或 淤 血 跪 姿 或 减 速 时 局 限 性 膝 关 节 后 方 疼 痛 90 时 后 抽 屉 试 验 阳 性, 终 末 感 消 失 或 胫 骨 后 移 增 加 胫 骨 凹 陷 试 验, 胫 骨 近 端 相 对 股 骨 髁 前 面 的 半 脱 位 或 凹 陷 改 良 冲 击 试 验 或 膨 胀 征 阳 性 步 态 观 察 或 活 动 度 测 试 时 伸 膝 不 足 I 当 患 者 有 如 下 表 现 时, 就 可 做 出 ICD 的 内 侧 ( 胫 骨 侧 ) 副 韧 带 损 伤 诊 断 以 及 相 应 ICF 的 膝 关 节 不 稳 和 运 动 协 调 性 障 碍 的 诊 断 76,123,130 : 下 肢 外 侧 面 的 暴 力 性 创 伤 旋 转 性 创 伤 屈 膝 30 时 外 翻 应 力 试 验 引 发 疼 痛 屈 膝 30 时 外 翻 应 力 试 验 使 股 骨 和 胫 骨 间 距 离 增 加 ( 松 弛 ) 膝 关 节 活 动 度 正 常 MCL 触 诊 产 生 同 样 的 疼 痛 改 良 冲 击 试 验 或 膨 胀 征 阳 性 Ⅳ 当 患 者 有 如 下 表 现 时, 就 可 做 出 ICD 的 外 侧 ( 腓 骨 侧 ) 副 韧 带 损 伤 诊 断 以 及 相 应 ICF 的 膝 关 节 不 稳 和 运 动 协 调 性 障 碍 的 诊 断 21 (Ⅳ 级 证 据 ): 过 度 内 翻 创 伤 LCL 局 部 肿 胀 LCL 触 诊 疼 痛 0 到 30 屈 膝 时 的 膝 关 节 内 翻 应 力 试 验 出 现 疼 痛 屈 膝 0 到 30 时 内 翻 应 力 试 验 使 股 骨 和 胫 骨 间 距 离 增 加 ( 松 弛 ) 改 良 冲 击 试 验 或 膨 胀 征 阳 性

15 A 被 动 膝 关 节 不 稳 关 节 疼 痛 关 节 肿 胀 和 运 动 协 调 性 障 碍 等 临 床 表 现 有 助 于 膝 关 节 不 稳 的 疾 病 和 相 关 健 康 国 际 统 计 分 类 (ICD), 该 分 类 包 括 : 膝 关 节 侧 副 韧 带 的 拉 伤 和 扭 伤 膝 关 节 交 叉 韧 带 的 拉 伤 和 扭 伤 膝 关 节 多 结 构 损 伤 ; 以 及 相 应 的 功 能 残 疾 与 健 康 国 际 分 类 (ICF) 的 膝 关 节 不 稳 和 运 动 协 调 性 障 碍 的 障 碍 性 分 类 鉴 别 诊 断 诊 断 的 主 要 目 的 是 找 到 与 患 者 临 床 表 现 最 为 匹 配 的 治 疗 手 段 24 采 用 适 当 的 物 理 治 疗 是 其 内 容 之 一 24 但 是, 少 数 患 者 膝 关 节 创 伤 较 为 严 重, 如 骨 折 7 膝 关 134 节 脱 位 或 神 经 血 管 损 伤 134 手 术 治 疗 后 可 能 出 现 严 重 的 问 题, 如 关 节 纤 维 化 103,104 术 后 感 染 性 与 脓 毒 性 关 节 炎 168 深 静 脉 血 栓 ,66 膝 前 痛 和 髌 骨 骨 折 159 应 警 惕 严 重 膝 关 节 病 变 的 体 征 与 症 状, 对 这 些 情 况 持 续 筛 查, 怀 疑 出 现 严 重 医 疗 情 况 时 应 由 适 当 的 执 业 医 师 进 行 治 疗 24 Ⅲ 心 理 因 素 可 能 是 不 能 恢 复 损 伤 前 运 动 水 平 的 部 分 原 因 对 运 动 / 再 损 伤 的 恐 惧 在 患 者 避 免 手 术 后 减 小 了, 但 对 膝 关 节 26 功 能 的 作 用 则 相 反 不 能 恢 复 到 损 伤 前 运 动 水 平 的 患 者 更 害 怕 再 损 伤, 与 膝 关 节 相 关 性 生 活 质 量 较 差 有 关 84 基 于 (TSK-11) 简 化 版 的 疼 痛 性 运 动 / 再 损 伤 恐 惧 增 加 使 患 者 慢 性 功 能 障 碍 的 风 险 增 加, 而 可 通 过 教 育 和 分 阶 段 训 练 减 少 这 种 恐 惧 26, Thomee 等 发 现, 患 者 ACL 重 建 术 前 使 用 膝 关 节 自 我 功 效 评 分 (K-SES) 认 知 的 自 我 功 效 预 示 了 其 ACL 重 建 术 后 1 年 随 访 的 可 接 受 身 体 活 动 症 状 和 肌 肉 功 能 的 恢 复 水 平 B 当 患 者 主 诉 的 活 动 受 限 或 机 体 功 能 与 结 构 损 害 与 本 指 南 诊 断 / 分 类 部 分 的 内 容 不 相 符 或 患 者 的 症 状 经 旨 在 纠 正 患 者 机 体 功 能 障 碍 的 治 疗 无 效 时, 临 床 医 生 应 考 虑 到 与 严 重 病 理 状 态 或 心 理 因 素 相 关 的 诊 断 性 分 类 影 像 学 急 性 膝 关 节 损 伤 是 最 常 见 的 骨 科 病 变 之 一 当 患 者 主 诉 膝 关 节 创 伤 史 时, 医 生 应 警 惕 骨 折 的 可 能 明 确 何 时 进 行 膝 关 节 X 线 检 查 可 减 少 不 必 要 的 检 查 且 较 为 经 济 7 Ottawa 膝 关 节 条 例 的 建 立 可 有 效 帮 助 临 床 医 生 决 定 何 时 对 急 性 膝 关 节 损 伤 患 者 进 行 X 线 检 查 7,154 符 合 以 下 标 准 的 患 者 需 要 进 行 膝 关 节 X 线 检 查 : 年 龄 55 岁 及 以 上 者 单 纯 髌 骨 触 痛 ( 膝 关 节 仅 髌 骨 可 有 触 痛 ) 腓 骨 头 触 痛 不 能 屈 膝 至 90 无 论 有 无 跛 行, 不 能 立 即 或 在 急 诊 室 负 重 行 走 4 步 训 练 有 素 的 临 床 师 的 临 床 检 查 可 像 核 磁 共 振 成 像 (MRI) 一 样 对 膝 关 节 交 叉 韧 带 侧 副 韧 带 或 解 剖 结 构 的 损 伤 作 出 准 确 诊 断 11,80,94 MRI 可 在 更 为 复 杂 或 疑 难 的 病 例 中 应 用 80, 可 帮 助 骨 科 医 生 制 定 术 前 计 划 及 预 测 预 后 80,94

16 临 床 指 南 检 查 疗 效 测 量 多 年 来, 已 有 很 多 膝 关 节 损 伤 疗 效 评 分 用 于 评 价 患 者 的 功 能 障 碍 近 来, 发 表 了 两 篇 关 于 膝 关 节 疗 效 评 分 的 综 述 92,172 I 医 疗 效 果 研 究 36 项 简 表 (SF-36) 是 目 前 最 流 行 的 一 般 健 康 状 况 疗 效 评 价 方 法 172 该 方 法 旨 在 提 高 测 量 一 般 健 康 状 况 的 评 价 能 力 而 不 延 长 问 卷, 并 可 在 10 分 钟 内 完 成 SF-36 量 表 包 括 8 个 分 量 表 和 1 个 一 般 全 面 健 康 状 况 问 题,8 个 分 量 表 中 列 有 35 个 问 题 将 各 个 分 量 表 的 分 数 相 加 加 权 并 转 化 为 在 0( 健 康 状 况 最 差, 严 重 残 疾 ) 到 100( 健 康 状 况 最 好, 无 残 疾 ) 之 间 的 分 数 118 SF-36 量 表 已 经 经 过 了 不 同 年 龄 和 语 言 的 测 试 验 证 172 其 有 效 性 已 在 大 多 数 骨 科 和 运 动 损 伤 的 评 价 中 得 到 证 实 Ⅲ 141 Shapiro 等 研 究 了 SF-36 量 表 的 使 用, 以 确 定 该 评 估 工 具 是 否 可 以 识 别 需 要 ACL 重 建 的 患 者, 是 否 能 够 检 测 出 长 时 间 治 疗 所 产 生 的 变 化, 以 及 是 否 在 基 线 和 3 个 随 访 阶 段, 与 IKDC 膝 关 节 评 价 表 Lysholm 膝 关 节 评 分 量 表 和 Tegner 活 动 量 表 相 关 他 们 分 析 了 SF- 36 量 表 中 的 3 个 与 肌 肉 骨 骼 损 伤 相 关 的 亚 量 表 : 身 体 机 能 身 体 职 能 (role physical) 与 身 体 疼 痛 163 例 ACL 损 伤 患 者 接 受 了 问 卷 调 查 分 别 在 6 个 月 1 年 2 年 进 行 了 随 访 评 估 受 试 者 分 组 为 : 建 议 并 行 ACL 手 术 者 建 议 而 未 行 手 术 者 未 建 议 手 术 而 行 非 手 术 治 疗 者 和 开 始 未 建 议 手 术 而 因 慢 性 症 状 行 手 术 者 在 基 线 评 估 时, SF-36 量 表 能 够 区 分 急 性 ( 损 伤 < 4 个 月 ) 和 慢 性 (> 4 个 月 伤 后 )ACL 损 伤 尽 管 在 各 治 疗 分 组 的 各 个 阶 段 均 未 发 现 相 关 性, 研 究 人 员 发 现 在 许 多 以 身 体 健 康 为 基 础 的 量 表 中 有 大 于 10 分 的 变 化, 表 明 这 种 差 异 可 能 有 意 义 并 可 能 在 大 样 本 量 时 更 为 显 著 在 急 性 损 伤 组 和 慢 性 损 伤 组 中,SF-36 量 表 和 Lysholm 膝 关 节 量 表 评 分 中 度 相 关, 在 慢 性 损 伤 组 中,SF-36 身 体 功 能 分 量 表 和 Tegner 量 表 之 间 的 分 值 只 具 有 最 小 相 关 性, 在 这 两 组 中,SF-36 量 表 和 IKDC 之 间 的 关 联 都 比 较 弱 作 者 认 为,SF-36 量 表 可 以 在 基 线 上 区 分 损 伤 分 类 阶 段, 并 能 在 治 疗 过 程 中 后 检 测 治 疗 所 产 生 的 变 化 I 膝 功 能 结 果 调 查 - 日 常 生 活 能 力 量 表 (KOS - ADLS) 是 日 常 生 活 活 动 中 患 者 膝 关 节 功 能 限 制 和 障 碍 的 自 我 报 告 测 试 71 KOS - ADLS 中 有 7 项 与 其 他 症 状 相 关, 10 项 与 日 常 生 活 活 动 中 的 功 能 残 疾 相 关 每 项 计 0-5 分, 总 分 以 百 分 比 表 示, 分 数 越 低 表 示 残 疾 程 度 越 严 重 Irrgang 71 等 研 究 KOS-ADLS 的 内 部 一 致 性 高 于 Lysholm 膝 关 节 量 表 他 们 还 发 现, 该 量 表 的 有 效 性 与 Lysholm 评 分 和 整 体 功 能 评 估 存 在 中 度 相 关 性 他 们 认 为, KOS-ADLS 会 对 膝 关 节 的 功 能 限 制 评 价 更 敏 感 其 重 复 测 量 内 部 相 关 系 数 (ICC 2,1 ) 为 0.97, 测 量 的 标 准 差 (SEM) 为 3.2, 而 95% 的 置 信 水 平 的 最 小 可 测 变 化 (MDC 95 ) 是 8.87

17 I 膝 关 节 损 伤 和 骨 关 节 炎 结 果 评 分 (KOOS) 是 用 于 青 年 和 中 年 运 动 员 运 动 损 伤 和 疗 效 评 价 的 患 者 自 我 评 价 方 法 135,172 KOOS 包 括 5 方 面 内 容,9 项 与 疼 痛 相 关,7 项 与 症 状 相 关,17 项 与 日 常 活 动 相 关,5 项 与 运 动 和 娱 乐 功 能 相 关, 还 有 4 项 涉 及 与 膝 关 节 相 关 的 生 活 质 量 每 项 以 0-4 分 计 分, 每 部 分 计 分 汇 总 并 转 换 为 0 分 ( 最 差 )-100 分 ( 最 好 ) 的 评 分 Roos 及 其 同 135,172 事 发 现,KOOS 的 身 体 机 能 方 面 与 SF-36 量 表 的 身 体 机 能 部 分 存 在 中 度 相 关, 而 KOOS 身 体 功 能 方 面 与 SF-36 量 表 身 体 健 康 方 面 存 在 中 度 相 关, 而 KOOS 与 SF-36 量 表 在 精 神 健 康 方 面 的 相 关 性 较 弱 疼 痛 症 状 日 常 活 动 运 动 和 娱 乐 功 能 以 及 膝 关 节 相 关 生 活 质 量 部 分 的 MDC 95 分 别 为 和 疼 痛 运 动 和 娱 乐 以 及 日 常 活 动 部 分 对 于 病 情 改 变 最 为 敏 感, 而 对 喜 爱 运 动 的 年 轻 患 者 最 为 有 效 172 研 究 发 现, 包 括 症 状 和 功 能 障 碍 相 关 内 容 的 KOOS 对 于 ACL 撕 裂 单 纯 半 月 板 撕 裂 或 膝 关 节 骨 关 节 炎 的 患 者 很 重 要 158 I 国 际 膝 关 节 文 档 委 员 会 2000 膝 关 节 主 观 评 分 表 (IKDC2000) 是 用 于 各 种 膝 关 节 疾 病 的 症 状 功 能 和 体 育 活 动 的 关 节 专 172 用 结 果 性 测 量 方 法 此 表 格 包 括 18 个 问 题, 分 数 以 百 分 比 表 示 IKDC 所 含 的 关 于 症 状 和 残 疾 的 内 容 对 于 ACL 撕 裂 单 纯 半 月 板 撕 裂 和 膝 关 节 骨 关 节 炎 的 患 者 很 重 要 Irrgang 等 的 研 究 说 明 了 IKDC 2000 膝 关 节 主 观 评 分 表 的 反 应 性 207 位 各 种 膝 关 节 病 变 的 患 者 参 加 了 该 实 验, 分 别 进 行 了 基 础 评 分 和 最 终 随 访 研 究 表 明, 11.5 分 的 改 变 的 敏 感 度 为 0.82, 特 异 性 为 0.64, 说 明 评 分 增 加 少 于 11.5 的 患 者 病 情 未 改 善 ; 而 20.5 分 的 变 化 的 敏 感 度 为 0.64, 特 异 性 为 0.84, 说 明 说 明 评 分 增 加 大 于 20.5 的 患 者 病 情 有 所 改 善 膝 关 节 疾 病 的 IKDC 的 MDC 分 值 为 12.8 根 据 上 述 数 值,11.5 分 足 以 用 于 区 分 患 者 病 情 有 无 改 善 Ⅱ Lysholm 膝 关 节 量 表 最 初 是 专 为 膝 盖 韧 带 手 术 的 随 访 评 估 设 计 的 172 该 评 分 方 法 包 括 8 项 症 状 与 功 能 的 内 容 分 值 在 之 间, 不 稳 与 疼 痛 的 权 重 最 大 172 Lysholm 评 分 进 行 了 主 观 分 级, 分 为 优 秀,84-94 分 为 良 好,65-83 分 为 一 般, 65 分 分 一 下 为 较 差 目 前 关 于 Lysholm 评 分 的 有 效 性 敏 感 性 和 可 靠 性 的 研 究 尚 无 定 论 172 结 合 活 动 评 价 量 表,Lysholm 评 分 可 能 更 有 意 义 172 有 两 项 研 究 检 测 了 膝 关 节 Lysholm 评 分 的 测 试 - 重 测 信 度 20,81, 其 总 的 ICC 分 值 分 别 为 Ⅱ 辛 辛 那 提 膝 关 节 评 分 量 表 (Cincinnati Knee Rating Scale) 是 以 基 于 临 床 师 而 且 患 者 报 告 结 果 测 试, 旨 在 评 估 主 观 症 状 和 功 能 活 动 172 经 过 多 年 改 良, 该 评 分 已 发 展 为 6 维 量 表, 满 分 100 分 : 症 状 (20 分 ) 日 常 与 体 育 活 动 (15 分 ) 体 格 检 查 (25 分 ) 膝 关 节 稳 定 性 测 试 (20 分 ) 影 像 学 表 现 (10 分 ) 和 功 能 测 试 (10 分 ) 10 评 分 量 表 中 部 分 已 经 172 验 证 有 效 ACL 重 建 患 者 的 测 试 - 重 测 信 度 ICC 分 值 超 过 疼 痛 肿 胀 部 分 屈 曲 和 完 全 屈 曲 等 因 素 的 MDC 95 值 分 别 为 和 2.30 疼 痛 肿 胀 意 外 部 分 屈 曲 意 外 完 全 屈 曲 症 状 均 值 ACL 功 能 均 值 运 动 功 能 均 值 和 整 体 等 级 评 分 的 变 化 分 的 变 化 反 应 性 的 效 应 值 分 别 为 1.4,1.18,1.87,1.49,1.74,0.69, 1.91, 和 3.49( 认 为 效 应 量 大 于 0.80 时 为 高 度 效 应 ) Ⅴ Tegner 活 动 等 级 量 表 将 活 动 等 级 分

18 为 0-10 分 划 分 了 患 者 活 动 程 度, 其 中 0 是 病 假 / 残 疾,10 为 参 加 全 国 精 英 级 竞 技 体 育 它 通 常 与 Lysholm 分 值 结 合 使 用 172 Ⅱ Marx 活 动 等 级 量 表 是 患 者 报 告 的 活 动 评 价 表, 包 括 评 估 高 水 平 功 能 活 动 的 4 个 问 题 每 个 问 题 0-4 分, 基 于 每 周 询 问 一 次 各 项 问 题 频 率, 旨 在 评 估 病 人 在 过 去 一 年 的 最 高 活 动 水 平 172 此 量 表 的 有 效 性 已 经 验 证 101, 但 其 敏 感 性 尚 未 确 定 172 B 临 床 医 生 应 采 用 经 验 证 的 患 者 报 告 的 疗 效 测 试 常 用 健 康 问 卷 和 经 验 证 的 活 动 等 级 评 分 来 评 价 患 者 的 膝 关 节 稳 定 性 和 运 动 协 调 障 碍 此 评 价 工 具 对 于 患 者 的 疼 痛 功 能 和 残 疾 的 基 线 状 态 以 及 对 整 个 治 疗 过 程 中 患 者 的 病 情 变 化 的 确 定 很 有 帮 助 (B 级 证 据 ) 活 动 受 限 和 参 与 限 制 测 量 文 献 中 已 经 描 述 了 各 种 关 于 活 动 受 限 和 参 与 限 制 的 测 试 方 法 最 常 用 的 下 肢 功 能 测 量 方 法 是 通 过 功 能 表 现 测 试 跳 跃 试 验 作 为 一 个 实 用 的 机 能 表 现 测 试 通 常 用 来 反 映 下 肢 神 经 肌 肉 控 制 力 量 和 对 下 129 肢 的 信 心 的 综 合 效 应, 可 用 于 膝 关 节 ACL 缺 失 的 符 合 筛 查 标 准 的 患 者 39 对 于 ACL 重 建 术 后 符 合 筛 查 条 件 的 患 者, 可 在 术 后 12 周 进 行 跳 跃 试 验, 除 了 双 侧 股 四 头 肌 等 长 肌 力 比 较 大 于 或 等 于 80% 者 99 单 脚 跳 测 试 是 最 常 用 的 用 于 捕 捉 下 肢 功 能 障 碍 患 者 肢 体 不 对 称 表 现 的 跳 跃 试 验 以 下 4 中 跳 跃 试 验 主 要 用 于 膝 关 节 损 伤 患 者 : 单 脚 单 跳 单 脚 三 级 交 叉 跳 远 单 脚 三 级 跳 远 和 单 脚 6m 计 时 跳 这 些 测 试 在 青 年 健 康 成 人 中 的 测 量 - 重 测 信 度 很 高 18,136 单 脚 单 跳 的 ICC 范 围 在 之 间, 单 脚 三 级 交 叉 跳 远 的 ICC 范 围 是 , 单 脚 三 级 跳 远 的 ICC 在 之 间, 而 单 脚 6m 定 时 跳 的 ICC 为 Ⅲ 115 Noyes 及 其 同 事 认 为,LSI 低 于 85% 为 正 常 ACL 损 伤 后,50% 的 患 者 单 脚 跳 LSI 出 现 异 常 如 果 2 种 跳 跃 试 验 出 现 异 常, 则 62% 的 患 者 可 确 诊 Ⅲ ACL 重 建 术 后, 患 者 分 别 在 术 后 16 周 ( 第 1 天 ) 16 周 后 24 到 48 小 时 ( 第 2 3 天 ) 和 术 后 22 周 ( 第 4 天 ) 进 行 跳 跃 试 验 129 跳 跃 试 验 的 LSI 测 量 - 重 测 信 度 使 用 第 2 和 3 天 的 数 值 来 评 价 ICC 范 围 在 之 间, 而 总 体 跳 跃 试 验 的 数 值 为 0.93 Ⅲ 研 究 发 现, 跳 跃 试 验 成 绩 与 下 肢 力 量 以 及 跳 跃 试 验 成 绩 与 自 我 报 告 测 量 之 间 存 在 低 度 到 中 度 相 关 性 41 其 它 活 动 受 限 和 运 动 限 制 测 量 可 是 疗 效 测 量 指 南 部 分 提 及 的 患 者 自 我 疗 效 评 价 的 一 部 分 尚 无 关 于 PCL 副 韧 带 和 多 韧 带 损 伤 患 者 的 功 能 性 测 试 的 文 献 C 临 床 医 生 应 该 采 用 易 于 重 复 的 身 体 机 能 测 试, 如 单 脚 跳 跃, 来 评 价 膝 关 节 不 稳 和 运 动 协 调 性 障 碍 患 者 的 活 动 和 运 动 受 限, 或 评 估 治 疗 过 程 中 患 者 功 能 等 级 的 变 化, 并 确 定 和 筛 查 膝 关 节 稳 定 性 和 运 动 协 调 性

19 活 动 和 运 动 受 限 测 量 单 脚 跳 远 测 试 ICF 分 类 测 量 活 动 受 限, 跳 测 试 方 法 患 者 健 肢 站 立, 脚 尖 在 起 始 线 上, 尽 力 向 前 跳 并 以 同 侧 肢 体 着 地, 测 量 起 始 线 与 患 者 足 跟 着 地 处 距 离 患 者 行 2 次 练 习 然 后 记 录 2 次 测 试 患 肢 重 复 此 测 试 建 议 所 有 损 伤 后 或 术 后 1 年 内 的 患 者 佩 带 功 能 性 膝 关 节 支 具 变 量 性 质 连 续 变 量 测 量 单 位 厘 米 测 试 属 性 测 量 - 重 测 信 度 健 康 受 试 者 :ICC 2,3 = 0.92, SEM = 4.61cm, MDC 95 = cm 136 平 均 距 离 : cm 129 ACL 重 建 患 者 的 LSI 信 度 ICC 2,1 = 0.92 MDC 90 = 8.09% ACL 重 建 术 后 16 周 平 均 LSI 范 围 :81.0%-82.9% ACL 重 建 术 后 22 周 平 均 LSI:88.2% 单 脚 三 级 跳 远 测 试 ICF 分 级 测 量 活 动 受 限, 跳 描 述 患 者 连 续 3 次 向 前 尽 力 单 脚 跳 的 距 离 测 试 方 法 患 者 健 肢 站 立, 脚 尖 在 起 始 线 上, 连 续 3 次 尽 力 前 跳 并 健 肢 着 地, 测 量 起 始 线 与 第 三 次 前 跳 后 足 跟 着 地 处 距 离 患 者 行 2 次 练 习 然 后 记 录 2 次 测 试 患 肢 重 复 此 测 试 建 议 所 有 损 伤 后 或 术 后 1 年 内 的 患 者 佩 带 功 能 性 膝 关 节 支 具 变 量 性 质 连 续 变 量 测 量 单 位 厘 米 测 试 属 性 测 量 - 重 测 信 度 健 康 受 试 者 :ICC 2,3 = 0.97, SEM = 11.17cm, MDC 95 = cm 136 平 均 距 离 : cm 129 ACL 重 建 患 者 的 LSI 信 度 ICC 2,3 = 0.88 MDC 90 = 10.02% ACL 重 建 术 后 16 周 平 均 LSI 范 围 :81.2%-82.6% ACL 重 建 术 后 22 周 平 均 LSI:87.7% ICF 分 级 描 述 测 试 方 法 单 脚 交 叉 跳 远 测 试 测 量 活 动 受 限, 跳 患 者 连 续 3 次 交 叉 尽 力 单 脚 跳 的 距 离 患 者 健 肢 站 立, 脚 尖 在 起 始 线 上, 连 续 3 次 尽 力 前 跳 并 交 替 横 跨 地

20 变 量 性 质 测 量 单 位 测 试 属 性 面 上 15cm 宽 的 胶 条, 健 肢 着 地, 测 量 起 始 线 与 第 三 次 前 跳 后 足 跟 着 地 处 距 离 患 者 行 2 次 练 习 然 后 记 录 2 次 测 试 患 肢 重 复 此 测 试 建 议 所 有 损 伤 后 或 术 后 1 年 内 的 患 者 佩 带 功 能 性 膝 关 节 支 具 连 续 变 量 厘 米 测 量 - 重 测 信 度 健 康 受 试 者 :ICC 2,3 = 0.93, SEM = 17.74cm, MDC 95 = cm 136 平 均 距 离 : cm 129 ACL 重 建 患 者 的 LSI 信 度 ICC 2,1 = 0.84 MDC 90 = 12.25% ACL 重 建 术 后 16 周 平 均 LSI 范 围 :82.2%-84.4% ACL 重 建 术 后 22 周 平 均 LSI:88.3% 6m 定 时 单 脚 跳 测 试 ICF 分 级 测 量 活 动 受 限, 跳 描 述 患 者 尽 快 单 脚 跳 6m 的 时 间 测 试 方 法 患 者 健 肢 站 立, 脚 尖 在 起 始 线 上, 测 试 者 各 就 位 预 备 跑 的 口 令 后, 以 精 确 到 0.01 秒 的 计 时 表 开 始 计 时 患 者 健 肢 尽 快 跳, 到 6m 终 线 时 停 止 计 时 患 者 行 2 次 练 习 然 后 记 录 2 次 测 试 患 肢 重 复 此 测 试 建 议 所 有 损 伤 后 或 术 后 1 年 内 的 患 者 佩 带 功 能 性 膝 关 节 支 具 变 量 性 质 连 续 变 量 测 量 单 位 秒 测 试 属 性 测 量 - 重 测 信 度 136 健 康 受 试 者 :ICC 2,3 = 0.93, SEM = 0.06 秒, MDC 95 = 0.17 秒 平 均 时 间 : 秒 129 ACL 重 建 患 者 的 LSI 信 度 ICC 2,1 = 0.82 MDC 90 = 12.96% ACL 重 建 术 后 16 周 平 均 LSI 范 围 :81.7%-83.2% ACL 重 建 术 后 22 周 平 均 LSI:89.6% 身 体 损 伤 测 量 ICF 分 级 描 述 测 试 方 法 变 量 性 质 改 良 积 液 诱 发 试 验 膝 关 节 机 体 结 构 损 伤 的 测 试 临 床 医 生 目 测 患 者 膝 关 节 积 液 量 患 者 仰 卧 位, 膝 关 节 伸 直 放 松 测 试 者 自 膝 关 节 内 侧 开 始 向 上 推 按 2-3 次 至 髌 上 囊, 将 积 液 推 离 膝 关 节 然 后 自 膝 关 节 外 侧 髌 上 囊 下 方 向 下 推 按, 可 观 察 到 膝 关 节 内 侧 数 秒 的 液 体 波 动 6,95,155 顺 序 变 量

21 测 量 单 位 分 级 无 = 下 推 时 不 见 波 动 少 许 = 膝 关 节 内 侧 较 小 波 动 +1= 膝 关 节 内 侧 较 大 突 起 +2= 下 推 时 积 液 充 满 膝 关 节 内 侧 凹 陷, 或 未 经 下 推 积 液 重 新 充 盈 膝 关 节 内 侧 +3= 不 能 将 积 液 推 离 膝 关 节 内 侧 面 测 试 属 性 该 测 试 的 Kappa 值 % 的 配 对 检 验 完 全 一 致,8% 在 2 个 级 别 上 不 同 仪 器 区 别 还 有 其 它 积 液 测 试 可 用 于 膝 关 节 肿 胀 27,76 除 了 目 测, 可 使 用 卷 尺 或 测 量 仪 ( 用 于 肢 体 测 量 的 光 电 子 设 备 ) 测 量 膝 关 节 周 长 98,160 膨 胀 征 ICF 分 级 膝 关 节 机 体 结 构 损 伤 的 测 试 描 述 临 床 医 生 目 测 患 者 膝 关 节 积 液 量 测 试 方 法 患 者 仰 卧 位, 膝 关 节 伸 直 放 松 测 试 者 自 膝 关 节 内 侧 开 始 向 上 推 按 2-3 次 至 髌 上 囊, 将 积 液 推 离 膝 关 节 然 后 自 膝 关 节 外 侧 髌 上 囊 下 方 向 下 推 按, 可 观 察 到 膝 关 节 内 侧 数 秒 的 液 体 波 动 变 量 性 质 名 义 变 量 测 量 单 位 无 有 测 试 属 性 膝 关 节 骨 关 节 炎 患 者 的 可 靠 系 数 仪 器 区 别 还 有 其 它 积 液 测 试 可 用 于 膝 关 节 肿 胀 76 除 了 目 测, 可 使 用 卷 尺 或 测 量 仪 ( 用 于 肢 体 测 量 的 光 电 子 设 备 ) 测 量 膝 关 节 周 长 98,160 ICF 分 级 描 述 测 试 方 法 变 量 性 质 测 量 单 位 124 测 试 属 性 膝 关 节 被 动 活 动 范 围 测 量 机 体 功 能 障 碍 和 单 关 节 活 动 度 使 用 测 角 仪 测 量 膝 关 节 被 动 屈 伸 范 围 使 用 测 角 仪, 其 中 一 臂 平 行 于 股 骨 干 指 向 大 转 子, 另 一 臂 平 行 于 小 腿 骨 骨 干 指 向 腓 骨 的 外 踝, 测 量 轴 置 于 股 骨 外 侧 髁 膝 关 节 伸 展 : 患 者 仰 卧, 受 测 肢 体 的 足 跟 用 软 垫 支 撑, 确 保 膝 关 节 背 侧 与 小 腿 不 与 支 撑 表 面 接 触 测 角 仪 记 录 伸 膝 角 度 膝 关 节 屈 曲 : 患 者 仰 卧, 尽 可 能 屈 膝, 测 试 者 再 给 患 者 被 动 屈 膝 直 至 出 现 组 织 抵 抗 力 测 角 仪 记 录 屈 膝 角 度 连 续 变 量 度 效 度 :ICC = 测 试 者 间 可 靠 系 数 范 围 :ICC = 测 试 间 可 靠 系 数 范 围 :ICC = SEM =2.37,MDC 90 = 6.57 膝 关 节 主 动 活 动 范 围

22 ICF 分 级 测 量 机 体 功 能 障 碍 和 单 关 节 活 动 度 描 述 使 用 测 角 仪 测 量 膝 关 节 被 动 屈 伸 范 围 测 试 方 法 使 用 测 角 仪, 其 中 一 臂 平 行 于 股 骨 干 指 向 大 转 子, 另 一 臂 平 行 于 小 腿 骨 骨 干 指 向 腓 骨 的 外 踝, 测 量 轴 置 于 股 骨 外 侧 髁 膝 关 节 伸 展 : 患 者 仰 卧, 受 测 肢 体 的 足 跟 用 软 垫 支 撑, 确 保 膝 关 节 背 侧 与 小 腿 不 与 支 撑 表 面 接 触 嘱 患 者 主 动 收 缩 股 四 头 肌, 测 角 仪 记 录 伸 膝 角 度 膝 关 节 屈 曲 : 患 者 俯 卧, 尽 可 能 屈 膝 测 角 仪 记 录 屈 膝 角 度 变 量 性 质 连 续 变 量 测 量 单 位 度 测 试 属 性 膝 关 节 主 动 伸 屈 的 测 试 者 间 ICC 2,1 分 别 为 0.85 和 Lachman 试 验 ICF 分 级 测 量 机 体 功 能 障 碍 和 单 关 节 稳 定 性 描 述 胫 骨 相 对 股 骨 的 前 向 位 移 12 测 试 方 法 患 者 仰 卧, 患 肢 在 检 查 者 一 侧 检 查 者 一 手 固 定 患 者 股 骨, 使 其 膝 关 节 屈 曲 20-30, 另 一 手 置 于 胫 骨 近 段 的 后 面, 向 前 用 力 使 胫 骨 移 位 相 比 对 侧, 出 现 伴 有 软 性 终 末 点 的 胫 骨 前 移 为 阳 性, 提 示 ACL 断 裂 变 量 性 质 顺 序 变 量 测 量 单 位 如 IKDC2000 膝 关 节 查 体 表 所 示 4, 相 比 健 肢 或 正 常 标 准, 患 肢 病 情 分 为 不 同 等 级 : 正 常 (-1 至 2mm) 接 近 正 常 (3-5mm) 异 常 (6-10mm) 严 重 异 常 (>10mm) 测 试 属 性 12 诊 断 准 确 性 95% 可 信 区 间 敏 感 性 85% 83%-87% 特 异 性 94% 92%-95% 类 阴 性 比 类 阳 性 比 诊 断 优 势 比 Lachman 试 验 可 信 度 测 试 者 间 对 阳 性 和 阴 性 结 果 的 判 断 -κ= 0.51( 范 围 : ),76% 的 理 疗 师 和 骨 科 医 生 测 试 结 果 一 致 基 于 偏 差 的 测 试 者 间 的 分 级 判 断 - 权 重 κ= 0.46,61% 一 致 测 试 间 对 阳 性 和 阴 性 结 果 的 判 断 -κ= ,60-71% 的 理 疗 师 测 试 结 果 一 致 仪 器 区 别 胫 骨 前 移 还 可 用 KT-1000( 便 携 式 关 节 动 度 仪 ) 和 rolimeter( 便

23 126 携 式 关 节 动 度 仪 ) 测 量 轴 移 试 验 ICF 分 级 测 量 机 体 功 能 障 碍 和 单 关 节 稳 定 性 描 述 胫 骨 相 对 股 骨 的 前 向 位 移 12 测 试 方 法 患 者 仰 卧, 患 肢 伸 直 检 查 者 一 手 抬 起 患 者 同 侧 踝 关 节 使 其 膝 关 节 自 伸 直 位 内 旋 并 屈 曲, 同 时 另 一 手 在 患 者 胫 骨 近 端 外 侧 施 一 外 翻 应 力 屈 膝 过 程 中, 前 向 半 脱 位 的 胫 骨 平 台 突 然 复 位 则 为 轴 移 试 验 阳 性, 提 示 ACL 断 裂 突 然 复 位 出 现 在 约 屈 膝 20 时 变 量 性 质 顺 序 变 量 测 量 单 位 如 IKDC2000 膝 关 节 查 体 表 所 示 4, 相 比 健 肢 或 正 常 标 准, 患 肢 病 情 分 为 不 同 等 级 : 正 常 ( 相 等, 无 ) 接 近 正 常 ( 滑 动,+) 异 常 ( 弹 响,++) 严 重 异 常 ( 肉 眼 可 见,+++) 测 试 属 性 12 诊 断 准 确 性 95% 可 信 区 间 敏 感 性 24% 21%-27% 特 异 性 98% 96%-99% 类 阴 性 比 类 阳 性 比 诊 断 优 势 比 ICF 分 级 描 述 测 试 方 法 25,64 股 四 头 肌 最 大 自 主 等 长 收 缩 力 量 测 量 机 体 功 能 障 碍 和 单 一 肌 肉 与 肌 肉 群 的 力 量 相 对 健 肢 的 患 肢 股 四 头 肌 力 量 和 激 活 程 度 患 者 坐 于 测 力 仪 上, 屈 膝 屈 髋 90 胫 骨 远 端 近 外 踝 处 固 定 于 测 力 仪 的 力 臂 上,Velcro 皮 带 固 定 大 腿 和 骨 盆 旋 转 轴 设 定 在 股 骨 外 侧 髁, 酒 精 处 理 局 部 皮 肤 后, 将 直 径 为 12.6cm 的 7.6cm 自 粘 式 电 极 贴 放 于 股 外 侧 肌 近 端 和 股 内 侧 肌 肌 腹 远 端, 用 以 测 试 期 间 的 电 刺 激 传 导 为 确 保 患 者 最 大 做 功, 须 让 其 熟 悉 实 验 程 序, 并 接 受 测 试 者 的 口 头 激 励 与 测 力 仪 实 时 应 力 显 示 的 视 觉 反 馈 患 者 进 行 3 次 预 实 验, 休 息 5 分 钟 后 开 始 测 试 测 试 时, 为 确 保 股 四 头 肌 完 全 激 活, 在 使 用 超 大 脉 冲 电 刺 激 ( 振 幅 135 伏 特 ; 脉 冲 时 间 600 微 妙 ; 脉 冲 间 歇 10 毫 秒 ; 训 练 时 间 100 毫 秒 ) 时 令 患 者 最 大 收 缩 股 四 头 肌 5 秒 如 果 患 者 发 力 低 于 电 刺 激 诱 发 应 力 的 95%, 则 重 复 测 试, 每 侧 肢 体 行 3 次 最 大 测 试 为 避 免 疲 劳, 测 试 间 休 息 2-3 分 钟 如 果 任 何 测 试 中 不 能 达 到 最 大 激 活 ( 自 主 发 力 低 于 电 刺 激 诱 发 应 力 的 95%), 则 选 取 3 次 测 试 中 的 最 大 力 量 用 于 分 析 使 用 定 制 软 件 确 定 测 试 中 健 患 肢 的 最 大 自 主 发

24 变 量 性 质 测 量 单 位 25 测 试 属 性 ICF 分 级 描 述 102 测 试 方 法 变 量 性 质 测 量 单 位 151 测 试 属 性 力 测 试 后 计 算 出 力 量 测 试 评 分 ( 患 肢 最 大 力 量 / 健 肢 最 大 力 量 ) 100% 再 算 出 股 四 头 肌 指 数 连 续 变 量 力 : 牛 顿 力 矩 : 牛 顿 - 米 股 四 头 肌 指 数 : 百 分 比 测 试 间 ICC 2,1 : 等 速 肌 力 测 试 测 量 机 体 功 能 障 碍 和 单 一 肌 肉 与 肌 肉 群 的 力 量 相 对 健 肢 的 患 肢 股 四 头 肌 力 量 患 者 坐 于 测 力 仪 上, 屈 髋 90 胫 骨 远 端 近 外 踝 处 固 定 于 测 力 仪 的 力 臂 上,Velcro 皮 带 固 定 大 腿 和 骨 盆 旋 转 轴 设 定 在 股 骨 外 侧 髁 为 确 保 患 者 最 大 做 功, 须 让 其 熟 悉 实 验 程 序, 并 接 受 测 试 者 的 口 头 激 励 与 测 力 仪 实 时 应 力 显 示 的 视 觉 反 馈 患 者 进 行 3 次 预 实 验, 休 息 5 分 钟 后 开 始 测 试 测 试 中, 令 患 者 每 侧 膝 关 节 屈 伸 做 最 大 向 心 和 离 心 收 缩,60 /s 和 120 /s 时 重 复 3-5 次,180 /s 和 240 /s 时 重 复 次 使 用 定 制 软 件 确 定 测 试 中 健 患 肢 的 最 大 自 主 发 力 可 确 定 峰 力 矩 和 总 做 功 测 试 后 计 算 出 力 量 测 试 评 分 ( 患 肢 最 大 力 量 / 健 肢 最 大 力 量 ) 100%, 再 算 出 股 四 头 肌 指 数 连 续 变 量 力 : 牛 顿 力 矩 : 牛 顿 - 米 股 四 头 肌 指 数 : 百 分 比 测 试 - 重 复 测 试 信 度 ICC(95%CI) 峰 力 矩 做 功 向 心 伸 展 0.93( ) 0.94( ) 向 心 屈 曲 0.93( ) 0.88( ) 离 心 伸 展 0.93( ) 0.95( ) 离 心 屈 曲 0.94( ) 0.94( ) MDC 95 峰 力 矩 做 功 向 心 伸 展 向 心 屈 曲 离 心 伸 展 离 心 屈 曲 ICF 分 级 后 抽 屉 试 验 测 量 机 体 功 能 障 碍 和 单 关 节 稳 定 性

25 描 述 102 测 试 方 法 变 量 性 质 测 量 单 位 15] 测 试 属 性 仪 器 区 别 ICF 分 级 描 述 12 测 试 方 法 变 量 性 质 测 量 单 位 测 试 属 性 ICF 分 级 描 述 测 试 方 法 相 对 股 骨 的 胫 骨 位 移 位 置 和 程 度 患 者 仰 卧 位, 屈 膝 90 测 试 者 坐 于 患 肢 足 上, 双 手 鱼 际 置 于 胫 骨 近 端 前 面, 向 后 用 力 使 胫 骨 位 移 相 比 对 侧, 出 现 伴 有 软 性 终 末 点 的 胫 骨 后 移 为 阳 性, 提 示 PCL 断 裂 名 义 变 量 137 如 Rubinstein 等 所 描 述,PCL 分 级 为 :Ⅰ 度 ( 胫 骨 后 移 增 加 但 未 与 股 骨 髁 平 齐 ) Ⅱ 度 ( 胫 骨 后 移 且 与 股 骨 髁 平 齐 ) 或 Ⅲ 度 ( 胫 骨 后 移 且 胫 骨 前 面 相 对 股 骨 髁 前 面 向 后 后 半 脱 位 ) 如 IKDC2000 膝 关 节 查 体 表 所 示 4, 相 比 健 肢 或 正 常 标 准, 患 肢 病 情 分 为 不 同 等 级 : 正 常 (0-2mm) 接 近 正 常 (3-5mm) 异 常 (6-10mm) 严 重 异 常 (>10mm) 137 诊 断 准 确 性 敏 感 性 90% 特 异 性 99% 类 阴 性 比 0.1 类 阳 性 比 还 可 用 KT-1000 测 量 后 凹 陷 试 验 测 量 机 体 功 能 障 碍 和 单 关 节 稳 定 性 胫 骨 相 对 股 骨 的 前 后 位 移 患 者 仰 卧, 检 查 者 握 住 其 双 下 肢 足 跟 使 之 屈 髋 屈 膝 90, 对 比 健 患 侧 胫 骨 近 端 位 置 相 比 健 侧, 患 侧 胫 骨 近 端 相 对 股 骨 髁 后 移 或 下 陷 则 为 阳 性, 提 示 PCL 断 裂 名 义 变 量 无 有 137 诊 断 准 确 性 95% 可 信 区 间 敏 感 性 79% 57-91% 特 异 性 100% % 类 阴 性 比 类 阳 性 比 尚 在 校 对 中 30 外 翻 应 力 试 验 疼 痛 评 分 测 量 机 体 功 能 障 碍 和 关 节 疼 痛 屈 膝 30 外 翻 应 力 试 验 时 MCL 的 疼 痛 程 度 患 者 仰 卧, 测 试 者 面 向 患 者 足 部, 以 外 侧 手 握 住 其 患 足 踝 关 节 使

26 变 量 性 质 测 量 单 位 测 试 属 性 患 肢 伸 出 测 试 床 缘, 测 试 者 大 腿 靠 住 患 肢 大 腿, 使 之 屈 膝 30, 另 一 手 置 于 患 肢 关 节 内 侧 测 试 者 外 翻 踝 关 节 使 膝 关 节 外 翻 并 固 定 其 大 腿 MCL 处 疼 痛 则 提 示 该 韧 带 断 裂 其 MCL 的 疼 痛 程 度 使 用 数 字 疼 痛 评 分 量 表 (NPRS) 记 录 76 顺 序 变 量 0-10NPRS 76 诊 断 准 确 性 95% 可 信 区 间 敏 感 性 78% 64-92% 特 异 性 67% 57-76% 类 阴 性 比 类 阳 性 比 外 翻 应 力 试 验 松 弛 度 ICF 分 级 测 量 机 体 功 能 障 碍 和 单 关 节 稳 定 性 描 述 屈 膝 30 外 翻 应 力 试 验 时 MCL 在 胫 骨 和 股 骨 间 的 分 离 程 度 测 试 方 法 患 者 仰 卧, 测 试 者 面 向 患 者 足 部, 以 外 侧 手 握 住 其 患 足 踝 关 节 使 患 肢 伸 出 测 试 床 缘, 测 试 者 大 腿 靠 住 患 肢 大 腿, 使 之 屈 膝 30, 另 一 手 置 于 患 肢 关 节 内 侧 测 试 者 外 翻 踝 关 节 使 膝 关 节 外 翻 并 固 定 其 大 腿 胫 骨 与 股 骨 间 分 离 提 示 MCL 断 裂 并 且 记 录 其 程 度 变 量 性 质 顺 序 变 量 测 量 单 位 如 IKDC2000 膝 关 节 查 体 表 所 示 4, 相 比 健 肢 或 正 常 标 准, 患 肢 病 情 分 为 不 同 等 级 : 正 常 (-1 至 2mm) 接 近 正 常 (3-5mm) 异 常 (6-10mm) 严 重 异 常 (>10mm) 测 试 属 性 76 诊 断 准 确 性 95% 可 信 区 间 敏 感 性 91% % 特 异 性 49% 39-59% 类 阴 性 比 类 阳 性 比 ICF 分 级 描 述 测 试 方 法 0 和 30 外 翻 应 力 试 验 松 弛 度 测 量 机 体 功 能 障 碍 和 单 关 节 稳 定 性 膝 关 节 0 位 和 屈 膝 30 内 翻 应 力 试 验 时 LCL 在 胫 骨 和 股 骨 间 的 分 离 程 度 患 者 仰 卧, 测 试 者 面 向 患 者 足 部, 以 外 侧 手 握 住 其 患 足 踝 关 节 使 患 肢 伸 出 测 试 床 缘, 测 试 者 站 于 患 肢 与 检 查 床 之 间, 外 侧 腿 靠 住 患 肢 大 腿, 使 之 0 位 伸 直, 另 一 手 置 于 患 肢 关 节 外 侧 测 试 者 内 翻 踝 关 节 使 膝 关 节 内 翻 并 固 定 其 大 腿 胫 骨 与 股 骨 间 分 离 提 示 LCL

27 断 裂 并 且 记 录 其 程 度 屈 膝 30 时 重 复 此 测 试 变 量 性 质 顺 序 变 量 测 量 单 位 如 IKDC2000 膝 关 节 查 体 表 所 示 [4], 相 比 健 肢 或 正 常 标 准, 患 肢 病 情 分 为 不 同 等 级 : 正 常 (-1 至 2mm) 接 近 正 常 (3-5mm) 异 常 (6-10mm) 严 重 异 常 (>10mm) 测 试 属 性 尚 无 高 质 量 研 究

28 临 床 指 南 干 预 关 于 膝 关 节 不 稳 定 性 的 物 理 治 疗 干 预 手 段 很 多 有 高 质 量 随 机 对 照 实 验 和 系 统 回 顾 性 研 究 的 有 力 证 据 支 持 对 这 类 患 者 干 预 治 疗 的 好 处 持 续 被 动 活 动 Ⅲ 174 Wright 等 系 统 回 顾 了 2005 年 以 来 发 表 的 6 个 随 机 对 照 性 研 究, 认 为 除 了 减 轻 ACL 重 建 术 后 的 疼 痛, 持 续 被 动 活 动 并 无 显 著 优 势 然 而, 这 些 研 究 的 患 者 样 本 量 较 小 且 未 进 行 双 盲 实 验 Ⅲ Smith 和 Davies 149 对 发 表 于 年 的 8 篇 论 文 进 行 了 独 立 系 统 综 述, 认 为 对 于 关 节 松 弛 功 能 疗 效 术 后 并 发 症 影 像 学 改 变 瘀 斑 和 肌 肉 萎 缩, 进 行 和 不 进 行 持 续 被 动 活 动 的 患 者 间 没 有 显 著 性 差 异 对 于 关 节 活 动 度 疼 痛 肿 胀 失 血 患 者 满 意 度 或 住 院 时 间 没 有 证 据 不 足 综 述 中 存 在 许 多 研 究 方 法 的 缺 陷, 如 术 后 管 理 病 历 纪 录 不 足 随 机 抽 样 样 本 募 集 随 访 时 间 短 和 小 样 本 量 等 C 临 床 医 生 可 认 为 持 续 被 动 活 动 可 用 于 术 后 早 期 的 术 后 疼 痛 缓 解 早 期 负 重 Ⅱ 174 Wright 等 经 过 系 统 回 顾, 发 现 一 项 ACL 重 建 术 后 立 即 负 重 和 延 迟 负 重 疗 效 比 较 的 随 机 性 实 验 研 究 未 发 现 早 期 负 重 对 关 节 稳 定 性 或 功 能 的 不 良 影 响 早 期 负 重 还 可 能 缓 解 膝 前 痛 Ⅴ 正 常 步 态 时, 传 递 至 MCL 的 应 力 很 小 ( 小 于 20N) 174 目 前 单 独 MCL 损 伤 的 治 疗 标 准 是 允 许 可 耐 受 的 负 重 123,130 MCL 修 复 术 后 推 荐 最 初 3 周 非 负 重, 随 后 是 3 周 的 可 耐 受 负 重 123, 但 MCL 损 伤 或 MCL 修 复 术 后 早 期 负 重 的 疗 效 尚 不 确 定 Ⅴ 关 于 PCL 损 伤 后 负 重 状 态 的 证 据 很 少, 但 为 保 护 组 织 愈 合, 建 议 PCL 术 后 2-4 周 部 分 负 重 74 Ⅴ 膝 关 节 多 韧 带 修 复 术 后 早 期 固 定 还 较 为 薄 弱, 过 早 受 力 易 于 断 裂 建 议 膝 关 节 多 韧 带 术 后 第 一 周 非 负 重, 术 后 6 周 内 限 制 性 负 重 107,132, 但 膝 关 节 多 韧 带 术 后 早 期 负 重 的 疗 效 尚 不 确 定 C 在 对 关 节 稳 定 性 和 功 能 无 不 良 影 响 的 情 况 下, 早 期 负 重 可 用 于 ACL 重 建 术 后 患 者 膝 关 节 支 具 Ⅱ 156 Swirtum 和 同 事 对 急 性 ACL 断 裂 的 早 期 治 疗 中 使 用 功 能 性 膝 关 节 支 具 的 效 果 进 行 了 前 瞻 性 随 机 实 验 研 究 由 2 位 作 者 随 机 抽 样 了 95 位 患 者,42 名 患 者 完 成 实 验, 其 中 支 具 组 22 人, 对 照 组 20 人 损 伤 后 6-12 周, 使 用 疼 痛 视 觉 模 拟 量 表 (VAS) 测 量 后 发 现, 支 具 组 不 稳 感 明 显 较 低 这

29 种 差 异 在 12 周 后 消 失 实 验 前, 支 具 组 的 膝 关 节 骨 关 节 炎 疗 效 评 分 (KOOS) 低 于 对 照 组, 而 辛 辛 那 提 评 分 未 见 差 异 整 个 随 访 过 程 中,KOOS 和 辛 辛 那 提 评 分 均 未 见 差 异 Ⅲ 82 Kocher 等 在 7 年 的 过 程 中 选 取 了 180 位 ACL 受 损 的 职 业 滑 雪 运 动 员, 以 研 究 功 能 性 支 具 对 其 继 发 性 膝 关 节 损 伤 的 疗 效 支 具 使 用 由 医 生 / 患 者 决 定, 支 具 组 101 人, 非 支 具 组 79 人 继 发 性 膝 关 节 损 伤 通 过 造 成 工 作 能 力 丧 失 的 时 间 来 确 定 研 究 期 间 出 现 12 例 继 发 性 膝 关 节 损 伤 相 比 支 具 组 (2%), 非 支 具 组 (13%) 损 伤 发 生 率 明 显 高 非 支 具 组 ACL 缺 失 的 职 业 滑 雪 运 动 员 出 现 继 发 性 膝 关 节 损 伤 的 风 险 是 支 具 组 的 6.4 倍 多 因 素 对 照 分 析 发 现, 非 支 具 组 运 动 员 继 发 性 膝 关 节 损 伤 的 优 势 比 是 支 具 组 的 8 倍 C 对 于 ACL 受 损 的 患 者, 使 用 功 能 性 支 具 比 不 使 用 显 然 更 有 益 处 I 17 Birmingham 等 进 行 了 一 项 随 机 对 照 临 床 实 验, 对 比 功 能 性 支 具 和 氯 丁 橡 胶 套 对 ACL 重 建 术 后 患 者 的 术 后 治 疗 的 效 果 第 12 个 月 和 第 24 个 月 时, 两 组 在 生 活 质 量 膝 关 节 松 弛 度 单 脚 跳 LSI 和 活 动 水 平 上 均 无 显 著 性 差 异 Ⅲ 至 2005 年 以 来 发 表 的 11 篇 文 献 的 系 173 统 回 顾 认 为, 没 有 证 据 支 持 ACL 重 建 术 后 常 规 使 用 术 后 支 具 术 后 不 使 用 支 具 的 对 照 组 未 出 现 术 后 损 伤 增 加 疼 痛 加 重 活 动 度 减 少 或 膝 关 节 松 弛 度 增 加 174 但 是, 许 多 研 究 并 未 注 意 或 控 制 可 能 存 在 的 误 差 173 Ⅴ 目 前 问 卷 显 示, 近 50%-60% 的 骨 外 科 手 术 医 生 仍 在 ACL 重 建 术 后 早 期 使 用 支 具 5, Marx 等 报 道,62.9% 的 骨 外 科 手 术 医 生 建 议 术 后 患 者 参 于 运 动 时 使 用 支 具 B 对 于 ACL 重 建 术 后 的 患 者, 术 后 立 即 使 用 支 具 比 不 使 用 支 具 并 非 更 有 益 处 I 105 McDevitt 等 对 100 位 ACL 重 建 患 者 进 行 了 前 瞻 性 随 访 研 究 患 者 随 机 分 配 到 支 具 组 和 非 支 具 组 所 有 患 者 术 后 3 周 内 膝 关 节 伸 直 位 佩 带 支 具 或 制 动 装 置 支 具 组 术 后 3-6 周 将 支 具 改 为 接 近 伸 直 位 6 周 后 支 具 组 佩 带 成 品 功 能 性 支 具 6 个 月,1 年 内 严 格 控 制 剧 烈 活 动 非 支 具 组 3 周 后 停 用 支 具 最 终 平 均 随 访 时 间 为 29 个 月 随 访 期 间, 非 支 具 组 有 3 人 出 现 继 发 性 膝 关 节 损 伤, 而 支 具 组 有 2 人 两 组 间 在 关 节 活 动 度 股 四 头 肌 力 量 单 脚 跳 远 膝 关 节 松 弛 度 IKDC 评 分 和 影 像 学 检 查 均 无 显 著 差 异 Ⅱ 在 明 确 ACL 重 建 术 后 继 发 性 膝 关 节 损 伤 使 用 功 能 性 支 具 的 效 果 的 前 瞻 性 对 照 153 研 究 中,Sterett 和 同 事 募 集 了 ACL 重 建 术 后 2 年 以 上 的 820 位 滑 雪 运 动 员 257 位 运 动 员 根 据 医 生 / 患 者 共 享 决 策 程 序 自 行 选 择 使 用 功 能 性 膝 关 节 支 具 任 何 导 致 缺 勤 ( 无 论 多 久 ) 的 膝 关 节 损 伤 即 为 继 发 性 损 伤 7 年 随 访 研 究 期 间, 共 出 现 61 例 再 损 伤 非 支 具 组 损 伤 率 为 9%, 支 具 组 为 4% (P=0.009) 相 比 支 具 组, 非 支 具 组 出 现 继 发 性 膝 关 节 损 伤 可 能 性 为 2.74, 出 现 需 要 手 术 治 疗 的 再 损 伤 的 可 能 性 为 3.9 D ACL 重 建 术 后 是 否 使 用 功 能 性 支 具,

30 尚 存 在 争 议 Ⅴ PCL 损 伤 的 非 手 术 治 疗 通 常 不 推 荐 使 用 膝 关 节 支 具 74, 但 也 有 建 议 在 膝 后 痛 缓 解 后 早 期 使 用 保 护 性 支 具 并 逐 渐 完 全 伸 膝 170 术 后 常 使 用 铰 链 式 支 具 固 定 膝 关 节 于 伸 直 位 2-4 周, 以 避 免 重 力 和 腘 绳 肌 应 力 的 影 响 74,170 目 前 尚 无 支 具 可 防 止 胫 骨 后 移 的 证 据 Ⅴ 5 新 西 兰 临 床 指 南 编 写 组 认 为, 支 具 适 用 于 Ⅱ 度 和 Ⅲ 度 严 重 MCL 撕 裂 的 最 初 4-6 周, 以 稳 定 膝 关 节 促 使 韧 带 修 复 MCL 术 后, 建 议 最 初 3 周 使 用 膝 关 节 活 动 范 围 的 长 腿 铰 链 式 支 具,6 周 后 逐 渐 停 用 123 Ⅴ 多 发 韧 带 损 伤 术 后 的 开 始 4 周, 患 者 需 佩 戴 完 全 伸 直 位 的 膝 关 节 术 后 支 具, 并 逐 渐 屈 曲 107 在 轻 度 和 完 全 正 常 活 动 时, 建 议 PLC 损 伤 患 者 佩 戴 内 侧 减 压 式 功 能 性 支 具 107 Ⅴ 膝 关 节 支 具 可 用 于 急 性 PCL 损 伤 严 重 MCL 损 伤 或 PLC 损 伤 的 患 者 立 即 与 延 迟 松 动 对 比 I 72 Ito 等 的 一 项 前 瞻 性 研 究, 对 比 了 ACL 腘 绳 肌 腱 重 建 术 后 3 天 和 术 后 2 周 制 动 的 结 果, 将 连 续 30 位 行 ACL 腘 绳 肌 腱 多 股 重 建 术 的 患 者 随 机 分 为 2 组 :3 天 制 动 组 和 2 周 制 动 组 分 别 在 术 后 3 6 和 12 个 月 测 量 膝 关 节 前 向 松 弛 度 关 节 位 置 觉 和 大 腿 肌 肉 力 量 2 组 在 各 个 时 期 均 未 见 显 著 性 差 异 Ⅱ 13 Beynnon 等 评 价 了 5 个 关 于 ACL 重 建 术 后 膝 关 节 立 即 活 动 和 延 迟 活 动 比 较 的 随 机 对 照 研 究 尽 管 仅 有 一 个 随 机 抽 样 研 究, 2 个 研 究 中 患 者 随 访 丢 失, 所 有 研 究 均 未 说 明 是 否 双 盲, 这 些 作 者 还 是 认 为 ACL 重 建 术 后 早 期 关 节 活 动 显 然 有 助 于 缓 解 疼 痛 降 低 关 节 软 骨 损 害 以 及 防 止 可 能 限 制 关 节 活 动 的 疤 痕 形 成 和 关 节 囊 挛 缩 15 Ⅴ Harner 和 Hoher 55 探 讨 了 PCL 损 伤 的 评 估 和 治 疗 的 最 新 观 点 他 们 建 议 Ⅲ 度 PCL 损 伤 后 应 伸 直 位 制 动 2-4 周, 以 保 持 胫 骨 复 位 并 减 少 向 后 凹 陷, 从 而 减 少 造 成 PCL 和 后 外 侧 结 构 损 伤 的 应 力 此 建 议 也 同 样 适 用 于 PCL 修 复 术 后 B 临 床 医 生 应 让 患 者 在 ACL 重 建 术 后 立 即 活 动, 以 增 加 关 节 活 动 度 减 少 疼 痛 并 防 止 软 组 织 退 变 冷 疗 Ⅱ 128 Raynor 等 对 7 项 关 于 ACL 重 建 术 后 早 期 疼 痛 术 后 早 期 积 液 引 流 和 早 期 膝 关 节 活 动 度 的 采 用 冷 冻 疗 法 的 疗 效 的 随 机 临 床 实 验 进 行 了 元 分 析 有 6 项 研 究 进 行 了 疼 痛 的 疗 效 分 析, 其 中 2 项 研 究 显 示 至 少 明 显 减 少 疼 痛, 而 4 项 显 示 无 改 善 或 极 少 改 善 可 是 有 2 项 研 究 的 数 据 取 自 图 形 显 示, 其 它 4 项 研 究 的 治 疗 组 仅 显 示 了 轻 微 显 著 性 的 疼 痛 改 善 有 4 项 研 究 进 行 了 术 后 积 液 引 流 的 评 价, 仅 1 项 显 示 了 冷 冻 疗 法 的 显 著 疗 效 有 4 项 研 究 评 估 了 术 后 膝 关 节 关 节 活 动 度, 均 未 显 示 显 著 疗 效 基 于 此 元 分 析, 行 冷 冻 疗 法 的 ACL 重 建 术 后 患 者 疼 痛 显 著 缓 解, 但 术 后 积 液 引 流 和 早 期 膝 关 节 活 动 度 无 改 善

31 C 临 床 医 生 应 让 患 者 在 ACL 重 建 术 后 早 期 采 用 冷 冻 疗 法 以 缓 解 膝 关 节 术 后 疼 痛 监 控 下 康 复 I 在 Cochrane 协 作 网 上 检 索 ACL 损 伤 伴 侧 副 韧 带 和 半 月 板 损 伤 的 成 年 患 者 的 运 动 疗 法 164, 仅 有 一 项 研 究 比 较 了 监 控 训 练 组 和 家 庭 训 练 组 的 ACL 受 损 患 者 该 研 究 结 果 显 示, 两 组 间 无 显 著 差 异 监 控 组 发 现, 等 长 屈 膝 和 等 速 膝 关 节 屈 伸 力 量 显 著 增 加 I 在 Cochrane 协 作 网 上 检 索 单 纯 ACL 损 伤 成 年 患 者 的 运 动 疗 法 163, 有 两 项 随 机 对 照 研 究 认 为, 家 庭 康 复 组 与 监 控 下 康 复 组 相 比,ACL 术 后 12 周 的 Lysholm 评 分 或 6 个 月 的 Tegner 评 分 ( 百 分 比 变 化 ) 无 显 著 差 异 Ⅱ 对 4 项 随 机 对 照 实 验 进 行 的 文 献 系 统 综 述 中, 比 较 了 ACL 重 建 术 后 标 准 临 床 体 疗 康 复 与 最 小 监 控 下 家 庭 康 复 174 最 小 监 控 下 家 庭 康 复 的 患 者 到 医 院 见 物 理 治 疗 师 3-6 次, 以 便 监 控 家 庭 训 练 计 划 研 究 认 为, 最 小 监 控 家 庭 康 复 计 划 可 有 效 恢 复 ACL 术 后 患 者 的 膝 关 节 功 能 B 临 床 师 对 膝 关 节 不 稳 和 运 动 协 调 性 障 碍 患 者 的 治 疗 应 包 括 医 院 内 体 疗, 辅 以 物 理 治 疗 师 监 控 的 家 庭 训 练 计 划 治 疗 性 训 练 Ⅱ 一 项 随 机 对 照 研 究 中,Tagesson 及 其 157 同 事 发 现, 经 4 个 月 康 复 的 ACL 缺 失 患 者 的 非 负 重 ( 开 链 ) 运 动 比 负 重 ( 闭 链 ) 运 动 更 有 效 增 加 等 速 伸 膝 力 量 (P<0.009 = 行 非 负 重 (NWB) 运 动 患 者 的 等 速 伸 膝 LSI 为 96%(SD±14%), 而 行 负 重 运 动 的 患 者 为 84%(SD±15%) 研 究 显 示, 等 速 屈 膝 力 量 1 次 最 大 下 蹲 单 脚 垂 直 跳 单 脚 跳 远 或 功 能 性 测 试 方 面 无 差 异 该 研 究 不 包 括 长 期 随 访 Ⅱ 120 Perry 等 的 随 机 单 盲 临 床 实 验, 研 究 了 ACL 缺 失 患 者 的 非 负 重 和 负 重 运 动 的 效 果 患 者 进 行 6 周 训 练 后, 组 间 膝 关 节 松 弛 度 评 分 结 果 和 功 能 情 况 均 无 差 异 I 163 Trees 等 的 Cochrane 评 价 研 究 中, ACL 重 建 术 后 患 者 行 负 重 和 非 负 重 运 动 治 疗 1 年 后, 比 较 其 膝 关 节 功 能 严 重 影 响 活 动 的 髌 股 关 节 痛 或 膝 关 节 松 弛 度, 无 显 著 差 异 相 比 仅 行 负 重 运 动 康 复 的 患 者, 负 重 和 非 负 重 运 动 相 结 合 的 康 复 治 疗 的 患 者 2.5 年 内 重 返 运 动 场 的 更 为 多 见 但 在 6 个 月 时 的 膝 关 节 松 弛 度 或 股 四 头 肌 等 速 力 量 上, 二 者 并 无 差 异 I 175 Wright 及 其 同 事 对 5 项 ACL 重 建 术 后 患 者 的 前 瞻 性 随 机 研 究 进 行 了 系 统 综 述, 发 现 关 于 ACL 重 建 术 后 患 者 的 非 负 重 和 负 重 运 动 的 采 用 和 时 机 尚 无 定 论 这 些 研 究 随 访 时 间 短 或 缺 乏 有 力 证 据, 使 综 述 的 作 者 不 能 做 出 合 理 的 结 论 Ⅴ Harner 和 Hoher 在 关 于 目 前 理 论 的 评 论 中 55, 建 议 加 强 股 四 头 肌 力 量 以 防 止 PCL 损 伤 后 的 胫 骨 后 向 半 脱 位 并 且 反 对 加 强 腘 绳 肌 力 量, 因 为 腘 绳 肌 负 荷 可 增 加 PCL 的 应 力

32 A 临 床 师 应 对 运 动 治 疗 出 现 膝 关 节 不 稳 和 运 动 协 调 性 障 碍 的 患 者 采 用 非 负 重 ( 开 链 ) 运 动 结 合 负 重 ( 闭 链 ) 神 经 肌 肉 电 刺 激 I 有 14 项 随 机 对 照 性 实 验 研 究 评 价 了 用 于 ACL 康 复 的 电 刺 激 治 疗 175 由 于 采 用 了 各 种 各 样 的 电 刺 激 参 数, 很 难 做 出 普 遍 性 结 论 有 些 研 究 发 现 了 与 患 者 疗 效 评 价 和 功 能 表 现 不 相 关 的 等 速 力 量 增 加 然 而, 如 果 在 康 复 早 期 使 用 高 强 度 神 经 肌 肉 刺 激 设 备 (2500Hz 交 流 电, 每 秒 75 次 脉 冲, 每 周 2-3 次, 疗 程 3-12 周, 每 次 秒, 间 歇 50 秒 33,42,150 ), 可 促 进 股 四 头 肌 力 量 B 神 经 肌 肉 电 刺 激 可 用 于 治 疗 ACL 重 建 术 后 患 者, 以 提 高 股 四 头 肌 力 量 神 经 肌 肉 再 教 育 神 经 肌 肉 再 教 育 或 神 经 肌 肉 ( 本 体 感 觉 ) 训 练 是 指 与 关 节 稳 定 性 加 速 减 速 和 运 动 觉 相 结 合 的 促 进 多 关 节 神 经 肌 肉 记 忆 痕 迹 发 展 的 渐 进 运 动 训 练, 以 间 歇 方 式 逐 渐 从 单 一 平 面 内 的 低 强 度 运 动 过 渡 到 多 维 度 的 力 量 训 练 59 I 29 Cooper 等 对 4 项 随 机 临 床 研 究 进 行 了 系 统 综 述, 研 究 了 ACL 缺 失 患 者 行 本 体 感 觉 和 传 统 力 量 训 练 治 疗 的 效 果 由 于 测 试 方 法 的 各 不 相 同, 尚 不 能 得 出 促 进 关 节 位 置 觉 的 结 论 相 比 传 统 力 量 练 习, 神 经 肌 肉 训 练 对 ACL 缺 失 患 者 的 肌 肉 力 量 主 观 感 觉 等 级 和 跳 跃 测 试 均 有 一 定 促 进 作 用 B 133 Risberg 等 的 单 盲 随 机 对 照 实 验 研 究, 探 讨 了 ACL 重 建 术 后 患 者 6 个 月 神 经 肌 肉 训 练 相 比 传 统 力 量 训 练 的 疗 效 6 个 月 后, 神 经 肌 肉 训 练 组 相 比 传 统 力 量 训 练 组, 辛 辛 那 提 膝 关 节 评 分 (P=0.05) 和 膝 关 节 功 能 视 觉 模 拟 评 分 显 著 较 高 膝 关 节 松 弛 度 疼 痛 功 能 状 况 本 体 感 觉 和 肌 肉 力 量 方 面 未 显 示 显 著 差 异 作 者 认 为, 神 经 肌 肉 练 习 应 作 为 ACL 重 建 术 后 康 复 的 一 部 分 但 是, 未 进 行 长 期 随 访 I 164 Trees 等 的 Cochrane 系 统 评 价 研 究 中,1 项 研 究 比 较 了 ACL 重 建 术 后 患 者 增 加 本 体 感 觉 和 平 衡 的 训 练 与 传 统 力 量 训 练 两 组 间 的 Lysholm 评 分 或 跳 跃 测 试 无 显 著 差 异, 但 相 比 力 量 训 练 组, 补 充 训 练 组 的 屈 膝 活 动 度 明 显 较 大 Ⅱ 40 Fitzgerald 等 评 价 了 辅 以 特 定 干 扰 性 训 练 计 划 的 标 准 ACL 术 后 治 疗 的 效 果 采 用 其 以 往 研 究 制 定 的 同 样 标 准 39, 有 26 名 受 试 者 符 合 要 求 并 完 成 训 练 计 划 随 机 将 14 人 归 入 标 准 治 疗 组,12 人 归 入 干 扰 组 标 准 康 复 治 疗 包 括 下 肢 力 量 心 血 管 耐 力 训 练 和 灵 活 性 以 及 运 动 专 项 训 练 干 扰 性 训 练 是 特 定 的 神 经 肌 肉 训 练 计 划, 用 于 改 善 ACL 完 全 断 裂 患 者 的 膝 关 节 动 态 稳 40,65 定 性 此 研 究 中, 干 扰 训 练 为 在 支 撑 面 ( 采 用 三 种 技 术 : 摇 杆 板 滚 板 和 带 固 定 平 面 的 滚 板 ) 干 扰 时 保 持 下 肢 平 衡 40,65 所 有 受 试 者 进 行 10 次 治 疗 干 扰 组 受 试 者 的 治 疗 有 效 率 是 传 统 组 的 4.88 倍 两 组 治 疗 前 后 的 疗 效 评 分 均 有 所 提 高 但 是 干 扰 组 在 6 个 月 后 的 随 访 时 仍 保 持 较 高 的 平 均 值 B 临 床 师 应 对 膝 关 节 不 稳 和 运 动 协 调 性 障 碍 的 患 者 进 行 辅 以 神 经 肌 肉 再 教 育 的 力 量 训 练

33 加 速 康 复 上 世 纪 70 年 代 和 80 年 代 早 期,ACL 重 建 术 后 膝 关 节 是 需 管 形 石 膏 固 定 6-12 周, 重 返 运 动 场 需 12 个 月 以 上 16,174 在 过 去 的 20 多 年 里, 关 于 康 复 计 划 的 评 价 研 究 不 断 首 先 是 允 许 保 护 性 活 动, 到 上 世 纪 90 年 代 则 提 倡 早 期 恢 复 膝 关 节 伸 直 早 期 股 四 头 肌 活 动 和 即 刻 完 全 负 重 活 动 继 而 主 张 早 期 重 返 赛 场, 尽 管 尚 无 证 据 表 明 早 期 重 返 赛 场 对 充 分 愈 合 和 再 损 伤 的 影 响 16,144,174 加 速 康 复 的 概 念 由 Shelbourne 和 Nitz 164 首 先 提 出, 以 早 期 恢 复 与 健 侧 相 同 的 患 膝 完 全 伸 直 和 过 伸 早 期 负 重 练 习 和 活 动 以 及 膝 关 节 感 觉 准 备 好 时 重 返 赛 场 为 特 点, 尚 无 任 何 验 证 ACL 重 建 术 后 2-3 个 月 早 期 重 返 赛 场 的 随 机 实 验 有 2 项 随 机 对 照 性 实 验 研 究 比 较 了 早 期 和 较 晚 的 重 返 赛 场 计 划, 但 均 未 对 Shelbourne 和 Nitz 建 议 的 康 复 计 划 进 行 测 试 Ⅱ 164 Trees 等 的 Cochrane 系 统 综 述 中 描 述 了 1 项 研 究, 该 研 究 对 比 了 随 访 2 年 以 上 不 同 身 体 机 能 受 试 者 的 组 间 KOOS 的 各 个 部 分, 未 发 现 显 著 差 异 Ⅱ 175 同 样 的,Wright 以 其 同 事 的 系 统 综 述 中 分 析 了 2 项 随 机 对 照 实 验 研 究, 比 较 了 6 个 月 康 复 计 划 与 8 个 月 康 复 计 划, 未 见 显 著 性 差 异 其 中 第 二 项 研 究 显 示,19 周 康 复 计 划 相 比 32 周 计 划 并 无 更 多 不 利 影 响 B 着 重 早 期 恢 复 伸 膝 和 早 期 负 重 活 动 的 康 复 计 划 对 于 ACL 重 建 术 后 患 者 显 然 是 安 全 的 尚 无 证 据 证 实 早 期 重 返 运 动 场 的 效 果 和 / 或 安 全 性 离 心 力 量 训 练 Ⅱ 47 Gerber 等 的 随 机 对 照 性 临 床 实 验 研 究 ACL 重 建 术 后 患 者 术 后 26 周 进 行 的 由 离 心 训 练 组 成 的 12 周 负 功 练 习 的 安 全 性 可 行 性 和 有 效 性 患 者 随 机 分 为 传 统 和 离 心 训 练 组 使 用 离 心 训 练 测 力 仪 进 行 渐 进 负 功 训 练 相 比 传 统 组 患 者, 离 心 组 患 肢 的 伸 膝 力 量 和 功 能 状 况 改 善 更 为 明 显 损 伤 前 到 术 后 26 周 的 Tegner 活 动 评 分, 离 心 组 相 比 传 统 组 有 很 大 程 度 的 下 降 组 间 膝 关 节 或 大 腿 疼 痛 膝 关 节 肿 胀 或 关 节 松 弛 度 并 无 显 著 差 异 I 46 Gerber 等 评 价 了 随 访 1 年 的 ACL 重 建 术 后 患 者 早 期 渐 进 离 心 训 练 的 效 果 患 者 随 机 分 为 2 组 : 渐 进 离 心 训 练 组 和 标 准 康 复 组 训 练 12 周, 使 用 离 心 训 练 测 力 仪 进 行 渐 进 负 功 训 练 32 名 患 者 ( 渐 进 离 心 组 n=17, 标 准 康 复 组 n=15) 完 成 了 1 年 的 随 访 结 果 显 示, 相 比 标 准 康 复 组, 渐 进 离 心 组 的 股 四 头 肌 和 臀 大 肌 的 力 量 提 高 更 多 (P 0.05) 离 心 训 练 组 患 肢 屈 膝 力 量 和 功 能 表 现,1 年 随 访 时 相 比 损 伤 前 显 著 改 善, 而 标 准 组 无 明 显 提 高 Ⅱ 93 MacLean 等 评 价 了 PCL 损 伤 运 动 员 患 者 家 庭 离 心 训 练 计 划 在 改 善 力 量 膝 关 节 功 能 和 症 状 上 的 效 果 13 位 单 纯 PCL 损 伤 的 运 动 员, 进 行 了 12 周 的 家 庭 渐 进 和 系 统 离 心 下 蹲 训 练 在 每 秒 60 和 120 的 股 四 头 肌 和 腘 绳 肌 离 心 和 向 心 力 矩 单 脚 跳 测 试 和 Lysholm 膝 关 节 评 分 上 与 13 位 健 康 案 牍 工 作 者 相 比 治 疗 组 的 离 心 和 向 心 力 矩 显 著 增 加 12 周 后 膝 关 节 功 能 和 症 状 改 善 了 离 心 训 练 后, 患 者 股 四 头 肌 的 离 心 力 矩 的 提 高 比 向 心 力 矩 更 为 显 著 尽 管 相 比 控 制 组, 治 疗 组 训 练 前 的 离 心 力 矩 较

34 低, 但 训 练 后 并 无 差 异 B 临 床 师 应 对 ACL 重 建 术 后 患 者 使 用 离 心 训 练 功 率 仪, 以 改 善 其 肌 肉 力 量 和 运 动 能 力 临 床 师 应 采 用 离 心 下 蹲 训 练 计 划 增 加 PCL 损 伤 患 者 的 肌 肉 力 量 和 运 动 能 力

35 临 床 指 南 建 议 汇 总 B 风 险 因 素 临 床 师 应 了 解, 非 接 触 前 交 叉 韧 带 (ACL) 损 伤 的 易 患 风 险 因 素 有 鞋 - 地 面 作 用 力 体 重 指 数 增 加 股 骨 髁 间 窝 宽 度 变 窄 关 节 松 弛 度 增 加 女 性 月 经 周 期 排 卵 期 结 合 负 重 方 式 和 离 心 收 缩 时 强 大 的 股 四 头 肌 活 动 等 A 诊 断 / 分 类 被 动 膝 关 节 不 稳 关 节 疼 痛 关 节 肿 胀 和 运 动 协 调 性 障 碍 的 临 床 表 现 是 有 助 于 将 膝 关 节 不 稳 患 者 根 据 疾 病 和 有 关 保 健 问 题 国 际 统 计 分 类 (ICD), 分 类 为 : 膝 关 节 侧 副 韧 带 扭 伤 和 拉 伤 膝 关 节 交 叉 韧 带 扭 伤 和 拉 伤 膝 关 节 多 结 构 损 伤 ; 也 有 助 于 功 能 残 疾 和 健 康 的 国 际 分 类 (ICF) 有 关 的 膝 关 节 不 稳 和 运 动 协 调 性 障 碍 分 类 B 鉴 别 诊 断 临 床 医 生 应 在 发 现 患 者 活 动 受 限 和 机 体 功 能 结 构 损 伤 与 本 指 南 诊 断 / 分 类 部 分 的 描 述 不 相 符 时, 或 旨 在 治 疗 患 者 机 体 功 能 损 伤 的 措 施 未 缓 解 患 者 症 状 时, 考 虑 到 与 严 重 病 理 情 况 和 心 理 因 素 有 关 的 诊 断 分 类 A 检 查 - 疗 效 测 量 临 床 医 生 应 对 膝 关 节 不 稳 和 运 动 协 调 性 障 碍 的 患 者 使 用 有 效 的 一 般 健 康 调 查 问 卷 和 活 动 评 分 进 行 患 者 自 我 疗 效 测 试 这 些 工 具 有 助 于 明 确 关 于 疼 痛 功 能 和 残 疾 的 患 者 基 本 状 况, 以 及 治 疗 过 程 中 患 者 病 情 变 化 的 监 控 C 检 查 - 活 动 受 限 测 量 临 床 师 应 采 用 简 单 的 可 重 复 性 的 身 体 检 查 方 式, 如 单 脚 跳 测 试, 以 评 价 膝 关 节 不 稳 和 运 动 协 调 性 障 碍 患 者 的 活 动 受 限 和 参 与 运 动 的 限 制, 评 估 治 疗 过 程 中 患 者 功 能 状 况 的 变 化, 并 可 对 膝 关 节 稳 定 性 和 运 动 协 调 性 进 行 分 类 和 筛 查 C 检 查 - 持 续 被 动 活 动 临 床 医 生 应 在 术 后 早 期 采 用 持 续 被 动 活 动, 以 缓 解 术 后 疼 痛 C 干 预 - 早 期 负 重 在 不 造 成 患 者 膝 关 节 稳 定 或 功 能 不 利 影 响 的 情 况 下,ACL 重 建 术 后 患 者 应 早 期 负 重 C 干 预 - 膝 关 节 支 具 ACL 受 损 的 患 者 使 用 功 能 性 支 具 比 不 用 更 有 利 B ACL 重 建 术 后 患 者 术 后 早 期 使 用 膝 关 节 支 具 比 不 使 用 更 有 利 D ACL 重 建 术 后 患 者 使 用 功 能 性 膝 关 节 支 具 尚 存 在 争 议 F 膝 关 节 支 具 可 用 于 急 性 PCL 损 伤 严 重 MCL 损 伤 或 PLC 损 伤 患 者

36 B 干 预 - 立 即 与 延 迟 松 动 对 比 为 增 加 关 节 活 动 度 缓 解 疼 痛 并 减 少 软 组 织 不 良 反 应, 临 床 医 生 应 对 ACL 重 建 术 后 患 者 采 取 早 期 活 动 的 措 施 C 干 预 - 冷 疗 临 床 医 生 应 在 ACL 重 建 术 后 早 期 行 冷 冻 疗 法, 以 缓 解 膝 关 节 术 后 疼 痛 B 干 预 - 监 控 下 康 复 临 床 医 生 应 将 运 动 练 习 作 为 医 院 内 治 疗 计 划 的 一 部 分, 辅 以 物 理 治 疗 师 监 控 下 的 家 庭 运 动 练 习 处 方, 用 于 治 疗 膝 关 节 不 稳 和 运 动 协 调 性 障 碍 的 患 者 A 干 预 - 治 疗 性 训 练 临 床 医 生 应 对 膝 关 节 不 稳 和 运 动 协 调 性 障 碍 的 患 者 采 取 非 负 重 ( 开 链 ) 训 练 结 合 负 重 ( 闭 链 ) 训 练 的 措 施 B 干 预 - 神 经 肌 肉 电 刺 激 神 经 肌 肉 电 刺 激 可 用 于 ACL 重 建 术 后 患 者 股 四 头 肌 力 量 的 提 高 B 干 预 - 神 经 肌 肉 再 教 育 临 床 医 生 可 将 神 经 肌 肉 训 练 作 为 膝 关 节 不 稳 和 运 动 协 调 性 障 碍 患 者 的 力 量 训 练 的 辅 助 性 训 练 C 干 预 - 加 速 康 复 早 期 恢 复 伸 膝 和 早 期 负 重 对 ACL 重 建 术 后 患 者 的 康 复 显 然 是 安 全 的 尚 无 证 据 表 明 早 期 重 返 赛 场 的 效 果 和 / 或 安 全 性 B 干 预 - 离 心 力 量 训 练 临 床 师 应 使 用 离 心 训 练 测 力 仪 提 高 ACL 重 建 术 后 患 者 的 肌 肉 力 量 和 功 能 状 况 临 床 医 生 应 采 用 离 心 下 蹲 训 练 计 划 提 高 PCL 损 伤 患 者 的 肌 肉 力 量 和 功 能 状 况

37 联 系 方 式 AUTHORS David S. Logerstedt, PT, MA PhD student Biomechanics and Movement Sciences University of Delaware Newark, DE Lynn Snyder-Mackler, PT, ScD Alumni Distinguished Professor Department of Physical Therapy University of Delaware Newark, DE Richard C. Ritter, DPT Assistant Clinical Professor UCSF/SFSU Graduate Program in Physical Therapy San Francisco, CA Michael J. Axe, MD First State Orthopaedics Newark, DE Joseph J. Godges, DPT ICF Practice Guidelines Coordinator Orthopaedic Section, APTA Inc La Crosse, WI REVIEWERS Roy D. Altman, MD Professor of Medicine Division of Rheumatology and Immunology David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, CA Anthony Delitto, PT, PhD Professor and Chair School of Health & Rehabilitation Sciences University of Pittsburgh Pittsburgh, PA Amanda Ferland, DPT Clinic Director MVP Physical Therapy Federal Way, WA Helene Fearon, PT Fearon/Levine Consulting Phoenix, AZ G. Kelley Fitzgerald, PT, PhD Associate Professor School of Health & Rehabilitation Sciences University of Pittsburgh Pittsburgh, PA Freddie H. Fu, MD David Silver Professor and Chairman Department of Orthopaedic Surgery University of Pittsburgh Pittsburgh, PA Joy MacDermid, PT, PhD Associate Professor School of Rehabilitation Science McMaster University Hamilton, Ontario, Canada James W. Matheson, DPT Minnesota Sport and Spine Rehabilitation Burnsville, MN Philip McClure, PT, PhD Professor Department of Physical Therapy Arcadia University Glenside, PA Andrew Naylor, DPT Sports and Orthopaedics Physical Therapy Residencies The Ohio State University Columbus, OH Paul Shekelle, MD, PhD Director Southern California Evidenced-Based Practice Center Rand Corporation Santa Monica, CA A. Russell Smith, Jr., PT, EdD Chair Clinical & Applied Movement Sciences University of North Florida Jacksonville, FL Leslie Torburn, DPT Principal and Consultant Silhouette Consulting, Inc. Redwood City, CA TRANSLATION COORDINATOR Lilian Chen-Fortanasce, DPT ICF Practice Guidelines Chinese Translation Coordinator Orthopaedic Section, APTA Inc La Crosse, WI CHINESE REVIEWERS 韩 云 峰, 博 士 研 究 生 北 京 体 育 大 学 北 京 Yunfeng Han, PhD Student Beijing Sport University Beijing, China Weiwei Guan, DPT UF Health Rehab Center Gainesville, FL 黄 红 拾, 博 士 副 主 任 医 师 北 京 大 学 第 三 医 院 运 动 医 学 研 究 所 北 京

38 Hongshi Huang, PhD Peking University Third Hospital Beijing, China CHINESE TRANSLATORS 胥 皞 主 管 技 师 国 家 体 育 总 局 运 动 医 学 研 究 所 北 京 Hao Xu The Institute of Sports Medicine The General Administration of Sports Beijing, China 李 伟, 博 士 主 治 医 师 国 家 体 育 总 局 运 动 医 学 研 究 所 北 京 Wei Li, PhD The Institute of Sports Medicine The General Administration of Sports Beijing, China

39 参 考 文 献 1. Ageberg E, Pettersson A, Friden T. 15-year follow-up of neuromuscular function in patients with unilateral nonreconstructed anterior cruciate ligament injury initially treated with rehabilitation and activity modification: a longitudinal prospective study. Am J Sports Med. 2007;35: Ageberg E, Thomee R, Neeter C, Silbernagel KG, Roos EM. Muscle strength and functional performance in patients with anterior cruciate ligament injury treated with training and surgical reconstruction or training only: a two to five-year followup. Arthritis Rheum. 2008;59: Amis AA, Gupte CM, Bull AM, Edwards A. Anatomy of the posterior cruciate ligament and the meniscofemoral ligaments. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006;14: AOSSM. IKDC Knee Forms. Available at: % Revised%20Subjective%20Scoring.pdf. Accessed Feb 12, Arroll B, Robb G, Sutich E. The Diagnosis and Management of Soft Tissue Knee Injuries: Internal Derangements. Available at: e_knee_injury_fulltext.pdf. Accessed Feb 12, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Operative and post-operative management of the knee. In: Wilmarth MA, eds. Postoperative Management of Orthopaedic Surgeries. La Crosse, WI: Orthopaedic Section, APTA Inc; Bachmann LM, Haberzeth S, Steurer J, ter Riet G. The accuracy of the Ottawa knee rule to rule out knee fractures: a systematic review. Ann Intern Med. 2004;140: Bahk MS, Cosgarea AJ. Physical examination and imaging of the lateral collateral ligament and posterolateral corner of the knee. Sports Med Arthrosc. 2006;14: Barber SD, Noyes FR, Mangine RE, McCloskey JW, Hartman W. Quantitative assessment of functional limitations in normal and anterior cruciate ligament-deficient knees. Clin Orthop Relat Res. 1990; Barber-Westin SD, Noyes FR, McCloskey JW. Rigorous statistical reliability, validity, and responsiveness testing of the Cincinnati knee rating system in 350 subjects with uninjured, injured, or anterior cruciate ligament-reconstructed knees. 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Am J Sports Med. 2005;33: Birmingham TB, Bryant DM, Giffin JR, et al. A randomized controlled trial comparing the effectiveness of functional knee brace and neoprene sleeve use after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2008;36: Bolgla LA, Keskula DR. Reliability of lower extremity functional performance tests. J Orthop Sports Phys Ther. 1997;26: Bradley J, Honkamp NJ, Jost P, West R, Norwig J, Kaplan LD. Incidence and variance of knee injuries in elite college football players. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2008;37: Briggs KK, Kocher MS, Rodkey WG, Steadman JR. Reliability, validity, and responsiveness of the Lysholm knee score and Tegner activity scale for patients with meniscal injury of the knee. J Bone Joint Surg Am. 2006;88: Brukner P, Khan K. Clinical Sports Medicine. 3rd ed. Sydney, Australia: McGraw-Hill Australia; Butler DL, Noyes FR, Grood ES. Ligamentous restraints to anterior-posterior drawer in the human knee. A biomechanical study. 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Reliability of the knee examination in osteoarthritis: effect of standardization. Arthritis Rheum. 2004;50: Clapper MP, Wolf SL. Comparison of the reliability of the Orthoranger and the standard goniometer for assessing active lower extremity range of motion. Phys Ther. 1988;68: Cooper RL, Taylor NF, Feller JA. A systematic review of the effect of proprioceptive and balance exercises on people with an injured or reconstructed anterior cruciate ligament. Res Sports Med. 2005;13: Cooperman JM, Riddle DL, Rothstein JM. Reliability and validity of judgments of the integrity of the anterior cruciate ligament of the knee using the Lachman s test. Phys Ther. 1990;70: de Jong SN, van Caspel DR, van Haeff MJ, Saris DB. Functional assessment and muscle strength before and after reconstruction of chronic anterior cruciate ligament lesions. Arthroscopy. 2007;23:21-28 e Delay BS, Smolinski RJ, Wind WM, Bowman DS. 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